Принципы обезболивания при ИП.

Лечение острой и хронической боли

БОЛЬ — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, вторичное по отношению к реальному или

потенциальному повреждению ткани или описываемое терминами, относящимися к такому повреждению.
Слово «боль» в румынском языке происходит от латинского «dolor».

1. ПОЛНАЯ БОЛЬ (СТРАДАНИЕ).

БОЛЬ (СТРАДАНИЯ) В 4-Х ОБЛАСТЯХ:
• физика
• психологический
• Социальное
• существование

ФИЗИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Физическая боль сопровождается другими симптомами:
- побочные эффекты лечения
- бессонница и хроническая усталость

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬ
- Психологическая боль: страхи, депрессия
- Боль, связанная с незнанием/знанием диагноза
- Боль, вызванная терапевтической неудачей
- Боль, вызванная внешним видом
(послеоперационные, кахексия, выпадение волос...)
- Боль в результате установки на тревогу, одиночество, чувство беспомощности
-используются когнитивно-поведенческие техники, то есть терапия, консультирование) психотропные
препараты

ДУХОВНАЯ БОЛЬ
Душевная боль:
• исследование и нахождение смысла страдания, жизни, смысла жизни, чувство примирения.
• У людей есть потребность давать и получать любовь, принимать ситуацию, болезнь, надеяться
Частые вопросы:
- почему это происходит со мной?
- почему Бог позволяет мне так страдать?
- какова цель всего этого?
- можно ли простить прошлые ошибки?

СОЦИАЛЬНАЯ БОЛЬ
- Социальная боль: беспокойство за семью, друзей, страх быть обузой, потеря социального статуса, дохода,
престижа, ролей, социального положения, чувство покинутости и изоляции.
- Необходима оценка семейной динамики, сеть поддержки, вовлечение в деятельность
o У беременной 36 лет в родильном зале схватки каждые 2 минуты.
o Беременной женщине сообщают, что плод мертв внутриутробно.
o Страдание скорее связано со значением, придаваемым боли - спросим!

НАИБОЛЕЕ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ТЕРМИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С БОЛЬЮ

Анальгезия – отсутствие боли в ответ на обычно болезненный раздражитель.
Гипестезия – снижение чувствительности к стимуляции, кроме специфических раздражителей.
Гипоалгезия — снижение чувствительности к раздражителю, обычно болезненному.
Аллодиния - боль, вызванная внешним раздражителем, которая в норме не ощущается как болезненная.
Гиперестезия — повышенная чувствительность к стимуляции, кроме специфических раздражителей.
Гипералгезия — повышенная чувствительность к раздражителю, обычно болезненному.
Гиперпатия – снижение чувствительности к раздражителю (особенно повторяющемуся), связанное с
повышением болевого порога.

НЕНОРМАЛЬНОЕ ОЩУЩЕНИЕ БОЛИ

Аномальные ощущения:
• Болезненная анестезия – боль, возникающая спонтанно в области с анестезией, то есть в области, где
отсутствуют чувствительные модальности.
• Дизестезия – неприятное ощущение, спонтанное или спровоцированное. В отличие от парестезии, которую не
обязательно считать неприятной. В некоторых случаях дизестезия может включать гипералгезию и аллодинию.
• Центральная боль – боль, вызванная повреждением центральной нервной системы.
• Боль деафферентации – боль из-за потери афферентных импульсов от области тела либо из-за нарушения
непрерывности нерва, либо из-за повреждения мозговых восходящих путей.
• Нейропатическая боль – боль из-за повреждения или дисфункции нерва.
• Парестезии – ненормальные ощущения, спонтанные или спровоцированные.
• Симпатическая боль – болевой синдром, проявляющийся постоянной жгучей болью, аллодинией или
гиперпатией в результате травматического повреждения нерва, часто сочетающийся с вазомоторной и
судомоторной дисфункцией и трофическими изменениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ
• По продолжительности:
- Острый
- Хроника
• По интенсивности:
- Легкая – САВ < 4
- Умеренная – SAV ≥ 4 <7
- Тяжелая – SAV ≥ 7-10
• По механизму возникновения:
- ноцицептивные (соматические или висцеральные)
- невропатия (центральная или периферическая)
• PUSEUL
• Случайная боль
• В зависимости от ответа на опиоидную терапию:
- реагирующий на опиоиды
- получувствительный опиоид
- опиоидная резистентность

ПРИЧИНЫ БОЛИ
Ноцицептивные физические, вызванные соматическими, висцеральными или костными повреждениями.
Нейропатическая боль, обусловленная поражением нервных стволов.
Нефизические: гнев, тревога, страх, печаль, беспомощность.
Духовные, социальные аспекты.
Причины: прорастание опухолью различных анатомических структур
внешнее сдавление опухолью
боль, связанная с противоопухолевым лечением
боль, вызванная слабостью
боль, не связанная с раком – из-за сопутствующих заболеваний

Характеристики ОСТРОЙ БОЛИ

• Острая боль
- связан с острым, травматическим повреждением тканей или заболеванием/с дисфункцией мышц или
внутренних органов, не вызывающей травмы (например, мышечный спазм)
- результат стимуляции периферических соматических или висцеральных ноцицепторов.
- имеет четко определенное начало, ограниченную и предсказуемую продолжительность и обычно возникает в
результате острой травмы или легко идентифицируемой причины.
Поведение больного при острой боли:
- возбуждение/неподвижность
- признаки раздражения ЦНС

ХАРАКТЕРИСТИКИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

- это боль, которая сохраняется более 3 месяцев после излечения острого альгогенного состояния
- боль, вызванная хроническим заболеванием, которое в ходе своей эволюции вызывает постоянную
стимуляцию ноцицепторов
- это повторение одной и той же боли в течение месяцев или лет
Хроническая боль не имеет биологической функции, наоборот, чем дольше она длится, тем сильнее она
становится разрушительной силой, постоянно разрушающей биологическую, эмоциональную, ментальную,
социальную и экономическую среду пациента.

ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ
важный параметр оценки боли
- решающим для воздействия на пациента
- ориентир для установления силы введенного анальгетика.
o Низкая интенсивность (SAV<4)
- средний (SAV= 4-6)
-высокий (SAV=7-10)
ОН РУКОВОДИТ НАМ ПО ЛЕКАРСТВУ ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ И СЛУЧАЙНОЙ БОЛИ
• болезненная пустула – это спонтанное, преходящее повышение интенсивности боли до высокой или
умеренной, появляющееся на фоне хронической боли.
• Болезненный зуд: акцентуация, болевой пик, временное усиление боли на фоне контролируемой боли без
возможности выявления триггерного фактора
• Случайная боль-боль, для которой можно определить триггерный фактор (движение, мочеиспускание, смена
повязки, глотание, перевязка и т. д.).

ПРИ ЭТИХ ВИДАХ БОЛИ АНАЛЬГЕЗИЯ ПРЕДПИСЫВАЕТСЯ ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ НА ФОНЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ
СРЕДСТВ.

ноцицептивная боль
Механизм возникновения
- возникает за счет прямой стимуляции периферических ноцицепторов (соматических, висцеральных)
Характер боли
- местная или отражённая, поверхностная или глубокая, различной интенсивности, в зависимости от причины
- отсутствие неврологических изменений
• Индуцируется повреждением тканей, воспалительными процессами или раздражением ноцицепторов
различной локализации: кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, надкостницы, сосудов, внутренних
органов.
• Таким образом, боль может быть:
- висцеральный (обычно опиоидочувствительный);
- соматические (например, боль в костях).

НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
Механизм возникновения проявляется поражением проводящих путей (периферических или центральных);
А. Боль центрального происхождения:
Неполное повреждение периферических нервов, корешков, стволов или нервных сплетений, сдавление,
инфильтрация, токсический
1. Симпатическая боль.
• B. Периферически генерируемая боль:
1. Болезненные полиневропатии
2. Болезненные мононевропатии
• постоянная дизестезия
• аллодиния
• причинность
• парестезии
• +/- пульсирующая боль
• мигает
• +/- изменения
• неврологические (сенсорная, вегетативная моторика)
• локализация в зоне иннервации нерва (чаще корешковая) локализация в конечностях, преимущественно
дистальная, с проксимальным прогрессированием

Характер боли
НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
• НЕВРОПАТИЧЕСКАЯ БОЛЬ
* Полное поражение периферических нервов
Характер боли
*боль в виде жжения с пульсирующей болью
* гипералгезия
*+/-акцент на эмоциях (освобождение от АН)
*вегетативно-неврологическое расстройство
*постоянные фантомные боли в конечностях с ощущением жжения

ОТВЕТ НА ОПИОИДНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Боли, реагирующие на опиоиды
- Висцеральная ноцицептивная боль
Полуреактивная опиоидная боль
-Большинство болей
Боли, устойчивые к опиоидам
Мышечная судорога
Психогенная боль

НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КОНАЛГЕТИКОВ В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ДИАГНОСТИКИ БОЛИ

Точная диагностика причин боли важна для рационального подхода к терапии.
Есть несколько компонентов, которые могут вызывать боль, но всегда необходимо принимать во внимание
физические, психосоциальные и духовные аспекты.
Болезнь не всегда является основным триггером боли.
Анальгетики необходимы при всех видах боли, но также принимаются во внимание коанальгетики, которые
помогают нам при некоторых видах боли.

ПОЛОЖЕНИЕ ТЕЛА И БОЛЬ

Согнутая спина, присутствующая во многих картинах, говорит нам о том, что значит быть отягощенным, а не
лицом. Быть в конце, а если не в конце, то в тот момент, когда «это уже невозможно». Однако, если кто-то
столь же раненый, как Ван Гог, нашел в себе силы придать смысл своему пассажу здесь, мы можем понять, что
он придал смысл и нам. Это смотреть, понимать и поднимать себя
Положение, похожее на положение плода, само приседание, растрепанные пряди и тело в цвету говорят нам о
печали, замкнутости, бессилии, подавленности.
Мы разделяем хрупкость, старость, страх и многое другое помимо того, что нам нравится. А если мы узнаем
себя друг в друге, то меньше боимся, чуть больше принимаем друг друга.

выводы
 Существует множество критериев для классификации боли: временной, механизм возникновения,
локализация, реакция на лечение...
Знание характеристик различных типов позволяет правильно сориентировать лечение
Боль следует понимать в более широком контексте страдания и подходить к ней соответственно.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЕРЕНОСИМОСТЬ БОЛИ

Аспекты, снижающие толерантность к боли
Дискомфорт Бессонница
Усталость
Тревога Страх
злость
Скука
Грусть
Депрессия
интроверсия
Социальный отказ
Психическая изоляция
Аспекты, повышающие толерантность к боли
Улучшение симптомов
Спать.
Отдых или (как это ни парадоксально) физиотерапия
Релаксационная терапия
Разъяснения/поддержка
Понимание/сопереживание
Диверсификация деятельности
Компания/прослушивание
Поднятие настроения
Понимание смысла и важности боли

ОЦЕНКА БОЛИ
• ОЦЕНКА = способность идентифицировать факторы, влияющие на качество жизни пациента, и разработать
индивидуальный план лечения.
ЦЕЛИ ОЦЕНКИ БОЛИ:
• Объяснить концепцию целостного ухода
• Оценивать общую боль: физическую, психоэмоциональную, социальную, духовную, используя проверенные
инструменты.
• Предложить план управления, соответствующий оценке

