Вы находитесь на странице: 1из 324

INFECTOLOGA FINAL 2008

BRUNO ASTUTTI
1

INDICE
Epidemiologa / Diagnstico Microbiolgico Vacunas Enfermedades Exantemticas Infecciones Perinatales Infecciones del Sistema Respiratorio Infecciones del Sistema Cardiovascular Infecciones del Sistema Nervioso Infecciones Genitourinarias Infecciones Gastrointestinales Infecciones del Sistema Msculo Esqueltico Arbovirosis Paludismo / Leishmania Enfermedades transmitidas por roedores HIV Parasitosis Intestinales Micosis Sepsis / Infeccin Nosocomial / Bioseguridad Antibiticos Enfermedad de Chagas-Mazza / Brucelosis / Carbunco / Fiebre Tifoidea Infecciones en Inmunocomprometidos Infeccin Puerperal / Aborto Sptico.

WWW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM

AYUDANDO A LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA UNLP

(LIBROS + TEORICOS)

EPIDEMIOLOGIA / DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO

GRACIAS A NATI LUCHA


3

EPIDEMIOLOGA
Ciencia que estudia la distribucin y los determinantes de las enfermedades en una poblacion. Epi = arriba; Loga = tratado Se ocupa del impacto de la enfermedad en la sociedad. estudia la salud del pueblo Se nutre de distintas ciencias, siempre de la estadstica y segn el caso de la veterinaria, sociologa, medicina, antropologa, etc. siempre aplicando el conocimiento cientfico. Es una ciencia factica.

Bases de la epidemiologa: Estadstica y demografa Su campo de estudio lo conforman: Enfermedades. Factores que influyen en las caractersticas de la enfermedad. Hay distintos tipos de estudio epidemiolgicos, los cuales conforman sub ramas de esta ciencia, son Epidemiologa descriptiva: estudia la cantidad de personas afectadas y distribucin, a quien afecta (grupo etareo, sexo, raza, etc), en que lugar y cuando (en que poca del ao, hora del da, etc). ejemplo de estudios: o Jhon Snow (padre dela epidemilogia): descubre la transmisin del clera por el agua. o Gregs: rubola asociada a malformaciones neonatales. o SARG (sndrome de distres respiratorio agudo) En marzo del 2004 se descubre el agente etiolgico (coronavirus recombinante humano-animal, transmitida fecal oral o FHA en Argentina. Son ejemplos Epidemiologa analtica: estudia los determinantes y razones, el como y el porque. Se hace con estudios transversales y longitudinales. o Transversales: requieren un diseo, instrumentos, entrenamiento de personas, ensayo o piloto, evaluacin de los resultados, y ajuste. Es una fotografa de un lugar en un momento dado. Es esttico. Ej: Censo poblacional, encuesta. o Longitudinal prospectivo (Cohorte): Son los que tienen ms altos rendimientos y ms alto costo. Uso de herramientas para determinar la aparicin de una enfermedad. Ej: El estudio Framingan: estudio analtico que lleva 3 generaciones de investigadores y es sobre la enfermedad cardiovascular. o Longitudinal retrospectivo (de casos y controles): son de menor valor y menor rendimiento, aunque de menor costo.

Epidemiologa experimental: se trabaja con seres humanos. Se modifican condiciones bajo normas de laboratorio La experimentacin con estos est perfectamente reglamentada por la OMS y la convencion de los derechos del nio. Comprende los ensayos clinicos. Ej: vacunas, medicamentos, etc. antes de usarse masivamente. Ciclo de estudio epidemiolgico Datos descriptivos Anlisis de lo Resultados formulacin de hiptesis

Estudio analtico Probar hiptesis Definicin de trminos tiles Enfermedad hurfana: no la investiga la ciencia porque no es rentable (Chagas, fiebre hemorrgica Argentina). Cohorte: recorte de la poblacin a investigar, se usa cuando la frecuencia de la enfermedad cambia en el tiempo (ejemplo: grupo de pacientes por ao de nacimiento, es la cohorte ms utilizada). Enfermedad re-emergente: Se conocian pero su incidencia aumenta a partir de 1975. Enfermedad emergente: enfermedad nueva descubierta a partir de 1975. (listeriosis como ETA) Causalidad o Asociacin causal: las variables tienen diferencia estadstica significativa. o Asociacin artificial: sesgos en la eleccin de la muestra. o Asociacin indirecta: los factores y enfermedad se asocian solo por condiciones de base. Asociacin: tiene que tener: o Fuerza que es el rango de tasa de enfermedad entre aquellos con y sin el factor causal, o Consistencia que debe persistir en otras circunstancias. o Temporalidad. o Especificidad que es la amplitud de la ocurrencia de una variable debe ser usada para predecir otra. o Coherencia con la informacin disponible. Riesgo: Probabilidad de que ocurra un dao o evento. o Atribuible: la diferencia entre la tasa de incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos. o Relativo: la razn entre la incidencia en expuestos y no expuestos. Epidemia: aumento brusco del nmero de casos esperados para una regin y tiempo determinado. Tambien se define como la duplicacin, en una semana, del nmero de casos esperados con respecto al mismo periodo elao anterior. Para saber lo que se espera se necesitan datos de los ltimos 5 a 10 aos. No hace mencion ni al nmero de casos ni la cantidad ni duracion. Una epidemia puede ser de un caso, por ejemplo fiebre amarilla en La Plata. Si la fuente de la epidemia es una comida se disemina rpidamente, si es un vector se alarga en el tiempo, esto entre muchos ms datos determinan el diseo de un estudio epidemiolgico. Epidemia de fuente comn: Explosiva, en una fiesta o cumpleaos, rpidamente se identifican los casos y causas.ETA y agua. 5

Epidemia propagada: transmisin de persona a persona o por contaminacin constante del medio ambiente. Por ejemplo: Hepatitis A Endemia: ocurrencia o prevalencia habitual de una enfermedad en un lugar determinado. Lo que nos ocurre, lo que esperamos. Pandemia: epidemia extendida a todo el mundo, actualmente hay dos pandemias en curso, la octava pandemia de clera y la pandemia de SIDA. Infeccin: penetracin multiplicacin y desarrollo de un microorganismo en un ser humano o animal. No es sinnimo de enfermedad, si se presenta clnica hay enfermedad. Portador: Infeccion no manifiesta. Reservorio: Sitio, animal, planta, humano o artrpodo, en el cual un microorganismo vive, crece y se multiplica y puede pasar al husped suceptible. El reservorio puede ser: o Humano: portador, enfermo o convaleciente. o Extrahumano: aves silvestres (H5N1 parainfluenza aviar), aves de corral (salmonella no tpica, campilobacter). o Inanimado (clostridium spp) o Mixtas 2 de los anteriores o ms. Portador: Persona o animal que alberga al agente infeccioso de una enfermedad y no presenta manifestaciones clinicas. Es una fuente potencial de infeccin, se pueden clasificar en: o Portador inaparente: N.meningitidis, S. Pneumoniae. Se relaciona con el periodo de incubacin. o Convaleciente: ha curado pero puede seguir transmitiendo la enfermedad (Salmonella typhi). o Infeccin crnica: VHB, VHC, HIV. Patogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad. Caractersticas de un agente infeccioso que rigen la extensin o magnitud con la cual se manifiesta una enfermedad en una poblacin infectada. Se puede medir con la razn del nmero de casos de enfermedad sobre el nmero total de infectados, en la hepatitis A, por ejemplo, vara segn la edad. En nios (menor a 5 aos) se manifiesta de 3 a 10%. En adultos 70 a 80% tiene clinica. Virulencia: capacidad del agente de invadir y daar los tejidos, indicado por tasas de letalidad y de enferemedad grave (mortalidad por una causa especifica) Infectividad: Capacidad del microorganismos de penetrar, sobrevivir y multiplicarse en el huesped. Infecciosidad: Capacidad relativa del agente para transmitirse. tasa de ataque secundario Aislamiento: Separacin de personas enfermas, durante el perodo mximo de contagiosidad o transmisin del agente infeccioso, se har en condiciones que disminuyan la transmisin del agente. El aislamiento es desde los dos ltimos das del periodo de incubacin, todo el perodo de invasin, hasta los dos ltimos das del perodo de estado dependiendo de la enfermedad. Cuarentena: separacin de hombres o animales sanos que han estado expuestos a un agente infeccioso, se har por el perodo mximo de incubacin de la enfermedad. Fuente de infeccin: hombre, animal u objeto desde el que se transmite un agente causal hacia el husped suceptible, no necesariamente es el reservorio. Ej, chupete, mesada. Perodo de incubacin: es el que transcurre desde el contacto con el agente hasta el desarrollo de los sintomas la enfermedad. Perodo prodrmico: periodo en el que aparecen sntomas especficos e inespecficos, sigue al perodo de incubacin. 6

Perodo de estado: manifestacin completa de la enfermedad, sigue al anterior. Perodo de declinacin o convalecencia: puede durar semanas y pasar o no desapercibido. Sigue al anterior. Prevencin primaria: son las medidas orientadas a alterar la susceptibilidad de un sujeto. Evitar la enfermedad o contacto con el agente. Ejemplo vacunas, uso de ropa de manga larga para prevenir el paludismo. Prevencin secundaria: para lograr el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno (para cortar la cadena de transmisin). Prevencin terciaria: medidas adoptadas para evitar secuelas, discapacidad y la muerte. Infeccin hospitalaria: Es la infeccin adquirida en el centro de salud, que no estaba presente ni en periodo de incubacin al ingreso del establecimiento y cuyas manifestaciones clnicas se presenta durante la internacin o una vez dado de alta. Una persona internada al cabo de 72 hs ha reemplazado su flora por la flora hospitalaria, con predominio de bacterias gram negativas, y con un patrn de resistencia elevado a los antimicrobianos. Zoonosis: enfermedades transmitidas de los animales vertebrados al hombre. Caso: es la individualidad patolgica. Caso ndice: primer caso notificado, puede no ser el primer caso cronolgicamente. Caso primario: primer caso que ocurre cronolgicamente. Caso secundario: caso siguiente al primario que cumple con el perodo de incubacin de manera tal que el contagio puede ser imputado al caso primario. Caso coprimario: siguiente al primario sin que se cumpla el perodo de incubacin mnimo, lo que indica que corresponde la infeccin a una fuente comn a la del caso primario. Tasas: manera ptima por la que se expresan los datos para una mejor comparacin entre los mismos. Tasa de incidencia: nmero de casos nuevos de una enfermedad En un rea determinada x FC nmero total de la poblacin nmero total de enfermos en un perodo Determinado de tiempo Poblacin x FC

Tasa de prevalencia:

tasa de ataque primario

numero de casos de la enfermedad x FC Poblacin nmero de casos secundarios Nmero de susceptibles expuestos x FC

Tasa de ataque secundario:

Tasa de mortalidad

nmeros de muertos Poblacin

x FC

Vas de transmisin Directas: por contacto piel-piel o mucosa-mucosa. Ejemplo ITS. Indirectas: 7

o Va area: Aerosoles, menor a 5 micras (SARAMPION, VARICELA, TBC), unicas 3 con aislamiento respiratorio. o Por gota: gotas de saliva al hablar, toser o estornudar. Hasa 1 metro de distancia. + 5micras. Ej. Neisseria, Haemophilus. o Por vehculos: por soluciones, fluidos, por ejemplo va IV, agua. o Vectores: Mecnicos: (transportador) lo lleva en sus patas o abdomen, ejemplo cucarachas y moscas. Biolgicos: el microorganismo cumple parte del ciclo biolgico en el vector. Triatoma infestans en Chagas, Xenophila chiopis en peste. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Informacin para la accin. Se basa en la notificacin de enfermedades, la misma debe ser por todos los conformantes del equipo de salud, la ley 15465 que data de 1961 divide a las enfermedades en cuatro grupos: Grupo A: Enfermedades de notificacin obligatoria inmediata (dentro de las 24 horas) por la va ms rpida y a nivel internacional. Clera Fiebre amarilla Implican medidas internacionales como quimioprofilaxis y Tifus advertencia al viajero Grupos B y C: Son nuestras enfermedades endmicas, se notifican por semana epidemiolgica: Meningoencefalitis. Neumona. Escarlatina. Sarampin. Chagas. Tuberculosis.

Grupo D: Enfermedades no incluidas en los apartados anteriores. Hantavirus

Grupo E: Incorporado por decreto en 1977. Son enfermedades no transmisibles: Accidentes en la va publica. Enfermedad cardiovascular. Diabetes. Cncer. Intoxicaciones.

SI.NA.VE: sistema nacional de vigilancia epidemiolgica. Dice que las siguientes enfermedades deben ser de notificacin antes de las 24Hs: Difteria. Parlisis flccida aguda. Botulismo. Psitacosis. Enfermedad invasiva meningocccica. Tos convulsa. Enfermedad invasiva por H influensae tipo B. 8

Sarampin. Poliomielitis. Sndrome cardiopulmonar por hantavirus.

La semana epidemiolgica no tiene la estructura de una semana normal si no que es de domingo a sbado. Se agrupan en grupo de cuatro semanas (perodo cuantrisemanal), el ao epidemiolgico tiene 52 semanas epidemiolgicas y 12 perodos cuatrisemanales. Cada hospital tiene un responsable de denuncia, cada regin sanitaria un simil, igualmente a nivel provincial y nacional. A su vez esto se denuncia a nivel panamericano (OPS) hasta que llega a la OMS para la estadstica mundial. Este sistema tiene la dificultad de no tener devolucin y esto es una de las causas que disminuyen el caudal de informacin y por lo tanto la calidad de los estudios epidemiolgicos correspondientes. Notificacin por la va ms rpida: fax o e mail.

Efectores: cualquier establecimiento de salud

Municipal Secretara o direccin De salud municipal

PROVINCIAL Regiones sanitarias Direccin provincial de medicina sanitaria o Preventiva (Ministerio de salud provincial) Direccin Nacional de medicina Sanitaria (Direccin de epidemiologa) Oficina Panamericana Sanitaria (OPS)

Organizacin Mundial de la salud (OMS) (Ginebra)

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
DIAGNSTICO BACTEROLGICO Es importante tener conexin directa con el microbilogo Solicitud de examen microbiolgico: ROTULAR Completar datos completos del paciente, Procedencia. Diagnstico presuntivo. Tipo de muestra. Tipo de estudio. Si recibi o no ATB (si la respuesta es si: cuanto tiempo, intervalo, ltima dosis). Comentarios que puedan orientar al microbilogo. Toma de la muestra: Suficiente y Representativa Debe ser representativa del proceso patolgico. Cantidad suficiente de material. Evitar contaminacin de la muestra por microorganismos de la flora (piel, mucosas). Si se recoge de sitios estriles, utilizar equipos estriles y tcnicas aspticas. Enviar al laboratorio rpidamente. Tomar la muestra antes de administrar ATB. Tipo de muestra Provienen de reas normalmente estriles. Provienen de reas estriles pero para obtenerlas se pasa por reas colonizadas. 10

Provienen de reas colonizadas.


REA COLONIZADA RESPIRATORIO Boca, garganta, nariz GASTROINTESTINAL Intestino grueso, ileon inferior y superior GENITOURINARIO Superficie de rganos genitales, uretra anterior, vagina PIEL Odo externo, conjuntivas REA ESTRIL Laringe, trquea, bronquios, bronquiolos, alvolos, senos paranasales Esfago, estmago, hgado, va biliar yeyuno,

Riones, urteres, vejiga, tero, trompas, prstata y epiddimo Odo medio e interno

Transporte y conservacin Enviar el material rpidamente, en dispositivos adecuados, si es posible en el medio de transporte. A tempertura ambiente bacterianas NO colocar los materiales de biopsia en formol. No dejar en la mesada la muestra se tomo y se lleva al laboratorio lo ms rpido posible. Procesamiento Examen directo. Bacterioscpico. o orientador, Gram, Giemnsa, Azul de metileno, Ziehl Neelsen, Tinta china, IF (cultivo de tejidos). o Hay que especificar que estamos buscando o El examen directo solo nos sirve para la morfologa y agrupacin, no veo gnero y especie. Nos acerca al diagnstico y sirve para el tratamiento emprico. Cultivo o El tiempo de cultivo depende del microorganismo. (Mininamente tarda 24-48 hs a 1-8 semanas). o sirve para aislar el microorganismo causal de la infeccin para saber cual es hay que someterlo a pruebas de identificacin tardan 48 hs mas. o Se identifica genero y especie, si tengo solo genero se pone el genero seguido de spp Ej. Cndida spp. Antibiograma Ve a que ATB es sensible. o Pruebas de sensibilidad resistencia bacteriana. CIM Concentracin mnima del antibiotico que impide la visualizacion del microorganismo en el tubo. CBM Concentracin necesaria para matar al microorganismo.

Poder bactericida del suero (PBS).


Se enfrenta el suero del paciente con la cepa (antes y despus de darle el ATB) 16 = tratamiento correcto. < 16 = reevaluar el tratamiento. 11

o Pruebas rpidas IFD, ltex, CIE, ELISA. Se basan en la prueba de antgenos.


Informe e interpretacin de los resultados es por el medico. HEMOCULTIVO Es un acto mdico, no lo debe hacer el enfermero ni otra persona. Equipo Jeringa, aguja y guantes estriles, Antisptico iodado, Frasco con medio de cultivo, Alcohol 70%. Procedimiento Palpar la vena antes de la antisepsia. Desinfeccin de piel con alcohol iodado (arrastrando)- dejar actuar 1 minuto. Limpiar con alcohol 70%.dejar actuar Desinfectar el tapn de goma del frasco. NO incluir aire en el frasco. Inocular sangre en proporcin 1:10. Pediatria 1:5 Conservacin a temperatura ambiente o estufa a 37 C. Recomendaciones No realizar menos de 2 hemocultivos ni ms de 4 En fiebre intermitente anticiparse 30-60 minutos al pico febril (en el pico disminuye la bacteriemia). No tomar muestras de canalizaciones o venopunturas ya colocadas. UROCULTIVO 1- PACIENTE CON CONTROL DE ESFINTER Equipo Jabn nuevo, Agua estril, Gasas, Frasco estril de boca ancha Procedimiento Higiene de zona genital Arrastrar con agua estril. Secar con las gasas. Descartar primer chorro. Recomendaciones No usar ATB 72 horas antes. No tomar AAS ni vitamina C 24 hs antes. Tomar la 1 orina de la maana o la de 3 hs de retencin. Usar tampn vaginal. Retraer el prepucio. Conservacin heladera 4-8 C o recipiente con hielo. 2- PACIENTE CON CATTER Equipo Antisptico iodado, Jeringa y aguja fina estril, Recipiente estril. Tcnica Pinzar catter 20-30 minutos. 12

Desinfectar y dejar secar. Punzar a 10 cm. del meato. Colocar en recipiente estril.

DIAGNOSTICO MICOLOGICO Toma de muestra Transporte Tubo estril con Solucin fisiolgica + ATB (evita el crecimiento bacteriano) Tubo estril con formol 10%. Frasco de hemocultivo (centrifugacin-lisis aumenta el rdito del 30-70%). Examen Directo o MO en fresco (clarificadores).

Para descartar bacterias hacer coloracin: Gram, Giemsa, Kinyou, PAS,


HE, ZN. o Cultivo Agar Sabourand +ATB 28C y 37C por 30 das si estoy pensando en micosis profunda. (Dimorfismo) Otros Agar Sangre, Czapek. o Caracterizacin: Macromorfologa Micromorfologa para clasificar en gnero y especie Caractersticas fisiolgicas Auxonograma, Zinograma, reproduccin sexual en medios especiales. Sistemas especiales para Candida albicans formacin de tubo germinativo, resistencia a la cicloheximida, cultivo en chom agar, sistemas comerciales (candida): Api 20, Candifast, plan de sensibilidad antifgica Diagnstico inmunolgico deteccin de Ag =antigenemia para candida albicans (mananos), (Galactomanano para aspergillus), Ag capsulares (Cryptococos neoformans), deteccin de Ac (AL, ID, CIE). IDR para pronstico de histoplasmosis, candiduria, aspergillus. Lectura rpida y retardada, valor diagnstico y pronstico. Interpretacin de resultados hallazgos de levadura en hemocultivo, urocultivo, catter y esputo. Los pseudomicelios sirven para identificar el crecimiento rpido de cndida. No olvidar que la candida es normal en varias zonas de muestro cuerpo, no hay que interpretar mal los resultados. Puede ser una contaminacin de la muestra. DIAGNOTICOS PARASITOLOGICOS Anlisis coproparasitolgico en fase aguda 13

Mtodo directo Materia fecal N de muestra (3-5-7).10 si sospecho Shigela! Fastidioso en el rescate. o Examen directo: Macro y microscpico. o Fresco. o Coloracin. o Test de Graham para el diagnstico de enterobius. con escobillado perianal. Adultos uso gasa. o Mtodos de enriquecimiento Flotacin, Sedimentacin Anlisis Hemoparastologico Gota fresca Gota gruesa (paludismo) Strout Frotis Xenodiagnstico

Chagas

Mtodo indirecto: En la fase crnica y para seguimiento Serologa: CIEF, ID, ELISA, IFI Biologa molecular DIAGNSTICO VIROLGICO. Descisin para tomar el estudio Basada en la sospecha etiolgica (en parlisis flccida se hace siempre para saber si es polio). Evaluacin del costo en funcin de su finalidad. (Ej. En Sme coqueluchoso evito darle ATB). Toma de muestra Extraer en periodo de incubacin o en agudo. Estudio par serolgico. Tejidos de biopsias frescas o congeladas, no en formalina. Sangre para cultivos 2 ml con heparina. Para serologa 6 ml sin aditivos. Heces frescas. Orina dem bacteriologa. Lquido de vesculas puncin o hisopado del lecho borde LCR, pleural, pericrdico 2 o 3 ml Secreciones nasofaringeas aspirado con sondas plsticas Transporte de muestras Llevar rpido y con mxima seguridad. Envo refrigerado a 4 C si la muestra va as ser procesada dentro de las 24 hs, pero si la muestra va a ser procesada luego de 24 hs hay que fresar la muestra a -20 grados. Rotular con datos personales y resumen de HC. Mtodos indirectos Deteccin de Anticuerpos por serologa o por Ig M especfica

14

Mtodos rpidos deteccin de Ag virales en muestras clnicas, Ig M especfica, cultivo


clular en viales (shell vial) e identificacin del virus liberado. Mtodos directos la mayoria en laboratorios de referencia y para investigacion Tcnica citolgica o histolgica (MO) Visualizacin de alteraciones celulares, sincicios, inclusiones Observacin directa de partculas virales (ME) Aislamiento viral por cultivo e identificacin del virus liberado. o Cultivo convencional y OD efecto citoptico e identificacin del sobrenadante del cultivo por (IHA, ELISA, IFI) o Cultivo rpido e identificacin 48 hs.

Deteccin de Ags virales en muestras clnicas e identificacin del sobrenadante del

cultivo por TI. Deteccin del genoma viral, con sonda de acidos nucleicos, hibridacin in situ, amplificador del ac nucleico viral (PCR).

15

VACUNAS

16

VACUNAS
GENERALIDADES Inmunidad: mecanismos de defensa que reaccionan ante la presencia de Ag extraos con el propsito de preservar la individualidad del organismo. Participan Ag y Ac. La podemos clasificar en: Inmunidad congnita: son mecanismos de defensa inespecficos presentes desde el nacimiento: piel, mucosas, sistema de inflamacin, ph gstrico, sistema mucociliar, etc. Inmunidad adquirida: o Pasiva natural: el individuo nunca tuvo contacto con el Ag pero tiene Ac que adquiri por placenta o leche materna. o Pasiva artificial: esta inmunidad se adquiere por la administracin de suero y gammaglobulinas que dan inmunidad de rpida accin pero de corta duracin. o Activa natural: el individuo tuvo contacto con el Ag por lo tanto desarroll una respuesta inmune humoral y celular (ej. Hepatitis A) o Activa artificial: se da por la administracin de Ag en forma de vacuna, stos reemplazan la enfermedad natural estimulando una respuesta celular y humoral pero evitando las manifestaciones clinicas. Vacunacin: se basa en la premisa de desencadenar una respuesta inmune adquirida activa artificial para prevenir la enfermedad en cuestion. Vacuna: son suspenciones de microorganismos inactivados, o vivos atenuados, o sus parcelas antigenicas, o sus productos tratados y constituyentes (solventes, preservativos o adyuvantes). Preparados inmunolgicos: Toxoide o anatoxina: son toxinas tratadas con calor y formol que pierden la patogenicidad pero conservan la antigenicidad. Sueros: es una solucin de alto contenido proteico (Ac) y otras proteinas sericas, que pueden ser homlogos (obtenidos del hombre) o heterlogos (obtenidos de animales previamente inmunizados con Ag especficos). Ej: sueros antidiftrico, antibotulnico, los hay tambin versus venenos de arcnidos y serpientes. Gammaglobulina: solucin estril de Ac humanos obtenida por el fraccionamiento de grandes cantidades de plasma. o Polivalente o estndar: son soluciones proteicas preparadas a partir de un pool de plasma humano (se necesitan de 5000-8000 dadores para un pool de 500 ml). Se utiliza para la inmunidad pasiva artificial contra varias enfermedades infecciosas. 17

o Especfica: es una solucin proteica obtenida de un pool de dadores seleccionados por el alto ttulo de Ac especficos contra una enfermedad (antitetnica, antihepatitis b, anti-VVZ, antirrbica). Vacuna: suspensin de microorganismos vivos o atenuados o parcelas antignicas o subproductos capaces de inducir una respuesta inmune (humoral o celular). Constitucin de las vacunas Ag principal Solvente (fase fluida: sol. fisiolgica o agua bidestilada liofilizada(polvo blanco) Preservativos, estabilizadores, ATB: se utilizan para prevenir la contaminacin y constituyentes indeseables. Los ATB que se utilizan son los aminoglucsidos (estreptomicina, neomicina es el ms usado) Adyuvante: aumenta la antigenicidad del Ag principal por lo tanto la respuesta inmune, se utilizan sales de aluminio (OH de aluminio, P de aluminio). Las vacunas que tiene adyuvantes SIEMPRE se deben dar por va IM y duelen. Clasificacin de las vacunas: Una forma es por el constituyente antigenico. Microorganismos inactivados o muertos Microorganismos vivos o atenuados Toxoide o anatoxina Parcelas antignicas Vacuna conjugada: parcelas antignicas conjugadas a protenas transportadoras por unin covalente (hapteno + carrier): la parcela antignica constituida por oligo o polisacridos de bacterias capsuladas (Hib, neumococica heptavalente, meningococica C, meningococia A-C-W135-Y) Definiciones importantes: o Vacuna combinada: los distintos Ag se administran en la misma jeringa (DPT, DPTHib, SRP, dT, SR). o Vacunacin simultnea: las diferentes vacunas se administran en diferentes partes del cuerpo en la misma consulta. Por ejemplo un lactante de 2 meses recibe: 1 dosis cudruple bacteriana (IM regin deltoidea) 2 dosis VHB (IM regin deltoidea) Sabin primera dosis (va oral) La persona vacunada debe permanecer en el hospital 20 min luego de la vacunacin. Eficacia de la vacuna: estar vacunado no es estar inmunizadose mide de dos maneras la eficacia serolgica (medimos ttulos de Ac a las 4-6 semanas de completada la vacunacin, ej: VHB el titulo debe ser mayor a 10 mUI/mm) y la eficacia de campo observada: diferencia de la tasa de ataque entre los no vacunados y vacunados, sobre tasa de ataque de no vacunados por cien, sta debe ser mayor del 90% (es la proteccin clnica a la enfermedad, quines se enferman?, lo vemos en epidemias y se enferman los no vacunados).

Desarrollo de las vacunas Decisin: saber si una determinada enfermedad es problema o no en una comunidad, se realiza el diagnstico de una situacin epidemiolgica particular (el estudio epidemiolgico y el desarrollo de la vacuna son simultneos). 18

Investigacin bsica: identificacin del Ag, stos Ag se prueban in-vitro e in-vivo (animales de investigacin), este proceso toma de 3 a 5 aos. Permiso de la autoridad regulatoria nacional: el anlisis por lo general toma un ao y se autoriza los estudios experimentales en humanos: o Fase 1: pequeo nmero de voluntarios humanos sanos, adultos jvenes de 18-21 a 30 aos (aprox. 10 voluntarios). Se internan y reciben la vacuna. Se realiza un seguimiento clnico, cintica de Ac e inmunidad celular por 1 ao. Los datos se llevan nuevamente a la entidad regulatoria. Si esta entidad autoriza la continuidad de la investigacin se pasa a la Fase 2. o Fase 2: se estudian mayor nmero de personas (40 a 50) y se estudia la seguridad de la vacuna (efectos adversos) y eficacia (ttulos de Ac). Estas personas son estudiadas por un ao, se llevan los datos a la entidad regulatoria y se avanza a la Fase 3. o Fase 3: nmero de 15.000 voluntarios como mnimo (ptimo alrededor de 60.000). Se aplica a personas que estn en el mismo grupo de edad en el que la vacuna est destinada. Este estudio lleva por lo menos 3 aos. Luego la totalidad del desarrollo se lleva a la entidad regulatoria, se autoriza el uso de la vacuna en principio por un ao. Si la vacuna obtiene la licencia de uso comienza la produccin, distribucin y comienzo de su uso. o Fase 4: vigilancia post-venta. Cada mdico es un investigador de fase 4. Si encontramos un efecto adverso debemos notificar inmediatamente al ente regulador (ESAVI en su pgina web tiene una planilla de notificacin).

Costo de la vacunacin Precio unitario de la vacunas (OMS: menor o igual a 1 dlar) Costo de la cadena de fro y transporte Costo de administracin Costo de los efectos adversos Costo de la capacitacin del equipo de salud. Costo de la difusin para promover el uso de la vacuna. Dinero ahorrado: por cada dlar invertido, el ahorro es de 3 o 4 dolares Directo: honorarios por consulta mdica, costo de medicacin, costo de medicamentos, mortalidad. Indirectos: lucro cesante. xito del programa de vacunacin: Participacin del equipo de salud Conciencia social (trabajar con la comunidad que debe exigir vacunas) Sensibilidad comunitaria Facilidades de administracin (todas las vacunas disponibles, todos los das y horario de vacunacin amplio) Oportunidades perdidas de vacunacin: Tada visita o consulta de personas que no tiene el esquema de vacunacin completo Personas que no tienen una real contraindicacin para la vacuna Fallas en la anamnesis la persona se retira de la consulta sin completar su esquema. Cobertura de vacunacin: se calcula por medio de la razn del nmero de poblacin vacunada con determinada vacuna y numero de poblacin objeto. 19

La cobertura se estudia por medio de la administracin proveedoras de vacuna (ej: contar vacunas que se dieron), tambin se controla por medio de encuestas domiciliarias y por ltimo por muestreo. La ms eficaz es la administrativa que se incluy en la Argentina a partir del 2002 y es la que se publica. Conservacin de las vacunas: se compran en el fondo de la ONU (fondo rotatorio licita) se deben conservar a temperatura de heladera familiar (2-8C). En la heladera solamente deben estar las vacunas, NO alimentos ni bebidas. La cadena de fro no se debe cortar. La mayora de las vacunas son importadas de Europa e India: tres controles de calidad, uno del laboratorio productor, uno del pas exportador y uno en (ezeiza) otro en el instituto Malbrn. Contraindicaciones absolutas de la vacunacin Reaccin anafilctica a dosis previa Reaccin anafilctica a algn componente Enfermedad aguda moderada o grave (no se da si la temperatura de la paciente es mayor a 38,5C) Sitios de vacunacin intramuscular: deltoides y la cara antero lateral del muslo, no se utiliza la regin gltea por el gran tejido graso. Vacuna ideal: una vacuna debe administrarse en dosis nica al nacimiento y brindar proteccin duradera para numerosas enfermedades y carecer de efectos adversos. (Dr. Foege).

CALENDARIO

NACIONAL

DE

VACUNACIN

(compuesto por 11 vacunas) (2008) ANTI-HEPATITIS B A partir del 1/11/2000 se incorpor al calendario de vacunacin. Se compone de parcelas antignicas del Ag de superficie. Primera dosis: recin nacido (antes de las 12 Hs de vida) Segunda dosis: 2 meses Tercera dosis: 6 meses La segunda dosis se da a los 2 meses para que los padres no deban tener que traer al nio a los 30 das para darse una sola vacuna (recordar! esquema clsico 0-30-180 das) Va IM. Efectos adversos: en el lugar de aplicacin dolor, tumefaccin y rubor, mialgias. Epigastralgia en el 10% Eficacia con esquema completo es del 90 a 95% y la duracin es para toda la vida. En prematuros, la primera dosis no se contabiliza en el esquema de vacunacin porque la respuesta inmunolgica es baja. Doy 0, 2 - 4 y 6. Si pesa menos de 500grs, postergo 1 mes. Previene la transmisin vertical, y esto es importante por la falta de control serolgico a la gestante en el ltimo trimestre. El esquema acelerado es 0, 30 - 60 dias y una 4rta dosis al ao BCG

Compuesta por bacilos vivos atenuados de M. bovis. Bacilo de Calmette-Guerin.


20

Primera y NICA DOSIS (ao 2008): recin nacido antes que abandone la maternidad. Va: intradrmica en regin deltoidea derecha (norma internacional).
Para poder formar el pliegue y dar la vacuna el recin nacido debe pesar ms de 2000gr. Efectos adversos: o Locales: ndulo con supuracin y adenitis satlite de la cadena axilar superior o menos frecuente de la supraclavicular. Se debe lavar con agua y jabn y proteger con una gasa, hasta que se autolimite. Tambin pueden formarse adenoflemones que fistulizan, empieza con adenomegalias, luego adenitis y por ltimo la fistulizacin. o Sistmicos: diseminacin (bacteriemia), el bacilo muere con nosotros se presenta nicamente en inmunosuprimidos. No previene la TBC, previene las formas graves de la enfermedad (meningitis, diseminacin o siembra miliar, forma renal, sea). Eficacia del 70%. Contraindicacin absoluta: inmunodeficiencia. nica vacuna que no necesitamos certificado por la cicatriz en regin deltoidea. CUDRUPLE BACTERIANA (DPT-Hib) Compuesta por anatoxina diftrica, anatoxina tetnica, bacteria muerta Bordetella Pertussis y conjugada Hib Va IM. Primera dosis: 2 meses Segunda dosis: 4 meses Tercera dosis: 6 meses 1er refuerzo: 18 meses 2do refuerzo: con triple bacteriana (DPT) a los 6 aos. Efectos adversos: (50% adversos locales) o Locales: dolor, eritema, signos de flogosis y adenopata satlite. o Sistmicos (debidos fundamentalmente al componente Pertussis): febrcula, fiebre, irritabilidad, convulsiones, crisis de llanto continuo (llanto por ms de 3 horas sin parar), crisis hiporresponsiva (palidez, hipotensin, taquipnea, perdida de conocimiento). La complicacin ms grave es la encefalitis al 7mo dia. Pertussis: se presenta dentro de los 7 das de vacunacin y constituye la nica contraindicacin absoluta para continuar con este esquema de vacunacin. Eficacia: D (>97%-99%), T (>97-99%), P (75-85%) y Hib (90-95%). NICAS dos vacunas que no llegan al 90% de eficacia en el calendario de vacunacion: Pertusis celular y BCG. SABIN (vacuna anti-poliomieltica oral trivalente) A Virus atenuado. Trivalente versus tipo I, II y III. Va oral, en gotas (2 a 3). Primera dosis: 2 meses Segunda dosis: 4 meses Tercera dosis: 6 meses Primer refuerzo: 18 meses 21

Segundo refuerzo: ingreso escolar (5 o 6 aos de edad) El paciente no debe comer en la siguiente hora de la vacuna y si vomita a los 30 minutos revacunar. Eficacia: 90 a 97% (disminuye en zonas tropicales o subtropicales por interferencia con enterovirus a 85-90%) Efectos adversos: poliomielitis vacunal y meningoencefalitis a LCR claro (12.400.000 vacunados) por recuperacin de la virulencia de los virus atenuados (principalmente los tipo II y III). Esta es la razn por la cual los pases centrales (la provincia de Crdoba tambin) no usa ms esta vacuna y en su lugar usan la Salk. Se da 1 caso cada 790.000 vacunados nuevos y 1 caso cada 1.200.000 con esquema completo. Otros: vmitos, diarrea, heces blandas y fiebre. Se trasmite fecal-oral por eso: Contraindicada en inmunodeprimidos, convivientes con inmunodeprimidos y gestantes. Adolescente que no ha recibido 5 dosis de esta vacuna se completa el esquema hasta los 18 aos). TRIPLE VIRAL Se compone de 3 virus vivos atenuados: sarampin, rubola y parotiditis. Va SC o IM. Primera dosis: 12 meses Segunda dosis: al ingreso escolar. Efectos adversos o Locales: dolor, tumor, signos de flogosis. o Sistmicos varan segn el componente.

Sarampin: PERIODO DE INCUBACION 5 DIAS, a partir del 5-7 da


de administrada la vacuna, aparecen con una frecuencia del 5-15% y son: 1-fiebre (37,5-38,5 C), 2-fiebre + triple catarro 3- fiebre + triple catarro + exantema generalizado (mini sarampin ) Rubola: se presentan a partir del da 10-12 de vacunacin con una frecuencia de 5-15%, ms frecuentes a mayor edad y en mujeres. Febrcula, fiebre, fiebre + adenitis de la cadena cervical o suboccipital, , fiebre + artritis reactiva (sinovitis)de pequeas articulaciones (manos o pies) Muy raro es la aparicin de un exantema Parotiditis: se utilizan 2 cepas para esta vacuna. Una es la cepa URABE que es la ms reactognica y provoca el compromiso de glndula salival uni o bilateral o compromiso del SNC dando una meningoencefalitis a LCR claro. (1 caso en 6000-7000 aplicaciones). La otra cepa es la JERIYLL-LYNN que es menos reactognica y un caso cada 160.000 / 200.000 La eficacia es del 90-95% para las 3 vacunas. Duracin de la inmunidad: o Sarampin: 2 dosis a partir del ao de vida para inmunidad duradera. o Rubola: duracin 15 aos. o Anti-parotiditis: duracin toda la vida. Contraindicada en alrgicos a la neomicina (es el ATB que lleva), reaccin anafilctica, alergia al huevo, gestante, inmunocomprometidos con un recuento de LCD4 menor al 15% (aprox. menos de 450/mm3). 22

TRIPLE BACTERIANA Al ingreso escolar. Lo efectos adversos son iguales a la cudruple. A los 11 aos la inmunidad a Pertussis se pierde. ANTI-HEPATITIS A A partir de mayo del 2005 a todos lo nios que cumplen un ao. Indicada tambien en trabajadores dela salud, cloaquistas, viajeros etc. A virus inactivado. Va IM. En nuestro pas: UNICA DOSIS a los 12 meses. Esto va en contra de la aplicacin recomendada que indica un refuerzo entre los 18 y 24 meses. En el esquema internacional la eficacia alcanzada con 2 dosis es del 100% y la inmunidad por 25 aos- AYALA. LIBRO de AYALA: con una dosis es suficientes para lograr una inmunidad durarera Estrategia transitoria: es a los 11 aos de edad se debe iniciar o completar esquema de
EDAD BCG Antihepatitis B (HB) Recin nacido 2 meses 4 meses 6 meses 12 meses 18 meses 6 aos 11 aos 16 aos Cada 10 aos Puerperio opostaborto inmediato Iniciar o completar esquema (3 dosis)& 4ta dosis 4ta dosis Refuerzo 2da dosis Refuerzo 3ra dosis UNICA dosis* 1ra dosis + Cudruple Sabin Triple viral (SRP) AntiTriple Doble Doble hepatitis bacteriana bacteriana viral A (HA) (DTP) (dT) (SR)

(DTP-Hib) (OPV)

2da dosis

1ra dosis

1ra dosis

2da dosis 2da dosis 3ra dosis 3ra dosis 1ra dosis 1 dosis

Refuerzo@

Refuerzo Refuerzo 1 dosis@

vacunacin contra el VHB y aplicar triple viral a los que no tiene las 2 dosis. Se dar la doble viral (SR) en el posparto y post-aborto. Vacunas del adulto: vacuna dT cada 10 aos durante toda la vida y mayores de 65 aos deben recibir la antigripal. 23

* BCG: antes de egresar de la maternidad + Antihepatitis B: en las primeras 12 horas de vida El recin nacido prematuro con peso menor a 2000 g. debe recibir la dosis neonatal (dentro de las 12 hs de vida) y 3 dosis ms: a los 2, 4 y 6 meses. & Si no recibi el esquema en la infancia, se aplicar 1ra. dosis, 2da. dosis al mes de la primera y la 3ra. dosis a los 6 meses de la primera. @ Si no recibi previamente, dos dosis de triple viral o bien 1 dosis de triple viral + 1 dosis de doble viral Embarazadas: aplicar vacuna dT a partir del 2 trimestre de embarazo; 1, 2 dosis o refuerzo segn corresponda y luego cada 10 aos.

VACUNAS NO INCLUIDAS EN EL CALENDARIO NACIONAL VACUNA ANTIGRIPAL 1) Virion entero inactivado Inactivada.Cepas A y B. OMS mas reactogenica 2) Ag parcelares (SPTIL) Uso en PEDIATRIA, con Ag internos y Ags de sup. EDAD DOSIS N DE DOSIS 3) Ag parcelar SOLO con Ags de Superficie H y N menos 6-35 meses 0,25 ml 1o2 ractogenica mas inmunidad 3-8 aos 0,50 ml 1o2 4) Intransal aprobada en USA, 9-12 aos 0,50 ml 1 no Argentina Mayor 13 aos 0,50 ml 1

1) A Virion entero, inactivado


La vacuna est formada por dos cepas de virus influenza A y una cepa B. Composicin: Ag de superficie, Ag internos, lpidos reactognicos.

Su composicin varia de ao a ao, segn la cepa que la OMS dice que va a circular, la cual es distinta entre hemisferio sur y norte. La cepas empiezan a circular en febrero en el hemisferio sur y lo dejan de hacerlo en octubre, por eso las vacunas tiene fecha de vencimiento para el 31 de octubre. o Va IM Dosis: vara segn la edad del paciente. La edad mnima para poder vacunar es de 6 meses. Cuando vacunamos por primera vez a nios entre 6 meses y 8 aos se deben dar 2 dosis con un intervalo de 4-6 semanas. Se da la primer dosis en marzo y la segunda en abril.

24

A partir de las 2 semanas de vacunacin se logra inmunidad. Indicaciones: o Personas con alto riesgo de transmitir la enfermedad: personal de equipo de salud, personal de geritricos y jardines maternales, convivientes de personas con alto riesgo (incluso nios). o Personas con alto riesgo de padecer y morir por la enfermedad: mayores de 65 aos, residentes de geritricos, nios y adultos con enfermedad pulmonar o cardiaca crnica (incluyendo a los nios asmticos), nios y adultos con seguimiento mdico o internacin en el ltimo aos por enfermedades metablicas crnicas (incluida diabetes). Efectos adversos: se presentan a las 6-12 hs de dada la dosis, duran 1-2 das y son sistmicos. Es la gripe vacunal (fiebre, malestar general, mialgias), es muy infrecuente. Lo que si es frecuente es el dolor local. La meta no es prevenir la gripe en si, lo que preocupa son las complicaciones de la misma. Los pases centrales vacunan a los nios entre 6 meses y tres aos, esto es muy importante porque son ello los que llevan la enfermedad a la casa. Eficacia: Unica vacuna que se miden 3 eficacias: 1-de campo (prevencion de la enfermedad) 85-90% 2-disminucion internacion 60% 3-disminucion mortalidad 80% VACUNAS ANTIMENINGOCOCICAS Hay trece serotipos de Neisseria meningitidis, de estos en la Argentina hay dos que son los principales causantes de enfermedad y son el B y el C, tambin circula el serotipo W135. 1-Vacunas de primera generacin: compuesta de polisacridos o Monovalente: A o C (no se fabrican ms) o Bivalentes: A + C y (B + Ccubana) (estn disponibles en Argentina) o Tetravalente: A + B + W135 + Y (tiene licencia de uso en Argentina pero no est disponibles) 2- Vacunas de segunda generacin (conjugadas) apartir de 6semanas. Meningococica C conjugada (monovalente): dosis 2-4 meses y un refuerzo al ao. Est en Argentina y tiene indicacin personalizada. Tetravalente conjugada (A-C-W135-Y): En Argentina las indicaciones de uso son para pacientes con riesgo incrementado como asplnicos, dficit del complemento o de properdina. Se da A-C y tetravalente (ambas de primera generacin) a partir de los 2 aos en nica dosis. La B-C se debe dar en 2 dosis con intervalos de 30 a 60 das. Eficacia: 95% ANTINEUMOCOCICA Hay ms de 90 serotipos de neumococo,( segn capsula) los ms frecuentes que producen enfermedad son 30. El serotipo 14 es el principal productor de enfermedad en Argentina, seguido por el serotipo 6B. Los serotipos con mayor resistencia a la penicilina son el 14 y el 23F y estn incluidos en las vacunas. Hay dos tipos de vacuna antineumoccica: 25

o Polisacrida 23 valentes: compuesta de polisacridos capsulares purificados de


Streptococcus pneumoniae. Uso a partir de los 2 aos. Dosis: 2 como mximo en toda la vida. Indicacin: mayores de 65 aos, EPOC, asplnicos, HIV/SIDA, inmunodeprimidos, alcoholismo, cirrosis heptica, aterosclerosis, DBT, sndrome nefrtico, cardiopata crnica, talasemia, insuficiencia renal, sndrome nefrtico. Una persona que va ha ser esplenectomizada debe ser vacunada tres semanas antes de la operacin (todos lo esplenectomizados estn predispuestos a sufrir infeccin por capsulados). Si los CD4 son menores al 10% el paciente no responde a la vacuna. Se puede revacunar a los 2 aos luego de la primera dosis. TIENE UNA COBERTURA del 97% de serotipos o Vacuna neumococica conjugada heptavalente: compuesta por polisacridos de 7 serotipos de neumococo (4, 9V, 14, 19F, 23F, 18C y 6B).cobertura del 75% de serotipos. Edad (meses) 2-6 Serie primaria Dosis refuerzo 3 dosis con 2 meses de Entre 12 y 15 meses (NO a intervalo entre cada una los 18 meses porque (eficacia 97%) compite con la vacuna de Hib) 2 dosis con 2 meses de Entre 12 y 15 meses intervalo entre cada una. 2 dosis idem 1 dosis 2 dosis con 2 meses de intervalo

7-11 12-23 24-59 (sano) 24-59 (enf de base)

Uso con 3 dosis hasta el 6to mes. (1er o) 2 -4 -6 y refuerzo a los 18 pero se da a los 15 o 12 por que compite con a cuadruple bacteriana. Luego del ao 2 dosis. Licencia de uso: entre las 6 semanas de vida y los 59 meses (aprox. 5 aos). PERO se usa en menores de 2 aos! Por que es el grupo mas afectado. Eficacia: 95-97%. VACUNAS ANTI VARICELA La vacuna se compone a partir de una cepa viral atenuada llamada OKA (nombre del nio de quien se aislo la cepa). Hay 4 tipos de vacunas que se llaman OKA/nombre del laboratorio fabricante. o Dos de ellas se mantienen a menos de 15 grados centgrados y no estn disponibles en Argentina (OKA/BIKEN, OKA/MERCK). o Las otras 2 si estn en nuestro pas ya que se conservan a 2-8 C y se llaman OKA/SMITHKLINE-BEECHAM y OKA/MERIEUX. Edad mnima para poder vacunar: 12 meses de edad Edad ptima: 15-18 meses

26

Dosis: es nica entre los 12 meses y los 12 aos. En personas susceptibles de 13 aos de edad o ms la vacuna se da en 2 dosis con un intervalo mnimo de 30 das (ptimo de 3 meses). Va IM o SC. Eficacia: 90-95%. Efectos adversos: o Locales: dolor, induracin, flogosis. o Sistmicos (frecuencia del 13%): mayormente se da en adultos que se vacunan y desarrollan la varicela vacunal en general con menos de 30 elementos y una corta evolucin. Se puede presentar hasta los 30 das de dada la vacuna. Indicaciones en Argentina: brote o postexposicin (debe administrarse dentro de los 3 das postexposicin) Contraindicaciones: temperatura mayor de 38,5 C, recuento leucocitario menor a 1.200/mm3, alergia a neomicina y embarazo (por ser a virus atenuado). Los adultos que no tuvieron varicela son susceptibles. Grupo prioritario de vacunacin: equipo de salud, educadores, fuerza de seguridad, mujer en edad frtil no gestante, deportistas de alto rendimiento.

ANTIROTAVIRUS Vacuna viral viva atenuada de cepa humana MONOVALENTE del serotipo G1: se administra en 2 dosis por va oral. La primera dosis a los 2 meses y la segunda a los 4 meses. Se puede dar simultneamente con la SABIN y el resto de las vacunas del calendario (las vacunas orales separadas por 20 minutos). No se puede dar ms all de los 6 meses de edad. Vacuna reasortante: virus (vacuno-humano) pentavalente (G1, G2, G3, G4 y G9). Se administra por va oral en 3 dosis 2-4-6 meses y no se puede administrar despus de los 8 meses. No hay intercambiabilidad entre vacunas, es decir no se puede dar una dosis de una vacuna y una dosis de otra. Son vacunas diferentes. No previenen la diarrea por rotavirus, previenen la forma grave de diarrea por rotavirus. Eficacia: 90-97%. ANTIGENOS DE BORDETELLA PERTUSIS (VACUNAS ACELULARES) Parcelas antignicas: Toxina Pertussis, hemaglutinina filamentosa, pertactina (protena de membrana externa de 69 Kda), aglutingenos de fimbrias tipo 2 y 3. Hay vacunas acelulares (Pa) de 5, 3, 2 componentes y la ltima monocomponente (toxoide pertussis) de 1 a 5 componentes La inmunidad es igual o mayor a la vacuna celular pero con un 80-90% de efectos adversos menos. ANTITFICA 1- Parenteral: Preparada con Ag Vi AG parcelar Administracin parenteral. En mayores de 2 aos va IM. Indicacin: viajeros de zona endmica. Duracin de la inmunidad: 6-24 meses. Eficacia: 80%.

27

2-Vacuna antitfica oral: INACTIVDADA, (Ty 21a) viene en sobre se da en ayunas por das. No se da a inmunodeprimidos. Duracin y eficacia similar a la parenteral.

ANTIRRBICA Fuenzalida-Palacios: compuesta por virus inactivado en cerebro de ratn lactante. Se produce en el instituto Malbrn y Pasteur. Va IM. Indicada en preexposicin y postexposicion. Dosis: 10 dosis, las primeras 7 se aplican una por da, la n 8 a los 10 das, la n 9 a los 20 das y la n 10 a los 30 das. Para mordedura en cabeza y mano son 14 dosis: una por da, un refuerzo a los 10 das y otro a los 20 das. Esquema abreviado para veterinarios, cuidadores de perros, turismos aventura, se dan dos dosis el da 0, una dosis a los 7 das y una ultima dosis a los 21 das. Cualquier esquema completo equivale a 10 aos de inmunidad. Efectos adversos: prurito, dolor local, neuritis, sndrome de Guilln-Barre, encefalitis, parlisis ascendente de Landry. SALK Es a virus inactivado. Se usa en los pases centrales en lugar de la Sabin. Y en Cordaba. Va IM. Menos efectos Adversos. (poliomielitis virus salvaje) El esquema es igual a la Sabin. VACUNA ANTI-FIEBRE AMARILLA Vacuna viral viva atenuada de cepa 17D Va SC Eficacia: mayor al 95% Periodo de incubacin: 10 das Duracin de inmunidad: 10 aos Indicacin: viajeros de zona endmica Se desancoseja la administracin en menores de 6 meses. Aprobada en mayores de1 ao. Uso en epidemias de 9 meses. Unica vacuna viva atenuada intraepidemia en gestantes de ms de 6 meses. Efectos adversos: por lo general al 7 da y pueden ser neurolgicos y multiviscerales que remedan la enfermedad. Como el virus salvaje Encefalitis. VACUNA anti - FHA Vacuna viva atenuada. En zona endemica de argentina incluida en el calendario nacional de vacunacin. Recomendada en trabajos rurales en zona endemica y cazadores. A todo mayor de 15 aos. Eficacia: 95-97% VACUNA ANTI-HPV Preparada con parcelas antignicas del virus. L2 28

La nica licenciada es una vacuna tetravalente contra el HPV 6, 11, 16 y 18 (HPV 6 y 11:
verrugas genitales, HPV 16 y 18: cncer uterino). y la Bivalente (16 y 18). Se vacunan mujeres y hombres entre los 9 y los 26 aos tetravalente (6, 11, 16 y 18) La bivalente (16 y 18) tiene indicacion en mujeres de 9 a 46aos. Va IM Esquema de 3 dosis: 0-30-60 das. Vacuna de uso peditrico antes del inicio de vida sexual. Es la vacuna ms cara alrededor de U$S 300 la dosis.

INTERVALOS ENTRE VACUNAS


El problema es con la administracion de dos Ags vivos.

El minimo es de 4 semanas (ptimo 12 semanas)


El otro incoveniente es con la administracion de GAMA-GLOBULINA y administracion de Ags VIVOS. Segn la dosis que se use de gama-globulina el tiempo a esperar vara: Dosis dependiente: GAMA-GLOBULINA especificas Anti Tetnica/ HBV -- 3 meses GAMA-GLOBULINA especificas Anti Rabica ------- 4 meses GAMA-GLOBULINA especificas AVZ------------ 5 meses GAMA-GLOBULINA Standard (Sarampin): segn dosis vara de 3 a 6 meses. En tratamiento supletorio en inmunodeprimidos: 8 meses En tratamiento de PPT-- 10 meses En tratamiento con Kawasaki (recordar que se daban 2grs/kg/dia de GAMA-GLOBULINA especifica! --11 meses.

INDICACIONES ESPECIALES DE VACUNAS


Vacunas en la gestante Se administran despus de la semana 14 de gestacin. Se administran solo frente a: o Seguridad de la vacuna (dT, TT) o Alto riesgo de exposicin o La infeccin/enfermedad tiene riesgo para la madre y/o el feto Vacunas que puede recibir la gestante: dT o TT anti-influenza anti-VHB anti-VHA Antineumocccica C: si por enfermedad de base est indicada y no la recibi previamente. Anti-fiebre amarilla: es la nica vacuna a virus vivo atenuado que puede recibir la gestante. (6to mes) e intraepidemia SALK 29

Vacunas del adolescente A los 11 aos: estrategia transitoria (triple viral y VHB). A los 16 aos debe recibir la primera dosis de doble adulto (dT). Adolescente que no ha recibido 5 dosis de SABIN completa el esquema hasta los 18 aos. Adolescente susceptible a VHA y varicela: se procede con indicacin personalizada y la familia debe pagara. Vacunas en el equipo de salud dT Triple viral (2 dosis) o doble viral (SR) o el esquema mnimo que es 2 dosis de vacuna anti-sarampionosa. Esquema completo de vacuna VHB y control serolgico de Ac. (Esquema clsico: 0-30180 das. Esquema acelerado 0-30-60 das y se requiere una cuarta dosis al ao) Anti-influenza anual Indicacin personalizada: o Susceptibilidad personal: por ejemplo no padeci varicela o hepatitis A o Condiciones particulares del husped: inmunodeprimidos (esplenectomizados: antineumocccica, Hib y antimeningocccica) En relacin con la especialidad que realice se vacunar contra varicela, VHA y antineumocccica. Si pertenece a UTI, emergencias o infectologa se vacunar versus meningococo. El personal de riego lo har versus la rabia (personal de laboratorio).

30

ENFERMEDADES EXANTEMATICAS

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
Eritemato-Maculo-Papulares o Eruptivas
Exantema Eritema inflamatorio generalizado. Eritema difuso. Mculas mancha, cambio de la coloracion de la piel sin otra alteracin en el espesor ni consistencia ni otras caracteristicas. Ppulas Sobreelevacin circunscripta, solida, que involuciona espontneamente y cura sin cicatriz. Ubicacin histologica variable Vesicula Elevacin de contenido liquido. Se erosionan. No dejan cicatriz, evolucionan a costras. Costra: Producto de desecacion de lesiones con contenido liquido, seroso, o sanguinolento. Clasificacin de los Exantemas

A- Maculo- papulosos
B- Vesiculares C- Purpuricos 31

D- Nodulares A- Maculo papulosos: Los exantemas EMP se clasifican segn su frecuencia de aparicion: Ayala 1-Constantes 99% sarampin, en inmuno deprimidos puede estar ausente. 2-Habituales 50% rubeola 3-Ocacionales 25% VEB, (mas frecuente si tomo beta lactamicos) CMV, DENGUE (puede llegar al 40%) Ex Morbiliforme o Piel blanca salpicada de rojo, contorno irregular, puede o no ser pruriginosa, suaves al tacto. Afecta todo el cuerpo. o Vitropresin positiva, hay espacios de piel sana, por ejemplo: sarampin. Descamacin fina furfuracea o en polvo de arroz que evoluciona a la mancha color ocre. Ex Roseoliforme o Eritema ms tenue. Papulares y pequeas, tienen 3-4 mm de dimetro mayor. o Forma ovoidea, color rosado muy tenue, contorno irregular, suaves al tacto, predominan en tronco. o vitropresin positiva, por ejemplo: rubola. Ex Escarlatiniforme o Micropapular (cabeza de alfiler, piel de naranja). rojo intenso. o Toma toda la piel, no hay espacios libres, spero al tacto (piel de lija). o desaparece a la presin, ejemplo: escarlatina. o Descama en colgajos, desagradable. Ex EMP Escarapeliforme Eritema Polimorfo, Multiforme. Lesion en forma de diana Lesiones de gran dimetro separadas. Hay 2 tipos: tipicas y atipicas. Las tipicas, palpables, compuestas por 3 anillos (el interno eritemato purpurico, con o sin ampollas, el medio papuloso y palido, y el externo eritematoso CON lmite neto.) Las atipicas: solo 2 anillos el interno eritematopurpurico con o sin ampollas y el externo puede o no ser palpable pero siempre con limite externo difuso. Enf. Exantemtica por Micoplasma pneumoniae o Mixtos 2 o ms de los anteriores. B- Vesiculosos Ex Vesculo Costrosos comienza como un EMP y luego: o El liqdo seroso se enturbia, la vescula se umbilica, (pseudo umbilicacion primaria) el liquido (costra humeda) se deseca y produce la forma la costra seca (aca deja de contagiar) Varicela. o Desde que aparece la lesin hasta que llega a costra pasan de 24 a 36 hs. o la costra cae sin dejar cicatriz (la cicatriz se produce por el rascado), por ejemplo VVZ EX EMPV monomrfico VVZ Ex EMP Vesculo Pstulo Costroso o las pstulas destruyen la membrana basal, por o ej viruela, enf. erradicada del planeta, Arg. En 1978 se dej de vacunar.

32

C-Exantemas hemorrgicos Pueden ser ocasionados por N de plaquetas < 4000. CID trombocitosis. Lesiones tromboemblicas. Capilaritis (por descarte) permeabilidad capilar. Segn su morfologa pueden ser Todos de color rojo vinoso. Vitreo presion negativa. Ex hemorrgicos petequiales en cabeza de alfiler. Ex hemorrgicos equimtico > tamao que el anterior y con el borde desflecado. Por sepsis gram (-) meningococcemia. Ex hemorrgico en napa gran superficie.Prpurascolor intenso. Ex hemorrgico vivices forma lineal. No desaparecen a la presin, la evolucin depende del mecanismo que los origin. Aparecen como complicacin en el sarampin, varicela, en fiebres hemorrgicas virales, enfermedad invasiva meningococica Etc etc etc. D- Ex Nodular: eritema nodoso Enantema Manifestacin eruptiva a nivel de las mucosas tanto conjuntival como orofaucial, son elementos seales. Se deben examinar sistemticamente las mucosas. Enantema E ramoso: puede tener petequias ERP o vesculas ERV: las vesculas duran unas pocas horas, pero podemos observar el lecho con detritus.

VARICELA
Enf exantematica (eruptiva) viral, prevenible, endoepidemica que afecta a susceptibles. Causado por virus varicela zoster VVZ o 3, familia herpesviridae alfa. Hace la primo infeccion y luego puede hacer recidivas V-Zoster. Epidemiologia 1er causa de internacion por enfermedad exantematica. Endoepidemica en Arg. Con ciclos de 2 a 3 aos. A comienzos de primavera. Distribucin: universal: concentrandose sus complicaciones en nios. Transmisin: por microgota salival (respiratoria) y contacto, utiliza vehiculos como objetos contaminados con secreciones. Reservorio: Humano Fisiopatologa Ingresa y se replica en el tejiido reticuloendotelial, hace viremias, y tiene alta afinidad por tejidos derivados del ECTODERMO. Clinica Incubacin: de 11 a 21dias, promedio de 15 dias Perdo de invasin: 1 a 3 dias casi inaparente en el nio pequeo, en el adulto es muy importante. SII + en adultos puede haber un rash fugaz denominado Astacoide. En las mucosas podemos ver un enantema Eritemato ramoso vesicular y una SOLA vesicula en la base de la uvula destechada. 33

Periodo de estado 1-Piel y mucosas: El inicio del Ex EM marca el inicio, comienza en tronco y luego toma miembros y cabeza. Macula, papula, vesicula, contenido seroso, luego se enturbia, se umbilica, se hace costra, (humeda) luego se seca y cae con macula hipocromica, sin cicatriz. Con cada nuevo pico febril cada 6 a 24 hs, aparecen nuevos elementos. Originado el polimorfismo regional y local patonogmonico. (En cielo estrellado) En mucosas puede haber y nunca hace costra, solo exulceraciones dolorosas. El exantema toma cuero cabelludo y palmas y plantas. Duracin 10 das. Es poco pruringosa pero en el perodo de costra molesta: lo mejor es el bao. El contagio es por va respiratoria en el perodo preexntematico. Y 2 ultimos dias del P de incubacion y hasta que la costra seca, o 2 dias despues del periodo de estado. La costra seca no contagia. Periodo de convalecencia: coincide con la costra seca, evoluciona sin cicatriz. 2- Micropoliadenomegalias 3- Hipotension arterial, bradicardia. Formas clinicas 1- Clasica o leve, la descripta 2- Grave: en inmunocomprometidos Segn las caracteristicas del exantema: Monomorfa: en inmunodeprimidos, lesiones en igual estadio. Ulceronecrotica: en inmunodeprimidos Purpurica: lesiones vesicolosas con contenido hematico y manifestaciones purpuricas Varicela Hemorragica: hemorragias por orificios naturales EN predispuestos, por dficit de prot S. Complicaciones 1-Locales: Piel Imptiginizacion, impetigo ampollar, celulitis, celulitis abscedada, (S. aureus y S.pyogenes), fascitis, miositis necrotizante. Sepsis. Varicela con cuadro escarlatiniforme sobreagregado, es muy grave internar. 2-Respiratorias: Altas: laringitis varicelosa, con gran cantidad de vesiculas. SOLA (Dar corticoides) Bajas: Neumonitis o Neumona Varicelosa: mas frecuente en el adulto y lactante (ins respiratoria). Paciente con varicela que desarrolla fiebre hay que sacarle una placa. Sobreinfeccion bacteriana. 3-Digestivas: diarrea acuosa, el 50% cursa con HEPATITIS, disfuncion hepatica. Aumento de enzimas. 4-Neurolgicas: Ataxia aguda cerebelosa. 1er foco de afectacin (es muy prolongada 1-2 meses); Convulsiones ME encefalitis Varicelosa: es rara y puede llevar a la muerte. Puede ser en el PE por el propio virus (5to dia) o en el PC por el choque Ag- Ac. Neuritis optica, s guillen barre. Sndrome de reye. SNC+ hepaticas +respiratorias (dao mitocondrial) El cuadro predomina edema cerebral. 5-Hematologicas: exantema hemorragico, purpura ( por trombocitopenia) 34

Varicela hemorragica con hemorragias por orificios naturales EN predispuestos, por


dficit de prot S. Purpura tombocitopenica post infecciosa.

Diagnostico El diagnostico es clinico-epidemiologico, se hara examenes de laboratorio ante las complicaciones. Biopsia de la BASE e IFD. Busqueda de Ags. Laboratorio: o Ig M especfica o Ac monoclonales (PCR) o Histopatolgico: cuerpos de inclusin o Vigilar el recuento plaquetario Tratamiento Sintomatico: Jabn de glicerina para el bao del paciente. Fraccionar y descartar. No administrar antipruringosos ni dar antihistamnicos por depresion respiratoria. No deben usarse talcos, pomadas etc. Paracetamol. No AAS, por S. REYE Especfico: Adulto inmunodeprimido y Embarazada: Aciclovir y sus derivados Panciclovir 5 a 7 das por va oral (excepto en casos de Encefalitis o Neumona) EN CASOS GRAVES. El aciclovir es un analogo nucleosido que inhibe la replicacin de los virus herpes 1, 2 y 3. Uso en la embarazada a partir del 3 trimestre para varicela. Se usan dosis altas Si se sobreinfecta dar ATB. Dieta no grasa por la afectacin hepatica. Prevencion 1-Profilaxis activa Vacuna. Ver vacunas. Indicacion en grupo de riesgo y post exposicin hasta 72 hs: 3dias. Para utilizar la vacuna cualquiera, no debe haber recibido salicilatos las ultimas 6 semanas 2-Profilaxis pasiva: indicada a los que no pueden ser vacunados y han estado expuestos. (Gestantes, inmunocomprometidos, recien nacido de madre con varicela) con GAMA GLOBULINA ESPECIFICA. 3-Quimioprofilaxis: Indicada en Postexposicion. ACICLOVIR, hasta 5 dias pots exposicin. Lactantes: 15- 30 mg /kg dia 8hs 5 dias Adultos: 500-1000mgrs /kg 8hs 5dias.

VARICELA - ZOSTER culebrilla, Fuego de San Antonio


Apartir de los 2 aos de padecida la varicela, como virus herpes queda en latencia hasta que por diversas situaciones recidiva (tmx, quemaduras, inmunosupresion etc). Permanece latente en los ganglios anexos a a la raiz dorsal de la ME. Afectando a las raices sensitivas. La forma mas comun es la intercostal, luego lumbar, oftalmica, OTICO (Ramsay Hunt) Lesiones vesiculosas, halo eritematoso que toman una metamera o varias de ellas, originando inteso dolor neuritico. El Herpes zoster cuando toma miembros inferiores es ms complicado Tratamiento: Administrar antes de los 3 dias para evitar secuelas. PIERDE LA posibilidad de tratamiento.Aciclovir 4 g por da (1200-4000 mg) por 5 a 7 das para disminuir la neuritis posherptica viral ya que es muy dolorosa.discapacitante

35

HERPES SIMPLEX
Familia herpesviridae alfa, 1 y 2. Similares a Kenia el 98% tuvo contacto con el virus antes de los 5 aos) con el 1 El tipo 2 aumenta su incidencia con el comienzo de la actividad sexual. Herpes Simplex 1: por regladel ombligo para arriba, se autoinocula. Primoinfeccin aparente VHS-1, (70% asintomtico): gingivoestomatitis, queratoconjuntivitis, Herpes Simplex 2: del ombligo para abajo en relacion a habitos sexuales. El 70% sintomatico Vulvovaginitis, cervicitis, balanopostitis, Sepsis, herpes catameal, con la mentruacion aparecen vesiculas. Factores para su recurrencia: Sol, trastornos digestivos, calor, menstruacin, stress. Ms comnmente en labio y surco nasal. Paciente que todos los meses le sale el Herpes: hacer profilaxis continua y diaria con 200 mg de Aciclovir Complicaciones: Encefalitis herptica Sdme de Guilln Barr Diseminacin en el inmunocomprometido Sdme de Lyell Necrosis epidrmica txica Diagnostico Citologico: test de tzank Serologico. Virologico (inoculacin y vision del mecanismo citopatico)

SARAMPIN
Enfermedad infectocontagiosa inmunoprevenible, pasible de control y de eliminacin. Deja inmunidad duradera. En poblaciones no vacunadas se mantiene como enfermedad endemo-epidmica. Epidemiologa Etiologa virus ARN. Paramixovirus, morbilivirus. Reservorio humano exclusivo. En comunidades no vacunadas la enfermedad se padece antes de los 5 aos. En poblaciones semivacunadas se da en adultos jvenes y en menores de 1 ao. Esta planteado por la OMS erradicarla para el 2010. Historia en Arg Se empez a vacunar a partir de 1971 una sola dosis a los 9 meses. (No es eficaz). La infeccion en nios de mas de 2 aos deja inmunidad de por vida 1975: falta de vacunas. 36

En Argentina luego de la vacuna hubo Ciclos epidemicos cada 7 aos. 71-77 1984, se vacuna a los 9 y 15 meses. 1991. En 1997 se empieza a dar la Triple Viral: 1 ao, al ingreso escolar y en la adolescencia. 1998 2000 brote en adultos (equipo de salud no vacunado) 2008 en USA.importado de Europa. Unico reservorio el individuo ENFERMO. La tasa de ataque secundario, (infecciosidad) es del 100%. Acumulacin de susceptibles por Falla primaria de la vacuna 5-10%. Falla secundaria de la vacuna 10% a los 10 aos. Sin vacunar (cobertura por cohorte). Infeccin por virus salvaje. Cuando los suceptibles llegan al 50% Epidemia. En Argentina los susceptibles son los bebs menores de 1 ao: de los 750.000 nacidos vivos por ao, a los 6 meses de edad son todos susceptibles (hijos de madres vacunadas). Caso Sospechoso: F 38C anterior o durante el exantema, ms exantema eritemetomaculo-papular generalizado ms uno de los siguientes catarros: nasal, conjuntival, faringolaringotraqueobronquial.

Definicin de brote: Son 2 o ms casos relacionados entre s y en una misma area (barrio, localidad). La enfermedad es de notificacin inmediata. Existe la red de referencia de laboratorios para el diagnstico del sarampin y la rubola: Instituto Nac. En Sta. Fe. (CONI) 1993: Cuando hay brotes, independientemente del N de dosis antes recibidas, se vacuna a nios y adolescentes entre 1 y 15 aos de edad. Se hacen campaas de seguimiento cada 4 aos. Perodo de contagio desde los dos ltimos das del perodo de incubacin, todo el perodo de invasin y 2 o 3 das del perodo de estado. Tasa de ataque > 99%. Altsima contagiosidad a travs de la microgota salival (respiratoria) y de las secreciones conjuntivales. Las microgotas salivales persisten durante ms de 3 hs en un ambiente cerrado. Clinica Puerta de entrada respiratoria, la primera estacin es el anillo linftico de Waldeyer. Clinica: recordar el numero 3 - 3 catarro 37

- 3 catarro que evoluciona en 3 (seroso mucoso-mucopurulento) - P invasion dura 3 dias - Al 3 dia del periodo de incubacion paracen las manchas de Koplick - El exantema generaliza en 3 dias - Si la fiebre continua luego de 3 dias de completado el exantema = sarampin complicado - El paciente queda 3 a 6 meses inmunodeprimido ayala P. de incubacin promedio 10 das 7 a 14 dias P. de invasin o prodrmico o preexantemtico dura 2 o 3 das. SII + 3catarro Comienzo brusco, hipertermia 39-40C, algias, cefalea, astenia, adinamia, hiporexia. 3 Catarro: Conjuntival eritematosa evoluciona a mucosa, mucopurulenta Nasal:rinitis serosa2 dia mucopurulenta, mucopurulenta LFTB odinodisfagia y disfona., tos seca irritativa Estas manifestaciones constituyen la cara sucia del sarampionoso Va empeorando. Al cabo de 48 hs, hay secrecin mucosa o mucopurulenta. El ltimo da de invasin aparece el enantema yugal o Manchas de Koplick caractersticas pero no patonogmonicas (tmb ENTEROVIRUS) son como semillas de color blanco amarillentas que aparecen en la mucosa yugal a la altura del 3 molar. stas permanecen hasta los primeros das del perodo de estado.

Luego de 3 dias de evolucion del P. de invasion: P. de estado El exantema tiene una secuencia y una cronologa nica patognomnica. Generaliza en 3 dias Ex EMP Morbiliforme constante primer da aparece en la unin de la frente con el cuero cabelludo, regin retroauricular, en forma de abanico toma cara y tronco. 2 da toma tronco y raz de miembros. 3 da toma los miembros. Es cefalo-caudal. Ley del Mximo centrpeto: ms elementos en la lnea media y en la raz de los miembros. Micropoliadenomegalias, bradicardia relativa

38

--- nio sarampionoso


Facie Cara sucia del sarampionoso: exantema y secrecin.

purulenta, microadenopatas, hgado y bazo normales, hay hipotensin y bradicardia relativa (comunes a las enf. virales). Una vez que el exantema se ha completado, el paciente se siente mejor y comienza a estar afebril, paulatinamente se reestablece el apetito. El exantema se completa en 3 das y luego se va apagando, al da 7-10 se ponen de color ocre o caf con leche, y sufre una descamacin fina, imperceptible, en polvo de arroz. El perodo de convalecencia en el nio pasa desapercibido, no as en el adulto que presenta astenia residual e hipodinamia. El sarampin es un virus neumo y neurotropo prefiere, ama, los tejidos derivados del ectodermo Complicaciones 1-Complicaciones respiratorias Son la primera causa de internacin y de muerte de la enfermedad. Aparece compromiso respiratorio de tipo mecnico o Neumona Atpica (intersticial) por Sarampin (70%) disociacin clinicoradiolgica. o Neumona Atpica sobreinfeccin por Adenovirus y VSR evolucionan mal. o Neumonas por sobreinfeccin bacteriana

Tos productiva, disminucin global de la entrada de aire: roncus y rales dispersos, rinitis

o Atelectasia, enfisema mediastnico y subcutneo.

