Man 22 Manual para La Vigil An CIA Epidemiologica de Vih-Sida

Manx- Manual para la vigilancia epidemiolgica de vih-sida
Secretara de Salud
SECRETARA DE SALUD DR. JUAN RAMN DE LA FUENTE SECRETARIO DE SALUD DR. JOS NARRO ROBLES SUBSECRETARIO DE COORDINACIN SECTORIAL DR. ROBERTO TAPIA CONYER SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y CONTROL DE ENFERMEDADES LIC. JOS CAMPILLO GARCA SUBSECRETARIO DE REGULACIN Y FOMENTO SANITARIO LIC. JORGE TAMAYO OFICIAL MAYOR DR. SCAR VELZQUEZ MONROY COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DR. PABLO KURI MORALES DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
Primera edicin, febrero de 1998 Se permite su reproduccin parcial o total siempre y cuando se cite la fuente. ISBN 968-811
Secretara de Salud
http://www.dgepi.salud.gob.mx/infoepi/manuales/Man22-VIH_Sida/Man22.htm[19/08/2010 03:20:46 p.m.]
http://www.ssa.gob.mx Direccin General de Epidemiologa http://www.epi.org.mx Fco. de Miranda nm. 177 Col. Unidad Lomas de Plateros lvaro Obregn C.P. 01480, Mxico, D.F.
Autores
SSA Direccin General de Epidemiologa INDRE CONASIDA
IMSS IMSS-Solidaridad
DDF
SEDEMAR
SEDENA
DIF
ndice
Presentacin 1. Introduccin 2. Antecedentes 3. Justificacin 4. Objetivo 5. Historia natural del sida 6. Definicin de infectado por vih y caso de sida 7. Deteccin, notificacin y seguimiento de casos de sida 8. Estudio de contactos 9. Vigilancia de la mortalidad 10. Vigilancia centinela 11. Laboratorio Anexos Anexo 1: Informe de seguimiento de sero-positivos, casos y contactos. Anexo 2: Informe mensual del procesamiento de muestras de laboratorio. Anexo 3: Encuesta Centinela de Infeccin por VIH Hombres. Anexo 4: Encuesta Centinela de Infeccin por VIH Mujeres. Anexo 5: Encuestas Centinela de Infeccin por VIH Mujeres embarazadas.
Presentacin
El sida representa un reto para los servicios de salud en el mundo; la epidemiologa ha permitido enfrentar este reto y ha jugado un papel importante en los avances para la prevencin y control de este mal. Sin embargo, estos avances son insuficientes y queda por hacer mucho para ofrecer a la poblacin mejores perspectivas en relacin con este fenmeno. En este proceso corresponde a la epidemiologa una valiosa funcin: vigilar los puntos logrados para consolidar lo realizado y el acopio de conocimientos que permitan conocer ms el proceso salud-enfermedad del sida, prever las necesidades, identificar las condiciones de riesgo y orientar la definicin de prioridades y la utilizacin de los recursos disponibles para planificar y administrar mejor el Sistema Nacional de Salud. En este contexto la vigilancia epidemiolgica del vih/sida en Mxico se propone como un elemento fundamental en la lucha contra la enfermedad; este manual se presenta como un instrumento que permitir primero producir informacin con la calidad adecuada y, segundo, a travs de los anlisis realizados, conocer con mayor precisin su distribucin y riesgos en la poblacin mexicana. Con esto se pretende apoyar la prevencin y el control de esta entidad nosolgica en nuestro pas. El manual normativo para la vigilancia epidemiolgica de vih/sida tiene su fundamento en la Ley General de Salud, las normas oficiales mexicanas y en la participacin de los responsables de las instituciones del Sector Salud. El cumplimiento de las indicaciones de este manual es obligatorio, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Infeccin por vih (nom-010-ssa2). La edicin est a cargo del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, del gobierno mexicano. Este manual tiene la finalidad de facilitar y asegurar que todas las unidades de atencin mdica del pas
tengan a su disposicin la informacin bsica para el conocimiento y operacin del sistema de vigilancia de la enfermedad. A partir de 1998 este manual sustituye al anterior editado en 1990.
1. Introduccin El Sistema Nacional de Salud tiene en sus prioridades el conocer oportunamente el perfil epidemiolgico del vih/sida del pas, con informacin de calidad y con el objeto de orientar las estrategias ms adecuadas de planeacin, decisin y accin. Este perfil se establece en gran parte con base en la informacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del vih/sida, el cual en los ltimos 14 aos se ha nutrido con la notificacin de casos de sida reportados por todas las instituciones del Sector Salud. En la actualidad el Sector Salud se enfrenta al reto de utilizar en forma uniforme y estandarizada la informacin epidemiolgica no slo para tener el conocimiento, sino tambin para la toma de decisiones y acciones acorde con el fenmeno de transicin demogrfica y epidemiolgica que est viviendo el pas. Como parte de estas estrategias, se lleva a cabo la vigilancia epidemiolgica del sida, la cual se enmarca en el artculo 24 de la Ley General de Salud como un servicio de salud pblica y es competencia de la Secretara de Salud y de los gobiernos de las entidades federativas llevarla a cabo, segn el artculo 134 de la misma ley. Adems, se ha emitido la Norma Oficial Mexicana 010 y un proyecto de Norma Oficial Mexicana 017, donde se establecen los criterios para la aplicacin de la vigilancia epidemiolgica del vihsida. En este manual se establecen los fundamentos del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del vih-sida, as como sus lineamientos, procedimientos y organizacin. Su objetivo es proporcionar a los trabajadores de la salud una herramienta que les permita responder sus dudas en relacin con la manera de informar, quin debe hacerlo y a quin, para qu informar casos de vih o de sida, cmo hacer el estudio epidemiolgico, el de contacto y su seguimiento y el respeto a los derechos humanos del paciente por el personal mdico. Consta de 11 captulos: en los primeros cuatro se establece qu se ha realizado en los ltimos trece aos en Mxico, as como el por qu y qu se pretende de la vigilancia epidemiolgica; en el captulo cinco se describe la historia natural del sida, con ello se pretende resumir aspectos clnicos de importancia, as como algunos elementos a considerar como factores de riesgo. Del captulo 6 al 10 se describe el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del vih-sida, as como los cuatro componentes que fundamentan la reformulacin del Sistema. El captulo 11 se refiere a conceptos generales de laboratorio indispensables para saber qu solicitar, qu esperar de los resultados, as como la interpretacin de stos.
2. Antecedentes
2.1. Cronologa del vih/sida en Mxico Las actividades de vigilancia epidemiolgica de vih/sida se iniciaron en 1983, cuando se diagnosticaron los primeros casos en Mxico. A partir de entonces se llevan a cabo diversas tareas en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud, que van desde el establecimiento de un marco jurdico hasta la creacin de infraestructura que han permitido enfrentar el reto del sida en nuestra sociedad. As, es posible establecer que algunas de las formas y adiciones que se han hecho a la Ley General de Salud, propuestas por el Ejecutivo Federal y aprobadas por el Poder Legislativo desde 1986, han repercutido en algunos indicadores epidemiolgicos, como la disminucin de casos por transfusin sangunea. A continuacin se describe cronolgicamente los principales logros hasta 1997.
1983 Se realiz el diagnstico de los primeros casos de sida 1985 Se realizaron las primeras encuestas seroepidemiolgicas en hombres homosexuales y bisexuales. Se inici la utilizacin de pruebas de deteccin en los bancos de sangre. 1986 Se adicion el sida a la lista de enfermedades sujetas a vigilancia epidemiolgica (Ley General de Salud Art. 134 ) (22 de mayo, 1986). El sida y la infeccin por vih quedan sujetos a vigilancia epidemiolgica. 1987 Se cre el Registro Nominal de Casos de sida. Se orden la notificacin inmediata de los casos en que se detectara la presencia del virus del sida o de anticuerpos al mismo (Ley General de Salud Art. 136) (27 de mayo, 1987). Se suprimi la posibilidad de obtener sangre procedente de personas que la proporcionen en forma remunerada (Ley General de Salud Art. 332) (27 de mayo, 1987). Se incluy como conducta ilcita especfica el comercio de la sangre (Ley General de Salud, Art. 462, Fraccin II, y 462 bis) (27 de mayo, 1987). Se estableci la realizacin obligatoria de pruebas para detectar sangre contaminada por vih en todo el pas (Norma tcnica para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos) ( 27 de mayo, 1987). Se formul el Decreto de Reformas al Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Control Sanitario de rganos, Tejidos y Cadveres de Seres Humanos, en apego a las nuevas disposiciones de la Ley General de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federacin del da 26 de noviembre de 1987; en l se determina que el escrutinio de donadores sea obligatorio para la evidencia de infeccin por vih. Se inici la edicin del Boletn Mensual de sida. Se cre la Red Nacional de Laboratorios de vih (rnl) Se inician encuestas de conocimientos sobre sida Se realiz el I Congreso Nacional sobre sida. 1988 Se llev a cabo el anlisis jurdico y publicacin de la Norma Tcnica nmero 227, relativa a la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos, publicada en el Diario Oficial de la Federacin del da 29 de enero de 1988. Se llev a cabo el anlisis jurdico y publicacin de la Norma Tcnica nmero 624, relativa a la prevencin y control de la infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, publicada en el Diario Oficial de la Federacin en 1988.
Se public el decreto por el que se cre el Consejo Nacional para la Prevencin y Control del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (24 de agosto, 1988). Se realizaron encuestas cap en homosexuales y bisexuales, prostitutas, personal de salud, jvenes y poblacin general de seis ciudades. Se efectu la deteccin en 500 000 donadores. Se inici la utilizacin de pruebas rpidas en la rnl. 1989 Se llev a cabo la segunda fase de encuestas cap. Se efectuaron estudios de intervencin en homosexuales en Guadalajara, Jal., y prostitutas en Tijuana, BC. Se realiz el II Congreso Nacional sobre sida.
1990 Se iniciaron encuestas centinela en embarazadas, tuberculosos y pacientes con enfermedades de transmisin sexual y se continu su aplicacin en hombres homosexuales y bisexuales y prostitutos(as). 1995 Se public la Norma Oficial Mexicana 010- ssa2-1993 La Direccin General de Epidemiologa se encarga del Registro Nominal de Casos de sida.
1996 Se realiz el replanteamiento de la vigilancia epidemiolgica basada en cuatro lineamientos: a) vigilancia de la incidencia, b) vigilancia de la mortalidad, c) vigilancia centinela en poblacin general y de riesgo y d) vigilancia clnica centinela. 1997 La Direccin General de Epidemiologa recibi de conasida las funciones de la vigilancia epidemiolgica.
2.2. Situacin epidemiolgica del vih/sida y sus factores de riesgo en Mxico
Los esfuerzos de prevencin de la transmisin del vih tienen como fin reducir la frecuencia de la infeccin, y por lo tanto del sida; por ello medir la evolucin de los casos de sida es importante. La medicin inici, en Mxico, en 1983, sin embargo los primeros casos comenzaron a mostrar sntomas en
1981, por lo que se considera que el vih fue introducido en Mxico a mediados de la dcada de los setenta. Hasta el primero de septiembre de 1997, el nmero de casos acumulados era de 32 339; es necesario aclarar que, de acuerdo con el subregistro, que se estima en 51.5%, los casos acumulados hasta esta fecha seran 48 994. La distribucin de los notificados segn su evolucin muestra que el 54.5% ya est muerto, el 38.6% an vive y del 6.9% se desconoce su situacin. En cuanto a la institucin que los atiende, el 48.4% es manejado por la ssa, el 32.9% por el imss, el 6.9% por el issste y el 11.7% por otras instituciones del sector.
2.2.1. Distribucin en el tiempo
El nmero de casos de sida se ha incrementado con diferentes tendencias. De 1983 a 1990 los casos anuales se duplicaban anualmente, a partir de 1991 y hasta 1996 no se ha incrementado, excepto en 1993; al parecer se ha mantenido en aproximadamente 4 000 casos por ao.
