Rek ESC Lipid 2012

Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий
Рекомендации по лечению дислипидемий 9. Лекарственные препараты, влияющие на уровень

Рабочая группа Европейского общества кардиологов липопротеинов высокой плотности..........................................................33
9.1. Статины...............................................................................................34
и Европейского общества атеросклероза .......................................3
9.2. Фибраты .............................................................................................34
1. Предисловие ................................................................................................4 9.3. Никотиновая кислота.........................................................................34
2. Введение ......................................................................................................4 9.4. Ингибиторы белка – переносчика эфира холестерина ...................34
2.1. Суть решаемой проблемы. ..................................................................4 9.5. Дальнейшие перспективы .................................................................34
2.2. Дислипидемии......................................................................................5 10. Лечение дислипидемий в различных клинических ситуациях.............35
3. Общий риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы .......5 10.1. Наследственная дислипидемия ......................................................35
3.1. Оценка общего риска развития заболеваний 10.1.1. Комбинированная наследственная гиперлипидемия............35
сердечно-сосудистой системы............................................................5 10.1.2. Наследственная гиперхолестеринемия ..................................35
3.2. Уровни риска ........................................................................................9 10.1.3. Наследственная дисбеталипопротеинемия............................38
4. Лабораторное исследование липидного 10.1.4. Наследственный дефицит липопротеинлипазы ....................39
и аполипопротеинового спектров.............................................................10 10.1.5. Другие генетические нарушения метаболизма
5. Цели терапии .............................................................................................15 липопротеинов.........................................................................39
6. Коррекция липидов и липопротеинов плазмы крови 10.2. Дети...................................................................................................39
с помощью изменения образа жизни .....................................................17 10.3. Женщины..........................................................................................40
6.1. Влияние образа жизни на уровень общего холестерина 10.4. Пациенты пожилого возраста .........................................................41
и холестерина липопротеинов низкой плотности ...........................17 10.5. Метаболический синдром и сахарный диабет...............................42
6.2. Влияние образа жизни на уровень триглицеридов .........................18 10.6. Пациенты с острым коронарным синдромом и пациенты,
6.3. Влияние образа жизни на уровень холестерина которым планируется выполнение чрескожного
липопротеинов высокой плотности..................................................18 коронарного вмешательства ...........................................................45
6.4. Пищевые добавки и функциональные продукты питания, 10.7. Сердечная недостаточность и пороки сердца................................45
активно влияющие на плазменный уровень липидов .....................19 10.8. Аутоиммунные заболевания............................................................46
6.5. Рекомендации по изменению образа жизни ...................................21 10.9. Болезнь почек ..................................................................................47
7. Лекарственные препараты, используемые 10.10. Пациенты, перенесшие трансплантацию......................................48
для лечения гиперхолестеринемии..........................................................22 10.11. Заболевания периферических артерий........................................49
7.1. Статины...............................................................................................22 10.12. Инсульт ...........................................................................................50
7.2. Секвестранты желчных кислот .........................................................26 10.13. Пациенты, инфицированные вирусом
7.3. Ингибиторы всасывания холестерина..............................................26 иммунодефицита человека ...........................................................51
7.4. Никотиновая кислота.........................................................................27 11. Контроль уровня липидов и ферментов у пациентов,
7.5. Лекарственные комбинации..............................................................27 получающих гиполипидемические лекарственные препараты ...........52
7.5.1. Статины и секвестранты желчных кислот................................27 12. Методы повышения приверженности пациентов изменениям
7.5.2. Статины и ингибиторы всасывания холестерина ....................27 образа жизни и назначенной лекарственной терапии .........................53
7.5.3. Другие комбинации ...................................................................27 13. Литература...............................................................................................56
7.6. Аферез липопротеинов низкой плотности ......................................28 Приложения, размещенные на сайте ЕОК:
7.7. Дальнейшие перспективы .................................................................28 Приложение I. Таблицы оценки риска SCORE в зависимости от уровня
8. Лекарственные средства, используемые холестерина липопротеинов высокой плотности
для лечения гипертриглицеридемии........................................................28 Приложение II. Практический подход к достижению целевого уровня
8.1. Лечение гипертриглицеридемии.......................................................28 холестерина липопротеинов низкой плотности
8.2. Фибраты .............................................................................................29 Приложение III. Ингибиторы и индукторы ферментов метаболизма статинов
8.3. Никотиновая кислота.........................................................................30 Приложение IV. Дополнительная литература
8.4. n-3 жирные кислоты ..........................................................................31
8.5. Комбинации лекарственных препаратов..........................................32
8.5.1. Статины и фибраты ...................................................................32
Комментарий к последней версии рекомендаций
8.5.2. Статины и никотиновая кислота ...............................................32 по лечению дислипидемий
8.5.3. Статины и n-3 жирные кислоты................................................32 В.В. Кухарчук ...................................................................................61
Аббревиатуры и акронимы
СPG – комитет по подготовке рекомендаций ГеНГ – гетерозиготная наследственная СН – сердечная недостаточность
CTT – объединенная группа исследователей гиперхолестеринемия СС – сердечно-сосудистый
лечения гиперхолестеринемий ДГАТ-2 – диацилглицерол ацилтрансфераза-2 ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
CYP – изоферменты цитохрома P450 ДИ – доверительный интервал ТГ – триглицериды
EMEA – Европейское агентство по оценке ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ХБП – хроническая болезнь почек
лекарственных средств ЕОК – Европейское общество кардиологов ТИА – транзиторная ишемическая атака
FDA – Управление США по надзору за ЕОА – Европейское общество атеросклероза Х-ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой
качеством пищевых продуктов ИБС – ишемическая болезнь сердца плотности
и лекарственных средств ИМ – инфаркт миокарда Х-ЛПОНП – холестерин липопротеинов очень
PCSK9 – пропротеин конвертаза ИМТ – индекс массы тела низкой плотности
субтилизин/кексин 9 КФК – креатинфосфокиназа Х-ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой
Лп(а) – липопротеин(а) плотности
АКШ – аортокоронарное шунтирование ЛПЛ – липопротеинлипаза Х-не-ЛПВП – холестерин не липопротеинов вы-
АЛТ – аланинаминотрансфераза ЛПВП – липопротеины высокой плотности сокой плотности
Апо (а) – аполипопротеин (а) ЛПНП – липопротеины низкой плотности ЧБНЛ – число пролеченных больных на одного
Апо A1 – аполипопротеин A1 ЛПОНП – липопротеины очень низкой излеченного
Апо B – аполипопротеин B плотности
Апо E – аполипопротеин E ЛППП – липопротеины промежуточной Коэффициенты пересчета
Апо C – аполипопротеин C плотности Холестерин: мг/дл = ммоль/л × 38,6
ВГН – верхняя граница нормы НГ – наследственная гиперхолестеринемия Триглицериды: мг/дл = ммоль/л × 88,5
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ОКС – острый коронарный синдром Глюкоза: мг/дл = ммоль/л × 18
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ОХ – общий холестерин
Вч-CРБ – высокочувствительный C-реактивный СД2 – сахарный диабет 2 типа
белок СКФ – скорость клубочковой фильтрации
2 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

РЕКОМЕНДАЦИИ
ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ И
ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА
ПО ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ
Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества
атеросклероза (ЕОА) по лечению дислипидемий
Разработано при участии Европейской ассоциации профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
и реабилитации†
Авторы /Члены рабочей группы: Zeljko Reiner* (Сопредседатель от ЕОК) (Хорватия), Alberico L. Catapano*
(Сопредседатель от ЕОА)* (Италия), Guy De Backer (Бельгия), Ian Graham (Ирландия), Marja-Riitta Taskinen
(Финляндия), Olov Wiklund (Швеция), Stefan Agewall (Норвегия), Eduardo Alegria (Испания), M. John Chap-
man (Франция), Paul Durrington (Великобритания), Serap Erdine (Турция), Julian Halcox (Великобритания),
Richard Hobbs, (Великобритания), John Kjekshus (Норвегия), Pasquale Perrone Filardi (Италия), Gabriele Riccardi
(Италия), Robert F. Storey (Великобритания), David Wood (Великобритания)
Члены комитета ЕОК по разработке практических рекомендаций: Jeroen Bax (глава комитета 2010–2012) (Голландия),
Alec Vahanian (глава комитета 2008–2010) (Франция), Angelo Auricchio (Швейцария), Helmut Baumgartner (Германия), Claudio Ceconi
(Италия), Veronica Dean (Франция), Christi Deaton (Великобритания), Robert Fagard (Бельгия), Gerasimos Filippatos (Греция), Christian
Funck-Brentano (Франция), David Hasdai (Израиль), Richard Hobbs (Великобритания), Arno Hoes (Голландия), Peter Kearney (Ирландия),
Juhani Knuuti (Финляндия), Philippe Kolh (Бельгия), Theresa McDonagh (Великобритания), Cyril Moulin (Франция), Don Poldermans (Гол-
ландия), Bogdan A. Popescu (Румыния), Željko Reiner (Хорватия), Udo Sechtem (Германия), Per Anton Sirnes (Норвегия), Michal Tendera
(Польша), Adam Torbicki (Польша), Panos Vardas (Греция), Petr Widimsky (Чехия), Stephan Windecker (Швейцария)
Рецензенты: Christian Funck-Brentano (Координатор от комитета ЕОК по разработке практических руководств) (Франция), Don Pold-
ermans (Координатор сорецензентов) (Голландия), Guy Berkenboom (Бельгия), Jacqueline De Graaf (Голландия), Olivier Descamps (Бель-
гия), Nina Gotcheva (Болгария), Kathryn Griffith (Великобритания), Guido Francesco Guida (Италия), Sadi Gulec (Турция), Yaakov Henkin
(Израиль), Kurt Huber (Австрия), Y. Antero Kesaniemi (Финляндия), John Lekakis (Греция), Athanasios J. Manolis (Греция), Pedro Marques-
Vidal (Швейцария), Luis Masana (Испания), John McMurray (Великобритания), Miguel Mendes (Португалия), Zurab Pagava (Грузия), Terje
Pedersen (Норвегия), Eva Prescott (Дания), Quite´ria Rato (Португалия), Giuseppe Rosano (Италия), Susana Sans (Испания), Anton Stalen-
hoef (Голландия), Lale Tokgozoglu (Турция), Margus Viigimaa (Эстония), M. E. Wittekoek (Голландия), Jose Luis Zamorano (Испания)
* Авторы, ответственные за переписку: Zeljko Reiner (ESC Chairperson), University Hospital Center Zagreb, School of Medicine, University of Zagreb,
Salata 2, 10 000 Zagreb, Croatia. Tel: +385 1 492 0019, Fax: +385 1 481 8457, Email: zreiner@kbc-zagreb.hr; Alberico L. Catapano (EAS Chair-
person), Department of Pharmacological Science, University of Milan, Via Balzaretti, 9, 20133 Milano, Italy. Tel: +39 02 5031 8302, Fax: +39 02
5031 8386, Email: Alberico.Catapano@unimi.it
Оригинальный текст опубликован в журнале European Heart Journal 2011;32:1769-1818, doi:10.1093/eurheartj/ehr158
†
Другие организации ЕОК, участвовавшие в подготовке этого документа:
Ассоциации: Ассоциация по сердечной недостаточности (HFA).
Рабочие группы: по фармакологии и медикаментозной терапии сердечно-сосудистых заболеваний; по гипертонии и сердцу; по тромбозу.
Советы: по практической кардиологии; по первичной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях; по визуальным методам исследова-
ния сердечно-сосудистой системы.
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Европейского общества атеросклероза (ЕОА) опубликованы исключительно для
использования в личных и образовательных целях. Коммерческое использование не допускается. Ни одна часть Рекомендаций ЕОК не может
быть переведена или воспроизведена в любой форме без письменного согласия ЕОК. Для получения разрешения следует направить пись-
менный запрос в Oxford University Press издателю the European Heart Journal, который уполномочен выдавать подобные разрешения от имени
ЕОК.
Отказ от ответственности. Рекомендации ЕОК отражают мнение ЕОК и ЕОА, которое составлено на основе тщательного анализа имею-
щихся данных на момент написания. Профессионалам в области здравоохранения рекомендуется руководствоваться им в полной мере при
вынесении клинических заключений. Следование рекомендациям, однако, не отменяет индивидуальной ответственности врача при приня-
тии решений, касающихся каждого отдельно взятого пациента, учитывая информацию, полученную от самого пациента и, когда это уместно
и необходимо, от его опекунов. Также ответственностью врача является следование действующим на момент назначения правилам и пред-
писаниям в отношении препаратов и оборудования.
© 2011 Европейское общество кардиологов и Европейское общество атеросклероза. Все права зарезервированы. За разрешением обращай-
тесь по e-mail: journals.permissions@oup.com. Адаптированный перевод с английского языка и тиражирование произведены с согласия Ев-
ропейского общества кардиологов
Информация об авторах и рецензентах представлена на сайте ЕОК www.escardio.org/guidelines
Ключевые слова: дислипидемия; холестерин; триглицериды; лечение; сердечно-сосудистые заболевания; рекомендации.
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 3

Таблица 2. Уровни доказательности
1. Предисловие
В рекомендациях приводятся обобщение и оценка
всех сведений, имеющихся на момент написания и ка- Уровень Данные получены во многих
сающихся определенной проблемы, с целью предостав- доказательности A рандомизированных клинических
исследованиях или при проведении
ления врачам дополнительной информации для выбо-
мета-анализа
ра наилучшей стратегии лечения отдельных пациентов
в конкретных условиях с учетом их влияния на резуль- Уровень Данные получены в одном
доказательности B рандомизированном клиническом
таты лечения и соотношения риск—польза конкретных
исследовании или в крупном
диагностических и терапевтических мероприятий. Ре-
нерандомизированном исследовании
комендации должны помочь врачам принять решение
Уровень Согласительное решение экспертов или
в ежедневной клинической практике. Тем не менее,
доказательности C данные небольших исследований,
окончательное решение о тактике лечения конкретно-
ретроспективных исследований, реестров
го пациента принимает лечащий врач.
Рекомендации по формулировке и составлению ляется многофакторным. Некоторые из этих факторов
руководств ЕОК представлены на его сайте относятся к образу жизни, например, курение, недо-
(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-uide- статочная физическая активность, пищевые привычки.
lines/about/Pages/ruleswriting.aspx). Подобные факторы поддаются исправлению. Некото-
Члены данной рабочей группы выбирались из чис- рые другие факторы риска также можно модифициро-
ла профессионалов, занятых в лечении пациентов с со- вать, например, повышенное артериальное давле-
ответствующей патологией. Была проведена критиче- ние, сахарный диабет 2 типа или дислипидемии. Не-
ская оценка имеющихся диагностических и терапевти- которые факторы риска модификации не поддаются,
ческих стратегий, включая соотношение риск-польза. например, возраст или мужской пол.
Уровень доказательности и класс рекомендаций кон- Профилактика и лечение дислипидемий должны
кретных методов лечения оценивался и определялся по рассматриваться в широких рамках предотвращения
принятой шкале (табл. 1 и 2). развития заболеваний сердечно-сосудистой системы,
что отражено в рекомендациях по профилактике забо-
2. Введение леваний ССС в клинической практике, подготовленных
2.1. Суть решаемой проблемы объединенной рабочей группой Европейских обществ
Заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), [2-5]. Последняя версия этих рекомендаций [5] была
вызванные атеросклерозом и тромбозом, являются ос- опубликована в 2007 г. [5]; ее обновление планируется
новной причиной преждевременной смерти и утраты издать в 2012 г.
лет жизни [1]. В странах Евросоюза прямые и непрямые Эти совместные рекомендации ЕОК и ЕОА дополняют
экономические потери, связанные с сердечно-сосуди- имеющиеся рекомендации по предотвращению разви-
стыми заболеваниями, ежегодно составляют около тия сердечно-сосудистых заболеваний в клинической
€192 миллиардов [1]. Наиболее распространены за- практике и адресованы не только врачам, занимающим-
болевания коронарных артерий, ишемический ин- ся профилактикой заболеваний ССС, но и специалистам,
сульт и заболевания периферических артерий. занимающимся проблемами нарушений метаболизма
Развитие сердечно-сосудистых заболеваний яв- и липидного обмена.
Таблица 1. Классы рекомендаций
Классы рекомендаций Определение Рекомендуемое словесное описание

Класс I Наличие свидетельств или общее соглашение о том, что данный Метод рекомендуется/показан
метод лечения является полезным, эффективным
Класс II Противоречивые сведения или расхождения во мнениях о
пользе/эффективности данного метода лечения
Класс IIa Имеющаяся информация свидетельствует в пользу эффективности Должны быть приняты во внимание
данного метода лечения
Класс IIb Польза/эффективность менее наглядно подтверждается Могут быть приняты во внимание
имеющимися сведениями/мнениями
Класс III Наличие свидетельств и/или общее соглашение о том, что Не рекомендуются
данный метод лечения не является полезным/эффективным
и в некоторых случаях может причинить вред пациенту

2.2. Дислипидемии Обоснование необходимости оценки общего риска

Метаболизм липидов может нарушаться нескольки- развития сердечно-сосудистых заболеваний
ми путями, приводя к изменению функции липопро- Существует ряд систем по оценке риска ССЗ, из ко-
теинов плазмы или их уровня. Эти нарушения сами по торых наиболее известны Фремингемская шкала оцен-
себе, а также в сочетании с другими факторами риска ки риска, SCORE (Системная оценка коронарного рис-
развития заболеваний ССС могут приводить к развитию ка), ASSIGN (Шотландская модель оценки риска),
атеросклероза. PROCAM (Проспективное Мюнстерское исследование
К дислипидемиям относится широкий спектр нару- сердечно-сосудистых заболеваний) и ВОЗ (Всемирной
шений липидного обмена, часть из которых играет важ- организации здравоохранения) [6,7].
ную роль в профилактике развития сердечно-сосуди- В большинстве рекомендаций используются систе-
стых заболеваний. Развитие дислипидемий может мы оценки риска Framingham или SCORE [8,9].
быть обусловлено другими заболеваниями (вторичные На практике большинство систем оценки риска
дислипидемии) или сочетанием наследственной пред- дают сходные результаты при применении их в популя-
расположенности и неблагоприятных факторов окру- циях, сходных с теми, для которых они разрабатыва-
жающей среды. лись [6,7], однако они могут модифицироваться для
Наибольшее внимание привлекает повышение применения в различных популяциях пациентов [6].
уровня ОХ и Х-ЛПНП. На эти показатели можно повли- Имеющиеся в настоящее время объединенные Евро-
ять, изменяя образ жизни и назначая лекарственную пейские рекомендации по предотвращению ССЗ [5] ре-
терапию. Свидетельства того, что снижение уровня комендуют использовать систему SCORE, так как она ос-
ОХ и Х-ЛПНП способствует уменьшению риска разви- нована на репрезентативных данных, полученных в Ев-
тия заболеваний ССС, являются убедительными и ос- ропейском регионе.
новываются на результатах многих рандомизированных Такая система оценки риска, как SCORE, нацеле-
контролируемых исследований. Таким образом, уро- на на выявление у практически здоровых людей, не
вень ОХ и Х-ЛПНП продолжает оставаться основной ми- имеющих клинических и доклинических признаков,
шенью терапии. патологии. Пациенты, у которых уже были случаи раз-
Помимо повышения уровня ОХ и Х-ЛПНП некото- вития заболевания, например острого коронарного
рые другие типы дислипидемий также способствуют синдрома или инсульта, относятся к группе высоко-
увеличению риска развития сердечно-сосудистых за- го риска смерти от ССЗ; им необходимы активный
болеваний (ССЗ). Наиболее распространено опреде- контроль, модификация имеющихся факторов рис-
ленное сочетание, которое получило название атеро- ка и интенсивная терапия, направленная на достиже-
генной липидной триады. Эта триада включает повы- ние оптимальных целевых уровней липидных пара-
шение уровня ремнантов (ЛПОНП), которое про- метров.
является умеренным повышением уровня ТГ, уве- В настоящем разделе рекомендаций факторы рис-
личением количества малых частиц ЛПНП и снижени- ка рассматриваются детально, однако упрощенно схе-
ем уровня ХЛПВП. В то же время, данные клинических му их оценки можно представить в следующем виде [5]:
исследований, нацеленных на оценку эффективности
и безопасности воздействия на перечисленные фак- (1) Пациенты
торы для снижения риска развития ССЗ, ограниченны; • с наличием сердечно-сосудистых заболеваний;
поэтому указанная триада и ее отдельные компонен- • страдающие сахарным диабетом 2 типа или сахар-
ты должны рассматриваться как дополнительные ми- ным диабетом 1 типа с микроальбуминурией;
шени при проведении профилактики заболеваний сер- • с очень высоким уровнем отдельных факторов
дечно-сосудистой системы. риска;
• страдающие хронической болезнью почек
автоматически относятся к группе ОЧЕНЬ ВЫСО-
3. Общий риск развития заболеваний КОГО или ВЫСОКОГО риска развития сердечно-со-
сердечно-сосудистой системы судистых заболеваний и нуждаются в активной кор-
рекции всех факторов риска.
3.1. Оценка общего риска развития (2) Всем остальным пациентам для оценки общего
заболеваний сердечно-сосудистой системы риска развития ССЗ рекомендуется использова-
В данном руководстве под сердечно-сосудистым рис- ние специальных систем, например SCORE, так как
ком понимают вероятность возникновения у пациен- у многих людей имеются несколько факторов рис-
та сердечно-сосудистого заболевания, обусловленно- ка, сочетание которых определяет высокий риск
го развитием атеосклероза, в течение определенного развития патологии.
периода.

По системе SCORE оценивается вероятность развития нии таблицы SCORE [10] вне зависимости от возраста,
в ближайшие 10 лет первого летального события, об- пола, включая женщин пожилого возраста [11]. Это осо-
условленного атеросклеротическим поражением арте- бенно важно учитывать, когда уровень риска несколь-
рий, будь то инфаркт миокарда, инсульт или другое ок- ко ниже 5%; если у таких лиц уровень Х-ЛПВП снижен,
клюзионное заболевание сосудов, включая внезапную то это означает, что реальный риск гораздо выше и им
сердечную смерть. В соответствии с этой системой в Ев- необходимо начать активное вмешательство по коррек-
ропе выделяют регионы с высоким и низким риском раз- ции дислипидемии [10]. Таблица SCORE с учетом
вития фатальных событий от ССЗ, что нашло отражение уровня Х-ЛПВП представлена в Приложении I к данным
в двух вариантах шкал оценки риска в этих регионах (рис. рекомендациям на сайте ЕОК (www.escardio.org/guide-
1,2). Учитываются все нозологические единицы, соглас- lines). Дополнительно влияние уровня холестерина
но международной классификации болезней, которые ЛПВП на оценку риска развития ССЗ проиллюстриро-
можно обоснованно отнести к атеросклеротическим. В вано на рис. 4 и 5. Электронные версии шкал SCORE и
большинстве других систем оценивается только риск раз- HeartScore были изменены с учетом влияния уровня хо-
вития ишемической болезни сердца. лестерина ЛПВП (эти шкалы доступны на сайте
Согласно системе SCORE, общий риск развития www.heartscore.org). Мы рекомендуем использовать их
ССЗ для мужчин примерно в три раза выше, чем риск для повышения точности оценки риска. В шкале
развития смертельного исхода от ССЗ. Таким образом, HeartScore также учитываются новые данные, касающие-
риск 5% по системе SCORE трансформируется в общий ся значений индекса массы тела.
риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ле- В течение многих лет обсуждается роль повышения
тальных и нелетальных), равный 15%; этот коэффици- уровня триглицеридов (ТГ) плазмы в качестве прогно-
ент несколько выше у женщин и ниже у пациентов по- стического показателя развития сердечно-сосудистой па-
жилого возраста. тологии. Уровень ТГ натощак связан с риском развития
Врачей часто интересует вопрос об уровне риска, при ССЗ при проведении однофакторного анализа, однако
котором следует начинать проведение каких-либо ле- этот эффект ослабевает при учете других факторов, преж-
чебно-профилактических мероприятий, однако уста- де всего уровня Х-ЛПВП. В последнее время все боль-
новить такой порог затруднительно, так как все имею- шее внимание уделяется концентрации ТГ в состоянии
щиеся факторы риска действуют непрерывно и не су- не натощак, так как этот показатель более тесно связан
ществует уровня, при котором автоматически показа- с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний,
но, например, использование лекарственных средств. независимо от уровня Х-ЛПВП [12]. Однако в настоя-
Это относится ко всем непрерывно действующим фак- щее время уровень ТГ не входит в таблицы оценки рис-
торам риска, таким как уровень холестерина плазмы или ка развития ССЗ. Также рассматривалось влияние допол-
величина систолического артериального давления. Та- нительных факторов риска, таких как уровень высоко-
ким образом, цели терапии, представленные в настоя- чувствительного C-реактивного белка (вчCРБ) и гомо-
щем документе, отражают данную концепцию. От- цистеина. Их влияние на оценку абсолютного риска раз-
дельная проблема касается молодых людей с высоким вития ССЗ у отдельных пациентов (помимо других
уровнем факторов риска; низкий абсолютный риск мо- факторов риска) в целом является умеренным.
жет маскировать очень высокий относительный риск Была проведена переоценка влияния сахарного
развития сердечно-сосудистых заболеваний, который диабета (СД) на риск развития ССЗ. Наличие сахарно-
требует активного изменения образа жизни (рис. 3). го диабета 2 типа повышает относительный риск разви-
Для некоторых возрастных категорий, особенно тия смерти от ССЗ в 5 раз у женщин и в 3 раза у мужчин.
для мужчин, риск смерти от сердечно-сосудистой па- На рис. 1-5 примерные эквивалентные значения
тологии оценивается на уровне 5-10% на основании уровня ОХ составляют:
только возраста, даже когда уровень остальных факто-
ров риска относительно низок. Это может привести к ммоль/л мг/дл
чрезмерному назначению лекарственных препаратов 4 150
пожилым пациентам, поэтому уровень риска должен 5 190
тщательно рассматриваться лечащим врачом. 6 230
В таблицах SCORE до последнего времени в качестве 7 270
риска, связанного с дислипидемией, принимался во 8 310
внимание только уровень ОХ. Уровень Х-ЛПВП может
также в значительной степени влиять на оценку риска Как пользоваться таблицами оценки риска
при введении его в таблицу в качестве самостоятель- • Таблицы для регионов с низким риском развития
ного показателя [10,11]. Например, уровень Х-ЛПВП ССЗ применяют в Бельгии, Франции, Греции, Италии,
изменяет оценку риска развития ССЗ при использова- Люксембурге, Испании, Швейцарии и Португалии, а

Женщины SCORE Мужчины
Некурящие Курящие Некурящие Курящие

Возраст
180 7 8 9 10 12 13 15 17 19 22 14 16 19 22 26 26 30 35 41 47 15% и выше
160 5 5 6 7 8 9 10 12 13 16 9 11 13 15 16 18 21 25 29 34
65 10%-14%
140 3 3 4 5 6 6 7 8 9 11 6 8 9 11 13 13 15 17 20 24
Уровень систолического артериального давления (мм рт.ст.)

120 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 4 5 6 7 9 9 10 12 14 17 5%-9%
3%-4%
180 4 4 5 6 7 8 9 10 11 13 9 11 13 15 18 18 21 24 28 33
160 3 3 3 4 5 5 6 7 8 9 6 7 9 10 12 12 14 17 20 24 2%
60
140 2 2 2 3 3 3 4 5 5 6 4 5 6 7 9 8 10 12 14 17
1%
120 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
< 1%
180 2 2 3 3 4 4 5 5 6 7 6 7 8 10 12 12 13 16 19 22
160 1 2 2 2 3 3 3 4 4 5 4 5 6 7 8 8 9 11 13 16
55
140 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 5 6 5 6 8 9 11 Риск развития смерти от ССЗ
120 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 8 в ближайшие 10 лет
у пациентов в популяции
180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 7 8 10 12 14 высокого риска
160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 3 3 4 5 5 6 7 8 10
50
140 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 4 5 6 7
120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
180 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3
40
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Уровень холестерина (ммоль/л)

150 200 250 300 мг/%
Рис. 1. Таблица оценки риска SCORE. Риск развития летальной сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет
у пациентов в популяции высокого риска на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни
систолического артериального давления и общего холестерина. Для перевода риска развития летального
явления в общий риск развития сердечно-сосудистой патологии необходимо умножать на 3 у мужчин
и 4 у женщин, риск несколько меньше у пациентов пожилого возраста
Система SCORE подходит для использования у пациентов без явной сердечно-сосудистой патологии, сахарного
диабета, хронической болезнью почек или очень высокого уровня индивидуальных факторов риска, так как такие пациенты уже
относятся к группе высокого риска и нуждаются в интенсивной модификации факторов риска
Женщины SCORE Мужчины
Некурящие Курящие Некурящие Курящие

Возраст
180 4 5 6 6 7 9 9 11 12 14 8 9 10 12 14 15 17 20 23 26 15% и выше
160 3 3 4 4 5 6 6 7 8 10 5 6 7 8 10 10 12 14 16 19
65 10%-14%
140 2 2 2 3 3 4 4 5 6 7 4 4 5 6 7 7 8 9 11 13
120 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 2 3 3 4 5 5 5 6 8 9 5%-9%
3%-4%
180 3 3 3 4 4 5 5 6 7 8 5 6 7 8 9 10 11 13 15 18
160 2 2 2 2 3 3 4 4 5 5 3 4 5 5 6 7 8 9 11 13 2%
60
140 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 2 3 3 4 4 5 5 6 7 9
1%
120 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 4 4 5 6
< 1%
180 1 1 2 2 2 3 3 3 3 4 3 4 4 5 6 6 7 8 10 12
160 1 1 1 1 1 2 2 2 3 3 2 2 3 3 4 4 5 6 7 8
55
140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6 Риск развития смерти от ССЗ
120 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 в ближайшие 10 лет
у пациентов в популяции
180 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 4 4 4 5 6 7 низкого риска
160 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 5
50
140 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3
120 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2
180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 2 2
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1
40
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Уровень холестерина (ммоль/л)

150 200 250 300 мг/%
Рис. 2. Таблица оценки риска SCORE. Риск развития смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет у пациентов в популяции
низкого риска на основании следующих факторов: возраст, пол, курение, уровни систолического
артериального давления и ОХ. Для перевода риска развития летального явления в общий риск развития
сердечно-сосудистой патологии необходимо умножать на 3 у мужчин и 4 у женщин, риск несколько меньше
у пациентов пожилого возраста
Система SCORE подходит для использования у пациентов без явной сердечно-сосудистой патологии, сахарного
диабета, хронической болезнью почек или очень высокого уровня индивидуальных факторов риска, так как такие пациенты уже
относятся к группе высокого риска и нуждаются в интенсивной терапии, направленной на модификацию факторов риска.

Таблица относительного риска

Данная таблица может быть использована для выявления молодых людей с низким абсолютным риском развития сердеч-
но-сосудистой патологии, у которых по сравнению с другими людьми в их возрастной группе относительный риск в не-
сколько раз выше допустимого. Это может способствовать принятию решения об изменении образа жизни: прекращении
курения, правильном питании и повышении физической активности. Также использование данной таблицы позволяет вы-
явить пациентов, которым показана лекарственная терапия.
Некурящие Курящие
Систолическое
артериальное
(мм рт.ст.)
давление
180 3 3 4 5 6 6 7 8 10 12
160 2 3 3 4 4 4 5 6 7 8
140 1 2 2 2 3 3 3 4 5 6
120 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Холестерин (ммоль/л)
Следует еще раз обратить внимание на то, что в данной таблице представлен относительный, а не абсолютный риск.
Риск соотносится с 1 в нижнем левом углу таблицы. Таким образом, у человека, который попадает в значения таблицы в
верхнем углу справа, риск в 12 раз выше, чем у человека, который попадает в значения таблицы в нижнем углу слева.
Рис. 3. Таблица относительного риска
Без ЛПВП: 4,4 Некурящие Курящие Без ЛПВП: 5,7 Некурящие Курящие
Возраст Без ЛПВП: 5,1 Возраст Без ЛПВП: 9,1
ЛПВП 0,8: 8,1 180 7 7 8 8 9 14 14 15 16 17 ЛПВП 0,8: 10,2 ЛПВП 0,8: 6,6 180 13 14 16 19 22 22 24 28 32 36 ЛПВП 0,8: 11,6
65 65

Без ЛПВП: 4,2 Без ЛПВП: 4,4 Без ЛПВП: 4,4 Без ЛПВП: 5,5
60 60
Без ЛПВП: 2,4 Без ЛПВП: 4,5 Без ЛПВП: 4,6 Без ЛПВП: 5,1
55 55
Без ЛПВП: 2,1 Без ЛПВП: 3,6 Без ЛПВП: 4,7
180 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 ЛПВП 0,8: 4,4 ЛПВП 0,8: 4,6 180 4 4 5 6 7 6 7 9 11 13 ЛПВП 0,8: 6,6
160 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 ЛПВП 1,0: 3,5 ЛПВП 1,0: 4,2 160 3 3 3 4 5 5 5 6 8 9 ЛПВП 1,0: 6,0
50 50
140 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 ЛПВП 1,4: 2,3 ЛПВП 1,4: 3,4 140 2 2 2 3 4 3 4 5 5 7 ЛПВП 1,4: 4,6
120 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 ЛПВП 1,8: 1,5 ЛПВП 1,8: 2,8 120 1 1 2 2 3 2 3 3 4 5 ЛПВП 1,8: 3,6
Без ЛПВП: 3,7
180 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 180 1 1 1 2 2 2 2 3 3 4 ЛПВП 0,8: 4,9
160 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 160 1 1 1 1 1 1 2 2 2 3 ЛПВП 1,0: 4,3
40 40
140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 140 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 ЛПВП 1,4: 3,3
120 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 120 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 ЛПВП 1,8: 2,6
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Общий холестерин (ммоль/л) Общий холестерин (ммоль/л)
Рис. 4. Функция риска без учета уровня холестерина Рис. 5. Функция риска без учета уровня холестерина
ЛПВП у женщин из популяции высокого риска раз- ЛПВП у мужчин из популяции высокого риска раз-
вития сердечно-сосудистых заболеваний. При- вития сердечно-сосудистых заболеваний. При-
меры соответствующей оценки риска при меры соответствующей оценки риска при
различных уровнях холестерина ЛПВП различных уровнях холестерина ЛПВП
также в странах, в которых в последние годы заметно • Для оценки риска смерти пациента от сердечно-
снизилась смертность от ССЗ (последние статистические сосудистой патологии в ближайшие 10 лет следует вы-
данные представлены на http://www.ehnheart.org/). Для брать колонку в зависимости от пола, возраста и ста-
всех остальных регионов следует пользоваться табли- туса курения пациента. В найденной колонке следует
цей для стран с высоким риском ССЗ. В некоторых стра- отыскать ячейку, максимально соответствующую уров-
нах были разработаны национальные системы оценки ню систолического артериального давления данного
риска, которые максимально соответствуют местным тен- пациента и уровню общего холестерина. Степень рис-
денциям причин смертности. Вероятнее всего, такие си- ка, безусловно, должна быть увеличена по мере того,
стемы наилучшим образом позволяют оценить реаль- как возраст пациента приближается к следующей воз-
ный риск развития ССЗ в этих странах. растной категории.

• Пациентам с низким риском развития ССЗ следу- (апо B) и липопротеина(а) [Лп (а)], с наследственной
ет дать рекомендации по сохранению этого уровня рис- гиперхолестеринемией или повышенным уровнем вы-
ка. Так как универсальный порог риска не установлен, сокочувствительного CРБ. Наличие этих факторов по-
то интенсивность рекомендуемых мероприятий долж- вышает степень риска у пациентов обоих полов, всех
на зависеть от уровня риска. возрастных групп и при любом исходном риске. Как ука-
• Относительный риск может быть неожиданно вы- зано выше, уровень Х-ЛПВП оказывает существенное
соким у пациентов молодого возраста, даже при низ- влияние на степень риска (Приложение I).
ком уровне абсолютного риска развития ССЗ. Таблица • У пациентов без явных клинических симптомов ате-
определения относительного риска (рис. 3) может росклероза, но с наличием бляшек или увеличением
помочь выявить таких пациентов и своевременно на- толщины комплекса интима–медиа в сонных артериях
чать соответствующие профилактические мероприятия. по данным ультразвукового исследования.
• Таблицы могут быть использованы для ориентиро- • У пациентов с нарушенной функцией почек.
вочной информации пациента об эффектах, возможных • У пациентов с наследственным анамнезом ранне-
при уменьшении факторов риска. Результаты рандоми- го развития сердечно-сосудистых заболеваний, что
зированных контролируемых исследований подтвер- увеличивает риск в 1,7 раза у женщин и в 2 раза у муж-
ждают выгоды от модификации факторов риска. Напри- чин.
мер, пациенты, которые прекратили курить, уменьшают • В противоположность сказанному выше истинный
риск развития ССЗ практически наполовину. риск может быть ниже указанных в таблице значений
• Наличие дополнительных факторов риска, таких у пациентов с очень высоким уровнем Х-ЛПВП или с на-
как низкий уровень холестерина ЛПВП, высокий уро- следственным анамнезом долгожительства.
вень ТГ), увеличивает общий риск развития ССЗ.
3.2. Уровни риска
Ограничения Целью является не только выявление и лечение па-
• Таблицы могут оказать помощь в оценке риска и циентов из группы высокого риска; пациенты со сред-
лечении пациента, однако, окончательное решение о ним риском также должны получать профессиональ-
мерах воздействия на факторы риска во многом зави- ную консультативную помощь по изменению образа
сят от знаний и опыта лечащего врача жизни, в некоторых случаях может также понадобить-
• Риск может быть переоценен в странах с низким ся проведение лекарственной терапии для оптимиза-
уровнем сердечно-сосудистой патологии и недооценен ции уровня липидов плазмы крови.
в странах, в которых смертность от сердечно-сосудистой У таких пациентов необходимо принять все возмож-
патологии высокая. ные меры для:
• В любой возрастной группе уровень риска ниже у • предотвращения дальнейшего увеличения риска
женщин, чем у мужчин. Это может вводить в заблуж- развития ССЗ;
дение, так как смертность от сердечно-сосудистых за- • повышения осведомленности пациента об опасно-
болеваний одинакова среди представителей обоего сти развития ССЗ;
пола. При детальном изучении таблицы можно заме- • проведения оптимальной первичной профилактики.
тить, что для женщин риск лишь несколько отсрочен во Пациентам из группы низкого риска следует дать ре-
времени, он одинаков для 60-летних женщин и 50-лет- комендации по мерам стабилизации факторов риска
них мужчин. и их обратного развития. С учетом всего вышесказан-
ного различают следующие уровни риска.
Также риск будет выше, чем указано в таблице,
в следующих случаях: 1. Очень высокий риск
• У пациентов с низким социально-экономическим К этой группе относятся пациенты с любым из сле-
положением. дующих состояний:
• У пациентов, ведущих малоподвижный образ • Сердечно-сосудистые заболевания, подтвержден-
жизни и страдающих центральным ожирением; эти по- ные данными коронарной ангиографии, радионуклид-
казатели определяют наличие многих других факторов ной визуализации, стрессовой эхокардиографии, ульт-
риска, указанных ниже. развукового исследования сонных артерий. Наличие в
• Повторный анализ базы данных SCORE показал, что анамнезе инфаркта миокарда (ИМ), острого коро-
у пациентов с явным СД риск ССЗ в пять раз выше у жен- нарного синдрома (ОКС), реваскуляризации коро-
щин и в три раза у мужчин по сравнению с лицами без СД. нарных артерий (чрескожного коронарного вмешатель-
• У пациентов с низким уровнем Х-ЛПВП или апо- ства или аортокоронарного шунтирования), перенесен-
липопротеина А1 (апо А1), повышенным уровнем ТГ, ный ишемический инсульт или наличие заболевания пе-
фибриногена, гомоцистеина, аполипопротеина B риферических сосудов.

