Курсовая работа

на тему:

"Физическая реабилитация в кардиологии. Инфаркт миокарда"

 2

Содержание

Введение……………………………………………………...……………3

1. Теоритические основы реабилитации больных после инфаркта

миокарда...................................................................................................................6

1.1. Клиническая характеристика инфаркта

миокарда……………………………………………………………………….......7

2. Реабилитация после инфаркта миокарда: физические нагрузки…...

……………………………………………………………….......…15

2.1. Особенности ЛФК при инфаркте миокарда и подбор

комплекса упражнений………………………….................................................17

2.2. Три комплекса упражнений после

инфаркта………………………………………………………………………….21

Заключение…………………………………………………………........26

Список литературы…………………………………………………...…27

Приложение…………………………………………………………...…30
 3

Введение

На сегодняшний день неоспорима эффективность реабилитационных

программ после операций на сердце, инфаркта миокарда и в ряде случаев при
ишемической болезни сердца (ИБС). Исследования показали, что физические
тренировки, которые лежат в основе кардиореабилитации больных ИБС,
снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Патологии сердца и сосудов являются одной из императивных

проблем здравоохранения в мире. Их распространение приводит к огромному
социально-экономическому ущербу за счет значительных расходов на
лечение и реабилитацию больных данной категории, а также за счет
социального обеспечения находящихся на инвалидности пациентов, доля
которых составляет 50 % от общего числа людей, признанных инвалидами
среди взрослого населения. В последние десятилетия широко используются
такие методы лечения ишемической болезни сердца (ИБС), как
аортокоронарное шунтирование (АКШ), транслюминальная баллонная
коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Повышение
их безопасности и клинической эффективности, совершенствование
хирургической техники позволило значительно расширить показания к этим
вмешательствам и существенно увеличить число больных, подвергаемых
данным процедурам. Несмотря на то, что современные медикаментозные
методы лечения и сердечно-сосудистая хирургия улучшают условия жизни
кардиологических больных, согласно некоторым исследованиям качество их
жизни повышается незначительно.

Ограничения повседневной активности оказывают неблагоприятное

воздействие на образ жизни таких пациентов. В настоящее время неоспорима
эффективность реабилитационных программ после операций на сердце,
инфаркта миокарда (ИМ) и в ряде случаев при ИБС в качестве альтернативы
чрескожным коронарным вмешательствам. При этом отмечены
 4

благоприятное соотношение показателей стоимость / эффективность и

высокая степень безопасности программ физических тренировок.

Ведущие кардиологические и спортивно-медицинские учреждения,

такие как Американская кардиологическая ассоциация, Американская школа
спортивной медицины, Немецкое кардиологическое общество, Немецкое
общество физической медицины и реабилитации, рекомендуют не только
вести активный образ жизни, но и дополнять его регулярными
целенаправленными физическими тренировками средней интенсивности 4–5
раз в неделю по 30–40 мин с динамической нагрузкой при заданной частоте
сердечных сокращений (ЧСС), не вызывающей развития симптомов ИМ.

Актуальность проблемы: По статистике, в России из 100 тысяч

человек от инфаркта миокарда ежегодно умирают 330 мужчин и 154
женщины, а от инсультов - 204 мужчины и 151 женщина. Среди общей
смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %.
Согласно мировой статистике кардиологическими больными в настоящее
время становятся молодые люди, для которых важно улучшение качества
жизни или возвращение к дооперационной физической активности. Это
делает физическую реабилитацию наиболее актуальной. Доказано, что
физические тренировки, лежащие в основе кардиореабилитации больных
ИБС, эффективно снижают смертность от ССЗ.

Цель работы – выявить наиболее совершенную методику лечебной

гимнастики, применяемую при реабилитации больных, перенесших инфаркт
миокарда на стационарном этапе лечения.

Исходя из цели нашей работы, поставлены следующие задачи:

рассмотреть физические нагрузки в различных режимах, применяемые при
реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда на стационарном
этапе лечения и выбрать наиболее эффективную из них.
 5

Рабочая гипотеза. Применение физических нагрузок в различных

режимах на стационарном этапе реабилитации является эффективным
средством реабилитации больных, перенесших инфаркт.

Объектом исследования является процесс реабилитации инфарктом

миокарда на стационарном этапе лечения.

Предметом исследования являются средства и методы физической

реабилитации и эффективность их воздействия на организм больных
инфарктом миокарда на стационарном этапе.

Методом исследования будет являться анализ научно-методической

литературы.
 6

1. Теоритические основы реабилитации больных после инфаркта

миокарда

Инфаркт миокарда – некроз (омертвение) сердечной мышцы в

результате остро возникшего и резко выраженного несоответствия между
потребностью миокарда в кислороде и возможностью коронарных сосудов
донести нужное количество кислорода для обеспечения даже самых
минимальных метаболических процессов.

В основе развития инфаркта миокарда лежит тромбоз венечной

артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений. Иногда
инфаркт миокарда может возникать в результате других причин. В этих
случаях говорят о некоронарогенном некрозе миокарда. Этиологией
некоронарогенного некроза миокарда могут служить:

 спазм венечных артерий (в том числе вследствие

употребления кокаина, амфетаминов);
 эмболизация (вегетациями, частями пристеночного тромба
или тромба на искусственном клапане, частями опухоли);
 расслоение венечной артерии, аорты;
 миокардиальные мышечные мостики (сдавление венечной
артерии перекидывающимися через нее пучками мышечных волокон);
 аномалии венечных артерий;
 закрытие просвета коронарной артерии внутрисосудистой
опухолью.

С современных позиций инфаркт миокарда рассматривается как

проявление коронарного атеротромбоза, что диктует соответствующие
тактические и лечебные мероприятия.
 7

От своевременной диагностики, оценки поражений, результатов

лабораторных анализов, инструментальных методов исследования зависит
успех дальнейшего лечения, программа реабилитации и прогноз заболевания.