S. pneumoniae, uni o plurifocal con o sin derrame. H. influenzae y S. aureus.

o Laringitis subgltica: es intraepidmica sarampin sofocante UTI. 2-Complicaciones neurolgicas o MEE a LCR claro temprana hasta el 5 da del exantema. o MEE inmunoalrgica despus del 5 da del exantema pronstico reservado. o Sndrome de Guilln Barr. o Neuritis. o Panencefalitis Esclerosante Subaguda o Enfermedad de Dawson deterioro progresivo estado vegetativo muerte. 12 24 meses post enfermedad puede producirse 3-Complicaciones hematolgicas 39

o Anemia Aplsica. o Prpura Trombocitopnica.


o Sarampin hemorragico (negro) 4-Digestivas: hepatitis subclnica ( transaminasas) y diarrea (primera causa de muerte en Africa), 5-Otras: nefritis. Miocarditis, pericarditis, Diagnstico Epidemiolgico Por serologa especfica o nexo epidemiolgico con otro caso confirmado. Puede ser autctono, importado, residente o no. Antecedente vacunal. Clnico F 38C anterior o durante el exantema, ms exantema eritemeto-maclo-papular generalizado ms uno o ms de los siguientes catarros: nasal, conjuntival, faringotraqueobronquial. Mtodos auxiliares Paciente internado Pedir hemograma, sedimento urinario, Rx de Tx, determinar Ig M anti sarampin, hacer par serolgico. Laboratorio de Virologa del San Juan de Dios, llenar formulario de remisin de muestra, el resultado est en 24 hs y es enviado por fax. Serologa Ig M especfica e Ig G. Si es (+) notificacin inmediata. Si es () con la misma se hace Ig M e Ig G para rubola, luego para parvovirus y luego para dengue. La Ig M anti sarampin confirma el caso por pruebas de laboratorio. Tratamiento No tiene tratamiento especfico. Es sintomtico y de sostn. Puede darse vitamina A para favorecer la reparacin de epitelios. Profilaxis Activa Vacuna Viral Viva Atenuada Triple Viral (1, 6 aos). Doble viral posparto y postaborto. A 10 aos de la vacunacin un 10% pierde los Ac. Protectores. Pasiva gammaglobulina polivalente o estndar en susceptibles expuestos que no pueden ser vacunados < 6 meses. gestantes susceptibles. inmunodeprimidos susceptibles por exposicin. Dosis 0,02 -0,2 ml/kg sin exceder los 10 ml para pacientes peditricos y los 15 a 20 ml para los adultos. Control de foco Se vacuna desde los 6 meses de edad. 5 dias el periodo de incubacion de la vacuna. Intra epidemia la vacuna se da a intervalos cada 4 semanas. Control de los convivientes. vacunacin casa por casa en un radio mnimo de 8 manzanas.

RUBEOLA sarampin aleman


Enfermedad exantemtica EMP roseoliforme inmunoprevenible causada por virus ARN de la flia. Togaviridae. Epidemiologa Prevalencia estacional final del invierno y primavera. 40

Principalmente en escolares. Reservorio humano (exclusivo). Transmisin microgota salival. Periodo de incubacin 14 21 das. P. de invasin Nios pasa desapercibido 1- Asintomtico 50 % 2- SII leve 3- SII moderado grave Se caracteriza por Adenomegalias cervicales las suboccipitales son constantes. Enantema eritemato ramoso o eritemato ramoso petequial. bradicardia relativa. P. exantemtico Exantema EMP roseoliforme, puede morbiliforme, mixto. ms grande y ovoide. comienza y predomina en tronco. generalizado en 24 hs afebril P. de convalecencia. Jvenes y adultos artralgias, dolor en pequeas articulaciones de manos y pies. P. de estado se mantienen las manifestaciones anteriores.

Diagnstico idem sarampin Complicaciones Articulares o ms comunes y ms en a partir de la adolescencia. o artralgas, sinovitis y artritis pequeas articulaciones (tambin en parvovirus).

Neurolgicas similar al sarampion

o MEE a lquido claro temprana antes del 5to da del exantema por el propio virus. o MEE a lquido claro tardo o dismielinizante o inmunoalrgica despus del 5to da pronstico reservado. 41

o Panencefalitis esclerosante subaguda a partir del 6 mes alteraciones


cogniftivas y motoras. Hematolgicas o Anemia aplsica. o Prpura trombocitopnica en el P.convalescencia.

Cardacas o Miocarditis.
o Pericarditis. Tratamiento No tiene tratamiento especfico, es higinico diettico, sintomtico y de sostn. Artralgas AAS. Profilaxis Activa Triple Viral (1, 6 y 11 aos), Doble viral: posparto y postaborto. Pasiva gammaglobulina

Parvovirus Humano B 19

rubeola sin catarro 5ta enfermedad No es una enfermedad emergente, detectada en 1973, que ocasiona endemias y epidemias cada 3 a 10 aos y es causada por un virus ADN de cadena simple. Causa el megalo eritema infeccioso y plantea problemas diagnosticos por que no hay accesibilidad a los metodos de laboratorio. Epidemiologia Distribucion Menores de 5 aos menor al 5% 6-20 aos 40% Mayores de 20 aos 29-79% Reservorio humano Transmisin va area por microgota salival Tasa de ataque secundaria < 50% Se replica en tejidos con altas tasas de mitosis (medula osea etc) Produce Infeccin subclnica o asintomtica, infeccin aguda y crnica. 1era epidemia en la plata diagnosticada por cechini en 1987. Clinica Infeccion subclinica 60%, Infeccin Aguda enfermedad exantemtica, artropata, crisis de anemia aplsica, sndrome hemofagoctico, miocarditis, vasculitis, neuritis, MEE, nefritis, sndrome de Guilln Barr. Edema gingival, enantema lesiones de koplik ms grandes. Eritema Infeccioso Paciente afebril, buen estado general, sin adenomegalias, sin hepatoesplenomegalia, megalo eritema infeccioso.slo tiene el exantema: EMP simtrico con el signo de la cachetada, en diferentes partes del cuerpo como rodillas y codos, puede generalizarse. 42

Tambin puede presentarse como enfermedad en guantes o en botas (medias). Clinica Se la puede recordar como la enfermedad de los NO No SII NO compromiso general No ganglios NO hepatoesplenomegalia Solo exantema. Puede ser mixto o cualquier exantema. Recordar que tambien ocaciona lo que se denomina exantema subito post febril, (sexta enfermedad causada principalmente por VH -6 y Enterovirus no polio) Complicaciones Frecuente compromiso de las pequeas articulaciones, artralgias, sinovitis, artritis. Hematolgicas muy graves en predispuestos. Anemia aplsica o crnica, anemia de Diamond Blackfan. Diagnstico En inmudeprimidos y embarazas. Por estudios de laboratorio se hace serologia luego de hacer para rubeola. Dosaje de Ig M e Ig G por Elisa, IF, RIA. PCR-ADN (VP1-VP2) sondas. Carga viral huspedes especiales por ejemplo transplantados (darles gama globulina polivalente) Tratamiento Sintomtico y de sostn. No hay medidas de prevencin ya que el contagio es pre-exantemtico. El problema es la afectacin de las gestantes porque el virus afecta al beb.

Enfermedad de Kawasaki
Es una vasculitis sistemica aguda (de medianas y grandes arterias) Que origina un sndrome febril linfomucocutaneo.Tiene una ocurrencia espordica, se atiende aproximadamente 8 casos por ao en en Hospital Sor Ludovica. Son tratados en alta complejidad. Predomina el 80% de los caso en nios < 4 aos, pero tambin hay casos en adolescentes y adultos. De etiologia ideopatica (precipitado por una respuesta inmune antigenica) 43

Clnica Cursa en 3 etapas, aguda, subaguda y convalecencia.

1-AGUDO
Sndrome febril de 5 das o ms de evolucin sin otro foco + manifestaciones Linfo mucocutaneas A-Cambio Mucoso Inyeccion conjuntival, enantema orofaucial. tumefaccion de labios, fulgurosidades, fisuras por edema suculento lengua de gato o frambuesa B-Cambio Cutaneo Manos y pies Edemas,dorso de la mano, godet + , sinovitis

Presenta Ex EMP de cualquier tipo (morbiliforme, escarlatiniforme, generalmente


escarapeliforme) de predominio distal, manos y pies suculentos.

C- Cambio Linfatico Tiene una adenopata igual o mayor a 1 cm., linfadenopatias cervicales.

2-SUBAGUDO
Normo pirexia, Vasculitis, compromiso cardio vascular

Aneurismas coronarios Miocarditis (ins mitra)


Pericarditis

3-CONVALESCENCIA
De 30 a 60 dias, cicatrizacion de vasos, remodelacin. 44

Diagnstico Hemograma anemia, leucocitosis neutrfila, hiperplaquetosis entre 400 mil y 700 mil (alteracin coagulacin). PCR +30 ERS aumentada. +30 Hepatitis subclnica enzimas hepticas aumentadas TGO-TGP. Sedimento urinario Proteinuria. La puncin lumbar muestra pleocitosis a predominio linfocitario. Fosfocreatinquinasa aumentada. Enzimas cardiacas. Imgenes pericarditis. HACER Rx de torax, ECG, ecocardiograma 2d y doppler Pronstico Lo definen las alteraciones cardacas y vasculares. A partir de la 2 semana desarrollan aneurismas coronarios o de cualquier otro vaso. Pericarditis. Tratamiento gammaglobulina polivalente en dosis nica de 2 gr/ kg por va endovenosa por goteo 2024 hs dosis de inmunosupresin. Reactivacion de TBC. AAS 70 mg/kg/da hasta 1 semana de lograda la monopirexia, luego el 10% ,7-10 mg/kg y se mantiene segn compromiso vascular. Monitoreo y seguimiento cardiolgico, infectolgico, reumatolgico.

ESCARLATINA Estreptoccica
Enfermedad de comienzo brusco, (38.5-40C), gran compromiso del estado general, FA, con enantema faucial y lingual, odinofagia, odinodisfagia y vmitos en el perodo de invasin (angina con vmitos) que cursa con exantema escarlatiniforme, causada por una toxina de S.pyogenes. Toxina eritrogenica (bacteriofago) Epidemiologia Reservorio humano exclusivo. Afecta a nios de 4 a 12 aos. Prepondera en primavera y fines de invierno. Tratada inadecuadamente puede originar serias secuelas cardiacas. (FR), transmitida por microgota salival contagiando de 20 a 21 dias. Clinica Incubacin 1-6 das. P. de invasin Dura 2 hs a dias Faringoamigdalitis ER pultcea o pseudomembranosa. Adenitis subangulo maxilar, enantema lingual, lengua saburral.

45

P. de estado o exantemtico Ex escarlatiniforme, eritema mculo micropapular generalizado. Vitreo presion + Piel totalmente tomada. Signo de Pastia, facie de Filatow. Febril. La lengua empieza a perder saburra (lengua en doble v) v anterior roja, y una v blanca posterior, al 2-3 da lengua de gato, de fresa o de frambuesa, frutilla, es patonogmnico de la infeccin estreptoccica la evolucin del enatema lingual. Facie de Filatow Rubicundez de las mejillas y que contrasta con la palidez periorificial. El exantema predomina en los pliegues signo de Pastia, a veces con componente petequial. No hay espacios de piel sana y desaparece en forma persistente a la presin, en 24 hs se generaliza. Evoluciona a la descamacin escamosa, en colgajo, como la quemadura solar Diagnostico Epidemiologico y clinico. No se hacen estudios salvo complicaciones. O intraepidemia. Complicaciones Complicaciones agudas complicaciones supuradas Adeno-flemn, flemn amigdalino, flemn retrofaringeo- sepsis y neumona. Complicaciones tardas Fiebre reumtica y GNF. Tratamiento Higienico dietetico, antitermico, analgesico, antipruriginoso. Penicilina V 50 000/kg /dia o Amoxicilina por VO durante 10 das. Penicilina G benzatinica. No logra buenas y correctas concentraciones, indicada en el no cumplimiento. Alergicos eritromicina, cefalexina.

ESCARLATINA por S. aureus


Causada por toxina de S aureus.Limitada a de ambuladotes 1 a 4 aos. SII y brusco exantema micropapular de rapida generalizacin. Toma periorificios y luego costras mielicericas. (Patognomonico) Facie diferente a la anterior. Antitesis de la streptococica. predominio periorificial exantema no predomina en los pliegues. Tratamiento Cefalosporina de 1 generacin: Cefalexina VO.En la Plata resistencia 80% a cefalexina usar vancomicina

Exantema Pleriflexular de la Infancia


Etiologa Desconocida PICA, viral. 46

Buen estado general, minimoexantema EMP con epicentro en la region axilar. Exantemas TxicosEMP tipo morbiliforme y confluente, Exantemas medicamentosos Anticonvulsivantes: Fenobarbital, DFH a la 2 semana de inicio del tto.

Exatema Eritematopolimorfo
Causa TMP-SMX. Suspenderlo inmediatamente Si se mantiene la droga evoluciona a un Stevens-Jonhson.

Lepidopterismo
Enfermedad toxicologica. Buen estado general. Afebril. Ex EMP muy pruringoso Ocasionado por las espculas de la mariposa negra de los tilos, Hylesia flavences, H. nigricans. No responde a corticoides ni a antihistamnicos. Clave: veranos secos y mariposas. San Pedro Bs. As. Lesion en ropa interior, colgada en el patio Si se inhala enantema y vesiculas en pared posterior de faringe. Involuciona hasta que la toxina es metabolizada por el organismo.

Ex Urticarianos Alrgicos
Ex EMP, en contacto con producto o ingesta. Progresa en 4 a 6 semanas, comienza en el tronco y por ltimo toma la cara. Son de color amarronados y se descaman finamente centralmente (difenhidramina- antihistaminicos)

47

INFECCIONES PERINATALES

48

INFECCIONES PERINATALES
Infecciones que pueden afectar a la gestante y al producto de la concepcin en cualquiera de las etapas evolutivas. Ontogenia BLSTULA hasta el 3 semana aparece la diferenciacin celula - morfolgico en embrioblasto y trofoblasto. EMBRIN hasta el fin 3er mes semana 14 - periodo de organognesis- multiplicacin histotrofica. FETO desde e 4 mes nutricin hematrofa. Causas ms frecuentes Patologa Infecciosa No infecciosa (25%) Patologa infecciosa Rubola (0,5%) CMV HVS PV B19 HBV-HCV HIV CHAGAS TOXOPLASMOSIS SIFILIS LISTERIOSIS VVZ Patologa no infecciosa Gentica (23%) Enfermedad hemoltica (5%) Hipoxemia Trastornos circulatorios Estados carenciales Radiacin Medicamentos Alteraciones metablicas

Fisiopatogenia: el fruto puede infectarse por distintas vias Transamnitica el fruto esta inmerso en el lquido, por tanto la puerta de entrada sera la mucosa digestiva, respiratoria y la piel. Las manifestaciones clinicas son a este nivel o Va ascendente afeccin vaginal o cervical (VHS-HIV-listeria) o Va descendente menos frecuente por focos de trompas y ovario. Focos en la pared uterina Toxoplasmosis, listerioris + tarda. Transplacentaria o hematgena son tempranas y las ms frecuentes (rubola, CMV, sarampin y varicela), con manifestaciones sistemicas. Connatal por canal del parto (streptococo-HPV-HIV-HBV). Lactancia Dengue, HIV, CMV, Chagas. HBV no pasa nada amenos que haya lesiones en la piel! Consecuencias sobre crecimiento y viabilidad Muere por resorcin (en blstula y embrin). Aborto. Mortinato. Prematuro. 49

Bajo peso al nacer. Anormalidades en el desarrollo (malformaciones). Recin nacido con infeccin clnica o subclnica. Recin nacido sano.

Diagnstico >ra son retrospectivos o detectados por controles bsicos hechos a la gestante. Epidemiolgico o Infeccin clnica o antecedentes de contacto (ETA, exantemas, F, adenopatas). o Periodo del embarazo en el que ocurre la infeccin. o Inmunizacin Especfica, controles serolgicos. Clnico o De infeccin materna. o De infeccin fetal. Calendario embrioptico de Bourquin Daos probables de acuerdo a la semana de gestacin. (Formacin de rganos). Mtodos auxiliares de diagnostico Laboratorio de rutina y especializado (hemograma, TGO, TGP). Mtodos directos de visualizacin. Cultivos. Mtodos indirectos Serologas. Diagnstico por imagen RX, TAC, ecografa. Fondo de ojo. EEG, potenciales evocados visuales y auditivos. Anatoma Patolgica (autopsia en abortos y mortinatos). Diagnstico diferencial Patologa gentica. Hipoxemia (durante gestacin) Madre con IC, EPOC: bajo flujo/ Hipoxia. Carenciales en madre. Metablicos en madre (DBT). Radiaciones. Trastornos circulatorios. Medicamentos (talidomida.) HTA previa. Falla en la implantacin de la placenta. Tratamiento Especfico del agente causal (si se puede). Sintomtica y de sostn o Reparador de malformaciones. o De las complicaciones. o Fisiatra. Profilaxis Medidas generales o Educacin para la salud. o Evitar la exposicin a fuentes de infeccin. Profilaxis activa artificial. 50

Screening serolgico de la gestante. Quimioprofilaxis especfica.

RUBOLA
1-Cataratas, 2-Cardiopatia 3- sordera (S Gregg) 4-retraso mental. Greeg oftalmologo que relaciono las malformaciones con la infeccion perinatal por rubeola. Dao > en 1 y 3 trimestre pero afecta siempre en todo el embarazo. Serologa pedir comprobante porque puede ser confuso. Afecta placenta, decidua, angeitis Inhibicin de la actividad mittica. Rupturas cromosmicas. Baja cantidad de clulas para formar rganos (ms comn en SNC). o Malformaciones. Histolisis- necrosis tisular hepatoesplenomegalia, lesin enceflica. Riesgo de afectacin durante toda la gestacin 1 bimestre: 65-90% (en el 1 mes es del 100%) 3 mes: 30-35% 4 mes: 10% Rubola congnita Alteraciones frecuentes permanentes ticas hipoacusia sordera uni/bilateral (80%). Oculares o Cataratas (33%). Uni o bilaterales o Glaucoma. o Microoftalmia. o Retinopata (en sal y pimienta) puntilleado blanco y negro patognomnico periferico ( centralsifilis) Cardiovascular o Persistencia de conductos arterioso con o sin estenosis de la arteria pulmonar. o Defectos del tabique. o Malformaciones de aorta. SNC o Alteracin en el desarrollo psicomotor. o Alteraciones en la sociabilizacin y aprendizaje. o Microcefalia.,calcificaciones o MEE. o Panencefalitis esclerosante subaguda. Psiquiatricas o Autismo. o Esquizofrenia (aparece a mayor edad). Sndrome de Greggs 4C Cataratas. 51

Corti-Sordera. Corqui -Retraso mental. Cardiopata congnita.

Manifestaciones frecuentes transitorias (No carcteristicas). Bajo peso al nacer. Anemia. Prpura. Hepatitis ictericia. Esplenomegalia Hepatomegalia. Osteitis- rarefaccin sea. Aumento de las fontanela anterior o Meningoencefaltis activa (10-20%). o Edema.

Otras alteraciones Diabetes. Alt. Tiroideos. Exantema crnico. Miopa severa. Glaucoma.

Pubertad precoz. Neumona intersticial. Hepatitis ictericia (temprana). Linfoadenopata. Convulsiones.

Diagnstico Epidemiolgico o Antecedente de vacunacion de la madre. Situacion epidemica. o Enfermedad exantemtica inespecfica. Clnico prematuro, distrofias, alteraciones orientadoras ( S. de Gregg) Laboratorio o Ig M en recin nacidos (todo RN con Ig M (+) implica una rubola congnita). o Seguimiento con Ig G para evaluar reduccin de ttulos (por 3 meses). o PCR diagnstico de certeza. Caso sospechoso: Rn que presente uno o mas.
o o

Cataratas, perdidad de audicion uni/bilateral, cardiopatias, retinopatia pigmentaria + Ictericia, purpura, esplenomegalia, retraso mental, MEE, u osteopatia.

En la gestante: Ig M antirubeola. Ecografia seriada (ver anomalias congenitas) En el producto: amniocentesis PCR 52

En el RN: o Ig M antirubeola. Caso confirmado. Comienza a hacerse a la semana 16. o Ig G si es + luego del 9 mes esta infectado es un caso confirmado Cultivo y aslamiento viral. PCR. Por hisopado nasofaringeo o en orina (lab de referencia) Tratamiento No tiene tratamiento especfico. Ciruga y rehabilitacin en caso de malformaciones. Profilaxis de sostn. Profilaxis Activa Vacunacin (No se da durante el embarazo y no pueden embarazarse en el mes - 2 meses) si bien en los casos administrados accidentalmente no se observaron efectos adversos. Se usa (SRP) o SR. Administracion subcutanea o intramuscular.

CMV
Es un herpes virus, herpesviridae Beta, 5. Produce infecciones en inmunodeprimidos e infeccion perinatal. Epidemiologa Nivel socioeconmico bajo o Alrededor del 85% de los pacientes tiene exposicin a CMV por tanto se vuelven inmunes, el 15% restante son susceptibles. En la infancia. o El riesgo de primoinfeccin es bajo. Nivel socioeconmico alto o Solo el 55% de los pacientes son inmunes, 45% restante seran susceptibles. El riesgo de primoinfeccin es alto. o Riesgo de contagio aumenta en gestantes. Paciente sero negativo transmite. El mayor riesgo seria la primo infeccion en la gestante Transmisin o Hematgena (viremia). o Transamnitica ascendente (5% de los gestantes portan CMV en cervix/orina.). Perinatal 2-5%. o Por secrecin cervical (1-2 trimestre [12%], 3 trimestre [36-57%]). o Ingestin de leche materna infectada con CMV (63%). o Saliva y contacto con secreciones. o Transfusin sangunea riesgo (por no haber pruebas de sangre del donador). o Connatal en el canal del parto. Se excreta cmv por orina y saliva meses depues dela primo infeccion. Clnica 1- Periodo neonatal (10% muere antes de los 5 aos, la gran mayora en el 1 ao). o Asintomticos (90%) como herpex simplex en embarazadas. 53

o Retardo pondo estatural o Deficit de la audicion o Microcefalia (53%) e Hidrocefalia, producen alteraciones mentales graves. o Calcificacin cerebrales lineales y periventriculares Muy caractersticas o Convulsiones. o Microoftlama, corioretinitis, estrabismo, cataratas. o Plaquetopenia y petequias (76%). o Anemia hemoltica (51%). o Ictrica (67%). o Hepatoesplenomegalia (60%) 2- Presentacion tardia Secuelas Hipocusia. Bajo desarrollo intelectual (40% de retraso mental). Alteraciones en el habla. Coriorretinitis. Microcefalia. Convulsiones. Alteraciones dentales. Diagnstico Clnico epidemiolgico En la madre: la primo infeccion y la reactivacion son asintomaticas gralmente. Ig M, Ag pp65, En el RN: Laboratorio o Laboratorio de rutina (hemograma uremia glucemia enzimas hepaticas) o Laboratorio especializado: Investigar sobre CMV en placenta y cordon umbilical. PCR y cultivo. Aislamiento, Ag pp65 o Cultivo de orina Aislamiento e identificacin viral. o Sedimento urinario seriado (identifica 90 %) o Orina (elimina virus por un ao) diagnstico de aproximacin. o Clulas con inclusiones citomeglicas en orina. Serologa o Ig M especficos. o Ac Anticpside viral (tarda). o Ac anti Ag (tempranos). Antigenemia deteccin de Ag pp65 en neutrfilos con Ac monoclonales (LCRsangre). PCR LCR y sangre diagnstico de certeza Autopsia anatoma patolgica post-mortem Diagnstico por imgenes o Rx y TAC calcificaciones cerebrales (patognomnicas). o ecografa til para demostrar la hidrocefalia. lineales periventriculares.

54

Calcificaciones Tratamiento En la madre gestante: gama globulina especfica. Tmb ganciclovir En EL RN: GANCICLOVIR en el 1er mes de vida, reduce secuelas auditivas.

HERPES VIRUS SIMPLEX 1-2


Epidemiologa 3 factores en la infeccion perinatal 1- Si es la primo infeccion o recidiva 2- El traspaso de Ac maternos 3- El tiempo de rotura de membrana ms de 6 hs y presencia de lesiones en genitales Incidencia 1/6000 a 20000 nacidos infectados. 50% mortalidad en neonatos infectados sin tratamiento. Primoinfeccin materna 50% riesgo de transmisin. Husped recidivante 4% de riesgo de transmisin.

El mayor riesgo seria la primo infeccion en la gestante En las recidivas el virus se replicaria poco, 103 por 0,2ml de secrecion, en cambio en la primo infeccion seria mucho mayor; 106 por 0,2ml Transmisin Congnito Va hematgena o transplacentaria 5-8%. Perinatal canal del parto o va transamnitica ascendente 90%. Posparto contacto con personal de salud o por lesiones activas de la madre 2% Clinica 1-Infeccin temprana 5-8%. o muerte, reabsorcin, aborto Gestacin en la madre el 90% de las infecciones son asintomaticas. o Microencefalia. o Calcificaciones enceflicas puntiformes. o Retardo mental. o Coriorretinitis. o Lesiones cutneas tipo recurrentes caractersticas. 2-Parto 90% Enfermedad localizada en ojos piel y boca 55

1 semana luego de 10 dias manifestaciones. Lesiones cutneas vesiculares halo eritemato que pueden coalescer. 90%. primero en cabeza y luego descienden o primero en la regin glutea, dependen de la posicin en la que naci.

VHS II VHS I Queratoconjuntivitis irritabilidad o letargo. Apneas. Rechazo de la alimentacin. Hepatoespenomegalia. Neumonitis. Si los pacientes no reciben tratamiento, el 75% evoluciona a formas diseminadas y de afectacion del SNC. 2 semana aqu comienzan las manifestaciones del SNC Alteraciones del SNC. Convulsiones. MEE LCR claro Las manifestaciones comienzan en el 1 lugar de contacto (mayoritariamente cuando atraviesa el canal del parto. Debe diagnosticarse y tratarse rpidamente ya que el compromiso del SNC en la 2 semana es muy grave. Enfermedad diseminada (25%) Comienza en la 2da semana, puede semejar una bacteriana. Los principales organos afectados son el higado y suprarrenales. SNC, y otros organos. La mortalidad asciende al 80%. Diagnstico Antecedentes maternos Recordar que puede no existir lesiones clinicas. Hacer hisopado orofaucial, conjuntival y rectal LCR (fisico quimico, citologico y PRC) Tomar muestra de las lesiones. Localizo las vesculas y a travs de un hisopado de sus bordes obtengo celulas infectadas. Tcnicas citolgicas o Extendidos. o Tincin Wright. o Tincin Giemsa (Tzanck). o PAP

56

Se observan Clulas gigantes o inclusiones intranucleares de HVS. Cultivo viral es el que se usa habitualmente. Si se sospecha enf diseminada hacer otros estudios generales como funcion hepatica etc. Serolgia escaso valor por pasaje materno de Ig. o Ig M-Ig A en suero y LCR del neonato (tambin antigenemia). o Ig G-Ig M en suero. Antigenemia en madre en secreciones genitales y respiratorias. PCR de LCR Histopatologa Diagnstico por imgenes (SNC)

RNM y TAC EEG. Fondo de ojo. Hacer seguimiento por especialistas.

RESUMEN:
Toma de muestra de lesiones, HISOPADOS MUCOSAS (para tzank, cultivo, LCR PRC) Serologia: escaso valor Consideraciones para el parto PRIMOINFECCION ( 50% transmisin) INFECCION RECURRENTE (4%) Con lesiones vaginales Cervico-

Bolsa integra o Bolsa rota ms de 6 hs Sin lesiones cervico-vaginales rota < 6 hs (RN-6hs) cesrea Parto vaginal, porque Parto vaginal el virus probablemente ya all contagiado por va vaginal ascendente Tratamiento ACICLOVIR o EV 60 mg/kg c/8hs. (altas dodis) o Si es prematuro 20mg/kg c/8 hs. Si son formas locales igual dosis pero 14 dias.

Depender del estado de la bolsa

por 21 das. E formas SNC y diseminadas

VARICELA CONGNITA
Sndrome varicela fetal dao fetal provocado por VVZ en la primoinfeccin materna durante el primer trimestre del embarazo (entre la 8-20 semana). 3era enfermedad. 57

Epidemiologa El 10% de las madres llegan sin Ac protectores. El virus se transmite en un 25% al feto. Incidencia 0,1-0,7/1000 recin nacidos vivos. El 25% de los nios fallece antes del ao de vida, especialmente en el 1 trimestre. Diferenciar de la varicela neonatal. Transmisin hematgena infeccin madre gestante. Transamnitica ascendente, ante lesiones genitales. (Ultimo trimestre) Clnica. 1-Congenita: Lesiones patognomnicas (paco) o Hipoplasia de miembros 80% 1 trimestre. o Lesin cutnea cicatrizal con distribucin dermatomrica 70%.

Otros o Microoftalmia, Corioretinitis, Cataratas 66%. o Retardo en el crecimiento intrauterino, prematurez, bajo peso al nacer 50%. o Calcificaciones enceflicas, Hidro y microcefalia, convulsiones y retraso mental (46%). o Atrofia cortical y cerebelosa. o Pie equinovaro. o Hemiatrofia y asimetra facial. 2- Neonatal: cuando la madre se infecta en el ltimo trimestre. (Pense) Afeccin poli visceral. Neumona principal causa de muerte. Insuficiencia respiratoria. Sepsis Exantema EMPVC. Diagnstico Clnico epidemiolgico. ECO 3D retardo del crecimiento intrauterino o Hipoplasia de los miembros. Serologa Ig M antivaricela en sangre por cordocentesis. Cultivo viral y PCR en lquido amnitico o sangre. Diagnstico postnatal 58

Ig M anti-varicela o curva Igs (madre-hijo). PCR no sacar sangre del cordn porque la viremia no se presenta en forma temprana (20 semanas). Histopatologa (placenta) y autopsia.

Tratamiento 1-V Neonatal: Madre con exantema previo al parto. o A partir de 3 trimestre (antes NO hay opciones teraputicas). ACICLOVIR 800 mg VO 5 veces por da o 10 mg/kg c/8 hs EV por 5 das (requiere la autorizacin de la madre porque los efectos de este frmaco no estn corroborados en la embarazada). o Recin nacidos Ig G (+) en primeras 24 hs protegido. o Recin nacido Ig G (-) gammaglobulina especifico anti VVZ 2-Madre con exantema post-parto o recin nacido con varicela o Gammaglobulina especifica anti VVZ o polivalente EV en las primeras 48hs. o Aciclovir 15-30 mg/kg/da c/8hs EV por 10 das; en las primeras 48hs. o Medidas de aislamiento,respiratorio y contactoProfilaxis gammaglobulina especifica anti VVZ (solucin 10% EV) o 5-20-50 ml cada 1 ml = 25 U. o Dosis profilaxis 0,2-1 ml/kg (mx. 1-2 ml/kg). gammaglobulinas polivalentes IM o 2-5-10 ml 1 ml equivale a 165 mg de inmunoglobulina termotratada. VACUNAS (indicaciones especficas). Hasta 3 dias post exposicion. o 1 dosis e/ 1-13 aos. o 2 dosis en adultos (diferencia entre dosis de 4 a 8 semanas). o Inmunidad por 10-20 aos.

PARVOVIRUS B19
Epidemiologa En caso de infeccin por parvovirus B19 confirmada por serologa en una embarazada se considera de alto riesgo; se deben hacer controles mensuales, ECO semanales y alfa-fetoproteinas en suero materno. Clnica o Causa 10-15% Hidropsi-fetalis no inmunes. o Calcificaciones de ganglios cerebrales o Anemia. o Falla cardiaca o Edema generalizado o Microftalmia o Hidrocefalia o Hipoplasia cerebelosa Diagnstico Bsqueda de IgM B19 (sangre del cordn y de la madre y Rn). Ig test de avidez. 59

Nio: PCR cordon. IgM suero y MO Tratamiento y Profilaxis no hay tto. Profilaxis, lavado de manos y no compartir utensillos n hogar ni esceula. Existe tamizaje en mujeres suceptibles.

CHAGAS
Epidemiologa En argentina afecta al 70% de la superficie total. o Baja endemicidad Bs. As., Santa, Fe y region Mesopotmica. o Mediana endemicidad Cba, La Pampa Rio Negro o Alta endemicidad Noroeste Tasa de prevalencia global 4-5%. ndice de seroprevalencia en embarazadas es variable 4- 54%. La mayora de las embarazadas son asintomticas, al igual que otras enfermedades de transmisin vertical. El riesgo de transmisin congnita es de 0,7-10%. En neonatos con peso <2000 gr la incidencia es del 11-15%. Patogenia T. cruzi produce en el husped una infeccin persistente. Parasitemia. La embarazada puede transmitir la infeccin en cualquier perodo de la enfermedad, siendo mayor en el perodo agudo. El T. cruzi alcanza al fruto de la concepcin por va sangunea, luego de su pasaje a la misma. O por un foco de contiguidad. La infeccin por leche materna es controvertida (principalmente en fase aguda). Se recomienda hacer tratamiento ante serologa positiva. Clnica 1-Chagas Congenito Asintomtico 50- 70%. Retraso pondoestatural (70%). Es causa de prematurez Hepatoesplenomegalias (20%). Ictericia. Anemia. Plaquetopenia. Edemas duros godet - (anasarca). Lesiones mucocutneas (exantemas, enantemas). Orquiepididimitis, hidrocele. SNC en el nio es ms neurologico. o Temblor fino. o Convulsiones (mal convulsivo). o Microcefalia si la agresin fue temprana. o Calcificaciones o ME a LCR claro. CARDIOVASCULAR (principales causas de muerte sbita). Ms en adultos. o Miocarditis. 60

o insuficiencia cardiaca. LEY NACIONAL 22360 (19/1/81) declrese de inters nacional y prioritario a la prevencin y lucha contra le enfermedad de Chagas. LEY PROVINCIAL 13005 (6/12/02) carcter obligatorio en toda la provincia de Bs. as Examen serolgico a toda mujer embarazada y en nio por mtodos parasitolgicos y serologicos. Atencin y tratamiento antiparasitario obligatorio y gratuito Se requiere el estudio serolgico a los hermanos, si es que dan positivas las pruebas, tanto en neonato como en madre gestante. Diagnstico Mtodos directos prueba parasitolgica Strout o microhematocrito seriados 3-4. Buscan el tripanosoma en sangre del cordn. Luego de los 6 meses se pide estudios serolgicos (son positivos hasta los 6-7 meses de vida los Ac derivados de la madre). (Se esperan 9 a 12 meses) ELISA (el comn o en gelatina), IFI, HAI/ con partculas de ltex, AD, Ig M especifica. La IgM fetal no sirve mucho, ya que el exceso de IgG materna puede impedir la sintesis fetal de IgM fetal Microhematocrito + Microhematocrito Ig M + Ig MTTO de inmediato al nio Reevaluar cada 3 - 6 y 12meses

Caso sospechoso: todo RN hasta 1 ao de vida de madre con serologia + Hemograma. Funcin heptica y renal. Eco cerebral y abdominal. Evaluacin cardiolgica. Fondo de ojo. PCR

Es diagnstico cuando 2/3 estudios son positivosy 2 tienen que ser ALGUNO de estos: IFI /ELISA Tratamiento Benznidazol (droga de eleccin) ya que previene la cardiopata pero no se da en la embarazada. o Dosis nios 10-15 mg/kg/da (generalmente se comienza durante los primeros 10 das con 5 mg/kg/da, empezar con dosis bajas) en recin nacidos el tratamiento dura 60 das. o Dosis adulto 5mg/kg/da VO durante 60 das. o Reacciones adversas exantemas alrgicos. Polineuropatas o se deben hacer control a los 10-15 das de tratamiento con estudios hematolgicos. funcin heptica y renal. 61

Nifurtimox se usan cuando hay reacciones adversas al anterior pero es difcil de conseguir o resistencia.lo posee el gobierno. o Dosis nios 15 mg/kg/da. o Dosis adolescentes 12 mg/kg/da. 60 -120 das o Dosis adultos 8 mg/kg/da. o Reacciones adversas Convulsiones. Polineuropata. Anorexia.

Seguimiento parasitemia por microhematocrito a los 15 das de iniciado el tratamiento. control hematolgico, funcin heptica y renal a los 15 das. Control post-tratamiento Control serolgico cada 3 meses debe negativizarse en 2 controles sucesivos (al finalizar el tratamiento y cada 3 meses) Criterio de curacin negativizacin parasitolgica y serolgica en 2 controles sucesivos. Prevencin y control Chagas por insecto vector eliminar vector. Chagas perinatal evaluar a todas las embarazadas y los hijos de madre contagiada. Chagas e inmunodepresin evaluar infeccin en IC con estudios serolgicos y mtodos parasitolgicos directos. Chagas post-transfusionales 2 pruebas serolgicas.

TOXOPLASMOSIS
Zonoosis parasitaria de distribucion universal. En la primera consulta de la embarazada se pide serologa Ig G Reactivo ttulos estables enfermedad pasada. Reactivo ttulos aumentados o disminuidos o Evaluar Ig M (puede quedar por 1,5 aos) e Ig A. IgM (-) infeccin pasada. IgM (+) posible infeccin aguda y se enviar la muestra a laboratorio de referencia donde se realizar un test de avidez para descartar la infeccin aguda. -30 % infeccion reciente dentro de los 4 meses ttulos de IgG (-) no hubo infeccin y debo preocuparme hasta el final del parto, repito serologa cada tres meses Epidemiologa Incidencia de Toxoplasmosis prenatal 2-3/100 nacidos vivos. Solo es posible si la embarazada adquiere la parasitosis en la gestacin. 70% de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones tardas (cerca del ingreso escolar). Va de infeccin o Transplacentaria. o Transamnitica por rotura de quiste de tero. Edad gestacional/ trimestre 62

TRIMESTRE RIESGO DAO

1 17% 14%

2 25% 9%

3 65% 0% ( nace sano, pero puede dar sntomas tardos)

El riesgo de infeccion es mayor en ultimo trimestre, pero sin dao en los diferentes tejidos Posibilidades evolutivas en la infeccin de la embarazada AGUDA (infeccin en el embarazo) parasitemia infeccin generalizada o siguiente o Primera mitad del embarazo aborto, alteraciones embrionarias, parto prematuro o nada. o En la 2 mitad aborto tardo, mortinato, parto prematuro, bajo peso al nacer, alteraciones del feto o nada. CRNICA (por ruptura de quiste de una infeccin pasada). o Reactivacin localizada asintomtica. o Reactivacin generalizada (por parasitemia) agudizarse Clnica 70% de neonatos infectados son asintomticos y pueden desarrollar manifestaciones tardas (cerca del ingreso escolar). DEBEN TRATARSE LOS ASINTOMATICOS 1-Periodo de generalizacion o Hepatoesplenomegalia. o Hepatitis. o Anemia. o Plaquetopenia. o Exantema EMP o Miocarditis. 2- Periodod encefalitico manifestaciones neurolgicas 3- Peridodo secuelar o Coriorretinitis. o Hidrocefalia o Calcificaciones cerebrales en un 10%. Triada de sabin o trastornos auditivos. Formas clinicas A- Enfermedad manifiesta en el Rn B- Enfermedad de manifestacion tardia 70% asintomatico C- Enfermedad secuelar en el Rn La enfermedad prenatal se clasifica: 1-Desordenes leves 2-Desordenes graves cuadro smil sepsis (infeccin severa 10% fallece). 3-Desordenes neurologicos

63

Diagnstico En la embarazada: 1- Ig G para toxoplasmosis +; se hace Ig M + se hace test de avidez, (la IgM puede permanecer + hasta 1,5 aos) -30 % + (Inf. Reciente dentro de los 4 meses) En el RN: En el Utero (centro de alta complejidad) o IgM e IgA en sangre fetal. o Detectar T. gondii en sangre fetal o liquido amnitico. o PCR en lquido amnitico para detectar el DNA del parsito. Recien nacido: recordar 70% asintomaticos. Sintomatico TTO. Asintomatico: IgM e IgA especficas para Toxoplasmosis a madre y recin nacidos (para comparar ttulos). 100 U/ml negativo. IgM por ELISA 100-140 indeterminado. > 140 positivo. IgG IF positividad persistente de ttulos de Ig G despus de los primeros 12 meses de edad

Evaluacin neurolgica y cardiaca. Hemograma y funcin heptica. Fondo de ojo. Eco cerebral y abdominal; Ac IgG =, IgM negativos Potenciales evocados. Si son + TTO Los nios que viven con VIH suelen no tener elevacin de la IgM, por tanto la seropositividad de IgG es muy sugestiva. Se diagnosticar encefalitis en caso de signos clnicos o radiogrficos caractersticos y se comenzar con ATBterapia emprica. Si el cuadro no mejora puede ser necesario demostrar la presencia del microorganismo, su Ag o DNA en tejido de biopsia, sangre o LCR. Tratamiento La Toxoplasmosis no se trata salvo 64

Infeccin grave (corioretinitis activa/ ME) +GC Neonato. Embarazadas. Inmunodeprimidos. Recin nacido o IgM + IgG a ttulos elevados. Se los trata aunque sea asintomtico para evitar la Corioretinitis (se reactiva e/4-7 aos) o pirametamina/sulfadiazina/leucoborina + cido folinico (puede provocar aplasia medular) durante 9 a 12 meses. o Los ltimos meses pueden sustituirse la pirametamina (dar cido folnico 1 semana ms desde que se interrumpe esta droga). o Si hay Corioretinitis asociada o lesin SNC (LCR con protenas mayor o igual a 1 gr. /dl) asociar corticoides (prednisona) durante 20-30 das. o NO SE TRATA A LOS NIOS SECUELARES. Embarazada o < 5 Mes ESPIRAMICINA 3gr/da o >5 mes PIRIMETAMINA/SULFADIAZINA + A.FOLINICO. La pirimetamina es teratognica por esto no es indicada antes.

Prevencin Para embarazadas con serologa negativa para T.gondii. No emprendern actividades que pudieran exponerlas a excrementos de gato. Lavado de manos y utilizacin de guantes. Coccin adecuada de carnes para su consumo.

SIFILIS
En la primera consulta de la embarazada se pide serologa VDRL. (-) no reactivo repetir a los 3 meses o en el 3 trimestre si hay factores de riesgo. (+) Reactiva confirmo con FTA, si es (+) confirmo sfilis. Hacer pruebas para VIH. Infeccin cerca del parto RN asintomtico y con serologa (-) seguimiento. Epidemiologa Prevalece la infeccin en embarazadas atendidas en hospitales pblicos (>3%). Coinfeccin con HIV, aumenta el riesgo de espiroquetemia y transmisin vertical. Transmisin trasplacentaria y connatal. Mayor riesgo en fase 2 de la sfilis, con una transmisibilidad del 80-90% ms del 50% abortos y mortinatos. Posibilidades evolutivas Abortos. Mortinatos. Prematurez. Bajo peso al nacer. Recin nacido asintomtico. Recin nacido sintomtico. Recin nacido sano. Clnica Sfilis temprana: Manifestaciones antes de los 2 aos. Lesiones mucocutaneas ms frecuentes. 65

o Pnfigo ampollar palmoplantar (exantema). o Lesiones maculopapulares periorificiales. o Rinitis erosiva (tardamente nariz en silla de montar el tratamiento con penicilina no sirve).

Facie caracterstica. Alteraciones esquelticas o Osteomielitis. o Osteoartritis. o Periostitis. o Rarerificacion. Alteraciones del SNC o ME LCR claro .puede ser reactivo. Alteraciones sistmicas o Hepatoesplenomegalia. o Neumona. o Nefritis. Alteraciones hematolgicas o Plaquetopenia. o Anemia severa.

Hepatoesplenomegalia, afectacin miocrdica. Se observan lesiones ampollosas en mano y pie correspondientes a un pnfigo palmoplantar. Sfilis tarda por lesiones (en > 2 aos) presenta la trada de Hutchinson.

Diagnstico CASO CONGENITO: 1- Todo RN o mortinato cuya madre tuvo sifilis no tratada o incorrectamente tratada 66

2- Todo RN que presente VDRL + ms alguna de estas: o Signos y sintomas sugestivos de sifilis congenita. o Osteitis (Rx) o Evidencia de seroconversion o IgM + o Con aislamiento de treponemas en material del cordon, lesiones, necropsia por campo oscuro. 3- Todo RN que presente pruebas serologicas + luego del 6 to mes. Caso confirmado IDENTIFICACION DE T. PALLIDUM POR MICROSCOPIA DE CAMPO OSCURO, FLUORESCENCIA DIRECTA U OTRA TINCION (ANTES 7 MES). NIOS >7 MES PRUEBAS TREPONEMICAS Y NO TREPONEMICAS REACTIVAS. Si luego de 6-7 meses la VDRL es (+) Se considera infectado. (-) se considera no infectado. SeguirEstudios diagnsticos en recin nacidos cons probabilidades de sfilis A-Pruebas no treponmicas. VDRL si es > 4 veces el de la madre que no descienden es SOSPECHOSO B-Examen clinico Ecografia cerebral y abdominal Rx de torax y huesos largos. Estudio de LCR. Laboratorio de rutina (Hemograma, recuento de plaquetas, orina completa, funcin heptica y renal). Valoracin visual y auditiva por potenciales evocados. Serologa para VIH, VHB, VHC, herpes (tanto a la madre como al hijo) Si son + o sugestivas se inica tratamiento. Si no se contina. Tratamiento Caso confirmado <7 das de vida PENICILINA G SODICA 100K UI/kg/da cada 12 hs 7-28 das PENICILINA G SODICA 150 K UI/kg/da cada 12 hs >28 das PENICILINA G SODICA 200 K UI/kg/da cada 6hs Si hay compromiso nervioso 300K U/ kg dia 6hs 14 dias. Si el diagnostico es tardio se administra PG 200K u/kg dia 4 -6 hhs 14 diasNIOS CON BAJO RIESGO de sfilis congnita y que no se asegura seguimiento adecuado (nio expuesto, asintomtico). PENICILINA G Benzatinica 50 K UI/kg IM 2 a 3 dosis Se repiten estudios serolgicos y clnicos a los 2-4-6 y 12 meses para control. o Si el LCR es reactivo, a los 6 meses nuevo estudio. o Entre 12-18 meses postratamiento se negativiza la VDRL.

10-14 das EV

67

Raccion de Jarish Herxheimer: cuadro clinico producido por la muerte veloz de treponemas. Consite en: Fiebre, cefaleas, nauseas, mioartralgias, malestar general. Seguimiento Controles clinicos y serologicos 2 -4 -6 -12 meses postratamiento. Estudio visual y auditivo cada 6 12 meses. Prevencin Maximizar esfuerzos para que la embarazada reciba atencin mdica. Solicitar PNT al comienzo de la gestacin y al momento del parto. Si se confirma sifilis solicitar otros estudios para enfermedades de transmisin sexual. Citar pareja y otros hijos. Aislamiento de contacto a enfermos hasta que reciban 24-48 hs de tratamiento.

GONORREA
Enf. causada por N. gonorrhoeae. Epidemiologa Trasmisin transamnitica y Connatal En RN afecta 1-Local a-Oftalmia neonatal (es lo ms frecuente). o conjuntivitis purulenta comienza a los 2 -4 das y sin tratamiento evoluciona a lcera perforada. b- Piel: Abscesos de cuero cabelludo 2- Diseminada o Bacteriemia o Artritis o Endocarditis o Meningitis o Sepsis

Diagnstico BACTERIOLOGICO o Madre hisopado de crvix y lesiones. o recin nacido muestra conjuntival con aplicador de dacrn, LCR, lquido articular, sangre (cultivo), PCR. Tratamiento 68

A-Forma Local (oftalmia, abscesos) Ceftriaxona 25-50 mg/kg dosis nica EV. B-Forma diseminada (Bacteriemia, artritis, endocarditis) C3/ Cefatoxime 100 mg/kg 7dias (Meningitis sepsis) Ceftriaxona 200mg/kg 10 14 dias Tambien tratar madre y pareja sexual. Prevencion en el neonato (oftalmia), sal de nitrato de plata, eritromicina, iodopovidona (como unguentos)

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
En el adulto ocaciona uretritis, ITS. La prevalencia en la gestante es del 6 12 %. Y cursa de manera asintomatica. Epidemiologa Transmisin Transamnitica ascendente y Connatal. Se manifiesta de 2 a 3 meses luego del parto. PI largo. Clnica En en Rn causa: 1-Conjuntivitis purulenta 25-50% comienza a los 7 14 das. <secrecin e irritacin que la gonoccica. 2-Neumona intersticial eosinoflica 5-20%: Accesos de tos (S. coqueluchoso) Eosinofilia (8 -9%) Neumonia intersticial bilateral. Diagnstico Serologia Ig M. Aspirado Naso faringeoBsqueda de Ag en secreciones respiratorias por IFD o ELISA. PCR, imgenes; Rx torax. Tratamiento Cualquier MACROLIDO (realizarlo a madre y pareja). Por ejemplo ERITROMICINA 50 mg/kg/da durante 14 das.

STREPTOCOCCUS AGALACTIAE
Epidemiologa Produce enfermedad invasiva en embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos. El 80% son infecciones perinatales. Reservorio El tracto gastrointestinal y genitourinario en la mujer. El seropito 3. En la mujer, S. agalactiae causa: o Infeccin urinaria o Bacteriuria asintomatica o Endometritis. o Corioamnionitis. o Infecciones de sitio quirrgico 69

Transmisin Transamnitica y Connatal. En Arg (por ley) se hace hisopado anal y vaginal en la semana 35 a 37 En Arg es 1ea causa de sepsis neonatal Temprana.

Clnica 1-ENFERMEDAD TEMPRANA a 7 das de nacimiento. o Generalmente por transmisin transanmiotica o hematogena. o Se asocia con sntomas en la madre. o grave, puede aparecer sepsis y en el 50% de los casos da muerte cerebral. Apnea, shock, CID. Endo y pericarditis. Periodontitis. Endoftalmitis. 2-ENFERMEDAD TARDIA 7 das a 90 dias. o Generalmente connatal o nosocomial. o Se presenta como Meningoencefalitis o infecciones focales. Diagnstico Madre Se toman las muestras entre la semana 35 y la 37 de gestacin. Se hacen cultivos de las secreciones del introito vaginal y de las rectales. RN Realizar cultivos de sangre, LCR y de otros liquidos corporales. Puncinaspiracin de piel y partes blandas. Tratamiento A la embarazada: PG, C1, AMPICILINA, 3dias, hacer urocultivos. Al RN: segn el cuadro: PERO SIEMPRE AMPICILINA/GENTAMICINA Bacteriemia 10 dias Sepsis/ meningitis 14 a 21 dias Osteoartritis 4 a 6 semanas. Profilaxis intraparto Esta indicada si hay cultivos (+) o si existen factores de riesgo sin cultivo como bacteriuria en el embarazo o hijo anterior con S. Agalactiae. Penicilina G 5M UI carga + 2,5M UI c/4 hs hasta el nacimiento.

TUBERCULOSIS
Raro de observar Epidemiologa Muy infrecuente. Trasmisin o Hematogena a partir de 16 semana. o Aspiracin de lquido amnitico. o Connatal. o Postnatal (area). Clnica 1-Forma prenatal (a partir de la semana 16) 70

o Transmisin por va hematgena a partir de 16 semana.


o Afectacin del SNC Dilatacin ventricular Calcificaciones cerebrales. o Hepatoesplenpmegalia. o Sndrome linfoproliferativo. 2-Forma perinatal (del nacimiento hasta 28 dias) o Transmisin por el canal del parto A las 2 4 semanas del nacimiento. o Clnica rechazo al alimento, palidez, irritabilidad, cianosis, otorrea, adenitis, diarrea. o Rx de trax siembra miliar. Diagnstico Madre o Clnico tos + febrcula + sudoracin nocturna + expectoracin hemoptica + adelgazamiento o Epidemiolgico contactos, ocupacin, enfermedades respiratorias previas. o M. Complemtentarios Rx de trax. Baciloscopa y cultivo de esputo. PPD. Placenta (anatoma patologica). Recin nacido o Epidemiolgico madre con TBC. o Clnico: los descriptos o M. Complementarios Rx de torax. Baciloscopa y cultivo Aspirado de secreciones traqueobronquiales Lavado gastrico( 3dia) Puncin lumbar LCR

Tratamiento 1- RN con tuberculosis Tto Clasico Isoniazida + rifampizina + pirazinamida + etambutol/estreptomicina. 2- RN sano con madre en tratamiento de 20 das o ms BCG y control clnico. 3- RN sano y madre SIN tratamiento o menor a 20 dias BCG + quimioprofilaxis reforzada por 3-6 meses con isoniazida + rifampicina.

VHB
Epidemiologa El riesgo de infeccin crnica est relacionado inversamente con la edad en la que ocurre la infeccin. El 70-90% de los hijos de madres con HbeAg y HbsAg positivos desarrollar infeccin crnica si no recibe inmunoprofilaxis. 71

El 5-20% se infectarn si la madre tiene HbeAg negativo. Si no se infectan por va perinatal tienen alto riesgo de transmisin horizontal durante los primeros 5 aos de vida.

La infeccion del producto que se produce en el parto y por contacto con sangre materna, es la forma ms eficaz y habitual La transmisin transplacentaria es menor al 2% Clinica En la madre la infeccion aguda puede ser letal. El Rn infectado y sin Tto padece la infeccion aguda. El 10% controla la infeccion, el 90% evoluciona a formas fulminantes, cronicidad, cirrosis HC. Diagnostico 1-Lab de rutina (hemograma, uremia, glucemia, pruebas funcionales hepaticas) 2-Lab especializado: en madre y RN. o HBs Ag (aspirado gastrico del RN) y Anti HBs o HBe Ag y Anti HBe o IgM Anti HBc se encuentra en la infeccion aguda o reciente aunque tengan HBs Ag negativo. Tratamiento En sala de parto RN Gammaglobulina especfica para VHB 0,5 ml/kg IM (nica dosis) primeras 12 hs de vida. Vacuna anti VHB 1 dosis 10 g. Completar con vacuna, al mes 2 dosis y al 6 la tercera dosis. Seguirlos posteriormente con HbsAg y Anti HBs.

VHC
Epidemiologia Riesgo de transmisin perinatal < que VHB. Madre IgG (+) probabilidad de transmisin del 6%. IgG VHC (+) y elevada carga viral probabilidad del 10%. El riesgo de infeccin crnica es alto cuando se adquiere en etapas tempranas de la vida. Diagnostico 1- Lab de rutina 2- Lab especializado o Tamizaje Ac IgG anti- HCV (madre) ELISA o Confirmacion Ac IgG anti- HCV (madre) RIBA En el RN los Ac maternos persisten hasta los 18 meses. Se hace PCR -ARN Tratamiento Adultos se utiliza INF pegilado y ribavirina. (No usar en embarazo, teratogenica)

VHE
Unico transmisin fecal oral no A no B, de reservorio animal y humano. 72

Epidemiologa Via de infeccin durante viremia, via hematgena. Infeccin temprana 12-14 semanas de gestacin. RN de bajo peso. Micro e hidrocefalia. Cataratas. Calcificaciones. Coriorretinitis. Hipoplasia unilateral de miembros. Infeccin tarda Sepsis. Neumonitis atpica de clulas gigantes. Diagnostico Deteccion de Ig M por ELISA y confirmacion con WB

LISTERIOSIS
Listeria monocytogenes. Se la considera una zoonosis o una geogenosis. Causa enfermedad grave en el inmunocomprometido y en la gestante (por depresion inmunologica fisiologica) Epidemiologia o Reservorio el hombre, mamiferos, suelo, H2O o Distribucin universal o La madre se infecta por consumo de alimentos contaminados por orina, heces, (alimentos), sangre, respiratoria, cutnea. o La principal puerta de entrada en la gestante seria la digestiva. o Transmisin al producto: Via hematogena, transamniotica, focos en pared uterina, connatal o La infeccion es mas frecuente en el 2 y 3 trimestre. o Es causa de prematurez Clinica RN: 1- Manifestaciones tempranas o Causa de prematurez, horas hasta los 4 dias, sepsis, abscesos 2- Manifestaciones tardias (por infeccion connatal, instrumental) o Causa MEE purulenta similar a S. agalactiae. En la embarazada puede ser asintomatico o cursar con clinica Formas clinicas: En adultos 1-Sepsis mononucleosida (sepsis + FA + S. mononucleosido) Inmunocomprometido 2-Oculoganglionar (conjutivitis, queratoconjuntivitis) infrecuente 3-Cervicoganglionar (SMN) 4-SNC MEE LCR claro o purulenta. (En nios, IC y ancianos), encefalitis, absceso cerebral 5-Gastroenteral (ETA emergente, con Diarrea acuosa y SII) 6-Cutanea (lesion maculopapulosa, con linfangitis, que evoluciona ala ulceracin)

73

Diagnostico o Microbiologico, sangre, LCR, liquido amniotico, placenta, loquios. o Serologico IFI, par serologico, aglutinacin rapida. Tratamiento o Ampicilina de eleccion, Penicilina + AMG ( no pasa barrera) o Alternativa TMP/ SMX , Rifampicina, (si pasan barrera) NO UTIL CEFALOSPORINAS

74

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO

INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS


Generalidades Causa ms frecuente de consulta ambulatoria. Claro predominio en otoo (fines de mayo a junio). Las epidemias duran de 4-8 semanas. El 99% de las infecciones son de origen viral. Pueden ser casos espordicos o epidemias (ms frecuente influenza). Suele comenzar en nios pequeos, los cuales son portadores asintomticos, y luego se propagan. El mayor nmero de infecciones se da en nios entre 4-8 meses y predomina VSR, Influenza y Parainfluenza. En adultos predominan las infecciones por influenza (tipos A y B) y coronavirus. 75

Virosis emergentes: metapneumovirus, coronavirus, SARG (sndrome agudo respiratorio grave).

RESFRO COMN
Sndrome catarral leve, autolimitado, causa principal de morbilidad aguda y de consultas. Evolucion benigna. Etiologa Virus RNA o Influenza. o Parainfluenza. o Rinovirus. o Coronavirus. o Paramixovirus. o VSR. o Enterovirus. Virus DNA o Adenovirus o Herpesvirus Epidemiologa Distribucin: universal. Epidemias anuales, en meses fros. Adultos 2-4 episodios anuales. Nios 6-8 episodios anuales > si concurren a guarderas. Reservorio nios pequeos (asintomtico). Transmisin o va area microgota salival. o contacto directo con secreciones mano, ropa, paales. o Ambas. La amigdalectoma no reduce su incidencia Clnica Perodo de incubacin corto 2-3 das. Secrecin nasal Rinorrea (primero serosa, luego mucopurulenta), estornudos, odinofagia y tos (80%). Irritacin ocular, prdida de los sentidos del gusto y del olfato, sensacin de presin en los odos o senos paranasales, voz nasal. Rinolalia cerrada. En lactantes puede producir una otitis o neumona. (VSR-PARA1) El paciente generalmente se autodiagnostica. Diagnstico El diagnostico es Epidemiolgico, clnico. Laboratorio: Bsqueda de Ags virales en las secreciones respiratorias slo en inmunodeprimidos y < 6 meses y epidemias). ELISA o IFI lactantes, VSR o en los brotes.

76

El moco del resfro 1 es trasparente y luego se hace blanco-amarillento. Esto es normal (no dar ATB). Si en 10 das la secrecin se hace mucopurulenta y ftida se debe indicar ATB debido a la posibilidad del desarrollo de sinusitis. CRUP LARNGEO VIRAL LTB Sndrome que generalmente afecta a nios pequeos entre 3 meses y 3 aos. Es una afectacin subgltica que puede causar graves complicaciones. Se caracteriza por: Distress respiratorio Estridor inspiratorio Tumefaccin subgltica

Etiologa PRINCIPALMENTE VIRUS > frecuencia o Virus parainfluenza I (75%) , II y III o Virus influenza A < frecuencia o VSR o Rhinovirus o Adenovirus Ocasionalmente o Mycoplasma pneumoniae o Virus del sarampin (epiglotitis) Perfil clnico Comienzo con signos y sntomas respiratorios leves durante 24 - 48 hs. Tos de tono metlico y profundo. Voz ronca, tos perruna. Luego estridor inspiratorio abrupto, ruidoso, de predominio nocturno. Edema facial cuadros ms severos. Taquipnea, inspiracin prolongada. Tiraje. SIGNO del pistn Rales, roncus y sibilancias. No se observan fiebre, trismo, disfagia, ni aspecto txico. Complicaciones o Por sobreinfeccin bacteriana. o Asfixia por obstruccin. o Edema pulmonar. Formas de presentacin TOUSSING Clasificacin segn gravedad. Un Score de 6 indica internacin. NORMAL=0 LEVE =1 MODERADA =2 COLOR normal Normal Normal TIRAJE normal Leve Moderado ENTRADA normal Poco DE AIRE ESTRIDOR normal Leve Moderada SENSORIO normal Intranquilo Agitado

GRAVE =3 Plido o ciantico Generalizado Mala entrada Severo Somnoliento 77

Diagnstico generalmente clnico. Para confirmar se hace Rx de cuello de perfil, para ver el edema.Imagen en relog de arena. Tratamiento Vaporizacin Humedad Corticoides inhlados 2mg budesonide, 4ml de fisiologico Corticoides Sistemicos Dexametasona Intubacion, Adrenalina

EPIGLOTITIS: 95% causada por H, influenzae, antes de la vacuna., NO ES de etiologia viral. Bacterias aisladas S. aureus, Spneumoniae.Spyogenes.

VIROSIS RESPIRATORIAS
VSR
Epidemiologia Solo se puede star infectado una sola vez Distribucin: universal. NEONATO, INMUNODEPRIMIDO Prevalencia otoo, invierno y otro pico en octubre. Edad < 2 aos (ms frecuente de 6 semanas a 6 meses). En adultos se da en los inmunodeprimidos (presentacin grave). El 25-40% afecta vas areas inferiores y el 1-2% requieren hospitalizaciones. Transmisin respiratoria, por secreciones o por contacto directo. Serotipos o AyB Perodo de incubacin 4 6 das. Enfermedad produce BOR (bronquitis obstructiva recurrente). Resfro. Crup. Traqueobronquitis. Bronquiolitis. BRONQUITIS ESPASMODICA Neumona En la primo infeccion Sndrome coqueluchoso. Clnica Fiebre y faringitis 3 a 7 das. Tos recurrente. Asma. Bronquitis. Sibilancias. IRA con fiebre 78

Apneas frecuente en lactantes, puede ocacionarles muerte sbita. Casos severos cianosis, hipoxemia, hipercapnia, acidosis.

Exmenes complementarios Telerradiografa de trax atrapamiento areo con hiperexpansin y horizontalizacin de las costillas. Diagnstico Deteccin de Ags virales con IF y ELISA. Prevencin Vacunas a virus vivos atenuados. Acs monoclonales para la 1 etapa de la enfermedad, generalmente en neonatos.

PARAINFLUENZA
Predominio estacional ms frecuente en invierno y primavera. Gnero paramixovirus. Distribucin universal. Presenta 4 tipos antignicos diferentes: 1, 2, 3 (los ms importantes), 4A y 4B. Edad mayor afectacin en < de 2 aos. Transmisin persona a persona por la microgota salival o contacto directo con secreciones. Perodo de incubacin 2 6 das. Eliminacin desde el 4 -7 das hasta el 14.

Clasificacin Tipo 1 NEUMONIA Y CRUP VIRAL infeccin febril de vas areas superiores, otitis media, faringitis, resfro comn, crup, edema de glotis nocturno en < de 2 aos consulta de emergencia. Tipo 2 infeccin de vas areas superiores leve. Tipo 3 bronquiolitis y neumona del lactante (<4 meses). Tipo 4 sndrome inespecfico, meningoencefalitis a LCR claro (asptica). Clnica Faringoamigdalitis. Bronquiolitis -crup viral -neumonias INF SUPERIOR EN LACTANTES laringitis en ADULTOS Neumona. ANCIANOS Diagnstico Deteccin de Ags virales por IFI o ELISA (se pide un hisopado orofarngeo en adultos y aspiracin de secreciones en los nios deben guardarse refrigeradas). Prevencin Vacunas a virus vivos atenuados en etapas de investigacin

ADENOVIRUS
Epidemiologa

virus temido

79

Distribucin universal Virus ADN de cadena doble, sin envoltura. Tiene ms de 50 serotipos agrupados en 6 subgneros (A-F). o C (2-5), B (3-7) y E (4) tienen tropismo por el epitelio respiratorio. o D (8-19-37) tienen tropismo por el epitelio conjuntival. o F (40-41) tienen tropismo por el epitelio gastrointestinal. Prevalencia estacional, en meses de invierno-primavera. Edad ms frecuente en < 10 aos. Transmisin por secreciones. o Respiratoria excrecin por 15 das. o fecal-oral excrecin por 2-3 meses. Pueden infectar cualquier epitelio (conjuntival, respiratorio, entrico). Produce infeccin resistente en tejido linfoide. SINDROME LINFOPROLIFERATIVO Tener precaucin en inmunocomprometidos y nios con antecedentes de infeccin anterior SOBRE INFECTA- SARAMPION Y COQUELUCHE

Clnica 1-Infeccin subclnica 2-Infecciones respiratorias B -C. AUMENTA PCR + 100 o Resfros. o Faringitis. o Amigdalitis exudativa. o Sindrome coqueluchoso. o Bronconeumonas. 3-Fiebre faringoconjuntival generalmente asociado a exantemas. 4-Hematolgicas o Sndrome Hemofagoctico causa incierta. Produce aplasia medular muy agresiva, puede producir encefalopata. a veces que el paciente se presenta con ictericia y anemia. Diagnstico es por puncin de mdula sea. 5-Oculares D o Conjuntivitis. o Queratoconjuntivitis. 6-Tubo digestivo F o Invaginacin intestinal causa de abdomen agudo quirrgico en pediatra. o Hepatitis. o Vmitos y diarrea severa. 7-Cardiovascular o Miocarditis. o Pericarditis. 8-Urinario o Cistitis hemorrgica. Formas graves en lactantes, ancianos e inmunocomprometidos. Sndrome de distrs respiratorio. Fallo multiorgnica. CID. 80

Encefalitis. Sndrome de Reye o encefalopata con degeneracin heptica grasa. o de 2 a 18 aos o letalidad 10 40% o asociado a varicela, influenza B, en menor grado a influenza A, uso de AAS. Shock sptico

Diagnstico Deteccin de Ags virales por IFI (la respuesta inmune es por serotipo). Aislamiento viral en secreciones respiratorias, conjuntivales o en materia fecal. Prevencin Vacuna inactivada o con componentes de la cpside viral. Letalidad en neonatos 80%. Tratamiento IFN aerosolizado. Ribavirina EV.

BOCAVIRUS
Afecta al tracto respiratorio inferior. TODO puede hacer desde resfrio a neumonia. Ms frecuente en <1 ao. Clnica fiebre leve a moderada, bronquiolitis, crisis asmtica, distrs respiratorio agudo.

METAPNEUMOVIRUS (hMPV)
Familia: paramixoviridae. Ms frecuente en < de 2 aos. Ocaciona o Sndrome bronquial obstructivo. o Bronquiolitis. o Fiebre faringoconjuntival. o A veces con adenopatas locales. o Sndrome gripal con IFD - para otros virus respiratorios. Se les realiza estudios de la deglucin porque puede estar alterada y ser causante de infeccin por otros virus distintos al hMPV.

DIAGNSTICO DE VIROSIS RESPIRATORIAS


Epidemiolgico. Clnico. Mtodos auxiliares. o Deteccin de Ag virales por IFI especfica, ELISA en secreciones respiratorias (con cnula intranasal se aspira en caso de nios) o por hisopado retrofarngeo (salvo Bordetella porque es inhibido por el algodn).

81

o Orden del estudio primero para VSR, y se proseguir luego con influenza, parainfluenza y por ltimo adenovirus. En inmunocomprometidos se pedir el estudio para todos los virus por posible asociacin. o Hemograma leucopenia. o PCR. Solo elevan 90 + 100 adenovirus,influenza o Deteccin de partculas virales por cultivo. o Deteccin de partculas virales por microscopa electrnica o Estudios serolgicos IFI e EIE para adenovirus par serolgico IgM e IgG por neutralizacin. Tratamiento Medidas de sostn para mejorar la ventilacin y los episodios de broncoespasmo, por ejemplo en el caso de VSR. En <18 aos, si no se sabe su etiologa no usar AINES por el riesgo del desarrollo del Sndrome de Reye. Adenovirus IFN aerosolizado y ribavirina EV. VSR ribavirina. Tambin Ig EV con elevados ttulos de Acs neutralizantes anti VSR o Acs monoclonales humanizados (polivizunala) se usa en nios muy pequeos de bajo peso. Prevencin Lavado de manos ms importante. Uso de guantes, antiparras y barbijo. Evitar contaminaciones con secreciones respiratorias. Aislamiento de contacto. Adenovirus vacuna inactivada oral (serotipo 3, 4, 7) y parenteral (3, 7, 21). VSR vacuna en evaluaciones dirigidas a glicoprotenas F y G.

INFLUENZA
Virus ARN. Familia ortomixoviridae. Serotipos en humanos: A, B (estos 2 son los de > circulacin) y C. Protenas de superficie o Neuraminidasa (N1 y N2) o Hemaglutininas (H1, H2, H3) Su genoma esta segmentado y tiene polaridad negativa, por lo que experimentan redistribucin gentica con facilidad, causando variaciones genticas, este es un dato muy importante para la preparacin de las vacunas. Existen 2 variaciones genticas o Cambio antignico mayor en uno o dos Ags, es responsable de pandemias (ocurren cada 10 aos). Subtipos totalmente nuevos (virus A). o Cambio antignico menor en algn aminocido, ocurre anualmente. Responsables de epidemias y brotes regionales. Virus A y B. Denominacin del virus: tipo de cepa, origen geogrfico, n de cepa, ao de aislamiento, cdigos de subtipo de hemaglutininas y neuraminidasas. Ej: A/SYDNEY/5/97(H2N2) Transmisin 82

Por va area y contacto directo con secreciones o materiales contaminados. Persiste por horas en el ambiente fro y seco.

Reservorios Hombre Animales o Aves acuticas (reservorio natural de todos los subtipos) ej: pato o Cerdos intermediarios de nuevos virus. Transmisibilidad Adultos 3-5 das, desde el comienzo de los sntomas (1 milln de partculas virales/ml de secrecin respiratoria). Nios hasta 7 das. Tasa de ataque 20-50% Distribucin universal pandemia, epidemia o caso espordico. Clnica Perodo de incubacin 1-7 das. Perodo de estado o Neonatos y < 2 meses apneas, mayor riesgo de sepsis virales. o Lactantes y < 2 aos fiebre de 39C, anorexia, cefalea, vmitos, nauseas, dolor abdominal, adenitis cervicales, otitis, traqueitis, tos (predominan los sntomas digestivos ms que los respiratorios) S.coqueluchoso o Adultos fiebre de 38-38,5C, cefalea constante, dolor retroocular, escalofros, mialgias, tos productiva, inyeccin conjuntival, exantema facial, odinofagia (predominan los sntomas respiratorios ms que los digestivos). Caso sospechoso: Enfermedad respiratoria aguda con fiebre de ms de 38C en axila, mialgias generalizadas, postracin, acompaada de odinofagia y/o tos, cefalea retroorbitaria; en ausencia de otros diagnstico confirmado (en verano diferenciar con dengue). Caso confirmado: Caso sospechoso + confirmacin por estudios de laboratorio. Modalidad de vigilancia Notificacin semanal desde entidades centinelas de casos sospechosos, confirmados y complicaciones. Amantidina/Rimantidina en personas en riesgo. Vacuna Complicaciones 1- Influenza complicada 2- Influenza NO complicada 1-Influenza complicada Respiratorias laringitis, bronquiolitis, neumona 1ria la mas GRAVE SNC encefalitis, meningoencefalitis a LCR claro, sndrome de Guilln-barr, neuritis. mielitis 83

Cardiovasculares miocarditis, pericariditis, flebitis. Sobreinfeccin por neumococo ms en ancianos y nios pequeos+FRECUENTE o Otitis, sinusitis. o Neumonas. Tambin por S. pyogens, S. Aureus, M. pneumoniae (neumona intersticial). Sndrome de Reye grave proceso peditrico, de etiologa desconocida, que provoca insuficiencia heptica y afectacin del SNC. o Frecuencia mayor en menores de 7 aos (70%). o 0,3-2 casos/100 mil nios < de 18 aos. o encefalopatas agudas a LCR normal y edema cerebral. o hgado con degeneracin grasa (TGP-TGO alta, billirrubinemia >4 mg %). o antecedentes de influenza B o varicela y uso de AAS. NIOS ADULTOS 93 71 (supera los 39 C) (37,8- 38,8C) 81 72 69 37 68 67 37 64+ 33 62+ 86 67 62 31 26 23 90 82 62 0 7 4

Diferencias entre nios y adultos SNTOMAS GENERALES Fiebre Cefaleas Anorexia Malestar Escalofros Mialgias SNTOMAS RESPIRATORIOS Tos Rinorrea Dolor de garganta OTROS SNTOMAS Dolor abdominal Vmitos Nauseas ...En los nios es de comienzo sbito...

