2.

-Tipos de administracin de flor La administracin de flor puede realizarse de forma sistmica o tpica
La administracin sistmica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoracin del agua potable, suplementacin de la sal con flor,etc.) o individual. La aplicacin tpica tambin puede a su vez realizarse mediante preparados concentrados (geles,barnices), colutorios y pastas dentfricas.La ingesta repetida de agua a lo largo del da se considera tambin una forma tpica de administracin del flor. Actualmente se acepta la accin tpica del flor como la ms importante en la prevencin de la caries dental

Los distintos tipos de administracin de flor est indicado sobre todo, en los nios con mayor riesgo 1.-Suplementos orales de flor

Dosis actualmente recomendadas Vademecum espaol (septiembre 2.002) Contenido en flor de aguas envasadas en Espaa Recomendaciones Contenido en flor de dentfricos espaoles Recomendaciones

2.-Agua de bebida envasada

3.-Pasta dentfrica en nios

4.-Colutorios para nios

Factores de riesgo de caries dental en la infancia modificado a partir de los Grupos de Consenso americano, canadiense y europeo (21,26,27 de Referencias)

A)FACTORES NUTRICIONALES Afectacin nutricional prenatal -Infecciones graves o dficits nutricionales importantes en el tercer trimestre gestacional. -Ingesta de tetraciclinas por la madre -Prematuridad Afectacin nutricional postnatal

-Insuficiente ingestin de calcio, fosfatos y flor. -Hbitos alimentarios inadecuados

-Chupetes o tetinas endulzados -Bibern endulzado para dormir -Bebidas con azcares ocultos frecuentes (bebidas carbnicas,zumos) -Consumo de jarabes endulzados frecuentes

-Ingestin frecuente de azcares B)FACTORES RELACIONADOS CON LA HIGIENE DENTAL Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral

-Malformaciones orofaciales -Uso de ortodoncias Deficiente higiene oral

-Mala higiene oral personal o de los padres y hermanos -No correcta eliminacin de la placa dental -Minusvalas psquicas importantes (dificultad de colaboracin) C)FACTORES ASOCIADOS CON XEROSTOMIA -Hipertrofia de vegetaciones adenoidea y otras situaciones que conducen a respiracin bucal -Anticolinrgicos -Sndrome de Sjogren -Displasia ectodrmica D)ENFERMEDADES EN LAS QUE HAY ALTO RIESGO DE MANIPULACIN DENTAL

Cardiopatas Inmunosupresin, incluyendo HIV Hemofilia y otros trastornos de coagulacin

Recomendaciones de los suplementos diarios de flor en funcin de la concentracin de flor en el agua de bebida, segn la Academia Europea de Dentistas Peditrico (1)) y el Consenso Canadiense sobre el empleo de flor en la prevencin de la caries dental (2) ADVERTENCIA.-La informacin contenida en esta seccin no sustituye en ningn modo la tarea personalizada que el pediatra desarrolla en la atencin de los nios.

EDAD 6 MESES a 3 AOS

FLOR AGUA < 0,3 ppm 0,25 mg

FLOR AGUA 0,3 - 0,6 ppm 0

FLOR AGUA > 0,6 ppm 0

3 a 6 AOS 6 a 16 AOS

0,50 mg 1 mg

0 0

0 0

INDICADO SOLAMENTE EN GRUPOS DE RIESGO DE CARIES DENTAL 1.-Marks LA,Martens LC.Utilisation du fluor chez les enfants:recommendations de l
European Academy for Paediatric Dentistry. Rev Belg Med Dent 1998; 53:318-324

2.-Limeback H, Ismail A, Banting D, DenBesten P, Featherstone J, Riordan PJ. Canadian

Consensus Conference on the appropriate use of fluoride supplements for the prevention of dental caries in children. J Can Dent Assoc 1998; 64: 636-9. Recomendaciones de los suplementos diarios de flor en funcin de la concentracin de flor en el agua de bebida, segn la Academia Dental americana y Academia Americana de Pediatra (1.995) (3)

EDAD 6 MESES a 3 AOS 3 a 6 AOS 6 a 16 AOS

FLOR AGUA < 0,3 ppm 0,25 mg 0,50 mg 1 mg

FLOR AGUA 0,3 - 0,6 ppm 0 0,25 mg 0,50 mg

FLOR AGUA > 0,6 ppm 0 0 0

INDICADO SOLAMENTE EN GRUPOS DE RIESGO DE CARIES DENTAL 3.-American Academy of Pediatrics.Practice Guideline Endorsement Recommendations
for using fluoride to prevent and control dental caries in the U. St. (2002) http://www.aap.org/policy/fluoride.html (basado en http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5014.pdf)

Dentfricos con flor en la infancia. Recomendaciones

La utilizacin de dentfricos fluorados es el mtodo ms recomendado para la prevencin de la caries dental tanto por el aspecto tpico y continuado de su aplicacin como por la aceptacin social de la higiene mediante el cepillado dental.. En cuanto a su concentracin en F, las pastas dentfricas fluoradas carecen prcticamente de contraindicaciones en el adulto por su accin exclusivamente local.

Sin embargo, se ha calculado que un preescolar, con dos cepillados diarios, puede tragarse alrededor de 1 gr. de pasta dental al da, debido a la inmadurez del reflejo de deglucin .Por ello y para evitar la fluorosis dental, debe conocerse la concentracin de F de los dentfricos a emplear en el nio . En este sentido, en el etiquetado no siempre consta la concentracin en ppm de fluoruro, que se puede calcular fcilmente como sigue:

2,2 gr. NaF = 1.000 mg de in fluoruro = 9,34 gr. PO3FK2 = 7,6 gr. PO3FNa2

As se ha calculado la concentracin en F de dentfricos espaoles Se recomienda que : 1.-La cantidad de pasta a emplear sea semejante al tamao de un guisante por la posible ingestin 2.-La duracin del cepillado de unos dos minutos cada vez. En nios menores de 23 aos el cepillado deben realizarlo los padres, para hacerlo progresivamente el propio nio.Segn la Academia Europea de Dentistas Peditricos ,en nios de 6 meses a 2 aos debemos cepillarles los dientes con una pequea cantidad de pasta dentfrica que contenga una baja concentracin de flor. Entre los 2 y 6 aos ,el dentfrico debe tener menos de 500 ppm. A partir de los 6 aos ,la pasta debe contener de 1000 a 1.450 ppm.

* Marks LA,Martens LC.Utilisation du fluor chez les enfants:recommendations de l

European Academy for Paediatric Dentistry. Rev Belg Med Dent 1998; 53:318-324

FLUOR EN ODONTOLOGIA
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FLUOR EN ODONTOLOGIA - Presentation Transcript

1. FLUOR EN LA PREVENCION DE CARIES 2. Introduccin El fluor fue descubierto por por Marggraf Scheele (1771) en forma de acido hidrofluorhidrico pero debido a la gran afinidad de este elemento de combinarse con otros El fluor puede llegar a la estrutura dentaria a traves de dos vias: Via Sistemica: En la que los fluoruros son ingeridos y vehiculados a traves del torrente circulatorio depositandose fundamentalmente a nivel oseo y en menor medida en los dientes. El maximo beneficio de esta aportacion se obtiene en el periodo pre-eruptivo tanto en la fase de mineralizacion como en la de postmineralizacion. La administracion por via sistemica de fluoruros supone la aportacion de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad practicamente inexistentes. Via Topica: Supone la aplicacion directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Logicamente su maxima utilidad se centraria en los periodos de mayor suceptibilidad a la caries ( infancia y primera adolescencia ) o en adultos con elevada actividad de caries. a.Via Sistemica: Fluoracion de la aguas de consumo publico Fluoracion de las aguas en las en las escuelas Aguas de mesa con Fluor: Suplementos de los Alimentos con Fluor Suplementos Dieteticos Fluorados b.Via Topica: Las formas de presentacion mas comunes existentes para la aplicacion topica de fluor son: -Barnices. -Geles. -Dentrificos.