1.1. Клиническая характеристика инфаркта миокарда

Острый инфаркт миокарда может развиться внезапно на фоне полного

благополучия без каких-либо видимых провоцирующих причин, как «гром
среди ясного неба», но чаще развитию инфаркта миокарда предшествует
«предынфарктный период», проявляющийся:

 усугублением клинических симптомов хронической

ишемической болезни сердца;
 учащением, утяжелением и изменением характера
приступов стенокардии;
 снижением толерантности к физическим нагрузкам;
 ослаблением антиангинального эффекта обычных средств,
которые ранее хорошо купировали боли;
 увеличением потребности в нитратах короткого действия;
 переходом стенокардии напряжения в стенокардию покоя
или впервые в жизни возникшими приступами стенокардии.

Термин «предынфарктный период», «предынфарктное состояние» в

литературе последних лет незаслуженно забыт и редко используется, но он
по своей сути отражает динамику процесса. Оценивается данный период
ретроспективно, уже после развившегося инфаркта миокарда. Касательно
стенокардии этот период определяется как «нестабильная стенокардия», это
более узкое понятие, прослеживается проспективно и ограничивается сроком
в 4 недели. Нестабильная стенокардия может регрессировать или перейти в
более тяжелый функциональный класс стабильной стенокардии, закончиться
внезапной смертью либо развитием инфаркта миокарда.
 8

По клинической картине различают несколько вариантов начального

периода инфаркта миокарда.

Типичный (ангинозный) вариант: ведущим синдромом является боль.

Боль интенсивная, чаще давящего, сжимающего характера, не купирующаяся
нитроглицерином, длительностью более 20 минут (может длиться несколько
часов), локализующаяся за грудиной, с возможной иррадиацией в плечо,
межлопаточную область, нижнюю челюсть, шею и т.п., сопровождающаяся
резкой слабостью, холодным, липким потом, чувством нехватки воздуха,
имеющая яркую эмоциональную окраску (тревога, страх смерти). У части
больных появляется головокружение, обморок с кратковременной потерей
сознания. Иногда боли могут носить «волнообразный» характер, то
усиливаясь, то ослабевая. Многочасовые боли (status anginosus) плохо
купирующиеся наркотиками указывают на вероятность разрыва сердца.
Классический болевой вариант встречается в среднем у 50% больных.

У пациентов с сахарным диабетом, повторными инфарктами

миокарда, пожилых людей боли могут быть менее выраженными. Причиной
боли при инфаркте миокарда принято считать – как и при стенокардии –
аноксию. В качестве раздражителей, вызывающих боль, служат, вероятно,
метаболиты, образовавшиеся вследствие гипоксии миокарда. К их числу
относятся кислые метаболиты: молочная, пировиноградная и фосфорная
кислота, а также некислые метаболиты: гистамин, фосфокреатин и другие,
образующиеся в связи с аноксией. При ангинозном варианте начального
периода инфаркта миокарда следует проводить дифференциальный диагноз с
болями обусловленными другими причинами:

1. Стенокардия: Ангинозная боль менее интенсивная, чем при

инфаркте миокарда, длится обычно не более 15 минут, проходит в
состоянии покоя или после приема нитроглицерина.
 9

2. Стенокардия Принцметала: Приступы развиваются обычно

рано утром, в покое, сопровождаются подъемом на ЭКГ сегмента SТ,
характерна цикличность приступов, чаще встречается у женщин.
3. Расслаивание аневризмы аорты: Острая, чрезвычайно
сильная раздирающая боль, отдающая обычно в спину, развивающаяся,
как правило, на фоне высокого артериального давления. Часто
наблюдается неврологическая симптоматика, асимметрия пульса,
признаки аортальной недостаточности. Когда расслоение аорты
захватывает устье коронарных артерий, развивается инфаркт миокарда.
При рентгенологическом исследовании – расширение средостения.
Показана аортография.
4. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Боль обычно
плеврального характера: острая, колющая, связанная с актом дыхания,
ослабевающая в положении сидя при наклоне грудной клетки в
сторону поражения. Сопровождается выраженной одышкой,
тахикардией, гипоксемией. На ЭКГ – перегрузка правых отделов
сердца, может появиться остро развившаяся блокада правой ножки
пучка Гиса. Для подтверждения диагноза – ангиография легочной
артерии, эхокардиография, сканирование легких.
5. Плеврит: Острая боль, усиливающаяся на вдохе. Часто
наблюдаются другие проявления патологии дыхательной системы.
6. Пневмоторакс: Внезапное начало, острая боль в грудной
клетке плеврального характера, одышка. Дыхательные шумы
отсутствуют. Рентгенологическое исследование позволяет подтвердить
диагноз.
7. Перикардит: боль острая, связана с положение тела
больного. Уменьшается в положении стоя при наклоне туловища
вперед, иногда больные принимают вынужденное положение –
коленно-локтевое. При сухом перикардите выслушивается шум трения
перикарда. На ЭКГ может отмечается диффузный подъем сегмента SТ
 10

без последующего формирования зубца Q. Перикардиту часто

предшествует вирусная инфекция.
8. Миокардит: боль, если и возникает, то неинтенсивная,
носит неопределенный характер, не иррадиирует. Характерны
нарушения проводимости, на ЭКГ может формироваться
патологический зубец Q.
9. Заболевания опорно-двигательного аппарата и
периферической нервной системы: остеохондроз шейного и грудного
отделов позвоночника, синдром лестничной мышцы (синдром
Наффцигера), раздражение симпатического сплетения вследствие
давления позвоночной артерии при врожденном синостозе шейных
позвонков (синдром Баре – Льеу), реберный хондрит (синдром Титце),
межреберная невралгия. Боли связаны с движением. Отмечается
местная болезненность при пальпации.
10. Заболевания желудочно-кишечного тракта: эзофагит,
эзофагоспазм, язва пищевода, язвенная болезнь желудка,
желчекаменная болезнь. Часто присутствуют другие признаки
поражения желудочно-кишечного тракта. Боли связаны с приемом
пищи. Уточнить диагноз позволяет рентгенологическое исследование,
эндоскопия. Реже требуется дифференциальная диагностика при
медиастените, опоясывающем лишаем и др.