• СД 2 типа или сахарный диабет 1 типа с повреж- методах лечения пожилых пациентов, с упором на из-
дением органов-мишеней (например, микроальбуми- менение образа жизни и прежде всего на отказ от ку-
нурия). рения.
• Хроническая болезнь почек умеренной и выражен-
ной степени тяжести (скорость клубочковой фильтра- 4. Лабораторное исследование
ции <60 мл/мин/1,73 м2). липидного и аполипопротеинового
• 10-летний риск развития смерти от ИБС по шкале спектров
SCORE ≥10%. Скрининговую оценку факторов риска, включая из-
учение липидного спектра, целесообразно проводить у
2. Высокий риск мужчин в возрасте ≥40 лет и женщин в возрасте ≥50 лет
К этой группе относятся пациенты с любым из сле- или после наступления менопаузы, особенно при нали-
дующих состояний: чии других факторов риска. Кроме того, все пациенты
• Уровень одного из факторов риска заметно повы- с клиническими признаками атеросклероза или страдаю-
шен, например наличие наследственной дислипидемии щие СД 2 типа независимо от возраста относятся к груп-
или выраженной артериальной гипертензии. пе высокого риска; им рекомендуется провести иссле-
• Риск развития летальной сердечно-сосудистой дование липидного профиля. Пациенты с семейным
патологии в ближайшие 10 лет по шкале SCORE ≥5% анамнезом раннего развития ИБС также нуждаются в про-
и <10%. ведении скринингового обследования. Пациентов,
страдающих артериальной гипертензией, следует обсле-
3. Умеренный риск довать для выявления сопутствующих метаболических
Пациент относится к группе умеренного риска, если расстройств и дислипидемий. Также следует обследо-
при оценке по шкале SCORE риск развития летальной вать пациентов с центральным ожирением, которое опре-
сердечно-сосудистой патологии в ближайшие 10 лет со- деляется для европейцев как увеличение окружности та-
ставляет ≥1% и <5%. Большинство людей среднего воз- лии ≥94 см у мужчин (90 см для азиатских мужчин) и
раста относится к этой группе. На умеренный уровень ≥80см у женщин или увеличение ИМТ ≥25 но <30 кг/м2
риска оказывают дальнейшее влияние такие факторы, (избыточный вес) или ≥30 кг/м2 (ожирение). Следует
как наследственный анамнез преждевременного раз- учитывать, что риск развития сердечно-сосудистой па-
вития ССЗ, абдоминальный тип ожирения, низкий тологии значительно увеличивается по мере увеличения
уровень физической активности, сниженный уровень ИМТ, причем эта зависимость становится практически
Х-ЛПВП, повышенные уровни ТГ, вчCРБ, Лп(а), фибри- экспоненциальной при ИМТ >27 кг/м2.
ногена, гомоцистеина, апо B и низкое социально-эко- Хронические аутоиммунные воспалительные за-
номическое положение пациента. болевания, такие как ревматоидный артрит, системная
красная волчанка и псориаз, связаны с повышенным
4. Низкий риск риском развития сердечно-сосудистой патологии. У па-
К категории низкого риска относятся пациенты с оцен- циентов, страдающих хронической болезнью почек
кой по шкале SCORE <1%. (СКФ<60 мл/мин/1,73 м2), также повышен риск раз-
В табл. 3 представлены различные стратегии вмеша- вития ССЗ, поэтому их необходимо обследовать для вы-
тельства в зависимости от общего риска развития сер- явления дислипидемии. Также следует обращать вни-
дечно-сосудистой патологии и уровня Х-ЛПНП. мание на клинические проявления наследственных дис-
Модификация риска у пациентов пожилого возрас- липидемий, такие как появление ксантом, ксантелазм
та. Наиболее важным показателем, влияющим на риск или липоидной дуги роговицы, которые могут свиде-
развития сердечно-сосудистой патологии, является тельствовать о наличии серьезного нарушения липид-
возраст, который можно охарактеризовать как «время ного обмена, например наследственной гиперхолесте-
воздействия» того или иного фактора риска. Это под- ринемии, которая является наиболее распространен-
водит к мысли, что, согласно данным табл. 3, большин- ным моногенным заболеванием, связанным с ранним
ство мужчин пожилого возраста, проживающих в стра- развитием сердечно-сосудистой патологии. Проведе-
нах, относящихся к регионам высокого риска ССЗ и ку- ние антиретровирусной терапии может вызывать про-
рящих, будут кандидатами для проведения лекарствен- грессирование атеросклероза. Детальное обследова-
ной терапии, даже если у них нормальный уровень си- ние для выявления дислипидемии также показано
столического артериального давления и липидов кро- пациентам с заболеваниями периферических артерий
ви. В настоящее время это суждение не подтверждено и в случае обнаружения бляшек или увеличения тол-
результатами клинических исследований, поэтому щины комплекса интима-медиа сонных артерий.
врачам рекомендуется руководствоваться клиниче- Наконец, показано обследование потомков пациен-
скими данными при принятии конкретного решения о тов, страдающих выраженными нарушениями липид-

Таблица 3. Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой

патологии и уровня холестерина ЛПНП
Общий риск Уровень холестерина ЛПНП

развития ССЗ <70 мг/дл от 70 до <100 мг/дл от 100 до <155 мг/дл от 155 до <190 мг/дл >190 мг/дл
(SCORE), % <1,8 ммоль/л от 1,8 до <2,5 от 2,5 до <4,0 от 4,0 до <4,9 >4,9 ммоль/л
ммоль/л ммоль/л ммоль/л
<1 Вмешательство Вмешательство Изменение Изменение Изменение образа
в липидный обмен в липидный обмен образа жизни образа жизни жизни, при необхо-
не требуется не требуется димости лекарствен-
ная терапия
Классa/уровеньb I/C I/C I/C I/C IIa/A
от ≥1 до <5 Изменение образа Изменение образа Изменение образа Изменение образа Изменение образа
жизни жизни жизни, при необхо- жизни, при необхо- жизни, при необхо-
димости лекарствен- димости лекарствен- димости лекарствен-
ная терапия ная терапия ная терапия
Классa/уровеньb I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
от >5 до <10, Изменение образа Изменение образа Изменение образа Изменение образа Изменение образа
высокий риск жизни, лекарственная жизни, лекарственная жизни и немедленное жизни и немедленное жизни и немедленное
терапия* терапия* начало лекарственной начало лекарственной начало лекарственной
терапии терапии терапии
Классa/уровеньb IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
≥10, очень Изменение образа Изменение образа Изменение образа Изменение образа Изменение образа
высокий риск жизни, лекарственная жизни и немедленное жизни и немедленное жизни и немедленное жизни и немедленное
терапия* начало лекарственной начало лекарственной начало лекарственной начало лекарственной
терапии терапии терапии терапии
Классa/уровеньb IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
* Пациентам с инфарктом миокарда статины необходимо назначать независимо от уровня холестерина ЛПНП [13,14]
a
Класс рекомендаций
b
Уровень доказательности. Литература для рекомендаций уровня A [15-41]
ного обмена (наследственная гиперхолестеринемия, на- В качестве альтернативы можно использовать уро-
следственная комбинированная гиперлипидемия или вень апо B и соотношение апо B/апо A1, которые яв-
хиломикронемия), и направление их в специализиро- ляются такими же хорошими маркерами риска, как тра-
ванные клиники при обнаружении каких-либо призна- диционные параметры липидного обмена [42].
ков заболевания. Сходным образом рекомендуется Для выполнения указанных анализов подходят
обследование членов семьи пациентов с преждевремен- большинство коммерчески доступных стандартизи-
ным развитием сердечно-сосудистых заболеваний. рованных методов определения липидного профиля.
Рекомендации по исследованию липидного профи- Развитие в последнее время методов «сухой химии» поз-
ля для определения общего риска развития ССЗ пред- воляет проводить исследование липидного спектра не-
ставлены в табл. 4. посредственно в клинике. При проведении анализа с
Базовая оценка липидного спектра предполагает использованием данных методик следует пользовать-
определение уровня ОХ, ТГ, Х-ЛПВП и липопротеинов ся только сертифицированными и стандартизирован-
низкой плотности, подсчитанного с использованием ными реактивами.
формулы Фридвальда за исключением случаев, когда
повышен уровень ТГ>4,5 ммоль/л (>400 мг/дл), или Исследование в состоянии натощак или после приема пищи?
прямым методом. Оценка липидного спектра также По возможности, забор образцов крови следует про-
предполагает определение уровня Х, не связанного с водить после 12-часового голодания, однако это усло-
ЛПВП (Х-не-ЛПВП), и соотношения ОХ/Х-ЛПВП. вие относится только к исследованию уровня тригли-
Формула Фридвальда при определении липид- церидов, который необходим для дальнейшего опре-
ных параметров в ммоль/л выглядит следующим об- деления уровня Х-ЛПНП с использованием формулы
разом: Х-ЛПНП=ОХ—Х-ЛПВП—ТГ/2,2; при опреде- Фридвальда. Уровень ОХ, апо B, апо A1 и Х-ЛПВП мож-
лении в мг/дл: Х-ЛПНП=ОХ—Х-ЛПВП—ТГ/5. но определять после приема пищи [43]. Исследование

Таблица 4. Рекомендации по изучению профиля липидов для определения общего риска развития
сердечно-сосудистой патологии
Состояние Классa Уровеньb

Исследование липидного профиля показано пациентам:
с сахарным диабетом 2 типа I C
с установленным ССЗ I C
с артериальной гипертензией I C
курящим I C
2 c
при ИМТ≥30 кг/м или окружностью талии >94 см (90 см ) у мужчин и >80 см у женщин I C
с наследственным анамнезом раннего развития ССЗ I C
с хроническими воспалительными заболеваниями I C
с хронической болезню почек I C
с семейным анамнезом дислипидемии I C
Исследование липидного профиля следует проводить мужчинам старше 40 лет и женщинам старше 50 лет IIb C
a b c
Класс рекомендаций, уровень доказательности, для азиатских мужчин
натощак также необходимо проводить в случае опре- Общий холестерин

деления уровня глюкозы в рамках программы скринин- В программах проведения скринингового обследо-
гового обследования. вания рекомендуется определять уровень ОХ для оцен-
ки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. В то же
Интраиндивидуальные различия время, в отдельных случаях уровень ОХ может вводить
У одного и того же человека уровень липидов и ли- в заблуждение. Это в особенности касается женщин, у
попротеинов может в значительной степени различать- которых часто повышен уровень Х-ЛПВП, и больных са-
ся. Для общего холестерина (ОХ) диапазон колебаний харным диабетом или пациентов с метаболическим син-
составляет 5-10%, а для уровня ТГ >20%, особенно у дромом, у которых часто снижен уровень Х-ЛПВП. Для
пациентов с гипертриглицеридемией. В некоторой адекватной оценки риска следует, как минимум, ана-
степени эти вариации объясняются использованием раз- лизировать уровень Х-ЛПВП и Х-ЛПНП. Необходимо
личных методик определения, а также факторами помнить, что приведенная система оценки риска не от-
окружающей среды, например диетой и степенью фи- носится к пациентам с наследственными гиперлипиде-
зической активности; кроме того, имеют место сезон- миями (включая наследственную гиперхолестеринемию
ные колебания — уровень ОХ и Х-ЛПВП выше зимой. и комбинированную гиперлипидемию), а также к
пациентам, у которых уровень ОХ>8,0 ммоль/л
Анализ уровня липидов и липопротеинов (310 мг/дл). Эти пациенты уже относятся к группе вы-
Следует отметить, что в большинстве систем оценки сокого риска и требуют особого внимания.
риска и при проведении практически всех исследова-
ний лекарственных средств используются показатели Холестерин липопротеинов низкой плотности (Х-ЛПНП)
уровня ОХ и Х-ЛПНП, клинические преимущества ис- В большинстве клинических исследований уро-
пользования других показателей, таких как апо B, Х-не- вень Х-ЛПНП определяют с использованием формулы
ЛПВП и разнообразные соотношения, хотя и кажутся ло- Фридвальда за исключением случаев, когда уровень
гичными, не были подтверждены. Роль этих показате- ТГ>4,5 ммоль/л (>400 мг/дл).
лей пока изучается, в то время как значение традицион- Определяемый уровень Х-ЛПНП основывается на
ных показателей оценки риска, таких как ОХ и Х-ЛПНП, ряде допущений:
остается устойчивым, что подтверждено многочислен- • Могут накапливаться погрешности методик анали-
ными данными. Более того, в многочисленных клини- за, так как в формуле присутствуют три независимо опре-
ческих исследованиях было установлено, что по край- деляемых величины: уровень ОХ, ТГ и Х-ЛПВП.
ней мере у пациентов из группы высокого риска сниже- • Константа отношения холестерин/ТГ является
ние уровня ОХ и Х-ЛПНП связано со статистически и кли- предполагаемой. При высоких уровнях ТГ (>4,5
нически значимым снижением риска смерти от сердеч- ммоль/л или >400 мг/дл) формулу использовать
но-сосудистой патологии. Именно поэтому уровни ОХ нельзя.
и Х-ЛПНП остаются основными рекомендуемыми тера- • Расчет по формуле Фридвальда не показан, если
певтическими мишенями в данных рекомендациях. забор крови для определения липидного спектра про-

водился не натощак (класс III C). В таких условиях мож- Триглицериды (ТГ)
но определять уровень Х-не-ЛПВП. Уровень ТГ определяется с использованием точных
Несмотря на существующие ограничения, такой и недорогих ферментных методик. В очень редких слу-
метод расчета Х-ЛПНП все еще широко используется. чаях ошибки встречаются у пациентов с гиперглицери-
В то же время, при наличии возможности следует ис- демией, когда ошибочно определяется очень высокий
пользовать методы прямого определения уровня уровень ТГ.
Х-ЛПНП. Высокий уровень ТГ обычно сочетается с низким
В настоящее время появилось много коммерчески уровнем Х-ЛПВП и высоким уровнем мелких и плот-
доступных методов прямого определения уровня ных частиц ЛПНП.
Х-ЛПНП. Для методов нового поколения характерны вы- Недавно были опубликованы результаты исследо-
сокая воспроизводимость и специфичность. Их преиму- ваний, указывающие на то, что уровень ТГ в состоянии
ществом также является проведение анализа в один этап, не натощак может отражать информацию об остатках
поэтому точность таких методов не зависит от колеба- липопротеинов, связанных с повышенным СС риском
ний уровня триглицеридов. Сравнение результатов [12,45]. Возможность использования этого показателя
расчетных и прямых методов определения уровня в клинической практике все еще дискутабельна.
Х-ЛПНП указывает на их схожесть; однако, учитывая
ограничения, существующие для расчетного метода, сле- Аполипопротеины
дует отдавать предпочтение прямым методам опреде- С технической точки зрения, определение уровня апо
ления уровня Х-ЛПНП. B и апо A1 обладает некоторыми преимуществами. До-
В последнее время получено много клинических дан- ступны качественные иммунохимические методики, ко-
ных, в соответствии с которыми уровни Х-не-ЛПВП или торые легко применяются на традиционных автомати-
апо B могут позволить лучше оценить концентрацию ате- ческих анализаторах. Качество проводимого анализа вы-
рогенных частиц, особенно у пациентов из группы сокое. Метод не требует забора крови натощак и не чув-
высокого риска, страдающих сахарным диабетом или ствителен к умеренно высоким уровням триглицеридов.
метаболическим синдромом. По этому вопросу веду- Аполипопротеин B. Апо B является основным апо-
щие эксперты достигли соглашения о внедрении новых липопротеином из группы атерогенных липопротеинов,
параметров в клинические рекомендации. включающей ЛПОНП, ЛППП и ЛПНП. Концентрация апо
B в значительной степени отражает количество этих ча-
Холестерин не липопротеинов высокой плотности стиц в плазме. Это особенно важно в случае высокой
(Х-не-ЛПВП) концентрации в крови мелких плотных частиц ЛПНП.
Уровень Х-не-ЛПВП используется для оценки обще- В нескольких проспективных исследованиях было по-
го числа атерогенных частиц в плазме [липопротеины казано, что уровень апо B является прогностическим по-
очень низкой плотности (ЛПОНП)+липопротеины про- казателем риска, эквивалентным уровню Х-ЛПНП. В ис-
межуточной плотности (ЛППП)+ЛПНП], этот показатель следованиях статинов уровень апо B не изучался в ка-
в значительной степени связан с уровнем апо B. Уро- честве основной цели воздействия терапии, однако при
вень Х-не-ЛПВП легко вычислить, зная уровень ОХ и проведении ретроспективного анализа результатов
Х-ЛПВП (ОХ—Х-ЛПВП). некоторых исследований статинов было установлено,
Уровень Х-не-ЛПВП может лучше отражать сте- что уровень апо B является не только маркером риска,
пень риска по сравнению с уровнем Х-ЛПНП, в особен- но и целью воздействия при проведении лечения,
ности у пациентов с гипертриглицеридемиями в соче- даже лучшей чем уровень Х-ЛПНП [46]. Основным не-
тании с сахарным диабетом, метаболическим син- достатком этого показателя является то, что он не был
дромом или хронической болезнью почек. Это подтвер- включен в алгоритм определения общего СС риска и не
ждено результатами проведенного недавно мета-ана- фигурировал в контролируемых клинических исследо-
лиза, включавшего 14 исследований применения ста- ваниях в качестве заранее определенной основной ми-
тинов, 7 исследований применения фибратов и 6 ис- шени терапии. Данные мета-анализа, недавно прове-
следований никотиновой кислоты [44]. денного Группой изучения факторов риска [42], указы-
вают на отсутствие каких-либо преимуществ апо B пе-
Холестерин липопротеинов высокой плотности ред Х-не-ЛПВП или традиционными соотношениями
(Х-ЛПВП) липидных фракций. Сходным образом не было выявле-
Большинство доступных методов количественного но каких-либо преимуществ изучения уровня апо B по
анализа являются высококачественными, однако сле- сравнению с изучением традиционных липидных мар-
дует провести сравнение используемого метода с дру- керов у больных сахарным диабетом в исследовании
гими доступными методиками и проверить его соответ- FIELD [47]. В противоположность сказанному выше, при
ствие международным программам качества. проведении другого мета-анализа результатов изуче-

ния уровня Х-ЛПНП, Х-не-ЛПВП и апо B последний по- липопротеин (а) [апо (а)], который структурно отлича-
казатель лучше других коррелировал с риском разви- ется от других аполипопротеинов. Плазменный уровень
тия ССЗ [48]. Лп(а) в значительной степени генетически предопре-
Аполипопротеин A1. Апо A1 является основным бел- делен. В настоящее время доступны несколько методов
ком ЛПВП и хорошо отражает уровень ЛПВП в крови. определения уровня Лп(а), однако необходимо про-
Каждая частица ЛПВП может нести на себе несколько ведение стандартизации методик. Уровень Лп(а) в
молекул апо A1. Плазменный уровень апо A1 <120 целом выражается в виде общей массы Лп(а); хотя ре-
мг/дл у мужчин и <140 мг/дл у женщин соответствуют комендуется выражать значение этого показателя в
низкому содержанию Х-ЛПВП. ммоль/л (или мг/дл) белка Лп(а) [50]. Определение
уровня Лп(а) в плазме крови для скрининговой оцен-
Соотношения аполипопротеина B и аполипопротеина A1, ки сердечно-сосудистого риска в общей популяции не
общего холестерина и холестерина липопротеинов высокой рекомендуется; хотя уровень этого протеина следует
плотности, холестерина не липопротеинов высокой плотности определять у пациентов из группы высокого риска
и холестерина липопротеинов высокой плотности или людей с наследственным анамнезом развития
Разные соотношения показателей дают в целом ранних атеротромботических заболеваний [51].
сходную информацию. Соотношение апо B и апо A1 ис- В табл. 5 указаны рекомендации по определению ли-
пользовалось в крупном проспективном исследовании пидов и липопротеинов для скрининга риска развития
в качестве индикатора степени риска развития ин- ССЗ; в табл. 6 представлены рекомендации по анали-
фаркта миокарда. Соотношения между атерогенными зу липидного спектра для характеристики дислипиде-
липопротеинами и Х-ЛПВП (ОХ/Х-ЛПВП, Х-не-ЛПВП/ мий; в табл. 7 даются рекомендации, касающиеся
Х-ЛПВП, апо B/апо A1) являются ценными показате- анализа уровня липидов при выборе мишени воздей-
лями для оценки степени риска, но в диагностических ствия (целевого уровня) в рамках профилактики сер-
целях и при выборе мишеней терапии компоненты этих дечно-сосудистых заболеваний.
отношений должны оцениваться по отдельности.
Размер частиц липопротеинов
Липопротеин (a) Липопротеины представляют собой гетерогенный
В нескольких исследованиях было установлено, класс частиц; различные подклассы ЛПНП и ЛПВП
что Лп(а) является дополнительным маркером СС рис- несут различный риск развития атеросклероза [54].
ка [49]. Лп(а) обладает общими свойствами с ЛПНП, Определение уровня мелких и плотных частиц
однако содержит в своем составе уникальный белок апо- ЛПНП может рассматриваться как непосредственный
Таблица 5. Рекомендации по проведению анализа липидов для скрининга риска развития

сердечно-сосудистых заболеваний
Рекомендации Классa Уровеньb

Рекомендуется исследовать уровень ОХ для оценки общего риска развития ССЗ при использовании системы SCORE I С
Рекомендуется исследовать уровень Х-ЛПНП в качестве основного показателя липидного обмена при проведении
скрининга и оценки СС риска I С
Уровень ТГ дополняет информацию о степени СС риска, его определение показано для оценки риска I С
Уровень Х-ЛПВП является выраженным фактором риска, его определение показано для оценки риска I С
Х-не-ЛПВП должен рассматриваться в качестве альтернативного маркера степени риска, особенно в случае
наличия комбинированных гиперлипидемий, сахарного диабета, метаболического синдрома или хронической
болезни почек IIa С
Уровень Лп(а) можно рекомендовать исследовать в отдельных случаях при наличии высокого риска или
у пациентов с наследственным анамнезом раннего развития ССЗ IIa С
Апо B должен рассматриваться в качестве альтернативного маркера степени риска, особенно в случае наличия
комбинированных гиперлипидемий, сахарного диабета, метаболического синдрома или хронической
болезни почек IIa С
Соотношение апо B и апо A1 представляет смешанную информацию об уровнях этих белков и может
использоваться в качестве альтернативного метода определения риска при скрининговом обследовании IIb С
Соотношение Х-не-ЛПВП и Х-ЛПВП может использоваться в качестве альтернативного метода
определения риска при скрининговом обследовании IIb С
a
Класс рекомендаций, b уровень доказательности

Таблица 6. Рекомендации по анализу спектра липидов для характеристики дислипидемий перед началом лечения

Рекомендуется проверять уровень Х-ЛПНП при проведении первичной оценки профиля липидов I C
Уровень ТГ несет дополнительную информацию о степени риска, определение ТГ рекомендуется при определении
диагноза и выборе метода лечения I C
Уровень Х-ЛПВП рекомендуется проверять перед началом лечения I C
Уровень Х-не-ЛПВП рекомендуется оценивать для дальнейшей характеристики комбинированных гиперлипидемий
и дислипидемий у больных сахарным диабетом, пациентов с метаболическим синдромом и хронической
болезнью почек IIa C
Уровень апо B рекомендуется оценивать для дальнейшей характеристики комбинированных гиперлипидемий
и дислипидемий у больных сахарным диабетом, пациентов с метаболическим синдромом и хронической
болезнью почек IIa C
Уровень Лп(а) можно рекомендовать исследовать в отдельных случаях, при наличии высокого риска или
у пациентов с семейным анамнезом раннего развития ССЗ IIa C
Уровень ОХ также можно определять, однако этого показателя недостаточно для характеристики дислипидемии
перед началом лечения IIb C
a b
Класс рекомендаций, уровень доказательности
фактор риска в ближайшем будущем [54], но в настоя- зуется для диагностики дисбеталипопротеинемии (го-
щее время не рекомендуется определять уровень этих мозиготность по апо E2) и показано в случае наличия
частиц для оценки степени риска [55]. тяжелой комбинированной гиперлипидемии.
В настоящее время доступны методы скрининга у па-
Генотипирование циентов из семей с наследственной гиперхолестерине-
Несколько генов отвечают за развитие ССЗ. Одна- мией, которые должны проводиться в специализиро-
ко в настоящее время генотипирование не показано для ванных клиниках [57].
определения степени риска развития ССЗ. Тем не ме-
нее, некоторые исследования указывают на то, что в бу- 5. Цели терапии
дущем методы оценки генотипа могут использоваться Выбор цели для лечения дислипидемии как пра-
для выявления пациентов высокого риска [56]. вило основывается на результатах клинических иссле-
Для диагностики специфических генетических дис- дований. Практически во всех исследованиях, направ-
липидемий может использоваться генотипирование апо- ленных на изучение методов снижения уровня липи-
липопротеина E (апо E) и генов, связанных с развити- дов, Х-ЛПНП использовался в качестве индикатора
ем наследственной гиперхолестеринемии. ответа на лечение. Таким образом, уровень Х-ЛПНП
Апо E представлен в трех изоформах (апо E2, апо E3 остается основной мишенью терапии дислипиде-
и апо E4). Генотипирование апо E в основном исполь- мий.
Таблица 7. Рекомендации, касающиеся анализа уровня липидов при выборе цели воздействия в рамках
профилактики сердечно-сосудистых заболеваний
Рекомендации Классa Уровеньb Ссылка литературы

Уровень Х-ЛПНП рекомендуется в качестве основной цели терапии I A 15,16,17
Уровень ОХ должен рассматриваться в качестве цели терапии в случае невозможности
анализа липидных фракций IIa A 5,15
ТГ следует определять во время лечения дислипидемий с высоким уровнем ТГ IIa B 52
Х-не-ЛПВП следует рассматривать в качестве дополнительной цели терапии в случае
комбинированных гиперлипидемий и у больных сахарным диабетом, пациентов
с метаболическим синдромом и хронической болезнью почек IIa B 48
Уровень апо B следует рассматривать в качестве дополнительной цели терапии IIa B 48,53
Уровень Х-ЛПВП не рекомендуется использовать в качестве цели терапии III C —
Соотношения апо B и апо A1, Х-не-ЛПВП и Х-ЛПВП не рекомендуется использовать
в качестве цели терапии III C —
a b

Последний мета-анализ результатов клинических ис- B является как минимум таким же хорошим фактором
следований с участием >170 000 пациентов, проведен- риска, как и уровень Х-ЛПНП, и более точным показа-
ный Объединенной группой исследователей лечения ги- телем адекватности проводимой терапии, чем уровень
перхолестеринемий (CTT), подтвердил наличие дозо- Х-ЛПНП [46]. Кроме того, в настоящее время случает-
зависимого снижения частоты развития сердечно-сосу- ся меньше лабораторных ошибок при определении
дистых заболеваний при снижении уровня Х-ЛПНП [15]. уровня апо B, чем при анализе Х-ЛПНП, особенно у па-
Рекомендации по профилактике ССЗ в клинической циентов с гипертриглицеридемией. Тем не менее, в на-
практике настаивают на изменении интенсивности стоящее время уровень апо B определяют не во всех кли-
профилактических мероприятий в зависимости от об- нических лабораториях. Врачи, использующие уровень
щего уровня риска развития сердечно-сосудистой па- апо B в своей клинической практике, могут продолжать
тологии. Поэтому цели терапии должны становиться ме- делать это. Целевые уровни апо B для пациентов из груп-
нее жесткими по мере снижения общего СС риска от пы очень высокого или высокого общего СС риска со-
очень высокого к умеренному. ставляют <80 и <100 мг/дл, соответственно.
Снижение уровня Х-ЛПНП на каждые 1,0 ммоль/л Целевой уровень Х-не-ЛПВП должен быть на
(40 мг/дл) соответствует снижению заболеваемости и 0,8 ммоль/л (30 мг/дл) выше, чем соответствующий
смертности, связанных с сердечно-сосудистой патоло- целевой уровень Х-ЛПНП; это соответствует уровню
гией, на 22% [15]. Х-ЛПНП, включающему фракцию холестерина, содер-
При экстраполяции имеющихся данных получается, жащуюся в 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) триглицеридов, что
что абсолютное снижение уровня Х-ЛПНП до <1,8 является верхней границей нормы для этого показателя.
ммоль/л (<70 мг/дл) или относительное снижение Подбор терапии для оптимизации уровня одного или
уровня этого показателя минимум на 50% наилучшим нескольких второстепенных и дополнительных показа-
образом влияет на снижение риска развития ССЗ [15]. телей имеет смысл при лечении пациентов из группы
У большинства пациентов эта цель достижима при про- очень высокого СС риска после достижения целевого
ведении монотерапии статинами. Таким образом, для уровня Х-ЛПНП (или апо B).
пациентов из группы очень высокого СС риска целью В настоящее время в клинических исследованиях не
терапии является снижение уровня Х-ЛПНП до <1,8 определены специфические целевые значения уровня
ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение исходного уров- Х-ЛПВП и ТГ, хотя повышение уровня Х-ЛПВП являет-
ня Х-ЛПНП на ≥50%. ся прогностическим фактором регрессии атеросклеро-
Целевые значения показателей липидного обмена для за, а низкий уровень Х-ЛПВП связан с риском разви-
пациентов из группы высокого СС риска экстраполируют- тия атеросклероза и смертностью от него, даже если уро-
ся из результатов нескольких клинических исследований вень Х-ЛПНП ниже 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). В то же
[15]. Для них подходит целевой уровень Х-ЛПНП<2,5 время, в проведенных клинических исследованиях
ммоль/л (<100 мг/дл). Дополнительные цели терапии не было получено достаточно убедительных данных, сви-
для пациентов из группы высокого риска основывают- детельствующих об эффективности влияния повыше-
ся на экстраполяции данных; поэтому перед составлени- ния уровня Х-ЛПВП на снижение риска развития ССЗ,
ем окончательного плана лечения рекомендуется прове- поэтому эта цель рассматривается лишь как дополни-
сти анализ имеющихся клинических данных. Практикую- тельная. Гипотеза о возможности специфического воз-
щие врачи должны основываться на общей клинической действия на уровень высокочувствительного C реактив-
картине, что позволит избежать преждевременного или ного белка (вчCРБ) при проведении вторичных профи-
ненужного назначения лекарственных препаратов. Из- лактических мероприятий основывалась на результа-
менение образа жизни всегда оказывает важное долго- тах заранее определенного анализа в исследовании
временное влияние на здоровье пациента, в то время как PROVE-IT (оценка правастатина или аторвастатина и
при длительном назначении лекарственных препаратов лечение инфекционных заболеваний) и исследованиях
следует взвесить соотношение пользы и риска развития A-to-Z [58] и JUPITER [59] (подтверждение обоснован-
нежелательных побочных эффектов. Для пациентов из ности использования статинов для первичной про-
группы умеренного риска целевой уровень Х-ЛПНП филактики: оценка применения розувастатина), в ко-
составляет <3 ммоль/л (<115 мг/дл). торых было установлено, что у пациентов, достигших
уровня Х-ЛПНП<2,0 ммоль/л (<80 мг/дл) и уровня
Другие цели лечения помимо уровня холестерина вчCРБ<2,0 ммоль/л, наблюдается самая низкая часто-
липопротеинов низкой плотности та развития сердечно-сосудистых заболеваний. В на-
Так как динамика уровня апо B изучалась в клини- стоящее время не рекомендуется использовать уровень
ческих исследованиях параллельно с уровнем Х-ЛПНП, вчCРБ в качестве мишени терапии у всех пациентов; в
то этот показатель может оцениваться как целевой то же время, на основании имеющихся данных, этот по-
уровень терапии. На основании имеющихся данных, апо казатель может быть полезен у пациентов, приближаю-

Таблица 8. Рекомендации, касающиеся целевых значений уровня Х-ЛПНП при проведении лечения

У пациентов из группы ОЧЕНЬ ВЫСОКОГО СС риска (наличие ССЗ, сахарный диабет 2 типа,
сахарный диабет 1 типа с поражением органов-мишеней, хроническая болезнь почек умеренной
и выраженной степени тяжести или оценка по шкале SCORE ≥10%) целевой уровень Х-ЛПНП составляет
<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) и/или снижение исходного уровня Х-ЛПНП на ≥50% при
невозможности достижения целевого значения I A 15,32,33
У пациентов из группы ВЫСОГО СС риска (выраженное проявление одного из факторов риска,
оценка по шкале SCORE от ≥5% до <10%) целевой уровень Х-ЛПНП составляет <2,5 ммоль/л
(<100 мг/дл) IIa A 15,16,17
У пациентов из группы УМЕРЕННОГО СС риска (оценка по шкале SCORE от >1 до ≤5%) целевой
уровень Х-ЛПНП составляет <3,0 ммоль/л (<115 мг/дл) IIa C —
a
щихся к группе высокого риска, для лучшей стратифи- 6.1. Влияние образа жизни на уровень общего
кации их общего сердечно-сосудистого риска. Врачи холестерина и холестерина липопротеинов
должны основываться на клинических данных при низкой плотности
решении вопроса о дальнейшей интенсификации ги- Насыщенные жирные кислоты пищевых продуктов
полипидемической терапии в рамках вторичной или оказывают наибольшее влияние на уровень Х-ЛПНП
первичной профилактики у пациентов из группы вы- (увеличение уровня Х-ЛПНП на 0,02–0,04 ммоль/л или
сокого риска. 0,8–1,6 мг/дл с каждым 1% дополнительной энергии,
В табл. 8 перечислены рекомендации, касающиеся поступающей из насыщенных жиров) [63].
целевых значений уровня Х-ЛПНП, которые составляют Стеариновая кислота в отличие от других насыщен-
<2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) и <3,3 ммоль/л (<130 ных жирных кислот (лауриновой, миристиновой и
мг/дл) в случае использования показателя Х-не-ЛПВП; пальмитиновой) не вызывает повышения уровня ОХ.
и у пациентов из группы высокого СС риска, соответ- Транс-ненасыщенные жирные кислоты в ограничен-
ственно (класс IIa B [46]). ном количестве (обычно <5% общего количества жиров)
Если есть возможность определения уровня апо B, обнаруживаются в молочных продуктах и мясе жвачных
целевые значения этого показателя составляют животных. Частично гидрогенизированные жирные
<80 мг/дл и <100 мг/дл у пациентов из группы очень кислоты промышленного происхождения являются ос-
высокого и высокого СС риска, соответственно новным источником транс-жиров, поступающих с пищей.
(класс IIa B) [46]. Среднее потребление транс-ненасыщенных жирных
кислот в западных странах составляет от 2 до 5% от об-
6. Коррекция липидов и липопротеинов щего поступления энергии. В количественном отношении
плазмы крови с помощью изменения пищевые транс-жиры повышают уровень Х-ЛПНП в
образа жизни крови так же, как и насыщенные жирные кислоты [64].
Роль питания в профилактике сердечно-сосудистых Если 1% энергии пищевого рациона, поступающей
заболеваний хорошо известна [60-62]. Существуют с насыщенными жирными кислотами, заменить на мо-
достоверные доказательства того, что факторы пита- ноненасыщенные жирные кислоты, уровень Х-ЛПНП
ния влияют на атерогенез напрямую или посредством снижается на 0,041 ммоль/л (1,6 мг/дл); если произве-
воздействия на традиционные факторы риска (дис- сти замену на n-6 полиненасыщенные жирные кисло-
липидемия, артериальное давление или гиперглике- ты, снижение уровня Х-ЛПНП достигнет 0,051 ммоль/л
мия). (2,0 мг/дл); если заменить такое же количество энер-
Были проанализированы результаты рандомизиро- гии на энергию углеводов уровень Х-ЛПНП снижается
ванных контролируемых исследований, нацеленных на на 0,032 ммоль/л (1,2 мг/дл) [63]. Полиненасыщен-
изучение взаимосвязи факторов питания и развития сер- ные жирные кислоты n-3 типа не снижают прямо уро-
дечно-сосудистых заболеваний [60]. Некоторые меры вень холестерина крови. Однако привычка употреблять
приводили к значительному снижению частоты разви- в пищу рыбу связана с уменьшением сердечно-сосуди-
тия ССЗ, некоторые — нет. Большинство полученных дан- стого риска вне зависимости от влияния на уровень ли-
ных, касающихся взаимосвязи питания и развития пидов крови. При употреблении в фармакологиче-
ССЗ, основываются на результатах наблюдательных ских дозах (>2 г/день) n-3 полиненасыщенные жирные
исследований и оценок эффектов диеты на уровень ли- кислоты не влияют или слегка повышают уровень
пидов. Влияние изменений образа жизни и питания на Х-ЛПНП и снижают ТГ [63]. Существует прямая зависи-
уровень липопротеинов отражено в табл. 9. мость между уровнем холестерина, поступающего

с пищей, и смертностью от атеросклероза коронарных Метаболизм глюкозы и липидов тесно взаимосвя-

сосудов, которая частично не зависит от уровня ОХ. Не- зан, поэтому любые изменения метаболизма углеводов,
сколько экспериментальных исследований с участием вызванные значительным поступлением глюкозы с
людей были нацелены на оценку влияния холестерина, пищей, также будут вызывать повышение концентра-
поступающего с продуктами питания, на всасывание хо- ции триглицеридов. Чем более выражены эти измене-
лестерина и метаболизм липидов; их результаты выяви- ния и чем быстрее они наступают, тем более заметны-
ли значительные различия этих процессов у отдельных ми будут метаболические последствия. Большинство
людей [66,82]. Поступающие с пищей углеводы ней- вредоносных эффектов диеты с высоким содержани-
трально влияют на уровень Х-ЛПНП; поэтому богатая уг- ем углеводов можно свести к минимуму при замедле-
леводами диета является одним из возможных вариан- нии поступления и всасывания углеводов. При помо-
тов замены поступления насыщенных жиров в организм щи такого показателя, как гликемический индекс, мож-
[83]. Пищевые волокна (особенно растворимого типа), но выявить углеводы с «быстрым» и «медленным» вса-
присутствующие в бобовых, фруктах, овощах и цельных сыванием. Наиболее пагубное влияние на уровень ТГ
злаках, оказывают прямое гипохолестеринемическое дей- в крови оказывает прием углеводов с высоким глике-
ствие [65]. Поэтому углеводы, богатые пищевыми во- мическим индексом и низким содержанием пищевых
локнами, оптимальны для замещения насыщенных волокон, в то время как вредные эффекты богатой уг-
жиров в пищевом рационе для усиления влияния дие- леводами пищи минимальны при использовании про-
ты на уровень Х-ЛПНП и снижения возможных неже- дуктов, богатых пищевыми волокнами и с низким
лательных эффектов богатой углеводами пищи на уро- гликемическим индексом [85].
вень других липопротеинов крови [65]. Положительные эффекты на метаболизм липидов
Снижение массы тела также влияет на уровень ОХ плазмы, которые оказывает богатая волокнами пища с
и Х-ЛПНП, однако выраженность этого эффекта отно- низким гликемическим индексом, нельзя автоматиче-
сительно незначительная. У пациентов с выраженным ски переносить на пищевые продукты, в которых основ-
ожирением происходит снижение концентрации ным источником углеводов является фруктоза (сахар с
Х-ЛПНП на ~0,2 ммоль/л (~8 мг/дл) на каждые 10 кг низким гликемическим индексом). Наоборот, поступаю-
потери массы тела. Регулярная физическая нагрузка вы- щая с пищей фруктоза вызывает повышение уровня ТГ;
зывает снижение уровня Х-ЛПНП в еще меньшей сте- этот эффект носит дозозависимый характер и приобре-
пени [68,70]. тает клиническое значение при потреблении фрукто-
зы, составляющем >10% от суточного объема получае-
6.2. Влияние образа жизни на уровень мой энергии. На фоне привычного потребления фрук-
триглицеридов тозы в объеме 15-20% от суточного количества полу-
Диета с высоким содержанием мононенасыщенных чаемой энергии плазменный уровень ТГ увеличивает-
жиров в значительной степени повышает чувствитель- ся на 30-40%. Важным источником фруктозы являет-
ность к инсулину по сравнению с диетой, богатой на- ся сахароза — дисахарид, содержащий глюкозу и
сыщенными жирами [84]. Этот процесс идет параллель- фруктозу [76].
но с процессом снижения уровня ТГ, особенно в период Снижение веса повышает чувствительность к инсу-
после приема пищи (постпрандиальный). лину и способствует снижению уровня ТГ. В некоторых
Снижение уровня ТГ наблюдается также при поступ- исследованиях на фоне снижения веса уровень ТГ
лении в организм длинно-цепочечных n-3 полинена- уменьшался на 20-30%; этот эффект обычно сохранял-
сыщенных жирных кислот в высоких дозах; в то же вре- ся до повторного набора веса [70].
мя, изменение диеты, основанное только на есте- Употребление алкоголя оказывает отрицательное
ственных продуктах питания, вряд ли позволит достичь влияние на уровень ТГ. У пациентов с гипертриглице-
клинически значимого эффекта. В этих целях можно ис- ридемией прием алкоголя даже в небольшой дозе мо-
пользовать фармакологические добавки или принимать жет вызвать дальнейшее повышение концентрации ТГ.
пищу, искусственно обогащенную n-3 полиненасы- В то же время, в общей популяции пациентов алкоголь
щенными жирными кислотами [84]. оказывает отрицательное влияние на уровень ТГ, толь-
Людям с тяжелой гипертриглицеридемией, у кото- ко если его потребление превышает допустимый пре-
рых хиломикроны определяются также в состоянии дел (10-30 г/этанола в день [74]).
натощак, следует максимально снизить общее количе-
ство жиров, поступающих с пищей (<30 г/день). Таким 6.3. Влияние образа жизни на уровень холесте-
пациентам подходит использование продуктов с ТГ, со- рина липопротеинов высокой плотности
держащими средне-цепочечные ЖК, что позволяет Насыщенные жирные кислоты способствуют повы-
избегать образования хиломикрон, которые напрямую шению уровня Х-ЛПВП параллельно с Х-ЛПНП. В отли-
транспортируются в печень и метаболизируются в ней. чие от этого, транс-жирные кислоты вызывают сниже-