3. Vas de Administracin

4. Metodos de Aplicacin 5.

-Colutorios. -Seda Dental Fluorada. -Pasta Profilactica. -Chicles con Fluor. a.Metodo: -Aplicacion de geles fluorados: Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestion de fluor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; una aspiracion continua, las cubetas no excesivamente llenas y la eliminacion del exceso mediante expectoracion tras el tiempo de colocacion (4minutos) y recomendar la no ingestion de alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores, justifican la aplicacion de la solucion con pincel o algodon. b.Compuestos de Fluor: Los agentes fluorados mas comunmente empleados son el fluorofosfato acidulado(APF) y el fluoruro sodico (NaF). El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentracion de fluor del 1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentracion del 0,9% que supone una proporcion de fluor de 9.040 p.p.m. y aparecio como alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Segun Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%. c. Dosificacion : La frecuencia recomendadaes de dos aplicaciones anuales, considerandose que cada aplicacion supone un aporte de unos 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62 mg de fluor en el caso de APF y 45 mg F en los geles de NaF. La aplicacion de fluor a traves de las pastas dentrificas es una practica ampliamente extendida y, sin duda, la forma mas popular de uso topico. Los compuestos mas usados son el monofluorofosfato sodico, el fluoruro sodico o los fluoruros de aminas, con una concentracion del 0,1% (1000 ppm de F). Se suele recomendar la aplicacion de 1 gr. De dentrifico por cepillado que equivale a 1 mgr de F. constituye una formula de autoaplicacion de fluor usada muy comunmente tanto de forma individual como comunitaria. Autores Escandinavos y norteamericanos expusieron la efectividad positiva y el potencial preventivo en la planificacion de programas preventivos en comunidades con alta

6. 4- Barnices y Geles fluorados

7.

8. Dentrificos Fluorados

9. Colutorios

prevalencia de caries, pero no se extendio su uso de manera generalizada. a. Metodo: Dos son los metodos que pueden ser recomendados; los de elevada potencia /baja frecuencia y los de baja potencia /alta frecuencia. Los primeros se practican una vez por semana y suelen emplearse en programas escolares, los segundos suponen un enjuague diario y su uso es mas frecuente en programas individuales. El nino introduce en su boca 5 ml de colutorio si se encuentra en edad preescolar (no es recomendable en ninos menores de 6 anos) o 10 ml para ninos mayores. El enjuague se realiza durante 60 segundos y posteriormente se expectora evitando comer o beber durante los 30 minutos siguientes. b. Compuestos de Fluor: El fluoruro sodico al 0,2% que contiene 904 p.p.m de F con una concentracion de 0,09% que equivale a 0,90 mg de fluor por litro, es el preparado comunmente empleado en los enjuagues semanales. Para la tecnica se emplea el fluoruro sodico al 0,05%, que contiene un 0,02% de F (226 p.p.m de F) lo cual supone 0,23 mg de F por ml de colutorio. Asimismo, puede emplearse el Fluorofosfato acidulado al 0,044%. c . Dosificacion: El enjuague se realiza una vez al dia empleando colutorios de baja concentracion o bien una vez a la semana con colutorios de alta concentracion. La cantidad a emplear en cada buche es de 10 ml, lo que supone 2,3 mg de F diarios o bien 9 mg semanales. Igual que con la administracion de tabletas de fluoruro, una desventaja de usar los enjuagues bucales es que es preciso conservar el interes del nino y los padres, y que estos deben motivarse lo suficiente para que el paciente se enjuague con conciencia . Sus caracteristicas radican no solamente en el efecto mecanico de eliminar la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino tambien ayuda al proceso de remineralizacion de esa area especifica. Algunas sedas dentales llevan incorporado 0,165 mg de fluoruro sodico para cada 50 mts de seda, de manera que la cantidad de fluoruro liberado suele estar alrededor de 1000 p.p.m. Se incorporan varios fluoruros en las pastas para profilaxis, fluoruro de sodio, estanoso, APF, monofluorofosfato de sodio y hexafluorozirconato estanoso (Andlaw,1.994).No hay contraindicaciones para usar la pasta con fluoruro a fin de aplicar en los dientes antes aplicar una solucion, gel o barniz. El chicle estimula mediante la masticacion el sistema tampon saliva y

10.

11.Seda Dental Fluorada

12.Pasta Profilactica

13.Chicles con Fluor

contribuye a mantener un cierto nivel de fluor en la saliva y en contacto con el esmalte. Sin embargo, otros autores determinan que no existen ensayos clinicos controlados que avalen esta indicacion.

1- Introduccin El fluor fue descubierto por por Marggraf Scheele (1771) en forma de acido hidrofluorhidrico pero debido a la gran afinidad de este elemento de combinarse con otros, no fue aislado hasta 1886 por Moisen; la presencia de Fluor en materials biologicos fue observada por primera vez en 1803 por Morichini en los dientes de elefantes fosiles. Berzelius en 1823 detecto los niveles del fluoruro en el agua. En tal sentido, Madeiros (1.998) afirma, que el fluor es el mas electronegativo de todos los elementos quimicos, el fluor no se encuentra en su forma elemental, siempre sera observado combinado con fluoretos, siendo el mas comun la Criolita y la Apatita. Consideraciones Generales: La profilaxis de la caries dental por el fluor es consecuencia de una serie de observaciones: -En las regiones geograficas donde el agua de bebida contiene cantidades importantes de fluor, una parte importante de los sujetos muestran manchas blancas y opacas sobre el esmalte, que caracterizan la fluorosis dental. -Los individuos que padecen fluorosis dental presentan sin embargo, menos caries que los demas, sobre todo comparandolos con los que beben agua sin fluor. Mecanismo de Accion: El mecanismo de accion exacto del fluor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hipotesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del fluor frente a la caries. En principio se podrian establecer cuatro grandes grupos: -Accion sobre la hidroxiapatita: 1. Disminuye la solubilidad 2. Aumenta la cristalinidad. 3. Promueve la remineralizacion. -Accion sobre las bacterias de la placa bacteriana: 1. Inhibidor enzimatico 2. Reduce la flora cariogena (antibacteriano directo). -Accion sobre la superficie del esmalte: 1. Inhibe la union de proteinas y bacterias.
2. Disminuye la energia superficial libre.

-Accion sobre el tamano y estructura del diente: 1. Morfologia de la corona. 2. Retraso en la erupcion.

Otros investigadores han descrito dos categories basicas de macanismo de accion anticariogena del fluor, que se corresponden: A los Aspectos fisico-quimicos del esmalte por un lado. Al estudio de la microbiologia y bioquimica de la placa bacteriana.

