SUEROTERAPIA

Y que sueros le pongo?

Torrelavega, abril de 2009

Recuerdo Fisiolgico
Lquido corporal total: (60% del peso corporal) - Lquido intracelular (2/3 del LCP) - Lquido extracelular (1/3 del LCP): - Lquido plasmtico - Lquido intersticial

Recuerdo Fisiolgico
Lquido corporal total: (60% del peso corporal) - Lquido intracelular (2/3 del LCP) - Lquido extracelular (1/3 del LCP): - Lquido plasmtico - Lquido intersticial La composicin inica de los dos compartimentos es muy diferente La presin osmtica es uniforme en todos los compartimentos La presin osmtica esta determinada por la concentracin de solutos de una solucin. Cambio [soluto] Cambio p. osmtica Movimiento agua

Recuerdo Fisiolgico
Necesidades diarias de agua e iones: Agua: 30-35 ml /kg peso - Prdidas inevitables. - prdidas insensibles (700 ml) - heces (200 ml) - sudor (100 ml) - Prdidas renales (1000 ml) Sodio: 1-2 mEq/kg peso Potasio: 0,5-1 mEq/ kg peso Glucosa: 100- 200 gr

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

-No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia IV, para cada cuadro clnico. Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente. -Pautar lquidos en funcin de los dficit calculados. -Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgnica (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia heptica).

-Seleccionar adecuadamente el suero para cada situacin clnica.

-Balance diario de lquidos, ajustando segn aporte y prdidas. -Evitar soluciones hipotnicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular. -Evitar soluciones glucosados en enfermos neurolgicos. Se comportan como hipotnicos y pueden favorecer la aparicin de edema cerebral. - Monitorizar hemodinmicamente en enfermos crnicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presin arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

Soluciones Cristaloides
Suero Salino Isotnico (Suero Fisiolgico) Suero de Ringer Lactato Sueros Salinos Hipertnicos Sueros Salinos Hipotnicos Suero Glucosado Isotnico (Suero Glucosado al 5%) Sueros Glucosados Hipertnicos Suero Glucosalino Soluciones Alcalinizantes Soluciones Acidificantes

Soluciones Coloidales
Soluciones Coloidales Naturales Soluciones Coloidales Artificiales

Suero salino 0,9%

-Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph cido - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido Permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) -Problemas: - Edemas - Acidosis hiperclormica -Indicacin: - Recuperar volumen - Depleccin del lquido extracelular - Alcalosis hipoclormica

Suero Ringer Lactato

Suero Ringer Lactato

-Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph 6 (fisiolgico: ph:5,5) - Se comporta como isoosmolar, por lo que difunde rpido a espacio extravascular (solo un 20-30% del suero transfundido Permanece en espacio intravascular despus de 2 horas) - Ventajas con respecto al fisiolgico: - Aporta menos Cl - El lactato se metaboliza a bicarbonato (28 mEq /litro) en el hgado (precaucin el las hepatopatias) -Indicacin: - Recuperar volumen de forma masiva - Depleccin del lquido extracelular

Suero salino 2%
-Aporta Na+ (volumen) , tiene un ph cido -Se comporta como hiperosmolar, por lo que es ms eficaz que el fisiolgico para recuperar volemia -Problemas: - sobrecarga de volumen - depresin miocrdica por hipertonicidad - hipernatremia (mielinolisis pontina) - Acidosis hiperclormica -Indicaciones: - Shock hemorrgico - Hiponatremia sintomtica - TCE grave

Suero salino 0,5%

-Aporta agua (diluyente) , tiene un ph cido -Se comporta como hipoosmolar -Problemas: - hiponatremia (mielinolisis pontina) -Indicaciones: - Hipernatremia sintomtica

Suero glucosado 5%
-Aporta agua libre (NO APTO para recuperar volumen intravascular) y energa (100 kcal/500 ml) -Se comporta como hipoosmolar -Problemas: - Intoxicacin acuosa ( cuidado en el ACVA) -Indicacin: - Deshidratacin hipertnica - Aporte de glucosa - Hiperpotasemia

