Вы находитесь на странице: 1из 4

Синдромом плеврального выпота называют, прежде всего, клинический симптомокомплекс,

характеризующийся накоплением жидкости в плевральной полости, имеющей различные


происхождения и свойства. Синдром плеврального выпота возникает чаще всего при вовлечении
в патологический процесс плевры, представляющей собой два листка серозной оболочки с тонкой
прослойкой между ними плевральной жидкости в количестве нескольких миллилитров. В норме
плевральная жидкость играет роль "смазочного средства", позволяющего висцеральной плевре
легко скользить во время дыхательных движений вдоль париетальной плевры. Плевральную
жидкость секретирует париетальный листок плевры, а висцеральный отвечает за реабсорбцию.
Дело в том, что уровень гидростатического давления в капиллярах париетального листка плевры
существенно выше (составляет 30 см водн. ст), чем в капиллярах висцерального листка (11 см
водн. ст). Это обеспечивает постоянное движение жидкости из сосудов париетальной плевры в
плевральную полость, а оттуда в сосуды висцеральной плевры. Реабсорбция также
осуществляется через лимфатические сосуды, но скорость оттока в этом случае гораздо ниже (в 4-
5 раз). При различных патологических процессах, воздействующих на плевру, а также при
изменении системных факторов, влияющих на движение плевральной жидкости, наблюдается
нарушение физиологического равновесия с накоплением избыточного количества плевральной
жидкости в одной или обеих плевральных полостях. В зависимости от свойств накопившейся
жидкости, а также характера патологического процесса в плевральной полости различают:

—гидроторакс — накопление в плевральной полости транссудата, так называемой


невоспалительной жидкости; гидротораксом также иногда называют накопление в плевральной
полости жидкости неизвестных свойств и происхождения;

— экссудативный плеврит — это воспалительный процесс плевры, который сопровождается


накоплением в плевральной полости экссудата — воспалительной жидкости;

— эмпиема плевры (пиоторакс) — гнойный воспалительный процесс плевры, который


сопровождается накоплением в плевральной полости гноя;

— гемоторакс — накопление в плевральной полости крови; чаще всего встречается при травмах
грудной клетки;

— хилоторакс — накопление в плевральной полости лимфы, которое бывает при травмах


грудного лимфатического протока или опухолях средостения.

Транссудативный плевральный выпот часто сопутствует многим заболеваниям. В большинстве


случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце,
печень и почки. Наиболее частые причины появления транссудата:

-застойная сердечная недостаточность (правожелудочковая или бивентрикулярная)

-цирроз печени

-гипоальбуминемия

-перитонеальный диализ

-гипотиреоз

-нефротический синдром

Диагностические признаки гидроторакса:


Пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, увеличена в объеме, межреберные
промежутки сглажены. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены на стороне поражения,
или не проводятся. При сравнительной перкуссии на стороне поражения наблюдается
ослабленный тупой перкуторный звук. Для определения малого количества транссудата в полости
используют метод «тишайшей перкуссии». При аускультации наблюдается ослабленное
везикулярное дыхание или оно вовсе не проводится. При большом количестве жидкости
наступает компрессионный ателектаз и появляется бронхиальное дыхание над участком легочной
ткани. Также наблюдается рестриктивная дыхательная недостаточность из-за снижения
эластичности легочной ткани, инспираторная одышка и теплый цианоз. При спирографии
снижены ЖЕЛ и МВЛ. При перкуторном обнаружении жидкости в грудной полости больного
направляют на лабораторную и инструментальную диагностику для подтверждения наличия
жидкости и дифференциальной диагностики экссудативного плеврита от заболеваний других
органов, сопровождающихся образованием транссудата. Используются такие методы как:

-Рентгенологическое исследование- обнаруживается затемнение легочных полей в области


поражения, возможно смещение средостения в здоровую сторону

- УЗИ и КТ применяются при малых количествах жидкости

- Анализ крови- при воспалительном процессе сдвиг лейкоцитарной формулы влево (много
молодых нейтрофилов), повышение содержания белков острой фазы воспаления (к примеру, c-
реактивный белок) и увеличение СОЭ. При невоспалительном выпоте (гидроторакс) показатели
воспалительного синдрома не выражены или отсутствуют. Наблюдаются изменения, связанные с
основными заболеваниями.

