ManualdeNormasyProcedimientos - 2010 Urologia

Hospital Dr. R. A.
Caldern Guardia
www.urologiahcg.org
MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS EN UROLOGA

Dr. Gonzalo Aza Crdova
Actualizacin 2010
Edicin:
Dr. Gonzalo Aza Crdova.
Diseo de Portada: One Intermedia. www.oneintermedia.com Fotografa: Dr. Gonzalo Aza Crdova.
Colaboradores:
Dr. Fabin Fonseca Guzmn. Dr. Mario Gonzlez Salas. Dr. Henry Fonseca Gonzlez. Dr. Massimiliano Mauro Stamati. Dr. Francisco Rivera Lpez. Dr. Roy Lpez Arias. Dr. Antonio Solano Chinchilla. Licda. Rosa Mara Cordero Montero. Ing. Toms Arias Jimnez. MBA. Francisco Monge Blanco.
Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Hospital Dr. R. A. Caldern Guardia Actualizacin 2010
TABLA DE CONTENIDOS
A. INTRODUCCIN ..................................................................................................... 1 B. BIOPSIA DE PRSTATA ........................................................................................ 3 B.1 Definicin .......................................................................................................... 4 B.2 Justificacin....................................................................................................... 4 B.3 Descripcin ....................................................................................................... 4 B.4 Indicaciones ...................................................................................................... 4 B.5 Contraindicaciones............................................................................................ 5 B.6 Requisitos ......................................................................................................... 5 B.7 Preparacin....................................................................................................... 5 B.8 Cuidados despus del examen ......................................................................... 5 B.9 Complicaciones ................................................................................................. 6 B.10 Procedimiento................................................................................................ 6 B.11 Personal que participa en el procedimiento................................................... 7 B.12 Equipo necesario ........................................................................................... 7 B.13 Tiempo por tareas.......................................................................................... 8 B.13.1. Procedimiento con Anestesia Local........................................................ 8 B.13.2. Procedimiento con Sedacin .................................................................. 9 B.14 Referencias ................................................................................................. 10 C. CIRUGA RENAL PERCUTNEA ......................................................................... 11 C.1 Definicin ........................................................................................................ 12 C.2 Justificacin..................................................................................................... 12 C.3 Descripcin ..................................................................................................... 12 C.4 Indicaciones .................................................................................................... 12 C.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 13 C.6 Requisitos ....................................................................................................... 13 C.7 Preparacin..................................................................................................... 14 C.8 Cuidados despus de la ciruga ...................................................................... 14 C.9 Complicaciones ............................................................................................... 14 C.10 Descripcin del procedimiento..................................................................... 15 C.11 Personal que participa en el procedimiento................................................. 16 C.12 Equipo necesario ......................................................................................... 16 C.13 Referencias. ................................................................................................ 17 D. CISTOSCOPIA....................................................................................................... 19 D.1 Definicin ........................................................................................................ 20 D.2 Justificacin..................................................................................................... 20 D.3 Descripcin ..................................................................................................... 20
TABLA DE CONTENIDOS

D.4 Indicaciones .................................................................................................... 20 D.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 21 D.6 Requisitos ....................................................................................................... 21 D.7 Preparacin..................................................................................................... 21 D.8 Cuidados despus del examen ....................................................................... 22 D.9 Complicaciones ............................................................................................... 22 D.10 Procedimiento.............................................................................................. 23 D.10.1. En el hombre ........................................................................................ 23 D.10.2. En la mujer ........................................................................................... 24 D.11 Personal que participa en el procedimiento................................................. 24 D.12 Equipo necesario ......................................................................................... 24 D.13 Tiempo por tareas........................................................................................ 25 D.13.1. En Hombres.......................................................................................... 25 D.13.2. En mujeres ........................................................................................... 25 D.14 Referencias. ................................................................................................ 26 E. DILATACIN URETRAL ....................................................................................... 27 E.1 Definicin ........................................................................................................ 28 E.2 Justificacin..................................................................................................... 28 E.3 Descripcin ..................................................................................................... 28 E.4 Indicaciones .................................................................................................... 28 E.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 28 E.6 Requisitos ....................................................................................................... 29 E.7 Preparacin..................................................................................................... 29 E.8 Cuidados despus del examen ....................................................................... 29 E.9 Complicaciones ............................................................................................... 29 E.10 Procedimiento.............................................................................................. 30 E.11 Personal que participa en el procedimiento................................................. 30 E.12 Equipo necesario ......................................................................................... 30 E.13 Tiempo por tarea ......................................................................................... 31 E.14 Referencias ................................................................................................. 32 F. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEC)................ 33 F.1 Introduccin..................................................................................................... 34 F.2 Objetivo general .............................................................................................. 35 F.3 Definicin ........................................................................................................ 35 F.4 Justificacin..................................................................................................... 35 F.5 Indicaciones .................................................................................................... 36 F.6 Contraindicaciones.......................................................................................... 36 F.6.1. Tamao del clculo .................................................................................. 36 F.6.2. Localizacin del clculo. .......................................................................... 37 F.6.3. Obstruccin urinaria. ................................................................................ 37 F.6.4. Inadecuada visualizacin del clculo. ...................................................... 37
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TABLA DE CONTENIDOS

F.6.5. Composicin del clculo. ......................................................................... 37 F.6.6. Marcapaso cardaco................................................................................. 38 F.6.7. Trastornos de la coagulacin. .................................................................. 38 F.6.8. Infeccin u obstruccin urinaria................................................................ 38 F.6.9. Embarazo................................................................................................. 39 F.6.10. Complicaciones .................................................................................... 39 F.6.11. Resultados............................................................................................ 39 F.7 Descripcin del procedimiento ........................................................................ 39 F.7.1. Preoperatorio ........................................................................................... 39 F.7.2. Transoperatorio........................................................................................ 40 F.7.3. Postoperatorio.......................................................................................... 41 F.7.4. Seguimiento ............................................................................................. 41 F.8 Tiempo por tareas ........................................................................................... 42 F.9 Referencias ..................................................................................................... 43 G. PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLGICA ..................................... 45 G.1 Justificacin..................................................................................................... 46 G.2 Objetivo General ............................................................................................. 46 G.3 Objetivos especficos ...................................................................................... 46 G.4 Introduccin..................................................................................................... 46 G.5 Criterios para seleccionar el antibitico........................................................... 48 G.5.1. Tipo de Intervencin quirrgica: ............................................................... 48 G.5.2. Caractersticas del Antibitico: ................................................................. 49 G.5.3. Ruta, Dosis y Tiempo de administracin.................................................. 51 G.6 Indicaciones para uso de antibiticos adicionales........................................... 52 G.7 Profilaxis antibitica en Urologa ..................................................................... 53 G.7.1. Cateterizacin (no se requiere profilaxis) ................................................. 55 G.7.2. Endoscopa del Tracto Urinario................................................................ 57 G.7.3. Biopsia de Prstata (profilaxis en todos los pacientes). ........................... 57 G.7.4. Reseccin Transuretral de Prstata (profilaxis en todos los pacientes)... 58 G.7.5. Reseccin Transuretral de Tumor Vesical (profilaxis en todos los pacientes)............................................................................................................... 59 G.7.6. Ciruga Urolgica Abierta (profilaxis en casos con factores de riesgo) ... 59 G.8 Referencias ..................................................................................................... 63 H. INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL CON Bacilo Calmette Guerin ( BCG ) ...... 65 H.1 Definicin ........................................................................................................ 66 H.2 Justificacin..................................................................................................... 66 H.3 Descripcin ..................................................................................................... 66 H.4 Indicaciones .................................................................................................... 66 H.5 Contraindicaciones.......................................................................................... 67 H.6 Requisitos ....................................................................................................... 67 H.7 Preparacin..................................................................................................... 68
TABLA DE CONTENIDOS
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H.8 Cuidados despus de la instilacin ................................................................. 68 H.9 Complicaciones ............................................................................................... 68 H.10 Procedimiento.............................................................................................. 69 H.11 Cuidados especiales.................................................................................... 70 H.12 Descripcin y mecanismo de accin............................................................ 70 H.13 Presentacin y preparacin ......................................................................... 71 H.14 Dosificacin ................................................................................................. 71 H.15 Personal que participa en el procedimiento................................................. 71 H.16 Equipo necesario ......................................................................................... 72 H.17 Tiempo por tareas........................................................................................ 72 H.18 Referencias ................................................................................................. 73 I. PROTECCION RADIOLGICA EN PROCEDIMIENTOS UROLGICOS ............ 75 I.1 Introduccin..................................................................................................... 76 I.2 Objetivo general .............................................................................................. 76 I.3 Objetivo general .............................................................................................. 77 I.4 Objetivos especificos....................................................................................... 77 I.5 Descripcin del equipo .................................................................................... 77 I.5.1. Generador de ondas de choque............................................................... 77 I.5.2. Unidad de control: .................................................................................... 78 I.5.3. Sistema de reproduccin de imgenes: ................................................... 78 I.5.4. Configuracin del Sistema de Reproduccin de Imgenes...................... 78 I.6 Principio fsico de las ondas de choque .......................................................... 79 I.7 Mantenimiento del equipo ............................................................................... 80 I.8 Descripcin del procedimiento ........................................................................ 81 I.8.1. Infraestructura .......................................................................................... 81 I.8.2. Perfil del Personal que presta el servicio ................................................. 82 I.8.3. Procedimiento .......................................................................................... 83 I.9 Proteccin ....................................................................................................... 84 I.9.1. Certificacin de operadores ..................................................................... 84 I.9.2. Mantenimiento del equipo ........................................................................ 84 I.9.3. Proteccin acstica .................................................................................. 84 I.9.4. Proteccin Radiolgica ............................................................................ 84 I.9.5. Instrumentos de Proteccin para el personal ........................................... 87 I.9.6. Servicio de Dosimetra ............................................................................. 88 I.9.7. Procedimiento para proteger a mujeres embarazadas o en probabilidad de estarlo 90 I.9.8. Situaciones de Emergencia ..................................................................... 90 I.10 Responsabilidades y deberes del personal..................................................... 91 I.10.1. Del titular de la licencia de la instalacin.................................................. 91 I.10.2. Del responsable de proteccin radiolgica .............................................. 94 I.10.3. Del jefe de servicio................................................................................... 96
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TABLA DE CONTENIDOS

I.10.4. De los mdicos asistentes urlogos......................................................... 99 I.10.5. De los mdicos asistentes de anestesiologa......................................... 100 I.10.6. Del tcnico de urologa .......................................................................... 100 I.10.7. Del tcnico de rayos X ........................................................................... 101 I.11 Anexo ............................................................................................................ 102 I.11.1. Planta de distribucin............................................................................. 102 I.11.2. Zona de proteccin radiolgica .............................................................. 103 I.11.3. Ruta de evacuacin ............................................................................... 104 I.11.4. Habitacin para Litotriptor ...................................................................... 105 I.11.5. Vista general del Litotriptor .................................................................... 106 I.11.6. Tubo de Rayos X ................................................................................... 107 I.11.7. Adaptacin del Brazo en C para Litotriptor ............................................ 108 I.12 Referencias ................................................................................................... 109 J. URODINAMIA ...................................................................................................... 111 J.1 Justificacin................................................................................................... 112 J.2 Descripcin ................................................................................................... 112 J.3 Indicaciones .................................................................................................. 113 J.4 Contraindicaciones........................................................................................ 113 J.5 Requisitos ..................................................................................................... 113 J.6 Preparacin del paciente............................................................................... 114 J.7 Cuidados despus del examen ..................................................................... 114 J.8 Complicaciones ............................................................................................. 114 J.9 Descripcin del procedimiento ...................................................................... 114 J.10 Personal que participa en el procedimiento .................................................. 116 J.11 Equipo necesario........................................................................................... 116 J.12 Tiempo por tareas ......................................................................................... 117 J.12.1. En el hombre ...................................................................................... 117 J.12.2. En la mujer ......................................................................................... 117 J.13 Referencias: .................................................................................................. 118 K. VASECTOMA ..................................................................................................... 119 K.1 Definicin ...................................................................................................... 120 K.2 Justificacin................................................................................................... 120 K.3 Descripcin ................................................................................................... 120 K.4 Indicaciones .................................................................................................. 120 K.5 Contraindicaciones........................................................................................ 120 K.5.1. Absoluta ................................................................................................. 120 K.5.2. Relativas ................................................................................................ 121 K.6 Requisitos ..................................................................................................... 121 K.7 Preparacin................................................................................................... 121 K.8 Cuidados despus del procedimiento ........................................................... 121 K.9 Complicaciones ............................................................................................. 122
TABLA DE CONTENIDOS

K.10 K.11 K.12 K.13 K.14
Procedimiento............................................................................................ 122 Personal que participa en el procedimiento............................................... 123 Equipo necesario ....................................................................................... 123 Tiempos por tareas.................................................................................... 124 Referencias ............................................................................................... 125
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TABLA DE CONTENIDOS

A. INTRODUCCIN
El Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr. R. A. Caldern Guardia tiene por objetivo uniformar criterios de manejo en nuestro servicio y a la vez, por este mismo hecho, ser una herramienta til para el estudio de la urologa del estudiante de medicina, el mdico general, el tcnico de urologa y el personal de enfermera.
La meta es mantener una revisin peridica de los procedimientos que con mayor frecuencia se realizan en la prctica de la Urologa. La revisin peridica de este manual permitir su actualizacin oportuna as como mantenerlo vigente en el tiempo. Abarcar cada vez ms procedimientos urolgicos proveer un instrumento cada vez ms completo que favorecer la atencin de nuestros pacientes, facilitar el entrenamiento del personal nuevo as como la docencia inherente al ejercicio de nuestra profesin.
Agradecemos a todas las personas que colaboraron para la realizacin de este documento.
INTRODUCCIN

INTRODUCCIN

B. BIOPSIA DE PRSTATA
2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Mario Gonzlez Salas
BIOPSIA DE PRSTATA

B.1 Definicin
La biopsia prosttica es un procedimiento por medio del cual se toman muestras de tejido prosttico, guiadas por ultrasonido, a pacientes en quienes se sospecha cncer de prstata.
B.2 Justificacin
La biopsia de prstata guiada por ultrasonido es el estndar de oro para el diagnstico de cncer de prstata.
B.3 Descripcin
La biopsia de prstata se caracteriza por ser un estudio: 1. Ambulatorio: Se realiza en la Consulta Externa y el paciente egresa posterior al mismo. 2. Invasivo: Requiere introduccin de transductor intrarectal y punciones
transrectales para la anestesia y obtencin de las muestras de tejido. 3. De riesgo moderado: Las complicaciones, principalmente infeccin y sangrado, pueden ser serias.
B.4 Indicaciones
1. Tacto rectal sospechoso: Prstata con aumento de consistencia, ndulos o borramiento de bordes. 2. Antgeno prosttico mayor de 3 ng/mL. 3. Velocidad de incremento del Antgeno Prosttico Especfico mayor de 0.4 ng/mL/ao en al menos 3 determinaciones consecutivas. 4. Biopsia previa reportada como hiperplasia adenomatosa atpica o cambios sospechosos pero no diagnsticos de carcinoma.
BIOPSIA DE PRSTATA

B.5 Contraindicaciones
1. Trastornos de la coagulacin. 2. Prostatitis aguda. 3. Infeccin urinaria.
B.6 Requisitos
1. Pacientes en quienes hacer el diagnstico de cncer de prstata tenga la intencin de ofrecer algn tratamiento. 2. Tacto rectal hecho por un urlogo del servicio. 3. Al menos un examen de Antgeno Prosttico Especfico reciente. 4. Ser referido por un urlogo del servicio. 5. Consentimiento informado.
B.7 Preparacin
1. Antibiticos de amplio espectro va oral 1 hora antes del examen. 2. Micro enema o similar 2 horas antes del estudio. 3. Suspender aspirina 8 das antes del procedimiento. 4. Presentarse en ayunas cuando el examen se vaya a realizar bajo sedacin.
B.8 Cuidados despus del examen

1. Reposo de esfuerzos por al menos 24 horas. 2. Tomar abundante lquido durante las primeras 24 horas. 3. Reiniciar aspirina no antes del cuarto da posterior a la biopsia y solo despus que el sangrado (rectorragia o hematuria) haya cesado.
BIOPSIA DE PRSTATA