ИСТОРИЯ
Бдительный пациент устно сообщает: прошлый или настоящий рак в анамнезе; локализация боли –
внутренняя/внешняя указывает на пораженную часть тела;
✔иррадиация боли
∆описание боли:
✔висцеральный;
✔костлявый (при движении);
✔нейропатия (ощущение онемения, жжения, покалывания), продолжительность боли: персистирующая;
✔прерывистый;
✔ кратковременный.
∆интенсивность боли – используется шкала оценки боли;
∆влияние боли на другие виды деятельности – сон, аппетит, подвижность и др.;
∆наличие других симптомов – тошнота, головокружение, сонливость, галлюцинации, запор, диарея.
∆факторы, снимающие боль;
∆эффект предыдущих обработок;
ФИЗИЧЕСКИЕ РАЗМЕРЫ
Оценивается:
• Симптомы
Существенный элемент боли = модель оценки других симптомов
• Мобилизация
• Питание
• Увлажнение
• Безопасность

ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ БОЛИ

Цель оценки боли: Общий осмотр (в идеале требуется полное обследование для установления диагноза и
наиболее эффективного лечения)
- Оценка интенсивности боли: пациента просят «оценить» интенсивность своей боли от 0 (отсутствие боли) до
10 (максимально вообразимая боль).

ОЦЕНКА БОЛИ ПРИ КОГНИТИВНОМ РАССТРОЙСТВЕ

Рекомендуемые стратегии оценки боли у этих пациентов включают следующее:
■ Спросите пациента: многие пациенты с когнитивными нарушениями все же могут предоставить полезную
информацию о боли.
■ Опросите лиц, осуществляющих уход, и членов семьи: возможно, у пациента развились определенные
модели поведения, указывающие на боль (например, прикладывание руки ко лбу при головной боли).
■ Просмотрите медицинскую карту на наличие известной боли, вызванной патологией: например, у больного
диабетом с болезненной невропатией, которая проявилась, когда у пациента были когнитивные функции.
■ Пройдите медосмотр и лабораторные анализы, чтобы выявить распространенные проблемы, вызывающие
боль (например, переломы, инфекции мочевыводящих путей).

Виды боли:
Лекарства, используемые при нейропатической боли:
• Габапентин 300 мг/день (100 мг/день для пожилых пациентов с кахексией).
Вводимую дозу увеличивают каждые 1-3 дня до максимальной 3600 мг/сут. Сниженные дозы назначают при
почечной недостаточности.
• Карбамазепин 200 – 1200 мг/день.
• Диазепам 5 мг максимум 20 мг в течение 24 часов.
• Вальпроат натрия 400 – 800 мг/день.
• Прегабалин 75 мг может играть положительную роль, но опыт его применения ограничен.
• Дексаметазон 16-32 мг в сутки – отменяется при отсутствии эффекта через 3-5 дней. Другие подходы, которые
можно принять во внимание: иглоукалывание, блокады нервов или другие фармакологические средства,
включая клонидин, кетамин, метадон, мидазолам.

ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ

Если пациент не может обсудить:
наблюдения за членами
другие словесные признаки: стоны, рыдания
мимика, необычные позы, надавливание/массаж болезненной области
модификация некоторых физиологических показателей (АД)
реакция на пробную дозу анальгетика
! Возможно наличие когнитивных расстройств - требуется верификация (например, MMSE=минимальное
обследование психического состояния)

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ОЦЕНКИ

Боль
-расположение
-излучение
-поскольку она присутствует
- прогрессивность
-строгость
-качественный
-продолжительность
- провоцирующие факторы
- отягчающие факторы
- смягчающие факторы
-воздействие на:
Мероприятия
спать
психическое состояние

КОНТРОЛЬНЫЙ СПИСОК ОЦЕНКИ

Эффекты предыдущего лечения
- лекарство
-доза
-дорожка
-частота
• время
-эффект
-побочные эффекты

ОЦЕНКА БОЛИ
Цель оценки боли: В конце оценки врач должен быть в состоянии оценить, является ли боль (ВОЗ):
■ вызвано основным заболеванием (раком), лечением основного заболевания или другой патологией
■ представляет собой специфический синдром
■ ноцицептивный, нейропатический или смешанный
■ сопровождается или не сопровождается значительными элементами психологического дистресса
■ оказывает негативное влияние на участников

ПСИХО-ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ
• Потребность в общении – осведомленность о диагнозе и прогнозе, конфиденциальность
• Участие в принятии решений: компетентное/уполномоченное лицо
• Реакции на болезнь, страхи, эмоции и механизмы адаптации
• Сложные межличностные отношения
• Тревога, депрессия, делирий, склонность к членовредительству/самоубийству
Проверенные инструменты
• Шкала HAD
• Мини-рейтинговая шкала тревоги и депрессии
• Международное нейропсихиатрическое мини-интервью

СОЦИАЛЬНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ
• Генограмма
- Близкие отношения
- Натянутые отношения
– ресурсы по уходу
- тип общения в семье
- Болезни и смерти в семье
• Жилая площадь, семейные и общественные финансовые ресурсы
• Семейные роли, окружение, работа
• Юридические и культурные аспекты

ДУХОВНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ
• Разрешите пациенту обсудить духовные вопросы.
Вера - Вы считаете себя религиозным или духовным человеком? У вас есть вера?
Важность – это важно в вашей жизни?
Сообщество – Вы являетесь частью религиозного/духовного сообщества?
Рассмотрение – Как поставщики медицинских услуг могут учитывать и уважать эти вопросы в контексте своего
лечения?

ПЛАН УПРАВЛЕНИЯ
• Выявленные потребности
• Цели
• Предлагаемые действия/вмешательства
• Оценка/мониторинг, дата пересмотра
• Ответственный человек

ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛИ У ДЕТЕЙ:

Дети длительное время страдают от боли, вызванной травмами, болезнями и психологическими факторами.
Дети способны чувствовать боль с рождения, и недостаточный контроль над болью может привести к
ненужным страданиям, а также к неблагоприятным психологическим последствиям.
Дети могут испытывать несколько видов боли: острую и рецидивирующую, хроническую и постоянную.
Дети могут описать свою боль.

ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛИ У ДЕТЕЙ:

Существует множество методов и инструментов для оценки боли у детей раннего возраста и даже у
новорожденных.
Для детей на довербальной или невербальной стадии оценка боли включает наблюдение за выражением
лица, плачем, движениями тела и мониторинг показателей жизнедеятельности.
Необходимо регулярно оценивать и контролировать боль у детей.
Детям с сильными болями необходимы сильные анальгетики.
Дети могут скрывать наличие боли, если считают, что может последовать что-то неприятное (например:
госпитализация, неприятные манипуляции, печаль родителей), таким образом, маскировка боли не означает ее
отсутствия.

ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ У ДЕТЕЙ:

Одномерные шкалы:
Цифровая шкала оценки
Визуальная аналоговая шкала
Другие шкалы: словесное описание, оценка лица

Шкала УЧЕР
• Это постер под названием OUCHER.
• Шкала помогает детям выразить боль, которую они испытывают.

ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА (ВАШ)

SAV представляет собой простой, надежный и чувствительный инструмент, который позволяет пациенту
выражать свою боль, отмечая ее интенсивность вдоль линии с помощью скользящего устройства.

АНАЛОГОВАЯ ЦВЕТНАЯ ШКАЛА

• В цветовой аналоговой шкале боли используются цвета: красный цвет соответствует сильной боли, желтый —
умеренной боли, а зеленый — комфорту.
• Аналоговая цветовая шкала часто используется для детей и считается надежной.

ЧИСЛОВАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ

наиболее часто используемая шкала оценок. Пациенты оценивают свою боль по шкале от 0 до 10, где 0
означает «отсутствие боли», а 10 — «сильнейшую боль, которую только можно себе представить».
Чтобы использовать весы этого типа, ребенок должен понимать концепцию чисел.
МНОГОМЕРНЫЕ МЕТОДЫ
(чаще используется у подростков, взрослых)
Многомерные опросники позволяют оценить боль, оценивая интенсивность, частоту, продолжительность,
качество и чувствительность боли пациента.
Также оцениваются стратегии преодоления боли и влияние боли на повседневную деятельность.

ОЦЕНКА БОЛИ ПРИ ОТСУТСТВИИ ОБЩЕНИЯ

Детей, которые не могут говорить, и детей с когнитивными нарушениями оценивают путем наблюдения, чтобы
измерить поведение при острой боли, связанной с диагностическими процедурами, такими как: аспирация
костного мозга, люмбальная пункция или послеоперационная боль.
К РЕБЕНКУ НЕОБХОДИМО УВАЖАТЬ И К ИНДИВИДУАЛЬНОМУ ПОДХОДУ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ,
ВЫРАЖАЮЩЕГО БОЛЬ.

ОСНОВНЫЕ ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ

выражение лица
движение тела и положение тела
неспособность утешиться
плачет
стоны
• Эти поведенческие реакции могут сводиться к постоянной боли, за исключением острого периода
обострения.

ПОВЕДЕНИЕ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

неправильная осанка
боязнь переезда
отсутствие выражения лица
отсутствие интереса к окружающему
необоснованное молчание
повышенная раздражительность
плохое настроение
нарушение сна
гнев
изменение аппетита
плохие результаты в школе
недоедающие дети не могут выразить свою боль через мимику и плач, а через слабое хныканье или стоны, а
физическая реакция может быть ограничена из-за недоразвития и апатии.

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ

Правильное использование обезболивающих основано на следующих ключевых понятиях:
1. Лечение боли по двухэтапной стратегии
2. дозирование через равные промежутки времени
3. использование соответствующего пути введения
4. адаптация лечения к каждому отдельному ребенку

КОНТРОЛЬ БОЛИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДВУХЭТАПНОЙ СТРАТЕГИИ

У детей рекомендуется применять обезболивающее лечение в два этапа в зависимости от выраженности болей
у ребенка:
1 стадия – слабая боль – НПВП (ацетаминофен, ибупрофен)
2 стадия – умеренная или сильная боль – Опиоиды (морфин, фентанил)

КОНЦЕПЦИИ АНАЛГЕЗИИ
• шкала обезболивания ВОЗ предусматривает трехступенчатую терапию боли в зависимости от интенсивности
боли
• шаг I можно комбинировать с этапом II или III
• шаги II и III не могут быть объединены
• У опиоидных препаратов уровня III нет максимальной дозы.

КОНЦЕПЦИИ АНАЛГЕЗИИ В ШКАЛЕ АНАЛГЕЗИИ ВОЗ

Использование шкалы обезболивания oms приводит к успешному обезболиванию более чем в 90% случаев.

ПУТЬ АДМИНИСТРИРОВАНИЯ
Особенности пути
Пероральный. Предпочтителен при лечении боли, он наиболее выгоден по соотношению цена-эффективность.
Ректальный Альтернативный путь для пациентов, у которых есть тошнота, рвота или которые не могут
проглотить пищу.
Всасывание осуществляется через верхние геморроидальные вены, впадающие в портальную систему.
(метаболизируется при первом прохождении через печень, затем поступает в системный кровоток).
Трансдермальный Избегает всасывания в желудочно-кишечном тракте. Фентанил является единственным
обезболивающим, доступным для этого пути.
Плазменные концентрации увеличиваются медленно, в течение 12-18 часов после приема. пластыря и
постепенно уменьшаются в течение 20-24 часов после его снятия.
Не подходит для быстрого титрования дозы и может быть предложен пациентам, ранее не принимавшим
опиоиды, с относительно стабильной болью.
ВЫБОР ПУТИ ВВЕДЕНИЯ
Лекарства следует вводить детям самым простым, эффективным и наименее болезненным способом.
Пероральное введение опиоидов является рекомендуемым путем введения.
Выбор альтернативного пути введения (например, внутривенного (в/в), подкожного (п/к), ректального или
чрескожного) рассматривается, когда пероральный путь невозможен, на основании клинической оценки,
доступности, осуществимости и состояния пациента. предпочтение.
Внутримышечное введение (в/м) болезненно, и его следует избегать у детей.

НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К КОНТРОЛЮ БОЛИ

• Эмоциональная и духовная поддержка.
Боль переносится труднее, если она связана с депрессией, чувством вины, страхом смерти, тревогой. Пациенту
можно помочь преодолеть страх и тревогу, проведя дискуссию.
• Техники релаксации и трудотерапия.
Их могут применять специалисты с помощью трудотерапии.
• Акупунктура или чрескожная стимуляция нервов (ЧЭНС).
ОБЩИЕ МЕРЫ
спокойная атмосфера, вдали от кухни, приготовление пищи берет на себя кто-то другой
помогают выявить и устранить факторы, вызывающие тошноту или рвоту (запахи, образы, продукты питания)
диетические рекомендации
объяснения (пациента или родственников): причина, лечение
физический комфорт для пациента (контроль других сопутствующих симптомов)
гигиена полости рта
дополнительные методы лечения?

ПРОФИЛАКТИКА
• Гигиена полости рта
• Общая гигиена
• Вентиляция помещения
• Удаление всех воздействующих обонятельных или визуальных раздражителей
• Не принуждайте пациентку к осеменению
• Адекватная диета
• Соответствующие противорвотные препараты
КОНЦЕПЦИИ АНАЛГЕЗИИ В ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ
Боль требует правильной оценки, установления этиологии, специфического лечения.
Анальгезия:
• быть простым
• внимание к побочным эффектам
• дозы необходимо часто пересматривать
Лечение опиоидами должно быть непрерывным, через равные промежутки времени, «по часам», плюс
дополнительное при «прорывной боли».

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ У ПАЦИЕНТОВ В П

• Перед началом лечения проводится тщательная оценка для определения типа, тяжести боли и ее влияния на
пациента -
• Пациент должен первым оценить свою боль
• Для адекватного контроля боли необходимо принимать во внимание физические, функциональные,
психосоциальные и духовные аспекты -
• Интенсивность боли и общий дистресс, причиняемый пациенту, необходимо дифференцировать и лечить
соответствующим образом.
• Для непрерывной оценки боли следует использовать простые утвержденные методы.
• Все специалисты, занимающиеся лечением онкологических больных, должны быть проинструктированы и
обучены оценке боли, а также принципам ее контроля.
• Внезапная сильная боль у онкологического больного должна быть определена всеми практикующими
врачами как неотложная медицинская помощь, и пациенты должны быть обследованы без промедления.

6 «А» управления
ОЖИДАНИЕ
· Доступ к лекарствам и оборудованию, необходимым для лечения боли, одышки, тошноты, рвоты, спутанности
сознания, кровотечения, задержки мочи, ухода за полостью рта и кожей.
АНАЛЬГЕТИКИ
· НПВП, опиоиды.
ПРОТИВОЭМЕТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
· Циклизин, Метоклопрамид, Левомепромазин, Галоперидол.
АНКСИОЛИТИКИ
· Диазепам, Мидазолам, Лоразепам, Левомепромазин, Галоперидол.
АНТИСЕКРЕТОРЫ
· Гиосцин бутил/гидробромид, гликопирон.
АДМИНИСТРИРОВАНИЕ (ПУТИ АДМИНИСТРИРОВАНИЯ)
· Устно.; · Подъязычно; · Трансдермальный фентанил, · Ректальный (диклофенак, морфин, домперидон.), ·
Подкожный; iIM, I/V

Этап I
• Парацетамол 4–6 г/день
• Диклофенак (Вольтарен, Артротек) 150–200 мг/сут.
• Ибупрофен (Нурофен, Падуден) 2,4–3,2 г/день
• Напроксен 1 г/день
• Индометацин 150 мг/день
• Пироксикам 20–40 мг/день
• Алгокалмин (анальгин) 4 - 6 г/день

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Механизм действия: ингибирование циклооксигеназы – синтез PG E2 и тромбоксана
В отличие от парацетамола концентрируется в тканях с воспалением, почках, сердечно-сосудистой системе,
слизистой оболочке желудка
Классификация
Селективные ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб)
 Неселективные (диклофенак, ибупрофен, мелоксикам)
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
Дозозависимый
Пищеварительный тракт-эпигастралгии-пищеварительные кровотечения
Ретенционный некроз HE-папиллярных трубок в почках
Снижение агрегации тромбоцитов
Риск сосудистых катастроф увеличивается

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

Повышенный риск кровотечения при приеме одновременно с
Антагонисты витамина К
СИОЗС
Глюкокортикоиды

2:
• Кодеин 240–360 мг/день
• Трамадол (Трамал, Ургендол) 400–600 мг/день
• Дигидрокодеин (ДГК) 240–360 мг/день
• Пентазоцин (Фортрал) – не показан при хронической боли.

СЛАБЫЕ ОПИОИДЫ
• Трамадол 50 мг по мере необходимости (при боли в горле или эпизодической боли)
• Метоклопрамид 10 мг каждые 8 часов (5-7 дней для профилактики тошноты/рвоты, которая может возникать
как преходящий побочный эффект при начале лечения опиоидами)
• Бисакодил 5 мг вечером + Лактулоза 5 мл 3 раза/сут (для профилактики
запор)
Доза, необходимая при болезненных коликах или возникающих болях, составляет 1/6 суточной дозы (в этом
случае мы не можем разделить таблетку трамадола, поэтому остается 50 мг).
Коррекция дозы опиоидов проводится ежедневно с шагом 30-50-100% для достижения контроля над болью.

Лекарственные формы
o Трамадол капсулы 50 мг.
o Трамадол 50мг/1мл р-р в/в.
o Трамадол 100мг/2мл р-р. enj.
o Трамадол 100 мг суп.
o Трамадол ретард 100мг компр.
o Трамадол ретард 150мг компр.
o Трамадол ретард 200 мг компр.
o Трамадол/парацетамол 37,5 мг/325 мг компр. кино.
o Трамадол + Парацетамол 75мг/650мг вкл. кино.