Периферический вариант: Инфаркт миокарда начинается с болей

нетипичной локализации. В.А. Крыжановский (2001) выделяет следующие
формы периферического варианта инфаркта миокарда:

 леволопаточная (боли локализуются в левой лопатке, боли

в сердце могут появиться в дальнейшем или отсутствуют совсем);
 леворучная (боли по всей руке или только в кисти,
предплечье, локтевом суставе, плече, плечевом суставе);
 11

 верхнепозвоночная (боли в верхнегрудном отделе

позвоночника);
 нижнечелюстная и ушная (боли в нижней челюсти, зубах,
ушах);
 гортанно-глоточная (боли в глотке, гортани);

Но этим формы периферического варианта не ограничиваются. Боли

могут появляться в правом плече, нижних конечностях. Вспоминается
случай, когда у пациентки с развившимся инфарктом миокарда боли
локализовались в области больших пальцев стоп, и она обследовалась на
предмет наличия подагры. Периферический вариант встречается в 25%
случаев.

Абдоминальный (гастралгический) вариант: Боли появляются в

эпигастральной области, ощущаются в правом подреберье, в области пупка и
в правой подвздошной области. Они могут распространяться по всему
животу. Обычно боли возникают внезапно и достигают чрезвычайной
интенсивности, имитируя клинику «острого живота»: острый аппендицит,
прободную язву, острый холецистит, острый панкреатит и др. Больных с
такой клиникой часто доставляют в хирургические стационары и в
некоторых случаях ошибочно оперируют. При абдоминальном варианте
инфаркт миокарда может начаться с картины пареза кишечника и
динамической кишечной непроходимости. Иногда на первый план
выступают диспептические расстройства, тошнота, рвота, не приносящая
облегчения, понос. Таким больным ошибочно выставляется диагноз пищевой
токсикоинфекции. Они доставляются в инфекционные или
токсикологические отделения. Часто оказание помощи таким больным
начинают с промывания желудка, эндоскопии, что может привести к очень
тяжелым последствиям. При пальпации живот в большинстве случаев
оказывается мягким, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. В
некоторых случаях боли в животе при инфаркте миокарда следует
 12

дифференцировать с тромбозом мезентериальных сосудов, расслоением

аневризмы брюшного отдела аорты, тромбозом селезеночной артерии.
Абдоминальный вариант наблюдается в 5% случаев.

Церебральный вариант: симптоматика острого нарушения

коронарного кровообращения. Но нужно помнить о возможности
«тромботического дуплета»: сочетания инфаркта миокарда и ишемического
инсульта. Встречаемость этого варианта до 10%.

Астматический вариант: ведущим симптомом является одышка,

удушье. Астматический приступ часто возникает внезапно, без
предвестников. Данное состояние может ошибочно расцениваться как
приступ бронхиальной астмы, как проявления пневмонии. Астматический
вариант часто осложняется острой левожелудочковой сердечной
недостаточностью и в отличие от приступа бронхиальной астмы в легких
выслушиваются влажные хрипы (при бронхоспазме - сухие хрипы, зачастую
дистанционные). Встречается в 5-8% случаев.

Аритмический вариант: На первый план выступают нарушения

сердечного ритма и проводимости сердца. При любом, впервые возникшем,
нарушении ритма, прежде всего, следует исключить инфаркт миокарда.
Немотивированное усугубление, давно существующей аритмии так же
настораживает в отношении возможности инфаркта миокарда. Дебютом
инфаркта миокарда могут выступать остро развившиеся блокады сердца
вплоть до полной поперечной блокады с приступами МЭС. Усугубление
хронической сердечной недостаточности так же может рассматриваться как
вариант начального периода инфаркта миокарда. Когда у больного с ХСН на
фоне плановой, адекватной терапии, обычного физического режима резко
наросли застойные явления, следует исключить развитие инфаркта миокарда.
Комбинированный вариант: Название говорит само за себя. В некоторых
случаях клиническая картина может проявляться сочетанием нескольких
вариантов.
 13

Безболевой (бессимптомный) вариант: «Боль – крик сердца о

помощи». По непонятным до сегодняшнего дня причинам, в некоторых, даже
в большом количестве случаев, сердце сигнала тревоги в виде боли не
подает. Безболевая ИБС и безболевой инфаркт миокарда («немой» убийца) –
пожалуй, самый большой бич и вопрос современной кардиологии. Люди, не
ощущающие коронарные боли в невыгодном положении по сравнению с
теми, кто ее испытывает. При болях человек создает более комфортные,
щадящие условия для работы сердца (останавливается, принимает
нитроглицерин), может обратиться за помощью, вызвать скорую помощь, в
противном случае нужды в этом не ощущается и сложившуюся ситуацию
разрешает только случай. Поэтому безболевой (бессимптомный) инфаркт
миокарда можно выявить только случайно, либо постфактум при
регистрации ЭКГ, если на ней обнаруживаются рубцовые изменения.
Безболевой инфаркт миокарда встречается в среднем в 10% случаев. По
большому счету безболевой и бессимптомный инфаркт миокарда разные
понятия. При безболевом варианте эквивалентом боли может выступать
резкая слабость, потливость, чувство дискомфорта и тревоги, а при
бессимптомном каких либо жалоб и симптомов нет вообще.

Инфаркт миокарда «на ногах». Одной из причин пропуска инфаркта

миокарда является бессимптомное или малосимптомное течение, другой –
когда клиника была, но пациент по тем или иным причинам не обращался за
медицинской помощью (не имел возможности, не имел желания). В таких
случаях перенесенный инфаркт миокарда диагностируется при случайном
или профилактическом электрокардиографическом исследовании. На ЭКГ
обнаруживаются рубцовые изменения и в этих случаях говорят, что пациент
перенес инфаркт миокарда на ногах. Разнообразие клинических дебютов
затрудняет диагностику инфаркта миокарда. О возможности инфаркта
миокарда нужно помнить при обследовании пациентов с любой острой, даже
непрофильной, патологией. При малейшем подозрении на инфаркт миокарда
 14

необходима срочная регистрация ЭКГ. При поступлении в стационар

независимо от профиля заболевания всем пациентам старше 40 лет в
обязательном порядке проводится электрокардиография.