B.9 Complicaciones
1. Rectorragia persistente. 2. Hematuria macroscpica persistente. 3. Prostatitis. 4. Infeccin urinaria. 5. Shock sptico. 6. Retencin aguda de orina. 7. Fiebre.
B.10 Procedimiento
Se realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa. El paciente se presenta con la referencia de un urlogo del servicio para biopsia de prstata con la recepcionista. La recepcionista pasa la referencia al Tcnico de Urologa asignado quien llama al paciente, le informa el procedimiento a realizar, verifica que haya cumplido con el antibitico, el enema y la suspensin de la aspirina. Una vez verificado esto, el paciente se desviste, se pone una bata hospitalaria y luego se acuesta en la camilla. Se introducen 10 ml de lidocana en gel en el recto para anestesia local. Mientras se espera que el gel acte, se verifica nuevamente que el paciente sepa el procedimiento a realizar as como los cuidados que debe tener posteriormente y las posibles complicaciones. Posterior a un lapso de 10 a 15 minutos se introduce el transductor endocavitario por el recto y se inyectan 3 ml de lidocana ms 3 ml de marcana perivesicular para completar anestesia local.
Cuando se realiza bajo sedacin se obvia solamente el uso de gel intrarectal. Una vez completada la anestesia, se realiza la valoracin ultrasonogrfica de la prstata y de las vesculas seminales, midindolas y buscando cualquier imagen sospechosa de
BIOPSIA DE PRSTATA

malignidad. Se imprimen las fotografas pertinentes y se procede a tomar las biopsias prostticas de acuerdo al criterio del urlogo. Por lo general, se toman al menos 6 biopsias de cada lado y adicionales si se observan lesiones sospechosas o se trata de un paciente con biopsias previas negativas.
Concluido el procedimiento, el paciente se deja en decbito dorsal por al menos 5 minutos para su recuperacin en el caso de anestesia local y 15 a 20 minutos posterior a sedacin. Luego, pasa a vestirse y se egresa con cita en programada para la revisin del resultado.
El mdico realiza el reporte del estudio en la papelera especial para biopsia de prstata y lo introduce al expediente, dejando una copia adicional en el archivo del servicio. Las muestras son enviadas al servicio de patologa, junto con una copia del reporte ultrasonogrfico.
B.11 Personal que participa en el procedimiento

1. Mdico urlogo que realiza el ultrasonido y toma de biopsias. 2. Tcnico de urologa que prepara el equipo, alista al paciente, asiste al urlogo durante la toma de las biopsias y enva las biopsias a patologa. 3. Mdico patlogo que realiza el estudio histolgico. 4. Tcnico de patologa que recibe las muestras y prepara las lminas. 5. Secretaria que coordina citas. 6. Recepcionista que recibe al paciente.
B.12 Equipo necesario

1. Equipo de ultrasonido con transductor endorectal.
BIOPSIA DE PRSTATA

2. Gua para biopsia del transductor endocavitario. 3. Aguja descartable para toma de biopsia prosttica. 4. Pistola para toma de biopsia. 5. Preservativo para proteccin del transductor. 6. Lquido para limpieza de transductores. 7. Papel fototrmico para impresora del ultrasonido. 8. Frascos con formalina.
B.13 Tiempo por tareas

B.13.1. Procedimiento con Anestesia Local
Preparacin del paciente Anestesia tpica y local Ultrasonido y toma de biopsias Recuperacin Salida del paciente Limpieza (equipo y consultorio) TOTAL 5 min 15 min 15 min 5 min 10 min 5 min 55 min
BIOPSIA DE PRSTATA

B.13.2. Procedimiento con Sedacin

Preparacin del paciente Sedacin Ultrasonido y toma de biopsias Recuperacin Salida del paciente Limpieza (equipo y consultorio) TOTAL 5 10 15 15 10 5 60 min min min min min min min
BIOPSIA DE PRSTATA

B.14 Referencias
1. Ramey JR, Halpern EJ y Gomella LG: Ultrasonography and biopsy of the prostate. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Wolf JS et al: Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Profilaxis. J Urol 179: 1379-1390, 2008. 3. Shandera K, Thibault G, y Deshon G: Efficacy of one dose fluoroquinolone before prostate biopsy. Urology 52: 641-643, 1998. 4. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.
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BIOPSIA DE PRSTATA

C. CIRUGA RENAL PERCUTNEA

2010
Dr. Massimiliano Mauro Stamati Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Fabin Fonseca Guzmn
CIRUGA RENAL PERCUTNEA
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C.1 Definicin
La ciruga renal percutnea es una tcnica quirrgica endourolgica, por medio de la cual se realizan procedimientos intrarrenales a travs de un acceso percutneo.
C.2 Justificacin
La ciruga percutnea es el estndar de oro para el tratamiento de litiasis renales mayores de 1.5 cm. Permite tambin, un acceso para ciruga intrarrenal por otras patologas como cncer de plvis renal, estenosis ureteropilica y para derivacin urinaria en hidronefrosis.
C.3 Descripcin
La ciruga percutnea se caracteriza por ser : 1. De internamiento corto: El paciente es ingresado el mismo da de la operacin y si no hay complicaciones se egresa 24 horas despus. 2. Mnimamente invasiva: Se realiza a travs de una camisa de trabajo de Amplatz de 24F, por la cual se introduce un litotriptor ya sea neumtico, ultrasnico o lser con lo cual se consigue la fragmentacin y extraccin del o los clculos sin necesidad de la herida tradicional de lumbotoma. 3. De riesgo moderado: Las complicaciones, principalmente perforacin de vsceras y sangrado, pueden ser serias.
C.4 Indicaciones
1. Clculos renales mayores de 1.5 cm. 2. Drenaje de abcesos renales y perirrenales. 3. Carcinoma de clulas trancisionales de la pelvis renal. 4. Drenaje de hematomas retroperitoneales.
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5. Estenosis ureteropilica 6. Derivacin urinaria alta a travs de nefrostoma 7. Colocacin de catter ureteral por va antergrada 8. Reseccin de diverticulos caliceales
C.5 Contraindicaciones
1. Trastornos de la coagulacin. 2. Obesidad mrbida. 3. Hipertensin arterial severa, no controlable. 4. Cualquier contraindicacin para la anestesia general.
C.6 Requisitos
1. Valoracin por un urlogo del Servicio. 2. Presentacin del caso en la Sesin del Servicio de Urologa. 3. Estudios de laboratorio recientes que incluyen: Hemograma, Pruebas de Coagulacin, Pruebas de Funcin Renal, Urocultivo y Pielograma Intravenoso. 4. Urocultivo negativo (preferiblemente). En los casos en que el urocultivo es positivo debe recibir antibiticos por 10 das y posteriormente nuevo urocultivo. Cuando el urocultivo es persistentemente positivo a pesar de antibiticos se puede realizar el procedimiento percutneo posterior a una cobertura antibitica de amplio espectro por al menos 10 das. 5. Estudio radiolgico completo: Pielograma intravenoso o TAC con medio de contraste previo y pielograma retrgrado si el caso lo amerita. 6. Valoracin cardiovascular preoperatoria.
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C.7 Preparacin
1. Nada va oral desde 10 horas antes. 2. Antibiticos profilcticos de amplio espectro va intravenosa 30 minutos antes de la ciruga. 3. Enviar el paciente a sala de operaciones con su estudio radiolgico completo.
C.8 Cuidados despus de la ciruga

1. Reposo en cama primeras 12 horas. 2. En caso de dejar sonda de nefrostoma, esta debe mantenerse abierta y permeable las primeras 12 a 24 horas. Antes de retirarla se cierras por 2 a 6 horas y si el paciente no presenta dolor se retira. 3. Si no se dej sonda de nefrostoma, se valora el egreso del paciente al da siguiente. 4. Reportar al Servicio de Urologa o de Emergencias si existe fiebre o sangrado importante posterior a la ciruga.
C.9 Complicaciones
1. Fstula arterio-venosa. 2. Sangrado. 3. Perforacin de intestino. 4. Laceracin de viscera slida (hgado o bazo). 5. Septicemia. 6. Neumotrax. 7. Piotrax. 8. Derrame pleural. 9. Hematuria.
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10. Lesin hilio renal. 11. Hematoma retroperitoneal. 12. Urinoma. 13. Fstula pielo o calico cutnea.
C.10 Descripcin del procedimiento

En sala de operaciones, ya bajo anestesia general, se coloca al paciente inicialmente en posicin de decbito dorsal. En esta posicin, se realiza cistoscopa y se introduce un catter de oclusin ureteral de forma retrgrada para la opacificacin del sistema colector y oclusin de la unin pieloureteral que evita el descenso de fragmentos del clculo. Luego se coloca al paciente en posicin de decbito ventral y se realiza la puncin con aguja de Shiba en la regin lumbar, buscando bajo control fluoroscpico un cliz inferior y posterior, previa impregnacin de la va excretora con medio de contraste. Una vez que se tiene acceso al cliz, se introduce una gua a travs de la aguja y luego se dilata el tracto hasta obtener el dimetro adecuado para la introduccin de una camisa de trabajo tipo Amplatz de 24F. Por esta camisa se introduce el
nefroscopio y con el litotriptor ( neumtico o ultrasnico), se fragmenta el clculo bajo visin directa. Los fragmentos luego se extraen con canastilla o pinzas endoscpicas a travs de la camisa de trabajo. Una vez el rin est libre de piedras, se coloca un catter ureteral doble jota en sentido antergrado posicionandolo bajo visin fluoroscpica y posteriormente, se empaca el trayecto percutneo con Gelfoam. En algunos casos se deja una nefrostomia 18F por 24 horas para hemostasia y drenaje del sistema colector. Al dia siguiente de la ciruga se retira la nefrostomia (si hubo
necesidad de colocarla) y el paciente se egresa con cita en un mes, con radiografa de abdomen de control.
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C.11 Personal que participa en el procedimiento

1. Cirujano: Mdico Urlogo. 2. Asistente: Mdico Urlogo o Mdico Residente de Urologia. 3. Mdico Anestesista. 4. Tcnico de Urologa. 5. Imagenlogo. 6. Enfermera Instrumentista. 7. Asistente de quirfano.
C.12 Equipo necesario

1. Nefroscopio. 2. Litotriptor neumtico o ultrasnico. 3. Aguja de puncin. 4. Juego de dilatadores de trayecto percutneo. 5. Camisa de trabajo tipo Amplatz 24 F. 6. Catter ureteral con baln de oclusin y dilatacin. 7. Pinzas de extraccin de clculos. 8. Pinzas endoscpica para extraccin de clculos y/o cogulos. 9. Canastilla para extraccin de clculos de nitinol. 10. Amplificador de imgenes. 11. Camilla quirrgica radiolcida. 12. Endocmara. 13. Sonda de nefrostoma. 14. Catter ureteral doble J. .
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C.13 Referencias.
1. Lingeman JE, Matlaga BR y Evan AP: Surgical management of upper urinary tract calculi. Cammpbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004. 3. Guideline on the management of staghorn calculi. American Urological Association, 2005. Revisada y validada 2009.
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D. CISTOSCOPIA
2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Francisco Rivera Lpez
CISTOSCOPIA
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D.1 Definicin
La cistoscopia es un procedimiento endoscpico de diagnstico, en el cual se realiza una valoracin bajo visin directa de la uretra y la vejiga urinaria.
D.2 Justificacin
La cistoscopia es el estudio por excelencia en la valoracin del tracto urinario inferior, til en la bsqueda o corroboracin de lesiones y previo a cualquier ciruga transuretral.
D.3 Descripcin
La cistoscopia se caracteriza por ser un estudio: 1. Ambulatorio: se realiza en la consulta externa y el paciente egresa posterior al mismo. 2. Invasivo: requiere la introduccin de un cistoscopio a travs de la uretra hasta la vejiga. 3. De riesgo moderado: Puede haber complicaciones serias (sepsis, sangrado, perforacin va urinaria).
D.4 Indicaciones
1. Hematuria. 2. Sospecha de tumor vesical o uretral. 3. Sospecha de cuerpo extrao en uretra o vejiga, incluyendo litiasis vesical. 4. Infeccin urinaria a repeticin. 5. Sntomas irritativos vesicales persistentes en ausencia de infeccin. 6. Seguimiento de pacientes operados de neoplasias vesicales. 7. Estadiaje de neoplasias plvicas ( tero, ovario, recto, etc.)
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CISTOSCOPIA

8. Sntomas obstructivos bajos con prstata pequea o posterior a ciruga transuretral. 9. Posterior a colocacin de cabestrillo pubovaginal. 10. Sospecha de estenosis uretral o esclerosis de cuello. 11. Disfuncin miccional posterior a ciruga transuretral. 12. Previo a ciruga transuretral.
D.5 Contraindicaciones
1. Infeccin urinaria aguda activa, no tratada. 2. Prostatitis aguda. 3. Trauma uretral reciente. 4. Estenosis meatal severa. 5. Imposibilidad del paciente para colocarse en posicin litotoma (artrosis de cadera, etc.).
D.6 Requisitos
1. Pacientes en quienes el realizar este estudio se traduzca en un beneficio diagnstico y/o teraputico. 2. El estudio debe ser indicado por un urlogo del servicio, previa valoracin clnica del paciente. 3. Tener estudios previos de laboratorio y gabinete (Examen general de orina, Urocultivo, Ultrasonido o Pielograma Intravenoso segn amerite).
D.7 Preparacin
1. En mujeres, preferiblemente cuando no estn menstruando.
CISTOSCOPIA
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2. Antibitico va oral contra grmenes de la va urinaria como profilaxis antibitica, iniciado un da antes del estudio en casos con factores de riesgo para infeccin (Diabetes, inmunosuprimidos). Ver captiulo de profilaxis antibitica en ciruga urolgica de este manual.
D.8 Cuidados despus del examen

1. Tomar abundante lquido durante las primeras 24 horas. 2. Miccin frecuente cada 2 horas. 3. Analgsico V.O. por 1 a 3 das posterior al estudio. 4. Continuar toma de antibiticos durante 5 das posterior al estudio, en los casos en que el estudio es traumtico o el paciente es de alto riesgo (diabticos, inmunosuprimidos, etc). 5. Dieta sin irritantes por 2 a 3 das. 6. Reportar al Servicio de Urologa o de Emergencias, en casos de sangrado importante, fiebre, dificultad para orinar o dolor o inflamacin testicular posterior al examen.
D.9 Complicaciones
1. Falsa va uretral. 2. Hematuria. 3. Uretrorragia 4. Infeccin urinaria. 5. Septicemia. 6. Prostatitis aguda. 7. Epididimitis. 8. Retencin aguda de orina.
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CISTOSCOPIA

D.10 Procedimiento
Se realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa, en una sala dispuesta solo para este procedimiento. El paciente se reporta ante la recepcionista quien revisa los documentos y pasa el expediente al consultorio 6. El (la) tcnico (a) de urologa hace pasar al paciente, le explica el procedimiento a realizar, interroga si est en condiciones de realizarse el examen (fiebre, menstruacin, etc.) y lo alista para el estudio. El paciente se coloca una bata hospitalaria, orina y se acuesta en la camilla en posicin de litotoma dorsal Se procede al lavado del rea genital con jabn antisptico lquido. Se colocan cambos estriles en el rea genital.
D.10.1. En el hombre
Se introducen 10 ml de lidocana en gel al 2% a travs de la uretra y se pinza pene por 10 a 15 minutos. Mientras se espera que el gel acte, se verifica nuevamente que el paciente est informado del procedimiento a realizar y las posibles complicaciones, as como los cuidados que debe tener posteriormente. Se introduce con tcnica asptica el endoscopio en uretra. Bajo visin directa y con lente 0 se revisa la uretra valorando calibre, caractersticas de la mucosa, cambios en la coloracin del urotelio o lesiones excrecentes. Se valora la uretra prosttica, midiendo su longitud desde el cuello al verumontanum. Se valoran las caractersticas del tejido prosttico y del cuello vesical. Posteriormente con lente 30, se observa el trgono, donde los meatos ureterales son inspeccionados valorando la eyaculacin de orina en forma bilateral. Se revisa las paredes vesicales, observando las caractersticas de la mucosa. Para una mejor valoracin, sobre todo del techo vesical se puede utilizar un lente de 70.
CISTOSCOPIA
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Finalizado el procedimiento el paciente se viste y pasa al consultorio correspondiente donde el urlogo a cargo le explica los hallazgos del estudio y le da las indicaciones necesarias, el tratamiento si amerita y la cita correspondiente. El mdico realiza el reporte del estudio en la papelera especial para cistoscopia y lo introduce al expediente.
D.10.2. En la mujer
En la mujer se realiza el procedimiento de igual forma al anterior con la excepcin del uso de lidocana en gel.
D.11 Personal que participa en el procedimiento

Mdico Urlogo: Responsable del procedimiento.
Tcnico de Urologa: Prepara, limpia y esteriliza el equipo, alista el paciente y asiste al urlogo durante el procedimiento.
Recepcionista: quien da la cita y recibe al paciente el da del procedimiento.
D.12 Equipo necesario

1. Cistostoscopio (una camisa o vaina 15 Ch, un puente con canal de trabajo, lente ptico de 0, 30 y 70.). 2. Fuente de luz. 3. Cable de fibra ptica. 4. Endocmara y monitor. 5. Conexin de suero. 6. Pinza de pene
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CISTOSCOPIA

7. Bolsas de un litro de agua estril o de solucin fisiolgica. 8. Gel anestsico de lidocaina al 2 %. 9. Gel lubricante. 10. Guantes estriles. 11. Campos estriles.
D.13 Tiempo por tareas