En tal sentido, Pinkham (1.991), establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el caracter preventivo del fluor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolucion de los acidos, fomento de la remineralizacion y disminucion del potencial cariogenico de la placa bacteriana. 2- Vas de Administracin El fluor puede llegar a la estrutura dentaria a traves de dos vias:
a. En la que los fluoruros son ingeridos y vehiculados a traves del torrente

circulatorio depositandose fundamentalmente a nivel oseo y en menor medida en los dientes. El maximo beneficio de esta aportacion se obtiene en el periodo preeruptivo tanto en la fase de mineralizacion como en la de postmineralizacion. La administracion por via sistemica de fluoruros supone la aportacion de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad practicamente inexistentes. b. Via Sistemica: c. Via Topica: Supone la aplicacion directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Logicamente su maxima utilidad se centraria en los periodos de mayor suceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia) o en adultos con elevada actividad de caries. La primera tecnica de fluoruro topico que demostro eficacia implico el uso de una solucion neutra de fluoruro de sodio al 2% (Knutson, 1948). La busqueda de agentes mas eficaces llevo a la introduccion de la solucion de fluoruro estanoso al 8%, segun Gish y col, (1962). Sin embargo, Andlaw(1.994), establece que el fluoruro estanoso es instable en solucion y produce una mancha parda en el esmalte hipomineralizado o desmineralizado. El fluor fosfato acidulado se utiliza hoy en dia para las aplicaciones topicas. 3- Metodos de Aplicacin a.Via Sistemica: -Fluoracion de la aguas de consumo publico: Es, con mucho,la medida mas eficaz de todos los metodos conocidos para la prevencion de la caries. La fluoracion es el proceso de anadir un elemento de aparicion natural, el fluor, al agua de consumo con el proposito de reducir la caries dental. Los compuestos usados son el fluoruro sodico, silico fluoruro de sodio y el acido hexafluorsilicico. La dosis adecuada oscila entre 0,10,2 partes por millon, siendo variable en funcion de las condiciones climatologicas. Segun Pinkham(1.991), la fluoracion del agua es la base de todo programa de prevencion de la caries, no solo por su eficiencia, sino tambien por su mejor razon costo/eficacia. -Fluoracion de las aguas en las en las escuelas: En este caso el agua debe estar fluorada a un nivel de varias veces superior al que seria recommendable para ese area, ya que los ninos beberian esta agua durante un reducido numero de horas del dia. Ahora si la

institucion alberga ninos menores de 6 anos se debe asegurar que estos no reciban fluor por ninguna otra via, ante el riesgo de estar aportando dosis excesiva. -Aguas de mesa con Fluor: El agua embotellada constituye otra formula de aporte de Fluor, siendo muy variable la dosis en funcion de la fuente natural. -Suplementos de los Alimentos con Fluor: Otra alternativa es incorporar el Fluor en determinados alimentos tal como, la sal, la leche, la harina o los cereales. Su dosificacion oscila entre los 200-250 mg. En los anos setenta, segun Maier(1.971), se consideraba que no existian suficientes pruebas ni la cantidad exacta de fluor que debe incorporarse en la leche, sal y pan -Suplementos Dieteticos Fluorados: Existen otras vias de administrar fluor por via sistemica, como son las gotas, tabletas y/o preparaciones vitaminicas que pueden constituir una alternativa o complementacion a la ingestion de fluor a traves del agua, pudiendose utilizar de forma individual o communal en las escuelas. Los suplementos dieteticos de fluor pueden prescribirse desde el nacimiento a los 13 anos a los ninos que vivan en areas en las que el agua contenga 0,7ppm de fluor o menos . El gran incoveniente de estos metodos es que requieren un alto grado de motivacion para que el suministro se realice de forma continuada y correcta durante anos. El metodo para administrar estos suplementos, dependera de la edad, en ninos pequenos se utilizaran en fluor en gotas o las preparaciones vitaminicas, colocandolas directamente en la lengua o bien mezclandolas con agua o zumos, o en la propia comida del nino. Hay que tener en cuenta que estos preparados no deben mezclarse con leche, pues se retarda su absorcion. En ninos con capacidad de masticar se pueden utilizar las tabletas, que deben ser masticadas y mezcladas con saliva durante un minuto, para posteriormente ser ingeridas, de esta forma conseguiremos un efecto topico y un efecto sistemico. Segun Driscol(1974) citado por Pinkham, los complementos fluorados tienen el potencial de ser tan eficaces en la prevencion como el agua fluorada.Claro, la eficacia depende del grado de responsabilidad de los padres en la administracion. La ventaja de este metodo sobre la fluoracion de las aguas, es que permite administrar dosis especificas de fluoruro. (Andlaw,1.994). Una seria desventaja que limita el uso de las tabletas y gotas de fluoruro en la practica dental es la necesidad de encontrar con la cooperacion inteligente de los padres del nino, ya que estos deben estar muy motivados para administrar diariamente el fluoruro durante varios anos, y tienen que ser cuidadosos y responsables a fin de almacenar las tabletas en un sitio seguro, fuera del alcance de los ninos. b.Via Topica: Las formas de presentacion mas comunes existentes para la aplicacion topica de fluor son: -Barnices. -Geles. -Dentrificos. -Colutorios. -Seda Dental Fluorada. -Pasta Profilactica. -Chicles con Fluor. 4- Barnices y Geles fluorados a.Metodo:

-Aplicacion de geles fluorados: Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestion de fluor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; una aspiracion continua, las cubetas no excesivamente llenas y la eliminacion del exceso mediante expectoracion tras el tiempo de colocacion (4minutos) y recomendar la no ingestion de alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores, justifican la aplicacion de la solucion con pincel o algodon. Segun Andlaw(1.994), el procedimiento de tecnica indirecta de la aplicacion del Fluor a traves de cubetas, debe anteceder el buen cepillado de los dientes del nino, y luego un analisis en la seleccion adecuada de la cubeta, probando la misma en la boca del paciente. El mismo autor, determina que es preciso surtir la cantidad requerida de gel directamente en la cubeta, y esto debe conservarse fuera del alcance de los ninos, porque la ingestion de cantidades pequenas (p. ej., 1,6 ml por un nino de 5 anos de edad) puede originar sintoma digestivos. -Aplicacion de Barnices Fluorados: Previa limpieza, secado y aislamiento mediante rodillos, el barniz es aplicado sobre las superficies dentarias mediante torundas de algodon, pinceles de un solo uso, sondas o jeringas con canula roma. Otros autores, corroboran la idea que los resultados realizados con barnices de fluor no han sido concluyentes en la prevencion de la caries. Segun Andlaw(1.994), la tecnica directa de la aplicacion local de fluoruro debe comenzar por un riguroso y evaluado cepillado de las superficies dentarias, para asi eliminar los desechos alimentarios antes de aplicar el fluoruro. b.Compuestos de Fluor: Los agentes fluorados mas comunmente empleados son el fluorofosfato acidulado(APF) y el fluoruro sodico (NaF). El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentracion de fluor del 1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentracion del 0,9% que supone una proporcion de fluor de 9.040 p.p.m. y aparecio como alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Segun Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%. c.Dosificacion: La frecuencia recomendadaes de dos aplicaciones anuales, considerandose que cada aplicacion supone un aporte de unos 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62 mg de fluor en el caso de APF y 45 mg F en los geles de NaF. 5- Dentrificos Fluorados La aplicacion de fluor a traves de las pastas dentrificas es una practica ampliamente extendida y, sin duda, la forma mas popular de uso topico. Los compuestos mas usados son el monofluorofosfato sodico, el fluoruro sodico o los fluoruros de aminas, con una concentracion del 0,1% (1000 ppm de F). Se suele recomendar la aplicacion de 1 gr. De dentrifico por cepillado que equivale a 1 mgr de F. Los resultados muestran reducciones de casi 15 a 30% en la cantidad de superficies dentales que se tornan cariosas a traves de periodos de 2 a 3 anos.(Murray y RuggGunn,1982), citado por Andlaw. Segun Pinkham (1.991), los padres deben colocar la pasta en el cepillo y supervisar de manera invariable la sesion de cepillado, de manera que el nino escupa la espuma y la saliva. Se expresan preocupaciones sobre la ingestion de dentrificos por ninos pequenos que no se enjuagan o expectoran con eficiencia luego del cepillado. (Hargreaves y con., 1.982).

