AVANCES EN EL ESTUDIO PSICOANALTICO DEL DESORDEN DE PNICO.

Marm Himiob de Marcano

IV Congreso Venezolano de Psicoterapia--2.005. DEFINICION. En el ao 1.999, publiqu en la revista Trpicos de la Sociedad Psicoanaltica de Caracas, el artculo titulado Ataque de Pnico, una visin Psicoanaltica. Para ese entonces, los pacientes que sufran este trastorno tardaban en aceptar el origen emocional del mismo y por ello las investigaciones psicoanalticas apenas comenzaban. Las manifestaciones somticas y la angustia resaltan de manera tal que en Psiquiatra ocupa un lugar dentro de los cuadros de ansiedad: Desorden de Pnico, Ataque de Pnico o Crisis de Angustia, siendo una categora en el DSM. definimos como una oleada sbita de miedo abrumador Lo y

desproporcionado en relacin con la realidad, sentimiento de angustia acompaado de taquicardia, ahogo, sudor, vrtigo, dificultad respiratoria y temblor. La experiencia se repite hasta limitar la vida cotidiana del sujeto, y le conduce a pensar que est al borde de la locura o de la muerte. Desamparo e impotencia, necesidad de proteccin, es decir, de permanecer y de huir al mismo tiempo. La tendencia a alejarse del lugar (el apartamento) o del objeto (el vehculo) donde se experiment el ataque de pnico y la bsqueda de una respuesta en profesionales de la salud que limitarn el problema a lo fsico, para asegurarle al individuo que no tiene absolutamente nada, lo que hace es reforzar la desproteccin. Tres tiempos conforman el ataque de pnico: dos psquicos y uno somtico. As, al primer tiempo psquico de intensa angustia

simultneo al tiempo somtico, caracterizado por una serie de sntomas neurovegetativos, le sigue el segundo tiempo psquico posterior al ataque, representado por la disociacin psicosomtica. No se trata de una fobia en sentido clsico, porque aunque, al igual que las fobias, forma parte de la serie angustia-terror-pnico, se diferencia de aquellas en que no es producto de un deseo reprimido, ni tiene un objeto especfico para que se desencadene el pnico, ni cobija una simbologa. As mismo lo podemos diferenciar del Pnico Exgeno, cuyo disparador es un evento traumtico externo, tal como describo en el artculo Cuando el Pnico es de todos, relativo a la tragedia de Vargas ocurrida en diciembre del ao 1.999. En el Desorden de Pnico la angustia irrumpe inesperadamente, carente de seal de alerta, est desbordada, y vuelta contra el yo corporal, es de origen endgeno. RELACION CON EL ASPECTO SOCIOCULTURAL En Freud, la referencia clnica resultaba escasa ya que l se dedic a lo que llamaba las neurosis de transferencia en las que se inclua la neurosis histrica, neurosis obsesiva y neurosis fbica. Las Psicosis y dems afecciones de caractersticas narcissticas quedaban fuera del campo psicoanaltico. La represin se constitua en la defensa por excelencia, propia de la poca y los sntomas neurticos producto del conflicto yo-ellosupery, eran comunes. Hoy en da tambin podemos encontrar una afinidad entre los sntomas por excelencia de nuestros pacientes y las caractersticas culturales imperantes, que se reflejan en la moda, las costumbres, intereses, etc. Si antes la consigna era tapar, reprimir, hoy se destapa, la interioridad aflora, se desnuda, se expone. Antes se les deca a las nias tpate que se te ve el sostn o la panty, y hoy las nias compran prendas ntimas de

colores que sobresalen por la vestimenta y tambin los varones, porque otro valor es el sujeto unisex, como por ejemplo, los hombres no se cuidan de decir groseras frente a las mujeres, sino todo lo contrario, el lenguaje es compartido por ambos sexos, las diferencias tienden a borrarse. En los consultorios vemos sujetos de cuya estructura de personalidad decimos que corresponde a un trastorno narcisista, caracterizado por mecanismos defensivos correspondientes a niveles menos integrados, como son la negacin, disociacin, identificacin proyectiva. Destaca la fragilidad yoica, problemas de autoestima, facilidad para la accin, dificultades en la capacidad para esperar y pensar. Dicha estructura de personalidad contribuye en la creacin de lo sociocultural, siendo que el sujeto humano, puja por el camino ms corto y cmodo en la realizacin de sus metas, en busca de la gratificacin del objeto idealizado perfecto, rechaza el esfuerzo y apuesta persistentemente por sortear los lmites que le opone su propia naturaleza humana. Tales fundamentos han poca. poca ciberntica, en que la imagen sobrepasa la razn, la inmediatez es una constante, los avances tecnolgicos y cientficos en general, resuelven lo irresoluble y nos encontramos frente a un fenmeno de globalizacin que excede la capacidad del hombre de registro y procesamiento de la infinita informacin naciente. Ya desde Freud sabemos que el conocimiento puede generar terror al hombre por exceso o por ausencia. Estrs ha pasado a ser un trmino comn para dar cuenta de una vivencia de tensin interna, carente de origen ni meta conocido, por tanto la conclusin usted est estresado se hace familiar en los diagnsticos mdicos, psicolgicos y en las explicaciones comunes de reacciones del organismo o procederes sociales o laborales, a los que no se les encuentra generado logros en el rea de la comunicacin, tecnologa, medicina, gentica y ciencias en general, que marcan la actual

