ЗАЯВЛЕНИЕ

НА БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ЛИСТ 1

Информация о клиенте
Фамилия Пол Мужской Женский
Имя Дата рождения
Отчество Место рождения
Менялись ли ФИО? Да Нет
Прежняя Фамилия
Прежнее Имя
Прежнее Отчество Гражданство
Семейное положение

Основной документ, удостоверяющий личность

Вид документа Серия Номер Код подразделения
-
Кем выдан
Дата выдачи
Д Д М М Г Г Г Г

Для лиц, не имеющих гражданства РФ: документ, подтверждающий право на пребывание в РФ

Вид документа
Номер Период действия с Д Д М М Г Г Г Г до Д Д М М Г Г Г Г
Данные миграционной карты: номер
Период действия с Д Д М М Г Г Г Г до Д Д М М Г Г Г Г
Адрес регистрации
Страна Индекс Район
Улица
Область, республика, край Дом Корп./Стр. Квартира

Город/Нас. пункт Дата регистрации по данному адресу Д Д М М Г Г Г Г

Адрес фактического проживания

Страна Индекс Район
Улица
Область, республика, край Дом Корп./Стр. Квартира

Город/Нас. пункт Дата, с которой Вы проживаете по данному адресу Д Д М М Г Г Г Г

Телефоны и электронная почта

Телефон по адресу фактического проживания
8 К О Д
Мобильный телефон
8 К О Д
Адрес электронной почты

Имеете ли Вы гражданство/вид на жительство в США/находились более 31 дня непрерывно за последние 3 года

в США/имеете доход в США/доли в уставном капитале компании США, акции таких компаний и т.д./являетесь
ли Вы конечным собственником компании США/налоговым резидентом США? Да Нет
Являетесь Вы или ваши близкие родственники публичными должностными лицами (далее - ПДЛ)? Да Нет
 ЗАЯВЛЕНИЕ
НА БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ЛИСТ 2

Действуете ли Вы к выгоде третьих лиц (выгодоприобретателей)? Да Нет

Если да, просим указать данные выгодоприобретателей:
Фамилия Дата рождения Д Д М М Г Г Г Г
Имя Место рождения
Отчество

Основной документ, удостоверяющий личность:

Вид документа Серия Номер Код подразделения

Кем выдан
Дата выдачи
Д Д М М Г Г Г Г

Имеются ли физические лица, которые прямо или косвенно (через третьих лиц) имеют возможность
контролировать Ваши действия? Да Нет
Если да, просим указать данные указанных лиц:
Фамилия Дата рождения Д Д М М Г Г Г Г
Имя Место рождения
Отчество

Основной документ, удостоверяющий личность:

Вид документа Серия Номер Код подразделения

Кем выдан
Дата выдачи
Д Д М М Г Г Г Г

Я, нижеподписавшийся Клиент, ознакомившись и согласившись с полным текстом «Условий открытия и обслуживания текущих счетов, выпуска и
обслуживания расчетных (дебетовых) карт АО «Кредит Европа Банк» (далее – Условия), а также с «Тарифами по обслуживанию клиентов-физических
лиц АО «Кредит Европа Банк» (далее Тарифы), прошу АО «Кредит Европа Банк» (далее – Банк) заключить со мной:

Договор банковского счета;

Договор о выпуске и обслуживании Расчетной карты

Информация о счете и карте:

Валюта счета: Рубли; Доллары США.
Тип карты: MasterCard Standard; MasterCard Gold; Visa Classic; Visa Gold.

Имя и Фамилия в латинской транслитерации для указания на карте:

Настоящим прошу Банк предоставлять Выписку по счету в любом Отделении Банка.

Прошу установить Главным счетом Карты:

счет, открытый в рамках настоящего Заявления

счет №

Прошу доставить выпущенную Карту

в Отделение Банка
заказным письмом Почты России по адресу фактического проживания

При наличии отметки в настоящей графе прошу активировать услугу SMS – информирования и направлять SMS – сообщения, содержащие
информацию об операциях, совершенных с использованием Карты по номеру мобильного телефона (далее - Зарегистрированный номер). Банк не
несет ответственности за убытки, которые могут возникнуть в случае неполучения держателем Карты SMS – уведомления или, если передаваемые
сведения станут доступны третьим лицам.
 ЗАЯВЛЕНИЕ
НА БАНКОВСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ЛИСТ 3

