CNCER DE ESFAGO

DR. ITALO BRAGHETTO MIRANDA

El cncer de esfago (CE) es uno de los tumores digestivos de peor pronstico en el mundo occidental. Si bien su prevalencia no es muy alta en el mundo, en EE.UU., su frecuencia es del 1,5% de todos los tumores malignos y el 7% de los carcinomas gastrointestinales. En Chile, constituye el 5 lugar de las neoplasias en el hombre y el 7 en la mujer y la zona ms afectada es la IV Regin, con una tasa cercana a 10/100.000 habitantes. La tasa de mortalidad se ha mantenido estable en los ltimos 20 aos, pero han aumentado los egresos hospitalarios, lo que denota una mejora en la mortalidad operatoria por cncer de esfago. Etiopatogenia Los factores que se asocian a mayor riesgo de CE son: Ingestin de alcohol. Hay un riesgo 18 veces mayor en la poblacin que refiere ingesta alcohlica, especialmente de alta gradacin. Tabaquismo. El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo 5 veces con respecto a los no fumadores. La combinacin cigarrillo-alcohol, aumenta 44 veces el riesgo. Patologas asociadas: Sndrome de Barrett. Acalasia. Esofagitis custica. Otras condiciones. Bajo ndice de nutricin, alimentos contaminados con hongos del gnero geotriclinium, alimentos muy calientes, la radioterapia previa, sndrome de Plummer-Vinson con divertculos esofgicos y la tylosis. Clnica Los pacientes afectados por CE, en general corresponden a la sexta o sptima dcada de vida. En el mundo occidental y tambin en Chile, los pacientes consultan tardamente, cuando el tumor ha crecido lo suficiente como para provocar disfagia a slidos y luego a lquidos. Algunos consultan incluso en afagia, debido al compromiso circunferencial del lumen. Se puede acompaar de prdida de peso,

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hemorragia digestiva, tos bitonal, dolor retrosternal y sntomas por neumonitis aspirativa. El dolor y el sangramiento no son frecuentes, pero al igual que los otros sntomas denotan enfermedad avanzada. Lo ptimo sera que los pacientes consultaran en etapas tempranas de la enfermedad, pero los sntomas son leves y vagos, tales como disconfort retrosternal o de ardor retrosternal, sensacin de alimentos retenidos o de friccin al paso de los alimentos. Ellos deben inducir al clnico al estudio de una patologa esofgica orgnica (Tabla 1).
Tabla 1. Sntomas de cncer de esfago Cncer avanzado Disfagia Prdida de peso Dolor retrosternal Tos Hemorragia digestiva Disfona o estridor Cncer incipiente (Early detection) Disconfort retrosternal Dolor restrosternal Sensacin de quemadura Sensacin de friccin Retencin alimentaria % 90 75 20 10 70 10

Diagnstico El diagnstico de esta patologa es relativamente sencillo en etapas avanzadas de la enfermedad, pero el desafo es el diagnstico precoz. Para ello son importantes la educacin mdica, la divulgacin de los mtodos de estudio y promover, frente a un sntoma de origen esofgico, la consulta precoz. Mtodos diagnsticos bsicos e iniciales son el estudio radiolgico y el endoscpico.