Основой клиники также является резорбционно-некротический

синдром. Иногда его проявления могут быть стертыми и порой не
определяться доступными клиническими методами. Данный синдром
обусловлен всасыванием продуктов аутолитического распада сердечной
мышцы и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом,
ускорением СОЭ, повышением активности ряда ферментов крови. Лихорадка
появляется на 2-3 сутки инфаркта миокарда и сохраняется в течение 1
недели. Цифры температуры тела могут колебаться от субфебрильных до 38-
39 градусов. Стойкая лихорадка может свидетельствовать о присоединении
осложнений (ранний синдром Дресслера, ТЭЛА мелких ветвей с развитием
инфаркт-пневмонии, застойная пневмония) или наличии сопутствующих
заболеваний. Наблюдается в 80-90% случаев крупноочагового инфаркта
миокарда. Большой прогностической значимости не имеет.
 15

2. Реабилитация после инфаркта миокарда: физические нагрузки

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда - это сложный

и до сих пор недостаточно изучен процесс, включает в себя комплекс
скоординировано проведенных мер медицинского, физического,
психологического, педагогического, социального характера, направленных
на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и
трудоспособности лиц потерявших их в результате заболевания.

В последнее время возрастает внимание к проблеме

восстановительного лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Лечебная гимнастика является непременным компонентом

восстановительного лечения больных острым инфарктом миокарда.

В настоящее время реабилитация подобных больных связана с ранней

активизацией, которая, как позывает ряд исследований, в сочетании с
лечебной гимнастикой улучшает клиническое течение заболевания, не
увеличивая количества осложнений, более полно восстанавливает
физическое здоровье и благоприятно влияет на отдаленный прогноз.

Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на

достижение такого уровня физической активности больного, при котором он
мог бы обслужить себя, подниматься на один этаж по лестнице и совершать
прогулки до 2—3 км в 2—3 приема в течение дня без существенных
 16

отрицательных реакций. Ранняя активизация и применение индивидуальных

программ отражается на дальнейшей судьбе человека, перенесшего ИМ. В
реабилитации больных инфарктом миокарда применяются физические
нагрузки в:

 динамическом;
 изометрическом;
 статико-динамическом режимах;
 интервальная гимнастика.

Задачей санаторно-курортного этапа реабилитации является

расширение двигательной активности, которого достигают с помощью
правильного построения двигательного режима, с учетом функционального
состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят
больным дифференцировано в зависимости от состояния, особенностей
клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и
патологических синдромов. В связи с этим очень важна классификация
тяжести состояния больных, которые начинают санаторный этап
реабилитации. В 1982 г. разработана клиническая классификация больных
ИМ на санаторном этапе реабилитации. Различают 4 класса тяжести
состояния больных ИМ в фазе выздоровления. Больных IV класса
противопоказано направлять для долечивания в местные санатории.
 17

2.1. Особенности ЛФК при инфаркте миокарда и подбор

комплекса упражнений

При разработке плана физкультуры для больных большое внимание

уделяется нагрузкам. Если они распределены неверно, наблюдается
ухудшение состояния. В период восстановления очень важно соблюдать
общие рекомендации, наравне с выполнением ЛФК:

1. Пересмотреть рацион питания. В меню должны

отсутствовать жирные и жареные блюда, копчености, сладости и
соления. Обогатить его следует сезонными овощами и фруктами,
нежирным мясом и рыбой, приготовленными путем отваривания или
на пару.
2. Отказаться от вредных привычек. К привычкам, которые
вредят здоровью, относятся злоупотребление алкоголем, курение,
сидячий образ жизни.
3. Нормализировать режим отдыха. Для полноценного
восстановления больным необходимо отводить для ночного сна не
менее 8 часов в сутки, а также выделять для отдыха несколько часов в
течение дня.

Если больной подвергся инфаркту впервые, восстановление

начинается через 3 – 4 недели, при повторном перенесении – спустя 5 – 6
недель. Выполнение лечебной физкультуры имеет относительные
противопоказания, которые носят временный характер. Организм нельзя
нагружать при обострении болезни, но через 3 дня при отсутствии
ухудшения реабилитацию можно возобновить.

Начинать выполнение зарядки нужно спустя 3 – 4 часа после еды.

Чтобы ЛФК не стала причиной осложнений, выполнять ее следует без
резкого увеличения нагрузки даже при хорошем самочувствии. Во время
занятий необходимо следить за самочувствием и при появлении признаков
 18

утомления или недомогания (отдышка, тахикардия, боли в сердце,

головокружение) своевременно их прекратить. Если через некоторое время
дискомфорт не уходит, рекомендуется обратиться к врачу.

Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации

больных ИМ требуют сокращения продолжительности постельного режима и
включения дозированной физической нагрузки в ранние сроки заболевания.

Задачи лечебной физкультуры на стационарном этапе:

1. Положительное воздействие на психическое состояние

пациента;
2. Активизация периферического кровообращения;
3. Снижение напряжения сегментарных мышц;
4. Профилактика нарушений функции желудочно-кишечного
тракта, развития пневмонии, мышечных гипотрофий, артроза левого
плечевого сустава;
5. Активизация противосвертывающих систем крови;
6. Улучшение трофических процессов, увеличение
капиллярного русла, анастомозов и коллатералей в миокарде;
7. Повышение функции дыхательной систем;
8. Постепенное повышение толерантности к физическим и
адаптация к бытовым нагрузкам.
9. Темп и успешность выполнения поставленных задач
зависят от того, к какому функциональному классу принадлежит
пациент.

В зависимости от тяжести заболевания стационарный этап

реабилитации длится от 3 (при мелкоочаговом неосложненном инфаркте) до
6 (при обширном трансмуральном инфаркте) недель. Выделяют несколько
типов физической реабилитации на стационарном этапе в зависимости от
принадлежности больного к одному из четырех классов тяжести.
 19

В основу деления больных ИМ на 4 класса тяжести на стационарном

этапе реабилитации положены: различные виды сочетания таких основных
показателей особенностей течения заболевания, как обширность и глубина
ИМ, наличие и характер осложнений, выраженность коронарной
недостаточности (Приложение №1).

В зависимости от тяжести и выраженности влияния на течение

заболевания и темп физической активизации больного осложнения условно
подразделяются на 3 группы.

Осложнения первой группы:

1) редкая экстрасистолия (не более одной экстрасистолы в

минуту), экстрасистолия частая, но прошедшая как эпизод;
2) атриовентрикулярная блокада I степени, существовавшая
до развития настоящего ИМ;
3) атриовентрикулярная блокада I степени только при заднем
ИМ;
4) синусовая брадикардия;
5) недостаточность кровообращения без застойных явлений в
легких, печени, нижних конечностях;
6) перикардит;
7) блокада ножек пучка Гиса.