Таблица 9. Влияние изменений образа жизни на уровень липидов
Выраженность Уровень Ссылка

эффекта достоверности литературы
Изменения образа жизни для снижения уровня ОХ и Х-ЛПНП
Снижение количества насыщенных жиров, поступающих с пищей +++ A 63
Снижение количества транс-жиров, поступающих с пищей +++ A 64
Увеличение в рационе количества продуктов, богатых пищевыми волокнами ++ A 65
Снижение количества холестерина, поступающего с пищей ++ B 66
Прием функциональной пищи, обогащенной фитостеролами +++ A 67
Снижение излишней массы тела + B 68
Использование продуктов, содержащих соевый белок + B 69
Увеличение уровня регулярной физической активности + A 70
Прием в пищу красного дрожжевого риса + B 71,72
Прием добавок, содержащих поликозанол - B 73
Изменения образа жизни для снижения уровня ТГ
Снижение излишней массы тела +++ A 68
Снижение количества употребляемого алкоголя +++ A 74
Снижение потребления моно- и дисахаридов +++ A 75,76
Увеличение уровня регулярной физической активности ++ A 77
Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей ++ A 78
Использование добавок, содержащих n-3 полиненасыщенные жиры ++ A 79
Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами + B 63
Изменения образа жизни для повышения уровня Х-ЛПВП
Снижение потребления транс-жиров с пищей +++ A 64
Увеличение уровня регулярной физической активности +++ A 77
Снижение излишней массы тела ++ A 68
Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры ++ A 78
Умеренное использование алкоголя ++ B 80
Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество пищевых волокон
и обладающих низким гликемическим индексом + C —
Прекращение курения + B 81
Снижение потребления моно- и дисахаридов + C —
+++ общее согласие относительно эффективности влияния на уровень липидов
++ менее выраженное влияние на уровень липидов; имеющиеся свидетельства/мнения специалистов в пользу эффективности мероприятий
+ противоречивые сведения; эффективность установлена менее достоверно
– мероприятия неэффективны или есть сомнение относительно их безопасности
ние уровня Х-ЛПВП и увеличение уровня Х-ЛПНП. По- дается или оно незначительно [63,87]. Высокое потреб-
требление мононенасыщенных жирных кислот вместо ление фруктозы/сахарозы обычно связано с более вы-
насыщенных жирных кислот оказывает незначительное раженным снижением уровня Х-ЛПНП.
влияние или вообще не влияет на уровень Х-ЛПВП; n- Умеренное потребление алкоголя (до 20-30 г/день
6 полиненасыщенные жирные кислоты вызывают не- этанола для мужчин и 10-20 г/день для женщин) вы-
значительное снижение уровня Х-ЛПВП. В целом, n-3 зывает повышение уровня Х-ЛПВП по сравнению с
жирные кислоты имеют ограниченное (<5%) влияние людьми, не употребляющими спиртные напитки [86].
на уровень Х-ЛПВП [63,86]. Снижение массы тела оказывает положительное
Увеличение потребления углеводов в качестве изо- влияние на уровень Х-ЛПВП: наблюдается повышение
калорийной замены жиров связано со значительным сни- уровня Х-ЛПВП на 0,01 ммоль/л (0,4 мг/дл) на каж-
жением уровня Х-ЛПВП (0,1 ммоль/л или ~4 мг/дл на дый сброшенный кг массы тела при стабилизации
10% замены). В то же время, если потребляемая угле- веса. Аэробная физическая активность, соответствую-
водная пища богата волокнами и имеет низкий глике- щая общим затратам энергии 1500-2200 ккал/нед (на-
мический индекс, снижения уровня Х-ЛПНП не наблю- пример, быстрая ходьба на расстояние 25-30 км в нед

или любая физическая активность, эквивалентная по за- регулярного использования продуктов, обогащенных
тратам энергии) может способствовать повышению фитостеролами. Возможное снижение уровня кароти-
уровня Х-ЛПВП на 0,08-0,15 ммоль/л (3,1-6 мг/дл) ноидов и жирорастворимых витаминов под действи-
[77]. Прекращение курения также может способство- ем стеролов/станолов можно предотвратить, исполь-
вать повышению уровня Х-ЛПВП [5,81]. зуя в пищу продукты, богатые этими веществами [89].
6.4. Пищевые добавки и функциональные Соевый белок

продукты питания, активно влияющие на Соевый белок обладает умеренно снижающим дей-
плазменный уровень липидов ствием на уровень Х-ЛПНП. Соевые продукты могут ис-
В последнее время были разработаны новые стра- пользоваться для замены животного белка, богатого на-
тегии питания, позволяющие улучшить липидный сыщенными жирными кислотами, однако ожидае-
спектр крови; они основываются на замене некоторых мый эффект будет носить умеренный характер (3-
«рискованных» пищевых компонентов или на упо- 5%) [90].
треблении специально разработанной «здоровой»
функциональной пищи и/или пищевых добавок. Эти Пищевые волокна
так называемые «нутрицевтики» могут использовать- Имеющиеся сведения свидетельствуют о наличии во-
ся в качестве альтернативы лекарственным препаратам, дорастворимых пищевых волокон, содержащихся в ов-
понижающим уровень липидов в крови, или как допол- сяных отрубях, бета-глюкане и подорожнике, способ-
нения к ним [69]. ных снижать уровень ОХ и Х-ЛПНП. Пища, обогащен-
Нутритивная оценка функциональных продуктов пи- ная этими волокнами, хорошо переносится и рекомен-
тания включает не только выявление клинических при- дуется для снижения уровня Х-ЛПНП в суточной дозе
знаков положительных эффектов на здоровье и сниже- 5-15 г/день растворимых волокон [91].
ние риска развития заболеваний, но и демонстрацию
хорошей переносимости этих продуктов, а также отсут- n-3 ненасыщенные жирные кислоты
ствия у них выраженных нежелательных эффектов. До- Прием в пищу 2-3 г/день рыбьего жира (богатого
казательство соответствия каждого продукта необходи- длинно-цепочечными n-3 жирными кислотами) спо-
мым требованиям должно основываться на результа- собствует снижению уровня ТГ на 25-30% у пациентов
тах интервенционных исследований, нацеленных на из- с нормо- и гиперлипидемией. Альфа-линоленовая
учение данных требований [88]. кислота (средне-цепочечная n-3 жирная кислота, со-
держащаяся в каштанах, некоторых овощах и масле се-
Фитостеролы мян некоторых растений) менее эффективно снижает
Основными фитостеролами являются ситостерол, кам- уровень ТГ. Длинно-цепочечные n-3 полиненасыщен-
пестерол и стигмастерол. Эти вещества входят в состав ные жирные кислоты также уменьшают выраженность
растительных масел и в меньшей степени обнаруживают- постпрандиального липемического ответа. Длинно-
ся в овощах, свежих фруктах, каштанах, злаках и бобо- цепочечные n-3 полиненасыщенные жирные кислоты
вых. Потребление с пищей растительных стеролов ко- при приеме их в качестве добавки к пище в дозе
леблется в среднем от 250 мг/день в странах Северной ~3 г/день могут вызывать повышение уровня Х-ЛПНП
Европы до 500 мг/день в странах Средиземноморья. Фи- примерно на 5% у некоторых пациентов, страдающих
тостеролы конкурируют с холестерином за всасывание гипертриглицеридемией [85]. Добавление в пищу ма-
в кишечнике, таким образом влияя на уровень ОХ. лых доз маргарина, обогащенного n-3 полиненасыщен-
Фитостеролы добавляют в паштеты и растительные ными жирными кислотами (400 мг/день) или альфа-
масла (маргарин, сливочное масло, кулинарные жиры), линоленовой кислотой (2 г/день), не вызывало замет-
а также в йогурты и другие продукты; хотя вид пище- ного снижения уровня ТГ в рандомизированном конт-
вой основы не оказывает значительного влияния на эф- ролируемом исследовании с участием 4 837 пациен-
фективность фитостеролов в отношении снижения тов, перенесших инфаркт миокарда. Такая пищевая до-
уровня холестерина. Ежедневное поступление с пищей бавка не вызывала заметного снижения частоты разви-
2 г фитостеролов способствует эффективному сниже- тия сердечно-сосудистых осложнений [92].
нию уровня ОХ и Х-ЛПНП у 7-10% людей, при этом ока-
зывая минимальное действие или не влияя на уровень 6.4.5. Поликозанол и красный дрожжевой рис
Х-ЛПВП и ТГ [67]. В настоящее время нет достоверных Поликозанол представляет собой естественную
свидетельств того, что снижение уровня холестерина пу- смесь длинно-цепочечных алифатических спиртов
тем приема растительных стеролов способствует пред- [93]. Результаты проведенных исследований указывают
отвращению развития ССЗ. Необходимо проведение на то, что поликозанол, полученный из сахарного
долгосрочных исследований для оценки безопасности тростника, риса или ростков пшеницы, не оказывает

значительного влияния на уровень Х-ЛПНП, Х-ЛПВП, довать физические нагрузки умеренной интенсивности
ТГ, апо B, Лп(а), гомоцистеина, вчCРБ, фибриногена или [5] по 30 мин ежедневно. Снижение массы тела и ре-
факторов свертывания крови [94]. гулярные физические нагрузки весьма эффективны для
Красный дрожжевой рис является источником предотвращения развития сахарного диабета 2 типа и
ферментированного пигмента, который веками устранения нарушений обмена веществ и факторов рис-
использовался в Китае в качестве пищевого красителя ка развития ССЗ, которые часто сочетаются с инсулино-
и усилителя вкуса. Возможные биологически активные резистентностью на фоне абдоминального ожирения.
эффекты красного дрожжевого риса связаны с
механизмами действия, сходными с таковыми у стати- Пищевые жиры
нов — ингибирование гидроксиметилглутарил-коэнзим A Рекомендуемое потребление жиров для взрослых
(ГМГ-КоА) редуктазы. В состав различных коммерче- составляет 25-35% калорий от общей калорийности
ски доступных препаратов красного дрожжевого риса [96,97]. Для большинства людей приемлемым яв-
в различных концентрациях входят монаколины — ляется широкий диапазон потребления жиров, который
биологически активные компоненты, которые сни- зависит от индивидуальных предпочтений и характе-
жают уровень ОХ и Х-ЛПНП [71], однако долгосрочная ристик. Использование в пищу жиров, превышающее
безопасность регулярного употребления этих препара- 35% потребляемой калорийности, в целом связано с
тов еще недостаточно изучена. В одном рандомизиро- повышенным потреблением как насыщенных жиров,
ванном контролируемом исследовании, проведен- так и калорий. В противоположность этому низкое
ном в Китае с участием пациентов, страдающих коро- потребление жиров и масел повышает риск недостаточ-
нарной болезнью сердца, частично очищенный экстракт ного поступления в организм витамина E и эссенциаль-
красного дрожжевого риса снижал частоту рецидива ИБС ных жирных кислот, что может нежелательно отразить-
на 45% [72]. ся на уровне ЛПВП [5].
Основным источником поступления жиров должны
6.5 Рекомендации по изменению образа жизни быть пищевые продукты, богатые мононенасыщенны-
Масса тела и физическая активность ми жирными кислотами, а также n-3 и n-6 полинена-
Так как избыточная масса тела, ожирение и централь- сыщенными жирными кислотами. Для улучшения ли-
ное ожирение часто связаны с развитием дислипиде- пидного спектра плазмы потребление насыщенных
мии, пациентам с избыточным весом или жировыми жирных кислот не должно превышать 10% общего по-
отложениями в области живота следует снизить потреб- требления калорий. При наличии гиперхолестеринемии
ление калорий и увеличить физическую нагрузку. Из- потребление насыщенных жирных кислот следует сни-
быточная масса тела характеризуется значениями ИМТ жать более интенсивно (<7% потребляемой калорий-
от ≥25 до <30 кг/м2, при ожирении ИМТ ≥30 кг/м2. ности). Прием n-6 полиненасыщенных жирных кислот
Критерии диагностики ожирения по центральному следует ограничить до <10% потребляемой энергии, что
типу, разработанные Международной федерацией позволит минимизировать риск перекисного окисления
диабета, представлены в табл. 10 [95]. Даже умерен- липидов в составе липопротеинов плазмы и избежать
ное (5-10%) снижение массы тела улучшает липидный клинически значимого снижения уровня Х-ЛПВП [5].
спектр и положительно влияет на другие факторы Результаты наблюдений подтверждают тот факт,
риска. Снижения веса можно добиться путем уменьше- что употребление рыбы и n-3 ненасыщенных жирных
ния потребления калорийной пищи на 300-500 кислот из растительных источников (альфа-линолено-
ккал/день. Для облегчения поддержания веса на уров- вая кислота) может снизить риск смерти от ССЗ и ин-
не, близком к целевому, пациентам следует рекомен- сульта, однако не оказывает значительного влияния на
Таблица 10. Определение центрального ожирения
Окружность талии
Европейцы Мужчины ≥94 см; женщины ≥80 см
Жители Южной Азии, Китая, Японии Мужчины ≥90 см; женщины ≥80 см
Этнические жители Южной и Центральной Америки Следует использовать рекомендации для стран Южной Азии
до получения более специфических сведений
Жители Африканских стран южнее Сахары Следует использовать рекомендации для стран Европы
Жители Восточного Средиземноморья и Среднего востока (арабы) Следует использовать рекомендации для стран Европы

метаболизм липопротеинов плазмы. Добавка к пище риск развития ССЗ. Некоторые из этих продуктов проде-
n-3 полиненасыщенных жирных кислот в фармаколо- монстрировали свой потенциально значимый эффект, од-
гических дозах (>2-3 г/день) способствует сниже- нако не изучались в долгосрочных клинических исследо-
нию уровня ТГ, однако более высокие дозы могут вы- ваниях; поэтому использование таких продуктов можно
звать повышение уровня Х-ЛПНП. На данный момент рекомендовать только в случае, если имеются сведения,
нет данных относительно оптимального соотношения четко доказывающие их безопасность и положительное
в рационе n-3/n-6 жирных кислот [98]. влияние на уровень липидов плазмы крови. Имеющие-
В идеале поступление с пищей холестерина не долж- ся данные указывают на то, что прием пищи, обогащен-
но превышать 300 мг/день. Ограничение употребления ной фитостеролами (1-2 г/день), можно рекомендовать
пищи, содержащей источники транс-жиров, является наи- пациентам с повышенным уровнем ОХ и Х-ЛПНП, у ко-
более эффективной мерой ограничения поступления торых общий риск развития ССЗ не предполагает исполь-
транс-жиров в организм до <1% потребляемой калорий- зование специфических лекарственных препаратов, сни-
ности. Так как транс-жирные кислоты, полученные ме- жающих уровень холестерина в крови [99].
тодом частичной гидрогенизации растительных масел,
составляют >80% жиров, применяемых в пищевой ин- Другие характеристики здорового питания, способствующего
дустрии, последняя может играть важную роль в сокра- профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
щении содержания транс-жиров в продуктах питания. Пища должна быть разнообразной и богатой фрук-
тами и овощами, что позволит получать необходимые
Потребление с пищей углеводов и пищевых волокон антиоксиданты в достаточном количестве.
На долю углеводов приходится от 45 до 55% общей Всем людям для предотвращения развития сердечно-
потребляемой калорийности пищевого рациона. Паци- сосудистых заболеваний 2-3 раза в неделю рекоменду-
ентам особенно следует рекомендовать использовать ется использовать в пищу рыбу, а также регулярно упо-
в пищу овощи, бобовые, фрукты, орехи и цельнозер- треблять другие продукты, являющиеся источником n-3
новые злаки, а также другие продукты питания, бога- полиненасыщенных жирных кислот (орехи, соя, льняное
тые пищевыми волокнами и имеющие низкий глике- масло). С целью вторичной профилактики ССЗ рекомен-
мический индекс. Модифицированная диета, которая дуемое количество n-3 ненасыщенных жиров должно со-
обеспечивает поступление 25-40 г пищевых волокон ставлять 1 г/день, что трудно получить только из естествен-
и минимум 7-13 г растворимых волокон, хорошо пе- ных пищевых источников; в этих случаях возможно ис-
реносится и является эффективным средством контро- пользование нутрицевтиков или фармакологических
ля плазменного уровня липидов. В противополож- добавок. Потребление соли следует ограничить до <5 г
ность этому нет оснований рекомендовать диету с в день. Эти ограничения должны быть более строгими для
очень низким содержанием углеводов. людей, страдающих артериальной гипертензией и мета-
Прием сахаров не должен превышать 10% общей болическим синдромом [5] (табл. 11 и 12).
потребляемой калорийности (в дополнение к количе-
ству сахара, содержащемуся в естественной пище, на- 7. Лекарственные препараты, используе-
пример, фруктах и молочных продуктах). Большинство мые для лечения гиперхолестеринемии
рекомендаций, запрещающих употребление сахаров, Уровень холестерина в крови определяется многи-
относятся к пациентам с избыточным весом и высоким ми генетическими факторами, а также внешними фак-
плазменным уровнем ТГ. Всем людям следует умерен- торами и пищевыми привычками. Гиперхолестерине-
но употреблять безалкогольные прохладительные на- мия также может развиваться вторично на фоне неко-
питки, а пациентам с повышенным уровнем ТГ следу- торых заболеваний. Перед началом лечения следует рас-
ет значительно сократить их употребление. смотреть возможность наличия у пациента вторичной
гиперхолестеринемии (табл. 13) и выявить ее причи-
Употребление алкоголя и курение ну. Например, умеренный гипотиреоз встречается до-
Умеренное употребление алкоголя (до 20-30 г/день статочно часто и сопровождается повышением уровня
для мужчин и 10-20 г/день для женщин) допустимо при холестерина; при нормализации функции щитовидной
условии, что плазменный уровень ТГ не повышен. От- железы уровень холестерина возвращается к норме.
каз от курения достоверно снижает общий риск разви-
тия ССЗ [5]. 7.1. Статины
Механизм действия
Пищевые добавки и функциональные продукты питания Статины уменьшают синтез холестерина в печени пу-
Существует много функциональных продуктов пита- тем конкурентного ингибирования активности ГМГ-КоА
ния и пищевых добавок, которые позиционируются как редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации
положительно влияющие на липидный спектр и общий холестерина вызывает экспрессию рецепторов ЛПНП на

Таблица 11. Рекомендации по изменению рациона питания для снижения уровня общего холестерина
и холестерина липопротеинов низкой плотности
Следует предпочесть Следует употреблять Употреблять редко

умеренно в ограниченном количестве
Злаки Цельнозерновые злаки Очищенный хлеб, рис и мака- Мучные кондитерские изделия,
роны, печенье, кукурузные хлопья кексы, пироги
Овощи Свежие и приготовленные овощи Овощи, приготовленные в масле
или сливках
Бобовые Все (включая сою и соевый
белок)
Фрукты Свежие или замороженные Сухие фрукты, желе, джем, кон-
фрукты сервированные фрукты, шербеты,
фруктовый лед
Сладости Некалорийные напитки Сахароза, мед, фруктоза, глю- Торты, мороженое
коза, шоколад, конфеты
Мясо и рыба Постная и жирная рыба, Постная вырезка говядины, бара- Колбаса, салями, бекон,
птица без кожи нины, свинины, телятины, море- свиные ребра, хот доги,
продукты, моллюски и субпродукты
ракообразные
Молочные продукты и яйца Обезжиренное молоко и йогурты, Молоко, сыры и другие молочные Обычный сыр, сливки, желток
белок яиц продукты с низким содержанием яиц, цельное молоко и йогурты
жира
Кулинарные жиры и соусы Уксус, кетчуп, горчица, соусы, Растительные масла, мягкие Сливочное масло, твердые марга-
не содержащие жира маргарины, заправки к салатам, рины, транс-жиры, пальмовое и
майонез кокосовое масла, свиное сало,
бекон, соусы с яичным желтком
Орехи/семечки Все Кокос
Способ приготовления Приготовление на гриле, варка, Быстрое обжаривание Жарка в т.ч. во фритюре
приготовление на пару и запекание
поверхности гепатоцитов, что способствует повышению холестеринемий (CTT), указывает на наличие 10%
экстракции Х-ЛПНП из крови и снижению концентра- снижения смертности от всех причин и 20% снижения
ции циркулирующего Х-ЛПНП и других липопротеинов, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на каж-
содержащих апопротеин B. дый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня
Х-ЛПНП. Риск развития патологии коронарных сосудов
Эффективность в клинических исследованиях снижался на 23%, а риск развития инсульта — на 17%
Результаты многочисленных клинических исследо- на каждый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня
ваний свидетельствуют о том, что статины значитель- Х-ЛПНП. Пропорциональное снижение частоты разви-
но снижают заболеваемость ССЗ и смертность от них при тия крупных сердечно-сосудистых явлений на каждый
использовании в качестве средств первичной и вторич- ммоль/л снижения уровня Х-ЛПНП было весьма сход-
ной профилактики [15-17]. В клинических исследова- ным во всех анализируемых подгруппах пациентов. Пре-
ниях статины замедляли прогрессирование и даже имущества снижения уровня Х-ЛПНП были значи-
вызывали регрессию атеросклероза коронарных арте- тельными уже в первый год лечения, однако в после-
рий [18-40]. дующие годы их выраженность только усиливалась. У
пациентов, получавших статины, не наблюдалось уве-
Результаты мета-анализа личения риска смерти от каких-либо других специфи-
Мета-анализ результатов 26 рандомизированных ческих причин, включая онкологические заболева-
клинических исследований использования статинов с ния. Повышение риска развития рабдомиолиза на
участием >170 000 пациентов [15], проведенный фоне приема статинов было незначительным. В данном
Объединенной группой исследователей лечения гипер- мета-анализе не предполагалось изучения информа-

Таблица 12. Рекомендации по изменению образа жизни и рациона питания для снижения общего риска развития
сердечно-сосудистых заболеваний
• Рекомендации по изменению рациона питания должны всегда разрабатываться с учетом местных пищевых привычек; тем не менее, должен поддерживаться
интерес к заимствованию образцов здорового питания из других культур
• Питание должно быть разнообразным. Следует контролировать калорийность потребляемой пищи, чтобы избежать появления избыточного веса и развития
ожирения
• Следует использовать в пищу больше фруктов, овощей, бобовых, орехов, цельных злаков и хлеба из них, рыбы (особенно жирной)
• Насыщенные жиры следует заменить продуктами питания, перечисленными выше, а также продуктами, содержащими мононенасыщенные и полиненасы-
щенные жирные кислоты растительного происхождения. В целом, снижение общего потребления жиров должно составлять <35% энергии, насыщенных
жиров — <7%, транс-жиров — <1% общего потребления энергии. Поступающий с пищей холестерин не должен превышать 300 мг/день
• Потребление соли следует ограничить <5 г/день путем ограничения использования столовой соли и соли при приготовлении пищи. Необходимо выбирать
свежие или замороженные несоленые продукты питания. Многие готовые продукты и полуфабрикаты быстрого приготовления, включая хлеб, богаты солью
• Людям, употребляющим алкогольные напитки, следует ограничить их потребление <10-20 г/день для женщин и <20-30 г/день для мужчин. Пациентам с ги-
пертриглицеридемией следует полностью воздержаться от приема алкоголя
• Употребление продуктов питания и напитков с добавлением сахара, в частности безалкогольных прохладительных напитков, следует ограничить, особенно
пациентам с гипертриглицеридемией
• Пациентам нужно рекомендовать регулярную физическую активность (физические упражнения минимум 30 мин каждый день)
• Следует избегать курения и другого воздействия табака
Таблица 13. Примеры возможных причин развития • Обсудить с пациентом особенности профилакти-
вторичной гиперхолестеринемии ки ССЗ.
• Гипотиреоз • Определить целевой уровень Х-ЛПНП в соответ-
• Нефротический синдром ствии с категорией риска.
• Беременность • Подсчитать в процентах степень снижения уровня
• Синдром Кушинга Х-ЛПНП, необходимого для достижения целевого
• Нервная анорексия значения.
• Прием иммунодепрессантов • Выбрать из группы статинов препарат, который мо-
• Прием кортикостероидов жет обеспечить такой уровень снижения Х-ЛПНП.
• Так как ответы на терапию статинами могут силь-
ции, касающейся эпизодов повышения уровня печеноч- но различаться, следует постепенно увеличивать дозу
ных ферментов. Результаты проведения других мета-ана- препарата до достижения целевого уровня.
лизов [16,17,41], касавшихся вопросов первичной • Если монотерапия статинами не позволяет достичь
профилактики ССЗ, в аспектах эффективности и безопас- цели, следует рассмотреть вопрос о возможности на-
ности статинов в целом соответствовали результатам, значения комбинированной терапии.
полученным группой CCT [15]. При анализе соотноше-
ния затраты–эффективность и изменения качества Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия
жизни пациентов следует проявлять осторожность в слу- Статины различаются по своим свойствам всасыва-
чаях назначения статинов пациентам из группы низко- ния, биодоступности, связывания с белками плазмы,
го общего СС риска [41]. выведения и растворимости. Ловастатин и симвастатин
При назначении в максимальных дозах различные являются пролекарствами, а другие статины представ-
статины обладают различной способностью снижать уро- ляют активную лекарственную форму. Всасывание пре-
вень Х-ЛПНП. паратов этой группы варьирует от 20 до 98%. Многие
Имеющиеся данные указывают на то, что результа- статины в значительной степени подвергаются метабо-
ты лечения во многом не зависят от типа используемых лизму в печени с участием изоферментов цитохрома
статинов, но зависят от их способности снижать уровень P450 за исключением правастатина, розувастатина и пи-
Х-ЛПНП; таким образом, выбор используемого препа- тавастатина. Эти ферменты в основной экспресси-
рата зависит от того, насколько необходимо снизить уро- руются в печени и стенке кишечника.
вень Х-ЛПНП для достижения целевого значения Хотя использование статинов в целом эффективно
[15,100]. Детально этот вопрос освещен в приложе- для профилактики ССЗ, ответ на лечение, как и часто-
нии II к данным рекомендациям (находится на сайте та развития нежелательных явлений, различаются у от-
ЕОК: www.escardio.org/guidelines). дельных пациентов.
При назначении статинов рекомендуется придержи-
ваться следующей схемы: Скелетная мускулатура
• Оценить общий риск развития ССЗ у данного па- Статины в целом хорошо переносятся, серьезные не-
циента. желательные явления развиваются редко. Более 129 000

пациентов приняли участие в контролируемых иссле- циональных нарушений печени. Эти показатели конт-
дованиях со слепой рандомизацией для получения ста- ролировались во всех клинических исследованиях
тинов или плацебо [15]. Вероятность развития неже- статинов. Повышение уровня печеночных трансаминаз
лательных явлений увеличивается у пациентов пожи- наблюдается у 0,5-2,0% пациентов, принимающих ста-
лого возраста, при малой массе тела, у женщин, при на- тины, и носит дозозависимый характер. Общим опре-
личии нарушений функции почек и печени, в послеопе- делением значительного повышения уровня печеноч-
рационном периоде, при гипотиреозе, полиорганных ных ферментов является превышение верхней грани-
заболеваниях и злоупотреблении алкоголем. цы нормы в три раза, сохраняющееся при двух после-
Наиболее серьезным нежелательным явлением, довательных измерениях, которые обычно проводят-
связанным с приемом статинов, является миопатия, ко- ся с коротким интервалом времени между ними (от не-
торая может прогрессировать до развития рабдомио- скольких дней до нескольких недель). Достоверно не
лиза, почечной недостаточности и смерти в особо тя- известно, отражает ли повышение уровня трансаминаз
желых случаях. Основным маркером разрушения и ги- истинную гепатотоксичность статинов. Прогрессирова-
бели клеток скелетной мускулатуры является повыше- ние повреждений с развитием печеночной недостаточ-
ние в крови уровня КФК. Миоглобин, высвобождаемый ности наблюдается исключительно редко. Уменьшение
из мышечных клеток при их гибели, может непосред- уровня трансаминаз обычно наблюдается при сниже-
ственно повреждать почки. Повышение уровня КФК яв- нии дозы препарата. Таким образом, пациенту, у кото-
ляется лучшим, хотя и не совсем однозначным инди- рого наблюдалось повышение уровня трансаминаз, сле-
катором развития миопатии, индуцированной статина- дует провести повторный анализ для подтверждения
ми. Общепринятым определением приемлемого повы- полученных результатов, после чего за ним следует на-
шения уровня этого фермента в крови является пяти- блюдать с более частым определением и печеночных
кратное превышение верхней границы нормы, сохра- ферментов до их нормализации. В случае сохранения
няющееся при двух измерениях. Механизм поврежде- повышения уровня трансаминаз >3 раза выше нормы
ния статинами скелетной мускулатуры до конца не лечение следует прекратить.
ясен. Миопатия встречается редко (<1/1000 пролечен-
ных пациентов), дополнительный риск по сравнению Сахарный диабет 2 типа
с приемом плацебо составляет <1/10000 пациентов, Недавно полученные сведения о том, что риск раз-
участвовавших в клинических исследованиях. вития СД может увеличиваться на фоне терапии стати-
Наибольшая вероятность развития миопатии у па- нами, не должны влиять на принятие решения о про-
циентов с несколькими заболеваниями, и/или у при- ведении лечения. Абсолютное снижение риска разви-
нимающих несколько лекарственных препаратов, или тия сердечно-сосудистой патологии у пациентов из груп-
у пожилых пациентов, особенно у женщин. В клиниче- пы высокого риска перевешивает незначительное по-
ской практике миалгия (без подъема уровня КФК) раз- вышение частоты развития сахарного диабета [101].
вивается у 5-10% пациентов. Пациентов следует пред-
упредить о необходимости немедленно сообщать о по- Другие эффекты
явлении мышечных болей или слабости. В то же вре- Результаты обсервационных клинических иссле-
мя, пациенты, которые жалуются на мышечную боль без дований указывают на наличие других отрицательных
подъема уровня КФК, могут продолжать лечение, если эффектов статинов [102,103], таких как развитие рас-
миалгия легко переносится. Если появившиеся симп- сеянного склероза, болезни Альцгеймера и заболева-
томы тяжело переносятся пациентом или прогрессируют, ний дыхательной системы. Эти сведения требуют под-
лечение следует прекратить. После этого с пациентом тверждения, предпочтительно в контролируемых ран-
следует обсудить вероятность возобновления лечения домизированных исследованиях.
с применением более низкой дозы того же статина, или
заменой его на другой статин, или же назначением ком- Лекарственные взаимодействия
бинированной терапии. Сильнодействующие лекарст- Было описано много вариантов лекарственного
венные препараты, такие как аторвастатин или розува- взаимодействия статинов, которое может увеличи-
статин, у пациентов, склонных к миалгии, можно при- вать риск развития нежелательных явлений. Ингиби-
нимать через день для снижения выраженности побоч- торы и индукторы ферментного пути, обеспечивающе-
ных эффектов. го метаболизм статинов, представлены в Приложе-
нии III к данным рекомендациям (находится на сайте
Печень ЕОК: www.escardio.org/guidelines). Все известные в
Активность в плазме крови аланинаминотрасфера- настоящее время статины, за исключением правастати-
зы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) практи- на, розувастатина и питавастатина, метаболизируются
кующие врачи часто используют для оценки функ- в печени с участием ферментов цитохрома P450. Эти

изоферменты преимущественно экспрессируются в вотока и снижению их уровня в крови. Препараты этой

печени и кишечнике. Правастатин не метаболизируется группы также вызывают снижение уровня глюкозы в кро-
с участием ферментов цитохрома, но подвергается суль- ви у пациентов, страдающих гипергликемией, хотя ме-
фатации и конъюгации. Основную роль в процессах ме- ханизм такого снижения до конца не ясен.
таболизма играет изофермент CYP3A, однако такие изо-
ферменты, как CYP3A4, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19 и Эффективность в клинических исследованиях
CYP2D6, также участвуют в метаболизме статинов. При введении препаратов в максимальных дозах —
Поэтому другие фармакологические субстраты этих изо- 24 г холестирамина, 20 г колестипола или 4,5 г колеста-
ферментов могут оказывать влияние на метаболизм ста- геля — наблюдалось снижение уровня Х-ЛПНП на 18-
тинов. И наоборот, прием статинов может влиять на ка- 25%. Явного влияния на уровень Х-ЛПВП не наблюда-
таболизм других лекарственных препаратов, метабо- лось, в то время как уровень ТГ мог повышаться у неко-
лизируемых с участием тех же ферментных систем. торых пациентов, обычно с гипертриглицеридемией.
Комбинирование статинов с фибратами может уве- В клинических исследованиях секвестранты желч-
личивать риск развития миопатии. Этот риск наиболее ных кислот внесли огромный вклад в доказательство эф-
высок при использовании гемфиброзила, поэтому фективности снижения уровня Х-ЛПНП для уменьше-
следует избегать совместного назначения этого препа- ния риска развития сердечно-сосудистой патологии у
рата со статинами. Повышение риска развития миопа- пациентов с гиперхолестеринемией, причем степень вы-
тии при совместном использовании статинов с други- раженности положительного эффекта была пропорцио-
ми фибратами (фенофибрат, безафибрат, ципрофиб- нальна степени снижения уровня Х-ЛПНП [108].
рат) является незначительным [104,105].
Обсуждался вопрос о повышении риска развития Побочные эффекты и взаимодействие
миопатии на фоне приема никотиновой кислоты, од- На фоне приема препаратов данной группы, даже
нако в последних обзорах литературы на фоне прие- в небольших дозах, часто развиваются нежелательные
ма никотиновой кислоты повышение риска развития явления со стороны желудочно-кишечного тракта
миопатии обнаружено не было [106,107]. (чаще всего метеоризм, задержка стула, диспепсия и
тошнота), что ограничивает их практическое использо-
7.2. Секвестранты желчных кислот вание. Эти нежелательные эффекты можно минимизи-
Механизм действия ровать, если начинать лечение с использования препа-
Желчные кислоты синтезируются в печени из холе- рата в низкой дозе и запивать лекарство большим ко-
стерина. Желчные кислоты поступают в просвет кишеч- личеством воды. Дозу препарата следует увеличивать
ника, но большее их количество возвращается в печень постепенно. Также сообщалось о снижении всасывания
из терминального отдела подвздошной кишки благода- жирорастворимых витаминов. Более того, у некоторых
ря механизмам активного всасывания. Наиболее старые пациентов на фоне приема препаратов данной группы
секвестранты желчных кислот — холестирамин и коле- наблюдается повышение уровня ТГ.
стипол — представляют собой ионообменные смолы, свя- Секвестранты желчных кислот могут нарушать вса-
зывающие желчные кислоты в кишечнике. Не так дав- сывание других лекарственных препаратов, поэтому их
но на фармацевтическом рынке появился препарат следует принимать за 4 ч до или через 1 ч после прие-
колесевелам. Секвестранты желчных кислот не всасы- ма какого-либо лекарственного средства. Колесеве-
ваются в системный кровоток и не являются субстратом лам представляет собой новую лекарственную форму
для пищеварительных ферментов. Поэтому их положи- секвестрантов желчных кислот, которая переносится луч-
тельные клинические эффекты являются непрямыми. ше, чем холестирамин. Препарат снижает уровень
Присоединяясь к желчным кислотам, препараты препят- Х-ЛПНП, а также улучшает показатели уровня гликози-
ствуют их всасыванию в системный кровоток, тем самым лированного гемоглобина (HbA1C) у пациентов, стра-
удаляя большое количество желчных кислот из цикла эн- дающих сахарным диабетом 2 типа [109,110]. Колесе-
терогепатической рециркуляции. Печень, в которой велам в меньшей степени взаимодействует с другими
истощаются запасы желчных кислот, начинает их актив- лекарственными средствами и может использоваться в
но синтезировать из холестерина. Снижение количества комбинации со статинами. В то же время, для других пре-
желчных кислот, вернувшихся в печень из кишечника, паратов следует использовать те же общие правила на-
по механизму обратной регуляции активирует ключевые значения, что и для секвестрантов желчных кислот.
ферменты, участвующие в синтезе кислот из холестери-
на, в частности фермента CYP7A1. Увеличение катабо- 7.3. Ингибиторы всасывания холестерина
лизма холестерина и его превращения в желчные кис- Механизм действия
лоты ведет к компенсаторному увеличению активности Эзетимиб является первым лекарственным сред-
рецепторов ЛПНП, связыванию ЛПНП из системного кро- ством, предназначенным для снижения уровня липи-

дов, которое ингибирует всасывание в кишечнике хо- широком диапазоне, дозозависимо повышая уровень
лестерина, поступающего с пищей и из желчи, не Х-ЛПВП ~ на 25% и снижая уровень Х-ЛПНП на 15-18%
влияя на всасывание других жирорастворимых пище- и ТГ — на 20-40% при использовании ее в дозе 2 г/день.
вых веществ. Ингибируя всасывание холестерина на Никотиновая кислота является уникальным препаратом,
уровне ворсинчатой каймы кишечника (вероятнее снижающим уровень Лп(а) на 30% при использовании
всего, путем взаимодействия с белком NPC1L1), эзети- ее в той же дозе. Никотиновая кислота используется для
миб снижает количество холестерина, поступающего в лечения пациентов с низким уровнем Х-ЛПВП, что ча-
печень из хиломикронных ремнантов. В ответ на сни- сто встречается при смешанных дислипидемиях, гипер-
жение поступления холестерина печень активирует на триглицеридемии, наследственной комбинирован-
своей поверхности рецепторы ЛПНП, что ведет к уве- ной гиперлипидемии, а также может использоваться для
личению клиренса ЛПНП из крови. лечения пациентов с инсулиновой резистентностью при
сахарном диабете 2 типа и метаболическом синдроме.
Эффективность в клинических исследованиях Никотиновая кислота может использоваться в комби-
В клинических исследованиях монотерапия эзети- нации со статинами (разделы 8.3 и 8.5.2) [112].
мибом сопровождалась снижением уровня Х-ЛПНП у
пациентов с гиперхолестеринемией на 15-22%. Ком- 7.5. Лекарственные комбинации
бинация эзетимиба со статинами обеспечивала допол- Хотя у многих пациентов целевых значений уровня
нительное снижение уровня Х-ЛПНП на 15-20%. В ис- Х-ЛПНП удается достичь при проведении монотерапии,
следовании SEAS (Simvastatin and Ezetimibe in Aortic некоторым пациентам из группы высокого риска или с
Stenosis) [38] изучалась эффективность эзетимиба в со- очень высоким уровнем Х-ЛПНП может понадобить-
четании с симвастатином для лечения пациентов с ся назначение дополнительных лекарственных препа-
аортальным стенозом, а в исследовании SHARP — для ратов. Также есть пациенты, которые плохо переносят
лечения пациентов, страдающих хроническими почеч- статины или не могут их принимать в высоких дозах. В
ными заболеваниями (разделы 7.5.2 и 10.9). В иссле- таких случаях необходимо рассмотреть вопрос о воз-
довании SHARP наблюдалось снижение частоты разви- можности проведения комбинированной лекарствен-
тия ССЗ на 17% в основной группе по сравнению с груп- ной терапии [113].
пой, получавшей плацебо [111].
Таким образом, эзетимиб может быть использован в Статины и секвестранты желчных кислот
качестве средства терапии второй линии в комбинации Комбинирование статинов с холестирамином, коле-
со статинами, когда монотерапия статинами не позволяет стиполом или колесевеламом может помочь в дости-
достичь целевого уровня даже при их назначении в мак- жении целевых значений уровня Х-ЛПНП. В среднем,
симальных дозах, а также при непереносимости стати- назначение секвестрантов желчных кислот в дополне-
нов или наличии противопоказаний к их применению. ние к статинам способствует дополнительному сниже-
нию уровня Х-ЛПНП на 10-20%. В то же время, нет
Побочные эффекты и взаимодействие опубликованных результатов клинических исследова-
Эзетимиб быстро всасывается и интенсивно метабо- ний, нацеленных на изучение применения традицион-
лизируется, превращаясь в фармакологически актив- ных секвестрантов желчных кислот или колесевелама
ный эзетимиб глюкуронид. Рекомендуемая доза эзети- в комбинации с другими лекарственными препарата-
миба составляет 10 мг/день, препарат можно прини- ми. Комбинация статинов и секвестрантов желчных кис-
мать утром или вечером независимо от приема пищи. лот снижает выраженность атеросклероза, что было до-
Нет данных о наличии клинически значимого влияния казано в исследованиях с проведением коронарной ан-
возраста, пола или расы пациента на фармакокинети- гиографии [113-115].
ку эзетимиба. Пациентам с умеренными нарушениями
печеночной функции и умеренными или выраженны- Статины и ингибиторы всасывания холестерина
ми нарушениями функции почек не требуется измене- Комбинирование статинов с эзетимибом дополни-
ния дозы препарата. Эзетимиб можно назначать в тельно снижает уровень Х-ЛПНП на 15-20% [116]. Ре-
комбинации с любым статином в любой дозе. Не со- зультаты исследования SEAS указывают на то, что у па-
общалось о развитии серьезных нежелательных явле- циентов с бессимптомным аортальным стенозом эзе-
ний; наиболее частыми нежелательными явлениями яв- тимиб и симвастатин, используемые одновременно, сни-
ляются умеренное повышение уровня печеночных жают частоту развития ишемических сердечно-сосуди-
ферментов и боль в мышцах. стых явлений (до 46% у пациентов с менее выражен-
ным аортальным стенозом), но не влияют на частоту раз-
7.4. Никотиновая кислота вития осложнений, связанных со стенозом аортально-
Никотиновая кислота влияет на липидный спектр в го клапана [38]. Не так давно были представлены дан-