justificacin conocida. Muchas personas viven, pues,

estresadas, al

punto que surge la pregunta de si no estaremos frente a la expresin normal de la angustia producto de una poca marcada por la incertidumbre, la premura, la abundancia de posibilidades. El manejo que el Yo de cada quien realice sobre estos factores es tal vez lo que determinar que el estrs se transforme en un estrs positivo, til, o en un estrs negativo o perturbador. La angustia hoy, igual que ayer es la respuesta del Yo ante el mundo. En las neurosis clsicas, toma la forma de angustia seal. Alerta sobre peligro por los impulsos amenazantes para el Yo, que por lo tanto deben ser reprimidos y pujan por aflorar, lo que alerta al sujeto y lo coloca en posicin de tomar medidas para superar el conflicto o defenderse de diferentes formas del mismo, entre otras la evitacin. ABORDAJE TERAPUTICO En la experiencia clnica hemos observado, a travs de la asociacin libre, que estos pacientes sostienen con el otro un vnculo, que fcilmente oscila del amor al odio, en el marco de una relacin de dependencia caracterizada por la idealizacin y el sometimiento. Cualquier evento de la vida cotidiana que altere la relacin basada en la dependencia de este objeto va a despertar la rabia negada, intolerable para el Yo y por tanto rechazada. Su percepcin ocasiona, en el caso del ataque de pnico la angustia desbordada, expresin de la pulsin de muerte, a decir de Melanie Klein(1.955). Hoy en da, sin descartar lo pulsional, detectamos mensajes del orden relacional histrico del sujeto. Estamos concientes de que el Desorden de Pnico puede generar por parte del terapeuta una actitud de proteccin, la satisfaccin inmediata de la disminucin de la angustia, palabras informativas e instructivas en relacin al manejo de los sntomas somticos (formas de respirar, contar hasta 10,

etc) y de hecho los tratamientos farmacolgicos y terapias cognitivas y conductistas estn indicados sobre todo en el momento crtico del cuadro. La postura psicoanaltica reconoce la utilidad de estas aproximaciones que logran la eliminacin o reduccin de la angustia, sin embargo, el pensamiento psicoanaltico requiere de la angustia para su desempeo. La vida misma se origina y sostiene por un monto de angustia til, lo cual no debemos perder de vista en el tratamiento de los pacientes con trastorno de pnico. Se trata de que para poder pensar, la angustia desbordada ha de ceder espacio a una angustia productiva. En nuestra prctica nos encontramos con que el Pnico manifestar de diferentes maneras: -El desorden de pnico clsico - Las crisis aisladas de pnico. Cuando dicho ataque es recurrente y se han desarrollado las fobias consecuentes para evitarlo, la vida productiva y la libertad emocional del individuo quedan limitadas y hablamos entonces del desorden de pnico siendo ste el motivo de consulta del paciente. Si la angustia es muy grande y ya viene medicado he comenzado a trabajar as, proponiendo la reduccin del medicamento en la medida en que la labor analtica progresa, y por lo general aflora la capacidad de pensar. Recuerdo a una persona referida por un Mdico Psiquiatra quien le haba indicado un antidepresivo con el que se logr el objetivo de permitirle salir de su casa, llegar hasta el consultorio, hablar de su angustia e ir paulatinamente integrndola al resto de su persona, rompiendo con la disociacin propia de estos casos, en que la vivencia del paciente es que la angustia y los problemas personales pertenecen a dos categoras diferentes. As su queja se desliz del cuerpo y la angustia hacia la falta de trabajo, que ella haba pospuesto en principio temporalmente, para ocuparse de la casa, y cedido al esposo a quien idealizaba, la funcin intelectual y econmicamente productiva. En la se puede

