Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST Coordenao Nacional de DST/Aids 3 Edio 1999

NDICE APRESENTAO O CONTROLE DAS DST NO BRASIL Introduo As DST como prioridade Princpios para o Controle Estratgias para o Controle O manejo adequado de casos de DST ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST Exame Fsico Aconselhamento Preservativos CONVOCAO DE PARCEIROS VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DE DST/HIV/AIDS CORRIMENTO URETRAL Uretrite gonoccica Uretrite no gonoccica lceras Genitais Sfilis

Alergia penicilina Cancro Mole Herpes genital Linfogranuloma venreo Donovanose Sfilis Congnita Corrimentos vaginais Vulvovaginites Vaginose bacteriana Candidase vulvovaginal Tricomonase genital Cervicite Mucopurulenta Oftalmia Neonatal Desconforto ou dor plvica Dor plvica Doena inflamatria plvica (DIP) Infeco pelo Papilomavirus Humano (hpv) Hepatites Virais Hepatite A Hepatite B Infeco pelo HIV Infeco pelo vrus t-linfotrpico humano (htlv) Infeco pelo Citomegalovirus (cmv) Infeco pelo vrus do molusco contagioso Ectoparasitoses

Escabiose Pediculose Pubiana Violncia Sexual e DST BIBLIOGRAFIA

APRESENTAO
As Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) esto entre os problemas de sade pblica mais comuns em todo o mundo. Nos pases industrializados ocorre um novo caso de DST em cada 100 pessoas por ano, e nos pases em desenvolvimento as DST esto entre as 5 principais causas de procura por servios de sade (OMS-1990). Nos ltimos anos, provavelmente devido a alta transcendncia da aids, o trabalho com as outras DST, doenas que facilitam a transmisso do HIV, passou a ter redobrada importncia, principalmente no que se refere vigilncia epidemiolgica, ao treinamento de profissionais para o atendimento adequado, e disponibilidade e controle de medicamentos. Levando-se em conta a alta magnitude estimada das DST em nosso meio, sua transcendncia, no somente pelas graves conseqncias para a populao, mas tambm pela sua interao com o HIV, a existncia de tecnologia apropriada para seu controle e a possibilidade de xito com o desenvolvimento de atividades especficas, a CNDST/AIDS se prope, com o apoio e participao de estados, municpios, organizaes no governamentais e demais instituies envolvidas, a retomar o controle das DST como seu objetivo prioritrio. Para isto indispensvel a 3 edio, revista e ampliada, deste manual, que contou, em sua reviso, com a participao de um grupo de especialistas como consultoresrevisores e do pessoal tcnico da CN-DST/AIDS, listados a seguir:
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Fabio Moherdaui (Editor) Ana Lcia R. de Vasconcelos Claudia Simone da Cunha Eduardo Campos Elisa Sudo Marco Antonio Vitria Maria Rebeca Otero Gomes Sandra Filgueiras Valdila Veloso

Consultores-revisores da 3 edio (Comit Nacional Assessor em DST):

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Adele Schwartz Benzaken (Ginecologista - Instituto de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta); Albertina Duarte Takiuti (Ginecologista - Faculdade de Medicina - USP); Fabio Bastos Russomano (Ginecologista - Instituto Fernandes Figueira FIOCRUZ); Iara Moreno Linhares (Ginecologista - HC-FM-USP - Presidente da Comisso de DST/AIDS da FEBRASGO); Ivo Castelo Branco Coelho (Infectologista - Universidade Federal do Cear Presidente da Sociedade Brasileira de DST); Joo Luiz Schiavini (Urologista - Hospital Pedro Ernesto-UERJ - Diretor do Departamento de DST da Sociedade Brasileira de Urologia); Jos Antonio Simes (Ginecologista - HC-FCM- Universidade de Campinas Membro da Comisso de DST/AIDS da FEBRASGO);

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Jos Carlos Gomes Sardinha (Dermatologista - Instituto de Dermatologia Tropical e Venereologia Alfredo da Matta); Maria Albina Catellani (Ginecologista - Instituto Fernandes Figueira FIOCRUZ); Mauro Cunha Ramos (Dermatologista - Secretaria Estadual de Sade de Meio Ambiente do RS); Mauro Romero Leal Passos (Ginecologista - Setor de DST - Universidade Federal Fluminense); Paulo Naud (Ginecologista - Hospital de Clnicas da UFRGS - Presidente da ULACETS); Telma Regia B. S. Queiroz (Infectologista - Hospital So Jos de Doenas Infecciosas - SES/CE); Tomaz Isolan (Urologista - Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas)

Consultores-revisores da 2 edio: Adele Schwartz Benzaken; Anibal Faundes; Antonio Vieira Machado; Augusto Rgis Timm; Edison Natal Fedrizzi; Edwin Antonio Solorzano Castilho; Eliana Amaral; Garibalde Mortoza Jr; Geraldo Duarte; Giselle Fachetti Machado; Iara Moreno Linhares; Ivo Castelo Branco Coelho; Jean Carlos de Matos; Joo Celso dos Santos; Jos Carlos Gomes Sardinha; Jos Ferreira Nobre Formiga Filho; Luiz Fernando Somacal; Manuel Fernando Q. dos Santos Jnior; Mrcio Lobo Jardim; Maria do Carmo Moreira de Souza; Mauro Cunha Ramos; Mauro Romero Leal Passos; Newton Srgio de Carvalho; Nilma Antas Neves; Paulo Afonso Kalume Reis; Paulo Naud; Regis Kreitchmann; Terezinha Tenrio; Toms Isolan Equipe de elaborao da 1 Edio (Coordenao Nacional de DST/AIDS): Helvcio Bueno; Fbio de Barros Correia Gomes; Fabio Moherdaui; Luiz Alberto Peregrino; Miriam Franchini Consultores da 1 edio: Adele Schwartz Benzaken; Agnaldo Pereira Cedenho; Ana Sanchez Boix da Silva; Anderson Viana Salgado; Domicina Monteiro; Edwin Antonio Solrzano Castilho; Eliana Amaral; Enrique Rivero Ortiz; Eric Pitman; Gabriela Lowy; Jackson Machado Pinto; Joo Carlos Mantese; Jorge Fontela Correa; Jos Ferreira Nobre Formiga Filho; Laurista Corra Filho; Lindberg Figueiredo da Cunha; Luiz Lcio Daniel; Manuel Fernando Queiroz dos Santos Jnior; Mrcio Lobo Jardim; Maria Lcia Carnelosso; Marcos Mori; Maurcio Guilherme Viggiano; Mauro Cunha Ramos; Paulo Cesar Giraldo; Paulo Naud; Roberto Romero Countinho Rothier. Pedro Chequer Coordenador Nacional de DST e Aids

O CONTROLE DAS DST NO BRASIL

INTRODUO Nos ltimos anos, principalmente aps o agravamento da epidemia de aids, as DST readquiriram importncia como problemas de sade pblica. Entretanto, alguns problemas tm sido percebidos no contexto da ateno s DST em nosso Pas:
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so escassos os dados epidemiolgicos relativos s DST; destas apenas a aids e a sfilis congnita so de notificao compulsria. Raros so os servios onde a notificao realizada de forma sistemtica; os portadores de DST continuam sendo discriminados nos vrios nveis do sistema de sade. O atendimento muitas vezes inadequado, resultando em segregao e exposio a situaes de constrangimento. Tal se d, por exemplo, quando os pacientes tm que expor seus problemas em locais sem privacidade ou a funcionrios despreparados que, muitas vezes, demonstram seus prprios preconceitos ao emitirem juzos de valor. Essas situaes ferem a confidencialidade, discriminam as pessoas com DST e contribuem para afastlas dos servios de sade; a irregularidade na disponibilizao de medicamentos especficos talvez a principal causa de afastamento dos indivduos com DST dos servios de sade. Isso ocorre por proviso insuficiente ou pelo uso para tratamento de outras enfermidades; para muitas das DST, as tcnicas laboratoriais existentes no apresentam a sensibilidade e/ou a especificidade satisfatrias. Pouqussimas unidades so capazes de oferecer resultados de testes conclusivos no momento da consulta. Soma-se a isso o fato de que o sistema pblico de sade no Brasil apresenta reduzidas condies para a realizao dos testes e freqentemente os tcnicos responsveis esto desmotivados e/ou despreparados.

A conseqncia mais evidente dessa situao de baixa resolutividade dos servios a busca de atendimento em locais nos quais no seja necessrio se expor, nem esperar em longas filas, ou seja: as farmcias comerciais. AS DST COMO PRIORIDADE Por que as DST devem ser priorizadas? So quatro os critrios para a priorizao de agravos em sade pblica: magnitude, transcendncia, vulnerabilidade e factibilidade. Magnitude:
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embora os poucos dados epidemiolgicos existentes no se prestem a fazer inferncias para o Pas como um todo, ao menos permitem, quando conjugados s informaes geradas em outros pases, a realizao de estimativas que concluem pela elevada freqncia das DST em nosso pas. Isto, associado ao alto ndice de automedicao, torna o problema ainda maior, j que muitos dos casos no recebem a orientao e tratamento adequados, ficando sub -clnicos, permanecendo transmissores e mantendo-se como os elos fundamentais na cadeia de transmisso das doenas.

Transcendncia:
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as DST so o principal fator facilitador da transmisso sexual do HIV; algumas delas, quando no diagnosticadas e tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves e at o bito; algumas DST, durante a gestao, podem ser transmitidas ao feto, causando-lhe importantes leses ou mesmo provocando a interrupo espontnea da gravidez; as DST podem causar grande impacto psicolgico em seus portadores; as DST causam tambm grande impacto social, que se traduz em custos indiretos para a economia do Pas e que, somados aos enormes custos diretos decorrentes das internaes e procedimentos necessrios para o tratamento de suas complicaes, elevam dramaticamente esses custos totais.

Vulnerabilidade:
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as DST, por suas caractersticas epidemiolgicas, so agravos vulnerveis a aes de preveno primria, como por exemplo a utilizao de preservativos, de forma adequada, em todas as relaes sexuais. Alm disso, com exceo das DST causadas por vrus, existem tratamentos eficazes para todas elas; portanto, medida que se consiga conscientizar os pacientes da necessidade de procurar rapidamente um servio de sade para tratar-se adequadamente e a seus parceiros sexuais, se lograr, a curto prazo, romper a cadeia de transmisso dessas doenas e consequentemente da infeco pelo HIV.

Factibilidade:
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o controle das DST possvel, desde que existam bons programas preventivos e uma rede de servios bsicos resolutivos, ou seja, unidades de sade acessveis para pronto atendimento, com profissionais preparados, no s para o diagnstico e tratamento, mas tambm para o adequado acolhimento e aconselhamento dos portadores de DST e de seus parceiros sexuais, e que tenham a garantia de um fluxo contnuo de medicamentos e preservativos.

PRINCPIOS PARA O CONTROLE Os princpios bsicos para o controle das DST, como em qualquer processo de controle de epidemias, so os seguintes:
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interromper a cadeia de transmisso: atuando objetivamente nos "elos" que formam essa corrente, ou seja, detectando precocemente os casos, tratando-os, e a seus parceiros, adequada e oportunamente. prevenir novas ocorrncias: por meio de aconselhamento especfico, durante o qual as orientaes sejam discutidas conjuntamente, favorecendo a compreenso e o seguimento das prescries mdicas e contribuindo de forma mais efetiva para a adoo de prticas sexuais mais seguras.

