Universidad Nacional Autnoma De Mxico Facultad de estudios superiores Zaragoza Carrera de mdico cirujano

Caso clnico.
Laboratorio de Fisiologa. Mdulo: Nervioso Dr. Juan Carlos Del Razo Becerril. Grupo: 1305 Alumna: Garca Pealoza Rosa Mara.

Caso Clnico Paciente de 59 aos de edad con antecedentes patolgicos de hipertensin arterial, a su ingreso hospitalario presenta parlisis de hemicuerpo derecho y prdida de lenguaje. A la exploracin fsica se encontr T/A 235/120, frcuencia cardaca irregular, el estudio de fondo de ojo report estrechamiento de las arterias, hemorragias y exudados; al pedirle a la paciente que sonriera, los msculos faciales del lado izquierdo presentaban contraccin, pero los del lado derecho no; sin embargo el paciente poda fruncir bilateralmente las cejas y cerrar de manera firme ambos ojos. en los miembros del lado derecho se encontr hiperreflexia y Babinski, la exploracin la de la sensibilidad fue difcil de realizar debido a los problemas de lenguaje. Con base en sus conocimientos de Morfofisiologa conteste usted lo siguiente: 1.- Cul es la posible causa del problema neurolgico que presenta este paciente? La posible causa del problema neurolgico es una hemipleja que afecta la va piramidal el cual esta asocia signos negativos, el dficit motor central, desaparicin de ciertas formas elaboradas de la reflectividad (reflejos cutneos abdominales) y signos positivos o de liberacin, exageracin del tono y de los reflejos tendinosos, sincinesias, signo de Babanski y reflejos de defensa. La parlisis facial central se caracteriza por la afectacin electiva del facial inferior, en tanto que la asimetra de los rasgos se exagera con la palabra y los gestos voluntarios, la afectacin del facial superior se manifiesta por el signo de las pestaas de Souques. 2.- En que lado del SNC se encuentra la lesin? Si la parlisis se present en el hemicuerpo derecho entonces se afect la parte izquierda del SNC, es decir, el hemisferio cerebral izquierdo porque el haz piramidal enva fibras a los ncleos motores de todos los pares craneales del lado opuesto. Existe una afeccin del sistema piramidal, este sistema es un conjunto de vas corticobulbares y corticospinales con funciones motoras. Son vas descendentes que tienen por funcin la inervacin voluntaria de los msculos de todo el hemicuerpo opuesto. La va piramidal tiene su origen en la corteza motora, situada en la circunvolucin frontal ascendente de cada hemisferio (donde est el cuerpo de la 1 motoneurona). Desde all parten los axones que en el centro oval adquieren una distribucin radiada (corona radiada), para luego concentrarse en un apretado haz a nivel de la cpsula interna. Despus de su trayecto a nivel cerebral, donde tambin guardan relacin con los ncleos grises de la base del encfalo, los haces piramidales continan su descenso hasta pasar al tallo cerebral, sitio donde envan fibras a los ncleos motores de los pares craneales del lado contrario (donde est la segunda motoneurona de este segmento), de lo cual se desprende que los pares craneales en su mayora reciben las rdenes del hemisferio cerebral del lado contrario. 3.- Qu sitios del SNC especficamente pudieran estar afectados? Debido a la sintomatologa que presenta el paciente este parece tener una Hemiplejia directa capsular (Dx. Hemorragia Cerebral Hipertensiva Putamino-Capsular); ya que todas las reas paralizadas se encuentran en la misma mitad del cuerpo, por lo que la lesin de debe hallar en el hemisferio contrario (Hemisferio Izquierdo), afectando la va piramidal antes de su desucacin. Tambin hay que mencionar que la Hemiplejia capsular es la mas frecuente, y en esta se compromete la va piramidal cuando esta se haya reunida, en un pequeo territorio a nivel de la rodilla y el brazo posterior de la capsula interna.