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Radiologa. Si la lesin es avanzada, permite el diagnstico diferencial con acalasia, estenosis benigna, candidiasis esofgica entre otros. El hallazgo ms frecuente es la existencia de una masa luminal, pero tambin se producen otros hallazgos como tumores tipo mascada de manzana, lesiones estenosantes alargadas o bien ulceradas. Otros aspectos importantes y de ndice pronstico son a) Tamao de la lesin (mayor de 5-7 cm); b) Compromiso circunferencial del esfago; c) localizacin (tercio alto, medio y bajo) y d) Tortuosidad, especialmente angulacin. La existencia de una fstula esofgica bronquial sugiere una enfermedad avanzada irresecable. Endoscopa. En presencia de sntomas, an con estudio radiolgico normal, se debe efectuar un estudio endoscpico. Si se encuentran anormalidades de la mucosa, deben efectuarse estudio bipsico. El estudio endoscpico permite confirmar: a) Lesiones avanzadas del tipo infiltrante, estenosante, ulcerada o proliferante. b) Lesiones incipientes: congestin, depresin, lesin en placa y polipoideo. Histologa. En el mundo, el 60% de los carcinomas esofgicos ocurre en el tercio medio del esfago, el 20% en el tercio inferior y el otro 20% en el tercio superior (regin cervical). En occidente, sin embargo, los tumores inferiores son un poco ms frecuentes. El cncer escamoso es el ms frecuente, con cifras cercanas al 90% de todos los carcinomas esofgicos; el 60% de tipo exoftico, el 25% ulcerado y el 15% infiltrante. El adenocarcinoma, originado en mucosa gstrica heterotpica o en esfago de Barrett, tiende a invadir rpidamente la pared esofgica y a dar de inmediato metstasis ganglionares. Los sarcomas representan el 1% de los tumores esofgicos malignos. Muy infrecuentes son el adenoescamoso, melanomas, adenocistocarcinomas y los carcinomas mucoepidermoides. Para efectos de clasificacin de este cncer, el esfago ha sido dividido en tres regiones: cervical, torcica y abdominal. El esfago cervical se extiende desde el esfnter cricofarngeo hasta el manubrio esternal. El torcico se subdivide en: tercio superior, hasta el arco artico, otro tercio hasta la vena pulmonar inferior y el inferior hasta el esfnter esofgico inferior, incluyendo, por lo tanto, el esfago abdominal.

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La importancia de esta clasificacin radica en que la extensin del tumor primario es variable segn el segmento comprometido. Los segmentos cervical y tercio superior torcico, invaden hacia la trquea y el nervio recurrente; en el tercio medio torcico puede existir compromiso artico, de carina y de bronquios fuente, y en el tercio inferior se pueden invadir fascia prevertebral, aorta descendente y diafragma. Actualmente, sin embargo, se prefiere simplemente dividir en tumores supracarinales o infracarinales. Mtodos de estudio complementarios para la estadificacin La endoscopa y la radiologa convencional proporcionan el diagnstico, el que debe complementarse con una estadificacin del tumor, antes de cualquier tratamiento. Adems de la historia clnica completa, estudios endoscpicos, radiolgicos (radiografa de trax) y nutricionales, debe efectuarse lo siguiente: Broncoscopa. Util para descartar compresin invasiva de la va area y confirmar signos sugerentes encontrados en la TAC, o bien confirmar una fstula esofgico-bronquial. Tomografa axial computarizada. Permite definir la extensin del cncer de esfago hacia el mediastino, y es diagnstico de compromiso ganglionar y de compromiso de la va area. Facilita visualizar planos grasos de clivaje en todo el contorno esofgico del tumor, signos que permiten al cirujano indicar el mejor tratamiento para el paciente. Otros mtodos actuales con promisorio resultado para el estadiaje y toma de decisiones teraputicas son la Endosonografa, Tomografa con emisiones de positrones y laparoscopa exploratoria, de gran utilidad para descartar metstasis e irresecabilidad. Tcnicas como la mediastinoscopa, permiten el estudio de los linfonodos del pericarinales mediastino. La videotoracoscopa podra evitar toracotomas exploratorias innecesarias. Tratamiento Las opciones teraputicas incluyen reseccin quirrgica, radioterapia y combinacin de quimioterapia. Ciruga Reseccin. Debe incluir un adecuado lmite proximal y distal ms remosin ganglios regionales. En los tumores del esfago inferior se