ESTRATGIAS PARA O CONTROLE

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PREVENO: a preveno, estratgia bsica para o controle da transmisso das DST e do HIV, se dar por meio da constante informao para a populao

geral e das atividades educativas que priorizem: a percepo de risco, as mudanas no comportamento sexual e a promoo e adoo de medidas preventivas com nfase na utilizao adequada do preservativo. As atividades de aconselhamento das pessoas com DST e seus parceiros durante o atendimento so fundamentais, no sentido de buscar que os indivduos percebam a necessidade de maior cuidado, protegendo a si e a seus parceiros, prevenindo assim a ocorrncia de novos episdios. Deve-se sempre enfatizar a associao existente entre as DST e a infeo pelo HIV. Deve-se, ainda, estimular a adeso ao tratamento, explicitando a existncia de casos assintomticos ou pouco sintomticos, tambm suscetveis a graves complicaes. A promoo e distribuio de preservativos deve ser funo de todos os servios que prestam esse tipo de assistncia. Desta forma, a assistncia pode se constituir em um momento privilegiado de preveno. DETECO DE CASOS: to importante quanto diagnosticar e tratar o mais precocemente possvel os portadores sintomticos realizar a deteco dos portadores assintomticos. Entre as estratgias que podero suprir esta importante lacuna esto os rastreamentos de DST assintomticas, especialmente sfilis, gonorria e clamdia em gestantes ou adolescentes, em servios especficos, como aqueles que executam atendimento ginecolgico, em especial os de planejamento familiar, os servios materno-infantis e de atendimento prnatal, e os servios de preveno do cncer crvico-uterino. Algumas mudanas na orientao dos profissionais de sade para que passem a fazer assistncia integral aos usurios so de fundamental importncia pois, com isso, os indivduos em situao de risco teriam uma oportunidade para aconselhamento e/ou diagnstico. TRATAMENTO IMEDIATO: o tratamento deve ser institudo no momento da consulta, preferencialmente com medicao por via oral e em dose nica, ou com o menor nmero possvel de doses. A utilizao de alguns fluxogramas desenvolvidos, testados e j validados, prov a possibilidade de tratamento imediato e a ruptura imediata da cadeia de transmisso. Nesta abordagem so pesquisados os sintomas e/ou sinais que, agrupados, forneam o diagnstico de uma sndrome. O tratamento visar, ento, os agentes etiolgicos mais comuns na sndrome em estudo. Para que esse tipo de assistncia seja adequadamente implementada deve incluir ainda a coleta de material que permita a realizao do diagnstico etiolgico em laboratrio local ou de referncia, aconselhamento para reduo de risco, tratamento de parceiros, orientaes para adeso aos tratamentos fracionados, promoo e distribuio de preservativos.

O MANEJO ADEQUADO DE CASOS DE DST Os portadores de DST devem receber atendimento e tratamento imediato. A espera em longas filas e a possibilidade de agendamento para outro dia, associadas falta de medicamentos, so talvez os principais fatores que induzem busca de ateno diretamente com o balconista da farmcia. Em si, o atendimento imediato de uma DST no apenas uma ao curativa, mas tambm, e principalmente, uma ao preventiva da transmisso do HIV e do surgimento de outras complicaes.
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TRIAGEM: neste modelo considera-se extremamente desejvel a existncia de um servio de triagem confidencial que seja realizada por profissionais de sade devidamente preparados para essa finalidade.

ESPERA: o tempo de espera dever ser utilizado para educao em sade por intermdio de vdeos educativos, atividades de aconselhamento em grupo, incluindo outras questes de sade e cidadania. CONSULTA MDICA: alm da anamnese e do exame fsico, neste momento devem ser feitas as coletas do material das secrees e leses para exame laboratorial; o material para a colpocitologia onctica dever ser coletado somente aps efetivao da cura da DST que motivou a consulta. CONSULTA DE ENFERMAGEM: a participao de enfermeiros e outros profissionais de sade deve ser estimulada em todas as etapas do atendimento. O aconselhamento, a deteco de situaes risco e a educao para sade das pessoas com DST e seus parceiros so atividades nas quais esses profissionais devero atuar. Excepcionalmente os enfermeiros podero prescrever e aplicar medicamentos estabelecidos em programas de sade pblica e em rotina aprovada pela instituio de sade (segundo a Lei do Exerccio Profissional n 7.498/86 de 25 de junho de 1986 e regulamentada pelo Decreto n 94.406, de 8 de Junho de 1987). ACONSELHAMENTO: esta uma atividade que deve estar presente em todo o atendimento e no depender de apenas um profissional. A figura do mdico extremamente importante no aconselhamento assim como a consistncia das informaes a serem fornecidas por toda a equipe. Todos os profissionais envolvidos no atendimento devem participar do processo de aconselhamento. COMUNICAO AOS PARCEIROS SEXUAIS: sero considerados parceiros, para fins de comunicao ou convocao, os indivduos com quem o paciente relacionou-se sexualmente nos ltimos 30 dias. O uso de cartes para comunicao aos parceiros sexuais desejvel. De acordo com as possibilidades de cada servio, outras atividades podero ser desenvolvidas. fundamental que os parceiros de gestantes com sfilis que no atenderem ao chamado para tratamento sejam objeto de busca ativa.

ABORDAGEM DO PORTADOR DE DST

O atendimento de pacientes com DST tem algumas particularidades. Ele visa interromper a cadeia de transmisso da forma mais efetiva e imediata po ssvel. Visa, ainda, evitar as complicaes advindas da(s) DST em questo, e a cessao imediata dos sintomas. O objetivo desse atendimento tentar prover, em uma nica consulta: diagnstico, tratamento e aconselhamento adequados. No h impedimento para que exames laboratoriais sejam colhidos ou oferecidos. A conduta, no entanto, no dever depender de demorados processos de realizao e/ou interpretao dos exames. No se quer dizer com isto que o laboratrio seja dispensvel, ao contrrio, tem seu pape aumentado l principalmente em unidades de sade de maior complexidade, que serviro como fontes para a definio do perfil epidemiolgico das diferentes DST e de sua sensibilidade aos medicamentos preconizados. Fluxogramas especficos, j desenvolvidos e testados, so instrumentos que auxiliaro o profissional que realiza o atendimento na tomada de decises. Seguindo os passos dos

fluxogramas, o profissional, ainda que no especialista, estar habilitado a: determinar um diagnstico sindrmico, implementar o tratamento imediato, realizar aconselhamento para estimular a adeso ao tratamento, para a reduo de riscos, para a convocao, orientao e tratamento de seus parceiros, promoo de incentivo ao uso de preservativos, dentre outros aspectos. Os fluxogramas incluem uma srie de polgonos de deciso e ao que contm as informaes bsicas necessrias ao manejo dos pacientes. Para o uso do fluxograma, o profissional identifica o polgono correspondente ao problema clnico que encontra-se no topo do quadro e segue, passo a passo, tomando as decises necessrias, de acordo com os achados clnicos. Aps o fluxograma de cada sndrome, so apresentadas as notas correspondentes a cada polgono de deciso e ao. Essas notas, ainda que parte essencial do fluxograma, so demasiadamente detalhadas para serem includas nos polgonos. Informaes mais especficas sobre as doenas abrangidas por cada sndrome sero oferecidas imediatamente aps as notas de esclarecimento de cada fluxograma. As informaes sobre as DST que no fizerem parte das sndromes sero apresentadas em captulos posteriores. O exame fsico e a anamnese do paciente e de seus contatos sexuais devem constituir-se nos principais elementos diagnsticos das DST, tendo em vista a dificuldade de acesso imediato aos exames laboratoriais. O mdico, e mesmo os demais profissionais de sade, devero conhecer os principais aspectos anatmicos e funcionais, tanto do organismo masculino como do feminino, para poder, junto com os dados da anamnese, fazer um diagnstico de presuno das principais sndromes (abordagem sindrmica) ou doenas transmitidas pelo sexo, lembrando que, na mulher, diversas DST podem apresentar-se de maneira assintomtica durante perodo varivel de tempo. importante frisar que obter informaes fidedignas para a realizao de uma anamnese consistente e precisa implica na construo de uma relao de confiana entre o profissional de sade e o indivduo em atendimento. Para tal, o profissional deve ter em mente que no contexto assistencial das DST, questes sobre sexualidade, fidelidade, prazer, desprazer, violncia, conceito de risco, de doena, de sade e outros, so apresentados das mais variadas formas, de acordo com a histria de cada um dos interlocutores (paciente e profissional), seu meio socioeconmico e sua personalidade. Sabemos que as DST implicam em prticas de foro ntimo e so decorrentes do exerccio da sexualidade. Sendo assim, os profissionais tm a oportunidade mpar de conversar sobre aspectos da intimidade da vida da pessoa em atendimento e, portanto, precisam ter clareza a respeito dos valores sexuais do paciente, assim como de seus prprios valores. Dessa forma, atitudes de preconceito, juzos de valor e imposio de condutas podero ser evitadas e, apesar das eventuais diferenas, o dilogo ser garantido. Caso contrrio, conseqncias negativas podero ocorrer, como por exemplo: omisso de informaes necessrias para a realizao do diagnstico ou despreocupao quanto

 real gravidade da doena ou, por outro lado, superdimension-la, causando, desta forma, angstias desnecessrias ou at mesmo desajustes conjugais. Nesse sentido entendemos que o paciente dever ser visto como um todo, constitudo por sentimentos, crenas, valores, aspectos estes determinantes das prticas de risco e atitudes diante do tratamento prescrito. Seu comportamento orgnico tambm no se restringe aos rgos genitais; lembremos que outras doenas (ex.: diabetes, dermatoses, imunodeficincias, etc.), o estado nutricional e o uso de medicamentos, podem interferir tanto no diagnstico como no tratamento das DST. No atendimento motivado por DST, os profissionais de sade devero incluir o exame clnico-genital minucioso que contemple a busca de outras DST, educao para reduo de riscos, orientao sobre cuidados higinicos, oferecimento do teste anti-HIV, aconselhamento, estmulo adeso ao tratamento, promoo do uso de preservativos, convocao dos parceiros sexuais e a notificao do caso; sempre que possvel dever ser feita a pesquisa e a observao de achados que possam identificar outras doenas, por meio de: inspeo geral, controle de presso arterial, palpao de mamas, toque retal; a citologia onctica de colo de tero dever ser realizada quando houver indicao e por ocasio do retorno da paciente. EXAME FSICO Observar pele, mucosas e palpar os gnglios de todos os segmentos corporais (cabea, tronco e membros), particularmente, a palma das mos, plantas dos ps, mucosa orofarngea e dos genitais. Quaisquer leses (ulceradas ou no, em baixo ou alto relevo, hipermica, hipercrmica, circular, irregular, circinada, etc.), no abdmen, dorso, couro cabeludo e principalmente na regio perineal, devero ser anotadas e correlacionadas com a histria em questo. Doenas como sfilis podem ter, alm da regio genital, outros locais de infeco. A gonorria pode apresentar formas diferentes da enfermidade abrangendo regies no genitais (ex.: faringite, osteoartrite, conjuntivite, peri-hepatite, etc.). O eritema multiforme e a cefalia, podem acompanhar o linfogranuloma venreo. Assim como estas observaes, muitas outras poderiam ser feitas, j que as DST no devem ser procuradas por sinais isolados, mas sim por um conjunto de informaes e de dados clnicos que possam sugerir o diagnstico. EXAME GENITAL MASCULINO Para uma melhor inspeo, tanto da regio inguinal quanto dos rgos genitais externos, o paciente dever estar em p, com as pernas afastadas, e o clnico sentado. Para a regio ano-retal, o paciente dever curvar-se para a frente, afastando as ndegas com suas prprias mos ou, melhor ainda, deitado em decbito lateral com leve ante flexo do tronco e da coxa no encostada na maca. Observar e palpar cadeias ganglionares e quaisquer outras tumoraes, ulceraes, fstulas, fissuras, etc. Notar possveis desvios do eixo peniano, aberturas anmalas da uretra, assimetria testicular, processo inflamatrio da bolsa escrotal. Sempre que