ные исследования SHARP, указывающие на положитель- ной гетерозиготной формами семейной гиперхолесте-
ные результаты комбинированной терапии симваста- ринемии, требуется консультация соответствующего спе-
тином и эзетимибом в лечении пациентов с хрониче- циалиста для решения вопроса о необходимости про-
ской болезнью почек (раздел 10.9) [111]. ведения афереза ЛПНП. При использовании этой до-
рогостоящей, но весьма эффективной техники ЛПНП
Другие комбинации и Лп(а) удаляются из плазмы в процессе экстракорпо-
У пациентов из группы высокого риска, например, стра- рального кровообращения каждую неделю или раз в две
дающих наследственной гиперхолестеринемией, или в недели. Естественно, что процедура афереза ЛПНП вы-
случае непереносимости статинов можно использовать полняется только в специализированных учреждениях
другие комбинации лекарственных препаратов. Комби- кардиологического профиля.
нация эзетимиба и секвестрантов желчных кислот вызы-
вает дополнительное снижение уровня Х-ЛПНП без раз- 7.7. Дальнейшие перспективы
вития каких-либо побочных явлений по сравнению с ис- В последнее время ряд новых многообещающих
пользованием только секвестрантов желчных кислот. лекарственных средств находится на стадии III фазы
Использование эзетимиба на фоне применения никоти- клинических испытаний. К этим препаратам в пер-
новой кислоты способствует дальнейшему снижению уров- вую очередь следует отнести ингибиторы микросо-
ня Х-ЛПНП, не влияя при этом на способность никотино- мального белка-переносчика [117], миметики гор-
вой кислоты повышать уровень Х-ЛПВП. Назначение трех монов щитовидной железы [118] и олигонуклеоти-
препаратов (секвестранты желчных кислот, статины и эзе- ды, такие как мипомерсен, который специфически
тимиб или никотиновая кислота) будет вызывать еще боль- подавляет синтез апо B [119]. В предварительных кли-
шее снижение уровня Х-ЛПНП, но клинические исследо- нических исследованиях эти препараты эффектив-
вания, нацеленные на изучение комбинации трех лекарст- но снижали уровень Х-ЛПНП у больных с выражен-
венных препаратов, не проводились. ной гиперхолестеринемией. Рекомендации по ле-
Использование функциональных продуктов питания, карственной терапии гиперхолестеринемии представ-
содержащих фитостеролы, а также таблеток, содержа- лены в табл. 14.
щих растительные стиролы, может способствовать до-
полнительному снижению уровня Х-ЛПНП примерно 8. Лекарственные средства,
на 5-10% у пациентов, принимающих статины в посто- используемые для лечения
янной дозе; эта комбинация хорошо переносится и яв- гипертриглицеридемии
ляется безопасной [67] (раздел 6.4). В то же время, до-
стоверно не известно, способствует ли это снижению рис- Триглицериды и риск развития сердечно-сосудистой
ка развития ССЗ, так как клинических исследований, на- патологии
правленных на изучение влияния данной комбинации Хотя роль ТГ в повышении риска развития сердеч-
на риск развития сердечно-сосудистой патологии, не но-сосудистой патологии обсуждается, недавно полу-
проводилось. ченная информация указывает на то, что богатые
триглицеридами липопротеины являются важным
7.6. Аферез липопротеинов низкой плотности фактором риска развития ССЗ [121]. В крупном про-
В редких случаях пациентам с тяжелой гиперлипи- спективном исследовании было доказано, что уровень
демией, особенно больным с гомозиготной и выражен- триглицеридов после приема пищи является более точ-
Таблица 14. Рекомендации по лекарственной терапии гиперхолестеринемии

Назначение статинов вплоть до максимальной рекомендуемой дозы или максимальной
переносимой дозы для достижения целевого уровня показателей липидного обмена I A 15,16,17
В случае непереносимости статинов следует назначить секвестранты желчных кислот
или никотиновую кислоту IIa B 108,120
Также в случае непереносимости статинов можно назначать ингибиторы всасывания
холестерина в качестве средства монотерапии или в комбинации с секвестрантами желчных
кислот или никотиновой кислотой IIb C —
Если целевых значений показателей липидного обмена достичь не удается, необходимо
рассмотреть вопрос о возможности назначения статинов в комбинации с ингибиторами
всасывания холестерина, секвестрантами желчных кислот или никотиновой кислотой IIb C —
a b

Таблица 15. Возможные причины
ным индикатором риска развития сердечно-сосуди-
гипертриглицеридемии
стой патологии, чем уровень ТГ натощак [12,45].
Пока достоверно не известно, объясняется ли влия- • Генетическая предрасположенность
ние уровня ТГ на риск развития ССЗ уровнем ремнант-
• Ожирение
ных частиц, мелких и более плотных частиц ЛПНП или
• Сахарный диабет 2 типа
низким уровнем ЛПВП [121]. В последнее время
• Употребление алкоголя
уровень Х-не-ЛПВП применяют в качестве более точ-
ного маркера риска у лиц с гипертриглицеридемией • Избыточное потребление простых углеводов
[42]. Роль гипертриглицеридемии в качестве факто- • Болезнь почек
ра риска развития ССЗ подтверждается тем фактом, • Гипотиреоз
что примерно у одной трети взрослых людей уровень • Беременность (физиологическая концентрация триглицеридов
ТГ превышает 1,7 ммоль/л (>150 мг/дл) [122]. При- удваивается в третьем триместре беременности)
чины гипертриглицеридемии могут быть различны- • Аутоиммунные заболевания, такие как парапротеинемия или си-
ми (табл. 15). стемная красная волчанка
• Прием нескольких лекарственных препаратов, включая:
8.1. Лечение гипертриглицеридемии – кортикостероиды
Меры по предотвращению развития – эстрогены, особенно принимаемые перорально
острого панкреатита – тамоксифен
Одним из наиболее опасных осложнений выражен- – антигипертензивные средства: бета-адреноблокаторы
(за исключением карведилола), тиазиды
ной гипертриглицеридемии является развитие остро-
– изотретиноин
го панкреатита. Риск развития панкреатита становится – секвестранты желчных кислот
клинически значимым при уровне ТГ, превышающем 10 – циклоспорин
ммоль/л (>880 мг/дл). Следует отметить, что гипер- – антиретровирусные препараты (ингибиторы протеаз)
триглицеридемия является причиной острого пан- – психотропные препараты: фенотиазины, антипсихотики
креатита примерно в 10% случаев, и панкреатит мо- второго поколения
жет развиться даже у пациентов с уровнем ТГ от 5 до 10
ммоль/л (~ 440-880 мг/дл). Изменение образа жизни
При появлении симптомов заболевания пациента Изменение образа жизни на уровень ТГ хорошо из-
следует госпитализировать или обеспечить тщательное учено. Снижение веса в сочетании с умеренной физи-
наблюдение за ним с контролем уровня ТГ. Обязатель- ческой активностью способствует снижению уровня ТГ
ным условием является ограничение калорий и содер- на 20-30%. Такая программа должна рекомендовать-
жания жира в пище (10-15%) и полный отказ от упо- ся всем пациентам с ожирением, метаболическим
требления алкоголя. Необходимо назначить пациенту синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
фибраты (фенофибрат) и n-3 жирные кислоты (2-4
г/день) или никотиновую кислоту в качестве дополни- Лекарственная терапия
тельной терапии. Пациентам, страдающим сахарным Несмотря на увеличение риска развития ССЗ в слу-
диабетом, следует назначить инсулин для адекватно- чае повышения уровня ТГ натощак >1,7 ммоль/л
го контроля гликемии. В целом, снижение уровня ТГ на- (>150 мг/дл) [121], использование лекарственных пре-
блюдается в течение 2-5 дн. В тяжелых случаях для бы- паратов для снижения концентрации ТГ показано толь-
строго снижения уровня ТГ можно использовать плаз- ко пациентам с уровнем ТГ>2,3 ммоль/л (>200 мг/дл),
маферез [123]. которые не могут добиться снижения этого показателя
путем изменения образа жизни.
Стратегии контроля уровня триглицеридов плазмы Арсенал имеющихся фармакологических средств
Хотя роль ТГ в развитии ССЗ точно не известна, ре- включает статины, фибраты, никотиновую кислоту и n-
комендуется поддерживать этот показатель на уровне 3 полиненасыщенные жирные кислоты. Так как стати-
<1,7 ммоль/л (<150 мг/дл). ны в значительной степени влияют на смертность и боль-
Первым шагом является выяснение возможных шинство параметров, связанных с общим риском раз-
причин развития гипертриглицеридемии и оценка об- вития сердечно-сосудистых заболеваний, препараты
щего риска развития ССЗ. Основной целью терапии яв- этой группы являются средством первой линии для сни-
ляется достижение целевого уровня Х-ЛПНП, исходя из жения общего СС риска и умеренного снижения уров-
уровня общего СС риска. В отличие от однозначных дан- ня ТГ. Сильнодействующие статины (аторвастатин, ро-
ных, свидетельствующих о положительном влиянии сни- зувастатин, питавастатин) более выраженно снижают
жения уровня Х-ЛПНП на общий уровень СС риска, роль уровень ТГ, особенно при использовании их в высоких
снижения уровня ТГ все еще считается умеренной. дозах и у пациентов с гипертриглицеридемией.

8.2. Фибраты чем у тех, кто получал плацебо; хотя общая частота это-
Механизм действия го осложнения составляла <1% в обеих группах
Фибраты являются агонистами ядерных альфа-ре- лечения.
цепторов, активация которых ведет к пролиферации пе- В исследовании FIELD был зарегистрирован один слу-
роксисом (PPAR-α), и действуют через факторы транс- чай рабдомиолиза в группе, получавшей плацебо, и три
крипции, регулирующие различные этапы метаболиз- случая в группе, получавшей фенофибрат [127]. При
ма липидов и липопротеинов. Взаимодействуя с использовании фибратов в качестве средства моноте-
PPAR-α, фибраты влияют на различные кофакторы и ре- рапии сообщалось о повышении риска развития мио-
гулируют экспрессию генов. В итоге фибраты эффектив- патии в 5 раз чаще по сравнению с использованием ста-
но снижают уровень ТГ в крови натощак, а также пост- тинов [128]. Риск развития миопатии выше у пациен-
прандиальный уровень ТГ и концентрацию ремнантных тов с хронической болезнью почек; кроме того, риск раз-
частиц липопротеинов, богатых триглицеридами. Фиб- личается при использовании разных фибратов и стати-
раты умеренно повышают уровень Х-ЛПВП [112]. нов в комбинации. Это объясняется фармакологическим
взаимодействием между различными фибратами и глю-
Эффективность в клинических исследованиях куронированием статинов. Гемфиброзил ингибирует ме-
Эффективность фибратов в качестве монотерапии таболизм статинов путем глюкуронирования, что вызы-
была продемонстрирована в четырех проспективных ран- вает значительное повышение концентрации статинов
домизированных плацебо-контролируемых клинических в плазме. Так как фармакокинетический путь фенофиб-
исследованиях — HHS, VA-HIT, BIP и FIELD [124-127]. Ре- рата отличается от такового у гемфиброзила, риск
зультаты этих исследований указывают на значительное развития миопатии при его комбинировании со стати-
снижение частоты развития нелетального ИМ, при этом нами ниже [128].
эффект был более выражен у пациентов с повышенным Как класс лекарственных средств фибраты повыша-
уровнем ТГ и низким уровнем Х-ЛПВП. Однако общее ли сывороточный уровень креатинина и гомоцистеи-
влияние фибратов на снижение риска развития ССЗ ока- на как в краткосрочных, так и в долгосрочных исследо-
залось значительно менее выраженным, чем у статинов. ваниях, однако выраженность этого эффекта зависит от
Результаты последнего мета-анализа свидетельствуют о конкретного препарата. Вопрос о том, отражает ли
том, что применение фибратов снижает риск развития повышение сывороточного уровня креатинина по-
основных ССЗ на 13% (95% доверительный интервал вреждение почек, остается открытым; однозначной яв-
[ДИ] 7-19), положительные эффекты препаратов более ляется необходимость ежегодного контроля сывороточ-
выраженны у пациентов с повышенным уровнем ТГ (>2,3 ного креатинина, особенно у пациентов с сахарным диа-
ммоль/л или >200 мг/дл) [52]. бетом 2 типа.
Некоторое повышение уровня гомоцистеина на
Побочные эффекты и лекарственное взаимодействие фоне применения фибратов было признано относитель-
Фибраты в целом хорошо переносятся и обладают но безопасным в аспекте повышения общего риска раз-
умеренными побочными эффектами. Расстройства вития сердечно-сосудистой патологии. В то же время,
функции органов желудочно-кишечного отмечались повышение уровня гомоцистеина под действием фиб-
у 5% пациентов, кожная сыпь — у 2% [128]. В целом, ратов может снижать положительный эффект от повы-
наиболее известными нежелательными явлениями, шения уровня Х-ЛПВП и апо A1 [129]. Высокий уровень
связанными с действием фибратов, являются миопа- гомоцистеина способствует развитию тромбоза, что, воз-
тия, повышение уровня печеночных ферментов и можно, объясняет увеличение частоты развития тром-
холелитиаз [128]. В исследовании FIELD наблюдалось боза глубоких вен и эмболии легочной артерии, кото-
небольшое, но статистически достоверное увеличение рое наблюдалось в исследовании FIELD.
частоты развития панкреатита (0,8% по сравнению с
0,5% в контрольной группе) и эмболии легочной ар- 8.3. Никотиновая кислота
терии (1,1% по сравнению с 0,7%), а также не- Механизм действия
значительная тенденция к увеличению частоты разви- Никотиновая кислота снижает поступление жирных
тия тромбоза глубоких вен (1,4% по сравнению с кислот в печень и секрецию печенью ЛПОНП; ча-
1,0%) у пациентов, принимающих фенофибрат, по стично медиатором этого эффекта является гормон-чув-
сравнению с теми, кто получал плацебо; это соответ- ствительная липаза, содержащаяся в жировой ткани.
ствует результатам других исследований фибратов Основными точками приложения действия никотино-
[127]. вой кислоты являются печень и жировая ткань. В
Повышение уровня КФК (в 5 и более раз выше верх- печени никотиновая кислота ингибирует диацилгли-
ней границы нормы) и АЛТ (в 3 и более раза) чаще на- церол ацилтрансферазу-2 (ДГАТ-2), что вызывает
блюдалось у пациентов, получающих фенофибрат, снижение секреции частиц ЛПОНП в печени, ведущее

в итоге к снижению концентрации частиц ЛППП и ЛПНП Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия
[130]. Никотиновая кислота способствует повыше- В клинической практике кожные реакции (покрас-
нию уровня Х-ЛПВП и апо A1 преимущественно путем нение) являются наиболее частыми побочными эффек-
стимуляции продукции апо A1 в печени [130]. Досто- тами никотиновой кислоты и ее производных, что не-
верно установлено влияние никотиновой кислоты на редко делает невозможным повышение дозы препа-
процессы липолиза и мобилизации жирных кислот в рата до максимальной эффективной, даже при исполь-
адипоцитах. зовании аспирина для контроля гиперемии (приливов).
Другие побочные эффекты никотиновой кислоты
Эффективность в клинических исследованиях включают гиперурикемию, токсическое влияние на пе-
Никотиновая кислота оказывает положительное чень и acanthosis nigricans. Недавно в адипоцитах
влияние на сывороточный уровень липидов и липопро- были обнаружены специфические рецепторы к нико-
теинов [130]. Препарат эффективно снижает не толь- тиновой кислоте (связанные с G-белком рецепторы
ко уровень ТГ, но и Х-ЛПНП, оказывая свое действие 109A и 109B). Интересно то, что наличие этих рецеп-
на все липопротеины, содержащие в своем составе апо торов в макрофагах кожи, по всей видимости, связа-
B. Никотиновая кислота также способствует повыше- но с развитием наиболее выраженного побочного
нию уровня липопротеинов, содержащих апо A1, что эффекта никотиновой кислоты — гиперемии, сопровож-
проявляется повышением уровня Х-ЛПВП и апо A1. В дающейся зудом и жжением. Медиатором этого явле-
настоящее время препарат используется в лекарствен- ния выступает простагландин D2, образующийся из ара-
ных формах замедленного высвобождения. При ис- хидоновой кислоты. Ларопипрант — препарат, который
пользовании в суточной дозе 2 г никотиновая кисло- является селективным антагонистом действия про-
та снижает уровень ТГ на 20-40% и уровень Х-ЛПНП стагландина D2 на уровне рецепторов. Комбинация ни-
на 15-18%, повышает уровень Х-ЛПВП на 15-35% котиновой кислоты и ларопипранта была одобрена Ев-
[130]. Данные об использовании никотиновой кисло- ропейским агентством по оценке лекарственных
ты, полученные в рандомизированных клинических ис- средств (EMEA) для клинического применения. Послед-
следованиях, все еще ограниченны [120,131]. В иссле- ний обзор показал, что <15% пациентов, начавших ис-
дованиях FATS и HATS было обнаружено положитель- пользовать никотиновую кислоту замедленного высво-
ное влияние препарата на ангиографические показа- бождения, продолжают использовать этот препарат в
тели [132]. У принимающих статины пациентов с низ- течение более 1 г. Использование никотиновой кисло-
ким уровнем Х-ЛПВП никотиновая кислота замедлен- ты в комбинации с ларопипрантом может позволить
ного высвобождения в высоких дозах вызывала по уменьшить частоту развития побочных явлений в
сравнению с плацебо значительное уменьшение пло- виде приливов. Повышение уровня печеночных фер-
щади атеросклеротического поражения стенки сонной ментов у пациентов, принимающих никотиновую кис-
артерии при определении этого показателя методом лоту замедленного высвобождения последнего поко-
магнитно-резонансной визуализации через 1 год ления, встречается реже (<1%), чем при использова-
лечения [133]. В двух крупных продолжающихся кли- нии предыдущих лекарственных формы никотиновой
нических исследованиях (AIM-HIGH и HPS2-THRIVE), кислоты. Для людей, страдающих сахарным диабетом,
нацеленных на изучение, соответственно, эффектив- назначение никотиновой кислоты может вызывать
ности никотиновой кислоты замедленного высвобож- повышение концентрации глюкозы в крови. У таких
дения по сравнению с плацебо в комбинации с сим- больных назначение никотиновой кислоты должно со-
вастатином и изучение эффективности никотиновой четаться с тщательным подбором и титрованием саха-
кислоты замедленного высвобождения в комбинации роснижающих препаратов.
с ларопипрантом по сравнению с плацебо у пациен-
тов, получающих симвастатин (плюс эзетимиб по по- 8.4. n-3 жирные кислоты
казаниям), ожидается получение дополнительной ин- Механизм действия
формации о влиянии никотиновой кислоты на риск раз- n-3 жирные кислоты (эйкозапентаеновая и докоза-
вития ССЗ при использовании ее в комбинации со ста- гексаеновая) являются компонентами рыбьего жира,
тинами. входят в состав продуктов средиземноморской диеты
В исследовании ARBITER-6 HALTS, в котором уча- и используются для снижения уровня ТГ. n-3 жирные кис-
ствовали 315 пациентов, никотиновая кислота про- лоты в лекарственных дозах (>2/день) влияют на сы-
дленного высвобождения более эффективно, чем вороточный уровень липидов и липопротеинов, осо-
эзетимиб, снижала толщину комплекса интима-медиа бенно на концентрацию ЛПОНП. Механизм действия
в сонных артериях на фоне применения статинов у па- плохо изучен, хотя он может быть связан с их способ-
циентов с уровнем Х-ЛПНП<2,5 ммоль/л (<100 ностью взаимодействовать с ядерными рецепторами
мг/дл) [134]. (PPAR) и уменьшать секрецию частиц апо B.

Эффективность в клинических исследованиях демиями (особенно при наличии метаболического син-

Рыбий жир снижает уровень ТГ примерно на 30%, од- дрома или сахарного диабета). Пациентов нужно инфор-
нако его влияние на уровень других липопротеинов яв- мировать о симптомах развития миопатии, однако так
ляется незначительным. Требуется более подробная ин- как это нежелательное явление развивается редко, риск
формация о клинических результатах применения n-3 его развития не должен стать причиной отказа от прове-
жирных кислот для их использования в качестве лекарств дения комбинированной терапии в случае, если в ней
[135]. Рекомендуемые дозы n-3 жирных кислот для действительно есть необходимость. Такую комбинацию
снижения уровня ТГ колеблются от 2 до 4 г/день. Управ- лекарственных средств следует с осторожностью назна-
ление США по надзору за качеством пищевых продуктов чать пациентам, уже принимающим какие-либо препа-
и лекарственных средств (FDA) одобрило использование раты, метаболизирующиеся с участием цитохрома P450.
n-3 жирных кислот (рецептурный препарат) в качестве до- Фибраты предпочтительно принимать утром, а статины
бавки к пище, если уровень ТГ превышает 5,6 ммоль/л — вечером для сведения к минимуму возможного взаи-
(496 мг/дл). Среднее снижение уровня ТГ составляет модействия препаратов в пиковых концентрациях. Реко-
~30%, этот эффект носит дозозависимый характер, до- мендуется избегать назначения гемфиброзила на фоне
стигая ~45% у пациентов с исходным уровнем ТГ>5,6 приема статинов.
ммоль/л (496 мг/дл) [135]. Хотя в недавно проведенном В исследовании ACCORD (Action to control Cardiovas-
исследовании отмечалось 19% снижение частоты разви- cular Risk in Diabetes) [141] у пациентов, страдающих са-
тия ССЗ [136], данные остаются неубедительными [137], харным диабетом 2 типа, на фоне приема фенофибра-
а клиническая эффективность данных веществ может объ- та и симвастатина не наблюдалось снижения риска раз-
ясняться их нелипидными эффектами [138]. вития ССЗ по сравнению с использованием только сим-
вастатина при анализе всей популяции пациентов. В то
Безопасность и лекарственное взаимодействие же время, у пациентов, у которых уровень ТГ находил-
Использование n-3 жирных кислот является безопас- ся в верхней трети значений нормы (≥2,3 ммоль/л или
ным и лишено какого-либо клинически значимого ≥204 мг/дл), а уровень Х-ЛПВП в нижней трети значе-
взаимодействия. Хотя антитромботическое действие ний нормы (≤0,88 ммоль/л или ≤34 мг/дл) — а таких
препарата может увеличивать склонность к крово- было 17% общей популяции участников исследования
течениям, особенно при использовании в сочетании с — наблюдались положительные эффекты комбинирован-
аспирином/клопидогрелом. ной терапии. Эти результаты соответствуют результатам
последующего анализа в исследованиях HHS [124], BIP
8.5. Комбинации лекарственных препаратов [126] и FIELD [127]. Таким образом, результаты исследо-
8.5.1. Статины и фибраты вания ACCORD и ранее проведенных исследований
Результаты клинических исследований указывают указывают на то, что назначение фенофибрата в допол-
на то, что использование статинов в комбинации с фиб- нение к статинам может быть полезно для некоторых ка-
ратами, особенно фенофибратом, безафибратом или ци- тегорий пациентов, страдающих сахарным диабетом 2
профибратом, вызывает значительно более выраженное типа с высоким уровнем ТГ и низким уровнем Х-ЛПВП.
снижение уровня Х-ЛПНП и ТГ, а также более выражен-
ное повышение уровня Х-ЛПВП, чем использование лю- 8.5.2. Статины и никотиновая кислота
бого из этих препаратов в режиме монотерапии [139]. Комбинация никотиновой кислоты замедленного
Так, использование статинов и фибратов повышает риск высвобождения и статинов в средних дозах обеспечи-
развития миопатии. Вероятность развития этого ослож- вает более выраженное повышение уровня Х-ЛПВП и сни-
нения увеличивается при совместном применении дан- жение уровня ТГ, чем использование только статинов в
ных лекарственных средств, особенно при использова- высоких дозах или комбинации статинов и эзетимиба
нии статинов в высоких дозах. Следует отметить, что риск [142]. Пациенты, принимающие статины — чаще всего
развития миопатии в 15 раз выше при использовании гем- симвастатин или аторвастатин — на фоне использования
фиброзила, чем при использовании фенофибрата с никотиновой кислоты замедленного высвобождения, со-
любым из пяти часто назначаемых статинов [140]. Скла- общают о той же частоте развития нежелательных явле-
дывается впечатление, что риск развития миопатии ха- ний, включая случаи развития гиперемии, что при исполь-
рактерен не для всего класса препаратов, а только для гем- зовании только никотиновой кислоты. Тройная схема те-
фиброзила. Результаты многочисленных исследований рапии с использованием никотиновой кислоты, симва-
указывают на то, что фибраты (в особенности фенофиб- статина и эзетимиба обеспечивает более выраженное сни-
рат) в связи с низкой способностью вызывать развитие жение уровня Х-ЛПНП и повышение уровня Х-ЛПВП, чем
миопатии можно назначать в комбинации со статинами использование любого из этих препаратов в отдельно-
для достижения целевых значений уровня липидов у па- сти или применение комбинации статинов и эзетимиба
циентов с комбинированными атерогенными дислипи- [143]. В нескольких исследованиях было продемонстри-

ровано, что комбинация никотиновой кислоты и коле- рактерно высокое содержание в крови ТГ и низкое со-
стипола может вызывать регрессию атеросклеротических держание Х-ЛПВП [147].
бляшек [144]. В исследовании HATS при проведении ан- Рекомендации по лекарственной терапии гипертри-
гиографии наблюдалась умеренная регрессия атероскле- глицеридемий представлены в табл. 16.
ротических бляшек в коронарных артериях на фоне прие-
ма никотиновой кислоты в комбинации со статинами по 9. Лекарственные препараты, влияющие
сравнению с прогрессированием атеросклероза, наблю- на уровень липопротеинов высокой
даемым при использовании плацебо. Также отмечалось плотности
снижение риска развития ССЗ на 90%, хотя и у очень не- Липопротеины высокой плотности и риск развития
большого количества пациентов [145]. сердечно-сосудистых заболеваний.
Низкий уровень Х-ЛПВП выступает важным незави-
8.5.3. Статины и n-3 жирные кислоты симым фактором риска преждевременного развития ате-
Лечение с использованием n-3 жирных кислот в дозе росклероза и сердечно-сосудистых заболеваний, при-
4 г/день в комбинации с симвастатином способствует том эта зависимость носит обратный характер [11]. Бо-
более выраженному снижению уровня ТГ и вызывает не- лее того, снижение риска развития ССЗ, связанного с уров-
большое, но статистически достоверное повышение нем Х-ЛПВП, особенно выражено при концентрации по-
уровня Х-ЛПВП по сравнению с использованием толь- следнего в диапазоне значений от 0,65 до 1,17 ммоль/л
ко статинов [146]. Использование n-3 жирных кислот в (25-45 мг/дл) [148]. Повышение уровня Х-ЛПВП на
комбинации с правастатином и фенофибратом в рам- ≥7,5% и снижение концентрации Х-ЛПНП до целевых
ках тройной схемы лечения вызывает дальнейшее сни- значений <2,0 ммоль/л (<80 мг/дл) является минималь-
жение уровня ТГ и гомоцистеина, в том числе у пациен- ным требованием, необходимым для регрессии атеро-
тов с диабетической дислипидемией. Не было отмече- склеротических бляшек, что подтверждается результа-
но существенного взаимодействия n-3 жирных кислот тами мета-анализа четырех исследований, в которых про-
с другими лекарственными препаратами. В одном ис- водилось внутрисосудистое ультразвуковое исследо-
следовании эйкозапентаеновая кислота в комбинации вание для определения изменений в размерах атероскле-
с правастатином в низких дозах по сравнению с исполь- ротических бляшек в коронарных артериях [149].
зованием только статинов снижала частоту развития ко- Низкая плазменная концентрация Х-ЛПВП часто
ронарной патологии, не влияя на распространенность наблюдается при сахарном диабете 2 типа и также ха-
внезапной коронарной смерти [136]. В то же время, так рактерна для смешанных или комбинированных дис-
как эти эффекты достигались без значительного изме- липидемий, почечной и печеночной недостаточности
нения уровня ОХ, Х-ЛПНП или Х-ЛПВП и лишь с незначи- и аутоиммунных заболеваний. Помимо низкого уров-
тельным снижением уровня ТГ, эйкозапентаеновая кис- ня Х-ЛПВП для этих состояний характерно наличие уме-
лота, предположительно, может снижать риск развития ренной или выраженной гипертриглицеридемии. Внут-
ССЗ через другие механизмы помимо снижения уров- рисосудистый метаболизм богатых триглицеридами ли-
ня Х-ЛПНП. При проведении анализа в подгруппах та- попротеинов (преимущественно ЛПОНП) тесно связан
кая комбинированная схема терапии также снижала ча- с метаболизмом ЛПВП. Повышение уровня Х-ЛПВП на
стоту развития патологии коронарных сосудов у паци- фоне лекарственной терапии может положительно
ентов из группы высокого риска, страдающих метабо- повлиять на снижение концентрации Х-ЛПОНП и
лическим синдромом, для которых, соответственно, ха- Х-ЛПНП. Степень снижения уровня Х-ЛПОНП и Х-ЛПНП
Таблица 16. Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемий

У пациентов с особенно высоким риском (см. выше) рекомендуется снижать уровень ТГ
с использованием следующих лекарственных препаратов:
Рекомендуются: фибраты I B 127
Могут использоваться: никотиновая кислота IIa B 131
Никотиновая кислота+ларопипрант IIa C —
n-3 жирные кислоты IIa B 135, 136
Статины+никотиновая кислотаd IIa A 142, 145
d
Статины+фибраты IIa C —
c
Возможно использование комбинаций препаратов с n-3 жирными кислотами IIb B 146
a
Класс рекомендаций, b уровень доказательности, c сведения о предотвращении развития ССЗ при проведении комбинированной терапии в целом ограниченны,
d
есть сведения о дополнительном снижении уровня липидов по сравнению с использованием средств монотерапии

при таких условиях во многом зависит от специфиче- в краткосрочных исследованиях). В то же время, способ-
ских механизмов действия выбранного лекарственно- ность фибратов повышать уровень Х-ЛПВП была значи-
го препарата, а также от его дозы и исходного липид- тельно ниже (<5%) в долгосрочных клинических иссле-
ного профиля. Более того, в процентном отношении сте- дованиях с участием больных сахарным диабетом 2 типа
пень увеличения концентрации Х-ЛПВП оказывается [127,141]; такие результаты можно объяснить различия-
больше у пациентов с более низким исходным значе- ми в способности препаратов связываться с ядерными
нием этого показателя [150]. рецепторами, активаторами пролиферации пероксисом
Существует относительно мало вариантов воздей- (PPAR), в особенности PPAR-α [152].
ствия на уровень Х-ЛПВП. Уровень Х-ЛПВП можно по-
высить примерно на 10% путем изменения образа жиз- 9.3. Никотиновая кислота
ни, включая снижение массы тела, регулярные физи- Никотиновая кислота повышает уровень Х-ЛПВП пу-
ческие нагрузки, отказ от курения и ограничения упо- тем частичного снижения катаболизма, и прежде все-
требления алкоголя. Однако многим пациентам может го путем увеличения синтеза апо A1 в печени. Послед-
потребоваться проведение лекарственной терапии в слу- ний эффект считается наиболее важным для функций
чае невозможности достичь целевых значений данно- ЛПВП [112].
го показателя с помощью немедикаментозных меро- Эффективность препарата в клинических иссле-
приятий. В то же время, на данный момент нет досто- дованиях, его побочные эффекты и лекарственное
верных доказательств того, что повышение уровня взаимодействие описаны в Разделе 8.3.
Х-ЛПВП способствует снижению риска развития ССЗ.
9.4. Ингибиторы белка-переносчика
9.1. Статины эфиров холестерина
Статины вызывают умеренное повышение уровня В настоящий момент наиболее эффективным фар-
Х-ЛПВП. Результаты мета-анализа [146] нескольких ис- макологическим подходом к повышению уровня
следований с участием пациентов, страдающих дисли- Х-ЛПВП является прямое ингибирование белка-пере-
пидемиями, показали, что степень повышения уровня носчика эфира холестерина (CEPT) с использованием
Х-ЛПВП зависит от дозы препарата и в целом не пре- молекулярных ингибиторов, которые могут способство-
вышает 5-10%. вать повышению уровня Х-ЛПВП на ≥100% в зависи-
Так как статины в значительной степени снижают уро- мости от назначаемой дозы. Из трех оригинальных пре-
вень атерогенных липопротеинов, содержащих апо B, паратов (торсетрапиб, дальсетрапиб и анасетрапиб) тор-
достаточно трудно установить степень, в которой менее сетрапиб был исключен в связи с наблюдаемым увеличе-
выраженное повышение уровня Х-ЛПВП влияет на нием смертности пациентов, получавших этот препа-
снижение общего риска развития ССЗ, которое досто- рат в рамках исследования ILLUMINATE [153].
верно наблюдается на фоне применения статинов. При проведении ретроспективного анализа оказа-
Тем не менее, в исследовании TNT повышенный риск лось, что отрицательные эффекты торсетрапиба объясня-
развития ССЗ, связанный непосредственно с низким лись его действием, связанным с активацией ренин-ан-
уровнем Х-ЛПВП, лишь частично корректировался на гиотензин-альдостероновой системы (РААС). Разработ-
фоне применения статинов [151]. ка дальсетрапиба и анасетрапиба продолжается в на-
стоящее время; недавно было начато исследование
9.2. Фибраты Dal-OUTCOMES, нацеленного на изучение эффектив-
Как класс препаратов фибраты различаются по ности и безопасности использования дальсетрапиба для
своей способности модулировать атерогенный липид- лечения пациентов с острым коронарным синдро-
ный профиль путем снижения уровня ТГ (до 50%) и од- мом. Исследование III фазы, нацеленное на изучение
новременного повышения уровня Х-ЛПВП (на 10-15% анасетрапиба (REVEAL), будет начато в 2011 г.
Таблица 17. Рекомендации по лекарственной терапии низкого уровня Х-ЛПВП

В настоящее время никотиновая кислота является наиболее эффективным лекарственным
препаратом, повышающим уровень Х-ЛПВП. Использование данного препарата рекомендуется IIa A 112
Статины и фибраты повышают уровень Х-ЛПВП в сходной степени. Использование этих
препаратов возможно IIb B 141, 151
Способность фибратов повышать уровень Х-ЛПВП может быть снижена у пациентов
с сахарным диабетом 2 типа IIb B 127, 141
a b

Таблица 18. Эффективность использования различных
10.1.1. Комбинированная наследственная гиперлипидемия
комбинаций лекарственных препаратов
Комбинированная наследственная гиперлипиде-
для повышения ЛПВП в случаях смешанных
мия является достаточно распространенной генетиче-
дислипидемий
ской дислипидемией (1:100) и важной причиной
• При комбинированных дислипидемиях целесообразно рассмотреть преждевременного развития коронарной болезни
возможность лечения статинами в комбинации с никотиновой кис- сердца. Для комбинированной наследственной ги-
лотой. Развитие приливов может ограничить использование дан- перлипидемии характерно повышение уровня Х-ЛПНП
ной комбинации и/или ТГ. Фенотип различается даже у членов одной се-
мьи. Фенотипически заболевание напоминает проявле-
• Назначение статинов в комбинации с фибратами также обоснован-
ния сахарного диабета 2 типа и метаболического син-
но, однако, чтобы избежать риска развития миопатии, следует из-
дрома. Комбинированная наследственная гиперлипи-
бегать назначения статинов в комбинации с гемфиброзилом
демия является комплексным заболеванием, фенотип
• Если уровень ТГ не удается контролировать при использовании ста- определяется взаимодействием нескольких предрас-
тинов или фибратов, можно прибегнуть к назначению n-3 жирных положенных генов и окружающей среды. Даже у чле-
кислот для снижения уровня ТГ, такая комбинация препаратов без- нов одной семьи уровень ТГ, Х-ЛПНП, Х-ЛПВП и апо B
опасна и хорошо переносится пациентами может сильно различаться. В клинической практике ди-
агноз данного заболевания поставить достаточно слож-
но; сочетание повышенного уровня апо B (>120 мг/дл)
9.5. Дальнейшие перспективы и ТГ (>1,5 ммоль/л, или >133 мг/дл) с наследствен-
В настоящее время ведутся интенсивные исследо- ным анамнезом раннего развития сердечно-сосудистых
вания в области поиска эффективных лекарственных заболеваний может указывать на наличие у пациента
препаратов, способных повышать уровень Х-ЛПВП и апо комбинированной наследственной гиперлипидемии
A1. Среди них основной интерес представляют пепти- [154]. В настоящее время проводятся клинические
ды-миметики апо A1, которые не только обеспечивают исследования, целью которых является определение ге-
высвобождение холестерина из клеток, но и обладают нетических маркеров заболевания; возможно, это по-
противовоспалительным действием. может в постановке диагноза этого частого генетическо-
В табл. 17 представлены рекомендации по лекарст- го заболевания.
венной терапии низкого уровня Х-ЛПВП. Информация о наличии комбинированной наслед-
В табл. 18 указана эффективность использования раз- ственной гиперлипидемии важна в клинической прак-
личных комбинаций лекарственных препаратов для тике для оценки сердечно-сосудистого риска. Она
лечения смешанных дислипидемий. подчеркивает необходимость учета наследственного
анамнеза при решении вопроса об интенсивности
лечения дислипидемии, а также тот факт, что повышен-
10. Лечение дислипидемий в различных ный уровень Х-ЛПНП еще более опасен в сочетании с
клинических ситуациях гипертриглицеридемией. Было доказано, что терапия
10.1. Наследственная дислипидемия статинами способствует снижению риска развития ССЗ
Уровень липидов плазмы в значительной степени одинаково эффективно как у пациентов с сопутствую-
определяется генетическими факторами. В наиболее щей гипертриглицеридемией, так и без нее.
крайних случаях это проявляется наследственной ги-
перлипидемией. Было идентифицировано несколько 10.1.2. Наследственная гиперхолестеринемия
моногенных нарушений липидного обмена, среди Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия
них наследственная гиперхолестеринемия наиболее встречается примерно у 1 из 500 пациентов в Европей-
связана с риском развития сердечно-сосудистой пато- ском регионе. Для этого заболевания характерен доми-
логии. Однако чаще всего характер наследования нантный тип наследования. У заболевших пациентов
дислипидемии обусловлен не дефектом одного опре- уровень Х-ЛПНП обычно в два раза превышает тако-
деленного гена, а полиморфизмом нескольких генов, вой у их непораженных сиблингов. Чаще всего это свя-
кодирующих синтез липопротеинов, каждый из кото- зано с мутацией рецептора к липопротеинам низкой
рых сам по себе может не играть большой роли, но в плотности. В редких случаях развитие гетерозиготной
комбинации с другими генами оказывает огромное наследственной гиперхолестеринемии связано с мута-
влияние на уровень ОХ, ТГ и Х-ЛПНП. Такой тип насле- цией других генов, например гена, кодирующего фер-
дования называется полигенным. Часто обнаружива- мент пропротеин конвертазу субтилизин/кексин 9
ется, что высокий уровень Х-ЛПНП и ТГ, а также низ- (PCSK9), или гена, кодирующего апо B-100.
кий уровень Х-ЛПВП характерны для нескольких чле- Клиническими проявлениями гетерозиготной наслед-
нов семьи. ственной гиперхолестеринемии является высокий уро-