La parte del ncleo del nervio facial que controla los msculos de la parte superior del rostro recibe fibras cortico-nucleares de ambos hemisferios cerebrales. Por ende, en el caso de una lesin que afecte las neuronas motoras superiores solo estarn paralizados los msculos de la parte inferior del rostro. 4.- Qu vas motoras estn afectadas en este paciente? Una lesin en el brazo posterior de la capsula interna interrumpe la influencia de la corteza cerebral sobre las neuronas del asta anterior en el lado opuesto del cuerpo. El fascculo corticoespinal es solo una de las muchas vas que participan en una lesin, ya que esta impide las conexiones entre la corteza cerebral y el origen de los fascculos rubrospinal y reticulospinal. Inmediatamente despus de la lesin el paciente presenta parlisis de la cara, brazo y pierna (hemiplejia) del lado opuesto del cuerpo, con hipotona y depresin de los reflejos de estiramiento muscular. La va piramidal tambin se le conoce como fascculo corticospinal, est formada por cuerpos celulares que tiene su origen en la corteza cerebral y sus axones pasan a travs de esta va en el bulbo raqudeo y terminan en las neuronas del asta anterior o en las interneuronas de la medula espinal. Una lesin en el fascculo costicoespinal anterior al nivel de la decusacin piramidal, da origen a espasticidad contralateral, debilidad muscular y al signo de Babinski. Las consecuencias de las lesiones de las motoneuronas bajas quedan limitadas a los msculos inervados por ellas; pero una pequea lesin que interrumpa la va piramidal eliminara el control motor voluntario de todo el sector del cuerpo que quede por debajo de tal punto. De este modo, una lesin del brazo posterior de la capsula interna produce parlisis facial, as como del brazo y pierna del lado opuesto de la lesin. La parlisis facial se limita a las partes inferiores, debido a que los msculos superiores de la cara reciben mucho menos inervacin a partir de las motoneuronas superiores que los msculos de las porciones inferiores. As una lesin en el tallo enceflico comnmente afecta uno de los pares craneales, por lo tanto un paciente pierde la funcin del par craneal del lado de la lesin con hemiplejia en el lado opuesto. 5.- Cmo se explica que el paciente pueda fruncir las cejas y cerrar los ojos en ambos lados a pesar de la hemiparlisis? El msculo frontal no se paraliza ya que el ncleo motor del facial recibe fibras corticales motoras del mismo lado y del lado opuesto 6.- Qu tipo de problema de lenguaje tiene este paciente? Como sabemos la comunicacin presenta dos facetas: En primer lugar el aspecto positivo y en segundo el aspecto motor. En nuestra paciente el aspecto sensitivo esta funcionando de la manera adecuada puesto que al pedirle que sonriera ella lo llevo a acabo por lo tanto la falla se encuentra en el aspecto motor. El problema de nuestra paciente es una afacia motora la cual es iuna lesin en el area de Broca que se halla en la regin facial premototra y prefrontal de la corteza cerebral en un 95% de los casos del lado izquierdo (lo cual coincide con nuestro paciente). Esta area va a controlar todos los patrones motores especializados en el control de la laringe, labios, boca, aparato respiratorio, y otros musculos auxiliares del lenguaje 7.- Cules son los dficits sensoriales que pudiera tener este paciente a pesar de no haberse podido explorar? Hipoestesia, hipoalgesia, anestesia, analgesia. 8.- Qu hallazgos pueden encontrarse en el LCR de este paciente? R: El liquido cefalorraqudeo de este paciente tiene como caracterstica ser un liquido cefalorraqudeo Hipertenso, es decir, que su presin est por encima de 21 cm de H2O, ya que como se sabe su presin normal es de 10 a 20 cm de H 2O, este aumento se debe a que existe la