D.13.1. En Hombres
Preparacin del paciente Lavado paciente y anestesia local Cistoscopia Salida del paciente y limpieza del equipo TOTAL 5 minutos 10 minutos 15 minutos 5 minutos 35 minutos
D.13.2. En mujeres
Preparacin del paciente Cistoscopia Salida del paciente y limpieza de equipo Limpieza (equipo y sala) TOTAL 5 minutos 15 minutos 5 minutos 5 minutos 30 minutos
CISTOSCOPIA
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D.14 Referencias.
1. Carter HB y Chan DY: Basic Instrumentation and Cystoscopy. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Wolf JS et al: Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Profilaxis. J Urol 179: 1379-1390, 2008. 3. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.
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CISTOSCOPIA

E. DILATACIN URETRAL
2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Henry Fonseca Gonzlez
DILATACIN URETRAL
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E.1 Definicin
Consiste en la dilatacin gradual y ascendente de la uretra utilizando en forma retrgrada dilatadores metlicos (Beniqu) o sondas (Tiemman o filiformes).
E.2 Justificacin
La dilatacin uretral es el procedimiento de eleccin para tratar la estenosis uretral leve a moderada. Puede ser curativa en casos de estenosis epitelial, sin espongiofibrosis. Adems, con la dilatacin peridica procura evitar que la estenosis recurra y progrese comprometiendo el flujo urinario en forma importante, incluso retencin urinaria. Cuando falla en evitar la recurrencia y/o progresin debe considerarse la uretrotoma interna como tratamiento.
E.3 Descripcin
El calibraje uretral es un procedimiento que se caracteriza por ser: 1. Ambulatorio: se realiza en la consulta externa y el paciente egresa posteriormente al mismo. 2. Invasivo: requiere la introduccin de dilatadores a travs de la uretra. 3. De riesgo moderado: las complicaciones pueden ser serias. (uretrorragia, infeccin urinaria, septicemia)
E.4 Indicaciones
1. Estenosis uretral leve o moderada sin espongiofibrosis. 2. Estenosis meatal leve o moderada.
E.5 Contraindicaciones
1. Paciente anticoagulado.
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DILATACIN URETRAL

2. Infeccin urinaria activa, no tratada. 3. Trauma uretral reciente (menos de 30 das).
E.6 Requisitos
1. Pacientes valorados y referidos por un urlogo del servicio. 2. Haberse realizado exmenes de laboratorio y gabinete. 3. Suspender aspirina 8 das antes del procedimiento.
E.7 Preparacin
1. Antibiticos de amplio espectro 1 hora antes del procedimiento. 2. La mayora de los pacientes no ameritan ninguna preparacin previa.
E.8 Cuidados despus del examen

1. Tomar abundantes lquidos las primeras 24 horas. 2. Miccin frecuente. 3. Antibitico adicional en pacientes de alto riesgo (Inmunocomprometidos, diabticos, etc). 4. Reiniciar aspirina hasta que no haya muestra de sangrado uretral.
E.9 Complicaciones
1. Falsa va uretral. 2. Uretrorragia. 3. Infeccin urinaria. 4. Prostatitis. 5. Epididimitis.
DILATACIN URETRAL
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6. Shock sptico. 7. Retencin aguda de orina.
E.10 Procedimiento
Se realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa, en el consultorio # 6. El paciente se presente ante la recepcionista el da de la cita y a la hora indicada. La recepcionista pasa la referencia al Tcnico de Urologa asignado quien llama al paciente y verifica el procedimiento a realizar. Una vez verificado esto, el paciente se desviste, se pone una bata hospitalaria y luego se acuesta en la camilla. Se realiza lavado del rea genital y se cubre con un campo de ojo estril. Se introducen 10 mL de jalea con xilocaina intrauretral para anestesia local. Luego de 10 minutos, se introducen por uretra los dilatadores, que pueden ser del tipo Beniqu o filiforme, iniciando por el del menor calibre hasta alcanzar una dilatacin adecuada. Concluido el procedimiento, el paciente se viste y pasa con el urlogo para darle las indicaciones finales, y programarle nueva cita.
E.11 Personal que participa en el procedimiento

1. Un mdico urlogo que realiza la dilatacin. 2. Un tcnico de urologa que prepara el equipo, alista al paciente y asiste al urlogo. 3. Una recepcionista que da la cita y recibe al paciente cuando se presenta para el procedimiento.
E.12 Equipo necesario

1. Juego de dilatadores Beniqu (calibres desde 10 Ch hasta 50 Ch) 2. Juegos de dilatadores filiformes.
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DILATACIN URETRAL

3. Jalea de xilocaina. 4. Guantes estriles. 5. Campo de ojo estril. 6. Pinza de pene. 7. Camilla. 8. Jabn Lquido. 9. Equipo de cateterismo uretral.
E.13 Tiempo por tarea

Preparacin del paciente Anestesia Realizar procedimiento Salida del paciente Limpieza(equipo y consultorio) TOTAL 5 minutos 10 minutos 10 minutos 5 minutos 5 minutos 35 minutos
DILATACIN URETRAL
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E.14 Referencias
1. Jordan GH y Schlossberg SM: Surgery of the penis and urethra. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A. Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.
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DILATACIN URETRAL

F.LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE (LEC)

2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Fabin Fonseca Guzmn Dr. Massimiliano Mauro Stamati
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
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F.1 Introduccin
La litiasis urinaria es un problema frecuente dentro de la patologa urolgica. La incoorporacin de la litotripsia extracorprea al armamento teraputico urolgico ha sido un gran avance en el manejo de este padecimiento. Se trata de un procedimiento ambulatorio, no invasivo y con un ndice alto de efectividad.
La litotripsia extracorprea consite en la fragmentacin de los clculos dentro del sistema urinario, a travs de ondas de choque.
Para lograr fragmentar el clculo, debemos asegurarnos de mantener el clculo en el espectro de accin de las ondas de choque. Para lo anterior, durante el procedimiento se vigila periodicamente bajo visin fluoroscpica la localizacin del calculo.
El litotriptor Direx compact incluye un sistema de reproduccin de imgenes
que
consiste en una unidad de Imagen Radiolgica de Rayos X para estudios fluoroscpicos. La fluoroscopia permite visualizar el clculo y vigilar el punto focal de las ondas de choque durante todo el procedimiento.
El equipo fue instalado en abril del 2000 entregndose con certificado de calibracin por parte de la casa fabricante con fecha 19 de enero del 2000.
A continuacin se presenta el manual de procedimientos para la litotripsia extracorprea, donde se incluyen aspectos mdicos, administrativos y tcnicos relacionados con la utilizacin de la litotripsia extracorprea en nuestro servicio; dando nfasis a la Proteccin Radiolgica, ya que el equipo Direx Compact cuenta con una unidad emisora de radiaciones ionizantes.
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F.2 Objetivo general

Normatizar los procedimientos mdicos, administrativos y tcnicos involucrados en el tratamiento de litiasis urinaria a travs de litotripsia extracorprea, en el Servicio de Urologa del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia.
F.3 Definicin
La litotripsia extracorprea es un procedimiento no invasivo que consiste en la destruccin de clculos dentro del sistema urinario a traves de ondas de choque.
F.4 Justificacin
Durante muchos aos la litiasis renal lleg a ser una causa importante de prdida de parnquima renal, debido a su destruccin por hidronefrosis obstructiva o por infeccin. El nico tratamiento conocido era la ciruga abierta con todas su posible morbilidad: ms destruccin de parnquima, infecciones, sangrado, grandes incisiones dolorosas e incapacitantes, etc. El uso de la litotripsia extracorprea permite resolver clculos que de otra forma necesitaran ciruga abierta o percutnea, las cuales son invasivas, requieren internamiento, la recupearcin del paciente es ms lenta, por lo tanto la incapacidad para regresar a las actividades cotidiana y laborales es mayor. Por otro lado, la LEC es un procedimiento no invasivo, ambulatorio, con un alto ndice de xito y bajo porcentaje de complicaciones. En un metanlisis que revis los resultados de litotripsia extracorprea de acuerdo a localizacin del clculo, se report libre de litiasis el 82 % cuando el lito estaba en urter proximal, (41 estudios, 6,428 pacientes), 73 % en urter medio (31 estudios, 1,607
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pacientes) y 74 % en urter distal (50 estudios, 6,981 pacientes). (Management of Ureteral Calculi: EAU/AUA Nephrolithiasis Panel , 2007) Dado lo anterior, la litotripsia extracorprea es el estandar de oro para clculos renales entre 0.5 y 1.5 cm de tamao.
F.5 Indicaciones
Las indicaciones de la LEC se han limitado al tratamiento de clculos del aparato urinario alto (rin y porciones proximales del urter). En el caso del rin los clculos deben medir 1.5 cm. de dimetro o menos y en el caso del urter no deben sobrepasar los 1.0 cm. Aunque existen reportes alentadores en cuanto al resultado de la litotripsia extracorprea en clculos situados en el urter distal, la ureteroscopa con o sin litotripsia introcorprea se considera como una mejor opcin, aunque para clculos sintomticos pequeos no obstructivos los resultados son similares (98.7% de estado libre de clculos para la ureteroscopa vs. 90% para la LEC)
F.6 Contraindicaciones
F.6.1. Tamao del clculo
Como antes se seal, no est indicado el tratamiento de clculos grandes debido a que la fragmentacin puede que no sea ptima debido a la llamada alta carga litisica, lo cual podra generar fragmentos de cierto tamao que no puedan ser expulsados espontneamente y, por el contrario, convertirse en obstructivos individualmente o en conjunto; cuando esto ltimo ocurre a nivel del urter se conoce como calle litisica. La calle litisica puede ser una complicacin extremadamente
mrbida y se puede asociar con prdida irreversible de la funcin renal y enfermedad obstructiva ureteral. Con un equipo Dornier Compact Delta el cociente de eficiencia para clculos renales de menos de 10mm. es de 60%, de 10-20 mm. de 51% y ms de
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20mm. de solo 31%, por lo que para este ltimo caso la LEC no est indicada como tratamiento primario.
F.6.2.
Localizacin del clculo.
Ciertas condiciones anatmicas del cliz inferior (calibre y ngulo infundibulo-plvico y clices mltiples) impiden que los fragmentos litisicos puedan ser eliminados por lo que es sta una contraindicacin relativa, especialmente en clculos de ms de 10 mm. de dimetro: nicamente el 21% de los pacientes con factores caliciales desfavorables (ngulo infundbulo-plvico de menos de 90 grados y dimetro infundibular de menos de 4mm u multiplicidad de clices) logran llegar a estar libres de clculos, mientras que el 70% o ms de los que tienen factores favorables logran eliminar todos los fragmentos.
F.6.3.
Obstruccin urinaria.
La presencia de una obstruccin urinaria (infundibular, divertculo calicial, unin pieloureteral o trayecto ureteral) impedira la libre eliminacin de los fragmentos litisicos. Esto deber ser definido preoperatoriamente mediante mtodos adecuados .
F.6.4.
Inadecuada visualizacin del clculo.
Este trastorno puede presentarse hasta en cerca de un 10% de los casos, siendo la obesidad el factor ms prevalente conducente al fracaso por este motivo.
F.6.5.
Composicin del clculo.
Aunque esto sea difcil precisar, la naturaleza de un clculo antes de la litotripsia, se considera que los clculos de oxalato de calcio monohidratado producen fragmentos que son a menudo filosos e irregulares y, por lo tanto, difciles de eliminar. Se ha
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correlacionado la composicin del clculo con la densidad radiolgica medida en Unidades Hounsfield (UH) que se observan en la tomografa computarizada (TAC). De esta manera los clculos de fosfato de calcio muestran 1913-2059 UH, los de oxalato de calcio 1639 UH, los de estruvita (fosfato de amonio magnsico) 1087 UH, cistina 860 UH y cido rico 567 UH. La densidad del clculo en UH tambin se ha asociado a su dureza y los resultados con la LEC. En los clculos de ms de 1000 UH la LEC ha reportado xito en aproximadamente 81.8 % comparado con un 43.7 % cuando es mayor de 1000 UH. (Archivos espaoles de urologa, ISSN 0004-0614, Tomo 62, N. 3, 2009 , pags. 215222).
F.6.6.
Marcapaso cardaco.
En los pacientes con marcapaso cardaco, ste debe ser desprogramado y vueltos a programar una vez pasado el procedimiento, con el fin de evitar trastornos del ritmo.
En el resto de los pacientes, por lo general no existen trastornos del ritmo, con la condicin de utilizar monitoreo transoperatorio y frecuencias de 120 golpes por minuto o menos.
F.6.7.
Trastornos de la coagulacin.
Ciertos trastornos de coagulacin podran representar un riesgo de sangrado trans o postoperatoriamente.
F.6.8.
Infeccin u obstruccin urinaria.
Pacientes con infeccin no deben recibir LEC hasta tanto la infeccin no haya sido resuelta, ya que puede producirse bacteremia, sepsis inclusive shock sptico.
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Igualmente, la litotripsia de pacientes con clculos infecciosos puede asociarse con complicaciones infecciosas muy serias.
F.6.9.
Embarazo
Por los riesgos que involucra para el producto, la litotripsia extracorprea est contraindicada durante el embarazo.
F.6.10.
Complicaciones
Son mnimas en casos bien seleccionados: hematuria, equimosis, dolor en el flanco, obstruccin ureteral y sepsis. El dao renal que producen las ondas de choque es mnimo, sin consecuencias a largo plazo como trastornos de la funcin renal excepto por la aparicin de hipertensin a largo plazo que ha sido reportada.
F.6.11.
Resultados
De un estudio de 2.934 pacientes, de los cuales el 63% tenan clculos de 10mm. o menos, el 72.1% estuvieron libres de fragmentos y cerca del 5% requirieron de retratamiento y en otro estudio similar de 2.402 pacientes, los resultados fueron no estadsticamente significativos, de 69.5% y 4.4.%, respectivamente. Se utilizaron litotritores Dornier HM-3 y Medstone . Con otros litotritores el xito ha variado entre 76 y 87% con un porcentaje de re-tratamientos entre 4 y 16%.
F.7 Descripcin del procedimiento

F.7.1. Preoperatorio
Todo paciente que va a ser sometido a litotripsia extracorprea debe en primera instancia ser valorado por un urlogo del servicio de urologa del Hospital Caldern Guardia quien solicitar o valorar, si ya el paciente los trae, los examenes
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pertinentes. Una vez valorados los estudios del paciente, si el mdico considera que es candidato a litotripsia extracorprea, deber presentar el caso en sesin del servicio urologa donde se revalorar el caso y de aprobarse el tratamiento ser programado. Es requisito para realizar LEC que el paciente tenga los siguientes estudios: Hemograma, pruebas de funcin renal, pruebas de coagulacin, examen de orina, urocultivo, electrocardiograma y pielograma intravenoso. En casos de pacientes alrgicos al medio de contraste se realizar ultrasonido y radiografa simple de abdomen.
Al paciente se le dar orden de internamiento y deber asistir a la charla de ciruga ambulatoria impartida en el servicio de Ciruga General previo al procedimiento. El da del procedimiento el paciente se presenta en Admisin donde se verifican los datos, se le cambia de ropa y pasa a la Consulta Externa de Urologa, lugar donde se dar el tratamiento.
F.7.2.
Transoperatorio
El paciente es colocado sobre la mesa de litotripsia y se procede a localizar el clculo mediante fluoroscopa, cuya imagen es transmitida digitalmente a la pantalla de un monitor. Se le administra profilaxis antibitica previa a la sedacin con propofol y luego se inicia el procedimiento, siguiendo el desarrollo de la fragmentacin del clculo en la pantalla periodicamente a travs de la fluoroscopa. El nmero de shocks vara segn el tipo de litotritor, el tamao del clculo y su dureza.
El tiempo total de exposicin a radiaciones ionizantes en cada procedimiento es cercano no mayor a 5 minutos. El equipo cuenta con un indicador del tiempo y una alarma al completar 5 minutos de exposicin.
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F.7.2.1
Tcnica utilizada durante la operacin del equipo de Fluoroscopa
En cuanto a las tcnicas que se utilizan durante la operacin del equipo es importante aclarar que el Litotriptor Dyrex cuenta con un Sistema de Reproduccin de Imgenes de Rayos X, modelo Digiscope-RX2, que incluye un tubo de fluoroscopa de Thomson Tubes Electroniques, modelo 543011160, serie 3038, de 110 kVp. Este equipo de fluoroscopa cuenta con un sistema automtico de adquisicin de imgenes que se autoregula, por lo cual el tcnico de rayos X no tiene que calcular el Kilovoltaje (Kv) ni el Miliamperaje (Ma) que se requiere para cada paciente. El equipo hace automaticamente este clculo ajustandose a las caractersticas de cada paciente.
F.7.3.
Postoperatorio
El procedimiento es totalmente ambulatorio y de consulta externa: una vez concludo el tratamiento el paciente pasa a sala de recuperacin donde es vigilado hasta que pueda abandonar el hospital.
F.7.4.
Seguimiento
Se recomienda en los das posteriores la ingesta abundante de lquidos para favorecer la expulsin de los fragmentos. Podra tener dolor durante el proceso de expulsin por lo que debe prescribirse un analgsico. Una hematuria leve puede acompaar a algunos tratamientos. En las semanas siguientes se hacen controles radiolgicos con el fin de visualizar el resultado final en cuanto a la expulsin del clculo, para lo cual lo valora el urlogo en consulta externa al mes.
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F.8 Tiempo por tareas