вень Х-ЛПНП в диапазоне 5-10 ммоль/л (примерно же время, наличие сухожильных ксантом фактически
200-400 мг/дл) у взрослых пациентов. Обычно уро- указывает на диагноз заболевания. Другими причина-
вень ТГ находится в пределах нормы, в некоторых слу- ми появления сухожильных ксантом может быть гомо-
чаях он может повышаться, особенно при ожирении. зиготная семейная гиперхолестеринемия, церебро-
В типичных случаях пациенты с гетерозиготной наслед- тендинальный ксантоматоз или ситостеролемия, кото-
ственной гиперхолестеринемией внешне не напоминают рые встречаются чрезвычайно редко. Наиболее частой
людей, склонных к коронарной патологии. Методов локализацией сухожильных ксантом являются сухожи-
оценки риска развития сердечно-сосудистой патологии, лия мышц-разгибателей тыльной поверхности кистей
основанных на мультивариантных уравнениях риска, и ахиллово сухожилие. Для выявления фенотипа, ха-
недостаточно для оценки риска у пациентов с наслед- рактерного для гетерозиготной наследственной ги-
ственной гиперхолестеринемией. Более того, риск, перхолестеринемии, используются критерии MedPed и
присутствующий у пациентов с гетерозиготной на- ВОЗ (табл. 19) [157]. Также часто используются Датские
следственной гиперхолестеринемией, может быть в критерии [158] и критерии Саймона Брума [159].
значительной степени уменьшен проводимым лечени- Оценка значений уровня Х-ЛПНП в зависимости от воз-
ем. Без лечения у большинства пациентов к 60 годам раста пациента при использовании Датских критери-
разовьется коронарная патология с соответствующими ев способствует постановке диагноза у детей.
симптомами, половина мужчин и 15% женщин скон- Скрининговое обследование в детском возрасте.
чаются от данного заболевания. С другой стороны, па- У пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолесте-
циенты, которым лечение начато до развития коронар- ринемией повышенный уровень общего холестерина
ной патологии сердца, могут рассчитывать на нормаль- отмечается с рождения. Так как существует мало дру-
ную продолжительность жизни при условии адекват- гих причин повышения уровня холестерина в детском
ной терапии [155]. Обширный обзор литературы и опи- возрасте, обнаружение высокой концентрации ОХ
сание методов лечения семейной гиперхолестеринемии фактически указывает на диагноз гетерозиготной наслед-
представлены в отчете Национального института здо- ственной гиперхолестеринемии. Следует избегать опре-
ровья и клинической квалификации(NICE) [156]. деления уровня ОХ в первые 6 нед после рождения, так
как высокий уровень Х-ЛПВП может маскировать вы-
Стратегии диагностического поиска для выявления сокий уровень Х-ЛПНП при данном заболевании.
гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии После этого периода в отличие от взрослых пациентов
Наследственный анамнез. Следует обратить внима- детям можно ставить диагноз гетерозиготной наслед-
ние на возможность наличия в семье гетерозиготной се- ственной гиперхолестеринемии. Уровень ОХ у детей по-
мейной гиперхолестеринемии в случае развития у од- стоянно увеличивается до препубертатного скачка ро-
ного из ее членов коронарной патологии в молодом воз- ста, когда уровень холестерина снижается до заверше-
расте. В редких случаях, так как риск развития сердеч- ния периода бурного роста, после чего он вновь повы-
но-сосудистой патологии ниже у женщин, мужчина мо- шается, достигая характерных для взрослых людей
жет унаследовать это заболевание от своей матери и за- значений. В то же время необходимо помнить, что дети,
болеть коронарной болезнью сердца даже до того, как растущие в семьях, где один из членов уже болен гете-
у его матери появятся клинические признаки атероскле- розиготной наследственной гиперхолестеринемией, ве-
роза. С другой стороны, раннее развитие сердечно-со- роятнее всего будут придерживаться определенной дие-
судистой патологии встречается достаточно часто в ты, поэтому интерпретация лабораторных показателей,
странах с высоким уровнем заболеваемости ССЗ, свя- находящихся на границах нормы, в таких случаях
занной с другими причинами помимо гетерозиготной должна проводиться с осторожностью. В этих обстоя-
наследственной гиперхолестеринемии. В таких случаях тельствах наиболее точную информацию может предо-
наследственный анамнез утрачивает свою диагности- ставить анализ ДНК.
ческую ценность для выявления заболевания. Тем не ме- Каскадное скрининговое обследование семей на
нее, повышенный уровень холестерина при наличии основании фенотипа. На национальном уровне скри-
симптомов коронарной патологии у мужчин моложе 50 нинговое обследование для выявления ССЗ обычно не
лет и женщин моложе 60 лет должен побудить врача затрагивает пациентов моложе 40-50 лет. При прове-
провести обследование других членов семьи для вы- дении каскадного скринингового обследования семей
явления повышенного уровня ОХ. у пациента с диагнозом гетерозиготной наследствен-
Сухожильные ксантомы. При обнаружении липид- ной гиперхолестеринемии, посетившего соответствую-
ной дуги роговицы или ксантелазм у молодых людей щую клинику, активно собирается семейный анамнез.
всегда необходимо определить уровень ОХ, хотя ни один Процедуру сбора семейного анамнеза, который вклю-
их этих симптомов не является специфичным для гете- чает контактную информацию родственников, обыч-
розиготной наследственной гиперхолестеринемии. В то но проводит специально обученная медицинская се-

Таблица 19. Диагностические критерии гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (СГ) согласно
MedPed и ВОЗ [158]
Критерий Оценка
Наследственный анамнез Раннее развитие ССЗ и/или уровень Х-ЛПНП выше 95-ой центили
у ближайшего родственника 1
Наличие сухожильных ксантом у ближайшего родственника и/или уровень
Х-ЛПНП выше 95-ой центили у детей младше 18 лет 2
Клинический анамнез Раннее развитие сердечно-сосудистого заболевания 2
Раннее развитие атеросклеротического поражения церебральных
/периферических артерий 1
Физикальное обследование Сухожильные ксантомы 6
Дуга роговицы у пациента младше 45 лет 4
Уровень Х-ЛПНП >8,5 ммоль/л (больше ~ 330 мг/дл) 8
6,5-8,4 (~ 250-329 мг/дл) 5
5,0-6,4 ммоль/д (~ 190-249 мг/дл) 3
4,0-4,9 ммоль/л (~ 155-189 мг/дл) 1
Определенная СГ Оценка >8
Предположительная СГ Оценка 6-8
Возможная СГ Оценка 3-5
Нет диагноза Оценка <3
стра, которая затем изучает липидный профиль указан- холестеринемии должно проводиться в специализиро-
ных родственников. Ожидаемая частота случаев обна- ванной липидной клинике. Изменение образа жизни,
ружения патологии составляет примерно 50% об- особенно соблюдение диеты и отказ от курения, являет-
следованных родственников, что близко к тому, что на- ся важной частью лечения данного заболевания.
блюдается на практике. Процесс повторяется для каж- Лекарственная терапия должна проводиться доволь-
дого нового случая выявления заболевания (каскад- но интенсивно, но с осторожностью у женщин детород-
ность). Для успешного функционирования такой систе- ного возраста [155]. Нет причин изменять целевые значе-
мы необходима сеть специализированных липидных ния уровня Х-ЛПНП при лечении статинами этих паци-
клиник по всей стране, а также наличие соответ- ентов по сравнению с другими пациентами из группы
ствующих знаний и умений у терапевтов, кардиологов, высокого риска. Следует осознавать, что даже при ис-
других специалистов, что позволит в случае необходи- пользовании лекарственных препаратов в максималь-
мости направлять пациентов в специализированное уч- но высоких дозах у пациентов с особенно высоким ис-
реждение. ходным уровнем Х-ЛПНП нельзя ожидать снижения
Генотипирование. Обнаружение мутации, вызвав- уровня этого показателя до значений <1,8 ммоль/л (<70
шей развитие гетерозиготной семейной гиперхолесте- мг/дл); нужно ориентироваться на максимальное сни-
ринемии у конкретного пациента, становится более про- жение уровня Х-ЛПНП, которого удастся достичь без раз-
стой задачей при сужении круга поиска. То есть при об- вития нежелательных явлений. Рекомендуется титро-
наружении мутации в определенной семье процесс вание аторвастатина или розувастатина до достижения
скринингового обследования других членов этой семьи максимальной дозы. Для лечения пациентов, у которых,
становится более простым и менее дорогостоящим. По- несмотря на проводимое лечение, сохраняется высо-
иск мутаций у других людей будет затрагивать опреде- кий уровень Х-ЛПНП, подойдет комбинированная те-
ление генов, кодирующих синтез рецепторов ЛПНП, рапия (см. выше).
фермент пропротеин конвертазу субтилизин/кексин 9 В табл. 20 представлены рекомендации по выявле-
(PCSK9) и апо B. Такое исследование выполняется в спе- нию и лечению гетерозиготной наследственной гипер-
циализированных клиниках и лабораториях. холестеринемии.
Лечение. Следует подчеркнуть, что лечение гетеро- Гомозиготная семейная гиперхолестеринемия. Дан-
зиготной семейной гиперхолестеринемии не должно ное заболевание в Европейской популяции встречает-
ограничиваться изменением образа жизни и приемом ся редко (примерно 1 на 106), хотя существует так на-
препаратов, способствующих снижению уровня липи- зываемый «эффект основателя», что встречается, напри-
дов. Важным аспектом является проведение тщатель- мер, у мигрантов из Азии (у жителей этих регионов за-
ного обследования для выявления наличия атеротром- болевание встречается с более высокой частотой, чем
боза. В идеале лечение гетерозиготной семейной гипер- в обычной популяции). Если оба родителя больны го-

Таблица 20. Рекомендации по выявлению и лечению гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (ГеСГ)

Наличие НГ следует заподозрить в случае развития ССЗ у мужчин моложе 50 лет и женщин моложе 60 лет при
наличии в семье случаев раннего развития ССЗ или известных случаев НГ I C
Рекомендуется подтверждать диагноз клиническими критериями или при наличии возможности результатами
анализа ДНК I C
При выявлении случая ГеСГ показано проведение обследования других членов семьи; при наличии возможности
рекомендуется проводить обследование в форме каскадного скрининга I C
Для лечения ГеСГ рекомендуется использовать статины в высоких дозах, при необходимости в комбинации
с ингибиторами всасывания холестерина и/или секвестрантами желчных кислот I C
Детям родителей, больных СГ, рекомендуется: I C
• проведение ранней диагностики
• обучение для соблюдения соответствующей диеты
• прием лекарственных препаратов в позднем детском или раннем юношеском возрасте
Детям с гомозиготной СГ требуется особое внимание с первых лет жизни I C
Целевым уровнем Х-ЛПНП для пациентов из группы высокого риска является <2,5 ммоль/л или <100 мг/дл, для
пациентов из группы очень высокого риска при наличии ССЗ <1,8 ммоль/л или <70 мг/дл. При невозможности
достичь целевых значений максимального снижения уровня Х-ЛПНП следует добиваться при помощи
комбинированного использования лекарственных средств в переносимых дозах IIa C
a
мозиготной наследственной гиперхолестеринемией, то шеском или молодом возрасте у этих больных требу-
шанс развития данного заболевания у их потомков со- ется проведение операции АКШ. В редких случаях та-
ставляет 1:4. Если гетерозиготные родители не яв- ким больным проводится операция пересадки пече-
ляются родственниками, то шанс наличия у них одина- ни для обеспечения функционирования печеночных
ковой мутации достаточно низок, поэтому их ребенок рецепторов к ЛПНП.
с клиническим диагнозом гомозиготной наследствен-
ной гиперхолестеринемии будет — говоря языком 10.1.3. Наследственная дисбеталипопротеинемия
строгих научных терминов — составной гетерозиготой. Наследственная дисбеталипопротеинемия (гипер-
Несмотря на это, гомозиготная семейная гиперхолесте- липопротеинемия III типа) является редким заболева-
ринемия всегда является очень серьезным заболевани- нием и наследуется по аутосомно-рецессивному типу
ем, которое в случае отсутствия лечения обычно ведет с различной степенью пенетрантности (проявления). В
к смерти пациента в юношеском или молодом возрас- редких случаях наблюдается у женщин предменопау-
те от ишемии миокарда или стеноза устья аорты. Наи- зального возраста. В большинстве случаев пациенты яв-
худший прогноз отмечается в случаях, когда оба мутант- ляются гомозиготами по апо E2. Фенотип апо E2 игра-
ных гена кодируют полное отсутствие рецепторов ет важную роль в процессах печеночного клиренса остат-
ЛПНП, а не синтез дефектного рецептора [160]. Возмож- ков хиломикрон и ЛППП. Апо E2 обладает меньшим
на пренатальная диагностика данного заболевания. При сродством к рецепторам печени, чем апо E3 или E4. В
планировании беременности партнеру человека с из- то же время, без наличия некоторых дополнительных
вестным заболеванием также необходимо проверить причин развития дислипидемии гомозиготность по
уровень ОХ для исключения наличия у него наследствен- апо E2 сама по себе не вызывает развития наследствен-
ной гиперхолестеринемии. ной дисбеталипопротеинемии. Данный синдром часто
У больных детей образуются багровые сухожиль- развивается на фоне дислипидемии, связанной с гипер-
ные ксантомы и оранжево-желтые подкожные плоские триглицеридемией, сахарным диабетом, ожирением
и бугристые ксантомы на ягодицах, в локтевых ямках, или гипотиреозом.
на коленях и руках обычно в межпальцевых промежут- Для наследственной дисбеталипопротеинемии ха-
ках. С раннего возраста следует принимать статины и рактерным клиническим синдромом является повыше-
проводить аферез ЛПНП в специализированном цент- ние уровня как ОХ, так и ТГ. У пациентов образуются ту-
ре. Для более эффективного снижения уровня ЛПНП берозно-эруптивные ксантомы, в особенности на лок-
можно использовать ингибиторы белка-переносчика тях и коленях, а также ладонные ксантомы в складках
микросом или проводить генную терапию, направлен- кожи на руках и запястьях. Риск развития сердечно-со-
ную на подавление синтеза матричной РНК, кодирую- судистых заболеваний у этих пациентов очень высок,
щей образование апопротеина В. Нередко уже в юно- также часто встречается прогрессирующий атероскле-

роз бедренных и большеберцовых артерий. Простым Наследственный дефицит ЛПЛ является редкой
скрининговым методом выявления наследственной причиной развития тяжелой гипертриглицеридемии,
дисбеталипопротеинемии является определение соот- которая может вызвать развитие патологии поджелу-
ношения апо B к ОХ. Если это соотношение <0,15 (при дочной железы.
измерении уровня апо B в г/л, а уровня ОХ в ммоль/л),
наличие данного заболевания высоко вероятно. 10.1.5. Другие генетические нарушения метаболизма
В целом, выявление гомозиготности по апо E2 яв- липопротеинов (табл. 21)
ляется достоверным подтверждением диагноза наслед- Иногда у пациентов обнаруживают чрезвычайно низ-
ственной дисбеталипопротеинемии, это исследова- кий уровень Х-ЛПНП или Х-ЛПВП. Наиболее распро-
ние может быть выполнено в специализированной ли- страненной наследственной гиполипидемией являет-
пидной клинике. У пациентов пожилого возраста с на- ся гипобеталипопротеинемия, которая наследуется
личием ксантом, напоминающих таковые при наслед- доминантно и проявляется уменьшением содержания
ственной дисбеталипопротеинемии, которые достовер- апо B. Сывороточная концентрация Х-ЛПНП обычно на-
но не являются гомозиготными по апо E2, следует ис- ходится в диапазоне от 0,5 до 1,5 ммоль/л (20-60
кать парапротеинемию. мг/дл). Обычно это состояние не имеет медицинской
Лечение наследственной дисбеталипопротеине- значимости. Более выраженный дефицит апо B наблю-
мии проводится в специализированных клиниках. В дается при абеталипопротеинемии, когда стеаторея, нев-
большинстве случает хорошего эффекта можно добить- рологические и другие симптомы требуют медицинско-
ся при использовании фибратов и статинов, особенно го вмешательства.
при назначении их в комбинации. Х-ЛПВП обычно практически отсутствует при танжер-
ской болезни (анальфалипопротеинемия) и находит-
10.1.4. Наследственный дефицит липопротеинлипазы ся на очень низком уровне при наследственном дефи-
Выраженное нарушение катаболизма хиломик- ците лецитин-холестерин-ацилтрансферазы. Оба этих
рон и ЛПОНП вызывает развитие хиломикронемии и заболевания имеют выраженные клинические про-
повышения уровня ТГ >15 ммоль/л (~1330 мг/дл). явления (выраженный ксантоматоз, гепато и спленоме-
Это наблюдается у гомозиготных пациентов или ком- галия) и требуют вмешательства специалистов. Очень
бинированных гетерозигот по мутантному гену, коди- высокий уровень Х-ЛПВП наблюдается у пациентов с
рующему синтез фермента липопротеинлипазы (ЛПЛ). дефицитом белка-переносчика эфира холестерина
Сходные нарушения катаболизма ТГ наблюдаются (CEPT). При гетерозиготной форме уровень Х-ЛПВП
при наследственном дефиците апо CII. Мутации генов, обычно находится в диапазоне 2,0-2,4 ммоль/л
кодирующих синтез других аполипопротеинов (апо CIII (~ 80-90 мг/дл), у гомозигот уровень Х-ЛПВП превы-
и апо A5) или взаимодействующих протеинов, также шает 5 ммоль/л (~200 мг/дл). Это не связано с разви-
могут стать причиной развития тяжелой гипертригли- тием какой-либо патологии.
церидемии.
Таблица 21. Генетические нарушения метаболизма липопротеинов
Заболевание Распространенность Гены Влияние на уровень

липопротеинов
Гетерозиготная наследственная гиперхолестеринемия 1 на 500 LDLR ↑ ЛПНП
PCSK9
APO B
Гомозиготная наследственная гиперхолестеринемия 1 на 106 LDLR ↑↑ ЛПНП
Наследственная комбинированная гиперлипидемия 1 на 100/200 USFI + ↑ ЛПНП,
модифицирующие ↑ ЛПОНП и
гены ↑ апо B
Наследственная дисбеталипопротеинемия 1 на 5000 APO E ↑↑ ЛППП и остатков
хиломикронов (бета-ЛПОНП)
Наследственный дефицит липопротеинлипазы 1 на 106 LPL ↑↑ хиломикронов
APO C2 и ЛПОНП
Танжерская болезнь (анальфалипопротеинемия) 1 на 106 ABC-I ↓↓ ЛПВП
Наследственный дефицит
лецитин-холестерин-ацилтрансферазы
(болезнь рыбьего глаза) 1 на 106 LCAT ↓ЛПВП

10.2. Дети тов в рамках первичной профилактики СС явлений у

Соблюдение диеты является основой лечения дис- женщин, у которых уровень ОХ колебался в широком
липидемий в детском возрасте. Только в случае семей- диапазоне — от нормальных до повышенных значений.
ной гиперхолестеринемии возможно использование ле- При этом не было обнаружено какого-либо значитель-
карственных препаратов, снижающих уровень липидов ного влияния на общую смертность и частоту развития
в крови. В других случаях развития дислипидемий у де- ССЗ по сравнению с мужчинами [15,163]. Более позд-
тей акцент делается на соблюдение диеты и лечение ис- ний мета-анализ, который включал большую подгруп-
ходных метаболических нарушений. пу женщин, участвовавших в исследовании JUPITER, вы-
В случае гетерозиготной семейной гиперхолестери- явил снижение относительного риска общей смертно-
немии от назначения статинов обычно воздерживают- сти на 12% при использовании статинов для лечения
ся до достижения пациентами возраста 10-18 лет. пациентов высокого риска без ССЗ. При этом не наблю-
При проведении ультразвукового исследования сонных далось различий эффективности препаратов среди
артерий было выявлено, что у сиблингов, один из ко- мужчин и женщин [16]. Таким образом, можно с опре-
торых унаследовал гетерозиготную семейную гиперхо- деленной вероятностью утверждать, что статины пока-
лестеринемию, различия в толщине комплекса инти- заны для первичной профилактики сердечно-сосу-
ма–медиа определяются начиная с 10 лет, а назначе- дистых заболеваний пациентам из группы высокого рис-
ние статинов или аферез ЛПНП эффективно препят- ка, независимо от пола.
ствуют увеличению толщины этого комплекса [161]. В
то же время, точный возраст начала проведения лекарст- Вторичная профилактика
венной терапии должен определять лечащий врач, взве- Данные рандомизированных контролируемых ис-
шивая весь комплекс генетических, клинических, био- следований, касающиеся вторичной профилактики сер-
химических и инструментальных данных. В целом, лече- дечно-сосудистых заболеваний у женщин, более мно-
ние в возрасте до 18 лет показано мальчикам с отяго- гочисленны. Результаты этих исследований указы-
щенным семейным анамнезом, так как доказано, что вают на то, что гиполипидемическая терапия существен-
возраст появления у ближайшего родственника симп- но уменьшает частоту развития ССЗ у этих пациентов,
томов коронарной патологии значительно влияет на раз- не снижая при этом риск общей смертности [164]. При
витие заболевания у ребенка. проведении мета-анализа результатов исследований
Хотя достоверных доказательств отрицательного с участием 8 272 женщин с ССЗ в анамнезе, принимав-
влияния статинов на внутриутробное развитие нет, жен- ших преимущественно статины, Walsh et al. получили
щинам следует посоветовать избегать беременности во следующие результаты: снижение смертности от ССЗ
время приема статинов. При планировании беременно- — на 26%, снижение частоты развития инфаркта мио-
сти прием статинов следует прекратить за три месяца до карда — на 29% и снижение общей частоты развития
предполагаемого зачатия и не рекомендуется возобнов- сердечно-сосудистых явлений — на 20%[164]. Мета-
лять до завершения грудного вскармливания. анализ, проведенный Объединенной группой иссле-
дователей лечения гиперхолестеринемии (CTT), так-
10.3. Женщины же показал, что использование статинов одинаково по-
Среди всех исследований, в которых изучалось лезно для мужчин и женщин [15]. Таким образом, вто-
влияние гиполипидемической терапии на первичную ричная профилактика сердечно-сосудистых заболева-
и вторичную профилактику сердечно-сосудистых забо- ний у женщин должна рутинно включать проведение
леваний, только в нескольких участвовали женщины, гиполипидемической терапии статинами с теми же ре-
обычно в небольшом количестве, а результаты этих ис- комендациями и терапевтическими целями, что и у
следований обычно сообщались вне зависимости от мужчин.
пола участников [162]. В то же время, недавно прове-
денный мета-анализ [15] указывает на сходную поль- Другие лекарственные препараты, снижающие
зу проведения лечения, направленного на снижение уровень липидов
уровня липидов, для мужчин и женщин. Роль использования других лекарственных препара-
тов для первичной и вторичной профилактики ССЗ у
Первичная профилактика женщин остается невыясненной. В частности, никоти-
Защитное действие гиполипидемической терапии у новая кислота, эзетимиб и фибраты по отдельности или
пациентов из группы высокого риска без ССЗ в анам- в комбинации со статинами могут использоваться в за-
незе было достоверно продемонстрировано у мужчин. висимости от типа дислипидемии и спектра ожидаемых
В противоположность этому такие сведения менее нежелательных явлений; хотя в настоящее время нет точ-
убедительны для женщин. В двух мета-анализах изучали ных доказательств их кардиопротективного действия у
эффекты различных гиполипидемических препара- женщин.

Таблица 22. Лечение дислипидемий у женщин
• Для первичной профилактики коронарной болезни сердца у женщин из группы высокого риска рекомендуется применение статинов [16]
• Применение статинов для вторичной профилактики показано женщинам по тем же показаниям, что и мужчинам [15,164]
• Применение гиполипидемических препаратов не показано при планировании беременности, во время беременности и в процессе грудного
вскармливания
Гормональная терапия Первичная профилактика

Используемые в настоящее время оральные контра- Оптимальным подходом является проведение про-
цептивы третьего поколения, содержащие эстроген и филактических мероприятий в течение всей жизни, что
прогестин в низких дозах, не увеличивают риск разви- в конечном итоге ведет к снижению частоты ССЗ в по-
тия коронарной патологии и после оценки исходного пуляции. Такие профилактические мероприятия вклю-
липидного профиля могут использоваться женщинами чают отказ от курения, формирование здоровых пище-
с приемлемым уровнем ОХ. В противоположность вых привычек, регулярную физическую нагрузку и сни-
этому женщинам с гиперхолестеринемией (уровень жение повышенной массы тела. Первичные меры
Х-ЛПНП >4 ммоль/л или >160 мг/дл), множественны- профилактики и у пациентов пожилого возраста не
ми факторами риска или повышенным риском разви- должны отличаться от таковых у молодых людей.
тия тромботических явлений следует порекомендовать Фактически, хотя нет свидетельств того, что гиполипи-
использование альтернативных методов контрацепции демическая терапия у пациентов пожилого возраста
[165]. Заместительная терапия с использованием эстро- способствует продлению жизни людей без ССЗ в
генов, несмотря на некоторое положительное влияние анамнезе, лечение снижает смертность от ССЗ (инсульт,
на липидный профиль, не снижает СС риск и не может ИМ) пожилых пациентов в рамках первичной профи-
рекомендоваться для профилактики сердечно-сосуди- лактики [16]. Исследование PROSPER было первым ис-
стых заболеваний у женщин [166]. следованием, в котором проводилась проспектив-
Во время беременности и периода грудного вскарм- ная оценка результатов лечения пожилых пациентов.
ливания не следует назначать какие-либо гиполипиде- Пациенты в возрасте от 70 до 82 лет, у которых в анам-
мические препараты, так как информации о возмож- незе присутствовали факторы риска развития сосуди-
ных нежелательных явлениях недостаточно. стой патологии, были рандомизированы для получе-
В Таблице 22 перечислены основные методы лече- ния правастатина в дозе 40 мг/день или плацебо. Че-
ния дислипидемий у женщин. рез 3 г. лечения правастатин способствовал снижению
уровня Х-ЛПНП на 34%, ТГ на 13%, а также снижению
10.4. Пациенты пожилого возраста риска коронарной смерти, развития нелетального ин-
Количество пожилых людей в обществе с каждым го- фаркта миокарда и инсульта на 15%. Препарат не спо-
дом увеличивается. Более 80% пациентов, умерших от собствовал снижению общей смертности и не улучшал
коронарной патологии, были в возрасте старше 65 лет. когнитивную функцию [26]. Мета-анализ, проведен-
Курение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия ный группой CCT, не выявил значительных различий
и сахарный диабет являются ведущими факторами рис- показателя снижения относительного риска у молодых
ка ССЗ у пациентов всех возрастов, однако абсолютный и пожилых пациентов [15], также различий не было вы-
риск увеличивается по мере старения. явлено при проведении мета-анализа результатов ис-
Снижение риска у пациентов старше 65 лет являет- следований, нацеленных на изучение первичной про-
ся необходимым, так как от двух третей до трех четвер- филактики [16].
тей пожилых пациентов имеют клинические проявле-
ния коронарной патологии или субклинические атеро- Вторичная профилактика
склеротические поражения. Примерно у 25% мужчин Несмотря на участие небольшого количества паци-
и 42% женщин старше 65 лет уровень ОХ выше 6 ентов пожилого возраста в нескольких проспективных
ммоль/л (более 240 мг/дл). Согласно опубликованным клинических исследованиях, были получены поло-
данным, пациенты пожилого возраста входят в группу жительные результаты проведения гиполипидемической
высокого риска, для них проведение гиполипидемиче- терапии у пациентов пожилого возраста, страдающих
ской терапии оказывает выраженное положительное коронарной болезнью сердца [15]. В Скандинавском
влияние на снижение заболеваемости и смертности от исследовании влияния симвастатина на выживае-
ССЗ [15]. Сведения о лечении пациентов в возрасте 80- мость (4S) было установлено, что симвастатин снижа-
85 лет очень ограниченны, при подборе терапии паци- ет общую смертность на 35% и смертность от сердеч-
ентам весьма пожилого возраста следует руковод- но-сосудистой патологии на 42% в течение 5 лет у па-
ствоваться клиническими данными. циентов обоего пола в возрасте ≥60 лет [18]. В иссле-

довании CARE, нацеленном на изучение влияния пра- лений или симптомов коронарной патологии, несмот-
вастатина на частоту развития коронарной патологии ря на проводимое лечение, что вызывает ощущение его
после перенесенного ИМ, у пациентов пожилого воз- неэффективности. Разъяснение пациентам СС риска, не-
раста частота развития коронарной патологии, коронар- обходимости коррекции нарушений липидного обме-
ной смерти и инсульта снижалась на 32%, 45% и 40%, на и приема соответствующих препаратов может помочь
соответственно. Число пролеченных больных на одно- повысить приверженность лечению.
го излеченного (ЧБНЛ) среди пациентов пожилого В табл. 23 приведены рекомендации по лечению дис-
возраста составило 11 для предотвращения развития липидемии у пациентов пожилого возраста.
одного крупного коронарного явления в течение 5
лет и 22 для предотвращения одной коронарной смер- 10.5. Метаболический синдром
ти в течение 5 лет [20]. и сахарный диабет
Результаты Шведского исследования ИМ указы- Термин метаболический синдром обозначает одно-
вают на то, что на фоне приема статинов снижается временное присутствие у пациента определенных фак-
смертность от ССЗ у очень пожилых пациентов, пере- торов риска: ожирения по центральному типу, повышен-
несших ИМ, без повышения риска развития рака ного сывороточного уровня ТГ, сниженного уровня
[167]. Х-ЛПВП, нарушения толерантности глюкозы и артери-
альной гипертензии.
Побочные эффекты и лекарственное взаимодействие Метаболический синдром сопровождается более вы-
Безопасность использования и развитие побочных соким риском развития ССЗ, чем в общей популяции.
эффектов статинов у пациентов пожилого возраста Данные последнего мета-анализа указывают на то,
являются предметом пристального внимания, так как что у пациентов, страдающих метаболическим синдро-
пожилые люди обычно имеют сопутствующую патоло- мом, в 2 раза повышен риск развития сердечно-сосу-
гию и принимают несколько лекарственных препара- дистой патологии, а смертность от любых причин
тов, что влияет на фармакокинетику и фармакодина- выше в 1,5 раза [168]. Вопрос оценки дополнительно-
мику лекарственных средств. Лекарственное взаимо- го риска помимо традиционных факторов риска в
действие статинов с другими препаратами прежде клинической практике остается открытым; даже само
всего опасно увеличением выраженности побочных эф- определение метаболического синдрома не до конца
фектов статинов, таких как развитие миалгии, разви- согласовано. Определение окружности талии и повы-
тие миопатии с повышением уровня КФК, а также ред- шенного уровня ТГ является простым и недорогим
кого, но серьезного осложнения — рабдомиолиза со методом выявления пациентов, страдающих метабо-
значительным повышением уровня КФК. Прием лекарст- лическим синдромом [95].
венных препаратов следует начинать с малых доз для Сахарный диабет сам по себе является независимым
предотвращения развития нежелательных явлений, фактором риска развития ССЗ и связан с повышенным
затем постепенно увеличивать дозу до достижения риском развития сердечной патологии, причем у жен-
оптимального уровня Х-ЛПНП. щин в большей степени, чем у мужчин. Артериальная
гипертензия, дислипидемия и абдоминальное ожире-
Соблюдение указаний врача ние обычно сочетаются с сахарным диабетом 2 типа и
Пожилые пациенты с меньшей вероятностью будут еще больше повышают риск развития ССЗ, который и
принимать гиполипидемические лекарственные препа- так повышен у пациентов, страдающих сахарным диа-
раты и соблюдать указания, касающиеся применения ста- бетом и метаболическим синдромом [169]. Современ-
тинов. Причиной несоблюдения указаний врача может ные концепции лечения ОКС учитывают плохой прогноз
быть стоимость препаратов, развитие нежелательных яв- у больных сахарным диабетом с коронарной патологи-
Таблица 23. Рекомендации по лечению дислипидемии у пациентов пожилого возраста

Использование статинов рекомендовано пациентам пожилого возраста с установленным ССЗ
так же, как и пациентам молодого возраста I B 15, 16
Так как у пациентов пожилого возраста часто присутствует сопутствующая патология, которая
влияет на фармакокинетику лекарств, рекомендуется начинать проведение гиполипидемической
терапии с низких доз, затем увеличивая дозу до достижения целевого уровня липидов I C —
Назначение статинов может быть целесообразным у пациентов пожилого возраста, не страдающих
ССЗ, при наличии как минимум одного дополнительного фактора риска помимо возраста IIb B 20, 167
a b

ей [170] и указывают на необходимость проведения та на несколько лет и часто наблюдаются у пациентов

агрессивной терапии. с центральным ожирением, метаболическим синдро-
мом.
Специфические черты дислипидемии на фоне В табл. 24 описана роль дислипидемии при метабо-
инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа лическом синдроме и сахарном диабете 2 типа.
Диабетическая дислипидемия представляет собой
сочетание нарушений содержания в плазме липидов и Стратегии лечения пациентов с сахарным диабетом 2 типа
липопротеинов, которые взаимосвязаны на уровне и метаболическим синдромом
метаболизма. Гипертриглицеридемия, или низкий Всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа и ме-
уровень Х-ЛПВП, или оба этих нарушения встречают- таболическим синдромом рекомендуется длительное
ся примерно у половины больных сахарным диабетом. лечение для улучшения атерогенного липидного про-
Увеличение концентрации крупных частиц ЛПОНП филя [173].
при сахарном диабете 2 типа запускает каскад метабо- Рекомендации по изменению диеты должны быть
лических нарушений, приводящих к увеличению в адаптированы в соответствии с индивидуальными по-
циркулирующей крови ремнантов хиломикрон и требностями.
ЛПОНП, мелких и плотных частиц ЛПНП и мелких ча- Если цели лечения не удается достичь при исполь-
стиц ЛПВП, которые функционально неполноценны зовании лекарственных препаратов в максимальных пе-
[171]. Описанные аномалии не являются изолиро- реносимых дозах, дополнительного снижения уровня
ванными нарушениями, они метаболически тесно свя- Х-ЛПНП можно добиться при использовании комби-
заны друг с другом. Все вместе эти компоненты состав- нированной терапии, хотя данные клинических иссле-
ляют атерогенную липидную триаду, которая также дований по этому вопросу весьма ограниченны.
характеризуется увеличением концентрации апо B в свя- У больных сахарным диабетом 2 типа моложе 40 лет
зи с повышенным содержанием частиц, в формирова- с коротким стажем лечения и без наличия других фак-
нии которых участвует апопротеин В. Важен тот факт, что торов риска или каких-либо жалоб, с уровнем
богатые триглицеридами липопротеины (включая хи- Х-ЛПНП <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) проведение ги-
ломикроны) и их остатки несут по одной молекуле апо полипидемической терапии может не понадобиться.
B, как и частицы ЛПНП. Таким образом, злокачествен-
ный характер диабетической дислипидемии не всегда Данные в пользу проведения гиполипидемической терапии
удается выявить при проведении анализа уровня ли- Холестерин липопротеинов низкой плотности
пидов, используемого в клинической практике, так Результаты исследований с участием больных сахар-
как уровень Х-ЛПНП остается в нормальных пределах. ным диабетом 2 типа (включая исследования, специ-
Повышенный уровень ТГ или сниженный уровень ально проведенные для этой категории пациентов, а так-
Х-ЛПВП встречаются примерно у половины пациентов же подгруппы больных сахарным диабетом в крупных
с сахарным диабетом 2 типа [172]. Изменения липид- исследованиях статинов) последовательно демонстри-
ного профиля «опережают» развитие сахарного диабе- руют положительное влияние статинов на риск разви-
тия ССЗ у больных сахарным диабетом 2 типа [15]. Ис-
Таблица 24. Краткое описание дислипидемии при
пользование статинов снижает пятилетний риск разви-
метаболическом синдроме и сахарном
тия крупных сердечно-сосудистых явлений на ~ 20%
диабете 2 типа
на каждый ммоль/л снижения уровня Х-ЛПНП незави-
• Дислипидемия при метаболическом синдроме представляет собой симо от других исходных характеристик, что подтвер-
комплекс нарушений метаболизма липидов и липопротеинов, ждено при проведении мета-анализа [15]. Мета-ана-
включая тощаковое и постпрандиальное повышение уровня ТГ, лиз, проведенный группой CCT, подтвердил, что отно-
апо B, ЛПНП малой плотности, а также низкий уровень Х-ЛПВП сительное снижение риска при использовании стати-
и апо A1 нов пациентами с сахарным диабетом 2 типа соответ-
• Х-не-ЛПВП или уровень апо B являются хорошими маркерами ствует таковому у пациентов, не страдающих данным
уровня богатых триглицеридами липопротеинов и их ремнантов заболеванием. Однако, учитывая более высокий абсо-
и являются дополнительными целями терапии. Желательный уро- лютный риск, преимущество у пациентов этой группы
вень Х-не-ЛПВП составляет <3,3 ммоль/л (менее ~ 130 мг/дл), будет больше, что выражается меньшими значениями
уровень апо B <100 мг/дл показателя ЧБНЛ (число пролеченных больных на од-
• Увеличение окружности талии и повышенный уровень ТГ являются ного излеченного). В последних исследованиях отмече-
простыми маркерами, позволяющими выявить пациентов с мета- на неотчетливая тенденция к появлению новых случа-
болическим синдромом из группы высокого риска ев сахарного диабета 2 типа у пациентов, получающих
• Атерогенная дислипидемия является одним из основных факто- статины [101]. Однако это обстоятельство не должно по-
ров риска развития ССЗ у больных сахарным диабетом 2 типа влиять на решение о необходимости проведения тера-