К более тяжелым относятся осложнения второй группы:

1) рефлекторный шок (гипотензия);

2) атриовентрикулярная блокада выше I степени при заднем
ИМ;
3) атриовентрикулярная блокада I степени при переднем ИМ;
4) пароксизмальные нарушения ритма, за исключением
желудочковой пароксизмальной тахикардии;
5) миграция водителя ритма;
 20

6) экстрасистолия частая (более одной экстрасистолы в

минуту) или политропная, или групповая, или типа R на T, длительные
(в течение всего периода заболевания) или часто повторяющиеся,
эпизоды;
7) недостаточность кровообращения IIА стадии;
8) синдром Дресслера;
9) гипертонический криз;
10) стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД
200 мм рт. ст., диастолическое — 110 мм рт. ст.).

Самые тяжелые — осложнения третьей группы. К ним относятся:

1) рецидивирующее, пролонгированное течение ИМ;

2) состояние клинической смерти;
3) полная атриовентрикулярная блокада;
4) атриовентрикулярная блокада выше І степени при переднем
ИМ;
5) острая аневризма сердца;
6) тромбоэмболия различных органов;
7) истинный кардиогенный шок;
8) отек легких;
9) недостаточность кровообращения;
10) тромбоэндокардит;
11) желудочно-кишечное кровотечение;
12) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
13) сочетание двух и более осложнений второй группы.

Класс тяжести определяют на 2—3-й день болезни после ликвидации

болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких,
тяжелые аритмии.

2.2. Три комплекса упражнений после инфаркта

 21

Стационарный этап реабилитации делится на 4 ступени с подраз-

делением каждой на подступени «а» и «б», а 4-й — еще и на «в».

Ступень 1 охватывает период пребывания больного на постельном

режиме. Физическая активность в объеме подступени «а» допускается после
ликвидации болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и
обычно ограничивается сроком в сутки. С переводом больного на подступень
«б» ему назначают комплекс лечебной гимнастики № 1. Основное на-
значение этого комплекса — борьба с гипокинезией в условиях постельного
режима и подготовка больного к возможно раннему расширению физической
активности.

Лечебная гимнастика играет также важную психотерапевтическую

роль. После начала занятий лечебной гимнастикой и изучения реакции
больного на нее (пульс, самочувствие) производится первое присаживание
больного в постели, свесив ноги, с помощью сестры или инструктора ЛФК на
5—10 мин 2—3 раза в день. Больному разъясняют необходимость строгого
соблюдения последовательности движений конечностей и туловища при
переходе из горизонтального положения в положение сидя. Инструктор или
сестра должны помогать больному сесть и спустить ноги с постели и
проконтролировать реакцию больного на данную нагрузку.

Лечебная гимнастика включает в себя движение в дистальных отделах

конечностей, изометрические напряжения крупных мышечных групп нижних
конечностей и туловища, статическое дыхание. Темп выполнения движений
медленный, подчинен дыханию больного. После окончания каждого
упражнения предусматривается пауза для расслабления и пассивного отдыха.
Они составляют 30—50% времени, затрачиваемого на все занятие.
Продолжительность занятия 10—12 мин. Во время занятия следует следить
за пульсом больного. При увеличении частоты пульса более чем на 15—20
ударов делают длительную паузу для отдыха. Через 2—3 дня успешного
 22

выполнения комплекса можно проводить его повторно во второй половине

дня.

Критерии адекватности данного комплекса ЛГ: — учащение пульса не

более чем на 20 ударов; дыхания не более, чем на 6—9 уд/мин; повышение
систолического давления на 20—40 мм рт. ст., диастолического — на 10— 12
мм рт. ст. или же урежение пульса на 10 уд/мин, снижение АД не более чем
на 10 мм рт. ст.

Ступень 2 включает объем физической активности больного в период

палатного режима до выхода его в коридор. Перевод больных на 2-ю ступень
осуществляется в соответствии со сроком болезни и классом тяжести.
Вначале на ступени активности 2 А больной выполняет комплекс ЛГ № 1
лежа на спине, но число упражнений увеличивается. Затем больного
переводят на подступень «б», ему разрешают ходить вначале вокруг кровати,
затем по палате, есть, сидя за столом. Больному назначается комплекс ЛГ №
2. Основное назначение комплекса № 2: предупреждение последствий
гиподинамии, щадящая тренировка кардиореспираторной системы;
подготовка больного к свободному передвижению по коридору и по
лестнице. Темп упражнений, выполняемых сидя, постепенно увеличивается,
движения в дистальных отделах конечностей заменяются движением в
проксимальных отделах, что вовлекает в работу более крупные группы
мышц. После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых.
Продолжительность занятий 15—17 мин.

На подступени 2 Б больной может проводить утреннюю

гигиеническую гимнастику с некоторыми упражнениями комплекса Л Г № 2,
больному разрешаются только настольные игры (шашки, шахматы и др.),
рисование, вышивание, плетение, макраме и др. При хорошей переносимости
нагрузок ступени 2 Б больного переводят на 3-ю ступень активности.
 23

У больных в возрасте 61 год и старше или страдавших до настоящего

ИМ артериальной гипертензией, сахарным диабетом (независимо от
возраста) или уже ранее переносивших ИМ (также независимо от возраста)
указанные сроки удлиняются на 2 дня.

Ступень 3 включает период от первого выхода больного в коридор до

выхода его на прогулку на улицу. Основные задачи физической
реабилитации на этой ступени активности: подготовка больного к полному
самообслуживанию, к выходу на прогулку на улицу, к дозированной ходьбе в
тренирующем режиме. На подступени 3 А больному разрешают выходить в
коридор, пользоваться общим туалетом, ходить по коридору (от 50 до 200 м в
2—3 приема) медленным шагом (до 70 шагов в 1 минуту). Л Г на этой
подступени проводят, используя комплекс упражнений № 2, но количество
повторений каждого упражнения постепенно увеличивается. Занятия
проводятся индивидуально или малогрупповым методом с учетом индиви-
дуальной реакции каждого больного на нагрузку.