6- Colutorios El uso de buches con colutorios fluorados constituye una formula de autoaplicacion de fluor usada muy comunmente tanto de forma individual como comunitaria. Autores Escandinavos y norteamericanos expusieron la efectividad positiva y el potencial preventivo en la planificacion de programas preventivos en comunidades con alta prevalencia de caries, pero no se extendio su uso de manera generalizada. a. Metodo: Dos son los metodos que pueden ser recomendados; los de elevada potencia/baja frecuencia y los de baja potencia/alta frecuencia. Los primeros se practican una vez por semana y suelen emplearse en programas escolares, los segundos suponen un enjuague diario y su uso es mas frecuente en programas individuales. El nino introduce en su boca 5 ml de colutorio si se encuentra en edad preescolar (no es recomendable en ninos menores de 6 anos) o 10 ml para ninos mayores. El enjuague se realiza durante 60 segundos y posteriormente se expectora evitando comer o beber durante los 30 minutos siguientes. b. Compuestos de Fluor: El fluoruro sodico al 0,2% que contiene 904 p.p.m de F con una concentracion de 0,09% que equivale a 0,90 mg de fluor por litro, es el preparado comunmente empleado en los enjuagues semanales. Para la tecnica se emplea el fluoruro sodico al 0,05%, que contiene un 0,02% de F (226 p.p.m de F) lo cual supone 0,23 mg de F por ml de colutorio. Asimismo, puede emplearse el Fluorofosfato acidulado al 0,044%. c. Dosificacion: El enjuague se realiza una vez al dia empleando colutorios de baja concentracion o bien una vez a la semana con colutorios de alta concentracion. La cantidad a emplear en cada buche es de 10 ml, lo que supone 2,3 mg de F diarios o bien 9 mg semanales. Igual que con la administracion de tabletas de fluoruro, una desventaja de usar los enjuagues bucales es que es preciso conservar el interes del nino y los padres, y que estos deben motivarse lo suficiente para que el paciente se enjuague con conciencia. 7- Seda Dental Fluorada Sus caracteristicas radican no solamente en el efecto mecanico de eliminar la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino tambien ayuda al proceso de remineralizacion de esa area especifica. Algunas sedas dentales llevan incorporado 0,165 mg de fluoruro sodico para cada 50 mts de seda, de manera que la cantidad de fluoruro liberado suele estar alrededor de 1000 p.p.m. 8- Pasta Profilactica Se incorporan varios fluoruros en las pastas para profilaxis, fluoruro de sodio, estanoso, APF, monofluorofosfato de sodio y hexafluorozirconato estanoso (Andlaw,1.994).No hay contraindicaciones para usar la pasta con fluoruro a fin de aplicar en los dientes antes aplicar una solucion, gel o barniz. 9- Chicles con Fluor El chicle estimula mediante la masticacion el sistema tampon saliva y contribuye a mantener un cierto nivel de fluor en la saliva y en contacto con el esmalte. Sin embargo, otros autores determinan que no existen ensayos clinicos controlados que avalen esta indicacion. 10- Cmo Seleccionar los Metodos aplicar? La fluoracion del agua no solo es el metodo mas eficaz conocido en la actualidad para prevenir la caries dental sino tambien el mas util en cuanto al costo (Horowitz y Heifetz, 1979).

Si la fluoracion del agua no es factible y debe elegirse entre otros metodos, es preciso basar la decision, en parte, sobre la relativa eficacia en cuanto al costo de sistemas alternos. Los metodos mas recomendados para usar el fluoruro en la practica dental son las aplicaciones locales de solucion o gel, y el empleo hogareno de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentrificos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cual de los otros metodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decision es la edad del paciente y la concentracion de fluor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el nino y en el adulto, para ello se puede clasificar a los pacientes de "riesgo alto", es aquel con un elevado indice de caries, o con un padecimiento medico o antecendentes de fiebre reumatico, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infeccion o con una subnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de "riesgo bajo", son aquellos pacientes con un reducido indice carioso y sin algun estado medico que complique su situacion. En tal sentido Murray (1.991) habia determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de Fluor: No hay con toda seguridad la dosis eficaz de fluor en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociacion Dental Americana edito hace unos anos las dosis mas eficaces de aplicacion de fluor. Tengase en cuenta que son distintos parametros los que decidiran las dosis eficaz, a saber entre otros la edad del individuo, el status de la caries y la concentracion de fluor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, esto es, individuos que viviendo en areas no fluoradas utilizan pastas con fluor, geles en la visita al profesional o tabletas de fluor en casa y que reciben alimentos con fluor fabricados en areas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzacan fenomenos de Fluorosis. Todos los metodos, deben ser correctamente prescritos por los profesionales, con conocimiento del area de Promocion de la Salud, para asi contribuir en mejorar la salud bucal de la poblacion. (Madeiros, 1.998).

El flor tiene tres efectos muy beneficiosos sobre los dientes:

- Aumenta la resistencia del esmalte: Si se aplica flor sobre los dientes, ste reacciona con el calcio de los mismos, formando fluoruro de calcio. En esta forma, el flor reacciona con los cristales del esmalte dentario (la hidroxiapatita), resultando un compuesto que aumenta mucho la resistencia del esmalte.

- Favorece la remineralizacin: El flor contribuye a la remineralizacin del diente, al favorecer la entrada en su estructura de iones de calcio y fosfato. Esto sucede porque el flor tiene carga negativa y atrae al calcio y fosfato cuya carga es positiva.

- Tiene accin antibacteriana: El flor tiene accin antibacteriana atacando a las bacterias que colonizan la superficie de los dientes.

Aunque excelente para proteger los dientes a todas las edades, los nios son el grupo que ms se beneficia de su uso, ya que sus dientes an estn en formacin. Uso del Fluor

Tambin es muy til en los adultos en los que hay prdida de la enca por la edad o por la existencia de enfermedad periodontal. En estos casos el flor ayuda a prevenir o eliminar la sensibilidad al fro y evita la aparicin de caries en el cuello o en las races de los dientes.

Los preparados con flor que aplica el odontlogo en la consulta pueden estar en forma de geles, de barnices, o de soluciones (lquidos). Pero existen mltiples preparados de flor que se usan fuera del consultorio dental. Un modo frecuente de usar el flor es en solucin para enjuagues (colutorios). Las soluciones de mayor eficacia son las de Fluoruro sdico y existen dos modos bsicos de usarlas:

- Fluoruro sdico al 0.2%, con el que se realizar un enjuague semanal. Esta forma se usa sobre todo en programas de salud dental en colegios, asilos, etc.

- Fluoruro sdico al 0.05%, con el que se realizar un enjuague diario despus del cepillado antes de dormir. Esta forma se usa para la higiene dental domiciliaria.

Actualmente existen diversos preparados comerciales que incluyen el flor en su frmula. As encontramos dentfricos con flor, flor en pastillas o gotas y hasta chicles con flor.

Por ltimo, en algunas regiones se aade flor al agua. Los niveles ptimos de flor en el agua son de 1 parte por milln (1 ppm), que equivale a 1 miligramo de ion flor en 1 litro de agua.

Esta medida es controvertida, y no es aceptada en todos los pases ya que no se sabe la cantidad de agua que cada cual puede beber, de modo que podran sobrepasarse los limites de ingesta de flor y ocasionar una fluorosis dental (la fluorosis produce manchas en los dientes).

En Espaa existe un programa de fluoracin del agua de bebida en algunas comunidades como Andaluca y el Pas Vasco y en algunas ciudades como Gerona, Badajoz o la regin de Lorca-Letur en Murcia.

Fluorosis

La fluorosis se produce por una ingesta excesiva y prolongada de flor, y produce alteraciones seas y dentarias. Para minimizar el riesgo, la dosis a utilizar debe ser entre 0,05 y 0,07 mg. por kilogramo de peso corporal y evaluar si se est recibiendo flor por otras fuentes.

Puede existir una intoxicacin aguda por ingestin accidental de insecticidas o raticidas con sales de flor que puede provocar la muerte.

Sin embargo, lo ms frecuente es una intoxicacin crnica con pequeas cantidades de flor, que produce una fluorosis dental. Debido a este exceso de flor, aparecen manchas en los dientes.