possvel, efetuar o toque retal procura de tumoraes e salincias, alm de alteraes da prstata. EXAME GENITAL FEMININO Pelas prprias caractersticas femininas, o ginecologista, ou clnico, necessitar contar com a total cooperao da paciente. Para tanto, dever captar sua confiana, descrevendo todos os procedimentos a serem realizados, ressaltando o fato de que todo o material a ser utilizado esterilizado. O exame deve ser realizado com a paciente em posio ginecolgica. No exame esttico deve-se observar a disposio dos plos, conformaes anatmicas (grandes e pequenos lbios, clitris, hmen, monte de Vnus, perneo, borda anal), distrofias, discromias, tumoraes, ulceraes, etc. Para o exame dinmico utilizar luvas de procedimento, descartveis; deve-se colocar os dedos indicador e mdio na regio que corresponde s glndulas de Bartholin (aproximadamente s 5 e 7 horas) e tracion-las para baixo e para fora. Com isso podese entreabrir a vulva, que ficar completamente exposta, solicitando-se paciente para aumentar a presso intra-abdominal. O exame especular dever ser feito, aps breve explicao sobre o instrumento paciente, colocando-se o espculo esterilizado sempre com uma inclinao de 75o, pressionando a parede posterior da vagina, usando o dedo indicador e mdio para expor o intrito vaginal (evitando o traumatismo de uretra e bexiga); observar colorao e pregueamento vaginal, alm do aspecto do colo uterino, principalmente do muco cervical; notar a presena ou no de secrees, tumoraes, ulceraes e roturas; efetuar corretamente a coleta de material para anlise laboratorial quando em presena de secreo, de leses vegetantes ou ulceradas. Em seguida, efetuar a limpeza do orifcio externo do colo com cido actico 5% e fazer o teste de Schiller (lugol) para evidenciar leses do colo e ectopias. No havendo corrimento vaginal e/ou cervical, ou aps o tratamento das secrees ou leses, coletar material para colpocitologia onctica, quando houver indicao. A retirada do espculo dever ser to cuidadosa quanto a sua colocao, evitando -se prender o colo entre as lminas do espculo ou retirando-se o mesmo totalmente aberto, o que causar dor e traumatismo uretral. Durante a retirada, lenta e cuidadosa, observar as paredes vaginais. Quando disponvel o aparelho, realizar o exame colposcpico observando toda a genitlia, incluindo ectocrvice, vagina, vulva e nus. Nota: As coletas dos materiais devero ser feitas antes de qualquer lubrificao ou limpeza, devendo
ser evitada, portanto, a colocao de vaselina no espculo.

O toque vaginal tambm dever ser previamente explicado paciente e realizado com luva estril (sem necessidade de ter o padro cirrgico). Deve usar inicialmente o -se dedo indicador para deprimir o perneo posterior, o que contribuir para o relaxamento da musculatura. Introduz-se ento os dedos mdios e indicador (previamente lubrificados), procurando sentir a elasticidade vaginal, presena de tumoraes e/ou abaulamentos, consistncia e tamanho do colo e aberturas do canal cervical. Movendo-

se o colo para um lado e outro, traciona-se os ligamentos cardinais e largo podendo evidenciar-se processos inflamatrios. Somente aps todas estas manobras que se deve tocar com a outra mo a parede abdominal da paciente, sempre respeitando os movimentos respiratrios e aproveitando a expirao para a palpao profunda. A mo vaginal empurra o colo e o tero para cima para que o fundo do mesmo possa ser palpado entre a mo abdominal e a vaginal. Durante a palpao, notar seu tamanho, consistncia, mobilidade, a regularidade de sua forma, o ngulo em relao ao colo e vagina e a possvel sensibilidade da paciente. As regies anexas so palpadas inserindo os dedos vaginais lateralmente ao colo, at o fundo do frnix, e tracionando as estruturas na pelve com a mo abdominal. As estruturas anexas (ligamento largo, trompa e ovrio) so palpadas entre as duas mos. Estas estruturas podem no ser palpveis, principalmente em mulheres aps a menopausa ou obesas. Geralmente, as trompas no so palpveis, a menos que estejam aumentadas. Deve-se procurar por massas e alteraes da sensibilidade. O tamanho, a forma, a consistncia e a sensibilidade de qualquer massa tambm devem ser determinados. O toque retal, quando necessrio, dever ser explicado para a paciente, e realizado com uso de lubrificante. Facilita o exame pedir paciente para fazer fora durante a insero do dedo examinador. Palpa-se o canal anal procura de massas. Utilizando a mesma tcnica abdomino-vaginal, as estruturas plvicas so novamente palpadas. Deve-se prestar ateno especial ao septo retrovaginal, aos ligamentos uterossacrais, ao fundo de saco e ao fundo uterino posterior. durante este exame que melhor se encontram massas do fundo de saco de Douglas. PESQUISA DE OUTRAS DST As associaes entre diferentes DST so freqentes. Destaca-se, atualmente, a relao entre a presena de DST e o aumento do risco de infeco pelo HIV. O cumprimento de todos os passos da anamnese, do exame fsico e a coleta de secrees e material para a realizao do diagnstico etiolgico, o oferecimento para realizao do diagnstico sorolgico anti-HIV e o aconselhamento devem fazer parte da rotina. No entanto, lembramos que a realizao do exame para deteco de anticorpos anti HIV deve ocorrer se o profissional sentir-se capacitado para realizar o aconselhamento pr e ps-teste. ACONSELHAMENTO O aconselhamento entendido como um "processo de escuta ativa individualizado e centrado no cliente. Pressupe a capacidade de estabelecer uma relao de confiana entre os interlocutores, visando o resgate dos recursos internos do cliente para que ele mesmo tenha possibilidade de reconhecer-se como sujeito de sua prpria sade e transformao." (CN DST/Aids - MS, 1997)

Tido como um instrumento importante para a quebra na cadeia de transmisso das DST, o aconselhamento auxilia o paciente a:
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compreender a relao existente entre o seu comportamento e o problema de sade que est apresentando, a reconhecer os recursos que tem para cuidar da sua sade e evitar novas infeces.

Esta prtica pressupe o reconhecimento pelo profissional de que o sucesso a ser alcanado depende da ao conjunta de ambos interlocutores (profissional e paciente). Implica, portanto, na participao ativa do paciente no processo teraputico e na promoo de um dilogo no qual a mensagem contextualizada s caractersticas e vivncias do indivduo em atendimento. A idia demarcada no processo de aconselhamento a TROCA:
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por um lado h o profissional com seu saber tcnico cientfico, suas crenas, valores e suas possibilidades e limites em manejar/conduzir cada caso, e por outro lado h o paciente com seu saber, crenas, valores e suas possibilidades e limites em adotar medidas preventivas e seguir as prescries mdicas.

OBJETIVOS DO ACONSELHAMENTO Na medida que, no processo de aconselhamento, a "demanda" do paciente, entendida como suas necessidades, dvidas, preocupaes, medos, angstias, etc., relacionadas ao seu problema de sade, identificada e acolhida, torna-se possvel o desenvolvimento de uma relao de confiana e a promoo de apoio emocional. Dessa forma, o nvel de estresse do paciente reduzido, propiciando as condies para o alcance dos seguintes objetivos:
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trocar informaes sobre DST, HIV e aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento; realizar avaliao de riscos, permitindo a compreenso/conscincia a respeito dos riscos pessoais de infeco para a DST atual e para o HIV; identificar os limites e as possibilidades existentes para a adoo de medidas preventivas, estimulando o cuidado de si e dos parceiros; promover a adeso ao tratamento; e promover a comunicao e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is).

ACONSELHAMENTO INDIVIDUAL E COLETIVO O aconselhamento pode ser realizado tanto em grupo como individualmente. Na abordagem coletiva, as questes comuns expressas pelos participantes devem nortear o contedo a ser abordado. Nesse sentido, a identificao da demanda do grupo fundamental. No grupo, as pessoas tm a oportunidade de redimensionar suas dificuldades ao compartilhar dvidas, sentimentos, conhecimentos, etc. Em algumas circunstncias, essa abordagem pode provocar alvio do estresse emocional vivenciado pelos pacientes. A dinmica grupal tambm pode favorecer o indivduo a perceber sua prpria demanda,

a reconhecer o que sabe e sente, estimulando sua participao nos atendimentos individuais subsequentes. Os grupos realizados em sala de espera podem ser um exemplo dessa abordagem, alm de otimizarem o tempo que o usurio passa no servio de sade. importante, entretanto, que o profissional esteja atento para perceber os limites que separam as questes que devem ser abordadas no espao grupal daquelas pertinentes ao atendimento individual. QUEM FAZ O ACONSELHAMENTO? Todos os profissionais da equipe de sade deveriam estar aptos a desenvolver o aconselhamento. fundamental que a pessoa que realiza esta atividade tenha informaes atualizadas e tecnicamente corretas sobre DST/Aids. Outro aspecto importante para que o aconselhamento se desenvolva adequadamente adotar uma postura de acolhimento valorizando o que o paciente sabe, pensa e sente a respeito do seu problema de sade, facilitando desta forma a formao do vnculo de confiana essencial em todo o processo. Cabe equipe do servio de sade funcionar de maneira harmnica e integrada e organizar-se da forma mais conveniente para que o aconselhamento seja desenvolvido durante o processo de atendimento dos usurios. Enfim, para que o Aconselhamento seja vivel, os profissionais devem reconhecer os prprios limites, saber que no podem responder a tudo, possibilitando assim um "encontro entre profissionais humanos e pacientes humanos". PROCEDIMENTOS BSICOS DO ACONSELHAMENTO
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reafirmar a confidencialidade e o sigilo das informaes prestadas; identificar com clareza a demanda do cliente; prestar apoio emocional ao cliente; facilitar ao cliente a expresso de sentimentos; identificar as crenas e os valores do cliente acerca das DST, HIV e aids; utilizar linguagem compatvel com a cultura do cliente; trocar informaes especficas sobre a(s) DST apresentada(s); avaliar com o cliente seu histrico de outras DST e as situaes de risco que culminaram nesta DST; reforar a necessidade da adoo de prticas mais seguras para a reduo de riscos; explicar as complicaes decorrentes de no ser feito o tratamento, ou do tratamento ser incompleto ou da auto-medicao; reforar a necessidade de retorno ao servio se no houver melhora ou sempre que apresentar algum sintoma; reforar a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais; trocar informaes sobre DST e HIV e aids, suas formas de transmisso, preveno e tratamento, com nfase nas situaes de risco do cliente; ajudar o cliente a avaliar e perceber seus riscos de infeco pelo HIV e outras DST; identificar barreiras para a mudana das situaes de risco;

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contribuir para a elaborao de um plano vivel de reduo de riscos; explicar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo; avaliar possveis dificuldades quanto ao uso do preservativo e sua superao; avaliar e recomendar a possibilidade de outras prticas sexuais seguras; ajudar o cliente a reconhecer suas responsabilidades e possibilidades em lidar com seu problema; lembrar que o consumo de lcool e outras drogas, lcitas ou ilcitas pode alterar a percepo de risco; estimular a auto-estima e autoconfiana do cliente; favorecer a desconstruo de estigmas, mitos e preconceitos relacionados s DST e HIV e aids; estimular a disseminao das orientaes recebidas; encaminhar o cliente para outros servios de assistncia, incluindo grupos comunitrios de apoio, quando necessrio; enfatizar a relao entre DST e HIV e aids, principalmente o fato de uma DST facilitar a transmisso do HIV, qualquer que seja ela; oferecer testagem anti-HIV e aconselhamento pr e ps-teste.

