Evaluacin neurolgica de los trastornos del aprendizaje

R.O. Kuljis
INTRODUCCIN La evaluacion de los trastornos del aprendizaje constituye uno de los desafios mas frecuentes con los cuales se enfrenta el neurlogo cognitivo-conductual en el mbito peditrico. La falta de xito acadmico o las dificultades con el rendimiento escolar suscitan preocupacin tanto por parte de los padres como de los maestros adems del mismo paciente- y motivan tarde o, idealmente temprano, una evaluacin mdica a fin de determinar si existen factores neurolgicos, psiquiatricos y psicolgicos que remediar. Los algoritmos diagnsticos y teraputicos que es necesario desarrollar en este tipo de situaciones suelen ser complejos y con frecuencia requieren la intervencin del neuropediatra para orquestar y coordinar la intervencin de profesionales adicionales, tales como psiquiatras, psicolgos y genetistas. El termino trastorno del aprendizaje (learning disabilities) fue acuado por Kira en 1962 (1). An en aquel entonces, se saba de la asociacin frecuente de la descoordinacin motora con dificultades atencionales y de la socializacin, adems de fallos en las tareas propias de las aulas. La intencin de Kira era considerar conjuntamente el concepto de disfuncion cerebral minimacon el de un fallo en el funcionamiento acadmico en nios no retardados, a fin de proporcionarles servicios educacionales apropiados para mitigar estas dificultades. Esto desemboc en el Aid toAll Handicapped Children Act (acto para ayudar a los nios discapacitados) de 1994 en los EE.UU, en el que se definen los trastornos de aprendizaje como: Una deficiencia especial en el aprendizaje que se refiere a una alteracin en uno o mas de los procesos psicolgicos bsicos para la comprensin o en el uso del lenguaje escrito u oral que puede manifestarse en una falta de habilidad para escuchar, pensar, leer, escribir, deletrear o desempear clculos matemticos. El trmino incluye condiciones tales como un fallo perceptual,dao cerebral,disfuncin cerebral mnima, disRET, Revista de Toxicomanas. N. 33- 2002

lexia y la afasia del desarrollo. Este trmino no se aplica a nios que presentan problemas debidos principalmente a defectos visuales, auditivos o motores, retraso mental, trastornos emocionales, o situaciones de desventaja ambiental, cultural o econmica. En la prctica diaria, los trastornos del aprendizaje representan islas o reas de ineficiencia cognitiva, de tipo y magnitud individualmente variable, que constituyen barreras y limitan el avance educacional o la adquisicin de ciertas destrezas en un ambiente educacional convencional. Este defecto en la adquisicin de destrezas puede ser relativamente circunscrito (p.ej., clculo matemtico impartiendo slo asignaturas o cursos que dependen considerablemente de la habilidad comprometida. En otros casos, las destrezas afectadas pueden comprometer el desempeo en una gama muy amplia de los procesos necesarios para la enseanza (p.ej., defecto atencional). De forma caracterstica, los pacientes exhiben un patrn de aptitudes desigual, en el cual ciertas funciones se desempean por encima del promedio, en tanto que algunas estn mas o menos a nivel promedio y otras por debajo del promedio. Aunque la eficiencia cognitiva se ve afectada por factores culturales y sociales, dichos patrones de desempeo defectuoso y los dficit asociados en el rendimiento escolar se explican mas apropiadamente en funcion de factores intrnsecos al cerebro que en funcin de aquellos extrnsecos sealados al comienzo. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que los factores extrnsecos pueden exacerbar los efectos adversos de los factores intrnsecos presuntamente primarios. Estos incluyen alteraciones emocionales, tales como la ansiedad y la depresin, que pueden interferir sustancialmente por si solas en el desempeo acadmico. Por tanto, es indispensable que el clnico responsable del manejo de estos pacientes cuente con la habilidad analtica para reconocer y discernir entre los factores intrinsecos y los extrnsecos de forma individual (2). La clasificacion actual de los trastornos del aprenEste artculo se ha publicado en la revista Neurol 1999.