пии, так как положительное влияние статинов по сни- ТГ (>1,80 ммоль/л или >160 мг/дл), участвовавших
жению риска развития ССЗ существенно перевешива- в исследовании 4S, относительный риск развития
ет это негативное последствие терапии статинами. крупных коронарных явлений составил 0,48 при прие-
ме симвастатина. Соответствующий риск общей смерт-
Триглицериды и холестерин липопротеинов высокой плотности ности составил 0,44 [174]. Полученные результаты
Последние данные, полученные при обследовании были подтверждены при проведении мета-анализа ис-
пациентов с сахарным диабетом 2 типа в рамках иссле- следований, нацеленных на изучение влияния фибра-
дования FIELD, указывают на то, что традиционные со- тов на предотвращение развития ССЗ с участием 11 590
отношения различных фракций липидов (Х-не-ЛПВП/Х- пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа:
ЛПВП и ОХ/Х-ЛПВП) являются такими же точными про- фибраты значительно снижали риск развития нелеталь-
гностическими факторами риска ССЗ, как и соотноше- ного ИМ (на 21%), однако не влияли на общий риск
ние апо B/апо A1, и учитывают влияние атерогенных смерти и риск смерти от коронарной патологии [175].
и неатерогенных частиц на развитие СС риска [47]. Кли- Необходимость повышения уровня Х-ЛПВП выгля-
нические преимущества, достигаемые при лечении дит целесообразной с учетом выраженной связи меж-
атерогенной дислипидемии (высокий уровень ТГ и низ- ду низким уровнем Х-ЛПВП и повышенным риском раз-
кий уровень Х-ЛПВП), все еще остаются предметом об- вития ССЗ, что показали наблюдательные исследования.
суждения. В исследовании FIELD в целом не наблюда- Имеющийся набор средств повышения уровня Х-ЛПВП
лось значительных изменений в снижении частоты в клинической практике достаточно ограничен; основ-
развития коронарной патологии (коронарная смерть или ным методом является изменение образа жизни. В на-
развитие нелетального ИМ). Частота развития сер- стоящее время никотиновая кислота является наиболее
дечно-сосудистых заболеваний снижалась лишь на 11%. эффективным лекарственным средством, повышающим
Однако при проведении последующего анализа резуль- уровень Х-ЛПВП, фибраты в этом отношении менее эф-
татов этого исследования оказалось, что фенофибрат фективны. При использовании никотиновой кислоты в
снижает частоту развития ССЗ на 27% у пациентов с по- высоких дозах может повышаться уровень гликемии, од-
вышенным уровнем ТГ (>2,3 ммоль/л или >204 нако при использовании препарата в средних дозах конт-
мг/дл) и сниженным уровнем Х-ЛПВП (ЧБНЛ=23) роль гликемии осуществляется коррекцией антидиабе-
[172]. Полученные результаты были подтверждены в ис- тической терапии [176].
следовании ACCORD. У пациентов, уровень ТГ которых
находился в верхней трети значений нормы (≥2,3 Сахарный диабет 1 типа
ммоль/л или ≥204 мг/дл), а уровень Х-ЛПВП в ниж- Сахарный диабет 1 типа сопровождается повы-
ней трети значений нормы (≤0,88 ммоль/л или ≤34 шенным риском развития ССЗ, особенно у пациентов
мг/дл), — а таких было 17% среди всех участников ис- с микроальбуминурией и хронической болезнью почек
следования — наблюдались положительные эффекты [177]. Были получены убедительные свидетельства
при комбинации фенофибрата и симвастатина [141]. того, что гипергликемия усугубляет течение атероскле-
При проведении последующего анализа результа- роза.
тов лечения пациентов с низким уровнем Х-ЛПВП Липидный профиль у больных сахарным диабетом
(<1 ммоль/л, или <40 мг/дл) и повышенным уровнем 1 типа с хорошим контролем гликемии является «сверх-
Таблица 25. Рекомендации по лечению дислипидемии у больных сахарным диабетом

Всем больным сахарным диабетом 1 типа с наличием микроальбуминурии и хронической
болезни почек рекомендуется снижение уровня Х-ЛПНП (минимум на 30%) назначением
статинов в качестве средства выбора (в некоторых случаях показана комбинированная терапия)
независимо от исходной концентрации Х-ЛПНП I C
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ССЗ или ХБП, а также у пациентов в возрасте >40
лет без ССЗ, но с наличием одного и более других факторов риска или с признаками поражения
органов-мишеней рекомендуемый уровень Х-ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл);
дополнительными целями терапии являются уровни Х-не-ЛПВП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл)
и апо B <80 мг/дл I B 15, 16
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа основной целью терапии является достижение уровня
Х-ЛПНП <2,5 ммоль/л (менее ~ 100 мг/дл). Дополнительными целями лечения является
достижение уровня Х-не-ЛПВП <3,3 ммоль/л (130 мг/дл) и уровня апо B <100 мг/дл I B 15, 16
a b

нормальным»: для них характерен сниженный уровень венных препаратов, содержащих высокоочищенный эти-
ТГ и Х-ЛПНП в сочетании с Х-ЛПВП на уровне верхней ловый эфир n-3 кислот, в одном исследовании способ-
границы нормы или даже несколько выше. Это объ- ствовал снижению смертности пациентов, перенесших
ясняется подкожным введением инсулина, который спо- ИМ [178], а в другом — нет [92]. Анализ результатов ис-
собствует увеличению активности липопротеинлипазы следования GISSI-P показал, что положительное влия-
в жировой ткани и скелетной мускулатуре и, соответ- ние n-3 полиненасыщенных жирных кислот наблюда-
ственно, интенсивный метаболизм частиц ЛПОНП. В то ется у пациентов с дисфункцией левого желудочка после
же время, присутствуют потенциально атерогенные перенесенного инфаркта миокарда, у которых высок
изменения состава ЛПВП и ЛПНП. Всем больным сахар- риск смерти. В то же время это, скорее, объясняется не
ным диабетом 1 типа с наличием микроальбуминурии антилипидемическими, а антиаритмическими свойства-
и хронической болезни почек рекомендуется снижение ми препаратов этой группы.
уровня Х-ЛПНП (минимум на 30%) назначением ста-
тинов в качестве средства выбора (в некоторых случаях Особенности лечения дислипидемии у пациентов, которым
рекомендуется проведение комбинированной терапии) планируется выполнение чрескожного коронарного
независимо от исходной концентрации Х-ЛПНП. вмешательства
Рекомендации по лечению дислипидемии у боль- Кратковременное назначение аторвастатина снижа-
ных сахарным диабетом представлены в табл. 25. ет распространенность ИМ во время выполнения чрес-
кожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациен-
10.6. Пациенты с острым коронарным синдромом тов со стабильной стенокардией и ОКС, ранее не полу-
и пациенты, которым планируется чавших аторвастатин. В исследовании ARMYDA [179]
выполнение чрескожного коронарного было продемонстрировано, что назначение высокой на-
вмешательства грузочной дозы аторвастатина снижает частоту разви-
У пациентов, недавно перенесших ОКС, повышен тия ИМ в периоперационном периоде даже у пациен-
риск дальнейшего развития сердечно-сосудистых тов, постоянно принимающих статины, которым ЧКВ вы-
осложнений. У пациентов с ОКС лечение дислипиде- полняется для лечения стабильной стенокардии или ОКС.
мии должно проводиться в контексте комплексной стра- Таким образом, стратегия рутинного кратковременно-
тегии снижения СС риска, что включает изменение об- го назначения статинов в высоких дозах перед выпол-
раза жизни, влияние на факторы риска и использова- нением ЧКВ может быть рассмотрена даже для паци-
ние кардиопротективных лекарственных препаратов ентов, постоянно принимающих статины (класс IIb B
определенных подгрупп. В идеале этих целей легче до- [179]).
стигнуть при участии пациента в многодисциплинарной
реабилитационной программе. 10.7. Сердечная недостаточность и пороки сердца
Профилактика развития сердечной недостаточности
Особенности лечения дислипидемии при остром у пациентов с коронарной патологией
коронарном синдроме Развитие сердечной недостаточности (СН) увеличи-
Результаты специализированных исследований вает заболеваемость и смертность в 3-4 раза по сравне-
[23,30,35] и мета-анализов подтверждают целесооб- нию с пациентами без этого осложнения. Совокупные
разность раннего проведения интенсивной терапии ста- результаты рандомизированных контролируемых ис-
тинами. Таким образом, мы рекомендуем назначать ста- следований указывают на то, что снижение уровня хо-
тины в высоких дозах в течение первых 1-4 дн госпи- лестерина при помощи статинов снижает частоту раз-
тализации по поводу острого коронарного синдрома. вития СН на 9-45% у пациентов, страдающих коронар-
Если известен исходный уровень Х-ЛПНП, дозу препа- ной патологией [22, 180].
ратов следует подбирать для достижения уровня В пяти ключевых проспективных рандомизирован-
Х-ЛПНП <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Менее интенсив- ных контролируемых исследованиях сравнивались
ная терапия статинами показана пациентам пожилого более интенсивный и менее интенсивный режимы те-
возраста, при нарушении функции печени или почек, рапии статинами. На фоне более интенсивного лече-
а также в случае возможного лекарственного взаимодей- ния статинами наблюдалось снижение частоты госпи-
ствия с другими жизненно необходимыми лекарствен- тализации в связи с СН в среднем на 27% (p<0,0001)
ными препаратами. Уровень липидов в крови следует у пациентов с острой и стабильной коронарной пато-
повторно оценивать через 4-6 нед после развития ОКС логией без СН в анамнезе. Это указывает на большую
для определения того, достигнуты ли целевые значения, эффективность интенсивного режима терапии статина-
а также для оценки безопасности лечения. ми по сравнению с менее интенсивным режимом в от-
Прием n-3 полиненасыщенных жирных кислот в виде ношении профилактики развития СН [23,26,181-
повышенного потребления либо рыбы, либо лекарст- 183]. В то же время, нет достоверных свидетельств того,

что статины могут предотвращать развитие СН у паци- мых исследованиях наблюдалось положительное влия-
ентов с неишемической кардиомиопатией. ние агрессивной гиполипидемической терапии на за-
медление прогрессирования аортального стеноза. Это
Хроническая сердечная недостаточность наблюдение не было подтверждено при проведении
У пациентов с сердечной недостаточностью уровень рандомизированных контролируемых исследований,
ОХ и Х-ЛПНП ниже, чем у пациентов без СН. В отличие хотя частота развития коронарной патологии значитель-
от пациентов без СН низкий уровень ОХ при СН связан но снижалась [38].
с худшим прогнозом. Хотя в неконтролируемых обсер- В исследовании SEAS 1 873 пациента с незначитель-
вационных исследованиях демонстрировались поло- ным и умеренным аортальным стенозом были рандо-
жительные эффекты статинов у больных СН, результа- мизированы для получения комбинации симвастати-
ты контролируемых рандомизированных исследований на в дозе 40 мг и эзетимиба в дозе 10 мг или для по-
не подтвердили это наблюдение. Результаты обсерва- лучения только симвастатина в дозе 40 мг. Несмотря на
ционных исследований приводят в некоторое заблуж- значительное снижение уровня Х-ЛПНП (61%), степень
дение, однако лечение статинами не следует начинать прогрессирования аортального стеноза было одинако-
у пациентов с умеренной и тяжелой сердечной недо- вой в обеих группах лечения [38]. Частота развития ише-
статочностью (класс III-IV по NYHA [Нью-Йоркская мических явлений снизилась на 21%. В одном неболь-
кардиологическая ассоциация]) [36,39]. В то же вре- шом обсервационном исследовании были получены
мя, нет указаний на наличие какого-либо вреда, нане- данные о преимуществах использования статинов у па-
сенного здоровью больных сердечной недостаточ- циентов с биопротезными клапанами [185].
ностью, начавших принимать статины. В исследованиях В табл. 26 перечислены рекомендации по лече-
CORONA и GISSI-HF у пациентов с симптоматической СН нию дислипидемий у пациентов с СН или пороками
не наблюдалось каких-либо преимуществ в снижении сердца.
смертности от ССЗ и развития нелетального ИМ или ин-
сульта, несмотря на значительное снижение уровня 10.8. Аутоиммунные заболевания
Х-ЛПНП и вч-CРБ [36,39]. Аутоиммунные заболевания, включая ревматоидный
В одном рандомизированном контролируемом ис- артрит, системную красную волчанку, псориаз и анти-
следовании было доказано небольшое, но статистиче- фосфолипидный синдром, характеризуются прогрес-
ски достоверное влияние n-3 полиненасыщенных сирующим атеросклерозом и, соответственно, повышен-
жирных кислот на основные конечные точки оценки эф- ной заболеваемостью и смертностью от ССЗ по сравне-
фективности лечения (смертность от всех причин и гос- нию с общей популяцией [186-188].
питализация по поводу СН) [184]. Этот эффект стано- Предполагается, что иммунная система участвует в
вился значимым только после стандартизации рандо- патогенезе атеросклероза. Воспалительные компонен-
мизированных групп по всем исходным клиническим ты иммунного ответа, а также аутоиммунные реакции
параметрам. (аутоантитела, аутоантигены и аутореактивные лимфо-
циты) способствуют развитию и прогрессированию ате-
Пороки сердца росклероза.
Существует взаимосвязь между развитием аорталь- В табл. 27 представлены рекомендации по лечению
ного стеноза и уровнем Х-ЛПНП и Лп(а), а также меж- дислипидемии при аутоиммунных заболеваниях.
ду аортальным стенозом и повышенным риском смер-
тельного исхода заболевания. Также существует пред- 10.9. Болезнь почек
полагаемая взаимосвязь между уровнем холестерина Во всем мире постоянно увеличивается количество
и повышенным риском кальцификации биопротезных пациентов, страдающих хронической болезнью почек
клапанов. В ранних обсервационных неконтролируе- (ХБП), особенно средней и умеренной степени тяже-
Таблица 26. Рекомендации по лечению дислипидемий у пациентов с СН или пороками сердца

n-3 полиненасыщенные жирные кислоты в дозе 1 г/день целесообразно добавлять к схеме
оптимальной терапии пациентов с СН (класс II-IV по NYHA) IIb B 184
Использование статинов с целью снижения уровня холестерина не показано пациентам
с умеренной и выраженной СН (класс III-IV по NYHA) III A 36, 39
Проведение гиполипидемической терапии не показано пациентам с пороками сердца
без коронарной патологии III B 38
a b

Таблица 27. Рекомендации по лечению дислипидемии при аутоиммунных заболеваниях

В настоящее время нет указаний на целесообразность проведения профилактической гиполипидемической
терапии только на основании наличия у пациента аутоиммунного заболевания III C
a b
сти. Снижение СКФ связано с повышенным риском раз- причин (относительный риск: 0,81, 95% ДИ 0,73-0,89).
вития ССЗ, независимо от других факторов риска В исследовании HPS абсолютное снижение риска соста-
[189]. По данным последнего обзора, в Европе стандар- вило 11% в подгруппе пациентов с ХБП умеренной сте-
тизированный показатель смертности был выше у па- пени тяжести по сравнению с 5,4% в общей популяции
циентов, начавших диализ, по сравнению с общей по- [192].
пуляцией на 38 на 1000 человек в год (95% ДИ 37,2- Результаты лечения пациентов с ХБП на поздней ста-
39,0) [190]. дии (стадия 4-5) и пациентов, получающих диализ, ме-
нее убедительные. В двух обсервационных исследова-
Липопротеиновый профиль при хронической болезни почек ниях были получены данные о положительных эффек-
У таких пациентов липидный профиль характери- тах использования статинов у пациентов, получающих
зуется количественными и качественными отклоне- диализ. В то же время, в исследовании 4D [31] при ана-
ниями от нормы, которые еще больше усугубляются по лизе результатов лечения 1 200 пациентов, страдающих
мере снижения СКФ, достигая максимальной выражен- сахарным диабетом и получающих гемодиализ, не
ности у пациентов на терминальной стадии болезни по- было обнаружено каких-либо положительных эффек-
чек. Обычно дислипидемия проявляется повышением тов аторвастатина при оценке основного комбинирован-
уровня ТГ и снижением уровня Х-ЛПВП, в то время как ного критерия эффективности лечения ССЗ. Результаты
изменения уровня ОХ и Х-ЛПНП менее выраженны у па- исследования AURORA, в котором участвовали 2 776 па-
циентов с ХБП на 1-2 стадии. Повышение уровня ТГ объ- циентов, получающих гемодиализ [40], указывают на то,
ясняется повышенным образованием и сниженной что розувастатин, как и ожидалось, снижает уровень
утилизацией липопротеинов, богатых триглицерида- Х-ЛПНП, но не оказывает значительного влияния при
ми в связи с изменениями регуляторных ферментов и оценке комбинированных критериев эффективности
белков. Соответственно, заметно повышается концент- лечения ССЗ. Полученные результаты ставят под вопрос
рация Х-не-ЛПВП и апо B. Среди подклассов ЛПНП на- целесообразность назначения статинов таким пациен-
блюдается тенденция к увеличению мелких и плотных там из группы очень высокого риска с плохим прогно-
частиц ЛПНП. У пациентов с ХБП в терминальной ста- зом. В исследовании SHARP сообщается о результатах
дии скорость метаболизма ЛПНП заметно снижена, что наблюдения за примерно 9 500 пациентами из группы
ведет к значительному повышению уровня ОХ и высокого риска, страдающих ХБП. У пациентов, полу-
Х-ЛПНП. Плазменный уровень Лп(а) также начинает по- чающих эзетимиб в комбинации с симвастатином, по
вышаться рано в связи с удлинением времени нахож- сравнению с теми, кто получал плацебо, частота разви-
дения этих частиц в кровеносном русле. Таким образом, тия крупных атеросклеротических явлений снизилась на
для большинства пациентов с ХБП 3-5 стадии характер- 17% (p=0,0022), а крупных сосудистых явлений — на
на смешанная дислипидемия, а липидной профиль ха- 15,3% (p=0,0012) [111]. Важен тот факт, что, эти ре-
рактеризуется высокой атерогенностью с изменениями зультаты были одинаковыми среди пациентов, получав-
всех фракций липопротеинов. ших и не получавших гемодиализ.
Данные в пользу проведения гиполипидемической Цели терапии для пациентов, страдающих

терапии у пациентов с хронической болезнью почек хронической болезнью почек
Имеющиеся данные результатов исследований ста- Основной целью терапии пациентов данной груп-
тинов указывают на положительные эффекты терапии пы является снижение уровня Х-ЛПНП. При лечении
на исходы ССЗ у пациентов с ХБП 2 и 3 стадии. В рам- смешанных дислипидемий дополнительной мише-
ках Комбинированного проекта изучения правастати- нью терапии должен быть уровень Х-не-ЛПВП. Алго-
на (PPP — The Pravastatin Pooling Project) наблюдение ритм лечения зависит от СКФ. Отдавать предпочтение
средней продолжительностью 64 мес проводилось за следует лекарственным препаратам, метаболизируемым
19 737 пациентами [191]. Наиболее выраженные по- преимущественно в печени (флувастатин, аторвастатин,
ложительные эффекты лечения наблюдались у паци- питавастатин и эзетимиб). Статины, в метаболизме ко-
ентов, страдающих ХБП и сахарным диабетом. Также торых участвует CYP3A4, могут вызывать развитие не-
отмечалось значительное снижение риска смерти от всех желательных явлений в связи с возможным лекарствен-

Таблица 28. Рекомендации по проведению гиполипидемической терапии у пациентов с хронической болезнью
почек умеренной и выраженной степени тяжести (стадии 2-4, СКФ 15-89 мл/мин/1,73 м2)

ХБП является весомым фактором риска развития ССЗ, поэтому основной целью терапии
пациентов данной группы является снижение уровня Х-ЛПНП I A 189, 190
Снижение уровня Х-ЛПНП способствует снижению риска развития ССЗ у пациентов с ХБП IIa B 111, 193
Статины способствуют замедлению прогрессирования почечной дисфункции и препятствуют
наступлению терминальной стадии ХБП, требующей проведения диализа IIa C —
Так как статины оказывают положительное влияние на протеинурию
(>300 мг/день), их целесообразно назначать пациентам с ХБП 2-4 стадии IIa B 194
При умеренной и тяжелой ХБП статины в качестве монотерапии или в комбинации
с другими лекарственными препаратами показаны для достижения уровня Х-ЛПНП <1,8 ммоль/л
(<70 мг/дл) IIa C —
a b
ным взаимодействием; такие препараты следует при- Возможным вариантом снижения уровня ТГ у паци-
менять с особой осторожностью. ентов со смешанными дислипидемиями является на-
В табл. 28 перечислены рекомендации по проведе- значение препаратов n-3 жирных кислот.
нию гиполипидемической терапии у пациентов с хро-
нической болезнью почек умеренной и выраженной сте- 10.10. Пациенты, перенесшие трансплантацию
пени тяжести. Нарушения липидного обмена часто встречаются у
пациентов, перенесших трансплантацию отдельных
Лечение липидных нарушений при почечной органов, что предрасполагает к развитию атеросклеро-
недостаточности (стадия 5, скорость клубочковой за, в частности в артериях трансплантата, вызывая
фильтрации <15 мл/мин/1,73 м2) развитие соответствующих осложнений.
Рекомендуется назначение низких доз статинов, Наиболее распространенными общими причинами
которые метаболизируются преимущественно и выво- развития дислипидемий у этих пациентов являются са-
дятся преимущественно печенью. Вариантом терапии харный диабет, ожирение, метаболический синдром и
является назначение препаратов n-3 жирных кислот для хроническая болезнь почек.
снижения уровня ТГ. Иммуносупрессивные лекарственные препараты
также оказывают неблагоприятное влияние на метабо-
Безопасность проведения гиполипидемической лизм липидов. Использование глюкокортикоидов вы-
терапии у пациентов с хронической болезнью почек зывает увеличение массы тела и усугубляет резистент-
В умеренных дозах статины обычно хорошо пере- ность к инсулину, вызывая увеличение уровня ОХ,
носятся пациентами с ХБП 1-2 стадии. Вопросы безопас- ЛПОНП и ТГ, а также увеличение размеров и плотности
ности и индивидуального подбора дозы становятся ак- ЛПНП. Ингибиторы кальциневрина (такролимус) по-
туальными для пациентов с ХБП на 3-5 стадиях, так как вышают активность липазы печени, снижают активность
нежелательные явления чаще всего носят дозозависи- липопротеинлипазы и связывают рецепторы ЛПНП, что
мый характер и объясняются повышением концентра- способствует снижению клиренса атерогенных липопро-
ции лекарства в крови. Препаратами выбора должны теинов. Более выраженное отрицательное влияние на
стать статины с минимальной почечной экскрецией липидный профиль оказывает циклоспорин, нежели так-
(аторвастатин, флувастатин и питавастатин). ролимус. Сиролимус, который является структурным ана-
Накапливаются данные, указывающие на способность логом такролимуса, вызывает развитие дислипидемии
фибратов увеличивать сывороточный уровень креати- примерно у половины пациентов, принимающих его.
нина и гомоцистеина — потенциальных факторов рис- Пациентов следует информировать о необходимости
ка развития ССЗ. Указанные эффекты фенофибрата бо- вести здоровый образ жизни, рекомендуемый для
лее выраженны, чем таковые у гемфиброзила. Фено- людей с повышенным риском развития ССЗ. Статины
фибрат также не удаляется при проведении диализа, оказывают сходное влияние на липидный спектр паци-
поэтому его нельзя назначать пациентам со СКФ <50 ентов, перенесших трансплантацию, что и в общей по-
мл/мин/1,73 м2. Дозу гемфиброзила рекомендуется пуляции пациентов. Хотя в рандомизированных кли-
снижать до 600 мг/день при СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 нических исследованиях было установлено, что стати-
и избегать назначения этого препарата при СКФ <15 ны обладают способностью улучшать результаты лече-
мл/мин/1,73 м2. ния пациентов, перенесших трансплантацию сердца

[195-197] и трансплантацию почки [198], объем на- тиновую кислоту. Для этих лекарственных препаратов
копленного материала пока не очень велик. Недавно нет результатов клинических исследований, поэтому их
проведенный систематический обзор показал наличие следует оставлять в качестве средств терапии второй ли-
выраженной тенденции к снижению заболеваемости нии. Следует с осторожностью использовать фибраты,
сердечно-сосудистых осложнений и смертности от так как они могут снижать плазменный уровень циклос-
них при назначении статинов пациентам, перенес- порина и вызывать развитие миопатии. Следует с осо-
шим трансплантацию почки [198]. бой осторожностью планировать комбинированное
Следует также учитывать вероятность развития по- использование фибратов и статинов. Холестирамин не-
тенциально значимого лекарственного взаимодей- эффективен в качестве средства монотерапии пациен-
ствия, особенно с циклоспорином, который метаболи- тов, перенесших трансплантацию сердца; кроме того,
зируется с участием CYP3A4, что может увеличивать кон- он способен адсорбировать иммуносупрессанты, что
центрацию статинов в системном кровотоке и риск раз- можно свести к минимуму при их раздельном назначе-
вития миопатии. Риск развития лекарственного взаи- нии.
модействия ниже при назначении флувастатина, пра- В табл. 29 представлены рекомендации по лечению
вастатина, питавастатина и розувастатина [197]. В ме- дислипидемий у пациентов, перенесших транспланта-
таболизме такролимуса также участвует CYP3A4, одна- цию.
ко этот препарат в меньшей степени подвержен вред-
ному лекарственному взаимодействию со статинами, 10.11. Заболевания периферических артерий
чем циклоспорин. По возможности следует избегать на- Заболевания периферических артерий являются
значения других лекарственных препаратов, которые частым проявлением атеросклероза и обычно затраги-
влияют на активность фермента CYP3A4, или исполь- вают несколько локализаций, включая бассейн сонной
зовать их с особой осторожностью для лечения паци- артерии, аорту, артерии нижних конечностей и в более
ентов, получающих ингибиторы кальциневрина и ста- редких случаях почечные и мезентеральные артерии.
тины. У пациентов, страдающих заболеваниями перифери-
Статины рекомендуется использовать в качестве ческих артерий, повышен риск развития коронарной
средств терапии первой линии для снижения уровня ли- патологии, кроме того, наличие атеросклероза пери-
пидов у пациентов, перенесших трансплантацию. Лече- ферических артерий является независимым фактором
ние следует начинать с назначения препаратов в низ- риска развития ИМ и коронарной смерти [200,201]. По-
ких дозах, с осторожностью повышая дозу лекарства и вышение сердечно-сосудистого риска привело к включе-
контролируя возможность развития лекарственного нию заболеваний периферических артерий в категорию
взаимодействия. Пациентам, принимающим циклос- состояний «эквивалентов риска ИБС», что предполага-
порин, рекомендуется начинать лечение с приема ет соответствующую терапевтическую стратегию, при-
правастатина или флувастатина в низких дозах. меняемую для вторичной профилактики у больных ИБС.
Пациентам с дислипидемией, которые не могут В то же время, несмотря на высокий риск развития ССЗ
принимать статины, в качестве альтернативного мето- и смерти от них, пациенты с заболеваниями перифе-
да снижения высокого уровня Х-ЛПНП можно ис- рических артерий зачастую получают недостаточно
пользовать эзетимиб [199]; для снижения уровня ТГ и адекватное лечение по сравнению с пациентами, стра-
повышения уровня Х-ЛПВП можно использовать нико- дающими коронарной патологией [200].
Таблица 29. Рекомендации по лечению дислипидемий у пациентов, перенесших трансплантацию

У пациентов, перенесших трансплантацию органов, приоритетной является стратегия контроля
и коррекции основных факторов риска развития ССЗ I C —
В качестве средств терапии первой линии рекомендуются статины. Лечение следует начинать
с низких доз с постепенным повышением дозы до достижения намеченного целевого уровня
с постоянным контролем возможного лекарственного взаимодействия, особенно при
сопутствующем применении циклоспорина IIa B 197
У пациентов с непереносимостью статинов или при наличии тяжелой дислипидемии и высокого
остаточного риска, несмотря на назначение статинов в максимально переносимых дозах,
целесообразно использование альтернативных или дополнительных лекарственных средств:
эзетимиб для пациентов, у которых основной аномалией является повышенный уровень Х-ЛПНП;
фибраты или никотиновая кислота для пациентов, у которых основной липидной аномалией
является гипертриглицеридемия или низкий уровень Х-ЛПВП. IIb C —
a b

Окклюзионные заболевания артерий риском развития коронарной патологии. В то же вре-

нижних конечностей мя, пока не проводилось исследований, нацеленных на
Терапия, направленная на снижение уровня холесте- оценку влияния гиполипидемической терапии на ука-
рина, снижает риск развития ишемической сердечно- занные изменения [206].
сосудистой патологии, а также прогрессирования пе-
ремежающей хромоты. Вторичная профилактика у пациентов с аневризмой
В отношении сердечной патологии проведенный не- абдоминального отдела аорты
давно систематический обзор [202] результатов 18 ис- Несмотря на то, что аневризма абдоминального от-
следований с участием >10 000 пациентов, уровень хо- дела аорты является эквивалентом ИБС, в настоящее
лестерина у которых колебался от нормальных до по- время нет результатов исследований, нацеленных на
вышенных значений, показал, что проведение гиполи- изучение снижения риска развития ССЗ у пациентов с
пидемической терапии у пациентов, страдающих ате- данной патологией. В двух обзорах [204,207], кото-
росклерозом сосудов нижних конечностей, ведет к сни- рые преимущественно основывались на результатах рет-
жению частоты развития ССЗ на 20%, что сопровожда- роспективных нерандомизированных исследований,
лось снижением смертности от всех причин на 14%. сообщается, что данные о способности статинов сни-
жать заболеваемость и смертность в периоперацион-
Атеросклероз сонных артерий ном периоде у пациентов данной категории все еще яв-
В нескольких исследованиях было продемонстри- ляются неубедительными. В рандомизированном
ровано положительное влияние гиполипидемиче- контролируемом исследовании, нацеленном на сравне-
ской терапии на прогрессирование увеличения тол- ние использования аторвастатина в дозе 20 мг и пла-
щины комплекса интима-медиа сонных артерий цебо, комплексный критерий оценки эффективности
(ТКИМ) и на профилактику ССЗ. Мета-анализ резуль- лечения, включающий случаи сердечной смерти, раз-
татов 10 исследований с участием 3 443 пациентов вития ИМ, инсульта и нестабильной стенокардии, де-
[203] выявил значительное замедление темпов про- монстрировал улучшение у 100 пациентов, перенес-
грессирования атеросклероза сонных артерий у паци- ших хирургические сосудистые вмешательства не на
ентов, получающих статины, по сравнению с теми, кто сердце, включая протезирование абдоминального
получал плацебо. Проведенный позднее обзор также отдела аорты [208]. В другом двойном слепом плаце-
показал значительное уменьшение ТКИМ сонных ар- бо-контролируемом исследовании с участием 497
терий на фоне приема статинов [204]. При проведе- пациентов, перенесших хирургические вмешательства
нии мета-анализа результатов рандомизированных на сосудах, назначение в периоперационном перио-
контролируемых исследований, в которых участвова- де флувастатина в дозе 80 мг/день способствовало
ли >90 000 пациентов, Amarenco et al. констатирова- улучшению результатов проведенной операции [209].
ли, что прием статинов снижал на 21% частоту разви- Никогда не изучалось проведение гиполипидемиче-
тия инсультов любой этиологии в различных популя- ской терапии у пациентов, пораженных атеросклеро-
циях пациентов; при этом наблюдалась существенная зом почечных артерий. Тем не менее, несмотря на не-
взаимосвязь между снижением уровня Х-ЛПНП и хватку данных, полученных в клинических исследова-
уменьшением ТКИМ сонных артерий, что соответство- ниях, назначение статинов пациентам с атеросклеро-
вало снижению ТКИМ на 0,73% в год на каждые 10% зом абдоминального отдела аорты является целесооб-
снижения концентрации Х-ЛПНП [205]. Данные по- разным.
следних исследований указывают также на возмож- Рекомендации по проведению гиполипидемической
ность усиления эффекта по уменьшению ТКИМ сон- терапии у пациентов с атеросклеротическим пораже-
ных артерий при использования никотиновой кисло- нием периферических артерий, представлены в
ты в качестве дополнительного препарата к терапии табл. 30.
статинами [131].
В то же время, пока не проводилось рандомизиро- 10.12. Инсульт
ванных контролируемых исследований, нацеленных на Инсульт имеет гетерогенную этиологию, включая
изучение влияния гиполипидемической терапии на ча- тромбоэмболию, атеросклероз сонных артерий и про-
стоту развития СС явлений у пациентов с атеросклеро- ксимального отдела аорты, а также тромбоэмболию, по-
тическим поражением сонных артерий, ранее не стра- ражение мелких сосудов головного мозга и внутриче-
давших ССЗ. репное кровоизлияние (включая внутримозговое и
субарахноидальное кровоизлияние). Дислипидемия иг-
Атеросклероз артерий сетчатки рает различную роль в патогенезе инсульта в соответ-
Атеросклеротические изменения сосудов сетчатки ствии с его этиологией. Взаимосвязь между наличием
связаны с уровнем ОХ, Х-ЛПНП, ТГ и апо B, а также с дислипидемии и развитием атеротромботических яв-

Таблица 30. Рекомендации по проведению гиполипидемической терапии у пациентов с атеросклеротическим
поражением периферических артерий

Атеросклеротическое поражение периферических сосудов является состоянием, связанным
с высоким риском развития ССЗ, поэтому таким пациентам рекомендуется проведение
гиполипидемической терапии (основанной преимущественно на назначении статинов) I A 202
Использование статинов рекомендуется для снижения темпов прогрессирования атеросклероза
сонных артерий I A 203, 204
Использование статинов рекомендуется для предотвращения прогрессирования аневризмы аорты I C —
a b
лений, включая ишемический инсульт и транзиторную тия цереброваскулярной патологии, но и других сер-
ишемическую атаку (ТИА), достоверно установлена; в дечно-сосудистых осложнений, включая ИМ. Вто-
то время как связь дислипидемии с другими типами ин- ричная профилактика с использованием статинов
сульта неоднозначна. эффективно снижает риск развития инсульта, ИМ и со-
судистой смерти. В то же время, эффективность тера-
Первичная профилактика пии статинами зависит от этиологии инсульта: у паци-
Терапия, направленная на снижение уровня холе- ентов с атеротромботической природой развития
стерина взрослым из группы высокого риска разви- цереброваскулярной патологии статины более эффек-
тия ССЗ в связи с повышенным уровнем Х-ЛПНП или тивны, в то время как использование статинов при ге-
наличием других факторов риска, включая артери- моррагическом инсульте не оказывает положительно-
альную гипертензию, снижает риск развития ин- го эффекта [210].
сульта [26,30,33,210,211]. Интенсивная терапия Результаты последнего мета-анализа показали, что
статинами вызывает большее снижение риска инсуль- никотиновая кислота в виде монотерапии или в ком-
та по сравнению с менее интенсивными режимами бинации со статинами оказывает существенное влия-
терапии [210]. ние на предупреждение инсульта [133].
Первичная профилактика инсульта является еще од- В табл. 31 представлены рекомендации по прове-
ним показанием к назначению статинов всем пациен- дению гиполипидемической терапии в рамках первич-
там с установленным атеросклерозом и пациентам с вы- ной и вторичной профилактики инсульта.
соким риском развития сердечно-сосудистой патоло-
гии. 10.13. Пациенты, инфицированные вирусом
Использование статинов [28,32,37] является целе- иммунодефицита человека
сообразным для снижения риска развития ишемиче- У пациентов, инфицированных вирусом иммуноде-
ского инсульта и других сердечно-сосудистых явлений фицита человека (ВИЧ), обычно снижен уровень ОХ,
в соответствии с рекомендациями, представленными Х-ЛПНП и Х-ЛПВП, а также повышен уровень ТГ. Высо-
в табл. 31. Значение других методов снижения уров- коактивная антиретровирусная терапия (ВААТ) вызы-
ня липидов (кроме терапии статинами) для первичной вает повышение уровня Х-ЛПНП и ТГ, а также превали-
профилактики инсульта является спорным. рование мелких плотных частиц ЛПНП, что удваивает
риск сердечно-сосудистой патологии по сравнению с
Вторичная профилактика ВИЧ-отрицательными людьми [212]. ВААТ также спо-
После перенесенного инсульта или ТИА [34] у па- собствует повышению артериального давления и уси-
циентов повышен риск не только повторного разви- лению резистентности к инсулину, что вносит дополни-
Таблица 31. Рекомендации по проведению гиполипидемической терапии в рамках первичной и вторичной

профилактики инсульта

Пациентам с высоким общим риском рекомендуется использовать статины для достижения
установленных терапевтических целей I A 210, 211
Пациентам с другими проявлениями ССЗ рекомендуется назначение статинов I A 210
Статины рекомендуется назначать пациентам, перенесшим ишемический инсульт и ТИА
некардиоэмболической этиологии I A 34, 210
a b

тельный вклад в повышение риска развития ССЗ. В мень- 11. Контроль уровня липидов
шей степени на метаболизм липопротеинов влияют нук- и ферментов у пациентов,
леозидные ингибиторы обратной транскриптазы и не- получающих гиполипидемические
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Вы- лекарственные препараты
сокоактивная антиретровирусная терапия, включающая Достоверные данные о том, какие лабораторные ис-
использование ингибиторов протеазы, в частности, мо- следования следует проводить для контроля уровня ли-
жет вызвать ранее развитие ССЗ у мужчин молодого воз- пидов у пациентов, принимающих гиполипидемические
раста, интенсивно курящих и страдающих дислипиде- препараты, ограниченны. Точно так же ситуация обстоит
мией. с исследованиями для выявления возможных токсич-
Изменение рациона питания, регулярная физи- ных реакций, такими как определение уровня АЛТ и
ческая активность и перевод на другой режим ВААТ КФК. Рекомендации, скорее, основываются на согла-
может положительно сказаться на течении дислипи- шениях экспертов, нежели на данных клинических
демии, однако большинству пациентов требуется на- исследований.
значение лекарственных препаратов для достижения Ответ на лечение можно оценивать через 6-8 нед
терапевтических целей. Существуют некоторые опа- после начала приема статинов или увеличения дозы пре-
сения, касающиеся возможности развития лекарст- парата; результаты использования фибратов или изме-
венного взаимодействия между гиполипидемически- нения образа жизни могут стать наглядными позднее.
ми препаратами и антиретровирусными средствами. Стандартная практика последующего мониторинга
В то же время, не наблюдалось признаков развития предполагает проведение обследования через 6-12 мес,
серьезных токсических реакций, а препаратами вы- хотя выбор таких сроков является произвольным. Ми-
бора для лечения повышенного уровня Х-ЛПНП яв- нимальный объем обследования включает определе-
ляются статины, в то время как фибратам следует от- ние уровня ОХ, однако более детальная информация
дать предпочтение в случае доминирования гипер- будет получена при полном исследовании липидного
триглицеридемии [213]. Различные статины могут по- профиля, включая определение уровня Х-ЛПВП, ТГ и
разному взаимодействовать с антиретровирусными Х-ЛПНП. Эпидемиологические исследования пока-
препаратами. Согласно данным Европейского кли- зывают, что уровень Х-не-ЛПВП и апо B может несколь-
нического общества борьбы со СПИД, симвастатин ко лучше отражать эффективность лечения, однако нет
противопоказан пациентам, получающим усиленную достаточных данных об использовании этих показате-
ритонавиром антиретровирусную терапию на осно- лей в клинической практике.
ве ингибиторов протеазы [214]; также с осторож- Отдельным вопросом является влияние регулярно-
ностью следует использовать комбинацию розуваста- го мониторинга уровня липидов на отношение паци-
тина с лопинавиром/ритонавиром [215]. Для паци- ентов к соблюдению рекомендаций, касающихся изме-
ентов, которые не переносят статины, препаратом вы- нения образа жизни или приема лекарственных пре-
бора может стать эзетимиб [216]. Использование сек- паратов. В ряде клинических исследований было об-
вестрантов желчных кислот для лечения ВИЧ-инфи- наружено положительное влияние такого регулярного
цированных пациентов не рекомендуется, так как они обследования на приверженность пациентов терапии
вызывают повышение уровня ТГ, а их влияние на вса- [217]. До конца не ясно, только ли регулярный контроль
сывание антиретровирусных препаратов не из- уровня липидов вызывает этот эффект или он развива-
учалось. ется в результате сочетания информирования пациен-
Нет данных о влиянии статинов, эзетимиба, нико- та, его регулярного контакта с врачом и оценки степе-
тиновой кислоты или фибратов на частоту развития сер- ни выполнения медицинских рекомендаций.
дечно-сосудистых явлений у ВИЧ-инфицированных па-
циентов с дислипидемией. Оценка безопасности лечения при последующем наблюдении
Рекомендации по проведению гиполипидемической При использовании статинов рекомендуется регуляр-
терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов представ- но выполнять лабораторные исследования, включая
лены в табл. 32. определение уровня АЛТ и КФК перед началом лечения
Таблица 32. Рекомендации по проведению гиполипидемической терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов

ВИЧ-инфицированным пациентам с дислипидемиями рекомендуется проведение гиполипидемической терапии
с использованием преимущественно статинов для достижения целевых значений Х-ЛПНП, как и для других
пациентов из группы высокого риска IIa C
a b