Preparacin del paciente Anestesia paciente Aplicacin ondas de choque Traslado a Recuperacin Total 30 min 10 min 70 min y colocacin 10 min del 20 min
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F.9 Referencias
1. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004. 2. Guideline on the management of staghorn calculi. American Urological Association, 2005. Revisada y validada 2009. 3. Management of ureteral calculi: European Association of Urology/American Urological Association Nephrolithiasis Panel (2007). Revisada y validada 2009.
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G.PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLGICA

2010
Servicio de Urologa / Servicio de Infectologa Comit de Infecciones Intrahospitalarias Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Antonio Solano Chinchilla
PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA UROLGICA
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G.1 Justificacin
La ciruga urolgica por las caractersticas de los pacientes y los rganos que involucra puede tener un alto riesgo de infeccin postoperatoria.
G.2 Objetivo General

Mantener baja la tasa de infeccin postoperatoria de los pacientes del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A. Caldern Guardia.
G.3 Objetivos especficos

1. Identificar los factores de riesgo de infeccin postoperatoria en ciruga urolgica para proveer en esos casos una cobertura antibitica oportuna y adecuada. 2. Uniformar criterios para el uso de profilaxis antibitica en ciruga urolgica. 3. Revisar peridicamente la cobertura antibitica utilizada en profilaxis de ciruga urolgica de acuerdo a los casos infectados de nuestro servicio. 4. Estudiar y monitorear cuidadosamente los casos que presenten infeccin nosocomial.
G.4 Introduccin
A pesar de las tcnicas aspticas modernas, la infeccin postquirrgica contina siendo un problema serio. En trminos generales se acepta que 2% a 5% de las
intervenciones limpias y ms del 40% de los procedimientos contaminados se complicarn con infeccin (11).
Para lograr una prevencin ptima de infecciones postquirrgicas es necesario considerar una serie de aspectos que incluyen la asepsia y antisepsia, las caractersticas propias de cada paciente, el tipo de intervencin quirrgica, los agentes
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etiolgicos a los que se est expuesto, las caractersticas del antibitico a utilizar as como ruta y tiempo de administracin del mismo.
Debemos tener claro que cuando hablamos de profilaxis antibitica nos referimos a un paciente que no tiene infeccin, pero que por su condicin (senilidad, diabetes, orina residual, sonda fija), las caractersticas de su padecimiento (rea colonizada por bacterias, clculos de infeccin, insuficiencia renal), de la intervencin (ciruga prolongada, procedimiento traumtico) o de las potenciales complicaciones (lesiones de colon, sangrado importante, fuga de orina, etc) recibe un antibitico perioperatorio que busca prevenir la infeccin.
Existe consenso de que el uso profilctico de antibiticos es solo un esfuerzo relativamente pequeo, entre una gran cantidad de medidas preventivas, contra la infeccin postquirrgica; pero la eficacia e impacto de la profilaxis antibitica en la reduccin de infecciones ha demostrado ser significativa (11,17). Cuadro 1.
Cuadro 1. Incidencia (%) de infeccin postquirrgica con y sin administracin de antibiticos profilcticos (9)
Tipo de herida
Limpia
NO 5.1 10.1 21.9
SI 0.8 1.3 10.2
Limpia-Contaminada Contaminada
Esta profilaxis puede ser nica, de corta duracin y/o ameritar continuacin de antibiticos posteriormente.
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En cuanto a la seleccin del antibitico es claro que debe proveer una cobertura adecuada contra los grmenes que potencialmente pueden ocasionar infeccin postoperatoria. De esta forma, en ciruga urolgica puede requerirse cobertura contra grmenes urinarios, grmenes de piel, y contra grmenes de intestino. Cuadro 4.
G.5 Criterios para seleccionar el antibitico

La seleccin del antibitico en profilaxis antibitica en ciruga depender de tres aspectos bsicos:
G.5.1.
Tipo de Intervencin quirrgica:
La Clasificacin de la U.S. National Research Council of Medical Sciences de 1964, es ampliamente aceptada y nos permite fcilmente clasificar los riesgos de infeccin de acuerdo al procedimiento. Cuadro 2.
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Cuadro 2. Requerimientos de Profilaxis Antibitica de Acuerdo a la Herida Quirrgica U.S National Research Councial of Medical Sciences (11,19).
Tipo
Profilaxis
Detalle
Ciruga electiva, no traumtica, cierre
Ciruga
Limpia
No
primario y sin drejane, sin hallazgos inflamatorios
Varicocelectoma
Si en Limpia/Contaminada pacientes alto riesgo
Va urinaria abierta con orina estril Va urinaria abierta con orina infectada
Ciruga transuretral con orina estril Paciente con sonda fija. Litiasis Vesical Litiasis Coraliforme Urocultivo positivo
Contaminada
Si
Presencia de inflamacin aguda sin pus Traumtica con tejido
Si + Sucia tratamiento antibitico posterior
desvitalizado, cuerpo extrao, contaminacin fecal, tratamiento tardo o presencia de pus Politraumatizado, herida penetrante.
G.5.2.
Caractersticas del Antibitico:
El antibitico ptimo debe tener: a. Amplio espectro de actividad. b. Accin bactericida.
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c. Alta difusin a los tejidos involucrados. d. Pocos efectos adversos. e. Ajustarse a los resultados de resistencia bacteriana local.
En ciruga urolgica la mayora de las infecciones son causadas por bacterias de la familia Enterobacteriaceae (Cuadro 3). En vista de lo anterior, en la profilaxis antibitica, adems de considerar el espectro antimicrobiano debe considerarse la habilidad del antibitico para concentrarse adecuadamente en el tejido renal y en la orina.
Cuadro 3. Grmenes Frecuentes en Infeccin Posterior a Ciruga Urolgica (1).
Organismo
Escherichia coli Proteus mirabilis Streptococcus Pseudomonas Klebsiella Staphylococcus Proteus Enterobacter Citrobacter Serratia Providencia
% de infeccin
35.6 13.4 12.6 10.8
9.0
8.9 3.8 2.7 1.6 0.9 0.7
50

G.5.3.
Ruta, Dosis y Tiempo de administracin.
En la profilaxis quirrgica la va de preferencia es la intravenosa, ya que de esta forma se logran niveles altos en plasma y tejidos. En procedimientos menores, el antibitico se puede administrar va oral, asegurndose que el funcin gastrointestinal. paciente tenga una adecuada
En cuanto a la dosis profilctica del medicamento, debe tenerse claro que sta nunca debe ser menor que la dosis teraputica standard.
La meta en profilaxis es lograr niveles antimicrobianos inhibitorios al inicio y mantenerlos durante todo el procedimiento. En general, la profilaxis antibitica tiene mayor probabilidad de ser efectiva cuando se utilizan antibiticos por corto tiempo (1 da o menos) aplicndolos inmediatamente antes o durante el procedimiento
quirrgico. Para prevenir bacteremia y la infeccin de la herida el antibitico debe administrarse 30 minutos a 2 horas antes del procedimiento (16,18,19).
Se ha demostrado que existe correlacin entre la disminucin de la infeccin y el intervalo entre la contaminacin de la herida y el inicio de los antibiticos.
Considerando que la herida se puede infectar en la primeras 3 a 4 horas despus de la ciruga, una dosis nica de un antibitico puede ser suficiente. En otros es necesario aplicar una segunda dosis 6 a 8 horas despus o una tercera dosis despus de 16 horas (profilaxis corta duracin). Las dosis adicionales se recomiendan a un intervalo de una a dos vidas medias del antibitico utilizado.
51

En ausencia de colonizacin bacteriana preexistente no hay evidencia que justifique que la profilaxis deba ser mayor de 24 horas posterior al procedimiento (19).
G.6 Indicaciones para uso de antibiticos adicionales

Los pacientes que tienen padecimientos urolgicos o sistmicos que los hacen ms susceptibles a la infeccin, requieren profilaxis antibitica para procedimientos que normalmente no requeriran, o necesitaran agentes adicionales y/o dosis adicionales para procedimientos que solo requeran profilaxis (Cuadro 4).
Cuadro 4. Factores Potenciales que Incrementan Requerimientos de Antibiticos (16) Historia Urolgica Esfnter Urinario Artificial Cncer Genitourinario Orina residual importante Hidronefrosis Historia de Prostatitis Infeccin Urinaria Recurrente Sonda Fija Vejiga Neurognica Radiacin Plvica Prtesis Peneana Ciruga Plvica Previa Interposicin intestinal Historia Mdica Mayor de 50 aos Valvulopata Trastornos hematolgicos Inmunosupresin Infeccin no urolgica Cncer Malnutricin Obesidad Diabetes mal controlada Embarazo Quimioterapia previa Prtesis valvular Ciruga reciente (pines, prtesis articulares) Prtesis vasculares recientes Uso de esteroides Factores Tcnicos Equipo contaminado Excesivo uso de cauterio Drenaje no adecuado Cercana con casos infectados Lesin de intestino no preparado Hipoxia intrahoperatoria Prdida sangunea abundante Larga estancia hospitalaria Mala tcnica de esterilizacin Procedimiento prolongado
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G.7 Profilaxis antibitica en Urologa

Dentro de los procedimientos urolgicos existen algunos que se consideran limpios y no ameritan antibiticos profilcticos (cuadro 3). Por otro lado, existen algunos procedimientos que encierran un mayor riesgo de infeccin por su naturaleza (cuadro 5) o por tratarse de pacientes con mayor riesgo (cuadro 4).
Dentro de la cobertura antibitica para ciruga urolgica de nuestro servicio se incluye la ciprofloxacina contra grmenes urinarios y de piel en procedimientos ambulatorios, la cefalotina como cobertura contra grmenes de piel y urinarios, la gentamicina como cobertura contra grmenes urinarios y el metronidazol o clindamicina como cobertura contra grmenes intestinales (cuadro 6).
Un antibitico que merece mencin especial en la profilaxis antibitica en urologa es el trimetoprim sulfametoxazol. Esto, debido a que en la revisin de sensibilidad antibitica a bacterias reportadas en urocultivos de los pacientes de Consulta Externa del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia realizada en el ao 2003, se observ una resistencia a este antibitico del 52% tanto de la E. coli como de la Klebsiella (ambas bacterias representaron el 79 % de los grmenes aislados). Lo anterior, se ha mantenido a travs de los aos y lo observamos en la revisin de los urocultivos de los pacientes de la Consulta Externa General del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia entre enero y junio del 2009, que report una resistencia de la E.coli del 45 % y de la Klebsiella del 40 % (22). Al igual que en el 2003, ambas bacterias representaron el 79 % de los grmenes aislados. Este hallazgo coincide con la sensibilidad reportada en los urocultivos de los pacientes hospitalizados en el Hospital Mxico durante el ao 2002 y que mostr una resistencia en el 46 % de la E. coli. Tambin, coincide con un reporte
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de urocultivos positivos en el rea de salud de Abangares en el ao 2002 y que mostr una resistencia de la E. coli al trimetoprim sulfametoxazol del 58 % (20).
Por lo anterior, no se considera que el trimetroprin sulfametoxazol deba utilizarse en profilaxis de ciruga urolgica, ni en el tratamiento emprico de infecciones urinarias. Solo se acepta su uso en caso de que el urocultivo muestre sensibilidad de la bacteria aislada al antibitico (21).
En los pacientes que van a ser sometidos a ciruga del tracto urinario y que tengan urocultivo positivo y datos de infeccin urinaria debe darse tratamiento antibitico de acuerdo con prueba de sensibilidad antibitica por 10 das y verificar, en los casos en que sea posible postergar la ciruga, la negativizacin del urocultivo previo al procedimiento. En los casos que se trate solo de colonizacin bacteriana o que no se pueda postergar la ciruga, idealmente el paciente debe recibir el antibitico seleccionado 48 horas previo a la ciruga.
Para los pacientes que sern sometidos a ciruga y que requieran profilaxis, la dilucin y aplicacin del antibitico prescrito ser realizada por el anestesista responsable de la ciruga. Para lo anterior, es requisito que se anote la indicacin en el expediente y que el paciente sea llevado a sala de operaciones con el medicamento indicado y la solucin para su dilucin en caso que amerite.
Para los pacientes que sern sometidos a procedimientos ambulatorios que requieran profilaxis antibitica va oral, el tcnico de urologa y el urlogo responsable del procedimiento verificarn que el antibitico se haya aplicado en forma adecuada.
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G.7.1.
Cateterizacin (no se requiere profilaxis)
La cateterizacin puede ser nica, mltiple, intermitente o prolongada. En pacientes sanos, ambulatorios el riesgo de infeccin es 0.5-1%; en el paciente hospitalizado varn es 5% y en la mujer es 10 a 20%.
El desarrollo de bacteriuria, infeccin y posible bacteremia con sepsis,
est
directamente relacionado con la duracin del cateterismo. Un bajo porcentaje de infeccin ocurre en los primeros 3 a 5 das si se utiliza tcnica estril y sistema cerrado de drenaje.
La profilaxis pericateterizacin es til pero solo proporciona proteccin por 3 a 4 das. El uso prolongado de antibiticos no disminuye el ndice de infeccin y solo ocasiona resistencia bacteriana. Para reducir el riesgo de infeccin se recomienda utilizar sistema cerrado y mantener solo durante el tiempo estrictamente necesario.
G.7.1.1
Pacientes con sonda fija (profilaxis al retirar la sonda solo en pacientes de alto riesgo)
La colonizacin bacteriana incrementa a un ndice de 4 a 7.5% por cada da de uso de sonda. Debido a lo anterior, la mitad de los pacientes con sonda fija tendrn bacteriuria en los primeros 10 a 15 das, y casi todos tendrn bacteiuria al completar 30 das.
En cateterizacin de corta duracin el sistema cerrado de drenaje reduce el ndice de infeccin de 100% a 28% (14).
La bacteriuria que ocurre durante una cateterizacin de corta duracin usualmente es causada por un nico agente, aunque a veces es polimicrobiana. El patgeno ms
55