При адекватной реакции на нагрузку подступени 3 А больных

переводят на режим подступени 3 Б. Им разрешают прогулки по коридору
без ограничения расстояний и времени, свободный режим в пределах
отделения, полное самообслуживание, мытье под душем. Больные осваивают
подъем сначала на пролет лестницы, а затем на этаж. Этот вид нагрузки
требует тщательности контроля и осуществляется в присутствии инструктора
ЛФК, который определяет реакцию больного по пульсу, АД и самочувствию.
На подступени Б значительно расширяется объем тренирующей нагрузки.
Больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 3.

Основные задачи ЛГ — подготовить больного к выходу на прогулку,

к дозированной тренировочной ходьбе и к полному самообслуживанию.
Выполнение комплекса упражнений способствует щадящей тренировке
сердечно-сосудистой системы. Темп выполнения упражнений медленный с
постепенным ускорением. Общая продолжительность занятия — 20—25 мин.
 24

Больным рекомендуется самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде

утренней гимнастики или во второй половине дня.

Начало ступени активности 4 знаменуется выходом больного на

улицу. Первая прогулка проводится под контролем инструктора ЛФК,
изучающего реакцию больного. Больной совершает прогулку на дистанцию
500—900 м в* 1—2 приема с темпом ходьбы 70, а потом 80 шагов в 1 мин.
На ступени активности 4 расширяется комплекс ЛГ, ее основные задачи —
подготовить больного к переводу в местный санаторий для прохождения
второго этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение
участкового врача. На занятиях используют движение в крупных суставах
конечностей с постепенно увеличивающейся амплитудой и усилием, а также
для мышц спины и туловища. Темп выполнения упражнений средний для
движений, не связанных с выраженным усилием, и медленный для движений,
требующих усилий. Продолжительность занятий до 30—35 мин. Паузы для
отдыха обязательны, особенно после выраженных усилий или движений,
которые могут вызвать головокружение. Продолжительность пауз для
отдыха 20—25 % продолжительности всего занятия.

Особое внимание следует обращать на самочувствие больного и его

реакцию на нагрузку. При появлении жалоб на неприятные ощущения (боль
в груди, одышка, усталость и т.д.) необходимо прекратить или облегчить
технику выполнения упражнений, сократив число повторений, и
дополнительно ввести дыхательные упражнения. Во время выполнения
упражнений частота сердечных сокращений (ЧСС) на высоте нагрузки может
достичь 100—110 уд/мин.

Последующие подступени 4 Б и 4 В отличаются от предыдущей

наращиванием темпа ходьбы до 80 шагов/мин и увеличением маршрута
прогулки 2 раза в день до 1—1,5 км. Больной продолжает заниматься
комплексом лечебной гимнастики, увеличивая число повторений
упражнений по решению инструктора ЛФК, который оценивает воздействие
 25

нагрузок, контролируя пульс и самочувствие больного. Прогулки постепенно

увеличиваются до 2—3 км в день в 2—3 приема, темп ходьбы — 80—100 ша-
гов/мин.
 26

Заключение

Из перенесших инфаркт миокарда примерно 70--80% больных

возвращаются к прежней работе. Правильно проведенная физическая
реабилитация на фоне комплексной терапии ишемической болезни сердца,
сердечной недостаточности, нарушений ритма и проводимости увеличивает
продолжительность жизни больного и во многих случаях способствует
восстановлению трудоспособности. Главным средством предупреждения
прогрессирования коронарного атеросклероза и снижения риска повторного
инфаркта миокарда остается решительная борьба против факторов риска
атеросклероза. После перенесенного инфаркта значение этой борьбы для
больного возрастают в десятки раз по сравнению с периодом до инфаркта.
Категорически необходимо прекратить курение, принципиально важно
наладить питание по типу антисклеротической диеты. Регулярные
физические нагрузки способствуют улучшению кровоснабжения сердца за
счет развития системы коллатералей - альтернативного кровоснабжения
сердца в обход атеросклеротически пораженных артерий.
 27

Список литературы

1. Аронов Д.М. Реабилитация и вторичная профилактика

у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом
сегмента ST: Российские клинические рекомендации / Д.М. Аронов —
М.: Российское кардиологическое общество, 2014. —  95 с.
2. Белялов Ф.И. Инфаркт миокарда. Рекомендации
по диагностике и лечению / Ф.И.Белялов. — Иркутск:
Кардиоаритмологический центр ИГМАПО, 2012. — 35с.
3. Бубнова М. Аронов Д. Перова Н. Зволинская Е.Ю.
Физические нагрузки и атеросклероз, влияние динамических нагрузок
разной интенсивности на показатели липид-транспортной системы и
углеводного обмена у больных коронарной болезнью сердца и
сахарным диабетом 2 типа. Кардиология 2005; 11: 33-40.
4. Вержховская Ю.О. Оптимизация двигательного режима
больных инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения:
Автореф. дис. канд.мед.наук: 14.00.12./Рос.гос.мед.ун-т.-М., 2000-23с.
5. Горячева Т.В. Физическая реабилитация больных,
перенесших инфаркт миокарда (в стационарных условиях) //
Медицина. Естественные и технические науки: Науч.тр.: в 3 ч.-
Саранск, 1999.-60.
6. Гишберг Л.С. Клинические показания к применению
лечебной физкультуры при заболеваниях сердечно- сосудистой
системы. - М.: СМОЛГИЗ, 1998. 122с
7. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура
(кинезотерапия). - М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2001.
8. Ивлицкий А.В. Сердечно-сосудистые заболевания,
профилактика и лечение. - М., 2000.
 28