Diagnstico Epidemiolgico Clnico Mtodos auxiliares o Laboratorio aislamiento viral, investigacin de Ags virales en secreciones nasofarngeas (IFI o ELISA). o Estudios serolgico (par serolgicos). o Cultivo clsico y rpido. Tratamiento De sostn hidratacin y antitrmicos (paracetamol). Especfico o Amantidina y Rimantidina para virus influenza A, PROTENIA M2 primeras 48 hs, disminucin de los sntomas respiratorios y sistmicos en un 80%. Se da en comunidades semicerradas. Tienen como efectos adversos ansiedad e insomnio. Dosis en nios es de 5 mg/kg/da y en adultos 200 mg/kg/da durante 5-7 das. 84

o Zanamivir y Oseltamivir para virus A y B, primeras 36 hs (son inhibidores de la neuraminidasa). 30% disminuye la duracin de la enfermedad. 40% disminuye la severidad de los sntomas. 50% disminuye enfermedades secundarias. Dosis 75-150 mg/da, durante 5 das. o Se debe empezar el tratamiento antes de las 48 hs del diagnstico con ambos INDICACIONES o Brote o Gripe grave o Acortar sintomas por trabajo Medidas de control Individual uso amantadita o rimantidina en pacientes de alto riesgo, en casos de epidemia, por 15 das. Comunitaria educacin e higiene personal, bioseguridad, normas nacionales de vacunacin.

Vacunas antigripales
1) Celulas enteras inactivada Inactivada.cepas a y b OMS mas reactogenica 2) Ag parcelares (SPTIL) Uso en PEDIATRIA, con Ag internos y Ags de sup. 3) Ag parcelar SOLO con Ags de Superficie H y N menos ractogenica mas inmunidad 4) Intransal aprobada en USA, no argentina 1-CELULAS ENTERAS a y b Polivalente, con 3 cepas (2 A y 1 B) de virus gripal fraccionado, inactivado y purificado. Va IM. Aplicar en otoo, a partir de los 6 meses de edad. La OMS estima las cepas que van a circular y realiza la vacuna 1ero en EL NORTE y luego pasan al HEMISFERIO SUR al proximo ao. EDAD 6-35 meses 3-8 aos >9 aos DOSIS O,25 ml 0,50 ml 0,50 ml N DE DOSIS 1 o 2 dosis, con 1-2 semanas de separacin idem 1 dosis TIPO Split idem idem

SE da en 2dosis de 6 meses a 8 aos la 1era en MARZO y la 2da en ABRIL De 9 aos en adelante 1dosis EN MARZO Tienen fecha de vencimiento el 31 de octubre, es cuando termina la circulacion del virus Indicaciones GRUPO 1 Alto riesgo de enfermar o >65 aos. o adultos y nios con afecciones crnicas cardiopulmonares. o paciente inmunocomprometido con enfermedad metablica, renal, crnica. 85

o nios en terapia con AAS. o embarazada de ato riesgo (despus de la semana 14). GRUPO 2 Alto riesgo de trasmitir o trabajadores de la salud. o trabajadores de instituciones semicerradas. o convivientes con inmunocomprometidos. Temperatura para conservarla 2 8 C.

Eficacia: Unica vacuna que se miden 3 eficacias: 1-de campo (prevencion de la enfermedad) 85-90% 2-disminucion internacion 60% 3-disminucion mortalidad 80% EFECTOS adversos: dolor local, flogosis, malestar febricula, fiebre, mialgias.

GRIPE AVIAR
Enfermedad infecciosa de las aves causada por el virus influenza tipo B. Del mismo existen dos variantes, una leve y otra mortal (con un 50% de mortalidad), esta es la que se cree que est circulando. Hay 16 H y 9 N, los de mayor mortalidad son los H 5 y 7. En el primer caso en humanos en 1997 se describi H5 y N1 (que es el comn en humanos). Hay 31 pases con gripe aviar en el mundo y 10 de ello con casos en humanos (datos de 5/7/06). Reservorio natural del virus, al igual que los dems infuenzavirus son las aves acuticas migratorias, luego las aves de corral. El ave enferma, si sobrevive, excreta el virus por la respiracin por 10 das, este virus puede permanece viable buen tiempo en lugares fros, oscuros y hmedos (la luz y el calor lo inactivan). clnica fiebre, mialgias, conjuntivitis, odinofagia y cefalea, ms diarrea grave (esto ltimo debe hacer sospechar la enfermedad por no estar en la gripe normal). complicaciones o Respiratorias bronquitis o neumona. DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO o Neurolgicas meningitis, encefalitis, sndrome de Guilln-Barr. o Cardiovasculares miocarditis o pericarditis. o Puede haber una complicacin por sobreinfeccin bacteriana (otitis, sinusitis o neumona). Tratamiento Oseltamivir y Zanamivir.

FARINGOAMIGDALITIS
Proceso infeccioso que compromete amgdalas, pilares, istmo, vula y paladar blando. Etiologa Viral 60-70% o Tienen un perodo de incubacin corta.

86

o ms frecuentes rinovirus, coronavirus, VHS I y II, CMV (pseudomembranas mucosas que se desarman. Perodo de incub: 50-60 das), VEB, adenovirus, influenza, Parainfluenza (tipos 1, 2, 3 y 4), coxsakie, HIV. Bacteriana o S. -hemoltico del grupo A (S. pyogenes) ms frecuente (40%). o anaerobios, N. gonorrhoeae (<1%), C. diphteriae (<1%), A. haemolitycum, T. pallidum, Y. enterololtica, M. pneumoniae. Mictica cndida. Parasitaria.

Fisiopatogenia La flora normal orofarngea contiene cerca de 50 especies dieferentes. Anaerobios 100/1 con respecto a aerobios. Si hubo una infeccin viral previa, las bajas defensas propician la adherencia de otros patgenos. A medida que la infeccin progresa la [O2] y el pH, el edema local. La mayora son infecciones exgenas. La incubacin puede ser breve de 2 a 5 das o ms prolongado como en el virus Epstein Barr, de 30 a 50 das. Los virus daan directamente la mucosa farngea (DAO CITOLOGICO) y pueden migrar al tracto respiratorio inferior o causar viremia. El VEB se disemina por T. Linftico (al igual que los adenovirus) dando un sndrome Linfoproliferativo. Otra posibilidad es que la faringoamigdalitis viral aparezca formando parte de una enfermedad sistmica como rubola, varicela o sarampin. Epidemiologa En los < de 3 aos la etiologa es generalmente viral. Faringoamigdalitis por S. hemoltico (generalmente del grupo A). o ms frecuente en otoo y al inicio de la primavera. o Afecta generalmente a nios en edad escolar (5-15 aos), siendo ms frecuente en varones. El 20% de los escolares es portador. Factores de riesgo hacinamiento y portadores convivientes. En nios mayores, adolescentes y adultos se debe tener en cuenta o VEB y M. pneumoniae con poliadenomegalias subagudas maxilares. La faringoamigdalitis puede ser eritematosa o pseudomembranosa. Existe hiperplasia amigdalina. Esplenomegalia. Cefalea. Etc. o N. gonorrhoeae, T. pallidum, HIV: en los sexualmente activos.

Faringoamigdalitis virales
Dan febrcula <38 FIEBRE (no siempre) Presentan catarro, otalgia, odinofagia y odinodisfagia muy marcadas que dificultan la
deglucin, tos, DISFONIA estornudos y una mnima repercusin general. Conjuntivitis, vesiculas, erosiones. Hiperemia, hiperplasia folicular farngea, lceras en caso de herpangina, exudado confluente y adenopatas en infeccin por adenovirus. En la infeccin por parvovirus B19 se pueden encontrar vesculas (esto orienta al diagnstico diferencial). Se diferencia de la vescula herptica porque nunca afecta la parte anterior de la boca. 87

El VEB puede dar pseudomembranas que pueden ser confundibles con difteria, pero al
dar un -lactmico aparece un exantema generalizado. Adems de la faringitis eritematosa, el catarro y la febrcula, se agregan o pseudomembranas (en infeccin por VEB). o vesculas (en la herpangina o infeccin por Coxsakie). o adenopatas (en infeccin por Adenovirus) Diagnstico Epidemiologico-Clnico Tratamiento sintomtico Si se presentan dudas con VEB y hay mucha fiebre, no dar un lactmico, dar otro ATB: cuidado!! Exantema por reaccin cruzada.

Faringoamigdalitis streptococica
Agente etiolgico S. -hemoltico del grupo A (S. pyogenes). Transmisin por la microgota salival. Patognesis cido lipoteicoico media la adhesin bacteriana a la membrana plasmtica de las clulas epiteliales respiratorias. Las clulas fagocticas actan reconociendo este cido y a la protena M (bloquea la actividad del complemento y es antifagoctica). Tiene RCP/ALT.

Clnica Se presenta en forma paroxstica (brusca), con fiebre elevada (39C-40C), cefalea (en el 80% de los pacientes), odinofagia, odinodisfagia, nuseas, vmitos, dolor abdominal (en el 60% de los pacientes), (angina roja que vomita) Enantema faucial y lingual - lengua saburral enl PI, malestar general. Se la conoce como la angina que vomita. Al examen fsico o eritema puntceo. o angina crptica con importante edema (puede afectar la respiracin), petequias en paladar y en la lengua. Enantema eritemato ramoso- EMR-petequial. o La lengua presenta las siguiente evolucin: 1 das: lengua saburral al 2 -3 er dia del PE 2 da: lengua en doble V (V posterior blanca y V anterior roja, adelante comienza a despapilarse dejando una superficie brillante roja). 3-4 da: lengua afambruesada (de gato, de frutilla). En caramelo de frutilla, Patognomonico

88

o Adenomegalias submaxilares y cervicales dolorosas. NO presentan rinorrea, tos, disfona, conjuntivitis ni diarrea, a diferencia de las virales. Estado de portador de SBHA o Hay episodios de FA con signos y sntomas de infeccin viral. o El medio epidemiolgico sugiere causa viral. o Falta de respuesta al tratamiento ATB. o Se demuestra la presencia de SBHA del mismo serotipo entre episodios. o El estado de portador disminuye cuande se mejora la mecnica respiratoria. Estos pacientes poseen altos niveles de ASLO (Acs antiestreptolisina O). FA recurrente (2 en 6 meses, 5 en 1 ao). o Prevalencia estacional. o Clnica de infeccin por SBHA. o Ausencia de SBHA entre los episodios. o Sntomas areos. o Identificacin de SBHA en distintos episodios y de distinto serotipo. o Tratamiento penicilina + rifampicina (10 mg/kg/da).

Complicaciones de FA por SBHA LOCALES (supuradas) o Flemn amigdalino, adenoflemn, absceso retrofaringeo, absceso periamigdalino. o Ocasionales sinusitis, OMA, mastoditis, neumona, mediastinitis, bacteriemias, sepsis (en inmunodeprimidos), shock txico. SISTEMICAS (no supuradas) o Fiebre reumtica. VER FIEBRE REUMTICA. o glomenulonefritis (entre 1-2 semanas). Luego de unos das de la infeccin se pide anlisis de orina para evaluar la funcin renal (puede haber GNF subclnica). 89

Diagnstico etiolgico Objetivo primario diferenciar la FA viral de aquellas causadas por otros agentes. hay que demostrar el SBHA en fauces durante el perodo de estado. Hisopado de cara interna de amgdalas y pilares, se envia a cultivo. Temperatura AMBIENTE. Cultivo semanas en agar -sangre de carnero al 5% incubado durante 24-48 hs, a 3537C. Conservar la muestra a temperatura ambiente (no en heladera). Mtodos rpidos o Aglutinacin con partculas de latex, ELISA (95-99% de especificidad), se usan poco en la Argentina debido a su alto costo. o El Ac que se mide para EBHA es el antiestreptolisina O VER fiebre reumatica... La meseta a la que llega la concentracin de este anticuerpo puede durar aos desde que apareci la infeccin, por lo que el resultado de la serologa en este caso debe interpretarse con cautela. Interpretacin de resultados. Tratamiento PENICILINA (VO o EV) 50.000 UI/kg/da, c/8-12 hs, durante 10 das (dosis mxima 1.500.000 UI/da). PENICILINA BENZATINICA Se usa como tratamiento en lugar de amoxicilina y de penicilina V. Esta no es una buena prctica porque va IM alcanza baja concentracin sangunea por largo tiempo, entonces, atena los sntomas pero no elimina la bacteria. Este tipo de penicilina solo est indicado para la profilaxis de fiebre reumtica y para la sfilis y en algunos casos en el NO cumplimiento. AMOXICILINA 70 mg/kg/da, c/8 hs. 7-10 dias Cefalosporina de 1 Generacin o CEFALEXINA dosis nios: 50-100 mg/kg, c/6 hs. dosis adultos: 2-3 gr/da. Alrgicos a penicilina ERITROMICINA, AZITROMICINA o CLARITROMICINA. Hoy existe un 5% de Estreptococo resistente a los macrlidos. En infecciones severas (sepsis, fascitis necrotizante y miosis) las bacterias son capaces de desarrollarse sin pared por lo que no se puede utilizar Penicilina. Est indicada Clindamicina en estos casos, pues acta sobre las protenas.

Angina de Plaut Vincent


Etiologa fusobacterium spp y borrelia vincenti.( asociacion furoespirilar) Es unilateral, ulcerada necrotica pseudomembranosa y con adenitis unilaterales desiguales. HALITOSIS Frecuente en inmunodeprimidos (HIV+) y en adultos con fatiga y estrs. Puede Generalmente presentan antecedentes de lesiones dentales. Puede acompaarse de fiebre alta y vmitos. En pacientes IC es ms comn al igual que pacientes con tumores bucofarngeos. Se hace diagnstico diferencial con difteria, por las pseudomembranas. Tratamiento penicilina o Amoxicilina

Faringitis por Arcanobacterium haemolitycum


Afecta a adolescentes y a adultos jvenes. 90

Ocasionalmente con exantema EMP escarlatiforme. No hay enantema lingual ni petequias en el paladar (al igual que con el S. hemoltico del grupo A).

Faringitis por Yersinia enterocoltica


Faringitis exudativa. Fiebre, adenitis cervical, dolor abdominal con o sin diarrea.

Faringoamigdalitis por Salmonella Typhy


Angina de DUGUET Lesiones ulcerosas ovales en pilares anteriores.

OTITIS MEDIA AGUDA


Infeccin de la mucosa que tapiza el odo medio, de comienzo agudo, con una duracin de 7 a 10 das y no mayor a 3 semanas. El trasudado de odo medio puede persistir mientras duren las condiciones desfavorables. Mucha infecciones respiratorias se complican con OMA o sinusitis. o ms comn en los nios (de 3 meses a 3 aos) por la disposicin anatmica de la trompa de Eustaquio (ms corta, horizontal y cartilaginosa). Constituyen 30% o ms de las consultas peditricas. Hay mayor incidencia en los 3 a 36 meses de vida. 70% de presentacin del primer episodio antes de la edad preescolar. Puede producir hipoacusia conductiva. Mayor frecuencia en invierno y primavera. OMC Micoplasma pneumoniae

Agentes etiolgicos OMA S. pneumoniae (30 a 40%) H. influenzae (20 a 30%) Moraxella catarralis S. piogenes S. aereus Bacilos gramnegativos Clamidia trachomatis Virus (20%)

Pseudomonas aeruginosa. S. aureus. Proteus spp. E. coli. B. fragilis.

Miringitis ampollar: Inflamacin de la membrana timpnica por Micoplasma pneumoniae. Fisiopatogenia de la O.M.A La presin negativa creada por la obstruccin de la trompa de Eustaquio ocasiona un derrame seroso. El aire se reabsorbe y se genera una presion negativa que aspira microorganismos de la faringe. Evolucin del derrame: infeccin bacteriana, drenaje por la trompa (que es ms corta y ms horizontal en nios). Factores que favorecen la persistencia de lquido en el odo medio La horizontalizacin de la trompa de Eustaquio y su menor longitud favorecen el pasaje desde faringe al OM; por eso es ms comn la patologa en nios. 91

El tomar bibern crea presin negativa (por apertura de la trompa) que favorece el pasaje de grmenes desde faringe al OM. < 2 aos puede ser un problema la debilidad del cartlago de sostn tubario. Es una obstruccin funcional que predispone a la infeccin. Obstruccin mecnica intrnseca de la trompa por edema de la mucosa de la misma. Obstruccin mecnica extrnseca (por plipos por ejemplo). Adenoides Hipertrofia de la amigdala faringea. Inmunodeprimidos. Infecciones virales previas. Paladar hendido: al ser respiradores bucales tienen ms cuadros de infeccin de la va area superior de lo normal y el nmero de infecciones de esta zona, es un factor predisponente. Alergia rinofaringea.

Factores de riesgo Ser varn. Ausencia de lactancia materna. Concurrencia a guarderas desde edades tempranas. Fumadores en el hogar. Padres o hermanos con antecedentes de OMA. Alteracin de los mecanismos defensivos. Inmunodeficiencias (falta de Ig A). Formas clnicas OMA episodio agudo luego de una infeccin respiratoria de vas areas superiores. OM recurrente 3 episodios en 6 meses, o 4 en 1 ao. OM serosa presencia de exudado ambarino o azulado de duracin variable (3 semanas a 6 meses). OM crnica supurada exudado purulento, resistente a tratamiento antibitico por va sistmica. Signos clnicos inespecficos Rinorrea serosa o mucopurulenta. Tos seca o productiva. Fiebre alta (38-39). Llanto e irritabilidad ms a la noche (tener cuidado porque puede confundirse con meningitis). Vmitos y diarrea. Desinteres, rechazo de la comida. Signos especficos Dolor referido al odo.Otalgia es por irritacion de plexos nerviosos faringeos. Otorrea de inicio brusco. Otoscopa de luz o tmpano eritematoso o abombado. o o prdida del tringulo luminoso indica estadio ms avanzado que el anterior. o retraccin del mango del martillo. 92

Complicaciones No supurativas o Hipoacusia. o Timpanoesclerosis. o Bacteriemia (1,5 a 6%). Supurativas: o Intratemporales Mastoiditis ms comn en las OMC. Laberintitis. Petrositis. Parlisis facial. o Intracraneales menos frecuentes Abscesos cerebrales. ME. Llevan a a internacin y tto EV, manejo Es. Trombosis de los senos. Diagnstico Otoscopa de luz Neumatoscopa 100% de especificidad y sensibilidad. o Se ve la falta de movimiento de la membrana timpnica. Bacteriolgico slo indicados en o Formas agudas con tmpano abombado, supuraciones persistentes, inmunodeficiencias, formas clnicas con complicaciones. o Nunca se hisopa, se lava bien el odo y se punza miringotomia (puncin profunda). o Se puede tambin punzar cuando el paciente est muy dolorido, cuando es un inmunocomprometido, cuando fall el tratamiento o cuando tiene una complicacin. Otomicroscopa, impedanciometra, reflexometra acstica.

Tratamiento emprico Amoxicilina de eleccin en el primer episodio. o Nios 70 mg/kg/da. o Adultos 1 gr cada 8 hs. Esquemas alternativos o Amoxicilina-Clavulnico. o Cefalosporinas de 2 generacin (Cefuroxima).

10 14 das

93

o Macrlidos Azitromicina, Claritromicina. o Ceftriaxona solamente en complicaciones.


Para Otitis Media Crnica: agregar preparados locales con ATB.

SINUSITIS
Inflamacin de las mucosas que reviste los senos paranasales. Fisiopatogenia Al nacer el desarrollo de las cavidades paranasales es incompleto, excepto los senos etmoidales. Los senos maxilares alcanzan su desarrollo a los 7 aos de edad. Los frontales se completan a los 12 a 20 aos. El seno esfenoidal puede estar ausente (3 a 5% de la poblacin), se desarrolla a los 6 aos. En los nios predominan las infecciones etmoidales y maxilares. Factores predisponentes Frecuentes o infecciones virales, rinitis alrgica, alteraciones anatmicas de la nariz, cigarrillo, asma, inmunodeficiencias, infecciones dentarias. Infrecuentes o traumas, tumores, cuerpos extraos, fibrosis qustica, atresia de coanas, inmersin. Clasificacin Sinusitis Aguda menos de 3 semanas de evolucin. Sinusitis subaguda entre 3 y 10 semanas de evolucin. Sinusitis crnica ms de 10 semanas de evolucin. Etiologa frecuente S. pneumoniae H. influenzae Moraxella Bacillos Gram negativos Hongos: Aspergillus y Mucor (en inmunodeprimidos). Clnica Rinorrea posterior, purulenta de una o las dos fosas nasales. Epistaxis ocasional. Dolor segn localizacin maxilar, frontal, etmoidal, esfenoidal. Cefalea. Obstruccin nasal y trastornos olfatorios. Sinusitis etmoidal edema palpebral, parpadeo excesivo. Sinusitis maxilar signos de infeccin dentaria asociada. Complicaciones celulitis orbitaria ( grados 1 -5) 94

trombosis del seno cavernoso. osteomielitis de crneo. meningoencefalitis. Diagnstico Clnico Anamnesis, examen fsico de faringe, fauces, odos y dientes. Antecedentes resfro, gripe, alergia. Radiolgico Rx de senos paranasales en mayores de 1 ao: opacidad, engrosamiento de la mucosa, niveles hidroareos. TAC y RMN se utilizan cuando se sospecha una complicacin o en una sinusitis etmoidal o esfenoidal. Puncin y aspiracin de los senos o Complicaciones. o Inmunodeprimidos. o Mala respuesta al tratamiento. o Sinusitis crnica de difcil resolucin.

Tratamiento Amoxicilina de 1 eleccin. Esquemas alternativos o Amoxi-Clavulnico, Axetil-Cefuroxima, Fluoroquinolonas.

Tratamiento de sostn vasoconstrictores, corticoides, antihistamnicos. Tratamiento quirrgico formas graves y formas micticas.

SINDROME COQUELUCHOSO
Tos en accesos o en quintas con o sin apneas (en lactantes por sistema respiratorio inmaduro). Se llama sndrome coqueluchoso porque no sabemos si la etiologa es Bordetella pertusis. Etiologa del Sdme Coqueluchoso: Virus Adenovirus, Sincitial Respiratorio, Parainfluenza (principalmente el tipo 3), Citomegalovirus. Bacterias 95

o o o o Parasitos:

Bordetella pertussis, parapertussis y bronquiseptica, Chlamydia trachomatis Haemophilus influenzae. Micoplasma pneumoniae.

COQUELUCHE
Agente etiolgico Bordetella pertussis Epidemiologa Enfermedad de distribucin mundial. Hay 50 millones de casos anuales. 600.000 muertes anuales. En Argentina habia epidemias cada 2 o 3 aos. con la vacuna disminuyo. Pero esta en reemergencia desde 1998 Tasa de ataque del 90%. o La inmunidad despus de la ltima dosis de vacuna (a los 6 aos) dura de 3 a 5 aos, con la vacuna acelular no habra estos inconvenientes ya que se puede vacunar cada 10 aos. Grupo de edad ms expuesto: nios menores de 4 aos causando un alto % de hospitalizaciones. Y ADOLESCENTES Y ADULTOS Letalidad en menores de 1 ao: 1%. enfermedad importante en pacientes con problemas cardacos o respiratorios. Puede dejar secuelas neurolgicas para toda la vida. Enfermedad de notificacin obligatoria: Datos personales, situacin respecto a la vacunacin y formula leucocitaria. La mayor parte de casos de tos convulsa en nuestro medio se dan en primavera verano. La forma ms grave de la tos convulsa es el hipercoqueluche. Reservorio Adolescentes y adultos que pierden la cobertura. Se enferman ms los < 4 aos porque todava no tienen el esquema bsisco completo. La inmunidad frente a coqueluche disminuye luego del tercer ao de vacunacin y es nula a los 10-12 aos despus de la ltima dosis. Crece el N de adolescentes y adultos susceptibles. En pases con cobertura de vacunacin elevada, la incidencia de Bordetella pertussis crece entre adolescentes y adultos. En pases con baja cobertura de vacunacin la incidencia de coqueluche en elevada en los nios y bajo en los adultos (epidemias). Impacto en los trabajadores de la salud es uno de los principales grupos de riesgo. En un servicio de emergencia de un hospital universitario la incidencia anual fue del 14%. Se recomienda profilaxis con eritromicina por 14 das tanto en contactos asintomticos como sintomticos, cultivo en SNF, tratamiento con eritromicina y baja laboral. Desde 1997 CDC recomienda el uso de las vacunas acelulares. Morfologa 96

Cocobacilo Gram negativo que necesita medios especiales para su desarrollo, es difcil

de rescatar. Slo se la encuentra en el perodo catarral. Posee distintos antgenos proteicos de accin local. Estos persisten causando su efecto ms all de la viabilidad o no de la bacteria. Pueden llegar a durar en sangre ms de 6 meses. Son los responsables del sndrome, y se encuentran: o Toxina pertusis. o Hemaglutinina filamentosa. o Adenilato ciclasa (acta sobre neutrfilos). o Pertactina. o Lipopolisacrido (causa la hipoxia cerebral). o BRKA (da resistencia antibitica). Dichos factores son los responsables de la sintomatologa, dando leucocitosis (>20.000 cl/mm3) con linfocitosis absoluta, y pueden causar encefalopata. Para poder hacer el diagnstico hay que tomar la muestra antes del perodo paroxstico. Alta contagiosidad. Adultos y hermanos mayores representan 25-50% de las fuentes de infeccin en nios. En escuelas, prisiones, etc. pueden producirse epidemias. En 1996 en Massachussets, 18-20 brotes se registraron en escuelas.

Clnica Las manifestaciones clnicas en los nios constan de cuatro perodos 1-Perodo de incubacin: 7-10 das. Es asintomtico. 2-Perodo catarral (preparoxstico, de invasin): 3-4 das. o Caracterizado por tos seca, alta, similar a una virosis respiratoria. o Va incrementndose y hacindose nocturna y productiva. 3-Perodo paroxstico (de estado): 3-4 semanas a 6 meses. PROMEDIO 1 MES o Caracterizado por accesos de tos quintosa (20-30 crisis/da). En lactantes <3 meses hay > riesgo de apneas. INTERNAR SIEMPRE Se pueden distinguir varias etapas dentro de este perodo: Aura: sensacin del paciente de que algo va a suceder. El nio tiene miedo y va en busca de alguien. El paciente lo puede referir como un cosquilleo o molestia en la garganta. Inspiraciones brusca: LUEGO ENTRE entre 7 y 10- 20 sacudidas esiratorias. Sed de aire. LUEGO PAUSA APNEICA= REPRISE Inspiracin EN ALTO HI LUEGO: estridor INSPIRATIVO. Luego siguen, nuevamente los accesos 20 a 30 crisis por DIA

Este ciclo se repite 5 veces aproximadamente. En nios menores de tres meses no se ve el estridor y si la apnea, deben ser hospitalizados. Expectoracin o vmitos: esto ltimo es ms comn en nios pequeos. El perodo paroxstico dura pocos minutos y el nio queda agotado, con inyeccin conjuntival, facies eritematosa y petequias. El acceso es cianosante, taquicardizante, disneizante y emetizante.

97

o Al correr los das los accesos se espacian en nmero y disminuye la intensidad de los mismos. o La duracin de la enfermedad es variable: 4 a 6 semanas (aunque puede durar ms) y puede quedar una tos residual y algn acceso aislado por ms tiempo. 4-Perodo de convalecencia puede durar hasta 6 meses, latos persisteEn los adultos y adolescentes: 6% de la clnica es similar a los nios. 94% hacen cuadros de tos similares al resfro comn. Lo habitual en el adulto es que curse con una tos persistente. El portador adulto puede ser un portador cclico. Complicaciones (en nios) (MIN) Mecnicas o Vmitos: es la complicacin ms frecuente. Puede llevar a la internacin de los nios por deshidratacin. o Emision de materia fecal y orina. o Hemorragias: de petequias a hemorragias cerebrales o Enfisema. o Neumotrax. o Atelectasias. MAS FRECUENTE, TRIANGULO DE GOECHTTE en Rx o Rotura del frenillo de la lengua. o Hernias o complicaciones de ellas. Infecciosas o por virus (adenovirus, parainfluenza y VSR) causando neumonas atpicas. o por bacterias (neumococo, haemophilus, etc) causando otitis, neumonas, bronconeumonas. o NEUMOCOQUELUCHE: o hidroalveolitis DISNEA TIRAJE CIANOSIS Neurolgicas: encefalopata, convulsiones POR HIPOXIA, encefalitis. Diagnstico Epidemiolgico: antecedente de caso en el rea en la que vive el paciente. Se pregunta sobre la presencia de tos constante en algn conviviente. Estado vacunal. PRIMAVERA -VERANO Clnico: es el caso sospechoso. CASO SOSPECHOSO: accesos de tos paroxistica de mas de 2 SEMANAS, afebril. Con el tipico acceso o no. Laboratorio De rutina o Hemograma leucocitosis >20.000 cl/mm3 con linfocitosis absoluta. Puede haber reacciones leucemoides (leucocitosis >30.000 cl/mm3) que se asocian a mal pronstico. Se han descrito leucositosis de 100.000 cl/mm3. A > leucocitosis > gravedad. En caso de neumona por sobreinfeccin puede haber neutrofilia.

A- BACTERIOLOGICO 98

1- ASPIRADO NASOFARINGEO. NO HISOPADO CON ALGODN 2- ESPUTO; solo en adultosDIRECTO CULTIVO-PCR o Cultivo de B. pertussis: aspiracin de secreciones respiratorias til en el perodo catarral, pero en este perodo no hay consulta. Se hace hisopado pero no con algodn porque inactiva a la bacteria. Debe ser remitida lo antes posible la muestra al laboratorio, donde se cultiva en medios enriquecidos. o Investigacin de Ags: con PCR (con una sensibilidad del 90%, es el diagnstico que se hace en la actualidad. Es til en todo perodo de la enfermedad), o IFD. B- SEROLOGIA (ELISA, IFI). No es til en perodo catarral, paroxstico poco til. B. pertussis es difcil de aislar. Generalmente se halla en el perodo catarral, pero el diagnstico se hace en el perodo paroxsticoy convalescencia. Tratamiento Eleccin Eritromicina 50 mg/kg/da cada 6 hs durante 14 das, como mximo 2 gramos por da. Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 hs, adultos 1 gramo por da. 7-5 dias Azitromicina 10 mg/kg/da cada 24 hs durante 3- 5 das. Alternativas: TMS, Amoxicilina, Cloranfenicol Tiempo en que la persona transmite la enfermedad Sin tratamiento durante 3 semanas, con tratamiento durante 5 das. El contagio empieza con los primeros sntomas. Profilaxis Control de foco o Aislamiento respiratorio por 1 semana con tratamiento antibitico, o 3 semanas sin tratamiento. o Proteccin de contactos. o Investigacin de fuente de infeccin. o Tratamiento especfico. o Si el contacto es asintomtico: revisar libreta de vacunacin y completar si es necesario (-7 aos). Hacer profilaxis con eritromicina 14 diaso Si el contacto es sintomtico: a lo anterior le sumo un hisopado de secreciones respiratorias. Prevencin Educacin de la poblacin. Inmunizacin activa primaria: vacunar los nios sin vacunas, menores de 7 aos inclusive. Vacunas acelulares triple y cuadruple o vacunacin exhaustiva de la poblacin peditrica y dosis de refuerzo en adolescentes y adultos. Proteccin del personal de salud expuesto. o Grupo de alto riesgo. 99

o Debe hacerse profilaxis al que estuvo con el caso primario, se hace con eritromicina por 14 das (puede usarse TMS-SMX, claritromicina o azitromicina). Si esta sintomtico se estudia. Hacer profilaxis de los convivientes. Aislamiento respiratorio del paciente. Notificacin obligatoria.

DIFTERIA
Enfermedad toxoinfecciosa, que cursa con un sndrome de afectacin local (membranas y adenitis) y otro de afectacin general (toxico) de transmisin interhumana (por la microgota salival) e inmunoprevenible desde los aos 40`. Causada por Corynebacterium diphterieae. Significa difteria = (piel -membrana) El cumplimiento de la vacunacin erradicara la enfermedad. En Argentina esta prcticamente erradicada, hay casos aislados por incumplimiento del plan de vacunacin. En los pases limtrofes tambin hay casos. Ni la vacuna ni la enfermedad dan inmunidad de por vida, por eso es necesaria la revacunacin cada diez aos.

Agente etiolgico Corynebacterium diptharieae o bacilo de Loefler. Bacilo Gram positivo, no capsulado, no esporulado, pleomrfico e inmvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco.LETRAS CHINAS. Biotipos mitis, intermedius, gravis (relacionado con casos de insuficiencia cardaca, siendo mortal en horas). El fago b isognico que codifica el gen tox, productor de la exotoxina, diferencia al bacilo en cepas toxignicas y cepas no toxignicas. o Toxina protena termolbil de alto peso molecular. A Y B o Dosis letal 0,1 ug por kg de peso. Epidemiologa Menos de 2 aos ms susceptibles. Se ven casos aislados, en sitios sin cobertura total de vacunacin (en Argentina: Chaco, Misiones). El reservorio es el hombre y alimentos (cremas y leche) (portador, enfermo, convaleciente). El bacilo se localiza en nariz y fauces Y PIEL en zonas calidas o por contacto directo contacto cutneo o areo (por la microgota salival, estornudos). o por contacto indirecto por elementos contaminados con secreciones. tiene prevalencia estacional (otoo-invierno). No tiene eleccin por un algn sexo en particular o por un grupo etreo. Se debe hacer vigilancia epidemiolgica con todos los contactos del caso en cuanto al estado vacunal y con un hisopado farngeo, de cualquier manera todos los contactos reciben profilaxis con eritromicina. Fisiopatogenia Una vez en el organismo, se adhiere a la orofaringe, produce un sindrome de afeccion local y otro de afeccin sistemica. 100

Esto es producido por la toxina que libera la bacteria. Esta queda en la puerta de entrada y
es la toxina (de 2 subunidades a y b, unidas por un puente disulfuro) la que genera el cuadro.

Local: destruccin epitelial e inflamacin (MEMBRANAS) General: Se fija a tejidos de alto requerimiento energetico Corazon, SNC, rion, glandulas suprarrenales. La toxina difterica se comporta como un competidor del Citocromo B y lo bloquea, produciendo ANOXIA Y MUERTE celular A su vez interfiere con la carnitina y el transporte de acidos grasos a la mitocondria, produciendo acumulacion de grasas en el citoplasma (cambio degenerativo graso) causando degeneracion miofibrilar en el corazon, originando lesiones cardiacas, vias de conduccin, precipitando arritmias llegandoa producir la muerte. Clnica Las infecciones asintomticas superan las sintomticas. +50% Enfermedad poco frebricitante, cuanto menos fiebre mas GRAVE. Signos y sntomas asociados a su presentacin local, por alteraciones anatmicas de los rganos comprometidos, por ejemplo obstruccin mecnica. Las localizaciones ms frecuentes son en tracto respiratorio y en piel. Signos y sntomas de presentacin sistmica, determinado por la diseminacin a los rganos, los principales afectados son: corazn, SNC y rin. P. de transmisibilidad 2 4 semanas (mientras los bacilos se encuentran en secreciones, lesiones). P. de incubacin 2 a 5 das. P. de invasin horas o Se caracteriza por astenia psicofsica progresiva, hiporexia, indiferencia al medio, coloracin plido-terrosa, severo compromiso general. Perodo de estado

Caso sospechoso: enfermedad aguda de las amigdalas, faringe, nariz y se caracteriza por una o varias placas grisceas adherentes, confluentes e invasoras con una zona inflamatoria circundante de color ojo mate, dolor de garganta, aumento del volumen del cuello, fiebre, cefalea, y grado variable del compromiso del estado general. La enfermedad puede afectar otras localizaciones como mucosas y piel. Caso confirmado: caso sospechoso que adems cuenta con resultados positivos de laboratorio como cultivo o serologa nexo epidemiolgico: vive con alguien que tiene o tuvo difteria.

Caracteristicas de las membranas: ES RICA Reproducible al sacarla reaparece fcilmente si no se inicia el tratamiento. Invasiva. Tiene a extenderse. Coherente no se deshace fcilmente. Adherente al desprenderla de la mucosa sangra.
101

1-Halitosis a libro viejo u orina (MEO) de ratn. 2-Edema y congestin. 3-Fiebre no mayor a 38C. Cuando es grave disminuye la fiebre. La fiebre no es alta como en la faringoamigdalitis. 4-Se acompaa de adenitis y periadenitis (causa el cuello de toro, o cuello proconsular). Las adenopatas no son diferenciables.

Manifestaciones locales membranas + adenitis


Clasificacion de Marfan: 1- EXTRAFAUCIAL 2- FAUCIAL

1-EXTRAFAUCIAL
En las fosas nasales encontramos (-2AOS) o Invasin de tabique y cornetes.Rinitis costrosa hemorragica.Emergen membranas por la nariz o Secrecin serosanguinolenta o seropurulenta. o ms comn en nios pequeos. -2 aos o Es autolimitada. En la faringe (localizacin ms frecuente) encontramos CAVUM o Membranas color gris-amarillento como viejas. Membranas en las coanas o Veloplejias. En la laringe ms frecuente en nios de (+ de 6 aos): Puede ser primitiva o secundaria. Sindrome de afectacion local por formacion de membranas en la SUBGLOTIS, las membranas en esta zona se desprenden fcilmente, y se elimina como moldes de la laringe por la boca, a esto se le acompaa edema y congestion produciendo obstruccin por la inflacion local. La laringe se afecta generalmente por extensin de la infeccin en faringe o a veces es de presentacin inicial, llamndose laringitis diftrica o crup diftrico. o Puede haber signos como afona, disfona, estridor larngeo y tos metlica. o La forma ms grave de presentacin es cuando las membranas asientan sobre cuerda vocales. Consta de tres perodos Perodo disfnico 24 a 48 horas con ronquera, tos seca (tos perruna). Perodo disneico al 3 da por la obstruccin de las membranas. Se agrega tiraje distal. Perodo asfctico por edema congestivo y membranas en cuerdas vocales. presentacin traqueobronquial hay edema y obstruccin de esa regin. o En pocas pasadas fue epidmica. Puede haber cianosis en lbulo de la oreja y peribucal, y/o tiraje En piel es menos comn, ya que el bacilo no penetra la piel intacta. (Ingresa por la lesiones). Invade heridas, quemaduras, abrasiones. Ms frecuente en zonas tropicales. 102

Otras formas son traqueobronquica, otica y conjuntival.ya que puede ingresar por piel y liberar la toxina alli.

2-FAUCIAL
A-COMN Comn leve Focos en 1 o 2 amigdalas donde la superficie de las membranas sumadas no superan el tamao de una amgdala. Temperatura de 38 a 38,5C. + Adenitis. Comn grave Igual a anterior pero la superficie de las membranas superan el tamao de una amgdala + adenitis + sndrome toxico. B- SUBMALIGNA Las membranas toman uvula y paladar, pero no llegan a la pared posterior de la faringe. Submaligna unilateral La membrana ocupa la amgdala, el pilar anterior homolateral y parte de la vula. Unilateral. Temperatura <38C. Adenopatas, fijacin de las mismas a planos superficiales, periadenitis. Submaligna bilateral Igual anterior, pero con afeccin bilateral. Temperatura =38C. +adenitis + sndrome toxico. C- MALIGNA Maligna Primaria Por cepas muy toxigenicas. Maligna Secundaria compromiso bilateral que llega hasta la pared posterior de la faringe (1amgdalas, 2-pilares, vula y 3-faringe posterior). La temperatura no supera los 36,8C (normotermia). Adenomegalias mayores que en las formas anteriores en planos superficiales y profundos (cuello de toro). Se borra el ngulo submaxilar. EL SINDROME TOXICO ES GRAVE. Cada vez con mayor sndrome txico, la fiebre no sube a medida que la enfermedad avanza, por el contrario la temperatura disminuye, da hipotermia.

Manifestaciones generales
Manifestaciones generales inespecficas Se debe a la accin de la toxina.
o El paciente se ve muy enfermo. o Presenta astenia psicofsica, coloracin cutnea plido-terrosa, hipotensin, taquicardia (disociacin esfingotrmica). Manifestaciones sistmicas (forma maligna) TEJIDOS de alto requerimiento energetico A-CORAZON afectacin cardaca suele ser la ms grave. Desde alteraciones benignas, con alteracin de la onda t o segmento st hasta miocarditis. 10%miocarditis hasta los 7 dias. (con o sin insuficiencia cardaca), arritmias, bloqueos A-V. Generalmente cuando el paciente mejora, la frecuencia cardaca se dirige a valores normales. B- SNC puede aparecer por compresin del edema en el cuello. parlisis del velo del paladar (esto se ve claramente al investigar las fauces del enfermo). 103

parlisis oculares (MOC, MOE). afeccin de los pares craneales. afeccin del diafragma (N. frnico) o polineuritis (ms tardamente, como secuela hasta 1 mes despues como INS RESPIRATORIA). C- RION afecciones renales constan de alteracin tubuloinstertical. proteinuria, cilindruria y oliguria. puede acompaarse de HTA y edema generalizados. Diagnstico Epidemiolgico antecedentes de DPT, procedencia, epoca del ao, otros casos. Clnico de 15 aos con FA pseudomembranosa,que sangra al desprenderla, adenitis y sndrome toxico Mtodos auxiliares o Laboratorio rutina: hemograma, orina U y C (por el dao renal), enzimas cardiacas, gases en sangre. ECG de rutina SERIADO. o Lab.especializado. toma de muestra

trozo de membrana o hisopado de la cara interna de la o


o o o amgdala. Se debe indicar al microbilogo que es una muestra de posible difteria Observacin directa SOLO ORIENTATIVO y cultivo confirmatorio. En medios de Loeffer, Manzullo, se cultiva por 12-48 hs. Otros mtodos menos usados son la titulacin de antitoxinas en suero, ELISA o hemaglutinacin. La enfermedad cursa con leucocitosis de predominio neutrfilo.

TEST DE ELEK: para ver si el bacilo producia toxina. O ELISA Diagnstico diferencial con FA por SBHA, VEB, Cndida, enfermedades hematolgicas. Con la forma laringea Laringitis supragloticas, epliglotitis. Falso crup (no infeccioso) y el crup viral. Tratamiento 1-ESPECIFICO 2-SOSTN 1-ESPECFICO A-Antitxico suero heterlogo antidiftrico (hacer sensibilidad) Edad + 2 x (forma clnica) x (das de evolucin) x 1000 = 2 o Peso x 1000 comun o Peso x 2000 submaligna o Peso x 3000 maligna Pasar en 1 a 2 HS, EV en Goteo Diluido en solucion de glucosa + ANTIHISTAMINICOS (DFH) + corticoides. HACER PRUEBA DE SENSIBILIDAD. B-Antibacteriano 104

o Penicilina G sodica: nios: 10.000 UI adultos: 80.000 UI, alrgicos: macrlidos


o CLINDAMICINA. Vacuna: luego de los 7 aos de edad, vacuna doble adultos cada 10 aos. La embarazada puede recibir la vacuna doble. Profilaxis Sean o no vacunados, se hace con Eritromicina durante 10 das. Cuarentena Hay que investigar sobre la portacin de la bacteria.

NEUMONA
Proceso infeccioso agudo del parnquima pulmonar debido a un agente infeccioso. Que: 1- Se acompaa de un nuevo infiltrado en la placa de RX 2- Existen signos y sintomas clinicos compatibles con neumonia 3- Paciente no estuvo internado en un ambito hospitalario/geriatrico los ultimas 14 dias. Esta infeccin aparece generalmente al alterarse cualquiera de los mecanismos de defensa del organismo o al disminuir las defensas generales del mismo. neumona adquirida en la comunidad (NAC) afecta a la poblacin general. neumona intrahospitalaria (NIH) se presenta en pacientes ingresados en un hospital, que estn expuestos a una flora microbiana distinta. Epidemiologa 6 causa de muerte en Argentina. 1 causa de muerte de causa infecciosa en estos pases. La incidencia anual aumente con la edad. o 30-40/1000 nios-ancianos/ao o 3-7/1000 adultos La mortalidad vara segn el tipo de neumona. o Extranosocomial 0,5- 1%. o Intranosocomial > 20 %. -3ra causa de muerte en lactantes -4rta causa de muerte en nios de1 a 4aos -5ta causa de muerte en adultos Puede clasificarse segun el agente (bacteriana, micotica, parasitaria, viral), el medio donde se adquirio (NAC, NIH), segn a que huesped afecte (EDAD, inmunocomprometido, inmunocompetente) y segn la clinica (tipica, atipica). Etiologa Neumona de la comunidad o Bacterias S. pneumoniae ms frecuente. S. aureus nios. H. influenzae 3ro en frecuencia. Klebsiella pneumoniae fumadores. Anaerobios (peptoestreptococcus; aspirativas, alcohlicos, drogas). Moraxella catharralis. 105

Neisseria meningitidis es rara, grave en chicos. o Atipicas Mycoplasma pneumoniae 2do en frecuencia Chlamidia psitacii (puede aparecer en brotes). Chlamidia Pneumoniae. Legionella pneumophila o Virus

VSR. Parainfluenza 1, 2 y 3. Influenza A. Sarampin. Varicela. Adenovirus. Enterovirus, CMV, Hantavirus.

Neumona intrahospitalaria o Bacilos Gram (-) P. aeuruginosa. E. coli. Klebsiella. Anaerobios.

Enterobacterias. Serratia Acinetobacter. Proteus spp.

Microbiologa de la neumona en adultos GERMEN BACTERIAS Streptococo Haemophilus Staphilo Bacilos G(-) Aspirativa Otros ATPICOS Mycoplasma Chlamidias SIN DIAGNSTICO % 20-75 2-12 3-5 1-2 2-10 3-5 5-18 2-16 40-60

Etiologa ms frecuente de neumona intrahospitalaria segn grupo etreo Grupo etreo < 48 hs de vida > 48 hs - 1 mes Germen ms frecuente Streptococo del grupo B Bacilos Gram (-) Haemophilus influenzae S.agalactiae Chlamidya trachomatis > 1 mes 5 Virus aos S. pneumoniae S. aureus - Bordetella pertussis 106

5- 65 aos > 65 aos

S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae Baciloss Gram (-)

Mecanismos de defensa del rbol respiratorio Vas areas superiores Nariz o Pelos nasales, cornetes, anatoma de las vas areas. o Aparato mucociliar, Ig A secretora. Nasofaringe o Descamacin epitelial, saliva. o Interferencia bacteriana, pH, complemento. Vas areas de conduccin Trquea y bronquios o Reflejo epigltico y tos. o Ramificacin en ngulo agudo de las vas areas. o Aparato y clearance mucociliar, inmunoglobulinas (Ig A, Ig M, Ig G). Tracto respiratorio inferior Vas areas terminales-alvolos o Lquidos de revestimiento alveolar: surfactante, fibronectina, Ig, complemento, protenas fijadoras de Fe++. o Citoquinas: TNF, IL 1, IL 8. o Macrfagos alveolares. o PMN alveolares. o Inmunidad mediada por clulas. Factores predisponentes del husped Edad nios y ancianos. Infecciones virales previas. poca invernal. Estados de alteracin del sensorio coma, ACV, alcoholismo. Tabaquismo, alcoholismo. Instrumentacin de la va area. EPOC y enfermedades fibroqusticas. Sepsis, insuficiencia cardiaca congestiva, desnutricin. Mecanismos de infeccin Va area - Descendenteo Inhalacin directa de microgotas. o Microaspiracin de contenido orofarngeo. o Macroaspiracin. Contigidad, a partir de focos vecinos. Diseminacin hematgena S.aureus. Reactivacin de infecciones previas (ej. Bronquiectasias).

107

Caractersticas clnicas de las neumonas NEUMONA TPICA Comienzo brusco Fiebre alta Tos productiva Esputo purulento / hemoptoico Dolor pleurtico Vibraciones vocales alteradas Matidez percutoria Rales crepitantes Soplo tubario Egofona Pectoriloquia fona NEUMONA ATPICA Compromiso leve a moderado del estado general Fiebre moderada. Tos irritativa. Expectoracin mucosa escasa. Dolor traqueobronqutico. Submatidez o sonoridad. Rales crepitantes bi-basales. Disociacin clnico-radiolgica.

Protocolo de estudio Estudios iniciales o Datos epidemiolgicos o Datos clnicos locales Sndrome de neumona tpica. Sndrome de neumona atpica. o Datos clnicos generales. o Datos generales de laboratorio. o Datos radiolgicos localizacin, patrn radiolgico, cavitacin, derrame. Hallazgos caractersticos neumotrax, bullas, abombamiento de cisuras, etc.

adenopatas,

Exmenes complementarios o Hemocultivos (3). HOSPITALIZADOS o Estudio del esputo obtenido espontneamente Tincin de GRAM. Tincin de ZIEHL- NIELSEN. Inmunofluoresceina Legionella. Ag bacterianos. Cultivo y Antibiograma. o Examen serolgico Par serolgico: Sacar el da 0 una muestra procesar con ELISA y guardar una parte sin procesar, el da 14 sacar otra vez sangre y procesar la muestra junto con el suero que haba guardado. Se hace as para evitar errores y sesgos de la tcnica para detectar antgenos, tambin para evitar errores del cambio de temperatura y en el diagnstico de grmenes especialmente en los de neumona severa de la comunidad. Estudios invasivos (en pacientes graves o intrahospitalarios) o Puncin transtraqueal. o Broncoscopa: aspiracin de contenido bronquial, cepillado protegido, LBA, o Biopsia Transbronquial o Puncin aspirativa pulmonar. o Biopsia pulmonar a cielo abierto. 108

Examen microbiolgico de esputo Muestra significativa ms de 25 PMN y menos de 10 clulas epiteliales por campo 100x. Caractersticas fsicas color, aspecto, consistencia, olor. Tinciones especficas Gram, Giemsa, Metenamina plata, Ziehl-Nielsen. Cultivo en medios apropiados. Pruebas indirectas ELISA, Inmunofluorescena. Criterios de hospitalizacin Se utilizan scores como el PPORT. Estima datos: demograficos, enf. Comorbidas, examen fisico, y examenes de lab, otorgandole un puntaje a cada situacion y asi obteniendo un puntaje global que orienta hacia el pronostico del paciente. Incluye: >65 aos. Presencia de enfermedades asociadas o comorbilidades (EPOC, DBT, Alcoholismo, Cardiopatas, Hepatitis crnica, Inmunodeficiencias). Neumona complicada o Hemoptisis. o complicaciones spticas a distancia. o Sepsis. o insuficiencia respiratoria (FR>30; FC>120; SaO2<85%; PO2<60; tiraje, cornaje, etc). Neumona grave o afectacin de ms de un lbulo.multifocal. o derrame pleural severo. o cavitacin pulmonar. Fallo de respuesta teraputica. Criterios de derivacin a UTI Sepsis asociada a neumona. Imposibilidad para toser. Alteracin del sensorio obnubilacin. Incoordinacin traco-abdominal. Insuficiencia cardaca grave. o Anemia severa. o FR 35/min. o PO2 < 35 mmHg. o Acidosis de difcil control. Teraputica del paciente ambulatorio Con hallazgos significativos en la tincin de Gram o Sugestivos de S. pneumoniae Eleccin AMOXICILINA 500 mg-1gr. 3 veces por da (vpd) Alternativa MACRLIDOS o Doxiciclina 100 mg, 2 vpd > 9 aos. NO a embarazadas. Macrolidos: Eritromicina 500 mgr cada 6hs 109

Claritromicina 500mgr cada 12hs S. pneumoniae resistente a penicilina En ARGENTINA NO, EN ESPAA SI. El neumococo respiratorio es sensible 99%. (Contarelli) VANCOMICINA o LEVOFLOXACINA Sugestivos de H. influenzae Eleccin AMOXICILINA + ACIDO CLAVULNICO 500 mg, 3 vpd Si es -lactamasa (-) rotar a AMOXICILINA sola. Alternativa FLUOROQUINOLONAS. Emprico 1-Neumona tpica, adulto menor de 60 aos, sin comorbilidad Eleccin AMOXICILINA 500 mg-1gr., 3vpd. 10 dias Alternativa MACRLIDOS (Eritromicina 500 cada 6hs) o DOXICICLINA 100 mg cada 12hs por 10-14dias 2-Neumona atpica, adulto menor de 60 aos, sin comorbilidad. Eleccin: MACRLIDOS o DOXICICLINA 100 mg, 2 vpd. ERITROMICINA 500 mg cada 6hs CLARITROMICINA 500 mg, 12hs 3-Neumonia > 60 aos y/o comorbilidad (pensar en anaerobios...). Eleccin AMOXICILINA + AC. CLAVULNICO 500 mg, Alternativa Beta+IBL+ macrolido TMS + LEVOFLOXACINA 500 mg 24hs 4-Neumonia aspirativa o Clindamicina 500 cada 6 hs. o Ampi /sulbactam o Levofloxacina 500 - 24hs Teraputica de paciente hospitalizado Con hallazgos significativos en la tincin de Gram o sugestivos de S. pneumoniae Eleccin PENICILINA G 2M UI, 4 vpd. AMPI -SULBACTAM. Alternativa AMPICILINA 1000 mg, 4 vpd. Alergia leve CEFTRIAXONA o CEFOTAXIMA. Alergia severa VANCOMICINA o LEVOFLOXACINA. o sugestivo de H. influenzae Eleccin AMPICILINA + SULBACTAM 1500 mg, 3 vpd Alternativa CEFTRIAXONA 1 g/da. CEFOTAXIMA 1g, 3-4 vpd. LEVOFLOXACINA.

110

Neumona intrahospitalaria (NIH)


La NIH se inicia luego de 48 horas del ingreso hospitalario y hasta 7 das despus de la internacin. Es la infeccin ms frecuente en unidades de cuidados intensivos Es causa de morbimortalidad, prolongando la estada en el hospital. Epidemiologa NIH es la 2 causa de infeccin hospitalaria 1 estn las infecciones urinarias, el 2 puesto lo comparten con las infecciones de herida quirrgica 3ro Infecciones endovasculares. Frecuencia global 15-18%. Pueden afectar a 0,4-1% de los internados. Tasa cruda de mortalidad 10-37%. Mortalidad atribuible a NIH 33-83%. Exceso de das de internacin atribuibles a NIH Tipo de internacin Hospitalaria comn UTI sin asistencia respiratoria UTI con asistencia respiratoria Tratamiento de Streptococus 7-10 das. Tratamiento de Staphylococus 14-21 das. Exceso de das 6-7 10-13 18-22

Fisiopatologa Mecanismos o Microaspiracin de contenido orofarngeo (ms frecuente). o Inoculacin directa de la va respiratoria por contaminacin de equipos. o Por diseminacin hematgena. Colonizacin orofarngea o gstrica Micro/macroaspiracin de vas areas Alteracin de las defensas pulmonares NIH Factores que promueven la colonizacin Coma. Hipotensin. Shock. Acidosis. Otros. Intubacin traqueal y NIH 111 Factores exgenos y endgenos Alteracin de la barrera cutneo-mucosa (Catteres, sondas) Diseminacin hematgena

Abolicin del reflejo tusgeno. Alteracin de aclaramiento mucociliar. Lesin tisular local la adherencia microbiana. Aspiracin de secreciones contenidas por el peritubo.

Clasificacion: Asociada a VM e instrumentacion de la via. 1-Temprana: antes del 4to dia de internacion: suelen ser agentes de la comunidad, no resistentes de la orofaringe. Tto Ampi/sulbactam. C3, 2-Tardia: luego del 5to dia de internacion: son microorganismos resistentes mas agresivos. Tto C3 + amikacina, piperacilina., Imipenem Etiologa Precoz Tardia S. aureus. Klebsiella BLEE. Pseudomonas aeruginosa. Proteus. Grupo K.E.S. Acinetobacter E. coli Cndida Caractersticas de NIH. Diagnostico. 1-Fiebre 2-Leucocitosis de predominio neutrfilo 3-Secreciones traqueales purulentas LBA (105) o CP (103). Puncion transtraqueal. Aspirado traqueal. 4-Infiltrado pulmonar nuevo o cambiante en la Rx de trax Hemocultivos. Factores de riesgo Del paciente o Edad avanzada. o Malnutricin. o Enfermedades crnicas. o Enfermedades neuromusculares. Del tratamiento del enfermo o Ciruga abdominal o torcica. o Anticidos. o Intubacin traqueal. o Posicin supina. Indicacin de mal pronstico Neumona bilateral. Alto gradiente alveolar de O2. Fallo respiratorio. Shock sptico Grmenes virulentos o resistentes. Antibioticoterapia masiva. Prevencin Del equipo de salud para el control de la enfermedad. o Lavado de manos un 57% la incidencia de NIH asociada a asistencia respiratoria mecnica. 112

o Identificacin y seguimiento de los pacientes con alto riesgo de NIH. Posicin corporal semirreclinada. Aspiracin de secreciones orofarngeas. Profilaxis de las lceras de stress.

Tratamiento Principios generales o Alto ndice de sospecha. o Conocer flora habitual. o Asociacin de antibiticos bactericidas. o Concentracin pico de antibiticos 8 veces CIM (en neutropnicos 160). Asociaciones usuales o CEFALOSPORINA 3 + AMG +/- VANCOMICINA ms importante Anaerobios Staphilococo meticilinorresistente

o UREIDOPENICILINA + AMG + VANCOMICINA. o CARBAPENEM + AMG + VANCOMICINA. Los derrames asociados a Neumona deben ser punzados.

Vacunas
1-Vacuna antineumocccica Indicaciones o Prevenir la enfermedad masiva. o Inmunidad de rebao, disminucin de la portacin. o Disminucin de la resistencia a la penicilina. Existen 90 serotipos de S. pneumoniae identificados. Vacuna de 1 GENERACIN constitudas por polisacridos capsulares del neumococo. o Indicada a personas 2 aos de edad, con enfermedad renal, cardaca, hematolgica, convivientes de HIV, alcohlicos, cirrticos, DBT, asplenicos. o En nuestro pas hay 2 para comercializar para 14 y otra para 23 serotipos. o Su utilizacin depende de la epidemiologa, en nuestra rea se usa la de 14 serotipos. 97% decobertura a serotipos. Conjugada en nuestro pas: o Vacuna heptavalente (7 valencias), es la nica licenciada.75% cobertura a serotipos. o 9 valencias se estn o 11 valencias estudiando Vacuna conjugada heptavalente Serotipos Includos en la vacuna Inmunidad cruzada potencial 113

4 9V 14 F (1 lugar en Arg., ms resistente a la penicilina) 23 F 18 C 6 B (frecuente)

6A 9A 9L 18 B 18 F

Calendario (includa el 01/01/01) Edad (meses) Serie Primaria 1 dosis 3 dosis, 2 meses de 2-6 intervalo entre c/u 2 dosis, 2 meses de 7-12 intervalo entre c/u 2 dosis, 2 meses de 12-23 intervalo entre c/u 24-59 sano 1 dosis 24-59 con 2 dosis, 2 meses de enfermedad de base intervalo entre c/u

Refuerzo 12-15 meses 12-15 meses ----

Recomendaciones o Nios 23 meses. -2 aos o Nios 1 ao a 2 aos anemia clulas falciformes, asplenia, inmunodeficiencias congnitas, sndrome nefrtico, transplante de rganos, etc.

Cal es la principal causa de Neumona severa de la comunidad? Neumococo. En Argentina no est descripto neumococo (de enfermedad respiratoria) con alta resistencia, si en Espaa. Cal es la principal causa de Neumona en HIV? Neumococo y en segundo lugar Pneumocitis jirovecii Toda Neumona debe tener aislamiento respiratorio hasta tener una baciloscopa No se internan los pacientes bacilferos, slo si tienen condiciones previas para internarlos, por ejemplo deshidratacin, condicin social. Exacerbacin Aguda del EPOC Bronquitis Crnica: Presencia de tos y de expectoracin la mayor parte de los das durante al menos 3 meses en el ao por dos aos consecutivos. Etiologa Tabaquismo, infecciones, contaminantes ambientales. A punto de partida de grmenes que viven en el tracto respiratorio superior. Mayor al 90% fumadores menos de 20 cigarrillos/da 25% ms de 20 c/da 50% Esputo: cambios en la coloracin, modificacin en la consistencia, aumento en la cantidad diaria, aumento o modificacin de las caractersticas de la tos, aparicin o aumento de la disnea, sensacin de opresin torcica, fiebre o febrcula. Exacerbacin Aguda Infectiva: Leve 1 criterio, moderada 2 criterios, severa 3 criterios (beneficio con ATB). 114

1 H influenzae, 2 S pneumoniae, 3 Moraxella, 4 Bacilos gram 50% de los pacientes presentan colonizacin de las vas areas. Virus respiratorios: 25 a 50% de las exacerbaciones agudas de EPOC La etiologa especfica slo se constata en menos del 50% de los episodios. Manejo de las Exacerbaciones Humidificacin de la va area. Broncodilatadores beta 2 aerosolizados o sistmicos, primero dar beta 2 y luego anticolinrgicos, no combinados. Drenajes posturales Corticoesteroides Oxigenoterapia: mscara de presin positiva ATB: TMP/SMX 5-20 mg da, por 7 a 10 das (Cotrimoxazol gener resistencia), Aminopenicilinas: AMN+IBL 500-1000 mg 3 veces por da, Quinolonas (para colonizados por Psedomonas) 250-500 mg 2 veces por da, Cefalosporina de 2. Vacuna antiinfluenza y antineumococcica Etiologa de las exacerbaciones: Virus respiratorios, S pneumoniae, H influenzae, Moraxella, Bacilos Gram negativos.

PSITACOCIS
Es una zoonosis causada por Chlamydia Psitaci. En brotes asilados o brotes epidemicos focalizados. El ser humano es un husped accidental. Epidemiologia Reservorio: aves y mamiferos. Psitacidos: loro y cacatas Ornitosis (aves decorral, patos, palomas, gallinas) Transmisin: (por via aerea como vehiculo). Deyecciones. Inhalacin de particulas de polvo con el CI. Puerta de entrada conjuntival, respiratoria. Sangre, exudados, mordedura, microgota salival. Existe el contagio interhumano. Vivienda cerca de campanarios, iglesias, plazas. Tenencia de aves. Veterinarios. El CE (elemento infectante) ingresa al organismo y es fagocitado por macrofagos. Aqu comienza a duplicarse y adquiere la forma no infectante, los CR. Eston llenan el citoplasma y luego lisan el macrofago liberando CE. Clinica Puede cursar de manera asintomatica P. Incubacion: 7 -14 dias P. Invasion: o SII o Fotofobia o Cambio del caracter o N-V digestivas o Catarro superior. o En formas graves puede evolucionar a un sindrome tifico. P. Estado o Tos seca 115

o Disociacion clinico radiologica. o Dolor retroesternal o Expectoracin mucogelatinosa escasa. o Disnea e insuficiencia respiratoria en formas graves o Dura 1 mes el cuadro sin tto y con el, 1 semana aprox. Complicaciones Afectacin del SNC, meningismo, SGuillen barre, pares, perdida de audicion, aparato cardiovascular (miocarditis, pericarditis). Otras: exantemas cualquiera, renal, digestivos, articular, inmune (tiroiditis) Formas clnicas: 1-Asintomatico 2-Formas leves: sndrome catarral, rinorrea, gripal 3-Formas graves: Neumonitis con ocomplicaciones. -Sopecharla cuando exista S. respiratorio agudo, que evoluciona a una neumona muy rapido. Sndrome tifico. Epidemiologia + Fiebre, tos, con astenia y cambio del carcter y que responde a tetraciclinas Diagnostico Epidemiologico Clinico neumonitis S. respiratorio agudo, + cefalgia que evoluciona a una neumona muy rapido + epidemiologia sopechosa. Laboratorio A-Lab de rutina (hemograma, PCR ERS, funcion hepatica, funcion renal) B-Lab especializado 1-Bacteriologico Toma de muestra desecreciones para o Citodiagnstico de eleccion por accesibilidad, costo, y diag en periodo pre serologico. o PCR o Busqueda de Ag por IFD (en laboratorios de referencia) + caso confirmado. 2-Serologia o Reaccion de Bedson (FC)- + es un caso probable o Par serologico Diagnostico por imgenes. Imagen de neumona atipica, infiltrados hiliofugales, alas de mariposa, esmerilado para hiliar. Tratamiento Tetraciclinas de eleccin Doxiciclina 200mg /dia cada 12 hs Alternativas Macrolidos -9 aos. Prevencion Control de foco= personal epidemiologico Es una enfermedad de notificacion obligatoria dentro de las24hs. El personal realiza: Examen clinico, rxtorax, hisopado/ esputo serologia-. Quimioprofilaxis: Control de aves Educacin para la salud 116

TUBERCULOSIS
Vencer a la tuberculosis, ahora y para siempre Maler director de la OMS 1982 Epidemiologa Es la endemia que ms personas ha infectado 2000 M de infectados (1/3 de la poblacin) 20 M de enfermos 10 M de caso nuevos 2 M mueren por ao menor expectativa de vida: 10% menos con HIV Moratlidad 50% a 5 aos sin tratamiento Argentina: - Incidencia: 14.000-16,000 casos nuevos por ao. NO Jujuy, salta, chaco + casos. Tasa de mortalidad: 3,3/00.000 Caractersticas de las Micobacterias: Se multiplican por divisin binaria M. Tuberculosis se divide en 20-22 hs Aerobio estricto T C ptima 37C Son muy pequeos llegan fcilmente al pulmn Diseminacin hemolinftica Acido Alcohol Resistentes No posee factores de virulencias: ni endo ni exo toxinas. Su unidad histolgica es el folculo de Castels TBC menngea: pocos bacilos. 10 a la 2. El paciente con TB abierta (cavernas) es el ms contagioso (bacilifero) Si se halla un nio con TB hay que buscar un adulto Transmisin via aerea DROPLETS menor a 5 micras. Residuo de la gotita de flugge, Ingesta, Perinatal Fisiopatologa Una vez que ingresa al alveolo produce una alveolitis, es fagocitado por macrofagos, el microorganismos escapa a los mecanismos de destruccion. 1-Curacion espontanea (Primo infeccion) Complejo de GHON o Componente parenquimatoso o Componente ganglionar o Linfangitis En el nio es ms ganglionar, en el adulto ms parenquimatoso. 2-Enfermar de TBC 1ria es la del nio o localizada en bases, lbulos inferiores, cursa con fibrosis o Disemina siembra latente al azar o Es la del nio ( mas frecuente) Via linfatica es contenida en ganglios (respuesta) granuloma queda latente 117

-En inmunosupresion -nuevo contacto activacion 3-TBC post primaria Necrosis caseosa lesiones, predomina en lbulos superiores. Erosion de bronquiosEsputo bacilos contagio Esta esla forma del adulto clasica que consulta o 85% forma pulmonar o 15-20% Formas extrapulmonares. o Leves( 1- pleural , 2- ganglionar cutanea) o Graves ( miliar, meningea, renal, osea vertebral) Clinica Bacilifero: aquel que es bacteriolgicamente + por esputo (baciloscopia, tose y expectora bacilos Sintomtico Respiratorio: Paciente mayor de 12 aos que tose y expectora por ms de 15 das. 1-TBC pulmonar: Fiebre vespertina continua que dura varias semanas, no supera los 38,5-7C. Se acompaa de astenia, anorexia, prdida progresiva de peso, sudoracin. Facie ectica. Dado que a veces orada los vasos (aneurisma de rasmussen) hay expectoracin hemoptoica (Dx diferencial con Aspergillus) Tos y expectoracin (ms de 15 das) Hemoptisis Disnea: si tiene lesiones muy extensas, o fibrosis pulmonar, o derrame pleural masivo Derrame pleural Matidez-Submatidez Rales crepitantes, roncus, sibilancias localizadas Disfona 2-TBC Pleural: insidioso, derrame pleural serofibrinosos. Dolor pleuritico en puntada de costado. Tos seca, temperatura, disnea. 3-TBCGanglionar: HIV cadenas cervicales, supraclaviculares, laterales cervicales. Con crecimiento gradual tendencia ala coalescencia y fistulizacion. Diagnostico por biopsia / PAAF cultivo y baciloscopia., histologa. 4-TBC Renal: oligosintomatica, orina acida piocitos, abacteriana. Puede simular una IU. Disuria, dolor lumbar, imgenes fibrosis, tiramientos en espina de rosa 5- TBC Osea vertebral: toma el disco y la cara anterior delos cuerpos vertebrales. 6-TBC Menngea: Ms frecuente en nios y adolescentes. Diseminacin hematogena. Llega al SNC y hace 1-Granulomas en plexos coroideos MEE aguda fulminante. 2-Tuberculoma signos focales (pares, paresias, plejias) Es subaguda. Evoluciona a lo largo de las semanas, meses. Pasa por 3 etapas: Prodrmoica: aparte del componente sistmico, cefalea que no es muy fuerte, cambios de carcter, la persona se torna indiferente al medio, pierde rendimiento, actitudes bizarras, irritabilidad, tendencia al sueo. Etapa meningtica: alteracin del sensorio, coma, rigidez de nuca, signo de Kerning, de instalacin progresiva, se comprometen los pares 118

craneanos y dan paresias asimtricas. El que primero se paresia es el sexto par dando estrabismo convergente. Dilatacin ventricular, puede haber parlisis de todos los otros pares. Fase paraltica: Decorticacin, descerebracin, pulgar incluido Complicaciones 1-Hidrocefalia 2-Plejias 3-Pares craneales Anlisis del LCR: Citrino, por alta proteinas, opalescente. Pleiocitosis mixta (-70 elementos) Glucosa disminuda pero nunca a niveles indosables Protenas mayor a 1 gr% Pleocitosis linfocitaria por 100 Hipocloruroraquia patognomonico. Reaccin de Pandy francamente positiva (dosa Ig) Ziel-Nielsen y cultivo usualmente negativos. Se puede hacer PCR ADA Cultivo 30% + Clasificacin de casos de TB: A-Categora I: Casos nuevos Caso nuevo de TB pulmonar Directo positivo (Tincin Ziel.Nielsen +) Caso de TB pulmonar con Directo negativo, sntomas positivos y RX de Tx positiva. Caso de TB extrapulmonar severa TB multiresistente: a Isoniacida y Rifampicina. B-Categora II: Terapia previa Caso de TB con tto mayor a 1 mes, abandono mayor 2 meses y reinicio posterior con directo positivo. Hacer prueba de resistencia. Caso de TB con tto completo (curado) con recada y Directo positivo C-Categora III: Caso nuevo Caso nuevo de TB pulmonar con directo negativo no incluido en categora I Caso de TB extrapulmonar severa D-Categora IV: Fallo Fracaso: directo positivo al 5to mes o, positivo luego de comenzado el tto supervisado TB Crnica: Directo positivo o Cultivo positivo persistente durante el tto supervisado Diagnostico Unico de certeza: el cultivo El resto de orientacin: Epidemiologico (edad, contacto con TBC, BCG, contacto) Contacto: aquel que esta / convive + de 4 hs por dia + de 5 dias Clinico 119

Laboratorio A-Rx torax B-PPD Prueba de la Tuberculina: PPD: derivado proteico purificado de un extracto de cultivo de M tuberculosis. Valora la inmunidad celular Reaccin de hipersensibilidad retardada (TIPO 4) frente a componentes Ags de las micobacterias. Indica contacto previo (no enfermedad) Es de valor pronostico Se coloca en el 1/3 medio del antebrazo, cara ventral, una inyeccin intradrmica de 2 a 5 unidades tuberculnicas (UT) de PPD. La respuesta se lee 48-72 hs (ppula) Interpretacin: Positiva: ppula mayor a 10 mm (infectado con Mt) o Sospechosa: entre 5-10 mm o Negativa: menor a 5 mm ( en HIV es +) o Anrgica: sin presencia de ppula. C-Laboratorio general D-Laboratorio especializado: 1-Baciloscopia Segn toma de muestra Ganglio se lo tritura con arena y se lo tie Esputo esputo inducido LBA- puncion transtraqueal , Qx a cielo abierto Orina ( 3 freasco x 3 dias)se centrifuja y se tie) Lavado gastrico en menores de 11 aos (deglute) Se tie con ZN: 1- Fijacin calor 2- Tincion con Fucsina (Rojo) 3- Decoloracion con acido alcohol (los bacilos no se decoloran, quedan rojos) 4- Tincion con azul de metileno. 2- Cultivo Medio L-J, tardan 30 -45 dias Bac tec 15 dias 3- PRC, lisis centrifugacion Tratamiento Drogas Antituberculosas: o Isoniacida (H) 5 mg/K/da VO EA: neuritis, hepatopata o Rifampicina (R) 10 mg/K/da por VO. EA: Alergia, hepatopata o Pirazinamida (Z) 25 mg/K/da VO. EA: hepatopata o Estreptomicina (S) 15 mg/K/da IM. EA: ototoxicidad, nefritis o Etambutol (E) 25 mg/k/da VO 1 fase; 15 mg/K/da 2 fase R Hepatotoxica Alergia 10mg/kg I Hepatotoxica Neuritis optica 5mg/kg P Hepatotoxica 25mg/kg ET Neuritis optica 25mg/kg 120

Alternativas: Cuando el bacilo es multirresistenteCapreomicina, Cicloserina, PAS, Fluorquinolonas nuevas (gati y moxi), Rifabutina, Rifapentina Clasico 1-Fase de induccion: 4 drogas HERZ 2 meses 2-Fase de consolidacion: 2 drogas 7 meses HR Abreviado: 6 meses. 2 meses con 4 drogas (HERZ) y 4 meses con 2 drogas (HR) Monitorear una vez por semana Funcion renal y funcion hepatica Vacuna BCG: no previene la infeccin ni la enfermedad sino las formas graves. (Miliar, osea vertebral, meningea, renal) Control de Foco Estudio de contactos de un caso confirmado de TB, es decir los convivientes y otras personas que tengan contacto estrecho y prolongado (+4 hs por dia +de 5 dias) Estudia a los contactos con 1- PPD 2- Clinica 3- Rx torax Quimioprofilaxis: Isoniacida 300 mg (5mg/kg/da) durante 6 meses. La quimioprofilaxis puede ser: Primaria: con PPD negativa para evitar la infeccin. Secundaria: PPD positiva para evitar la enfermedad Indicaciones de Quimioprofilaxis: Infectados recientes: conversin de la PPD menor a 2 aos. Contactos con PPD + de casos bacilferos Enfermos con TB crnica inactiva Pacientes con HIV DBT, transplantados, silicticos, gastrectomizados Portadores de enfermedades malignas Pacientes con dficit de inmunidad celular Pacientes inmunosuprimidos o que reciban corticoterapia. Vacuna BCG: Intradrmica Suspensin de bacilos vivos de Mt bovis atenuados por 230 traspasos en medios de cultivo. No previene la infeccin sino las fromas graves Disminuye la multiplicacin del Bacilo de Koch en el pulmn Disminuye el compromiso ganglionar Reduce la diseminacin hematgena Disminuye la TB menngea Proteccin 70% de los vacunados.