frecuentemente
aisalado
es
Escherichia
coli.
Otros
incluyen
Enterococcus,
Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Serratia (14).
La cateterizacin de larga duracin (>30 das) es frecuente en pacientes ancianos, encamados o con obstruccin prosttica pero de alto riesgo quirrgico. La incidencia de bacteriuria es 8 a 10% por da por lo que la prevalencia de bacteriuria en este grupo es generalmente 100% (14).
G.7.1.2
Recomendacin no se requiere profilaxis
En la cateterizacin limpia espordica o intermitente, antibitica.
En pacientes con sonda fija no se recomienda uso de antibiticos diarios. Para proteger de infecciones se recomienda cambiar la sonda cada mes con tcnica asptica y uso de sistema cerrado de drenaje.
Se usarn antibiticos profilcticos el da del cambio de sonda o al momento de retirala luego de cateterismo prolongado, en pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos, diabticos, sonda por ms de 30 das, cateterizacin traumtica, urocultivo previo positivo) (19).
Los pacientes que tienen sonda fija y van a ser sometidos a ciruga, deben ser cubiertos con antibiticos V.O. (nitrofurantona 50 mg cada 6 h) iniciando 48 horas previos a la ciruga junto con cambio de sonda.
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G.7.2.
Endoscopa del Tracto Urinario
El riesgo asociado a la cistoscopa diagnostica es similar al de la cateterizacin pero se aumenta por el uso de irrigacin, contaminacin potencial y trauma al urotelio. La incidencia de escalofros posterior a cistoscopa es 10 a 16%.
Los estudios endoscpicos del tracto superior tienen un riesgo mayor de infeccin por lo que se recomienda el uso de antibiticos.
G.7.2.1
Recomendacin
La cistoscopa en un paciente con orina estril no amerita profilaxis antibitica. Si el procedimiento puede ser traumtico o en un paciente con riesgo aumentado de infeccin (diabetes, residuo elevado, etc) se debe usar antibiticos: ciprofloxacina 500 mg 1 hora antes del estudio.
La endoscopa percutnea, ureteroscopa, estudios retrgados con uso de medio de contraste y manipulacin de litiasis requieren profilaxis antibitica: Gentamicina 1.5 mg/K, dosis nica preinduccin.
G.7.3.
Biopsia de Prstata (profilaxis en todos los pacientes).
Las complicaciones infecciosas de la biopsia prosttica incluyen cistitis, prostatitis, epididimitis, pielonefritis, absceso local y septicemia. Se ha reportado que 5 minutos despus de la biopsia el 76% de los pacientes presentan bacteremia, probado por hemocultivo.
La biopsia transrectal de prstata se realiza rutinariamente bajo gua ultrasonogrfica y dentro de las complicaciones la infeccin siempre debe tenerse presente. Varios
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estudios muestran una disminucin en la tasa de infeccin cuando se utilizan antibiticos profilcticos, aceptndose entre 0.5 y 1 % la tasa de infeccin esperada.
G.7.3.1
Recomendacin
Utilizar siempre profilaxis antibitica: Ciprofloxacina 500 mg 1 hora antes del procedimiento.
G.7.4.
Reseccin Transuretral de Prstata (profilaxis en todos los pacientes).
Varios estudios han demostrado que a pesar de tener orina estril puede existir colonizacin de la mucosa uretral y del tejido prosttico. Esto, puede explicar el hecho de que aproximadamente el 35% de los pacientes sin cobertura antibitica, presenten infeccin urinaria posterior a ciruga transuretral (2, 1).
Los pacientes que presentan bacteriuria preoperatoria tienen 60 % de
riesgo de
presentar bacteremia posterior a la ciruga, con un 10% de riesgo de septicemia (1,3). Houle et al report una incidencia de infeccin postoperatoria despus de RTUP en el grupo control de 1.8%, sugiriendo que no existe beneficio de tres dosis de cefoperazona. Sin embargo, en el mismo estudio se observa que las complicaciones urolgicas y la presentacin de fiebre fue dos veces mayor en el grupo sin antibitico (1).
G.7.4.1
Recomendacin
En la ciruga transuretral de prstata, se recomienda siempre utilizar un tratamiento antibitico profilctico: Gentamicina 1.5 mg/K dosis nica preinduccin, continuar con Nitrofurantona 50 mg cada 6 horas hasta un da posterior al retiro de la sonda.
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G.7.5.
Reseccin Transuretral de Tumor Vesical (profilaxis en todos los pacientes)
Appel et al report 38% de incidencia de infeccin urinaria despus de RTU de tumor vesical, encontrando que el 63% de los tumores contenan bacterias. Sin embargo, estudios posteriores han mostrado que la ruta de infeccin no es el tumor vesical sino la manipulacin perioperatoria. Badenoch y colab. encontraron que 18% de hombres y 75% de las mujeres tenan tumores infectados. Streptococcus y coliformes fueron los organismos ms frecuentemente aislados y requieren tratamiento antibitico profilctico (1).
G.7.5.1
Recomendacin
Utilizar siempre profilaxis antibitica perioperatoria: Gentamicina 1.5 mg/K dosis nica preinduccin, continuar con Nitrofurantona 50 mg cada 6 horas hasta un da posterior al retiro de la sonda.
G.7.6.
Ciruga Urolgica Abierta riesgo)
(profilaxis en casos con factores de
En ciruga urolgica abierta se debe procurar una cobertura antibitica contra grmenes urinarios, grmenes de piel, y si adems se va a utilizar intestino, entonces tambin contra grmenes intestinales. Cuadro 5.
G.7.6.1
Recomendacin
Se recomienda profilaxis antibitica en toda ciruga en que se abra la va urinaria, donde se manipule litiasis, se dejen derivaciones con sonda o se dejen prtesis:
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Cefalotina IV 1 g preinduccin, dosis nica. Continuar con Nitrofurantona V.O. hasta un da posterior al retiro de la sonda.
Cuando se involucre intestino: Metronidazol IV 500 mg + Gentamicina 1.5 mg/K Preinduccin. En casos de perforacin no planificada de viscera hueca durante la ciruga debe continuar con los mismos antibiticos por 3 a 5 das.
60

Cuadro 5. Indicaciones para Profilaxis Antibitica (16)

No Requieren Circuncisin Hidrocelectoma Cistoscopa Contra grmenes urinarios Biopsia Vesical Cistolitolapaxia Pielograma Retrgrado Vasectoma Incisin Transuretral Prtesis de Pene Nefroureterectoma Aumento ileon Nefrostoma Reseccin Transuretral Orquidopexia Colocacin ureteral Orqidectoma Cateterismo Urodinamia Varicocelectoma Ureteroscopa Dilatacin Uretral LEC (coraliformes) catter Nefrectoma Radical Orquiectoma Radical Prtesis testicular Nefrectoma parcial Nefrectoma simple Prostatectoma Penectoma Ciruga Percutnea Pieloplasta Nefrectoma transplante Uretrocistopexia transvaginal Reimplante ureteral Ureterectoma Ureterolitotoma Ureterostoma Sling uretral Uretrectoma Vesicostoma Fstula vesicovaginal Reparacin rectocele Biopsia Transrectal Derivacin urinaria Fstula vesicoentrica Cistectoma parcial Prostatectoma Radical Cistolitotoma Conducto ileal vesical con Contra grmenes de piel Adrenalectoma Laparoscopa Linfadenectoma Contra grmenes urinarios y de piel Uretrocistopexia Esfnter urinario artificial Correccin Cistocele Contra grmenes de flora intestinal Derivacin continente Laparotoma por trauma Gastrocistoplasta
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Cuadro 6. Esquema de Profilaxis Antibitica en Ciruga Urolgica del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A. Caldern Guardia 2010
Procedimientos Ambulatorios Dilatacin Uretral Cistoscopa pac. alto riesgo* Biopsia de Prstata** Biopsia Vesical Cistolitolapaxia Pielograma Retrgrado Incisin Transuretral Reseccin Transuretral Colocacin catter ureteral Ureteroscopa LEC (clculo coraliforme) Adrenalectoma Laparoscopa Linfadenectoma Prtesis de Pene Nefrectoma Radical Orquiectoma Radical Prtesis testicular Contra grmenes urinarios Contra grmenes de piel Contra grmenes urinarios y de piel Uretrocistopexia Esfnter urinario artificial Correccin Cistocele Nefroureterectoma Cistolitotoma Cistectoma parcial Nefrectoma parcial Nefrectoma simple Prostatectoma Penectoma Ciruga Percutnea Pieloplasta Nefrectoma transplante Reimplante ureteral Ureterectoma Ureterolitotoma Ureterostoma Sling uretral Uretrectoma Vesicostoma Fstula vesicovaginal Contra grmenes de flora intestinal Derivacin continente Laparotoma por trauma Gastrocistoplasta Aumento vesical con ileon Conducto ileal Prostatectoma Radical Reparacin rectocele Biopsia Transrectal Derivacin urinaria Fstula vesicoentrica
Ciprofloxacina 500 mg VO 1 hora antes del procedimiento
Gentamicina 1.5 mg/K IV preinduccin, dosis nica.
Cefalotina 1 g IV Preinduccin, dosis nica.
Metronidazol 500 mg IV + Gentamicina 1.5 mg/K IV
Alternativa: Gentamicina 1.5 mg/K IV preinduccin, dosis nica.
preinduccin.
Alternativa: Clindamicina 600 mg IV + Gentamicina 1.5 mg/K Preinduccin
Continuar con Nitrofurantona 100 mg c/12 horas hasta un da despus del retiro de la sonda
Pacientes diabticos, inmunosuprimidos, con obstruccin conocida del tracto urinario o residuo significativo, historia de infeccin urinaria o prostatitis, urocultivo previo positivo.
**Adicionalmente microenema 2 horas antes del procedimiento.
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G.8 Referencias
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63

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H. INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL CON Bacilo Calmette Guerin ( BCG )

2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Roy Lpez Arias
INMUNOTERAPIA INTRAVESICAL CON BCG
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H.1 Definicin
Es una opcin de tratamiento adyuvante posterior a la reseccin transuretral (RTU) de cncer superficial de vejiga, en que a travs de bacilos atenuados de Micobacterium bovis se produce una respuesta inflamatoria local que induce una reaccin inmunolgica celular que reduce la recurrencia del carcinoma in situ y del cncer
superficial de vejiga. Tambin se ha reportado disminucin en la progresin de la enfermedad.
H.2 Justificacin
La terapia intravesical con BCG es el tratamiento ms eficaz para el carcinoma in situ de vejiga y para prevenir las recurrencias y progresin de los tumores superficiales de vejiga.
H.3 Descripcin
La instilacin intravesical de BCG se caracteriza por ser un procedimiento: 1. Ambulatorio: se realiza en la consulta externa y el paciente egresa posterior al mismo. 2. Invasivo: requiere la introduccin de un cateter y de bacilos atenuados de Mycobacterium bovis en vejiga. 3. Complejo: por los cuidados en el manejo del material y los desechos posteriores de la BCG. 4. Riesgo moderado: las complicaciones (Tuberculosis sistmica, fiebre, vmitos, dolor, hematuria) pueden ser severas.
H.4 Indicaciones
1. Carcinoma in situ.
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2. Estado Ta de alto grado. 3. Estado T1 de alto grado. 4. Tumoraciones mltiples (ms de 4). 5. Tumoracin extensa (> 5 cm) 6. Tumoracin recurrente: dentro de un lapso de 2 aos.
H.5 Contraindicaciones
1. Pacientes inmunosuprimidos. 2. Combinaciones medicamentosas que contengan depresores de la mdula sea y/o inmunosupresores y/o radiacin. 3. RTU vesical o cateterizacin vesical traumtica (asociada con hematuria) en la semana previa. 4. Hematuria. 5. Uretrorragia. 6. Reflujo Vesico Ureteral 7. Fiebre. 8. Infeccin aguda del tracto urinario inferior. 9. Embarazo. 10. Lactancia. 11. Historia de tuberculosis. 12. Paciente Hepatpata. 13. Pacientes con vlvulas cardacas o prtesis.
H.6 Requisitos
1. Paciente valorado por un urlogo del servicio. 2. Haber sido presentado y aprobado el caso en sesin del servicio.
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3. Tener biopsia vesical que demuestre la presencia de cncer superficial de vejiga. 4. No tener hematuria ni zonas cruentas en vejiga o uretra. 5. Urocultivo negativo.
H.7 Preparacin
1. La vejiga debe vaciarse previo a la instilacin. 2. La preparacin y manipulacin del medicamento debe hacerse con guantes y cubreboca.
H.8 Cuidados despus de la instilacin

1. Orinar a las 2 horas posteriores a la instilacin en posicin sentada. 2. Evitar que las orinas de las primeras 6 horas toquen el resto del cuerpo. 3. La orina excretada durante las primeras 6 horas luego de la instilacin debe ser desinfectada con cloro por 15 minutos antes de eliminarla en el inodoro. 4. Avisar al mdico si presenta fiebre y mal estado general ms de 2 das.
H.9 Complicaciones
1. Infeccin sistmica. 2. Hematuria. 3. Prostatitis. 4. Epididimitis. 5. Ureteritis. 6. Pielonefritis. 7. Fiebre y escalofros. 8. Urgencia. 9. Dolor articular.
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10. Nauseas y vmitos. 11. Disuria. 12. Tos. 13. Erupciones cutneas.
La tos o la fiebre mayor de 39 C o persistente por encima de 38 C por 2 das o malestar severo que se presenta despus de la administracin de BCG podra indicar una infeccin sistmica, que puede ser fatal y debe ser tratada si se confirma inmediatamente, con antibiticos anti-tuberculosos.
H.10 Procedimiento
Se realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa. El paciente se presenta ante la recepcionista donde se verifica la cita pertinente. El (la) tcnico (a) de urologa hace pasar al paciente, le explica el procedimiento a realizar, interroga si est en condiciones de realizarse el examen (fiebre, sangrado etc.) y lo alista para el tratamiento. El paciente se coloca una bata hospitalaria, orina y se acuesta en la camilla en posicin de litotoma dorsal Se procede al lavado del rea genital con jabn antisptico lquido. Se colocan cambos estriles en el rea genital.
Luego procede mediante una tcnica asptica, a realizar un cuidadoso cateterismo vesical, descartando la orina contenida en la vejiga.
Si la cataterizacin ha sido traumtica (por ejemplo asociado a hematuria o falsa va), debe diferir el procedimiento por lo menos una semana. Si no hubo trauma al colocar el catter se instila la dosis indicada de BCG, por gravedad, sin hacer presin con la jeringa, luego de lo cual se retira el catter.
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La permanencia total de la solucin en la vejiga debe ser de 2 horas. La primera hora debe permanecer acostado por 15 minutos en cada una de las siguientes posiciones: boca abajo, boca arriba y sobre cada costado. Luego se permite que el paciente se incorpore, pero debe retener la solucin otros 60 minutos. Una vez concluido ese perodo, el paciente deber miccionar sentado, evitando que la orina toque el resto del cuerpo.
H.11 Cuidados especiales

1. El tcnico de urologa debe usar guantes y cubre boca para manipular la solucin de BCG. 2. El tcnico de urologa debe descartar todo el equipo y material utilizado para la instilacin intravesical (jeringas, catteres, etc) colocndolos inmediatamente en las bolsas plsticas rojas rotuladas Desechos Biolgicos Infecciosos, acatando las normas para residuos biolgicos peligrosos. 3. El producto viene ya diluido y listo para usar desde la farmacia y no debe ser expuesto a la luz solar, directa o indirecta. La exposicin a la luz artificial debe ser mantenida al mnimo.
H.12 Descripcin y mecanismo de accin

Se utiliza la presentacin el bacilo Calmette-Gurin del Laboratorio Connaught, cepa atenuada de Mycobacterium bovis. Este induce una respuesta inmunolgica compleja que involucra mecanismos humorales y celulares. Seguimiento a largo plazo muestran una predominancia de linfocitos T ayudadores y la persistencia de citoquinas inflamatorias (Tipo Th1) en la pared vesical. Estos mecanismos inflamatorios locales
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subclnicos persisten por un largo tiempo dentro de los llamados granulomas inducidos por BCG.
H.13 Presentacin y preparacin

Frascos de 81 mg ( peso seco) y 5 % de glutamato monosdico. Se acompaa con una solucin diluyente de 3 cc. Una vez reconstruido el producto tiene 6.6 a 19.2 x 10 a la 8 UFC por frasco. Esta solucin debe mezclarse con 50 cc de solucin salina estril libre de conservantes, para formar un total de 53 cc que es el total que se instilara en la vejiga y representa una dosis.
H.14 Dosificacin
Terapia de induccin: una instilacin por semana por 6 semanas iniciando 15 das despus de la RTU del tumor vesical. Terapia de mantenimiento: una instilacin por semana por 1 a 3 semanas a los 3 ,6, 12, 18, 24, 30 y 36 meses (la segunda y tercera instilacin de cada dosis de
mantenimiento puede obviarse en pacientes que presentan una efectos secundarios importantes, ya que la respuesta inmunolgica se considera suficiente).
H.15 Personal que participa en el procedimiento

1. Mdico urlogo que supervisa el procedimiento. 2. Tcnico de urologa que prepara el equipo, alista el paciente, coloca la instilacin y descarta el equipo utilizado. 3. Personal de farmacia que alista el medicamento. 4. Recepcionista que programa la cita y recibe al paciente el da del tratamiento.
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H.16 Equipo necesario

1. Una ampolla de BCG cannaught, 81 mg. 2. Diluyente ampolla de 3 cc. 3. 50 ml de solucin salina estril sin preservantes. 4. Equipo de cateterismo. 5. Sonda 12, 14 16 Fr 6. Jalea lubricante. 7. Guantes estriles. 8. Cubre bocas. 9. Jeringa de Toomy. 10. Bolsas de basura rotuladas. 11. Solucin de cloro para desinfectar.
H.17 Tiempo por tareas

Preparacin del paciente e instilacin Cambios de posicin ( 15 min c/ lado) Salida del paciente Limpieza (equipo y consultorio) TOTAL 20 minutos 60 minutos 5 minutos 5 minutos 90 minutos
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H.18 Referencias
1. Bohle A, y Brandau S: mmune mechanisms in bacillus Calmette-Guerin immunotheraphy for superficial bladder cancer. J Urol 170: 964-969, Set 2003. 2. Bohle A, y Bock P: Intravesical bacillus Calmette-Guerin versus mitomycin C for superficial bladder cancer: A formal meta-analysis of comparative studies on recurrence and toxicity. J Urol 169: 90-95, Ene 2003. 3. Lundholm C, Norlen J, Ekman P, et al: A randomized prospective study comparing long-term Intravesical instillations of mitomycina C and bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. J Urol 156: 372376, Ago 1996. 4. Pawinski A, Sylvester R, Kurth K, et al: A combined analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer, and Medical Research council randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage TaT1b bladder cancer. J Urol 156: 1934-1941, Dic 1996. 5. Lamm D, Blumenstein B, Crissman J, et al: Maintenance bacillus CalmetteGuerin immunotherapy for recurrent Ta, T1 and carcinoma in situ transitional cell carcinoma of the bladder: A randomized southwest oncology group study. J Urol 163: 1124-1129, Abr 2000. 6. Malmstrom P, Wijkstrom H, Lundholm C, et al: 5- year followup of randomized prospective study comparing mitomicin C and bacillus Calmette-Guerin in patients with superficial bladder carcinoma. J Urol 161: 1124-1127. Abr 1999. 7. Sylvester R, van der Meijden A y Lamm D: Intravesical bacillus Calmette-Guerin reduces the risk of progression in patients with superficial bladder cancer: A meta-analysis of the published results of randomized clinical trials. J Urol 168: 1964-1970, Nov 2002.
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8. Okeke AA,
Probert JL, Guillatt DA et al: Is intravesical chemotherapy for
superficial bladder cancer still justified. BJU international 96, 763-767, 2005. 9. Horvoth A y Mostofi: Therapeutic option in the management of intermediate risk non muscle-invasive bladder cancer. BJU International 103, 726-729, 2008. 10. Hall MC, Chang SS, Dalbogni G et al: Guideline for the management of nonmuscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis):2007 Update. J Urol 178:2314-2330, 2007. 11. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.
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I. PROTECCION RADIOLGICA EN PROCEDIMIENTOS UROLGICOS

