Управление симптомами в паллиативной медицине

Паллиативная медицина – это подход, улучшающий качество жизни пациентов и их семей при столкновении с
проблемами, связанными с опасным для жизни заболеванием: за счет предотвращения и облегчения страданий,
раннего выявления, оценки и безукоризненного лечения боли и других физических, психосоциальных и духовных
проблемы

Паллиативный против лечебного

• В медицинских словарях паллиативная помощь определяется как помощь, приносящая облегчение, но не
излечивающая болезнь.
• Вместо этого лечебная помощь определяется как помощь, направленная на выздоровление пациента, а не
только на излечение болезни.
• Лечение многих заболеваний часто требует перехода от лечебного к паллиативному подходу и изменения цели
оказания медицинской помощи.
• Таким образом, неизлечимо больной раком пациент, выбравший паллиативную помощь, будет ожидать, что
лекарства и терапия устранят его симптомы, включая паллиативную химиотерапию.

Оцените пациента
1. Диагностика
❑ Какая жажда является основной болезнью?
❑ Как долго?
❑ Что пациент понимает о своей болезни?
❑ Что семья понимает о болезни пациента?
❑ Какое лечение они получали?
❑ Есть ли у пациента другие заболевания?
❑ Каковы симптомы?
2. Лекарства
❑ Какие фоновые лекарства принимает пациент?

Оцените пациента
3. Комплексная оценка
❑ Как мне справиться?
❑ Какая у них есть поддержка?
❑ Есть ли у них какие-либо духовные заботы?
❑ Каковы их приоритеты и цели?
4. Осмотр
❑ Какая у пациента общая соль – есть ли у него значительная потеря веса?
❑ Внимательны ли они и способны ли они ясно общаться?
❑ Что они могут делать самостоятельно?
❑ Что физикальный осмотр может сказать вам о причинах их симптомов?
Оцените пациента
5. Список вопросов
❑ Сосредоточьтесь на симптомах и проблемах, затрагивающих человека
больше их качество жизни
❑ Постарайтесь определить, чем вызван каждый симптом.
❑ Разработайте и обсудите с пациентом четкий план устранения каждого симптома.
❑ При появлении нового симптома или проблемы повторно оцените, чтобы определить причину.

Принципы управления симптомами

1. Проверьте, не является ли это чрезвычайной ситуацией
❑ Высокая тяжесть симптома, не позволяющая оценить состояние пациента до облегчения симптома?
2. Комплексная оценка
❑ Не забывайте рассматривать «пациента в целом. Симптомы редко бывают чисто физическими или чисто
психологическими, и все симптомы и лечение оказывают влияние на пациента, семью и лиц, осуществляющих
уход.

Принципы управления симптомами

3. Тщательная оценка симптома
❑ Функции OPQRSTUV
❑ Рассмотрите возможные причины и не забудьте рассмотреть причины, отличные от основного заболевания.
❑ Учитывайте влияние симптома на качество жизни пациента.

Принципы управления симптомами

4. Лечить излечимое
❑ Если вы можете вылечить болезнь, симптомы также уменьшатся.
❑ Пр. некоторые осложнения болезни можно лечить, леча пневмонию антибиотиками, чтобы облегчить кашель,
или лечить запор, чтобы уменьшить боль в животе.

Принципы управления симптомами

5. Реагируйте на симптомы до того, как они обострятся (до того, как они перерастут в кризис)
❑ Если возникает боль, не ждите, пока она станет сильной, прежде чем начинать лечение. То же самое верно и
для других симптомов, например. если кто-то взволнован за обедом, очень вероятно, что он будет взволнован и
не сможет уснуть в полночь.

Принципы управления симптомами

6. Не забудьте рассмотреть немедикаментозные стратегии, которые помогут облегчить симптомы.

Фармакологическое лечение
7. Сбалансированная польза и нагрузка (побочные эффекты, лекарственные взаимодействия)
❑ Мы учитываем, может ли само лечение вызвать страдания, социальные или финансовые трудности.
❑ Правило пропорциональности: длительное лечение противопоказано, если оно приносит больше страданий,
чем пользы.
❑ Это следует обсудить с пациентом и его семьей, т.е. лечение анемии переливанием крови может не отвечать
интересам пациента, если он вряд ли проживет намного дольше и ему потребуется ехать в больницу, чтобы
получить переливание.

Принципы управления симптомами

8. Дайте лекарство регулярно, а также по мере необходимости.
❑ Пр. у пациента хроническая боль, по поводу которой он получает по шкале ВОЗ трамадол ретард, вводимый
регулярно каждые 12 часов, а также трамадол быстрого действия, вводимый по мере необходимости при
болезненных пустулах, появляющихся на фоне хронической боли
9. Держите лечение как можно проще
10. Выберите подходящий способ введения
11. Регулярно переоценивайте симптомы и корректируйте лечение

Принципы управления симптомами

12. Планируйте заранее
❑ Хорошая коммуникация необходима для адаптации ухода и лечения к пожеланиям пациента.
❑ Пациенты могут пожелать записать пожелания – свои приоритеты в уходе или заранее принятое решение об
отказе от лечения.

Уход за пациентом
• Хороший уход имеет жизненно важное значение и может контролировать некоторые симптомы без каких-либо
лекарств.
• В паллиативной помощи бывают ситуации, когда кажется, что симптомы трудно контролировать.
На дому пациенту медицинскую помощь могут оказать:
• Семья и друзья
• Медицинские работники бригады первичной медико-санитарной помощи
• Волонтеры

План ухода
План ухода должен включать:
• Подробная информация об использовании лекарства
• Симптомы и их интенсивность, а также когда давать лекарство
• Когда оценивать эффект лечения
• Там, где доступно более одного варианта, в плане должен быть четко указан порядок, в котором их нужно
пробовать.
• Кратчайшее время между дозами, если первая доза не подействовала
20!

Классификация симптомов
• Пищеварительные симптомы: тошнота и рвота, анорексия, кахексия, запор, диарея,
• Респираторные симптомы: одышка, кашель, икота,
• Психологические неврологические симптомы: депрессия, тревога,
• Гематологические симптомы: анемия, кровоизлияния, гиперкальциемия,
• Симптомы со стороны кожных тканей: пролежни, лимфедема,

Тошнота и рвота
Тошнота – неприятное ощущение рвоты
Рвота – это принудительное изгнание желудочного содержимого через ротовую полость:
• Путем расслабления желудка, пищеводного сфинктера и привратника
• При одновременном сокращении мышц живота и антиперистальтическом движении тонкой кишки

Симптомы, связанные с тошнотой и рвотой

• Бледность
• Холодный пот
• Гиперсаливация
• Тахикардия
• Диарея

Тошнота и рвота, механизм

• рвотный центр в бульбарной ретикулярной формации активируется раздражителями:
• хеморецепторная триггерная зона (ХТЗ) - IV желудочек
• свод и желудочно-кишечный тракт
• вестибулярный аппарат
• высшие корковые центры

Причины тошноты и рвоты при распространенном раке

• Метастазы в головной мозг
• Кашель
• Боль
• Беспокойство
• Гиперкальциемия
• Гипонатриемия
• Почечная недостаточность