2.2.2. Distribucin por lugar
La entidad federativa con mayor tasa de casos acumulados, hasta el 1 de septiembre de 1997, es el Distrito Federal con 89.7 por 100 000 habitantes; por el contrario la de menor tasa es Guanajuato con 12.6 por 100 000 habitantes. Al subdividir los estados de la repblica segn la tasa acumulada hasta el 1 de septiembre de 1997, los de muy alta tasa son Distrito Federal, Baja California, Jalisco, Morelos, Nayarit, Baja California Sur, Yucatn y Puebla; los estados de alta tasa son Tlaxcala, Guerrero, Mxico, Quintana Roo, Michoacn, Nuevo Len, Coahuila y Tamaulipas; las tasas medias corresponden a Sonora, Colima, Veracruz, Oaxaca, Aguascalientes, Campeche, Quertaro e Hidalgo; finalmente los de tasa baja son Sinaloa, Chihuahua, Tabasco, San Luis Potos, Zacatecas, Chiapas, Durango y Guanajuato.
2.2.3. Distribucin por persona
Desde el inicio de la epidemia, el sida ha afectado ms al hombre que a la mujer; durante 1983 y 1984 no se notificaron casos en mujeres, la razn de masculinidad lleg a ser de 30 en 1986; a partir de 1988
disminuy hasta 5 en 1991; desde esta ltima fecha a 1997 se observ un discreto aumento hasta 7. El grupo de edad ms afectado ha sido el de 25 a 34 aos.
Grfica 2
2.2.4. La mortalidad El riesgo de morir por sida en Mxico se ha incrementado de 0.68 en 1988 a 4.6 por 100 000 habitantes en 1996. Las entidades con muy alto riesgo de morir por sida, en 1995, fueron Distrito Federal, Baja California, Jalisco, Morelos, Colima, Yucatn, Nuevo Len y Mxico; las de riesgo alto: Baja California Sur, Nayarit, Puebla, Guerrero, Veracruz, Tlaxcala, Chihuahua y Sinaloa; de mediano riesgo: Quintana Roo, Aguascalientes, Tamaulipas, Coahuila, Sonora, Tabasco, Oaxaca y Campeche; el grupo de bajo riesgo: Durango, Quertaro, Michoacn, Guanajuato, Hidalgo, San Luis Potos, Zacatecas y Chiapas. Durante 1995 el total de muertes por sida fue de 4 029; de las cuales, 483 fueron mujeres y 3 546, hombres; esto representa una razn de masculinidad de 7 hombres por cada mujer. El grupo de edad ms afectado fue el de 20 a 35 aos, el tercer lugar como causa de muerte correspondi a los hombres.
2.3. Vas de transmisin Por su mayor frecuencia la va de transmisin ms importante en Mxico es la sexual. En adultos la transmisin sexual se increment de 84.7%, de los casos en los que se conoce la va de transmisin, en 1992, a 94.7% en 1997, en ambas fechas para lo notificado hasta julio del correspondiente ao. Un problema importante en este caso es el subregistro, que de 9.6% en 1992 pas a 36.2% en 1997. Por lo contrario la va de transfusin sangunea disminuy de 13.8% en 1992 a 5.2% en 1997. Los casos peditricos en Mxico hasta el 1 de julio de 1997 fueron 835, de los cuales el 61.0% tuvieron transmisin perinatal, el 37.3%, sangunea y 1.7%, sexual. 2.3.1. Transmisin sexual La transmisin sexual del sida es la ms importante va en adultos en Mxico; dentro de sta, en las categoras de homosexuales y bisexuales ha disminuido de 73% en 1990 a 65% en 1992 y 59.4 % en 1997; por el contrario los heterosexuales aumentaron de 34.9% en 1992 a 40.6% en 1997. Del total de casos acumulados hasta el 1 de julio de 1997, los estados con mayor porcentaje de heterosexuales, en hombres adultos, son Puebla, Chiapas y Tlaxcala.
2.3.2. Transmisin sangunea
La intervencin en esta categora de transmisin es quizs el mejor ejemplo de cmo la informacin epidemiolgica puede influir en la tendencia de una enfermedad. En 1986, ante la preocupacin por la transmisin por transfusiones sanguneas, el gobierno mexicano legisl sobre el manejo de este elemento y se instituy un programa de sangre segura; el resultado ha sido que, de 1991 a 1996, se han evitado 1 397 contagios, ya que si la tendencia muestra que los casos por transfusin de 1983 a 1990 fue 3 630, los ocurridos en ese mismo periodo de 1991 a 1996 fueron 2 233.
2.3.3. Transmisin perinatal
El nmero de casos perinatales ha disminuido de 24, notificados hasta el segundo semestre de 1992, a 19 en ese mismo periodo de 1997. De los 390 acumulados hasta el 1 de julio de 1997, el 53.1% corresponde al sexo masculino (207) y el 46.9, al femenino. Este descenso no es congruente con la heterosexualizacin de la epidemia documentada en el prrafo anterior.
3. Justificacin
La informacin sobre el nmero absoluto de casos de sida ha sido y es importante para determinar la magnitud actual del problema. Sin embargo, como en la mayora de estos sistemas de vigilancia, los casos de sida presentan importantes problemas de subregistro; por ejemplo se estima que el nmero real de casos de sida a nivel mundial puede ser tres veces mayor que el notificado. Sumado a lo anterior, los casos de sida slo reflejan una parte del problema del vih; tambin es necesario indicar que a fines de 1994 se estimaba que el nmero de infectados por vih en el mundo desde el comienzo de la pandemia superaba los 14 millones, de los cuales un milln eran nios. En Amrica Latina y el Caribe el nmero de infectados se estimaba en ms de 1.5 millones. Adems de la magnitud descrita, existen siete caractersticas generales del sida que hacen necesario establecer mecanismos de vigilancia: 1) la infeccin por vih/sida no confiere proteccin y es de por vida; 2) tiene como reservorio al ser humano; 3) se transmite de persona a persona; 4) existe el portador infectante; 5) se conocen dos serotipos del vih: vih-1 y vih-2; 6) no se tiene conocimiento hasta el momento de una vacuna efectiva; y 7) la letalidad actualmente es del 100%. La vigilancia del vih/sida plantea un nuevo reto: dar los elementos para prevenir la infeccin en la poblacin mexicana. El sistema actual de vigilancia epidemiolgica no corresponde a las necesidades de este reto; el nuevo enfoque de informacin para la accin obliga a modificar, modernizar y, en su caso, cambiar el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica de vih/sida, en la bsqueda de nuevas alternativas y mecanismos que permitan satisfacer los requerimientos del sistema y guiar con mayor confiabilidad y precisin, el desarrollo de los planes basados en una mejor y oportuna toma de decisiones. Es necesario, por lo tanto, desarrollar una reforma en el Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del vih/sida, que permita a los niveles ejecutivos contar con informacin necesaria de calidad para tomar las decisiones adecuadas y elegir cursos concretos de accin; pero al mismo tiempo, es dar un paso hacia
una nueva concepcin, de un sistema ms activo, que permita interrumpir la cadena de transmisin y que en todos los niveles tcnicos y administrativos del Sector Salud exista un flujo bidireccional de la informacin, de la divulgacin y de las decisiones y acciones emprendidas.
4. Objetivo
El objetivo de la vigilancia epidemiolgica del vih/sida y otras ets es contribuir a romper la cadena de transmisin y contar con informacin de calidad que ayude en el anlisis epidemiolgico y la planeacin en salud, a fin de orientar oportuna y eficazmente las acciones en el control y prevencin de estos padecimientos en la poblacin mexicana. Este objetivo es congruente con del Programa de Fortalecimiento de la Prevencin y Control del vih/sida y Otras Enfermedades de Transmisin Sexual (1997-2000).
5. Historia natural del sida El Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) se ha convertido en poco tiempo en un problema de salud pblica; es una enfermedad causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (vih), que afecta la capacidad del organismo para defenderse de infecciones y diversos tipos de cncer. La epidemiologa del vih no puede ser comprendida si no se conocen sus mecanismos de transmisin. El Virus de la Inmunodeficiencia Humana ha sido aislado de distintos fluidos orgnicos; de todos stos, solamente la sangre, el semen, la secrecin vaginal y probablemente la leche materna presentan evidencias epidemiolgicas de que pueden servir como vehculo a la transmisin del agente infeccioso entre un individuo infectado y uno susceptible. La transmisin del vih, por lo tanto, slo puede ocurrir ante la presencia de uno de estos fluidos; consecuentemente, el paso del virus de un individuo a otro ocurre por un nmero limitado de vas: Va sexual Va sangunea Va perinatal Brookmayer ha estimado la infectividad del vih segn la va de transmisin; de acuerdo con este autor la probabilidad de transmisin por transfusin de sangre es la mayor: de 0.9; la perinatal es de 0.3; la sexual por relaciones homosexuales va de 0.032 a 0.008; y por relaciones heterosexuales, cuando el hombre es el infectado, va de 0.03 a 0.001 y, cuando la mujer es la infectada, es de 0.001. Entre el momento de la infeccin y la aparicin de la enfermedad, pueden transcurrir de 6 meses a 10 aos periodo durante el cual la persona infectada puede no tener ninguna manifestacin clnica, aunque es capaz de transmitir la infeccin a otras personas por cualquiera de las vas descritas. Hasta el momento actual, no existe tratamiento curativo ni vacuna contra esta enfermedad, por lo que se hace necesaria la adopcin de medidas preventivas que limiten la propagacin de la infeccin y el desarrollo de la enfermedad.
5.1. Manifestaciones clnicas en pacientes peditricos
La infeccin perinatal ocurre en hijos de madres infectadas por el virus, las cuales aun cuando pueden cursar asintomticas, pueden transmitir la infeccin y los anticuerpos anti-vih en forma transplacentaria, durante el parto o probablemente por lactancia. Las manifestaciones clnicas en los nios que adquieren la infeccin por va perinatal generalmente se presentan dentro de los primeros 3 a 6 meses de vida; sin embargo pueden tardar hasta cinco aos y ms en aparecer. La evolucin clnica y el pronstico varan de acuerdo con la edad en la que el paciente inicia los sntomas y con el tipo de enfermedad con la que inicia las manifestaciones. La evolucin es ms grave en menores de un ao y en los que inician con neumona por P. carinii. El nio infectado puede presentar o no manifestaciones clnicas, es decir, la infeccin puede ser asintomtica, como sucede en los pacientes infectados por vih que cursan sin datos clnicos de enfermedad y que pueden tener su funcin inmunolgica normal o alterada, o bien presentar infeccin sintomtica. En este caso los pacientes infectados por vih con evidencia clnica de enfermedad pueden dividirse en seis subclases; es posible que un mismo paciente pertenezca a ms de una subclase a la vez:
5.1.1. Manifestaciones inespecficas (subclase A) Pertenecen a esta subclase los pacientes que presentan dos o ms de los siguientes trastornos durante dos o ms meses: 1) fiebre; 2) prdida involuntaria de peso de 10% o ms; 3) diarrea (tres o ms evacuaciones lquidas al da persistentes o recurrentes); 4) desarrollo anormalmente lento; 5) hepatoesplenomegalia; 6) adenomegalias; y 7) parotiditis.
5.1.2. Enfermedad neurolgica progresiva (subclase B) Pertenecen a este grupo los nios con dos o ms de los siguientes hallazgos, que deben ser progresivos: 1) prdida de los progresos ya realizados o de la capacidad intelectual; 2) deficiente crecimiento cerebral (microcefalia o atrofia cerebral demostrada por tomografa axial computarizada o resonancia magntica nuclear); o 3) dficit motor simtrico, manifestado por dos o ms de los siguientes hallazgos: paresias, tono anormal, reflejos anormales, ataxia o alteraciones de la marcha.
5.1.3. Neumonitis intersticial linfoide (subclase C)
Este diagnstico se realiza en forma clnica o a travs del estudio de una biopsia de pulmn. El diagnstico clnico se establece con base en un cuadro de tos e imagen radiogrfica de infiltrado reticulonodular bilateral, con o sin crecimiento ganglionar hiliar, por un mnimo de dos meses, sin respuesta teraputica antimicrobiana y en quien previamente se han excluido otras causas de infiltrado pulmonar intersticial, como tuberculosis, neumona por P. carinii, citomegalovirus u otras infecciones virales o parasitarias. El diagnstico anatomopatolgico se establece cuando existe infiltrado linfoplasmocitario intersticial y peribronquial sin un agente causal identificable.