9. Каземов В.В. Методика ранней физической реабилитации

больных, перенесших инфаркт миокарда: Дис. . канд.мед.наук:
14.00.12, 14.00.06.-Тюмень, 1999-121с.
10. Концевая А.В., Калинина А.М., Колтунов И.Е., Оганов
Р.Г.Социально-экономический ущерб от острого коронарного
синдрома в Российской Федерации. Рациональная фармакотерапия в
кардиологии. 2011; 7 (2): 158-166.
11. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных
ишемической болезнью сердца (Руководство для врачей) Москва,
«Медицина», 1988.
12. Руда М. с соавт. Российские рекомендации «Диагностика и
лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы», 2014 г.
13. Сумин А.Н., Барбараш О.Л. Особенности
кардиологической реабилитации в старших возрастных группах.
Кардиосоматика 2012; 1: 38-43.
14. Сыркин А.Л., Новикова Н.А., Терехин С.А. Острый
коронарный синдром. Мед. Информ. Агентство, Москва. 2010; 437 с.
15. Урясьев О.М. Инфаркт миокарда: Методические
рекомендации для пациентов / О.М. Урясьев, Ю.А. Панфилов, Е.А.
Фролова. — Рязань: РГМУ., 2010. — 29с.
16. Чабашвили Н.М. Кардиологическая реабилитация и
физические тренировки больных инфарктом миокарда и
ожирением. //Мед. новости Грузии, 2001; 5,-с.38-40.
17. Чумакова Г.Л., Киселева Е.В., Алешкевич В.В., Чурсина
В.И. Выбор оптимальной интенсивности физических тренировок у
больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией. Журнал
сердечная недостаточность. 2002; 5: 5-9.
 29

18. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Кисляк О.А. и соавт. Школы

здоровья для больных сердечно- сосудистыми заболеваниями. Учебное
пособие. – М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2011; 149 с.
19. Шальнов М. Реабилитация после инфаркта миокарда / М.
Шальнов. — М.: Научная книга, 2012.- 111с.
20. Якушин С.С. Инфаркт миокарда: руководство / С.С.
Якушин — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 224 с.
 30

Приложения

Приложение №1. Классы тяжести больных инфарктом миокарда

Мелкоочаговый инфаркт без осложнений 1й класс

Мелкоочаговый инфаркт с осложнениями,

1й или 2й класс
крупноочаговый интрамуральный без осложнений

Интрамуральный крупноочаговый инфаркт с

3й и 4й класс
осложнениями, трансмуральный без осложнений

Обширный трансмуральный инфаркт с аневризмом или

4й класс
другими существенными осложнениями

Приложение №2. Три комплекса упражнений на стационарном этапе

реабилитации инфаркта миокарда.

Описание Дозировка Методические указания

Комплекс лечебной гимнастики №1 (ступень1 подступень А)
Первое присаживание На 5-10 мин 2-3 раза Свесив ноги, с помощью сестры
больного в постели в день или инструктора ЛФК
Больному разъясняют
необходимость строгого
соблюдения последовательности
движений конечностей и
туловища при переходе из
горизонтального положения в
 31

положение сидя. Инструктор или

сестра должны помогать больно-
му сесть и спустить ноги с
постели и проконтролировать
реакцию больного на данную
нагрузку.
Исходное положение лежа в Движение в дистальных отделах
кровати конечностей, изометрические
Сжать пальцы кистей в кулак, напряжения крупных мышечных
вдох, опуская руки, групп нижних конечностей и
2-4 раза
расслабить плечи, кисти, туловища, статическое дыхание.
выдох Темп выполнения движений
Пауза на восстановление медленный, подчинен дыханию
дыхания больного.
После окончания каждого
Руки вдоль тела, ладони вниз,
упражнения предусматривается
ноги прямые; повернуть
пауза для расслабления и
ладони вверх, стопы кнаружи
пассивного отдыха. Они
- вдох, повернуть ладони
2 раза составляют 30-50% времени,
вниз, стопы вернуть в
затрачиваемого на все занятие.
исходное положение - выдох;
Во время занятия следует следить
Измерение АД, подсчет
за пульсом больного. При увели-
пульса и ЧДД
чении частоты пульса более чем
на 15—20 ударов делают дли-
Руки вдоль тела, ноги врозь; тельную паузу для отдыха
согнуть руки в локтях и Критерии адекватности данного
развести локти в стороны, комплекса ЛГ: учащение пульса
2 раза
скользя руками по постели не более чем на 20 ударов;
вдох, возврат к исходному дыхания не более чем на 6-9
положению - выдох; уд/мин; повышение
систолического давления на 20-40
 32

Дугами вперед руки вверх -

вдох, руки через стороны вниз
- выдох 2 раза
Пауза на восстановление
дыхания

Руки вдоль тела, ноги

прямые;. поочередное для
левой и правой ног сгибание в
колене -- вдох, выпрямление 2 раза на каждую
-- выдох, ногу
Измерение АД, подсчет
пульса и ЧДД

мм рт. ст., диастолического - на

10- 12 мм рт. ст. или же урежение
пульса на 10 уд/мин, снижение
Покачивание согнутого
2 раза на каждую АД не более чем на 10 мм рт. ст.
колена вправо и влево
ногу

Руки вдоль тела, ноги прямые;

выпрямленные руки поднять
вверх, сжать пальцы. Опуская
2 раза
руки, расслабить плечи, кисти
- выдох;
 33

Поочередное сгибание ног со

скольжением по постели.
Дыхание произвольное. 2 раза
Измерение АД, подсчет
пульса и ЧДД

Ноги выпрямить. Отвести

правую руку в сторону,
повернуть голову в ту же
сторону, одновременно
отвести левую ногу в сторону 2 раза
на постели - вдох, вернуть их
в прежнее положение - выдох.
То же сделать левой рукой и
правой ногой.

Согнуть руки в локтевых

суставах, пальцы сжать в
кулаки, вращение кистей в
лучезапястных суставах с
2 раза
одновременным вращением
стоп. Дыхание произвольное
Измерение АД, подсчет
пульса и ЧДД

Комплекс лечебной гимнастики №2 (ступень2 подступень Б)

Исходное положение – сидя.
Прислониться к спинке стула,
руки на коленях, не
напрягаться. Руки к плечам,
локти развести в стороны —
вдох, опустить руки на колени
— выдох
4-5 раз Темп упражнений, выполняемых
сидя, постепенно увеличивается,
движения в дистальных отделах
конечностей заменяются
движением в проксимальных
отделах, что вовлекает в работу
более крупные группы мышц.
 34