Suero Glucosalino
-1/3: ClNa al 0,9% + 2/3 glucosa al 5% - Aporta Na+ (volumen), agua libre y glucosa -Es el suero ideal para aportar agua, electrolitos y glucosa en pacientes con normalidad hidroelectroltica y que no puedan hidratarse por boca

Soluciones alcalinizantes: Bicarbonato sdico

- 2 concentraciones: 1/6 molar (ligeramente hipertnico
1 molar (muy hipertnico) PRESENTACIONES 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq) INDICACIONES - ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < 7,10 - Dficit CO3H = 0,3 x peso en Kg x (CO3H deseado CO3H actual) - Ritmo de Perfusin : (100 ml / hora) - 1 hora : 1/6 del dficit calculado - 12 horas : del dficit calculado - HIPERPOTASEMIA SEVERA (K > 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusin : 50 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) PROBLEMAS - Aumenta la produccin de CO2 (cuidado en el EPOC)

Soluciones acidificantes: Cloruro amnico

- 1 concentracin: 1/6 molar (isotnico) - El ion amonio aporta H+ al ser metabolizado en urea por el hgado
INDICACIONES - Alcalosis hipoclormica PROBLEMAS - Si se perfunde

no corregida con otros sueros

rpido puede producir bradicardia, alteraciones respiratoria y mioclonias (mximo 150 ml/hora) - Contraindicado en insuficiencia renal o heptica

Soluciones Coloidales
Naturales: - Albmina artificiales: - Dextranos - Derivados de la gelatina

Albmina
- Se obtiene del plasma humano - Gran expansin volumen plasmtico - (1 gr : Volemia 18 cc) 50cc al 20%: 180 cc - Vida media 4 - 16 horas -Presentacin: Albmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml `PROBLEMAS: - Presencia de pirgenos (reac. febriles) o polmeros de Alb (reac. anafilcticas) - Hipocalcemia (contiene citrato) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutricin, etc. - Tras paracentesis en el cirrtico: 50 cc Albmina 20 % por cada 1.000 2.000 cc evacuados

Dextranos
- Polisacridos de sntesis bacteriana - 2 tipos: dextrano 40 (Rheomacrodex) dextrano 70 (Macrodex) - Gran expansin volumen plasmtico, mayor que la alb (Dex 70) - Vida media. Dex 40: 2-3 horas, Dex 70: 12 horas - Actividad antitrombtica y facilita lisis coagulo `PROBLEMAS: - Reacciones anafilcticas - Insuficiencia renal a grandes dosis: Dosis mxima Dex 40: 20 ml/kg peso/da (1500 ml) Dex 70: 15 ml/kg peso/da (1000 ml) INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

Derivados de la gelatina
- Solucin de polipptidos obtenidos por degradacin de colgeno bovino - Hemoc al 3,5% (polipptidos de 18 aminocidos) - Gran expansin volumen plasmtico, mayor que la albmina - Vida media corta (puede utilizarse a grandes dosis) - Aportan 6,3 gr/l de nitrgeno (cuidado en insuficiencia renal) `PROBLEMAS: - Reacciones anafilcticas - NO producen insuficiencia renal a grandes dosis INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia aguda y severa

2 preguntas fundamentales: Necesita sueroterapia el paciente? Qu tipo de sueroterapia?

2 preguntas fundamentales: Necesita sueroterapia el paciente? Qu tipo de sueroterapia?

Antes de escribir, PENSAR

Cuando un paciente necesita sueroterapia:

Cuando NO pueda hidratarse por boca Cuando tiene alteraciones hidroelectrolticas

Cuando NO pueda hidratarse por boca:

- Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectroltica

Cuando NO pueda hidratarse por boca:

- Situaciones de dieta absoluta - Normalidad hidroelectroltica Glucosado 1000 cc + Salino 0,9% 1000 cc o Glucosalino 2000 cc - Si H de cardiopata o muy anciano, preferible glucosalino 2000 cc

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolticas:

Hipovolemia: - Subaguda o crnica

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolticas:

Hipovolemia: - Subaguda o crnica Salino 0,9% (la cantidad depende del grado hipovolemia)