5.1.4. Infecciones secundarias (subclase D)
Se incluyen en esta subclase los nios que cursan con infecciones oportunistas secundarias a la
inmunodeficiencia y pueden subdividirse en tres categoras: 5.1.4.1. D-1: Dentro de esta categora se encuentran las infecciones consideradas como "indicadoras" de inmunodeficiencia sealadas en la definicin de los Centros de Control de Enfermedades (cdc).
5.1.4.2. D-2: Incluye infecciones bacterianas no explicadas, recurrentes, graves (dos o ms en un periodo de dos aos), como la septicemia, meningitis, neumona o abscesos en rganos internos o infecciones de huesos o articulaciones.
5.1.4.3. D-3: Incluye enfermedades infecciosas, como la candidiasis oral crnica (que persista por dos meses o ms), dos o ms episodios de estomatitis herptica en un ao, o infeccin por herpes zoster que afecte a varios dermatomas. El cuadro clnico desaparece en forma espontnea en un lapso menor de tres semanas y no existe tratamiento especfico. Por ello es necesario incluir a la infeccin por vih dentro del diagnstico diferencial del sndrome de mononucleosis infecciosa, particularmente en individuos que tengan antecedente de exposicin al virus.
5.2.2. Infeccin asintomtica Dentro de este grupo se incluye a los individuos que se sabe estn infectados por vih debido a la presencia de anticuerpos, o algn otro mtodo de diagnstico (deteccin de antgeno, cultivo) y no presentan manifestaciones clnicas de enfermedad. Generalmente no evidencian cambios inmunolgicos detectables por laboratorio. En trminos generales, estos pacientes continan asintomticos durante varios aos y evolucionan posteriormente a otras formas del espectro clnico de la enfermedad.
5.2.3. Linfadenopata generalizada Pertenecen a este grupo los pacientes que, como consecuencia de la infeccin por vih, presentan adenomegalias mayores de 1 cm en dos o ms sitios, a excepcin de las regiones inguinales, con duracin mayor de 3 meses. Los ganglios linfticos ms afectados son los cervicales, axilares y occipitales, aunque tambin pueden estar crecidos los submaxilares y otros. Los ganglios miden de 1.0 a 5.0 cm, son libres y tienden a ser dolorosos. El laboratorio puede revelar anemia, leucopenia y linfopenia en grados variables adems de la presencia de anticuerpos anti-vih. Aun cuando resulta difcil precisar el pronstico de estos pacientes, se ha estimado que un 25 % de ellos evolucionar a sida en un lapso de 3 aos.
5.2.4. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) El paciente infectado eventualmente puede desarrollar manifestaciones clnicas diversas que permiten diagnosticar el sida. No es raro que un mismo individuo presente dos o ms problemas clnicos en forma simultnea. Las manifestaciones clnicas que puede desarrollar un individuo son las siguientes:
5.2.4.1. Sndrome de desgaste o enfermedad constitucional: caracterizado por la prdida de peso
involuntaria mayor del 10% del peso corporal y diarrea crnica (ms de dos evacuaciones anormales diarias por ms de 30 das), en ausencia de otra enfermedad concurrente que pudiera explicar estas manifestaciones, como cncer, tuberculosis, criptosporidiasis o alguna otra enteritis causada por los organismos especficos.
5.2.4.2. Encefalopata por vih: se caracteriza por disfuncin cognoscitiva o motora incapacitante que interfiere con el desempeo de las actividades cotidianas, progresiva, en ausencia de otras condiciones o enfermedades concurrentes que pudieran explicar estos hallazgos. El cuadro clnico de estos sujetos puede tener tres variantes: 5.2.4.2.1. Encefalitis subaguda manifestada por demencia 5.2.4.2.2. Mielopata en la que se presenta paraparesia progresiva acompaada de ataxia, espasticidad e incontinencia 5.2.4.2.3. Neuropata perifrica manifestada en tres subtipos: 5.2.4.2.3.1. Neuropata sensorial dolorosa que afecta los ncleos dorsales 5.2.4.2.3.2. Neuropata multifocal 5.2.4.2.3.3. Neuropatas desmielinizantes similares a las del Sndrome de Guillain Barr, y que se han relacionado con fenmenos autoinmunes. Se deber descartar padecimientos concurrentes mediante examen de lquido cefalorraqudeo, tomografa computarizada, resonancia magntica cerebral o autopsia.
5.2.4.3. Infecciones oportunistas: el tipo de infecciones que padecen los pacientes con sida es muy variado; habitualmente son producidas por microorganismos que no ocasionan enfermedad en sujetos cuyo sistema inmunolgico est indemne. Es el caso de neumona por P. carinii, meningitis criptococcica micobacteriosis atpicas, infecciones por citomegalovirus. En otros casos los pacientes presentan infecciones por microorganismos endmicos, como la tuberculosis y la salmonelosis.
5.2.4.4. Neoplasias: el tipo ms frecuente es el sarcoma de Kaposi. Las manifestaciones clnicas son muy variadas. Generalmente se inicia en piel y mucosas como lesiones multicntricas en forma de mculas, ppulas o ndulos ovoides de color rosceo, rojizo o violceo. Las lesiones cutneas predominan en el tronco, brazos cabeza y cuello, mientras que las de las mucosas son ms comunes en el paladar duro, aunque pueden detectarse en la regin gingival, orofarngea o amigdalina; las lesiones tienden a crecer, confluir y tornarse hemorrgicas y necrticas, particularmente las ubicadas en las mucosas. Cursan con metstasis tempranas a rganos, particularmente al aparato digestivo, pulmn, hgado, pncreas, suprarrenales, bazo y gnadas. Cerca del 50% muestra lesiones en los ganglios linfticos, donde tienden a localizarse en la regin subcapsular. Otras neoplasias son el linfoma primario no Hodgkin, el carcinoma epidermoide de cabeza y cuello, el cncer de cavidad oral y el cncer cloacognico anorrectal.
5.2.4.5. Otros: en este grupo se incluyen otras condiciones clnicas que no pueden ser clasificadas en los rubros previos, dado el desconocimiento que tenemos de otras manifestaciones de la enfermedad. Se consideran en este grupo las hepatitis, diversos tipos de dermatosis, cardiopatas, trombocitopenias y otras alteraciones hematolgicas.
6. Definicin de infectado por vih y caso de sida
La definicin de caso en este padecimiento ha tenido una evolucin muy rpida. El proyecto de Norma Oficial Mexicana nom-010-ssa2-1993 define tanto al infectado por vih como al caso en adultos y en nios menores de 18 meses de la manera siguiente: 6.1 Con base en los estudios de laboratorio realizados, se considerar que la persona se encuentra "infectada por el vih" o no, conforme a los siguientes criterios: 6.1.1. Se considera como persona infectada por el vih o seropositivo aqulla que presente dos resultados de pruebas de tamizaje de anticuerpos positivos y prueba confirmatoria positiva (vase cap. 12), incluyendo pacientes asintomticos que nieguen factores de riesgo. 6.1.2. No se considera a la persona como infectada si: 6.1.2.1. Slo una de las pruebas de tamizaje realizadas result positiva, o 6.1.2.2. Tiene dos resultados de pruebas de tamizaje positivas, pero las pruebas suplementarias son negativas. 6.1.3. En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje positivos, pero la prueba suplementaria es indeterminada, deber considerarse como posiblemente infectado y as se informar, recomendndose repetir diagnstico de laboratorio (pruebas de tamizaje y suplementaria) tres meses despus. 6.2. Se considerar que una persona es un "caso de sida", cuando satisfaga la siguiente definicin: 6.2.1. Sin evidencia de laboratorio de infeccin por vih, ya que la prueba no se realiz o sus resultados son indeterminados y en ausencia de otra causa de inmunosupresin o inmunodeficiencia, los siguientes diagnsticos comprobados por microscopa o cultivo son criterios para establecer el diagnostico de caso de sida (vase lista A del cuadro 1). 6.2.2. Cuando la prueba de laboratorio para vih es positiva: 6.2.2.1. Uno o ms de los siguientes diagnsticos comprobados por microscopa o cultivo (vase lista B del cuadro 1). 6.2.2.2. Uno o ms de los siguientes diagnsticos realizados de manera presuntiva no comprobados por microscopa o cultivo (vase lista C del cuadro 1). 6.3. Criterios diagnsticos en menores de 18 meses de edad: una prueba positiva para anticuerpos contra vih no ser definitiva, debido a la posibilidad de que los anticuerpos presentes sean de origen materno; por ello, para hacer el diagnstico en este grupo se requiere: 6.3.1. En presencia de sintomatologa y alteraciones inmunolgicas de vih/sida, contar con prueba suplementaria positiva; si bien en menores de 18 meses de edad las pruebas suplementarias, como el Western Blot y la radioinmunoprecipitacin no son tiles, ya que slo las enunciadas en el inciso siguiente de este mismo apartado son de utilidad en este grupo de edad. 6.3.2. En ausencia de sintomatologia, deber haber un resultado positivo en alguna de las siguientes pruebas: cultivo de virus, determinacin de antgeno viral, reaccin en cadena de la polimerasa para determinar arn viral proviral.
Cuadro 1 Listas de enfermedades asociadas al sida segn circunstancia del diagnstico A Neumona Pneumocystis carinii B C por
Neumona por - Sarcoma de Kaposi a cualquier edad Pneumocystis carinii
Linfoma primario - Candidiasis esofgica, traqueal, bronquial o cerebral a cualquier edad pulmonar -Linfoma no Hodgkin de - Infeccin diseminada clulas B o fenotipo no por M. kansasii o inmunolgico complejo M. avium- determinado y cualquiera intracelulare (en un sitio de los siguientes tipos: distinto o en asociacin a linfocitos pequeos no o sarcoma pulmn, piel, o ndulo hendidos inmunoblstico, linfoma linftico hiliar o cervical) histoctico difuso, linfoma - Infeccin por Herpes indiferenciado, sarcoma simplex, causante de de clulas reticulares lcera mucocutnea de ms de un mes de - Complejo demencial o duracin, o bronquitis, ncefalopata por vih esofagitis o neumonitis que afecte a personas - Sndrome de desgaste mayores de un mes de - Tuberculosis pulmonar o edad extra-pulmonar Infeccin por Diseminacin citomegalovirus de un rgano interno que no sea extrapulmonar por M. hgado, bazo o ganglios avium o M. kansasii linfticos en pacientes - Infeccin extrapulmonar con ms de un mes de o diseminada, por edad micobacterias de otras - Toxoplasmosis cerebral especies, que no sea en pacientes mayores de lepra un mes de edad Histoplasmosis o - Criptosporidiasis con extrapulmonar diseminada diarrea de ms de un mes de duracin Isosporidiasis con diarrea de ms de un mes Estrongilosis de duracin extraintestinal Coccidioidomicosis Leucoencefalopata diseminada multifocal progresiva Septicemia por - Sarcoma de Kaposi en salmonela no tifodica
- Toxoplasmosis cerebral en pacientes mayores de un mes de edad - Infeccin extrapulmonar o diseminada por micobacterias (bacilos cido-alcohol resistentes, de especie indeterminada Retinitis citomegalovirus prdida de la visin por con
- Candidiasis esofgica - Sarcoma de Kaposi - Hiperplasia pulmonar linfoide o neumonitis intersticial linfoide en menores de 13 aos - Episodios recurrentes de neumona, con o sin diagnstico bacteriolgico
pacientes menores de 60 aos
- Dos o ms infecciones Linfoma primario bacterianas en los dos anteriores en cerebral en pacientes aos menores de 13 aos menores de 60 aos - Hiperplasia pulmonar - Episodios recurrentes de linfoide o neumonitis neumona bacteriana intersticial linfoide en pacientes menores de 13 aos - Cncer crvico-uterino invasivo Criptococosis extrapulmonar
7. Notificacin y seguimiento de infectados por vih y de los casos de sida
La coordinacin adecuada en materia de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y control del vih/sida, as como la participacin de las estructuras y recursos humanos que intervienen en el sistema en sus diferentes niveles es de gran importancia. Las adecuaciones administrativas y funcionales, establecidas por las normas referidas en este manual, a las estructuras de cada organizacin del Sector Salud, son competencia de cada institucin.
