HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO HCE N0 09388551--001 Fecha Ingreso: 17/02/2011 Hora:10:30

PNC-GPC-IDA-HCE-001-10

I. 1.

ANAMNESIS FILIACION
Nombres: MELDY Da 26 primaria casa2234990 Mes 02 Ao 1967 Sexo: M

Apellidos: SANTILLAN RIVERA Edad: 37 aos Fecha de Nacimiento: Lugar de nacimiento: PIURA Grado de instruccin Telfonos: Direccin 2.

Estado S C Civil: Procedencia: PIURA Ocupacin: SICOLOGA

CO

Religin: CATOLICA

secundaria Urbanizacin

superior

Domicilio: Calle, Avenida Lote N

Distrito AV. TORREALBABA N 230 URB EL PALOMAR INDEPENDENCIA Correo electrnico: palomita blanca@hotmail.com Distrito Telfono 999945632

Celular 999945632 Urbanizacin

Nombre y apellido del apoderado o responsable Calle, Avenida Lote N

CARLOS SANTAYA

AV. TORREALBABA N 230 URB EL PALOMAR INDEPENDENCIA

ENFERMEDAD ACTUAL MOTIVO DE CONSULTA: ( Marcar la opcin que corresponda)

_____DOLOR EN PIEZA DENTAL REGION INFERIOR DERECHA______________________________ Tiempo de 01 SEMANA Fecha de inicio de 10/02/2011 enfermedad la enfermedad Forma de Inicio: Brusco Insidioso Evolucin Progresivo Estacionario Episdico Signos y sntomas principales: DOLOR INTENSO Relato de la enfermedad: DESDE HACE UNA SEMANA NO CEDE CON LA TOMA DE MEDICAMENTOS Funciones Biolgicas: Apetito Sueo Deposiciones Normal Normal Normal Alterado Alterado Alterado Sed Orina Normal Normal Alterado Alterado

3.

ANTECEDENTES: ( Marcar la opcin que corresponda) Rustico Servicios Situacin socio-econmica Luz Alta Agua Media Desage Baja

A. GENERALES: Vivienda Noble Trabajo(hrs/da) 06 B. PERSONALES:

Fisiolgicos: Menarquia 11 AOS Embarazo SI NO Inmunizaciones recibidas (especificar) HEPATITIS DOSIS COMPLETAS Patolgicos: Es alrgico a algn medicamento? Cul? Ha sido hospitalizado en ltimos 5 aos? Causa:CALCULOS VESICULARES SI SI NO NO

Semanas:

Ha sido operado? Diagnstico: CALCULOS VESICULARES

SI

NO

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SANTILLAN RIVERA MELDY... HCE09388551-001. APELLIDOS Y NOMBRES DEL ODONTOLOGO RESPONSABLEISAURA IPARRAGUIRRE VARGAS..COP..1002 FECHA DE INGRESO :17/02/2011HORA DE INGRESO 10:30 1

Diabetes? Tipo: Anemia? Hipertensin arterial? Enfermedad cardiaca? Cual: Hepatitis? Cual: Enfermedades Broncopulmonares? Cual: Enfermedad sangunea? Cual:

Ha sido diagnosticado de : SI NO Enfermedad de la piel? Cual: SI NO Enfermedad de transmisin sexual? SI NO Cual SI NO Enfermedad renal? Cual SI NO Enfermedad tiroidea? Cual SI NO Enfermedad mental o neurolgica? Cual SI NO Sufre alguna enfermedad no antes mencionada? Cual

SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO

Revisin anamnesica de sistemas y aparatos (RASA) Tiene moretones o hematomas con frecuencia? Sufre de dolores de cabeza? Frecuencia:espordico Medicacin:Panadol migraa Ha tenido reacciones anormales a la anestesia? Sufre de dolores de pecho? Padece de problemas estomacales? Cul?.............................................................. Escucha zumbidos y/o ruidos? Tiene mucha hambre? Tiene mucha sed? Sus heridas tardan en cicatrizar? Sufre de alguna condicin no antes mencionada? C. FAMILIARES Edad Edad Masculino
FALLECIDO aos

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Ha recibido radioterapia o quimioterapia? Ha sido tratado alguna vez por tumores? Cul?.................................... Tratamiento?........................................ Orina muchas veces al da? Sufre de hemorragias? Ha recibido transfusiones sanguneas? Vive o ha vivido con Tuberculosos? Est embarazada? Cuntos meses? Est amamantando? Toma algn medicamento actualmente? Cul? IBUPROFENO Cual?

SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Padre: Madre: Hermanos D.

FALLECIDO

aos Femenino N

Sano Sano Sano

SI SI SI

NO NO NO

Enfermedades: INFARTO MIOCARDIO Enfermedades: CANCER Enfermedades:

HABITOS ( Marcar la opcin que corresponda) Alcohol: Txicos NO Tipo SI NO

(Cocana, marihuana, crack, xtasis, LSD, otro)

Tabaquismo (N/da): NO Caf, t Frecuencia:DIARIA

Frecuencia

Ampliacin: __________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

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El paciente:__ SANTILLAN RIVERA MELDY ___________ __ deja constancia que toda la informacin vertida en el cuestionario anterior corresponde a la realidad

Firma II. 1. EXAMEN CLINICO ( Marcar la opcin que corresponda) GENERAL

ABEG AREG AMEG

Ectoscopa Funciones Vitales: Tipo constitucional: Personalidad

Marcha Pulso:66 Atltico P.A:10/6 Piel y anexos: Comportamiento F.R: 18 Peso:66 Pigmentaciones NINGUNA Receptivo Escptico

Normal

Alterada Talla:1.68

Temperatura: 36.8 Pcnico Introvertido Leptosmico

Lesiones: NINGUNA Histrico Pasivo

Extrovertido

2.