Причины тошноты и рвоты при распространенном раке

Связанный с лечением
Лучевая терапия
 Химиотерапия
Лекарства:
- антибиотики - муколитические раздражающие средства
- аспирин - НПВП
- карбамазепин - эстрогены
- кортикостероиды - опиоиды
- дигоксин - теофиллин
- утюг

Причины, связанные с лечением

• Лучевая терапия (острая постлучевая тошнота/рвота – появляются в ближайшие 12-24 часа; отсроченные – в
ближайшие 5 дней; опережающие – появляются перед началом курса лучевой терапии как воспоминание о
предыдущем курсе)
• Химиотерапия (острая, отсроченная или ожидаемая тошнота/рвота)
• Лекарства: опиоиды; антибиотики; противосудорожные средства; стероиды; цифровой; препараты с железом;
НПВП; эстрогены; антихолинергические средства; теофиллины

Причины, связанные с лечением

Лекарства могут вызывать тошноту по разным механизмам:
• Раздражение желудочно-кишечного тракта (например, НПВП)
• Желудочный стаз (например, антихолинергические средства)
• Стимуляция области хеморецепторов (например, опиоиды)
• Высвобождение 5HT₃ из энтерохромаффинных клеток в кишечнике (например, цитостатическое)
• Другие сопутствующие причины: алкогольный гастрит; язва желудка; кашель; инфекции; уремия

Тошнота, рвота - оценка I

• Выявление причины/причин (более 1/3 пациентов имеют множественные причины тошноты и рвоты)
• Оценку тошноты и рвоты следует проводить отдельно
• Подробный анамнез проявления рвоты:
✓ как это проявляется
✓ провоцирующие факторы
✓ противорвотные средства, использовавшиеся до момента оценки

Тошнота, рвота - Оценка II

Вопросы о:
• оперативные вмешательства в области живота
• используемые лекарства
• желудочный рефлюкс или икота
• диспепсия
• запор
• жажда или сонливость
• дизурия

Тошнота, рвота - Оценка III

• Уточните, является ли это рвотой, а не просто отхаркиванием или срыгиванием
• Осмотрите живот
• Выполните ректальное исследование при наличии фекаломы.
• Если причина не очевидна, проверьте ЦНС на наличие признаков метастазов в головной мозг.

Тошнота, рвота - Оценка IV

• Проверьте концентрацию в плазме
- креатинин
- кальций и альбумин
- карбамазепин
- дигоксин
• Пересмотреть лечение от наркотиков; может ли это быть вызвано недавно назначенным лекарством, например:
НПВП или опиоидом?

Выбор противорвотного средства

• Выбор противорвотных средств основан на предполагаемом механизме тошноты и рвоты.

Выбор противорвотного средства

• Единственная причина, выявленная прибл. 25% случаев
- показаны противорвотные средства узкого спектра действия.
• Множественные причины, выявленные прибл. 50% случаев
- Показан с противорвотным средством широкого спектра действия.
• Неизвестные причины, выявленные прибл. 25% случаев
- показаны противорвотные средства широкого спектра действия.
Прибл. 75% случаев тошнота и рвота множественной или неизвестной этиологии

Противорвотное лечение
• Прокинетик
- Метоклопрамид
- Домперидон
• Кортикостероиды
- Дексаметазон
• Антихолинергические средства
- Гиосцина бутилбромид
• Антигистаминные препараты
- Дифенгидрамин
• Бензодиазепины
- диазепам, лоразепам
• Бутирофеноны
- Галоперидол
• Антагонисты 5HT3
Ондансетрон, Гранисетрон
• Фенотиазины -
- Прометазин

Противорвотное лечение
Метоклопрамид:
- синдром компрессии желудка
- борьба с рвотой, вызванной опиоидами
- химиотерапия
Галоперидол:
- борьба с рвотой, вызванной опиоидами
- химиотерапия
Ондансетрон:
- химиотерапия, лучевая терапия
Диазепам, лоразепам:
- тревога, предвкушение тошноты
Дексаметазон:
- усиливает действие стандартных противорвотных средств

Побочные эффекты противорвотных средств

Экстрапирамидные побочные эффекты:
- острые дистонические реакции: тризм, кривошея, лицевой спазм, опистотонус, тревога
- паркинсонизм: интенционный тремор, ригидность мышц
- поздняя дискинезия: непроизвольные жевательные движения, перистальтика языка
Антихолинергические побочные эффекты:
- ксеростомия - тахикардия, сердцебиение
- острота, т. низкая - острая обнубиляция или
- нарушения мочеиспускания, задержка делирия
- запор
- рефлюкс - эзофагит

Лечение тошноты и рвоты

• Оценка
• Объяснение симптомов пациенту и семье
• Индивидуализация плана ухода
• Периодическая переоценка (24 часа – 48 часов)

Тошнота и рвота
• Прием опиоидных препаратов также требует назначения противорвотных средств, особенно у пациентов,
получающих опиоиды впервые.
• Мы используем пероральный путь для профилактики тошноты, а если рвота сохраняется, мы используем
парентеральный путь.
• Если симптомы тошноты и рвоты вызваны лекарственными препаратами, отмените препарат или измените
путь/метод введения.

Тошнота и рвота (советы)

• Убедитесь, что противорвотное средство принимается регулярно, его прием по мере необходимости не
остановит тошноту и рвоту.
• Используйте правильную дозу и способ введения перед сменой противорвотного средства.
• Если первый препарат неэффективен, используйте препарат второго ряда.
• Избегайте использования двух препаратов из одной группы или с добавлением токсического потенциала.

Тошнота и рвота (советы)

• Использование комбинаций препаратов с различным механизмом действия
• Не используйте аниколинергические средства с прокинетиками (метоклопрамид+скобутил).
• Также рассмотрите немедикаментозные методы (устранение запахов, противорвотные продукты,
иглоукалывание, релаксация и т. д.)

Уход за больными во время рвоты

• Полусидячее или сидячее положение (по возможности)
• Лежа на спине, голова набок
• Хорошо проветриваемое помещение (без запахов)
• Присутствие персонала

Уход за больными после прекращения рвоты

• Туалет полости рта
• Смена белья (при необходимости)
• Спокойствие духа
• Отдохни в кровати

Питание и коррекция электролитных нарушений

• Пероральная регидратация – небольшие и частые дозы
• Парентеральная или подкожная гидроэлектролитическая регидратация

неприятный запах изо рта

Галитоз определяется как неприятный запах изо рта.
Основными причинами неприятного запаха изо рта являются:
•плохая гигиена полости рта и зубов;
• инфекции или очаги некроза в ротовой полости, глотке, носу, носовых пазухах или легких;
•желудочный стаз различной этиологии;
• курение

неприятный запах изо рта

Уход:
• правильная гигиена полости рта
• лечение зубов при необходимости
• потребление жидкости
• использование дезинфицирующих растворов для полоскания рта
• лечение кандидоза полости рта

неприятный запах изо рта

В случае опухолей ротоглотки лечение имеет определенные особенности, такие как:
• введение антибиотиков в случае инфекции
• промывание полости рта и полоскание горла утром при пробуждении, после каждого приема пищи и вечером
перед сном
Можно использовать различные решения, например:
• 3% раствор перекиси водорода;
• искусственная слюна при секреторной слюноотделительной недостаточности

неприятный запах изо рта

Практические рекомендации:
✓ Респираторные инфекции, сопровождающиеся выделением патологической мокроты, также могут вызывать
неприятный запах из полости рта
✓ Будет собрана мокрота для посева и антибиотикограммы, и до получения результатов будет начата терапия
первой линии амоксициллином 500 мг х 3 раза в день в течение 7 дней или метронидазолом 500 мг х 2 раза в 7
дней.
✓ Лечение кандидоза проводится кетоконазолом 200 мг х 2 раза в день или флуконазолом 100 мг/день в течение
7 дней.