INTRODUCCION El flor es un elemento ampliamente distribuido en la naturaleza y desde que su efectividad en la prevencin de caries dentarias fue postulada en la dcada del 40', su uso ha sido ampliamente aceptado y practicado. Con ese fin se le utiliza en formas locales aplicadas directamente sobre la dentadura y en formas sistmicas que deben ser ingeridas. Ambas modalidades se describen igualmente efectivas en la prevencin de caries dentarias. Los programas de fluoruracin artificial del agua de bebida, a la concentracin de 1 ppm (1 mg/l), se han considerado de importante beneficio en salud pblica y desde que se comenzara su utilizacin, se reconoci que el conocimiento cabal de su comportamiento en el organismo y probable efectos txicos asociados a su uso sistmico, es crtico en la implementacin y evaluacin de los masivos de fluoruracin del agua de bebida. ASPECTOS FISIOLOGICOS (1). De una ingesta dada de flor, el 80% aproximadamente es absorvido en el estmago e intestino delgado principalmente y el resto eliminado a travs de las deposiciones. El flor absorvido pasa al plasma sanguneo y luego es distribuido a los diferentes tejidos, donde se mantiene en proporciones establecidas respecto a la concentracin plasmtica. Este equilibrio dinmico es posible ya que el flor no se encuentra unido a protenas en el plasma y su difusin a travs de las diferentes membranas es dependiente de gradientes de pH y no necesita de carriers. Lo anterior no determina concentraciones de saturacin en los diferentes compartimentos orgnicos, como se consider inicialmente, puesto que el organismo humano no cuenta con mecanismos de regulacin homeosttica de flor(2). La concentracin de flor en la leche materna es constante (0.008 ppm) e independiente de la concentracin plasmtica de flor de la madre, lo que puede considerarse como el nico mecanismo de regulacin homeosttica presente en el ser humano. La concentracin de flor en los diferentes tejidos luego de su absorcin, depende de la ingesta y depuracin plasmtica. Esta ltima se efecta en proporciones iguales a travs de la captacin por tejidos calcificados y la excrecin renal. La afinidad de los tejidos calcificados por el flor es importante, determinando su retencin persistente y acumulativa en el hueso, siendo mayor en los organismos en crecimiento. En el recin nacido, cerca del 90% del flor absorvido es retenido en el hueso. Esta afinidad decrece con la edad y se estabiliza en alrededor de un 50% del flor absorvido al completarse el desarrollo del esqueleto, siendo el 50% restante, excretado a travs del rin. La excrecin renal depende de la funcionalidad del rin y pH urinario. A mayor acidez, la reabsorcin tubular de flor es mayor, pasando al intersticio y luego a los capilares, incrementando el pool plasmtico.

TOXICIDAD AGUDA DEL FLUOR.

A la concentracin de 1 ppm, la ingesta de flor est desprovista de efectos deletreos importantes, a excepcin de los pacientes sometidos a dilisis renal crnica, en quienes se han reportado muertes en paro cardaco por fibrilacin verticular, secundaria a concentraciones excesivas de flor en la solucin de dilisis e hiperpotasemia importante. Esta situacin resulta de la incapacidad de los equipos de deionizacin utilizados habitualmente de asegurar una adecuada depuracin de flor en la solucin dialtica y se corrige de forma importante con el uso procedimientos de osmosis reversa en la deionizacin (3). Otra situacin de toxicidad aguda que tambin puede llevar a la muerte, est dada por la ingesta voluntaria o involuntaria de preparados con alta concentracin de flor(1). En el lumen gstrico, el flor est presente como cido fluorhdrico (HF). Esta molcula no ionizada atraviesa fcilmente la membrana de las clulas epiteliales, penetrando al interior de las clulas donde se disocia en iones fluoruro e hidrogeniones, los cuales lesionan estructuras y alteran funciones celulares por ruptura de la barrera mucosa gstrica (4, 5, 6). La dosis nica y de alta concentracin del flor de aplicacin tpica a nivel de la cavidad bucal con deglucin del flor, daa la mucosa gstrica, generando alteraciones de esta estructura (7, 8, 9). La lesin se intensifica al utilizar un gel fluorado a concentraciones de flor en un rango de 5.000 - 12.300 ppm y a mayor viscosidad del producto (10, 11, 12). La ingesta involuntaria de estos productos genera irritacin gstrica manifestada en dolor epigstrico, nuseas, vmitos (1 3). La ingesta accidental o deliberada de productos de alta concentracin puede ocasionar estado comatoso, acidosis, convulsiones, parlisis respiratoria o arritmia seguida de muerte por falla cardaca (14). Estudios experimentales y en humanos con aplicacin de gel fluorado a concentraciones de 1,23% (12.300 ppm), han mostrado en algunos casos, aparicin de sntomas epigstricos, cambios en los niveles de CAMP en plasma y tejidos, en el metabolismo de la gIucosa y de la secrecin de amilasa salivar. La estandarizacin de los mtodos de aplicacin del gel disminuye la cantidad de flor ingerido (15). En 1989, Spak y Col(1 6), en una muestra de doce voluntarios adultos con mucosa gstrica endoscpicamente normal, encuentran dao de la mucosa gstrica despus de ingesta de dosis nica de veinte mg. de fluoruro de sodio (NAF). Al cabo de dos horas, los doce sujetos presentaban petequias y erosiones en el cuerpo gstrico al estudio endoscpico y de biopsia gstrica. La mitad de ellos tambin present alteraciones en el antro gstrico. En cuatro de estos voluntarios se observ sangramiento sobre una gran extensin de la mucosa gstrica. Tanto el epitelio y estroma superficial como los acinos gstricos estaban afectados; las clulas epiteliales eran de menor tamao que las normales. El epitelio ms severamente daado se observ disgregado o totalmente perdido. En los acinos se present dilatacin irregular y ensanchamiento de las clulas epiteliales. La prdida de municiones fue muy notoria. En 1990 nuevamente Spak y Col(17), efectan la aplicacin oral de un gel fluorado de menor concentracin (0,42%), en diez adultos con mucosa gstrica previamente sana. La cantidad de flor retenida despus de la aplicacin fue de un 40% de la cantidad de F aplicado. En siete sujetos se presentaron petequias y erosiones. El examen histolgico gstrico mostr alteraciones epiteliales en nueve de los voluntarios. Experiencias en ratas, demuestran que las lesiones gstricas son de rpida y progresiva recuperacin al suspender la aplicacin de flor (18).

TOXICIDAD CRONICA DEL FLUOR.

La acumulacin persistente de flor en el hueso favorece la actividad osteoblstica, lo que en algn momento se consider como beneficioso en el tratamiento de la osteoporosis (19, 20, 21). El tejido seo neoformado no mantiene la estructura del tejido seo normal, siendo un hueso ms denso pero menos elstico, lo que lo hace ms susceptible de fracturarse (22, 23, 24). La acumulacin de flor en el diente produce cambios similares en el esmalte con la aparicin de fluorosis, defecto en la mineralizacin del esmalte dentario secundario a exceso de flor durante su formacin (25, 26, 27, 28, 29). La fluorosis se evidencia inicialmente en un aspecto moteado del diente por depsito de substancias coloreadas de la alimentacin en un diente poroso, hasta deformacin y destruccin importante de los dientes. Estudios de prevalencia de fluorosis en nios de educacin bsica en diferentes zonas de nuestro pas, han documentado proporciones altas de fluorosis (61.4%) en Iquique, con concentraciones naturales altas de flor en el agua potable, Quinta Regin (56,0%) con programas de fluoruracin del agua potable hace 10 aos, medianas en Santiago (18.6%) previo al comienzo de los programas de fluoruracin del agua potable y bajas en Temuco (4.2%). El ndice colectivo de fluorosis en Iquique ha sobrepasado el valor de 0.6 sobre el cual la patologa estudiada se considera como un problema de salud pblica (30). La evidencia de manifestaciones de exposicin excesiva al flor en zonas donde no se efectan programas de fluoruracin de las aguas de abasto, seala la existencia de otras fuentes potenciales de flor que deben ser estudiadas. A nivel de tubo digestivo, la administracin crnica de flor puede asociarse a la presencia de sntomas disppticos (31). Waldbott reporta diferentes sntomas gastrointestinales con el uso crnico de F a concentraciones de 1 ppm, representados por nuseas, vmitos, dolor abdominal, diarrea y constipacin intermitente (32). El metabolismo del flor ingerido en forma prolongada determina la factibilidad biolgica de que aparezcan efectos deletreos sistmicos, dependientes de diferentes variases metablicas intra e interindividuales. Los productos fluorurados de administracin local no representan riesgo para la salud humana, a excepcin de su ingesta accidental en cantidades importantes.

