REVALIDAO DE DIPLOMA MDICO GRADUADO NO EXTERIOR 2009

QUESTES DISCURSIVAS: RESPOSTAS ESPERADAS Clnica Cirrgica

Questo 01
Em relao reposio volmica na abordagem do paciente politraumatizado, discorra sobre a estimativa do volume necessrio, tipo de lquidos mais apropriados, momento oportuno para o seu incio e metodologia para avaliao da reposio. (Valor: 0,50)

RESPOSTA ESPERADA

A reposio inicial realizada com solues cristalides, preferindo-se a soluo de Ringer Lactato, no volume de 2000 mililitros para um homem adulto de 70 quilogramas e 20 mililitros por quilograma de peso para crianas. Reposies adicionais so realizadas de acordo com a estimativa da perda, com base nas classes de choque, na proporo de 3 (trs) volumes repostos para cada volume perdido e com a resposta apresentada pelo paciente. Nas perdas superiores a 30 % da volemia, necessria a reposio de glbulos vermelhos com o objetivo de manter-se a hemoglobina em 10 gramas/100 mL. O momento ideal para iniciar-se a reposio volmica o mais precoce possvel, mas s vezes deve ser retardado em funo da possibilidade de perda sangunea em evoluo e da distncia entre o local do acidente e o local de referncia para o atendimento. Se o local do atendimento implique numa demora para remoo menor que 30 minutos e existam evidncias de sangramento continuado, a reposio deve ser retardada e iniciada j no Hospital de referncia. Quando o tempo estimado para a remoo for maior que 30 minutos, a reposio volmica dever iniciar-se no local do acidente, mas devendo aceitar-se a manuteno de certo grau de hipotenso arterial, o que chamado de hipotenso permissiva, para que no ocorram perdas sanguneas ocasionadas por reposio muito vigorosa. Reposio plena somente dever ocorrer quando estiver garantida a cessao da perda sangunea. A avaliao da reposio realizada pela observao do comportamento dos sinais vitais, volume urinrio e perfuso tecidual. Nos sangramentos importantes e sobretudo em idosos e portadores de comorbidades, necessria a monitorizao de parmetros hemodinmicos, tais como a presso venosa central e a presso capilar pulmonar.

Questo 02
Na abordagem do paciente ictrico, disserte sobre os seguintes aspectos: A) Caracterizao da ictercia obstrutiva frente aos outros tipos de ictercia do ponto de vista clnico, laboratorial e de exames complementares citando os mtodos propeduticos mais adequados. (Valor: 0,25) B) Cuidados a serem tomados no perodo per-operatrio com respeito coagulao, ao ato anestsico cirrgico e funo renal. (Valor: 0,25)

RESPOSTA ESPERADA
A) A ictercia obstrutiva caracterizada pelo predomnio da elevao da bilirrubina direta, semelhante ictercia colesttica intra-heptica. Diferencia-se das ictercias hepatocelulares pela ausncia de elevao ou elevao em nveis menores das aminotransferases (TGO e TGP). Apresenta por outro lado elevao das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina e gama glutamil transferase. Na ictercia obstrutiva, ocorre prolongamento do tempo de atividade da protrombina o qual normaliza-se com reposio de vitamina K por no existir doena parenquimatosa.