Ксеростомия (сухость во рту)

Основными причинами сухости во рту являются:
• пониженное слюноотделение;
• гектическое состояние;
• поражение слизистой оболочки полости рта различного генеза

Ксеростомия (сухость во рту)

Общее лечение заключается в следующем:
Практические рекомендации:
• повторное употребление холодной воды или минеральной воды (содовой), чтобы сохранить качество
стимуляции слюноотделения
• выполнение полосканий полости рта каждые два часа
• легкая лингвальная чистка языка
• применение стимуляторов слюноотделения: прикладывание 1/2 таблетки витамина С, кусочков ананаса на язык

Ксеростомия (сухость во рту)

• У умирающих смачивают рот водой с помощью капельницы или губки.
• Пациент может держать во рту кубики льда каждые 30 минут.
• Сухость губ предотвращается нанесением парафинового масла каждые 4 часа.
• При наличии кандидоза полости рта будет проводиться указанное выше специальное лечение.

стоматит
Стоматит – это общий термин для обозначения воспалительных, эрозивно-язвенных состояний слизистой
оболочки полости рта.
Основными причинами стоматита являются:
• лекарства: цитостатики, кортикостероиды, антибиотики
• инфекции: кандидоз, афтозные язвы
• сухость во рту
• недостаточность питания: гиповитаминоз, анемия, гипопротеинемия
• плохой иммунитет

стоматит
Лечение может быть специфическим или симптоматическим.
Специфическое лечение состоит из:
• лечение сухости во рту
• лечение кандидоза
• лечение афтозных язв
Язвы могут иметь аутоиммунную причину или быть вызваны оппортунистическими инфекциями.

стоматит
Терапия заключается в назначении антибиотиков и антисептиков или супрессоров иммунного ответа:
➢ полоскание рта 10 мл Хлоргексидина глюконата 0,2% раствора
➢ Зубная паста с Метрогилом, Триамцинолоном 0,1% Наносить тонким слоем на язвы 2-4 раза в день

стоматит
Симптоматическое лечение состоит из:
• 2% гель лидокаина наносят на слизистую ротовой полости перед едой и по мере необходимости;
• коктейль от стоматита, рекомендованный Национальным институтом рака США, который содержит равные части
геля лидокаина 2%, раствора дифенгидрамина (12,5 мг/5 мл) и маалокса (антацид). Смесь держат во рту около 2
минут, после чего удаляют

Кандидоз полости рта

• Симптомы обычно заключаются в появлении мелких и дискретных беловатых бляшек на слизистой оболочке
полости рта и, наоборот, толстых и сливающихся на языке
• Иногда клинической картиной является сухой, красный, гладкий и болезненный язык или ангулярный стоматит.

Кандидоз полости рта

Основные причины:
• ВИЧ-инфекция;
• введение кортикостероидов;
• лечение антибактериальными антибиотиками;
• сахарный диабет;
• сухость во рту

Кандидоз полости рта

Лечение специфическое и заключается в назначении противогрибковых препаратов.
Местное лечение заключается в назначении:
• Нистатин в таблетках и суспензии 2-4 раза в день следующим образом:
– 1 – 5 мл суспензии с концентрацией 100 000 ЕД/мл;
– таблетки (100 000 ЕД/таблетка), 5 дней
• Миконазол по 1 таблетке сублингвально каждые 24 часа в течение 7 дней.

Кандидоз полости рта

• Системное лечение заключается во введении:
– Кетоконазол, по 1 таблетке 200 мг в день в течение 5 дней, принимать после еды для уменьшения раздражения
желудка
– Флуконазол, капсулы по 150 мг. У пациентов с иммуносупрессией начальная доза 200 мг (в первые 24 часа),
поддерживающая доза: 100 мг каждые 24 часа в течение 10-14 дней или до исчезновения симптомов

Дисгевзия (изменение вкуса)

• Почти 50% пациентов жалуются на изменение вкуса
• Клинически больной может жаловаться на общее снижение вкусовой чувствительности (гипогезия, агезия) или
изменение ощущения в виде снижения или повышения одного из четырех типов вкусовой чувствительности.

Дисгевзия (изменение вкуса)

Основными причинами изменения вкуса являются:
• снижение чувствительности вкусовых рецепторов
• уменьшение количества вкусовых рецепторов
• токсическое поражение вкусовых рецепторов
• дефицит питания
• прием лекарств, вызывающих изменение вкуса

Дисгевзия (изменение вкуса)

Лечение изменения вкуса состоит из ряда общих мероприятий:
• улучшение гигиены полости рта и зубов
• лечение кандидоза полости рта при его наличии
• изменения в диете

Астения
• Это общее ослабление организма, переходящее в состояние усталости, что может привести к множественной
функциональной недостаточности.
• Астения — клинический синдром, характеризующийся общей слабостью, а также физическим и умственным
утомлением.

Астения
Причины:
• Мышечная усталость
• Интеллектуальная усталость
• Изменение восприятия окружающей среды
• Снижение жизненного тонуса без депрессивных проявлений
• Изменения личности
• Разнообразные и меняющиеся боли
• Нарушения сна

Астения
Уход
• У пациентов, у которых выявлен фактор, способствующий наличию астенического синдрома, его коррекция
может дать значительное улучшение
• У большинства пациентов, у которых причина астении остается неизвестной, можно попробовать только
симптоматическое лечение.
• И кортикостероиды, и амфетамины применялись в отдельных группах населения с частичным успехом.

Анорексия и кахексия при раке

• Анорексия – потеря желания есть
• Кахексия – многофакторный процесс, состоящий из атрофии скелетных мышц и уменьшения жировой ткани, что
приводит к прогрессирующей потере веса.
• «сложный метаболический синдром, связанный с основным заболеванием, характеризующийся потерей
мышечной массы с потерей или без потери жировой массы»
• От греческого: cachexia – «плохое состояние» (kakos – плохой, поврежденный; hexia – состояние, состояние)
«Плечи, ключицы, грудь и бедра плавились. Эта болезнь смертельна…»
Гиппократ (460-370 гг. до н.э.)