121

INFECCIONES DEL SISTEMA CARDIO VASCULAR

122

ENDOCRADITIS INFECCIOSA
Invasin del encardio por microorganismos (MO) Vegetacin: acumulacin de detritus celulares, material trombtico y MO que llegan por va sangunea. Etiologa Streptococo viridans 30 40 % Otros streptococos 15 25 %. Enterococos 5 - 18 %. S aereus 10 - 17 %. Mucho mas Stafilococo coagulasa negativa 1 3 %. Bacilos aerobios gram (HACEK) 1,5 3 %. Hongos Cndida, aspergilus 2 4 % Otros Corynebacterium, chlamydia, brucella, coxiella burnetti, spirilum minos Factores predisponentes 1-Enfermedad cardaca subyacente: Valvulopata reumtica, prolapso de vlvula mitral (moderados-graves), congnitas (ductus persistente, CIV, coartacin artica, tetraloga de Fallot), Vlvula protsica, miocardiopata hipertrfica obstructiva.. Todas estas generan turbulencias que lesionan el endocardio y propician la formacin de vegetaciones y la llegada de microorganismos. 2-Procedimientos invasivos endovasculares. 3-Drogadiccin endovenosa. 4-DBT insulinodependiente nmero de colonizaciones por S aureus. 5-Procedimientos quirrgicos que originen bacteriemia. 6-Hemlisis. 7-Implante de prteisis mecnicas reemplazo de cadera, rodilla. Procedimientos dentales que originen bacteriemia. extraccin de piezas dentales, tto de conducto. Presencia de infeccin a distancia. Epidemiologa En adultos se observa 1,7 a 4 casos cada 100000. > incidencia en (1,2 3:1). Baja incidencia en la infancia. Distribucin etaria trimodal, con 3 picos de incidencia: de 20-25 aos (EI por DIV), a los 45 aos EI por S viridans. Afectacin de aparatos Vegetaciones cardicas, abceso miocrdico, IAM, mio y pericarditis

123

Vasos embolia, depsito de inmunocomplejos, aneurismas micticos (cerebral,

aorta, esplnica). Rin Absceso, infarto, GNF focal o difusa. SNC Embolia, infarto cerebral, abceso cerebral, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, cerebritis, meningitis. Bazo Infarto, absceso, esplenomegalia, rotura. Piel Petequias, ndulos de Osler, hemorragias en astillaas.

Lesiones de Janeyway

Pulmn Embolia, infarto, NAC, derrame pleural, empiema Ojos manchas de Roth.

Clnica Fiebre, esplenomegalia, soplo, escalofros, sudoracin, soplo cardaco cambiante o nuevo, debilidad, anorexia, adelgazamiento, manifestaciones cutneas, tos, dolor torcico, fenmenos emblicos, lesiones de retina, signos de IRA, dolor abdominal, cefalea, delirio y coma, edema, mialgias y artralgias. Formas clnicas de presentacin 1-EVN Endocarditis de vlvula nativa. Presentacin aguda (S. aureus) o subaguda (S. viridans) Sindrome febril, soplo nuevo o modificacin del preexistente. Sindrome de repercusin general. Esplenomegalia. Fondo de ojo manchas de Roth inmunologicos Embolias perifricas (indican diseminacin) astillas subungeales, ndulos de Osler (inmunologicos) Lesiones de Janeway microinfartos. Hemocultivos positivos. Anemia, leucocitosis, leucopenia. 124

ERS aumentada > 100.


Hematuria, proteinuria. Factor Reumatoideo positivo. ECG trastornos en la conduccin, cambios isqumicos. Rx de Tx cardiomegalia. 2-EVP Endocarditis de vlvula protsica. Precoz dentro de los 12 meses de reemplazo valvular. o prevalencia de infecciones por S aureus y bacilos gram (-). o Curso agudo con sepsis y fallo multiorgnico. o Si o si tratamiento quirurgico. Tarda luego de los 12 meses. o prevalece S aureus y S epidermidis. De la comunidad. > riego de infeccin a partir de la 5 semana postciruga hasta los 12 meses. 3-EDIV Endocarditis en usuarios de drogas endovenosas. 2 - 5% de pacientes por ao. Afectacin tricuspidea es lo ms frecuente. mortalidad del 10%. La coinfeccin HIV conlleva > mortalidad. Se produce por repetidas cargas bacterianas endovenosas procedentes de la piel por portacin de Staphylococcus en piel, nariz y en pacientes que se aspiran. Microorganismos ms frecuentes o S. Aureus 50%. o Streptococcus ssp 15%. o Bacilos gram (-) 15%. o Hongos 5%. o Polimicrobianos 5%. Clnica fiebre, tos con expectoracin hempotoica. Embolias pulmonares, cuadro brusco con disnea, cianosis, taquicardia Rx torax infiltrados nodulares bilaterales. 4-EN Endocarditis nosocomiales. A partir de 48 hs de internacin o luego de un procedimiento intrahospitalario en las ltimas 4 semanas. Incidencia 5-29%. F. predisponentes catteres IV, alimentacin parenteral, intervenciones quirrgicas, dilisis y quemaduras extensas. MO S. aureus (foco en piel), bacilos gram (-) (infeccin abdominal o urinario), enterococus ssp (va urinaria y va biliar). 5-EHN Endocarditis con hemocultivos negativos. EI con cuadro clnico e imgenes compatibles pero con hemocultivos negativos. Incidencia 3-30%. Los hemocultivos negativos pueden ser por o Administracin de ATB. o Crecimiento lento de microorganismos (HACEK), Brucella, Chlamydia. 125

o o o o

Endocarditis derecha subaguda. Endocarditis mictica. Inadecuado proceso de la muestra. Cultivos tomados al final del curso crnico.

Diagnstico Interrogatorio. Examen fsico. Laboratorio Hemograma, urea, creatinina, ERS, sedimento urinario, FR, hemocultivos (toma de muestra de las lesiones emblicas, relacin 5/1 cultivo/ plasma). Imgenes ECG, Rx Tx, Ecocardiograma, TAC, RMN en pacientes con signos y sntomas neurolgicos. TAC con contraste o angioresonancia ante la sospecha de aneurisma mictico cerebral. Fondo de ojo. TAC o RMN ante la sospecha de infarto o abceso esplnico. Criterios Clnicos de Duke Criterios Mayores Hemocultivos positivos MO tpicos, 2 hemocultivos positivos separados por 12 hs o 3 o ms hemocultivos positivos para el mismo germen obtenidos en no menos de 1 hora; hemocultivo nico positivo para Coxiella burnetti o Ig G positiva mayor a 1/800. Evidencia de compromiso endocrdico ecocardiograma compatible con EI, masa intracardaca oscilante en valvas, cuerdas, vlvulas artificiales. Absceso. Nuevo soplo regurgitante. Criterios Menores Enfermedad cardaca subyacente o drogadiccin endovenosa. Fiebre 38C 2 o mas registros. Fenmenos vasculares embolias de grandes arterias, infartos spticos pulmonares, aneurismas micticos, hemorragias intraconjuntivales, lesiones de Janeway. Fenmenos inmunolgicos GNF, ndulos de Osler, manchas de Roth, Factor reumatoideo positivo. Evidencia microbiolgica hemocultivos + que no cumplen con las condiciones previas. Ecocardiograma compatible con EI que no cumpla con los criterios mayores ej: ruptura de vlvula. Diagnstico definitivo Clnico 2 criterios mayores. 1 criterio mayor y 3 menores. 5 criterios menores. Diagnstico diferencial FR-LES-Linfoma-Leucemias-TBC-Brucelosis-Infeccin urinaria alta-Neumona-Prpura. Tratamiento Objetivo Esterilizar la vegetacin. Principios generales del tto Hospitalizacin del paciente. 126

Tomar hemocultivos. Va de administracin IV o IM. No va oral porque hay que dar dosis maxima con el menor intervalo entre dosis y porque no hay estomago q resista esas dosis. Penicilinas, Cefalosporinas, ATB bactericidas (no bacteriostticos excepto en combinacin, dejarlo para el especialista) a dosis mxima con el menor intervalo entre dosis, duracin mnima de 2 semanas EI por streptococos sensibles a penicilina Penicilina G sdica 12-18 millones U/ da IV en 6 dosis por 4 semanas o Ampicilina12-18 g/da IV en 6 dosis por 4 semanas Peni + Genta (3 mg/Kg/da) IV/ IM cada 8 hs por 2 semanas. EI por enterococo Penicilina G (18 30 millones u) + Gentamicina por 4-6 semanas. Ampi + Genta por 4-6 semanas Resistente a Peni Vanco + Genta 4-6 semanas (30 mg/Kg/da) IV EIVN por Stafilococo Sensible Cefalotina 12g/da IV cada 4 hs por 4-6 semanas + Genta bolo (3-5 das, luego suspendo). Resistente Vanco + Genta (3-5 das). El uso de Rifampicina se reserva para complicaciones supuradas: abcesos, artritis, meningitis. EIVP por S meticilino sensible Cefalotina (6-8 semanas) + Genta (2 semanas) + Rifampicina (6 8 semanas). EIVP por S M resistente Vanco + Rifampicina (6-8semanas) +Genta (2 semanas). Bacilos Gram (-) Ampi + Genta o C3 + Genta por 6 semanas. EI por MO HACEK Ampi + Genta por 4 semanas. EIHN Penicilina o Ampicilina + Genta + Cefalotina IV (12 g/da en 6 dosis) por 4-6 semanas. EIHN con VP Vanco+Genta+Rifampicina por 6-8 semanas. EI Vlvula derecha Cefalotina + Gentamicina por 2 semanas. No usar ceftriaxona en neonatos (< mes) produce alteraciones hematolgias.

Quirrgico ICC, Infeccin persistente, Absceso perivalvular, Endocarditis fngica, E. protsica precoz, E. con marcapasos, E. con embolias recurrentes (ms de 2 episodios luego de tto ATB adecuado). Vegetacin mvil >10 mm producida por Staphilos o bacilos Gram (-). Profilaxis procedimientos dentales, orales, de tractos respiratorios y esofgicos con amoxicilina 2gr 1 hora antes. procedimientos gastrointestinales y urinarios.

127

si tiene cardiopata de riesgo elevado, se dar 30 minutos antes de la maniobra 2gr IV de ampicilina ms 1.5 mg/kg de gentamicina y a las 6 horas misma dosis de ampicilina y gentamicina. cardiopata de riesgo moderado se dar una nica dosis de amoxicilina 2-3gr o ampicilina 2gr IV, ambas 30 minutos antes. En ciruga cardiaca cefazolina 1-2gr IV en 2 a 3 dosis en menos de 24 horas.

Riesgo de EI segn cardiopata Alto Prtesis valvulares. Endocarditis previa. Cardiopatas congnitas cianticas. Cortocircuito quirrgico sistmico-pulmonar. Mediano >ra de las cardiopatas congnitas exceptuando las citadas como de alto riesgo. Valvulopata adquirida. Miocardiopata hipertrfica. Prolapso mitral con insuficiencia mitral. Bajo Comunicacin interauricular y la ciruga reparadora de la misma o del ductus a partir de los 6 meses de realizada la misma. Prolapso mitral sin insuficiencia de la vlvula. Soplos cardiacos funcionales, fisiolgicos o inocentes. Fiebre reumtica. Enfermedad de Kawasaki. Marcapasos y desfibriladores.

MIOCARDITIS
Proceso inflamatorio del msculo cardaco que involucra miocitos, intersticio, elementos vasculares y/o pericardio, las que se expresan en forma difusa o local, aguda o crnica. Etiologa Virus: Enterovirus: Coxakie A y B, Echovirus, poliovirus, VSR, Adenovirus, Influenza, VVZ, Virus de la parotiditis, Virus Sarampin, HVB, VEB, CMV, Herpes Simplex, HIV. Bacterias: C. diphtheriae, streptococos, N. gonorrohae, Salmonella typhi, M. tuberculosis, Brucella, Legionella, M. pneumoniae, Clamydia psitaci, Espiroquetas: Leptospira, Borellia, T. pallidium. Hongos: Aspergillus, Blastomyces dermatidis, Candida, Criptococo neoformans, Histoplasma. Parasitarias: T. cruzi, T. gondi, Plasmodium, T. spiralis. No Infecciosas: Cocana, Paracetamol, Litio, Catecolaminas, Doxorubicina, Reacciones de hipersensibilidad, Plomo, Arsnico, Monxido de Carbono, Radiacin, Hipo/Hipertermia, Conectivopatas, Sarcoidosis, Enfermedad de Kawasaki, Rechazo de transplante.

128

Miocarditis Virales
Epidemiologa Incidencia: 0,5-5% para virus Coxackie. Coxakie B ms del 50% de las miocarditis virales y en 30% de las pericarditis no bacterianas agudas. Mayor incidencia en nios, RN, mujeres embarazadas, adolescentes jvenes, inmunodeprimidos. Poblaciones urbanas con malas condiciones de higiene. Alta infectividad por Coxakie. Mortalidad infantil elevada (50%). Patogenia Dao mioctico viral directo o inmune postviral, evidenciado por presencia de linfocitos T, macrofagos activados, citoquinas. Las lesiones inflamatorias en el miocardio pueden persistir meses. La replicacin viral ocurre 2 a 3 semanas despus del inicio de la enfermedad. Clnica Asintomtica o subclnica 50% Sntomas sistmicos de infeccin dependiendo del virus. S. cardacos dolor torcico, disnea, arritmias, fallo cardaco, muerte sbita. En los neonatos la presentacin es rpida y severa. En adolescentes y adultos aparece 1-2 semanas luego del cuadro inicial. Cuadros clnicos o Aguda disfuncin ventricular. puede responder a terapia inmunosupresora o progresar a miocardiopata dilatada dilatacin ventricular. o Crnica Activa: inicialmente responde a la terapia inmunosupresora, pero puede presentar recadas desarollando disfuncin ventricular y cambios inflamatorios crnicos. Persistente: Infiltrados histolgicos persistentes con focos de necrosis focal sin disfuncin ventricular, presentando dolor de pecho y palpitaciones. o Fulminante Falla severa del corazn, mltiples focos activos. Se resuelve (quedando habitualmente una dilatacin ventricular) o va hacia el bito. Diagnstico Caso sospechoso: Paciente joven con anormalidades cardacas, ICC, arritmias, alteraciones de la conduccin no explicadas, con antecedente de enfermedad viral. Manifestaciones cardacas infecciosas + manifestaciones cardacas nuevas. Enfermedad exantemtica viral aguda en nios con taquicardia desproporcionada a la fiebre. Enfermedad infecciosa con pericarditis.

129

Caso probable: Clnica compatible ms laboratorio reforzado por serologa positiva con aumento o disminucin de 4 ttulos y ecocardiograma compatible .

Caso confirmado: la miocarditis activa se confirma por biopsia endomiocrdica Laboratorio puede haber anormalidades inespecficas, enzimas cardacas en sangre CPK MB, Troponina I estn aumentadas. Test serolgicos o IgM en agudo o > de 4 veces en el ttulo de IgG luego de 14 a 21 das. o no indican la relacin etiolgica. Cultivo viral o negativos por lo gral. o pueden ser obtenidos de muestras de esputo, heces, orina y secreciones farngeas. o Su positividad no es concluyente para establecer el Dx. ECG normal o anomalas especficas ms comunes son de tipo transitorio. o alteraciones del segmento ST-T. o extrasistoles. o disfunciones de conduccin. o bloqueos inclusive hasta bloqueos completos. Ecocardiograma mtodo ms valorable por el que se detecta. disfuncin ventricular, global o localizada. trombos intracavitarios. insuficiencia valvular. derrames. Centellograma poca utilidad. Biopsia endomiocrdica por va transvenosa con toma de 6 muestras de septum ventricular derecho en mltiples sitios (3-5). Criterios histlogicos de Dalhes o resultados (-) no excluyen el Dx y si es (+) confirma. o Si el resultado es positivo, sensib 79%, espec 67% Posibilidades evolutivas Resolucin completa espontnea con inmunidad para el agente etiolgico. Miocardiopata dilatada. Miocarditis fulminante. 130

Muerte sbita. Secuelas funcionales trastornos de conduccin. Tratamiento Inespecfico o o o Especfico o

Hospitalizacin. Monitoreo ECG continuo. Tratamiento de secuela (IC, bloqueo, etc.).

Rivarvirina o interfern. estn en experimentacin. si se usan se deben dar en etapas tempranas, en formas institucionales, en formas graves, en embarazadas y en neonatos. severidad del dao. o Corticoides formas graves y fulminantes. o Inmunodepresores ciclosporina est contraindicada en formas graves y fulminantes. Azatioprina Adultos 1, 5 mg/kg/da 8 semanas EV. Nios y embarazadas 2 gr da. o Nunca dar AINES porque aumentan la necrosis.

El trasplante es para las M. crnicas intratables Seguimiento con la clnica y el ecocardiograma cada 1 a 3 meses. retomar la actividad fsica gradualmente y no se permite actividad fsica competitiva hasta 6 meses desde la resolucin del cuadro. Prevencin Inmunizacin contra virus cardiotropos. Medidas higinicas y de saneamiento ambiental.

PERICARDITIS
Sindrome causado por la inflamacin del pericardio caracterizado por dolor precordial y frote pericrdico y alteraciones ECG. Incidencia 1 cada 1000 de ingresos hospitalarios. Ms en varones adultos. 2-6% derrame pericrdico. Etiologa Idioptica Infecciosa o Viral Coxaquie A y B, Echovirus, VHB, VVZ, Parotiditis. o Bacteriana Estreptococo, Estafilococo, Neisseria meningitidis, M. tuberculosis, Mycloplasma, Chlamydia. o Hongos Criptococo, Histoplasmosis, Aspergilum, Cndida. 131

o Parsitos Toxoplasmosis, Entamoeba histoltica. No Infecciosa o Post IAM, Uremia, Neoplasia, Radiacin, Frmacos, Traumticas. Clnica Triada diagnstica (uno de cada 1000 ingresos hospitalarios son pericarditis) o Dolor pericrdico. o Frote pericrdico. o Alteracin del ECG. Dolor pericrdico incaracterstico (localizacin e intensidad variable). Disnea. Fiebre, puede estar como no. Frote pericrdico signo patagnomnico. Cuando la etiologa es el micoplasma puede haber tos, si es un virus pueden haber manifestaciones tpicas del virus (tos espectoracin y prdida de peso). Diagnstico Laboratorio Hemograma. ERS. Enzimas cardacas CPK-MB (inflamacin epicrdica). PPD. Hemocultivos. Serologa para HIV, para VEB, toxoplasmosis, colagenopatas. TSH-T3-T4. Cl de creatinina. Rx de Tx escaso valor, excepto derrame asociado silueta cardaca. TBC alteracin del parnquima pulmonar. ECG 90% muestra alteraciones en hs o das. Seriadas del ST y onda T tienen valor diagnstico. Ecocardiograma el ms sensible para detectar liqudo pericrdico. No es diagnstico. Centellograma con Tecnecio 99 o Galio para pericarditis aguda. Pericardiocentecis si hay derrame por ms de 1 semana. Biopsia pericrdica luego de 3 semanas de derrame. Tratamiento Inespecfico o Reposo hospitalario. o AAS 650 mg cada 3 a 4 hs. Indometacina 25 a 50 mg cada 4 hs. o Prednisona 60-80 mg por da inicialmente.

Especfico segn la etiologa.


Evolucin Pericarditis Viral Idioptica postinfecciosa resuelve en 2 a 6 semanas. Pericarditis TBC puede evolucionar a pericarditis crnica constrictiva. Complicaciones 132

Episodios recurrentes de pericarditis en semanas o meses. Derrame pericrdico bajo presin. Taponamiento cardaco. Fibrosis y calcificacin pericarditis constrictiva crnica.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO

133

MENINGOENCEFALITIS
Inflamacin de las cubiertas del neuroeje y del SNC.

Enfermedad de notificacin obligatoria e inmediata dentro de las 24 hs, la informacin se


organiza por semasna epidemiolgica. Ocurrencia por ao 2000-4000 casos, pero existe subregistro del subsector privado. Las encefalitis puras (solo inflamacin del cerebro) son muy infrecuentes y son causasdas por Herpes Simplex.

Se dividen las MEE en 2 grupos segn las caractersticas del LCR Turbio o purulento bacteriana o Meningococo. o Neumococo. Claro o Virus la mayora son Enterovirus, ms en meses templados, de Enero a Marzo. o Bacterias Treponema palidium, Leptospiras y M tuberculosis, Listeria. o Parsitos. Etiologa Bateriana Se los divide segn grupo etreo 0 a 30 das de vida o Bacilos gram (-) Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, H influenzae B, Enterobacterias E coli. o Gram (+) Neumococo, S agalacteae, S aeurus, Listeria. o Pueden contagiarse por el pasaje a travs del canal de parto. Listeria. S. Agalacteae tamisaje de cuello uterino 32 37 sem de embarazo. 2 meses de vida Los MO anteriores o los de mayores de 3 meses. Mayores de 3 meses de vida o Neumococo, Meningococo. o H influenzae B (en nios sin esquema completo de vacunacin o no vacunados, tambin en mayores de 60 aos). o Listeria > 60. Hasta el 2000 el primer agente era el Meningococo, ahora es Neumococo. Etiologa viral MEE primaria. o Con agresin nerurolgica. o Enterovirus no poleo Echo 4, Coxaqui. MEE secundario o Se presenta como complicacin de Sarampin, Rubola, Parotiditis, VEB. Enterovirus cualquier edad + en nios escolares primarios. 134

H. Simplex muy poco frecuentes afectando principalemte encefalo.

Etiologa parasitaria Enfermedad de Chagas o Reactivaciones en personas con compromiso de la inmunidad celular (HIV) o o Aguda en nios. T gondi excepcional. Etiologa mictica Todas a LCR claro. Criptococo neoformans especialmente en SIDA. Histoplasma, Aspergilus, Cndida. Por forma de adquisicin En la comunidad Neumococo, Meningococo, H influenzae B, Enterovirus, V. Parotiditis, H. Simplex. Post traumtica o Choques frontales + comn. o Patada de caballo en los nios en las primeras 72 hs por MO colonizadores de faringe como el neumococo, si la MEE ocurre despus de las 72 hs es una infeccin hospitalaria. MEE hospitalaria o Por prcticas neuroquirrgicas o despus de prcticas quirrgicas. o Stafilometicilino resistente, grupo KES, pseudomona. Paciente con dispositivos o Derivaciones ventrculo peritoniales MO hospitalarios. o Stfilococo, Pseudomona, Cndida. Streptococo pneumoniae Diplococo gram positivo capsulado. Reservorio o Hombre lo porta en la nasofaringe. o Adultos portadores 5 10 %. o Nios que concurren a guarderas, la portacin es del 80 a 90 %. La MEE es endmica, hay casos durante todo el ao, especialmente cuando hay temperaturas bajas. Factores predisponentes o Infeccin viral o Fumador pasivo o Asinamiento H influenzae B Coco Bacilo gram negativo. Solo hay profilaxis activa para el B, siempre debe ser tipificado. En febrero de 1998 se introdujo la vacuna. N meningitides Diplococo gram negativo, capsulado, intra y extra leucocitario, de forma arrionada. Reservorio adultos, portador en nasofaringe. Transmisin microgota salival contagian a los nios. Enfermedad predominante en nios menores de 5 aos. Segn el serogrupo dado por los polisacridos capsulares se divide en: B, C, Y, W135. 135

El Instituto Malbrn es el unico lugar donde se establecen los serotipos. Enfermedad invasiva por N meningitides. Portacin en adultos: 5-30 % Ocurrencia: Enfermedad endmico y epidmica (B y C): Se alternan en la prevalencia. 1975 a 1977: Epidemia por meningococo C. 1992 a 1994: Epidemia por meningococo B. 1996 a 1997: Meningococo C. 2004: Baja circulacin del meningococo. Hoy: Endmico B. Fisiopatologa de la MEE meningococcica Invasin a sangre. Pasaje de la BHE. Liberacin local de citoquinas en LCR. Adhesin de leucocitos al endotelio y de apdesis al LCR, lesin endotelial, alteracin de la coagulacin. Exudado de albmina permeabilidad de la BHE. Edema cerebral, aumento de presin endocraneana. Isquemia hipoxica y convulsiones. El aumento de la PIC provoca alteracin del metabolismo cerebral, hay disminucin de la glucorraquea y acidosis lctica, tambin produce compromiso vascular, vasculitis, arteritis, flebitis, trombosis de los senos. La alteracin del flujo cerebral ocasiona hiperemia cerebral e isquemia, autorregulacin alterada. Incubacin: 1 a 5 dias Incubacin de la MEE meningococcica: Desde horas a 2 das. I de la MEE por Neumococo o Haemophylus: Desde 3 a 5 das. I de la MEE virales 7 21 das. enterovirales: De 7 a 10 das. Clnica: Sndrome infeccioso inespecfico o comienzo agudo, con fiebre palidez y exantema. o neumococo y haemophilus presentan frecuente compromiso de la va respiratoria superior o baja. Manifestaciones neurolgicas o se diagnostican entre el da 2, 5 o 7. o alteraciones del estado de conciencia irritacin, exitacin, delirio, sueo, hiporeactivo, obnubilacin, estupor y coma. o Vmito en chorro no precedido de nauseas. o Rechazo del alimento. o Cfalea Grito meningeo. Bebe llanto agudo, continuo, montono. Examen fsico Paresia o parlisis de pares craneanos, monoplejas, hemiplejas. 136

El paciente puede tener: Hipotona posicin en batracio, falccidez. Hipertona o hiperextensin de la cabeza. o Opistotonos Toca la cama con los talones, pasamos la mano por debajo del trax y no lo tocamos. Pulgar incluido seal de dao neurolgico irreversible Pleurostotonos esta en posicin recta y lateralizado hacia la derecha o hacia la izquierda. Posicin fetal flexin de cada regin del miembro superior sobre s y sobre el trax, flexin de cada regin del miembro inferior sobre s y sobre el abdomen. Examen ocular fijeza de la mirada o desvo conjugado de la mirada. anisocoria, anisodiscoria. evaluar las caractersticas del reflejo fotomotor y consensual. presencia de nistagmus espontneo o provocado. De rutina Evaluar los reflejos osteotendinosos que pueden estar alterados en ms: hiperreflexia, reflejos contralaterales, o en menos: hipo o arreflexia. Presencia de rigidez Kurking tronco y miembros. Bruzinsky nuca y miembros. Signo de Babinsky extensin dorsal del dedo gordo del pie y generalmente acompaado de la apertura en abanico de los dems dedos en respuesta a la estimulacin plantar del pie, signo caracterstico de lesin del tracto piramidal. Piel Exantemas morbiliforme o roseoliforme o hemorrgico. En la enfermedad meningoccica invasiva el exantema hemorrgico se va extendiendo y constituye una urgencia. Puede presentarse con Ex EMP con fiebre de comienzo brusco y faringoamigdalitis eritematosa. Meningococo mata en 8 hs, el exantema hemorrgico puede presentarse con petequias y equimosis que van confluyendo. exantema hemorrgico se presente en miembros inferiores signo de mal pronstico Enfermedad Invasivas por Meningococo mal pronstico. Peteqiuias 12 hs antes del ingreso. o Conjuntivales meningococo o E. Infecciosa. Predominio de exantema hemorrgico en MMII. Edad menores de dos aos. Tensin arterial menor a 70 mm de mercurio. Ausencia de meningitis (menos de 20 leucocitos / mm cubicos en LCR) Recuento leucocitario normal o disminuido (leucopenia) Eritrosedimentacin menor o igual a 10 mm en la primera hora. Plaquetopenia.

137

Nota: El LCR aunque sea limpio se debe cultivar. La enfermedad invasiva tienen una predisposicin gentica: dficit de protena S, que predispone a MEE por meningococo y por VVZ. MEE Tuberculosa Enfermedad subaguda de comienzo incidioso. Prevalente en niveles socio econmicos bajos. Afecta a menores de 5 aos. La clnica consta de 3 perodos o Apata indiferencia al medio. el nio deja de jugar, presenta una coloracin plida terrosa. predominio vespertino. dura de 7 a 10 das. o Signo sintomatologa menngea. o Irreversible Descerebracin o decorticacin. MEE Bacteriana Evolucin y pronstico dependen del tiempo de transcurrido desde el comienzo de cuadro hasta el inicio del tratamiento. Primeras 12 hs exantema hemorrgico puede ser confluente y predominar en las extremidades. Otros sntomas son: Hipotermia, Shock, Convulsiones frecuentes o subintrantes. Normo o Leucopenia. ERS menor de 10 mm. Exmenes de rutina Si hay leucocitos normales o disminuidos, o la velocidad de ERS est disminuida, el pronstico es incierto. Diagnstico Epidemiolgico Antecedente de enfermedad en conviviente u otros contactos. Situacin epidemiolgica en el rea. Diagnstico Clnico Antecedente de enfermedad respiratoria previa. Antecedente de traumatismo de crneo. Antecedente de afectacin de piel o partes blandas. Antecedente de afectacin enteral. Mtodos auxiliares Hemograma, ERS, Ionograma, Normograma, Uremia, Glucemia, Exmen citoqumico del LCR, Protena C reactiva cuantitativa en sangre (es un reactante de la fase aguda, si la MEE es viral se encontrar en valores normales). MEB DECAPITADA LCR NORMAL ASPECTO Lmpido, Opalescente, turbio: Lmpido, transparente + de 300 N, o + de opalescente 700 L, o + de 1 gr de protenas purulento TENSIN Normotenso Hipertenso Levemente Acostado 100 a 150 hipertenso mm de agua Sentado 200 a 300 CITOLOGIA 2 4 cel / mm cub Pleocitosis PMN Pleocitosis discreta 138

PROTEINAS REACCION PANDY GLUCOSA CLORUROS LDH ACIDO LCTICO

RN 20 a 25 cel / mm cub 0,15 0,30 gr / ltr Mayor a 1 gr / ltr DE Negativa (mide las Positiva Igs) 0,5 0,6 gr / ltr 0 0,3 gr / ltr 7 7,4 gr / ltr 50 U 20 mgr % 6,8 7,2 gr / ltr Mayor a 200 U Mayor a 40 mgr % Positivo o Negativo Positivo o Negativo

60 % PMN Igual gr / ltr Positiva 0,25 0,4 gr / ltr 6,8 7,2 gr / ltr Mayor a 200 U Mayor a 40 mgr % Positivo o Negativo Positivo o Negativo

BACTERIOLGICO Negativos DIRECTO Y CULTIVO METODOS Negativos RAPIDOS: CIEF y Aglutinacin con ltex.

La MEE es decapitada cuando se han administrado ATB que atravesaron parcialmente la BHE pero no curaron la enfermedad. En la MEE viral, la glucosa est normal. En la MEE tuberculosa los cloruros estn muy descendidos. Diagnstico por imgenes RX de trax. Eco transfontanelar cerebral en lactantes. RX de crneo (par) segn antecedente. TAC cerebral con y sin contraste: en pacientes que se hallan en coma por ms de 96 hs, que tienen convulsiones recurrentes o convulsiones subintrantes, o signos de foco. RMN si hay dudas con la TAC. Otros estudios Fondo de ojo, ECG, EEG, Potenciales evocados auditivos y visuales (en lactantes y nios pequeos), agudeza visual y audiometra en nios mayores de tres aos. Complicaciones de las MEE Shock sptico. Equimosis con necrosis. Convulsiones pueden ser el inicio de la meningitis por edema cerebral, por colecciones o por vasculitis. Edema cerebral alteracin en el fondo de ojo. Secrecin inadecuada de ADH hiponatremia. Coleccin subdural en lactantes neumococo y haemophylus. o hay que evaluar si existe o no dilatacin ventricular, la cual puede llevar a una hidrocefalia evolutiva con necesidad de colocacin de una vlvula de derivacin. Meningitis recurrentes por comunicacin de la va area con el SNC, en general por neumococo. 139

Abceso cerebral muy infrecuentes, en general se producen por una otitis media crnica. Empiema subdural. Radiculitis. Las secuelas ms frecuentes del meningococo son las lesiones necrticas y la hipoacsia por necrosis del nervio auditivo. Complicaciones del tratamiento Sobrehidratacin. Flebitis. Celulitis. E.adversos de los frmacos exantema, fiebre, nefrotoxicidad, hipoacsia, disbacteriosis, candidiasis. Antibioticoterapia insuficiente por dosis insuficiente, ritmo inadecuado, duracin insuficiente del tratamiento, va inadecuada, disminucin de la dosis. Nunca usar dosis mnimas. Infeccin menngea secundaria a iatrognia la puncin lumbar es una prctica mdica. Tratamiento Usar ATB bactericidas por va endovenosa y a dosis mximas un mnimo de 7 das. Internacin en UTI asegurar una va area permeable, colocar dos vas perifricas: ATB y corticoides. Esencial expandir al paciente con solucin fisiolgica. Seleccin del antibitico Tratamiento emprico inicial: Se realiza segn la edad del paciente. COCOS GRAM + COCOS GRAM BACILOS GRAM + BACILOS GRAM Tratamiento segn edad: MENORES DE 3 MESES MAYORES DE 3 MESES CEFOTAXIME O DOSIS CEF: NIOS 200 GENTAMICINA + AMPI mg/kg/dia c/6hs. DOSIS MAX: 8-12 gr/dia CEFTRIAXONA O DOSIS CEFTRI: NIOS CEFOTAXIME 80-100 mg/kg/dia c/12 O 24 hs DOSIS MAX: 2 gr DOSIS MAX ADULTOS: 4 gr/dia CEFOTAXIME O DOSIS AMPI: NIOS 300GENTAMICINA + AMPI 400 mgr/kgr/dia c/4 O 6 hs DOSIS MAX ADULTO: 12 gr/dia CEFTRIAXONA O CEFOTAXIME CEFTRIAXONA AMPI O PENI + AG CEFOTAXIME + AG

MAYORES DE 60 AOS

La duracin del tratamiento contra el neumococo, meningococo y H influenzae es de 7 a 10 das, contra Enterobacterias de 21 das y contra Listeria de 14 a 21 das. Dexametasona se utiliza en una dosis de 0,4 mgr/kg/dia por 2 dias junto con el ATB para disminuir las secuelas auditivas de neumococo y hemophylus. Como mximo usarla 4 das. 140

Manejo de convivientes y contactos ntimos Se hace quimioprfilaxis de todas las personas que estuvieron con el paciente por ms de 4 horas 5 das a la semana (500 700 veces > riesgo de infeccin. Para meningococo se utiliza Rifampicina por va oral en una dosis para nios de 20 mgr/kg/dia y para adultos 1200 mgr/da cada 12 hs durante 2 das. Para adultos tambin puede utilizarse Ciprofloxacina 500 mgr en dosis nica. En las embarazadas se utiliza Ceftriaxona 250 mgr en dosis nica. H influenzae B se usa Rifampicina cada 24 hs y durante 4 das en caso de convivientes en contacto con nios menores de 6 aos que no estn vacunados. Profilaxis primaria Conjugada anti Hib. Antimeningococcicas Cudruple: A + C + Y + W135, A + C indicadas en epidemias, vacuna conjugada C que se da a partir de los 2 meses de vida. Vacunas antineumoccicas 14 y 23 serotipos, conjugada heptavalente.

Parlisis Flccida Aguda: POLIOMIELITIS


Enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral. 0,1-2 % enfermedad paraltica Resea: OMS: Control desde 1955 con Salk 1961 uso generalizado de la Sabin oral OMS: meta de erradicacin de la enfermedad (no deteccin de casos) para el ao 2010. 1984 ltimo caso en Argentina de enfermedad por poliovirus salvaje Amrica fue el primer continente en lograr la erradicacin de enfermedad por poliovirus salvaje 2006 resurgimiento de la enfermedad en el Pacfico Oriental despus del Tsunami. La poliomielitis es una enfermedad producida por Enterovirus, poliovirus 1, 2, 3 (virus salvajes), los ms frecuentes son 1 y 2 Definicin de la OMS de caso sospechoso: Es toda persona menor de 15 aos que presenta parlisis flcida aguda con hipo o atona o hipo o arreflexia. Enfermedad de notificacin y derivacin inmediata. Resrvorio: humano exclusivo. El hombre elimina los poliovirus a travs de la materia fecal y contamina agua y alimentos. Se contagia tambin a travs de la microgota salival. La circulacin es mayor en los meses de altas temperaturas, ataca especialmente a menores de 5 aos. Transmisin Fecal oral. Oral oral. Periodo de transmision 7 10 das de iniciado los sntomas hasta > 3 meses despus. Transmisibilidad muy alta 100% en nios y 90% adultos. Incubacin 7 a 14 das. Menor a una semana intraepidemia. 141

Pude ser de 35 das. El virus est presente en la materia fecal contaminada durante 5 a 6 semanas, y en nasofaringe por 3 a 4 semanas. Patognesis: Contacto con el husped Trcto digestivo Multiplicacin en rganos linfoides (faringe o I delgado) Diseminacin linftica o sangunea Llegada a SNC Etapa linftica: Nodos cervicales y mesentricos linfticos SNC: su blanco son las clulas motoras del asta anterior de la mdula. El compromiso es exclusivamente motor. Forma paraltica comn: Tiene 2 formas de presentacin: Enfermedad Menor8-10%. o sndrome infeccioso inespecfico, sdme. gripal que dura 2 a 5 das, faringoamigdalitis, diarrea. Enfermedad Mayor o paraltica 0,1-2% de los casos. o Tiene un perodo silente que dura 24 a 48 hs. o luego presenta bruscamente la enfermedad mayor o paraltica; es la parlisis matinal de West, cuando el nio despierta no puede movilizarse. Asintomtica 90%.

Evolucin 30% Recuperacin- Algunos meses sin secuelas secuelas leves 60% 30% Secuelas menores Meningitis de forma febril Parlisis facial Encefalitis 30% Secuelas mayores Atrofia muscular Trastornos trficos Trastornos del crecimiento 90%: Infeccin asintomtica por poliovirus salvajes en personas sin vacunar. Las formas asintomticas de la enfermedad menor ocurren por diseminacin fecal del virus. 10%: Muerte por causa respiratoria Resea histrica 1955-57: Epidemia de poliomielitis en Argentina 1982-83: Epidemia en Resistencia, Chaco dentro de la comunidad toba. 1983: Agosto, ltimo caso registrado en un nio no vacunado en Bs As. 142

Clnica: Comienza con la parlisis matinal de West, afecta grupos musculares aislados. Tiene selectividad por el deltoides, tibial anterior y peroneos. Puede afectar uno o los dos miembros, en las formas ms graves puede llevar a la cuadripleja. Las formas graves siempre son intraepidmicas: poliomielitis bulbar, polioencefalitis. Examen fsico: Hipotona no puede sostener la cabeza y sta cae hacia atrs signo de la cabeza en gota. Posicin en trpode el paciente se encuentra sentado sobre sus glteos pero debe apoyar las palmas de las manos Signo del trpode. Compromiso del deltoide: no puede elevar el brazo de los 45 a los 90. Atrofia de rpido establecimiento: compromiso de los centros trficos musculares. Sensibilidad conservada. Compromiso facial Fascie de mueca solo mueve los ojos. Al cabo de 7 das podemos cuantificar la hipotona del msculo con un centmetro. Recordar que la parlisis puede progresar en el transcurso de la primera semana, tiene pronstico reservado. No siempre el compromiso que observamos en el paciente en un primer momento es el que va a quedar establecido, puede regresar por la disminucin del edema. Elementos claves de la enfermedad: Hipo o atona. Hipo o arreflexia. Atrofia de instalacin rpida. Sensibilidad superficial y profunda conservada Dolor por la contractura de los msculos antagonistas. Convalescencia prolongada. Luego de los 18 meses no hay mejoria muscular. En ocaciones el tratamiento fisiatrico produce mejora a los 2 3 aos. Complicaciones Insuficiencia respiratoria. HTA. Miocarditis. lceras por estrs. Litiasis urinarias. Diagnstico Epidemiolgico: basado en certificados de vacunacin, antecedentes de viajes o contactos con viajeros procedentes de zona endmica o epidmica. Clnico: segn la definicin de caso sospechoso. Mtodos Complementarios: o Rutina. o Especializados: Puncin lumbar: anlisis citoqumico del LCR, encontramos: o pleocitosis a predominio linfocitario ( del N de clulas). 143

o glucorraquia normal: 50% del valor de la glucemia (0,4-0,6 g/l). o proteinorraquia ligeramente , entre 0,5-0,9 g/l (normal: hasta 0,4 g/l). Otra muestra de LCR es enviada al Instituto Malbrn donde se hace PCR y se realiza cultivo. Muestra de materia fecal: Obtenerla de inmediato. Tomar 3 muestras sucesivas y colocarlas en recipientes separados. Si se remiten en la primer semana de presentacin de la parlisis hay ms posibilidades de rescate virolgico. Electromiograma 1ero da 14 del inicio de la parlisis. 2do da 60 post parlisis. Indicadores de vigilancia: Cada pas es calificado del 1 al 10, se califica el tiempo que ocurri desde la presentacin de la parlisis hasta que se remitieron las muestras de materia fecal. Argentina: 6 o 7. Para nuestro pas 1 caso es una epidemia. El diagnstico se certifica con el aislamiento viral. Caso confirmado: Es el caso sospechoso con aislamiento de poliovirus en la muestra de materia fecal. Poliomielitis Vacunal: Es la enfermedad asociada a la vacuna. Mayor riesgo en mayores de 18 y en inmunocomprometidos. Formas de presentacin: Ocurre al nio que recibi la vacuna, tiene una incubacin entre 4 y 40 das. Es el caso sospechoso con confirmacin de laboratorio de poliovirus vacunal y secuelas neurolgicas compatibles a los 60 das. En el caso del contacto, el vacunado debe haber recibido la vacuna entre 4 a 85 das del inicio de la parlisis en aqul. Poliovirus 3 es el ms frecuentemente asociado a poliomielitis vacunal. Diagnsticos Diferenciales:

Sndrome de Guillain-Barr principal diagnstico diferencial.


Afecta nios y adultos. Ms en 1,5: 1 Es una poliganglioradiculoneuritis compromiso ms perisfrico. Incubacin: 4 6 meses. P.invasin: trastornos sensitivos cosquilleo, hormigueos, paresias. P. estado: progresin simtrica de la hipotona, alteracin de la taxia y sensibilidad. Antecedente de cuadro en vas respiratorias. Clnica: debilidad, hipo o arreflexia e hiperestesia. Hay disistesias: alteracin de la sensibilidad. Las manifestaciones neurolgicas son ms particas que paralticas. Lesiones simtricas que progresan en das. Compromiso de los pares craneales, esp. VI (puede faltar). No en poliomielitis. Forma de Landry ascendente o descendente. Afectacin de la sensibilidad superficial y profunda. Compromiso de los msculos respiratorios.

144

Examen citoqumico de LCR: limpido u opalescente, ligeramente enturbiado. Recuento de clulas noramal (hasta 4 linfocitos por mm3). Aumento de las protenas superior a 1 g/l. Disociacin albuminocitolgica. Evolucin: recuperacin semanas a meses. Cura sin secuelas.

Parlisis Flccida Aguda por enterovirus no polio. Mielitis: 1. Infecciosa: poliovirus, enterovirus, herpes simplex, virus de la rabia. Hematomielia: compromiso medular hemorrgico. Compromiso por infiltracin neoplsica Siempre hay un nivel por debajo del cual est perdida la inervacin motora y sensitiva.

Poloneuritis: Afectacin simultnea y simtrica de diferentes troncos nerviosos. Va


motora y sensitiva. De origen infeccioso: Difteria y Brucelosis.

Neuritis: Afectacin de uno o ms trayectos nerviosos en forma sucesiva. Compromiso de la unin neuromuscular: Botulismo: hay afectacin en la liberacin de
acetilcolina. Sntomas: sequedad de las mucosas, parlisis muscular progresiva, ptosis palpebral, signo de la cmara lenta, disfona, alteracin deglutoria. Intoxicacin con plomo ( reversible), ortocresilfosfato (irreversible) producen paralisis simtricas.

Tratamiento de la Poliomielitis: El rehabilitador se inicia ni bien el paciente ingresa a alta complejidad. No tiene tratamiento especfico, slo sintomtico. Tto. sintomtico: Calmar el dolor, se utiliza el mtodo de la hermana Keny: dar calor al segmento afectado para que ceda la contractura. Se realizan cuidados de la piel, se rota al paciente cada 2 0 3 horas, y se hacen friegas de talco. Balneoterapia: se moviliza los msculos del paciente pasivamente en el agua tibia, se hace flexoextensin del segmento afectado. Gimnasio con kinesilogos ( luego de la balanoterapia), la quinesioterapia dura todad las vida. OMS: exige 2 electromiografas: 1 a los 14 das del comienzo de la parlisis. 2 a los 60 das del comienzo de la parlisis. Se hace una ficha de categorizacin del caso, este por ltimo es evaluado por la Comisin Nacional del Ministerio de Salud. Control de foco: vacuno a < 18 aos en un radio mnimo de 8 manzanas dentro de las 24 hs de notificado. Profilaxis: El virus fue eliminado de Amrica en el ao 2002. Los pases nrdicos usan la vacuna Salk. USA: En el 2000 se prohibi la Sabin, se da slo Salk inactivada. Argentina: Se usa Sabin, excepto en la provincia de Crdoba que se da la Salk. 145

Sndrome pospolio: 10 40 aos despus. 25 40% de los q la tuvieron. Ms en . Clnica: o Mialgias o Sndrome de repercusin general. o Compromiso paraltico nuevo o de la discapacidad. Enterovirus no polio: Herpangina: o Sndrome infeccioso inespecfico, odinofagia, vesculas en pilares anteriores y vula. o Coxsakie A2, 6, 8 10 ; B1 4. Conjuntivitis hemorrgica Pleurodinia compromiso muscular intercostal y no pleural. Sndrome mano pie boca o Sndrome infeccioso inespecfico o asintomtico con EMP vesicular en manos, plantas( apoya y siente que se pincha), enantema en boca. Enfermedad febril exantemtica vescula o petequial. Exantema Boston enterovirus 16. Exantema sbito postfebril o Nios < 2 aos. o 1 3 das atrs: cuadro febril o Sndrome infeccioso inespecfico solo o con compromiso respiratorio y digestivo o Sndrome febril con convulsiones. o Cuando esta afebril exantema generalizado o Puede presentarse tambin en infecciones por Parvovirus B19 y HHV8. o

BOTULISMO
Agente: Clostridium botulinum A, B, C, D, E, F,G A,B, E: provocan enfermedad humana E: productos marinos A, B: productos fruti-hortcolas En Argentina predomina el A. Hay presentacin de casos espordicos y en brotes del Botulismo Clsico P de incubacin o latencia P de invasin P de estado: dura 10 das P. De declinacin o convalescencia Se adquiere de distintas maneras: o ETA: toxina preformada 146

o Botulismo alimentario: alimentos contaminados por las espora o Botulismo del lactante: menores de 1 ao y de 6 meses, el beb ingiere la espora
y la espora produce la toxina o Botulismo por heridas: venopunturas en drogadictos Botulismo Clsico: Se ingiere la toxina preformada, a menor incubacin mayor dosis de toxina ingerida. El primer caso de botulismo de 1 brote muere. La espora pasa a la forma vegetativa y produce la toxina. En los alimentos slidos predomina la ley del azar del botulismo, el alimento no tiene alterado el sabor, el color ni el olor. La toxina es termolbil, se destruye a temperatura de ebullicin a 5 minutos. Es el veneno ms potente que se conoce. Dosis: 0,10-0,12 mg por persona es letal. Clnica: Formas de presentacin: Por orden de aparicin de las manifestaciones: 1 Neurolgicas: sensacin de pesadez en los prpados, diplopa, visin borrosa. Conciencia y sensorio conservado. 2 Respiratorias: Fatiga, disnea, taquipnea, respiracin superficial. Disnea txica. Rx de Tx: normal 3 Digestivas: naseas, vmitos y diarrea 4 Mixta: combinacin de 2 o ms de las anteriores. Alterac oculares: ptosis, abolicin o disminucin del reflejo fotomotor y de acomodacin, visin borrosa, diplopa, midriasis paraltica, nistagmus Alterac respiratorias: taquipnea, prueba enumerativa alterada ( no supera 7),aleteo nasal. Alterac de la fonacin: afona, voz cuchicheada, fonacin lenta, disartria. Alterac digestivas: constipacin, hipo o asialia, hipo o anestesia farngea. Signo de la cmara lenta o del acuanauta. Notificacin inmediata por va telefnica. Dx: Clnico y epidemiolgico Laboratorio: Tomar muestras de sangre, de materia fecal y de vmitos. Investigacin de las toxinas. Inoculacin en ratones Tratamiento: Suero antibotulnico (INST Malbran La Plata) Suero trivalente A,B, E. Cuidado en UTI. Botulismo del Lactante: Se da por la ingesta de miel y de jugo de maz Predomina en Cuyo, Ro Negro y Bs As La bacteria coloniza el colon y disminuye el N de lactobacillus Es de comienzo insidioso La madre lo trae a la consulta por constipacin, lo nota flojito Hay hipotona muscular Dx: Investigacin de toxinas en muestra de heces y de sangre. Se hace tto sintomtico y se usan probiticos, no se hace tto antibotulnico.

TTANOS

feocromocitoma light

147

Enfermedad prevenible por vacunacin Agente: Clostridium tetani, Bacilo Gram Anaerobio Reservorio: medio ambiente y suelo. A travs de la contaminacin fecal se manteniene en el medio ambiente Morfologa: Tiene forma de fsforo. La espora puede persistir aos. Para que ocurra la enfermedad, la persona debe tener una puerta de entrada como heridas punzocortantes, herida de rosas, clavos, alambres oxidados. Escoriaciones con peine en cuero cabelludo, caries, mal estado dentario. Toda herida es tetangena Tratamiento de la herida: Toilette de la herida, profilaxis si correspondiese con ATB. Profilaxis pasiva con antigamaglobulina antitetnica. C tetani en condiciones de anaerobiosis produce in situ sus toxinas, y queda acantonado en la puerta de entrada, no circula. Las toxinas producen la enfermedad. Incubacin: 7-10 das Perodo de invasin: Manif. en la puerta de entrada: Sensacin de quemazn, parestesias. M sistmicas: pesadillas, insomnio, alteraciones del sueo, inquietud, desasosiego (de 1 a 3 das). P de estado: dura 10 das. El sitio de accin de las toxinas son las clulas inhibidoras del axn corto. Su comienzo est marcado por el trismo que afecta a los maseteros y pterigoideos, el cual aumenta con el correr de las horas. Se mide con un centmetro la separacin de la arcada dentaria. Las contracturas de la cara van progresando a otros msculos de cara, trax y miembros. El paciente con ttanos no se relaja nunca, siempre est contracturado. Clnica: Contractura muscular permanete* Crisis paroxstica de espasmos tnicos* Hiperexitabilidad del SNC* *TRIADA Dolor indescriptible Edema cerebral Cualquier estmulo auditivo, sensitivo, desencadena la crisis paroxstica de espasmos tnicos y el paciente puede morir por apnea o un pico de HTA (taquicardia) La frecuencia y la duracin de la crisis paroxstica de espasmos tnicos puede ser: 1. Espordicas 2. Frecuente 3. Subintrante: termina una y empieza la otra. Facie sardnica (patonogmnica): por contractura del msculo frontal parece que est llorando y la cara parece que est riendo. Posicin en opistotnos: forma de arco Posicin fetal o en prostotnos Ttanos recto de Larrey Factores pronsticos: Duracin del perodo de incubacin: a menor perodo de incubacin mucho peor. Ttanos Fulminante tiene un perodo de incubacin de 2 a 3 das. 148

Tiempo de progresin Frecuencia y duracin de las crisis paroxsticas espasmos tnicas.

Dx: Clnico, epidemiolgico: antecedente de puerta de entrada, con calendario de vacunacin incompleto o no vacunado En Argentina se dan 30 casos al ao, en gral entre los no vacunados con la Doble Adultos (DT) Tratamiento: UTI, sedacin con BZD para vencer las contracturas. Tto especfico antitxico: Gammaglobulina antitetnica VE 50% primer da, 25 % segundo da y 25% tercer da (5000-6000). Clindamicina por VE Si la puerta de entrada est presenta no se toca el foco Primera dosis de vacuna antitetnica Prevencin: Profilaxis activa: 2, 4, 6 meses DPTHib, refuerzo DPT 5-6 aos A los 16 aos DT y luego cada 10 aos durante todad la vida. Tetanos Neonatal o del RN o delos 7 das o Mal de los 7 das Letalidad: 20-50% Incubacin: media 7 das. 1-2 a 21-28 das Adquisicin: Se adquiere a partir de la seccin del cordn umbilical P de invasin: horas P de estado: das Predomina en el Norte argentino por preparados caseros, ltimo caso fue en Bs As en el 2005. La madre lleva al beb a la consulta porque no puede prenderse de la tetina por la contractura del orbicular de los labios. Facie en boca de pescado, en trompita. Posicin en defensa del boxeador. Cada segmento de los miembros flexionados uno sobre otro. Profilaxis en la embarazada: esquema completo al sptimo mes. En una herida limpia dar la vacuna antitetnica, y en una herida sucia dar gama globulina antitetnica +vacuna + ATB

ENCEFALITIS HERPTICA
95% asociada a HVS tipo 1 (2/3 por reactivacin). es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda. HVS tipo 2 (2/3 por primoinfeccin). 30% (entre 6 meses y 20 aos). 50% mayores de 50 aos.

Clnica Puede ser una infeccin aguda o subaguda. Las alteraciones ms frecuentes son el compromiso de la conciencia: 97%: Fiebre, afasia, hemiparesia, hemianopsia, cefalea, alteraciones de la personalidad, convulsiones. Complicaciones 149

Meningitis recurrentes. Vejiga neurognica. Parestesias lumbosacras. Paraparesias.

Diagnstico Epidemiolgico segn la edad. Clnico Examen citoqumico del LCR: este es normal en el 5% de los casos, hay pleocitosis linfocitaria, aumento de las protenas, glucorraquia normal. Estudios virolgicos LCR: Elisa, IFD, PCR (detecta el ADN viral dentro de las 12 a 24 hs, es de alta especificidad y sensibilidad y puede detectar el ADN viral incluso con 5 das de tto. Serologa: deteccin de Ac anti HVS, reaccin de Acs entre el suero y el LCR menor a 20: indica sntesis intratectal de Acs. Imgenes o TAC es normal en los primeros 5 das. se ven areas hipodensas con efecto de masa en el lbulo temporal pueden evolucionar a areas hiperdensas por hemorragias. si se encuentran estas areas hiperdensas implica un diagnstico tardo con pronstico reservado. o RMN Posee mayor especificidad y sensibilidad. Se encuentra alterada ya en las primeras 24 a 48 hs. o EEG

Tiene alta sensibilidad y baja especificidad. Muestra lentitud focal o generalizada o actividad epileptiforme.

Trtamiento: Aciclovir durante 14 a 21 das.

ABSCESO CEREBRAL (AC)


Es una infeccin localizada en el SNC de pronstico grave. Epidemiologa < 10 casos anuales. Prevalerte en la infancia y 3 decada de vida. Puede ser nica o mltiple y esto depender desde de donde se halla producido el AC. o 85% es nico de ellos el 5% muere. o 20% es mltiple y la mortalidad llega al 30%. Patogenia Por continuidad Infecciones ticas rotura del tegmen timpani Infecciones mastoideas. 60 % Infecciones sinusales. Cirugas 15 % 150

Traumatismos 10 % Meningitis Infecciones dentarias Por va hematgena: Infecciones pleuropulmores 20 30 % Cardiopatas cianosantes congnitas (se da en nios y tienen un 25 % de riesgo). Infecciones plvicas. Osteomielitis. Desconocida 10 25 %. Etiologa mixta > 60 % (igual proporcin aerobios anaerobios) Sinusitis: Streptococos, S aureus, Haemophylus. Otitis media y antromastoidea: S aureus, B fragilis, Streptococos, Enterobacterias. Inf pleuropulmonares: Streptococos, Actinomicosis, Bacteroides, Fusobacterium. Enf Cardaca Cianosantes: Streptococos, Stafilococos, Haemophilus. Vlvulas de derivacin: S aureus, S epidermidis. Inficcin abdominal y plvica: Enterobacterias y Anaerobios no esporulados. Ostiomielitis y traumatismos: S aureus. Urinaria: pseudomona aeuriginosa. Etiologa en inmunocomprometidos Alteraciones de la inmunidad celular HIV, transaplantes, uso crnico de esteroides Nocardia Criptococus Toxoplasma HIV es diagnostico inicial hasta que se demuestre lo contrario Strongiloides Acantoamoeba Actinomyces Listeria Transplante renal. Neutropnicos dficit de la fagocitosis. Candida ms frecuente. Aspergilus Mucorales Alteraciones de la inmunidad humoral: Los afectan ms los MO capsulados Estreptococos Haemophylus Enterobacterias Bacteroides S Aurus Pseudomonas Actinomises Fusobacterias H no influensae Localizacin Lbulo frontal ms frecuentes los procesos sinusales. L. parietal y occipital secundario a cirugas. L temporal procesos ticos en adultos. 151

Cerebelo proceos ticos en nios. Absceso multiple diseminacin hematgena. Patologa del abceso cerebral: Cerebritis temprana (1 a 3 das). Cerebritis tarda (4 a 9 das) Se puede curar solo con antibiticos Cpsula temprana (10 a 13 das). Cpsula tarda (a partir de los 14 das). ATB + ciruga En la practica, el diagnostico suele hacerse en el estadio 3 o 4 Histologa: Del centro a la periferia encontramos Necrosis. Tejido inflamtorio. Cpsula. Zona de neovascularizacin (capa ms externa). o Ayuda al diagnstico por imagen con contraste endovenoso. Edema da la sintomatologa de foco. Clnica Cefalea y alteraciones focales 75%. Fiebre, vmitos alteraciones del sensorio 50%. Sintomatologa del foco (hemiparesias, cefalea intensa que no mejora con el tratamiento habitual, convulsiones en un tercio de los casos, papiledema y rigidez de nuca). Sintomatologa segn localizacin o Lbulo frontal Papiledema Alt. De la conciencia Hemiparesia o Lbulo temporal Disfasia Hemianopsias Alt motoras o Lbulo parietal Sntomas tardios Hemianopsias Disfasias o Cerebelo Simdrome cerebelosos (oscilaciones con ojos cerrados y abiertos y Romberg sin latencia). o Trnco cerebral Alteraciones de los pares craneales.

Complicaciones Hidrocefalia de resolucin quirrgica Herniacin: Cuando existe un importante efecto de masa. Ruptura: Manifestacin aguda, MEE hiperaguda, se produce la muerte en 24 horas, se rompe el abceso y drena abruptamente hacia el canal. 152

Diagnstico Mtodos auxiliares Laboratorio inespecfico. o ERS (si es mayor a 100 se descarta causa infecciosa si es de 20 o menos se piensa en infecciosa). o Hemograma (suele haber leucocitosis con neutrofilia). o LCR suele ser bastante normal con pleocitosis leve, o proteinorraquia aumentada (no se realiza). Imgenes: o Rx produccin de gas (no dan diagnstico). o TAC con contraste y RNM diagnstico de absceso imagen redondeada con halo perifrico. Los abscesos NO son vascularizados los tumores SI.

El diagnstico etiolgico se obtiene por puncin o biopsia.

Tratamiento: Mdico o ATB Cefaloesporinas 3G + Metronidazol. 6 8 semanas. o Corticoterapia 2 3 das para disminuir el edema perilesional. no favorece la formacin de la cpsula diseminacin local. penetracin ATB al absceso. Por esto es q no siempre esta indicado. Quirrgico o Doble objetivo la aspiracin es diagnstica y teraputica. o Craneoctomia mnima 2 escuelas. Sacar cpsula si no podran quedar bacterias recidiva. Dejar cpsula para no dejar focos epiteloides. o Abscesos multiples no se operan excepto que alguno genera clinica q comprometa la vida a largo plazo. Resolucin del foco primario generalmente es quirurgico. Sospecho Absceso TAC

153

Absceso Paciente lucido, estable Sin hidrocelia Sin signos de masa ATB 2 semanas TAC control = o tamao Efecto de masa o aumenta de tamao completo tto Coma, conciencia inestable, signos de masa, hidrocefalia ciruga + ATB

Infeccin relacionada con Shunt ventrculo peritoneal o ventrculo atrial


La vlvula es usada para disminuir la tensin ventricular anormal, el extremo distal puede ir conectado tanto al peritoneo (ventrculo peritoneal) como a la aurcula (ventrculo atrial), esta ltima con mayor nmero de complicaciones. Causan que motiva la colocaron de shunt: Estenosis congnitas: malformaciones o infecciones prenatales. Estenosis adquiridas: Meningitis (mayormente TBC), masa ocupante (tumor, hematoma), hemorragia subaracnoidea. Hiperproduccin de LCR. Epidemiologa Incidencia de 2 al 40%. Edad ms frecuente: menores de 1 ao. El mayor numero de piezas de una prtesis aumenta el riesgo de infeccin Tcnica quirrgica. Nmero de recambios: luego del tercer recambio hay un 21% de infecciones Tipo de procedimiento: infecciones ms frecuentes si el recambio de la prtesis es total. Patogena Tiempo quirrgico 70% (antes de los 2 meses de colocacin del sistema). o se sabe que la posibilidad de infeccin se relaciona con la experiencia del cirujano que opera. Va retrograda Cuando el extremo distal del shunt se encuentra libre con una bolsa de recoleccin extracorprea la posibilidad de infeccin es mayor y como est hospitalizado se hace con flora de la institucin. Por afeccin de la herida quirrgica o la infeccin del sistema es inmediata o Staphylococcus sp. Infeccin hematgena causado por bacterias transitorias (es infrecuente) 154

Adherencia al catter Produccin de biofilm Fallo Opsonofagocitosis penetracin ATB horada o invade Nichos (se reproducen los MO y el ATB no llega)

Etiologa Estafilococo: estas bacterias desarrollan fcilmente en el catter por el desarrollo del slime, las bacterias productoras de slime (el cual tiene la capacidad de hidrolizar el plstico del catter) son de difcil eliminacin y debe cambiarse el catter. Gram (-) enterobacterias y pseudomonas, si cubro empricamente lo har versus estas bacterias y estafilococo. N. Meningitidis, neumococo y Hib, son agentes posibles. B. Cerius, Cndida spp y criptococus, son de menor frecuencia pero siempre llevan al cambio valvular, porque este nunca se logra esterilizar. Clnica Sndrome Neurolgico o Manifestacin de disfuncin valvular. o HTE. o Alteracin de la conciencia. o Sndrome menngeo 20 %. Fotofobia, rigidez de nuca. Sndrome infeccioso o F de variada intensidad. o MO piel manifestaciones leves. o S. Aureus y gram (-) manifestaciones floridas. Sndrome particular de derivacin o Ventrculo peritoneal complicacin distal abdomen agudo o pseudoquiste. o V. Atrial bacteriemia, manifestaciones generales y cuadro simil endocarditis. Diagnstico Epidemiolgico: fiebre, alteracin del sensorio y vlvula (la vlvula es palpable y puede seguirse en su trayecto subcutneo). Es importante el nmero de cambios valvulares, el nmero de infecciones que tuvo y el nmero de partes de la vlvula. Clnico Mtodos complementarios: o Inespecficos ERS (puede estar ) y la leucositosis. o Anlisis del LCR. Pido citolgico, fsico qumico y microbiolgico. Hiperproteinorraquia normal es de 0,15-0,3gr/lt. Pleiocitosis normal 2-4 clulas/mm3. Hipoglucorraquia 0,5- 0,6 gr/lt de glucosa. o Hemocultivo. 155

rdito V. Atrial. rdito V. Peritoneal ( 20%).

Tratamiento Mdico o Emprico inicial VANCOMICINA + CEFALOSPORINA DE 3RA o El tratamiento emprico con ATB ser corregido o no con los estudios de resistencia bacteriolgicos de LCR. o Staphylococcus sp Vancomicina, cotrimoxasol o rifampicina( nunca sola para tto siempre combinarla). Nunca usar cefalosporinas, macrlidos o AMG no atraviesan la BHE. o Gram (-) cefalo de 3 o 4, carbapenem. o Hongos ( cndida es el ms comn) Anfotericina B. Quirrgico o Rescate del shunt y drenaje posterior eleccin o Rescate del shunt y recolocacin > fracaso recoloniza. o Permanencia del sistema 60% > fracaso ya no se hace. o Si la infeccin es del extremo distal del catter puedo hacer un recambio parcial del sistema. Primero saco el extremo y dejo el drenaje al exterior para luego en una segunda etapa restablecer el funcionamiento habitual.

