INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LACTANTES

DEFINICIONES Infeccin de Vas Urinarias: entidad clnica que comprende la infeccin de la uretra y/o vejiga (tracto urinario bajo) y los urteres, pelvis, clices y/o parnquima renal (tracto urinario superior). Bacteriuria Significativa: nmero excesivo de bacterias de las que usualmente contaminan la uretra anterior. Bacteriuria Asintomtica: se diagnostica ante todo paciente asintomtico y que presenta al menos tres urocultivos positivos al mismo germen. Por lo general deben tratarse cuando el paciente tiene menos de 5 aos. Muchos autores que recomiendan no utilizar tratamiento antibitico en estos casos puesto que la mayora desaparecen espontneamente y no parece prevenirse la recurrencia de la infeccin ni la aparicin de complicaciones. Infecciones recidivantes del tracto urinario: se habla de recidiva cuando coexisten al menos tres episodios de ITU al ao. Cada nuevo brote de infeccin deber tratarse durante 10-14 das como en la infeccin del tracto urinario de alto riesgo. Debe distinguirse entre: - Recadas despus de tratamiento, altamente sugestivas de malformaciones del tracto urinario. - Reinfecciones que suelen presentarse dentro del primer ao despus de la ltima infeccin urinaria. Generalmente son expresin de una bacteriuria asintomtica. Infeccin Crnica: persistencia relacionada con el mismo organismo por meses o aos o recurrencias frecuentes en varios meses o aos.

EPIDEMIOLOGA La infeccin urinaria con frecuencia aproximada de 1% tiene mayor gravedad en los nios menores de un ao de edad. Despus de esta edad, hay diferencia entre nias y nios, con prevalencia aproximada de 3% en nios y de 5 a 8% en nias . ETIOLOGIA Escherichia coli Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa Staphylococo coagulasa negativo Enterococcus Enterobacter aerogenes Citrobacter.

Otros: Adenovirus tipo 11 y 21, Virus BK, Micoplasma, Ureaplasma, Micobacterium, Schistosoma, Candida Albicans (cauterizacin con antibiticos, inmunodepresin). FACTORES PREDISPONENTES 1. Malformaciones del tracto urinario: Reflujo vsicoureteral Estenosis ureteropilica Estenosis ureterovesical Valvas de uretra posterior Ureterocele Divertculos vesicales o ureterales Megaureter Rin en Esponja (Enfermedad de Cacci-Ricci). 2. Nefrolitiasis o Urolitiasis Hipercalciuria Hiperuricosuria Acidosis Tubular Renal. 3. Inmunosupresin 4. Disfuncin vesical 5. Diabetes mellitus 6. Instrumentacin urolgica. SINTOMATOLOGA En el recin nacido y en el lactante son signos y sntomas inespecficos: Inapetencia Vmitos Falta de progreso en peso Fiebre sin causa aparente o inestabilidad en el control de la temperatura. Irritabilidad o letargo. Clicos abdominales Manchas rojizas o pardas en el paal (hematuria o cristaluria) Palidez Signos de sepsis Esfuerzo miccional Polaquiuria. Miccin en gotas o entrecortada Poliuria (paales muy pesados) Orinas ftidas Estreimiento. DIAGNOSTICO El diagnstico de infeccin del tracto urinario debe realizarse en base a tres aspectos: 1. Historia clnica:

Antecedentes familiares de malformaciones de vas urinarias, infecciones urinarias y litiasis renal. Antecedentes personales de Infeccin urinaria previa, estreimiento, incontinencia urinaria, vulvovaginitis. Sintomatologa actual de fiebre, disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, dolor abdominal. Infeccin urinaria de vas superiores. Pacientes que incluyen uno o ms de los siguientes criterios: Fiebre superior a 38C., escalofrios, lumbalgia, VSG > 30, PCR > 1 mg/dl, osmolalidad < 700 mOsm/Kg, hematuria, cilindros leucocitarios, aumento de -2-microglobulina en orina, proteinuria superior a 1 g/da. Infeccin urinaria de vas inferiores. Pacientes con sndrome miccional no incluidos en el apartado anterior. Bacteriuria asintomtica. Puede cursar con enuresis nocturna.