REVALIDAO DE DIPLOMA MDICO GRADUADO NO EXTERIOR 2009

Na histria clnica, alguns sintomas e sinais podem sugerir ictercia obstrutiva: dor no abdome superior, principalmente no hipocndrio direito, febre, prurido e colria, podendo existir na dependncia da causa a presena de massa ou vescula biliar palpveis. Os mtodos de imagem permitem a diferenciao entre ictercia obstrutiva e colestase intra-heptica ao identificar o calibre das vias biliares, a causa e o local de uma obstruo. Os mtodos de imagem atualmente disponveis e utilizados para a investigao so os seguintes: ultrassonografia, endossonografia, colangiografia transparieto heptica percutnea, colngio-pancreatografia endoscpica retrgrada, colangioressonncia nuclear magntica, tomografia computadorizada. B) O paciente ictrico candidato cirurgia dever receber especial ateno na avaliao e correo de eventuais distrbios: Perdas volmicas devem ser identificadas e repostas evitando-se que o paciente desenvolva hipotenso e insuficincia renal sobretudo no perodo per-operatrio. O controle realizado atravs da mensurao do volume urinrio. Distrbios da coagulao devem ser investigados realizando-se hemograma com contagem de plaquetas o qual permite a identificao de indcios de infeco e distrbio da coagulao. Deve ser realizada a aferio do tempo de protrombina e de tromboplastina parcial ativada. Em pacientes eletivos com tempo de protrombina alargado, deve-se repor vitamina K por 3 dias. Em situaes de urgncia ou quando houver falta de resposta vitamina K, dever ser reposto plasma fresco e ocasionalmente crioprecipitado. importante tambm manter correto equilbrio eletroltico, principalmente do sdio e do potssio. Devem ser avaliados e corrigidos os nveis de escrias nitrogenadas atravs de reposio hdrica ou de medidas de suporte funo renal. Pacientes sem infeco devero receber antibioticoprofilaxia e os portadores de colangite devero receber antibioticoterapia. Evitar o uso de drogas anestsicas hepatotxicas e manuteno de estabilidade hemodinmica no perodo intraoperatrio.

Clnica Mdica
Questo 03
Paciente do sexo masculino, 40 anos, com hipertenso arterial sistmica controlada por medicao e dieta, apresentando dispneia ao subir lance de escada ou pedalar por mais de uma quadra, com astenia e discreto edema peri-maleolar vespertino. RX do trax com sinais de hipertrofia ventricular esquerda e leve ectasia artica. A) Qual o estgio e a classe funcional (NYHA) da cardiopatia apresentada pelo paciente? Justifique. (Valor: 0,20) B) Qual a classe de medicamentos indicados no controle da HAS do paciente? Justifique. (Valor: 0,15) C) Diurticos de ala e cardiotnicos esto indicados neste caso? Justifique. (Valor: 0,15)

RESPOSTA ESPERADA
A) Estgio C; Classe Funcional II. Justificativa: Estgio C Pacientes com sintomas e com disfuno ventricular associada. Classe Funcional II Limitaes leves, sintomticas durante atividades do cotidiano. B) Beta Bloqueador + Inibidor da enzima conversora do angiotensinognio. Justificativa: Tem por finalidade evitar o remodelamento do corao e melhorar a sobrevida. C) No. Justificativa: O uso dessa classe de medicamentos est indicado em pacientes classe funcional III e IV, com a finalidade de melhorar a sintomatologia (melhora na qualidade de vida), sem interferir na sobrevida.

REVALIDAO DE DIPLOMA MDICO GRADUADO NO EXTERIOR 2009

Questo 04
Paciente do sexo feminino, 70 anos, diabtica e com DPOC, com incio dos sintomas h 2 dias, febre alta, tosse produtiva com expectorao amarelada, dor torcica e dispneia. Apresentou trs episdios de vmitos h 24 horas. Ao exame fsico, apresenta-se agitada, levemente desidratada, taquipneica (FR 33 irm), taquicrdica (FC 122 bpm) e com PA 90 60 mmHg. Estertores crepitantes na base pulmonar direita. Exames complementares: Ureia 60 mg/dL; Creatinina 1,2 mg/dL; Leuccitos 4000; Sat.a O2 < 90% com oxignio em cateter nasal a 5 L/min. A) Essa paciente tem indicao para internao? Em que nvel de complexidade? Explique o sistema de escore britnico Curp-65, usado para indicar gravidade e o local de tratamento. (Valor: 0,20) B) Quais os agentes etiolgicos mais frequentes em pneumonia aguda em pacientes tratados ambulatoriamente, internados em enfermaria e internados em UTI? (Valor: 0,15) C) Qual o esquema antimicrobiano indicado nesta paciente? Justifique. (Valor: 0,15)