156

INFECCIONES GENITOURINARIAS

INFECCION URINARIA
Cistitis Aguda Clnica: Polaquiuria, disuria, incontinencia en general sin fiebre. Etiologa: E coli, S saprophyticus, Proteus, Klebsiella. Diagnstico: piuria, ocasionalmente hematuria, presenta urocultivo positivo con recuento mayor a 1000 a 100.000 UFC/ ml. Tto: de primera elccin es TMP/SMX por 3 das Pielonefritis

157

Clnica: dolor lumbar, fiebre, escalofros menos frecuente cefalea, anorexia, dolores musculares, nuseas o vmitos y diarrea Etiologa: E. coli, P mirabilis, K pneumoniae, S saprophyticus Dianstico: Urocultivo Tto: ambulatorio. Infeccin leve a moderada sin naseas ni vmitos: ATB Ciprofloxacina Ofloxacina TMP-SMX Cefuroxima acetil Dosis 500 mg cada 12 hs 400 mg cada 12 hs 160-800 mg cada 12 hs 250-500 mg cada 12 hs Duracin 7-10 das 7-10 das 14 das 10-14 das

Tto de pielonefritis con internacin: Si la infeccin es grave, con posibilidad de sepsis o con intolerancia de la va oral: ATB Ceftriaxona Cipro Piperacilina Ampicilina Sulbactam Ertapenen Cemoflox Dosis 1 2 g c/24 hs 400 mg c/12 hs 3 g c/6 hs 3 g c/6 hs 1 g c/24 hs 250 500 mg c/24 hs

Comienza por VE, luego cuando hay apirexia pasa a VO hasta completar 14 dias. Control evolutivo = Urocultivo Evolucin desfavorable: A la semana de finalizado el tratamiento. Evolucin favorable a las 72 hs de iniciado el tratamiento. Infeccin urinaria recurrente Dos o ms episodios en 6 meses o cuatro episodios en 1 ao. Es mas frecuente en mujeres. La mayora son episodios de cistitis sin evidencias de alteraciones anatmicas de la va urinaria. Principla agente etiolgico: E.coli Profilaxis antibitica por 3 6 meses con TMS SMX con una dosis de 160 80 mg c/12 hs. Amoxi Clavulnico Norfloxacina Cipro Cefuroxina - acetil Ofloxacina 500 125 mg c/8 hs 400 c/12 hs 400 mg c/12 hs

Medidas de prevencin de infeccin urinaria recurrente: Evitar la retencin de la orina 158

Promover la miccin post coito Realizar la higiene perineal desde la vagina al ano Evitar el estreimiento Indicar cremas vaginales con estrgenos en mujeres post menopusicas

Bacteremia asintomtica
Presencia de bacteriuria significativa en dos muestras de orina en ausencia de sntomas atribuibles a infeccin urinaria. Bacteriuria significativa: Recuento de colonias mayor a 100000 UFC / ml de orina recogida tras miccin espontnea o sondaje vesical o cualquier recuento de colonias si la obtencin de la muestra se ha hecho por puncin supra pbica. Solo requiere tratamiento cuando se presenta en: Embarazadas a partir de la primera consulta Antes de la realizacin de procedimientos en la va urinaria Duracin: Tres a siete dias No requiere diagnstico ni tratamiento: Ansianos institucionalizados Mujeres diabticas Receptores de trasplantes de rganos Portadores de catteres vesicales Infeccin urinaria complicada Se asocia a una condicin que aumenta el riesgo para adquirir infeccin o fallo de la teraputica empleada. Tambin: Anomalas anatmicas o funcionales de la va urinaria Alteraciones metablicas y hormonales: DBT, IRC y embarazo Inmunocomprometidos: Trasplantados, HIV Nios Infecciones nosocomiales Agentes etiolgicos: Patgenos inusuales: 1 Klebsiella, Hongos, Bacilos gramnegativos, Proteus, M tuberculosis. Tratamiento: ATB. Resolucin de la situcacin que la define como complicada. Control evolutivo: Urocultivo dentro de los 5 a 9 das de completado el tratamiento ATB, segunda muestra a las 4 o 6 semanas mas tarde. Obstruccin de la va urinaria: El tratamiento es ATB y hay que completarlo entra 10 y 14 das desde que se produce la liberacin de la obstruccin. La correccin quirrgica se efecta luego de lograr la esterilizacin de la orina. IU y DBT Formas clnicas: 159

Pielonefritis Pielitis o cistitis enfisematosas Abseso perinfrico Necrosis papilar Sepsis Bacteriuria: Es comn, no se recomienda tratamiento

Tratamiento: En las formas no complicadas con enfisema por 7 a 14 das; para las recurrencias evaluar la posibilidad de tto supresivo con TMP SMX. Hay un 70 % de reucurrencias. Seguimiento: Urocultivo luego de finalizado el tto y solicitar RX de abdomen Catteres vesicales El riesgo de bacteriuria asociada a catter es de 3 a 10 % por da de permanencia. Si el paciente est internado representa uno de los mayores reservorios de MO hospitalarios multirresistentes. Se considera bacteriuria significativa un recuento de 100000 UFC / ml Tto de bacteriuria asociada a catter: solo los cuadros sintomticos, fiebre, escalofro, sepsis. Se inicia por VE y dura de 7 a 10 das, si hay sntomas de IU baja darlos por va oral. La fiebre resuelve retirando el catter. Para que la candidiuria en pacientes con sonda vesical sea significativa tiene que haber un recuento mayor a 10000 UFC / ml. Si el paciente est asintomtico la infeccin resuelve sacando la sonda. Si presenta fiebre o bolas fngicas se hace tto con Fluconazol por 5 das. Prevencin La estrategia ms adecuada es no catetizar al paciente. En el caso de ser necesario, realizarlo con la tcnica adecuada Lavado de manos Higine perineal con agua jabon y solucin antisptica Uso de guantes estriles Colocar compresas estriles en la regin Lubricar la sonda con lubricante estril En la mujer mantener separados los labios y en los hombres mantener retraido el prepusio durante el procedimiento Limpiar el rea periuretral con solucin antisptica y gas esteril Con la mano portadora del guante estril colocar el catter, luego conectarlo al sistema Inflar el baln y asegurar la sonda con adhesivos al muslo del paciente Pueden indicarse colectores de tipo preservativos conectados a una bolsa o cateterizacin intermitente IU y embarazo El 1 a 3 % de las embarazados pueden presentar IU sintomtica y el 4 a 7 % bacteriurias asintomticas Se asocia a nacimientos prematuros, nios de bajo peso al nacer, retraso mental parlisis cerebral, muerte intrauterina Etiologa: Similar a no embarzadas. El desarrollo de estreptococus agalactiae debe ser jerarquizado. Tratamiento: De bacteriuria asintomtica y cistitis ATB CEFALEXINA DOSIS 500 mg / 8 hs DURACION 3 7 DIAS 160

NITROFURANCOINA * TMP SMX* AMOXICILINA

100 mg / 12 hs 80 400 mg / 12 hs 500 mg / 8 hs

3 7 DIAS 3 7 DIAS 3 7 DIAS

*NO SE USAN EN EL 3 TRIMESTRE Enfoque de bacteriuria asintomtica en embarazadas Urocultivo en la primera consulta: Si es negativo se hace un seguimiento por cada trimestre. Si es positivo confirma la bacteriuria haciendo un urocultivo cuantitativo con antibiograma. Realizo tratamiento. Repetir el cultivo a la semana de finalizado el tto. Si dio negativo y se erradic la bacteriuria hacer un control mensual para detectar las recurrencias. En cambio si es persistente la bacteriuria, se debe repetir el tratamiento por 7 das y realizar supresin con nitrofurantona 100 mg en una toma diaria o trimestral hasta el parto. Infeccin urinaria en nios Es una de las enfermedades bacterianas mas frecuentes En nias presenta alto ndice de recurrencia Es la forma habitual a travs de la cual se diagnostican anomalas del sistema urinario Los que presentan pielonefritis pueden desarrollar escaras renales con riesgo de HTA en la edad adulta Los que presentan anomalas anatmicas pueden evolucionar a IRC

Clnica:

Neonatos y lactantes (hasta el ao): Sepsis, hipotermia, hipertermia, diarrea, vmitos,

ictericia, irritabilidad, rechazo al alimento, letargia. Infantes (de 1 a 5 aos): Dolor abdominal, vmitos, diarrea, trastornos miccionales, fiebre, orina maloliente, detencin del crecimiento. Escolares: Disuria, polaquiuria, dolor abdominal, alteracin de la miccin, orina mal oliente, fiebre, dolor lumbar. El diagnstico es bacteriolgico METODO DE RECOLECCION Miccin espontnea (se usa este) Cateterizacin uretral (M reservado) Puncin suprapbica (M reservado) NUMEROS DE COLONIAS Mayor a 100000 UFC / ml Mayor a 50000 UFC / ml Cualquier nmero

DX por imgenes: Para evaluar que no haya alteraciones anatmicas Varones luego del primer episodio Nios menores de 2 aos independientemente del cuadro clnico Nias mayores de 5 aos con pielonefritis o cistitis luego del segundo episodio El primer mtodo diagnstico es el ecorenal vesical Cistouretrografa miccional: Para evaluar reflujos de grados leves a moderados. No es conveniente en agudo. Hay que hacerla despus del primer mes

161

Centellografa renal con DMSA: En agudo muestra un cuadro compatible con pielonefritis y en crnicos muestra escaras renales

Tto de pielonefritis en RN y lactantes: Pacientes hospitalizados siempre y tto por VE ATB AMPI + GENTA CEFOTAXIME CEFTRIAXONA DOSIS mg / kilo / da 75 100 (cada 6 hs) y 5 7 (cada 12 hs) 100 200 (cada 8 hs) 50 75 (cada 12 hs)

La duracin es de 10 a 14 das, siempre realizar hemo y urocultivo Tto de pielonefritis en nios mayores ATB CEFALEXINA CEFIXIMA GENTA CEFTRIAXONA Duracin: 10-14 das * Luego de apirexia completa Tratamiento de cistitis aguda en nios ATB CEFALEXINA TMP - SMX NITROFURANTOINA DOSIS mg / kilo / da 50 100 68 7 INTERVALO Cada 8 hs Cada 12 hs Cada 12 hs DOSIS mg / kilo / da 50 100 8 3-5 50 - 75 VA oral oral EV / IM* EV / IM*

Duracin: 3-5 das por VO Control evolutivo con urocultivos. Al finalizar el tto, cada 30 das por 3 meses o cada 2 meses hasta el ao. En nios que reciban profilaxis, se hace mensualmente hasta la correccin de la uropata. La falta de respuesta al tto se da a las 24-48 hs. Indicaciones de Profilaxis: Nios meores de 2 aos despus del 1 episodio de infeccin urinaria hasta obtener resultados de las imgenes. Nios con reflujo vesico-uretral, malformacin congnita que predispone a estasis de orina hasta que se corrija la malformacin. Nios con infecciones recurrente con va urinaria normal.
ATB Dosis (mg/Kg/da) Nitrofurantona 1-2 TMP/SMX 1 Cefalexina(para menores de 3 meses) 10-2 Todos 1 sola toma diaria, preferentemente nocturna.

162

PROSTATITIS
Es la inflamacin de la prstata. Se a plica a una variedad de condiciones con diferentes etiologas, pronstico y tto. Epibemiologa: 2 a 14 % de los adultos presentan sntomas La prostatitis crnica da una menor calidad de vida y mayores riesgos de hiperplasia benigna y CA de prstata. 20-50% de riesgo de presentar episodios recurrentes.

Etiologa: E coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterococos, S aureus, Clamydia, Anaerobios (bacteroides). Evolucin crnica: Micoplasma, Ureoplasma urealiticum, C trachomatis. Fisiopatologa: Vas de llegada de las bacterias a la prstata son: Reflujo de orina infectada hacia la prstata a travs de la eyaculacin o conductos prostticos. Ascenso de los MO por el meato uretral durante las relaciones sexuales Ruta hematgena Diseminacin linftica desde el recto Instrumentacin uretral y ciruga prosttica. Clnica: 4 formas: Prostatitis Aguda Bacteriana Prostatitis Crnica Bacteriana Prstatitis Crnica /Sdme de dolor plvico Prostatitis Asintomtica Inflamatoria.
Entidades PBA PBC PC PA Urocultivo Examen antes del Microbiologica masaje + + +o+o+o+oUrocultivo post masaje Evitar + + Ex microb. Tratamiento post masaje Evitar + +o+ Cipro 2 a 3 semanas Cipro 4 a 6 semanas Cipro 2 a 4 semanas Cipro 2 semanas

Diagnstico: Test de los 4 vasos de Stamey-Mears. Se realiza: Rto de leucocitos, tincin de Gram y cultivo. Muestras: Primer chorro Chorro medio Fluido de masaje prosttico Orina post masaje prosttico 163

Muestra Primer vaso Segundo vaso Tercer vaso Cuarto vaso

Modo de recoleccin Primeros 5 a 10 ml de orina Orina del chorro medio Secreciones prostticas obtenidas por masaje digital despus del chorro medio 5 a 10 ml de orina luego del masaje prosttico

Diagnstico Uretritis Infeccin urinaria Prostatitis Prostatitis

Prostatitis Aguda Bacteriana: Clnica:Disuria, dolor perineal, urgencia miccional, dolor al eyacular. Fiebre, escalofros, mialgias. Tacto rectal: prstata dolorosa, con temperatura aumentada, agrandada y sensible. Dx: Urocultivo del primer chorro con ms de 100.000 UFC/ ml de orina. Puede cursar con bacteriuria espontanea o secundaria a una maniobra vigorosa de tacto rectal por lo cual est contraindicado. Tratamiento: Cipro 500 mg cada 12 hs Norflo 400 mg cada 12 hs TMP/SMX 160/800 mg cada 12 hs Doxiciclina 100 mg cada 12 hs Duracin: 14 a 21 das (2 a 3 semanas) Si hay signos de toxicidad, dar C3 (sola o con AMG) por va parenteral o Fluorquinolonas. Duracin: 4 a 6 semanas para evitar recaidas. Prostatitis Bacteriana Crnica Es una causa comn de infeccin urinaria recurrente por el mismo microorganismo. Se asocia con mayor riesgo de hipertrofia benigna prosttica. Clnica: dolor, fiebre o disminucin de la temperatura, artralgias, mialgias por un perodo mayor a 3 semanas. Diagnstico:Tacto rectal normal, en orina postmasaje + de 20 leucocitos por campo y bacteriuria significativa. Tratamiento: emprico se inicia con Cipro, Norfloxacina.Duracin: 4 a 6 semanas. Control: con urocultivos peridicamente para evaluar la negativizacin de la orina. Episodios recurrentes: tto supresivo con Fluorquinolonas, en una sola toma por da antes de acostarse. Tto intermitente cada vez que recurran los sntomas. Bloqueantes alfa durante 6 meses. Prostatitis Crnica Clnica: Dolor y disfuncin sexual. El tacto rectal puede producir dolor. Etiologa: desconocida Es probable que obedezca a un aumento de Ac rico en secreciones prosttica, prostatitis crnica bacteriana no diagnticada, trastornos musculares de pelvis, flujo vesical, cistitis intersticial, fibromialgia. La mayora no han presentado infecciones urinarias previas. Clasificacin: CP/CPPP con inflamacin: paciente asintomtico sin bacteriuria con respuesta inflamatoria evidenciada por leucocitos en secreciones prostticas obtenidas durante el masaje prosttico y fluido seminal. Tto: Fluorquinolonas por 2 a 4 semanas. 164

Baos de asiento, AINES, limitar la ingesta de alcohol CP/CPPS sin inflamacin: paciente sin inflamacin en las muestras Dx. Test de los 4 vasos. Los cultivos sern -, pero se constatar respuesta inflamatoria en las secreciones obtenidas luego del masaje prosttico. Prostatitis Asintomtica Inflamatoria Paciente con evidencia histolgica de inflamacin prosttica sin sntomas Dx: Hacer biopsia, porque tienen aumentado el Ag prosttico especfico. Urocultivo se solicita durante el estudio del fluido seminal en hombres estriles. Tto: ATB por 14 das. Los niveles retornan a valores normales a los 4-6 semanas de haber finalizado el mismo.

INFECCIONES SEXUAL

DE

TRANSMISIN

En el mundo aparecen 340 millones de casos nuevos por ao. ETS curables Sfilis. Gonorrea. Clamidiasis. Tricomoniasis. Prevalecen en el mundo en desarrollo. Son ms frecuentes en personas de 15 a 35 aos. Las mujeres se infectan antes que los varones muchas veces asintomticas hacen de reservorio y el que presenta los sntomas es el . La prevencin de 100 casos de gonorrea evita 426 casos en 10 aos en la poblacin general y 4278 casos en 10 aos en la poblacin de alto riesgo Sndromes clnicos Ulcera genital no vesicular (sfilis). Ulcera genital vesicular (enfermedad por herpes simples). Secrecin uretral masculina (gonocoxias y clamidias). Secrecin vaginal (clamidia, cndida, tricomonas). Dolor abdominal inferior en la mujer (EPI). Enfermedad sistmica. Complicaciones de las ETS en adultos Esterilidad. EPI. Embarazo ectpico. Aborto espontneo. Carcinoma cervical papiloma virus humano. Complicaciones de las ETS en nios Sfilis congnita . Neumona madre con clhamydia trachomatis, psitaci y neumona. Prematurez. 165

Bajo peso al nacer sfilis. Ceguera. Mortinato.

ETS con secrecin genital Uretritis y cervicitis: N gonorrea. C trachomatis Ureoplasma urealyticum. Mycroplama genitallium. Trichomonas vaginalis. Bacilo Gram Negativos. Cndida sp. Papiloma virus humano. ETS con ulceracin genital Herpes simples ms frecuente. Sfilis Chancroide. Granuloma inguinal. C trachomatis (var L1, L2, L3).

GONOCCIA
Infeccin de distribucin universal. Predomina en jvenes de ambos sexos. Incidencia en pases desarrollados 200/ 00.000. Incidencia en pases en vas de dllo 10.000/ 00.000. Etiologa N gonorroheae. Reservorio personas infectadas asintomticas hasta 50% de las mujeres, hasta 20% de los hombres. La enfermedad difiere para hombres y mujeres. Localizacin genital : o Uretritis Secrecin uretral purulenta 90%. Disuria 88,9%. Ambos sntomas. o Epididimitis Comienzo agudo. Tumefaccin dolorosa escrotal. Asociacin uretritis y disuria en un 50% de los casos. o Proctitis aguda : o Cervicitis asintomtica > 60%. Sintomtica eritema cervical, secrecin purulenta, prurito. o Uretritis aguda. 166

o Bartonilitis
80% asimtomticas. Tumefaccin dolor glandular. Secrecin purulenta. o Proctitis Formas extragenitales faringitis, conjuntivitis y oftalmia neonatorum. Formas diseminadas (0,5-3%): artritis, dermatitis, sepsis subaguda, EI, perihepatitis, MEE, monoartritis, uretritis Perodo de incubacin: 2-7 das. Clnica Secrecin uretral purulenta, disuria. Diagnstico 5 PMN por campo de inmersin en aceite; tincin de gram, cultivo en medios de T martn (New York City y Agar Chocolate). Tratamiento Ceftriaxona 500 1000 mg IM nica dosis o Cipro 500 mg VO nica dosis o Rifampicina 1200 mg VO nica dosis o Doxiciclina 100 mg cada 12 hs VO 7 das o Amoxicilina Clavulnico 3 g nica dosis. Recordar la frecuencia de resistencia a penicilina y ltimamente a ciprofloxacina.

Uretritis y cervicitis no gonococcica


Etiologa C tracomatis, U urialyticum, M genitallium
Perodo de incubacin 7 14 das Clnica o Hombre secrecin uretral mucoide (brilloso). Disuria leve a moderada. o Mujer flujo cervical, prurito.

Diagnstico 5 PMN por campo, colposcopa, cultivo, PCR, anticuerpos.


Supuracin genital no gonocccica Hombre Uretritis y epididimitis aguda, proctitis. Mujer Cervicitis, uretritis aguda, bartolinitis, proctitis.

Complicaciones EPI Embarazo ectpico. Ruptura prematura de membranas. Infertilidad. Infecciones del aparato genital superior. Tratamiento: Azitromicina 1 g VO nica dosis o Doxiciclina 100 mg VO cada 12 hs por 7 das; alternativas son Eritromicina 500 mg VO cada 6 hs por 7 das, Ofloxacina 400 mg VO cada 12 hs por 7 das. Otras ITS Vaginosis bacteriana coincide con los ciclos menstruales. Tricomoniasis 167

o secrecin verde amarillenta, prurito, olor ftido. o Tratamiento Metronidazol. Candidiasis. Infeccin por HPV. Ectoparsitos: Pediculosis y Sarcoptes Scabei.

Herpes Simplex
Subfamilia: alfa-herpesvirus Lesiones vesiculares, mltiples y dolorosas. Etiologa: HSV-1 o HSV-2 (es ms doloroso y produce lesiones ms extensas) Recurrencias frecuentes. Transmisin Sexual. Connatal. Incubacin 3 7 das. Infeccin Asintomtica 50 70% Sintomtica o Lesiones ulcerativas dolorosas: Balanopostitis, Vulvovaginitis, Gingivoestomatitis. o Adenomegalias regionales. o Cuadro febril leve o moderado. Diagnstico Clnico, IFD, PCR y Cultivo. Tratamiento del primer episodio recurrencias Tto 5 das Acyclovir 400 mg 3vpd 7-10 das 400 800 mg Valciclovir 100 mg 2vpd, 7-10 das 500 1000 mg o Lo uso si no hay buen resultado con acyclovir. Famciclovir 250 mg 3vpd, 7-10 das 125 250 mg o No se usa ms en argentina. Terapia supresiva crnica ms de 3 4 episodios anuales. Aciclovir 400 mg 2vpd, indefinido. Uso 6 meses luego supresin para ver si mejora. Herpes Simples tipo 2 y embarazo Riesgo de transmisin al RN o < 1 % riesgo de infeccin en la primera mitad del embarazo. o > 30% de riesgo de infeccin o recidiva en la segunda mitad del embarazo. Sin lesiones evidentes parto por va baja. Con lesiones Cesrea- Aciclovir 400 mg por VO 3vpd. Herpes neonatal Aciclovir 20 mg/kg 14 21 das.

Proctitis,

SIFILIS
Agente T pallidium 168

Reservorio humano Mecanismo de transmisin Sexual contacto directo. Contacto con exudados. Secreciones o fluidos orgnicos de lesiones tempranas. Transplacentaria. Sangunea. Inoculacin accidental por la no utilizacin de guantes. Tiempo de transmisibilidad prolongado e indefinido. Segn tiempo de evolucin Primaria < 3meses Secundaria < 6 meses. Latente temprana < 1 ao. Latente tarda > 1 ao Gomas 3 a 30 aos. Forma menngea 1 ao a 1 ao y medio. Forma meningovascular 1 a 8 aos. Parlisis general 20 a 30 aos. Sfilis primaria Infeccin asintomtica 25-50%. Infeccin sintomtica o Chancro lesin ulcerada nico o mltiple de borde indurado y lecho eritematoso. Duele poco o no duele. A veces puede estar oculto por gran edema prepucial.

o o

adenomegalias regionales. febrcula y malestar leve.

Sfilis Secundaria Compromiso muco-cutneo Exantema generalizado con compromiso de palmas y plantas o maculopapular. o pustular (raro) Condilomas planos. Placas orales. alopecia en parches. 169

Componente sistmico Sndrome infecciosos ( F, malestar), adenopatas generalizadas, uvetis, sinovitis, ostetis, cefalea, hepatitis, neumopata, meningitis, nefritis. Clnica Exantema generalizado afecta palmas y plantas maculoso o maculopapuloso, indoloro, nunca vesiculoso, ocasionalmente pustuloso.

Alopecia parcheada, con prdida de cejas y barba.


Condilomas planos o producidos por la confluencia de ppulas en reas calientes y hmedos. o color blanco, grisceo. Placas mucosas en boca, faringe o mucosa genital. Muy infecciosas Manifestaciones sistmicas Secundarias en frecuencia. o Sndrome constitucional, adenomegalias indoloras, ganglios epitrocleares. MEE linfocitaria. Alteraciones neurolgicas cefalea, mononeuritis de pares craneales. Viscerales GNF por inmunocomplejos, hepatitis granulomatosa, uvetis anterior, sinovitis, ostetis.

Sfilis terciaria Neurosfilis o Forma meningovascular. o Tabes dorsal. o Demencia por atrofia cerebral.

Sfilis vascular aortitis torcica (insuficiencia artica). Gomas lesiones necrticas en rganos slidos bazo, rin, cerebro.
o Pueden ser como granulomas. Latente Sin manifestaciones, sfilis serolgica con VDRL positiva. Temprana < 1 ao. Tarda >1 ao. Diagnstico Primaria Microscopa de campo oscura; IFD. Secundaria y Terciaria 170

Pruebas no treponmicas VDRL (tamizaje). Pruebas treponmicas FTA abs Ac absorbidos fluorescentes del treponema. MhaTp Microhemoaglutinacin de treponemas (confirmacin). Seguimiento VDRL a los 6 y 12 meses (24 meses en latente tarda, terciaria y otras) o o Tratamiento Primaria y Secundaria o Adultos Penicilina G (PBG) 2.4 micro millones IM 1 dosis. o Nios PBG 50.000 micro U nica dosis. o Alrgico Doxiciclina 100 mg 2vpd, 14 das o Ceftriaxona 1 g IM 1vpd, 10 das. o Fallo PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas. Latente o Temprana PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas IM. o Tarda PGB 2,4 micro U 1vpd, 3 semanas IM. o Alrgicos Doxiciclina 100 mg 2vpd, 28 das o Ceftriaxona 1 ampolla IM 1vpd, 10 das Fallo Cuando los ttulos no bajan 4 diluciones en el ao Embarazo Igual a no gestante. Sfilis congnita PG Sdica 100000 a 200000 mg/kg IV por 10 das. Evaluar lesiones de sfilis congnita y LCR. Terciaria o no neurolgica (vascular o gomosa). Adultos PGB 2,4 micro U IM 1 vpd por 3 semanas. Alrgicos Doxiciclina 100 mg 2vpd 28 das o Ceftriaxona: 1 g IM 1 vpd 10 das. o Neurosfilis PG sdica 18 24 millones de micro U IV 1 vpd 14 das. o Alrgicos Ceftriaxona 2 g da 10 14 das.

Contactos sexuales

o Exposicin < 90 das Tto. Idem formas tempranas. o Exposicin > 90 das Tto. Idem forma tardia.

Criterios de respuesta y fallo teraputico Respuesta disminuida de al menos 4 ttulos de VDRL al ao. Mantenimiento en 4 diluciones sobre el basal postto o persistencia de sntomas. El fallo puede ser de hasta 15% de los tratados. Chancroide Clnica lceras genitales dolorosas ms adenopatas inguinales blandas, dolorosa en 30% supuradas. Etiologa Haemophylus ducreyi. Diagnstico Clnico y microbiolgico (cultivo). Tratamiento Azitromicina 1 g VO nica dosis; Ceftriaxona 250-1000 mg IM nica dosis; Cipro 500 mg, 2 vpd VO por 3 das; Eritro 500 mg 3 vpd Vo por 7 das. Seguimiento Reexaminar a los 7, 14 y 21 das. Testeo para HIV y sfilis 0,3, 6 meses. Tratar los contactos. 171

ETS con afeccin sistmica HIV. Hepatitis A. Hepatitis B (aguda y crnica). Hepatitis C (casi siempre crnica). Gonococia diseminada. Sfilis secundaria y terciaria. Prevencin ETS Educacin para conducta sexual segura. Abstinencia. Pareja monogma. Uso de preservativos. Microbicidas (monoxinol-9). Vacunacin para HVA y HVB. Acceso a consulta. Deteccin y tto temprano de personas con ETS. Tricomonas Se da ms comnmente en con parejas multiples. Incubacin 5 25 das. Clnica : o Flujo vaginal, disuria, disparunia, ardor, prurito. o Ex. Ginecolgico eritema vulvar y congestin. : o asintomticos 80%. o Sintomticos Uretritis con secrecin mucosa o purulenta. Prostatitis. Epididimitos. cursan con disuria, secreciones uretrales y edema prepucial. En estos casos, el parsito se ve favorecido cuando existe estrechez uretral.

Enfermedad plvica inflamatoria (EPI)


Trmino general que se utiliza para referirse a infecciones que se presentan en el tero, trompas de Falopio y otros rganos reproductivos. Es una complicacin frecuente y grave de ciertas ITS, especialmente chlamydia y gonorrea. Incluye Endometritis. Salpingitis. Ooforitis. Peritonitis pelviana. Absceso lumboovrico. 172

Perihepatitis.

Fisiopatogenia se produce una infeccin ascendente a partir de vagina y cuello de tero a trompas, ovarios y peritoneo. Factores de riesgo Bajo estatus socio-econmico. Joven en actividad sexual. Soltera. A > nmero de parejas > probabilidad de contraer EPI. < edad de inicio de la actividad sexual. Uso frecuente del bidet (ducha vaginal). DIU. Drogadiccin. Pobre acceso a cuidados de la salud. Agentes etiolgicos habitualmente polimicrobiana Aerobios Neisseria gonorreae, Chlamydia trachomatis y E. coli. Anaerobios Bacteroides y peptoestreptococo. Mycoplasma. Clnica Puede ser asintomtica o con sintomatologa leve (ej: infeccin por chlamydia) Dolor pelviano uni o bilateral ms fiebre. Alteraciones menstruales metrorragia. Flujo vaginal. Disuria y dispareunia poco frecuentes. Complicaciones Peritonitis. Obstruccin intestinal por adherencia. Bacteriemia con sus complicaciones (endocarditis, sepsis, shock sptico, ME y artritis). Infertilidad por obstruccin tubrica debido a adherencias. Embarazo ectpico. Extraccin de rganos afectados como medida teraputica y la complicacin resultante. Diagnstico Clnica. Examen de exudado vaginal. Eco abdominal y endovaginal. Biopsia endometrial. Laparoscopia exploratoria. Diagnsticos diferenciales Embarazo ectpico. Apendicitis. Rotura de quiste ovrico. Tumor ovrico. Infeccin urinaria alta. 173

Tratamiento Ceftriaxona ms doxiciclina es un buen esquema, como as tambin clindamicina ms doxiciclina, va parenteral por 2 a 3 semanas. Debe cubrir Chlamydia, gonococo y anaerobios.

INFECCIONES GASTRO INTESTINALES


174

DIARREA AGUDA
Hay distintas perspectivas en su enfoque: Clnico-individual Epidemiolgico Nivel socioeconmico cultural de una comunidad Perfil de ETA (enf transmitida por alimentos: 60%) Patologa relevante en inmunocomprometidos En los viajeros es la primera causa de consulta Definicin para adultos y nios mayores: 2 o ms evacuaciones lquidas o semilquidas en 12hs o 1 evacuacin lquida o semilquida con sangre, moco o pus (caractersticas macroscpicas). Definicin para lactantes: 3 o ms evacuaciones liquidas o semilquidas en 12 hs o 1 evacuacin lquida o 1 evacuacin lquida o semilquida con sangre, moco o pus. Epidemiologa: Junto con las infecciones respiratorias es la primera causa de consulta. 1 billn de episodios por ao 5 millones en menores de 5 aos (es el grupo ms afectado) En los pases desarrollados la mortalidad es igual al 0,2/100.000 En los menores de 1 ao es igual a 3,9/100.000 1 de cada 10 nios con NBI muere por diarrea antes de los 5 aos. En los pases en desarrollo, los menores de 5 aos presentan una media de 3 episodios por ao Es la principal causa de muerte en dicho grupo etreo. Las muertes durante el primer ao de vida son iguales al 8-50/1000 (Per y Mxico)

175

Enteropatgenos Shigella dysenteriae: N de inoculo 10 Tasa de ataque 10 S flexneri: 1 en Argentina en las P pobres. S sonnei: en pases centrales Salmonella typhi eliminado de Bs As, es un problema en el norte Argentino C perfringes E colo enterotoxignica inoculo 10 a la 6-8. V cholerae 10 a la 6 Mecanismo de produccin de Diarrea:

Destruccin celular ( I delgado): Rotavirus: incubacin 3-7 das, en todos los pases
del mundo, se presenta como brotes explosivos

Bloqueo

mecnico

de

clulas,

produce

malaabsorcin:

Giardias,

Cryptosporidium

Shigella (puede dar desde estras de sangre hasta sangre franca), Salmonella, ECEI, Campylobacter, Yersinia, Pleisosmonas, C difficile, E hystolitica (problema creciente en el cinturn de pobreza). Vacunas: Dos nuevas contra rotavirus y contra Papilomavirus. Clnica: Deposiciones lquidas o como agua de arroz: Ac toxignicos de V cholerae y ECET Rotavirus (otoo-invierno) Deposiciones sanguinolientas ( a veces mucopurulentas): Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, ECEI, E hystolitica.

Enterotoxinas: Incubacin de horas: ECET, V cholerae, C perfringes, S aureus. Invasin colnica: sangre y pus: Diarrea invasiva. Incubacin: 2-5-7 das:

Pujo y tenesmo: Shigella, E hytolitica Clicos abdominales: Salmonella, Campylobacter (70%), S aureus, C difficile, E coli, Yersinia: en adolescentes puede simular apendicitis aguda. La enfermedad por la enterotoxina estafilococica tiene un perodo de incubacin muy corto, con vmitos y diarrea (6-12hs) y un perodo de estado muy doloroso. Fiebre inconstante: Salmonella, Rotavirus, Shigella, E coli, Campylobacter. Vmitos: S aureus, Campylobacter, C perfringes, v cholerae Los calambres musculares por hipopotasemia son consecuencia de la diarrea. Diarrea con deshidratacin leve o moderada: sed, escasa diuresis, somnolencia, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, piel seca, taquicardia. En menores de 5 aos: sin vmitos incoercibles, sin distensin abdominal, sin ileo. Diarrea con deshidratacin grave: Todo lo anterior ms anuria, estado de pre shock o shock, enoftalmos y alteracin del sensorio Mtodos Aux de diagnstico: En materia fecal: Examen macroscpico: sangre, moco, pus Coprocultivo 176

Coproparasitolgico: ante sospecha Investigacin de PMN: Coprocitolgico (orientativo): +++ mayor a 30/ campo: Shigella y campylobacter. ++ igual a 30 / campo: ECEI, Salmonella, E hystolitica + menos de 5 /campo: ECET, Rotavirus En sangre: Hemocultivos: en sepsis secundarias a gastroenteritis invasivas. Rx simple de abdomen Rectosigmoideoscopa Serologa: Amebiasis Tratamiento: Rehidratacin (completar en 3-4hs) Hidratacin Manejo nutricional, si no tiene vmitos indicar alimentos astringentes como arroz, polenta, gelatina y queso. Deshidratacin leve (3-5%): 30-50 ml/kg: Oral con sales de rehidratacin oral diluidas en 1 litro de agua. Deshidratacin moderada (5-10%): 50-100 ml/kg por va parenteral y VO, pasarla en 1 hora. Deshidratacin grave (mayor al 10%): 100-150 ml/kg por va parenteral, pasarla en: 75-100 ml/kg en la primer hora; 25- 50 ml/kg en cada una de las horas siguientes, mximo 3 horas. Solucin Ringer lactato 5:4:1 Polielectroltica (cubana) SRO Na 131 134 90 90 K 4 13 20 20 Cl 111 99 80 80 HCO3 29 48 30 30

El Gatorade es igual a las sales de rehidratacin oral. Antidiarreicos: Subsalicilato de bismuto Loperamina (diarrea del viajero) Pectina Dihidroestreptomicina+Carbn de caf+Ftalisulfatiazol

Agentes causales de diarrea que no requieren tratamiento antibitico: C perfringes S aureus B cereus Rotavirus Adenovirus enterico Astrovirus y calicivirus 177

Antibiticos slo en ocasiones especiales: 1. Compromiso sistmico: lactantes y ancianos 2. Inmunocomprometidos Diarrea por C difficile (huspedes especiales) Frecuencia: 20% o con internaciones prolongadas y con tto prolongado ATB Clnica: diarrea, colitis, colitis pseudomembranosa, colitis fulminante Tratamiento: Metronidazol cada 6 hs por VO o Vancomicina cada 6 hs VO

CLERA
Vibrio Cholerae: Serogrupo O1
Biotipo Clsico (I, O) El Tor (I, O)

Serotipo
Inaba Ogawa Hikojima (laboratorio)

Reservorio: hombre Reservorio adicional: medio ambiente contaminado, animales peridomiciliarios Persiste en: Pescados a 3-8C por 14 a 25 das Hielo a 20C por 8 das Mariscos congelados por 180 das Tipo de agua Pozo Red Ro Mar 4C Menos de 1 mes Ms de 1 mes 48 das 2 meses 20C 1 a 20 das 2 a 14 das 1 a 6 das 6 a 60 das

Inoculo: 10 a la 8- a la 6 provoca enfermedad con un pH gstrico mayor a 10 a la 4 Tiempo para aslcanzar la dosis inoculo Tiempo
22-27 hs 17 hs 7 hs 2-19 hs

Gnero-Especie
Shigella E coli Clera Salmonella

Tasa de ataque: En zonas sin experiencia inmunolgica: todas las edades, enferman primero los ancianos y adultos. En zonas con experiencia inmunolgica: primero los menores de 2 aos.

178

Posibilidades evolutivas de la infeccin por Vibrio cholerae O1 biotipo el Tor: Infeccin asintomtica: 75% Infeccin leve: 18% Infeccin moderada: 5 % Infeccin grave: 2 % Biotipo el Clsico: uno de cada 2 padece diarrea aguda. Contagian igual tanto el que tiene diarrea leve o asintomtica. Definicin de caso sospechoso de clera: toda persona afebril con diarrea lquida que provoca deshidratacin rpida sin pujo ni tenesmo que procede de rea endmica o epidmica o ha estado en contacto con una persona procedente de alguna de ellas. Clnica: Comienzo brusco, diarrea acuosa, deshidratacin rpida en hs, vmitos, calambres, oliguria. Mata en 8 hs. Volumen eliminado por deposicin: 500 a 2000 ml adulto ( volemia 5000ml) Sin pulso y sin tensin perceptible Hidratacin 100 ml/kg/h Argentina libre de la circulacin de clera Trtamiento: 1.Hidratacin 2.ATB: Paciente inmunocompetente: En Arg (para cortar la cadena de transmisin)Doxiciclina 300 mg en monodosis (3 comprimidos), cuando la persona ha disminuido el N de deposiciones. Embarazadas: Ampi o Amoxi durante 5 das (1-2 g) Nios menores de 9 aos: De eleccin:TMP/SMX. Alternativas: Ampi o Amoxi o o Eritromicina en dosis standard. Inmunodeprimidos: Doxiciclina 300 mg por 5 das. El diagnstico de clera es clnico-epidemiolgico y por mtodos de laboratorio. El coprocultivo debe ser solicitado expresamente ya que no desarrolla en los medios comunes para enteropatgenos.

Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)


Prioridad global. Alto impacto en los pases en desarrollo. o Alimentos que estn contaminados desde su origen, por ej cerdo con T spiralis. o Los que se contaminan en la cadena alimentaria Puntos crticos: Mesada de la cocina, por mezclar alimentos crudos con cocidos Uso de los mismos utensillos para alimentos crudos y cocidos. Falta de conservacin Confusin de especies: hongos comestibles con hongos letales como Amanita. 179

MO: S tiphy V cholerae C botulinum M tuberculosis y bovis T saginata E histolytica MO nuevos: S enteritidis E coli O157:H7 y otros (SHV) V vulnificus V parahaemoliticus (V no cholerae) V cholerae O139 Forma de presentacin de la enfermedad transmitida por alimentos: 99% Enf Diarreica Aguda 1% Enf Neurolgica ( Botulismo) Brote de ETA: Es cuando 2 o ms personas que han ingerido el mismo alimento presentan manifestaciones clnicas o neurolgicas. ETA tiene impacto muy alto No enfocar la diarrea individualmente sino con enfoque epidemiolgico. Investigacin de SHv: dllo de vacuna Ciclospora cayetanensis: patgeno nuevo ETA: pobreza, malnutricin, agua y alimentos contaminados. Secuelas: enf crnica: Frec estimada: 2-3% Patologas: Artritis seronegativa, Tiroiditis Autoinmune (secundarias a Shigella) Insuf Renal (SHV), Neuritis, Mala absorcin, Malnutricin Vigilancia epidemiolgica frente a un brote de ETA (Toxiinfeccin) Fuentes de notificacin: Informal: no intencional (rumor), intencional (periodico) Formal Notificacin de brote: Existencia ms sospecha de fuente comn Caracterizacin (encuesta alimentaria, tabla de 2x2 dice si consumi o no consumi y si est o no enfermo) + planificacin inicial Investigacin Informar a Bromatologa En Argentina se notifican por ao 300.000 casos de diarrea. La mayora de los adultos y adolescentes no consultan. Vigilancia Epidemiolgica: Cascada de la prdida Caso notificado y estudiado No identificacin del alimento y el a causal. Identificacin del alimento y el agente causal 180

No notificacin del resultado Notificacin del resultado No medidas de control Elaboracin del informe final Suspensin de las medidas de control Devolucin de la informacin a quienes generaron el dato

HEPATITIS VIRALES
Inflamacin aguda o crnica de la glndula heptica causada por distintas noxas que producen necrosis hepatocelular parcial. VHA: es el ms comn. VHB VHC VHD: relacionado con el VHB. Virus incompleto VHE VHG: relacionado con el VHC de trasmisin parenteral y por infecciones persistentes. PARAMIXOVIRUS (sarampin) Ms en prenatales PARVOVIRUS B19 RUBIVIRUS HERPESVIRUS: Herpes simple, CMV, Epstein-Barr.

VHA
Flia.: Picornaviridae. Gnero: Hepatovirus. ARN simple de 27 nm. Se inactiva con formalina, luz UV, 100 C en ebullicin, cloro (30 min.). Es resistente al pH cido y a bajas temperaturas. Es mas frecuente en la infancia.

PATRONES DE PREVALENCIA Alta endemicidad Relaciona con pobreza, hacinamiento y falta de higiene. Endemicidad intermedia pases desarrollados. Baja endemicidad ocurre en pases pequeos como Suiza con altas tasas de vacunacin. En Argentina hay alta prevalencia. reas de alta incidencia 80% de la poblacin menores de 10 aos con serologia para Ig +. Con un nmero de casos al ao de 50 a 150 por 100.000 habitantes. reas de incidencia intermedia Recin a los 25 aos poseen un 80% de serologia +, el numero de casos anuales es de entre 10 a 40 por 100.000 habitantes. reas de baja incidencia Recin a los 50 aos alcanza la serologia + En el total de Argentina en 2003 hubo 50.000 casos en 2004 63.000 casos esta se favoreci por las inundaciones y en el 2005 hubo 27.000 casos. 181

TRANSMISIN Va fecal-oral. De Persona a persona, en Guardera y jardines maternales, por Agua y alimentos contaminados, la actividad homosexual favorece el contagio. Desde la va digestiva llega y se replica en el hepatocito determinando su lisis pasa a bilis intestino y se excreta por materia fecal. Percutnea Drogas IV, Transfusiones de sangre y derivados aunque posee una viremia corta igualmente puede trasmitirse por esta va. PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD 1 a 2 semanas antes de la aparicin de los sntomas y alrededor de una semana despus de la aparicin de la ictericia. CLNICA Periodo de incubacin 15-50 das. Sntomas inespecficos Duracin: 2-3 semanas con comienzo brusco. fiebre, astenia, anorexia, nauseas, vmitos, dolor abdominal, mialgias, prurito. Generalmente en el adulto se asemeja a un cuadro gripal y en el nio a un Sme. Digestivo. Sntomas especficos Ictericia, coluria, hipocolia o acolia en heces. En un principio se orina poco, despus cuando comienza a recuperarse ocurre la crisis polirica. Examen fsico Ictericia (bilirrubina por encima de 3 mg %). Hepatomegalia. Esplenomegalia (ms frecuente en Epstein-Barr solo en el 15% de los casos). Dolor en hipocondrio derecho en el 100% de los casos. Formas clnicas Anictrica asintomtica. Anictrica sintomtica. Ictrica aguda. Colestsica: Comienza de forma insidiosa a las 2 o 3 semanas aparece la gran ictericia, dolor abdominal hepatoesplenomegalia aumento de bilirrubina directa aumento de la 5 nucleotidasa y aumento de la gamaglutiltrasferasa, la TGO y TGP sin cambios. Doble onda o a recadas hay elevacin de las enzimas hepticas. o A las 2 o 3 semanas cuando normalmente empiezan normalizarse las enzimas hepticas aqu se produce otro aumento SIN CLINICA, no es grave solo tarda mas en normalizarse las enzimas. Prolongada Se cura tardamente. No se cronifica. Fulminante Generalmente en la 2 3 semana, hay achicamiento heptico y personalidad agresiva (encefalopata). Va a transplante. Hay muchos vmitos, ditesis hemorrgica y fiebre persistente. Subfulminante. EXMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma Si hay linfocitosis absoluta Epstein Barr, Mononucleosis infecciosa. ERS TGP y TGO esta ultima en condiciones normales esta ms elevada y es mitocondrial. Generalmente la TGP esta ms elevada en las hepatitis, cuando aumenta ms la TGO es porque hay mucha necrosis heptica siendo un signo de alarma de una hepatitis necrotizante. Tambin podra deberse a un mecanismo inmunolgico. Hasta 40 UI/L o hasta 20 miliunidades son valores normales. 182

Bilirrubinemia total, directa, indirecta. Tiempo y concentracin de protrombina. Gamaglutamiltransferasa y 5 nucleotidasa para hepatitis colestsica. Colinesterasa se sintetiza exclusivamente en hgado, por lo que su descenso indica necrosis. Normal 3000 9000. Estudio hematolgico Factor V. Cuando es menor al 20% se deriva para transplante. Serologa Ig M nativa. Si hay elementos epidemiolgicos para VHB tambin se pide serologa. Proteinograma electrofortico despus de 15 das. Para ver la fraccin gamma que si esta elevada indica que va ir a la forma prolongada.

Laboratorio de colestasis TGO y TGP no cambian, la bilirrubina es con predominio de la directa, hay aumento de la fosfatasa alcalina izoenzima heptica, aumento de la 5 nucleotidasa junto con la gamma glutil transpeptidasa, disminucin de la concentracin de protrombina, que en general se debe a la disminucin de vitamina K Criterios de mal pronostico < 10 y > 40 aos. Etiologa rara. Ms de 7 das de ictericia. Bilirrubinemia mayor de 20 mg%. Disminucin de la protrombina. Disminucin del tamao heptico. Ascitis. Insuficiencia renal. Convulsiones. Indicaciones para la vacunacin Viajeros a reas endmicas. Personal de laboratorio, de fuerzas armadas, de jardines maternales, cocineros. Enfermos con hepatitis crnica. Drogadictos. Prevencin Educacin provisin de agua potable, eliminacin de excretas adecuadas y la inmunoprofilaxixs. PROFILAXIS Vacuna de hepatitis A: (manu) Se da en dos dosis, a los 0 y 6 meses, slo a partir del ao. Da inmunidad por 10 aos, no se revacuna.

VHB
Flia: hepadnavirus es un virus de ADN de doble cadena, envuelto. Virus completo o HBcAg = antgeno nuclear. o HBsAg = antgeno de superficie. 183

o HbeAg = antgeno especfico, indica replicacin viral o ADN circular de cadena parcialmente doble. Se inactiva a 120 C durante 15 min.

EPIDEMIOLOGA El 5% de la poblacin mundial tiene infeccin crnica. 1 milln de personas muere por ao. La portacin crnica aumenta 200 veces el riesgo de CA heptico. La prevalencia en los bancos de sangre de Bs. As. es del 1%. Grupos de riesgo bien definidos Hemodializados, adictos, hemoflicos, homo/bisexuales, heterosexuales con parejas mltiples. Convivientes con portadores crnicos. Exposicin ocupacional. Presidiarios. Inmigrantes de pases de alta prevalencia. Grupos de mediano riesgo Personas que manejan sangre y derivados. Trabajadores de crceles y centro de recuperacin de adictos. Grupo de bajo riesgo Poblacin en general. TRANSMISIN Parenteral transfusin de sangre y hemoderivados. Uso de jeringas y agujas no esterilizadas. Exposicin de las mucosas o percutnea a lquidos corporales o sangre. Contacto sexual con un infectado. Contacto percutneo con objetos inanimados contaminados. Perinatal. CLNICA P. de incubacin 45 - 180 das. Infeccin aguda. Asintomtica 75-80% Sintomtica el 25% Manifestaciones extrahepticas vasculitis necrotizante, GN membranosa, artralgias, artritis, exantema. Crnica cirrosis y carcinoma hepatocelular. Favorecen la conicidad de la hepatitis los pacientes con quimioterapia, inmunodeproimidos con IRC HIV o sndrome de daun. Fulminante similar a VHA. Es el 0,5% de los casos, se relaciona con la formacin de inmunoconplejos que causan necrosis isquemica de los hepatocitos. DIAGNSTICO HbsAg y Anti-HBc si uno de los dos da (+) pido el resto de los Ag. HbeAg (+) indica que el virus se est replicando. HBsAg + HbeAg Anti-HBc Anti-HBs + + + + Anti-HBe + -

Hepatitis en curso Curacin reciente 184

+ + -

+ + -

+ -

de una infeccin. El individuo est protegido. Curacin de una infeccin o vacunacin. El individuo est protegido. En curso de una hepatitis O en el periodo de ventana. Esta Curado Nunca tubo enfermedad y vacunaron.

Para ver si est vacunado pido anti-HBs. Pido anti-core para evitar el periodo ventana. PROFILAXIS Vacuna de la Hepatitis B Viajero 0-1-2 meses (3 dosis) la inmunidad dura 1 ao. Recin nacido 0-2-6 meses. Inmunodeprimidos hay que darle doble dosis, el doble de los mg que les correspondera por la edad. La inmunidad de la vacuna para hepatitis B dura 10 aos. Si la madre tiene hepatitis B se le administra tambin gammaglobulina (0,6 ml/Kg. IM; en las 1 12 Hs. de vida). LEY 24151= obligatoriedad de vacunacin.

VHC
Identificado por biologa molecular. Flia: Flaviviridae. Genero: Hepacavirus ARN simple, envuelto.

EPIDEMIOLOGA La prevalencia mundial en donantes es de 0,3 a 1,5% TRANSMISIN Parenteral solo el 3 % de los casos es por donar sangre. o Tasas ms altas en dializados 20%, transplante de MO 29%, Drogadictos IV 6090%. o El riesgo de la exposicin accidental es del 10%. Sexual. Perinatal entre el 5-7% de los nacidos de madres VHC (+) se infectan. Lactancia (tambin vlida para el VHB y HIV) P. de incubacin 15 180 das. La mayora son asintomticas. Solo un 25% desarrolla ictericia. Se rplica en los hepatocitos y no tiene efecto cito patognico directo. Da lugar a una viremia con transaminasas normales. Curso lento e insidioso. En un 60% y de estos un 20% desarrollan cirrosis. 185

Se ha encontrado viremia con transaminasas normales. Es alta la posibilidad de cronificar. La evolucin a la forma crnica en un 85% de los infectados es independiente de la edad del paciente. Se manifiesta con Artritis reumatoidea, linfomas, anemia, etc.

Profilaxis
Para hepatitis C no hay vacuna, solo prevencin y normas de bioseguridad.

VHE Flia: Calicivirus. TRANSMISIN Fecal-oral. Por contaminacin hdrica ej. Inundaciones. EPIDEMIOLOGA 2 patrones Epidmico pases en vas de desarrollo. Espordico pases industrializados. TASA DE ATAQUE Alta de 15 a 40 aos. MORTALIDAD Alta en embarazadas. INCUBACIN 15 - 60 das. Forma de presentacin ms prolongada. INSUFICIENCIA HEPTICA Reaparicin o exacerbacin de los sntomas de hepatitis. Ictericia prolongada. Vmitos incoercibles. Ditesis hemorrgicas. brusca del tamao heptico (indicador de necrosis fulminante) que provoca cambios de humor en el paciente. Signos y sntomas de encefalopata. Fiebre persistente por sepssis por enterobacterias. Palidez por crisis hemolticas. Hepatitis fulmnate En nios VHA o Autoinmune, en adultos VHB o autoinmune. 1 Signo Excitacin, cambio de carcter, molestia, a la tercera semana de evolucin de la enfermedad hay una ictericia plida Primer grado de encefalopata Criterios de mal pronstico de Insuficiencia heptica Edad <10 aos y > 40 aos. Etiologa no A no B, HVD, halotano. Ms de 7 das de ictericia. Bilirrubinemia > 20 mg%. concentracin de protrombina. tamao heptico. Factor V < 20%. 186

Ascitis, Insuficiencia Renal, Convulsiones, Alteraciones EEG, Hipotermia.

Marcadores Serolgicos de Hepatitis Ig M anti virus hepatitis A se usa ms en pacientes peditricos. Hbs Ag y anti HBc Ig M Pruega de tamizaje. Anti HVC Ig G o PCR deteccin de ARN viral. Prueba de tamizaje para Hepatitis B AG de superficie y Anti core. Hbe Ag indica replicacin viral. Anti-HBc total Anti core. Anti HBs cuantitativo para saber si tiene Ac porque se ha vacunado. Ig G para hepatitis C. Para sospecha de infeccin por VHC Carga viral plasmtica. Dx por imgenes Ecografa Abdominal. Programa de Vigilancia y Control de las Hepatitis virales Se inici en 1992. La informacin se da por el SINAVE, Red de bancos de sangre, Red de unidades centinelas de HV( 14 laboratorios especializados). Objetivo epidemiolgico Conocer la incidencia de HV y portadores en la Argentina. Objetivo de prevencin y control la incidencia de la enfermedad aguda y la prevalencia de la cronicidad de las hepatitis B y C mediante la vacunacin de HVB. Promover las pruebas de tamizaje. Diagnstico de la enfermedad en los bancos de sangre. Capacitar al equipo de salud en bioseguridad. Educacin comunitaria. Vacunas Vacuna de la Hepatitis B Viajero: 0-1-2 meses (3 dosis) la inmunidad dura 1 ao. Recin nacido: 0-2-6 meses. Inmunodeprimidos: hay que darle doble dosis, el doble de los mg que les correspondera por la edad. La inmunidad de la vacuna para hepatitis B dura 10 aos. La vacuna para hepatitis A dura 10 a 15 aos. Para hepatitis C no hay vacuna, solo prevencin y normas de bioseguridad

187

INFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

188

ARTRITIS SPTICA
Epidemiologa Enfermedad relativamente frecuente. Principalmente a nios de 5 aos ms . Suele existir el antecedente de o infeccin respiratoria alta u otitis 77 % Hib y en el 18 % S. Aureus. o infeccin cutnea o de partes blandas adyacentes S. Aureus 40 % de los casos. Etiologa segn el grupo de edad: S. aureus es el ms frecuente. Recin nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis). De 2 meses a 2 aos Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus Mayores de 2 aos: S. pneuminiae, BSA, S. Aureus Adolescentes y adultos S. aureus, N. gonorrhoeae, Pseudomona spp(infrecuente) Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cndida albicans. Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona sppp, Cndida Infecciones intrahospitalarias y post cirugas articulares S. aureus, Enterobacterias, KES, Pseudomona spp. Vas Hematgena (foco respiratorio) o + frecuente en < 5 aos Hib y S. pneumoniae. Por contigidad por lesin en piel y partes blandas Inoculacin directa herida, iatroegnia En el RN por canalizaciones, puncin del taln o ascendente por rotura prematura de membranas.

Patogenia Fase serosa: la cavidad articular sufre inflamacin a nivel sinovial, con aumento del lquido sinovial. Fase purulenta: inflamacin articular con respuesta de leucocitos con alteraciones del liquido de tipo purulento. Artritis reactivas: Se observa en la segunda fase de la meningoencefalitis meningococcica, al 5to da. En ente caso el liquido sinovial es estril, se debe a choque Ag-Ac. Localizaciones Ms frecuentes 95% o rodilla ( mas en los peditricos), cadera, codo, tobillo, sacro iliaca. o esternoclavicular en drogadictos. Infrecuente interfalngicas a partir de mordedura de gato o por N. gonorrhoeae. Clnica Sndrome infeccioso Fiebre mayor a 38,5 C. 189

Sndrome articular o Dolor exquisito. o Limitacin del movimiento o impotencia funcional. o Signos de flogosis. o Puede acompaarse de osteomelitis El RN se comporta como si fuera inmunocomprometido con clnica enmascarada.

o alteraciones del sensorio. o inquietud, llanto, desasosiego. o normo o hipotermia.


o inmovilidad del miembro y o en general un cuadro de sepsis.

Diagnstico Laboratorio inespecfico o Hemograma leucocitosis con desviacin a la izquierda. o ERS oralmente. Reactantes de importancia o PCR la fase aguda evolutiva Laboratorio especfico o Puncin articular se recupera en el 50%. PUNCIN ARTICULAR Color Viscocidad Glucosa Clulas PMN Normal Artritis sptica Artritis inflamatoria Turbio Disminuida 70 80 % Artritis micotica, TBC Turbio Disminuida Disminuida 10.000 a 25.000 Menos del 50 %

Ctrico Turbio Alta Disminuida 90 % de la Menos del 30 % glucemia Menos de 200 De 500 a 300.000 1000 a 7.000 Menos del 25 % Ms de 75 % Mayor 50 %

o Hemocultivos + 50%. Imgenes o Rx menos usado Comparativa ambas articulaciones. Signos radiolgicos Aumento del espacio interarticular. Aumento de la densidad de partes blandas. Edema perilesional con borramiento. Menor densidad si hay destruccin de epfisis, anquilosis En la cadera se puede producir subluxsacin. o Ecografa ms importante. Utilidad diagnstica y evolutiva. o TAC RMN o Centellografa til cuando se sospecha osteoartritis.

Diagnostico diferencial Artritis virales. Celulitis. Bursitis sptica. Sinovitis transitoria de cadera. 190

Absceso pigeno de psoas. Artritis reumatoidea juvenil. Artritis seroreactiva.

Complicaciones no se ven con el diagnstico temprano. Luxacin patolgica. Compromiso epifisrio. Necrosis del ncleo ceflico. Lesin del cartlago de crecimiento. Anquilosis. Tratamiento Mdico o Emprico inicial Cefalosporina 1 + rifampicina o cotrimixazol. Duracin no < 3 semanas. o Seguimiento con ERS, PCR, ECO (menos usada). o Quinesiologa. Quirrgico o Artroscopia lavado. Reemplazo a la artrostoma. o Artrostoma solo se sigue usando en cadera. o Punciones repetidas poco usado.

OSTEOMIELITIS
Destruccin progresiva inflamatoria del hueso y formacin de hueso nuevo en aposicin que involucra a periostio, medular y cortical. Epidemiologa Factores sociales y geograficos. Predominio masculino. nios ms susceptibles. Condiciones anatmicas e inmunolgicas. Clasificacin Patogenia o Contiguidad Trauma con destruccin de tejidos blandos, fragmentacin sea y contaminacin bacteriana Efecto protector de la biopelcula inefectividad de mecanismos hueso desvitalizado es sustrato para proliferacin bacteriana inflamacin progresiva y 191

defensivos

formacin de absceso

formacin de secuestros y fistulas o Va hematgena Ingreso de los MO por trauma o alteracin sea Metafisis de los huesos largos ausencia de cl reticuloendoteliales trombosis y embolos spticos Sitio de localizacin de la infeccin sea flujo sanguineo lento

o Por inoculacin no rara como en artritis sptica


Evolucin o Aguda < 10 das. o Crnica.

Etiologa segn el grupo de edad: S. aureus es el ms frecuente. Recin nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis). De 2 meses a 2 aos Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus Mayores de 2 aos: S. pneuminiae, BSA, S. Aureus Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cndida albicans. Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona sppp, Cndida Infecciones intrahospitalarias y post cirugas articulares S. aureus, Enterobacterias, KES, Pseudomona spp. Clnica Aguda o Sndrome infeccioso fiebre, astenia. o Impotencia funcional por dolor o dolor exquisito sobre alguna cara sea. o Flogosis. Crnica o Dolor. o Fistulas. o No hay sndrome infeccioso. Diagnstico Laboratorio inespecfico 192

o Hemograma leucocitosis con desviacin a la izquierda. o ERS oralmente. Reactantes de importancia o PCR la fase aguda evolutiva o Solo til en O. Aguda. Laboratorio especfico o Hemocultivos valor relativo en agudo y nulo en crnico. o Cultivos de partes blandas y oseos. Histologa permite determinar si es agudo o crnico (importante para ver el tiempo de tratamiento q tengo q aplicar. Imgenes o Rx Agudo poco til generalmente normal. Crnico importante secuestro, despegamiento del periostio. o Eco solo til para partes blandas. o Centellografa. Galio se dirige a la zona de infeccin activa , tambin puede usarse ciprofloxacina marcada. Tecnecio se adhiere fuertemente a las estructuras seas pero no puede diferenciar entre estructuras traumatizadas de las infectadas. La hipercaptacin con Tecnecio y con Galio . Puede verse un rea ms chica hipercaptante. o TAC y RMN alteracin de las estructuras y datos de extencin.

Tratamiento Mdico o Agudo

Emprico inicial cefalotina + rifampicina o cotrimoxazol EV, si


despus quiero pasar a VO uso cefalexina. Duracin 4 6 semanas. o Crnico Espero cultivo. Duracin 3 6 meses. Siempre va a ciruga. Si el paciente es aosos o presenta comorbilidades y no se puede operar se hace tto supresito de por vida. Ciclos de 3 meses, pausa, reinicio del tto ante manifestaciones nuevas. Quirgico o Agudo drenaje de colecciones si las tiene. o Crnica Toilette. Rescate protsico si tiene prtesis.

INFECCIONES DE PARTES BLANDAS


I Estafilococcicas: aureus, epidermidis, saprophyticus. Cocos Gram+
Factores predisponentes: 193

Defectos quimiotcticos Opsonizacin por estafilicidas de los PMN

Infecciones de piel y partes blandas: Foliculitis Fornculo y ntrax Forunculosis recurrentes Imptigo Imptigo bullosos (toxina exfoliativa) Hidrosadenitis supurada Infeccin de herida Celulitis Sme de la piel escaldada Enf de reiter Toxina exfoliativa: Bacteriofago tipo II. Proceso generalizado. Se caracteriza por fiebre, exantema escarlatiniforme, ampollas y erosiones, prdida de liquido y electrolitos. ntrax: localizacin ms frecuente en el cuero cabelludo en zona occipital. Tto: mdico y quirrgico (hay que drenarlo) Imptigo o Piodermitis: infeccin superficial de la piel. Produce vesculas con contenido amarillento que se rompe y cicatriza en una costra. Es ms frecuente en nios en verano y en zonas de exposicin: se autoinocula. Tto: local hay que descostrar con agua de aligur. Es ms peligroso el periorificial, hay que hacer tto sistmico. Celulitis: Compromete el TCS. En la piel tetrada de Celzo: Eritema, tumefaccin, calor y dolor a la palpacin. Los bordes son difusos, aspecto de piel de naranja. Da compromiso del estado general y fiebre. La puerta de entrada puede ser aparente o inaparente Sdme de piel escaldada: Progresa rpido. Es ms frecuente en neonatos y lactantes. Ex escarlatiforme: micropapular. El paciente parece un gran quemado. Hay que hacer dx diferencial con necrosis epidmica txica o Enf de Liel. Presenta ampollas muy grandes. Sdme del shock txico: bacteriofgo tipo I. Fiebre alta, hipotensin marcada refractaria, diarrea profusa, eritrodermia, confusin mental, insuficiencia renal, shock hipovolmico. Criterios dx: T mayor a 38,9 C T/A sistlica menor a 90 Rash con ulterior descamacin Compromiso de 3 o ms de los siguientes sistemas: GI: vmitos, diarrea Muscular: mialgias o Mucosas: hiperemia franca o Renal: IR o Hepatitis o Sangre: plaquetopenia o SNC: desorientacin

194

Caso probable: 3 o ms criterios principales coincidentes con descamacin, o 5 criterios sin descamacin. Enfermedades causadas por S aureus: Bacteriemia Sepsis Vasculitis sptica NAC: cuando hay epidemia de gripe NIH Empiema pleural I osteoarticulares: 1 germen I asociadas a prtesis: de cadera Infec relacionadas a catteres: 1 germen I de dispositivos de derivacin de LCR Peritonitis asociadas a catteres Infec relacionadas a catteres de dilisis intraperitoneal Endoftalmitis postciruga ocular o postraumtica (1 germen) I urinaria: S saprophiticus: mujeres jvenes I Estreptococicas Especies: pyogenes (grupo A), S agalactiae (grupo B), S pneumoniae, S viridans (cocos gram +) Infecciones producidas por Estreptococo pyogenes: Faringitis Aguda Escarlatina: toxina eritrognica Imptigo Erisipela Celulitis Fascitis necrotizante: gangrena estreptoccica Miositis Sdme de shock txico estreptococcica (toxina A) Criterios Dx: Aislamiento del SBHA Signos clnicos: hipotensin menor a 90 mmHg 2 o + de : Renal, Coagulopata, distress respiratorio, compromiso heptico, Ex generalizado con descamacin, necrosis de partes blandas. Imptigo Bulloso: es ms comn en el RN, ampollas grandes. Erisipela: Dermoepidermica exclusiva del BSA. Ms frecuente en miembro inferior, rostro. Da dolor , fiebre, placa eritematosa de borde netos y sobreelevada. Fascitis Necrotizante: Fiebre alta, cambio de coloracin de la piel en la zona central (verde azulado), va necrozando en extensin y en profundidad. Gran compromiso del estado general. Tto: mdico y quirrgico Penicilina G sdica + Clindamicina (EV) cada 4 hs y debridar.

195

Miositis: Dolor intenso localizado en una zona. Por fuera hay un poco de eritema. Gran compromiso del estado gral. Paciente txico. Infecciones por estreptococo agalactiae: Endometritis, Salpingitis, Sepsis neonatal En las embarazadas a la semana 34 realizar un hisopado cervical de fondo de saco para buscar el MO. Inf por Estreptococo viridans: Endocarditis subaguda, E de vlvula nativa: Fiebre prolongada.

MORDEDURA DE ANIMALES
Mayor incidencia en nios entre 5 y 14 aos. Ms frecuente en verano por las mascotas en ambiente familiar. M de perro: 1% de muertes al ao Nios: 75% de las consultas. M de gato 20 % M humanas: relacionadas con: o lesin por oclusin o por choque de puo cerrado contra la dentadura del oponente. o Trauma complejo, compromiso de articulacin, mayor incidencia. Mordeduras por rata. Nios en cara cuando estn durmiendo: Streptobacilus moliniforme da la fiebre por mordedura de rata: 3 semanas despus hay fiebre, artralgias migratrices. Penicilina benzatnica es el tratamiento Las complicaciones de la herida causada por la mordedura de animales van desde infecciosas, txicas, traumticas, llegando hasta el stress postraumtico. Trauma (evaluar) o Tipo de herida (contuso-cortante, desgarrada, rasguo, lacerante, con perdida de sustancia) o Compromiso de estructuras (debido al trauma o secundaria a infeccin) o Localizacin anatmica (irrigacin, inervacin, etc). Complicaciones debidas a infecciones de la herida y a las infecciones sistmicas con foco de origen en la herida Infeccin de la herida Supuracin. Absceso. Tenosinovitis. Osteomielitis. Fascitis. Sndrome compartimental. Infeccin sistmica Sepsis: generalizacin de la infeccin. 196

Zoonosis: la herida es solo la puerta de entrada para los patgenos (brucelosis, leptospira, rabia, enfermedad por araaso). Otras: infecciones que no son zoonosis pero pueden penetrar por el sitio de mordedura (VHB, VHC, HIV, sfilis, etc). El HIV por mordedura humana no se ha demostrado ms all que sea tericamente posible.

Luego tendremos complicaciones txicas por la inoculacin de venenos. Las complicaciones debidas a estrs son las fobias principalmente. EPIDEMIOLOGIA Las mordeduras de perro representan el 75% de las consultas por mordeduras de animales, son ms frecuentes en extremidades, en cabeza y en cuello. El 1% de los afectados llega a la muerte. El porcentaje de infeccin llega al 20%. La mordedura de gato se infecta entre un 30 un 80% por tener > grmenes, y son mucho ms frecuentes en nios. Las mordeduras pueden ser tambin de humanos, murcilagos, caballos, etc. Las mordeduras de roedores pueden complicarse local o sistmicamente, una complicacin sistmica es la causada por streptobacilo moniliforme (la fiebre por mordedura de rata), aparece a los tres das de la mordedura, el paciente se presenta con fiebre, exantemamculo-papular, artralgias migrantes, se trata con penicilina G benzatnica. Infeccin de la herida Herida de mayor riesgo Herida punzante: ms comn por gato, la herida es puntiforme y profunda el paciente se presenta a la 48 Hs con signos de flogosis. Trauma de puo cerrado Lesiones por aplastamiento Mordedura en inmunocomprometidos Herida en manos, pies, cara, genitales o cercanas a articulaciones protsicas. ETIOLOGIA Capnocytophaga canimorsus: es un bacilo gram negativo, pertenece a la flora normal de la boca del perro. En IC, DBT, alcohlicos es ms comn la infeccin sistmica. Este patgeno es sensible a la cefalosporina de tercera. Eikenella corroens: bacilo gram negativo, no responde a las cefalosporinas de primera, no se halla habitualmente en la flora bucal humana. Pasteurella multosida. Cocobacilo gram negativo, se halla en perros y gatos se asla del 50% de las heridas causadas por los mismos. Actinomises. Aerobios (cocos gram positivos). Micrococus. La mayora de las veces se trata de infecciones polimicrobianas. CLINICA Dolor e hipersensibilidad local 24 hs) Inflamacin, tumefaccin Supuracion adenitis Celulitis celulitis Pasteurela multosida: Incubacin corta (12 a Dolor intenso Ausencia de fiebre y Presencia o no de

197

Afectacin general (a veces) Linfadenitis Febrcula o fiebre DIAGNOSTICO Clnico- epidemiolgico Mtodos auxiliares: Hemograma VSG Bacteriologa de la lesin: Previo ATB y toilette Rx huesos y partes blandas TRATAMIENTO Es muy importante el tiempo entre mordedura y consulta. La herida se deja abierta si tiene ms de 8 hs, si se cierra por alguna causa debe ser con la menor cantidad de puntos, si es menor a 8Hs los extremos de la herida se juntan. Debe hacerse un examen completo al paciente, puede precisarse una Rx para descartar lesin sea, no se toman muestras en primera consulta. Se limpiar la herida con solucin fisiolgica a presin y por arrastre, se eliminar el tejido necrtico y microorganismos, se explorar a fondo toda la lesin en busca de cuerpos extraos. En heridas de alto riesgo se debe hacer profilaxis, la amoxicilina es la droga de eleccin a la que puede asocirsele un inhibidor de la -lactamasa, otra opcin es TMS/SMX. La profilaxis es por 3 a 5 das. Tambin se debe hacer un control de vacunacin para saber si el paciente se encuentra cubierto con ttanos y rabia, se considerar la necesidad de tomar medidas contra el VHB y HIV. Se har un seguimiento estricto del paciente. En la infeccin establecida se har drenaje de la herida segn corresponda y se tomaran muestras para bacteriologa (aerobios y anaerobios). Se interna o no al paciente segn estado clnico general. Cuando se use amoxicilina para el tratamiento su dosis ser de 500 a 1000 mg cada 8Hs o 875mg cada 12Hs VO (en pediatra 50mg/kg/da), si se usa la va intravenosa la dosis debe ser de 1,5 a 3 gr cada 6Hs. El tratamiento es por 10 a 14 das. Pasteurella multocida Penicilina + Amoxicilina + TMS/SMX + Fluoroquinolonas + Cefalosporinas de primera S. aureus + + + V + S. intracelular + + + + Enchorella corroens + + + + Carnocitofago canimorfus + + ? + N

RABIA
Segn el lugar del mundo es una enfermedad endmica, epidmica o espordica. La letalidad es del 100%. Flia: Rhabdaviridae Gnero: Lyssavirus Especies: Rabia Cepas: virus de la calle (perros), virus fijo. EPIDEMIOLOGIA 198

La rabia se debe considerar como riesgosa cuando hay ms de un perro cada cuatro personas o hay ms de 1500 perros por Km2. La falta de vacunacin es importante y esto a causado episotas (epidemias en animales), esto genera la reintroduccin del virus en la poblacin animal, de ac se deriva la importancia de la vacunacin en animales. Puerta de entrada: transcutnea, epidrmica, digestiva, respiratoria, por transplante de rganos. Incubacin en el perro: 10 das aproximadamente Incubacin en el hombre: 3 semanas a 7 aos, dependiendo de cual haya sido la puerta de entrada, es ms corta cuando la mordedura es en cara o cuello, o en manos. Transmisin a travs de la saliva Replicacin viral: 1 msculo estriado, 2 ganglio espinal posterior. Traslacin centrpeta: invasin de las neuronas centrales, traslacin centrfuga: invasin de las neuronas perifricas. Rabia transmitida por el perro al hombre: MUERTE El virus se localiza en las neuronas de la crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas salivales, suprarrenales. CLINICA En humanos el periodo de incubacin va de 3 semanas a 7 aos y la duracin depende de la puerta de entrada (recordar que el virus se encuentra en la saliva del perro); manos, cabeza y cuello son los lugares de mayor peligro. La va de entrada respiratoria es de importancia en los exploradores de cavernas debido a rabia transmitida por murcilago. El virus replica en msculo y asciende luego por va nerviosa centrpeta al SNC, existe una va centrifuga que permite alcanzar neuronas perifricas. En el periodo el estado hay dos formas Rabia furiosa: crisis de hidrofobia, se pierde la lucidez con las crisis (desconexin neurovegetativa). Encefaltica: sndrome encefaltico. Los pacientes mueren en la primera semana. DIAGNOSTICO Puede ser rpido con raspado de crneas o postmortem en busca de corpsculos de Negri en SNC (en perro). . TRATAMIENTO Factores a considerar para la inmunizacin antirrbica Localizacin y gravedad de herida. Especie del animal agresor. Antecedentes de tratamiento anteriores. El paciente luego de la atencin primaria (toillete, antitetnica y ATB) debe remitirse al centro antirrbico. Si no se puede hacer control del perro se debe hacer la vacunacin del paciente. Esquema de vacunacin (la vacunacin dura un ao) Clsico con 14 dosis. 199

Reducido Con 7 dosis una por da y luego refuerzos a los 10, 20 y 30 das. Abreviado: 2 dosis en consulta, 1 dosis a la semana y una dosis a los 21 das.

Efectos adversos de la vacunacin Locales: adenopatas, eritema, prurito, dolor, hipersensibilidad y ppulas. Generales: sndrome de Guillen-Barr, encefalitis ascendente de Landry y encefalitis perivascular. Problemas relacionados con las mordeduras Trauma Stress postraumtica Tipo de herida: lacerante, contusa, cortante, punzante, desgarrante, rasguo con o sin prdida de sustancia Compromiso de estructuras: musculares, articulaciones con hueso, nervio, vasos. Localizacin anatmica, irrigacin, inervacin, trofismo de la regin involucrada. Infeccin de la herida Supuracin, celulitis, abceso, tenosinovitis, artritis, osteomielitis, fascitis, sdme compartimental, infeccin sistmica. Sepsis: generalizacin de la infeccin a partir de la infeccin de herida. Zoonosis: la herida es la puerta de entrada y el animal es reservorio o vector (brucelosis, leptospirosis, tularemia, enfermedad por araazo de gato) Otras: la herida es la puerta de entrada: ttanos, HIV, HBC, HCV,Sfilis. Venenos: sustancias de composicin variable de protenas, aminas.

200

ARBOVIROSIS

DENGUE
Fiebre quebranta huesos o enfermedad del Dandy Arbovirus. Flia Flaviviridae. Gnero Flavivirus. Epidemiologa 2/3 de la poblacin mundial corre riesgo de contraer la enfermedad. Incidencia anual 201

80 millones de casos. 500.000 hospitalizados. 20.000 muertos. La letalidad es producida a partir de la re-infeccin Dengue hemorrgico. Epidemiologa en Argentina primera epidemia (Kraus). 1997 reemergencia en Salta. 1998 epidemia en Salta por DEN-II. 1999/2000 casos con transmisin autctona en Misiones (Iguaz) y Formosa (Clorinda) por DEN-I. 2000 DEN-III en el norte argentino. 2006 fin del verano: casos en misiones: Pto. Iguaz/ Foz de Iguaz: en curso Vector

Aedes aepypti o mosquito tigre, posee rayas ms claras en su abdomen. o no vuela por arriba de 1,20 m pica especialmente en miembro inferior.
o Tiene hbitos crepusculares y es domiciliario y peridomiciliario, necesita un factor de la sangre humana para poner sus huevos. o Las hembras colocan los huevos en recipientes con agua como jarros, floreros, tanques y cubiertas abandonadas. o Huevos (2 das) - Larva (5 das) - Mosquito: vive 30 das. o muy abundante en La Plata. o Los mosquitos infectados con Dengue lo transmiten a su descendencia: transmisin vertical y transovrica.

Aedes albopictus o originario del sudeste asitico. Hay en el norte de argentina. o se puede criar ms fcilmente en sitios como acodaduras de rboles y soporta un rango ms amplio de temperatura. Aedes polynensis Factores de riesgo determinantes de la transmisin del Dengue Factores inherentes al husped o Sexo predomina en . o Edad predomina en los chicos. o Estado de inmunidad. 202

o Condiciones de salud especficas. o Ocupacin. Predomina en mujeres y nios porque son los que ms permanecen en el domicilio.