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dizaje es compatible con la nomenclatura de los educadores para las alteraciones del aprendizaje. Se ha diseado de esta manera para facilitar la comunicacin entre profesionales y mejorar el acceso a los servicios mas apropiados para el manejo de los pacientes. Dicha clasificacin se muestra en la tabla. MANIFESTACIONES CLINICAS, ETIOLOGIA Y PATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Cabe enfatizar que las manifestaciones clnicas de los trastornos del aprendizaje dependen notablemente de la edad del nio y del ambiente educacional (o la falta del mismo) en el que ocurren. Hecha esta aclaracin, se describen a continuacin las categoras mas importantes de los trastornos del aprendizaje. Trastorno de la lectura Se denomina de forma variable como dislexia del desarrollo, dislexia evolutiva, impedimento especfico de la lectura o fallo inesperado de la lectura, y es responsable de un 80% de los trastornos por los cuales los nios reciben servicios educacionales especializados en los EE.UU. El nio parece ser normal con la excepcion de que a veces se evidencia un retraso en la aparicin de las primeras palabras y frases, o anomalias menores en el lenguaje hablado. Estas ltimas incluyen dificultades con las rimas. Tambin suele haber un desempeo pobre en la identificacin de letras y muchos de estos nios aprenden a evadir la vergenza de ser sometidos a la lectura oral por medio de la memorizacin de cuentos e historias, las cuales recitan espontneamente o en respuesta a claves pictricas o dibujos. El dficit diagnstico se manifiesta en la identificacin de palabras individuales, a pesar de la experiencia auditiva con la palabra en cuestin y de una oportunidad adecuada de practicar su descodificacion de un texto. Se trata de un fallo en la autoconciencia fonolgica, es decir, la habilidad de escuchar las unidades fonolgicas que constituyen las palabras y de reconocer su equivalente escrito. Por consiguiente, an las palabras sin sentido o logotomas no se pueden hacer sonar o vocalizar adecuadamente. Tanto los estudios de imagenologa anatmicos como funcionales sugieren un grado de simetra en el plano temporal o anomalias estructurales en la circun-

volucin de Heschl que pueden ser familiares (3,4). De acuerdo con estas sugerencias imagenolgicas, estudios microscopicos post morten revelan anomalias en la citoarquitectura cortinal que sugieren una disgnesis cortinal focal (5). Los nios afectados por los trastornos de la lectura tienden a mejorar a medida que avanza el tiempo, como grupo, aunque continan desempendose casi siempre por debajo del promedio. Los errores en el deletreo (disortografa) y, en particular, la lentitud en la lectura oral (en comparacin con aquella en silencio) tienden a persistir a pesar del paso del tiempo. La mejora con la edad en la comprensin de matrial escrito es mas variable entre pacientes. Trastornos de las habilidades matemticas Estos existen al menos en dos niveles: clculo y razonamiento. Adems, los nios y adolescentes que sufren de ineptitud en la esfera visoespacial tienen una tendencia especial para desempearse pobremente en la geometra (6). El rea matemtica es tambin la ms comnmente afectada en los nios con trastornos atencionales e hiperactividad, y la disalculia se encuentra entre las dificultades ms frecuentes en los trastornos del aprendizaje que comparten algunas caractersticas con el sndrome de Asperger (descrito ms adelante). En marcado contraste con el conocimiento-aunque incompleto- del sustrato anatomopatolgico de los trastornos de la lectura, no se sabe prcticamente nada del sustrato de las habilidades matemticas. Trastornos de la expresin escrita Los errores en el deletrear retrasan el flujo de las ideas escritas interfiriendo con la tarea ms abstracta de convertir conceptos mentales en escritura organizada por la cual otros ganan acceso a nuestras ideas. Sin embargo, el mtodo por el cual uno plasma sus ideas por escrito puede influir en su productividad as como en su claridad. Por ejemplo estudiantes que luchan con dificultad para escribir sus ideas con un lpiz pueden comunicarse mejor usando un teclado. Los estudiantes con dficit de la escritura se encuentran en aprietos a poco andar el ao acadmico, y encuentran las tareas especialmente difciles. Por tanto, prefieren