presencia de Hipertensin intracraneal, este aumento en la presin intracraneal se debe a su vez al aumento en la presin arterial debido probablemente a un problema de Hipertensin arterial maligna probablemente debida a un descuido del problema hipertensivo del cual se sabe que padece el paciente debido a los antecedentes patolgicos mencionados en el caso clnico, y la cual tiene como signos y sntomas una presin elevada de 280/150 mmHg promedio, exudados algodonosos debido a la extravasacin de protenas aunadas a la hemorragias por la extravasacin de sangre que corre dentro de las arteriolas por las cuales se encuentran muy estrechas, estas caracteristicas se pueden observar en el fondo de ojo. La presin arterial maligna trajo paralelamente que la resistencia perifrica aumentara y que esta trajera consigo cambios en la presin hidrosttica y onctica de la sangre, lo cual hace que la reabsorcin del lquido cefalorraqudeo en el espacio subaracnoideo cambiara ya que su reabsorcin depende de la presin hidrosttica y onctica de la sangre, subsecuentemente a este cambio de presiones no solo hizo que el liquido aumentara su presin si no que cambio el modo en que fluye este liquido, ya que en vez de fluir por goteo continuo como es lo normal, en este paciente lo hace en forma de chorro lo cual hace que aumente la presin intracraneal, lo cual hace que sea peligrosa la puncin lumbar ya que si se realiza la puncin, la salida del LCR podra provocar el desplazamiento hacia debajo de las amgdalas cerebelosas, que tras introducirse por el agujero occipital, ejercera una compresin del Bulbo raqudeo trayendo consigo consecuencias potencialmente mortales al paciente, ya que caera en un paro Respiratorio irrefutable por que en el bulbo raqudeo se encuentra el centro respiratorio, y al no poder realizar la puncin lumbar no podemos observar caracteristicas como es aspecto, concentracin de protenas y glucosa, as como realizar muestras microbiolgicas en el LCR. 9.- En qu consiste el fenmeno de Cushing y cul es su probable explicacin? El fenmeno de Cushing es la respuesta sistmica a la hipertensin intracraneal que consiste en bradipnea, bradicardia e hipertensin arterial El cerebro tiene unos potentes mecanismos para mantener el flujo sanguneo (FSC) constante (no provocar anoxia y/o disminucin del metabolismo), dado que no tolera ms de 5 min. de isquemia. Como cualquier flujo, en el cerebro el FSC est relacionado con su presin de perfusin (PPC) y la resistencia vascular (RVC). FSC = PPC/RVC La presin de perfusin es la diferencia entre la presin de entrada al sistema (Presin arterial) y la presin de salida (Presin venosa): PPC = PA PV Pero, de hecho, la presin venosa en los senos durales es prcticamente igual que la presin intracraneal. Por lo que quedara: FSC = PA-PIC/RVC = K. De acuerdo con esto, si Presin intracraneana (PIC) aumenta se produce una vasodilatacin cerebral (disminuye la resistencia vascular cerebral) para mantener el FSC constante. Si el aumento de la PIC contina, ha de aumentar la presin arterial para compensar el sistema. Este fenmeno es el denominado efecto Cushing, que ya observ la aparicin de hipertensin arterial en pacientes con hipertensin intracraneal.

Pero si la PIC contina aumentando, se puede llegar a producir un colapso vascular y descenso del FSC, por fracaso del sistema. Lo que conduce a una situacin grave de isquemia y muerte cerebral. 10.-En este paciente, es conveniente llevar la T/A a 100/70? (por qu s/no) Si, ya que de no hacerlo se ponen en riesgo los diversos rganos tales como corazn, rin etc. La forma indicada es hacerlo por periodos. Bibliografa: Argente A Horacio. Semiologa medica. Edit. Panamericana, Argentina 2006 pp. 1339-1341. Cambier J. et al. Manual de Neurologa 6a. Ed. Masson 1996, pg: 54 Snell Richard. Neuroanatomia clnica. Edit. Panamericana. Argentina 2008 Pp.389-390. Guyton C. Arthur, Tratado de Fisiologa Mdica, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Mxico 2000, pg.: 721-722. J. Cambier, M. Mason, H Dehen, Neurologa, 6 ed. Editorial Masson, Espaa 1996. pg. 52-54.

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Revisin bibliografica.
Laboratorio de Fisiologa. Mdulo: Nervioso Dr. Juan Carlos Del Razo Becerril. Grupo: 1305 Alumna: Garca Pealoza Rosa Mara.

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Monografa: Electroencefalograma.
Laboratorio de Fisiologa. Mdulo: Nervioso Dr. Juan Carlos Del Razo Becerril. Grupo: 1305 Alumna: Garca Pealoza Rosa Mara.