Причины анорексии
Обратимые причины:
• Неконтролируемые симптомы: боль, запор, тошнота и т. д.
• Метаболические причины: гиперкальциемия, уремия
• Проблемы полости рта: ксеростомия, кандидоз полости рта
• Лекарства: вызывающие тошноту, раздражающие желудок или задерживающие опорожнение желудка
(цитостатики, дигоксин, антибиотики)
• Тревога, депрессия
• Духовные проблемы
Необратимая причина:
• сам рак

Терапевтические подходы при анорексии

Общие меры
• Лечение обратимых причин: контроль симптомов, пересмотр лекарств.
• Объяснение пациенту и его семье причин и сниженных энергетических потребностей этих пациентов.
• Рекомендации по питанию: пища в небольших количествах, по желанию, в соответствии со вкусом пациента, с
высокой калорийностью, в приятной подаче. Не заставляйте больного есть
• Алкогольные напитки в небольших количествах перед основным приемом пищи.
Противопоказан пациентам с алкоголизмом в анамнезе, спутанностью сознания, язвой желудка, возможным
лекарственным взаимодействием.
• Продолжайте физическую активность как можно дольше

Терапевтические подходы при анорексии

Фармацевтическое лечение
• Пероральная кортикостероидная терапия: дексаметазон 4 мг/сут в течение 1 недели, затем 2 мг в сутки или
преднизолон 15-30 мг в сутки. Их прием прекращают через 2 недели, так как они теряют свою эффективность.
• Гормональная терапия: мегестроацетат 160 мг в сутки или медроксипрогестерон 100-200 мг в сутки.
• Витамины: сомнительная эффективность

Клиническая картина кахексии

Физическая усталость (не только эмоциональная или когнитивная)
Решение проблем с аппетитом и едой
Потеря веса

Клиническая картина кахексии

повторная кахексия: потеря веса < 5% за последние 6 месяцев; анорексия; метаболические изменения
Кахексия - потеря веса ≥ 5% за последние 6 месяцев или ИМТ < 20 и потеря веса > 2% за последние 6 месяцев плюс
3 из следующих 5:
1) анорексия (прием пищи < 1500 ккал/день или < 70% от обычного потребления)
2) снижение мышечной силы
3) усталость
4) уменьшение жировой ткани
5) биологические аномалии: повышение маркеров воспаления (ПЦР>5,0 мг/л; ИЛ6>4 пг/мл), анемия -Hb<12 г/дл;
сывороточный альбумин < 3,5 г/дл
Рефрактерная кахексия: разная степень кахексии, но заболевание не поддается противоопухолевому лечению;
низкий статус работоспособности (ECOG 3 или 4); прогноз < 3 месяцев

Терапевтические подходы при кахексии

• Контроль опухоли: замедление прогрессирования/активности
• Оптимизация питания (собственные привычки, пероральные пищевые добавки, обучение пациента и его семьи)
• Повышение физической активности, поддержание ее
• Препараты против кахексии
• Обычные вмешательства при кахексии, предлагаемые мультипрофессиональными бригадами, необходимые для
достижения результатов у пациентов с рефрактерной кахексией.

Терапевтические подходы при кахексии

• Оцените и улучшите потребление калорий и белка (низкокалорийная пища)
• Проверьте и увеличьте частоту ежедневного приема пищи: «расширьте возможности» пациентов, чтобы они
изменили свои повседневные привычки.
• Легкий доступ к еде; приятная обстановка; предложить пациентам отдохнуть перед едой; рекомендуется
подавать еду в другой комнате, когда пациент подвижен
• Холодные блюда следует выбирать при тошноте, рвоте

Раствор для энтерального питания

• Стандартные или специальные, адаптированные в зависимости от патологии
• Нормокалорийный (1 ккал/мл) или гиперкалорийный (> 1 ккал/мл)
• С ароматизатором или без него
• С волокнами или без них (5-10-20 г/бутылка)
• Обогащен рыбьим жиром
• Обогащено маслом для разветвленных цепей

Раствор для парентерального питания

• Стандартные растворы аминокислот: Аминовен 5%, Аминовен 10% - единственные растворы аминокислот,
содержащие таурин.
• Специальные растворы аминокислот: для пациентов с заболеваниями печени и почек
• Растворы углеводов: глюкоза 5%, 10%
• Липидные эмульсии: высокое содержание энергии; желательно вместе с аминокислотными и углеводными
растворами для полноценного питания

Раствор для парентерального питания

• Двухкамерные пакеты, содержащие в одном отделении раствор аминокислоты, а во втором – раствор глюкозы с
электролитами.
• Трехкамерные пакеты, содержащие: раствор аминокислот + раствор глюкозы с электролитами + липидную
эмульсию
Примечание: парентеральное питание не улучшает аппетит или прогноз, не увеличивает массу тела и не показано
для лечения анорексии.

Фармакологические средства при кахексии

• Кортикостероиды: уменьшают анорексию и усталость; не влияет на потерю веса или потребление калорий; они
хорошо переносятся, но их действие кратковременно (Дексаметазон 4 мг/день или Преднизолон 15-30 мг/день 2
недели)
• Внимание! Они откладывают жир и снижают мышечную силу на ремнях; угнетает активность простагландинов;
снижает синтез ИЛ-1 и ФНО
• Инсулин: увеличивает отложение жира и потребление углеводов.
• Аденозинтрифосфат: стабилизирует потерю веса и увеличивает потребление энергии.

Фармакологические средства при кахексии

• Гормоны: мегестроацетат 160 мг/день или медроксипрогестерон 100-200 мг/день – улучшают аппетит и
потребление калорий. Требует особого внимания при гормонозависимых опухолях; может вызвать тромбоз
глубоких вен; увеличение веса может быть связано с задержкой воды, без влияния на скелетные мышцы
• Мелатонин: улучшает набор веса
• НПВП: уменьшают маркеры воспаления; снизить потребление энергии; поддерживать жировую массу
• Анаморелин: в клинических испытаниях

Запор
• Запор определяется как нарушение функции пищеварительной системы, характеризующееся задержкой стула
через трое суток.
• По некоторым данным, задержку стула на 48 часов уже можно считать запором
• Постоянная задержка стула приводит к хроническим запорам

Запор - Причины
Из-за опухоли
• Непроходимость кишечника
– внутренний;
– сжатием.
• Повреждение спинного мозга
Из-за побочных эффектов болезни
• недостаточное потребление пищи;
• диета с низким содержанием клетчатки;
• обезвоживание;
• бездействие;
• путаница;
• слабость;
• ненадлежащее состояние туалета

Запор - Причины
Наркотики
• опиоиды
• с антихолинергическим эффектом:
➢ гиосцин-гидробромид или бутилпромидфенотиазины
➢ трициклические антидепрессанты
➢ противосудорожные препараты
• Антациды (Ca, Al)
• Диуретики
• Утюг
• Винкристин

Запор - Причины
Сопутствующие заболевания
• Диабет
• Гипотиреоз
• Гиперкальциемия
• Гипокалиемия
• Дивертикулы
• Грыжа
• Функциональное сотрудничество
• Ректоцеле
• Анальная трещина
• Геморрой

Запор
Какая информация нам нужна для оценки пациента с запором?
Что мы будем исследовать при обследовании больного с запором?

Запор - информация
• Недавний режим сидения
• Режим дефекации до болезни
• Слабительные?
• Лекарства от запоров?
• Диета
• Эволюционная стадия болезни

Запор - Обследование
• Ротовая полость
• Живот
• Ректальный кашель

Запор – Исследования
• Очень редко требуется!
• +/- рентген брюшной полости – запор или непроходимость?
• +/- биохимия – клиническое исследование указывает на гиперкальциемию или гипотиреоз

План ухода
• Меры, которые предпочитает пациент
• Влияние на качество жизни (улучшение)
• Выявление факторов риска
• Хорошая документация
• Достижение личного комфорта
• Фармацевтическое лечение

Лечение - Выбор
• Побочные эффекты
✓ Спазмы, метеоризм, колики, диарея
• Связь между слабительным и болеутоляющим средством
• Тип стула
✓ Сильное: смягчающее слабительное
✓ Мягкое: слабительное для стимуляции перистальтики

Классификация слабительных
1. Слабительные средства, увеличивающие объем
• метилцеллюлоза
2. Смазка
• Парафиновое масло
• Документировано
3. Осмотический
• лактулоза
• Солевые слабительные (гидроксид магния и сульфат магния).