7.1. Base conceptual El Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del vih/sida aplica para la recoleccin de la informacin e incluye dos mtodos: el registro de infectados por vih y casos de sida y la encuesta. La utilizacin de estos mtodos depende del lineamiento conceptual definido a continuacin. Como parte de la reformulacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del sida, la dge realiz un diagnstico a travs del cual se encontr que el actual sistema tena los siguientes problemas: 7.1.1 En cuanto a la integridad de la informacin se pudo identificar un retraso importante; se encontr en los aos 1994 y 1995 un subregistro del 33% y que el promedio de retraso en los casos problema notificados en 1995 fue de 5 aos. 7.1.2. El uso de diversos formatos y definiciones de caso genera inconsistencia en la informacin, como sucede con los certificados de defuncin que no son acompaados de los formatos de registro; ello provoc un gran nmero de casos en los cuales no se conoce la categora de riesgo. 7.1.3. Las actividades se circunscriben al Registro Nacional de Casos de sida y en slo en algunas entidades federativas realizan adems encuestas centinelas, con muchos errores metodolgicos, principalmente en sexo-servidores. En respuesta a lo anterior se disearon cuatro lineamientos para la reformulacin del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica del vih/sida: 7.1.3.1. Encuestas centinela en poblacin general y grupos de riesgo. Se define como la aplicacin
del mtodo de encuestas para recolectar la informacin que permita determinar la prevalencia de vih/sida en la poblacin general y en los grupos de riesgo.
7.1.3.2. Vigilancia epidemiolgica de casos incidentes. Se entiende en este caso, a los estudios tendientes a determinar la evolucin de la incidencia de vih/sida, con base en la informacin del Registro Nacional de Casos de vih/sida (vase captulo 8). 7.1.3.3. Anlisis de la mortalidad. Se considera los estudios que utilizan la base de datos del Registro Nacional de Casos de vih/sida, la de defunciones del inegi y la base del sieem, para investigar la evolucin de la mortalidad (vase captulo 9).
7.1.3.4. Encuestas en centros clnicos centinelas. Encuestas que se realizan en los institutos de salud o los hospitales de tercer nivel de las diversas instituciones, con el propsito de conocer la evolucin de la sintomatologa del sida y la asociacin con otras entidades nosolgicas (vase captulo 10).
7.2. Componentes del sistema La vigilancia epidemiolgica del vih/sida est constituida de cuatro elementos: 7.2.1. Un sistema de informacin, definido como el proceso sistemtico de recoleccin, recuento y clasificacin, presentacin y anlisis de los datos de la epidemia de sida en la poblacin; que adems cumpla con los requisitos bsicos de calidad como: la integridad, la exactitud, la oportunidad y la comparabilidad. 7.2.2. Recursos humanos instruidos en epidemiologa capaces de estimar la magnitud que representa el sida, detectar epidemias o subepidemias, documentar la distribucin y propagacin del sida, detectar y efectuar el seguimiento de casos y realizar el diagnstico de laboratorio; con el objeto de ayudar a planificar, ejecutar y evaluar las acciones para la prevencin y control del sida. 7.2.3. Laboratorios que garanticen el diagnstico del vih o caso de sida. 7.2.4. Un sistema de evaluacin y supervisin con asesora tcnica en los distintos niveles tcnicoadministrativos.
7.3. Organizacin
El Sistema Vigilancia Epidemiolgica de vih/sida es el resultado de un conjunto de relaciones funcionales, en el cual participan coordinadamente la Secretara de Salud, Servicios Estatales de Salud para poblacin abierta, Institutos de Seguridad Social, el dif, Secretara de la Defensa Nacional, Secretara de la Marina, Servicios Mdicos de pemex, institutos de salud, servicios mdicos privados de salud, mdicos de ejercicio libre de su profesin, tambin intervienen las escuelas y facultades de medicina y enfermera, cuerpos colegiados, asociaciones mdicas, clubes de servicios y poblacin en general los cuales conforman: - Las Unidades de Vigilancia Epidemiolgica (uve) - Las Unidades de Vigilancia Epidemiolgica Centinela (vec)
- Grupos institucionales - Grupos interinstitucionales - rgano normativo La coordinacin se establece en los siguientes niveles:
7.3.1. Local
Hace referencia a los recursos humanos que estn capacitados para identificar casos de vih/sida en cualquiera de las formas indicadas en este manual; los servicios mdicos que tienen mayor participacin son: infectologa, pediatra, perinatologa, cancerologa, neurologa, ginecobstetricia, medicina interna, medicina preventiva y epidemiologa; tienen el compromiso del estudio inmediato de los casos, el seguimiento clnico y epidemiolgico de los casos probables hasta su clasificacin definitiva. En este nivel se incluyen las unidades de 1, 2 y 3er. nivel de atencin. La Jurisdiccin Sanitaria est ubicada dentro de este nivel, por lo que debe existir un coordinador de vigilancia epidemiolgica jurisdiccional de vih/sida.
7.3.2. Estatal
Se ubican en las delegaciones de los institutos de salud, el Consejo Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (ceve), el Consejo Estatal para la Prevencin y Control del sida (coesida), el Consejo Municipal de sida (comusida), las jefaturas de servicios coordinados o sus equivalentes en la organizacin gubernamental de prestacin de servicios de la poblacin abierta. El dif, ini, sdn, sm, inn, inp y otras instituciones identificarn este nivel para la notificacin y apoyo de los casos detectados.
7.3.3. Nacional
Comprende las jefaturas nacionales de medicina preventiva de los institutos de seguridad social y de otras dependencias sectoriales, el Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (conave), el Consejo Nacional para la Prevencin y Control del sida (conasida), el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (indre) y la Direccin General de Epidemiologa (dge) de la ssa. La dge tiene la responsabilidad de la coordinacin nacional para la vigilancia epidemiolgica de la infeccin por vih/sida. La coordinacin adecuada en materia de vigilancia epidemiolgica para la prevencin y control del vih/sida, as como la participacin de las estructuras y recursos humanos que intervienen en el sistema en sus diferentes niveles, es de gran importancia. Como ya se mencion las adecuaciones administrativas y funcionales, referidas en este manual, son competencia de cada institucin.
7.4. Procedimientos
7.4.1. El Registro Nacional de vih/sida Actualmente es el mtodo por el cual se produce la mayor informacin de sida y consta de una base de datos con ms de 30 000 registros, pero tendr que adecuarse para hacerse compatible con las nuevas bases de datos generadas a partir de estos procedimientos.
7.4.1.1. Instrumentos de recoleccin Se utilizarn los formatos anexos para recolectar la informacin tanto de los seropositivos, como de los casos; en esta ocasin el denominado "Notificacin y Estudio Epidemiolgico de vih/sida" (vih/sida98-1); adems se tiene el de "Seguimiento de sero-positivos, casos y contactos" (vih/sida98-2); ambos son enviados por el epidemilogo de la unidad de vigilancia epidemiolgica del nivel tcnico-administrativo correspondiente, cada ao para los infectados por vih y cada seis meses para los casos de sida, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 010. Finalmente, el "Informe Mensual de Procedimientos de Muestras de Laboratorio para vih/sida" (vih/sida98-3) recolectar la informacin de los individuos atendidos en laboratorios tanto privados como oficiales.
7.4.1.2 Flujo de la informacin
Flujograma de notificacin de caso de sida e infeccin por vih al Sector Salud
De acuerdo con la normatividad vigente, esta entidad nosolgica es de notificacin inmediata y se aplica a todo el territorio nacional; por ello cualquier servidor de salud que conozca y trate un infectado por vih o un caso de sida deber notificarlo a la Unidad de Salud de la Secretara de Salud del rea geogrfica correspondiente. En estas circunstancias la fuente de informacin es el paciente mismo, del cual el mdico tratante o quien lo atiende obtiene la informacin, con la que se llena el formato (vih/sida98-1), para los infectados por el vih, ante un caso de sida en un adulto, o cuando se trate de un caso de sida en un menor de 18 meses. Para los casos de seguimiento de infectados o de vih/sida, se aplicar el formato vih/sida98-2 y se reportar cada seis meses; con seguimiento anual para los infectados y cada seis meses para los casos.
Los laboratorios reportarn en el formato vih/sida98-3 todos los individuos a quienes se realice la prueba y sta haya resultado positiva. Cada uno de los laboratorios donde se hagan pruebas de vih, sean pblicos o privados y los bancos de sangre, debern de cumplir con la notificacin de stos, ya que es una fuente de informacin fundamental para reforzar la notificacin oportuna de los infectados y casos. Los formatos anteriores sern recolectados por la jurisdiccin del rea correspondiente, en donde se verificarn los datos y, en su caso, se corregirn y capturarn dentro del suave en el Epi-sida para su descripcin y anlisis en la jurisdiccin. Una vez capturados los datos se enviarn al nivel estatal por va electrnica (CC-mail) donde se procesarn para su anlisis y envo por el mismo conducto a la Direccin General de Epidemiologa para su concentracin, control y anlisis. En cada uno de estos niveles se desarrollarn las investigaciones epidemiolgicas respectivas que permitirn definir las polticas y las acciones de prevencin y control. Se respetar la proyecto de normatividad y flujos de informacin de cada institucin.
7.5. Encuestas Este mtodo produce slo una parte de la informacin de vih-sida y se llevar a cabo de acuerdo con la situacin que se presente; est definido y descrito en los apartados de vigilancia centinela y vigilancia en centros clnicos centinelas. 7.6. Difusin La informacin deber difundirse con la oportunidad que a continuacin se detalla: 7.6.1. Semanalmente: en boletines especficos, en caso de que existan, en el nivel tcnico-administrativo correspondiente. Se sugiere para este caso slo informar de la distribucin geogrfica, comparada con lo ocurrido en la misma semana del ao anterior. 7.6.2. Mensualmente: podra ser incluida en los boletines semanales con la incorporacin de cuadros que describan la distribucin por categoras de riesgo, edad y sexo, comparadas temporalmente con el ao anterior. 7.6.3. Trimestralmente: en este caso se considera publicar una informacin ms detallada donde se incluya comparaciones con los tres aos anteriores de la distribucin de las categoras de riesgo por sexo, edad y distribucin geogrfica, as como la distribucin por evolucin. 7.6.4. Anualmente: un resumen de las prevalencias encontradas en las encuestas centinelas, un reporte de la evolucin de la incidencia y finalmente la descripcin temporalizada de la mortalidad. 7.6.5. Se debern de elaborar documentos con anlisis especfico. Sin embargo, cada nivel o institucin deber difundir por lo menos cada 6 meses su informacin con cifras oficiales, en apego al proyecto de normatividad de cada institucin. 7.6.6. Anualmente: se deber llevar a cabo una reunin nacional sobre el comportamiento epidemiolgico del vih/sida.
7.7. Notificacin En Mxico, a partir de mayo de 1987 y de acuerdo con los modificaciones realizadas a la Ley General de Salud, publicada en el Diario Oficial, se ha determinado que el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es objeto de vigilancia epidemiolgica (art. 134) y la notificacin de los casos en los que se detecte la presencia del virus de inmunodeficiencia humana o de anticuerpos a dicho virus deber hacerse en forma
obligatoria e inmediata (art. 136). La notificacin deber realizarse en los trminos de lo dispuesto por la Ley General de Salud; es obligatoria la notificacin o aviso inmediato de los casos de sujetos infectados comprobados por vih a la autoridad sanitaria ms cercana. La notificacin o aviso se har en los formatos aprobados por la Secretara de Salud de acuerdo con los procedimientos que establece el proyecto de Norma Oficial Mexicana nomssa-017, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 17 de noviembre de 1986. 7.7.1. Notificacin de infectado por vih y caso de sida Se considerarn infectados por vih para fines de aviso y notificacin los sujetos que cumplan con los criterios de la definicin de infectado (vase captulo 6). La notificacin de los sujetos confirmados como infectados por vih deber hacerse en copia del formato "Notificacin y Estudio Epidemiolgico de vih/sida" (vih-sida98-1), que se reproduce en este manual.