2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Licda. Rosa Mara Cordero Montero
PROTECCIN RADIOLGICA EN PROCEDIMIENTOS UROLGICOS
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I.1 Introduccin
La litiasis urinaria es un problema frecuente dentro de la patologa urolgica. Para el tratamiento de la litiasis urinaria, adems de la ciruga abierta, nuestro servicio cuenta con ureteroscopa, litotripsia extracorprea y ciruga percutnea.
Lo anterior, ha permitido que se ofrezca a nuestros pacientes con litiasis urinaria un manejo completo, actualizado, efectivo y minimamente invasivo.
Para realizar estos procedimientos es necesario lograr una visualizacin adecuada de la va excretora superior y de los clculos, lo cual se logra a travs de una unidad de Imagen Radiolgica de Rayos X para estudios fluoroscpicos.
La utilizacin de equipos emisores de radiaciones ionizantes exige una atencin especial de recomendaciones y normas para la proteccin adecuada de los pacientes, del personal de salud y del pblico en general.
continuacin
se
presentan
las
Normas
para
Proteccin
Radiolgica
en
procedimientos urolgicos del Servicio de Urologa del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia.
I.2 Objetivo general

Garantizar a los asegurados y al personal institucional involucrado en la prestacin de servicios que incluyen la utilizacin de radiaciones ionizantes del Servicio de Urologa, un ambiente seguro de acuerdo con las normas internacionales.
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I.3 Objetivo general

Normatizar los procedimientos mdicos, administrativos y tcnicos que involucra la utilizacin de equipos emisores de radiaciones ionizantes en el diagnstico y/o tratamiento de padecimientos urolgicos, en el Servicio de Urologa del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia.
I.4 Objetivos especificos

1. Establecer los liniamientos que deben cumplir las diferentes personas que participan en procedimientos urolgicos que requieren la aplicacin de
radiaciones ionizantes. 2. Uniformar criterios en cuanto a la responsabilidad de cada nivel jerrquico as como su marco de accin en la mantencin de un ambiente seguro de trabajo que involucre radiaciones ionizantes.
I.5 Descripcin del equipo

El Servicio de Urologa del Hospital Dr. Caldern Guardia dispone de un equipo de litotripsia extracorprea marca Direx Compact, que incluye un generador de ondas de choque (SWAG) con unidad de control (UC) y una unidad de fluoroscopa, con arco en C modelo Digiscope-RX2.
I.5.1.
Generador de ondas de choque
Convierte la energa elctrica almacenada en energa mecnica. Consta de Mecanismo de alto voltaje y Mecanismo reflector.
a. Mecanismo de alto voltaje: Incluye una unidad de control de alto voltaje con activador de alta energa. Se controla dentro de lmites definidos.
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b. Mecanismo reflector: Incluye el reflector, los aparatos de puntara con alineacin/apuntador focal de SWAG, el electrodo de chispa y la membrana. Mecanismo de agua: Incluye recipiente de agua y bomba la cual mete y saca de la membrana agua y del recipiente.
I.5.2.
Unidad de control:
Regula la intensidad de las ondas de choque. Sirve como la estacin del operador para preajustar y controlar el procedimiento. La unidad de control cuenta el nmero de choques y sincroniza las ondas de choque con la onda R del paciente desde el monitor del electrocardiograma.
I.5.3.
Sistema de reproduccin de imgenes:
Consiste en una unidad de Imagen Radiolgica de triple campo con un campo de ganancia nominal de 230mm, para estudios fluoroscpicos, con un arco en C marca Direx, modelo Digiscope-RX2, que incluye un tubo de fluoroscopa de Thomson Tubes Electroniques N 51-2879 fabricado en Francia, modelo 543011160, serie 3038, de 110 kVp.
Este equipo provee una seal de video en el CCIR, 625 lneas/25 imgenes por segundo. Tambin, provee una seal anloga y digital al generador de Rayos X para control de la dosis de Rayos X (ABC). Este utiliza un voltaje de entrada de 24 V DC.
I.5.4.
Configuracin del Sistema de Reproduccin de Imgenes
TH9428HP2: Intensificador de imgenes de Rayos X de triple campo.
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TH7195-3: Unidad de poder de alto voltaje. TH8707-50: CCD cmara compacta
La fluoroscopia permite visualizar el clculo y vigilar el punto focal de las ondas de choque durante todo el procedimiento.
I.6 Principio fsico de las ondas de choque

Las ondas de choque son producidas por una descarga de un condensador de alta energa que produce una chispa bajo el agua . El electrodo est localizado en el foco geomtrico de un reflector elipsoide. La descarga de la chispa de alto voltaje produce una evaporacin explosiva inmediata del agua circundante, lo cual genera las ondas de choque a travs del fluido circundante, debido a la expansin. Puesto que el centro de emisin de las ondas de choque est situado en el foco de un elipsoide las ondas son reflejadas desde la pared del reflector y recogidas de nuevo en el segundo foco, de manera que el segundo foco es el rea de mayor densidad de energa. El clculo renal debe ser ajustado a esta rea particular. Para conseguir esto, se usan dos sistemas de rayos-X de conversin e independientes con ejes separados. El punto donde se cruzan los ejes es el segundo foco del elipsoide. Las fuentes de energa de las ondas de choque han sido electrohidrulicas, electromagnticas y piezoelctricas y han permanecido invariables en trminos de la generacin bsica de las ondas.
Las ondas de choque se transmiten muy bien a travs de un medio lquido como el agua, desde el punto donde se genera la onda de choque, continuando por este medio hasta la membrana de caucho que se utiliza en la actualidad en los litotritores ms modernos, que vino a sustituir la baera de los primeros equipos y, luego a travs de
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los tejidos blandos del cuerpo que tienen equivalencia de transmisin con el medio lquido, hasta alcanzar el rin y dentro de ste, el clculo.
Un tratamiento ptimo con una litotritor extracorpreo de ondas de choque debe producir fragmentos tan pequeos idealmente pulverizados como para poder ser expulsados espontneamente por la va urinaria, sin convertirse en obstructivos, en cuyo caso requerira de un tratamiento adicional.
I.7 Mantenimiento del equipo

La empresa encargada del mantenieminto del equipo es Grupo Medics de Centroamrica LLC S.A., cdula Jurdica N 3-101-197420. Esta empresa brinda mantenimiento preventivo y correctivo de acuerdo con contrato N 833, 2008 CD000410-3003, suscrito con el Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia y que rige a partir del 01 de octubre del 2008. De acuerdo con el anterior Grupo Medics realiza:
Rutina bsica de mantenimiento preventivo. a. Revisin del electrodo. b. Revisin de la membrana conductiva. c. Limpieza de membrana. d. Verificacin de la calibracin del isocentro. e. Verificacin de la calidad de imagen en pantalla. f. Verificacin de los factores radiogrficos Kvp y mAs. g. Mantenimiento bomba de vaci del agua del tanque. h. Medicin de Kv del generador de ondas de choque. i. Revisin, verificacin y ajuste del Arco en C. j. Mantenimiento de la base de datos y software.
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k. Revisin del sistema de amplificador de imgenes y control de calidad de imgenes. l. Limpieza de tarjetas electrnicas.
m. Mantenimiento de motores del movimiento Arco en C. n. Mantenieminto de los motores de la mesa de tratamiento. o. Calibracin general del Kv del generador de ondas de choque. p. Calibracin general de Kvp y mAs de fluoroscopio.
El equipo recibe mantenimiento preventivo peridico como mnimo cada 60 das. Las visitas quedan documentadas en hoja de reporte de servicio.
I.8 Descripcin del procedimiento

I.8.1. Infraestructura
El equipo de litotripsia extracorporea se ubica en una sala especial de la consulta externa provista de aire acondicionado y dotada de todos los equipos necesarios para administrar cualquier tipo de anestesia general con toda seguridad: mquina de anestesia, monitores, oxmetros. Se cuenta con la debida proteccin, para el personal, de uso obligatorio, contra la irradiacin fluoroscpica y contra el ruido provocado por la mquina. (ver Anexo)
I.8.1.1
Clasificacin de las zonas en la instalacin. (ver Anexo)
En relacin a la Clasificacin de las zonas en la instalacin, estas se han definido como rea crtica y rea restringida de la siguiente forma:
Area Controlada:
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Corresponde al consultorio donde se ubica y aplica la litotripsia extracorprea en la Consulta Externa del Servicio de Urologa. En est rea solo pueden entrar el personal autorizado, que ser el que participar en el procedimiento.
Area Supervisada: Corresponde al pasillo externo y consultorio contiguo a la sala de litotripsia. Existe rotulacin de advertencia para el resto del personal y pblico de la cercana de un equipo emisor de radiaciones ionizantes.
I.8.2.
Perfil del Personal que presta el servicio
El equipo humano que participa en la litotripsia extracorprea incluye:
Urlogo: Es el responsable del procedimiento que incluye localizar el clculo, aplicar las ondas de choque, controlar el nmero y potencia de las ondas de choque y valorar a largo plazo el resultado del tratamiento.
Anestesista: Es el responsable de la sedacin y analgesia del paciente as como el cuidado de su condicin cardiovascular y ventilatoria durante el procedimiento y hasta su completa recuperacin del estado de conciencia.
Tcnico de Urologa: Es el responsable del mantenimiento del litotriptor, ayuda en la colocacin apropiada del paciente para localizar el clculo y durante el procedimiento vigila que el litotriptor funcione correctamente.
Imagenlogo: Responsable de aplicar la fluoroscopa.
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I.8.3.
I.8.3.1
Procedimiento
Transoperatorio
El paciente es colocado sobre la mesa de litotripsia y se procede a localizar el clculo mediante fluoroscopa, cuya imagen es transmitida digitalmente a la pantalla de un monitor. Se le administra sedacin con propofol y se inicia el procedimiento, siguiendo el desarrollo de la fragmentacin del clculo en la pantalla periodicamente a travs de la fluoroscopa. El nmero de shocks vara segn el tipo de litotritor, el tamao del clculo y su dureza.
El tiempo total de exposicin a radiaciones ionizantes en cada procedimiento es cercano no mayor a 5 minutos. El equipo cuenta con un indicador del tiempo y una alarma al completar 5 minutos de exposicin.
I.8.3.1.1
Tcnica utilizada durante la operacin del equipo de Fluoroscopa
En cuanto a las tcnicas que se utilizan durante la operacin del equipo es importante aclarar que el Litotriptor Dyrex cuenta con un Sistema de Reproduccin de Imgenes de Rayos X, modelo Digiscope-RX2, que incluye un tubo de fluoroscopa de Thomson Tubes Electroniques, modelo 543011160, serie 3038, de 110 kVp. Este equipo de fluoroscopa cuenta con un sistema automtico de adquisicin de imgenes que se autoregula, por lo cual el tcnico de rayos X no tiene que calcular el Kilovoltaje (Kv) ni el Miliamperaje (Ma) que se requiere para cada paciente. El equipo hace automaticamente este clculo ajustandose a las caractersticas de cada paciente.
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I.9 Proteccin
Para asegurar la proteccin del paciente y de quienes laboran con el equipo de litotripsia se siguen los siguientes lineamientos:
I.9.1.
Certificacin de operadores
El litotriptor es usado slo por especialistas calificados y certificados. Certificado de la casa fabricante de capacitacin a los urlogos operadores. Certificado de Curso Bsico de Proteccin de Radiaciones Ionizantes para los operadores. Cerfificado del Ministerio de Salud de los imagenlogos responsables de manipular la fluoroscopa.
I.9.2.
Mantenimiento del equipo
Como se describi anteriormente el equipo es revisado periodicamente por la empresa Grupo Medics de Centroamrica LLC S.A. de acuerdo con el contrato de mantenimiento N 833, 2008 CD-000410-3003.
I.9.3.
Proteccin acstica
Para la proteccin por trauma acstico por ondas de choque se cuenta con protectores acsticos para el personal y el paciente que deben ser utilizados durante el procedimiento.
I.9.4.
Proteccin Radiolgica
Para la aplicacin de procedimientos de proteccin radiolgica se tiene como punto de partida los principios de la misma tales como justificacin, optimizacin y limitacin de dosis y pueden resumirse como sigue:
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I.9.4.1
Principios de proteccin radiolgica
a. Justificacin: El beneficio para la salud de un individuo que cabe esperar de un procedimiento radiolgico constituye la justificacin del mismo. No resultarn justificables aquellos procedimientos que no contribuyan a mantener o recuperar la salud de las personas.
b. Limitacin de dosis: Es aplicable al personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones y al pblico en general, pero no a los pacientes que se someten a procedimientos radiolgicos, puesto que no puede normarse la magnitud del beneficio esperado individualmente en cada procedimiento, que puede ser tan importante como la conservacin de la vida.
c. Optimizacin: Es aplicable a todas las personas involucradas. En el caso de los pacientes sometidos a procedimientos de radiodiagnstico, ello significa la reduccin de las dosis recibidas, tanto como sea compatible con la buena calidad de la informacin diagnstica requerida. I.9.4.2 Proteccin de la instalacin
4. Las barreras de proteccin han sido diseadas para garantizar la seguridad ante el haz primario y la radiacin dispersa cumpliendo a su vez con las limitaciones de dosis dictadas por normas internacionales, de vigencia en el pas que involucran al personal ocupacionalmente expuesto y al pblico. 5. Las dimensiones de la sala estn de acuerdo con al tipo de equipo y al mobiliario utilizado. 6. El acceso a las instalaciones est limitado al personal autorizado.
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7. Existe sealizacin adecuada que identifica el rea y limita el acceso. As como la advertencia a las mujeres embarazadas ante el eventual peligro por exposicin a la radiacin. 8. El diseo en la instalacin permite la observacin del paciente y el equipo.
I.9.4.3
Proteccin al operador
1. El operador evita la exposicin en el haz de radiacin primario. Durante la exposicin solo se encontrar en la sala el personal indicado. 2. El personal que est en la sala durante la exposicin aplicar las medidas de Proteccin Radiolgica. 3. Se cuenta con controles y registros dosimtricos para el personal
ocupacionalmente expuesto. 4. El personal que participa en el procedimiento utiliza protector de plomo, delantales, collares y anteojos. 5. En el momento de la exposicin el operador se ubica en la zona recomendada por el fabricante, protegido por biombo con proteccin de plomo.
I.9.4.4
Proteccin al paciente
1. Se aplica el principio de justificacin para la prescripcin del procedimiento. 2. Equipo de fluoroscopa necesario en correcto estado de funcionamiento garantizado con revisiones peridicas de mantenimiento y control de calidad. 3. Seleccin adecuada de factores de exposicin. I.9.4.5 Proteccin al resto del personal y pblico en general
1. Se utilizan dosmetros ambientales para vigilar las reas aledaas. 2. Rotulacin visible y clara del riesgo y la cercana de un equipo emisor de radiaciones ionizantes.
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I.9.4.6
Capacitacin del personal
El personal ocupacionalmente expuesto recibe capacitacin relacionada a la proteccin radiolgica. Para esto recibe el Curso Bsico de Proteccin Radiolgica, el cual es renovado cada 2 aos. I.9.4.6.1 CURSO BSICO DE PROTECCIN RADIOLGICA.
Los funcionarios que se expongan a radiaciones ionizantes deben recibir un curso bsico de proteccin radiolgica. Se programan al menos 2 cursos bsicos anuales en el Hospital Dr.R.A. Caldern Guardia de 16 horas de duracin que tiene como objetivos:
1. Fomentar en los trabajadores el respeto a las radiaciones ionizantes, el cuidado a todos los miembros del Servicio, al pblico y a los pacientes. 2. Promover la cultura de la Proteccin Radiolgica y el uso de las normas de radioproteccin. 3. Conocer los reglamentos sobre proteccin contra las radiaciones ionizantes.
I.9.5.
personal
Instrumentos de Proteccin para el personal
Listado de Instrumento de Proteccin con que cuenta la instalacin para proteccin del
Protectores. Delantales. Cuellos. Anteojos. Biombos.
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I.9.6.
Servicio de Dosimetra
El hospital cuenta con servicio de dosimetra el cual es provisto por la Universidad de Costa Rica a travs del Centro de Investigacin en Ciencias Atmicas, Nucleares y Moleculares (CICANUM).
Esta empresa provee el servicio de lectura mensual de dosmetros personales, dando reporte individual mensual de la dosis recibida de cada empleado. El cambio de dosmetros se realiza la tercera semana de cada mes. La encargada de proteccin radiolgica se encarga de recibir los dosmetros de todo el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes y entregar el dosmetro nuevo para el mes siguiente.
Los reportes con la lectura de la dosis de radiacin recibida por los empleados son entregados a la responsable de Proteccin Radiolgica del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia, Licda. Rosa Mara Montero Cordero, quien los revisa y enva copia al Servicio de Urologa. Aqu se le informa a cada miembro del servicio la respectiva lectura de su dosmetro y se archiva copia para control y seguimiento.
En el servicio existe una urna para dejar los dosmetros una vez concluida la jornada laboral.
Procedimiento de vigilancia de la salud para el personal ocupacionalmente expuesto a las radiaciones ionizantes
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Todos los empleados ocupacionalmente expuestos a radiaciones ionizantes del Servicio de Urologa deben realizarse estudios de control mdico y exmenes de laboratorio y gabinete cada 12 meses que incluyen:
I.9.6.1
Valoracin mdica
Realizado por el mdico de empleados del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia, Dra. Laura Mata encargada de Medicina Laboral y miembro de la comisin local de Seguridad Radiolgica del Hospital Caldern Guardia.
I.9.6.2
Estudios de laboratorio Hemograma Plaquetas Pruebas de Funcin Renal. Pruebas de Funcin Heptica. Perfil de Lpidos Examen General de Orina Examen de heces
Las valoraciones clnicas quedan documentadas en el expediente mdico de cada empleado. El departamento de Medicina Laboral emite un certificado que se remite a la Responsable de Proteccin Radiolgica, donde es revisado y archivado en el expediente de cada funcionario.
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I.9.7.
Procedimiento para proteger a mujeres embarazadas o en probabilidad de estarlo
En relacin a las mujeres embarazadas, la litotripsia es un procedimiento que est contraindicado durante el embarazo, por lo cual no se expondrn a radiaciones ionizantes generados por el equipo de litotripsia.
En el caso de las mujeres que pudieran estar embarazadas, se tiene rotulacin que explica a las mujeres que si creen que pudieran estar embarazadas deben comunicarlo al personal para tomar las precauciones. Por otro lado en el rea crtica hay rotulacin que advierte especficamente a las mujeres de este riesgo. Tambin se practican las restricciones de exposicin a nios.
I.9.8.
Situaciones de Emergencia
En caso de temblor o incendio existe un plan de evacuacin del personal pacientes con rotulacin adecuada y visible de las salidas de emergencia. La evacuacin se har en forma ordenada, dirigida por el personal del Servicio de Urologa desplazando primero los pacientes del rea de consultorios hacia la sala de espera y de ah seguiran por el pasillo Sur hacia las escaleras que conducen al primer piso y posteriormente hacia la salida. (ver Anexo).
Se cuenta adems, con extintores de dioxido de carbono y de agua en caso de incendio.
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I.9.8.1
PROCEDIMIENTO A SEGUIR CUANDO LA DOSIS DE UN FUNCIONARIO EXCEDE LOS PARAMETROS PERMITIDOS.
Paso 1: Consulta a empresa encargada de dosimetra (CICANUM) para verificacin que la lectura del dosmetro y el reporte que se enva al funcionario son correctos. Paso 2: Una vez corroborado que la dosis reportada es la correcta; se enva nota al usuario, con copia a su jefe inmediato pidindole la explicacin del por qu se dio la situacin. Paso 3: Referencia del usuario a consulta en Medicina Laboral, para valoracin mdica (debe incluir hemograma). Paso 4: Si no hay explicacin sobre la sobre-irradiacin y el hemograma est alterado, se debe notificar al Departamento de Proteccin Radiolgica de la Caja Costarricense del Seguro Social y hacer un estudio de riesgos del trabajo. Lo anterior, con la finalidad de encontrar la causa de la sobre-irradiacin para lo cual se debe valorar el estado del equipo emisor de radiacin, la utilizacin del equipo de proteccin radiolgica, la utilizacin del dosmetro, etc.
I.10 Responsabilidades y deberes del personal