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolticas:

Hipovolemia: - Subaguda o crnica Salino 0,9% (la cantidad depende del grado hipovolemia) - Aguda (shock hipovolmico) 500 ml Salino 0,9% en 15 min Mejoria TA NO mejoria TA

Seguir con Salino 0,9% Hemoc a chorro (Ringer lactato si se necesita mucho volumen para mantener TA) Mejoria TA NO mejoria TA Tto etiolgico

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolticas:

Depleccin fluido extracelular - Prdidas por va digestiva, renal o tercer espacio - Datos deshidratacin con Na+ normal Salino 0,9% o Ringer lactato Depleccin acuosa - Reduccin de ingesta agua, prdidas de agua - Datos deshidratacin con Na+ elevado Salino 0,9% y/o glucosado 5% Salino 0,5% si hipernatremia sintomtica

Cuando presenta alteraciones hidroelectrolticas:

Depleccin salina - Prdida de Na+ (diurticos) - Hipotensin con Na+ bajo Calcular dficit de Na+ = 0,6 x peso Kg x (140- Na+ plasma) Para un Na+ de 130 meq/l = dficit de 420 mEq La mitad en 12 h Salino 0,9% (150 mEq/l):1500cc La mitad en 24 h Salino 0,9% : 1500 cc Si presenta hiponatremia sintomtica: Salino al 2%

Y que pasa con el K+?

Y que pasa con el K+?

Consideraciones generales: - Regla del NO - Atado al rin - Puede ser mortal

Y que pasa con el K+?

Consideraciones generales: -Regla del NO: - NO velocidad infusin mayor de 20 meq/hora - NO concentracin suero mayor de 30 meq/500 cc - NO administrar ev en situacin de oligoanuria - NO administrar ev en Insuficiencia renal grave -Atado al rin: - es el nico rgano capaz de eliminarlo eficazmente - No puede ahorrar todo el K+ filtrado - Puede ser mortal: - Se utiliza en EEUU como inyeccin letal en casos de pena de muerte

Ejemplos Tpicos
Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

El paciente presenta buena evolucin, pero a los 3 das avisan por disnea El residente acude raudo y le diagnostica de

El paciente presenta buena evolucin, pero a los 3 das avisan por disnea. El residente acude raudo y le diagnostica de

EDEMA AGUDO DE PULMN Qu ha pasado?

El paciente presenta buena evolucin, pero a los 3 das avisan por disnea. El residente acude raudo y le diagnostica de

EDEMA AGUDO DE PULMN Qu ha pasado? Que el paciente ha sufrido una sobrecarga de volumen

Ejemplos Tpicos
Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

2000 cc 100 cc 300 cc 300 cc 300 cc 100 cc

Ejemplos Tpicos
Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 2000 cc ClK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

2000 cc 100 cc 300 cc 300 cc 300 cc 100 cc

3100 cc

Ejemplos Tpicos
Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

Ejemplos Tpicos
Paciente de 80 aos que ingresa por colecistitis Antecedentes: fibrilacin auricular Tratamiento: Dieta absoluta Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 30 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/ev/24h Piraracilina- tazobactam: 4,5 gr/8h/ev Nolotil: 1 amp/8h/ev Primperan: 1 amp/8h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev

Ejemplos Tpicos
Paciente de 70 aos que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Seguril: 1 amp/8h/ev

Ejemplos Tpicos
Paciente de 70 aos que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Seguril: 1 amp/8h/ev

El residente es como DIOS: El te lo da y El te lo quita

Ejemplos Tpicos
Paciente de 70 aos que ingresa por insuficiencia cardiaca Antecedentes: Demencia tipo multiinfarto Tratamiento: Dieta que tolere Sueros en 24 horas: Glucosalino: 1000 cc CLK: 20 meq en cada 500 cc Pantoprazol: 1 amp/24h/ev Digoxina: 1 amp/24h/ev Seguril: 1 amp/8h/ev

2 preguntas fundamentales: Necesita sueroterapia el paciente? Qu tipo de sueroterapia?

Antes de escribir,

PENSAR