INTRODUCCIN El descubrimiento en los aos 40 de que el agua con un alto contenido de fluoruro produca una coloracin "anormal" en el esmalte de los dientes, gener investigaciones cuidadosas y detalladas sobre la distribucin de los fluoruros en la naturaleza, su metabolismo e incorporacin a los tejidos duros del organismo, sus consecuencias y manifestaciones en la salud general.1 Hace mas de 80 aos fueron observados defectos de esmalte idnticos en las reas yodo deficientes (McKay, 1918), hacindose claro que esta condicin del esmalte se trae en un trastorno tiroideo (G-protena aberrante sealada) durante el tiempo de formacin del esmalte. El hecho es que la severidad de fluorosis es directamente correlativa a la erupcin de los dientes, es una seal extensa de la implicacin, del

por qu al menos desde los aos 30 era conocido que la hormona thyrodea controlaba la erupcin del diente. (Luke J. The rffect of fluoride on the Physiology of the Pineal Gland. Ph.D. Thesis. University of Surrey, Guildford; 1997. pp. 176). La ingesta de fluoruro por perodos prolongados, durante la formacin del esmalte, produce una serie de cambios clnicos, que van desde la aparicin de lneas blancas muy delgadas, hasta defectos estructurales graves, apareciendo una entidad patolgica conocida como fluorosis dental. La severidad de los cambios depende de la cantidad de fluoruro ingerido.2 Esta afeccin dental la podemos encontrar en algunas zonas geogrficas especficas del mundo de manera general, y es una enfermedad que tiene un comportamiento epidemiolgico con caractersticas endmicas, es decir, es una patologa dental que afecta permanentemente o en pocas fijas, a las personas de un pas o regin.1 Durante los ltimos 50 aos, el predominio de fluorosis dental ha aumentado bastante dramticamente en los Estados Unidos y otros pases, alcanzando nmeros casi epidmicos. Y no solo el predominio de la fluorosis ha aumentado, sino tambin su severidad. Esta tendencia es indeseable, pues aumenta el riesgo de defectos de esmalte, estticamente y en los casos ms severos, puede daar la funcin dental. Algunos autores sugieren que existen evidencias de que las fluorosis dentales en sus fases ms avanzadas pueden dejar los dientes ms susceptibles a la formacin de cavidades.3 En diversas partes del mundo, se ha constatado un aumento de la prevalencia de fluorosis en los nios, independentemente del abastecimento pblico de agua fluorada.4 Mientras, la profesin dental exige que la fluorosis dental es solamente un problema esttico, y no un efecto de salud, esta declaracin es una asuncin y no un hecho. Ciertamente ella representa un efecto txico en las clulas del diente, ahora la pregunta es si las clulas del diente son las nicas clulas en el cuerpo que son impactadas.5 Por lo controvertido del tema, nos vimos motivados a realizar este trabajo, teniendo en cuenta lo dispersa que se encuentra la literatura que habla sobre fluorosis, as como el desconocimiento por parte de los estomatlogos en sentido general, de los cambios que puede producir en el organismo humano, y nos propusimos como objetivos profundizar en los conocimientos tericos y las caractersticas clnicas de esta afeccin que puede manifestarse tanto de formal local (fluorosis dental), como general. DISCUSIN La fluorosis dental es una condicin irreversible causada por la ingestin excesiva de fluoruro durante la formacin del diente. Es la primera seal visible de que un nio ha sido sobrexpuesto al fluoruro. Es una condicin que aparece como el resultado de la ingesta de demasiado fluoruro durante el perodo de desarrollo de los dientes, generalmente desde que se nace hasta que se cumplen 6-8 aos. Niveles demasiado altos de fluoruros pueden perturbar el buen funcionamiento de las clulas que forman el esmalte (odontoblastos) y por lo tanto, impiden que el esmalte madure de forma normal. El fluoruro causa la afeccin, daando las clulas formadoras de esmalte, el odontoblasto. El dao a estas clulas resulta en un desorden en la mineralizacin; dependiendo del tiempo de exposicin y la cantidad de fluoruro (las cantidades mximas"), las secciones del diente que se va formando pueden volverse hipomineralizados o hipermineralizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta.6

En el esmalte que se va formando aparece una lnea calciotraumtica donde pueden verse capas hipermineralizadas e hipomineralizadas. Otra lnea hipermineralizada puede aparecer adyacente a la fase de transicin en la superficie del esmalte. (Groth E. Two Issues of Science and Public Policy: Air pollution control in the San Francisco Bay area, and fluoridation of Community Water Supplies. Ph.D. Dissertation, Department of Biological Sciences, Stanford University; May 1973). Esto produce un moteando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas", que van manchando permanentemente y progresan al castao y finalmente los dientes jaspeados. El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando as a la formacin de caries, lesiones o cavidades. El diente se pone ms poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupcin del diente. Mientras ms fluoruro se ingiere, mas se demora el diente para hacer erupcin. Mientras mas se demora un diente en erupcionar, ms severa es la fluorosis. Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formacin de esmalte, esta se ver por todos sus lados, como la primera seal visible de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el nio durante este perodo vulnerable. Mientras en otros pases el primer diente jaspeado se ve como la seal de envenenamiento por fluoruro, la fluorosis dental es proclamada como "un inofensivo defecto cosmtico" por las organizaciones de salud dentales Occidentales, y agencias de salud pblicas como el CDC americano. Un reciente estudio realizado en Ucrania, investig la salud de nios afectados por fluorosis dentales y los resultados se compararon con otros que no mostraban tales defectos de esmalte. Se observ que los nios con fluorosis dental tenan ms enfermedades gastrointestinales (37 %), enfermedades respiratorias (29,5 %), de hueso y msculo (13,8 %), desrdenes mentales (11,3 %), enfermedades superficiales (9,4 %), y 8,2 % padecieron enfermedades del sistema nervioso y trastorno sensoriales. Cuando los nios crecieron, tambin aumentaron las enfermedades genito-urinarias. Los muchachos sufrieron ms de enfermedades mentales, osteomusculares y anomalas del nacimiento. Las muchachas tenan ms problemas de la vista y enfermedad vaginal venrea. Todos los muchachos del grupo prueba fueron de talla mas baja que los del grupo control. Adems, los nios con el fluorosis dental tenan ms incidencia de caries.7 La fluorosis puede ser de leve a aguda, en dependencia de cunto se haya estado expuesto a los fluoruros durante el perodo de desarrollo de los dientes. La fluorosis dental leve se caracteriza normalmente por la aparicin de pequeas manchas blancas en el esmalte. Los dientes de los individuos con fluorosis dental aguda estn manchados con motas o agujereados. Tipos de fluorosis: - En la fluorosis dental leve hay estras o lneas a travs de la superficie del diente. - En la fluorosis dental moderada, los dientes son altamente resistentes a la caries dental, pero tienen manchas blancas opacas. - En la fluorosis dental severa el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas marrones en los dientes. El exceso de flor en los 2 primeros aos de vida provocar fluorosis en los dientes definitivos, que por lo general salen entre los 7 y aos de edad. Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse. El exceso de flor tambin puede ocasionar enfermedades en los huesos, como fluorosis sea y osteoporosis.