ACONSELHAMENTO PR-TESTE ANTI-HIV

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reafirmar o carter voluntrio e confidencial da testagem; avaliar com o cliente a realizao ou no do teste; verificar histria anterior de testagem e riscos; trocar informaes sobre o sistema de teste e o conceito de "janela imunolgica"; trocar com o cliente informaes sobre o significado dos possveis resultados do teste; reforar para o cliente a diferena entre HIV e aids; considerar com o cliente o impacto em sua vida dos possveis resultados do teste; sondar qual o apoio emocional e social disponvel ao cliente (famlia, parceiros, amigos, trabalho e outros); considerar com o cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste; reforar a necessidade da adoo de prticas seguras frente ao HIV, tambm neste perodo.

ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO NEGATIVO:

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informar que um resultado negativo significa que a pessoa no est infectada ou foi infectada to recentemente que no produziu anticorpos necessrios para deteco pelo teste utilizado; avaliar a possibilidade do cliente estar em "janela imunolgica" e necessitar de um novo teste; lembrar que um resultado negativo no significa imunidade; reforar as prticas seguras j adotadas ou a serem adotadas pelo cliente frente ao HIV; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio.

ACONSELHAMENTO PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO POSITIVO:

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permitir o tempo necessrio para que o cliente assimile o impacto do diagnstico e expresse seus sentimentos; conversar sobre sentimentos e dvidas, prestando o apoio emocional necessrio; estar atento para o manejo adequado de sentimentos comuns, tais como raiva, ansiedade, depresso, medo, negao e outros; desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, punio, rejeio, degenerescncia, morte, e outros; retomar que um resultado positivo significa que a pessoa portadora do vrus, podendo ou no estar com a doena desenvolvida; enfatizar que mesmo sendo um portador assintomtico pode transmitir o vrus para outros; reforar a importncia de acompanhamento mdico, ressaltando que a infeco tratvel; reforar a necessidade da adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de re-infeco pelo HIV e outras DST; reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo, caso ainda haja dvidas; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio; enfatizar a necessidade do resultado ser comunicado aos parceiros sexuais oferecendo ajuda, caso seja solicitada; orientar quanto a necessidade dos parceiros realizarem o teste anti-HIV; definir com o cliente os servios de assistncia necessrios, incluindo grupos comunitrios de apoio; em caso de gestante explicar: as formas de transmisso vertical, que podem ocorrer durante a gestao, parto ou aleitamento; como pode minimizar as chances da transmisso vertical; a transmisso dos anticorpos maternos e o processo de soroconverso no recmnascido; os riscos da amamentao; e a necessidade de realizar o teste de todos os filhos nascidos aps a infeco ou, em caso de dvida, aps 1980. PS-TESTE DIANTE DE RESULTADO

ACONSELHAMENTO INDETERMINADO:
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explicar que um resultado indeterminado pode significar: um falso positivo devido a razes biolgicas ou um verdadeiro positivo de uma infeco recente cujos anticorpos no esto plenamente desenvolvidos; reforar a adoo de prticas seguras para a reduo de riscos de infeco pelo HIV e outras DST; reforar o benefcio e demonstrar o uso correto do preservativo; reforar os benefcios do uso exclusivo de equipamentos para o consumo de drogas injetveis e demonstrar o mtodo correto de limpeza e desinfeco de seringas e agulhas, caso seja necessrio;

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orientar a realizao de nova coleta para refazer o teste no perodo definido pelo laboratrio; e considerar com o cliente possveis reaes emocionais no perodo de espera do resultado do teste e referenciar para apoio psicolgico, se necessrio.

PRESERVATIVOS Embora tenha dupla funo (anticonceptiva e profiltica), o preservativo sempre esteve mais diretamente ligado preveno das doenas sexualmente transmissveis (DST). Antes de surgirem mtodos anticoncepcionais como a "plula", o DIU, o diafragma e a esterilizao cirrgica, por exemplo, o preservativo (juntamente com a prtica do coito interrompido) parece ter desempenhado papel relevante na regulao da fecundidade, em vista das reduzidas alternativas anticonceptivas ento disponveis. Contudo, a principal finalidade de seu uso era a preveno de DST. Isto vlido tanto para os jovens e adolescentes que iniciavam a vida sexual (geralmente, com trabalhadoras sexuais) quanto para homens adultos e casados, em relaes extraconjugais. A partir da dcada de 50, com o desenvolvimento da penicilina e de outros antibiticos eficazes, as prticas e comportamentos preventivos quanto s DST foram se tornando, cada vez, menos adotados. Para isto, tambm contribuiu a rpida evoluo dos costumes (que instaurou, na grande maioria das sociedades, uma maior liberalidade sexual), desestimulando o recurso aos servios das trabalhadoras sexuais. Alm disso, o aparecimento da plula anticoncepcional permitiu mulher ter domnio sobre sua funo reprodutiva, pela primeira vez, na histria. Sem dvida, estes foram fatores determinantes para que o uso do preservativo se tornasse, gradualmente, inexpressivo sobretudo nos pases em desenvolvimento. No Brasil, o preservativo muito pouco usado, seja como mtodo anticonceptivo ou seja como mtodo profiltico das DST/aids. Em pesquisas nacionais realizadas junto a mulheres em idade frtil (MIF), isto , na faixa etria de 15 a 44 anos, casadas ou em unio, o uso do preservativo foi reportado por apenas 1,7% ou 1,8% de todas as usurias de mtodos anticoncepcionais. Entretanto, estes resultados parecem estar subestimados. Com efeito, levantamentos locais junto a homens sexualmente ativos, na faixa etria dos 15 aos 24 anos, detectaram ndices de uso do preservativo que variaram de 12,5% a 32,4% (no Rio de Janeiro, respectivamente, para os jovens unidos e no unidos); de 14,7% a 34,1% (em Curitiba); e de cerca de 18% a 40,4% (em Recife). Na cidade de Campinas (So Paulo), pesquisa realizada junto a 305 homens de 18 a 30 anos (solteiros, em sua grande maioria), chegou a resultados similares: 75% dos entrevistados reportaram relaes sexuais que ocorreram nos 30 dias anteriores pesquisa, mas apenas 29,8% destes relataram o uso constante do preservativo. De qualquer modo, estes nveis de uso do preservativo, sobretudo em tempos de aids, ainda so muito baixos. De certa forma, isso poderia ser justificado por fatores como: "ter um relacionamento estvel", "no manter relaes casuais ou promscuas", "ter um bom conhecimento sobre a parceira atual" e "a parceira est usando outro mtodo anticoncepcional", conforme foi detectado em diversas pesquisas qualitativas. Contudo, o surgimento da aids, doena de alta letalidade, para a qual ainda no h medicamentos preventivos, impe mudanas nos comportamentos, atitudes e prticas sexuais, tanto por parte dos indivduos quanto da sociedade como um todo.

Sem dvida, com a crescente possibilidade de exposio ao HIV, o exerccio da sexualidade voltou a exigir cuidados com a transmisso de doenas e, neste caso, as medidas preventivas devem ser tomadas por todos os indivduos, independentemente dos fatores idade ou sexo. Mesmo as pessoas que, por desejarem ter filhos, por serem estreis ou terem se submetido esterilizao cirrgica voluntria ou, ainda, por j se encontrarem fora do perodo reprodutivo no necessitavam recorrer ao uso de mtodos anticoncepcionais, tambm se vem, hoje, obrigadas a utilizar em sua prtica sexual um mtodo de barreira, destinado a minimizar os riscos de exposio ao HIV. Com isto, a aids veio revalorizar um mtodo antigo, cujos nveis de utilizao, em todo o mundo, vinham em constante declnio desde meados da dcada de 50. Essa rpida mudana, entretanto, tambm exige mudanas de atitude por parte dos indivduos, particularmente aquelas que se referem aceitabilidade e ao uso efetivo de um mtodo (anticoncepcional e profiltico) ainda considerado como antiquado, alm de ser estigmatizado, pois muito freqentemente ele associado a relacionamentos sexuais ilcitos e/ou promscuos, bem como a prticas sexuais tambm consideradas como de alto risco. O uso de preservativos, tanto masculinos quanto femininos, por pessoas sexualmente ativas, o mtodo mais eficaz para a reduo do risco de transmisso d HIV e de o outros agentes sexualmente transmissveis. Sua segurana, no entanto, depende da tcnica de uso e de seu uso sistemtico em todas as relaes sexuais. Preservativo Masculino
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deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; deve ser colocado antes da penetrao, aps obtida ereo peniana; o receptculo existente na extremidade do preservativo deve ser apertado durante a colocao, retirando todo o ar do seu interior; ainda segurando a ponta do preservativo, desenrol-lo at a base do pnis; devem ser usados apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura; no caso de ruptura, o preservativo deve ser substitudo imediatamente; aps a ejaculao, retirar o pnis ainda ereto, segurando o preservativo pela base para que no haja vazamento de esperma; e o preservativo no deve ser reutilizado, devendo ser descartado no lixo (nunca no vaso sanitrio) aps o uso.

Usurios constantes dos preservativos masculinos apontam como fatores de risco para ruptura ou escape:
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ms condies de armazenamento; no observao do prazo de validade; lubrificao vaginal insuficiente; sexo anal sem lubrificao adequada; uso de lubrificantes oleosos; presena de ar e/ou ausncia de espao para recolher o esperma na extremidade do preservativo;

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tamanho inadequado em relao ao pnis; perda de ereo durante o ato sexual; contrao da musculatura vaginal durante a retirada do pnis; retirada do pnis sem que se segure firmemente a base do preservativo; uso de dois preservativos (devido frico que ocorre entre eles); e uso de um mesmo preservativo durante coito prolongado.

Preservativo Feminino
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deve ser armazenado afastado do calor, observando-se a integridade da embalagem, bem como o prazo de validade; no deve ser usado junto com o preservativo masculino; ao contrrio do preservativo masculino, o feminino pode ser colocado at oito horas antes da relao, e retirado com tranqilidade aps a relao, de preferencia antes da mulher levantar-se, para evitar que o esperma escorra do interior do preservativo; o preservativo feminino j vem lubrificado, no entanto, se for preciso, devem ser usados na parte interna, apenas lubrificantes de base aquosa pois o uso de lubrificantes oleosos (como vaselina ou leos alimentares) danifica o ltex, aumentando o risco de ruptura; para coloc-lo corretamente, a mulher deve encontrar uma posio confortvel (em p com um dos ps em cima de uma cadeira, sentada com os joelhos afastados, agachada ou deitada); o anel mvel deve ser apertado e introduzido na vagina; com o dedo indicador ele deve ser empurrado o mais profundamente possvel para alcanar o colo do tero; a argola fixa (externa) deve ficar aproximadamente 3 cm para fora da vagina; durante a penetrao o pnis deve ser guiado para o centro do anel externo; deve ser utilizado um novo preservativo a cada nova relao.