7.7.1.1. Actividades de aviso y notificacin de asintomtico y caso de sida 7.7.1.1.1. Notificacin El epidemilogo o en su ausencia el mdico responsable, una vez comprobada la situacin de infectado por vih asintomtico o sida, deber llenar el formato "Notificacin y Estudio Epidemiolgico de vih/sida" (vih-sida98-1), que se reproduce en este manual. 7.7.1.1.2. Bsqueda de contactos de vih/sida El epidemilogo deber realizar el estudio epidemiolgico del sujeto e incluir la bsqueda de contactos; para tal fin se anotarn los datos en el formato "Notificacin y Estudio Epidemiolgico de vih/sida" (vihsida98-1), as se deber anotar la situacin de los contactos en el formato "Seguimiento de seropositivos, casos y contactos" (vase captulo 8).
7.7.1.1.3. Asesora mdica y consejera psicolgica Se realizar una evaluacin clnica del paciente y, de ser necesario, se le referir a una unidad especializada, con un equipo multidisciplinario o equivalente de acuerdo con la disponibilidad y lo establecido en la Norma Oficial Mexicana nom-010 para la prevencin y control del vih/sida. Se proporcionar al sujeto y a sus contactos orientacin psicolgica y asesora sobre medidas preventivas. Esta actividad es de particular importancia y deber tener en cuenta el impacto individual y social sobre el sujeto al saberse infectado por vih. Asimismo se respetarn los derechos del individuo y la garanta de la confidencialidad proporcionada.
8. Estudios de contactos de personas infectadas por vih
La deteccin del paciente vih/sida es el detonador de una serie de actividades de vigilancia epidemiolgica, dentro de las cuales la notificacin y el estudio oportuno de casos son la base para conocer la situacin real de la enfermedad. Como parte del estudio epidemiolgico, el estudio de contactos y su seguimiento son la estrategia que, por un lado, ampliar el conocimiento de lo que ocurre con el vih, as como las posibilidades de acciones de prevencin y control; y por otro lado puede ser una estrategia que a futuro contribuya a la modificacin del comportamiento de la enfermedad.
Es importante sealar que se deben respetar ntegramente los derechos de las personas infectadas por el vih o con sida, con fundamento a los artculos nmero 1, 3, 4, 6, 9, 11, 14 y 16 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, as como el artculo 51 de la Ley General de Salud, y expresado por la Comisin Nacional de Derechos Humanos en 1992.*
8.1. Justificacin y objetivos
En Mxico, como en otros pases, la forma predominante de transmisin de infeccin por vih es la sexual, no obstante es importante conocer el resto de vas de transmisin y su trascendencia; la vigilancia epidemiolgica de los contactos constituye una de las actividades importantes, cuyo propsito es identificar el estado que guardan los contactos en relacin con el vih-sida, lo cual permitir orientarles e incidir ms tempranamente para reducir el riesgo de contagio y mejorar su calidad de vida mediante la intervencin de un tratamiento mdico temprano; as como identificar la frecuencia por va de transmisin de esta enfermedad. La notificacin de los contactos implica su "bsqueda", es decir, la prctica de identificar, asesorar y tratar a las parejas sexuales de personas con enfermedades de transmisin sexual (ets) u otros contactos como una estrategia de los programas de control de ets. El estudio de los contactos comprende tambin a los individuos involucrados en la transmisin por la recepcin de sangre y sus componentes. Si bien desde 1986 es obligatoria la investigacin de anticuerpos anti-vih en la sangre y sus componentes que se utilicen con fines teraputicos, dado el tiempo que transcurre a partir de la infeccin hasta el inicio de la sintomatologa, la transmisin sangunea ocurrida antes de esta fecha se har manifiesta en los prximos aos. Incluye tambin la transmisin por compartir agujas en el mbito de la drogadiccin intravenosa, o en la aplicacin de medicamentos con material no esterilizado. Asimismo se deben estudiar las personas que accidentalmente se hayan expuesto al vih en el ambiente laboral; esta forma de transmisin, aunque es poco frecuente, debe ser tomada en cuenta. Tambin se investiga a los individuos involucrados en la transmisin perinatal, particularmente la madre. Es frecuente que el nio inicie con la sintomatolga asociada a la infeccin por vih, mientras que la madre se encuentra an asintomtica, por lo que ante un caso de sida en un nio deber investigarse el estado serolgico de los padres. No hay duda de que el seguimiento de los contactos disminuye la presencia de casos, al cortar la cadena de transmisin. Es importante considerar que los resultados demostrables se observarn a mediano plazo y no de manera inmediata. Esta situacin deber ser considerada por el personal de salud que realice el seguimiento de los contactos en el entendido de que su compleja labor tendr frutos hasta entonces. Hasta el momento el tratamiento con retrovirales no ha demostrado la eliminacin total del virus; slo se ha visto una disminucin de su nmero, que trae como consecuencia un incremento en la calidad de vida del paciente y, desde el punto de vista epidemiolgico, un aumento en su capacidad infectante, lo cual podra aumentar la transmisin; en resumen no se considera que estos medicamentos constituyan la cura del vih/sida.
.*sida, vih. Derechos humanos, conasida, mcsc, Confederacin de Organismos Gubernamentales, A.C. y gis-sida, Mxico, 1992
8.2. Definiciones
Para propsitos de vigilancia se consideran las siguientes definiciones: 8.2.1. Periodo de infectividad o de contagiosidad: es aqul durante el cual existe riesgo de transmisin; en el caso de infeccin por vih, ste se inicia a partir de que el individuo se expone al virus y ste se aloja en su organismo y dura hasta que el individuo fallece. 8.2.2. Caso ndice: individuo en quien se diagnostica por primera vez una infeccin por vih confirmada o es caso de sida. 8.2.3. Contacto: se consideran a las siguientes personas como contactos: 8.2.3.1. Personas que han tenido relaciones sexuales con el caso ndice durante el periodo de infectividad o despus de 1980 en caso de desconocerse la fecha de infeccin. 8.2.3.2. Personas que donaron sangre, rganos o tejidos al caso ndice despus de 1980 y antes del inicio de manifestaciones clnicas asociadas a la infeccin por vih. 8.2.3.3. Personas a quienes el caso ndice don sangre, rganos o tejidos durante el periodo de infectividad o despus de 1980. 8.2.3.4. Personas que han compartido equipo de inyeccin intravenosa con el caso ndice durante el periodo de infectividad o despus de 1980 en caso de desconocerse la fecha de infeccin. 8.2.3.5. Hijos nacidos despus de la fecha probable de infeccin de la persona ndice o despus de 1980 en caso de desconocerse. 8.2.3.6. La madre, cuando en el caso ndice se sospeche de transmisin perinatal. 8.2.3.7. Personas que accidentalmente han expuesto mucosas, heridas, o laceraciones de la piel a fluidos, secreciones o tejidos del caso ndice, o que se han punzado la piel con algn instrumento contaminado con sangre del caso ndice.
8.3 Actividades de notificacin de contactos de personas infectadas por vih La notificacin y seguimiento de contactos ser responsabilidad de la institucin que identifica el caso, de acuerdo con la disponibilidad de sus recursos; de no contar con ellos, previa notificacin a la ssa en el nivel local o jurisdiccional y coordinacin, sta apoyar en las actividades necesarias. 8.3.1. A todo paciente a quien se haya confirmado la presencia de anticuerpos anti-vih, o a quien se haya diagnosticado sida, el mdico que realice el diagnstico le pedir que avise de esto a sus contactos y los invite para que acudan a los servicios de deteccin y asesora, especialmente en situaciones en donde no sea posible su localizacin por encontrarse en otra entidad federativa. El personal de salud asesorar a la persona infectada por vih sobre la informacin a proporcionar a sus contactos y sobre las tcnicas para hacerlo. En caso de que el paciente prefiera que la notificacin sea realizada por el personal de salud, el epidemilogo o el mdico responsable solicitar que de manera voluntaria y confidencial proporcione los nombres y domicilios de sus contactos. En el caso de que el paciente no acceda a notificar sus contactos, ya sea de manera personal o por el personal de salud; esta decisin debe constar en el expediente y deber ser firmada por el paciente. El mdico que identifique el seropositivo o el caso de sida deber llenar el formato de vih/sida98-1 y apoyar el estudio epidemiolgico de contactos. 8.3.2. De manera confidencial, el epidemilogo o personal responsable, en colaboracin con mdico que
identifica el caso, deber de realizar el estudio de contactos en el centro de salud o a la unidad de salud apropiada, as como, a peticin expresa, respetar la identidad del caso ndice. Ante la presencia de un vih positivo (para lo cual deber de tomar en cuenta la historia natural de la enfermedad y la gua) y si no se cuenta con recursos o informacin, el mdico responsable deber referir al paciente a donde reciba atencin. 8.3.3. Se proporcionar a los contactos: 8.3.3.1. Asesora sobre las implicaciones de haber estado expuesto a la infeccin o a la probabilidad de estar infectado. 8.3.3.2. Prueba de deteccin de anticuerpos anti-vih en forma voluntaria, annima y confidencial. 8.3.3.3. Asesora previa y posterior a la realizacin de la prueba. 8.3.3.4. Referencia para su atencin mdica y psicolgica en caso de requerirla. 8.3.3.5. En caso de confirmarse como vih positivo o caso de sida, seguir los procedimientos anteriormente establecidos. 8.3.3.6. Si el resultado de la confirmatoria es indeterminado, consulte el captulo 11 del laboratorio.
8.3.4. El formato vih/sida98-2 ser manejado en la unidad que notifica, con periodicidad semestral por el mdico responsable o el epidemilogo.
8.3.5. El encargado de la unidad mdica notificante enviar los formatos en sobre cerrado (de acuerdo con lo establecido en el captulo 7, en flujo de la informacin) a la jurisdiccin sanitaria que corresponda, donde se deber concentrar la informacin e informar a las jefaturas de Servicios Coordinados de Salud Pblica estatales, o a las secretaras de Salud Pblica estatales, quienes sern responsables de concentrar la informacin y enviarla al nivel central nacional para concentrar, procesar, analizar y difundir, con apego al proyecto de norma institucional.
8.4. Consideraciones para el estudio y seguimiento de contactos
8.4.1. El estudio de seguimiento deber de considerar: 8.4.1.1. El estudio inicial y seguimiento posterior 8.4.1.3. Seguimiento deber ser individual 8.4.1.4. Nmero de contactos identificados. Cuando el nmero de contactos rebase la capacidad operativa de la unidad o jurisdiccin, se har el estudio slo a los contactos actuales conocidos.
8.5. Consideraciones ticas
La notificacin y seguimiento de contactos debe llevarse a cabo segn los siguientes principios: 8.5.1. Respeto a los derechos humanos y a la dignidad de lo contactos y del caso ndice. 8.5.2. Apego a la tica mdica y la legislacin vigente cuando el caso ndice se niegue a notificar o a permitir la notificacin de un contacto. 8.5.3. Acceso completo a los servicios disponibles, independientemente de su voluntad de cooperar con las actividades de notificacin de parejas, para los casos ndice y sus contactos. 8.5.4. Confidencialidad de la informacin verbal y escrita; se debe tener en cuenta que, sin embargo, en ocasiones se puede inferir la identidad de la persona ndice, cuando sta slo tiene un contacto.
8.6. Formato e instructivo para el "Informe de seguimiento de sero-positivos, casos y contactos" (vih/sida98-2)