Fluorosis dental en denticin temporal La fluorosis dental es un problema endmico de salud pblica que afecta a la poblacin infantil y adolescente de varias regiones del mundo. El enfoque de la mayora de los estudios establece la presencia de factores de riegos para esta alteracin, pero relacionados con la denticin permanente. Las caractersticas de la fluorosis dental en la denticin primaria no han sido descritas adecuadamente, lo que dificulta su identificacin. En general, se acepta que la fluorosis en denticin temporal es menos severa que la que se desarrolla en denticin permanente. Sin embargo, en reas con alto contenido de flor en aguas de consumo, la fluorosis dental en denticin temporal no solo es comn, sino adems severa. El patrn de presentacin de la fluorosis dental en denticin temporal es completamente diferente a la permanente; en la primera se afectan con mayor

severidad los molares y la coloracin predominante es blanco mate, debido a que el dao en el esmalte de los rganos dentales temporales se inicia en etapa intrauterina, mientras que en la ltima se afectan los dientes anteriores con mayor severidad y la coloracin predominante es en tonos caf. La importancia de la deteccin de fluorosis dental en denticin temporal radica en que constituye un predictor de fluorosis dental en la denticin permanente; la identificacin de defectos en el esmalte en la denticin decidua puede representar una oportunidad para modificar los regmenes de ingesta de fluoruro y de esta manera, reducir la probabilidad de que se presente alteraciones en la denticin permanente y el tejido seo. 9 La caries dental y la fluorosis El descubrimiento de las propiedades anticariognicas de los fluoruros, constituy uno de los pasos ms importantes en el desarrollo de la Estomatologa, una vez que posibilit el desenvolvimiento de medidas eficaces para prevenir y controlar la caries dental. Con todo lo que esto representa, corremos el riesgo de desarrollar de fluorosis dentaria, cuando se ingieren fluoruros en concentraciones por encima de las recomendadas.10 La caries dental ha sido descrita como una enfermedad multifactorial relacionada con la dieta, bacterias intraorales, composicin de la saliva y otros factores.11 Los carbohidratos se fraccionan en cidos orgnicos como el cido lctico, que desmineraliza los dientes. Antes se culpaba a la sacarosa de este proceso. Estudios recientes han destacado el hecho que la prevalencia de caries se correlaciona bien con el consumo de sacarosa en comunidades donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flor, pero no en otras partes. Ahora se reconoce que cualquier carbohidrato fermentable puede conducir igualmente a la carie dental. La caries dental no es una enfermedad carencial. Sin embargo, el ser humano es el que presenta mayor prevalencia de este cuadro clnico, que es uno de los ms costosos de tratar y de prevenir. La enfermedad dental es la nica entidad que el mdico no est capacitado para tratar; su manejo se deja a una categora especial de profesionales de la salud. La fluorosis es una condicin que surge del consumo excesivo de un nutriente mineral, no es una carencia, aunque se relaciona nutricionalmente con la condicin de los dientes y los huesos. El flor en el agua, la crema dental aplicada sobre los dientes, hace que el esmalte dental sea ms resistente a la caries. En teora, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controlar o moderar cualquiera de estos factores que contribuyen a la enfermedad. El consumo adecuado de flor hace que la superficie del diente sea menos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales pueden reducir la presencia de las bacterias; y unos hbitos alimentarios apropiados pueden reducir el contacto de los dientes con carbohidratos pegajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los restos de carbohidratos adheridos. Se necesitan muchos nutrientes para un buen desarrollo dental y de sus estructuras vecinas. La vitamina D, el calcio y el fsforo, que son importantes en el desarrollo seo, son tambin esenciales para el de los dientes. La protena y la vitamina A son necesarias para el crecimiento de los dientes, y como se ha descrito, la vitamina C es indispensable para tener encas saludables. Sin embargo, en trminos de prevenir o reducir las caries dentales, el flor es el nutriente ms importante. En la dcada de 1930, se observ que las personas con acceso a agua potable que contena de 1 a 2 partes por milln (ppm) de flor, presentaban considerablemente menos caries dentales que aquellas cuyos suministros de agua contenan cantidades menores de flor. Posteriormente se encontr que en las reas donde el agua presentaba muy poco flor, era posible reducir la incidencia de caries dentales

en un 60 a 70 % si se ajustaba el nivel de flor en el agua aproximadamente a una parte por milln. Ahora se acepta que, en general, la cantidad adecuada de flor que se requiere en los suministros urbanos de agua es aproximadamente de 1 ppm, pero que cada ciudad debe decidir sobre el nivel apropiado para su poblacin. No hay duda de que la fluoracin del suministro del agua es una medida de salud pblica de gran importancia. Cada mdico, odontlogo y trabajador de la salud, tiene la responsabilidad de urgir y apoyar la fluoracin del suministro de agua potable cada vez que se requiera. La fluoracin con 1 ppm se considera por entero segura para personas de todas las edades y en todo estado de salud. La fluoracin no es una forma de medicacin, es solo un ajuste del nivel de un nutriente, como la fortificacin del pan con vitaminas. No se trata de una violacin de los derechos individuales. Existen sustitutos para la fluoracin como pldoras, gotas y crema dental con flor, pero ninguno de ellos combina la eficiencia, prctica, efectividad y economa del proceso de fluoracin para el pblico en general. En algunas partes del mundo, incluso ciertas reas de la India, Kenya y Tanzania, los suministros de agua natural contienen niveles de flor mucho mayor que los deseables. El consumo de agua con un contenido cercano a 4 ppm, dar por resultado una amplia fluorosis dental en la poblacin. En esta condicin, el diente se vuelve jaspeado y descolorido. Al principio, el diente tiene parches blancos como de tiza, pero pronto se vuelve de color caf con reas decoloradas.12 Manifestaciones generales de la fluorosis La ingestin de fluoruro en exceso, comnmente al beber agua, puede causar fluorosis, que afecta los dientes y huesos. Cantidades moderadas llevan a los efectos dentales, pero la ingestin a largo plazo de cantidades grandes puede llevar a los problemas seos potencialmente severos. Paradjicamente, niveles bajos ayudan a prevenir la caries dental. El control de la calidad agua es por consiguiente crtico previniendo la fluorosis. La condicin y el efecto de esta enfermedad es causada por la ingestin excesiva de fluoruro. Los efectos dentales de la fluorosis se desarrollan mucho ms temprano que los efectos de esqueletos en las personas expuestas a las cantidades grandes de fluoruro. Las caractersticas clnicas desde el punto de vista dental se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos ms severos, involucra todo el esmalte. Sin embargo, debemos sealar que el fluoruro no es la nica causa de defectos del esmalte dental. Podemos observar opacidades de esmalte similares a las que aparecen en la fluorosis dental, pero este aspecto est asociado con otras condiciones, como la desnutricin, la deficiencia de vitaminas D, as como una dieta pobre en protenas. Resulta importante sealar que la ingestin de fluoruro despus de los 6 aos de edad no causarn fluorosis dental. 6 La fluorosis esqueltica tiene consecuencias ms serias y puede resultar de un prolongado consumo de agua con altos niveles de flor, de 4 a 15 ppm. Un estudio realizado en el norte de Tanzania revel una alta incidencia de anormalidades en los huesos de sujetos mayores que usualmente consuman agua con altos niveles de flor. Los exmenes radiolgicos demostraron que los huesos son muy densos o esclerticos y que la calcificacin anormal es comn en los ligamentos intervertebrales, donde los tendones unen los msculos con los huesos y en reas intraseas, como por ejemplo en el antebrazo. La fluorosis esqueltica puede causar dolor de espalda y rigidez, as como deformidades neurolgicas. En la fluorosis esqueletal, el fluoruro aumenta progresivamente en el hueso durante muchos aos. Los sntomas tempranos de fluorosis de esqueleto, incluyen la rigidez y dolor en las articulaciones. En los casos severos, la estructura del hueso puede