O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, conseqentemente, aumentando sua eficcia. Os preservativos devem ser promovidos e oferecidos aos pacientes, como parte da rotina de atendimento.

CONVOCAO DE PARCEIROS
de extrema importncia a convocao dos parceiros sexuais para que eles possam buscar atendimento mdico o mais breve possvel. recomendada a explicao dos mecanismos de transmisso das DST, a possibilidade de ocorrncia de casos assintomticos e de complicaes graves. A convocao dos parceiros obedecer aos princpios da confidencialidade, ausncia de coero e proteo contra a discriminao. Poder ser realizada por meio do uso progressivo dos seguintes mtodos: convocao pelo paciente ndice, convocao por correspondncia (aerograma) e busca ativa por profissional de sade.

O carto entregue ao(s) parceiro(s) pelo paciente dever ser preenchido pelo profissional que realiza o atendimento, e objetiva formalizar o compromisso do paciente ndice com a sade sexual de seus parceiros, e facilitar o atendimento dos que procuram servios de sade. Caso os parceiros no atendam convocao por carto (em uma semana), ou o paciente ndice no queira entregar os cartes (mas fornea dados de identificao dos parceiros), pode-se realizar a convocao por meio do uso de aerogramas. A confidencialidade do paciente ndice deve ser preservada. Os aerogramas devem conter: cdigo da doena e sndrome do caso ndice (conforme a relao de nmeros que constam no verso da nova planilha de notificao das DST); breve texto solicitando comparecimento a um servio de sade por motivo de interesse pessoal; lista de locais disponveis para atendimento no municpio; assinatura e unidade de proce dncia do profissional de sade responsvel pela convocao. Na eventualidade do no comparecimento de parceiros convocados por aerograma em uma semana, pode-se proceder busca ativa por meio de profissionais treinados. O profissional realizar no apenas a convocao, como tambm informar e orientar sobre aspectos relacionados preveno das DST. Caso a escassez de recursos limite esta atividade, a seguinte prioridade pode ser estabelecida: DST na gestante ou seu parceiro. Durante a execuo das atividades de busca ativa, o sigilo sobre a identidade do paciente ndice deve ser mantido, entretanto, existem excees importantes. De acordo com o artigo segundo da resoluo nmero 1359/92 do Conselho Federal de Medicina, o sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado em relao a pacientes com aids, porm, ser permitida a quebra de sigilo por justa causa (proteo vida de terceiros, incluindo os parceiros sexuais) quando o prprio paciente recusar-se a fornecer-lhes a informao quanto sua condio de infectado. importante que se estabelea comunicao entre as unidades de atendimento a pacientes com DST a fim de se detectar os casos que necessitam do envio do aerograma ou da busca ativa. A existncia de um profissional em cada centro de sade responsvel pelo sistema de convocao de parceiros tornaria esta atividade possvel.

VIGILNCIA DST/HIV/AIDS

EPIDEMIOLGICA

DE

Vigilncia Epidemiolgica o conjunto de atividades que permite reunir a informao indispensvel para conhecer, a cada momento, o comportamento ou a histria natural de uma doena, e detectar ou prever mudana que possa ocorrer por alterao dos fatores que a condicionam. A sua finalidade maior vem a ser recomendar, sobre bases cientficas, as medidas oportunas que levem preveno e ao controle dessa mesma doena.

Portanto, a vigilncia epidemiolgica s ser eficiente se puder proporcionar informaes fidedignas. Caso contrrio, corre-se um grande risco de levar a cabo aes de controle de forma emprica, sem que o seu impacto sobre a resoluo do problema possa ser avaliado com segurana. Ainda assim, sua utilidade depender da capacidade dos servidores de sade em executar as medidas recomendadas. Sob esse ngulo, a vigilncia epidemiolgica constitui o sub item informao do sistema informao-deciso-controle de doenas especficas. As principais atribuies do servio de vigilncia epidemiolgica so:
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reunir toda a informao necessria e atualizada; processar, analisar e interpretar os dados; e recomendar a implantao e/ou implementao das atividades pertinentes ao controle imediato, ou a longo prazo, da doena.

Em poucas palavras, poderamos definir a atividade de vigilncia epidemiolgica como informao para a ao. Princpios e Usos da Epidemiologia A epidemiologia ocupa-se do "estudo dos fatores que determinam a freqncia e a distribuio das doenas nas coletividades humanas", e constitui-se em um dos instrumentos centrais que orientam as aes da Sade Pblica. Hoje em dia, os procedimentos analticos, tradicionalmente utilizados pela epidemiologia, vm sendo apropriados pela clnica mdica, buscando explicaes de cunho cientfico para a ocorrncia e tratamento das doenas em nvel individual. Vrios autores tm procurado sistematizar os diferentes usos da e pidemiologia, destacando-se a obra de Morris, que identifica os seguintes: descrio histrica das doenas; diagnstico de sade da comunidade; avaliao de servios de sade; quantificao de riscos de adoecimento; identificao de sndromes; descrio completa de quadro clnico; e etiologia de doenas. Em seminrio promovido pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS), foram caracterizadas 04 grandes reas de atuao da epidemiologia nos servios de sade, na Amrica Latina:
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Estudos da Situao de Sade: ampliao das concepes dos diagnsticos de sade, cujas caractersticas principais implicam a descrio da morbimortalidade e permitem a sua explicao luz das condies de vida e de trabalho dos diferentes grupos sociais. Vigilncia Epidemiolgica: proviso dos elementos necessrios, em termos de informao epidemiolgica, para a prtica de controle de doenas, especialmente daquelas que compem o conjunto da doenas notificveis. Estudos de Natureza Causal: explicao etiolgica das doenas, o que permite determinar o prognstico das intervenes a serem promovidas sobre as pessoas, a partir de aes preventivas e/ou teraputicas. Nesse sentido, vm-se promovendo acelerados avanos dentro do campo que se tem identificado como "epidemiologia clnica".

Avaliao Epidemiolgica de Servios, Programas e Tecnologias: avaliao genrica da prestao de servios de sade, compreendendo o impacto gerado pelas aes efetuadas sobre as populaes, at a mensurao do impacto especfico gerado pela introduo de novas tecnologias, aproximando a epidemiologia do campo da avaliao tecnolgica.

Pode-se afirmar, identificando-se os diferentes usos da epidemiologia, que ela se presta, em termos gerais, a subsidiar, no plano poltico, o estabelecimento das linhas de planejamento dos servios de sade; e em termos mais particulares, a orientar o plano gerencial, definindo as medidas de impacto das intervenes implementadas. Vigilncia Aprimorada das DST Implantada desde 1996, consiste na notificao/investigao de casos de DST, em servios de sade selecionados, para o acompanhamento das tendncias destes agravos. Outras fontes de informao devem ser utilizadas para complementar as anlises de tendncia; Objetivos especficos da Vigilncia Aprimorada Monitorar a incidncia e/ou prevalncia das DST em servios selecionados, de acordo com as definies de caso estabelecidas, as quais detalharemos a seguir. Definies de caso
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Sfilis Primria: presena de lcera geralmente nica e indolor, associada pesquisa de Treponema pallidum "em campo escuro" positiva, ou RPR, ou VDRL ,ou FTA-Abs reagentes ou no. Sfilis Secundria: presena de siflides papulosas disseminadas (principalmente palmo-plantares), e/ou condiloma plano, acompanhadas ou no por poliadenomegalia, e VDRL, ou RPR, ou FTA-Abs reagentes. SFILIS Latente Recente: presena de VDRL, ou RPR, ou FTA-Abs reagentes em portador assintomtico de sfilis, com menos de 1 ano de evoluo. Outras formas de sfilis (latente tardia e terciria): qualquer forma de sfilis que no a sfilis recente (ou seja, com mais de 1 ano de evoluo ), confirmada clnica e/ou laboratorialmente por meio de RPR ou VDRL ou FTA-Abs reagente. Sfilis Latente Tardia: no se observam sinais e sintomas clnicos e portanto tem o seu diagnstico feito mediante testes sorolgicos. Sfilis Terciria: os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco ou mais, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot).

Cancro mole: presena de leso genital ulcerada, geralmente mltipla e dolorosa, associada bacterioscopia pelo Gram apresentando estreptobacilos Gram negativos, sugestivos de H. ducreyi.

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Herpes genital: evidncia ou histria de leses vesiculosas agrupadas em "cacho" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de ardor ou prurido, especialmente com histria de recorrncia das leses, associado ou no com presena de clulas gigantes com incluses intranucleares (de Tzank) ao exame microscpico direto do lquido vesicular. Donovanose: presena de ulcerao com borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de sangramento fcil, de evoluo lenta e progressiva, associado identificao dos corpsculos de Donovan no material obtido por bipsia. Linfogranuloma venreo: presena de linfadenopatia inflamatria uni ou bilateral, acompanhada ou no por lcera genital perceptvel, acompanhado por IMF Direta ou outros exames reagentes para clamdia. Infeco gonoccica: no homem observa-se a presena de corrimento uretral geralmente purulento, associado a bacterioscopia com diplococos Gram negativos intracelulares; na mulher ocorre hiperemia, e/ou edema, e/ou friabilidade, e/ou ectopia cervical, e/ou mucopus cervical associado cultura positiva para Neisseria gonorrhoeae, ou apenas cultura positiva em mulher assintomtica. Outras infeces causadas por Clamdia de Transmisso Sexual: no homem pode ser observada a presena de corrimento uretral associado a ELISA ou IMF Direta reagente para clamdia; na mulher observa-se mucopus cervical associado a ELISA ou IMF Direta ou outros exames especficos, ou apenas ELISA ou IMF Direta reagentes. Outras uretrites: presena de corrimento uretral, porm a bacterioscopia pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo, e ELISA ou IMF Direta no so reagentes para clamdia. Outras cervicites: presena de mucopus cervical associado ou no a hiperemia, friabilidade, ectopia ou colpite, porm a cultura negativa para Neisseria e ELISA ou IMF Direta para clamdia no so reagentes. Condiloma acuminado/HPV: presena de leso vegetante caracterstica, nica ou mltipla, localizada ou difusa e de tamanho varivel. Infeco Subclnica ou latente pelo HPV: presena de leses acetobrancas ou achado de evidncia de HPV em outros exames. Candidase vaginal: presena de corrimento branco grumoso, com aspecto caseoso ("leite coalhado"), geralmente aderido s paredes vaginais, associado presena de miclios birrefrigentes ou de esporos, ao exame fresco do contedo vaginal. Tricomonase vaginal: presena de corrimento amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com odor ftido, associado presena de parasitas, movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos no exame fresco, ou corado, do contedo vaginal. Vaginose bacteriana: presena de ao menos 3 (trs) dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos: 1) corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado; 2) pH vaginal > 4,5; 3) teste das aminas positivo; 4) presena de "clue-cells" ao exame fresco, ou corado, do contedo vaginal.

Definies de casos de DST baseadas na abordagem sindrmica:

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LCERA GENITAL: presena de leso ulcerada em regio genital, de origem no traumtica.

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CORRIMENTO URETRAL EM HOMEM: presena de corrimento uretral verificado com o prepcio retrado e, se necessrio, pela compresso da base do pnis em direo glande. CORRIMENTO CERVICAL: presena de mucopus cervical verificado obrigatoriamente ao exame especular. CORRIMENTO VAGINAL: presena de corrimento vaginal associado a hiperemia, e/ou edema da mucosa vaginal, associado ou no a sinais de colpite, com ou sem ectrpio. DOR PLVICA: dor descompresso ou defesa muscular abdominal ou dor mobilizao do colo ou anexos ao toque vaginal combinado.