El formato "Informe de seguimiento de sero-positivos, casos y contactos" deber ser utilizado para el seguimiento de casos y contactos. En caso de sida, seguimiento semestral y para los vih, seguimiento anual.
9. Vigilancia de la mortalidad
La incidencia y el registro de casos es importante en sida, sin embargo se ha observado un subregistro, adems de notificacin tarda, comprobados en parte con la revisin oportuna y detallada de los certificados de defuncin, donde al concordar los certificados de defuncin con el registro de casos, donde se observa si stos estaban o no notificados en el registro, y al recuperar informacin disponible para finalmente realizar las acciones de control y prevencin pertinentes. Se ha observado a travs del anlisis de la mortalidad por sida que es la 15a. causa de muerte en la poblacin general y en el sexo masculino; en las mujeres est fuera de las primeras veinte. Aproximadamente el 85% de los casos fallece antes de 18 meses despus de su notificacin (imss).
9.1. Objetivo
Indagar la evolucin de la mortalidad por sida a travs del conocimiento de casos y analizar con otras mediciones la tendencia de la enfermedad; con ello se espera realizar estimaciones para futuros escenarios con la finalidad de intentar prever estrategias de prevencin y control.
9.2. Justificacin
El anlisis de la mortalidad reviste una gran importancia en la vigilancia epidemiolgica del sida, ya que al igual que la tasa de incidencia, mide la frecuencia de eventos, lo que requiere especificacin del periodo durante el cual se han contado las defunciones. En otras palabras se mide el riesgo de morir por sida. Es necesario distinguir dos tasas descriptivas de la muerte: la tasa de mortalidad y la de letalidad por sida. En ambas, el numerador es el mismo (el nmero de personas que mueren por sida en determinado periodo), pero los denominadores son diferentes. En la tasa de mortalidad, el denominador es la poblacin total dentro de la cual ocurrieron las muertes, mientras que en la tasa de letalidad el denominador slo considera a los enfermos de sida. As, la tasa de mortalidad expresa el riesgo de morir de la poblacin con sida, en cambio la de letalidad expresa la probabilidad de morir de los enfermos de sida. Ello requiere del conocimiento de los casos desde que son enfermos y no hasta que fallecen.
9.3. Asignacin de responsables y funciones
La informacin y procedimientos de mortalidad seguir los lineamientos del Sistema de Informacin Estadstica y Epidemiolgica de Mortalidad (sieem): 9.3.1. La unidad mdica expedir el certificado de defuncin y enviar a travs del familiar el original y dos copias al Registro Civil. 9.3.2. La ssa se encargar de recolectar los certificados de defuncin en la oficiala del Registro Civil (cada semana o cada 15 das en casos especiales). 9.3.3. La jurisdiccin sanitaria (que inicia la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad) es la responsable de asegurar la revisin inicial de los certificados de defuncin, con el objeto de identificar las muertes sujetas a vigilancia epidemiolgica (entre ellas sida); la vigilancia se efectuar de acuerdo con los siguiente: 9.3.3.1. Revisin de todos los certificados de defuncin, en busca de los diagnsticos relacionados con sida: sida, vih, sarcoma de Kaposi, sndrome de desgaste (vase categoras clnicas a, b, c, captulo 6). 9.3.3.2. En los certificados de defuncin con los diagnsticos antes sealados, identificacin del nombre del fallecido, de tal forma de se pueda hacer la revisin de ellos en el registro de vih/sida de la jurisdiccin. 9.3.3.3. Al revisar los certificados, ratificacin del diagnstico en el formato de ratificacin y rectificacin; envo del original al nivel estatal, quien a su vez lo enviar al inegi y una copia a la dge. 9.3.3.4. En casos identificados por certificado de defuncin que no sean notificados al sistema de vigilancia de sida como tales, solicitud a la unidad o institucin correspondiente donde se realiz el certificado) del envo del formato de "Notificacin y Estudio Epidemiolgico de vih/sida", as como el estudio y seguimiento de los contactos. Cuando el paciente no haya sido tratado por ninguna institucin, el caso se deber incluir en el registro como defuncin con los datos disponibles y concluir la investigacin. La jurisdiccin debe asegurar la inclusin del paciente en el sistema de vigilancia de vih/sida. 9.3.3.5. Asimismo cuando un caso de vih/sida fallezca, verificacin de que exista el certificado de defuncin correspondiente en los datos de mortalidad; este podr o no tener como causa bsica el sida. En conclusin, el caso deber tener certificado de defuncin independientemente de la causa de muerte. 9.3.4. Garanta de la confidencialidad del caso y sus contactos.
9.3.5. La jurisdiccin es la responsable de integrar la informacin de las unidades del Sistema Nacional de Salud de su rea de adscripcin, as como de la revisin, concentracin, proceso y anlisis de informacin. 9.3.6. La jurisdiccin deber informar a las unidades sobre los casos conocidos por otras fuentes (casos identificados por la ssa y que son derechohabientes de imss, issste, etctera). 9.3.7. La informacin validada ser concentrada en el registro de casos de sida (Epi-sida) y en el Sistema Estadstico Epidemiolgico de Defunciones (seed). 9.3.8. La jurisdiccin deber enviar la informacin rectificada, analizada y validada a nivel estatal de manera concentrada y oportuna. 9.3.9. El nivel estatal es el responsable de coordinar actividades y de la revisin, validacin, concentracin de informacin y de enviarla a nivel central de manera oportuna.
9.4. Anlisis de la informacin 9.4.1. El anlisis se deber realizar con la validacin de la informacin de la base de datos del Registro Nacional de vih/sida (Epi-sida) y la base de datos de mortalidad (seed), de acuerdo con lo siguiente: 9.4.1.1. Comparar la informacin de las bases de datos del registro y de mortalidad. 9.4.1.2. Hacer anlisis descriptivo (edad, sexo, institucin, lugar de atencin, fecha de la defuncin, ocupacin, causas asociadas de muerte). As tambin con ambas bases de datos, se debe realizar anlisis especfico (factores de riesgo, sobrevida, distribucin de la enfermedad segn nivel). 9.4.1.3. Monitorear las tasas de mortalidad y letalidad peridicamente. 9.4.2. Difundir los resultados de acuerdo con lo descrito en el captulo 6.
10. Vigilancia centinela
La dificultad de contar con datos recientes y de medir la prevalencia del vih en la poblacin gener la necesidad de buscar diversas estrategias. La vigilancia centinela del vih es una estrategia que apoya la vigilancia epidemiolgica del vih/sida. Mide la prevalencia de la enfermedad en la poblacin general o grupos especficos a travs de la aplicacin de encuestas; con ello origina datos actualizados para una toma de decisin oportuna. De acuerdo con lo anterior, existen dos formas de hacer la vigilancia centinela: una a travs de encuestas a grupos poblacionales y otra en los centros clnicos.
10.1. Antecedentes
En Mxico, la vigilancia epidemiolgica de vih se inici en 1985 a travs de encuestas serolgicas en hombres homosexuales y bisexuales. Posteriormente, en 1988, se aplicaron en 18 ciudades a grupos de homosexuales y bisexuales, sexoservidores, poblaciones cautivas, en centros de deteccin, hemoflicos, en cadveres y pacientes neurolgicos y psiquitricos. En estos grupos se realizaron encuestas de tipo transversal.
A partir de 1991 se adopt la metodologa de vigilancia epidemiolgica en poblacin centinela recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud (oms) y se trabaja con las poblaciones mencionadas (excepto hemoflicos, cadveres, pacientes neurolgicos y psiquitricos) y tambin con mujeres embarazadas, pacientes con tuberculosis y hombres y mujeres con antecedente de tener alguna enfermedad de transmisin sexual (ets). En 1995 conasida, por acuerdo de la Direccin General de Epidemiologa (dge), se hizo cargo de continuar la vigilancia y contina realizando estas encuestas en grupos especficos, con prioridad al grupo de mujeres embarazadas. En 1996 se realiz una revisin y actualizacin en los formatos y hasta el momento la metodologa usada es la encuesta ligada al nombre del sujeto investigado de acuerdo con el Programa Regional de sida/ets de la Organizacin Panamericana de la Salud. Desde el inicio de la vigilancia epidemiolgica a travs de la encuesta centinela, se han realizado a la fecha ms de 65 000 pruebas de bsqueda de anticuerpos vih en individuos a los que se ha proporcionado antes y despus asesora en forma confidencial y voluntaria. La vigilancia centinela ha permitido estimar la magnitud de la infeccin, caracterizar los factores de riesgo y definir grupos poblacionales de riesgo y reas geogrficas con mayor prevalencia de infectados. Esta informacin ha sido til para disear y evaluar estrategias de intervencin. La prevalencia de vih/sida, de acuerdo con los resultados de las encuestas centinela, sigue siendo mayor en el grupo de hombres homosexuales y bisexuales, con una cifra promedio de 15.5%, aunque en ciudades como el D.F. y Guadalajara se han observado porcentajes de hasta 37.6%. En sexoservidores la prevalencia promedio es menor (13.6%). Finalmente, los pacientes con tuberculosis, reclusos y usuarios de drogas intravenosas presentan cifras ms reducidas, aunque en ste ltimo caso se han encontrado prevalencias de hasta 9.0% en ciudades como Mexicali y Tijuana. Por lo que respecta a los donadores voluntarios, se han realizado 1 104 512 estudios de deteccin y la prevalencia encontrada fue de 0.04 por ciento.
Durante el periodo de 1985-1990, se estudi a mujeres sexoservidoras en 18 estados de la repblica y se encontraron prevalencias que fluctan de 0.0% a 5.2%; en cambio, en el periodo 1991-1996 estas prevalencias han sido significativamente ms bajas en este mismo grupo. En mujeres embarazadas la prevalencia fue nula durante el primer quinquenio, pero en este ltimo es del 0.04 por ciento.
10.2. Objetivo
Identificar el comportamiento de la prevalencia por infeccin del vih, lo que permitir la toma de decisiones en la planificacin de programas y recursos de acciones preventivas en la transmisin del vih.
10.3. Organizacin
10.3.1. En cada entidad federativa el Comit Estatal de Vigilancia Epidemiolgica (ceve) orientar las lneas de trabajo de acuerdo con las necesidades de las reas. 10.3.2. En el seno del ceve se elegir la jurisdiccin donde se realizar la encuesta centinela, as como el
grupo a estudiar, de acuerdo con la situacin epidemiolgica del vih/sida en el estado. Las diferentes instituciones de salud que conforman el ceve se coordinarn para determinar la participacin de cada una de ellas en la veec. 10.3.3. El responsable estatal, con el apoyo del ceve, supervisar sistemticamente las actividades realizadas en el nivel jurisdiccional y selectivamente a nivel local. En el nivel nacional se realizar con el apoyo del conave. 10.3.4. En el ceve se analizar la informacin para la toma de decisiones en el estado. 10.3.5. La asesora y capacitacin en derechos humanos ser responsabilidad del encargado del programa de vih/sida en el estado. 10.3.6. La Direccin General de Epidemiologa integrar la informacin de las entidades federativas y la analizar en el seno del grupo de trabajo de vih/sida del conave y se encargar de la difusin de los resultados.
10.4. Vigilancia centinela en grupos poblacionales de riesgo
10.4.1. Metodologa para la realizacin de una encuesta centinela
Una encuesta centinela consta de dos etapas fundamentalmente; la primera se refiere a la planeacin en la cual se definirn los objetivos, dnde, cundo y el tipo de encuesta y los recursos a utilizar. La segunda ser la etapa de operacin, en la cual se llevarn a cabo las actividades planeadas.