-метод плевральной пункции (торакоцентез). Показан в тех случаях, когда при латерографии
(рентген лежа на боку на стороне поражения) обнаруживается тень свободной жидкости в
плевральной полости шириной более 10 мм. Производят забор плевральной жидкости с
последующим физико-химическим анализом. Отличия экссудата от транссудата:

Проба Ривальти- капали плевральную жидкость в раствор уксусной кислоты. Образование


помутнения- проба положительна, быстрое растворение- отрицательна.

Для лечения гидроторакса нужно устранить основное заболевание.

Анализ состояний, вызывающих невоспалительный плевральный


выпот.
1.Застойная сердечная недостаточность.
Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.
Патофизиология. Выход легочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через
проницаемый мезотелий подтверждается высокой частотой выпота у больных с
рентгенологически установленным отеком легкого, а также большей корреляцией наличия выпота
с легочным венозным давлением, чем с системным венозным или легочным артериальным
давлением.

Клиническая симптоматика: симптомы застойной сердечной недостаточности: диспноэ при


нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, влажные хрипы в
нижних отделах легких и ритм галопа; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной
клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве
выпота и выраженном отеке легких. Плевральный выпот имеет тенденцию быть двухсторонним.
Диагностика и лечение. Обычно подозрение возникает уже по клинической картине.
Торакоцентез показан, если: выпот односторонний или на одной стороне несравнимо больше,
чем на другой; у пациента фебрильная температура; боль в грудной клетке; отсутствует
кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную
сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия
разрешения выпота после назначенной терапии. При приеме диуретиков биохимические свойства
выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по


показаниям, инотропов. Обычно при эффективной терапии сердечной недостаточности выпот
исчезает. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез. Изредка, несмотря на
лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ
и эффективности его купирования торакоцентезом необходимо совместно с торакальным
хирургом решать вопрос о выполнении плевродеза доксициклином или тальком.

2.Заболевания перикарда.
Механизм возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда до конца не ясен.
При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного
капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном
левосторонний, а возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на
прилежащую плевру. Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное
заболевание.

3.Гидроторакс при циррозе печени.


У 5–6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот. Такая вероятность больше
при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

Патофизиология. Основной механизм - движение асцитической жидкости из брюшной полости


через поры в диафрагме в плевральную полость. Поры в диафрагме были продемонстрированы в
ряде исследований. Второй фактор — снижение онкотического давления плазмы.

Клиническая симптоматика. Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом


количестве жидкости в плевральной полости возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3
больных), но у 1/6 — слева и у 1/6 — двухсторонний.

Диагностика и лечение. Ведущими методами являются рентгенологические исследования


плевральной полости, диагностика основного заболевания. При наличии сомнений, проводят
сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость Тс99 меченного коллоида. Для
получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез и
торакоцентез. Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть
направлено на лечение асцита. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Дренирования
плевральной полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка из-за
перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если
имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может
быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием диафрагмальных дефектов и
плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеальновенозного
шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными.

4.Нефротический синдром.
Механизм возникновения плеврального выпота: снижение онкотического давления плазмы и
повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно
выпот двухсторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть
выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать,
что жидкость является транссудатом. В связи с высоким риском венозных тромбозов у данной
категории больных необходимо исключить ТЭЛА, и, если плевральный выпот имеет признаки
экссудата, показано проведение сцинтиграфии легких и спиральной КТ.

Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его потерь с мочой. Если это
неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой из-за плеврального выпота следует
рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.

5.Перитонеальный диализ.
Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в
плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный
между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и
плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости
продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора
является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут
быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов.

6.Обструкция мочевыводящих путей (уриноторакс).


Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома),
может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но вероятно, что жидкость поступает
вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс)
и имеет запах мочи. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня
креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь
креатинин в выпоте выше, чем в крови. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована,
выпот быстро исчезает.

7.Микседема.
Большинство больных микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий
перикардиальный выпот. При сочетании плеврального выпота с перикардиальным жидкость
обычно имеет характер транссудата. При наличии изолированного плеврального выпота у
больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом.
Механизм формирования выпота неизвестен. Возможно, играет роль снижение функциональной
активности лимфатической системы из-за низкого уровня тиреоидных гормонов. Лечение
направлено на терапию основного заболевания - проводится заместительная терапия
тиреоидными гормонами.

Вам также может понравиться