I.10.1. Del titular de la licencia de la instalacin.
El Director Mdico, por ser el funcionario de mayor jerarqua en el Hospital es el titular de la licencia del establecimiento para las prcticas mdicas que utilizan radiaciones ionizantes y por ello:
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1. Es el responsable de la seguridad radiolgica del establecimiento mdico y es el titular de la licencia de cada servicio y/o instalacin en donde se utilizan las radiaciones ionizantes. O se manipulan o almacenan fuentes, material y/o desechos radioactivos. 2. Debe gestionar ante la autoridad competente cualquier tipo de autorizacin requerida para las diferentes actividades inherentes a las prcticas mdicas que utilizan radiaciones ionizantes, tales como el permiso sanitario de funcionamiento (licencia de operacin) para cada instalacin donde se emiten radiaciones ionizantes. Su mbito de accin en esas actividades esta delimitado por los lmites expresamente especificados y establecidos en cada autorizacin, licencia o permiso. 3. Debe mantener vigente en forma permanente el permiso sanitario de funcionamiento o licencia de operacin. 4. Debe garantizar la formulacin de Plan de Emergencias por accidentes radiolgicos para cada instalacin o servicio del establecimiento mdico a su cargo. 5. Designar a los miembros y mantener en funcionamiento un Comit Local de Seguridad Radiolgica para el respectivo centro de salud. 6. Debe mantener la cantidad de personal de operacin suficiente, debidamente autorizado y con aptitudes fsicas y squicas compatibles con la funcin que este debe desempear. 7. Debe nombrar y seleccionar un responsable de proteccin radiolgica para cada instalacin que practique la aplicacin de radiaciones ionizantes en el centro mdico, todo de acuerdo con los lineamientos de reclutamiento y seleccin, vigentes en la caja y lo previsto en este reglamento. En los centros mdicos en
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que exista ms de una instalacin (servicio) con licencia, queda a criterio del titular de la misma, si nombra uno o ms responsables de proteccin radiolgica. 8. Debe proporcionar a su personal todos los elementos de proteccin personal, dosimetra, capacitacin, y de cualquier otro elemento necesario para el cumplimiento de sus funciones en condiciones de seguridad, segn el tipo de funciones y la determinacin de la autoridad competente. 9. Debe coordinar se efectu la valoracin mdica de cualquier trabajador ocupacionalmente expuesto, que el responsable de proteccin radiolgica reporte que ha sido expuesto a una dosis de radiacin mayor a la permitida, o bien que haya alcanzado el lmite anual de dosis permitida de exposicin antes de concluir el ao. Adems, debe, con base en los resultados de la valoracin, tomar las medidas correspondientes a efecto de garantizar la integridad fsica, mental y moral del trabajador especfico. 10. Debe definir las nuevas funciones a las trabajadores ocupacionalmente expuestas, que presenten el respectivo certificado de embarazo; similarmente de cualquier otro operador que por recomendacin mdica, temporalmente deba ser destinado a otro tipo de actividades que no se relacionen en manera alguna con las radiaciones ionizantes. 11. Debe informar a la Autoridad Competente y al Departamento de Control de Calidad y Proteccin Radiolgica en forma oportuna cualquier accin, modificacin del diseo de una instalacin, o cambios en las condiciones de seguridad radiolgica de cualquier instalacin. 12. Debe remitir a la Autoridad Competente el informe del procedimiento mediante el cual se desecharan las fuentes desgastadas o desuso para su disposicin final, cuando estas corresponden a una instalacin tipo 1.
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13. Debe autorizar mediante visto bueno toda la informacin que remita el responsable de proteccin radiolgica a la Autoridad Competente y/o al Departamento de Control de Calidad y Proteccin Radiolgica. 14. Debe comprobar que el responsable de proteccin radiolgica mantenga su licencia al da.
I.10.2.
la Licda.
Del responsable de proteccin radiolgica

Rosa Mara Montero Cordero. A continuacin se describen las
La responsable de Proteccin Radiolgica en el Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia es
responsabilidades y deberes que le corresponden: 1. Informar a la Autoridad Competente, y al Departamento de Control de Calidad y Proteccin Radiolgica, de cualquier situacin que pueda poner en peligro evidente o potencial la salud tanto del personal como del pblico en general . 2. Reportarse directamente con el titular de la licencia de la instalacin para todo lo concerniente a la seguridad radiolgica de la instalacin correspondiente. 3. Velar porque las normas de proteccin radiolgica dispuestas por la Autoridad Competente y por la Caja, se cumplan. 4. Definir el personal que califica como trabajador ocupacionalmente expuesto y velar porque ese personal cumpla con los requisitos legales propios de esa condicin para el desempeo de sus funciones. 5. Definir las reas que deben de ser controladas y supervisadas para el correspondiente aval y autorizacin por el titular de la licencia de la instalacin y de la Autoridad Competente respectivamente. 6. Vigilar que los operadores de la instalacin cuenten con la respectiva licencia vigente; en caso contrario, informar oportunamente de ello al titular de la licencia de la instalacin.
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7. Vigilar que el personalmente ocupacional expuesto (incluido el estudiante becado por el CENDEISSS) entregue el dosmetro para el recambio en la fecha establecida, o en caso contrario denunciar en un plazo mximo de tres das hbiles posteriores a que un operador incurra en esta falta o reincida en ella, al Jefe de Servicio, a la Autoridad Competente (o al CENDEISSS, segn corresponda) y al DCCPR, para que se proceda a las acciones administrativasdisciplinarias que pudieran corresponder. El responsable de proteccin
radiolgica que incumpla con esta funcin queda sujeto a la aplicacin del mismo tipo de sancin previsto para el operador, segn sea la falta que este haya cometido (el trabajador ocupacionalmente expuesto o del estudiante becado por el CENDEISSS) y su reincidencia. 8. Remitir los dosmetros al servicio de dosimetra personal, con la periodicidad establecida y de acuerdo con las normas institucionales. 9. Llevar los registros que correspondan de la seguridad radiolgica de la
respectiva instalacin y de los trabajadores ocupacionalmente expuestos (incluye estudiantes becados por el CENDEISSS), en forma actualizada y brindar informacin oportuna. 10. Solicitar y controlar el trmite ante la Autoridad Competente para que sta emita las directrices en cuanto al uso del dosmetro para el trabajador
ocupacionalmente expuesto que labora en una zona supervisada. 11. Informar a la Autoridad Competente de los movimientos de personal, tales como pensiones, vacaciones, incapacidades, y la nmina de los operadores que laboran jornada adicional a la ordinaria expuestos a las radiaciones ionizantes (dentro o fuera del establecimiento de salud, en servicios pblicos o privados), as como cualquier otro hecho que estime importante para la seguridad radiolgica, tanto de las personas, como de las instalaciones y el ambiente.
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12. Elaborar mensualmente un informe para el Titular de la Licencia de la instalacin, la Autoridad Competente y al DCCPR, sobre los trabajadores ocupacionalmente expuestos que indique los que superan los lmites de dosis en su laborar en jornada ordinaria con la Caja. 13. Elaborar un informe de: 14. Historial dosimtrico de los funcionarias d e la instalacin que son trasladados a instalaciones con otro encargado de proteccin radiolgica. 15. Historial dosimtrico de estudiantes becados por el CENDEISSS. 16. Trabajador Ocupacionalmente Expuesto sin dosmetro, para el Jefe de Servicio cuando la situacin se presente. 17. Estudiante de convenio de Estudios Superiores o Becados del CENDEISSS sin dosmetro, para el Titular de la Licencia de la instalacin cuando tal situacin se presente. 18. Dar induccin al personal ocupacionalmente expuesto fijo y temporal. A los estudiantes de los convenios con la Universidades sobre las medidas de seguridad y proteccin radiolgica. 19. Colaborar con la Autoridad Competente y la Caja, en el campo de la educacin e instruccin en materia de proteccin radiolgica. 20. Otras que le puedan ser asignadas dentro de la correspondiente licencia.
I.10.3.
Del jefe de servicio
El Jefe del Servicio en donde se cuenta con instalaciones en donde se utilizan o almacenan materiales, fuentes o equipos generadores de radiaciones ionizantes: 1. Es el responsable de la supervisin de la gestin de seguridad y proteccin radiolgica del servicio.
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2. Es el responsable de la implementacin y funcionamiento continuo del Programa de Aseguramiento de la Calidad, mantenimiento y custodio de registros. 3. Es responsable de interrumpir el tratamiento de radioterapia y de la verificacin y control de la calibracin de la fuente radiactiva cuando los pacientes muestren alta incidencia o gravedad de sntomas agudos en los pacientes. 4. Es el responsable de dirigir las acciones correspondientes para que las zonas supervisadas y controladas sean debidamente sealizadas y demarcadas. 5. Es el responsable de la formulacin, ejecucin y control del programa de control de calidad de las fuentes y equipo generadores de radiaciones ionizantes, con la periodicidad definida por la autoridad competente, o la que tcnicamente recomienda el fabricante. 6. Es responsable de ordenar la baja de fuente o equipo generadores de radiaciones ionizantes cuya vida til ya haya sido cumplida y no puede ser prolongada. 7. Es el responsable de la implementacin y registro documentado de mejoras del Programa de Aseguramiento de la Calidad, de acuerdo con lo estipulado en el artculo 31 del Reglamento del Sistema de Seguridad Radiolgica de la CCSS de febrero 2002. 8. Es el responsable de garantizar que las fuentes porttiles o material radioactivo o de uso habitual se almacenen en sitios apropiados, que esos sitios tengan la aprobacin de Autoridad Competente, cuenten con sistema de seguridad fsica y radiolgica y de control administrativo correspondientes. 9. Es responsable de la elaboracin de protocolos para la realizacin de las pruebas de los equipos, as como de los microordenadores y Software con los que operan los equipos, de la disponibilidad de registros documentales derivados de los protocolos de las pruebas (registros de pruebas de aceptacin, de
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referencia, de control, de mantenimiento especfico, fallos y su reparacin) y de la disponibilidad del soporte administrativo y de recursos materiales necesarios para la ejecucin de las pruebas. 10. Es responsable de que se hagan evaluaciones peridicas del estado de operacin real de cada equipo. 11. Es responsable de que se cuente con el sistema de informacin y registro del tratamiento de pacientes debidamente custodiado, actualizado y disponible. 12. Es responsable de garantizar el cumplimiento de los programas de
mantenimiento de los equipos y la planta fsica. 13. Debe estar presente (o nombrar formalmente un representante del servicio), con un representante del proveedor, cuando se realicen pruebas parciales o totales a equipos nuevos que han sido recientemente instalados. 14. Debe garantizar que se efecten pruebas de referencia a los equipos que han sido sujetos de reparaciones, as como pruebas de control y/o conformidad, al equipo para determinar la calidad real con la que opera ste integralmente (incluyendo el micro computador y el software). 15. Debe adoptar las medidas correctivas que se estimen necesarias cuando de los sistemas de control o de las verificaciones duplicadas, se evidencian riesgos de operacin inaceptables o discrepancias de alguna naturaleza. 16. Debe adoptar las medidas administrativas correctivas que se estimen pertinentes cuando a alguno de los operadores se le niegue el acceso a la instalacin por no portar el dosmetro. 17. Debe garantizar la ejecucin de los Planes de Emergencia establecidos para diferentes situaciones previsibles en el Servicio a su cargo, segn los trminos en que los mismos han sido aprobados.
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18. Debe presentar al Titular de la licencia de la instalacin, el informe correspondiente una vez concluida cualquier situacin de emergencia en su servicio. 19. Debe garantizar la definicin clara de responsabilidades para el seguimiento, evaluacin y realizacin de pruebas complejas. 20. Debe definir la persona responsable de efectuar las pruebas rutinarias: operacin, funcionamiento y mantenimiento.
I.10.4.
De los mdicos asistentes urlogos
1. Valorar clnicamente al paciente con exmenes de laboratorio y gabinete pertinentes. 2. Presentar el caso en Sesin del Servicio de Urologa. 3. Coordinar la programacin del paciente para aplicar la litotripsia extracorprea. 4. Informar oportunamente al paciente el procedimiento a que ser sometido explicando los riesgos y complicaciones. De igual forma debe informar al paciente que debe hacer en caso de que ocurra alguna complicacin. 5. Verificar los estudios previos al tratamiento. 6. Verificar que el paciente se encuentre en condiciones adecuadas para ser sometido a la litotripsia extracorprea. 7. Verificar la calibracin del equipo previo a la litotripsia. 8. Localizar el clculo bajo fluoroscopia en plano transverso y oblicuo. 9. Definir la intensidad y nmero de las ondas de choque a aplicar. 10. Valorar durante el curso de la litotripsia la adecuada focalizacin del clculo. 11. Valorar el resultado de la litotripsia y girar las instrucciones necesarias para el control posterior del paciente.
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12. Verificar que se cumplan las Normas de Proteccin Radiolgica durante todo el procedimiento. 13. Revisar mensualmente el reporte de la lectura de su dosmetro personal. 14. Informar cualquier anomala en el funcionamiento del equipo al Jefe se Servicio. 15. Asegurase que su dosmetro quede en la urna seleccionada para almacenarlos, una vez concluido el procedimiento.
I.10.5.
De los mdicos asistentes de anestesiologa
1. Verificar que el paciente tenga completos los estudios previos a litotripsia. 2. Verificar que el paciente se encuentre en condiciones adecuadas para ser sometido a la litotripsia extracorprea. 3. Aplicar sedacin y analgesia al paciente durante el procedimiento. 4. Vigilar la condicin hemodinmica y ventilatoria del paciente durante el procedimiento y hasta su recuperacin completa. 5. Informar al urlogo tratante cualquier cambio en la condicin hemodinmica y ventilatoria del paciente durante el procedimiento. 6. Acompaar al paciente hasta el Servicio de Recuperacin donde lo entrega al personal pertinente. 7. Cumplir con las Normas de Proteccin Radiolgica. 8. Utilizar proteccin plomada que incluye delantal y cuello. 9. Asegurase que su dosmetro quede en la urna seleccionada para almacenarlos, una vez concluido el procedimiento.
I.10.6.
Del tcnico de urologa
1. Alistar al paciente para el procedimiento. 2. Calibrar el generador de ondas de choque previo a la litotripsia.
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3. Colocar la buja y la membrana en el recipiente desde donde se generan y transmiten las ondas de choque. 4. Asistir al urlogo en la colocacin del paciente y en la localizacin del clculo. 5. Limpiar el equipo una vez concluido el procedimiento. 6. Acompaar al paciente, junto con el mdico anestesista, hasta el Servicio de Recuperacin. 7. Cumplir las Normas de Seguridad Radiolgica. 8. Asegurase de que su dosmetro quede en la urna seleccionada para almacenarlos, una vez concluido el procedimiento. 9. Utilizar proteccin plomada que incluye delantal y cuello. 10. Revisar mensualmente el reporte de la lectura de su dosmetro personal.
I.10.7.
Del tcnico de rayos X
1. Verificar el adecuado funcionamiento del equipo de fluoroscopia. 2. Verificar la calibracin del equipo de fluoroscopia 3. Aplicar la fluoroscopia durante el procedimiento. 4. Informar al urlogo responsable del procedimiento cualquier anomala
relacionada con equipo de fluoroscopia. 5. Cumplir con las Normas de Proteccin Radiolgica. 6. Asegurase de que su dosmetro quede en la urna seleccionada para almacenarlos, una vez concluido el procedimiento. 7. Utilizar proteccin plomada que incluye delantal y cuello. 8. Revisar mensualmente el reporte de la lectura de su dosmetro personal.
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I.11 Anexo
I.11.1. Planta de distribucin
Plano elaborado por el Ing. Toms Arias Jimnez del Departamento de Ingeniera del Hospital Dr. R. A. Caldern Guardia
s.s.
bodega
s.s. sala de espera bodega jefatura recepcin pasillo