10.4.1.1. Planeacin 10.4.1.1.1. Definicin del universo. Se considerar cuatro tipos de universos: 10.4.1.1.1.1. Poblacin general. Toda persona mayor de 18 aos que viva habitualmente en una zona geogrfica seleccionada. La encuesta en poblacin general se realizar cada tres aos. 10.4.1.1.1.2. Embarazadas. Mujeres embarazadas que al momento de la encuesta vivan habitualmente en una regin seleccionada y que acudan a algn servicio mdico durante su embarazo y la atencin del parto. La encuesta en embarazadas se debe realizar anualmente. 10.4.1.1.1.3. Hombres jvenes. Todos los individuos del sexo masculino mayores de 18 aos y menores de 30 que vivan en la zona geogrfica seleccionada y que acudan a los servicios de urgencias por alguna atencin que requiera la toma de una muestra sangunea. Se realizar anualmente. 10.4.1.1.1.4. Grupos especiales. Cada estado tiene la posibilidad de definir un grupo para encuestar, de acuerdo con su riesgo epidemiolgico; por ejemplo, sexoservidoras y poblacin indgena; en este ltimo caso se deber de considerar como la poblacin general y se realizar cada tres aos.
10.4.1.1.2. Diseo del muestreo 10.4.1.1.2.1. Determinacin del tamao de muestra.
La frmula para el clculo del tamao de la muestra es la siguiente: Z2 pq n = -------d2 Donde: z = la constante conocida del nivel de confianza deseado. p = la prevalencia observada por estudios previos o la estimada (en %). q = 100%-p d = la diferencia entre la prevalencia estimada y los lmites del intervalo de confianza que se pretende aceptar.
Ejemplo: Si la prevalencia estimada en el grupo a ser estudiado es del 19% (p=10% y q=90%) y se acepta un intervalo de confianza de 7 a 13% (d= 13%-10% o 10% -7%=3) para un nivel de confianza del 90% (Z=1.65) se tiene que: (1.65)2 (90)(10) n= ---------------------272 32
10.4.1.1.2.2. Seleccin de la muestra 10.4.1.1.2.2.1. Una vez que se conoce el nmero de individuos que se encuestarn segn la muestra, se procede a seleccionarlos del universo definido. Este paso se determina obviamente por el universo de acuerdo con lo siguiente: 10.4.1.1.2.2.2. Para el caso de la poblacin general se seleccionar de acuerdo con el marco muestral maestro jurisdiccional y se tomar en cuenta las viviendas y el promedio de habitantes mayores de 18 aos por vivienda. 10.4.1.2. Las embarazadas sern seleccionadas de la siguiente manera: 10.4.1.2.1. Se elegir al azar los hospitales que conformaran el marco muestral de hospitales del estado. 10.4.1.2.2. Se encuestar a las embarazadas que sean atendidas en el o los hospitales seleccionados durante un periodo determinado; en el caso de que en dicho tiempo no se cumpla con el tamao de muestra, se tomarn en el hospital ms cercano. 10.4.1.2.3. Para el caso de los hombres jvenes ser: 10.4.1.2.3.1. Se elegir al azar los hospitales con servicios de urgencia que conformarn el marco muestral de hospitales del estado, 10.4.1.2.3.2. Se encuestar a los hombres jvenes que sean atendidos en el o los hospitales seleccionados durante un periodo determinado; en el caso de que en dicho tiempo no se cumpla con el tamao de muestra, se tomarn en el hospital ms cercano. 10.4.1.2.4. Cuando se trate de grupos especiales la seleccin se har de acuerdo con el marco maestro
que se tenga para dicho universo. 10.4.1.2.5. Seleccionar la forma de participacin. Adems de la seleccin de acuerdo con el grupo definido, es necesario seleccionar la forma de participacin; para con ello es necesario evitar en lo posible el sesgo de participacin, para lo cual se hacen las siguientes propuestas, los planificadores debern elegir cul es la mejor para su caso en particular. La seleccin debe de ser de dos tipos 10.4.1.2.5.1. Ligada al nombre. Se realiza previo consentimiento del encuestado y por lo tanto podrn utilizarse cuestionarios; podra medirse adems riesgo y otras caractersticas (se aplicarn los formatos vih/sida98-4, vih/sida98-5 y vih/sida98-6). 10.4.1.2.5.2. No ligada al nombre. Se trata de una prueba de sangre, originalmente obtenida con otros objetivos, en la cual no se puede identificar al individuo donante con la muestra. Para cumplir con el objetivo de la veec (obtener una medicin de la prevalencia del vih lo ms vlida y fiable posible), la forma de participacin ms recomendable es la prueba no ligada a nombre, ya que es el que menor sesgo de participacin tiene. 10.4.1.2.6. Criterio de inclusin: pertenecer a los diferentes grupos poblacionales, de acuerdo con la definicin operacional de cada uno de ellos, y aceptar participar voluntariamente.
10.4.1.2.7. Criterios de exclusin 10.4.1.2.7.1. Rechazo a participar en el estudio 10.4.1.2.7.2. Antecedente de infeccin por vih 10.4.1.2.7.3. En mujeres embarazadas, antecedente de haber participado en encuestas centinelas durante el mismo embarazo
10.4.1.2.8. Criterios de sustitucin 10.4.1.2.8.1. En cada grupo se permite la sustitucin de los sujetos estudiados por nuevos participantes de acuerdo con criterios especficos. 10.4.1.2.8.1.1. Grupos de baja repetitividad: en stos es muy poco probable seleccionar a la misma persona dos veces, por ejemplo el caso de los estudios con mujeres en el momento del parto y donadores de sangre; en hombres accidentados se substituye a todo el grupo en cada periodo del estudio. 10.4.1.2.8.1.2. Grupos de alta repetitividad: es el caso de sexoservidoras, hombres militares y operadores que se encuentren bajo control mdico. En estos casos se puede hacer estudios del mismo grupo y sustituir solamente a los que seroconviertan a positivos. 10.4.1.2.9. Se recomienda la captura en el programa electrnico de la informacin recolectada (Epi-sida). 10.4.1.2.10. En el caso de las encuestas ligadas a nombre se determinarn los cuadros y grficos para la descripcin de la informacin. 10.4.1.2.11. Organizacin y administracin. En esta etapa se requiere definir quin o quines participarn, qu harn y con qu recursos.
10.4.1.2.12. Cronograma de actividades. Se disear una matriz que informe sobre las etapas de la encuesta, sus responsables y el tiempo en que se concluir. 10.4.1.2.13. Presentacin del protocolo al ceve y al conave.
10.4.2. Operacin de las encuestas centinela
10.4.2.1 Capacitacin al personal que realizar el estudio. 10.4.2.2. Recoleccin de muestra de sangre y en su caso del cuestionario, en las encuestas ligadas a nombre. 10.4.2.3. Validacin de la informacin recolectada. 10.4.2.4. Captura de la informacin. 10.4.2.5. Validacin de la informacin capturada. 10.4.2.6. Anlisis de la informacin. Calculo de la prevalencia y estimacin de intervalo para un 95% de confianza. En caso de las ligadas a nombre produccin de cuadros y grficos para la caracterizacin en tiempo, persona y espacio. 10.4.2.7. Informe final, al ceve y al conave.
10.4.3. Supervisin y evaluacin La supervisin se realizar de forma vertical del nivel nacional al estatal y del estatal al jurisdiccional. El objetivo ser asesorar en cuanto a la metodologa de la poblacin a estudiar y la obtencin de la muestra sangunea, sensibilizacin, consejera u orientacin, segn el nivel de que se trate. La evaluacin estar de acuerdo con los indicadores de resultados si se trata del nivel nacional al estatal y los de proceso del estatal al jurisdiccional.
10.4.3.1. Indicadores de proceso 10.4.3.1.1. Cobertura. Este indicador se aplicar tanto en encuestas ligadas como en no ligadas. 10.4.3.1.1.1. Objetivo: cuantificar la poblacin estudiada para precisar el alcance de las actividades en la poblacin. 10.4.3.1.1.2. Construccin: Nmero de encuestas realizadas en el estado sobre el de programadas. 10.4.3.1.2. Calidad de la informacin. Este indicador se aplicar slo en encuestas ligadas 10.4.3.1.2.1. Objetivo: Obtener un llenado integro y correcto de los cuestionarios. 10.4.3.1.2.2. Construccin: Nmero de encuestas correctamente llenadas sobre el realizadas. 10.4.3.1.3. Oportunidad de la informacin. Este indicador se aplicar solo en encuestas ligadas.
10.4.3.1.3.1. Objetivo: Contar con la informacin en los tiempos preestablecidos. 10.4.3.1.3.2. Construccin: Nmero de encuestas entregadas con oportunidad sobre el total de realizadas.
10.4.3.1.4. Valor predictivo positivo de las prueba de tamizaje. Este indicador se aplicar tanto en encuestas ligadas como en las no ligadas a nombre. 10.4.3.1.4.1. Objetivo: Medir la capacidad de la pruebas de tamizaje para identificar los verdaderos positivos. 10.4.3.1.4.2. Construccin: Nmero de pruebas confirmadas por Western Blot sobre el nmero de positivos por una prueba de tamizaje.
10.4.3.2. Indicadores de resultado 10.4.3.2.1. Tasa de prevalencia. Este indicador se aplicar en todas las encuestas. 10.4.3.2.1.1. Objetivo: Medir la magnitud y extensin de la infeccin por vih en la poblacin general y en ciertos grupos en riesgo en ciertas reas geogrficas. 10.4.3.2.1.2. Construccin: Nmero de personas vih positivas sobre el total de personas encuestas.
10.5. Vigilancia en centros clnicos centinela La vigilancia en centros clnicos centinela definidos como toda unidad mdica donde se realice el manejo teraputico y el control del paciente con vih y de los casos de sida. 10.5.1. Objetivos 10.5.1.1. Conocer la evolucin de la sintomatologa en los vih y los casos de sida. 10.5.1.2. Determinar la prevalencia de las diversas asociaciones del sida con otras entidades nosolgicas. 10.5.1.3. Conocer los resultado del manejo teraputico. 10.5.1.4. Conocer el costo del manejo teraputico de un paciente con sida
10.5.2. Funcionamiento La vigilancia epidemiolgica del vih/sida en centros clnicos centinela se llevar a cabo en las unidades mdicas que cumplan la definicin anterior y ser una estrategia dentro de la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiolgica de acuerdo con lo diseado en dicha red. Se realizar una encuesta anual en las unidades mdicas referidas en el prrafo anterior. El encargado de la vigilancia epidemiolgica de la unidad deber presentar anualmente un protocolo al comit de tica y de investigacin de dicha unidad para ser avalado y as poder realizar la encuesta. El protocolo
aprobado deber enviarse a la dge una semana despus de ser aprobado. Los encargados de los protocolos podrn recibir asesora metodolgica de la Direccin General de Epidemiologa, lo cual se deber de solicitar a travs de los conductos oficiales. Los resultados de los reportes tcnicos de cada protocolo sern revisados en una reunin conjunta anual convocada por la Direccin General de Epidemiologa, a partir de la cual ser consensada sobre los aspectos clnicos tratados, que se presentarn ante el grupo tcnico del Comit Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. La difusin se har a travs de una publicacin que se enviar a todos las unidades participantes.
11. Laboratorio Deteccin de la infeccin por vih
11.1. Introduccin La infeccin por el vih debe ser demostrada por el laboratorio siempre, ya que la sintomatologa clnica es inespecfica. El diagnstico correspondiente puede hacerse por mtodos directos o indirectos. Los mtodos directos se llevan a cabo a travs de procedimientos diversos que investigan la presencia del virus o de sus componentes moleculares (protenas o cidos nucleicos) en muestras clnicas, fundamentalmente de sangre, y consisten en: 11.1.1. Aislamiento de vih en cultivos celulares in vitro. 11.1.2. Deteccin de protenas virales (antgenos) mediante ensayos inmunolgicos. 11.1.3. Deteccin de material genmico del virus (cidos nucleicos) ya sea en clulas infectadas en busca de adn proviral, o en plasma en busca de arn viral. Los mtodos indirectos determinan la respuesta inmune del hospedero ante la infeccin y comprenden: - Determinacin de anticuerpos especficos IgG anti-vih, por medio de varias metodologas, de complejidad diferente, que son tiles como pruebas de tamizaje o para confirmar la infeccin. - Deteccin de respuesta inmune celular, slo disponibles para trabajos de investigacin (vase cuadro 1). La infeccin por vih debe confirmarse por el laboratorio en el 100% de los casos. En la prctica epidemiolgica, este diagnstico se realiza con la bsqueda anticuerpos contra el virus mediante el empleo de pruebas indirectas (vase cuadro 1). Actualmente se encuentran disponibles pruebas para este propsito; sin embargo muchas de ellas son fabricadas por compaas que no cuentan con sistemas confiables de control de calidad y eso impide que se garantice una eficiencia diagnstica permanente. Por tal motivo, el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos (indre) realiza anualmente una evaluacin de control de calidad de pruebas de tamizaje para la deteccin de anticuerpos anti-vih en plasma o suero. Para esto, se utiliza un pnel de muestras conocidas y verificadas en cuanto a su reactividad, positiva o negativa, mediante pruebas de tamizaje y confirmatorias, distribuidas de la manera siguiente: 46% de muestras de donadores no reactivos, 17% de individuos no reactivos con riesgo a la infeccin por vih, 11% de individuos seropositivos, asintomticos (en proporcin 3:3:4 de reactividades altas, intermedias y bajas), 6% de individuos con alta prevalencia de enfermedades de transmisin sexual, 3% de pacientes con sida, 11% de mezclas (octuplicados de 2 muestras negativas y de 4 positivas), 4% de muestras diluidas (4 diluciones de 2 muestras con alta reactividad; 3 diluciones de 2 muestras con mediana reactividad y 2 diluciones de 1 muestra con baja reactividad) y 2% de muestras de un pnel de seroconversin recin obtenido comercialmente.