RESPOSTA ESPERADA
A) Sim. UTI. Escore de 6 pontos, no qual cada item anormal pontua uma unidade. Escore 0 e 1, se apenas a idade pontuar tratamento domiciliar. Escore > 1 tratamento internado. C = Confuso mental (nvel de conscincia) U = Ureia > 50 mg/dL R = FR > 30 irpm P = PAS < 90 mmHg e/ou PAD 60 mmHg 65 = Idade acima de 65 anos. Deve-se considerar ainda a presena de comorbidades descompensadas (CPOC; ICC; I. heptica, I. renal, Neoplasia); extenso da pneumonia no RX Trax e na saturao arterial do oxignio e fatores psicossociais que possam interferir no tratamento e indicar internao. A deciso clnica soberana. Sinais de gravidade: Sat. O2 90% sem oxigenioterapia e o mesmo resultado com oxigenioterapia indicao de UTI Leuccitos < 4000 prognstico ruim. B) PAC Ambulatorial (leve): Streptococos pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae; Vrus respiratrios (influenza, adenovrus, vrus sincicial respiratrio, para-influenza e coronavrus); Haemaphylos influenzae. PAC internados em enfermarias: Streptococos pneumoniae; Mycoplasma pneumoniae; Chlamydophila pneumoniae; Vrus respiratrios; Haemaphylos influenzae; Legionelha Spp. PAC internados (UTI): Streptococos pneumoniae; Bacilos gram negativos; Haemaphylos influenzae; Legionella spp; S. aereus. C) Betalactmico com inibidor da betalactamase ou clindamicina. Justificativa: Por ser paciente grave, com evoluo desfavorvel e com histria de vmitos, podendo ter broncoaspirado com possibilidade de infeco por anaerbios e gram-negativo da flora da boca. A associao de betalactmicos com aminoglicosdeos e um agente para cobertura de bacterides Fragillis, embora possa dar uma cobertura antimicrobiana, dever ser evitada pelo risco de nefrotoxicidade em uma paciente idosa, diabtica e com leso renal prvia.

REVALIDAO DE DIPLOMA MDICO GRADUADO NO EXTERIOR 2009

Ginecologia e Obstetrcia
Questo 05
Paciente de 23 anos, no trigsimo dia de puerprio de seu primeiro parto via vaginal, amamentando exclusivamente ao seio, procura o mdico solicitando prescrio de anticoncepcional. Cite os mtodos contraceptivos disponveis no Brasil que so adequados a essa paciente. (Valor: 0,50)

RESPOSTA ESPERADA
Preservativo masculino e feminino ou condon ou camisinha Miniplula ou plula, apenas com progesterona Progesterona injetvel Implante de progesterona DIU com cobre ou progesterona Diafragma

Questo 06
Cite os resultados de exames laboratoriais que confirmam o diagnstico de Sndrome HELLP. (Valor: 0,50)

RESPOSTA ESPERADA
Presena de esquizcitos em sangue perifrico Plaquetopenia ou plaquetas abaixo de 100.000/mL Enzimas hepticas elevadas ou TGO, TGP e DHL elevados Bilirrubinemia - Bilirrubinas elevadas

Pediatria
Questo 07
Trace o diagnstico diferencial entre a Anemia Ferropriva e a Anemia Falciforme sob os pontos de vista: A) Etiolgico (Valor: 0,125) B) Clnico (Valor: 0,125) C) Propedutico (Valor: 0,125) D) Teraputico (Valor: 0,125)

RESPOSTA ESPERADA
Diagnstico A) Etiolgico B) Clnico C) Propedutico D) Teraputico Anemia Ferropriva deficincia de ferro palidez, anorexia, falta de ateno, irritabilidade, geofagia e perverso do apetite pica. hemograma, dosagem de ferritina, saturao de transferrina ferro 3-5mg/kg/dia por 2 meses Anemia Falciforme hemoglobina anormal HbS dactilite ( sndrome mo-p), esplenomegalia, ictercia, anemia e fenmenos dolorosos eletroforese de hemoglobina e teste de falcizao concentrado de hemcias 10ml/kg/dia para manter HbS < 50%, analgsicos e hidratao