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expresarse de forma oral mientras su fluidez en ese mbito sea adecuada. Las herramientas diagnsticas incluyen medidas estandarizadas para el deletreo, tales como Wide Range Achievement Test (WRAT) (7), la prueba de WoodcockJohnson (8) y el Test of Griten Language (TOWL) (9). Se espera tambin que el examinador obtenga muestras de la escritura del paciente a lo largo del tiempo, y que observe la postura de la mano del paciente cuando ste escribe. Esta ltima suele ser anormal cuando hay disfuncin de lesiones en el hemisferio derecho y en pacientes con dficit atencionales e hiperactividad. Estas anomalas posturales pueden persistir an en los adolescentes, con una prehensin primitiva o una prehensin modificada, y a veces incluso con inversin del alineamiento de la mano en relacin con la mueca. Trastorno de aprendizaje no verbal/sndrome de Asperger Este grupo de condiciones tiende a reunir los trastornos debidos a alteraciones del desarrollo con entidades psiquitricas. El sndrome de Asperger tipico incluye una alteracin cualitativa en la interaccin social, caracterizada por un defecto de la comunicacin no verbal con contacto visual pobre, as como tambin por una gesticulacin facial inapropiada y una prosodia tambin inapropiada. El defecto en el mbito de la comunicacin social no est asociado con un retraso en el desarrollo del lenguaje mismo, el cual es normal en todo sus aspectos. Un comportamiento ritualstico y obsesivo-compulsivo suele acompaar a las anomalas descritas (10). Estos pacientes motivan frustracin en sus padres, maestros y terapeutas dada su conducta sobre enfocada e inapropiada, ya que sta resulta refractaria a prcticamente todas las formas de intervencin. En virtud de ello, el pronstico para una vida adulta independiente es el peor entre todos los trastornos del aprendizaje. No se conoce su sustrato biolgico. Trastorno de la coordinacin por mal desarrollo Esta condicin se caracteriza por una torpeza motora que limita el desempeo acadmico y social, no debido a una parlisis cerebral ni a una distrofa muscular. Suelen coexistir retrasos en los aspectos motores del lenguaje,
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habilidades dependientes del desarrollo vasuomotor y del clculo y razonamiento espacial (11). Estos nios suelen beneficiarse con terapia ocupacional (12). Su caligrafa suele ser tambin pobre e ilegible. La ocurrencia familiar de este trastorno est documentada, pero se desconoce su sustrato gentico y factores perinatales, si es que existen. Trastorno de la comunicacin Se trata de un grupo de desrdenes en los que hay una alteracin del desarrollo del lenguaje expresivo y/o receptivo oral, los cuales originan un riesgo aumentado para la aparicin de deficiencias en la lectura y el deletreo, adems del sndrome de dficit atencional con hiperactividad (13). Aunque se vean compensados en la adolescencia o la vida adulta, los sujetos con trastornos del desarrollo del lenguaje tienden a presentar un deterioro de la fluidez verbal y/o la comprensin verbal auditiva cuando estn ansiosos. Por consiguiente, pueden ser tiles tcnicas para reducir la ansiedad por medios conductuales y medicamentosos. Trastorno atencional e hiperactividad Se debe a una reduccin de la eficacia de los mecanismos atencionales asociada con impulsividad e hiperactividad motora. Los estudiantes con esta condicin sufren frecuentemente de una alienacin social debida a su conducta inapropiada. Si bien pueden existir dficit acadmico formal, los errores en el clculo son especialmente frecuentes en esta condicin. Este sndrome es notorio por la frecuente concurrencia de un trastorno de la lectura de la familia de los pacientes, y de comorbilidades entre las cuales la