Componentes do Sistema Populao sob vigilncia Populaes que freqentam os servios selecionados. Os dados de incidncia e prevalncia tero como denominador a populao masculina e feminina, maior de doze anos de idade, atendida nos servios. Perodo de coleta de dados Os dados sero coletados continuamente de todos os pacientes com DST atendidos nos servios selecionados. Informao coletada Ser preenchida uma ficha especfica (ANEXO X) para cada paciente com DST, na qual sero coletados: a. b. c. d. e. dados gerais; dados do paciente; dados comportamentais; dados de laboratrio; e diagnstico final

Fontes das informaes Os servios possuem: profissionais de sade treinados no manejo das DST e retaguarda laboratorial. O nmero de servios participantes ser expandido gradualmente. Transferncia das informaes Os casos que obtiverem concluso diagnstica devero ser encaminhados mensalmente para a instituio responsvel pela Vigilncia Aprimorada das DST na Secretaria Municipal de Sade. OBS: a concluso diagnstica deve seguir a definio de caso apresentada anteriormente. Caso algum dos exames laboratoriais no esteja disponvel, o caso deve ser fechado e a ficha encaminhada apenas com as informaes do exame fsico.

Um software especfico para entrada e manejo dos dados (SIVADST) foi desenvolvido, de modo que a transferncia das informaes da Unidade notificante dever ser realizada por meios eletrnicos. A digitao das fichas dever ser realizada no nvel local (unidade notificante). Na impossibilidade, no nvel Municipal, e persistindo a impossibilidade, no nvel Estadual. A Secretaria Municipal far a transferncia dos dados das unidades notificantes de sua rea de abrangncia para a Coordenao Estadual de DST/AIDS (os consolidados sero gerados pelo SIVADST) e esta transferir os dados para a Coordenao Nacional de DST e Aids at o dia 5 de cada ms. Anlise dos dados Por meio dos relatrios gerados pelo SIVADST ser possvel a anlise dos dados pelos diferentes nveis de recepo das informaes, de acordo com sua rea de abrangncia e responsabilidade (local, Municipal, Estadual e Nacional). O SIVADST gerar arquivos "DBF," o que permite a utilizao de softwares como EPIINFO e outros para a anlise dos dados. Disseminao de informaes As informaes de mbito nacional coletadas por este sistema sero disseminadas trimestralmente por meio do Boletim Epidemiolgico das DST da CN-DST/AIDS. Este boletim tem tiragem de 10.000 exemplares e distribudo para a rede do Sistema nico de Sade, alm de poder ser acessado em http://www.aids.gov.br/dst/aids/Boletins Epidemiolgicos. recomendvel que os nveis Local, Estadual e Municipal realizem anlises e divulguem seus dados. Utilidade do sistema Os dados gerados por este sistema sero adicionados a outras fontes de informao sobre DST no pas, para dar subsdios aos diversos nveis de governo em relao ao planejamento e avaliao das aes de controle das DST. Representatividade do sistema Os dados no podem ser extrapolados para a populao geral pois as caractersticas das pessoas (comportamento, morbidade, procedncia geogrfica, etc.), atendidas nos servios selecionados, podem diferir das caractersticas presentes na populao geral. Entretanto, as informaes geradas podero demonstrar a tendncia de DST selecionadas entre os indivduos atendidos em cada servio selecionado, desde que mantida a consistncia do sistema (definies de caso, capacidade diagnstica, acesso da populao aos servios, etc.). NOTIFICAO DAS DST POR MEIO DO SINAN

Como a modalidade de vigilncia aprimorada apresenta limitaes, as DST atendidas nas unidades no participantes do sistema podero ser notificadas s Secretarias de Sade por meio do SINAN (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao) para utilizao como indicadores operacionais para alocao de verbas, compra de insumos de laboratrio e medicamentos, projetos e programas especficos, dentre outros. Vrios servios de sade enviam suas notificaes de casos de DST s secretarias de sade, que, sem um instrumento adequado, deixam de utilizar estas informaes valiosas para suas aes de controle destes agravos. Desta forma, o SINAN j incluiu em sua lista de doenas passveis de notificao as seguintes entidades nosolgicas:
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Cancro mole; Candidase; Donovanose; Herpes genital; HPV/condiloma acuminado; HTLV; Infeco por clamdia; Sfilis primria, Sfilis secundria, Sfilis latente recente; Tricomonase; Vaginose bacteriana; alm de Outras Formas de Sfilis e Linfogranuloma Venreo que j faziam parte da lista de agravos.

Os quadros sem definio etiolgica podero ser notificados pelo SINAN por meio das sndromes clnicas listadas abaixo :
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Sndrome de lcera genital; Sndrome de corrimento uretral; Sndrome de corrimento vaginal; Sndrome de corrimento cervical; Sndrome de dor plvica.

As informaes assim coletadas podero tambm ser teis na complementao dos dados referentes aos stios de vigilncia aprimorada, nas anlises locais de magnitude e tendncias das DST. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA AIDS Todos os casos de aids so de notificao compulsria, desde que preenchidos alguns dos critrios de definio de casos em crianas ou em indivduos com 13 anos ou mais, critrios estes estabelecidos pelo Ministrio da Sude, e revisados periodicamente (vide www.aids.gov.br , em Epidemiologia e Promoo de Capacitao de Recursos Humanos/Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados/Vigilncia/Vigilncia da Aids/Definies de Casos de Aids). A notificao do caso para as autoridades de Sade Pblica deve ser feita com a utilizao de ficha especfica (ANEXO X) e de responsabilidade do profissional mdico que atende o paciente. A investigao de responsabilidade das equipes locais

de vigilncia epidemiolgica. O sistema de informaes utilizado o Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN), que prev um fluxo de informaes do nvel mais perifrico, que pode ser o prprio servio que atende o paciente, para os nveis mais centrais das diversas esferas de ateno Sade, sendo mensalmente condensados em Braslia, na Coordenao Nacional de DST e Aids. Os dados atualizados so disponibilizados trimestralmente no Boletim Epidemiolgico AIDS, que pode tambm ser acessado em http://www.aids.gov.br / Boletins Epidemiolgicos. Anlises mais aprofundadas da epidemia podem ser encontrados em www.aids.gov.br /Epidemiologia e Promoo da Capacitao de Recursos Humanos/Vigilncia Epidemiolgica e Anlise de Dados/ A Epidemia de Aids no Brasil e no Mundo Definio de caso de aids A definio atualmente utilizada no Brasil (Critrio Rio de Janeiro-Caracas) considera como um caso de aids todo indivduo com 13 anos ou mais que apresente evidencia laboratorial de infeco pelo HIV e um somatrio de, no mnimo, 10 pontos de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenas em pacientes comprovadamente infectados pelo HIV: Sinais, Sintomas ou Doenas
Sarcoma de Kaposi Tuberculose disseminada / extrapulmonar / pulmonar no-cavitria Candidase oral e/ou leucoplasia pilosa Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada Herpes zster em indivduo com at 60 anos Disfuno do sistema nervoso central Diarria por um perodo igual ou superior a 1 ms Febre maior ou igual a 38C por um perodo igual ou superior a 1 ms Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% Astenia por um perodo igual ou superior a 1 ms Dermatite persistente Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose) Linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, em 2 ou mais stios extra-inguinais, por um perodo igual ou superior a 1 ms

Pontos
10 10 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2

Os sinais, sintomas e doenas acima citados so definidos da seguinte forma:

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Sarcoma de Kaposi: diagnstico definitivo (microscopia) ou presuntivo, por meio do reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes ou placas eritematosas ou violceas caractersticas na pele e/ou mucosas. Tuberculose disseminada/extrapulmonar no-cavitria: tuberculose disseminada (especialmente do sistema nervoso central, ou SNC), incluindo as formas pulmonares, radiologicamente atpicas ou no, associadas a outra localizao extrapulmonar ou tuberculose extrapulmonar em mais de uma localizao

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(especialmente ganglionar); ou tuberculose pulmonar com padro radiolgico atpico (miliar, infiltrado interstical, no cavitrio). Diagnstico etiolgico por meio de baciloscopia, histologia ou cultura. Disfuno do sistema nervoso central: indicada por confuso mental (exemplo: desorientao temporal ou espacial), demncia, diminuio do nvel de conscincia (exemplo; estupor ou coma), convulses, encefalite, meningites de qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais. Candidase oral: pode ser diagnosticada pela aparncia macroscpica de placas brancas em base eritematosa, removveis, na mucosa oral. Leucoplasia pilosa oral: placas brancas pilosas no removveis na lngua e/ou cavidade oral. Diarria por um perodo igual ou superior a 1 ms: duas ou mais evacuaes frouxas ou lquidas por dia, constante ou intermitente, por pelo menos um ms. Febre igual ou superior a 38, por um perodo igual ou superior a 1 ms: constante ou intermitente. Caquexia ou perda de peso superior a 10 %: emaciao ou perda de peso superior a 10% do peso normal do paciente. Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e a 25% em mulheres, ou hemoglobina inferior a 11 mg/ml em homens e 10mg/ml em mulheres. Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1.000/mm3 Trombocitopenia: inferior a 100.000/ mm3 Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose): qualquer pneumonia ou pneumonite determinada radiologicamente, ou por outro mtodo de diagnstico.

VIGILNCIA DO HIV No Brasil, a notificao de indivduos HIV-positivos que no preencham nenhum dos critrios da definio de caso de aids do Ministrio da Sade, no compulsria. O monitoramento da epidemia de HIV feito, basicamente, por meio das notificaes de casos de aids, a mais grave manifestao da infeco por este vrus. Entretanto, com os recentes avanos no acompanhamento mdico dos indivduos HIV-positivos, principalmente com o uso dos medicamentos anti-retrovirais, nota-se uma modificao bastante importante da histria natural da infeco, com aumento significativo do perodo de infeco assintomtica. Com isso, torna-se cada dia mais importante a vigilncia da infeco assintomtica do HIV, e da dinmica da infeco nos diversos grupos populacionais. A Organizao Mundial da Sade (OMS) prope que a vigilncia epidemiolgica do HIV seja feita pelo acompanhamento da tendncia da prevalncia instantnea da infeco em grupos com diferentes riscos, o que usualmente denominado vigilnciasentinela. No Brasil, selecionamos dois grupos: o primeiro, com maior risco, de pacientes com DST; e o outro, com menor risco ou risco geral, de parturientes e pacientes de prontos-socorros. Para monitorar a prevalncia instantnea, criou -se, em 1997, uma Rede Sentinela Nacional para Vigilncia do HIV, contando com 150 stios para a realizao de cortes semestrais. Alm da Rede, feito o acompanhamento da prevalncia nos doadores de sangue e nos usurios dos Centros de Testagem Annima (CTA).