consultorio consultorio consultorio
S.S.
S.S.
bodega
litotripsia extracorprea
cistoscopas
bodega
pasillo pasillo
S.S. ultrasolnido
consultorio consultorio
consultorio
aula
sala de procedimientos
102

I.11.2.
Zona de proteccin radiolgica
s.s.
bodega
Pared de Concreto gruesa

S.S. litotripsia extracorprea
S.S.
bodega
cistoscopas
bodega
rea rea controlada supervisada

pasillo pasillo
rea supervisada
S.S. ultrasolnido
consultorio
aula
103

I.11.3.
Ruta de evacuacin
s.s.
bodega
Pared de Concreto gruesa

S.S. litotripsia extracorprea
S.S.
bodega
cistoscopas
bodega
rea rea controlada supervisada

pasillo pasillo
rea supervisada
S.S. ultrasolnido
consultorio
aula
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I.11.4.
Habitacin para Litotriptor
105

I.11.5.
Vista general del Litotriptor
106

I.11.6.
Tubo de Rayos X
107

I.11.7.
Adaptacin del Brazo en C para Litotriptor
108

I.12 Referencias
1. Gupta M. et al: Percutaneous Management of the Upper Urinary Tract. CampbellWalsh Urology. 9 Edicin, 2007. 2. Servicio de Ingenieria y Mantenimiento del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia. 3. Departamento de Proteccin Radiolgica del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia. 4. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr. R.A. Caldern Guardia, edicin 2004.
109

110

J. URODINAMIA
2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova
URODINAMIA
111

Definicin La urodinamia es un estudio diagnstico que permite valorar la funcin del tracto urinario inferior. Consta de 3 elementos: 1. Cistometra: Valora la vejiga en su aspecto sensitivo (inervacin propioceptiva y exteroceptiva) y en su aspecto motor, midiendo la capacidad contrctil del msculo detrusor. 2. Flujometra: Valora la miccin, relacionando el volumen de orina que sale por unidad de tiempo. 3. Electromiografa: Valora el estado de la musculatura plvica durante el llenado y el vaciado vesical.
J.1 Justificacin
La urodinamia es el estudio por excelencia para la valoracin funcional del tracto urinario inferior.
J.2 Descripcin
La urodinamia es un estudio que se caracteriza por ser: 1. Ambulatorio: Se realiza en la consulta externa y el paciente egresa posterior al mismo. 2. Invasivo: Requiere la introduccin de catteres en vejiga y recto. 3. Complejo: Por la fisiologa del tracto urinario inferior y la naturaleza de los trastornos a ese nivel, este estudio y su interpretacin son de alta complejidad. 4. Complementario: Al ser invasivo y complejo, este estudio debe ser el ltimo a realizar en la valoracin de los trastornos del tracto urinario inferior, luego de laboratorio, radiografas y/o ultrasonido segn sea el caso.
112
URODINAMIA

J.3 Indicaciones
1. Vejiga neurognica. 2. Disfuncin vesical. 3. Paciente que va a ser sometido a ciruga por incontinencia urinaria. 4. Ciruga fallida por incontinencia urinaria. 5. Prostatismo asociado a prstata pequea, paciente menor de 50 aos, RTU fallida o diagnstico dudoso. 6. Infecciones urinarias a repeticin asociada a residuo alto, etiologa no determinada o persistencia de los sntomas cuando la paciente est libre de infeccin. 7. Vejiga retencionista (residuo alto) 8. Incontinencia posterior a ciruga plvica (reseccin abdominoperineal,
prostatectoma radical, RTU de prstata, histerectoma o ciruga por trauma plvico).
J.4 Contraindicaciones
1. Infeccin urinaria. 2. Hematuria macroscpica. 3. Litiasis vesical. 4. Estrechez uretral severa.
J.5 Requisitos
1. Pacientes valorados y referidos por un urlogo del servicio. 2. Estudios de laboratorio previos que incluyan pruebas de funcin renal, examen general de orina y urocultivo reciente negativo. 3. Estudios por imagen de va urinaria (ultrasonido o pielograma intravenoso).
URODINAMIA
113

4. Preferiblemente que la paciente no este menstruando (no es excluyente). 5. Consentimiento informado.
J.6 Preparacin del paciente

La mayora de los pacientes no ameritan ninguna preparacin como ayuno, preparacin intestinal, etc. En casos seleccionados se puede usar profilaxis antibitica 1 hora antes del estudio.
J.7 Cuidados despus del examen

1. Orinar cada dos horas. 2. En caso de presentar fiebre posterior al examen debe reportarlo a su mdico o presentarse al servicio de emergencias para el respectivo tratamiento.
J.8 Complicaciones
1. Infeccin urinaria. 2. Epididimitis. 3. Prostatitis. 4. Hematuria 5. Uretrorragia 6. Shock sptico 7. Retencin aguda de orina
J.9 Descripcin del procedimiento

Se realiza en la consulta externa del Servicio de Urologa, en el consultorio # 4. El paciente se presenta ante la recepcionista con referencia de un urlogo del servicio para urodinamia. La recepcionista pasa la referencia al consultorio # 4, donde el (la)
114
URODINAMIA

Tcnico (a) de Urologa asignado llama al paciente y verifica el procedimiento que se va a realizar. Una vez verificado esto, se le indica que se ponga una bata hospitalaria y que luego orine.
Posteriormente se acuesta en decbito dorsal y se introducen 10 ml de gel de lidocana transurtetral en el caso de los varones. Luego de un lapso de 15 minutos se introducen a la vejiga 2 catteres transuretrales (5 y 8 F) y un catter en recto (con baln). En el caso de las mujeres no se utiliza gel de lidocana intrauretral.
Se conectan los catteres a los sensores de la computadora y se verifica que estn permeables. Se inicia el llenado vesical con la bomba de infusin y se valora la fase de llenado. Una vez completada la valoracin del llenado, se realizan las pruebas de continencia, con el paciente acostado y si es necesario tambin de pie. Concluido esto, el paciente micciona en el flujmetro con lo cual se valora la fase de vaciamiento vesical.
Posteriormente el paciente pasa nuevamente a la camilla donde se mide la orina residual, se retiran los catteres y se hace una valoracin de la musculatura plvica y se le instruye como realizar los ejercicios de Kegel correctamente (cuando amerita).
Concluido esto, el paciente se viste y regresa con el urlogo para darle las indicaciones, hacer receta y dar cita control si las amerita.
El mdico realiza el reporte en la papelera especial para urodinamia, dejando el original en el expediente del paciente y una copia en el archivo del servicio.
URODINAMIA
115

J.10 Personal que participa en el procedimiento

1. Mdico urlogo que realiza e interpreta la urodinamia. 2. Tcnico de urologa que prepara el equipo, alista al paciente y asiste al urlogo durante el estudio. 3. Secretaria que coordina citas. 4. Una recepcionista recibe a los pacientes.
J.11 Equipo necesario

1. Equipo de urodinamia con bomba de infusin. 2. Catter con baln rectal. 3. Catter 8 F. 4. Catter 5 F. 5. Electrodos para electrocardiograma. 6. Sensores de presin. 7. Conexiones para los sensores. 8. Suero Fisiolgico. 9. Agua estril. 10. Jalea Lubricante. 11. Guantes estriles. 12. Equipo para cateterismo uretral.
116
URODINAMIA

J.12 Tiempo por tareas

J.12.1. En el hombre
Preparacin del paciente Anestesia Realizacin del estudio Salida del paciente
Limpieza (equipo y consultorio)
10 10 25 10 5 60
min. min. min. min. min. min.
TOTAL
J.12.2.
En la mujer
Preparacin de la paciente Realizacin del estudio Salida de la paciente Limpieza (equipo y consultorio) TOTAL 10 25 10 5 50 min. min. min. min. min.
URODINAMIA
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J.13 Referencias:
1. Peterson AC y WebsterGD: Urodynamic and videourodynamic evaluation of voiding dysfunction. Cammpbell-Walsh Urology. Novena edicin, 2007. 2. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.
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URODINAMIA

K. VASECTOMA
2010
Dr. Gonzalo Aza Crdova Dr. Fabin Fonseca Guzmn
VASECTOMA
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K.1 Definicin
Es un procedimiento quirrgico utilizado como mtodo anticonceptivo en el varn que consiste en la seccin y ligadura de los conductos deferentes.
K.2 Justificacin
La vasectoma es el mtodo anticonceptivo ms seguro en el varn.
K.3 Descripcin
La vasectoma se caracteriza por ser un procedimiento: 1. Ambulatorio: el paciente egresa posterior al procedimiento. 2. Invasivo: requiere realizar dos cortes en escroto y seccionar conducto deferente. 3. De riesgo leve: las complicaciones, principalmente infeccin y sangrado son poco frecuentes y responden al tratamiento.
K.4 Indicaciones
1. Intolerancia a otros mtodos anticonceptivos. 2. Riesgo de transmisin de enfermedades congnitas. 3. Riesgo de embarazo por diferentes patologas. (hipertensin arterial, diabetes, edad avanzada de la esposa).
K.5 Contraindicaciones
K.5.1. Absoluta
1. Menor de edad. 2. Paciente anticoagulado.
120
VASECTOMA

3. Infeccin escrotal. 4. Epididimitis activa.
K.5.2.
Relativas
1. Varn muy joven, sin hijos, o sin pareja estable. 2. Trastornos de la coagulacin 3. Hernia inguinal o inguinoescrotal 4. Escroto de implantacin alta.
K.6 Requisitos
1. Varn mayor de edad, sin deseo de ms hijos. 2. Solicitar la realizacin de la vasectoma por escrito. 3. Asistir a charla informativa. 4. Haber llenado y firmado hoja de consentimiento informado. 5. Ser referido por un urlogo del servicio.
K.7 Preparacin
1. No se necesita preparacin especial. 2. El ayuno no es necesario.
K.8 Cuidados despus del procedimiento

1. No mojar herida en primeras 24 horas. 2. No manejar en las primeras horas. 3. Reposo relativo los 3 primeros das. 4. Lavar herida con agua y jabn diariamente. 5. Reposo sexual por 3 das.
VASECTOMA
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6. Acetaminofen 500 mg cada 6 horas en caso dolor. 7. No abandonar mtodo de planificacin utilizado hasta documentar
espermograma con azoospermia. 8. Realizarse espermograma control a los 2 meses o posterior a 20 eyaculaciones.
K.9 Complicaciones
1. Hematoma. 2. Epididimitos. 3. Granuloma espermtico. 4. Sepsis de la herida. 5. Fstula cutnea. 6. Recanalizacin espontnea. 7. Orquialgia.
K.10 Procedimiento
Una vez verificado con el paciente el procedimiento que se va a realizar, se revisa que el consentimiento informado est debidamente llenado y firmado y que el paciente haya recibido la charla informativa. Posteriormente, el paciente se pone bata hospitalaria y se acuesta en decbito dorsal. Se procede al lavado y desinfectado con yodo del rea genital. Se cubre el rea con campos estriles. Se infiltra con Xilocana al 2% sin epinefrina el cordn espermtico y la zona de la piel escrotal. Se pueden realizar dos incisiones de 1 cm cada una, a cada lado del rafe medio o bien a travs de una nica incisin en rafe medio. Se localiza el conducto deferente y se pinza para atraerlo a la incisin. (Se libera de su vaina
adventicia intentando respetar la arteria deferente), luego se corta y ligan los extremos.
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VASECTOMA

Se verifica la hemostasia y se sutura. Luego se repite el mismo procedimiento con el conducto deferente del otro lado.
Concluido el procedimiento se coloca un apsito sobre la o las heridas. El paciente egresa con cita 2 meses para ver evolucin y resultado de espermograma.
El mdico anota en el expediente la nota del procedimiento y prescribe un analgsico.
K.11 Personal que participa en el procedimiento

1. Urlogo que realiza la vasectoma 2. Tcnico de urologa que prepara el equipo, alista al paciente y asiste al urlogo durante el procedimiento. 3. Secretaria que coordina citas. 4. Recepcionista que recibe al paciente. 5. Enfermera de Ciruga Ambulatoria que programa los pacientes y da la charla informativa.
K.12 Equipo necesario

1. Equipo de ciruga menor (un porta aguja, una pinza axon, dos pinzas de ropa, un allis, un mango de bistur, dos mosquitos curvos, dos holter curvos punta fina, una tijera, una copa, una pinza forester). 2. Campos estriles 3. Guantes estriles 4. Xilocana al 2% sin epinefrina. 5. Hilos (Crmico 3-0, Vicryl 2-0 y/o Nylon 3-0). 6. Ungento de terramicina.
VASECTOMA
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7. Jeringa 20 cc 8. Aguja # 25 por 1
K.13 Tiempos por tareas

Preparacin del paciente Lavado y anestesia local Procedimiento vasectoma Recuperacin y salida del paciente Limpieza (equipo y sala) TOTAL 5 minutos 5 minutos 30 minutos 10 minutos 10 minutos 60 minutos
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VASECTOMA

K.14 Referencias
1. Sandlow JI, Winfield HN y Goldstein M: Surgery of the scrotum and seminal vesicles. Campbell-Walsh Urology. Novena edicin. 2007. 2. Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa del Hospital Dr.R.A.Caldern Guardia. Primera edicin, 2004.
VASECTOMA
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VASECTOMA

ManualdeNormasyProcedimientos - 2010 Urologia

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Hospital Dr. R. A.

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS EN UROLOGA

Dr. Gonzalo Aza Crdova.

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

K.10 K.11 K.12 K.13 K.14

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

B.8 Cuidados despus del examen

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

B.11 Personal que participa en el procedimiento

B.12 Equipo necesario

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

B.13 Tiempo por tareas

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

B.13.2. Procedimiento con Sedacin

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

C. CIRUGA RENAL PERCUTNEA

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

C.8 Cuidados despus de la ciruga

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

C.10 Descripcin del procedimiento

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

C.11 Personal que participa en el procedimiento

C.12 Equipo necesario

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

CIRUGA RENAL PERCUTNEA

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

D.8 Cuidados despus del examen

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

D.11 Personal que participa en el procedimiento

Recepcionista: quien da la cita y recibe al paciente el da del procedimiento.

D.12 Equipo necesario

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

D.13 Tiempo por tareas

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

Manual de Normas y Procedimientos del Servicio de Urologa

2. Infeccin urinaria activa, no tratada. 3. Trauma uretral reciente (menos de 30 das).