Классификация слабительных
4. Преимущественно стимулирующие перистальтику
• Антрацены (сенна, дантрон)
• Производные дифенилметана (бисакодил, пикосульфат натрия, фенилфталеин)
5. Преимущественно замачивание
• Докузат (колоксил)

Запор - лечение
• Макрогол, 13, 125 г (разовая доза) 1-2 раза/сут.
• Лактулоза по 10-20 мл 3 раза/сут.
• Бисакодил 5-15 мг на ночь
• Сенна начинается с 2 таблеток (по 7,5-8,6 мг) 3 раза в сутки, затем до 2 таблеток каждые 4 часа.

Лечение - терминальный пациент

• Эвакуационные клизмы не рекомендуются, так как они травматичны и редко эффективны.
• При отсутствии эффективного лечения общее состояние может измениться вплоть до потери сознания

Запор - лечение
1. Профилактика запоров (например, лечение опиоидами) или легких запоров.
– Объемообразующие слабительные (псиллиум), если они потребляют достаточно жидкости
– Стимулирующие и смягчающие слабительные (сенна + докузат)
– Увеличение дозы каждого продукта (внимание максимальная доза – почечная недостаточность)!!!

Запор - лечение
2. Запор, рефрактерный к 1.
• фекалома?
• Бисакодил п/о. 5 мг, до 3 ТБ x 3/день
• Нет ответа поддержки. бисакодил
3. Запор, рефрактерный к 2
• фекалома?
• Сульфат или гидроксид магния
• Лактулоза или сорбитол

Запор - лечение
4. Пациенты с фекаломой
• Седативные/анальгетики для облегчения стресса/боли при дефекации.
• Смазка суп. Удержание глицериновой или масляной клизмы
• Ручная эвакуация прямой кишки
• Ректальная рецидивирующая клизма
• Увеличьте дозу слабительного после ежедневного графика

диарея
Диарея определяется
• по мере увеличения частоты актов дефекации и/или текучести каловых масс
• устранение частого и мягкого стула (минимум 3 стула мягкой консистенции в течение 24 часов)
• имеет более низкую частоту, чем запор
• переходит в хроническую форму, если длится более трех недель

диарея
Триггерные факторы риска:
• Наиболее частой причиной в паллиативной помощи является злоупотребление слабительными средствами.
Диарея обычно прекращается в течение 24-48 часов при прекращении приема слабительных.
После этого лечение слабительным необходимо возобновить, но в меньших дозах.
• Непроходимость кишечника и фиксированные фекаломы являются второй причиной в порядке убывания
частоты. Неполная окклюзия может проявляться диареей или чередованием диареи-запора.

Диарея - Классификация
• В зависимости от времени (с клинической точки зрения):
- Острая диарея (до 2-3 недель)
- Хроническая диарея (3 недели и более)
• В зависимости от причины:
- Питание (избыток трудноперевариваемой пищи, избыток/дефицит пищевых волокон, кормление через
назогастральный зонд и др.)
- Лекарства (передозировка слабительными, антацидами магния, антибиотиками, цитотоксами и т.д.)
- Хирургические (гастрэктомия, ваготомия, толстокишечные анастомозы)

Диарея - Классификация
• С физиопатологической точки зрения (механизм развития):
- секреторная диарея (гиперсекреция желудочно-кишечного тракта, связанная с инфекцией, воспалением).
- Осмотическая диарея (гиперосмолярная – повышение осмотического давления химуса в результате втягивания
воды в просвет кишечника осмотически активными веществами – осмотическими слабительными)

Диарея - причины
• Опухоли
• Гастрэктомии
• Химиотерапия
• Лучевая терапия
• Наркотики
• Непроходимость кишечника
• Заболевания, связанные с основным заболеванием
• Неадекватная диета
• мальабсорбция

Диарея - лечение
Принципы общего лечения симптома диареи:
• Поддержание водного баланса важно для всех пациентов, кроме тех, кто находится в терминальной стадии
заболевания. Можно использовать безалкогольные напитки или коммерческие регидратационные растворы.
Избегайте напитков, содержащих кофеин (стимулирует перистальтику), и диетических напитков, содержащих
сорбитол (слабительное).
• Внутривенная регидратация используется при тяжелой диарее или рвоте. При выраженной диарее
(ортостатическая гипотензия, сохраняющаяся кожная складка, олигурия) проводят гидратацию парентерально,
солевыми растворами и раствором Рингера.

Диарея - лечение
Принципы лечения неспецифическими антидиарейными препаратами при диарейном синдроме:
• Неспецифические антидиарейные препараты требуют осторожности при их использовании при наличии
инфекций (Shigella, Cl. difficile).
• Абсорбенты = гидрофильные агенты, которые поглощают воду и образуют массу, придающую консистенцию
стулу при диарее. Они являются «нормализаторами» консистенции стула, а не антидиарейными средствами. Они
полезны для тех, у кого есть колостома. Пример: Метилцеллюлоза 1-3 г х 2 раза в день.

Диарея - лечение
- уверенность в том, что слабительных нет в избытке!!!
- гигиенически-диетические мероприятия: диета, дополнительные гигиенические мероприятия;
- выявление или исключение инфекции и при необходимости ее лечение по принципам назначения антибиотиков;
- клизмы со стероидами - при постлучевой диарее (гидрокортизон 125 мг);
- при стеаторее - ферменты поджелудочной железы

Диарея - лечение
• Опиоиды уменьшают перистальтику и, повышая тонус анального сфинктера, могут уменьшить недержание мочи
у пациентов с диареей: лоперамид, кодеин, морфин.
• Лоперамид является опиоидом выбора в качестве противодиарейного средства.
• Однако успешно применяется и кодеин, т.к. с учетом индивидуальной реактивности больных у некоторых он
более эффективен и лучше переносится.

Диарея - лечение
• Доза кодеина 10-60 мг/6 часов, сначала 4 мг, затем по 2 мг при каждом диарейном стуле до 16 мг/день
лоперамида.
• Антихолинергические препараты снижают секрецию и перистальтику, но их применение ограничено побочными
эффектами.