VIGILNCIA DA SFILIS CONGNITA Em 1993, os Ministros da Sade de todos os pases latino-americanos propuseram a Eliminao da Sfilis Congnita como um Problema de Sade Pblica (definida como uma incidncia menor ou igual a 1 caso / 1000 nascidos vivos) at o ano 2000. O mecanismo mediante o qual se espera atingir este objetivo foi a criao de Grupos de Investigao de Sfilis Congnita (GISC), formados por profissionais de sade que atuam em servios de assistncia pr-natal e maternidades. A sfilis congnita uma das doenas de notificao compulsria. Notifica-se o agravo na ficha de notificao e investigao prpria, que deve ser posteriormente digitada no SINAN (Sistema de Informaes de Agravos de Notificao). No Brasil, a subnotificao da sfilis congnita alta, porm os dados disponveis na literatura nacional relativos ao tema indicam a elevada magnitude do problema no Pas. Objetivos gerais
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Prevenir a ocorrncia de casos novos de sfilis em mulheres em idade frtil, principalmente em gestantes; Evitar ou interromper a transmisso vertical (da gestante para o feto) da sfilis; e Reduzir as conseqncias da sfilis para a criana infectada por meio do tratamento oportuno e adequado.

Definio de caso de sfilis congnita Para fins de notificao, considerado um caso de sfilis congnita:
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toda criana cuja me teve sfilis no tratada, independente da presena de sintomas, sinais e resultados de exames laboratoriais; toda criana cuja me teve sfilis tratada inadequadamente durante a gravidez. considerado tratamento inadequado qualquer tratamento penicilnico realizado nos ltimos 30 (trinta) dias antes do parto, ou tratamento no penicilnico; toda criana com VDRL reagente associado a situaes especficas (sinais fsicos, ou alteraes radiolgicas, ou liquricas, ou FTA-abs/IgM reagente, ou evidncia de elevao nos ttulos de VDRL, ou ttulo do VDRL do recm-nato maior ou igual a 4 vezes o ttulo materno); toda criana com evidncia laboratorial do Treponema pallidum por meio de tcnicas de campo escuro, imunofluorescncia ou outra colorao especfica; toda criana com VDRL reagente aps o sexto ms de idade, exceto em situao de seguimento ps-teraputico e de sfilis adquirida; e todo caso de morte fetal aps 20 semanas de gestao ou com peso maior que 500 gramas, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada ou foi inadequadamente tratada (natimorto sifiltico).

Componentes do Sistema Populaes sob vigilncia:

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mulheres em idade frtil;

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gestantes em acompanhamento pr-natal; e crianas recm-nascidas.

Devido s caractersticas prprias do perodo, indicamos como prioridade mxima as aes no pr-natal, quando a mulher freqenta o servio de sade com regularidade e pode ser diagnosticada e tratada adequada e oportunamente. Perodo de coleta de dados:
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os dados de todos os recm-nascidos com sfilis congnita atendidos nas maternidades devem ser coletados sistematicamente.

Informao a ser coletada em ficha especfica e individual:

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dados de identificao (destacando-se a procedncia do paciente - municpio e bairro); dados da me relacionados realizao de pr-natal, antecedentes obsttricos, doenas maternas, seu tratamento e estado sorolgico para o HIV (o teste antiHIV deve ser oferecido a todas as gestantes, porm sua realizao ser voluntria); dados do exame fsico e de exames de laboratrio do recm-nascido; tratamento prescrito ao recm-nascido; e diagnstico final.

Fontes das informaes:

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Os servios de sade de uma forma geral e os que possuem Grupos de Investigao de Sfilis Congnita atuante, em especial. Estes grupos so formados por profissionais dos servios de pr-natal e maternidades devidamente capacitados a triar todas as gestantes e os recm-nascidos de mes portadoras de sfilis. Devem seguir as rotinas de diagnstico e tratamento preconizadas pelo Ministrio da Sade, notificar todos os casos e preencher regularmente um Relatrio Trimestral, contendo dados como nmero de atendimentos de pr-natal, nmero de admisses para parto ou curetagem, nmero de casos de sfilis em gestantes e sfilis congnita, tratamentos maternos realizados e nmero de nascidos vivos no perodo. Tais relatrios, em nenhuma hiptese, devem substituir as fichas de notificao dos casos, porm trazem informaes complementares importantes, e demonstram, de certa maneira, o nvel de subnotificao dos casos que so enviados via SINAN.

Transferncia das informaes

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Os casos que obtiverem concluso diagnstica devero ser encaminhados mensalmente para vigilncia epidemiolgica da Secretaria Municipal de Sade at o dia 5 de cada ms. A digitao dever ser feita diretamente no SINAN. Os dados em seguida devero ser enviados, por meio magntico, CN-DST/AIDS, onde sero includas em um banco de dados.

Anlise dos dados

Por meio de relatrios gerados pelo SINAN, possvel o cruzamentos e a anlise dos dados. O SINAN gera arquivos "DBF", o que permite a utilizao de softwares como EPI-INFO para a anlise dos dados.

Disseminao de informaes
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As informaes de mbito nacional coletadas por este sistema sero disseminadas trimestralmente por meio do Boletim Epidemiolgico das DST da CN-DST/AIDS. recomendvel que os nveis Local, Estadual e Municipal realizem anlises e divulguem seus dados.

CORRIMENTO URETRAL

NOTAS DO FLUXOGRAMA ANAMNESE E EXAME FSICO Este quadro de ao indica que:

y y

necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem corrimento uretral ou outro sinal de DST. ao exame fsico, com o prepcio retrado, verificar se o corrimento provm realmente do meato. Se no houver corrimento, solicitar ao paciente que ordenhe a uretra, comprimindo o pnis da base glande.

BACTERIOSCOPIA DISPONVEL NO MOMENTO DA CONSULTA? Este quadro de deciso indica a possibilidade de se fazer a bacterioscopia durante a consulta, o que poderia auxiliar na deciso sobre os procedimentos a serem seguidos. DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES PRESENTES? Este quadro de deciso indica que se houver exame bacterioscpico disponvel durante a consulta e estando presentes diplococos Gram negativos intracelulares, se faz o diagnstico de gonorria, no podendo-se, porm, descartar a possibilidade de coinfeco pela clamdia, cujo diagnstico laboratorial exige tcnicas demoradas e raramente disponveis. Recomenda-se o tratamento concomitante para as duas infeces. TRATAR CLAMDIA E GONORRIA
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Azitromicina 1g, VO, em dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou

mais
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.

TRATAR CLAMDIA Este quadro de ao indica que se estiverem ausentes os diplococos intracelulares, devese questionar o paciente sobre a utilizao prvia de antibiticos ou sobre uma eventual mico imediatamente anterior coleta do materi l, o que poderia comprometer sua a qualidade; se nenhuma dessas possibilidades ocorreu deve-se tratar o paciente apenas para clamdia, do contrrio deve ser feito o tratamento tambm para gonorria. O tratamento apenas para clamdia deve ser feito com:
y y y

Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.

ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR a ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS E AGENDAR RETORNO Este quadro de ao indica:
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Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar o paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. A associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis. Como orientao mnima para o paciente:

concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre tcnica de uso; e recomendar o retorno ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
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Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Marcar o retorno para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para o controle de cura.

ATENO: no retorno, em caso de persistncia do corrimento ou recidiva, tratar com:

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Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias

mais
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Metronidazol 2g, VO, dose nica.

URETRITE GONOCCICA CONCEITO E AGENTE ETIOLGICO um processo infeccioso e inflamatrio da mucosa uretral causado pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram negativo intracelular). Consiste num dos tipos mais freqentes de uretrite masculina. essencialmente transmitida pelo contato sexual. O perodo de incubao curto, variando de 2 a 5 dias. A incidncia maior nos indivduos jovens (entre 15 e 30 anos), sexualmente ativos e sem parceiro fixo.

QUADRO CLNICO O sintoma mais precoce da uretrite gonoccica uma sensao de prurido na fossa navicular que, gradativamente, vai se estendendo para toda a uretra. Aps 1 a 3 dias o doente j se queixa de ardncia miccional (disria), seguida por corrimento, inicialmente mucide que, com o tempo, vai se tornando mais abundante e purulento. Em alguns pacientes pode haver febre e outras manifestaes de infeco aguda. Se no houver tratamento, ou se este for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante da uretra, com o aparecimento de polaciria e sensao de peso no perneo; raramente h hematria no final da mico. Aproximadamente 70% dos casos femininos so assintomticos, no deixando, porm, de transmitir a infeco aos parceiros sexuais. Dentre as complicaes da uretrite gonoccica no homem destacam-se: balanopostite, prostatite, epididimite, estenose uretral (rara atualmente), artrite, meningite, faringite, pielonefrite, miocardite, pericardite, septicemia. A conjuntivite gonoccica em adultos no um quadro raro e ocorre basicamente por auto-inoculao. DIAGNSTICO LABORATORIAL O exame de amostras uretrais, colhidas por meio de alas de platina ou swab, com a utilizao da colorao Gram, constitui-se em excelente mtodo de diagnstico para o homem. O achado de Diplococos Gram negativos intracelulares tpicos faz o diagnstico em cerca de 95% dos casos em homens e em menos de 30% em mulheres. A cultura em meio especfico de Thayer-Martin indicada para mulheres; tambm indicada para os pacientes do sexo masculino que apresentaram diagnstico negativo aps o exame pelo Gram, pacientes dos quais no foi possvel obter material para a colorao, e ainda, nos casos suspeitos de resistncia penicilina. DIAGNSTICO DIFERENCIAL realizado com os agentes e/ou processos causadores das uretrites no gonoccicas (UNG). TRATAMENTO
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.

O critrio de cura no homem basicamente clnico. Observaes

Deve-se considerar a existncia de infeces associadas por C. trachomatis ou T. vaginalis. Caso um destes ocorra, ser necessrio tratamento especfico em conjunto. Os pacientes devem se abster de relaes sexuais, evitar contaminao dos olhos, evitar bebidas alcolicas (irritante de mucosa), bem como a expresso da glande para evidenciao de possvel secreo uretral. Os pacientes devem ser aconselhados e estimulados a encaminhar todas as parceiras sexuais para atendimento mdico, pois elevado o risco de transmisso (90 a 97%). fundamental que todas as parceiras (sintomticas ou no) de homens com infeces gonoccicas sejam prontamente tratadas. Portador do HIV Pacientes infectados pelo HIV, devem ser tratados com os esquemas acima referidos. URETRITE NO GONOCCICA CONCEITO E AGENTE ETIOLGICO So denominadas uretrites no gonoccicas (UNG) as uretrites sintomticas, cujas bacterioscopias pela colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo. Vrios agentes tm sido responsabilizados por estas infeces, sendo os principais: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros. A C. trachomatis o agente mais comum de UNG. uma bactria, obrigatoriamente intracelular, que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido e o linfogranuloma venreo. A transmisso se faz pelo contato sexual, sendo o perodo de incubao, no homem, de 14 a 21 dias. Estima-se que dois teros das parceiras estveis de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocrvix e podem reinfectar seu parceiro sexual, e serem vtimas da DIP se permanecerem sem tratamento. QUADRO CLNICO A UNG caracteriza-se pela presena de corrimentos mucides, discretos, com disria leve e intermitente. A uretrite subaguda a forma de apresentao de cerca de 50% dos pacientes com uretrite causada por C. trachomatis. Entretanto, em alguns casos, os corrimentos das UNG podem simular, clinicamente, os da gonorria. As uretrites causadas por C. trachomatis podem evoluir para: prostatite, epididimite, balanites, conjuntivites (por auto-inoculao) e a Sndrome uretro-conjuntivo-sinovial ou Sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter. DIAGNSTICO

O diagnstico definitivo da C. trachomatis feito por cultura celular, por imunofluorescncia direta, Elisa, PCR (Polimerase Chain Reaction) ou LCR (Ligase Chain Reaction). Entretanto, tcnicas simples podem ser utilizadas e, embora no confirmatrias, so de grande utilidade para o clnico. O achado de quatro picitos ou mais por campo, em esfregaos uretrais corados pelo Gram, ou de 20 ou mais picitos por campo em grande aumento a partir de sedimento do primeiro jato urinrio, somados ausncia de gonococos e aos sinais clnicos, justificam o tratamento como UNG. Em pacientes sintomticos, cujos primeiros exames forem negativos, deve colher -se nova amostra, orientando-os para que fiquem sem urinar durante, no mnimo, quatro horas antes de repetirem o teste. TRATAMENTO
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Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 7 dias.