ТРАМАДОЛ
• Профиль побочных эффектов немного отличается от морфина.
- Меньше запоров, чем кодеин
- Менее угнетает дыхание, чем морфин
– Снижает порог судорог (повышенный риск)
– Из-за эффекта СИОЗС его избегают у пациентов с другими СИОЗС (такими как флуоксетин), АТС и ИМАО, чтобы
избежать серотонинового синдрома.

СТАДИЯ III СИЛЬНЫЕ ОПИОИДЫ

• Морфин подкожно.
• Пероральный морфин (Вендал, МСТ, Севредол)
• Пластыри с фентанилом (Дюрогезик)
• Метадон (Синталгон)
• Оксикодон (оксиконтин)
• Петидин (Миалгин)
• Гидроморфон

МОРФИЙ
• Натуральный опиоид
- Чистый агонист
- Хорошо всасывается в кишечнике
• Низкая абсорбция в слизистой оболочке полости рта
- Легко метаболизируется
- Разнообразие форм представления
• Пероральная форма – сиропы, таблетки
• Таблетки с немедленным и отсроченным высвобождением
• Хорошо всасывается ректально или вагинально

биофармацевтический
• Морфин хорошо всасывается в кишечнике
• Приблизительно 20-30% элиминируется печенью во время первого печеночного прохождения через
воротную вену.
• примерно 30% морфина в сыворотке связано с белками (альбумином или гликопротеиновой кислотой)
• Период полувыведения составляет 2-3 часа.
– Изменение дозы инъекционного введения требует 8-12 часов для достижения равновесного состояния.
– Длительность эффекта после приема дозы больше при приеме препарата замедленного действия
КАК МОРФИН ВЫВОДИТСЯ?
• Преимущественно метаболизируется в печени с помощью UDGPT в глюкуронид.
– Метаболизм в печени остается постоянным даже при значительном поражении печени
• Почечная элиминация морфина незначительна
- Так или иначе, почки являются основным путем выведения глюкуронида 3 и 6 мофина.
– Токсичность при почечной недостаточности приводит к накоплению этих соединений.
ДОЗИРОВКА ОРАЛЬНОГО МОРФИНА
• Хорошо всасывается, но биодоступность составляет около 30% из-за выведения через печень.
• Максимальная концентрация в плазме достигается через 30-60 мин после приема перорального жидкого
препарата или быстродействующих таблеток.
– Если кишечник не поврежден и функционирует, мы можем переоценить и пересчитать дозу, если контроль
над болью не был достигнут и побочные эффекты отсутствуют.

ДОЗИРОВКА МОРФИНА IV
• Максимальная концентрация и эффект достигаются через 5 минут после болюсной внутривенной инъекции.
– Его можно переоценивать и повторно вводить каждые 5 минут при остром болевом кризисе, если боль не
контролируется и не возникают побочные эффекты.
• Доза для внутривенного болюса составляет 2 мг (1 мг для пожилых людей).
• Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением
• Для купирования боли нет необходимости откладывать введение дозы более чем на 15 минут, если дозы
морфина вводятся внутривенно болюсно.

ПРИНЦИПЫ ПОДБОРА АНАЛЬГЕТИКОВ

• 1. Пациентов с легкой болью следует лечить нестероидными противовоспалительными средствами или
парацетамолом. Выбор препарата должен быть индивидуальным.
• 2. У пациентов, получающих нестероидные противовоспалительные препараты и подверженных риску
побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, будет добавлен омепразол 20 мг/день или
мизопростол 200 мкг 2-3 раза/день.
• 4. Пациентов со слабой или умеренной болью следует лечить кодеином, тигидрокодеином или трамадолом,
ПЛЮС, при необходимости, нестероидными противовоспалительными средствами.
• 5. Если эффект минорного (слабого) опиоида, применяемого при слабой и умеренной боли, в оптимальной
дозе недостаточен, его не заменяют на другой слабый опиоид, а переводят на этап III.
• 6. Комбинированные анальгетики с субтерапевтическими дозами минорных (слабых) опиоидов не следует
использовать для купирования боли у онкологических больных.
• 7. Морфин является опиоидом первого выбора для лечения умеренной и сильной боли у онкологических
больных.
• 8. Пероральное введение является наиболее рекомендуемым.
• 9. Следует рассмотреть альтернативные опиоиды, если титрование дозы морфина ограничено его побочными
эффектами.

МЕТАДОН
• Вводится в виде смеси изомеров
- L-метадон обладает в 8-50 раз большей анальгетической активностью, чем D-изомер.
• Хорошо всасывается при приеме внутрь
– Cmax достигается через 4 часа после приема внутрь
– Начало обезболивания наблюдается через 30-60 минут
• Длительный период полувыведения: 15–40 часов.
- Разрешается введение 2 раза в день
– Накопление усложняет дозирование при длительном применении
МЕТАДОН
• Взаимодействие
- Одновременное введение карбамазепина
Концентрация в плазме снижается
– Эритромицин, дексаметазон, кетоконазол
Плазменная концентрация увеличивается
МЕТАДОН
• Гораздо дешевле, чем опиоиды с контролируемым высвобождением для 2 или 3 ежедневных доз.
• Метаболизм CYP3A4
- Меры предосторожности, необходимые при взаимодействии со многими лекарствами
• Необходимо учитывать переменные коэффициенты конверсии:
– 10 мг морфина перорально ~ 1 мг метадона перорально
– Некоторые используют дозы, зависящие от дозы:
• Морфин 30-90 мг/день в соотношении 4:1
• Морфин 90 - 300 мг/день в соотношении 8:1
• Морфин > 300 мг/день в соотношении 12:1
– Другие используют 10-16% суточной дозы при болезненных укусах (спасение)
ФЕНТАНИЛ
• Синтетические опиоиды
– Сильный агонист мю-рецепторов
– По сравнению с внутривенным введением морфина:
• Фентанил ок. в 100 раз мощнее
• Суфентанил ок. в 1000 раз мощнее
• Липофильный, с быстрым распределением и эффектом
– Период полувыведения составляет 5 минут.
• Объясните быстрое снижение анальгезии после введения дозы
ОЦЕНКА ФЕНТАНИЛА ТТС
• Когниция пациента должна быть адекватной:
- Патчи необходимо менять через три дня
- Он должен знать о ситуациях повышенного риска
• Жар
• Избегайте кожи с эрозиями, которая была облучена или иным образом повреждена.
• Не следует пытаться обезболивать, добавляя новый пластырь к существующему.
– Сложите дозы морфина для обезболивания (или эквивалента морфина), а затем добавьте к следующему
фентаниловому пластырю.
• 90 мг морфина перорально/день ≈ 25 мкг/ч (25 мг) фентанилового пластыря