одышка
• Одышка — это субъективное ощущение тяжести/дискомфорта при дыхании: результат взаимодействия
множества субъективных физиологических, психологических, социальных факторов и факторов окружающей
среды — объективное затруднение дыхания — изменение физиологического паттерна дыхания

Причины одышки при распространенном раке органов дыхания

▪ обструкция/сдавление дыхательных путей
(гортани, трахеи,
• лимфомы, внутригрудные/медиастинальные аденопатические блокады)
▪ бронхиальная обструкция
▪ бронхиальная астма, ХОБЛ
▪ пищеводно-трахеальные/эзобронхиальные свищи
▪ легочный фиброз после ЛТ/ХТ
▪ пневмоэктомия
▪ первичные или вторичные опухоли легких/плевры
▪ пневмония
▪ карциноматозный лимфангит
▪ ателектаз легкого
▪ плеврит
▪ пневмоторакс
▪ легочная эмболия
▪ опухоли грудной стенки/диафрагмы

Причины одышки при запущенном раке

▪ Желудочно-кишечный
• массивный асцит
• гепатомегалия
▪ Метаболический
• уремия
• физические усилия
• Жар
• Ацидоз
• Гипокальциемия
• Физические усилия
▪ Психогенный
• беспокойство
• депрессия
• синдром гипервентиляции
▪ Сердечно-сосудистые
• ишемическая болезнь сердца
• сердечная недостаточность
• перикадиты
• синдром ВКС
• анемия
▪ нервно-мышечный
• заболевание двигательных нейронов
• прогрессирующие нервно-мышечные дистрофии
• неопластическая кахексия

Оценка одышки у пациентов с запущенной стадией рака

Сложно, если:
• Измененная когнитивная функция
• Усталость
• Множественные сопутствующие симптомы
Оценка одышки – O,P,Q,R,
Акроним O, P Q, R, S, T, U, V
• Начало: Когда оно появилось? Сколько времени это занимает? Как часто бывают эпизоды?
• Провоцирование/ смягчение: что вызывает одышку? Что усиливает одышку? Что помогает?
• Качество: Как вы себя чувствуете? Можешь описать?
• Регион/ Радиация: Где? Куда излучает?

Оценка одышки – ST,U,V

• Тяжесть/другие симптомы: Какова интенсивность этого симптома? (числовая/словесная описательная шкала). В
настоящее время? Средний? В лучшее/худшее время? Есть ли другие сопутствующие симптомы?
• Лечение: Какое лечение/лекарства вы используете? Насколько они эффективны?
• Понимание/воздействие на вас: Как вы думаете, что вызывает этот симптом? , Как это повлияет на вашу
повседневную жизнь?
• Ценности: Какова ваша цель, связанная с этим симптомом? Приемлема ли для вас интенсивность (0-10)?

Шкалы оценки одышки

• Визуальная аналоговая шкала
• Отсутствие одышки – максимальная одышка
• Градуированная числовая шкала
• Отсутствие одышки – максимальная одышка
• 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
• Описательная вербальная шкала
• Свободно; легкий; Умеренный; Тяжелый; невыносимый;
• Шкала Борга — шкала Борга оценивает восприятие одышки пациентами в зависимости от уровня переносимой
физической нагрузки.
Очень мало усилий ------------------------------------------------------------- Усилие форте мар

Оценка пациента
• Способ появления одышки
• Режим воздействия на частоту, ритм, амплитуду дыхания
• Степень вовлечения вспомогательной дыхательной мускулатуры в процесс дыхания
• Это одышка с полипноэ или брадипноэ

Параклинические исследования при симптоме одышки

• Рентгенологическое исследование может подтвердить диагноз
• Функциональные тесты легких (предпочтительно с бронходилататором)
• Спирометрия
• Максимальный объем выдоха в первую секунду индекс ОФВ1 (ОФВ1) для ранней оценки бронхиальной
обструкции
• Индекс Тиффно (индекс бронхиальной проходимости) FEV1 / CV %
• Компьютерная томография
• Анализ газов крови

Критерии госпитализации больных с одышкой

• Нарастающая гипоксемия, требующая дополнительного кислорода, или клинические признаки острой
дыхательной недостаточности.
• Диагностические трудности
• Отсутствие эффекта при домашнем лечении
• Ухудшение одышки
• Тяжелая форма эволюции
• Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки)
• Высокий риск сопутствующей легочной патологии (пневмонии, кардиальной симптоматики и др.)
• Возникшие (или повторившиеся) нарушения сердечного ритма
Подход к принципам лечения одышки
• Для определения и лечения причин одышки — когда это возможно
• Уменьшить одышку без добавления других проблем (из-за побочных эффектов, экономического/социального
бремени)
• Оценить, подходит ли определенное лечение для пациента/семьи (с учетом прогноза, побочных эффектов,
социальных/финансовых затрат)
• Обсудите с пациентом/семьей все разумные варианты лечения (включая «отсутствие вмешательства») и дайте
им возможность выбора.

Подход к принципам лечения одышки

• Опиоиды часто помогают уменьшить субъективное ощущение одышки. Одышка вызывает чувство беспокойства,
и это может вызвать гипервентиляцию, ухудшающую состояние.
• Внезапно возникающая сильная одышка обычно характеризует терминальный период болезни. В этом случае
рекомендуется пероральный прием морфина 0,1 мг/кг в сочетании с мидазоламом или диазепамом.

Подход к принципам лечения одышки

• Если пациент ранее не получал опиоиды, не употреблял опиоиды, лечение можно начать с 2,5 мг морфина
перорально каждые 6 часов с последующим титрованием дозы.
• Если пациент уже получает морфин для обезболивания, дозу можно увеличить на 30-50% в случае
сопутствующей одышки.

Подход к принципам лечения одышки

• Бензодиазепины используются в сочетании с опиоидами для достижения анксиолитического эффекта. Диазепам
5–10 мг/сут показан для базисного контроля с добавлением, при необходимости, лоразепама 1–2 мг
сублингвально, оказывающего немедленное действие при острых и панических атаках.
• Если пациент не может принимать препарат перорально, показан мидазолам 2,5–10 мг подкожно или 5–15 мг в
течение 24 часов путем непрерывной подкожной инфузии.
• Внимание: Вызывает аллергические реакции!

Подход к принципам лечения одышки

• Кислород имеет различные эффекты, но психологическая польза существенна.
• Показано использование кислорода в терминальных состояниях.
• Кислород следует вводить с осторожностью, в случаях с прогнозом долгой жизни, при сатурации SaO2 >92%

Специфическое лечение
• Стероиды: дексаметазон 4–8 мг/день – при сдавлении дыхательных путей опухолями с внутренним или внешним
ростом, пострадикальными стриктурами/фиброзом, бронхоспазмом и раковым лимфангитом.
• Лучевая терапия/брахитерапия, эндоскопическая лазерная диатермия могут быть полезны в случаях обширной
обструкции дыхательных путей и в результате внутренней или внешней компрессии.
• Антибиотики широкого спектра действия – в случае инфекции
• Дренирование – при наличии плеврального выпота
• Парацентез – при асците и/или диуретики в/без комбинации со стероидами

Специфическое лечение
• Торакоцентез – при пневмотораксе
• Диуретики – при отеке легких
• Ингаляции бронходилататоров (сальбутамола или аэрозольных глюкокортикостероидов или атропина) – для
уменьшения избыточной секреции верхних дыхательных путей при обструктивном синдроме.
• Физиотерапия – при наличии выделений при бронхоэктазах (по возможности)
• Трахеостомия – может способствовать улучшению качества жизни пациентов.

кашель
• Кашель является рефлекторным защитным актом, посредством которого осуществляется выведение из
дыхательных путей инородных тел, раздражающих частиц, продуктов экссудата, обусловленных воспалительными
процессами и обильными выделениями.