2. Clnica: se pueden diferenciar tres entidades clnicas diferentes: -

3. Exploraciones complementarias. 1. Indicacin de los estudios de orina en los siguientes casos, el nivel de evidencia de estas indicaciones es alto (A): Nios con menos de 2 aos de edad con fiebre de mas de 48 h. de evolucin y en ausencia de otro foco que la justifique. Slo en un 3-4% de los casos coincide una infeccin urinaria con otro foco infeccioso. - Nios de < de 3 meses con fiebre de > 38C. - Nios de < de 1 ao con rechazo de la alimentacin, vmitos o estancamiento ponderal. - Nios de cualquier edad con uropata conocida y/o episodios previos de infeccin urinaria, que presentan clnica sugestiva o fiebre sin otra focalidad. - Nios con sndrome miccional y/o puopercusin lumbar positiva con o sin febre. - Nios inmunodeprimidos con fiebre sin focalidad, incluidos pacientes en trasplante renal. - Diabticos con fiebre y sin otro foco asociado. - Pacientes sometidos a un sondaje vesical prolongado. 2. Los mtodos de screening y diagnstico recomendados con diferente nivel de evidencia son: El diagnstico de confirmacin de una infeccin urinaria se basa en el urocultivo cuantitativo a partir de una muestra de orina estril (nivel de evidencia A). Si el resultado de la tira reactiva (o de otros mtodos de screening) es negativo se excluye el diagnstico de infeccin urinaria. Solicitaremos el urocultivo independientemente del urinoanlisis inicial en los siguientes casos (nivel de evidencia A): Nios de < 1 ao con sintomatologa sugestiva Pacientes con uropata/neuropata conocida. Nios con alteraciones del sistema inmune. La tincin de Gram se relaciona en alto grado con el resultado positivo del cultivo (A).

Los criterios de positividad del urocultivo varan segn el mtodo de recogida de orina (B): Puncin suprapbica: cualquier crecimiento. Sondaje vesical: >10.000 colonias/ml. Chorro medio: >100.000 colonias/ml. Bolsa perineal: >100.000 colonias a un nico germen. Si el urocultivo a partir de una bolsa perineal es negativa, se descarta infeccin de orina (B).

3. Otras exploraciones complementarias recomendadas. Ninguno de los parmetros analticos enumerados a continuacin proporciona evidencia confirmatoria de pielonefritis (nivel de evidencia B): En todos los nios con fiebre y/o puopercusin lumbar positiva debe solicitarse un estudio analtico en el momento del diagnstico de ITU: hemograma, PCR, urea y creatinina. Si estado sptico: hemocultivo. Puncin lumbar: en todos los lactantes menores de 1 mes. En los mayores de 1 mes segn estado clnico. El diagnstico de infeccin renal se establece sobre los siguientes criterios: fiebre
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de > 38.5C, leucocitosis >15.000 mm y/o PCR > 20 mg/dl. 4. Las indicaciones de ingreso hospitalario admitidas son (nivel de evidencia C): Necesidad de administrar tratamiento por va endovenosa. Siempre en nios menores de 3 meses de edad. Estado txico del nio. Incapacidad de retener la ingesta oral. Estado de deshidratacin. Sospecha de anomalas urolgicas. Fracaso del tratamiento emprico Sospecha clnica y/o analtica de pielonefritis a cualquier edad. Circunstancias sociofamiliares desfavorables

5. Sobre las tcnicas de diagnstico por la imagen se pueden hacer las siguientes recomendaciones: Se debe realizar un estudio de imagen a todo nio con una primera infeccin de tracto urinario (Nivel de evidencia B). La CUMS se puede realizar durante la primera semana del proceso agudo (B). Los nios con infeccin de tracto urinario que no ingresan la ecografia y la Cistouretrografia Miccional Seriada (CUMS) se pueden realizar en las 2-4 semanas siguientes. El DMSA-Tc (Cintigrama Renal Esttico y Dinmico o Gammagrafa Renal) se solicita durante la fase aguda en neonatos diagnosticados de reflujo vesicoureteral y en todos los reflujos vesicoureterales a partir del grado III (C).