ms frecuente es la depresin (14-20). Este desorden suele responder a medicamentos tales como el bupropion, el metilfenilato y la pemolina, frecuentemente con mejora notable del rendimiento acadmico (20,21). Es imprescindible prestar atencin a las comorbilidades asociadas, y tratarlas apropiadamente para optimizar la mejora del nio. Debe enfatizarse as mismo que esta condicin puede mejorar notablemente con la maduracin del nio, pero puede tambin persistir hasta la vida adulta en un porcentaje significativo de casos. Hay una clara predileccin por los varones 9:1, con respecto a las mujeres, fenmeno para el cual no

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hay an una explicacin definitiva (2,22). Enfermedad o sndrome de Gilles de la Tourette Al igual que el desorden del aprendizaje no verbal, la enfermedad de Gilles de la Tourette presenta caractersticas tanto neurolgicas como psiquiatricas (23). La concurrencia de tics explosivos (simples o complejos, motores y fnicos) con una conducta obsesiva y un fallo atencional, presenta una oportunidad para explorar el sustrato biolgico de estas manifestaciones clnicas. Aparte de la conexin con el desorden atencional con hiperactividad, no parece haber una relacin entre la enfermedad de Gilles de la Tourette y el desempeo acadmico. Sin embargo, cualquier desorden del aprendizaje que ocurra en nios con el sndrome de Gilles de la Tourette puede verse complicado por los efectos adversos del desorden obsesivo-compulsivo y/o los tics, en el aprendizaje como en el mbito social (24,25). Si bien se sabe que dosis altas de psicoestimulantes pueden inducir tics prcticamente en cualquier sujeto, la aparicin de tics con dicho tratamiento en personas con dficit atencional con hiperactividad requiere un examen cuidadoso para investigar los marcadores familiares asociados con el sndrome de Gilles de la Tourette. Es necesario tener en cuenta tambin que los medicamentos que se utilizan para tratar los tics pueden deteriorar el estado de alerta y las funciones cognitivas del paciente, creando as impedimentos nuevos para el aprendizaje. Esta ltima dificultad puede mitigarse o eliminarse seleccionando cuidadosamente el agente que debemos emplear y utilizando la dosis mnima eficaz. PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS Si bien existe un debate en lo que se refiere al grado y nivel dentro del cual debe haber una discrepancia entre el potencial intelectual de un nio y su desempeo acadmico, se acepta generalmente que dicha discrepancia existe. La edad del nio y el grado que est cursando influye indudablemente en el desarrollo intelectual. Por consiguiente, la evaluacin debe considerar estos factores adems de los parmetros propios de una evaluacin neurolgica cuantificada, imagenologa y los valores de parmetros fisiolgicos y de laboratorio. As, se excluyen de la categora en consideracin los sujetos con deprivacin sensorial sustancial, defectos intelectuales ms bien

generalizados, y trastornos emocionales que interfieren de forma primaria o principal en el funcionamiento acadmico. Deben tenerse en cuenta as mismo factores extrnsecos como la conducta en relacin con el dormir, la salud general, la nutricin y la asistencia a la escuela. Los antecedentes familiares cobran hoy en da mucha importancia dada la creciente evidencia de que una gran cantidad de alteraciones del desarrollo se deben a factores genticos (22). Por consiguiente, deben obtenerse informacin acerca de la familia de forma cuidadosa y teniendo en cuenta que la presencia de un trastorno del aprendizaje en algn miembro de la familia del paciente no establece necesariamente el diagnstico del mismo en ste. Tambin es preciso investigar comorbilidades prevalentes en aquellos nios con trastornos atencionales e hiperactividad (14). Por ejemplo, un tic, un trastorno obsesivo-compulsivo y la depresin son comunes entre los familiares de pacientes con la enfermedad de Gilles de la Tourette (24,25). Adems, es necesario investigar cuidadosamente la historia del desarrollo del paciente, incluyendo