Кашель - Диагностика
• Важно оценить тип кашля – сухой или влажный.
• Мокрота – обращает внимание на количество, цвет и плотность
• Рентгенологические исследования могут повлиять на выбор оптимального курса лечения для пациента

Кашель - причины
• Носоглотка – задние выделения из носа, опухоли
• Гортань – опухоли, воспаление, инфекция
• Бронхи – воспаление, обструкция, опухоли, инфекция, НПВП, трахеопищеводные свищи
• Легочная – пневмония, альвеолит, абсцессы, бронхоэктазы, отек, фиброз, метастазы в легкие
• Плевральные – плеврит, плевральные метастазы
• Нейродегенеративные заболевания
• Медиастинальные – опухоли, лимфаденопатия
• Сердечная – сердечная недостаточность
• Желудочно-пищеводный рефлюкс с аспирацией

Кашель - поведение
• Рекомендуется полусидячее положение тела
• В случае густых выделений рекомендуется введение аэрозолей с дексаметазоном, распыление
физиологического раствора 4 раза/сут.
• Физиотерапия грудной клетки проводится по показаниям/доступности (с аспирацией мокроты или без нее)
• При некоторых заболеваниях, особенно нейродегенеративных, серьезной проблемой является потеря
способности кашлять. В таких случаях полезны лечебная физкультура, постуральный дренаж с аспирацией секрета
и мокроты.

Кашель - поведение
• Если инфекция сохраняется и пациент не находится в терминальной стадии, показано лечение инфекции.
• Паллиативная лучевая терапия может помочь, если кашель вызван опухолью.
• Рекомендуется увлажнение воздуха или подача кислорода

Кашель - Лечение
Общее лечение:
• Ингаляторы: Настойка ментола с эвкалиптом
• Небольшие дозы опиоидов: кодеин, морфин.
Специфическое лечение:
• Носоглоточный
• – антибиотики
• – глюкокортикостероиды в виде назального спрея

Кашель - Лечение
• Гортань
• – ингаляционные глюкокортикостероиды
• – местные анестетики небулайзером;
• – бупивакаин 0,5% по 5 мл 3 раза/день не менее чем за 30 минут до еды
• Бронхиальный
• - бронходилататоры в стандартных дозах;
• - Сальбутамол
• Желудочный рефлюкс
• - антациды, содержащие симетикон;
• - прокинетические агенты
икота
• это внезапное, непроизвольное и спазматическое сокращение инспираторных мышц, особенно диафрагмы,
которое останавливает поток воздуха и производит характерный звук

Икота - Причины
Периферические (диафрагма, стимуляция диафрагмального нерва):
• Вздутие или раздражение желудка
• Гепатомегалия или поражение печени
• Опухоли или внутригрудные лимфатические узлы
Центральный (стимуляция спинного мозга):
• Повышенное внутричерепное давление
• Инсульт/опухоль ствола головного мозга
• Уремия
• Биохимические нарушения, такие как гипонатриемия, гипокальциемия при лечении бисфосфонатами.

Иккинг — поведение
• Дыхание в бумажный пакет (повышает уровень pCO2)
• Используйте холодную воду, глотайте кубики льда или съедайте чайную ложку сахарного песка, чтобы
стимулировать глотку.
Лекарственные средства также используются для стимуляции глотки, такие как:
• ингаляция 2 мл физиологической сыворотки в течение 5 мин. или массирование стыка твердого и мягкого неба
ватным тампоном

Икота - Лечение
Периферические причины:
• Метоклопрамид 10 мг 4 раза/день
• Домперидон 10–20 мг каждые 4–8 часов.
• Антациды, содержащие симетикон
• Дексаметазон 4–12 мг 1 раз/день.
• Ранитидин 150 мг 2 раза/сут.

Икота - Лечение
Центральные причины:
• Хлорпромазин 10–25 мг 3 раза/день
• Галоперидол 0,5 мг 3 раза/сут.
• Диазепам 2,5 мг 3 раза/день
• Дексаметазон 4–12 мг 1 раз/день.
• Нифедипин 10 мг 3 раза/день
• Баклофен 5 мг 3 раза/день
• ГАМК-агонисты Вальпроат натрия в дозах 200-500 мг/сут.
• Нефопам 10 мг в рефрактерных случаях

Гиперкальциемия
• Повышение уровня кальция в сыворотке крови выше нормы –2,2-2,6 ммоль/л.
• Представляет собой неотложную метаболическую ситуацию, поскольку при отсутствии лечения приводит к
тяжелому обезвоживанию организма, почечной недостаточности, коме и смерти.
• Встречается у 10-20% больных раком

Гиперкальциемия
• До 50% больных множественной миеломой, раком молочной железы, немелкоклеточным бронхолегочным
раком, раком почки
• Это также может произойти при отсутствии метастазов в костях.
• Большинство пациентов, у которых развивается гиперкальциемия, имеют диссеминированный рак, и 80% из них
умирают в течение года.

Гиперкальциемия - Клиническая картина

• Чрезмерная жажда, полидипсия, полиурия, обезвоживание.
• Анорексия, тошнота, рвота обезвоживание
• Запор, боль в животе
• Астения, спутанность сознания
• Снижение рефлексов, судороги, кома
• Брадикардия, аритмии
• ЭКГ: удлинение интервала P-R; сокращение интервала Q-T; где T большие
ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ ДОЗИРОВКА КАЛЬЦИЯ!

Гиперкальциемия — поведение
Оценка причины – это может быть следствием медикаментозного лечения или терминальным состоянием.
Контроль сопутствующих симптомов.
• Правильное увлажнение:
• При легкой-умеренной гиперкальциемии (2,7–3,0 ммоль/л) – пероральная или в/в регидратация 1,5–2 л
физиологического раствора в течение 24 часов.
• При умеренно-тяжелой гиперкальциемии (> 3,0 ммоль/л) - в/в регидратация 2-4 литрами физиологического
раствора в течение 24 часов.

Гиперкальциемия — поведение
Лечение бисфосфонатами:
• Памидронат – 90 мг, растворенный в 500 мл физиологического раствора, на 2 часа или
• клодронат натрия 1500 мг, растворенный в 500 мл физиологического раствора, в течение 2-4 часов,
• Золедроновая кислота 4 мг, растворенная в 50–100 мл физиологического раствора, на 15 минут.
После введения бисфосфонатов эффект проявляется через 48-72 часа.
Повторное исследование уровня кальция в плазме не рекомендуется ранее четвертого дня. Эффект сохраняется в
течение 20-30 дней, а определение уровня кальция следует проводить через 3 недели после начала лечения
бисфосфонатами.

Депрессия
• Депрессия определяется как патологическое состояние, проявляющееся грустью, пессимизмом, обесцениванием
себя, незаинтересованностью, тревогой, психомоторной заторможенностью, а также вариабельными
психическими или соматическими симптомами.

Депрессия - Диагностика
• Биологические симптомы
• перепады настроения в течение дня;
• нарушения сна, особенно при частых или ранних утренних пробуждениях
• анорексия, не поддающаяся лечению стероидами
• Психологические симптомы
• постоянно сниженное настроение с потерей удовольствия и радости
• болезненное чувство вины, чувство беспомощности и бесполезности/потеря собственного достоинства
• суицидальные мысли и намерения

Депрессия - Лечение
Препараты первого ряда:
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС),
• напр. Циталопрам, 10-20 мг в течение 24 часов, доза может быть увеличена до 60 мг в течение 24 часов в течение
нескольких недель.
Препараты второго ряда:
• антидепрессанты других классов (обычно трициклические антидепрессанты или ингибиторы МАО). Например,
Амитриптилин, начиная с 25 мг 3 раза в течение 24 часов.