При наличии отметки в настоящей графе прошу Банк принять настоящее Заявление в качестве согласия (акцепта) предложения (оферты) Банка заключить
договор Дистанционного банковского обслуживания (далее – Договор ДБО), составными и неотъемлемыми частями которого будут Правила Дистанционного
банковского обслуживания АО «Кредит Европа Банк» (далее – Правила ДБО; все термины, указанные далее в настоящем разделе с заглавной буквы, определены
в соответствии с Правилами ДБО), а также Тарифы, устанавливающие размер вознаграждения АО «Кредит Европа Банк» за операции, проводимые в рамках
Договора ДБО (далее - Тарифы ДБО);
в рамках Договора ДБО могут совершаться операции в Каналах доступа с использованием Средств подтверждения, в том числе:
• операции по Банковским счетам Клиента;
• размещение Клиентом Вкладов и открытие Банковских счетов, в порядке и на условиях, установленных Правилами;
• заключение кредитных договоров;
• направление Банком и Клиентом друг другу иных Распоряжений, предусмотренных соответствующим Каналом доступа (в том числе для целей исполнения
положений заключенных между Банком и Клиентом отдельных соглашений и договоров);
Услуги по Договору ДБО будут предоставляться Клиенту с даты получения Клиентом Логина. Логин сообщается в любом Отделении или через Канал доступа (в
соответствии с имеющимися техническими возможностями Банка);
Настоящим стороны признают, что переданные Клиентом, прошедшим в каждом случае надлежащим образом процедуры Дистанционной идентификации и
Аутентификации, Распоряжения, подтвержденные аналогами собственноручной подписи, находящимися в распоряжении Клиента, удовлетворяют требованию
заключения сделки в простой письменной форме и влекут юридические последствия, аналогичные последствиям, порождаемым сделками, заключенными
путем подписания документов при физическом (взаимном) присутствии лиц, совершающих сделку.

Я согласен с порядком Дистанционной идентификации, установленной в Условиях, а также с тем, что при осуществлении Дистанционной идентификации в
Центре Клиентской Поддержки Банком может быть запрошен следующий код:

Заполнив и подписав настоящее Заявление, я понимаю и соглашаюсь с тем, что:

Принятием (акцептом) Банка Оферт о заключении Договора будут действия Банка по открытию банковского счета и/или выпуску карты на мое имя. Банк имеет
право не акцептовать Оферту без объяснения причин в случае несоответствия условий Оферты объявленным Банком условиям банковского обслуживания.
Составными и неотъемлемыми частями Договора будут Заявление на банковское обслуживание, Условия и Тарифы АО «Кредит Европа Банк».

Я даю согласие на поручение Банком обработки моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении и содержащихся в представленных мной в Банк
документах, третьим лицам в целях сбора сведений и документов, необходимых для заключения со мной договоров, информирования меня о заключении и
исполнении договора посредством телефонной связи, направления мне писем и СМС-сообщений, хранения документов, связанных с заключением и
исполнением договора.

Я даю согласие на передачу информации в иностранные налоговые органы (включая Службу внутренних доходов США) и уполномоченные органы РФ.
Указанное согласие не распространяется на лиц, в отношении которых не подлежит сбору и передаче информация о клиентах, предусмотренная Федеральным
законом от 28.06.2014 №173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении
изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных
актов Российской Федерации».

Настоящим я, будучи уведомлен о добровольности данного согласия и возможности его отзыва в любое время (в том числе, по телефону), согласен на обработку
Банком и лицами, действующими по поручению Банка, моих персональных данных в целях осуществления со мной прямых контактов с помощью средств связи
для продвижения товаров (работ, услуг) и на получение рекламы по сетям электросвязи (в том числе телефонной, факсимильной, подвижной
радиотелефонной).Указанное согласие действуют в течение 5(пяти) календарных лет, а в случае заключения между мной и Банком Договора(ов) - в течение
всего срока их действия и 5 (пяти) календарных лет после прекращения последнего из них.

Прошу использовать указанный в настоящем Заявлении Зарегистрированный номер для направления Банком аналогов собственноручной подписи (временный
пароль, одноразовый пароль, код активации, логин) с целью совершения сделок и действий в рамках всех договоров между мной и Банком, подтверждаемых
аналогами собственноручной подписи, если такая возможность предусмотрена условиями соответствующих договоров. В случае прекращения его
использования или его изменения обязуюсь незамедлительно уведомить об этом Банк в письменной форме; согласен с тем, что вся информация, направляемая
Банком на Зарегистрированный номер до поступления такого уведомления, считается полученной мной, и все сделки и действия в рамках договоров между
мной и Банком, совершенные с использованием Зарегистрированного номера (в том числе, подтверждаемые аналогами собственноручной подписи,
направленными на Зарегистрированный номер), считаются совершенными от моего имени.

Я предоставляю Банку право проверить переданную мной в Банк информацию любыми законными способами, в том числе посредством направления
соответствующих запросов в государственные органы (включая ФМС России) и иные организации.

Клиент
Фамилия
Имя Подпись

Отчество Дата

Служебная информация (заполняется сотрудником Банка)

Заявление и прилагаемые документы приняты:
ФИО полностью, (полностью/штампом) ответственного сотрудника Дата, подпись