Factores inherentes a la enfermedad o Nivel de viremia


Factores inherentes al vector o Abundancia y tipos de sitios productores de mosquitos. o Densidad de hembras adultas. o Edad de las hembras. o Frecuencia en la alimentacin. Ambientales o Latitud 35 N 35 S. o Temperatura: 15 a 40 C Optima 24-28C. o Humedad de moderada a alta. o vive hasta 2220 mts de altura. o Los huevos pueden vivir de una temporada a otra si las condiciones no son favorables. Sociales o Densidad moderada a alta / asentamientos de alta densidad. o Urbanizacin no planificada. o Viviendas con alta de mosquiteros. o Canales de agua con basura. o Situacin socioeconmica. o Perodos de inactividad de la casa. o Creencias y conocimientos sobre el mosquito Aedes. o Abastecimiento de agua Agua almacenada por ms de 7 das. Falta de agua corriente. Disponibilidad intermitente. Tanques sin tapa. o Recoleccin de residuos Envases abandonados. Neumticos. Chatarra. Automviles abandonados.

Curva epidemiolgica hipottica de una epidemia de dengue: en la semana 40 la sociedad se encuentra quebrada ya que las mialgias son muy intensas, los que se enferman primero quedan invalidados durante el perodo de convalecencia. Caso sospechoso: Enfermedad febril aguda con dolor retro ocular, cefalea, mialgias (discapasitantes) y a veces exantema eritemato maculo papular generalizado. Infeccin con Dengue Asintomtica la mayora. 203

Sintomtica o Fiebre indiferenciada. o Sndrome de fiebre del dengue. o Fiebre hemorrgica sin choque. sndrome del choque del dengue: dengue hemorrgico.

Incubacin 2 a 14 das, promedio 4 a 7 das. Perodo asintomtico que va desde el contacto infectante hasta la presentacin de los primeros sntomas de la enfermedad. Formas clnicas Enfermedad febril indiferenciada. Dengue clsico. Fiebre del dengue. Perodo de invasin o prodrmico Faringoamigdalitis eritematosa angina roja. enantema. Lengua saburral. Edema gingival. La separacin entre perodo de invasin y de estado no es neta. Dolor retro ocular: lo producen 3 enfermedades virales: Dengue, Gripe y Sdme. Cardiovascular por hanta virus. Exantema 25% de los casos con brote cutneo. Morfologa o eritemato mculo popular morbiliforme o roseoliforme. o Hemorrgico. Distribucin o Generalizado. o distribucin selectiva en zonas de flexin. Manifestaciones digestivas hiporexia, alteracin del gusto, nuseas y vmitos, constipacin (constante en la enf. Febril) y hepatomegalia. Manifestaciones cardiovasculares hipotensin, bradicardia relativa (en todas las enf. virales). Oliguria Duracin de la viremia 2 das antes y hasta 6 das despus del comienzo de los sntomas. Un paciente es contagioso durante 8 das. Diagnstico de laboratorio Se necesitan dos muestras pareadas Serologa o Ig M a partir del sexto da de enfermedad se hace positiva o Ig G con tcnicas IHA, ELISA, Neutralizacin. 204

Deteccin de Ag
PCR Inmunohistoqumica Cultivo: clulas de mosquito C6/36 y aislamiento viral Todas estas limitadas al instituto de pergamino y al I.M de Enf. Virales de la UNCU Para la regin sanitaria 11, el laboratorio de referencia para dengue funciona en el Hospital San Juan de Dios. Para la regin sanitaria 5, funciona en el hospital Petrona Cordero de San Fernando. Duracin de la inmunidad Inmunidad homloga complejo dengue: 6 meses Inmunidad heterloga serotipo causal: durante toda la vida. Caso Probable: caso sospechoso con Ig M positiva o reactiva Caso Confirmado: caso sospechoso o probable con confirmacin serolgica por muestra pareada de Ig M o Ig G, aislamiento viral o prueba de inmunohistoqumica. Dengue hemorrgico generalmente por reinfeccin. Cursa con Fiebre. Manifestaciones hemorrgicas que incluyen por lo menos o una prueba del lazo o torniquete positiva y fenmenos hemorrgicos menores o mayores. Trombocitopenia 100.000 x mm3. Hemoconcentracin Indice hematocrito aumentado en un 20% o ms. Criterios de gravedad del dengue hemorrgico Grado 1: Fiebre con sntomas generales + signo del lazo (+). Grado 2: Se agrega sangrado espontneo, hemorragias cutneas o mucosas, exantema hemorrgico (color vino tinto que no desaparece con la vitropresin). Grado 3: Insuficiencia circulatoria (pulso rpido, hipotensin, piel fra y hmeda, estrechamiento de la presin diferencial en 20 mm Hg). Grado 4: Choque profundo con pulso y presin imperceptibles. Signos de Alarma Vmitos frecuentes y abundantes. Dolor abdominal intenso y persistente. Hipotermia brusca. Alteracin del sensorio en ms o en menos. Hipotensin caida bruzca del registro. Con un solo signo de alarma debe iniciarse el tratamiento de shock, derivar a UTI. Evolucin 1 da: Fiebre, malestar, algias osteoarticulares y exantemas (40%). 2 da: Astenia, petequias (color rojo vinoso y del tamao de una cabeza de alfiler), vmitos y dolor abdominal. Etapa crtica: 205

3 da: Vmitos, aumento del dolor abdominal, hemorragias o prpuras, derrame pleural, ascitis (extravasacin de lquido). 4 da: Shock hipovolmico. 5 da: Muerte. Diagnsticos diferenciales Influeza o catarro, no tiene exantema, ms en otoo- invierno. o Dengue fin de primavera, verano y comienzo del otoo. Leptospirosis o mialgias en pantorrilla, ictericia. o antecedente epidemiologico. Fiebre tifoidea o cursa con diarrea, hepatoesplenomegalia, alt. del sensorio, angina ulcerosa de Duguet, exantema roseliforme. Sepsis Meningococcemia cuadro brusco, exantema de tipo purprico. Enf. exantemticas o Sarampin (eliminado en Argentina), Rubola, Parvovirus B19, escarlatina. Evolucin y Pronstico Duracin 2 a 8 das Convalecencia 4 a 6 semanas. Penosa por algias discapacitantes Letalidad o Primoinfeccin 0.01-2% o S. hemorrgico 2% Tratamiento Hignico-diettico Sintomtico: antipirticos y analgsico: Paracetamol, AAS proscripta Sostn hemodinmica. Profilaxis Educacin

FIEBRE AMARILLA
Enfermedad infecciosa aguda de origen viral, que tiene una duracin breve y presenta cuadros clnicos de gravedad variable. Se caracteriza por Comienzo sbito que incluye fiebre, escalofros, cefalea, dolor de espalda, mialgias generalizadas, postracin, nuseas y vmitos. Con el avance de la enfermedad se observa pulso ms lento y dbil, aunque la temperatura corporal sea elevada (signo de Faget). En el perodo conocido como de intoxicacin, se observan o sntomas de insuficiencia hepatorrenal. ictericia, hematemesis, melena y otras manifestaciones hemorrgicas (epistaxis, otorragias, gingivorragias). 206

oliguria, anuria con albuminuria y postracin. La enfermedad confiere inmunidad por largo tiempo y no se conocen segundos ataques. En los recin nacidos la inmunidad pasiva transitoria puede persistir hasta por seis meses. En las infecciones naturales los anticuerpos aparecen en la sangre durante la primera semana de la enfermedad. Etiologa Arbovirus, genero Flavivirus, familia Flaviviridae. Vector Aedes aegipty Area endmica Amrica del Sur. Epidemiologa 1871 Epidemia en Baires (presidencia de Sarmiento), el 9/4 murieron 500 personas. 1905 confirmacin de ltimos casos de Fiebre amarilla urbana 1942 Epidemia en Amrica. 1967 ltimo caso de Fiebre amarrilla selvtica en Argentina en Misiones, en un soldado. 1997 Epidemia luego de la guerra Per Ecuador. Transmisin el hombre enfermo es infectante desde el fin del perodo de incubacin (1 a 2 das) hasta 3 a 5 das despus del inicio del cuadro. Perodo de incubacin extrnseco: el mosquito lo transmite por el resto de su vida. Reservorio en la selva el mono, en la ciudad, el hombre. Patogenia: el virus es inoculado con la saliva del mosquito en capilares de la piel. Va al higado y produce necrosis y degeneracin eosinfilica (cuerpos de councilman) ictericia. Produce adems NTA (IRA y albuminuria). Miocarditis, arritmias y colapso circulatorio. Encefalopata, edema cerebral. Alteracin de la coagulacin sntesis de F.coagulacin CID Caso sospechoso: Persona sin vacunacin especfica, con cuadro febril agudo menor de 7 das de evolucin, seguido de ictericia y/o manifestaciones hemorrgicas procedente de rea endmica selvtica o de rea urbana con casos reportados. Perodo de incubacin 3 a 6 das. Perodo de estado o de infeccin 3 a 4 das. sndrome infeccioso inespecfico grave con hepatomegalia. Segundo estadio o de remisin hasta 48 hs. Tercer estadio o de intoxicacin se da en un 15% de los infectados, cursa con fallo multiorgnico: hgado, pulmn, sistema cardiovascular, SNC. Letalidad de la fiebre Amarrilla > al 50% Formas Clnicas Asintomtica Abortiva (pseudogripal) Enfermedad sistmica: 15% de los infectados. Caso Confirmado Caso sospechoso con: Aumento al cudruple de los niveles de IgG srica en pares de muestras de suero (fase aguda y convalecencia) en pacientes sin historia reciente de 207

vacunacin y cuando se han descartado reacciones cruzadas con otros flavivirus. IHA, FC, IFI, Neutralizacin (de eleccin). Aislamiento Viral. Deteccin de Ag especfico en los tejidos por inmunohistoqumica. Deteccin de secuencias genmicas del virus (PCR) de la fiebre amarilla en la sangre u rganos. Tratamiento Hignico-diettico. De sostn. Analgsico y antitrmico No dar ASS (por ser antiagregante), s Paracetamol Prevencin Profilaxis activa con la vacuna antiamarilicavacuna viral viva atenuada con la cepa 17 D, de administracin subcutnea o intramuscular. Es la nica vacuna con certificado internacional. Indicaciones Viajeros q ingresan o salen de zona epidmica. Residentes de zona epidmica infestada por Aedes aegypti. Poblacin limtrofe al rea de riesgo (programa de vacunacin en la mesopotamia y norte del pas). Confiere inmunidad a partir del da 10 de aplicada y dura durante 10 aos, su eficacia protectora es del 97 al 100%. E.Adversos Locales eritema, dolor. Generales F, cefalea, mialgia. Otros o hipersensibilidad inmediata rush cutaneo, urticaria y/o asma. o encefalitis. Contraindicaciones < 6 meses Se recomienda a partir de los 12 meses. Reaccin anafilactica al huevo. Embarazadassalvo en epidemias a partir del 6to mes. Inmunodeficiencia. Es una vacuna obligatoria para el ingreso a Panam.

Encefalitis de San Luis


Infeccin del SNC ocasionada por un flavivirus, el virus San Luis (1933) Distribucin regional, determinada por la ecologa del vector. Estacional relacionadas con las condiciones climticas y su influencia en las caractersticas poblacionales del vector. Primavera seca y clida que facilita la amplificacin del virus en aves salvajes y mosquitos. verano y comienzo del otoo lluviosos que permiten el mantenimiento y el incremento de poblaciones de mosquitos. Ciclos salvaje aves, poblacin de aves susceptibles; mosquito gnero culex y aedes. Urbano. 208

Vigilancia epidemiolgica saber que est ocurriendo con el vector en relacin a las condiciones ambientales. Veterinaria con poblaciones de aves centinelas. Tasa de seroconversin en pollos Entomolgica vigilancia del mosquito, colocacin de trampas en agua estancada. Control de poblaciones de mosquitos adultos. Humana notificacin de casos a la autoridad sanitaria. Paciente con meningoencefalitis debe ser notificado dentro de las 24 hs. La meningoencefalitis en general es una enfermedad pedatrica, en cambio la MEE por VSL ocurre en mayores de 40 aos. Aumenta la frecuencia de casos en ese grupo de edad. Enfermedad febril inespecfica 0,9-1,8% en Argentina Instituciones con trayectoria en la vigilancia epidemiolgica del virus San Luis: Instituto Nacional de Enfermedades Humanas de Pergamino e Instituto de Virologa mdica la UN de Crdoba. Clnica Enf. febril inespecfica fiebre, algias, cefaleas Cuadro clsico de meningitis a LCR claro, indistinguible de los de Enterovirus (transmisin fecal-oral). Encefalitis esta es la forma ms grave de presentacin de la enfermedad, puede ser letal en el 10% de los casos. En Argentina hacia muchos aos que no haba hasta que en el 2003 se identific un caso y 2 casos ms retrospectivos. En los primeros meses del 2005 se confirmaron 47 casos entre Crdoba capital y Cruz del Eje. Este brote continua durante la primavera del 2005 y llega al 2006. Todos en pacientes mayores de 40 aos. A fines de feb del 2005 se registr un caso en La Plata. En el 2006 la epidemia se extiende a Entre Ros con un brote en la ciudad de Paran Prevencin Evitar la exposicin en las horas crepusculares y a la tardecita. Utilizar mosquiteros y repelentes. Plaguicidas Piretrinas Mtodos Auxiliares del Diagnstico Hemograma, velocidad de eritrosedimentacin, glucemia, examen citoqumico de LCR: puncin lumbar; predominio linfocitario y aumento del tenor de protenas mayor a 1g/l. Caso sospechoso: Toda persona con cuadro clnico compatible con enfermedad febril aguda con sntomas neurolgicos, meningitis asptica, encefalitis, cuando hay circulacin del virus San Luis. Diagnstico presuntivo Sndrome menngeo. Sndrome encefaltico cursa con rpido deterioro del estado de conciencia. Diagnstico epidemiolgico Edad-Residencia-Estacin del ao. Picaduras-Contacto con animales (aves y equinos)- Enfermedad o muerte de animales. 209

Viaje a rea endmica o epidmica (Crdoba capital, Paran)


Diagnstico Clnico Perodo prodrmico sndrome infeccioso inespecfico. Periodo de estado alteraciones neurolgicas. Diagnstico por mtodos auxiliares: Laboratorio de rutina hemograma, TGP,TGO, uremia, LCR Lab. Especializado Serologa, Ig M (Infeccin Aguda), Ig G par serolgico (IF, ELISA, MACELISA) Imgenes TAC, RMN: no hay imgenes especficas. Histopatologa con inmunomarcacin en necropsia. El diagnstico definitivo solo puede hacerse en el Instituto de Pergamino o en el I Med. de enf. virales de la UNCU. Caso confirmado: Clnica positiva ms aislamiento del virus San Luis en LCR o en sangre. o Ig M especfica en LCR o deteccin de Ig G por anticuerpos neutralizantes en una muestra pareada de sangre, o demostracin de Ag o genoma viral en LCR u otros fluidos orgnicos. Tratamiento No tiene un tto. Especfico. Higinico-diettico. Sintomtico. De sostn. Antiviral en estudio interfern alfa 2b (bajo protocolo en EEUU). Diagnsticos diferenciales Con MEE de otras etiologas: Enterovirus ECHO4. Hubo un brote en Arg. Herpes simple de presentacin espordica, afecta cualquier grupo etreo. Virus de la parotiditis. Virus de la rabia BsAs elimin la rabia en 1986, este es un problema grave en Jujuy Virales secundarias/postinfecciosas. Bacterianas a LCR claro Leptospira, Treponema palidium, M. Tuberculosis. Parasitarias T. cruzi: tiene un patrn epidemiolgico particular, Toxoplasma gondi y excepcionalmente Trichinella spiralis.

210

211

PALUDISMO / LEISHMANIA

PALUDISMO
Epidemiologa Enfermedad parasitaria ms importante de todo el mundo, con morbilidad y mortalidad altas 1 3 millones de muertes cada ao. A pesar de los esfuerzos para erradicarla, en muchas reas tropicales se ha reactivado. La probable extensin del rea en riesgo por el cambio climtico global, la resistencia de los vectores a los insecticidas y la farmacorresitencia son aspectos del paludismo que se han vuelto un problema creciente en toda el rea endmica. En nios y adultos no tratados la tasa de letalidad excede el 10%. La enfermedad se distribuye en zonas tropicales, subtropicales, en Amrica del sur y en frica. En Argentina las reas malricas son Noroeste (Salta y Jujuy) y del Noreste (Misiones y Corrientes). Agente Formas esporozarias de los parsitos de Plasmodium vivax, P.malariae, P.falciparum y P.ovale. 212

En nuestro pas el 100% de las infecciones son producidas por P.vivax, transmitido por Anopheles pseudopunctipennis en el Noroeste y A.darlingi en el Noreste.

Reservorio humano. Transmisin picaduras infectantes de hembras del gnero Anopheles. Las especies anofelinas en general se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche, con perodos mximos de picadura cerca de la medianoche o durante las primeras horas de la maana. ingiere sangre con parsitos en sus etapas sexuales (gametocitos) que se unen en el estmago del mosquito para formar un quiste, tarda de 8 a 35 das, llegan a las glndulas salivales y se hacen infectantes cuando son inyectados en el hombre. Ciclo

Clnica fiebre y el cuadro de los primeros das puede ser muy variado y comenzar con una sensacin de incomodidad, cefalea ocasional, nuseas, vmitos, astenia, fatiga, anorexia, mialgias. Ataque agudo o conjunto de paroxismos febriles que comprenden perodos sucesivos de fro, calor, sudor y fiebre. o duracin del ataque primario 1 semana hasta 1 mes o ms. Las recadas despus de perodos sin parasitemia son frecuentes y pueden surgir a intervalos regulares incluso por aos. Los ciclos febriles dependen de la especie de parsito involucrado. Infeccin por P. Falciparum puede conducir al coma, convulsiones generalizadas, hiperparasitemia, anemia normoctica, trastorno cido base, insuficiencia renal, choque circulatorio, hemorragia espontnea, edema pulmonar y muerte. Falciparum 7 a 14 das Vivax y Ovale 12 a 17 das Malariae 18 a 40 213

Incubacin

Acceso paldico

Atpico Duracin variable Diferencias entre accesos Hallazgos fsicos Hepatoesplenomegalia leve Complicaciones Frecuentes y graves Evolucin Progresiva Fases de un acceso paldico tpico Duracin Sntomas Fase fra 15 a 60 minutos Escalofros Naseas y vmitos Sensacin de calor

Tpico Tpico Fiebre terciana cada Fiebre cuartana cada 72 hs 96hs Hepatoesplenomegalia moderada Rotura esplnica Lenta Hepatoesplenomegalia Masiva GNF Crnica Lenta

Signos

Fase Caliente 2 a 6 hs Cefalea intensa Confusin y delirio Ondas de calor intenso Piel fra y seca Piel caliente y seca Palidez cutnea Taquicardia Cianosis labial Taquipnea Pulso dbil y rpido Fiebre 40 41C Elevacin trmica Convulsiones (nios)

Fase de Sudoracin 2 a 4 hs Astenia Somnolencia Mejora clnica Sudoracin profusa, pegajosa y olorosa Disminucin trmica

Complicaciones de P falciparum Neurolgicas alteracin de la conciencia, convulsiones, rigidez de cuello y dorso, movimientos involuntarios, espasmos musculares. Oftalmolgicas uvetis, queratitis, hemorragia de retina, neuritis ptica, paresia de los motores oculares. Hematolgicas anemia, CID. Renales IR por de la volemia, GNF aguda. Hepticas ictericia, hepatomegalia, aumento de enzimas hepticas. Pulmonares edema pulmonar. Metablicas hipoglucemia. Diagnostico Se hace en estado febril, con gota gruesa ms Giemsa, donde observaremos al plasmodium en sangre. Caso Sospechoso: toda persona que presenta conjunto de paroxismos febriles que comprenden perodos sucesivos de fro, calor, sudor y fiebre y sea residente o visitante a una regin endmica. Confirmado: todo paciente sospechoso que tenga deteccin de parsitos paldicos en frotis de sangre. Gota gruesa Paludismo autctono caso que adquiri la enfermedad en un rea, regin o pas. Paludismo importado caso donde la infeccin fue adquirida fuera del rea donde se encontr, implicando que el origen puede ser un rea conocida de paludismo. 214

Tratamiento Cloroquina 600 mg de base inicial seguido de 300 mg a las 6 hs. Continuar el segundo y tercer da seguido de Primaquina 1 comprimido por da durante 15 das (fase heptica) Sulfato de Quinina: 650 mg cada 8 hs por 3 a 7 das. En caso de resistencia del plasmodium como en frica, la enfermedad se trata con sulfato de quinina (650mg/8hs por 3 7 das) ms doxiciclina (100mg/8hs por 7 das) o clindamicina (900mg/8hs por 3 das).

Esquema parenteral Biclorhidrato de Quinina 20 mg base diluido en 500 ml de


SF o dextrosa al 5% lenta en 2-4 hs. Quimioprofilaxis en viajeros a zona endmica Cloroquina 300 mg base (500 mg) por semana 15 das Para P. falciparum resistente a Cloroquina Mefloquina 250 mg por semana Continuar con el tto despus de 4 a 6 semanas de haber salido del lugar endmico y comenzar 1-2 semanas antes de viajar a la zona endmica. Complejo vit. B se elimina por los poros y ahuyentan los mosquitos. Prevencin Relleno y drenaje de charcos, para disminuir el criadero de anophelinos. Insecticidas de accin residual en paredes de viviendas. Mosquiteros. Vestimenta clara y larga. Testeo de bolsas de sangre. Vit B para nios.

LEISHMANIASIS
Agentes: leishmaniasis tropical, l major, l braziliensis, donovani Reservorio: hombre, roedores salvajes, perros. Transmisin: por picadura de un flebtomo hembra infectante LUTZOMIA MIGONEI, habitos semejantes al Aedes. en 8-20 das salen parsitos infectantes que entran al hombre por la picadura, entran a los macrfagos. Incubacin: de semanas a meses Clinica Grupo Leishamaniasis Complejo visceral. Kala azar Donovani Compromiso generalizado deSER Leishamaniasi Donovani drmica, Poskalazar, cutnea nica, o difusa Distribucin geog India, China,Pakistn Medio Oriente India, Kenia, Etipa Mxico, Amrica Central Tratamiento Eleccin: Glucantime (antimoniato meglumina)

de

20 mg/kg por 20 das, no ms de 85 mg Alternativas: Pentamidina para L 215

Venezuela

cutnea, 2-4 mg/kg IM (15 das) Anfotericina B para L mucosa 8 semanas

Leishmaniasis Mucosa

Brasiliensis

Latinoamrica

Patogenia: Se inicia con la picadura que puede o no pasar inadvertida. Aparece una papla pruringosa, puede sufrir un retroceso espontneo o formar un ndulo inicial que se manifestar tardamente en meses. Tambin la vescula puede reblandecerse, ulcerarse, presenta secrecin amarrilla, se forma una costra y luego cae. El chancro de inoculacin (cutneo) presenta manifestacin tarda. Inoculacin de Promastigotes: Multiplicacin en el sistema mononuclear fagoctico: o Hepatomegalia o Esplenomegalia o Adenopatas o MO: Anemias, Citopenias, Infecciones secundarias Afectacin de clulas intestinales: Diarrea Respuesta inmunolgica: Inhibicin de la respuesta celular Ausencia de hipersensibilidad retardada Deteccin de AC anti-leshmania Hipergammaglobulinemia oligoclonal: GNF Diagntico: Leishmaniasis cutnea: Aspirado/ Biopsia de piel Histologa (Giemsa): Leishmaniasis Visceral: o Puncin/aspiracin esplnica (M sea) o Cultivo (NNN) Identificacin de Gnero: Anlisis izoenzimtico Ac monoclonales Sondas de ADN (identificacin de especie) Prevencin: Aplicacin de insecticidas de accin residual Eliminacin de basureros Exterminio de los gerbos y perros Repelentes y ropa protectora

216

217

ENFERMEDADES TRASMITIDAS POR ROEDORES*

LEPTOSPIROSIS
Enfermedad zoontica no transmisible hombre-hombre sino animal-hombre que varia segn las distintas pocas del ao. Agente causal Espiroqueta Leptospira Integrans (existen 23 serotipos y 218 serovarres). Va de contagio contacto con la orina de animales en forma directa o indirecta -piedras, suelo, aguaAgente causal / reservorio Ganado bovino Senovars grippothyphosa. Ganado ovino S. Pomona, hardjo, ballum. Ganado porcino S. carnicola, pomona. Ganado equino S. pomona, Hardjo. Perros y gatos S. carnicola, icterohacmohagiae. Roedores S. grippothyphosa. En agua viven semanas a meses. 218

Puertas de entrada Piel (percutnea). Mucosas. Ingestin no esta comprobado. Perodo de incubacin 5-12 das Epidemiologa Endmica Epidmica (durante o posterior a importantes lluvias, inundaciones etc.) En la Argentina es una enfermedad endemoepidmica, que prevalece a finales del verano y comienzo del otoo, es epidmica despus de grandes lluvias e inundaciones. En los animales infectados las leptospiras se acantonan en el tubulo renal y son excretadas por orina (no se eliminan con el tratamiento, se excretan toda la vida), tambin se encuentran en la placenta y el liquido amnitico. La contaminacin de los suelos persiste desde semanas a meses. Prevalencia Serolgica 7% en dadores de Ag, 23% en personal de frigorficos. Riesgo Ocupacional Poceros, cloaquistas. Veterinarios. Cosecheros, personal de granjas, cazadores. Manipuladores de basura Militares (durante entrenamiento en campo) Recreacional natacin canotaje raffting, etc. Fisiopatologa Producen Vasculitis generalizada tipo toxica Dao directo al endotelio Hipoxia tisular Accin de comlejos inmunes Accin de toxinas Clnica Perodo de incubacin 5 a 12 das, aunque puede durar hasta 40. Fase 1 sintomatologa, que se puede confundir con un sndrome gripal o Comienzo agudo. o Fiebre 38-40C. o Cefaleas. o Mialgias generalizadas (en pantorrilla es caracterstico) o Conjuntivitis. 219

o Faringitis. o Dolor abdominal, N, V y D. Esta fase tiene una alta leptospiremia que al terminar la fase I desaparece, los anticuerpos aparecen a los 8 a 9 das de los sntomas. Fase 2 o Agresin Heptica 60 % en Sndrome completo y dura 2 semanas aproximadamente (mayor en alcohlicos) Ictericia colesttica ictericia mas en mucosas. bilirrubina total y directa. discreto de enzimas hepticas a diferencia de las Hepatitis virales. o Agresin Renal 50% en el Sndrome completo lesiones infiltrativas intersticiales. dao tubular (a veces) dilisis. Sedimentos patolgicos y oliguria. Leptospiras se encuentra en orina. o Agresin del SNC Sindrome Menngeo Puede estar la leptospira en LCR en la 1er etapa y ser asintomtico. luego ldesaparece del LCR y desarrolla un sndrome menngeo con LCR asptico (LCR claro con Pleocitosis linfomastocitaria). o Agresin Respiratoria Marca pronstico de la enfermedad. principal causa de muerte dentro de las 24-48 hs. Superior Inferior Neumona intersticial en alas de mariposa o copos de algodn. (taquicardia, taquipnea y PO2 menor de 90). Neumona multifocal hemorrgica Sindrome de distres respiratorio que requiere de ventilacin asistida). o Sme. Hemorrgicos debido a la plaquetopenia que produce. prpuras, petequias, epistaxis, hemoptisis, etc o Uveitis inespecfica diagnstico diferencial pedir fondo de ojo. o Manifestaciones cardacas 2 causa de muerte. Miocarditis. Pericarditis. Arteritis coronaria aguda.

Diagnstico etiolgico Epidemiolgico ocupacin, caractersticas de la vivienda, clima, ltimas vacaciones etc. Microbiolgico

Caso sospechoso enfermedad febril aguda con cefaleas, mialgias (sobre todo en miembros inferiores), ausencia de sntomas respiratorios de va superior, seguido de ictericias (puede faltar). o Mtodos Directos no accesibles en hospital comn. 220

Hemocultivo (despus de 7 da). Cultivos de LCR. Urocultivo h/ 7 da. PCR. Inmunohistologa en los dos cultivos de referencia.

o Mtodos Indirectos despus del 7-8 da. Microaglutininas (Par serolgico 1 ante diagnstico clnico y epidemiolgico y 2 10-14 das despus debido a que se disparan mucho los Ac). Hemoglutinacion indirecta. Ig M ELISA. De rutina o Hemograma Completo. o Recuento de glbulos rojos N o . o Leucocitosis. o ERS 40 mm a la 1er hs o PCR cuantitativa 60 mm/l (infeccin bacteriana) o TGO-TGP 100-200 U/l o Billirrubina a predominio directo aunque no siempre se alcanzan los 2 mg %). o LDH o CPK N o A o Uremia y creatininemia. o leve [protrombina].

diagnstico de Imgenes o Rx de trax, Eco abdominal. Interconsultas Oftalmlogos y cardilogos (ECG y evaluacin cardiovascular). Caso confirmado: Caso sospechoso confirmado por mtodos auxiliares cuando Conversin serolgica por MAT (Ig M o por par serolgico) Aislamiento de leptospira spp en muestras de sangre u orina. Es difcil de cultivar, requiere medios de cultivo especiales. Considerar Leptospirosis cuando Fiebre inespecfica en contacto epidemilogico. Fiebre con mialgias e inyeccin conjuntival. Fiebre con hepatopatas. Hepatopata con leucocitocis y neutrofilia. Infeccin respiratoria baja con mialgias e ictericia. Agresin renal o meningitis a LCR claro. Fiebre con agresin renal. Fiebre con exantema renal. Fiebre con colestasis alitisica. Diagnostico diferencial Respiratorio influenza (abril-octubre), adenovirus (marzo-octubre) . 221

Enterovirus (sept-abril). Dengue (zona). FHA en contexto epidemiolgico. Sndrome pulmonar por hantavirus. Sndrome de shock txico. Hepatitis. Neumopatas atpicas. Meningitis virales. Sepsis. Fiebre tifoidea Norte del pas. o controlada y eliminada de la provincia de buenos aires

Tratamiento Eleccin Penicilina G sdica EV por 10 das. o Dosis peditricas 150.000 U/kg/da. o Dosis adultos 8-10 mil U/da. cada 4-8 hs. Alternativas o Ampicilina nios 200 mg/kg/da; adultos 4-8 gr/da intervalo de 6hs. o Amoxicilina nios 50-70 mg/kg/da; adultos 1,5-2 gr/da; intervalo de 8 hs. o Doxicilina nios > 9 aos (CI en < por la coloracin definitiva del esmalte dentario) 2-3 mg/kg/da; adultos 200 mg/da; intervalo cada 12 hs. o Eritromicina nios 40-50 mg/kg/da; adultos 2 gr/da (poco tolerancia gstrica). Generalmente si se pasa de va EV a oral se trata de seguir con la misma droga. Duracin del tratamiento 7-10 dias Para casos severos (shock o meningitis): cefalosporina de 3era generacin. Doxicilina y eritromicina en alrgicos a penicilina.

Profilaxis Educacin para la salud Informacin sobre transmisin, prohibicin de uso de agua contaminada. Calzado. Evitar la convivencia y contaminacin con orina de animales domsticos dentro de la vivienda. Control del medio ambiente Eliminacin de la basura peridomiciliaria, control de roedores, vacunar animales domsticos. Control de contactos. Evaluacin epidemiolgica. Quimioprofilaxis se har en contactos, debe hacerse la evaluacin epidemiolgica buscando la fuente, para poder hallar a los contacto con esta y actuar sobre ellos Doxicilina o 200 mg en adultos 1 ves por semana por o 100-200 mg (segn peso) en > 9 aos tres semanas. Amoxicilina 500 mg cada 8 hs en gestantes por 10 das. Ampicilina 50 mg/kg/da fraccionada cada 6 horas en < 9 aos o Amoxicilina 40 mg/kg/da cada 8 horas (fraccionada) 7 - 10 das Embarazadas Amoxicilina 500 mg c/ 8 hs

222

FIEBRE HEMORRGICA ARGENTINA


Es una enfermedad hurfana, es decir que carece de inters en el contexto mundial. En 1958 se reconoce el agente causal, el virus junn un ARN virus, aislado de un paciente que viva en Junn. Zona Geogrfica NO de Bs As, sur de Sta Fe, sur de crdoba y NO de la Pampa, 150 mil Km cuadrados y 5 millones de habitantes. Reservorio diferentes especies de ratones: calomis musculinus, mus musculinus. Va de transmisin respiratoria, aerosoles, va percutnea, contacto con material contaminado con deyecciones. Va respiratoria de transmisin interhumana por microgota salival. Patogenia Se multiplica en anillo linftico de Waldeyer y desde all produce viremia, no hay alteracin microscpica de las clulas. Clnica Incubacin 1 a 2 semanas P de invasin o prodrmico 2 tipos de manifestaciones o Sindrome infeccioso inespecfico fiebre, cefalea, mialgia, astenia, hiporexia. o Manifestaciones enatemticas Facie abogatada o de ebrio matinal (patognomnica de FHA). edema bipalpebral bilateral que se extiende a ambas regiones malares. Enantemas orofaucial. Eritema Ramoso petequial. Inyeccin conjuntival respeta la zona periquertica. Mucosa yugal y gingival tumefactas y eritematosas Edema muy importante ribete (presente tambin en otras fiebres hemorragicas). Alteraciones del SNC inestabilidad, ataxia, marcha cisageante en estrella, temblor fino de manos. No hay una delimitacin precisa entre perodo de invasin y de estado. P de estado de la signosintomatologa Forma de presentacin Hemorrgica o Comienza al final del perodo de invasin. o Exantema hemorrgico de tipo petequial en axilas y regin superior del trax. o Predomina en > 14 aos. o Exantema purprico en forma de equimosis con extravasacin. o hemorragias se producen por plaquetopenia espontneas o provocadas. o Hematemesis y melena. o Sagrado de encas cuando se cepilla los dientes, la mucosa gingival est tan tumefacta que se pone como un arco. o Alterac de la concicencia estupor 223

o Sindrome menngeo encefaltico, menngeo y cerebral. o Sindrome neurolgico tardo (15%) 3-6 semanas luego del tto. o Lengua tostada saburra de color amarillento, rodete gingival peridentario. Caso sospechoso: paciente con sdme infeccioso inespecfico y leucopenia menor a 4000/mm, plaquetopenia menor a 150 - 130.000/mm que vive o estuvo en rea endmica. Caso probable: clnica + epidemiologa + leucopenia < 2500 + plaquetopenia < 100000. Alerta si las plaquetas estn por debajo de 140.000 Descenlace fatal en el 1% de los casos. Se debe remitir muestra de rganos para cultivo y aislamiento. Hallazgos de laboratorio Deplecin de las 3 series anemia, leucopenia y plaquetopenia con linfocitosis relativa, no se observan eosinfilos ERS en la primera hora est anormalmente normal. Macro y micro hematuria Proteinuria y cilindruria. Diagnstico Aislamiento del virus en sangre y rganos. Deteccin de secuencia genmica en sangre y /u rganos. Prueba de neutralizacin: Gold Standard. Mandar las muestras al Maitegui. Caso confirmado: Es el caso sospechoso con seroconversin para virus Junn por Elisa y/o neutralizacin. Dado que es una enfermedad profesional es indemnisable. Diagnsticos diferenciales Influenza Ambos se dan en Mayo, pero FHA no tiene tos, ni rinitis ni compromiso respiratorio. Sdme pulmonar por Hanta virus empieza como un sindrome infeccioso inespecfico y es seguido de insuficiencia ventilatoria. No cursa con manifestaciones enantemticas ni facie de ebrio. Leptospirosis predominan las mialgias en las pantorrillas, subictericia o ictericia, hepatomegalia (no la FHA). Nios con rubola, enterovirosis y con enfermedad invasiva meningoccica. Tratamiento Especfico plasma hiperinmune de FHA 3500 unidades por kg de peso (clculo de Doss). Sintomtico y de sostn balance hidroelectroltico, alimentacin balanceada. Prevencin 224

Las personas deben inscribirse en el Municipio y son seleccionadas, esto lo hace el Instituto.

profilaxis activa vacuna candid 1 a virus vivo atenuado conservada a -20C.

SINDROME CARDIOPULMONAR por HANTAVIRUS


Enfermedad emergente, es decir que fue identificada a partir de 1975. Etiologa flia Bunyaviridae: virus sin nombre. Predomina en hombres y nios. Reservorio ratn del ciervo, peromyscus maniculatus. Existen diferentes genotipos del virus con diferentes reservorios. Ratones oligoryzomis flavences es el reservorio del genotipo lechiguanas (Bs As). O. longicaudatus Orn (Salta), El Bolsn, Bermejo (Mariel). En el Instituto Julio Maitegui se encuetra una seroteca, desde 1997 se trabaja con la definicin de caso sospechosa. Puerta de entrada aerosoles a partir de deyecciones de roedores y contacto por va percutnea. Letalidad 50% de los pacientes fallece por sdme pulmonar por hantavirus, este tiene una letalidad del 23 50%. Clulas blanco clulas endoteliales de los capilares pulmonares provoca de la permeabilidad plasma se acumula en elintersticio dificulta el intercambio gaseoso. Incubacin 3 a 42 das Evolucin Fase prodrmica duracin mxima 12 das. Cuadro gripal inespecfico, gralmente de 3 a 6 das. F 38 -40C, algias, cefalea, dolor retroocular, inyeccin conjuntival, exantema EMP o petequial. Fase cardiopulmonar dura 3 das. inicio brusco dificultad respiratoria rapidamente progresiva. FR si al doble d lo normal para la edad UTI. Derivacin inmediata a alta complejidad. Desde que el paciente ingresa su futuro se resuelve en 12 hs. Caso sospechoso: Cuadro gripal que evoluciona a insuficiencia respiratoria y hemograma con leucocitosis mayor 14500 con neutrofilia y linfocitosis reactivos o virocitos. ERS es normal. Hay disfuncin heptica, movimientos de TGP y TGO a espensas de TGO y aumento de LDH. Hemoconcentracin y plaquetopenia. Evoluciona a distres respiratorio

225

Clnica Sin tos ni rinitis. Inyeccin conjuntival, astenia, adinamia, cefalea, fiebre. Presentacin brusca, dolor retroocular, conjuntivitis eritematosa. Exantemas (rash) EMP, dura slo algunas horas o es petequial. Bradicardia relativa. Hipotensin ortosttica. Los pacientes que se salvan muestran recuperacin ad integrum. Caso confirmado: caso sospechoso + Ig M o seroconversin por Ig G. RT-PCR en coagulo y /u rganos.Inmunohistoqumica en rganos. Remitir muestra al Carlos Malbran (Bs As), JulioMaitegui (Pergamino), UNCU, enviar sangre. Enviar sangre entera en un tubo esteril sin agregados, con el coagulo se intenta el cultivo viral. Tratamiento No tiene tto especfico, sino sintomtico y de sostn. Balance hidroelectroltico (UTI). Realizar anamnesis de todos los convivientes y contactos, obtener Rx de Tx y laboratorio de rutina. Profilaxis: Medidas higinicas en el hogar y el peridomicilio. Enfermedades que matan en 12 horas Hantavirus. Clera. Meningococcemia. Neumona pestosa.

PESTE
Zoonosis de los roedores. Agente etiolgico: Yersinia pestis Enfermedad de curso agudo con hipertermia y con linfadenitis, hemorragias petequiales, formacin de bubones, neumona y sepsis. Muy grave, sin tratamiento tiene una mortalidad del 50%. Tiene distribucin mundial. Epidemiologa: Reservorio: Roedores. Telricos: la bacteria se mantiene en suelos hmedos y ricos en sustancias orgnicas. Fuente de infeccin: roedores salvajes y reservorio telrico. Ciclo clsico: roedor-pulga-roedor. Husped accidental: hombre Mec. de transmisin: picadura de la pulga de la rata al hombre. Forma tpica: Peste bubnica: Bubones muy dolorosos, en su interior est lleno de yersinias. Peste neumnica y farngea: por propagacin area y por esputo, por accidentes de laboratorio. El contagio interhumano es posible pero muy poco frecuente. Vas de eliminacin: en el pus de los bubones y en las secreciones respiratorias. Factores de virulencia: Ag V, Ag W y envoltura. Toxinas: endotoxina proteica y endotoxina Incubacin: 2 a 6 das. 226

Evolucin: Ingreso a conductos linfticos, aumento del tamao de los ganglios, formacin de bubones, diseminacin con bacteriemia, focos supurativos a distancia: ganglios, piel, pulmn, bazo, hgado, SNC, colapso circulatorio y toxemia. Caractersticas: Linfangitis, septicemia, hemorragias petequiales, inquietud, toxemia al shock, marcha tambaleante, postracin, delirio, coma. Presentacin clnica: P.Bubnica: incubacin 7 das Tumefaccin e infeccin aguda de los ganglios. Hemocultivo positivo 50%. Neumona con derrame de tipo hemorrgico. Septicmica primaria: aumenta el nivel de bacteriemia antes de la evolucin a bubones. Puede haber trombos spticos intravasculares, ms frec. en nios. Neumnica: embolizacin sptica de los pulmones. Incubacin 3 a 4 das. Se adquiere por infeccin farngea o por inhalacin. Diagnstico: Adenopatas inguinales o axilares. Sdme. Febril agudo. Exposicin a pulgas o a ratones. Tratamiento: Gentamicina 5 mg/kg/da Estreptomicina o tetraciclinas Duracin: 10 das Tto de eleccin: Aminoglucsidos. Estreptomicina: Adultos: 2 g/da Nios: 30 mg/kg/da Gentamicina: Adultos: 160-200 mg/da Nios: 5-7 mg/kg/da Para la forma menngea agregar Cloranfenicol, en adultos 2-4 g/da

227

HIV

HIV
Es un virus envuelto con una bicapa lipdica, lo cual lo hace sensible a los desinfectantes. Posee tres genes mayores: Env (gp160), Gag (p17,p24), Pol (polimerasa: da lugar a la integrasa y a la reversotranscriptasa).

Gp120 se adhiere al CD4, P24 forma la cubierta de la nucleocpside del virus, se sintetiza en grandes cantidades y se puede dosar.

228

El virus del HIV, infecta macrfagos, celulas dendrticas y microglia, ,mayoritariamente vive en el tejido linftico. Por cada virus que entra a replicarse salen por gemacin 5000 virus juntos, destruyendo las celulas. El efecto citoptico del virus consiste en destruir la membrana del linfocito TCD4. Epidemiologia 40M en todo el mundo infectados, 4M se infectan todos los aos 11k por dia en el mundo de casos nuevos. El 50% tiene entre 15 y 24aos Argentina: 2001 130-150k actualmente se estima 200k Africanizacion del sida 3/1 varon/mujer. Bs as, capital cordoba capital concentra el 80% casos Transmisin de HIV Sexual 0,04%- (0,1-3%) (sexo oral-anal y vaginal ) ARGENTINA Sangunea 0,1- 0,3 a 95 %. Salpicadura a mucosa-Punzo cortante-transfusion. Vertical 0,1- 45%. (Con tratamiento-sin tratamiento) o Embarazada con tratamiento (desde la semana 14) transmisin < 1%. o 1 de cada 3 madres sin diagnostico transmite el virus al RN. Fluidos y tejidos donde se aisla Sangre. Semen. Secreciones vaginales. Leche materna. LCR. Lquido amnitico. Liq peritonial. Liq pleural.

Factores que condicionan la transmisin Cepa tropismo. Va de exposicin. Inculo. Estado del sujeto fuente primoinfeccin, enf. avanzada, alta carga viral, lceras genitales. Factores que favorecen la transmisin Sociales Uso inadecuado o no uso del preservativoojo! vaselina favorece la ruptura. o Parejas mltiples. o Relaciones sexuales superpuestas. o Grandes redes sexuales. o Diferencia de edad. o Prostitucin. o Monogamia secuencial. o La mujer es ms vulnerable > superficie genital expuesta y sujeta a traumatismos. > tiempo de exposicin a fluidos infectantes (semen virus). Inmadurez del cervix en adolescentes. ITS ulcerativas son con + frecuencia asintomticas. 229

Reciben ms transfusiones que los hombres. Sufren desventajas sociales, sexuales y econmicas.

Va sexual Rectal receptor con un 0.1 a 3%, insertivo con un 0,06%. Vaginal receptor con 0,1 a 0,2%, insertivo con un 0,1%. La mucosa vaginal tiene ms virus que la rectal. Sexo oral es riesgoso pero con un porcentaje bajo (0,04%). Sangunea transfusin y hemoderivados, en caso de ser positiva para VIH el hemoderivado, el paciente tendr un 95% de posibilidades de infectarse. Equipos compartidos de inyeccin IV con una probabilidad de infeccin del 0,67%. La exposicin ocupacional percutnea tiene un riesgo del 0,3 a 3%, y la mucosa de 0,09%. En la exposicin percutnea debe saberse si la herida es profunda, si sale sangre apretar para que gotee, luego lavar la herida con agua y jabn (si no sale sangre no hay problema), cual es el estado de la fuente, si fue con aguja hueca o no, si haba uso de guantes. Transmisin sangunea Predomina en el mundo desarrollado, se disemina rpidamente en sociedades desestructuradas (Federacin Rusa). Transfusiones de sangre y derivados. Transplante de rganos y tejidos. Uso de drogas parenterales. Exposicin ocupacional. Instituto Provincial de Hemoterapia: Regulado por leyes sobre las transfusiones sanguneas. Transmisin madre-hijo Vara de <2% al 45%. Con uso de antiretrovirales (menos de 1000 copias) disminuye a menos de 2-4%, hoy da menos del 1%. Helen Gayle Promocin del sexo seguro. Promocin del uso de preservativos. Dx y tto de las ITS. Aconsejamiento y testeo voluntario para HIV. Intervenciones para la disminucin del riesgo en drogadictos. Estudio de hemodadores. Dx de la embarazada con HIV y tto para la prevencin de la transmisin vertical. Diagnstico Consiste en aislar el virus, en identificar alguno de sus componentes (protenas, RNA o DNA) o en demostrar la presencia de anticuerpos. Mtodos directos Cultivo PCR cuali y cuantitativo. En la primoinfeccin, RN hasta 18meses. Ag P24 Cultivo Mtodo caro, poco accesible que necesita de 4 semanas para su realizacin.

230

PCR de DNA Mtodo preferido para diagnosticar VIH en lactantes y < 18 meses, muy sensible y especfico a las 2 semanas de edad, se practica en mononucleares de sangre perifrica. PCR de RNA No se recomienda como mtodo sistemtico en lactantes y nios porque su resultado negativo no excluye la infeccin por VIH. Ag P24 Tiene 2 desventajas, es menos sensible que PCR y cultivos y tambin menos especifico, pueden aparecer falsos positivos en nios < 1 mes. Mtodos Indirectos De tamizaje, ELISA y aglutinacin con partculas de ltex. Confirmatorios inmunofluorescencia y Western Blot. Diagnstico se hace con 2 ELISA positivos y un Western Blot. Si el resultado es dudoso se repite a los 3 a 6 meses, o se hace una PCR. Como criterios de positividad del Western blot se acepta la presencia, como mnimo, de dos de las tres bandas ms importantes (p24, gp41 y gp120-160). Determinacin de anticuerpos (A partir de los 9 dias ya es +) CONTARELLI 45 das aparecen los primeros anticuerpos) periodo ventana. 2- 6semanas
ELISA y/o AGLUTINACIN DE PARTCULAS REACTIVO 2 ELISA y/o AGLUTINACIN DE PARTCULAS REACTIVO WESTERN BLOT NEGATIVO INDETERMINADO POSITIVO NO REACTIVO REEVALUAR (en 45- 90 -180)si despuse de 6 es no esta infectado. NO REACTIVO PRUEBAS DIRECTAS (P24, PCR)

INFECCINCONFIRMADA

CARGA VIRAL (CV) deteccin del ARN viral de VIH en plasma u otros tejidos en forma cuantitativa. Es un reflejo directo de la magnitud de la replicacin viral Evolucin de la infeccin CARGA VIRAL

CD4 RESPUESTA INMUNE

231

Meses postInfeccin

Aos postinfeccin SNTOMAS

Utilidad de la carga viral Detecta cuantitativamente ARN viral en plasma. Indicador pronstico temprano identifica pacientes en riesgo de progresin antes del compromiso inmunolgico. Permite estimar la actividad (eficacia) de los tratamientos antirretrovirales. Indica fallo de respuesta o desarrollo de resistencia Riesgo de progresin a SIDA en aos HIV-ARN (copias/ml) Desarrollo de SIDA (aos) No es importante saber las cifras, sino la relacin de la carga viral en relacin con < 4500 8 el desarrollo de la enfermedad 4.500-13.000 6,5 13.000-36.200 4,5 >36.200 2,5 A MAYOR CV MENOR TIEMPO EN DESARROLLAR LA ENFERMEDAD CASO DE SIDA CONFIRMADO: manifestacin de la enfermedad marcadora + laboratorio confirmatorio. Debe notificarse El asintomtico no se notifica. Seguimiento del paciente con VIH Examen clnico Ginecolgico General Serolgico LT cd4 Carga viral Rx trax PPD INICIAL CADA3-4 MESES CADA 6 MESES CADA 12 MESES si tiene<400cd4 x>400 cada1 ao VDRL X

Ginecolgico para CA de cuello uterino (colposcopa) Serologa para o Toxoplasmosis. o CMV. No se hace. o Sfilis. o TBC. o Chagas. o VHB, VHC.

Perodo de ventana Tiempo que trancurre desde que la persona se contagia hasta que los anlisis de sangre se hacen positivos (2 a 6 semanas). Enfermedades o eventos marcadores de HIV se los debe considerar como casos de SIDA. 232

Persona infectada slo tiene el anlisis o deteccin positiva para HIV, no tiene ni tuvo sintomatologa. Transmite y contagia, no tuvo nunca enfermedades oportunistas. CLINICA Enfermedad de notificacin obligatoria. o notificacin de casos diagnosticados, infectados y enfermos se hace de forma mediata, es decir, mensual. Ver en que estadio esta el paciente. ETAPA aguda, contagio, (hasta los 90 dias), estapa asintomatica (0,5 a 15aos), o sintomatica cuando el sistema inmune es derrotado Se estadifica al paciente segn la clinica, la carga viral y los cd4. Segn 3 categorias clinicas y 3 categorias infectologicas cd4 Clasificacin de la OMS en vigencia desde 1993 A Infeccin aguda, o asintomtico, linfaadenopatas generalizadas y persistentes. 1 > 500 cl/mm3 (mayor al 29%). 2 499-200 cl/ mm (14-28%). 3 < 200 cl/mm (14%). B sintomtico (no A ni C), PROGRESION sntomas totalmente inespecficos. cuadros principales: disminucin de peso y diarrea. C eventos definidos MARCADORES de SIDA C1, C2, C3 (enf oportunistas). Categora inmune segn CD4. Mayor a 500 (>29%) Entre 200 y 499 (1524%) Menor a 200 (<15%) A A1 A2 A3 B B1 B2 B3 C C1 C2 C3

C1, C2, C3, A3 y B3 son siempre SIDA Clinica A- AGUDO asintomtico 20% Sintomatico 80% B- Sntomas B Progresion C- Sntomas marcadores C Adolescentes adultos Categora A Sindrome retroviral agudo. Puede pasar desapercibido (esto pasa en la mayora de los pacientes), suele ser similar a un: o sndrome gripal aunque la sintomatologa suele ser ms importante y dura 2 semanas como mnimo. DD Influenza. o ME a LCR claro Se debe al alto tropismo del VIH por el tejido neuronal. Similar a cualquier ME viral. 233

Irritabilidad y cambio de carcter. DD Otros virus. o Mielopatia transversa, meningoradiculitis, parlisis braquial o facial, sindrome de la cola de caballo. Neropatia o sndrome mononuclesico cursa con fiebre, astenia, linfadenopatas, faringoamigdalitis (FA), hepatoesplenomegalia. DD VEB, CMV o toxoplasmosis. o Hepatitis DD Virus hepatotrfos. o exantema generalizado rojo vinoso en cara anterior y posterior del trax, es levemente descamativo, no pruriginoso. Rubola, CMV,VEB DD Sfilis 2 (toma palmas y plantas), rubola, reacciones farmacolgicas (sulfas, isoniacida, TMS, rifampicina), uretritis gonoccica diseminada. Infeccin asintomtica Linfadenopatas generalizadas persistentes o adenopatas de ms de 1 cm de dimetro. o en por lo menos 2 sitios extrainguinales. o ms de 3 meses de duracin. Categora B Enfermedades de Progresion Angiomatosis bacilar o Lesiones en piel rojo vinosas. o Producida por Bartonella wenseslaer. o Tratamiento tetraciclinas. o Puede afectar el higado dando un angioma.

Fiebre inexplicada de un mes o ms de duracin. FOD+ 1mes Linfadenitis inexplicada.


Adenopatias que no se van nunca ,hacen ciclos de crecimiento Periodontitis, ulceras orales. Deterioro del estado general o Diarrea crnica de ms de un mes sin causa conocida. o peso mayor al 10% del terico.IMC -18,5 o Depresin. o Anorexia. 234

Candidiasis orofarngea si pasa la faringe es categora C.

Candidiasis vulvovaginal crnica recurrente. Queilitis angular Displasia cervical severa o carcinoma in situ. Enfermedad constitucional. Leucoplasia oral vellosa. VEB Herpes Zoster o Lesin vesiculosa causada por la activacin desde los ganglios sensitivos del VVZ. Sigue el trayecto del nervio que continua al ganglio nervioso. o Las vesculas asientan sobre un exantema de fondo. o Lesiones no dolorosas y deben ser tratadas con aciclovir lo antes posible para disminuir el tiempo de progresin. o Presentar al menos 2 episodios y se escapa de la metmera. Listeriosis o ME a LCR claro nios y ancianos. o Tratamiento ampicilina. Neuropata perifrica neuritis, polineuritis, mononeuritis. Dermatitis seborreica EPI Micosis de la RAIZ. Condilomas acuminados VPH. Categora C Casos de Sida Marcadoras Candidiasis que supera la faringe esfago, trquea, bronquios o pulmonar. CA cervical invasivo. Coccidioidomicosis extrapulmonar. TBC extrapulmonar Histoplasmosis extrapulmonar. Criptoporidiosis con diarrea por ms de 1 mes de evolucin. o 10 20 deposiciones diarias. o Diarrea acuosa. Neumona bacteriana recurrente ms de 3 episodios por ao. Neumona por N.Jirovecii Criptococosis extrapulmonar (el criptococo se encuentra en el excremento de aves). o ME a LCR claro, tiene cefalea intensa opresiva a predominio temporoparietal, no hay fiebre. o Puede dar lesiones en piel (vesculas). o Tratamiento con anfotericina B ms fluconazol, luego solo el fluconazol. o Diagnstico tincin con tinta china de un extendido de LCR. 235

CMV extraganglionar y extraheptico o puede dar retinitis y ceguera, lesiones mucosas extensas ulceradas, infeccin pulmonar con neumonitis e insuficiencia respiratoria. Herpes simple mucocutneo por ms de un mes o que afecte a bronquios o tubo digestivo. Tambin la encefalitis. Sndrome de desgaste asociado a VIH Demencia asociada a VIH (el virus desmieliniza las neuronas y destruye los astrocitos) o Debuta con desinters y dificultad para el sueo. o TAC disminucin de las circunvoluciones. Sarcoma de Kapossi o Tumor angiomatoso que debe diferenciarse de la angiomatosis bacilar. o Puede ser conjuntival, bucal y genital.pero propnostico si hay mas lesiones. Linfoma primario de cerebro masa cerebral nica y central. Linfoma no hodgkin o de clulas B, o Sarcoma inmunoblstico o de un tipo inmunolgico desconocido. Enfermedad de chagas con manifestaciones neurolgicas y/o diseminadas. Nocardiosis patologa pulmonar y puede cavitar. Sepsis recurrente por Salmonella no tifis. Strongilordiasis extrapulmonar. Toxoplasmosis cerebral. Retardo madurativo pondoestatural. Leucoencefalopata multifocal distrfica causada por el virus JC. o Alteracin de la conducta e hiperinsomnio. o Tratamiento debe ser versus el VIH. Isosporidiasis con diarrea por ms de 1 mes de evolucin. Micobacteriosis diseminada por micobacterias (diarre, fiebre alta) Chagas cerebral.

Infeccin Primaria por HIV Perodo que transcurre desde el momento de la infeccin hasta el desarrollo de la respuesta de AC. Mnimo 6 semanas. Duracin: -90 dias (Contarelli) Cursa con viremia alta y respuesta inmune enrgica, manifestaciones clnicas presentes en el 70-80 % de los casos. Viremia: N de partculas virales por ml de sangre. EJ: 1 milln de copias por ml de sangre. Infeccin Aguda

Sntomas
Fiebre Faringitis Fatiga Prdida de peso Mialgias

Signos
Linfoadenopatas Rash eritemato-macular Hipotensin ortosttica Faringitis exudativa Ulceras orales, genitales y rectales 236

Cefalea Artralgias Letargo Alteraciones Dermatolgicas

Neuropata MEE Trombocitopenia Alteraciones Neuropticas

Rash roseoliforme Sindrome de Guillain- Barr Urticaria difusa Cefalea Descamacin Dolor retroocular Alopecia MEE Ulceras orales y cutneas Neuropata perifrica Exantema en palmas de mano que no pica Alteraciones neurolgicas centrales Radiculitis Cefalea Neuritis braquial Dolor retroocular Defectos cognitivos/afectivos Alterac. Neurolgicas perifricas Fotofobia MEE a LCR claro Mielopata transversa Sdme de Guilln Barr Irritabilidad Sdme de la cola de caballo Depresin Meningorradiculitis Cambio de carcter Parlisis braquial o facial Diagnsticos Diferenciales Mononucleosis infecciosa por VEB. Sindrome mononuclosido por CMV. Influenza sindrome retroviral dura ms tiempo y es ms postrante. Infeccin aguda por toxoplasma gondi, en un inmunocompetente es como un sindrome mononuclesido. Rubola. Hepatitis por virus C y B. Sfilis secundaria. Infeccin gonoccica diseminada tiene tambin Exantema rojo vinoso. Reacciones por drogas TMS, Rifampicina, Isoniacida, provocan el mismo cuadro dermatolgico pero con prurito. Infeccin Primaria por HIV Diagnstico pruebas virolgicas positivas ARN-HIV plasmtico o ADN proviral. Antigenemia p24. Pruebas de Ac negativos o indeterminados. HAART temprano riesgo vs beneficio. Puede ocurrir transmisin de virus resistentes. o tratamiento de alta eficacia antiretroviral.

237

o 3 drogas potentes desde el inicio, para evitar que en el futuro la enfermedad


avance rpidamente. o Una vez que se empieza el tratamiento no puede suspenderse ms. o La carga viral llega a 0 en 40 das con tratamiento pero los CD4 tardan en estabilizarse desde 6 meses a aos. Estudios clnicos en paciente infectado HC antecedentes epidemiolgicos, va de infeccin. Tiempo probable de infeccin, comorbilidad. Datos clnicos Sindrome agudo clnicamente manifiesto. Indicadores de progresin a inmunodeficiencia candidiasis bucal, dermatitis seborreica es distinto de enfermedades marcadoras de sida. Generalidades clnicas adelgazamiento manifiesto, palidez, hipertermia, dermatitis o eccema seborreico, foliculitis pustular, exantemas, onicomicosis, dermatomicosis (marcador de progresin, se presenta en uas de manos y pies candida y es doloroso), lesiones angiomatoides, papulonodulares. Entrevistas iniciales Anamnesis y examen fsico. Hematimetra y pruebas de funcin heptica. Estudio de funciones preexistentes. Rx de Tx. Reaccin de Mantoux tiene que ser menor o igual de 5-6. Es positivo en inmunodeprimidos. Conteo de linfocitos TCD4 por citometra de flujo. Carga plasmtica viral. Evaluacun social y psicolgica. 3 formas ms frecuentes de presentacin del Sindrome retroviral agudo MEE a LCR claro igual a una MEE viral. Sospecharla ante toda persona joven con cualquier conducta de riesgo, hay que pedir antigenemia p24. Cuadro gripal fiebre, cefalea, odinofagia, muy postrante. Pedir antigenemia p24. Mononucleosis. Seguimiento del paciente Se inicia el tratamiento antiretroviral cuando el paciente tiene ms de 100.000 copias por ml de sangre y menos de 350 CD4. ms de 350 CD4 se controlan. Conteo de LT CD4 50-100/ ml. Mantener terapia antiretroviral. Control mdico mensual. Profilaxis p/MAI Inmunoestimulantes IL duplica los CD4 desde su valor basal, el efecto dura 1 ao. Consejera y apoyo psicolgico y social. Pacientes sintomticos Asistencia ambulatoria u hospitalaria. Profilaxis secundaria de las intercurrencias. 238

Esquemas antiretrovirales alternativos. Cuidados paliativos. Prevencin de la enfermedad consuntiva. Inmunizacin antineumoccica, antihepatitis B y anti influenza.

Enfermedades que anuncian SIDA Dermatitis seborreica. Onicomicosis mltiple que empieza en la raz ungueal en vez de empezar por el borde libre. Molusco contagioso. Candidiasis pseudomembranosa Herpes Zoster que se escapa de la metmera (dos episidios en menos de un ao. Cuidado) Infecciones bacterianas del tracto respiratorio en el Sida Frecuencia 30-50% de los HIV infectados. Ocurrencia elevada desde etapas tempranas de inmunodeficiencia LT CD4 <500/mm3 2 o ms episodios de neumnona en un ao definen sida. Factores predisponentes drogadiccin endovenosa, desregulacin de la inmunidad. Alta frecuencia de bacteriemia. Etiologa de las enfermedades respiratorias en el Sida Bacterianas S. penumoniae ms comn +3 episodios ao o H. influenzae. o S. Aureus ms en DIV. cavitacion o B. catarralis. o Pseudomonas complicacin, sobreinfeccin. Rodococcus equi Gram + Destruccin pulmonar con mltiples cavidades, tmb Abscesos. Relacin con los equinos. Presentacin trpida con infiltrados intersticiales. El tto se hace con vancomicina ms Rifampicina por va EV durante 6 semanas, ms 6 meses de sulfas por va oral. Puede recurrir. Nocardia cocobacilo gram + Ingresapor piel, hace una linfangitis.se confunde con el BAAR Neumonas destructivas en lbulo superior. Forma aguda, cavitacin ms infiltrados apicales. lesiones cutneas ndulos palpables. Responde a sulfas ms rifampicina En el HIV se disemina bilateralmente sin patrn Rx tpico. Imgenes cavitarias: Nocardia, Rodococcus, S aureus. o M. tuberculosis (marcador de enfermedad), otras micobacterias.

Virales CMV, HSV, EBV, VSR, Adenovirus.


Micticas o Cndida muy poco frecuente. 239

Histoplasma capsulatum. Aparece con menos de250 CD4,zona endemica en la pampa humeda BSas, pampa y entrerios santa fe y cordoba. ESTA en el suelo., se inhalaBronconeumonia similar a TBC. Disemina a Pulmon piel snc.DAlesiones polimorfas.:eritematosas,papulosas,ulcerrativas, vesiculares. TTO anfotericina+ fluconazol. 45dias. Criptococo neoformans afecta al SNC. ME a LCR claro, linfocitosis CEFALEA muy importante, de 15 a 20 dias SUBAGUDA: sin fotofobia y sin signos meningeos. En PIEL VESICULAS TRANSPARENTES, con el centro umbilicado. El Diagnostico se hace con extraccin de LCR y tincioncon tinta china y tmb toma de las lesiones en piel. TRATAMIENTO Antitermicos+gc+ANF B Si tiene muy buen sistema inmune hace el criptococoma Aspergillus afecta pulmones enfermos. Aspergilioma. En badajo de campana. pedir lactomanano. o Coccidoides inmitis. o Blastomyces dermatides. Pneumocitis jiroveci Es un hongo. Hace una neumonitis, dao alveolar, infiltrado inflamatoirio con exudado alveolar anoxia Ocasiona insuficiencia respiratoria. Se transmite de persona a persona. Ac + a los 5 aos > 80-90%. Se presenta en pacientes con CD4 < 200. Produce una alteracin en los fosfolpidos del surfactante y el intercambio gaseoso ocasiona disnea e hipoxia. Exudado alveolar eosinfilo. Infiltrado intersticial. Proliferacin de neumocitos tipo II. Clnica disnea progresiva, tos seca, fiebre. Diagnstico Esputo, esputo inducido, lavado broncoalveolar, biopsia. Tratamiento TMP/SMX 15-20 mg/Kg/da por 21 dias + ms prednisona si la po2 cae por debajo de 60 Alternativa Pentamidina + Prednisona; Dapsona 100 mg/ da; Clindamicina + Primaquina. Se hace profilaxis con TMP ante: 1- prevencion de infeccion 2- Prevencion de enfermedad 3- prevencion de recucrrencia <200 CD4, fiebre o candidiasisi orofaringea. X2 semanas Parasitarias o Strongiloides stercoralis. 240

Toxoplasma gondi: da neumonitis intersticial, es infrecuente en pulmn pero frecuente en SNC, como granuloma en el cerebro. Imagen anular con refuerzo periferico. En el inmunodeprimido da MULTIPLES LEIONES granulomatosas de diferente tamao. De ubicacin CORTICAL o SUBCORTICAL o Se manifiesta en el SNC como: fiebre ,cefalea, ALTERACIONES MOTORAS; CUDRANTANOPSIAS (ceguera) o Tratamiento pirimetamina+sulfa+ GC 1 mes o Dejarele Profilaxis con TMP por 3 semanas o Criptosporidium. Diarrea cronica. Otras entidades o Neumona intersticial linfocitaria. o Neumonitis intersticial inespecfica. o Bronquitis obliterante. o Hipertensin pulmonar primaria. o Hemorragia pulmonar. o SDRA.

Bronco o neumona Hemocultivo Esputo LBA. muestra representativa debe contener ms de 25 leucocitos por campo. BAAR Neumona bacteriana Diagntico leucocitos PMN, condensacin en Rx, hemocultivo, tincin de Gram, cultivo y esputo. Tratamiento emprico inicial cefalosporinas de 3 G (ceftriaxona) ms AMG (hay alta frecuencia de neumococo resistente a penicilina). Profilaxis TMP/SMX aumenta la posibilidad de neumona por bacilos gram negativos. Si tiene menos de 200 CD4 por mm de sangre. Vacuna 23 valente con poliscaridos de neumococo. Vacuna anti Hib y gammaglobulina en nios. Prevencin de la recurrencia con TMP/SMX. TBC y SIDA Tiende a presentarse desde etapas tempranas de la inmunodeficiencia (< 350 LT CD4). La presentacin vara segn el status inmunitario desde formas clsicas hasta las atpicas. El 57-72% presentan formas extrapulmonares, ganglionares, miliares, neurolgicas (meningitis y tuberculomas), de piel y partes blandas, genitourinarias, medulares, hepatoesplnicas, hematgenas. Las formas pulmonares se reconocen como indicadoras de estado IV a partir de 1994 en Europa y en 1996 en Argentina. Meningitis de presentacin subaguda y compromiso de los pares craneanos. Hepatoesplnicas sindrome de diseminacin. Clnica de la TBC pulmonar alta frecuencia de formas atpicas: diseminadas, intersticiales (simil PCP), con predominio en los lbulos basales y Rx de Tx normal. 241

Los infiltrados raramente muestran cavitacin. La poblacin bacilar puede ser elevada en pacientes severamente inmunodeprimidos. Un 40% de las formas pulmonares se asocian con extrapulmonares, sobre todo pleurales y ganglionares. Es muy frecuente el derrame pleural acompaante uni o bilateral.

TBC Transmisin nosocomial Aislamiento respiratorio Habitacin individual con la puerta cerrada. Ingresar con barbijo de alta seguridad. Uso de mscara durante los traslados. Evitar las nebulizaciones. Renovar el aire de la habitacin 6-10 veces por hora, con extractores de aire o filtros HEPA. Tambin puede usarse luz U.V Esto se hace a todo paciente sintomtico respiratorio tose por ms de 21 das, con o sin fiebre y con disnea. Es necesario en la TBC activa, ante la sospecha de TBC, ante HIV con Rx anormal, se debe mantener hasta obtener 3 esputos negativos. Infecciones neurolgicas en el Sida El virus llega al SNC dentro delos CD4 o macrofagos. Las neuronas las ataca indirectamente alterando las celulas de la glia (bombas y demas proteinas) Daos por el propio virus: Complejo demencia hiv (atrofia cerebral) ME a liquido cefalorraquideo claro (en agudo) S. Guillen barre.

Infecciones oportunistas TBC menngea, criptococosis, toxoplasmosis.


Neoplasias.Linfoma primario del SNC. Linea media Encefalitis virales Etiologa CMV, HSV, HZV, HIV. Forma de comienzo o Abrupto CMV, HSV. o Solapado HIV, HZV.

Clnica signos de foco. Diagnstico

o LCR pleocitosis linfocitaria e hiperproteinorraquia. o TAC y RMN inespecficas. o Fondo de ojo CMV pizza de mozzarela y tomate no respeta los vasos. Ante sospecha iniciar tto emprico Tratamiento Ganciclovir o Aciclovir a dosis altas. Enfermedades neurolgicas de evolucin aguda asociadas al sida MEE bacteriana aguda. MEE asptica HIV LCR claro. Encefalitis por T. gondi LCR claro. MEE por criptococo. 242

MEE por M tuberculosis. MEE virales. ACV, AIT.

Toxoplasmosis del SNC en el sida Incidencia variable, aunque prevalece en el SNC. 20-40% HIV + Tg desarrollarn enfermedad del SNC. Puede ser la 1 manifestacin clnica de sida MARCADORA (areas de alta prevalencia de infeccin). Se presenta como una encefalitis con mltiples focos. Subcorticales-corticales. Puede dar signos de foco motor.Atreaciones motoras.cudrantanopsias Diagnstico o TAC con doble contraste en general hay mltiples lesiones. Con halo contrasteo Ac sricos + mayores al 95%. o LCR: hiperproteinorraquia o Biopsia estereo-atxica. Tratamiento Primetamina 100-200 mg/da, luego 50-75 mg/da + Sulfadiacina 50-100 mg/kg/da +corticoides 30 dias. Hacer profilaxis de recaida con TMS. por semanas Criptococosis del SNC Levadura brotante. Causa del 6-10% de las Infecciones oportunistas en el SIDA. Es recurrente. La incidencia aumenta con LT CD4 < 100/mm. Inicio agudo o subagudo. Clnica cefalea, en bincha.sinfotobia. febrcula, HTE, convulsiones. ME LESIONES EN PIEL, vesiculos umbilicadas. Diagnstico Tincin con tinta china y cultivo de LCR Factores de mal pronstico alteraciones cognitivas y visuales, hiponatremia, tinta china positiva, presin de apertura mayor a 40 cm, clulas en LCR < 20/mm, edad < 35 aos. Tratamiento Anfotericina B 0,5-0,7 mg/ Kg/da hasta 1,5-2 g po dosis, o fluconazol 400-800 mg/da por 8 a 10 semanas. Mantenimiento con fluconazol 200-400 mg por da. Se debe pedir hemocultivos porque se disemina y puede encontrarse en prstata, mdula sea, ganglios, piel (a veces antes que el sindrome menngeo) son vesculas perladas pequeas y umbilicadas, se pueden punzar y aspirar el lquido. ME bacteriana aguda Frecuencia 1%. Etiologa neumococo, meningococo, listeria monocitogenes, bartonella hanselare. La presentacin clnica no difiere de un paciente no HIV. Diagnstico LCR (citofsicoquimico, tincin de gram, cultivo, pruebas rpidas, tinta china) y hemocultivos. Tuberculosis del SNC en el sida 243

Frecuencia 0,5-1%. A diferencia de la tbc en personas sin hiv( predomina en chicos menores de15 aos) Mortalidad > 65% Clinica Subaguda. Signos menngeos 80%, cefalea 60%, convulsiones, paresia de los pares craneanos 25% Diagnstico o LCR (Ziel Neelsen y cultivo), PCR. El cultivo tarda entre 30 a 45 das. o TAC anormal con alteraciones basales, hidrocefalia y tuberculomas (25-65%). Tratamiento H, R, Z, E (4 drogas los 2 primeros meses y luego Isoniacida y rifampicina por 9 meses ms) + corticoides si hay confusin o letargo. Leucoencefalopata multifocal progresiva cuadro similar a un AVC, dficit motor y sensitivo. Asociado a la infeccion con virus JC. Lesiona los ncleos de la base y la sustancia blanca, provoca desmielinizacin, puede ser uni o bilateral.Requieretratamiento antiretroviral urgente. Linfoma primario de cerebro tumor primario del SNC. nico y central (linea media) deforma ventriculos no muestra refuerzo del contraste. Evoluciona muy rpidamente y ocasiona importantes dolores. Tratamiento radioterapia y corticoides.CITOSTATICOS y tratamiento antiretroviral Encefalopata por HIV Miocardiopata por HIV Enfermedades dermatolgicas asociadas al HIV Sarcoma de Kaposi o Tumor vascular. o lesion de color vinoso, mltiple, sobreelevada. o Realizar TAC, ecografias, broncoscopios, ya que las lesiones que se ven en piel, tmb estan en otros organos. o tambin compromete a las mucosas. o Menor nmero de lesiones ms favorable. o Son muy consistentes y duras pero de aspecto frgil. o pueden tener una sola localizacin, por ejemplo en la conjuntiva. o Hacer biopsia y derivar al oncologo.