ВЫВОД
• При выборе опиоидов учитывается
– Чистые агонисты
– Профиль побочных эффектов
- Цена
– предпочтение пациента
• Замедленные препараты или кондиционирование препарата
• Пероральные жидкие формы
• Морфин – оптимальный вариант с точки зрения экономической эффективности
– Метадон все чаще используется в США из-за его длительного действия и низкой стоимости, а также из-за его
антагонистического действия на NMDA-рецепторы.

КОАНАЛЬГЕТИКИ
• не все боли реагируют на опиоиды и требуют коанальгетиков
• коанальгетики – это препараты, которые не являются анальгетиками, но которые при совместном
применении с анальгетиком усиливают его действие
Антидепрессанты
- показания: невропатическая боль
– трициклические антидепрессанты: амитриптилин, доксепин
- ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин, флуоксетин
Противосудорожные препараты
- показания: невропатическая боль
– карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия
кортикостероид
- показания: невропатическая боль, головная боль вследствие внутричерепной гипертензии, вздутие
внутренних органов
– дексаметазон, преднизолон, гидрокортизона гемисукцинат, метилпреднизолон

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
- показания: скелетно-мышечная боль
- диазепам
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- показания: невропатическая боль
- мексилетин, флекаинид
нейролептик
- показания: трудноконтролируемая боль
- левомепромазин
бисфосфонаты
- показания: костные метастазы
– клодронат, памидронат, золедроновая кислота, ибандроновая кислота

СТЕРОИДЫ
Кортикостероиды, особенно дексаметазон, показаны при: уменьшении перитуморального отека, повышении
внутричерепного давления при опухолях ЦНС, а также для лечения невропатической боли вследствие
сдавления/деструкции спинного мозга или сдавления периферических нервов.
Нет исследований у детей, поддерживающих использование дополнительных кортикостероидов для
облегчения боли. Считается, что эти препараты обладают известными побочными эффектами, особенно при
длительном применении.

БОЛЬ В КОСТЯХ - БИСФОСФОНАТЫ

Нет рандомизированных контролируемых испытаний или других исследований по применению бисфосфонатов
для лечения болей в костях у детей.
АНТИКОНВУЛЬСИВАТЫ
К противосудорожным средствам, способным облегчить невропатическую боль, относятся карбамазепин,
фенитоин. Габапентин также используется, зарегистрирован для использования в качестве
противосудорожного средства у детей старше трех лет, но также рекламируется для использования при
невропатической боли. Если эффект ожидается более 4 недель, противосудорожные препараты можно
заменить антидепрессантом.
В настоящее время невозможно рекомендовать какой-либо противосудорожный препарат в качестве
вспомогательного средства при лечении невропатической боли у детей. Отсутствуют доказательства или
рандомизированные контролируемые исследования по использованию противосудорожных препаратов для
лечения невропатической боли у детей.

Связанный
Первоначальный подход должен соответствовать уровню боли у пациента (например, у пациента с сильной
болью лечение анальгетиками начинается непосредственно с шага III, чтобы быстро достичь оптимального
уровня обезболивания).
Если максимальная доза анальгетика недостаточна для облегчения боли, она будет перемещена на более
высокую ступень, а не латерально, к другому анальгетику с аналогичной групповой эффективностью.

КОНЕЦ ДНЯ
• Хроническая боль является причиной страданий и функциональных нарушений у пациентов.
Перед введением необходимо объяснить семье и пациенту, что морфин не вызывает привыкания и не
укорачивает жизнь.
• Доза увеличивается на 30-50-100% ежедневно
• При болезненных укусах вводят 1/6 суточной дозы.
• Доза наиболее чувствительно зависит от возраста и функции почек.
• Не всякая боль полностью купируется опиоидной терапией и требует коанальгетиков.

ВИДЫ БОЛИ:
C. Боль в прямой кишке
1. Исключить ректальный кашель.
2. Тенезмы или ложные вызовы могут отвечать на
Амитриптилин в дозе 25мг.
3. Глюкокортикоиды вводят местно или системно.
4. Лекарства, применяемые при мышечных спазмах:
Нифедипин с немедленным высвобождением (препарат выбора) капсулы 10 – 20 мг перорально или
сублингвально. Бензодиазепины, например диазепам 2 – 10 мг на ночь.
5. В качестве альтернативы используются блокады нервов.