medida en que analizaba dichos elementos, comenz a romper lazos dependientes, que se haban desplazado desde su padre sobre l. El logro de un lugar en el rea laboral, y el ejercicio fsico (gimnasia, aerobics,etc.), sustituy a las manifestaciones psicosomticas. Tambin he tenido la experiencia con pacientes no medicados en los que es nula la capacidad de introspeccin por la invasin de la angustia y la concentracin del pensamiento sobre ella, con la consecuente paralizacin de la actitud analtica. Evoco la experiencia de un paciente que no poda llegar al consultorio por el pnico, y las demandas (telefnicas) no eran de anlisis sino tan concretas y elementales como de una informacin sobre qu hacer con el auto porque el pnico le impeda seguir conduciendo, o si se vendra acompaado, y con quien y la idea de llamar a un taxi, etc. Una vez en la consulta el tema era el miedo a que regresase el miedo y las formas para retornar a casa. Yo me he preguntado si es factible abordar analticamente al paciente en estas condiciones y pienso que los medicamentos reducen la ansiedad, permitiendo posteriormente trabajar con las profundidades, que es nuestro objetivo, y generalmente el mismo curso del proceso psicoanaltico, disminuye la sintomatologa, aunque ese no sea su meta principal. Por lo tanto el tratamiento es preferible realizarlo en equipo con el psiquiatra que se encargue de la medicacin y en el caso de que el Psicoanalista sea Psiquiatra y desee asumirlo l mismo, deber tomar en cuenta las complejidades transferenciales que esto puede despertar y disponerse a trabajarlo analticamente con su paciente. - La crisis aislada de pnico es otra de las formas de aparicin de la angustia de este tipo, presentando todo el cuadro emocional y somtico descrito, pero sin llegar a desarrollarse las fobias reactivas, ni tampoco el desajuste ni la limitacin en la productividad anmica y mental del sujeto. Un ejemplo clnico es el de un paciente de 24 aos, estudiante de ltimo semestre de una carrera Humanstica, en el rea de la salud, que present

un episodio de pnico (el nico en su vida) unos meses despus haber comenzado su anlisis. Desde el inicio, se haba venido dando una transferencia persecutoria que se traduca en mucha ansiedad, miedo a ser juzgado, ejerca sobre s mismo presin para lucir controlado y conocedor del proceso psicoanaltico, tenda a seleccionar material, que a su manera de ver fuese interesante, no aburrido. Pero a la vez esto rompa la asociacin libre y se angustiaba muchsimo al encontrarse atrapado en ese dilema: hacerlo bien, segn las reglas, en este caso la asociacin libre y correr con el riesgo de no saber qu surgira fuera de su control conciente. Siendo producto de un embarazo no deseado, buscaba desesperadamente mi aprecio y aceptacin tal como en la historia personal con sus padres, quienes no se abstenan de manifestar su desinters por l. La vivencia de no ser amado por lo que es, siempre lo ha acompaado, siente ser importante en la medida en que complace a la madre, generalmente cuidando a los hermanos, dndole razn de ellos. El buen comportamiento en el hogar y perfeccionismo acadmico se han convertido en sus caractersticas relevantes y lucha por conservarlas sintiendo que es lo que satisface a los padres, lo que se traduce en una amenaza constante de perder el lugar. Aproximadamente tres meses despus de comenzar el anlisis, hizo una crisis de pnico en su casa: angustia desbordada, sudoracin, taquicardia, y me llam muy asustado temiendo estar volvindose loco, vinculaba lo ocurrido con la presin conjunta que ocasionaba el tratamiento, los exmenes en la Universidad, preparativos para la tesis, y por el otro lado compromisos sociales y familiares. Hablamos de sus temores vinculados al tratamiento, que lo confronta con su historia, con sus esfuerzos para ocupar un lugar en la familia que siente nunca ha tenido por si solo, sino siempre en funcin de otro. Manifest sus deseos de seguir analizndose, la angustia persecutoria fue disminuyendo,

permitiendo una asociacin de pensamientos ms libre. La crisis de pnico no repiti. Otros pacientes acuden a consulta por una crisis aislada de pnico sin haber emprendido el tour por diferentes especialistas mdicos dados los sntomas somticos y tambin comprobamos que no se repiten las crisis y se detiene la instalacin de un cuadro de Desorden de Pnico, lo que nos hace reflexionar que lo que lo complica es la concentracin de la atencin en los sntomas corporales, que como no es factible de solucionar aumenta la angustia y se establece el crculo angustia-terror a la locura y a la muerte. CONCLUSIONES. El pasado mes de Julio del 2.005, durante el ltimo Congreso Psicoanaltico Internacional realizado en Ro de Janeiro, Brasil, cuyo tema fue el Trauma, expuse en una Mesa Redonda dedicada al Desorden de Pnico, el trabajo titulado Pnico. Abordaje Psicoanaltico. Result interesante en la discusin con los compaeros del panel, las coincidencias respecto al tema de la angustia como eje central, la tendencia tanto del terapeuta como del paciente a disociarla del resto de la personalidad, razn por la cual, este cuadro de pnico exige su lugar como manifestacin especial de la ansiedad, testigo de una problemtica emocional que habr de descubrirse con cada paciente a travs de la psicoanalticas correspondientes. La propuesta psicoanaltica, en sntesis es el rescate de la posibilidad de pensar, brindando desde nuestro mtodo teraputico, las condiciones para la integracin pensamiento-cuerpo-emocin, y el rescate de la autonoma e individuacin. Marn Himiob de Marcano Psiclogo Clnico-Psicoanalista E.mail: himiobmarcano@cantv.net clnica y teraputica