En relacion al virus Herpes 8 Causa sarcoma de Kaposi, especialmente en homosexuales. 244

Histoplasmosis pulmonar Es endmico en Argentina.

o afecta a inmunodeprimidos. o se disemina por la piel, puede aparecer como mculas, paplas, ampollas que se rompen y dejan lceras, se acompaa de importante edema. o La histoplasmosis diseminada no tiene un patrn tpico. Puede producir ME, tambin puede afectar el hgado. o Toma de muestra levantar la costra y mandarla a analizar, hacer hisopado debajo de la costra. o Tratamiento Anfotericina B hasta 2 g, luego Itraconazol. o Se encuentra en la tierra. o ingresa por traumatismos. o los ndulos aparecen como siguiendo un trayecto hacia la axila. Linfangitiso En piel produce linfangitis, los ndulos se abren y drenan un material seropurulento (all hay nocardias). o Unica forma de hacer el diagnstico de infecciones de piel en un HIV biopsia. o Tratamiento TMP/SMX.+ rifampicina o muy resistente al tratamiento. o En los pacientes inmunocompetentes la zarna se presenta en los pliegues, en cambio en el HIV en los miembros inferiores. o sumamente contagiosa aislamiento de contacto.

Nocardia BAAR.

Escabiosis en pacientes con sida se la llama zarna maligna o noruega.

Candidiasis orofarngea 200 mg de fluconazol el 1 da y luego por 14 das. C. pseudomembranosa si saco las membranas sangra. Queilitis angular por candida enfermedad marcadora B de progresin. Cndida en uas Sndrome de uas blancas o reas blancas, negruscas y pardas en uas de pies y manos. o Dolorosa. AFECTA LA RAIZ. o marcadora de progresin. o muy difcil de tratar, se usa Itraconazol, retrograda con el tratamiento antiretroviral. Tumor no Hodgkin abierto a partir de ganglios. Herpes Zoster o Permanece en los ganglios sensitivos toda la vida. o aparece como vesculas (aqu est el virus) en forma de racimo, en un rea de hipersensibilidad no hay que tocarlas. o El paciente se debe lavar con agua y jabn blanco, no frotarse. o Tratamiento Aciclovir 2900 mg por da durante 1 semana + complejo vitamina B. hasta el 3 dia. Tambin analgsicos muy doloroso. o Puede afectar los ojos y provocar cegueraOftalmico.zona lumbar, dorsal y facial, (Ramsay Hunt) Psoriasis o en HIV es ms descamativa, aparece eritema y necrosis muy importante, la piel se cae en colgajos. 245

o Diferenciar de la dermatitis seborreica. o Tratamiento 3 ciclos con Metotrexate y antiretrovirales. Agentes Causales de Diarrea Bacterias E coli Virus Hogos Parasitos Adenovirus G. lambia Histoplasma entrico capsulatum Salmonella CMV Blastocistis hominis Shigella Herpes Entoamoeba Simplex Campilobacter Criptosporidios Micobacterium Isospora belli avium Microsporidios

Terapia Antiretroviral en Adultos El propsito de esta consiste en alcanzar la mayor supresin de la replicacin viral por tanto tiempo como sea posible. El objetivo es frenar la multiplicacin del virus. OBJETIVOS: 1-No dejar que el virus se replique. 2-Que los linfocitos no mueran. METAS: Supresin mxima y duradera de la carga viral. Restauracin y preservacin de la funcin inmune. Mejora de la calidad de vida. Reduccin de las morbi-mortalidad asociadas al HIV. Bases del tratamiento antiretroviral La replicacin continua del HIV provoca dao tisular y progresin a sida. El nivel plasmtico ARN-HIV (carga viral) indica la magnitud de la replicacin viral. Las decisiones acerca del tto deben individualizarse segn el nivel de riesgo determinado por la carga viral y conteo de LTCD4. Se necesitan < 350 CD4 y ms de 100.000 copias por ml para empezar el tto.

INDICACION DE INICIO DE TRATAMIENTO


1-Post exposicin. 2-S. Agudo de infeccion 3-Infeccion reciente <6meses. 4-Enf. Sintomatica (muchos sntomas B) 5-Enf. Asintomatica CD4 <350 Carga viral >33.000 copias de ADN Carga viral >55.000 copias de ARN actualmente se habla de >100.000 copias

Una vez iniciado el tratamiento no debe suspenderse NUNCA.resistencia


246

La manera ms efectiva de obtener una supresin persistente de la replicacin del HIV-1 es la iniciacin simultnea de una asociacin de drogas ARV. Cada una de los ARV de un regimen combinado debe ser usada de acuerdo a una posologa ptima en dosis plenas. La disponibilidad de drogas ARV es limitada y se ha documentado resistencia. Cualquier cambio en el esquema teraputico disminuye las posibles opciones futuras. La mujer debe recibir tto aunque est embarazda inicio 14 con AZT; lo mismo nios y adolescentes. Las personas infectadas con carga viral indetectable son infectivas, dado que la carga viral no es igual en todos los fluidos, tiene un valor en sangre, otro en semen, y otro en LCR. Problemas de los regmenes actuales de ARV Elevada complejidad. Polifarmacia. Problemas de adherencia al tto. Toxicidad a corto y largo plazo. Trastornos de la calidad de vida. Resistencia cruzada con otras drogas. Limitacin de opciones para cambios. Interacciones con otros frmacos. Limitacin de otras terapias. GRUPOS FARMACOLOGICOS 1- Inhibidores de la RT a-Nucleosidos (Zidovudina AZT- Lamivudina 3TC-Stavudina) b- No nucleosidos (Efavirenz- Nevirapina) 2- Inhibidores de la proteasa (Indinavir- Ritonavir) 3- Inhibidores de la fusion en investigacion. Lipodistrofia relacionada a los inhibidores de las proteasa Alteral el perfil lipidico los IP Afecta al 6-64% de los pacientes entre el 2 y 12 mes de iniciado el tto. Abdomen de proteasa, giba de bufalo, disminucin del tejido adiposo en MI y cara. Hiperlipemia. Insulinorresistencia. Lopinabir, Indinabir provocan lipodistrofia. Entre los 45 y 60 das posteriores al inicio del tto la carga viral debe haber disminuido 1 logaritmo y medio o 2: 100.000 copias por ml 5 log de 10 1000 copias por ml 3 log de 10 3 meses despus indetectable 3 meses despus hacer CD4. La recomposicin inmune se logra en 1 ao o ao y medio. Tratamiento combinado AZT, 3TC (Lamivudina) y D4T (Stavudina). Efectos adeversos Lipodistrofia, hipercolesterolemia 247

Todos los inhibidores de las proteasa aumentan los factores de riesgo cardiovasculares.

El primer regimen ARV debe ser siempre el ms potente, este debe ser adaptado a las

necesidades y expectativas del paciente. No debe comenzar hasta que el paciente no est listo para l, dado que si lo abandona facilita la resistencia.

ARV como mnimo 3 asociaciones AZT+ ddI+Inh de proteasa. AZT+3TC+Inh de proteasa. D4T+3TC+Inh de proteasa. Tratamiento ARV alternativo Efavirenz+ 2 INTR. Efavirenz+ Nelfinavir+ 1INTR+AZT+ddI+Nevirapina. Nevirapina+2NTR. Acabavir. Vacunas recomendadas para personas viviendo con HIV Vacunar en etapas tempranas. Respuesta inmunolgica subptima.

Manejo de la gestante viviendo con HIV Situaciones posibles


1-Mujer viviendo con HIV (Tratada) que queda embarazada Se OPTIMIZA el tratamiento.se incluye ZDV si no estaba en el esquema. Se retiran los que sean teratogenicos 2-Gestante con diagnstico de infeccin por HIV durante el embarazo. Se inicia tratamiento, debe incluirse ZDV + 3TC + NVP Apartir dela semana 14. Con el tratamiento el riesgo de einfeccion al rn escercano a 0%. 3-Gestante con diagnstico de HIV al trmino del embarazo o parto. 1-Madre: ZDV (ev) 3TC y unica dosis de NVP. PARTO. Luego continua con ZDV y 3TC una semana post parto 1 comprimido cada 12hs. 2-Al RN se le administra: NVP en unica dosis 2mg/kg -ZDV 2mg/kg/dia cada 6 hs por 6 semanas. -3TC 2mg/k/dia cada 12 hs durante una 1 semana 4-Gestante con diagnstico de infeccin por HIV durante el parto. Idem anterior al NIO Prevencin de la transmisin vertical del HIV AZT o 300 mg cada 12 hs a partir de las 14 semanas de gestacin. o 2 mg/Kg la primera hora del trabajo de parto EV. o 1 mg/Kg/hora hasta que nazca el beb. AZT RN 2 mg/kg cada 6 hs por VO a partir de las 8 hs de vida y durante 6 semanas. 248

Leucovorina o Ac folnico como suplemento, a las 4 semanas de vida se indica TMS a


A- Diagnstico en nio menor de 18 meses

150 mg/ m hasta que se defina la situacin (para prevencin de enfermedades oportunistas) se da 3 das a la semana. Si el beb est infectado seguir con TMS hasta el ao (independientemente de los CD4). Luego de las 6 semanas cuando termina con el tratamiento de AZT, al ino, comenzar a con TMP SMX,y dejarlo como quimioprofilaxis para P.jirovecii.

HASTA el MES 18 utilizar metodos DIRECTOS. Los serologicos no sirven por el pasaje de Ig materna. Excuir sangre del cordon. Ag p24 (antigenemia) PCR (ADN proviral HIV-1). Hacer 3 determinaciones: 30 dias 4-6 semanas 4-6 meses

El mejor momento para pedir una PCR es luego el 1 mes (1 determinacin), 2 determinacin al 3 o 4 mes y la 3 determinacin antes del 6 mes de vida. Solicitar serologa para Ig M (para infeccin aguda), Ig G, para CMV, pruebas de tamizaje para hepatitis B (Ag de superficie y Ac anticore) y para hepatitis C. Solicitar VDRL. Hemograma, funcin renal y heptica. Ecografa hepatoesplnica y cerebral. Evaluacin cardiolgica. Fondo de ojo. Consulta nutricionista.

B- Diagnstico en nio mayor de 18 meses (como adulto) ELISA inicial reactivo repetir Elisa a las 2 semanas, si da reactivo hacer WB si es positivo cofirmar infeccin. Elisa inicial no reactivo repetirlo en 3 meses, repetirlo en 6 meses y desacartar. infeccin.

SIDA PEDITRICO
Segn cuando se infecto el bebe diferente progresin (gestacion/parto) Las enfermedades oportunistas son diferentes a las del adulto. Clinica: la evolucion sera 1-PROGRESOR rapido: cuando la infeccion se produjo en la gestacion: ADN+ en las 48 hs de vida. Alta carga viral. Signos tempranos de infecciones oportunistas 2-PROGRESOR lento: se infecto en el parto. Lenta progresion clinica, 1eros aos asintomaticos, CV < a 100.000, 1- N- asintomtico 249

2- Sntomas A: Retraso madurativo. Retraso pondoestatural Linfoadenopatas generalizadas. Hepatoesplenomegalia. Sindrome febril prolongado. Herpes zoster recurrente. Sinusitis,otitis recurrentes Hipertrofia parotdea crnica. Dermatitis seborreica severa recurrente 3-Sintomas B: (o no A no) 1-Infecciones bacterianas recurrentes. 2-Diarrea crnica ms de 14 das. 3-Candidiasis orofarngea persistente. 4- Sntomas C Cualquier enfermedadmarcodara de sida excepto Neumona Interticial linfoidea asociada a parotiditis bilateral, es una de las causas de muerte. Se le suman NIO: retinitis por CMV, leiomiosarcoma,linfomas. Categora inmune segn edad N de CD4mm RN- 10 meses (%CD4) Sin Mayor o = a 1500 inmunosupresin (25%) Inmunosupresin moderada Inmunosupresin grave 750-1499 (15-24%) Menor de 750 (15) 1-5 aos Mayor o = a 1000 (25%) 500-999 (15-24%) Menor de 500 (15%) 6-12 aos Mayor o = a 500 200-499 Menor de 200

EJEMPLO nio de 4 aos- ESTADIFICACION CLINICA N CD4 >1000 1000-500 <500 N1 N2 N3 A A1 B1 A2 B2 A3 B3 B C1 C2 C3 C

Distintas formas clnicas Progresores rpidos 15-20%. Progresores lentos 70-80%. Asintomticos 5% hasta los 12 o 15 aos. Se debe interrogar sobre los antecedentes en los padres y en los nios (transfusiones, abuso). Alteraciones clinicas: Neurologicas (cerebritis, atrofia cerebral) 250

Recurrentes: Respiratorias altas y bajas sinusitis, otitis, sepsis virales.paperas Oportunistas: Retinitis necrotizante por CMV. Neumonas Tumores, alteracin pondo estatural. Calendario de vacunacin en nios viviendo con HIV Nacimiento Hepatitis B- (BCG VER) 2 meses 4 meses 6 meses 7 meses 12 meses 13 meses 15 meses 24 meses 4-6 aos 14-16 aos HVB, DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) HVB, DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) Antigripal Triple viral Antivaricela Triple viral DPT/DpaT Hib, VPI (Salk), antivaricela Neumococica 23 valente DPT/DpaT Hib, VPI (Salk) DT

El tratamiento es siempre en menores de 1 ao. Dejar los IP para mas adelante. Hacer profilaxis para TBC, con ISO +vit B6 Y contra P.jirovecii. Con TMP

Bioseguridad en HIV. Exposicin ocupacional al HIV


Conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud de los trabajadores frente a riesgos determinados por la manipulacin de agentes biolgicos (o qumicos) en las reas de trabajo y evitar la contaminacin ambiental y extensin del problema a otros. Las normas son de aplicacin universal, es decir con todos los pacientes. Precauciones para procedimientos invasivos Uso de guantes, barbijo, protectores oculares y delantales impermeables. En los partos hay que mantener las precauciones mientras dure la manipulacin de la placenta, y en caso del RN hasta que se hallan eliminado todos los restos de sangre. Extremar los cuidados para mantener la mejor tcnica operatoria y evitar contacto mano a mano. Si un guante se rompe debe reemplazarse de inmediato. Con el material ya usado utilizar decontaminacin. La mayor cantidad de accidentes ocurren en la habitacin del paciente, en el quirfano, en la guardia y en UTI. Exposicin ocupacional al HIV 251

La exposicin ocupacional es una lesin percutnea o contacto con mucosa o piel no intacta. Vas de exposicin o Lesiones percutneas puncin de la piel con agujas contaminadas, laceracin con objetos cortantes. o Exposicin de membranas mucosas. o Exposicin de la piel no intacta.

Fuente de exposicin todo tipo de fluido corporal desde sangre hasta exudado inflamatorio y tejidos. El riesgo de la infeccin luego del accidente percutneo se asocia a 3 factores cantidad de sangre. inculo viral. uso de AZT post exposicin. Elriesgo por accidente crtopunsante con aguja hueca es de 0,3%. Salpicadura a mucosa 0,09 Magnitud de los riesgos Riesgo mayor gran volumen de sangre y gran inculo viral. o Inyeccin profunda con aguja hueca de dimetro mayor previamente colocada en arteria o vena de paciente con HIV positivo (sintomtico o con sindrome retroviral agudo). Riesgo intermedio gran volumen de sangre o gran inculo viral o contacto prolongado de mucosas o piel cuya integridad se encuentra visiblemente comprometido con sangre o secreciones genitales, LCR, liquido amnitico. Riesgo mnimo ninguno de los previos. Injuria con aguja slida sin sangre proveniente de paciente asintomtico con infeccin HIV. Esto se superpone al paciente si era asintomtico, sintomatico o con infeccion aguda. Manejo de la exposicin ocupacional al HIV 1-Medidas inmediatas o En una lesin punzo cortante hay que inducir el sangrado de la herida, lavar la herida con agua y jabn o solucin desinfectante con actividad comprobada para HIV, durante 10 minutos. Eliminar cualquier tipo de cuerpo extrao de la herida. o Si se contamina la piel no intacta se debe lavar con agua y jabn o solucin desinfectante con actividad comprobada durante 10 min y desinfectar la piel. o Si se contamina una mucosa, hay que irrigar abundante agua o solucin fisiolgica por 10-15 min. 2-Comunicacin del accidente.al inmediatamente superior. 3-Evaluacin del caso fuente. 4-Seguimiento, estudios serolgicos y asesoramiento. 5-Tratamiento o iniciar en menos de 1 hora y dura 4 semanas. 1 MES si el caso fuente es se suspende. o Se usa un regimen bsico de 2 drogas (inh nuclesidos) Zidovudina 200 mg cada 8 hs o 300 mg cada 12 hs+ Lamivudina 150 mg cada 12 hs, o Lamivudina+Stavudina 40 mg cada 12 hs. En los regmenes ampliados se agrega una 3 droga. IP ritonavir. 252

Jams debe asociarse AZT con D4T STAVUDINA Hepatitis B Fuente no vacunada No respondi a la vacuna Ig G anti HBV + vacuna Ig G anti HBV + vacuna

Hepatitis C No existe profilaxis efectiva conocida. La recomendacin es la evaluacin de la fuente y del expuesto. Dosar anti HVC + TGP y TGO, repetirlo en 4 a 6 semanas. ARN de HVC en 4 a 6 semanas si es accesible. Confirmar infeccin por HVC con inmunoblot.

PARASITOSIS INTESTINALES

253

PARASITOSIS INTESTINALES
Son aquellas enfermedades producidas por parsitos que se localizan a lo largo del intestino delgado y el colon. Caractersticas de las parasitosis intestinales: Sintomatologa polimorfa Sin signos y sntomas patonogmnicos. Tendencia a la cronicidad. Alternancia de episodios agudos y silencios sintomatolgicos. Sntomas generales, digestivos, psquicos y alrgicos. Clasificacin: Arquizoa: 1. Microspora: a. Microsporidium b.Nosema c. Enterocitozoon 2.Mastigophora: a. Giardia 3. Rhizospodarios: a. Entoameba Protozoa: 1. Ciliphora: a. Balantidium 2. Apicomplexa: a. Criptosporidium b.Isospora Metazoos: 1. Platelmintos: a. Cestodos: Tenias: saginata y solium Himenolepsis Diphilobotrium 254

b.Trematodos: a. Fashiola b. Shistosoma 2. Nematodos: a. Ascaris b. Oxuriasis

Giardosis: Infeccin causada por un arquizoo fragmentado, Giardia lamblia, predominante en


los nios y caracterizada por cuadros gastrointestinales agudos y crnicos, pudiendo llegar al sndrome de malaabsorcin. Epidemiologa: Distribucin universal. Es la parasitosis ms frecuente del mundo en los menores de 12 aos. Reservorio: hombre y otros mamferos Fuente de infeccin: agua contaminada con quistes. Vas de contagio: oral, fecal-oral. Ciclo biolgico: quiste, trofozoto (estmago), quiste (duodeno, yeyuno), heces, medio ambiente, reinfeccin. Patogenia: Giardia tapiza la mucosa intestinal, provocando atrofia de las vellosidades intestinales que causa sndrome de malabsorcin. Clnica: Presencia de sntomas segn la carga parasitaria. Naseas, vmitos, dolor abdominal, anorexia, meteorismo, diarrea acuosa (fase aguda). Diarrea esteatorreica ( 5 o ms deposiciones por da), disentera y anorexia. Diagnstico: Coproparasitolgico: quistes y trofozotos. Tratamiento: Furazolidona 100 mg cada 6 hs. Va oral durante 7 das. Metronidazol

Criptosporidios
Infeccin causada por protozooz del gnero crytosporidium que afecta al aparato digestivo y respiratorio del hombre y animales. Epidemiologa: distribucin universal Agente etiolgico: Cryptosporidium muris y parvus. Reservorio: hombre, ganado bovino, perros, gatos y aves. Fuente de infeccin: agua y alimentos contaminados con ooquistes. Vas de contagio: oral y respiratoria. Es una importante causa de diarrea en el paciente con SIDA. Es muy resistente a las variaciones climticas y a los desinfectantes. Ciclo biolgico: ooquiste con esporozotos, intestino delgado, ooquistes con esporozotos, heces. 255

Patogenia: Coloniza todo el tracto digestivo desde la faringe hasta el recto. Su hbitat principal es el yeyuno y la va biliar. La colonizacin del enterocito produce diarrea secretora de importante magnitud (moco y agua), desde 3 a 10 deposiciones por da. Clnica: Anorexia, nuseas, vmitos, fiebre. Diarrea lquida profusa y ftida ( 6 a 24 deposiciones por da). Deshidratacin y dolor abdominal difuso. No se autolimita en pacientes inmunodeprimidos. Puede diseminar a pulmn, va biliar (colecistitis alitisica) Diagnstico: Examen coproparasitolgico: Observacin directa con tincin de Kinyoun ( esta tincin tambin para Citomegalovirus). Inmunofluorescencia Directa. Tratamiento: Azitromicina 1200 mg por da va oral durante 3 semanas. Paranomicina 500 mg ( no se consigue) cada 8 hs. durante 10 das. Profilaxis: Consumir agua potable, evitar la contaminacin de alimentos, evitar la transmisin de persona a persona en centros hospitalarios.

Amebiosis
Infeccin intestinal y extraintestinal causada por Entoameba histolytica. Epidemiologa: distribucin universal, prevalece en regiones tropicales y subtropicales. Su prevalencia depende de variables socioeconmicas y de saneamiento ambiental. Fuente de infeccin: agua y alimentos contaminados con quistes. Va de contagio: oral Reservorio: hombre (nico hospedador) Ciclo biolgico: presenta 2 formas: trofozoto en intestino y quiste tetranucleado, el cual en el medio ambiente constituye la forma infectante. Patogenia: Ingresan los quistes, se transforman en trofozotos en el intestino delgado, penetran en la mucosa del intestino delgado y del grueso, dan necrosis y ulceracin ( hemorragia, perforacin, ameboma, diseminacin a hgado, peritoneo, pulmn y cerebro), fibrosis. Clnica: 1. Portador 2. Amebiasis intestinal: rectocolitis, colitis fulminante, diarrea, apendicitis. 3. Amebiasis extraintestinal: A. Heptica: hepatomegalia + fiebre+ dolor. A. peritoneal. Diagnstico: Coproparasitolgico en frersco: quiste tetranucleado. Serologa: IFI, ELISA, HAI. Endoscopa ecografica heptica (puncin del abceso) Tratamiento: Metronidazol 750 mg ( 50 mg/kg/ da) cada 8 hs IV, durante 10 das. Para un abceso heptico durante 4 a 6 semanas. Profilaxis: Saneamiento ambiental, educacin sanitaria y control de alimentos.

Helmintos: Platelmintos: Tenias solium y saginata


256

Infeccin causada por Platelmintos cestodos cuyos estadios adultos se desarrollan en el hombre (husped definitivo) y los estadios larvales o cisticercos se producen en vacunos y cerdos (huspedes intermediarios) desarrollndose la neurocisticercosis. Epidemiologa: Distribucin universal. Prevalencia 10:1 en zonas rurales. Fuente de infeccin: pastos y agua con huevos, carne de vaca o de cerdo con cisticercos viables. Husped definitivo y accidental: hombre H. intermediarios: cerdos y vacas. Ciclo biolgico: pastos o agua con huevos, ingesta por el ganado, cisticercus bovis en msculos y tejidos. Carne y alimentos contaminados con cisticercos viables ingeridos por el hombre, tenia adulta en el intestino, huevos eliminados con las heces por medio de las progltides grvidas. Para T. solium agua o pastos contaminados con huevos ingeridos por los cerdos y por el hombre, en ste desarrolla la tenia adulta y el cisticercus cellulosae en msculos y tejidos. Patogenia: 1. Adhesin del esclex a la mucosa intestinal. Fenmenos txicos alrgicos (toxemia parasitaria). 2. Accin expoliatriz (descenso ponderal) 3. Cisticercosis: larvas en ojo y en SNC. Se comporta como tumores. Efecto mecnico por desarrollo de las larvas (N de quistes). El paciente tiene sntomas focales (hemiparesia) y convulsiones. Cisticercosis: T. solium: neurocisticercosis, ocular, diseminada y mixta Diagnstico: Examen coproparasitolgico macro y microscpico. Serologa: Elisa, IFI: busca Ac anti cisticercus cellulosae. Laboratorio: eosinofilia en LCR en la neurocisticercosis Fondo de ojo TAC y RMN Tratamiento: Teniosis: Praziquantel 10 mg por kg, dosis nica por un solo da. Cisticercosis: Praziquantel 50 mg por kg/da cada 8 hs por va oral durante 30 das. Hay que seguir al paciente con imgenes, o Albendazol 15 mg/kg/da (nios) VO por 30 das, en adultos 400 mg cada 12 hs por Vo durante 30 das Prednisona 1 mg/kg por 3 das Profilaxis: Correcta coccin de la carne e higiene de los alimentos Control mdico veterinario de la carne de consumo Correcta eliminacin de excretas Crianza higinica de los cerdos. Diagnstico temprano de la infeccin por Tenia solium y tratamiento inmediato.

Oxiuriasis o Enterobiosis
Infeccin familiar producida por Enterobius vermicularis. Epidemiologa: Distribucin universal Fuente de infeccin: huevo larvado. Va de contagio: oral 257

Reservorio: hombre, prevalencia en nios de edad escolar Los huevos de enterobius se diseminan en el polvo ambiental, contaminan extensas reas del hogar y permanecen infectantes durante meses. Patogenia y Clnica: La parasitacin por Enterobius no produce lesiones macroscpicas en el intestino. Prurito anal, nasal, vulvar (vulvitis, colpitis). Irritabilidad, insomnio, bajo rendimiento escolar, bruxismo. Diagnstico: Test de Graham-Garusso Tratamiento: Mebendazol 200 mg nica dosis por va oral, repetir a los 15 das. Opcional: Albendazol. Se debe tratar a toda la familia.

Ascaridiosis
Geohelmintiasis causada por Ascaris lumbricoides que se localiza en intestino delgado, permaneciendo en forma asintomtica o produciendo cuadros digestivos con potenciales complicaciones. Epidemiologa: Distribucin universal, prevalece en climas templados, clidos y hmedos. Fuente de infeccin: suelo y alimentos contaminados con huevos larvados. Va de contagio: oral. Reservorio: hombre Ciclo biolgico: huevos embrionados en el suelo, ingresan por va oral y en el intestino delgado se desenquista la larva que por circulacin portal va al hgado de all al corazn derecho, luego al pulmn donde permanece por 15 das, luego a la faringe, son nuevamente deglutidos y alcanzan el intestino delgado (permanecen de 8 a 12 semanas) donde los huevos son eliminados con las heces. Patogenia y Clnica: Respuesta inflamatoria toxico alrgica sistmica, neumonitis asmatiforme: (sdme de Loeffler) con disea. Atrofia de las vellosidades del intestino delgado: adelgazamiento, anorexia, dolor clico. Oclusin intestinal: Abdomen Agudo (complicacin) Colecititis, pancreatitis aguda, abcesos hepticos. Perforacin de vsceras: peritonitis Bacteriemia y sepsis Irritabilidad, insomnio, prurito anal. Eliminacin del Ascaris por los orificios naturales: boca y nariz. Diagnstico: Examen coproparasitolgico: huevos de Ascaris Laboratorio: Leucocitosis con eosinofilia. Tratamiento: Ascaricidas: Albendazol 400 mg por un da. Mebendazol 200 mg por 3 das Tto. para la suboclusin: Furazolidona 100 mg o 10 mg/kg/da durante 3 das consecutivos ms vaselina. Citrato de piperazina: 75 mg/kg/da, dos das ms vaselina. Profilaxis: Evitar la contaminacin fecal del suelo. Evitar el riego de vegetales con aguas servidas Higiene y educacin sanitaria de la poblacin. 258

Al paciente subocludo no se le puede dar jams una droga ascaricida.

Triquinosis
Enfermedad producida por un nematodo del gnero Triquinella spiralis transmitida por carnivorismo y caracterizada por un sndrome febril, mialgias, signos oculopalpebrales y eosinofilia elevada. Epidemiologa: Distribucin universal. Endmica en Latinoamrica. Fuente de infeccin: carne de cerdo contaminada con quistes larvados. Va de contagio: oral H. definitivo: cerdo H. accidental: hombre Incubacin: 3 a 30 das. Ciclo biolgico: el cerdo come la rata, el hombre al cerdo, las larvas van al intestino delgado luego por sangre a toda la musculatura estriada. P. de invasin: fiebre, decaimiento, cefalea, edema palpebral bilateral e indoloro, inyeccin conjuntival, dolor ocular. Dolor abdominal y diarrea. P. de estado: fiebre+mialgias+sntomas retrooculares+sntomas gastrointestinales+miositis difusa generalizada. Diagnstico: Epidemiolgico-Clnico y por Mtodos Auxiliares. Serologa: IFI, Elisa, Biopsia muscular (Dx de certeza). Laboratorio: Leucocitosis con eosinofilia (40-70%) Tratamiento: Albendazol, nios 100 mg cada 12 hs; adultos 200 mg cada 12 hs, Vo durante 7 das. Tiabendazol o Mebendazol nios: 50 mg/kg/da cada 12 hs, adultos 1500 mg cada 12 hs, VO, durante 5 das. Prednisona: 1mg/kg/da durante 3 das, disminucin paulatina en das (cuando el paciente tiene muchas mialgias) Profilaxis: Prevencin de la infeccin del cerdo. Coccin y control de los alimentos.

Estrongiloidosis
Infeccin producida por un nematodo del gnero strongiloides, caracterizado por la produccin de un cuadro digestivo generalizado de curso crnico. Distribucin: Universal. Zonas tropicales y subtropicales de Amrica, Asia y Africa. Fuente de infeccin: suelo contaminado con la larva filariforme. Va de contagio: cutnea Reservorio: hombre y perro. Ciclo biolgico: Larva rabditioide en el suelo se convierte en filariforme (infectante), entre por la piel de sujetos descalzos, por los vasos venosos y linfticos va al corazn derecho, luego al pulmn, a la faringe donde son deglutidos y alcanza el intestino delgado, copoulan y el macho muere y es eliminado con las heces, la hembra pone los huevos en la submucosa, estos caen al suelo y el ciclo vuelve a empezar. Infeccin endgena o autoinfeccin Autoinfeccin exgena o autoexoinfeccin Hiperinfeccin 259

Patogenia: Rotura del parnquima pulmonar, eosinofilia, hemorragias, enteritis y lcera. Puede haber una superinfeccin sistmica en inmunocomprometidos. Clnica: 1. Portador asintomtico 2. Paciente sintomtico 3. Infeccin diseminada masiva Eritema pruringoso, bronquitis asmatiforme, dolor epigstrico, clico, diarreas, vmitos, sndrome de malabsorcin. Disnea, hempotisis, dolor abdominal, anemia y shock. Invasin multiparenquimatosa en inmunocomprometidois. Diagnstico: Clnico: Disnea+Dolor abdominal+Eosinofilia elevada. Coproparasitolgico: Larvas rabditioides Tratamiento: Tiabendazol : nios: 50 mg/kg/da cada 12 hs, adultos: 1500 mg cada 12 hs durante 2 das. En la superinfeccin o diseminacin durante 10 das Albendazol 400 mg por da VO durante 3 das. El tratamiento debe hacerse hasta que desaparezcan las larvas.

Uncinarias: Geolitiosis
Infeccin intestinal ocasionada por los nematodos Ancilostoma y Necator y que determina una anemia hipocrnica microctica y sintomatologa intestinal. Epidemiologa: Regiones tropicales y subtropicales: Asia, Africa y Amrica, En Argentina : mesopotamia. Fuente de infeccin: suelo contaminado con huevos. Va de contagio: cutneo Reservorio: hombre, perros y gatos. Ciclo biolgico: suelo contaminado con huevos, larvas rabditioides mutan a filariformes, ingresan por la piel de sujetos descalzos, van a la circulacin general, al pulmn y a la faringe donde son deglutidos y pasan al intestino delgado, all se fijan a la mucosa intestinal y succionan sangre, los huevos son eliminados con las heces. Patogenia: Infeccin pigena en el sitio de penetracin de las larvas. Neumona, Sdme de Loeffler, hempotisis, lceras intestinales, hemorragias y enterirtis. Anemia microctica hipocrmica ferropnica: 0,5 ml de sangre por gusano por da Infeccin leve: 50 gusanos Infeccin intensa: 500 gusanos Clnica: Prurito en el sitio de penetracin, edema y erupcin papular. Bronquitis asmatiforme. Anemia: palidez cutneo mucosa, astenia, palpitaciones y vrtigo. Dispepsia, naseas, epigastralgia, geofagia. Detencin de la curva pondoestatural, edema generalizado, ascitis, ICC. Diagnstico: Examen coproparasitolgico: huevos Laboratorio: Anemia+Eosinofilia Tratamiento: Albendazol: nios: 200 mg por da,un solo da; adultos: 400mg nica dosis. Mebendazol: nios: 100 mg cada 12 hs, adultos: 200 mg cada 12 hs durante 3 das. Aporte de hierro, acido flico y complejo B. Profilaxis: Evitar contaminacin fecal del suelo Usar calzado 260

MICOSIS

MICOSIS
261

Micosis Superficiales: Dermatoficias: Microsporum, Trichophyton, Epidermophytun. Pitiriasis. Piedras. Candidiosis. Micosis subcutneas: Cromomicosis. Esporotricosis. Micetomas maduromicoticos. Rinosporidiosis. Micosis oportunistas: Aspergilosis: Criptococosis Mucormicosis. Candidiosis. Micosis profunda: Histoplasmosis. Paracoccidioidomicosis Coccidioidomicosis. Micosis Subcutnea Causadas por hongos saprofitos del suelo Distribucin amplia en la naturaleza,regiones tropicales y subtropicales Los esporos penetran por la piel causando lesiones en piel y TCS No se transmiten por contagio interhumano Originan lesiones crnicas que evolucionan en meses o en aos El grupo etario ms afectados son los hombres de quince a sesenta aos Dx: Biopsia de la lesin,ex micolgico y anatomopatolgico. Cromomicosis: Cladosporium,Fonsecaceae, Phialophora Reaccin granulomatosa supurativa ( cuerpos esclerotales) Afecta miembros: masas verrugosas vegetantes

Esporocritosis: Esporotrix jenki Produce granulomas con linfangitis Afecta miembros: lesiones verrugosas o vegetantes

Micetomas maduromicticos: Tumores o granulomas de evolucin crnica con fistulizacin Rinosporidiosis:Plipos friables,de color prpura en mucosa nasal. 262

Micosis oportunistas: Causadas por hongos saprofitos del medio ambiente o comensales del cuerpo humano Afectan al husped inmunocomprometido No hay contagio interhumano Factores predisponentes: Enf oncohemtologica, ciruga mayor, dilisis, endocrinopatas, transplantados, grandes quemados, Ttos, inmunosupresores, TBC, desnutricin, radioterapia.

Candidiosis : Saprofito del tubo digestivo, piel y mucosas F predisponentes: Obesidad, embarazo, zonas hmedas del cuerpo Mananos: Adherencia a clulas epiteliales: Tubo germinativo e invasin tisular Inflamacin aguda o crnica con microabcesos y o granulomas Se divide en localizada y sistmica: Rin. Higado Bazo, ojos, Corazn, Articulaciones, Piel, Meninges, Cerebro, Pulmn, En los HIV predomina la candidiasis orofaringea y esofgica Dx: Toma de muestra, OD, Cultivo Centrifugacin lisis. TTO: Para las formas localizadas, como vaginitis y balanitis 150mg de Fluconazol en dosis nicas. Forma orofarngea Fluconazol 100mg/da x 7 a 14 das; para las formas diseminadas Fluconazol 400 mg/dia o Anfotericina B 1,5 a 2 grs coimo dosis total Aspergilosis Afecta a pacientes hospitalizados y neutropnicos Afecta al parato respiratorio Formas clnicas: alergia , intracavitaria, broncopulmonar y diseminada. Dx: Toma de muestra, OD, cultivo, serologia y DR Tto: Itraconazol 400 mg por da y para mantenimiento 200mlg/dia o Anfotericina B

Mucormicosis Orden mucorales: Rhizopus, Absidia, Mucor, son hongos filamentosos continuos. Afecta a huspedes severamente inmunocomprometidos. Tiene curso agudo o fulminante. Diseminan por va sangunea (trombosis) y por contiguidad. Clnica: Forma rino-sinuso-orbitaria, pulmonar y diseminada. Dx: Toma de muestra, OD, cultivo Tto: Itraconazol, AN B y ciruga dado que se comportan como tumores. Criptococosis C neoformans variente neoformans Reservorio: deyecciones y plumas de aves En el inmunocompetente se comporta como un sndrome gripal, en pacientes con HIV se produce la diseminacin a las meninges dando MEE a LCR a liquido claro Se tie con tinta china y se ve la levadura Dx: Muestra de LCR, esputo, OD: tinta china, Deteccin de Ag capsulares (pruebe de alutinacin) 263

Tto: Fluconazol 400-800 mg /da, para mantenimiento 200 mg/da hasta que tenga ms de
200 CD4. AN B 1,5- 2 g. Micosis Profundas: Afectan a inmunocompetentes e inmunocomprometidos Son causadas por hongos que acceden a tejidos profundos Son hongos dimrficos: fase saproftica y parasitaria, viven saprofiticamente en el suelo y se inoculan por traumatismos o por inhalacin de conidios No son de contagio interhumano. Tienen una distribucin geogrfica particular endmica. Sufren reactivaciones incluso luego de muchos aos. F predisponentes: hombre, tareas rurales, 30-60 aos, residente en zona endmica, etilismo. Dx: Toma de muestra, OD, Grocot, Gomori, PAS, HE, Giemsa, cultivo (dimorfismo), serologa, IDR (Dx y pronstico) Tto: Itraconazol 400 mg/da hasta remisin clnica, para mantenimiento 50-100 mg por semana; AN B. Micosis infeccin: haber tenido contacto con el hongo, es la memoria inmunolgica de esto. Micosis enfermedad: signos y sntomas de la enfermedad

Histoplasmosis Clnicamente igual a TBC Zona endmica: Pampa hmeda Reservorio: heces de pjaro, aves de corral y murcilagos. Va de transmisin: area por inhalacin de microconidias. Rta inmune: mediada por clulas y macrofagos Patogenia: Infeccin pulmonar granulomatosa con cicatrizacin, fibrosis y calcificacin. Diseminacin al SER, piel , lesiones periorificiales. Formas Clnicas: 1-asintomtica, 2- respiratoria aguda, 3- pulmonar crnica (la ms frecuente en Arg), 4- diseminada aguda (ms frecuente en inmunodeprimidos) Dx: Toma de muestra, OD, Cultivo, Serologa, IDR (para pronstico) Paracoccidoidomicosis Zona endmica: Mesopotamia, Chaco, Sta Fe. Reservorio: suelos ridos, ricos en materia orgnica. Va de transmisin: area por inhalacin de conidias Patogenia: Infeccin pulmonar y diseminaciin linfohemtica. Lesiones granulomatosas. Boca de tapir. Lesiones periorificiales. Adenomegalias perifricas supraclaviculares y cervicales. Forma clnicas: Pulmonar Crnica, Pulmonar Aguda Secuelas: Fibrosis extensa que origina insuficiencia respiratoria severa. Dx: OD: levaduras en forma de timn, Serologa, IDR No se habla de curacin sino de remisin 264

Tto: Itraconazol o Ketoconazol, no asociarlos con INH o Rifampicina (en caso de TBC) ya que estas ltimas bajan los niveles de los azoles. Usar TMS por 2 aos o AN B

Coccidioidomicosis Coccidioidodis inmitis Zona endmica: Cuyo, Sgo del Estero, catamarca. NO la Pampa Reservorio: suelos alcalinos con altas temperaturas. Transmisin: inhalacin de clamidioartrosporos Rta inmune: celular y humoral Patogenia: lesin granulomatosa supurativa (TBC). Diseminacin a ganglios mediastnicos F clnicas: 1-Resp aguda 2- Pulmonar cavitaria crnica 3- Diseminada Aguda 4Diseminada crnica. Dx: OD: esporangiosporo

265

SEPSIS - INFECCION NOSOCOMIAL -BIOSEGURIDAD

SEPSIS
Es un sndrome y no una enfermedad, en el cual se conjugan elementos propios de una noxa (no siempre una infeccin) y elementos propios del husped. los elementos de la noxa producen dao tisular, trastornos en la respiracin celular, fenmenos metablicos como la acidosis lctica (causa habitual de muerte). Su mortalidad oscila entre un 10-45%, dependiendo de en que momento se haya realizado el diagnstico.

266

Infeccin fenmeno microbiano caracterizado por una reaccin inflamatoria, ante la presencia de MO o ante la invasin de un tejido normalmente estril (interaccin entre MO y rta del husped). Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre. Por su duracin pueden ser Transitorias Permanentes Ejemplo: La endocarditis tiene bacteriemia persistente. Sindrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) respuesta a un amplio espectro e agresiones clnocas que pueden ser infecciosas o no infecciosas. Infecciosas bacteriemia, fungemia, parasitemia, viremia. No infecciosas traumatismos, quemaduras, pancreatitis. Sindrome de sepsis Signos y sntomas Primarios Fiebre en picos, habla de abcesos ocultos. Escalofros temblor, vasoconstriccin en la piel, hipotensin. Hiperventilacin por desacople de la fosforilacin oxidativa, disminuye el pH, como mecanismo compensatorio el organismo aumenta la FR y la profundidad de las respiraciones para disminuir la concentracin del CO2. Hipotermia Sindrome de hiporespuesta. Temperatura corporal <36C. o Signo de mal pronstico Fase terminal de la sepsis.

Lesiones cutneas por impactos spticos de los emblos. Obstrucciones hemorrgicas


producidas por el CID. Alteraciones del estado mental paciente confuso con excitacin psicomotriz. Taquicardia. Oliguria.

Secundarios Hipotensin sostenida por disminucin de la resistencia perifrica. Hemorragia. Trombocitopenia. Falla multiorgnica Alteracin orgnica en un paciente grave que impide mantener la homeoestasis sin acciones especficas. Puede ser o Pulmonar insuficiencia pulmonar progresiva. o Renal dao glomerular. o Heptica. o Cardaca. Choque sptico Sepsis con hipotensin, pese a la administracin adecuada de lquidos, acompaada de anormalidades en la perfusin, como acidosis lctica, oliguria o alteraciones mentales agudas. Sindrome Multiinfeccioso de Sepsis respuesta sistmica a la infeccin, la respuesta se manifiesta por 2 o ms de estos resultados en la infeccin Temperatura > 38C o < 36C. 267

FR > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg. FC > 90 latidos por minuto. Leucocitosis > 1200/ mm3, < 4000/mm o >10% de formas inmaduras (neutrofilos en
bandas). Desviacin a la izquierda. Factores que favorecen la instalacin de la sepsis Extremos de la vida ancianos y nios. Inmunocomprometidos. Enfermedades de base DBT, I.Renal, I. Heptica, Enf. neoplsicas. Maniobras invasivas (diagnosticas y terapeuticas) sondas vesicales, catteres. Post ciruga. Duracin de la hospitalizacin. Lugar y tipo de internacin. Grmenes ms probables Segn foco Abdominal Enterobacterias. Bacilos Gram negativos. Anaerobios (B fragilis). Enterococos. S aureus (por trauma penetrantes). Cndida ssp. Clostridium. Urinario Bacilos Gram negativo o Entricos o No fermentadores Enterococos. S. aureus.

tto Cefalosporina de 3ra Clindamicina o Metronodazol AMS Anfotericina B

Cefotaxima + AG Ceftazidima + AG AMS + AG o Vancomicina Cefalotina o Vancomicina

Genital-plvico Flora mixta (aerobia y anaerobia) Ej: aborto sptico. Enterobacterias. Estreptococos. Gonococo. Bacteroides. Respiratorios S. pneumoniae. H. Influenzae. Bacilos Gram (). Anaerobios: B. fragilis, Fusobacterium. Estreptococos. S. aureus. Klebsiella. Cardiovasculares 268 Penicilina AMS o C3 Clindamicina o Metronidazol C1 o Vancomicina Cefotaxima

S. Aureus. C1 o vanco + AG S. Viridans. Penicilina + AG Enterococos ssp. AMS + AG o Vancomicina Va endovenosa o S. Aureus. o Bacilos gram (-) C3 o Cocos gram (+). Vancomicina o Pseudomona. Ceftazidime Endocarditis o Por vlvula nativa Streptococos. o Por vlvula protsica S. epidirmidis , enterobacterias o UDUP S aureus

Cutneos S. aureus. Bacilos Gram (-). Anaerobios. Neutropnicos Bacilos gram (-). Cocos gram (+). Hongos. Sitio quirurgico S. Aureus. Bacilos gram (-). P.Aeruginosa. Acinetobacter.

Sepsis Infecciosa 90% Bacteriana Cocos Gram (+) Stafilococos, Streptococos (alfa hemolticos), Neumococo. Bacilos Gram (-) ms virulentos que los anaerobios. o Enterobacterias: E. Coli, grupo KECS, y o no fermentadores como Pseudomonas y Acinetobacter. %10 Hongos oportunistas especialmente Candida. Raramente virus( Herpesvirus) y parasitos (toxoplasmosis, paludismo). Segn el contexto clnico del paciente Neutropnico < 500 /mm. o Bacilos Gram (-), cocos Gram (+) y candida.

Neutropenia severa < 100 por mm.

o cunto ms le dura la neutropenia, ms chance tiene de infectarse. o Sus manifestaciones clnicas son particulares, ya que se infecta con su propia flora, especialmente del tubo digestivo. Extrahospitalaria sin foco evidente Enterobacterias, S. aureus, Estreptococos A y D, Neumococo. Esplenectomizados Neumococo, meningococo, H influenzae, Capnocytophaga cantronsus, Babesia, Plasmodiun. Criterios diagnosticos 2008 Infeccin documentada o presumida ms Variables 269

o Clnicas T > 38 o < 36. Taquicardia > 90 o ms de 2 desviaciones estndar. Taquipnea > 20. Alt. estado mental. Hiperglucemia > 120. o Inflamatorias Leucocitosis > 12000 o leucopenia < 4000. Valor normal de leucocitos con > 10% inmaduros. Prot. C reactiva (+) ms de 2 desvios estndar. Proclacitonina plamtica elevada + 2 desvios estndar. o Hemodinmicas Hipotensin arterial (PA sistlica < 90, PAM < 70, PA sistlica < 40. Saturacin de O2 venoso < 70% aporte inadecuado O2 e hipoperfusin general. Gasto cardaco > 3,5 l/min/mm2. o Disfuncin Orgnica Hipoxemia (PaO2/FIO2 <300). Oliguria aguda (flujo urinario <0.5 mL.kg-1.hr-1 o 45 mmol/L en 2 hrs) Incremento de creatinina >0.5 mg/dL Alteraciones de la coagulacin (RIN >1.5 o TTPa >60 seg) leo (ausencia de ruidos hidroareos) Trombocitopenia <100,000 /mm3. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total >4 mg/dL o 70 mmol/L). o Perfusin tisular Hiperlactatemia (>1 mmol/L). Disminucin del relleno capilar. Manejo del paciente En UTI Disponer de una va central y otra perifrica, Anamnesis y examen fsico destinados a averiguar el foco de origen. Monitorizacin o Nivel de conciencia. o Frecuencia respiratoria. o Frecuencia Cardaca. o Tensin arterial. o Temperatura. o Diuresis horaria sondaje vesical. o Volemia catter Swan Ganz en la A subclavia hasta la A pulmonar, sirve para medir las presiones de la A pulmonar, VMC y la presin miocrdica. o Saturacin arterial de oxgeno. Obtencin de muestras de todos los fluidos sospechosos para cultivo. Hemograma, coagulacin, glucosa, urea, creatinina,, Na, Cl, P, K, Ca. Rx de Tx y valoracin de otros mtodos complementarios segn la clnica.

270

Metodos complementarios Hemograma + Plaquetas. Estudio completo de Coagulacin. Glucosa, urea, creatinina, cl de creatinina, Na, Cl, K, Ca, P en sangre. Estudio bioqumico heptico. Proteinograma. Lactato en plasma. Gasometra arterial basal. Sedimento urinario, iones, urea y creatinina en orina. Rx de Tx y valoracin de otras pruebas de Dx por imgenes segn la clnica: ecografa abdominal, ecocardiografa, TAC. Cultivos Hemocultivos seriados. Urocultivo. Cultivo de cualquier fluido o exudado sospechoso: esputo, heces, LCR, flujo vaginal, lceras, escaras, faringe, liquido sinovial. Base del tratamiento de la sepsis Sepsis y disfuncin multiorgnica: Soporte funcional de rganos vitales. o Reponer volumen con solucin fisiolgica o ringer, porque el paciente est hipovolmico por transferencia de lquido al tercer espacio. No pasarle albmina ya que est hipercatablico y la fagocita. o Reponer eritrocitos. o Darle inotrpicos: Dopamina con bomba de infusin, si no responde Dobutamina o Noradrenalina en goteo. o Nutricin: Consumen 9 veces ms que una persona sana, tratar de hacer nutricin enteral temprana.

Mediadores de la inflamacin: inhibicin de los mediadores.

o Protena c reactiva para inhibicin de los mediadores.

Foco infeccioso erradicacin de los MO. o Eliminar el foco con ATB, si hay abceso drenarlo quirrgicamente, o mediante
trocar guiado con Eco o TAC, lo antes posible. o El uso inapropiado de ATB empricos se ha asociado a una mayor mortalidad. En sepsis graves utilizar ATB bactericidas y terapias antimicrobianas combinadas para Aumentar el espectro antimicrobiano. Disminuir la resistencia bacteriana potencial. Sinergismo. Administrar siempre por VE y a dosis mximas tolerables. Duracin entre 10 y 21 das. Factores que influyen en la eleccin del ATB Sitio de infeccin. Medio ambiente al que est expuesto el paciente: comunidad, hospital, viajes a otras reas. 271

Estado inmunolgico del husped. Alergia a frmacos.

El tratamiento.ATB emprico debe ser evaluado dentro de las 24 hs, segn evolucin clnica y los datos microbiolgicos disponibles. Staphilococo no Meticilino resistente Staphilococo Meticilino resistente Bacilos Gram (-) Cefalosporina de 1 G: Cefalexina Vancomicina y/o AMG Cefalosporinas de 3 G + Cefotaxima: 8-12 g por da. Piperacilina+Tazobactam+AMG Metronidazol AMG:

Anaerobios

Nunca usar de entrada Carbapenens, quedan reservadas para Acinetobacter. Anaerobios Hay facultativos y estrictos. Producen un intenso dolor. Viven en el tubo y en el suelo. Gram +: peptoestreptococos. Bacilos esporulados gram (+) o Clostridium tetani mata por insuficiencia respiratoria al no poder vencer la contractura muscular; o C perfinges: gangrena gaseosa. Bacilos Gram (-) Bacteroides fragilis. Tratamiento Clostridium Actinomicosis Pie diabtico Penicilinas VE Doxiciclina Amoxicilina Clindamicina VE o VO 300 mg c/ 6 hs. Metronidazol Rifampicina

INFECCION NOSOCOMIAL
Es la infeccin que adquiere un paciente durante su hospitalizacin, que no padeca previamente, ni estaba incubando al momento de la admisin. 272

Los signos, sntomas y cultivos relacionados con la infeccin son positivos despus de las 48 a 72 hs del ingreso al nosocomio. Exposicin a una fuente de infeccin identificada fsica y temporalmente: en el mbito institucional, por el personal del equipo de salud, pacientes ambulatorios, alergenos y, o visitantes. Ms de 9 millones de personas contraen IH cada ao con una estancia hospitalaria 2,5 veces ms prolongada y costos hospitalarios 3 veces ms altos que los pacientes no infectados. Entre 6 y 12 % de los pacientes hospitalizados adquieren una infeccin durante su estancia en el hospital. La tasa de IH en pacientes hospitalizados aceptada para los criterios de la OMS es entre 7-9%. La mayora de las infecciones nosocomiales son de carcter endmico, aunque en ocasiones se presentan brotes o epidemias que se localizan en un rea concreta del hospital. En UTI las tasa oscilan entre 23 27% llegando en algunos a 30%.

Fuente: Persona, objeto o sustancia desde la cual provienen los microorganismos infectantes. Puede ser: Pacientes Personal de Salud Visitantes Alumnos Todos estos con enfermedad aguda, colonizados o portadores crnicos asintomticos. Objetos inanimados incluido el equipamiento. Medicacin La propia flora del paciente Husped: Poblacin de enfermos: ambulatorios o internados, agudos o crnicos Poblacin sana: personas que concurren a controles de salud. Personal de salud Proveedores, visitantes, alumnos. Factores del husped que condicionan mayor susceptibilidad a las infecciones: Edad, enfermedades subyacentes, tratamientos previos con antibiticos, corticoides, inmunosupresores, radiacin, procesos invasivos como cirugas, cateterismos. Vas de transmisin: Los MO son transportados dentro del mbito hospitalario por diferentes rutas: Contacto Area Microgota Vehculo comn Vectores Por contacto: Es el modo ms frecuente de transmisin de las infecciones nosocomiales. Se divide en 2 subgrupos:

1. Directo: Involucra contacto directo entre las superficies corporales de un husped


susceptible y otro infectado o colonizado. Ej: al rotar al paciente o al llevarlo al bao. 273

2. Indirecto: Contacto del husped con un objeto intermediario contaminado.


Area: Ocurre por diseminacin a travs de aerosoles de partculas menores a 5 micras, ncleos de gotas de la va area o partculas de polvo con contenido de MO que permanecen suspendidos en el aire o se depositan en el piso y mobiliarios con capacidad infectante durante largos perodos: Sarampin, Varicela y TBC. Transmisin por gotas: generadas por personas infectadas por tos o estornudos, al hablar o relacionados a ciertos procedimientos: aspiracin de secreciones, broncoscopa. Ocurre a travs de partculas mayores a 5 micras, eliminadas a corta distancia a travs del aire y depositadas en las mucosas nasal, oral o conjuntival del husped. Ej: en la meningitis el peligro de contagio ocurre a menos de 1 metro. Por vehculo comn: Cuando los MO son transmitidos a travs del agua, alimentos, dispositivos, equipos o medicamentos. Ej: Falla en la higiene del tanque del agua. Por Vectores: Cuando la transmisin ocurre a travs de mosquitos, ratas, cucarachas y moscas.

BIOSEGURIDAD
Conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud del equipo de salud frente a riesgos determinados por la manipulacin de material biolgico (qumicos, radiactivos) en las reas de trabajo. Precauciones de Aislamiento Standard: Diseadas para disminuir el riesgo de transmisin de patgenos transmisibles por sangre, fluidos y sustancias corporales. Deben ser implementadas para el cuidado de todos los pacientes. Esta son: Lavado de manos. Uso de elementos de barrera: guantes, barbijos, protectores oculares y facial, camisolines. Equipo para el cuidado del paciente Control ambiental: en el hospital no se limpia en seco, se baldea. Manejo de la ropa Lavado de manos social: 10-15 segundos, debe hacerse al tomar el servicio, antes de manipular alimentos, despus de ir al bao, antes y despus de la atencin de cada paciente, cuando las manos estn visiblemente sucias, antes de retirarse del hospital. Este elimina la flora transitoria de la piel. Lavado de manos antisptico: lavado en seco, se realiza con una solucin jabonosa o alcohlica (isopropilico/etlico al 60-70%) antisptica diseada para uso frecuente. Este es el mtodo ms efectivo para remover los MO transitorios, en lugares donde no hay agua estn indicadas estas soluciones, tambin yodo povidona y clorexidina. Lavado de manos quirrgico: Dura 2 a 4 minutos, antes de la 1 ciruga del da 4 minutos, antes las otras 2 minutos. Realizado para remover y matar la flora transitoria y disminuir los MO residentes, para prevenir el riesgo de contaminacin de la herida. Lavado de manos antisptico: 10-15 segundos, incluye muecas y pulpejos de los dedos, hay que hacerlo antes y despus de procedimientos invasivos aunque se utilicen guantes, antes y despus de manipular sangre, fluidos corporales y catteres; de contactos con neonatos e inmunodeprimidos.

274

Cuando usamos guantes? Ante la posibilidad de contacto con sangre y fluidos

corporales, manos lastimadas o con eccema. Los guantes deben ser cambiados entre cada paciente, deben cambiarse entre procedimientos limpios y sucios realizados en el mismo paciente, nunca deben ser lavados y rehusados, con los guantes puestos no se deben tocar superficies del ambiente. Uso de guantes estriles: Realizacin de procedimientos invasivos con tcnica asptica: cateterismo, biopsia, intubacin orotraqueal, drenaje de colecciones; manipulacin de heridas quirrgicas, tubos de drenaje, quemaduras graves, preparacin de alimentacin enteral y parenteral, aspiracin de secreciones en pacientes intubados o traqueotomizados. Equipo de cuidado para el paciente: equipos o dispositivos reutilizables crticos son aquellos que ingresan a tejidos estriles o en los cuales fluye sangre y semicrticos son aquellos que entran en contacto con las mucosas, todos deben esterilizarse o desinfectarse (reprocesamiento despus de cada uso con el fin de reducir el riesgo de transmisin de MO a otros pacientes. El tipo de reprocesamiento depende del artculo y de las recomendaciones del fabricante. El equipo no crtico , que toma contacto con la piel intacta, contaminado con sangre, fluidos, secreciones, deber limpiarse y desinfectarse despus de su utilizacin: termmetro, oxmetro, manguito. Aislamiento Respiratorio: TBC, VVZ y Sarampin Precauciones standard: El paciente debe estar en una habitacin individual, con puerta cerrada, con presin de aire negativa. El sistema de recambio de aire debe realizar 12 recambios de aire por hora, debe tener filtrado de alta eficacia, desconexin del aire acondicionado central en las habitaciones que no lo tuvieran. Uso de barbijo para toda persona susceptible que entre en la habitacin. Limitar el transporte y la movilizacin de los pacientes fuera de sus habitaciones, si son movilizados deben usar barbijo. Restriccin de las visitas, estableciendo con ellas las mismas precauciones. Precaucin de las transmitidas por gota: Habitacin individual No necesita manejo especial del aire Paciente ubicado a ms de un metro de la puerta de salida de la habitacin. En reas cerradas, separar los pacientes entre s con 1 metro de distancia. Uso de barbijo Limitar los movimientos de los pacientes fuera de las habitaciones, si hay que trasladarlos colocarle barbijo. Enfermedades que requieren este tipo de precaucin: Meningitis, Neumona y Sepsis. En la enfermedad invasiva por N meningitidis hasta 24 hs despus del inicio de tratamiento antibitico, Difteria: hasta tener 2 cultivos negativos separados por 24 hs.; Tos convulsa: hasta 3 semanas luego del comienzo del perodo paroxstico o hasta una semana luego de iniciado el tratamiento antibitico; Rubola: hasta 7 das luego de la aparicin del exantema; Fiebre Urliana hasta 9 das despus de su inicio, otros: faringitis o neumona estreptococica, escarlatina, influenza, neumona por Micoplasma,, epiglotitis. Precauciones de Contacto: Infeccin o colonizacin, respiratoria, cutnea o de heridas con bacterias multiresistentes. 275

Infecciones entricas que requieran un bajo inculo o tengan una prolongada supervivencia ambiental. Clostridium difficile: infeccin en pacientes con paales por E coli 0157: H7, Shigella, hepatitis A, Rotavirus. Infecciones en lactantes y nios pequeos por VSR, parainfluenza o enterovirus. Uso de camisoln y guantes para entrar en la habitacin, se descartarn antes de salir de la habitacin. Si es posible, dedicar el uso de equipo no crtico a un nico paciente.

Infecciones relacionadas a tcnicas invasivas Infeccin de tracto urinario relacionada a catter vesical. Infeccin del sitio quirrgico Infeccin asociada a catteres endovasculares. Infeccin del tracto respiratorio inferior: asistencia ventilatoria mecnica.

CDC: Centro para control y prevencin de enfermedades: las recomendaciones IA son las probadas que sirven. Infeccin del tracto urinario relacionada a catter vesical: ITU Representan el 40% de las infecciones nosocomiales Es la causa ms frecuente de IN y la 2 causa de infeccin hospitalaria asociada a bacteriemia El principal factor de riesgo es e uso de catteres vesicales La mayor parte de los MO en la ITUAC provienen de la flora colnica y periuretral del paciente, de las manos del personal que manipul el catter o manipul el sistema colector. Los MO acceden a la va urinaria por va extraluminal: a travs del meato uretral, durante la insercin del catter, o va luminal: por reflujo de MO que acceden al catter. ITUAC: El punto de corte habitual para la definicin de bacteriuria significativa (infeccin) a partir de una muestra de urocultivo por tcnica convencional en pacientes sin catter es de 10 a la 5 UFC/ml. En pacientes con catter: 10 a la 2 o a la 3 UFC/ml Factores de Riesgo: Cateterizacin prolongada por ms de 6 das. Sexo femenino Edad avanzada Otros sitios de infeccin a distancia Enfermedades crnicas preexistentes: DBT, IRC, Malnutricin Cretinina srica mayor 2 mg/dl Estenosis uretral Factores de riesgo modificables: Tcnica de insercin del catter Insercin del catter tardamente durante la internacin Tubo de drenaje por encima del nivel de la vejiga Prevencin: Lavado de manos 276

Evitar el uso innecesario de catteres y promover su remocin temprana y oportuna Mantener el flujo urinario sin obstrucciones Colocacin y mantenimiento por personal entrenado Evitar el desplazamiento intrauretral del catter. Sistemas de drenajes cerrados y estriles Recoleccin asptica de muestra de orina Sondas siliconadas Uso de catteres con el menor dimetro posible No tomar muestras de catteres que tienen ms de 48 hs de colocados.

Indicaciones del cateterismo: Medicin de volumen urinario en pacientes crticos Ciruga mayor Retencin urinaria temporal, ya sea funcional o anatmica Facilitar la reparacin quirrgica de la uretra y tejidos vecinos Casos de incontinencia: cirugas prximas al perin. Infecciones por catteres vasculares Morbimortalidad entre el 10 y 20% Prolongan la internacin con una media de 7 das. Aumento del costo global de hospitalizacin El riesgo vara segn el tipo de catter y la terapia aplicada a la complejidad del paciente

Causas de contaminacin de fluidos intravenosos Intrsecas: presentes antes del uso Roturas, punturas, liquido de perfusin, sistema de cierre. Patognesis: Colonizacin de la piel, migracin de MO al sitio de insercin del catter y posterior colonizacin de la punta del mismo y del conector. Tiempo de permanencia del catter. 65% IA se originan en piel 30% se originan en los sitios de conexin 5% por otras vas Infecciones relacionadas al catter Colonizacin e infeccin local Bacteriemia relacionada a catteres e infusiones Sepsis clnica Complicaciones: Trombosis sptica Endocarditis infecciosa Osteomielitis y otros focos metastsicos Laboratorio: si se sospecha que la va de colonizacin del catter es la piel, se preferir una tcnica que evale la superficie externa del catter: tcnica de Maki Si se sospecha contaminacin a travs del conector se usa un mtodo que evale el interior y el exterior del catter: tcnica Bruin-Buison Criterios clnicos: eritema, calor e induracin y supuracin en el sitio de insercin del catter.

277

Infeccin del bolsillo subcutneo: eritema y necrosis de piel alrededor del reservorio de un catter implantable o presencia de exudado purulento en el bolsillo subcutneo que contiene el reservorio. Colonizacin del catter: Cultivo semicuantitativo: 15 UFC/ml o cultivo cuantitativo o ms de 10 a la 3 UFC/ml en ausencia de sntomas clnicos. Bacteriemias ACV e Infusiones Probable: MO contaminante de piel aislado en 2 o ms hemocultivos. Clnica de infeccin: T mayor a 38C, escalofros, hipotensin. Ausencia de otro foco de infeccin. Confirmado: los 3 criterios anteriores ms 1 de los criterios clnicos o microbiolgicos. Antes de retirar el catter: Evidencia clnica: secrecin purulenta en el sitio de colocacin del catter. Cultivo cualitativo diferencial (5:1) obtenido en forma simultnea del catter y una vena perifrica con el mismo MO o cultivo cuantitativo positivo de piel. Despus de retirar el catter: Evidencia clnica: sepsis refractaria a ATB que mejora con la remocin DIV Evidencia microbiolgica: cultivo semicuantitativo del catter mayor a 15 UFC/ml para el mismo germen que el hemocultivo. Bacteriemia relacionada a infusin: aislamiento del mismo MO en la infusin y hemocultivos obtenidos de sitios diferentes sin otro foco de infeccin identificable.

Prevencin:

Educacin del equipo de salud Antisepsia cutnea en el sitio de insercin del catter con alcohol, iodopovidona, clorexidina al 2%. Lavado de manos con antisptico antes y despus de la prctica Usar guantes en el momento de insercin y curacin del catter. Los catteres centrales deben ser colocados con tcnica quirrgica. Desinfeccin del tapn de goma de las vas antes de acceder al sistema Remover el catter cuando clnicamente no se justifica su uso. Reemplazar las tubuladuras cada 72 hs y a las 24 hs si se administran lpidos, sangre o derivados de la sangre Los catteres centrales no se recambian excepto que tengan complicaciones Rotar CPV cada 72 hs, CAP (Swuan-Ganz)cada 5 das, CVC cuando hay complicaciones mecnicas o infecciones. Emplear catteres de siliconas, poliuretano, tefln Adultos: CV en extremidad superior Nios: CV en venas de manos, pies y cuero cabelludo. No realizar rutinariamente cultivos de vigilancia de catteres No usar filtros entre guas de infusin y los frascos de solucin parenterales para control de infecciones No usar ATB de rutina para prevenir bacteriemias o IAC No usar unguentos ATB en el sitio de insercin de los CVC No usar catter de alimentacin parenteral para administrar otros fluidos (recambio de tubuladuras)

Infeccin de tracto respiratorio inferior 278

En pacientes intubados el riesgo aumenta 1-3% por cada da que el tubo endotraqueal est colocado. Neumona: presencia de infiltrado nuevo o progresivo en la radiografa de trax, persistente (ms de 24hs) y no explicado por otra causa, ms al menos 2 de los siguientes criterios: 1. Temperatura mayor a 38C o menor de 35C 2. Leucocitos mayores a 10.000 mm3 o menor a 4.000 3. Secreciones purulentas Neumona Nosocomial: se produce luego de 48 a 72 hs luego de la admisin del paciente y que no estaba en perodo de incubacin al ingreso del paciente, o la que ocurre hasta 7 das posteriores al alta y est producida por un patgeno intrahospitalario. Neumona asociada a ventilacin mecnica: ocurre luego de la intubacin del paciente y que no se encontraba en perodo de incubacin. Mecanismos para el desarrollo de I Respiratoria baja: Alteracin de los mecanismos de defensa del husped Inculo de MO que alcance las vs respiratorias inferiores Microaspiracin de secreciones orofarngeas Aspiracin masiva del contenido gstrico Inhalacin de aerosoles infectados Diseminacin hematgena desde un foco infeccioso a distancia (muy infrecuente) Introduccin exgena durante un procedimiento Diagnstico: Clnico y de Laboratorio: Hemocultivos Esputo: Para cultivo, condicones: que sea purulento y tomado antes del tratamiento ATB preferentemente Debe tener menos de 10 clulas epiteliales por campo y ms de 25 PMN Debe ser transportado al laboratorio dentro de las 2 hs de obtenido. Aspirado traqueal: Para directo y cultivo cuantitativo, es positivo con ms de 10 a la 6 UFC/ml Tcnicas no invasivas: No broncoscpicas: no diferencian entre colonizacin e infeccin. Aspirado distal con catter Cepillo protegido Lavado bronquioalveolar a ciegas Tcnicas invasivas broncocpicas: Cepillo protegido mayor a 10 a la 3 UFC Lavado bronquioalveolar mayor a 10 a la 4 UFC Biopsia transtorcica Puncin aspiracin transtorcica o transtraqueal con aguja Biopsia a cielo abierto NAVM temprano: Neumococo, H influenzae, Bacilos Gram entricos, S aureus meticilino resistentes, anaerobios, se da en los primeros 5 das. Tratamiento: Ampicilina Sulbactam NAVM tarda: a partir del 5 da: Pseudomonas. 279

Prevencin: Evitar que personal con afecciones respiratorias agudas est en contacto conlos pacientes de alto riesgo. Uso de barreras fsicas Control de las tcnicas de aspiracin de secreciones y tcnicas broncoscpicas Prevencin de la broncoaspiracin Ubicar la cabecera de la cama a 30-45 El tubo endotraqueal no debe ser cambiado de rutina, sino slo en casos de obstruccin o rotura del baln Mantenimiento de los sistemas ARM Esterilizacin y desinfeccin de alto nivel del material reutilizable: laringoscopios desinfectados con alcohol al 70% Recambio de los circuitos de los respiradores a intervalo no menores a 48hs Uso de fluidos estriles para humidificadores y nebulizadores Generalidades de infecciones del sitio quirrgico Es la 2 en frecuencia de IH y la 1 del paciente sometido a ciruga. Las ISQ comprenden: supuracin de la herida, abscesos, miositis, sepsis. La presencia de ISQ duplica la estada hospitalaria y aumenta al 20-30% los costos de internacin.

Clasificacin de las heridas: Limpia: Sin signos de inflamacin ni infeccin y en la que no se incidi tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario, (hernia inguinal, mastectoma, tiroidectoma, colocacin de prtesis de cadera). La tasa esperada de IH es de 1,5-2,5% Ejemplo: cesrea programada sin ruptura de membranas Limpia contaminada: Sin evidencia de infeccin. Se incidi tracto digestivo proximal, respiratorio o genitourinario. Colecistectoma, histerectoma, nefrectoma, neurociruga de ms de 6 hs. La tasa de IH esperada es de 3-11% Contaminada: Herida traumtica reciente con contenido de tubo digestivo distal, contenido biliar. La tasa de IH esperada es de 6,5-17% Sucia o infectada: Herida traumtica de ms de 48 hs de evolucin con tejidos daados o cuerpos extraos, con contaminacin fecal o infeccin ostensible clnicamente (pus) La tas de IH esperada es 7-40% Ejemplo: politraumatizados por accidentes de trnsito, heridas sucias con tierra y pasto. Score de estado fsico de la Sociedad Americana de Anestesistas: 1 paciente sano 2 paciente con enfermedad sistmica leve 3 paciente con enfermedad sistmica severa que no es incapacitante 4 paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro su vida. 5 paciente moribundo que no se espera que sobreviva a la operacin Estadificacin de Riesgo de ISQ 280

El ndice de NNIS utiliza 3 variables independientes y permite calcular un score que puede variar entre 0 y 3 puntos. Segn: Tipo de herida: Limpia o limpia-contaminada: 0 Contaminada o sucia: 1 ASA: 1-2: 0 3-5: 1 Duracin de la ciruga en horas: Tiempo mayor al percentilo 75: 1 Tiempo menor al percentilo 75: 0 Medidas de prevencin de ISQ con relacin a la ciruga: Cumplimiento estricto de las tcnicas de antisepsia, esterilizacin y lavado de manos en el mbito quirrgico Control de las normas de seguridad en el quirfano: ventilacin, circulacin, N de personas, frecuencia del cambio de ropa Apropiada tcnica quirrgica: estricta tcnica asptica, hemostasis, remocin delos tejidos desvitalizados y cierre de la herida por planos anatmicos. Reduccin del tiempo quirrgico tanto como sea posible: variable de riesgo independiente para desarrollar ISQ Profilaxis ATB preoperatoria Es la administracin de un ATB en cirugas donde se espera una mnima contaminacin del sitio quirrgico: heridas limpias o limpias contaminadas. La terapia antimicrobiana es la administracin de un ATB en las cirugas dodnde la substancial contaminacin microbiana ya ha ocurrido: cirugas contaminadas o sucias. PAP solo para ciruga limpia o limpia contaminada Objetivos de la PAP: Disminuir el N de MO en los tejidos antes de que se realice la incisin. Para prevenir la adhesin de los MO a las prtesis o los implantes. Grmenes de las cirugas limpias: S aureus, S epidermidis Tratamiento: Cefalosporinas de 1 generacin Grmenes de las heridas limpias contaminadas: patgenos entricos, Gram -, anaerobios, en prstata Klebsiella y E coli. Cundo administrar PAP: El riesgo de la ISQ aumenta 3 veces cuando el ATB es administrado luego de la incisin y 6 veces ms cuando el paciente lo recibe antes de las 2 horas previas. PAP administrada entre 0 y 2 hs antes de la incisin. Media: 30 minutos antes. Tan cerca como sea posible de la induccin anestsica. Excepciones: En las cesreas, administrar la PAP despus de clampear el cordn umbilical. Cuando se hacen torniquetes durante el acto quirrgico, hay que administrar la PAP 1 hora antes de iniciar la incisin. 281

Canto debe durar la PAP? No debe prolongarse ms all de las 24 hs posoperatorias. La presencia de drenajes y o catteres no justifica la prolongacin de la PAP. La dosis de eficacia comprobada es la prequirrgica. Cando dar dosis adicionales de PAP intraoperatoria? 1. Ciruga mayor de horas. 2. Operaciones con gran prdida de sangre intraoperatoria. Si es mayor al 40% de la volemia transfundir. Hay que seleccionar el ATB para la PAP basndose en su eficacia contra los patgenos ms frecuentes de ISQ de acuerdo al tipo de ciruga. Administrar ATB por VE excepto en las operaciones colonrectales que se da por VO o por VO +VE. Administrar el ATB antes del comienzo de la operacin para asegurar un adecuado nivel microbicida Heridas primariamente cerradas: son heridas limpias o limpias contaminadas, los bordes afectados de la piel son acercados uno al otro, a partir de que los bordes son sellados la curacin estril permanecer durante 24 a 48hs. Cicatrizacin por 2 intencin: si queda abierta es para que cicatrice por segunda intencin, tardan 2, 3, 4 meses para su cierre definitivo, hay que mantener la herida siempre hmeda, pueden usarse apsitos con azcar iodoformado. Deben hacerse curaciones domiciliarias y hay que darle al paciente las alertas de cundo consultar.