ESTOMATOLOGICO

A. EXTRAORAL:
Crneo Tamao Forma Forma: Facies: Corto Largo Normocefalo Mesocfalo mesofacial caracterstica Grueso Delgado Blandas No palpable Crepitacin Ausente Macrocfalo Braquicfalo dolicofacial eritema Microcfalo Dolicocfalo braquifacial placas Ganglios: Consistencia Perfil Piel erosiones No palpables Firme Reblandecida Cncavo ndulos Adenomegalia recto ampollas Adenitis Lesiones

Cabeza

Cara:

Convexo Normal

No caracterstica

Lesiones cutneas

Cuello

ATM

Glndulas Salivales: Glndula Tiroides: Ruidos Dolor

Click Presente

Slidas Palpable Luxaciones desviaciones Movimientos

Dolorosas Dolorosa Derecha Izquierda Simtricos Asimtricos

B. INTRAORAL: (Registrar la presencia de lesiones, alteraciones de color, textura, humedad) Labios Paladar Duro Istmo de las fauces Lengua Enca Rebordes Alveolares ROSADO FIRME NORMAL SABURRAL ROJA- SANGRADO NORMAL Carrillos Paladar Blando Orofaringe Piso de Boca Saliva Frenillos BILATERAL NORMAL NORMAL NORMAL FLUIDA NORMALES

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OCLUSIN: Relacin dentaria Relacin intermaxilar Otros III. RMd II I RMi II RCd I RCi II

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1.- Del estado de salud general ___________PAS__________________________________________________ 2.- Del estado de salud estomatolgico 2.1.___ENFERMEDAD PERIODONTAL____________ 2.2. ________CARIES 27-26_______ 2.3. ____48 EN EVOLUCIN INTRAOSEA___________ 2.4. _____NECROSIS PULPAR 36_____________ 2.5.___________________________________________ 2.6. _________________________________________
IV.

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO: (Marcar con una X la opcin que corresponda)

1.- Anlisis complementarios:

Hemograma Hemoglobina Hematocrito Glucosa Cultivo y Antibiograma Otros : SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO Urea y Creatinina Examen Histopatolgico Anlisis de Orina SI SI SI NO NO NO Grupo sanguneo y RH SI NO Pruebas de coagulacin Tiempo de sangra Tiempo de coagulacin Tiempo de protrombina Tiempo de tromboplastina SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO

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2.- Examen Imaginolgico: (Seriada, Periapical, Bitewing, Panormica, Cefalometrica, Tomografa, otros) N 2 Tcnica PERIAPICAL Piezas, zona, corte 48, 36

INFORME IMAGINOLOGICO PZA 27 CARIES DE DENTINA OCLUSO MESIAL PZA 36 CARIES CON COMPROMISO PULPAR. IRL PERIAPICAL PZA 46 CARIES DE DENTINA SIN COMPROMISO PULPAR PZA 48 EN EVOLUCIN INTRAOSEA- MESIOANGULAR

3.- Interconsultas mdicas y/o estomatolgicas: 3.1_________CIRUGIA BUCOMAXILO-FACIAL_ 3.2 ______________________________________________ 3.3 _______CARIOLOGIA Y ENDODONCIA_____ 3.4______________________________________________ V. 1. DIAGNOSTICO DEFINITIVO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL RIESGO 1

______________PAS_____________________________________________ _______________________________________________________________________

Recomendaciones: ___________________________________________________________________________ 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLGICO Especialidad PERIODONCIA CIRUGIA CARIOLOGIA ENDODONCIA Diagnstico GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA 48 DIENTE RETENIDO -MESIOANGULAR 27, 46 CARIES DE DENTINA 36 NECROSIS PULPAR CIE-10 KO5 KO1 KO2.1 KO4.1

ACEPTACIN DEL PACIENTE Yo: _SANTILLAN RIVERA MELDY____ con DNI: __09388551____, acepto el Diagnstico, que me ha sido explicado por el Odontlogo tratante y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica. Firma del paciente: ____________________________ Fecha______17/02/2011____________

VI.

PRONOSTICO:

Bueno

Malo

Regular

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VII.

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO: Especialidad Plan de Tratamiento Estomatolgico RASPAJE Y ALISADO RADICULAR RESTAURACION CON RESINA PZA 27 INCRUSTACION CERAMICA PZA 46 NECROPULPECTOMIA PZA 36 ESPIGO MUON PZA N 36 CORONA CERAMICAA PZA 36 CODIGO MINSA D4341 D2380 D2610 D3331 D2925 D2705

1 2 3 4 5 6 7 8

PERIODONCIA CARIOLOGIA ENDODONCIA REHABILITACION

ACEPTACIN DEL PACIENTE Yo: SANTILLAN RIVERA MELDY____ con DNI: __09388551___, acepto el Plan de tratamiento, que me ha sido explicado por el Odontlogo tratante y descrito en la presente Historia Clnica Estomatolgica. Firma del paciente: ____________________________ Fecha_______17/02/2011___________ VIII. CONTROL Y EVOLUCIN DEL TRATAMIENTO ESTOMATOLGICO Hora Evolucin y registro de tratamientos:

Fecha

IX.

ALTA ESTOMATOLGICA DIAGNSTICO DEL ALTA: _____________________________________ Fecha y hora del alta: _____________, ________________

ISAURA IPARRAGUIRRE VARGAS Apellido y Nombre del Odontlogo tratante COP 1002 Sello y Firma

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