PRUEBAS DE IMAGEN RECOMENDADAS PRUEBA BUENA RESPUESTA ITU GRAVE/ ATIPICA Menores de 6 meses Ecografa precoz No S Ecografa diferida S No DMSA fase aguda No No DMSA diferida Opcional S a CUMS Selectiva S Nios de 6 meses hasta capacidad de controlar la miccin Ecografa precoz No S Ecografa diferida Opcional No DMSA fase aguda No No DMSA diferida Opcional S b CUMS Selectiva Selectivab En nios con capacidad de controlar la miccin y mayores Ecografa precoz Ecografa diferida DMSA fase aguda DMSA diferida CUMSb No No No No Selectivab,d Sc No No Opcional No, selectivab,d

ITU RECURRENTE S No No S S No S No S Selectivab No Sc No S No, selectivab,d

ITU grave o atpica: la que cursa con persistencia de la fiebre a las 48 horas de tto. adecuado, con flujo urinario escaso (elevacin de creatinina o baja capacidad de concentracin urinaria) o que es debida a un m.o. diferente de E. Coli ITU recurrente: cuando hay 2 episodios de ITU con sntomas o signos 3 ITU sin sntomas o signos. Ecografa diferida: realizarla dentro de las 6 semanas siguientes a la ITU. CUMS: cuando se haga, administrar profilaxis antibitica 3 das y realizar la prueba el 2 da. o CUMS selectiva: slo cuando la ecografa o el DMSA muestre alteraciones. o CUMS selectiva: valorar realizarla si el flujo urinario es escaso, antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por un m.o. diferente de E. coli, dilatacin de vas urinarias en la ecografa o cicatrices en el DMSA. o Ecografa en nios que controlan la miccin debe realizarse con la vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y despus de una miccin. o CUMS selectiva en nios que controlan miccin: es frecuente la existencia de disfuncin vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debera realizarse un estudio videourodinmico, si es posible, o al menos una CUMS (incluyendo placas posmiccionales).

TRATAMIENTO. 1. Una vez obtenido el resultado del cultivo el tratamiento antibitico se debe basar en el antibiograma (nivel de evidencia A). Si se confirma sensibilidad a amoxicilinaclavulnico debe retirarse gentamicina. 2. La va endovenosa se puede pasar a va oral tras 24 h. de apirexia, excepto en menores de 2 meses de edad en los que se debe completar 4-7 das de tratamiento parenteral (nivel de evidencia A). 3. Duracin del tratamiento en caso de pielonefritis ser de 10 das en total. En las infecciones de vas urinarias bajas ser de 3-5 das (nivel de evidencia A).

4. Infeccin urinaria de bajo riesgo ser aquella en que la edad del nio sea superior a los 2-3 aos y tenga una ecografia normal; sintomatologa de vas bajas: disuria, polaquiuria, afebril, y los signos biolgicos de localizacin sern normales. 5. El tratamiento sintomtico de la infeccin del tracto urinario queda resumido en los siguientes puntos:

- Asegurar una ingesta abundante de lquidos que favorezca la accin de arrastre de la orina. - Realizacin de micciones completas y evitar las retenciones urinarias, pudindose utilizar a modo de prueba frmacos anticolinrgicos. - Tratamiento del estreimiento asociado con dieta adecuada y laxantes suaves. - Higiene genital diaria evitando la aparicin de vulvovaginitis o dermatitis amoniacal. - No utilizar ropas interiores apretadas o irritantes. - Limpieza anal en sentido posterior. 6. Tratamiento antihelmntico de las oxiuriasis asociadas.

PROFILAXIS No se recomienda profilaxis farmacolgica por favorecer la colonizacin por grmenes resistentes (nivel de evidencia A) en: Pacientes con vejiga neurgena y sondaje intermitente. Pacientes con litiasis renal. Pacientes con vlvulas uretrales. Sondaje puntual diagnstico. Profilaxis despus de una nica infeccin del tracto urinario.

Las indicaciones con nivel de evidencia A son: Profilaxis en la infeccin recurrente despus de tratamiento. Se debe mantener la profilaxis durante 6 meses. Pacientes con uropata obstructiva no intervenida. Neonatos con ectasia pilica de diagnstico prenatal mayor de 7 mm por ecografia en el tercer trimestre de gestacin. Reflujo vsicouereteral. Despus de cistografa en un paciente con reflujo vsico-ureteral (se recomienda una dosis nica de fosfomicina: 1g/10Kg) antes y despus del procedimiento.