el estrs perinatal, bajo peso en el nacimiento, defectos en alcanzar los hitos principales en el desarrollo psicomotor postnatal, alucinaciones y convulsiones febriles e indicios acerca de defectos en la adquisicin del lenguaje. Investigacin en el mbito del laboratorio clnico Aspectos destacables entre los exmenes de laboratorio incluyen evaluaciones bsicas de la funcin renal, heptica y tiroidea, adems del nivel de plomo plasmtico. Debe medirse tambin la creatinicinasa para evaluar la posibilidad de una miopa asociada a un trastorno del aprendizaje. Estudios mas sofisticados, tales como aquellos para aberraciones cromosmicas deben considerarse en casos calificados, ya que no es necesario obtenerlos ordinariamente. En todos los nios estudiados por trastornos del aprendizaje deben realizarse un electroencefalograma, ya que al menos un 7% muestran un desorden inicial. Un subgrupo significativo de pacientes con trastornos atencionales exhiben alteraciones en los potenciales evocados auditivos, especialmente en las latencias intermedias. No se recomienda la realizacin de estudios imagenolgicos de forma habitual, a menos que exista una fuerte sospecha acerca de la posibilidad de una alteracin estrucRET, Revista de Toxicomanas. N. 33- 2002

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tural del cerebro. Las escanografas fotnicas, en particular, se utilizan todava predominantemente en protocolos investigativos, no habiendo encontrado cabida en la evaluacin con objetivos de manejo clnico solamente. Pruebas para el desempeo intelectual, acadmico y cognitivo En trminos generales, se utilizan las siguientes pruebas para evaluar los trastornos del aprendizaje: - Inteligencia:CISC-R, CISC-III Y KABC - Habilidad acadmica: Woodcock-Johnson, WEAT,PIAT, Gilmore, Gray reading, Key Math, TOWL. - Cogncin: aprendizaje y retencin verbal (RAVLT,CVLT); memoria auditiva y visual (Wechsler Memory Scale): desempeo visuomotor (Berry, Bender, Rey Osterrieth); vigilancia ( Leter Cancellation Test); funciones ejecutivas (Go/No-go; Wisconsin Card Sort). - Lenguaje: CELF; Boston Naming Test y RAN - Conductual/emocional: Conners/DSM-IV Checklist: Achenbach Child Behavior Checklist; CDI/DICA-R Y MMPI Los instrumentos utilizados con frecuencia para medir la inteligencia incluyen la Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (CISC-R) (26), La Wechsler Intelligence Scale-III (CISC-III) y la Kaufman Assessment Battery for Children (KABC) (27). Las pruebas de Wechsler, por ejemplo, proveen medidas de comprensin verbal, organizacin perceptual, susceptibilidad a distracciones y rapidez de procesamiento. Estos distintos aspectos pueden ser utilizados provechosamente para el diagnstico. As, por ejemplo, un aumento en la susceptibilidad a las distracciones sugiere afectacin en los mecanismos atencionales, y las discrepancias entre el desempeo verbal y el no verbal ocurren con frecuencia en nios con trastornos del aprendizaje. Debe prestarse atencin a la rapidez y fluidez con que se alcanza el nivel de desempeo en los nios evaluados en razn de un posible trastorno del aprendizaje. Esto suele ser omitido a favor de las observaciones mas comunes, y por lo dems necesarias, acerca de las destrezas de descodificacin y comprensin de la lectura, el deletreo los clculos aritmticos. Entre las pruebas empleadas con ms frecuencia para este propsito se encuentran la WoodcockJohnson Psychoeducational Battery-Revised (8), el
