Директору МАОУ Гимназия № 13 «Академ»

_______________________________________
от _____________________________________
_______________________________________
(ФИО родителя, законного представителя)
проживающей(-его) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
тел.: ___________________________________

Заявление

В соответствии с частью 2 статьи 17 и частью 4 статьи 63 Федерального

закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»
прошу перевести моего сына/ мою дочь

__________________________________________________________________,
(Фамилия, Имя, Отчество несовершеннолетнего)
обучающегося ______ класса, на очно-заочную форму обучения по программе
__________________________________________________________________
(указать программу: начального общего образования, основного общего образования, среднего общего образования)

с «_____» ________________ 20 _____ года.

Для заочного обучения прошу определить следующие предметы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

С Уставом МАОУ Гимназия № 13 «Академ», лицензией на право ведения

образовательной деятельности, свидетельством о государственной
аккредитации, Положением о получении образования в очно-заочной, заочной
форме в МАОУ Гимназия № 13 «Академ» ознакомлен (-а).

Ответственность за жизнь и здоровье ребенка в период заочного обучения

беру на себя.

«_____» _____________20____ г.
________________/_____________________________/
(Подпись) (И.О. Фамилия)