Cuadro 1 Mtodos de deteccin de la infeccin por vih
Directos Investigan la presencia del virus mediante: 1. Aislamiento viral en cultivos celulares 2. Deteccin de protenas virales (antgenos) mediante ensayos inmunolgicos 3. Deteccin de cidos nucleicos virales (ARN proviral en clulas, o arn viral en plasma), mediante la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (pcr), o algn otro mtodo de biologa molecular
Indirectos Determinan la respuesta inmunolgica del hospedero ante la infeccin 1. Deteccin de anticuerpos especficos anti-vih en fluido biolgico 1.1 Pruebas de tamizaje -Elisa -Aglutinacin 1.2 Pruebas de confirmacin -Inmunoelectrotransferencia (Western-blot) -Inmunofluorescencia -Radioinmunoprecipitacin 2. Demostracin de respuesta inmunolgica celular anti-vih
Nota: La mayora de las pruebas directas, al igual que las indirectas en busca de la respuesta inmunolgica celular, son caras y complejas y no estn al alcance de trabajo rutinario de laboratorio de dignstico. Es muy importante tomar en cuenta las caractersticas de cada mtodo en cuanto a su calidad de deteccin (figura 1). La sensibilidad es la probabilidad con la que se espera obtener resultados falsos negativos, en tanto que la especificidad corresponde a los resultados falsos positivos. Con estos parmetros se determina la exactitud de una prueba para distinguir un individuo infectado de otro no infectado y ambos dependen de las caractersticas propias de la prueba que se emplee. Con un reactivo de sensibilidad y especificidad conocidas, la probabilidad de que el resultado determine con precisin si una persona est o no infectada (valor predictivo) variar segn la prevalencia de la infeccin por el vih en la poblacin en estudio. A mayor prevalencia disminuye la proporcin de falsos positivos, mientras que aumenta la proporcin de falsos negativos. Los valores predictivos indicarn la posibilidad de que una muestra determinada como positiva o negativa corresponda verdaderamente a que el sujeto en estudio est infectado o no. Por ejemplo, en una poblacin general donde la prevalencia es del 1% de infeccin, en cada 10 sujetos positivos puede haber entre 2 y 4 falsos positivos y depende del ensayo empleado, mientras que una poblacin similar pero en la cual la prevalencia es similar, de cada 10 detectados como positivos entre 7 y 9 corresponden a resultados falsos positivos.
Figura 1 Indicadores para evaluar la calidad de una prueba de deteccin
Sensibilidad Especificidad Falsos negativos Valor predictivo deverdaderos positivos Prevalencia Porcentaje de falsos positivos en el total de positivos
=(A/A+C)x100 =(D/B+D)x100 =(C/A+C)x100 =(A/A+B)x100 = (A+B/A+B+C+D)x100 =(B/A+B)x100
11.2. Diagnstico de laboratorio de vih/sida en adultos
11.2.1. Toma y envo de muestras Las pruebas para el diagnstico de la infeccin se pueden realizar en plasma o suero. La toma de muestras de sangre, as como su manejo y procesamiento posteriores, deben llevarse a cabo con sumo cuidado por el riesgo potencial que significa la posible presencia de gentes infecciosos en la muestra y en atencin a las "precauciones universales" mencionadas en el punto "d" del inciso 5.7 de la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Infeccin por vih (nom-010-ssa2-1993).
11.2.1.1. Plasma: la toma de sangre deber hacerse en un lugar perfectamente iluminado y con el paciente cmodamente sentado. Se localiza una vena adecuada en uno de los brazos, se coloca el torniquete y se limpia el rea de puncin con un algodn impregnado de alcohol al 70%. Si la muestra es sangre total hay que utilizar cualquier anticoagulante (acd, heparina, edta). Se introduce la aguja con el bisel hacia arriba; si la sangre no fluye espontneamente y se est utilizando una jeringa, se jala el mbolo y se aspira con suavidad; si se est empleando equipo al vaco, se presiona el tubo de ensaye hacia arriba. Al momento que empieza a fluir la sangre, se retira el torniquete, se deja que la sangre llene la jeringa o el tubo cuando se haya obtenido el volumen requerido (generalmente 6-10 ml) se retira la aguja y se coloca una torunda con alcohol sobre el sitio de puncin; se ejerce presin para detener la hemorragia. Si la toma se hizo con jeringa, se retira la aguja y la sangre se vierte en un tubo estril, dejndola resbalar lentamente por la pared para evitar hemlisis. El tubo con sangre no coagulada se centrifuga a 2 500-3 000 rpm; con ayuda de una pipeta Pasteur se separa el plasma de los elementos figurados sanguneos y en condiciones de asepsia se transfiere a un tubo estril. El plasma no debe mostrar indicios de hemlisis o de lipemia. El tubo con el plasma se debe tapar cuidadosamente.
11.3.1.2. Suero: se debe seguir la misma tcnica que para la obtencin de sangre total, pero la jeringa o el tubo vaco no deben tener anticoagulante. El tubo con sangre se deja a temperatura ambiente hasta que se coagule y entonces el cogulo formado se separa de las paredes del tubo con un aplicador de madera y se espera el tiempo necesario para que se retraiga de manera estril. El suero se separa del cogulo por centrifugacin 2 500-3 000 rpm; debe revisarse para buscar indicios de hemlisis o de lipemia. Una vez obtenido, el suero se debe conservar refrigerado o congelado. Actualmente existe un equipo comercial de tubos al vaco con un gel especial, en el cual se puede separar el suero directamente en los tubos despus de centrifugarlo a 3 000 rpm por 5 minutos; el suero se conserva en el mismo tubo por varios das, junto con el gel, y en estas condiciones NO debe congelarse. Este procedimiento tiene la ventaja de que no se destapan los tubos en ningn momento, as el contenido se conserva estril y adems presenta un riesgo mnimo.
11.3.1.3. Etiquetado: el tubo con la muestra debe identificarse correctamente para lo que se utiliza una cinta de tela adhesiva, escrita con lpiz, donde se incluyan todos los datos relevantes del caso: clave del sujeto (o nombre completo), edad, sexo, lugar de residencia y fecha de toma de la muestra. La muestra debe acompaarse de un resumen con los antecedentes y los datos clnicos del caso; si la institucin a la que corresponde el individuo en estudio cuenta con algn formato especial, obligatoriamente ste debe ser enviado.
11.3.1.4. Envo: el envo de muestras debe realizarse lo ms pronto posible, no ms de siete das. El tubo con la muestra de plasma o de suero se empaqueta bien en un recipiente con doble cubierta y hermtico y se enva de inmediato; se debe proteger de la luz solar y del calor excesivo con un refrigerante (4-8 C), que no debe de estar en contacto directo con la muestra. En el caso de la ssa, la muestra se enva al Laboratorio Estatal de Salud Pblica correspondiente. Para otras instituciones el envo se realizar de acuerdo con los procedimientos que determine cada una de ellas.
11.3.1.5. Almacenamiento: la muestra de plasma o suero debe ser conservada en fro (4-10 C) si va a procesarse en el laboratorio dentro de una semana de haberse recibido. Si se requiere dems tiempo, la muestra debe mantenerse congelada a 20 C.
11.2.2. Procedimientos De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana para la Prevencin y Control de la Infeccin por vih (nom010-ssa2-1993), en todo sujeto al que se busquen anticuerpos anti-vih es necesario realizar: 1. Dos pruebas de tamizaje, de preferencia diferentes. 2. Una prueba de confirmacin en los sujetos que sean repetidamente reactivos en las pruebas de tamizaje.
Los procedimientos y la interpretacin de los resultados debern hacerse de acuerdo con las
recomendaciones que hagan los fabricantes de la prueba seleccionada. Todo laboratorio, ya sea de diagnstico o banco de sangre, deber enviar el formato vih/sida98-3; el original a la dge, los primeros cinco das posteriores al mes siguiente al que se informa; y sta a su vez al indre.
11.3. Diagnstico de laboratorio de vih/sida en nios menores de 18 meses
Debido a la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG anti-vih de una madre vih positiva a su producto, no se debe realizar el diagnstico serolgico de la infeccin por el vih en un nio menor de 24 meses. Para lograr un diagnstico antes de los 2 aos de edad, debe recurrirse a otros procedimientos, como la demostracin en el suero o plasma de la presencia de anticuerpos IgA anti-vih, que no atraviesan la barrera placentaria, o con la bsqueda directamente del vih por su aislamiento en cultivo de clulas, o por pruebas que demuestren la presencia de componentes especficos del virus: antgenos, adn o arn. Dado que estas pruebas no se encuentran ampliamente disponibles, slo puede considerarse a un nio infectado con el vih cuando a los 18 meses contine siendo serolgicamente positivo mediante pruebas convencionales que miden anticuerpos IgG; y no infectado cuando dos muestras de plasma o suero, tomadas con 3 a 6 meses de diferencia, sean negativas a la presencia de anticuerpos. En todos los nios nacidos de madre vih-positiva, para mayor seguridad en el diagnstico se recomienda realizar el seguimiento serolgico cada 3 a 6 meses hasta por lo menos 2 aos de edad (vase cuadro 2).
Cuadro 2
Deteccin de la infeccin por vih en nios menores de 18 meses
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Man 22 Manual para La Vigil An CIA Epidemiologica de Vih-Sida

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SSA Direccin General de Epidemiologa INDRE CONASIDA

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2.2. Situacin epidemiolgica del vih/sida y sus factores de riesgo en Mxico

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2.2.1. Distribucin en el tiempo

2.2.2. Distribucin por lugar

2.2.3. Distribucin por persona

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2.3.2. Transmisin sangunea

2.3.3. Transmisin perinatal

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5.1. Manifestaciones clnicas en pacientes peditricos

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5.1.3. Neumonitis intersticial linfoide (subclase C)

5.1.4. Infecciones secundarias (subclase D)

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5.2.4.1. Sndrome de desgaste o enfermedad constitucional: caracterizado por la prdida de peso

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6. Definicin de infectado por vih y caso de sida

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Neumona por - Sarcoma de Kaposi a cualquier edad Pneumocystis carinii

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pacientes menores de 60 aos

7. Notificacin y seguimiento de infectados por vih y de los casos de sida

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7.4.1.2 Flujo de la informacin

Flujograma de notificacin de caso de sida e infeccin por vih al Sector Salud

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8. Estudios de contactos de personas infectadas por vih

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8.1. Justificacin y objetivos

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8.4. Consideraciones para el estudio y seguimiento de contactos