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Peabody Individual Achievement Test (PIAT-R)(28) y el Gray Oral Reading Test (30) se ha diseado especficamente para evaluar la comprensin en la lectura. En la esfera de las destrezas matemticas, se utilizan pruebas como la de Key Math Revised (31) y el Test of Mathematical Habilitis (32), en lo referente a la expresin escrita, se utiliza con frecuencia el Test of Griten Language (TOWL) (9). Para la evaluacin de la esfera cognitiva, se pueden utilizar bateras de pruebas psicolgicas como las de Halstean-Reitan y Luria Nebraska. Opciones menos onerosas incluyen el Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT), el California Verbal Learning Test (33). El RAVLT requiere 35 minutos como mximo y constituye un suplemento til a las pruebas de inteligencia estndares. Evaluacin del lenguaje Las habilidades en el lenguaje oral son importantes no slo como un medio de comunicacin, sino tambin como un correlato al lenguaje escrito. La Clinical Evaluation of Lenguaje Function-Revised (CELF-R) mide aspectos del lenguaje tanto expresivo como receptivo (35). Otra opcin es el Rapad Automatizad Naming, el cual demuestra una firme correlacin con la fluidez verbal y se encuentra comnmente alterado en nios con defectos en la lectura (36). Evaluacin conductual y emocional Es importante no ignorar los componentes conductuales y emocionales en los trastornos del aprendizaje ya que stos exacerban las ineficiencias del aprendizaje, modificando as su manejo y su pronstico. La Achenbach Chile Behavior Checklist (CBCL) se utiliza con frecuencia en este aspecto. Otras pruebas suplementarias las constituyen el Childrens Depressin Index (CDI) (37) y la Conners Scale for Hyperactivity (38). Estrategias para el manejo mdico En ausencia de un trastorno ictal (p.e. epilepsia) u otra condicin susceptible de tratamiento medicamentoso o quirrgico, se recomienda abocarse al manejo utilizando bsicamente estrategias educacionales y conductuales. Si stas fallan o resultan insuficiente, se recurre entonces al tratamiento medicamentoso para mejorar las probabilidades de xito para un esfuerzo renovado en el mbito conductual y educacional. El uso de psicoestimulantes tiene una larga trayectoria

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en el tratamiento de los trastornos del aprendizaje (18). Los beneficios potenciales incluyen no slo una mejora de la atencin y una reduccin en la hiperactividad y/o impulsividad.Tambin se observan beneficios en la esfera cognitiva, tales como en el aprendizaje verbal y la memorizacin. Sin embargo, todos los agentes empleados frecuentemente- metilfenidato, pemolina y anfetamina- conllevan el riesgo de inducir tics o desencadenar psicosis. Otros agentes tales como los antidepresivos tricclicos y los inhibidotes de la recaptacin de la serotonina tambin pueden tener efectos beneficiosos en trminos de la ansiedad, la preocupacin obsesiva y evaluacin del estado de nimo. Intervencin psicolgica El fracaso escolar en los pacientes con trastornos del aprendizaje suele alterar la percepcin personal y de los dems, incluyendo desajustes emocionales. Esto es especialmente prevalente en nios con trastornos atencionales ye en los trastornos del aprendizaje no verbal, en los cuales el aislamiento social, la excentricidad y la depresin afligen a muchos pacientes. Por tanto, es importante poner a disposicin de los pacientes y de sus familias recursos para ventilar estos problemas y desarrollar estrategias compensatorias ms adaptativas. Intervencin pedaggica Es imprescindible acompaar todas las intervenciones interdisciplinarias sealadas anteriormente con modificaciones de la tcnica educacional al que se ve expuesto el paciente con trastornos del aprendizaje. Este proceso requiere de una interaccin efectiva entre el neuropsiquiatra y los educadores del nio, ya que stos ltimos no slo deben implementar los cambios educacionales del caso, sino que tambin contribuyen a las observaciones estandarizadas en el terreno, que son fundamentales para el desarrollo de la evaluacin mdico-psicolgica del paciente. Entre las maniobras empleadas para el manejo educacional se encuentran las tcnicas para reducir la rapidez de procesamiento y la mejora de la autoevalucain fonolgica. Sin embargo, cabe destacar que este campo an no est suficientemente desarrollado debido a la relativa falta de estudios sobre la eficacia de los mtodos para mejorar las condiciones educacionales.
La bibliografa de este artculo est a disposicin del lector en la direccin de correo electrnico: lydiazuloaga@telefonica.net

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