для выявления тех немногочисленных пациентов, кото- тических целей и контроля приверженности лечению
рым лечение противопоказано. Уровень КФК следует в течение длительного периода времени, что в свою оче-
определять пациентам из группы повышенного риска раз- редь ведет к увеличению выживаемости пациентов без
вития миопатии, например, пожилым людям с сопут- развития сердечно-сосудистых осложнений [220]. В то
ствующей патологией, пациентам, у которых раньше на- же время, в реальной клинической практике статины ча-
блюдались симптомы миалгии, или принимающим сто назначаются в минимальной дозе без последующе-
препараты, с которыми возможно развитие лекарствен- го ее увеличения для достижения терапевтических
ного взаимодействия. Повторное обследование рекомен- целей. Кроме того, приверженность пациентов длитель-
дуется проводить через 6-12 мес для контроля развития ному лечению остается достаточно низкой: около тре-
возможных побочных эффектов лечения, однако такие ти всех пациентов или даже больше прекращают при-
рекомендации имеют ограниченное научное обоснова- ем статинов в течение года. Отказ от повышения дозы
ние. Частота развития лекарственной гепатотоксичности препарата и самовольное прекращение приема паци-
у пациентов, принимающих гиполипидемические пре- ентами лекарственного средства являются основными
параты, неизвестна [218]; в крупномасштабных рандо- причинами, по которым более половины всех пациен-
мизированных исследованиях наблюдалось несколько тов с коронарной патологией и каждые четыре из пяти
подобных случаев. Результаты последних обзоров лите- пациентов группы высокого риска не достигают целе-
ратуры [219] указывают на безопасность длительного вых значений уровня липидов и, соответственно, не из-
приема гиполипидемических препаратов. влекают максимальной пользы из такой стратегии
Рутинное повторное определение уровня КФК не профилактической терапии [221].
обладает прогностической ценностью для выявления Таким образом, основной задачей практикующих вра-
рабдомиолиза, так как уровень данного фермента чей является лечение больных с ССЗ атеросклеротиче-
может повышаться при повреждении мышц или чрез- ского генеза, а также пациентов высокого риска разви-
мерной мышечной нагрузке. В то же время, уровень КФК тия ССЗ с применением оптимальных доз лекарствен-
следует немедленно определять у пациентов, особен- ных средств для достижения терапевтических целей. По-
но пожилых, с симптомами болей в мышцах и мышеч- вышение мотивации пациента к терапии — другая важ-
ной слабости; лечение необходимо прекратить при ная сторона врачебной деятельности. Большинство
уровне КФК в 5 раз превышающим значение ВГН. У па- проблем, связанных с приверженностью пациентов
циентов с повышением уровня печеночных ферментов рекомендуемым немедикаментозным способам тера-
>3 ВГН следует искать такие причины нарушения функ- пии (изменение образа жизни), являются сходными с
ции печени, как употребление алкоголя или наличие не- проблемами, которые возникают при повышении при-
алкогольного жирового гепатоза; уровень ферментов верженности пациентов назначенной гиполипидемиче-
следует регулярно контролировать. При сохранении по- ской терапии. Основными факторами, объясняющими
вышенных значений уровня печеночных ферментов ис- плохое выполнение пациентами рекомендаций врача,
пользование статинов следует прервать и возобновить прежде всего является бессимптомное и пожизненное
их прием в меньшей дозе после возвращения уровня течение заболевания. Другими аспектами, влияющими
ферментов к норме. Пока нет убедительных данных, что- на приверженность пациентов лечению, являются:
бы с уверенностью говорить о способности определен- • Демографические факторы, такие как возраст па-
ных статинов в большей степени вызывать появление циентов и уровень образования.
мышечных симптомов или повышение уровня печеноч- • Понимание пациентом проблемы дислипиде-
ных ферментов. мии.
В табл. 33 представлены рекомендации по контро- • Особенности назначения терапии лечащим врачом.
лю уровня липидов и ферментов у пациентов, прини- • Взаимоотношения между пациентом и медицин-
мающих гиполипидемические препараты. ским персоналом.
• Состояние системы здравоохранения (доступ-
12. Методы повышения приверженности ность лекарственных средств).
пациентов изменениям образа жизни и • Готовность к постоянной терапии.
назначенной лекарственной терапии Плохое социально-экономическое положение, без-
Отказ от курения, здоровое питание и физическая грамотность и отсутствие постоянного места работы яв-
активность являются основами превентивной кардио- ляются основными факторами плохой приверженно-
логии. Эти особенности образа жизни эффективней сти лечению. Другими важными факторами, связанны-
внедряются по специально разработанным профи- ми с пациентом, являются понимание и принятие па-
лактическим программам; эти программы также эффек- циентом заболевания, осознание риска для здоровья,
тивны для начала терапии и последующего увеличения связанного с наличием заболевания, информирован-
доз лекарственных препаратов, достижения терапев- ность о стоимости лечения и его преимуществах, а так-

Таблица 33. Резюме рекомендаций по контролю уровня липидов и ферментов у пациентов, принимающих
гиполипидемические препараты
Контроль уровня липидов

Как часто следует контролировать уровень липидов?
• Перед началом гиполипидемической терапии следует как минимум дважды выполнить анализ с интервалом 1-2 нед, за исключением
состояний, требующих немедленного назначения лекарственных препаратов, например развитие ОКС
Как часто следует определять уровень липидов после начала лечения?
• Через 8 (±4) нед после начала приема лекарств
• Через 8 (±4) нед после изменения режима терапии до достижения целевых значений контрольных показателей
Как часто следует проверять уровень холестерина или липидов после достижения пациентом целевого или оптимального
уровня холестерина?
• Один раз в год (за исключением случаев, когда наблюдаются проблемы с соблюдением указаний врача или возникают другие специфиче-
ские причины для более частого выполнения анализов)
Контроль уровня печеночных и мышечных ферментов
Как часто следует контролировать уровень печеночных ферментов (АЛТ) у пациентов, принимающих гиполипидемические
препараты?
• Перед началом лечения
• Через 8 нед после начала лекарственной терапии или после любого повышения дозы лекарственных средств
• После этого один раз в год, если уровень печеночных ферментов <3 ВГН
Что делать в случае повышения уровня печеночных ферментов у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень ферментов не превышает 3 ВГН:
• Продолжать лечение
• Повторно проверить уровень ферментов через 4-6 нед
Если уровень ферментов превышает 3 ВГН:
• Прием статинов следует прекратить или снизить дозу препаратов, повторно проверив уровень ферментов через 4-6 нед
• После возвращения уровня АЛТ к норме следует попробовать с осторожностью вернуться к прежнему режиму лечения
Как часто следует контролировать уровень КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Перед началом лечения:
• До назначения препарата
• Если уровень КФК >5 ВГН, лечение нельзя начинать, анализ следует повторить
Контроль
• В проведении рутинного контроля уровня КФК нет необходимости
• Уровень КФК следует проверить при появлении у пациента миалгии
Следует проявить особую осторожность в отношении возможности развития миопатии и повышения уровня КФК при лечении пациентов из
группы высокого риска: пожилые люди, принимающие сопутствующие лекарственные препараты, при наличии болезни печени или почек
Что делать в случае повышения уровня КФК у пациентов, принимающих гиполипидемические препараты?
Если уровень КФК >5 ВГН:
• Прекратить лечение, проверить функцию почек и проводить анализ каждые 2 недели до нормализации уровня КФК
• Оценить вероятность транзиторного повышения уровня КФК в связи с другими причинами, например, мышечным напряжением
• Оценить вероятность наличия других причин при сохранении высокого уровня КФК
Если уровень КФК ≤5 ВГН:
• При отсутствии какой-либо симптоматики со стороны мышц лечение следует продолжить (пациентов следует предупредить о необходи-
мости без промедления сообщать о появлении каких-либо симптомов; уровень КФК следует определять регулярно)
• При наличии симптомов миалгии (миопатии) необходимо регулярно проверять уровень КФК
же активное участие в контроле процесса лечения и в Таким образом, налаженные взаимоотношения

принятии решений о методах терапии [222]. между пациентом и врачом являются залогом макси-
В табл. 34 указаны некоторые советы, которые мо- мальной эффективности лечения. Сочувственное отно-
гут помочь улучшить степень приверженности пациен- шение без осуждения, готовность всегда прийти на по-
та проводимому лечению. мощь, хорошие коммуникабельные навыки являются
Ответственность за выполнение пациентами меди- важными характеристиками профессионального вра-
цинских рекомендаций должна быть поделена между ча, которые помогают улучшить приверженность паци-
врачом, пациентом и системой здравоохранения. ента намеченному лечению [223].

Таблица 34. Советы врачу по улучшению степени приверженности пациента проводимому лечению
• Установить хорошие взаимоотношения с пациентом

• Необходимо убедиться в том, что пациент понимает, как изменения образа жизни отражаются на течении сердечно-сосудистых заболева-
ний, и использовать это для достижения соглашения о необходимости изменения образа жизни
• Необходимо выяснить наличие потенциальных препятствий для достижения этих изменений
• Следует совместно с пациентом разработать план изменения образа жизни, который должен быть реальным и оптимистическим
• Необходимо всячески одобрять старание пациента соблюдать предписанные назначения
• В случае необходимости следует привлекать к участию в лечении других специалистов
• Необходимо разработать программу долгосрочных визитов
Таблица 35. Советы по улучшению приверженности пациента режиму лечения с применением нескольких
препаратов
• По возможности следует упростить режим приема препаратов путем снижения кратности приема и отменить другие малоэффективные
лекарства
• Следует отдавать предпочтение более дешевым (по цене) лекарственным средствам
• Назначения следует сопровождать четкими устными и письменными инструкциями
• С пациентом необходимо побеседовать о важности соблюдения медицинских рекомендаций
• Режим терапии следует максимально привести в соответствие с образом жизни пациента
• Пациента следует привлекать в качестве партнера при обсуждении плана лечения
• Полезно использовать современные информационные технологии (системы напоминаний, заметки, дневник самоконтроля, обратная
связь, поощрение)
Особенности функционирования системы здраво- До выяснения конкретных причин несоблюдения па-

охранения также играют важную роль в повышении сте- циентом медицинских рекомендаций следует дей-
пени выполнения пациентом рекомендаций врача. В ствовать в нескольких направлениях для улучшения при-
большинстве развивающихся стран снабжение меди- верженности выбранному лечению. Врачи должны
каментами налажено плохо и чаще всего пациентам са- знать, как общаться с пациентом в конструктивной ма-
мим приходится оплачивать лекарственные средства. нере, не осуждая его, а помогая максимально приспо-
Большое влияние на успешность лечения оказывают раз- собиться к рекомендациям.
личные стратегии, улучшающие доступ пациента к Пациенты должны осознать важность контроля
лечению, такие как устойчивое финансирование, до- уровня липидов и необходимость регулярного приема
ступные цены и надежная система снабжения. Также лекарственных средств. Кроме того, они должны знать,
важными факторами, определяющими привержен- что делать при пропуске очередного приема препара-
ность пациента гиполипидемическому лечению, являют- та, как распознать развитие нежелательных явлений и
ся особенности самого лекарственного препарата, та- что делать в случае их возникновения.
кие как его переносимость, удобство приема, стоимость Многие методы (например, образование и самоконт-
и продолжительность терапии. В табл. 35 представле- роль, разработка протоколов действий фармацевтов,
ны некоторые рекомендации по улучшению привержен- медицинских сестер и другого персонала; организация
ности пациента режиму лечения с применением не- консультаций; поведенческие методы; последующее на-
скольких препаратов. блюдение и система напоминаний) эффективно уве-
Сложная схема лечения является одной из воз- личивают приверженность пациентов лечению [224],
можных причин плохого соблюдения медицинских ре- поэтому они зачастую используются по отдельности. Под-
комендаций. Частота приема препарата, количество со- ход, предполагающий коррекцию одного из факторов,
путствующих лекарственных средств, изменения при- скорее всего, будет обладать ограниченной эффектив-
вычного режима терапии являются факторами, опре- ностью, если факторы, определяющие отношение па-
деляющими сложность лечения, что было доказано во циента к терапии, будут взаимодействовать и потенци-
многих обсервационных исследованиях. Сокращение ровать друг друга, что чаще всего и происходит.
кратности приема лекарства, его назначение в режиме Наиболее эффективным является многоуровневый
монотерапии, минимальные изменения в привычном подход, который предполагает воздействие на не-
режиме терапии улучшают приверженность пациента сколько факторов несколькими методами. Несколько
лечению. программ, в которых использовался многоуровневый

групповой подход, продемонстрировали хорошие ре- Большинство утверждений в данных рекомендациях

зультаты. Фактически, существуют достоверные свиде- подтверждены в опубликованной информации. Толь-
тельства в пользу использования новых модифициро- ко небольшая часть публикаций, на которые опирались
ванных командных систем организации здравоохране- авторы при составлении данного текста, может быть пе-
ния вместо традиционного подхода с минимальной речислена в представленном ниже сокращенном спис-
структурной системой и независимой работой каждо- ке литературы. Дополнительный перечень использован-
го специалиста [221]. ной литературы представлен на сайте ЕОК (www.escar-
dio.org/guidelines) в Приложении IV к данным рекомен-
дациям.
13. Литература
1. Allender S, Scarborough P, Peto V, Rayner M, Leal J, Luengo-Fernandez R, Gray A. Euro- 15. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more in-
pean cardiovascular disease statistics, 2008 ed. European Heart Network 2008. tensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000 partici-
2. Pyoralä K, De Backer G, Graham I, Poole-Wilson P,Wood D. Prevention of coronary pants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.
heart disease in clinical practice: recommendations of the Task Force of the European 16. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG, de CraenA J,
Society of Cardiology European Atherosclerosis Society European Society of Hyper- Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R, Deckers JW. The benefits of sta-
tension. Atherosclerosis 1994;110:121–161. tins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk
3. Wood D, De Backer G, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Pyörälä K. Preven- tion of factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376.
coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task 17. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary prevention of cardio-
Force of European and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J vascular mortality and events with statin treatments. A network meta-analysis invol-
1998;19:1434–1503. ving more than 65,000 patients. J Am Coll Cardiol 2008;52: 1769–1781.
4. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, Eb- 18. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowe-
rahim S, Faergeman O, Graham I, Mancia G, Cats VM, Orth-Gomer K, Perk J, Pyöra ring in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvas- tatin
¨la ¨ K, Rodicio JL, Sans S, Sansoy V, Sechtem U, Silber S, Thomsen T, Wood D. Euro- Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383–1389.
pean guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: third joint 19. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR, MacFarlane PW, McKillop JH, Pa-
task force of European and other societies on cardiovascular disease prevention in ckard CJ. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercho-
clinical practice (constituted by representatives of eight societies and by invited ex- lesterolemia. West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med
perts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2003;10:S1–S78. 1995;333:1301–1307.
5. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, Dallongeville J, De 20. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, Johnstone DE, Timmis G, Mitchell J, Limacher M, Kell
Backer G, Ebrahim S, Gjelsvik B, Herrmann-Lingen C, Hoes A, Humphries S, Knap- S, Glasser SP, Grant J, Davis BR, Pfeffer MA, Braunwald E. Effect of pravastatin on
ton M, Perk J, Priori SG, Pyo ¨ra ¨la ¨ K, Reiner Z, Ruilope L, Sans-Menendez S, Op cardiovascular events in older patients with myocardial infarction and cholesterol le-
Reimer WS, Weissberg P, Wood D, Yarnell J, Zamorano JL, Walma E, Fitzgerald T, Co- vels in the average range. Results of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE)
oney MT, Dudina A, Vahanian A, Camm J, De Caterina R, Dean V, Dickstein K, Funck- trial. Ann Intern Med 1998;129:681–689.
Brentano C, Filippatos G, Hellemans I, Kristensen SD, McGregor K, Sechtem U, Silber 21. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA, Langendorfer A,
S, Tendera M, Widimsky P, Zamorano JL, Altiner A, Bonora E, Durrington PN, Fagard Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr. Primary prevention of acute coronary events with
R, Giampaoli S, Hemingway H, Hakansson J, Kjeldsen SE, Larsen L, Mancia G, Ma- lovastatin in men and women with average cholesterol levels: results of
nolis AJ, Orth-Gomer K, Pedersen T, Rayner M, Ryden L, Sammut M, Schneiderman AFCAPS/TexCAPS: Air Force/Texas Coronary Athero- sclerosis Prevention Study.
N, Stalenhoef AF, Tokgo¨ zoglu L, Wiklund O, Zampelas A. European guidelines on JAMA 1998;279:1615–1622.
cardiovascular disease prevention in clinical practice: Fourth Joint Task Force of the 22. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study Group.
European Society of Cardiology and other societies. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with co-
2007;14(Suppl 2):S1–S113. ronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med
6. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing scores for the as- 1998;339: 1349–1357.
sessment of cardiovascular risk. A review for clinicians. J Am Coll Cardiol 2009;54: 23. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters D, Zeiher A, Cha-
1209–1227. itman BR, Leslie S, Stern T; Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Choleste-
7. Cooney MT, Dudina A, d’Agostino R, Graham IM. Cardiovascular risk estimation sy- rol Lowering (MIRACL) Study Investigators. Effects of atorvastatin on early recurrent
stems in primary prevention. Do they differ? Do they make a difference? Can we see ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized cont-
the future? Circulation 2010;122:300–310. rolled trial. JAMA 2001;285:1711–1718.
8. Conroy R, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, De Bacquer D, Du- 24. Serruys PW, de Feyter P, Macaya C, Kokott N, Puel J, Vrolix M, Branzi A, Bertolami MC, Jac-
cimetie `re P, Jousilahti P, Keil U, Njølstad I, Oganov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe kson G, Strauss B, Meier B; Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) Investigators.
H, Tverdal A, Wedel H, Whincup P, Wilhelmsen L, Graham I. Estimation of ten-year Fluvastatin for prevention of cardiac events following successful first percutaneous co-
risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J ronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:3215–3222.
2003;24:987–1003. 25. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cho-
9. D’Agostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro JM, Kannel WB. lesterol lowering with simvastatin in 20 536 high-risk individuals: a randomized
General cardiovascular risk profile for use in primary care: the Framingham Heart placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.
Study. Circulation 2008;117:743–753. 26. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, Ford I, Gaw A,
10. Cooney M, Dudina A, Bacquer DD, Fitzgerald A, Conroy R, Sans S, Menotti A, Backer Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW, Meinders AE, Norrie J, Packard
GD, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P, Graham I. How much does HDL cho- CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ, Twomey C, Westendorp RG; PROSPER Study Group.
lesterol add to risk estimation? A report from the SCORE investigators. Eur J Cardio- PROspective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk. Pravastatin in elderly individu-
vasc Prev Rehabil 2009;16:304–314. als at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet
11. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Wilhelmsen L, Sans S, Menotti A, De Backer G, 2002;360: 1623–1630.
Jousilahti P, Keil U, Thomsen T,Whincup P, Graham I M. HDL cholesterol protects 27. Holdaas H, Fellstro¨m B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P, Gro¨nhagen-
against cardiovascular disease in both genders, at all ages and at all levels of risk. At- Riska C, Madsen S, Neumayer HH, Cole E, Maes B, Ambu ¨hl P, Olsson AG, Hart-
herosclerosis 2009;206:611–616. mann A, Solbu DO, Pedersen TR; Assessment of LEscol in Renal Transplantation
12. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting compared with (ALERT) Study Investigators. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal trans-
nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events in women. JAMA 2007; plant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet
298:309–316. 2003;361:2024–2031.
13. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, Boersma E, Budaj A, Ferna ńdez-Avile ´sF, Fox 28. Sever PS, Dahlo¨ f B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen
KA, Hasdai D, Ohman EM, Wallentin L, Wijns W. Task Force for Diagnosis and Trea- SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O’Brien E, Ostergren J; ASCOT
tment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society Investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hyperten-
of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment eleva- sive patients who have average or lower than-average cholesterol concentrations, in
tion acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28: 1598–1660. the ANGLO-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
14. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361:1149–1158.
Fox K, Huber K, Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger 29. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitman GA, Neil HA, Livingstone SJ, Tho-
F, Weis M. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with mason MJ, Mackness MI, Charlton-Menys V, Fuller JH; CARDS Investigators. Primary
persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Col-
Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur laborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-
Heart J 2008;29: 2909–2945. controlled trial. Lancet 2004;364: 685–696.

30. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD, Rouleau JL, Peder- 53. Holme I, Cater NB, Faergeman O, Kastelein JJP, Olsson AG, Tikkanen MJ, Larsen ML, Lin-
sen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Palmisano J, Bilheimer DW, Pfeffer dahl C, Pedersen T. Lipoprotein predictors of cardiovascular events in statin-treated
MA, Califf RM, Braunwald E; A to Z Investigators. Early intensive vs a delayed con- patients with coronary heart disease. Insights from the Incremental Decrease in End-
servative simvastatin strategy in patients with acute coronary syndromes: phase Z of points through Aggressive Lipid-lowering Trial (IDEAL). Ann Med 2008;40:456–464.
the A to Z trial. JAMA 2004;292: 1307–1316. 54. Packard CJ. Small dense low-density lipoprotein and its role as an independent predic-
31. Wanner C, Krane V, Ma¨rz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabe- tor of cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2006;17:412–417.
tes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes 55. Mora S, Szklo M, Otvos JD, Greenland P, Psaty BM, Goff DC Jr, O’Leary DH, Saad MF,
mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238–248. Tsai MY, Sharrett AR. LDL particle subclasses, LDL particle size, and carotid atherosc-
32. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ, Holme I, Larsen lerosis in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis
ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J; Incremental Decrease in End Points 2007;192:211–217.
Through Aggressive Lipid Lowering (IDEAL) Study Group. High dose atorvastatin vs 56. Drenos F, Whittaker JC, Humphries SE. The use of meta-analysis risk estimates for can-
usual-dose simvastatin for secondary prevention after myocardial infarction: the didate genes in combination to predict coronary heart disease risk. Ann Hum Genet
IDEAL study: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 294:2437–2445. 2007;71:611–619.
33. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC, Gotto AM, Greten 57. Wierzbicki AS, Humphries SE, Minhas R. Familial hypercholesterolaemia: summary of
H, Kastelein JJ, Shepherd J,Wenger NK; Treating to New Targets (TNT) Investigators. NICE guidance. BMJ 2008;337:a1095.
Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. N 58. Murphy SA, Cannon CP, Wiviott SD, de Lemos JA, Blazing MA, McCabe CH, Califf RM,
Engl J Med 2005;352:1425–1435. Braunwald E. Effect of intensive lipid-lowering therapy on mortality after acute co-
34. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph ronary syndrome (a patient-level analysis of the Aggrastat to Zocor and Pravastatin
AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M, Welch KM, Zivin JA; Stroke Pre- vention by Ag- or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy- Thrombolysis in Myocardial Infarc-
gressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Investigators. High-dose atorvasta- tion 22 trials). Am J Cardiol 2007;100: 1047–1051.
tin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2006;355:549–559. 59. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, Genest J, Gotto AM, Kastelein JJP, Koenig W,
35. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM, Jackson G, Braun- Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT,
wald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Early and late benefits of high- dose ator- Glynn RJ. Reduction in C-reactive protein and LDL-cholesterol and cardiovascular
vastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the PROVE IT-TIMI event rates after intitiation of rosuvastatin: a prospective study of the JUPITER trial.
22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:1405–1410. Lancet 2009;373:1175–1182.
36. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bo¨hm M, Cleland JG, Cornel JH, Dunselman P, Fon- 60. Hu F,WillettWC. Optimal diets for prevention of coronary heart disease. JAMA
seca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjalmarson A, Hradec J, Ja ńosi A, Ka- 2002;288:2569–2578.
mensky ´ G, Komajda M, Korewicki J, Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, 61. Grundy SM. Lipids, nutrition and coronary heart disease. In: Fuster V, Ross R, Topol EJ,
Ranjith N, Schaufelberger M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, eds. Atherosclerosis and coronary artery disease. Philadelphia: Lippincott-Raven;
Wikstrand J; CORONA Group. Rosuvastatin in older patients with systolic heart fai- 1996.
lure. N Engl J Med 2007;357:2248–2261. 62. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review of the evidence
37. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, Koenig W, supporting a causal link between dietary factors and coronary heart diseases. Arch
Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG, Shepherd J, Willerson JT, Intern Med 2009;169:659–669.
Glynn RJ; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and 63. Mensink RP, Zock PL, Kester ADM, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbo-
women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195–2207. hydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apo-
38. Rossebø AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup K, Gerdts E, lipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr
Gohlke-Ba¨rwolf C, Holme I, Kesa¨niemi YA, Malbecq W, Nienaber CA, Ray S, Skja- 2003;77:1146–1155.
erpe T, Wachtell K, Willenheimer R; SEAS Investigators. Intensive lipid lowering with 64. Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids: exper- imental
simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N Engl J Med 2008;359: 1343–1356. and observational evidence. Eur J Clin Nutr 2009;63:S5–S21.
39. Gissi-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, La- 65. Brown L, Rosner B, Willet W, Sacks SM. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber:
tini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of rosuvastatin in patients a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:30–42.
with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo- 66. Keys A. Serum cholesterol response to dietary cholesterol. Am J Clin Nutr 1984;
controlled trial. Lancet 2008;372:1231–1239. 40:351–359.
40. Fellstro¨m BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae DW, 67. Abumweis SS, Barake R, Jones PJ. Plant sterols/stanols as cholesterol lowering agents:
Chevaile A, Cobbe SM, Gro¨nhagen-Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon a meta-analysis of randomized controlled trials. Food Nutr Res 2008;52:
AW, Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Su¨leymanlar G, Tsa- doi:10.3402/fnr.v52io.1811.
kiris D, Tesar V, Todorov V, Wiecek A, Wu¨ thrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad 68. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood lipids and lipopro-
F; AURORA Study Group. Rosu- vastatin and cardiovascular events in patients un- teins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320–328.
dergoing hemodialysis. N Engl J Med 2009;360:1395–1407. 69. Sirtori CR, Galli C, Anderson JW, Arnoldi A. Nutritional and nutraceutical approaches
41. Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S. Statins for to dyslipidemia and atherosclerosis prevention: focus on dietary proteins. Atherosc-
the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev lerosis 2009;203:8–17.
2011;1:CD00481642. 70. Shaw K, Gennat H, O’Rourke P, Del Mar C. Exercise for overweight or obesity. Cochrane
42. The Emerging Risk Factors Collaboration. Major lipids, apolipoproteins, and risk of Database Syst Rev 2006;4:CD003817.
vascular disease. JAMA 2009;302;1993–2000. 71. Becker DJ, Gordon RY, Halbert SC, French B, Morris PB, Rader DJ. Red yeast rice for dys-
43. Langsted A, Freiberg JJ, Nordestgaard BG. Fasting and nonfasting lipid levels: influence lipidemia in statin-intolerant patients: a randomized trial. Ann Intern Med
of normal food intake on lipids, lipoproteins, apolipoproteins, and cardiovascular 2009;150:830–839.
risk prediction. Circulation 2008;118:2047–2056. 72. Lu Z, Kou W, Du B, Wu Y, Zhao S, Brusco OA, Morgan JM, Capuzzi DM, Li S; Chinese
44. Robinson JG, Wang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the relationship bet- Coronary Secondary Prevention Study Group. Effect of Xuezhikang, an extract from
ween non-high-density lipoprotein cholesterol reduction and coronary heart disease red yeast Chinese rice, on coronary events in a Chinese population with previous
risk. J Am Coll Cardiol 2009;53:316–322. myocardial infarction. Am J Cardiol 2008;101:1689–1693.
45. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Nonfasting triglycerides 73. Berthold HK, Unverdorben S, Degenhardt R, Bulitta M, Gouni-Berthold I. Effect of po-
and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease, and death in men and licosanol on lipid levels among patients with hypercholesterolemia or combined
women. JAMA 2007;298:299–308. hyperlipidemia: a randomized controlled trial. JAMA 2006;295:2262–2269.
46. Charlton-Menys V, Betteridge DJ, Colhoun H, Fuller J, France M, Hitman GA, Livingstone 74. Rimm EB, Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ. Moderate alcohol intake and
SJ, Neil HA, Newman CB, Szarek M, DeMicco DA, Durrington PN. Targets of statin the- lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemo-
rapy: LDL cholesterol, non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B in type 2 diabetes in static factors. BMJ 1999;319:1523–1528.
the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Clin Chem 2009;55:473–480. 75. Bantle JP, Raatz SK, Thomas W, Georgopoulos A. Effects of dietary fructose on plasma
47. Taskinen MR, Barter PJ, Ehnholm C, Sullivan DR, Mann K, Simes J, Best JD, Hamwood lipids in healthy subjects. Am J Clin Nutr 2000;72:1128–1134.
S, Keech AC on behalf of the FIELD Study Investigators. Ability of traditional lipid ra- 76. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL, Griffen SC, Bremer AA, Graham JL, Hatcher B, Cox
tios and apolipoprotein ratios to predict cardiovascular risk in people with type 2 dia- CL, Dyachenko A, Zhang W, McGahan JP, Seibert A, Krauss RM, Chiu S, Schaefer EJ,
betes. Diabetologia 2010;53:1846–1855. Ai M, Otokozawa S, Nakajima K, Nakano T, Beysen C, Hellerstein MK, Berglund L,
48. Sniderman AD, Williams K, Contois JH, Monroe HM, McQueen MJ, de Graaf J, Fur- Havel PJ. Consuming fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages in-
berg CD. Meta-analysis of LDL-C, non-HDL-C and apo B as markers of cardiovas- creases visceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in
cular risk. Circulation (in press). overweight/obese humans. J Clin Invest 2009; 119:1322–1334.
49. Erqou S, Kaptoge S, Perry PL, Di Angelantonio E, Thompson A, White IR, Marcovina SM, 77. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, McCartney JS, Bales
Collins R, Thompson SG, Danesh J. Lipoprotein(a) concentration and the risk of co- CW, Henes S, Samsa GP, Otvos JD, Kulkarni KR, Slentz CA. Effects of the amount and
ronary heart disease, stroke, and nonvascular mortality. JAMA 2009;302:412–423. intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002;347: 1483–1492.
50. Marcovina SM, Koschinsky ML, Albers JJ, Skarlatos S. Report of the National Heart, 78. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U, Yancy WS Jr, Brehm BJ, Bucher HC. Ef-
Lung, and Blood InstituteWorkshop on lipoprotein(a) and cardiovascular disease: re- fects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight loss and cardiovascular risk
cent advances and future directions. Clin Chem 2003;49:1785–1796. factors: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med
51. Nordestgaard BG, Chapman J, Ray K, Bore ń J, Andreotti F, Watts GF, Ginsberg H, 2006;166:285–293.
Amarenco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Les- 79. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am J Clin Nutr
nik P, Masana L, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgo¨ zoglu L, Tybjærg-Hansen A, for the 1997;65(5 Suppl):S1645–S1654.
European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Lipoprotein(a) as a cardiovascu- 80. Beulens JW, Rimm E, Ascherio A, Spiegelman D, Hendriks HFJ, Mukamal KJ. Alcohol
lar risk factor: current status. Eur Heart J 2010;31:2844–2853. consumption and risk for coronary heart disease among men with hypertension. Ann
52. Jun M, Foote C, Lu J, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass A, Chalmers J, Perkovic V. Intern Med 2007;146:10–19.
Effects of fibrates on cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analy- 81. Rabkin SW. Effect of cigarette smoking cessation on risk factors for coronary atherosc-
sis. Lancet 2010;375;1875–1884. lerosis. A control clinical trial. Atherosclerosis 1984;53:173–184.

82. Ordovas JM. Genetic influences on blood lipids and cardiovascular disease risk: tools 107. Cziraky MJ, Willey VJ, Mckenney JM, Karnat SA, Fisher MD, Guyton JR, Jacobson
for primary prevention. Am J Clin Nutr 2009;89:1509S–1517S. TA, Davidson MH. Statin safety: an assessment using an administrative claims data-
83. NCEP Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in base. Am J Cardiol 2006;97:61C–68C.
adults. Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education Pro- 108. Tyroler HA. Cholesterol and cardiovascular disease. An overview of Lipid Research
gram (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood chole- Clinics (LRC) epidemiologic studies as background for the LRC Cor- onary Primary
sterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486–2497. Prevention Trial. Am J Cardiol 1984;54:14C–19C.
84. Mattar M, Obeid O. Fish oil and the management of hypertriglyceridemia. Nutr He- 109. Levy P Review of studies on the effect of bile acid sequestrants in patients with type
alth 2009;20:41–49. 2 diabetes mellitus. Metab Syndr Relat Disord 2010;8(suppl 1):S9–S13.
85. Liu S, Manson JE, Stampfer MJ, Holmes MD, Hu FB, Hankinson SE, Willett WC. Die- 110. Fonseca VA, Handelsman Y, Staels B. Colesevelam lowers glucose and lipid levels in
tary glycemic load assessed by food-frequency questionnaire in relation to plasma type 2 diabetes: the clinical evidence. Diabetes Obes Metab 2010;12:384–392.
high density-lipoprotein cholesterol and fasting plasma triacylglycerols in postme- 111. SHARP Collaborative Group. Study of Heart and Renal Protection (SHARP): rando-
nopausal women. Am J Clin Nutr 2001;73:560–566. ESC/EAS Guidelines 1814 at mized trial to assess the effects of lowering low-density lipoprotein cholesterol among
Merck and Co Inc on June 29, 2011 eurheartj.oxfordjournals.org Downloaded from 9,438 patients with chronic kidney disease. Am Heart J 2010; 160;785–794.
86. Mooradian AD, Haas MJ, Wong NC. The effect of select nutrients on serum high-den- 112. Chapman MJ, Redfern JS, McGovern ME, Giral P. Niacin and fibrates in atherogenic
sity lipoprotein cholesterol and apolipoprotein A-I levels. Endocr Rev 2006;27:2–16. dyslipidemia: pharmacotherapy to reduce cardiovascular risk. Pharmacol Ther
87. Kelly S, Frost G, Whittaker V, Summerbell C. Low glycaemic index diets for coronary 2010;126:314–345.
heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;4:CD004467. 113. Reiner Z ˇ . Combined therapy in the treatment of dyslipidemia. Fundam Clin Phar-
88. PASSCLAIM. Process for the assessment of scientific support for claims on foods: con- macol 2010;24:19–28.
sensus on criteria. Eur J Nutr 2005;44:I/5–I/30. 114. Zhao XQ, Krasuski RA, Baer J, Whitney EJ, Neradilek B, Chait A, Marcovina S, Albers
89. Lea LJ, Hepburn PA. Safety evaluation of phytosterol-esters. Part 9: results of a Euro- JJ, Brown G. Effects of combination lipid therapy on coronary stenosis progression
pean post-launch monitoring programme. Food Chem Toxicol 2006;44: and clinical cardiovascular events in coronary disease patients with metabolic synd-
1213–1222. rome: a combined analysis of the Familial Atherosclerosis treatment study (FATS),
90. Dewell A, Hollenbeck PL, Hollenbeck CB. A critical evaluation of the role of soy pro- the HDL-Atherosclerosis treatment study (HATS) and the Armed Forces regression
tein and isoflavone supplementation in the control of plasma cholesterol concentra- Study (AFREGS). Am J Cardiol 2009;104: 1457–1464.
tions. J Clin Endocrinol Metab 2006:91:772–780. 115. Huijgen R, Abbink EJ, Bruckert E, Stalenhoef AF, Imholz BP, Durrington PN, Trip MD,
91. Rideout TC, Harding SV, Jones PJ, Fan MZ. Guar gum and similar soluble fibers in the Eriksson M, Visseren FL, Schaefer JR, Kastelein JJ; Triple Study Group. Colesevelam
regulation of cholesterol metabolism: current understandings and future research added to combination therapy with a statin and ezetimibe in patients with familial hy-
priorities. Vasc Health Risk Manag 2008;4:1023–1033. percholesterolemia: a 12-week multicenter, randomized, double-blind, controlled
92. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM for the Alpha Omega Trial Group. n-3 Fatty acids trial. Clin Ther 2010;32:615–625.
and cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med 2010; 116. Ballantyne CM, Weiss R, Moccetti T, Vogt A, Eber B, Sosef F, Duffield E; EXPLORER
363:2015–2026. Study Investigators. Efficacy and safety of rosuvastatin 40 mg alone or in combina-
93. Mas R, Castano G, Illinait J, Ferna ńdez L, Ferna ńdez J, Alema ń C, Pontigas V, Les- tion with ezetimibe in patients at high risk of cardiovascular disease (results from
cay M. Effects of policosanol in patients with type II hypercholesterolemia and addi- the EXPLORER study). Am J Cardiol 2007;99:673–680.
tional coronary risk factors. Clin Pharmacol Ther 1999;65:439–447. 117. Cuchel M, Bloedon LT, Szapary PO, Kolansky DM, Wolfe ML, Sarkis A, Millar JS Ike-
94. Reiner Z, Tedeschi-Reiner E, Romic ´ Z. Effects of rice policosanol on serum lipopro- waki K, Siegelman ES, Gregg RE, Rader DJ. Inhibition of microsomal triglyceride
teins, homocysteine, fibrinogen and C-reactive protein in hypercholesterolaemic transfer protein in familial hypercholesterolemia. N Engl J Med 2007;356: 148–156.
patients. Clin Drug Investig 2005;25:701–707. 118. Ladenson PW, Kristensen JD, Ridgway EC, Olsson AG, Carlsson B, Klein I, Baxter JD,
95. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Doanto KA, Fruchart J-C, Angelin B. Use of the thyroid hormone analogue eprotirome in statintreated dyslipi-
James PT, Loria CM, Smith SC. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint inte- daemia. N Engl J Med 2010;362:906–916.
rim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology 119. Raal FJ, Santos RD, Blom DJ, Marais AD, Charng MJ, Cromwell WC, Lachmann RH,
and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Associa- Gaudet D, Tan JL, Chasan-Taber S, Tribble DL, Flaim JD, Crooke ST. Mipomersen, an
tion; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and Internatio- apolipoprotein B synthesis inhibitor, for lowering of LDL cholesterol concentrations
nal Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120:1640–1645. in patients with homozygous familial hypercholesterolaemia: a randomised, double-
96. Swain JF, McCarron PB, Hamilton EF, Sacks FM, Appel LJ. Characteristics of the diet pa- blind, placebo-controlled trial. Lancet 2010;375:998–1006.
tterns tested in the optimal macronutrient intake trial to prevent heart disease (Om- 120. Canner PL, Berge KG, Wenger NK, Stamler J, Friedman L, Prineas RJ, Friedewald W.
niHeart): options for a heart-healthy diet. J Am Diet Assoc 2008; 108:257–265. Fifteen year mortality in Coronary Drug Project patients: longterm benefit with nia-
97. Howard BV, Van Horn L, Hsia J, Manson JE, Stefanick ML,Wassertheil-Smoller S, Kul- cin. J Am Coll Cardiol 1986;8:1245–1255.
ler LH, LaCroix AZ, Langer RD, Lasser NL, Lewis CE, Limacher MC, Margolis KL, Mysiw 121. Triglyceride Coronary Disease Genetics Consortium and Emerging Risk Factors Col-
WJ, Ockene JK, Parker LM, Perri MG, Phillips L, Prentice RL, Robbins J, Rossouw JE, laboration, Sarwar N, Sandhu MS, Ricketts SL, Butterworth AS, Di Angelantonio E,
Sarto GE, Schatz IJ, Snetselaar LG, Stevens VJ, Tinker LF, Trevisan M, Vitolins MZ, An- Boekholdt SM, Ouwehand W, Watkins H, Samani NJ, Saleheen D, Lawlor D, Reilly
derson GL, Assaf AR, Bassford T, Beresford SA, Black HR, Brunner RL, Brzyski RG, MP, Hingorani AD, Talmud PJ, Danesh J. Triglyceride-mediated pathways and coro-
Caan B, Chlebowski RT, Gass M, Granek I, Greenland P, Hays J, Heber D, Heiss G, nary disease: collaborative analysis of
Hendrix SL, Hubbell FA, Johnson KC, Kotchen JM. Low-fat dietary pattern and risk of 101 studies. Lancet 2010;375:1634–1639. 122. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De
cardiovascular disease: the Women’s Health Initiative Randomized Controlled Die- Bacquer D, Pyo ¨ra ¨la ¨ K, Keil U; EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: a sur-
tary Modification Trial. JAMA 2006;295:655–666. vey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary
98. Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, Kris-Etherton P, Rudel LL, Appel LJ, Engler MM, patients from 22 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
Engler MB, Sacks F. Omega-6 fatty acids and risk for cardiovascular disease: a science 2009;16:121–137.
advisory from the American Heart Association Nutrition Sub- committee of the Co- 123. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pancreatitis: presen-
uncil on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Cardiovascular Nur- tation and management. Curr Opin Lipidol 2009;20:497–504.
sing; and Council on Epidemiology and Preven- tion. Circulation 124. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, Huttunen JK, Kaita-
2009;119:902–907. niemi P, Koskinen P, Manninen V et al. Helsinki Heart Study: primary prevention trial
99. Poli A, Marangoni F, Paoletti R, Mannarino E, Lupattelli G, Notarbartolo A, Aureli P, with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidaemia. NenglJ Med
Bernini F, Cicero A, Gaddi A, Catapano A, Cricelli C, Gattone M, Marrocco W, Porrini 1987;317:1237–1245.
M, Stella R, Vanotti A, Volpe M, Volpe R, Cannella C, Pinto A, Del Toma E, La Vecchia 125. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, Faas FH, Linares E,
C, Tavani A, Manzato E, Riccardi G, Sirtori C, Zambon A. Non-pharmacological cont- Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Wittes J; Veterans Affairs High-Density Lipopro-
rol of plasma cholesterol levels. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18: S1–S16. tein Cholesterol Intervention Trial Study Group. Gemfibrozil for the secondary preven-
100. Catapano AL. Perspectives on low-density-lipoprotein cholesterol goal achieve- tion of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein
ment. Curr Med Res Opin 2009;25:431–447. cholesterol. N Engl J Med 1999;341:410–418.
101. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, Seshasai SR, 126. The BIP Study Group. Secondary prevention by raising HDL cholesterol and reducing
McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW, Packard CJ, Stott DJ, Westen- triglycerides in patients with coronary artery disease. The Bezafibrate Infarction Pre-
dorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, vention (BIP) Study. Circulation 2000;102:21–27.
Tavazzi L, Tognoni G, Kjekshus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, 127. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P, Pillai A, Davis T,
Downs JR, Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of inci- Glasziou P, Drury P, Kesa¨niemi YA, Sullivan D, Hunt D, Colman P, d’Emden M, Whit-
dent diabetes: a collaborative meta-analysis of randomized statin trials. Lancet ing M, Ehnholm C, Laakso M; The FIELD Study Investigators. Effects of long-term
2010;375:735–742. fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes
102. Hippisley-Cox J, Coupland C. Unintended effects of statins in men and women in mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial. Lancet
England and Wales: population-based cohort study using the QResearch database. 2005;366:1849–1861.
BMJ 2010;340:c2197. 128. Davidson MH, Armani A, McKenney JM, Jacobson TA. Safety considerations with
103. Garcia-Rodriguez LA, Masso ´ -Gonza ´lez EL, Wallander MA, Johansson S. The sa- fibrate therapy. Am J Cardiol 2007;99:3C–18C.
fety of rosuvastatin in comparison with other statins in over 100,000 statin users in 129. Taskinen M-R, Sullivan DR, Ehnholm C, Whiting M, Zannino D, Simes RJ, Keech AC,
UK primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:943–952. Barter PJ; FIELD Study Investigators. Relationships of HDL cholesterol, apoA-I, and
104. Holoshitz N, Alsheikh-Ali AA, Karas RH. Relative safety of gemfibrozil and feno- ApoA-II with homocysteine and creatinine in patients with type 2 diabetes treated
fibrate in the absence of concomitant cerivastatin use. Am J Cardiol with fenofibrate. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29: 950–955.
2008;101:95–97. 130. Kamanna VS, Kashyap ML. Mechanism of action of niacin. Am J Cardiol 2008;101:
105. Franssen R, Vergeer M, Stroes ES, Kastelein JJ. Combination statin–fibrate therapy: 20B–26B.
safety aspects. Diabetes Obes Metab 2009;11:89–94. 131. Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of nicotinic acid
106. Guyton JR, Bays HE. Safety considerations with niacin therapy. Am J Cardiol 2007; alone or in combination on cardiovascular events and atherosclerosis. Athero- scle-
99 (Suppl):22C–31C. rosis 2010;210:353–361.