282

ANTIBIOTICOS

283

ANTIBIOTICOS
Compuestos naturales, semisintticos o sintticos capaces de inducir lisis o inhibir el desarrollo de MO. Clasificacin Segn su accin especifica Antibacterianos (nos referiremos a estos) Antivirales. Antifngicos. Antiparasitarios. Antipriones: realmente no existen, pero hay estudios que indican que las tetraciclinas tendran algn efecto. Segn su mecanismo de accin Inhibidores de la sntesis de pared celular ( -lactmicos, vancomicina y derivados). Inhibicin de la sntesis de protenas (AG, macrlidos, tetraciclinas, licosamidas). Actan por algunos de los siguientes mecanismos o Impiden que se sinteticen las protenas. o Impiden que se formen protenas normales. o Interrumpen la sntesis. Alteracin la sntesis de los cidos nucleicos (fluoroquinolonas (girasa), metronidazlicos, rifampicina (inhiben RNA pol DNA depen). Inhibicin de la sntesis de metabolitos (TMP-SMX y pirimetamina). Clasificacin segn estructura qumica -lactmicos. Cefalosporinas. Carbapenems. Aminoglucosidos. Licosamidas (clindamicina). Estreptograninas. Glucopeptidos. Macrlidos. Polinicos Tetraciclinas. 284

Cloranfenicol (el Enterococo resistente a vancomicina puede llegar a ser sensible a esta droga). Fluoroquinolonas. Oxazolidinonas. Antifolatos.

Nitromidazoles. cido fusdico. Glicilciclinas (tigeciclinas) son tetraciclinas tooniadas que se venden como algo pop, fashion, moderno; pero es ms de lo mismo.

Breve recuerdo de farmacocintica Para que un ATB sea efectivo debe superar una concentracin que se determina in vitro y que es la concentracin inhibitoria mnima (CIM), esta es la mnima concentracin capaz de detener el crecimiento bacteriano. Se considera que cuando se llega a la concentracin mxima, tambin se llega a la concentracin mxima en la biofase. El rea bajo la curva es el tiempo en que el ATB hace efecto, es decir, el tiempo que est por encima de la CIM. Los AG tienen efecto post antibitico, esto es que pueden detener el crecimiento bacteriano aunque su concentracin haya descendido por debajo de la CIM. La absorcin del ATB esta determinada por: La forma farmacutica, presencia o no de diarrea, sind mal absorcin o hipoalbuminemia (no puede transportar el frmaco). En los siguientes ATB debe acomodare la dosis al clearance renal cuando este sea menor de 90: penicilina, AG, vancomicina, imipinem, TMS-SMX, fluconazol, aciclovir y fluoroquinolonas. Nunca dar en caso de mal estado renal nitrofurantoina o tetraciclina. Solo esta indicado el sinergismo en: infecciones graves como tratamiento emprico inicial, neutropnicos febriles, endocarditis infecciosa, sepsis, prevencin de emergencia de cepas resistentes e infecciones mixtas. Resistencia a los antibiticos Geneticamente Resistencia inherente: todas la sepas son resistentes. Puede variar con los condiciones de crecimiento (in vitro son sensibles pero in vivo no hay respuesta clnica). Estara mediada por la falta de receptores especficos o por la falta de estructuras blanco para el ATB (ejemplo es caso de Micoplasma a -lactmicos, E. coli a penicilinas). Resistencia mutacional: frecuencia alta o baja. Desarrollada en una o mltiples etapas. Resistencia mediada por plsmidos: determinantes extracromosmicos de resistencia o plsmidos transferibles (por muerte y absorcin, por accin de bacterifagos o por intercambio). Fenotipicamente Resistencia por inactivacin de sustancia: ( -lactmasas (para penicilinas y cefalosporinas), acetiltranferasas (para AG). Modificacin del sitio de receptor o DNA girasa (fluoroquinolonas). o DNA polimerasa (rifampicina). o PBP ( -lactmicos). Ej: neumococo a la penicilina o RNAR metilados (macrlidos). Disminucin de la permeabilidad de la droga en el interior de la clula bacteriana o Aumento de la excrecin por bombas (tetraciclinas). o Disminucin de la permeabilidad (fluoroquinolonas y -lactmicos). o Disminucin del transporte transmembrana (AG). Desvo metablico (glicopeptidos). Diseminacin de la resistencia en la comunidad: 285

50% SA penicilina resistente 60-70% SAMR 90% TBMRD Enterococo vancomicina resistente, Gram ESBL (betalactamasas de espectro extendido); tambien hay carbapemenasas. Uso y abuso de los ATB, 1/5 de las prescripciones mdicas en el mundo son ATB y entre el 23 y 37.8% de los internados llevan ATB. Uso excesivo de ATB de ltima generacin. Empleo prolongado o insuficiente de los ATB, es decir, mala dosificacin segn patologa. Uso de ATB en animales como promotores de crecimiento.

En Latinoamrica la resistencia es: Klebsiela 40% ESBL. Enterobacter 65% de resistentes. Pseudomona resistente a carbapenems. SAMR 10%. E. coli ESBL de 8.7%. Seleccin de un ATB: Existe dx de infeccin? Etiologa probable Se obtuvieron muestras para estudio? Existen factores particulares del husped? Cul es el mejor ATB para el proceso? Dosis apropiada Asociacin ATB? Duracin ptima del tto. Errores comunes en la prescripcin de ATB: 1. ATB inapropiado 2. Dosificacin incorrecta 3. Tiempo de empleo insuficiente o excesivo 4. Va de administracin inadecuada 5. Asociacin innecesaria 6. Autoprescripcin 7. Ausencia de dx de infeccin. Tipos, usos y dosificaciones de los antibiticos Penicilinas Peniclina V: VO. Resiste el acido del estomago Naturales Penicilina G: IV. Meticilina: IV no hay en el pas, muy txica. Aminopenicilinas: amoxicilina (VO, 3 veces por da) y ampicilina (IV, 4 veces por da). Piperacilina: para Pseudomona, IV. Cefalosporinas Primera generacin: Para cocos gram positivos. No pasan bien BHE, aunque son ms fuertes para neumococo que los de tercera, no sirven para ME pues no llegas al SNC en buena concentracin. o Cefalexina: 500mg cada 6 horas VO. 286

Cefalotina: IV 4 a 12gr/da.

Segunda generacin: Anaerobios abdominales o Cefuroxima: 500mg cada 8 horas. VO. o Cefoxitina: 4 a 8gr/da. IV. Tercera generacin: para enterobacterias. Pasan muy bien BHE. o Cefotaxima: 4-12gr/da. IV. o Ceftriaxona: 1-6gr/da. IV. o Ceftazidima: para Pseudomona. 1-6gr/da. IV. Cuarta generacin o Cefepime: IV. 1-4gr/da. o Cefepirome: IV.

Monobactam: Aztreonam, para bacilos gram negativos pero no para cocos gram +. IV. Carbapenems: igual espectro que las cefalosporinas de tercera generacin (3G), es decir, enterobacter, Pseudomona y BGN multiresistentes. Son ATB de reserva. Imipinem: IV. Meropenem: IV, tiene mayor tiempo de vida media y pasa mejor BHE que el imipinem. Inhibidores de la -lactamasa: no son ATB, bloquean la accin de la -lactamasa permitiendo actuar a los -lactmicos, son: Acido clavulanico: VO. Sulbactam: VO/IV. Tazobactam: IV. Macrlidos: para cocos gram positivos, Micoplasmas, micobacterias y treponemas, Clamydias y cocobacilos gram negativos (Haemophilus). Eritromicina VO 500mg 4 veces/d. Puede dar dolor de estmago, nauseas, vmitos; puede ser difcil de tolerar. Claritromicina VO/IV 500mg 2VPD. Axitromicina: VO 500mg 1VPD. Espiramicina: para toxoplasmosis 500-1000mg 3VPD. Roxitrocina: VO 300 mg/d Aminoglucsidos: todos por va parenteral salvo que se quiera un efecto local, VO no se absorben. Para bacilos gram negativos aerobios, cuando se asocian a -lactmicos hay sinergismo. Estreptomicina: IM/IV para TBC. 15mg/kg/da mximo 1gr. Gentamicina: IM/IV 3-4mg/kg/da. Amikacina: IM/IV 7.5mg/da 2-3 veces por da, solo de uso hospitalario. Fluoroquinolonas: (no para anaerobios, dbiles frente a los microorganismos que producen lactamasas). Norfloxacina: VO/IV 400mg 2VPD. Solo para ITU. Ciprofloxacina: VO/IV. Es una droga muy usada. 500mg 2VPD. Levofloxacina: tiene actividad en el aparato respiratorio que es el punto flojo de la ciprofloxacina. 287

Moxifloxacina: Idem a la levo, es de 4 generacion

Al aumentar las generaciones aumenta el espectro par gram + y disminuye para gram -, contrario a las cefalosporinas.

Criterios para la eleccin de un ATB Caractersticas de La infeccin. El husped. El ATB. Seleccionaremos el ATB contestando las siguientes preguntas. Existe diagnstico de infeccin? Cual es la etiologa probable? Se obtuvieron muestras para estudios? Deben hacerse antes de dar el ATB. Existen factores particulares del husped que puedan alterar el tratamiento? Cual es el mejor ATB para el proceso? Cual es la mejor va de administracin? Es necesaria la asociacin de ATB? Cual es la duracin ptima del tratamiento?

ANTIBITICOTERAPIA
Faringitis Viral: AINES, lquido y grgaras alcalinas (al elevar el PH calma el dolor). EBHA, C y G: penicilina o derivados por 10 das (se prefieren los derivados como amoxicilina por la baja tasa de absorcin de la penicilina). La alternativa es con macrlidos y puede hacerse el tratamiento por 5 das. Neisseria gonoreae: ceftriaxona o ampicilina/sulbactam por 5 das. Sinusitis La droga de eleccin es una aminopenicilina por 10 a 14 das o TMS/SMX. Como alternativa se puede usar marlidos, C2, C3, TMP-RF o ampicilina/sulbactam. Otitis media Neumococo: ampicilina o ampicilina/sulbactam por 10 a 14 das. H. influensae: amoxicilina/clavulnico. B. catarralis: TMS-SMX. Vas areas Micoplasma o Clamydia: macrlidos o tetraciclinas por 10 a 14 das. Neumococo, H. influensae y B. catarralis: Ampicilina. Amoxicilina, TMS-SMX, C1 o C2 por 10 a 14 das. NAC Menores de una semana (EBHB, A, C o Clamydia trachomatis): ampicilina, C1 o C2, con o sin AG. 288

Entre una semana y 1 mes (EBHS o B, E. coli, Estafilocco o BGN): aminopenicilinas/IBL, C2 o C3 ms AG. A partir de los 5 aos (Neumococo o H. influensae): aminopenicilinas/IBL o C3.

Piel y partes blandas Propombacterium acnes: doxiciclina o eritromicina UD. Rosacea (lesin rosada levemente descamativa similar a dermatitis seborreica): doxiciclina o metronidazol tpico UD. Mordedura de animales: AMP/IBL o C1,-C3 por 7 a 10 das. Quemaduras si no se infecta no tratar. Celulitis y erisipela: ampicilina o C1 7 a 10 das. Alternativas AMP/IBL o macrlido. Erisipela: Etiologa: Streptococo beta hemoltico Borde ntido. Comienzo abrupto. Flictenas en la parte central. Vrices y DBT predisponen a la erisipela. Ttrada de Celso. No requiere dx microbiolgico. Crecimiento excntrico. No hay supuracin, excepto que se El rea de mayor inflamacin es el abcede. borde de la placa. Poner un fomento hmedo. Sdme febril importante. Tratamiento: AMP o C1 / AMP/IBL / Macrlidos duracin: 7 a 10 das

IUB (E, coli en un 80% luego Proteus, Klebsiela spp y en DBT toma cierto protagonismo SA): TMS-SMX aunque la resistencia de la bacteria es del 40 a 50%. Segn la ctedra de farmacologa esta resistencia ha disminuido mucho, debido a que ha dejado de usarse esta droga por mucho tiempo, y hoy puede usarse esta droga como de eleccin. Norfloxacina: es la droga de la ctedra de infectologa. El tratamiento no debe ser mayor a 7 das, alguno recomiendan solo 3. Nitrofurantoina: es til para E. coli no para Proteus. Para que la droga sea eficaz debo dar 100mg/6 horas y esto tiene efectos adversos intolerables por lo cual no se usa esta droga. Se puede usar como tratamiento profilctico en UD a la noche, aunque este tratamiento carece del correcto aval cientfico. Puede usarse cefalexina y AMP/IBL. Pielonefritis aguda E. coli, otras enterobacterias, S. aureus y enterococo (en estos dos ltimos casos establecer resistencia). el tratamiento es con las mismas drogas que en IUB por 10 a 14 das. IUB en el embarazo Ampicilina o amoxicilina, luego se optar por TMS-SMX (se puede usar hasta el octavo mes) o C1. Los antibiticos que puedo dar a la embarazada por cualquier infeccin sin problema alguno son: amoxicilina, cefalexina, macrlidos y TMS-SMX hasta el octavo mes. Nunca le dar a la embarazada: cloranfenicol, tetraciclinas, fluoroquinolonas, eritromicina y sulfonamidas. Puedo dudar en dar o no dar con los siguientes ATB: AG, vancomicina, clindamicina e imipinem. ITS 289

Gonorrea o Incubacin muy corta. o Eleccin C3 IM UD 1 gramo ceftriaxona o cefixime. o Alternativas AMP/IBL, doxiciclina, rifampicina 1200mg o ciprofloxacina 500mg. Sfilis o Eleccin penicilina G benzatnica UD 2.4 millones de unidades. En caso de sfilis latente tarda o terciaria, 3 dosis mismas unidades separadas por una semana cada una. Para saber si cur la sfilis debe haber un descenso del ttulo de anticuerpos de 4 veces en el periodo mximo de un ao. o Alternativa: doxicilina o macrlidos ( 1- 4 dosis). Uretritis por Clamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum y Micoplasma ominis: doixiciclina o azitromicina por 10 a 14 das. Chancroide C3 o azitromicina UD Linfangioma doxiciclina o azitromicina por 3 a 4 semanas.
Tto eleccin: Ceftriaxona, Unica dosis Azitromicina. Alternativa: AMP/IBL, Quinolonas. Eleccin: Doxiciclina. 3 a 4 dosis Alternativa: Macrlidos

Chancroide Linfogranuloma

VHS aciclovir 400 a 800mg 3 veces por da por 10 das, se debe comenzar el tratamiento antes del quinto das de enfermedad. En caso de recurrencia dar el mismo tratamiento, pero si las recurrencias superan a los 3 casos por ao dar profilaxis con aciclovir 400 a 800mg 2 veces por da por un ao.

EPI: C3 ms fluoroquinolonas. Pie diabtico Sin osteomielitis: C1 ms clindamicina (600mg/8hs, mximo 2.4gr da) por 14 das. Con osteomielitis: no lo anote. URGENCIAS INFECTOLOGICAS ME bact aguda Sepsis bacteriana Episodios febriles en neutropenicos Infeccion en esplenectomizado Endoftalmitis bacteriana Epiglotitis. que son complemento cirugia Celulitis necrotizante Absceso epidural EB protesica temprana

ATB que requieren ajuste de dosis por Insuficiencia fheptica: Cloranfenicol Metronidazol Lincosamidas Clindamicina Tetraciclinas Criterios para asociar ATB Infecciones graves. Neutropnicos febriles. Endocarditis Infecciosa. Infecciones mixtas. Prevencin de la emergencia de cepas resistentes. 290

Sepsis.

Tto emprico inicial en enfermos graves.

ENFERMEDAD DE CHAGAS / BRUCELOSIS/ CARBUNCO / FIEBRE TIFOIDEA

291

ENFERMEDAD DE CHAGAS
ETIOLOGA El agente infeccioso es el tripanosoma cruzi, protozoo flagelado del orden kinetoplastido que tiene distintas morfologas: Amastigote: Forma intracelular que se encuentra en el hombre y en los mamferos. Es la forma de multiplicacin del protozoo, no es mvil ya que no tiene flagelo libre. Tripomastigote: Forma extracelular que se encuentra circulando en la sangre del hombre y mamferos, y tambien depositado en el intestino post o recto de la vinchuca (aqu llamado como tripomastigote metacclico (T.M). Epimastigote: Forma extracelular que se encuentra en el intestino medio de la vinchuca. Es una forma de multiplicacin. Es mvil por poseer flagelo anterior. EPIDEMIOLOGIA Se calcula que en el mundo hay entre 16 y 18 millones de personas infectadas. La distribucin de la enfermedad es desde el sur de los Estados Unidos hasta el centro de la Argentina. La tasa de notificacin de casos es 20/100.000 personas La tasa de positividad en bancos de sangre es de 9/1000 La tasa de mortalidad por cardiopata es de 2.1/100.000. Chagas connatal: 5%. o Tasa de mortalidad 50%. o Es obligatorio el estudio de seroprevalencia en embarazadas. RESERVORIO: El hombre y ms de 150 especies de animales domsticos y salvajes. TRANSMISION Chagas adquirido: o Vectorial (picadura de la vinchuca) o Transfusiones de sangre o Transplante de rganos o Digestiva: o Accidentes de laboratorios con pipeta(mario fatala chaben). o Jugo de caa Brasil. Chagas congnito (3%): No se transmite por la va sexual Transplacentaria Lactancia esta discutido hoy en da. La enfermedad es transmitida por triatoma Tiene un intestino inextensible por lo que infestans en nuestro pas, este artrpodo es cuando pica, defeca, eyectando con las heces un flebtomo que ataca de noche, no vuela el T.M sino que salta, y tiene como sitios preferidos de ataque la cara y los brazos. La picadura es indolora. La vinchuca se esconde durante de da en grietas, huecos, detrs de los cuadros, en techos de paja. 292

PATOGENIA La vinchuca infectada con T.M pica a un individuo sano, defeca y los T.M tienen la capacidad de penetrar la piel intacta (el rascado ayuda) por lo que ingresan a la dermis y son captados por Mo titulares donde se convierten a amastigotes. Estos se multiplican provocando el estallido del Mo, liberndose a la circulacin como tripomastigotes y reinfectando otras clulas del SRE (hgado, bazo, corazn y SNC). Una vinchuca no infectada puede picar al individuo y llevarse los tripomastigotes que en el tubo digestivo pasan a epimastigote y en el recto a T.M, recomenzando el ciclo. CLINICA PERIODO DE INCUBACION: 5 a 14 das luego de la picadura (en la infeccin por transfusin este periodo dura un mes esto tal ves se deba a que el inoculo es menor). La edad promedio de infeccin son los 4 aos.

PERIODO AGUDO: Predomina en nios y es asintomtico en el 95% de los casos. Manifestaciones iniciales: o Chagoma de inoculacin 1 15%. ppula que aparece en la puerta de entrada puede ulcerarse, rodeada de un halo eritematoso y acompaada de una adenopata dolorosa. a veces son mnimas y pasan desapercibidas.

o Signo de Romaa o complejo oftamoganglionar ingresa por conjuntiva. edema bipalpebral unilateral eritematoso acompaado de una adenopata preauricular. 293

Manifestaciones 2 a diseminacin Aparecen a la semana de la infeccin. o Fiebre de cualquier tipo, nauseas, vmitos anorexia y repercusin general. o Linfoadenopatias generalizadas, hepatoesplenomegalia leve diagn. diferencial con Sndrome Mononucleosido.

o Esquisotripanides Exantemas morbiliformes, urticariformes o maculosos (rosados, rojo-violceos) pueden pigmentarse durante su evolucin y son escasos. o Edema: nica manifestacin constante. De grados variable hasta anasarca.

o Chagomas metatsicos Se palpan y no se ven. Localizacin TCS. 294

o Laboratorio: anemia, leucositosis con neutropenia, linfocitosis y eosinofilia y elevada parasitemia. o Complicaciones en nios: MEE mortalidad del 50%. o Esta fase dura aproximadamente un mes. o Tambin, aunque ms raramente, pueden aparecer alteraciones cardiacas (Miocarditis) o digestivas agudas ( diarreas, nauseas y vomitos). PERIODO DE LATENCIA O INDETERMINADO: puede dura 10 aos, es asintomtico y el diagnstico del periodo es por serologa. PERIODO CRONICO: Se presentar con: miocarditis, alteraciones de conduccin como bloqueos de rama o bloqueo A-V, mas frec el derecho, arritmias. Aneurisma apical, hipertrofia flaccida de cavidades e IC. Alteraciones del tubo digestivo: o Megacolon con constipacin crnica predispone a la obstruccin aguda a veces con vlvulo, fecalota, desencadenando en una perforacin, septicemia y muerte. o Megaesofago disfagia, dolor toracico, regurgitacin, predispone a la aspiracin y desnutricin intensa. Alteracin de la va urinaria como megaureter o litiasis. Neumonas por aspiracin debido a la menor contencin del cardias El diagnstico del periodo es por serologa. DIAGNOSTICO Mtodos directos: Mtodo de Strout 1 sensibilidad del 95%. Gota Gruesa 2. Hemocultivos. * Mtodos indirectos: o Xenodiagnostico.* o Inoculacin en animales.* o Ag cirgulantes. Serologia: 295

o IFI se hacen (+) en o ELISA 1 2 semanas o FC Machado Guerreiro. Se hacen (+) a o HAI las 4 semanas o Aglutinacin latex ms baratas y s elas utiliza para tamisaje. AGUDO: Struot, gota gruesa y xenodiagnostico. CRNICO: Serologa. DE CERTEZA: ENCONTRANDO AL PARASITO INDICATIVO: DETECCION DE ACS * Todos estos y PCR solo disponibles en el Instituto Mario Fatala Chavn. Otros exmenes complementarios: Hemograma completo, hepatograma, funcin renal, Rx torax, ECO abdominal, estudios cardiolgico.

Caso sospechoso de infeccin Aguda: Pacientes con sndrome febril prolongado, ms la presencia de otro sntoma especfico o inespecfico (esplenomegalia o chagoma) y que: es residente o ha estado en zona endmica en los ltimos 6 meses. antecedentes de Contacto con sangre (transfusiones, drogadiccin IV, accidentes de trabajo) u otro material biolgico. Caso confirmado de infeccin aguda: Caso sospecho confirmado por laboratorio. < 6 meses observacin directa del parasito. > 6 meses 2 pruebas (+) una de las cuales tiene que ser IFI o ELISA. TRATAMIENTO Nifurtimox hay pocoen Arg reservado a pacientes con Eadv al Benznidazol o Adulto: 8 a 10mg/kg/da 3 o 4 veces al da por 90 a 120das. VO. o Nios: 15mg/kg/da 3 veces al da por 90 a 120 das. VO. o Eadv: dolor abdominal, anorexia nauseas y vmitos, calambres, parestesias, polineuritis y convulsiones. Benznidazol el ms usado en nuestro pas o Dar dosis crecientes hasta llegar a la dosis requerida ( 2 semanas aprox). o Adulto: 5mg/kg/da 2 veces al da por 60 das. VO. o Nios: 10mg/kg/da 2 veces al da por 60 das. VO. o Eadv: polineuropata sensitiva perisfrica, rush, granulocitopenia. Ambas son muy toxicas por lo cual se recomienda control hemograma semanal. Sintomtico con diurticos, marcapasos, antiarrtmicos, ciruga GI. SEGUIMIENTO Parasitemia por microhematocrito. CONTROL POSTTRATAMIENTO Serolgico cada 3 meses. CRITERIO DE CURACION Negativizacin parasicolgica y sexolgica en 2 controles sucesivos ( solo puedo curar el Chagas agudo. PREVENCON Y CONTROL Educacin para la salud + construccin de viviendas. Ataque del vector, fumigacin, insecticidas. Uso de mosquiteros Estudio sexolgico de hemodonantes y donantes de MO y de organos solidos. 296

Notificacin Clase 3 B, en algunos sitios es obligatoria

BRUCELOSIS
Antropozoonosis endmica que generalmente no se transmite entre humanos. Sinnimos: Fiebre ondulante, Fiebre de Malta, Fiebre del Mediterrneo, Enfermedad de Bang. Resea Histrica 1886 Bruce aisl brucella mellitensis del bazo de un paciente enfermo. 1895 Bang aisl brucella abortus en el ganado bovino. 1914 Trawn aisl B. suis de los cerdos En la Argentina la distribucin geogrfica vara. B. melitensis se encuentra en el ganado caprino en el centro y el oeste del pas; en tanto que la B.suis y B. abortis tiene mayor incidencia en el ganado vacuno y porcino en la regin pampeana y mesopotmica. Morfologa Brucella spp o Cocobacilo G (-) o Pequeo inmvil. o Crece en condiciones anaerbicas. o No soportan el calor. Muere en ebullicin durante 30 min. A 60C muere rpidamente. o Es resistente al fro. o Muere con la acidez (por lo que no se encuentra en quesos estacionados) B. abortus bovinos B. suis cerdo B. melitensis cabra (es la ms agresiva, pude producir endocarditis). B. canis. B. Bovis. B. Neonatal. Reservorio vacas, chanchos, cabras y ovejas. Hombre Husped accidental. Huspedes susceptibles trabajadores de los frigorficos. Transmisin CONTAGIO DIRECTO Asistencia al parto o aborto Castracin y palpacin rectal Inseminacin artificial Ordear Manipulacin de cuero, carne, vsceras, hueso, cebo y leche Patogenia 297 CONTAGIO INDIRECTO Consumo de leche no pasteurizada o sus derivados Consumo de embutidos y chacinados Consumo de agua o verduras contaminadas Inhalacin de polvo de guano

Contagio, toma la va linfticos, multiplicacin en ganglios linftico regionales y luego disemina por va hematgena y se va a localizar en SRE. Son patgenos intracelulares facultativos y tienen un trofsmo importante por los fagocitos humanos. La calidad de la infeccin va a estar supeditada al estado del sistema inmune y al tamao del inculo. LA BRUCELOSIS NO DEJA INMUNIDAD Clnica Manifestaciones somticas Debilidad, fatiga, malestar general, anorexia, dolores corporales, depresin, hipoprocexia (falta de atencin, de concentracin). Hallazgos fsicos Fiebre ondulante. sudoracin ftida y pegajosa. linfoadenopatas, hepatoesplenomegalia. disminucin de peso. Brucelosis Aguda 2-10%. Perodo de incubacin 2-3 semanas (hasta 2 meses). Perodo de invasin 1 semana con decaimiento, debilidad, cefalea y anorexia. Hay disociacin esfingotrmica por ser un microorganismo intracelular. Perodo de estado fiebre de 39-40, cefalea nocturna, astenia fsica, psquica y sexual, adelgazamiento, mioartralgias generalizadas, sudoracin profusa olorosa. Brucelosis Crnica sntomas por ms de 1 ao. Afebril. Triple astenia (fsica, psquica y sexual). Neurolgicas: neuritis, radiculitis, mielitis. Reumatismo brucelar. Otros hepatitis, nefritis, orquitis, formas broncopleuropulmonares (ms frecuente en trabajadores de mataderos). Es una enfermedad crnica, sistmica, invalidante que puede recidivar. Complicaciones Gastrointestinales (sntomas inespecficos) 70%. Lesiones osteoarticulares 20-60%. o Artritis perisfrica. o Sacroilitis. o Espondilitis Signo de pons erosin escalonada en el borde vertebral anterosuperior. Genitales Orquiepididimitis, prostatitis, seminalitis. Hepatobiliar (granulomas) 15%. SNC depresin y falta de concentracin (encefalomielitis). Endocarditis 2% Bronquitis 1%. Tracto genitourinario 1%. Trastornos oculares 1%. o Uveitis signo tardo de reaccin inmunolgica del individuo. Para estudiar las lesiones seas hacer Centellograma y TAC, despus Rx ya que los cambios en sta se ven ms tarde. 298

Diagnstico Epidemiolgico o Datos del oficio o profesin (ganaderos, veterinarios y otras profesiones expuestas). o Exposicin a animales. o Viajes a regiones endmicas. o Ingesta de alimentos de alto riesgo.

Clnico CASO SOSPECHOSO: SME febril inespecfico con sudoracin profusa, fatiga, anorexia, perdida de peso, cefalea, artralgias y dolor generalizado, vinculados epidemiolgicamente a contacto ocupacional con animales o consumo de productos de origen animal contaminados. Laboratorio o Anemia leve. o ERS normal o elevada. o Leucopenia con linfomonocitosis. o Trombocitopenia. Cultivo aislamiento de la brucella en o Hemocultivo 20-85% medio bifsico de Ruiz Castacieda. Los resultados se obtienen a los 20 das. o Mielocultivo 60-80% muy representativo. Serologa o Prueba de aglutinacin de Hudlesson mayor o igual a 1/80 (agudo): Ig M, aparecen al 8 da, se mantienen hasta el 6-9 da y luego se negativisa al ao. No es muy sensible. o Prueba de aglutinacin de wright o FC, ELISA, COOMBS e IF.

CASO CONFIRMADO: caso sospechoso + confirmacin de laboratorio: Aislamiento de brcelas en Hemocultivo o Mielocultivo, seroconvercion demostrada por prueba de aglutinacin estndar (tubo o placa), deteccin de Ig G especifica (por FC, ELISA o prueba 2mercaptoetanol) Tratamiento Adultos o Doxiciclina 200 mg da + Rifampicina 600-900 mg por da. o Duracin 3-4 ciclos anuales con intervalos de 15 30 das entre ellos. o Alternativa Ciprofloxacina 100 mg/da + rifampicina o TMS-SMZ.

Embarazadas TMS-SMZ sola o con Rifampicina o Gentamicina.


Nios

o > 8 aos Doxiciclina 5 mg/kg/da + Gentamicina 5 mg/kg/da. o < 8 aos TMS-SMZ 6-12 mg/kg/da + Gentamicina.
299

Prevencin y control Control del ganado VACUNA OBLIGATORIA (No existe una vacuna humana). Uso de guantes y botas. Uso de barbijos en partos y tacto. Pasteurizar o hervir la leche. Quimioprofilaxis Por ej. en personas que se pinchan con la aguja de la vacuna. Doxiciclina - Rifampicina.

CARBUNCO
Agente etiolgico: Bacillus antrachis Zoonosis transmitida por contacto directo con animales domsticos o a travs de productos de origen animal. Provoca enfermedad cutnea, respiratoria, digestiva o generalizada. La ms frecuente es la forma cutnea en brazos y rostro. Tiene distribucin universal pero es ms frecuente en pases en vas de desarrollo. Afecta a animales domsticos herbvoros, el hombre se infecta por estar en contacto con animales enfermos o sus productos. Morfologa: Bacilo Gram positivo, inmvil, esporulado. Reservorio: suelo y animales. Factores de virulencia: cpsula con accin antifagoctica, Ag protectivo, Factor edema, Factor letal (proteasa) Transmisin: Por contacto con animales infectados, por inhalacin de esporas, por ingestin de agua o alimentos contaminados. Clnica: Formas: Cutnea, Digestiva, Pulmonar, Meningoencefalitis y Generalizada (sptica) La forma ms frecuente es la cutnea, un 95% de los casos. Incubacin: 1 a 10 das Clnica: pstulas y edema maligno Mortalidad: es inusual con tratamiento, sin tto. 10-20%. Diagnstico: examen microbiolgico del contenido de las vesculas, tambin hemocultivo. Evolucin de la pstula maligna: mcula pruringosa, vescula, escara negrusca con rodete edematoso y corona vesicular, edema de la zona afectada con ausencia de dolor, las lesiones curan dejando cicatriz. Sdme. febril leve a moderado, ausencia de sntomas constitucionales. Edema maligno: es la forma ms grave del carbunco cutneo, es de rpida evolucin y gran extensin. Presencia de flictenas hemticas, sdme. febril con mayor compromiso sistmico. Carbunco digestivo: Contagio: ingesta de esporas con alimentos contaminados o mal cocidos. Frecuencia: menor al 5% Incubacin: desde pocas horas hasta 7 das. Clnica: forma orofarngea (rara), sntomas gastrointestinales. Diagnstico: Hemocultivo, coprocultivo, examen microbiolgica de la lesin orofarngea. Mortalidad: 50-100% a pesar del tratamiento. Presentacin: Sdme. febril agudo, toxemia, obstruccin y edema farngeos, adenopatas, dolor abdominal progresivo, nuseas, vmitos, sepsis raramente evolutiva y muerte. Carbunco Respiratorio: Incubacin: desde 1 a 60 das. Frecuencia: menor al 5% de los casos. 300

Patrn clnico bifsico: Sdme. gripal, insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva, eventualmente meningoencefalitis. 1 Fase Inespecfica: Sdme. gripal, tos irritativa y opresin precordial. 2 Fase: Fiebre alta, disnea progresiva, tos irritativa, meningoencefalitis, pleuresa y mediastinitis hemorrgicas, manifestaciones digestivas, shock y muerte. Diagnstico: Epidemiolgico y Clnico. Laboratorio: Leucocitosis neutrofila con desviacin a la izquierda, tincin de Gram para el lquido de las vesculas (formas cutneas). Hemocultivo, anlisis del LCR, orina, heces y vmitos. Serologa: ELISA, Inmunoblot, PCR. Mortalidad muy elevada a pesar del tratamiento. Diagnsticos diferenciales: De la forma cutnea: Estafiloccicas, Tularemia, Peste, coxolelismo De la forma digestiva: gastroenteritis aguda, perforacin intestinal, isquemia, obstruccin aguda, peritonitis. De la forma respiratoria: Hantavirus, Influenza, Micoplasmosis, Leptospirosis, Psitacosis, Diseccin de aorta, hemorragia pulmonar. Tratamiento de la F. Cutnea: 3-4 millones de penicilina cada 6 horas va intravenosa. Ampicilina 1g cada 8 horas, o Doxiciclina 100 mg cada 12 hs o Ciprofloxacina 10-15 mg/kg cada 12 hs. Duracin: 7-10 das.

Tratamiento sintomtico y de sostn: reposicin hidroelectroltica, ARM, uso de corticoides. Aislamiento de contacto. Tratamiento de F. pulmonar: Adultos: Cipro 400 mg IV cada 12 hs. Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. Pueden asociarse 1 o 2 ATB. Duracin: 60 das. Nios: mayores de 8 aos y con ms de 45 Kg: Doxiciclina 100 mg cada 12 hs. Mayores de 8 con menos de 45 Kg: 2,2 mg /kg cada 12 hs Menores de 8 aos: 2,2 mg/kg cada 12 hs. Duracin: 60 das. Profilaxis: Vacunacin animal, aislamiento de animales enfermos, disposicin sanitaria de animales muertos,evitar contacto con animales sospechosos, limpieza cuidadosa de cueros, lanas y pelos. Postexposicin: 60 das sin vacunacin 30 das con 3 dosis de vacuna ATB: Cipro, Doxiciclina, Amoxicilina, Penicilina (cepa de sensibilidad conocida) La prolongacin de la profilaxis es necesaria por la posible persistencia de esporas en tejido pulmonar y linftico Vacuna: componente activo: Ag atenuado no capsulado, es efectiva para la forma cutnea e inhalatoria. Se aplica en 3 dosis: 0, 2 y 4 semanas.

301

Bioterrorismo: personal en riesgo: uso de tcnicas de barrera que eviten contacto e inhalacin. Decontaminacin del medio ambiente. Persona expuesta: Hacer un hisopado nasal y profilaxis con ATB si el hisopado da positivo. Cambio y embolsamiento de la ropa sin generar aerosoles, bao cuidadoso con agua y jabn y observacin mdica

FIEBRE TIFODEA
Flia Enterobacteriaceae Morfologa Bacilo Gram (-) anaerobio facultativo. Material ms adecuado para su aislamiento es la materia fecal fresca, y luego sembrarlo directamente en placas de agar. Desde adentro hacia fuera presenta el Ag H, Ag somtico y el Ag Vi. Transmisin Por contacto estrecho con una persona con patologa aguda o un portador crnico. Por ingestin de agua contaminada o de alimentos contaminados con heces humanas (crudos o mal cocidos) de origen animal, huevos o lcteos. Epidemiologa Inusual en pases desarrollados. 16 millones de casos se informan por ao en el mundo 600.000 resultan fatales. En pases en desarrollo, la incidencia est relacionada a las condiciones de higiene. La tasa de incidencia promedio es de 150 x 100.000 en Sudamrica. Los nios presentan mayor riesgo debido a la falta de inmunidad. Fisiopatogenia Ingestin de agua o alimentos contaminados. Barrera cida del estmago. Capa mucosa del epitelio. Clulas M subyacentes a las Placas de Peyer. Tejido linftico submucoso. Interaccin con mcrofagos y linfocitos. Circulacin sistmica. La especificidad del husped es una factor muy importante para el desarrollo de la enfermedad Riesgo aumentado o edades extremas de la vida nios pequeos y ancianos. o pacientes con enf. granulomatosas crnicas. sobrecarga de fagocitos (histoplasmosis, paludismo, esquistosomiasis). alteracin de la inmunidad humoral y celular. transplantados y en enfermos con enfermedades linfoproliferativas. Clnica 302

Gastroenteritis por Salmonella no tfica autolimitada. Fiebre entrica: Salmonella tiphy y paratyphi A, B y C. Produce enfermedad sistmica severa. Incubacin 5 a 21 das, promedio de 10 das, depende del inculo, y del estado inmune del husped. Perodo de invasin Sntomas inespecficos F, escalofros, cefalea, anorexia, astenia, mialgias. Alteraciones o Sensorio desconectado del medio. o Trnsito intestinal diarrea en pure de arvejas o constipacin. o Lengua tostada saburral amarillenta. Perodo de estado no bien delimitaco del de invasin Despus de 2 o 3 semanas. Exantema roseoliforme o petequial en tronco manifestacin metastsica por va linfatica. dolor abdominal a la palpacin profunda, aumento del peristaltismo ojo riesgo de producir ruptura esplnica. hepatoesplenomegalia. faringoamigdalitis (afeccin pilar anterior).
Formas metastsicas Salmonella cholerasuis endocarditis osteomielitis apendicitis meningoencefalitis salpingitis pielonefritis-abscesos S. paratyphi C

Formas asintomticas Portadores Formas gastroentricas S. paratyphi B

Formas septicmicas S. paratyphi A

FIEBRE TIFOIDEA
AGENTE CAUSAL RESERVORIO PUERTA DE SALIDA MODO DE TRANSMISIN DEL AGENTE PUERTA DE ENTRADA SUSCEPTIBILIDAD Salmonella typhi Humano: portador crnico enfermo convaleciente Heces Orina Fecal-oral (agua, alimentos contaminados, manos sucias, vectores mecnicos) Mucosa digestiva Universal

FIEBRE PARATIFOIDEA
Salmonella paratyphi A Salmonella paratyphi B salmonella paratyphi C Humano: S. Paratyphi A y C Animal: S. paratyphi B (vacas, perros, aves) dem dem dem dem

303

Sndrome tfico y formas de presentacin


MNIMO FIEBRE: intermitente, prolongada, entre 38-39 C CEFALEAS: casi siempre frontal ESPLENOMEGALIA: bazo blando FARINGITIS DIARREA: color pur de arvejas COMPLETO INCOHERENCIA OBNUBILACIN MENINGISMO ASTENIA, NOREXIA Y ADINAMIA HEPATOMEGALIA

PROYECCIN ILEAL: malestar en cuadrante ROSEOLA: con ms frecuencia en la inferior derecho del abdomen mitad superior del abdomen. ANGINA DE DUGUET: lesiones blanquecinas, no dolorosas, toman el pilar anterior, son bilaterales y simtricas. Rara vez se observa. BRADICARDIA DICROTISMO PERITONISMO LENGUA SECA Y TOSTADA

Laboratorio Anemia, leucopenia ( neutropenia, linfocitosis,ausencia de eosinfilos) de las enzimas hepticas. glucemia. Diagnstico Aislamiento de Salmonella typhi o paratyphi o Hemocultivo serado 90% de rdito. puncin de mdula sea en inmunocomprometidos, de secreciones gastrointestinales 99% rdito, de orina. En la 1 semana. o Prueba de Widal deteccin de Ags o Acs de S. typhi. Se positivisan a partir de la 2 semana. o En un paciente inmunocompetente se la aisla de la materia fecal en fresco. Apartir de la 3 semana y por periodos prolongados. Portador Crnico individuo en el cual se observa una persistencia durante largo plazo de salmonella en la materia fecal u orina en un perodo mayor a un ao. ms frecuente en , personas con alteraciones biliares o con infeccin vesical. Portacin de S. Typha 1 4 %. Portacin no tifoidea 0,2 0,6 %. Diagnsticos diferenciales Con todos los cuadros que presenten fiebre, dolor abdominal de instalacin gradual y hepatoesplenomegalia como Paludismo-Dengue-Abscesos Amebianos y Leishmaniasis visceral. Complicaciones Perforacin intestinal. Endocarditis, Pericarditis. 304

Orquitis. Abscesos esplnicos o hepticos. Alteraciones hematolgicas. Cefaleas Hepato-esplenomegalia Meteorismo Diarrea Meningismo Incoherencia u obnubilacin (puede ser slo alguna de las opciones)

Pensar en F. Tifodea ante

Fiebre prolongada

Valorar epidemiologa deterioro socioeconmico (falta de agua corriente y de correcta eliminacin de excretas). Confirmar o Cultivo (si sospecho enfermedad, 1 Hemocultivo). o Serologa (reaccin de Widal) Confirma el diagnstico.

Tratamiento Adultos Cefalosporinas de 3 generacin Ceftriaxona 1-2 gramos por da EV o IM durante 5 a 7 das, luego completar durante 10 a 14 das con ATB oral como Ciprofloxacina 500 mg cada 12 hs. Ambas son las drogas de eleccin en zonas multirresistentes. Nios y embarazadas no usar quinolonas. Ceftriaxona 50 a 75 mg/kg/da Dexametasona en casos de alteracin del estado de conciencia y shock 1-3 mg/kg Portador crnico Amoxicilina 1-2 gramos por da o TMS-SMX 160mg y 800mg durante 6 semanas. Efectivo en el 80% de los casos. Prevencin y Control Control de establecimientos agropecuarios, plantas procesadoras de alimentos, personal que manipula los alimentos, insistir en la importancia del lavado de manos. Agua potable, correcta alimentacin e higiene. Vacunacin antitfica eventual parenteral u oral eficacia 80 85 % por 6 24 meses Las vacunas disponibles no se usan en los viajeros. Tratamiento Cloranfenicol va oral.

305

INFECCIONES EN INMUNO COMPROMETIDOS

NEUTROPENICO
Alteraciones de los factores del husped: Familiares Nutricionales Etarios Trmicos Primera lnea de defensa: Piel 306

Sequedad Acidez Queratinizacin Microflora Lizozomas Tejido linfoide asociado

Mucosas: Ig A Lactoferrina Lactoperoxidasa Lizosimas Tejido linfoide asociado 2 lnea de defensa: Transferrina Fagocitos Citokinas Complemento Inmunidad humoral y celular Dficit de Inmunidad humoral: dficit de opsonizacin Alto riesgo de infecciones por germenes capsulados: S pneumoniae H influenzae N meningitides Varicela Zoster Plasmodium

Dficit de Inmunidad celular: L monocytogenes Salmonella Mycobacterias Nocardia asterodes P carinii C neoformans CMV S stercoralis T gondi Criptosporidium Husped Neutropnicos: Neutropenia: Recuento absoluto menor de 1000 neutrofilos Neutropenia severa: Recuento absoluto menor de 100 neutrofilos Fiebre: 2 diferentes registros mayores de 37.5C o equivalentes 2 registros separados por 4 hs 307

Equivalentes: hipotensin, escalofros, sudoracin profusa. Los pacientes neutropnicos tienen bajo poder inflamatorio, no manifiestan la infeccin de forma normal, presentan pequeas alteraciones. Factores de mal pronstico: 1. Neutropenia de instalacin rpida 2. Neutropenia prolongada (por ms de 2 semanas hay riesgo de infeccin mictica) 3. Neutropenia severa Neutropenia: Leve: N 500-1000 Moderada: 500-100 Severa: menos de 100 Vas de infeccin: Endgena (la mayora) a partir de mucosas colonizadas los MO saprofitos se convierten en oportunistas Exgena: por contacto, alimentos. Mucositis: Desvastacin de la mucosa. Grmenes ms frecuentes: Bacilos gram Cocos Gram + Hongos: Candida y Aspergillus Herpes I y II Adenovirus Epstein-Bar CMV Localizaciones: 1. Fiebre sin foco (50%) 2. Fiebre con foco: 1. Piel y partes blandas 2. Ap respiratorio 3. Ap digestivo 4. Ap urinario 5. Endovascular 6. SNC Paciente neutropnico, no complicado no febril, debe estar en la casa para que no se infecte con grmenes hospitalarios. Candida+ herpes simple dan una figura geogrfica trtar ambos: Fluconazol + Aciclovir Exmenes Complementarias: Hemocultivos: 2 perifricos, no seriados, semicuantitativos de los catteres. Hay que tener cuidado cuando se saca el catter por las plaquetas (menos de 10.000). De tantas vas como tenga el catter voy a tener que tomar muestra. El hemocultivo del catter se llama retrocultivo.

308

El esquema antibitico debe ser: Bactericida Amplio espectro Inicio rpido y temprano Endovenoso Ceftaxidima + Amicacina por 7 das. Observar la respuesta clnica y de curva trmica, si el paciente continua febril antes del 7 da iniciar tto antimictico con Anfotericina B, llegar hasta 1-1,5 g o dejarlo hasta que los glbulos blancos sean ms de 500 neutrfilos. Si no responde con Anfotericina B usar Candina. 1 Ceftaxidima + Amicacina 2 Anfotericina B 3 Candina Profilaxis: 1. Internacin en habitacin individual con bao exclusivo 2. Lavado de manos estricto antes de asistir al paciente (lavado antisptico) 3. Evitar las maniobras invasivas innecesarias 4. No permitir flores en la habitacin (tienen muchos hongos) 5. Evitar corrientes de aire 6. Mantener filtros de aire limpios 7. Cambio diario de ropa de cama (todos los das) 8. Ducha diaria 9. Mantener los pliegues cutneos secos 10. Evitar desodorantes, depilacin, rasurado, colonias 11. Mantener limpia y seca el rea peri anal 12. Evitar constipacin y diarrea 13. Evitar cepillado de los dientes ya que produce bacteriemias, hemorragias 14. Mantener manos limpias y uas cortas 15. Hacer buches intensos con bicarbonato 16. Limitar visitas, no ms de 2 personas a la vez en la habitacin 17. Ingreso a la habitacin con ropa de calle 18. No permitir el contacto con personas infectadas Alimentos que se deben evitar: Carne mal cocida Verduras crudas Quesos regionales Especias Fruta seca y desecada Agua corriente Mariscos Huevos semicocidos Helados Yogur No recalentar la comida No consumir enlatados La colocacin de un catter no necesita profilaxis. 309

Infecciones en pacientes diabticos


Causas ms frecuentes de hospitalizaciones: Pie Neumona Infeccin urinaria No existen evidencias de que las patologas ms frecuentes sean bacterianas, por Gram y Gram + , estafilococos en piel. Infecciones prevalentes: TBC

Fascitis Necrotizante: factores predisponentes: trauma de las extremidades, perin

Infeccin rapidamente progresiva de la fascia y tejido subcutneo que causa trombosis arterial y vasculitis resultando en gangrena dermica. Es una infeccin mixta: grupo streptococus, bacteroides spp, peptoestreptococos, enterobacterias. Regin genital: Gangrena de Fournier: piel tensa, eritematosa, dolorosa, formacin de vesculas, crepitacin, cianosis, secrecin maloliente oscura y turbia. Polimicrobiana. Tratamiento ATB y ciruga con desbridamiento, ser invasivo para tomar la muestra. Gangrena Vascular: Gangrena Gaseosa no Clostridial Infeccin de las extremidades con isquemia a nivel muscular. El dolor es variable de acuerdo al grado de neuropata. Frec por Gram y streptococos Pie diabtico: Bacteriemia por B fragilis y S aureus Cultivo por Biopsia de tejidos profundos.

Mucormicosis Rinosinusal Agente: Rhizopus arrisus, Absidia, Mucor Contagio: Inhalacin Inicialmente se manifiesta en nariz o paladar Invaden los vasos sanguneos por donde llegan a estructuras intracraneales. Invaden la pared de los vasos originando trombosis y necrosis. Signos iniciales: descargas nasales sanguinolientas o necrticas, dolor facial y ocular. Signos de infeccin sinusal: protosis ocular, edema periorbitario, epifora, confusin, edema palpebral. Rx: compromiso paranasal de tejidos blandos y destruccin de la pared sea. Tto: Ciruga + Anfotericina B 1,5-2 mg Otitis Externa Maligna Infeccin invasiva del conducto auditivo externo que tiende a comprometer mastoides, temporal y base del crneo. La pseudomona aureginosa libera sustancias proteolticas. Es unilateral. Produce otalgia y otorrea. El canal est inflamado con exudado y tejido de granulacin. No se presenta con fiebre ni con leucocitosis. Complicaciones: parlisis de los pares craneanos, trombosis sinusoidal, muerte. 310

Tratamiento: ATB: Cefalosporinas de 3 generacin como la Ceftaxidima y ciruga. Realizar estudio microbiolgico.

Pacientes Dializados
Dilisis peritoneal Hemodilisis Son pacientes que presentan alteraciones de tipo celular: Linfopenias y dficit en la funcin de los neutrofilos: quimiotaxis y adems alteraciones numricas de los neutrofilos. Complicaciones infecciosas: 40% Dializados peritoneales 2 episodio por paciente por ao Hemodilisis: Compromiso bacteriano: Infecciones locales 70%. El dx es local realizar cultivo de la canula. Inf sistmicas: Endocarditis, Sepsis Grmenes ms frecuentes: S aureus Enterobacterias Bacterias no fermentadoras como Pseudomona Candida Clnica: Cuadro febril o equivalentes febriles (escalofros en el momento de la dilisis) Neumona, impactos spticos. A nivel condrocostal se puede recuperar el germen por cultivos. Tratamiento: Emprico, sospechando MO nosocomiales. Hacer cobertura de MO resistentes: Vancomicina (1 g por semana) y Ceftaxidima (1 g posdialisis) para Pseudomonas y Enterobacterias nosocomiales.

Compromiso viral: Posibilidad de contagio de VHB (40% de chances), HIV, VEB,


CMV. Los pacientes deben inmunizarse antes, ya que los dializados responden mal a las vacunas. Si empieza el esquema junto con la dilisis, hay que dar el doble de la dosis de Vacuna anti hepatitis B. El 75% de los que adquieren VHB se cronifican. Dializados Peritoneales: Cicladores Infecciones peritoneales: 99% de los casos hay turbidez del liquido que sale de la dilisis, esto es porque tiene ms de 100 clulas por mm cbico. Grmenes ms frecuentes: S aureus Enterobacterias Candida Tratamiento: Emprico, posterior a la toma del propio lquido para cultivo: Cefalosporinas de 3 generacin (Ceftriaxona, porque tiene vida media ms larga) + Vancomicina (1 vez por semana). La duracin depende del germen: para S aureus son 10 das, para Enterobacterias 14 das. Mientras el paciente tiene peritonitis se sustituye por hemodilisis. 311

Esplenectomizados
Son pacientes que presentan alteraciones inmunolgicas permanentes. Funciones del Bazo: Fagocitosis, filtrado (60 veces ms que el hgado) Es el primer rgano en responder ante una infeccin Productor de Complemento Productor de Ig M (recuerdo inmunolgico) Productor de tutcina que promueve la quimiotaxis Un esplenectomizado tiene 40 veces ms posibilidades de desarrollar sepsis que la poblacin normal, y 17 veces ms posibilidades de muerte. Infecciones tempranas: Son aquellas que aparecen hasta 2 meses despus de la esplenectoma: Infeccin de herida quirrgica Infeccin Urinaria Neumona Endocarditis Alta posibilidad de infeccin por enterobacterias Infecciones tardas: Hay un dficit en la Inmunidad humoral Alta posibilidad de infeccin por capsulados 80% Neumococo H influenzae N meningitidis Sepsis post esplenectoma: Sepsis hiperaguda por neumococo que mata en 24 hs. 80% descenlace fatal. Los pacientes esplenectomizados febriles son una URGENCIA INFECTOLOGICA Tratamiento: Internacin Cefalosporinas de 3 generacin: Ceftriaxona-Cefotaxima durante 10 das Toma de 2 hemocultivos como mnimo de distintas venopunturas. Sacar 5 ml y la dilucin es de 10:1 Medidas previas a la esplenectoma: Tratar de salvar porciones de bazo, para sembrar injertos en el peritoneo. Vacunas antineumococica y antimeningoccica como mnimo 2 semanas antes de la operacin. Si es un accidente, darle la antineumococcica despus de la intervencin Quimioprofilaxis con 1 gramo de Ceftriaxona (lo cubre por 12 hs) Educacin del paciente y sus familiares.

312

Fiebre de origen desconocido


Fiebre definiciones: Temperatura corporal basal normal Mtodo de medicin: termmetros Variacin diurna: hipertermia (no se relaciona al centro termorregulador). Situacin externa. No mejora con AINES Intervalos letales de temperatura: menos de 26C para hipotermia y ms de 43C para hipertermia. Fiebre: relacionado con el centro termorregulador Sitio de toma: Hueco axilar: 36.2C-36.8C Boca 37.2C Recto 37.5C Pliegue inguinal 36.5C Temperatura normal segn la edad: RN: 37.5-38C Lactante: 37C Edad escolar: 36.8C Adulto: 36.5C Vejez: 37C Mujer: 2 a 3 decimas ms que el varn 6 AM: temperatura mnima 18 hs: T mxima Causas fisiolgicas: Ovulacin: 37.8 C- 37.9C Ejercicio fsico: 37.8 C Luego de comida copiosa: aumenta 0,5C Cigarrillo y masticadores de chicle Pigenos exgenos: Bacterias, toxinas, drogas, actuan sobre ARNM, neutrofilos, autoAc, tejidos neoformados. Pigenos endgenos: Interfern, Interleuquina 1, factor activador plaquetario Activacin del centro hipotalmico: sntesis de PGs, fiebre

Patrones de fiebre: Disparidad temperatura-pulso: fiebre facticia, brucellosis, fiebre


tifoidea, psitacosis. Fiebre por frmacos: patrones variables Hiperpirexia, golpe de calor e hipertermia maligna. Rtas febriles atenuadas: neonatos graves, ancianos, mal nutridos, uso de corticoides.

Curvas trmicas:
Pico febril nico: Manipulacin de una superficie mucosa colonizada o infectada Transfusin de sangre/hemoderivados 313

Sepsis relacionada por una infusin Fiebre cotidiano doble: 2 picos febriles diarios sin normalizar la temperatura: 1. TBC miliar 2. Enf de Still 3. Paludismo 4. Artritis Reumatoidea Fiebre intermitente o sptica: 1 a 2 picos febriles por da, pero la T puede llegar a valores normales: Bacteremia/Sepsis Endocarditis bacteriana aguda Enf de Kawasaki Salmonelosis Abcesos abdominales y renales Fiebre Remitente: Disminucin de 1 o 1,5 C durante la maana: 1. Infeccin respiratoria alta 2. Paludismo 3. Endocarditis bacteriana Subaguda 4. TBC Los nios empiezan a tener sntomas cuando hay fiebre mayor a 38,5C no antes. Fiebre sostenida o continua: Est siempre elevada, las 24 hs, con variaciones menores a 0,5C: Fiebre central Fiebre medicamentosa Brucelosis Enfermedad de Kawasaki Escarlatina Fiebre Recidivante: Varios das con fiebre alternando con otros afebril: TBC Dengue Fiebre amarrilla LES Enf Behcet Meningoccemia CMV Fiebre de origen desconocido: (Petersdof Beefud) Enf febril ( ms de 38.3 C en varias determinaciones) de ms de 3 semanas de duracin sin haber encontrado el diagnstico despus de 1 semana de investigacin. Fiebre de origen desconocido: 4 grupos (Durak-Street)

FOD Clsica: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, por ms de 3 semanas
de duracin. Dx indeterminado luego de 3 consultas ambulatorias. 314

FOD Nosocomial: fiebre mayor o igual a 38,3C en varias ocasiones en un paciente

hospitalizado, ausencia de infeccin o incubacin al ingreso, dx indeterminado luego de 3 das de investigacin FOD neutropnica: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, menos de 500 N/mm cbico, dx indeterminado luego de 3 das. FOD asociada al HIV: fiebre mayor o igual a 38,3 C en varias ocasiones, serologa positiva para HIV, fiebre de ms de 4 semanas de duracin, dx indeterminado luego de 3 das de investigacin. Causas de FOD: Adultos: 10% de las FOD no llega al dx Ancianos: leucemias, linfomas, abcesos, TB arteritis de la temporal (ms neoplasias) En el paciente hospitalizado: infecciones 33%, neoplasias (linfomas) 24 %, Enf del colgeno 16% FOD en ninos pequeos: mayormente de origen infeccioso.
Neoplasias Comunes Infecciones Reumatolgicas Linfomas, MTTS TBC, Abcesos, Enf de Still (hepticas del SNC) Endocarditis subaguda Neoplasias no comunes CMV, Toxoplasmosis, Hepatomas, CA de Sinusitis, Colon Neoplasias Raras Osteomielitis Vertebral Del SNC

Periarteritis

Protocolo de estudio: Depende de: Orienbtacin clnica, anamnesis y epidemiolgica Urgencia dx: afectacin del estado general Metodologa dx: Epidemiologa, clnica, metodos auxiliares: labotatorio, imgenes, biopsia, laparotoma. Conductas a seguir: Eliminar toda medicacin Control correcto de la T segn normas Internacin en casos justificados Anamnesis detallada Preguntar sobre: o Formas de registro de T o Curva trmica (cuantificacin, periodicidad) o Tiempo de evolucin o Repercusin sobre el estado general o Causas fisiolgicas o Medicacin recibida o Inmunizaciones o Ocupaciones o Residencia 315

Mtodos Auxiliares: 1 Etapa: Hemograma por hematologa ERS Proteinograma Sedimento urinario PPD Rx de trax Senos paranasales Cavum en nios Hemocultivos Urocultivos TGP, TGO, LDH, CPK, F AIC Serologa dirigida: Fiebre tifoidea, VEB, Toxoplasma, Sfilis, Chagas, Brucelosis,HIV, CMV. PCR, factor reumatoideo, fenmeno ct, Ac antinuclear Fondo de ojo 2 Etapa: Dx por imgenes: ECO (abdominal, cerebral, ecocardiograma) TAC: 1 de abdomen y pelvis Centellografa Biopsia: ganglionar, piel o lesin visible, heptica Puncin de mdula sea Laparotoma Mtodos para disminuir la temperatura: Antipirticos: AINES: AAS, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Diclofenac Alternativa a los AINES: Acetaminofen Duracin: 24-72 hs. Mojar el cuerpo Mantas enfriadoras Inmersin en agua helada En pediatra se usan primero medios fsicos si en 30 min no baja como mnimo 0,5C usar antitrmicos. Razones para tratar la fiebre: Ancianos con trastornos pulmonares o cardiovasculares ( cada grado de temperatura aumenta 15 latidos) Pacientes desnutridos o deshidratados Interferencia con actividaes diarias Conducta personalizada Razones para no tratar la fiebre: 1. La fiebre es una rta beneficiosa y adaptativa 2. No se ha demostrado que el tto antipirtico proteja de la recurrencia de las convulsiones 3. Efectos adversos de AAS o Paracetamol en la recuperacin de la infeccin

316

317

INFECCION PUERPERAL / ABORTO SEPTICO

ABORTO SEPTICO
Interupcin de embarazo antes de las 22 semanas con un producto de la concepcin menor de 500 gramos. Aborto sptico precoz: antes de las 12 semanas (3 meses) Aborto tardo: despus de las 12 semanas y antes de las 22. (5 meses y medio) A sptico tardo completo expulsa todo el contenido feto y decidua. A sptico tardo incompleto espontneo o producido. EPIDEMIOLOGIA causa de muerte materna ms frecuente en pases en desarrollo donde una de cada 9 mujeres aborta. En la Argentina se calcula que la legalizacin de la prctica podra disminuir la morbimortalidad materna al 1 cada 100.000 mujeres. 318

En Amrica latina el porcentaje de aborto no mdico entre los 15 y los 44 aos es del 30%. Existen 500.000 abortos al ao con una mortalidad debida a sepsis de 700 madres, la taza de hospitalizacin entre 1997 y 2000 fue del 57% con un 40% de mujeres menores de edad. Mientras ms avanzado es el embarazo existe mayor mortalidad debida a aborto.

La consulta mdica por aborto es tarda, determinado por factores culturales, religiosos y legales. Factores predisponentes Bsicos o Embarazo pese a la existencia de DIU. o Enfermedad previa: Infecciones urinarias, respiratorias, etc. o Reiteracin de abortos. o Edad gestacional (>riesgo luego del 3 mes.) Propios de la practica o Tcnica inadecuada (legrado). o Material no estril (sondas, tallos vegetales, agujas de tejer, sust irritantes). o Antisepsia. o Hemorragia uterina. o Aborto incompleto (predisposicin de anaerobios).

Vas o Ascendentes en la prctica: flora local o Transamnitica: cualquier microorganismo ETIOLOGIA Son grmenes del tracto genital normal de la mujer, habitualmente es una infeccin polimicrobiana (cocos y bacilos gram +, bacilos gram y anaerobios). Anaerobios o Lactobacilus spp. o Clostridium, especialmente perfringes o Bacterioides spp o Bifidobacterium (6 especies). o Peptoestreptococos. o Porfhyromonas. o Prerotella spp. o Actinomyces spp. o Propionibacterium propionicus. o Morbiluncus. Aerobios o Staphylococco coagulasa negativo. o Corinebacterium spp. o Streptococco viridans y hemolitico (B, C y G) o Gardenella. o Neisseria. Otros o Enterobacterias como Proteuss y E. coli. o Treponema. 319

o Tricomona vaginalis. o Micoplasma (6especies). o Cndida spp. Todo aborto septico debe ser considerado como una asociacin de anaerobios + E.coli CLINICA Los clasificamos en Aborto infectado simple infeccin limitada a la cavidad uterina y su contenido (endomiometritis). Cocos gram (+) y bacilos gram (-). Puede extenderse por contiguidad configurando formas clnicas complicadas: o Salpingitis. o Abceso tuboovrico. o Peritonitis localizada o generalizada. o Sepsis. Aborto complicado Es frecuente en el aborto inducido. Suele ser limitado a la cavidad uterina (endometritis) la cual puede extenderse por continuidad o por va linftica o hemtica; dando salpingitis, peritonitis localizada o no. La clnica es con fiebre, dolor hipogstrico, metrorragia, secrecin purulenta con olor ftido. Aborto sptico Aborto complicado mas compromiso sistmico, el aborto sptico puede evolucionar al shock sptico y SDMO. Aparece 3 a 5 das despus del aborto sptico dependiendo del organismo. Fiebre mayor de 38,5C. Metrorragia evidente y ftida. Dolor hipogstrico o abdominal total (por toque peritoneal). Oliguria o anuria. Nauseas y vmitos. Palidez cutneo-mucosa, ictericia. Es una entidad con alta mortalidad que precisa tratamiento por un grupo interdisciplinario (gineclogo, infectlogo, terapistas, cirujanos, clnico, psiquiatra). Mltiples complicaciones o Perforacin instetinal y uterina (ecografa). o Pelviperitonitis o peritonitis generalizada (se debe hacer una laparoscopia exploratoria). o Tromboflebitis de venas plvicas (anticoagular) o Absceso: cuadro febril y toxico, con metrorragia ftida que ha cesado, se debe hacer una TAC para confirmar el absceso que puede ser muy pequeo. o Sepsis y shock sptico. Compromiso de otros parenquimas. Muerte. Alteraciones respiratorias: hipoxia, cianosis, empiema, neumona, distress. Alterc cardiovasculares: hipotensin, shock, pericarditis, miocarditis, endocarditis SNC: deterioro del sensorio 320

Insuficiencia heptica, hemorragias Alteraciones renal: oliguria, anuria, insuficiencia, edemas, necrosis tubular.

Sndrome de Mondor A 24 a 48 horas del aborto. Es un aborto sptico que se asocia a gran mortalidad. Gangrena uterina causada por Clostridium perfinges. Sndrome tricolor: azul (cianosis), blanco (palidez), amarrilla (ictericia) por toxicidad. Facies cobriza. Puede haber: hemoptisis, IRA, CID, acidosis metablica, hemoglobinuria y shock, etc. DIAGNOSTICO Anamnesis clnico epidemiolgica: como fue el aborto, el medio en que se realiz, etc. Examen fsico con examen ginecolgico. Mtodos complementarios o Imgenes Rx de pie y acostada: gas en tero, neumoperitoneo, cuerpo extrao. Eco abdominal y ginecolgica (es un mtodo de excelencia que llega a un diagnstico definitivo en un 90% de los casos) veremos: restos, coleccin intra o extrauterina, lquido libre en peritoneo (saco de Douglas), como indicador de infeccin. Si la Eco es normal y sigo sospechando hago una TAC. TAC. Ecocardiograma por la posible endocarditis. Centellograma por la tromboembolia pulmonar. o Bacteriolgico. Dos hemocultivos. Urocultivo (para diagnstico diferencial del aborto sptico). Cultivo del material obtenido por el legrado y la ciruga, esto es cuestionable porque el tratamiento es siempre para el mismo microorganismo y lo que se asle ac pasa a un segundo plano. o Laboratorio Frotis de sangre. Grupo y factor sanguneo. Recuento de glbulos rojos (por la anemia debida a la metrorragia y la hemlisis). Leucocitosis con neutrofilia absoluta. Dosaje del fibringeno por el posible CID. Recuento de plaquetas por la posible trombocitopenia. Hepatograma aumento de las enzimas hepticas y de la bilirrubina Debe evaluarse la funcin renal con urea y creatinina. ERS acelerada y PC reactiva aumentada. Nomograma. Ionograma. Prueba de embarazo si el antecedente no es claro con hormona gonocorinica humana. Se debe hacer diagnstico diferencial con apendicitis aguda, embarazo ectpico, trauma y embarazo, infeccin urinaria y embarazo, vaginitis y vulvovaginitis. 321

TRATAMIENTO: Medidas general de sostn o Antibioticoterapia debe ser de amplio espectro pues la infeccin suele ser polimicrobiana, buenas combinaciones son o Cefalosporina de tercera (a dosis estndar) ms metronidazol o clindamicina; es posible sumar AG al esquema segn el estado general de la paciente. Tratamiento por 10 das, es estimativo segn el grado de compromiso de la paciente y las posibles complicaciones. o Ampicilina, AG (genta) y metronidazol (tratamiento clsico). Por 10 a 14 das, es estimativo segn el grado de compromiso de la paciente y las posibles complicaciones. Legrado o ciruga en aborto incompleto/aborto infectado simple. Vacuna antitetnica Anticoagulacin (riesgo de tromboflebitis de venas pelvianas) Administra gammaglobulina antitetnica Cmara hiperbrica Duracin: 10-14 das para Aborto Infectado Simple. Histerectoma Gangrena uterina Endomiometritis sin respuesta al tto en paciente sptica Ttanos con foco uterino Perforacin no puntiforme Legrado: Aborto incompleto/ Aborto Infectado Simple

INFECCIONES PUERPERALES
Se llama infeccin puerperal a aquella que ocurre en el posparto tanto vaginal como por cesrea o aborto. EPIDEMIOLOGIA Incidencia 1 al 5 % de los partos. Es causal del 7 % de las muertes maternas La mayora ocurre en mujeres con bajo nivel socioeconmico Factores de riesgo Factores bsicos Desnutricin Obesidad Anemia Bajo nivel socioeconmico Antecedentes de E.P.I. Previos del parto o Ruptura precoz de membrana: Cambio de PH de 4,5 5,5 a 7-7,5 Prdida de proteccin Facilidad para que acten microorganismos colonizantes de vagina y cuello 322

El riesgo es mayor cuando el lapso entre ruptura y parto es mayor a 12 hs o Asiduidad en los exmenes complementarios o Monitoreo fetal por va interna Propios del parto o Parto traumtico o Cesrea o Evacuacin incompleta

ETIOLOGIA Los mismos microorganismos que en aborto septico CLINICA Se clasifican en: Localizada o Infeccion genital baja: No invasivos, caracterizadas por leucorrea, prurito y ardor vulvitis vaginitis cervicitis o Infeccion genital alta: es la causa mas frec de infeccion puerperal. Endometritis Propagada o diseminada o Por contiguidad: salpingooforitis, pelviperitonitis o peritonitis o Por via linfatica: Mastitis, parametritos y peritonitis o Por via hematogena: tromboflebitis, bateriemia, sepsis GENUINA Lo ms comn es la endometritis posparto (3 a 5 das desp), que es la infeccin del endometrio sin compromiso ms all del mismo. Hay factores de riesgo para desarrollar esta entidad como corioamniositis previa, tactos ginecolgicos reiterados sin medidas antispticas correctas y que queden retenido parte del fruto de la concepcin. Los microorganismos implicados son los mismos del aborto sptico. Presenta fiebre, taquicardia, en formas graves puede haber hipotension, escalofrios, utero blando y doloroso a la movilizacin, cambios de las caracteristicas de los loquios. El diagnstico se hace con la clnica y un Eco abdominoginecolgica. El tratamiento es con los mismos esquemas antibiticos (no se recomienda cultivo porque el tratamiento no se har de acuerdo a los resultados del mismo) y se har ciruga para evacuar restos si es que los hay. Mastitis es la infeccin de la mama debida a la lactancia habitualmente el agente implicado es el S. aureus, no se requiere la suspensin de la lactancia, se harn medidas locales como la colocacin de paos fros en el lugar de la infeccin, se darn cefalosporinas 1G y el pronstico es excelente. Tromboflebitis plvica Puede darse posteriormente a la cesrea o es debida al aborto sptico. Hay fiebre prolongada, en picos, taquicardia, escalofrios. taquicardia sin hipertermia :signo de Debe tenerse alta sospecha para su diagnstico. Mahler No hay metrorragia ftida. 323

Se palpa masa en el hipogastrio homolateral. Se debe hacer un Eco Dopller para su diagnstico o una TAC. Se har anticoagulacin y un tratamiento con ATB. Tiene como complicacin la embolia septica

NO GENUINA Infeccin urinaria debida a la colocacin de sonda durante la cesrea Infeccin respiratoria debida a la intubacin durante la anestesia Infeccin de la herida quirrgica y de esta se harn algunas consideraciones como: o La infeccin es por patgeno del hospital muchas veces, el tratamiento debe estar acorde a esto. o Infeccin superficial (piel y tejido celular subcutneo). o Infeccin profunda (no llega a facia). o Infeccin de rgano o espacio (como por ejemplo absceso en el fondo de saco de Douglas o en el endometrio. o El diagnstico es con imgenes (TAC y Eco), bacteriolgico (cultivo, tipificacin y antibiograma). o Habitualmente pensaremos en S. aureus y estreptococo pigenes. o Se debe realizar un drenaje local y una toillete. TRATAMIENTO Antibioticoterapia: cubrir aerobios y anaerobios Cefalosporinas de 3 o AMN/IBL o Ureidopenicilina + AMG (gentamicina) + Metronidazol Imipenem Siempre endovenoso y por lo menos de 10 das Ciruga: en la mayora de las veces, por endometritis o tromboflebitis

324