cambiar y los ligamentos se pueden calcificar, con el deterioro resultante de los msculos y dolor. El predominio de fluorosis dental y de esqueleto no est completamente claro. Se cree que la fluorosis afecta a millones de personas alrededor del mundo, tanto al joven como al viejo, y a hombres y mujeres por igual.13 Aunque la fluorosis dental y la esqueletal son las 2 afecciones producidas por el exceso de depsito de fluoruro en el tejido mineralizado, no son las nicas estructuras, aparatos o sistemas que se ven afectados por la abundancia de depsitos fluorados; tambin se ha demostrado que afecta en diferentes grados a los siguientes aparatos y sistemas: seo, digestivo, reproductivo, urinario, digestivo, inmunolgico, endocrino y sistema nervioso central, produciendo efectos genotxicos y carcinognicos. En el caso del sistema seo, encontramos afecciones por exceso de calcificacin en la regin sacro y la porcin superior del fmur, lo que asociado con problemas de osteoporosis, predisponen al paciente a sufrir fracturas seas. En el caso del sistema renalm se ha demostrado en animales que cuando se presentan tambin concentraciones altas de fluoruro, se puede presentar necrosis de los tbulos renales, nefritis, y de manera general, toxicidad renal; tambin se ha demostrado que el exceso de este mineral produce desde irritacin estomacal y hasta gastritis.7 La exposicin de forma aguda a altos niveles de fluoruro, causa los efectos inmediatos de: dolor abdominal, saliva en exceso, nuseas y vmitos. Los espasmos del msculo tambin pueden ocurrir.8 La exposicin aguda de alto nivel al fluoruro es rara, y normalmente se debe a la contaminacin accidental del agua. La exposicin crnica moderado-nivelada, es ms comn. Se exponen a menudo personas afectadas por la fluorosis a las fuentes mltiples de fluoruro, como la comida, el riego, el aire (debido a la prdida industrial gaseosa), y uso excesivo de pasta dentfrica. Sin embargo, bebiendo el agua es tpicamente la fuente ms significativa. La dieta de una persona, el estado general de salud as como la habilidad del cuerpo de disponer del fluoruro influyen en como se manifiesta cada persona a la exposicin a esta sustancia. La continua dosificacin de las aguas en Norteamrica, as como los productos farmacuticos con compuestos fluorados, sin una completa investigacin sobre los efectos del flor en la capacidad mental, especialmente de los nios, equivalen a un imprudente peligro. An no se conoce completamente el lado oscuro de los efectos del flor, ni se conoce todava si el flor afecta en forma diferente a las personas segn su raza, y por consiguiente, el color de su piel. En investigaciones realizadas se indica que la porosidad de los dientes o fluorosis dental es realmente una seal de desorden de la tiroides, y que por lo menos en una prueba dirigida por el Departamento de Salud Dental en Nueva York, se hizo notar que el riesgo de fluorosis era mayor en nios afroamericanos que en los nios blancos. La fluorosis y la prevencin El mecanismo de accin exacto del flor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hiptesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flor frente a la caries. En principio se podran establecer 4 grandes grupos: -Accion sobre la hidroxiapatita: 1. 1. 2. 2. 3. 3. Disminuye la solubilidad. Aumenta la cristalinidad. Promueve la remineralizacin.

-Accin sobre las bacterias de la placa bacteriana:

1. 1. 2. 2. 1. 1. 2. 2. 1. 1. 2. 2.

Inhibidor enzimtico. Reduce la flora cariognica (antibacteriano directo). Inhibe la unin de protenas y bacterias. Disminuye la energa superficial libre. Morfologa de la corona. Retraso en la erupcin.

-Accin sobre la superficie del esmalte:

-Accin sobre el tamao y estructura del diente:

Otros investigadores han descrito 2 categoras bsicas de mecanismo de accin anticariognica del flor, que se corresponden con: Los aspectos fsico-qumicos del esmalte por un lado. El estudio de la microbiologa y bioqumica de la placa bacteriana. En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carcter preventivo del flor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolucin de los cidos, fomento de la remineralizacin y disminucin del potencial criognico de la placa bacteriana. (Limeback H. Why I am now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventive dentistry. University of Toronto; 2000). Vas de administracin El flor puede llegar a la estructura dentaria a travs de 2 vas: Va sistmica: Los fluoruros son ingeridos a travs del torrente circulatorio depositndose fundamentalmente a nivel seo, y en menor medida en los dientes. El mximo beneficio de este aporte se obtiene en el perodo pre-eruptivo, tanto en la fase de mineralizacin como en la de posmineralizacin. La administracin por va sistmica de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad prcticamente inexistentes. Va tpica: Supone la aplicacin directa del f luoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es poseruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Lgicamente, su mxima utilidad se centrara en los perodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia), o en adultos con elevada actividad de caries. La primera tcnica de fluoruro tpico que demostr eficacia implico el uso de una solucin neutra de fluoruro de sodio al 2 %.11 Los mtodos ms recomendados para usar el fluoruro en la prctica dental son las aplicaciones locales de solucin o gel, y el empleo hogareo de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentrficos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cul de los otros mtodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decisin es la edad del paciente y la concentracin de flor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el nio y en el adulto. En este sentid se pueden clasificar a los pacientes de "riesgo alto", que es aquel con un elevado ndice de caries, o con un padecimiento mdico o antecedentes de fiebre reumtico, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infeccin o con una subnormalidad mental que impida el

tratamiento dental; o de "riesgo bajo", que son aquellos pacientes con un reducido ndice carioso y sin algn estado mdico que complique su situacin. En tal sentido, ya se haban determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de flor: No se conoce con seguridad una dosis de flor que resulte eficaz en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociacin Dental Americana edit hace unos aos las dosis ms eficaces de aplicacin de flor. Debe tenerse en cuenta que son distintos parmetros los que decidirn las dosis eficaces, a saber, entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la concentracin de flor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, es decir, individuos que viviendo en reas no fluoradas utilizan pastas con flor, geles en la visita al profesional o tabletas de flor en casa y que reciben alimentos con flor fabricados en reas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzcan fenmenos de fluorosis. Profilaxis Para evitar la fluorosis dental, teniendo en cuenta que en casi todos los pases la sal de consumo diario contiene fluoruro, debe seguir las siguientes recomendaciones: - No utilizar otra va sistmica de fluoruro; no se recomiendan suplementos vitamnicos con fluoruro. - Nios menores de 6 aos no deben realizar enjuagues con fluoruro. - Utilizar cantidades adecuadas de pasta dental en nios pequeos: se comienza a utilizar pasta dental con fluoruro despus de los 2 aos; se debe colocar en el cepillo la cantidad de pasta del tamao de un guisante; cuando el nio ya aprenda a enjuagarse bien y no tragar pasta, se puede aumentar la cantidad de la misma en el cepillo; es muy importante supervisar al nio mientras se cepilla para comprobar que lo realiza con la tcnica correcta y que no trague pasta dental. En muchos pases existen pastas dentales especialmente formuladas para nios menores de 6 aos, las cuales contienen menor cantidad de fluoruro que las pastas de adultos. - Control con el odontlogo cada 6 meses. - Controlar el consumo de sal en el hogar. - No es necesario aumentar el consumo de sal para obtener los beneficios del flor en la misma. CONCLUSIONES - La fluorosis dental no puede ser enmarcada por los estomatlogos solo como un problema esttico, teniendo en cuenta que en muchas ocasiones es el primer signo de que la persona ha estado expuesta a niveles elevados de flor. - La fluorosis es una enfermedad que no solo afecta las estructuras dentarias, por lo que es necesario aplicar de modo adecuado los mtodos preventivos anticariognicos que utilizan el in flor para llevarlos a cabo. - Es necesario profundizar en las causas y mecanismos que conducen a la fluorosis dental, para establecer el tratamiento adecuado en cada caso.