Перекат с пяток на носки с После каждого изменения

разведением ног в стороны, положения тела следует
одновременно сжимать и 10-15 раз пассивный отдых.
разжимать пальцы в кулаки Больному разрешаются только
Дыхание произвольное. настольные игры (шашки,
Руки вперед, вверх — вдох, шахматы и др.), рисование,
руки опустить через стороны 2-3 раза вышивание, плетение, макраме и
вниз — выдох др.
Скольжение ног по полу У больных в возрасте 61 год и
вперед и назад, не отрывая старше или страдавших до
6-8 раз
стопы от пола. Дыхание настоящего ИМ артериальной
произвольное. гипертензией, сахарным диабетом
Развести руки в стороны - (независимо от возраста) или уже
вдох, руки на колени, ранее переносивших ИМ (также
3-5 раз
наклонить туловище вперед независимо от возраста) сроки
— выдох. реабилитации увеличиваются.
Сидя на краю стула, отвести в
сторону правую руку и левую
ногу — вдох. Опустить руку и 6-8 раз
согнуть ногу — выдох. То же
сделать в другую сторону.
Сидя на стуле, опустить руку
вдоль туловища. Поднимая
правое плечо вверх,
одновременно опустить левое 3-5 раз
плечо вниз. Затем изменить
положение плеч. Дыхание
произвольное.
Развести руки в стороны —
вдох, руками подтянуть
правое колено к груди и
4-6 раз
опустить его — выдох.
Сделать то же, подтягивая
левое колено к груди.
Сидя на краю стула, руки 4-6 раз
 35

перевести на пояс. Расслабить

туловище, свести локти и
плечи вперед, опустить
голову на грудь. Делая вдох
— выпрямиться, развести
локти и плечи, спину
прогнуть, голову повернуть
вправо. Расслабиться, голову
— на грудь. Продолжая
делать упражнение, голову
повернуть влево — выдох.

Спокойное дыхание 2-3 раза

Комплекс лечебной гимнастики №3 (ступень 3-4)

Исходное положение — сидя, Больным рекомендуется
стоя. Попеременно напрягать самостоятельно выполнять
мышц рук и ног с комплекс ЛГ № 1 в виде утренней
2-3 раза
последующим их гимнастики или во второй
расслаблением. Дыхание половине дня.
произвольное На ступени 3Б разрешаются про-
На вдох – руки поместить на гулки по коридору без
плечи, локти развести в ограничения расстояний и
3-4 раза
стороны. На выдох – опустить времени, свободный режим в
руки на колени пределах отделения, полное
Перекатывать стопы с пяток самообслуживание, мытье под
на носки с одновременным душем. Больные осваивают
сжиманием пальцев рук в 12-15 раз подъем сначала на пролет
кулаки. Дыхание лестницы, а затем на этаж. Этот
произвольное вид нагрузки требует
Скольжение ног по полу с тщательности контроля и
движением рук, имитируя осуществляется в присутствии
15-17 раз
процесс ходьбы. Дыхание инструктора ЛФК, который
произвольное определяет реакцию больного по
На вдох – отведение правой 6-8 раз пульсу, АД и самочувствию.
руки в сторону. На выдох – Темп выполнения упражнений
 36

правая рука касается левой медленный с постепенным ус-

ноги, выпрямляя ее вперед. корением.
Следующий вдох –  левая
рука отводится в сторону.
Выдох – левой рукой
коснуться правой ноги,
выпрямляя ее вперед
Руки на поясе. Поворачивать
туловища вправо и влево. 8-10 раз
Дыхание произвольное.
Исходное положение: сидя на
краю стула, пальцы рук
соединены в замок. На вдох
потянуться руками вверх, 6-7 раз
прогнуться в поясничном
отделе позвоночника. На
выдох – опустить руки вниз
Руками опереться на сиденье
стула, ноги выпрямить
вперед. Попеременно
6-8 раз
выполнять движения
прямыми ногами вверх —
вниз. Дыхание произвольное.
Руками опереться на сиденье
стула, ноги выпрямить
вперед. На вдох – развести 2-3 раза
руки в стороны. На выдох –
опустить руки вниз.
Руками опереться на сиденье 8-10 раз
стула, ноги выпрямить
вперед. На вдох – развести
руки в стороны. На выдох –
руками подтянуть правое
колено к груди. Повторить
 37

для левого колена

Руки на коленях. На вдох –
поднять руки вверх. На выдох 3-4 раза
– наклон туловища вперед
На вдох – прислонившись к
спинке стула, развести в
стороны руки и ноги. На 4-6 раз
выдох – сесть прямо, ноги
согнуть.
Исходное положение: сидя на
стуле, прислонившись к его
спинке. Выполнять наклоны в
4-6 раз
стороны, пытаясь рукой
коснуться пола. Дыхание
произвольное.
Исходное положение: сидя на
краю стула. На вдох – правую
руку вперед вверх. На выдох –
правую руку отвести назад
3-4 раза
вниз с поворотом туловища за
рукой, головой проследить за
движением руки. Повторить в
другую сторону.
Руки на поясе. Выполнять
круговые движения ногами по
8-10 раз
полу, меняя направление
движения.
Исходное положение: сидя на 3-4 раза
стуле, прислонившись к его
спинке, руки на поясе, спина
расслаблена, круглая, голова
опущена. На вдох – развести
руки в стороны, прогнуться,
отодвинувшись от спинки
стула. На выдох – вернуться в
 38

исходное положение.
Исходное положение: сидя,
руки на коленях. Выполнять
вращение головы посредством 2-3 раза
поочередных ее наклонов
вперед, назад, вправо, влево.
На вдох – поднять руки
вперед вверх. На выдох –
2-3 раза
опустить руки через стороны
вниз.
Сидя, руки на коленях, ноги
врозь. Выполнить несколько 2-3 раза
спокойных вдоха и выдоха.
Прогулка: По 30-35 мин Начало ступени активности 4 -
дистанцию 500-900 м в* 1-2 1-2 раза в день выход больного на улицу. Первая
приема с темпом ходьбы 70, а прогулка проводится под
потом 80 шагов в 1 мин контролем инструктора ЛФК,
Темп выполнения изучающего реакцию больного.
упражнений средний для Особое внимание следует
движений, не связанных с обращать на самочувствие боль-
выраженным усилием, и ного и его реакцию на нагрузку.
медленный для движений, При появлении жалоб на не-
требующих усилий. приятные ощущения (боль в
груди, одышка, усталость и т.д.)
необходимо прекратить или
облегчить технику выполнения
упражнений, сократив число
повторений, и дополнительно вве-
сти дыхательные упражнения. Во
время выполнения упражнений
частота сердечных сокращений
(ЧСС) на высоте нагрузки может
достичь 100-110 уд/мин.
39