132. Brown BG, Zhao XQ. Nicotinic acid, alone and in combinations, for reduction of car- 154. Veenkamp MS, de Graaf J, Bredie SJ, Hendriks JC, Demacker PN, Stalenhoef AF. Di-
diovascular risk. Am J Cardiol 2008;101:58B–62B. agnosis of familial combined hyperlipidemia based on lipid phenotype expression in
133. Lee JM, Robson MD, Yu LM, Shirodaria CC, Cunnington C, Kylintireas I, Digby JE, 32 families: results of a 5-year follow-up study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;
Bannister T, Handa A, Wiesmannn F, Durrington PN, Channon KM, Neubauer S, 22: 274–282. 155. Neil A, Cooper J, Betteridge J, Capps N, McDowell I, Durring-
Choudhury RP. Effects of high-dose modified-release nicotinic acid on atherosclero- ton P, Seed M, Humphries SE. Reductions in all-cause, cancer and coronary mortal-
sis and vascular function: a randomized, placebo-controlled, magnetic resonance ity in statin-treated patients with heterozygous familial hypercholesterolemia: a
imaging study. J Am Coll Cardiol 2009;54:1787–1794. prospective registry study. Eur Heart J 2008;29:2625–2633.
134. Villines TC, Stanek EJ, Devine PJ, Turco M, Miller M, Weissman NJ, Griffen L, Taylor 156. DeMott K, Nherera L, Shaw EJ, Minhas R, Humphries SE, Kathoria M, Ritchie G,
AJ. The ARBITER 6-HALTS trial. Final results and the impact of medication adher- Nunes V, Davies D, Lee P, McDowell I, Neil A, Qureshi N, Rowlands P, Seed M, Stracey
ence, dose and treatment duration. J Am Coll Cardiol 2010;55: 2721–2726. H, Thorogood M, Watson M. Clinical guidelines and evidence review forfamilial hy-
135. Balk EM, Lichtenstein AH, Chung M, Kupelnick B, Chew P, Lau J. Effects of omega- percholesterolaemia: the identification and management of adults and children with
3 fatty acids on serum markers of cardiovascular disease risk: a systematic review. familial hypercholesterolaemia. London: National Collaborating Centre for Primary
Atherosclerosis 2006;189;19–30. Care and Royal College of General Practitioners; 2008.
136. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Oikawa S, Sasaki J, 157. World Health Organization, Human Genetics Programme. Familial hypercholes-
Hishida H, Itakura H, Kita T, Kitabatake A, Nakaya N, Sakata T, Shimada K, Shirato K. terolemia: Report of a second WHO consultation. WHO/HGN/FH/Cons/99.2.
Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolaemic Geneva: WHO; 1999.
patients (JELIS): a randomised openlabel, blinded endpoint analysis. Lancet 158. Defesche JC, Lansberg PJ, Umans-Eckenhausen MA, Kastelein JJ. Advanced method
2007;369;1090–1098. for the identification of patients with inherited hypercholesterolemia. Semin Vasc
137. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR, Moore HJ, Wor- Med 2004;4:59–65.
thington HV, Durrington PN, Higgins JPT, Capps NE, Riemersma RA, Ebrahim SBJ, 159. Humphries SE, Whittall RA, Hubbart CS, Maplebeck S, Cooper JA, Soutar AK, Naoumova
Davey Smith G. Risks and benefits of omega 3 fats for mortality, cardiovascular dis- T, Thompson GR, Seed M, Durrington PN, Miller JP, Betteridge DJ, Neil HA; Simon
ease, and cancer: systematic review. BMJ 2006;332:752–760. Broome Familial Hyperlipidaemia Register Group and ScientificSteering Committee. Ge-
138. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di Mascio R, Franzosi MG, netic causes of familial hypercholesterolaemia in patients in the UK: relation to plasma
Geraci E, Levantesi G, Maggioni AP, Mantini L, Marfisi RM, Mastrogiuseppe G, lipid levels and coronary heart disease risk. J Med Genet 2006;43: 943–949.
Mininni N, Nicolosi GL, Santini M, Schweiger C, Tavazzi L, Tognoni G, Tucci C, Vala- 160. Whittall RA, Scartezini M, Li K, Hubbart C, Reiner Z ˇ , Abraha A, Neil HA, Dedous-
gussa F; GISSI-Prevenzione Investigators. Early protection against sudden death by n- sis G, Humphries SE. Development of a high-resolution melting method for mutation
3 polyunsaturated fatty acids after myocardial infarction: time-course analysis of the detection in familial hypercholesterolaemia patients. Ann Clin Biochem
results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico 2010;47:44–55.
(GISSI)-Prevenzione. Circulation 2002;105:1897–1903. 161. Mehta PK, Baer J, Nell C, Sperling LS. Low-density lipoprotein apheresis as a treat-
139. Grundy SM, Vega GL, Yuan Z, Battisti WP, Brady WE, Palmisano J. Effectiveness and ment for hyperlipidaemia. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009;11: 279–288.
tolerability of simvastatin plus fenofibrate for combined hyperlipidaemia (theSAFARI 162. Jonsdottir LS, Sigfusson N, Gudnason V, Sigvaldason H, Thorgeirsson G. Do lipids,
trial). Am J Cardiol 2005;95:462–468. blood pressure, diabetes, and smoking confer equal risk of myocardial infarction in
140. Jones PH, Davidson MH. Reporting rate of rhabdomyolysis with fenofibrate+statin women as in men? The Reykjavik Study. J Cardiovasc Risk 2002;9: 67–76.
versus gemfibrozil+any statin. Am J Cardiol 2005;95:120–122. 163. Petretta M, Costanzo P, Perrone-Filardi P, Chiariello M. Impact of gender in primary
141. The ACCORD Study Group. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes prevention of coronary heart disease with statin therapy: a meta-analysis. Int J Car-
mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563–1574. diol 2010;138:25–31.
142. McKenney JM, Jones PH, Bays HE, Knopp RH, Kashyap ML, Ruoff GE, McGovern 164. Walsh JME, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidaemia in women. JAMA
ME. Comparative effects on lipid levels of combination therapywith a statin and ex- 2004;291:2243–2252.
tended-release niacin or ezetimibe versus a statin alone (the COMPELL study). Ath- 165. Shufelt CL, Bayiey Merz C. Contraceptive hormone use and cardiovascular disease.
erosclerosis 2007;192:432–437. J Am Coll Cardiol 2009;53:221–231
143. Guyton JR, Brown BG, Fazio S, Polis A, Tomassini JE, Tershakovec AM. Lipid-altering 166. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, Trevisan M, Black
efficacy and safety of ezetimibe/simvastatin coadministered with extended-release HR, Heckbert SR, Dettano R, Strickland OL, Wong ND, Crouse JR, Stein E, Cushman
niacin in patients with type IIa or type IIb hyperlipidaemia. J Am Coll Cardiol M; Women’s Health Initiative Investigators. Estrogen plus progestin and the risk of
2008;51:1564–1572. coronary heart disease. N Engl J Med 2003;349:523–534.
144. Brown G, Albers JJ, Fisher LD, Schaefer SM, Lin JT, Kaplan C, Zhao XQ, Bisson BD, 167. Gransbo K, Melander O, Wallentin L, Lindback J, Stenestrand U, Carlsson J Nilsson
Fitzpatrick VF, Dodge HT. Regression of coronary artery disease as a result of inten- J. Cardiovascular and cancer mortality in very elderly post-myocardial infarction pa-
sive lipid-lowering therapy in men with high levels of apolipoprotein B. N Engl J Med tients receiving statin treatment. J Am Coll Cardiol 2010;55: 1362–1369.
1990;323:1289–1298. 168. Mottillo S, Filion KB, Genest J, Joseph L, Pilote L, Poirier P, Rinfret S, Schiffrin EL,
145. Brown BG, Zhao XQ, Chait A, Fisher LD, Cheung MC, Morse JS, Dowdy AA, Marino Eisenberg MJ. The metabolic syndrome and cardiovascular risk. A systematic review
EK, Bolson EL, Alaupovic P, Frohlich J, Albers JJ. Simvastatin and niacin, antioxidant and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1113–1132.
vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. N Engl J Med 169. Liu J, Grundy SM, Wang W, Smith SC Jr, Vega GL, Wu Z, Zeng Z, Wang W, Zhao D.
2001;345:1583–1592. Ten-year risk of cardiovascular indidence related to diabetes, prediabetes, and the
146. Davidson MH, Stein EA, Bays HE, Maki KC, Doyle RT, Shalwitz RA, Ballantyne metabolic syndrome. Am Heart J 2007;153:552–558.
CM, Ginsberg HN; COMBination of prescription Omega-3 with Simvastatin 170. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA, Cannon
(COMBOS) Investigators. Efficacy and tolerability of adding rescriptionomega-3 CP,Antman EM. Diabetes and mortality following acute coronary syndromes. JAMA
fatty acids 4 g/d to simvastatin 40 mg/d in hypertriglyceridemic patients: an 8- 07;298:765–775.
week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Clin Ther 2007; 171. Adiels M, Olofsson S-O, Taskinen M-R, Bore ń J. Overproduction of very low-den-
29:1354–1367. sity lipoproteins is the hallmark of the dyslipidaemia in the metabolic syndrome. Ar-
147. Saito Y, Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Ishikawa Y, Oikawa S, terioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1225–1236.
Sasaki J, Hishida H, Itakura H, Kita T, Kitabatake A, Nakaya N, Sakata T, Shimada K, 172. Scott R, O’Brien R, Fulcher G, Pardy C, D’Emden M, Tse D, Taskinen M-R, Ehnholm
Shirato K; JELIS Investigators, Japan. Effects of EPA on coronary artery disease in hy- C, Keech A. Effects of fenofibrate treatment on cardiovascular disease risk in 9,795
percholesterolemic patients with multiple risk factors: sub-analysis of primary preven- individuals with type 2 diabetes and various components of the metabolic syndrome.
tion cases from the Japan EPA Lipid Intervention Study (JELIS). Atherosclerosis Diabetes Care 2009;32:493–498.
2008;200:135–140. 173. IIanne-Parikka P, Eriksson JG, Lindstrom J, Peltonen M, Aunola S, Hamalainen H,
148. The European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Triglyceride-rich lipoprotein Keinanen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Valle TT, Lahtela J, Uusitupa M, Tuomilehto J.
and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of cardiovascular dis- Effect of lifestyle intervention on the occurrence of metabolic syndrome and its com-
ease: evidence and guidance for management. Eur Heart J 2011 (inpress). ponents in the Finnish diabetes prevention study. Diabetes Care 2008;31:805–807.
149. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I, Grasso AW, Schoenhagen P, Hu T, Wolski K,Crowe 174. Ballantyne CM, Olsson AG, Cook TJ, Mercuri MF, Pedersen TR, Kjekshus J for the
T, Desai MY, Hazen SL, Kapadia SR, Nissen SE. Statins, high-density lipoprotein Scandinavian Simvastatin Survival Study. Influence of low high-density lipoprotein
cholesterol, and regression of coronary atherosclerosis. JAMA 2007;297: cholesterol and elevated triglyceride on coronary heart disease events and response
499–508. to simvastatin therapy in 4S. Circulation 2001;104:3046–3051.
150. Poulter N. The impact of micronized fenofibrate on lipid subfractions and on reach- 175. Saha SA, Arora RR. Fibrates in the prevention of cardiovascular disease in patients
ing HDL-target levels in 7,098 patients with dyslipidaemia. Br J Cardiol with type 2 diabetes mellitus—a pooled meta-analysis of randomized placebo-con-
1999;6:682–685. trolled clinical trials. Int J Cardiol 2009;141:157–166.
151. Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM, Kastelein JJ, Bittner 176. Canner PL, Furberg CD, Terrin ML, McGovern ME. Benefits of niacin by glycemic
V, Fruchart JC; Treating to New Targets Investigators. HDL cholesterol, very low lev- status in patients with healed myocardial infarction (from the Coronary Drug Project).
els of LDL cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med 2007; Am J Cardiol 2005;95:254–257.
357:1301–1310. 177. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Burden AC, Morris A, Waugh NR, Gatling W, Bin-
152. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska R,Chapman MJ, gley PJ, Patterson CC. Mortality from heart disease in a cohort of 23,000 patients
Dodson PM, Fioretto P, Ginsberg HN, Kadowaki T, Lablanche JM, Marx N, Plutzky J, with insulin-treated diabetes. Diabetologia 2003;46:760–765.
Reiner Z, Rosenson RS, Staels B, Stock JK, 178. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated
Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P. The Residual Risk Reduction Initiative:a call to ac- fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI- prevenzione
tion to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am JCardiol trial. Lancet 1999;354:447–455.
2008;102(10 Suppl):1K–34K. 179. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, Gaspardone A, Colonna G, Montinaro A. Effi- cacy
153. Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JP, Komajda M, Lopez- of atorvastatin reload in patients on chronic statin therapy undergoing percutaneous
Sendon J, Mosca L, Tardif JC, Waters DD, Shear CL, Revkin JH, Buhr KA, Fisher MR, coronary interventions: results of the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduc-
Tall AR, Brewer B; ILLUMINATE Investigators. Effects of torcetrapib in patients at high tion of Myocardial Damage During Angioplasty) randomized trial. J Am Coll Cardiol
risk for coronary events. N Engl J Med 2007; 357:2109–2122. 2009;54:558–565.

180. Kjekshus J, Pedersen T, Olsson A, Færgeman O, Pyoala ¨ K. The effects of simvastatin 201. Hertzer NR. Basic data concerning associated coronary disease in peripheral vascu-
on the incidence of heart failure in patients with coronary heart disease. J Card Fail lar patients. Ann Vasc Surg 1987;1:616–620.
1997;3:249–254. 202. Maxwell HG, Jepson RG, Price JF, Leng GC. Lipid lowering for peripheral arterial dis-
181. Scirica BM, Morrow DA, Cannon CP, Ray KK, Sabatine MS, Jarolim P, Shui A, Mc- ease of the lower limb. Cochrane Database Syst Rev 2007;4:CD000123.
Cabe CH, Braunwald E; PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Intensive statin therapy and 203. Kang S,Wu Y, Li X. Effects of statin therapy on the progression of carotid atheroscle-
the risk of hospitalization for heart failure after an acute coronary syndrome in the rosis: a systematic review and meta-analysis. Atherosclerosis 2004;177: 433–442.
PROVE IT-TIMI 22 Study. J Am Coll Cardiol 2006;47:2326–2331. 204. Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis DP. Statins: an essential component in the
182. Kush KK, Waters DD, Bittner V, Deedewania PC, Kastelein JJP, Lewis SJ, Wenger NK. management of carotid artery disease. J Vasc Surg 2007;46:373–386.
Effects of high-dose atorvastatin on hospitalizations for heart failure. Subgroup analy- 205. Amarenco P, Labreuche J, Lavalle é P, Touboul PJ. Statins in stroke prevention and
sis of the Treating to New Targets (TNT) study. Circultion 2007;115:576–583. carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-date meta-analysis. Stroke
183. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG, Brown L, War- 2004;35:2902–2909.
nica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E. The effect of pravastatin on 206. Tedeschi-Reiner E, Strozzi M, Skoric´ B, Reiner Ž . Relation of atherosclerotic changes
coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol lev- in retinal arteries to the extent of coronary artery disease. Am J Cardiol
els. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 2005;96:1107–1109.
1996;335:1001–1009. 207. Paraskevas KI, Liapis CD, Hamilton G, Mikhailidis DP. Can statins reduce periopera-
184. GISSI-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, tive morbidity and mortality in patients undergoing non-cardiac vascular surgery?
Latini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G. Effect of n-3 polyunsaturated fatty Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:286–293.
acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, dou- 208. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini MC, Puech-Leaõ
ble-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372:1223–1230. P, Caramelli B. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with ator-
185. Antonini-Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, Granata G, Cervesato E, Piazza R, vastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;39:967–976.
Pavan D, Nicolosi G. Effect of statins on the progression of bioprosthetic aortic valve 209. Schouten O, Boersma E, Hoeks SE, et al. Fluvastatin and perioperative events in pa-
degeneration. Am J Cardiol 2003;92:1479–1482. tients undergoing vascular surgery. N Engl J Med 2009;361:980–989.
186. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dykmans BA, Nicola P, Kvien TK, McInnes B, 210. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of stroke: review and
Haentzschel H, Gonzalez-Gay MA, Provan S, Semb A, Sidiropoulos P, Kitas G, Smul- updated meta-analysis of statins for stroke prevention. Lancet Neurol 2009;8:
ders YM, Soubrier M, Szekanecz Z, Sattar N, Nurmohamed MT. EULAR evidence- 453–463.
based recommendations for cardiovascular risk management in patients with 211. Byington RP, Davis BR, Plehn JF, et al. Reduction of stroke events with pravastatin: the
rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis Prospective Pravastatin Pooling (PPP) project. Circulation 2001;103:387–392.
2010;69:325–331. 212. Glass TR, Ungsedhapand C, Wolbers M, et al. Prevalence of risk factors for cardio-
187. Gladman DD, Ang M, Su L, Tom BD, Schentag CT, Farewell VT. Cardiovascular mor- vascular disease in HIV-infected patients over time: the Swiss HIV Cohort Study. HIV
bidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1131–1135. Med 2006; 7:404–410.
188. Thorburn CM, Ward MM. Hospitalizations for coronary artery disease among pa- 213. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Statins and fibrates for the treatment of hyperlipi-
tients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2003;48:2519–2523. daemia in HIV-infected patients receiving HAART. AIDS 2003;17: 404–410.
189. Hyre AD, Fox CS, Astor BC, Cohen AJ, Muntner P. The impact of reclassifying mod- 214. Lundgren JD, Battegay M, Behrens G, et al. European AIDS Clinical Society (EACS)
erate CKD as a coronary heart disease risk equivalent on the number of US adults guidelines on the prevention and management of metabolic diseases in HIV. HIV
recommended lipid-lowering treatment. Am J Kidney Dis 2007;49:37–45. Med 2008;9: 72–81.
190. de Jager DJ, Grootendorst DC, Jager KJ, van Dyk PC, Tomas LMJ, Ansell D, Collart F, 215. Van der Lee M, Sankatsing R, Schippers E, et al. Pharmacokinetics and pharmaco-
Finne P, Heaf JG, De Meester J, Wetzels JFM, Rosendaal FR, Dekker FW. Cardiovas- dynamics of combined use of lopinavir/ritonavir and rosuvastatin in HIV-infected
cular and noncardiovascular mortality among patients starting dialysis. JAMA patients. Antivir Ther 2007;12:1127–1132.
2009;302: 1782–1789. 216. Wohl DA, Waters D, Simpson RJ Jr, et al. Ezetimibe alone reduces low-density lipopro-
191. Tonelli M, Keech A, Shepherd J, Sacks F, Tonkin A, Packard C, Pfeffer M, Simes J, Isles tein cholesterol in HIV-infected patients receiving combination antiretroviral ther-
C, Furberg C, West M, Craven T, Curhan G. Effect of pravastatin in people with dia- apy. Clin Infect Dis 2008;47:1105–1108.
betes and chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005;16:3748–3754. 217. Coodley GO, Jorgensen M, Kirschenbaum J, et al. Lowering LDL cholesterol in adults:
192. Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study Collaborative a prospective, community-based practice initiative. Am J Med 2008;121:604–610.
Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 218. Law MR,Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipopro-
5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet tein cholesterol, ischaemic heart disease and stroke: systematic review and meta-
2003;361:2005–2016. analysis. BMJ 2003;326:1423–1429.
193. Sandhu S, Wiebe N, Fried LF, Tonelli M. Statins for improving renal outcomes: a meta- 219. McKenney JM, Davidson MH, Jacobson TA, Guyton JR; National Lipid Association
analysis. J Am Soc Nephrol 2006;17:2006–2016. Statin Safety Assessment Task Force. Final conclusions and recommendations of the
194. Douglas K, O’Malley PG, Jackson JL. Meta-analysis: the effect of statins on albu- National Lipid Association Statin Safety Assessment Task Force. Am J Cardiol
minuria. Ann Intern Med 2006;145:117–124. 2006;97:89C–95C.
195. Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H, Johnson JA, Yeatman L, Wang XM, Chia D, 220. Rasmussen JN, Chong A, Alten DA. Relationship between adherence to evidence-
Terasaki PI, Sabad A, Cogert GA, Trosian K, Hamilton MA, Moriguchi JD, Kawata N, based pharmacotherapy and long-term mortality after acute myocardial infarction.
Hage A, Drinkwater DC, Stevenson LW. Effect of pravastatin on outcomes after car- JAMA 2007;297:177–186.
diac transplantation. N Engl J Med 1995;333: 621–627. 221. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, et al. Nurse-coordinated multidisciplinary, family-
196. Wenke K, Meiser B, Thiery J, Nagel D, von Scheidt W, Steinbeck G, Seidel D Reichart based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients
B. Simvastatin reduces graft vessel disease and mortality after heart transplantation: with coronary heart diseaseand asymptomatic individuals at high risk of cardiovas-
a four-year randomized trial. Circulation 1997;96:1398–1402. cular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet
197. Page RL 2nd, Miller GG, Lindenfeld J. Drug therapy in the heart transplant recipient 2008;371:1999–2012.
part IV: drug–drug interactions. Circulation 2005;111;230–239. 222. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Public perceptions of cardiovascular risk fac-
198. Navaneethan SD, Perkovic V, Johnson DW, Nigwekar SU, Craig JC, Strippoli GFM. tors: the PERCRO survey. Prev Med 2010;51:494–496.
HMG CoA reductase inhibitors (statins) for kidney transplant recipients. Cochrane 223. Reiner Z, Sonicki Z, Tedeschi-Reiner E. Physicians’ perception, knowledge and aware-
Database Syst Rev 2009;2:CD005019. ness of cardiovascular risk factors and adherence to prevention guidelines: the PER-
199. Shaw SM, Chaggar P, Ritchie J, Shah MK, Baynes AC, O’Neill N, Fildes JE, Yonan CRO-DOC survey. Atherosclerosis 2010;213:598–603.
N,Williams SG. The efficacy and tolerability of ezetimibe in cardiac transplant recip- 224. Sloss EM, Solomon DH, Shekelle PG, et al. Selecting target conditions for quality of
ients taking cyclosporin. Transplantation 2009;87:771–775. care improvement in vulnerable older adults. J Am Geriatr Soc 2000; 48:363–369.
200. Mc Dermott MM, McDermott MM, Mandapat AL, Moates A, Albay M, Chiou E, Celic
L, Greenland P. Knowledge and attitudes regarding cardiovascular disease risk and
prevention in patients with coronary or peripheral arterial disease. Arch Intern Med
2003;163:2157–2162.

КОММЕНТАРИИ К ПОСЛЕДНЕЙ ВЕРСИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО
ЛЕЧЕНИЮ ДИСЛИПИДЕМИЙ, ПОДГОТОВЛЕННОЙ РАБОЧЕЙ
ГРУППОЙ ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ЕОК)
И ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АТЕРОСКЛЕРОЗА (ЕОА) ПРИ
УЧАСТИИ ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РЕАБИЛИТАЦИИ
В.В. Кухарчук
Российский кардиологический научно-производственный комплекс.
121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д.15а
Читателю предлагается документ, в котором впервые рушений у больных с метаболическими нарушениями.

подробно изложена проблема дислипидемии как од- В клинической практике начали оценивать новые ли-
ного из важнейших факторов риска развития сердеч- пидные параметры, такие как уровень холестерина, не
но-сосудистых заболеваний (ССЗ) и в первую очередь связанного с липопротеинами высокой плотности,
ИБС, которая продолжает оставаться ведущей причи- уровень апопротеина В, соотношение апо В/апо А, ко-
ной смерти в развитых и развивающихся странах личество липопротеиновых частиц, содержащих апо-
мира. В подготовке Рекомендаций приняли участие ве- протеин В. Перечисленные параметры более точно
дущие специалисты двух обществ — Европейского об- отражают уровень атерогенных частиц в плазме крови,
щества кардиологов и Европейского общества атеро- который может быть высоким, несмотря на формаль-
склероза, ученые с мировыми именами не только в но нормальные значения уровней общего ХС и
области атеросклероза, но также эксперты в областях ХС ЛПНП.
первичной и вторичной профилактики ССЗ, метаболи- Однако любые нарушения липидного обмена по
ческого синдрома и сахарного диабета. Авторы наме- большей части для своего клинического проявления тре-
ренно уходят от краткой формы изложения последних буют сопутствующих внешних факторов, которые хоро-
научных и практических достижений в области липи- шо известны как факторы риска. Собственно, с изложе-
дологии и профилактики ССЗ с целью дать практикую- ния новых тенденций в оценке факторов риска и начи-
щим врачам более детальные и глубокие представле- наются Рекомендации.
ния о многочисленных нарушениях липидного обме- Что же нового в этом аспекте мы узнаем из Рекомен-
на и связанных с ним заболеваний. В настоящее вре- даций? Прежде всего, авторы вносят изменения в ин-
мя весь мир с тревогой наблюдает за ростом таких фак- терпретацию таблицы оценки риска SCORE. Известно,
торов риска ССЗ, как ожирение, метаболический син- что в США и Канаде для оценки риска ССЗ пользуются
дром и сахарный диабет (СД), в популяции. Перечис- Фремингемской шкалой, которая позволяет оценить
ленные состояния характеризуются выраженными на- риск развития ИБС в ближайшие 10 лет. В Европе для
рушениями липидного обмена, которые имеют свои осо- этой цели предложена шкала SCORE, по которой в от-
бенности диагностики и лечения. Достаточно сказать, личие от Фремингемской оценивается риск смерти от
что до недавнего времени повышенный уровень три- ССЗ в течение ближайших 10 лет. Эта разница обуслов-
глицеридов (ТГ) плазмы крови не считался опасным для лена большим разнообразием уклада жизни в Европей-
развития атеросклероза и все внимание уделялось в ос- ских странах и разным уровнем развития медицины, что
новном холестерину липопротеинов низкой плотности может влиять на развитие коронарной болезни серд-
(ХС ЛПНП) как главному атерогенному фактору. Одна- ца. Поэтому оценка риска ССЗ в Европе по Фремингем-
ко результаты исследований последних лет показали ской шкале может существенно варьировать не только
принципиально новые подходы к оценке липидных на- между различными регионами, но и отдельными стра-
нами. Вот почему в Европе за конечную точку события
в течение ближайших 10 лет взяли не развитие ИБС, а
Сведения об авторе:
Кухарчук Валерий Владимирович - д.м.н., профессор,
коронарную смерть, на констатацию которой не столь
член-корреспондент РАМН, руководитель отдела атеросклероза влияют ошибки в диагностике и разном уровне обсле-
Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК дования и лечения больных в европейских странах.

Коментарии к рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2010
С другой стороны, разные подходы к оценке конечных мая во внимание тот факт, что в США и Канаде эти па-
точек в Европейских и американских Рекомендациях раметры, в особенности уровень вчСРБ, липопротеина(а),
вносят определенную путаницу при оценке риска, его уже учитываются при оценке риска ССЗ.
классификации и выработки единой терапевтической Хорошо известно, что СД — заболевание, в не-
стратегии. В настоящих Рекомендациях сделана попыт- сколько раз увеличивающее риск развития инфаркта
ка нивелировать разницу между двумя существующи- миокарда (ИМ), инсульта и диабетической ангиопатии
ми системами оценки риска. почек, глазного дна и нижних конечностей. В новом до-
Авторы Европейских Рекомендаций предлагают с по- кументе рекомендуется при оценке риска по шкале
мощью шкалы SCORE оценивать не только риск разви- SCORE у больных с СД полученный показатель умножить
тия фатального исхода заболевания, но и риск разви- на 5 у женщин (именно во столько раз возрастает риск
тия других сердечно-сосудистых событий, в частности ССЗ у больных СД женщин) и на 3 у мужчин.
ИБС. Оказывается, если просто умножить на 3 у муж- Что касается терапии нарушений липидного обме-
чин и на 4 у женщин показатель риска для фатально- на, то, по настоящим Рекомендациям, она строится в за-
го исхода по шкале SCORE, то полученное значение (в висимости от категории риска у конкретного пациента.
процентах) будет представлять показатель риска для раз- Если до недавнего времени целевой уровень ХС ЛПНП
вития ИБС. Авторы еще раз подчеркивают то обстоятель- для лиц с высоким риском составлял 2,5 ммоль/л, то
ство, что система SCORE подходит для ее применения сегодня считается целесообразным достигать уровня
у пациентов без явной сердечно-сосудистой патологии, ХС ЛПНП равного или даже ниже 1,8 ммоль/л. Такой
СД, хронических заболеваний почек или очень высо- же низкий уровень ХС ЛПНП должен быть при прове-
кого уровня индивидуального риска, так как такие па- дении терапии у больных с очень высоким риском ССЗ.
циенты без всякого расчета относятся к группе высоко- Немедикаментозные мероприятия делают акцент на
го риска и нуждаются в интенсивной коррекции фак- изменение диеты и повышение уровня физической ак-
торов риска. тивности. Диетические рекомендации изложены под-
Отдельно в Рекомендациях рассматривается во- робно и написаны таким образом, чтобы читатель мог
прос о молодых пациентах с высоким уровнем риска. понять, как должна строиться диета в зависимости от
Низкий абсолютный риск, который получается при типа дислипидемии. Что касается пищевых добавок, то
формальном подсчете составляющих компонентов к их назначению рекомендуется прибегать в особых слу-
шкалы SCORE, может маскировать очень высокий, чаях. Авторы справедливо отмечают, что имеющаяся в
прогрессирующий с возрастом, относительный риск раз- настоящее время информация о функциональных
вития ССЗ, который требует активного вмешательства продуктах питания (пищевых добавках) достаточно
по изменению образа жизни и, возможно, даже меди- ограниченна; основной проблемой является отсут-
каментозной терапии. Поэтому таблица оценки абсо- ствие в этой области надлежащих клинических иссле-
лютного риска в Рекомендациях дополнена таблицей дований. Это положение также относится к раститель-
относительного риска, которая помогает оценить его сте- ным стиролам и станолам.
пень у лиц молодого возраста и своевременно начать Что касается рекомендаций о повышении физиче-
превентивные мероприятия. ской активности, то акцент делается на умеренное
Другим важным новшеством настоящих Рекоменда- снижение массы тела и регулярные физические нагруз-
ций является включение в систему оценки риска ССЗ по- ки аэробной направленности средней интенсивно-
казателя ЛПВП, который ранее не принимался в расчет, сти, которые весьма эффективны для предотвращения
хотя многие специалисты считали его отсутствие в си- развития абдоминального ожирения, метаболическо-
стеме наиболее ее уязвимым и слабым местом. Специ- го синдрома и сахарного диабета 2 типа. Пациентам
альная таблица, по сути приложение к таблице SCORE, предложено рекомендовать ежедневные физические
с различными значениями уровня ХС ЛПВП должна по- упражнения по 30 мин в день. К сожалению, эти реко-
мочь врачу более точно определить степень риска. Это мендации, как и вообще рекомендации по физической
особенно важно для ее уточнения у лиц, относящихся активности, носят довольно общий характер и врачу при-
к категории низкого и умеренного риска развития ССЗ. дется самому выбирать, какой вид физической актив-
Следует отметить, что такие биохимические показате- ности приемлем для того или иного пациента в зави-
ли риска, как триглицериды, высокочувствительный симости от его возраста, рода занятий, массы тела и т.д.
С-реактивный белок (вчСРБ), гомоцистеин, липопро- Особое место в Рекомендациях уделено вопросам
теин(а) и липопротеин-ассоциированная фосфолипа- медикаментозной терапии. Подробно представлены все
за А2 не включены в оценочную шкалу SCORE с оговор- классы гиполипидемических средств, особенности их
кой, что эти параметры оказывают лишь умеренное влия- назначения в зависимости от степени риска ССЗ и
ние на степень риска. Конечно, по этому поводу мож- вида дислипидемии. С сожалением приходится конста-
но подискутировать с авторами Рекомендаций, прини- тировать, что в России отсутствуют такие эффективные

Коментарии к рекомендациям по диагностике и лечению фибрилляции предсердий 2010
гиполипидемические средства, как никотиновая кис- сти, гиполипидемической терапии. Этот вопрос особен-
лота (форма замедленного высвобождения), секве- но актуален для развивающихся стран и стран с низким
странты желчных кислот, питавастатин, гемфиброзил. уровнем социально-экономического развития. В Рос-
Остается надеяться, и к этому нужно приложить опре- сии, по данным отечественных наблюдательных иссле-
деленные усилия, чтобы вышеназванные препараты дований, уровень приверженности терапии статинами
были зарегистрированы в России и появились в аптеч- составляет примерно 30% в крупных городах, в то вре-
ной сети, тем более что в настоящее время во всем мире мя как в остальных регионах зачастую не превышает 5%
все шире прибегают к назначению комбинированной (данные исследования ОСКАР). По этим показателям
терапии. мы находимся на уровне стран с низким социально-эко-
Большой интерес представляет раздел, посвящен- номическим уровнем.
ный коррекции нарушений липидного обмена при В Рекомендациях есть некоторые места, которые но-
различных клинических ситуациях и в различных груп- сят дискуссионный характер. Касаясь вопроса об эффек-
пах населения. Врач узнает об особенностях липид-кор- тивности применения гиполипидемической терапии у
ригирующей терапии у больных СД 1 и 2-го типов, у больных с атеросклерозом артерий сетчатки, в Рекомен-
больных, перенесших трансплантацию органов, ВИЧ ин- дациях констатируется, что соответствующих исследо-
фицированных, больных с наследственными наруше- ваний на этот счет не проводилось. Странно, почему ав-
ниями липидного обмена, острым коронарным синдро- торы не упоминают исследований FIELD и ACCORD, в
мом и рядом других патологических состояний. Прин- которых было показано, что прием фенофибрата в виде
ципиально новым является положение о том, что сего- монотерапии или в комбинации с симвастатином сни-
дня мало ограничиваться достижением целевого уров- жает не только частоту лазерной реваскуляризации со-
ня только для ХС ЛПНП, необходимо также ориентиро- судов у больных с диабетической ангиопатией сетчат-
ваться на целевые уровни ХС, не связанного с липопро- ки, но и предупреждает развитие этого осложнения.
теинами высокой плотности (ЛПВП), уровнями В целом же хочется заключить, что Европейское об-
ХС ЛПВП и апо-В, в особенности у больных с ожире- щество кардиологов совместно с Европейским обществом
нием, метаболическим синдромом и СД 2-го типа. В Ре- атеросклероза подготовили всеобъемлющий документ
комендациях важное место занимают вопросы контро- по коррекции дислипидемии как одного из основных
ля эффективности и безопасности терапии. Показана факторов риска развития тяжелых сердечно-сосудистых
периодичность проведения тестов по выявлению дис- осложнений. Данные Рекомендации могут существен-
функции печени и поражению мышечной ткани. Эти во- но помочь специалистам, работающим в области про-
просы тесно увязываются с вопросами повышения филактики, диагностики и лечения атеросклероза, а так-
приверженности терапии с учетом того, что во многих же практическим врачам, кардиологам, эндокриноло-
странах отмечается низкая приверженность, в частно- гам для принятия решений в сложных ситуациях.

Rek ESC Lipid 2012

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Rek ESC Lipid 2012

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Рекомендации ЕОК/ЕОА по лечению дислипидемий

Рекомендации по лечению дислипидемий 9. Лекарственные препараты, влияющие на уровень

2 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Информация об авторах и рецензентах представлена на сайте ЕОК www.escardio.org/guidelines

Ключевые слова: дислипидемия; холестерин; триглицериды; лечение; сердечно-сосудистые заболевания; рекомендации.

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 3

Таблица 1. Классы рекомендаций

Классы рекомендаций Определение Рекомендуемое словесное описание

4 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

2.2. Дислипидемии Обоснование необходимости оценки общего риска

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 5

6 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Некурящие Курящие Некурящие Курящие

Уровень систолического артериального давления (мм рт.ст.)

Уровень холестерина (ммоль/л)

Женщины SCORE Мужчины

Некурящие Курящие Некурящие Курящие

Уровень холестерина (ммоль/л)

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 7

Таблица относительного риска

Рис. 3. Таблица относительного риска

Уровень систолического артериального давления (мм рт.ст.)

Общий холестерин (ммоль/л) Общий холестерин (ммоль/л)

8 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 9

10 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Таблица 3. Различные стратегии вмешательства в зависимости от общего риска развития сердечно-сосудистой

Общий риск Уровень холестерина ЛПНП

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 11

Состояние Классa Уровеньb

натощак также необходимо проводить в случае опре- Общий холестерин

12 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 13

Таблица 5. Рекомендации по проведению анализа липидов для скрининга риска развития

Рекомендации Классa Уровеньb

14 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рекомендации Классa Уровеньb

Рекомендации Классa Уровеньb Ссылка литературы

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 15

16 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рекомендации Классa Уровеньb Ссылка литературы

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 17

с пищей, и смертностью от атеросклероза коронарных Метаболизм глюкозы и липидов тесно взаимосвя-

18 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Выраженность Уровень Ссылка

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 19

6.4. Пищевые добавки и функциональные Соевый белок

20 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Таблица 10. Определение центрального ожирения

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 21

22 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Следует предпочесть Следует употреблять Употреблять редко

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 23

24 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 25

изоферменты преимущественно экспрессируются в вотока и снижению их уровня в крови. Препараты этой

26 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 27

Таблица 14. Рекомендации по лекарственной терапии гиперхолестеринемии

Рекомендации Классa Уровеньb Ссылка литературы

28 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1 29

30 Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; приложение №1