HISTORIA CLINICA.

Nombre: Apolinar Librado Martnez. Edad: 30 aos. Sexo: Masculino. Nacionalidad: mexicano. Edo civil: Casado. Estudios: Primaria. Ocupacin: Albail. Lugar de nacimiento: Totolapan, Morelos. Lugar de residencia: Totolapan, Morelos. Religin: Catlica. Fecha: Martes 14 Junio del 2011.

Antecedentes heredo familiares. Abuelos tanto paternos como maternos finados desconoce causa de su deceso Padre y madre finados refiere madre haber padecido CA no especifico y padre refiere haber padecido problemas prostticos no especficos. Refiere dos hermanos ambos con DM 2 con un control especifico, desconoce medicamentos para su tratamiento.

Antecedentes personales no patolgicos. Habita en casa propia construida a base de varilla y ladrillos en predominio asi como techo de lamina adems de contar con un suelo en su predominio de sement pero con algunas partes de tierra, en la que cuenta con todos los servicios como son luz, drenaje, telfono, gas. El domicilio cuenta con 2 habitaciones en las cuales una de ellas est destinada para dormir habitando en ella 6 personas ms, hacinamiento positivo, el domicilio cuenta con adecuada ventilacin, zoonosis positiva (perro y gato). Refiere realizar aseo personal tres veces por semana as como cambio de ropa interior y exterior despus del bao, mala higiene bucal realizando lavado de dientes una vez al da preferentemente en la noche. Tabaquismo interrogado y negado, asi como alcoholismo o alguna otra toxicomana. Hbitos alimenticios adecuados en cantidad y calidad comiendo: carne 1/7, pollo 2/7, verduras 3/7, Huevo 4/7, leche 2/7. Desconoce cuadro de inmunizaciones. Ocupa su tiempo libre en reuniones sociales, o alguna otra distraccin como seria escuchar radio, refiere haber practicado ejercicio al aire libre hace aproximadamente 10

aos, aunque actualmente no realiza ninguna actividad fsica a excepcin de caminata ocasional

Antecedentes personales patolgicos: Enfermedades exantemicas tpicas de la infancia fueron interrogadas y negadas, asi como hospitalizaciones, transfusiones, traumticos o algn antecedente quirrgico fueron interrogados y negados. nicamente refiere haber padecido una parlisis facial hace aproximadamente 2 aos despus de la cual ya no refiere algn otro dato de relevancia mdica. Alrgicos fueron interrogados y negados.

Interrogatorio por aparatos y sistemas. Digestivo. Presenta estreimiento ocasional, dolor en epigastrio despues de consumo de irritantes, grasas o comidas condimentadas, adems de reflujo ocasional resto interrogado y negado

Cardiovascular. Interrogado y negado. Respiratorio. Interrogado y negado.

Tracto gnico urinario.

Interrogado y negado Hematolgico. Interrogado y negado. Sistema endocrino.

Interrogado y negado.

seo y muscular.

Dolor en rea lumbar que cede al reposo, resto interrogado y negado. Nervioso y sensorial. Interrogado y negado. Psicolgico. Interrogado y negado.

Exploracin fsica. Signos vitales: T/A= 120/80. Fc= 87 lat X min. Estatura: 1.60. Fr= 22 resp X min. Temp: 36.5.

Peso actual: 85 Kg.

Masculino de edad cronolgica similar a la aparente, cooperador con posicin libremente escogida valorado neurolgicamente en la escala de Glasgow con un puntaje de 15, se encuentra tranquilo, orientado, no cuenta con ninguna facies caracterstica, a primera impresin se observa paciente sano, a la marcha se encuentra sin alteraciones, no cuenta con cicatrices visibles, se puede observar dentadura completa a pesar de la mala higiene bucal. No se observa algn otro dato caracterstico o sugestivo de alguna patologa especfica.

Exploracin regional. Cabeza. Normocefalo, con adecuado implantacin de cabello as como cejas y pestaas adecuadas a sexo y edad, pabellones auriculares en adecuada implantacin de forma y tamao, canal auditivo externo sin compromiso alguno, cavidad oral sin alteraciones asi como fosas nasales sin alteraciones visibles, no se observa algn dato patolgico de la misma. A la palpacin se encuentra sin datos de exostosis ni endostosis. Resto se encuentra sin datos patolgicos. Cuello. A la observacin se encuentra un cuello cilndrico sin datos de alguna patologa existente as como piel de adecuada coloracin, a la palpacin encontramos un cuello sin datos de existencia de alguna masa palpable, asi como pulsos carotideos de adecuada frecuencia y ritmo, no se palpan adenomegalias, encontramos un cuello de adecuada temperatura, resto sin datos patolgicos.

Trax A la inspeccin encontramos un trax normolineo con adecuados movimientos ventilatorios, se puede observar adecuada, adems de observarse con una adecuada coloracin, no se observan masas ni adenomegalias. A la palpacin no se encuentran adenomegalias ni masas palpables, la piel se encuentra en un estado normal sin datos de alguna patologa

existente, se cuenta con una temperatura adecuada as, espacios intercostales bien definidos. A la percusin encontramos claro pulmonar en todos los espacios intercostales correspondientes al rea pulmonar as como una adecuada delimitacin del rea precordial, el rea heptica tambin se encuentra bien delimitada en el reborde costal izquierdo. A la auscultacin encontramos murmullo vesicular presente en los campos pulmonares, adems de contar con adecuados sonidos cardiacos de buena intensidad, fuerza y ritmo.

Abdomen.

A la inspeccin encontramos un abdomen ligeramente globoso a expensas de panculo adiposo, no cuenta con alguna cicatriz visible, a la palpacin media encontramos ligero dolor en epigastrio auscultacin encontramos ligero aumento en el movimiento peristltico, percusin lo encontramos son datos patolgicos presentes. Miembros. Miembros torcicos encontramos una dermatosis bilateral ubicada en palmas de las manos, dicha dermatosis est constituida por una base eritematosa, aumento en la cuadricula drmica as como prurito en ambas manos. Miembros plvicos sin datos patolgicos. Genitales. Diferidos.

Diagnostico: 1.-Lumbalgia. 2.-Gastritis 3.- Dermatitis por contacto.

Tratamiento:

1.- Tramadol 25mg + Ketorolaco 25mg una tableta cada 12hrs por 5 dias . 2.- Ranitidina de 150mg tomar una cada 12 horas por 2 semanas. 3.- Gel de aluminio y magnesio tomar una cucharada por las noches. 4.- Loratadina 10mg tomar una cada 24 horas por las maanas. 5.- Medidas higienico dietticas para el control de gastritis y dermatitis por contacto. Pronstico: Favorable a expensas de seguir adecuado tratamiento y seguir indicaciones medicas. Actualmente no se encuentra con ninguna complicacin asociada a su padecimiento.

Historia clnica elaborada por

Andrade Chvez Rubn Alejandro.