Беспокойство
Тревога может быть острой (преходящей) или хронической (постоянной).
Диагностика:
• Беспокойство, раздражительность
• Бессонница или беспокойство
• Трудности/невозможность сконцентрироваться/расслабиться
• Физические эффекты, такие как потливость, тахикардия, тремор, тошнота, большие глаза с расширенными
зрачками
• Паническая атака

Беспокойство — причины
• Органические: сильная боль, опухоли головного мозга, бессонница, плохой контроль симптомов.
• Ситуативные: беспокойство о семье, страх перед больницей/лечением, неадекватная/неточная информация,
неуверенность в будущем, забота о семье/финансах, социальные проблемы.
• Психиатрические: тревога, депрессия, делирий, психоз в анамнезе.
• Лекарства: лечение стероидами или сальбутамолом, прекращение приема опиоидов, бензодиазепинов
• Другой

Тревога - Лечение
• Когнитивно-поведенческая психотерапия с соответствующим специалистом
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина –
Циталопрам 10 мг, 1 прием в 24 часа, 1 неделю, в дальнейшем дозу увеличивают, в течение нескольких недель до
20 мг и более (максимальная доза 60 мг в 24 часа)
• Бензодиазепины могут быстро купировать тревогу, но из-за развития толерантности и зависимости их не следует
применять более 2-4 недель.

Бессонница
Бессонница — это расстройство сна, которое проявляется уменьшением его продолжительности и/или глубины.
Диагностика:
• Важно различать неспособность заснуть и склонность к раннему или многократному пробуждению.

Бессонница - причины
Причины:
• Психологические – тревога, депрессия, страх смерти, ночные кошмары.
• Физиологические – пробуждающие раздражители (шум, свет, частое мочеиспускание), сон днем
• Изменения окружающей среды – госпитализация
• Лекарства – введение стимуляторов (кофеин), стероидов, диуретиков, опиоидов, флуоксетина,
• Пропранолол (кошмары); внезапное прекращение приема некоторых лекарств — бензодиазепинов,
барбитуратов (алкоголя)

Бессонница - Лечение
Лекарственная терапия:
• Лекарственные препараты можно вводить однократно, вечером.
• Лорметазепам (0,5–1,5 мг) или темазепам (10–20 мг) – для кратковременного применения.
• Зопиклон (3,75–7,5 мг) или золпидем (5–10 мг) – могут иметь меньше побочных эффектов, чем бензодиазепины.
• Амитриптилин (12,5-75 мг) или Досулепин (25-75 мг) в случаях слишком раннего пробуждения по утрам

Сонливость
• Органические – неминуемая смерть, инфекции, особенно дыхательных и мочевыводящих путей, повышение
внутричерепного давления
• Биохимические – метаболические нарушения (уремия, особенно если больной принимает опиоиды,
гипер/гипогликемия, гиперкальциемия, печеночная недостаточность, дыхательная недостаточность)
• Лекарства – опиоиды, трициклические антидепрессанты, бензодиазепины, антихолинергические средства,
антигистаминные препараты.

Сонливость
Руководить:
• Точная оценка причин. Если пациент близок к смерти, инвазивные вмешательства не показаны
Лекарственная терапия:
• Дексаметазон – 16 мг/сут.
• Пароксетин – 20 мг, при депрессии, трудно поддающейся лечению.

бред
• Делирий характеризуется спутанностью сознания, часто со зрительными иллюзиями или галлюцинациями, с
усилением или снижением психомоторной активности и колебаниями сознания.
• Это обратимое состояние при правильном лечении

бред
Причины:
• Возраст и ранее существовавшие когнитивные нарушения
• Лекарства – опиоиды, трициклические антидепрессанты, антихолинергические средства, любые седативные
средства
• Инфекции
• Биохимический дисбаланс – в частности, гиперкальциемия, уремия, гипонатриемия
• Плохой контроль симптомов – боль, запор, задержка мочи, тревога, депрессия
• Воздержание от алкоголя или наркотиков
• Церебральные причины: опухоль, объемные образования, инфекции, инсульт.

Делирий - Поведение
• Лечите или минимизируйте возможные причины, особенно лекарства и инфекции.
• Мы минимизируем внешние раздражители для пациентов: размещаем их в помещении с рассеянным светом,
низким уровнем шума и меньшей сменой персонала.
• Зрительный контакт и прикосновение часто помогают
• Мы должны успокоить страх и подозрительность – объясняем все процедуры, не меняем положение кровати
больного.
• Если возможно, было бы хорошо иметь с собой родственника или друга пациента

бред
Лекарственная терапия
• галоперидол – по 1,5-5 мг до 4 раз/сут; можно вводить перорально, в/м или непрерывной подкожной инфузией;
• левомепромазин – 12,5-50 мг до 3 раз/сут; можно вводить перорально, в/м или непрерывной подкожной
инфузией;
• Рисперидон – 10-20мг на ночь;
• Дексаметазон – до 16 мг/сут при опухолях/повышении внутричерепного давления
• •Мидазолам – 10-60 мг автошприцем, если он все еще очень возбужден, несмотря на предпринятые ранее меры

Потеря и утрата
Разъяснение английских/румынских терминов
• «Горе — это нормальный процесс реакции на потерю».
• Горе = нормальный процесс траура, посредством которого перерабатывается потеря = траур
• «Утрата — это период после утраты, в течение которого переживается горе».
• Тяжелая утрата = период траура, в течение которого происходит обработка утраты.
• Скорбь = способ, которым человек приспосабливается к потере через ритуалы, обычаи, нормы = оплакивание
Траур
• Процесс переработки болезненного опыта потери
• Набор физических и психических переживаний, поведения и проявлений, связанных с потерей значимого
человека

Образцы траура
• Паттерны горя – помогают понять эмоции, мысли и поведение человека.
• Модели носят описательный, а не предписывающий характер
• Горе — это нормальный, естественный процесс, посредством которого мы переживаем потерю.

Модель Кублера-Росса
этапы, фазы процесса утраты
• Отрицание ⁄ Изоляция – «это не может случиться со мной», «не я», «это не может быть правдой»
• Гнев, гнев, бунт – «почему это происходит?, кто виноват?»
• Переговоры – «Что, если бы этого не произошло?
• Депрессия – «Мне слишком грустно, чтобы что-то делать.
• Принятие – «Я смирился с тем, что произошло».

Модель Уордена
Задачи траурного периода
1. Принять реальность потери
2. Пережить страдание, вызванное утратой - ассимиляция боли
3. Приспособиться к изменениям в связи с отсутствием умершего человека
4. Эмоционально восстановить отношения с умершим человеком, чтобы возобновить собственную жизнь

Особые проявления траура

• Предвкушение траура предвкушение утраты – часто может быть профессиональным трауром
• Отсроченная скорбь: человек переживает скорбь на «интеллектуальном» уровне, т. е. понимает потерю,
утверждает понимание потери, подтверждает боль утраты, но не может эмоционально позволить себе пройти
через этот процесс.
• Глубокая обработка горя может быть запущена намного позже, возможно, даже спустя годы, когда происходит
триггерное событие или когда человек внутренне способен справиться с этим процессом.
• Недопустимый траур – общество не признает его, и люди не предают его огласке, потому что он не признан
обществом, и поэтому они не осмеливаются жить в нем открыто.
• Сложная (патологическая) скорбь – «хроническая».