ВИДЫ БОЛИ:
D. Нейропатическая боль
Большую часть времени нейропатическая боль носит ланцетный, жгучий характер, иногда возникают очаги по
ночам.
Он не реагирует предсказуемым образом на морфин, и его часто необходимо вводить вместе с морфином и
коанальгетиками для облегчения боли. Наиболее частыми причинами нейропатической боли являются:
• ВИЧ-инфекция, вызывающая периферическую невропатию
• Опоясывающий лишай
Лекарства, используемые при нейропатической боли:
Амитриптилин первоначально 10 – 25 мг на ночь, затем максимально переносимая доза увеличивается
(обычно 75 мг). Эффект обезболивания развивается не быстро, поэтому приходится ждать не менее 5 дней, его
прекращают при отсутствии пользы через 7 дней.
3 ЭТАПА КОНТРОЛЯ СИМПТОМОВ НА ТЕРМИНАЛЬНОЙ ФАЗА
1. рационализация лекарств
2. просмотреть способ введения
3. наличие и доступность использования административного маршрута

КОАНАЛЬГЕТИКИ
• не все боли реагируют на опиоиды и требуют коанальгетиков
• коанальгетики – это препараты, которые не являются анальгетиками, но которые при совместном
применении с анальгетиком усиливают его действие
Антидепрессанты
- показания: невропатическая боль
– трициклические антидепрессанты: амитриптилин, доксепин
- ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин, флуоксетин
Противосудорожные препараты
- показания: невропатическая боль
– карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия
кортикостероид
- показания: невропатическая боль, головная боль вследствие внутричерепной гипертензии, вздутие
внутренних органов
– дексаметазон, преднизолон, гидрокортизона гемисукцинат, метилпреднизолон
КОАНАЛЬГЕТИКИ
БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ
- показания: скелетно-мышечная боль
- диазепам
АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
- показания: невропатическая боль
- мексилетин, флекаинид
нейролептик
- показания: трудноконтролируемая боль
- левомепромазин
бисфосфонаты
- показания: костные метастазы
– клодронат, памидронат, золедроновая кислота, ибандроновая кислота
СТЕРОИДЫ
Кортикостероиды, особенно дексаметазон, показаны при: уменьшении перитуморального отека, повышении
внутричерепного давления при опухолях ЦНС, а также для лечения невропатической боли вследствие
сдавления/деструкции спинного мозга или сдавления периферических нервов.
Нет исследований у детей, поддерживающих использование дополнительных кортикостероидов для
облегчения боли. Считается, что эти препараты обладают известными побочными эффектами, особенно при
длительном применении.

БОЛЬ В КОСТЯХ - БИСФОСФОНАТЫ

Нет рандомизированных контролируемых испытаний или других исследований по применению бисфосфонатов
для лечения болей в костях у детей.

АНТИКОНВУЛЬСИВАТЫ
К противосудорожным средствам, способным облегчить невропатическую боль, относятся карбамазепин,
фенитоин. Габапентин также используется, зарегистрирован для использования в качестве
противосудорожного средства у детей старше трех лет, но также рекламируется для использования при
невропатической боли. Если эффект ожидается более 4 недель, противосудорожные препараты можно
заменить антидепрессантом.
В настоящее время невозможно рекомендовать какой-либо противосудорожный препарат в качестве
вспомогательного средства при лечении невропатической боли у детей. Отсутствуют доказательства или
рандомизированные контролируемые исследования по использованию противосудорожных препаратов для
лечения невропатической боли у детей.

Связанный
Первоначальный подход должен соответствовать уровню боли у пациента (например, у пациента с сильной
болью лечение анальгетиками начинается непосредственно с шага III, чтобы быстро достичь оптимального
уровня обезболивания).
Если максимальная доза анальгетика недостаточна для облегчения боли, она будет перемещена на более
высокую ступень, а не латерально, к другому анальгетику с аналогичной групповой эффективностью.

КОНЕЦ ДНЯ
• Хроническая боль является причиной страданий и функциональных нарушений у пациентов.
Перед введением необходимо объяснить семье и пациенту, что морфин не вызывает привыкания и не
укорачивает жизнь.
• Доза увеличивается на 30-50-100% ежедневно
• При болезненных укусах вводят 1/6 суточной дозы.
• Доза наиболее чувствительно зависит от возраста и функции почек.
• Не всякая боль полностью купируется опиоидной терапией и требует коанальгетиков.

ВИДЫ БОЛИ:
C. Боль в прямой кишке
1. Исключить ректальный кашель.
2. Тенезмы или ложные вызовы могут отвечать на
Амитриптилин в дозе 25мг.
3. Глюкокортикоиды вводят местно или системно.
4. Лекарства, применяемые при мышечных спазмах:
Нифедипин с немедленным высвобождением (препарат выбора) капсулы 10 – 20 мг перорально или
сублингвально. Бензодиазепины, например диазепам 2 – 10 мг на ночь.
5. В качестве альтернативы используются блокады нервов.

ВИДЫ БОЛИ:
D. Нейропатическая боль
Большую часть времени нейропатическая боль носит ланцетный, жгучий характер, иногда возникают очаги по
ночам.
Он не реагирует предсказуемым образом на морфин, и его часто необходимо вводить вместе с морфином и
коанальгетиками для облегчения боли. Наиболее частыми причинами нейропатической боли являются:
• ВИЧ-инфекция, вызывающая периферическую невропатию
• Опоясывающий лишай
Лекарства, используемые при нейропатической боли:
Амитриптилин первоначально 10 – 25 мг на ночь, затем максимально переносимая доза увеличивается
(обычно 75 мг). Эффект обезболивания развивается не быстро, поэтому приходится ждать не менее 5 дней, его
прекращают при отсутствии пользы через 7 дней.
3 ЭТАПА КОНТРОЛЯ СИМПТОМОВ НА ТЕРМИНАЛЬНОЙ ФАЗА
1. рационализация лекарств
2. просмотреть способ введения
3. наличие и доступность использования административного маршрута

ОБЗОР ЛЕКАРСТВА
Продолжайте принимать только те лекарства, которые необходимы для облегчения симптомов:
• анальгетики (морфин подкожно / фентанил ТТС)
• противорвотные средства (метоклопрамид п/к, домперидон п/р, галоперидол п/к)
• противосудорожные препараты (мидазолам подкожно, диазепам)
• антихолинергические средства (скобутил подкожно)
• транквилизаторы (галоперидол подкожно, левомепромазин подкожно)