REVALIDAO DE DIPLOMA MDICO GRADUADO NO EXTERIOR 2009

Questo 08
Descreva a importncia da realizao no perodo neonatal dos seguintes exames: A) Teste do pezinho (Valor: 0,125) B) Teste da orelhinha (Valor: 0,125) C) Teste do olhinho (Valor: 0,125) D) VDRL (Valor: 0,125)

RESPOSTA ESPERADA
A) O teste do pezinho importante por triar as doenas: hipotireoidismo, fenilcetonria e anemia falciforme que, se tratadas precocemente, a criana se desenvolve sem sequelas. B) O teste da orelhinha serve para triar crianas com deficincia auditiva que, se tratadas antes do 6 ms de vida, tero desenvolvimento normal. C) O teste do olhinho serve para triar crianas com glaucoma congnito, catarata congnita e retinoblastoma, cujos tratamentos requerem urgncia para no comprometer a vida das crianas portadoras dessas patologias. D) VDRL importante para o diagnstico da sfilis congnita no perodo neonatal cujo tratamento evitar sequelas importantes.

Sade Coletiva
Questo 09
Em inmeras distribuies das variveis contnuas, como peso e altura, medidas numa populao qualquer, os parmetros mais utilizados, denominados de tendncia central, so: mdia, mediana e moda. Ao se plotar os dados coletados de uma das variveis aps medidas numa populao universitria de 5000 alunos, obtevese uma curva normal. A) Qual a definio de cada um dos parmetros de tendncia central, acima referidos? (Valor: 0,2) B) Quais so os parmetros que caracterizam a construda curva normal? (Valor: 0,1) C) O que curva normal reduzida denominada tambm de curva Z? (Valor: 0,2)

RESPOSTA ESPERADA
A) Mdia em estatstica (ou mdia aritmtica ) a soma de todos os valores medidos de uma varivel num conjunto de indivduos, dividida pelo nmero de elementos desse conjunto, cuja expresso matemtica a seguinte: Mdia = xi /n. Mediana em estatstica um determinado valor numa distribuio crescente de todos os valores medidos de uma das variveis, que divide essa distribuio em duas partes iguais, ou seja, metade dos elementos medidos esto esquerda da mediana e a outra metade direita dela. Moda em estatstica o valor mais frequente de uma distribuio de valores de uma varivel medida. B) Uma curva normal caracterizada por dois parmetros: a mdia e o desvio padro e com isso existem infinitas curvas normais. C) Curva Z ou normal reduzida um tipo de curva normal em que a mdia zero e a variana tem o valor 1, assim sendo as infinitas distribuies normais reduzem-se to somente a essa citada curva e a varivel Z desprovida de unidade, ou seja, constitui um nmero puro.

REVALIDAO DE DIPLOMA MDICO GRADUADO NO EXTERIOR 2009

Questo 10
A Vigilncia Epidemiolgica um dos Programas do Ministrio da Sade com normas emanadas do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI). A) Conceitue Vigilncia Epidemiolgica e indique sua finalidade bsica. (Valor: 0,1) B) Conceitue notificao compulsria. (Valor: 0,1) C) Dentre os critrios de incluso, os mais utilizados so: magnitude, transcendncia e vulnerabilidade. Conceitue cada um deles. (Valor: 0,3)

RESPOSTA ESPERADA
A) Vigilncia Epidemiolgica um sistema de coleta de dados na rea de Sade que so processados e analisados, servindo para promoo de aes de controle das doenas notificveis. B) Notificao compulsria a comunicao obrigatria por lei da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo de medidas de interveno pertinente. C) Magnitude definida como doena de elevada frequncia (alta prevalncia). Transcendncia caracterizada por: - severidade, medida pela taxa de letalidade; - relevncia social, medida pelo valor imputado pela sociedade ocorrncia da doena; - relevncia econmica, medida pelos prejuzos ocasionados pela doena na comunidade em relao fora de trabalho, absentesmo escolar e laboral, bem como custos assistenciais. Vulnerabilidade medida pela disponibilidade concreta de instrumentos especficos de preveno e controle da doena, propiciando atuao efetiva dos servios de sade sobre o indivduo e a coletividade.