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incluye reseccin del cardias y de los ganglios del tronco celaco. La reseccin esofgica puede efectuarse por va transhiatal (tcnica asistida, video asistida o laparoscpica), indicada especialmente para tumores esofgicos inferiores. En caso de tumores de 1/3 medio o supracarinales de reseccin se efecta por va transtorcica abierta o toracoscpica. Para la reconstruccin del trnsito digestivo se efecta un ascenso del estmago tubulizado con esfago gastroanastomosis de preferencia a nivel cervical, aunque un grupo de autores lo realizan en el mediastino alto. Reconstruccin. La reconstruccin postesofagectoma puede ser de dos tipos principales: Esfago-gastro-anastomosis, indicada especialmente para tumores del tercio medio inferior, posee el gran riesgo de fstula (14% de los pacientes) y alta mortalidad (cercana al 80%). El ascenso gstrico hasta el cuello, por cervicotoma y anastomosis a nivel cervical, tiene mayor incidencia de fstula anastomsica (38%), pero con escaso riesgo de mortalidad postoperatoria. El 30-40% de los pacientes con CE son susceptibles de reseccin esofgica, la que generalmente resulta en una ciruga paliativa, con sobrevida a 5 aos de entre 4 y 20%. La ciruga curativa, en tumores menores de 3 cm, sin invasin de la adventicia y sin ganglios (estadios I y II), tiene una sobrevida mejor. En cambio, en los estadios ms avanzados (III - IV), cifra es de 12 a 18 meses; la sobrevida total a 5 aos de los resecados es 25%. El resto de los pacientes (70%) no tiene indicacin de reseccin esofgica, ya sea por la extensin del tumor (> 5 cm), que compromete todo el lumen y pared esofgica, con invasin ms all de su adventicia, y a los rganos vecinos, especialmente en aquellos tumores ubicados en el tercio medio, o bien por metstasis linfticas a distancia o parenquimatosis, especial en pulmn. En estos casos se debe efectuar algn procedimiento paliativo. Radioterapia La radioterapia puede lograr paliacin con respuesta objetiva en aproximadamente el 50% de los casos; curacin ha sido comunicada en pocos pacientes. Radioterapia y ciruga. Algunos han pensado que la radioterapia preoperatoria podra mejorar los resultados. Radioterapia, quimioterapia y ciruga. Algunos protocolos han sido diseados con la combinacin de radioterapia, y luego con el uso de quimioterapia.

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Gran discusin existe an sobre los diferentes esquemas planteados, al parecer la Quimio-Radioterapia neodjuvante, podra mejorar la sobrevida a 5 aos en grupos seleccionados de pacientes. Tratamientos paliativos Bypass quirrgico. Muchos autores sugieren efectuar un bypass con estmago o colon en casos de cncer irresecable, pero la mortalidad publicada es alta y la sobrevida no justifica este procedimiento. Prtesis transtumorales. Si bien no mejoran sobrevida, son un gran aporte en mejorar la calidad de vida del paciente, al permitir ingerir alimentos. Tanto las colocadas por va quirrgica o endoscpica pueden presentar complicaciones como perforacin, fisuracin, dislocacin, oclusin y hemorragia. Dilatacin. La dilatacin esofgica peridica es una excelente alternativa de paliacin, sobre todo en Chile, donde no hay disponibilidad de otros mtodos que requieren mayor apoyo tecnolgico. Gastrostoma. Actualmente se puede efectuar gastrostoma endoscpica y quirrgica, pero sus indicaciones es cada vez menor. Se han utilizado otros mtodos como radioterapia intraluminal, fotocoagulacin con lser y el uso de bicap. Nuestros resultados respecto de la sobrevida de esta patologa con tratamiento paliativos se objetiva en la Tabla 2.
Tabla 2. Tratamiento paliativo del cncer de esfago Sobrevida (meses) Gastrostoma quirrgica Prtesis transtumoral Dilatacin sola Dilatacin + Gastrostoma Endoscpica Alcoholizacin SNY Sin tratamiento 14 3 14 12 1 - 02 <1 4 - 16 15 35 48 (rango) 3 - 08 1 - 12 2 - 06

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Referencias
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