Recomendaes Devido freqente associao desta infeco com a uretrite gonoccica, recomenda-se o tratamento concomitante das mesmas. As parceiras ou parceiros sexuais devem receber o mesmo regime de tratamento que os pacientes. Portador do HIV Pacientes infectados pelo HIV devem ser tratados com os esquemas acima referidos.

LCERAS GENITAIS

NOTAS DO FLUXOGRAMA ANAMNESE E EXAME FSICO Este quadro de ao indica que necessrio fazer a anamnese e examinar o paciente para determinar se ele tem lcera genital ou outro sinal de DST.
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No homem: retrair o prepcio, verificar a presena de lcera ou de outros sinais de infeco genital. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Na mulher: examinar a genitlia externa, afastar os lbios vaginais, visualizar o intrito vaginal, examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Inspecionar perneo e nus; palpar regio inguinal. Sempre que possvel, coletar material para o diagnstico etiolgico.

HISTRIA OU EVIDNCIA DE LESES VESICULOSAS? Este quadro de deciso mostra a necessidade de se investigar a possibilidade da ulcerao ou ulceraes serem decorrentes de um episdio de Herpes Genital; a evidncia ou histria de vesculas agrupadas em "cacho" sobre base eritematosa, cujo aparecimento foi precedido de aumento de sensibilidade, ou ardncia, ou prurido, ou sintomas uretrais (dor ou ardncia) especialmente com histria de recorrncia das leses, suficiente para o diagnstico. TRATAMENTO DE HERPES GENITAL No primeiro episdio de herpes genital o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel com:

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Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias. Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias; ou Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas por 7 a 10 dias; ou

Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado de preferncia ao aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, prurido) com:
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Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 5 dias. Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias ; ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas por 5 dias; ou

No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser injetvel com: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso EV de 8/8 horas por 5 a 7 dias Gestantes: evitar tratar as recidivas; tratar o primeiro episdio com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas por 7 a 10 dias. TRATAR SFILIS E CANCRO MOLE Como o diagnstico laboratorial imediato no conclusivo e nem sempre est disponvel, recomenda-se o tratamento para as duas causas mais freqentes de lcera genital, a sfilis primria e o cancro mole:
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Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica; ou Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas por 15 dias (para os casos de alergia penicilina)

mais
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Azitromicina 1g VO em dose nica; ou Tianfenicol 5 g, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas, por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 12 anos); ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica.

Gestantes:
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Penicilina G Benzatina, 2.4 milhes UI, via IM, em dose nica,

mais
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Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 7 dias ou at a cura clnica.

FAZER BIPSIA E INICIAR TRATAMENTO P/ DONOVANOSE

Se a leso tiver mais de 4 semanas de durao, encaminhar ou realizar bipsia para investigar outras patologias, tais como neoplasias. Ao mesmo tempo, tratar para sfilis e cancro mole (ver acima) e iniciar tratamento para Donovanose:
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Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas ou at a cura clnica; ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, 12/12 horas por, no mnimo, 3 semanas, ou at a cura clnica; ou Tianfenicol granulado, 2,5 g, em dose nica, VO, no primeiro dia de tratamento. A partir do segundo dia, 500mg, VO de 12/12 horas at a cura clnica.

ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIROS, AGENDAR RETORNO Neste quadro de ao:
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y y

Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. A associao de mais de uma DST muito freqente. Explicar ao paciente sobre a importncia de realizar a sorologia para sfilis. Como orientao mnima para o paciente: concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferea preservativos ao paciente, orientando sobre tcnica de uso; retornar ao servio se voltar a ter problemas genitais. Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais dos ltimos trs meses, para que possam ser atendidos. Fornecer ao paciente cartes de convocao para parceiros(as) devidamente preenchidos. Esta atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que o paciente se reinfecte. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar retorno para controle de cura e conhecimento de resultados de exames de laboratrio. Se confirmada donovanose alertar o paciente para a longa durao do tratamento e solicitar retornos semanais para avaliao da evoluo clnica.

SFILIS
CONCEITO A sfilis uma doena infecciosa, sistmica, de evoluo crnica, sujeita a surtos de agudizao e perodos de latncia. AGENTE ETIOLGICO

O Treponema pallidum um espiroqueta de transmisso essencialmente sexual ou materno-fetal, podendo produzir, respectivamente, a forma adquirida ou congnita da doena. CLASSIFICAO
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Sfilis adquirida recente (com menos de um ano de evoluo): primria, secundria e latente recente;

Sfilis adquirida tardia (com mais de um ano de evoluo):

latente tardia e terciria;

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Sfilis congnita recente (diagnosticados at o 2 ano de vida); Sfilis congnita tardia (diagnosticados aps o 2 ano de vida).

Sfilis Primria ou Cancro Duro O cancro duro classicamente caracteriza-se pela presena de leso rosada ou ulcerada, geralmente nica, pouco dolorosa, com base endurecida, fundo liso, brilhante e secreo serosa escassa. A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato infectante. acompanhada de adenopatia regional no supurativa, mvel, indolor e mltipla. No homem aparece com maior freqncia na glande e sulco blano-prepucial. Na mulher mais comum nos pequenos lbios, paredes vaginais e colo uterino. So raras, porm factveis, as leses de inoculao em outras reas que no a genital. Sfilis Secundria Geralmente caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, no ulceradas, aps 6 a 8 semanas do aparecimento da sfilis primria (cancro duro). As leses so geralmente acompanhadas de micropoliadenopatia generalizada e ocasionalmente h artralgias, febrcula, cefalia e adinamia. Mais raramente observa-se comprometimento heptico e ocular, como uvete. Dentre estas leses, so comuns:
y y

y y

manchas eritematosas (rosolas), de aparecimento precoce, podendo formar exantema morbiliforme; ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e posteriormente, escamosas, conhecidas como siflides papulosas. A localizao destas leses nas superfcies palmo-plantares sugere fortemente o diagnstico de sfilis secundria; alopcia, mais observada no couro cabeludo e nas pores distais das sobrancelhas; leses elevadas em plat, de superfcie lisa, nas mucosas (placas mucosas);

leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito (condiloma plano).

Sfilis Latente (recente e tardia) a forma da sfilis adquirida na qual no se observam sinais e sintomas cl icos e, n portanto, tem o seu diagnstico feito por meio de testes sorolgicos. Sua durao varivel, e seu curso poder ser interrompido com sinais e sintomas da forma secundria ou terciria. Sfilis Terciria Os sinais e sintomas geralmente ocorrem aps 3 a 12 anos de infeco, principalmente por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas ("tabes dorsalis", demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares (artropatia de Charcot). Sfilis Congntica Ver captulo especfico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Sfilis primria: cancro mole; herpes genital; donovanose; linfogranuloma venreo. Sfilis secundria: farmacodermias; doenas exantemticas no vesiculosas; hansenase virchowiana; colagenoses. DIAGNSTICO LABORATORIAL Pesquisa direta Este exame exige tcnica especfica de coleta para microscopia em campo escuro. Indicado para material de leso ulcerada suspeita, podendo tambm ser positivo para material do condiloma plano e das placas mucosas da fase secundria. Sorologia no treponmica VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) ou RPR (Rapid Plasm Reagin), so exames qualitativos e quantitativos, sendo importantes para o diagnstico e seguimento ps-teraputico, devendo ser solicitados sempre que se suspeitar do diagnstico de sfilis em qualquer de suas fases, para todos os pacientes portadores de DST e na rotina do pr-natal. O VDRL tende a tornar-se reativo a partir da segunda semana a partir do aparecimento do cancro (sfilis primria) e, via de regra, est mais elevado na fase secundria da doena. Os ttulos tendem reduo a partir do primeiro ano de evoluo da doena, podendo mesmo negativar-se sem tratamento. Institudo o tratamento correto, tende a negativar-se entre 9 e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at por toda a vida; o que se denomina "memria" ou "cicatriz" sorolgica.

Assim, ttulos baixos podem representar doena muito recente ou muito antiga, tratada ou no. As dvidas podero ser esclarecidas pela anamnese, pelo exame fsico e pela repetio peridica dos testes no treponmicos (dois ttulos baixos em intervalo de 30 dias excluem sfilis recente) ou pela realizao de provas de sorologia treponmica qualitativas; estas, se negativas, excluem sfilis em atividade; se positivas, a dvida pode permanecer, sendo recomendvel, ento, repetir o tratamento. Trs ttulos sucessivamente baixos (menores ou iguais a 1/8), sem qualquer indcio de reinfeco, so indicativos de memria sorolgica. O paciente poder receber alta e dever ser esclarecido para o fato de que por muito tempo, ou at por toda a vida, apresentar sorologia no treponmica reativa. Desta forma, em qualquer situao, fica o servio ou o profissional de sade com a responsabilidade de, se necessrio, emitir atestado explicando o fenmeno e a inexistncia de doena ativa. Sorologia Treponmica Por meio de imunofluorescncia com o FTA-Abs (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent) e o MHATP (Microhemaglutinao para Treponema pallidum), so qualitativos, e importantes para a confirmao da infeco. Desde que os anticorpos treponmicos tendem a permanecer no soro mais longamente do que os anticorpos no treponmicos ou lipdicos e, quando respondem teraputica, o faz muito mais lentamente, no se prestam para o acompanhamento. Pode ocorrer resultado falso positivos em algumas situaes, como: hansenase, malria, mononucleose, leptospirose, lpus eritematoso sistmico. TRATAMENTO
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Sfilis primria: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via intramuscular, em dose nica (1.2 milho U.I. em cada glteo). Sfilis recente secundria e latente: Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., via intramuscular, repetida aps 1 semana. Dose total de 4.8 milhes U.I. Sfilis tardia (latente e terciria): Penicilina Benzatina 2.4 milhes U.I., intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7.2 milhes U.I.

Aps a dose teraputica inicial, em alguns casos, poder surgir a reao febril de Jarisch - Herxheimer, com exacerbao das leses cutneas, geralmente exigindo apenas cuidados sintomticos; ocorre involuo espontnea em 12 a 48 horas. No se justifica a interrupo do esquema teraputico. Essa reao no significa hipersensibilidade droga, entretanto, todo paciente com sfilis submetido teraputica penicilnica deve ser alertado quanto possibilidade de desenvolver tal reao. RECOMENDAES
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Os pacientes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizados e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. Para fins operacionais, recomenda-se que os casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido, e os portadores do HIV, sejam tratados como sfilis latente tardia. Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) podem ser dessensibilizados ou ento receberem

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tratamento com estearato de eritromicina ou tetraciclina, 500 mg, V.O., de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia, e exigem estreita vigilncia, pela menor eficcia destas drogas. Aps o tratamento da sfilis, recomenda-se o seguimento sorolgico quantitativo de 3 em 3 meses durante o primeiro ano e, se ainda houver reatividade em titulaes decrescentes, deve-se manter o acompanhamento de 6 em 6 meses. Elevao a duas diluies acima do ltimo ttulo do VDRL justifica novo tratamento, mesmo na ausncia de sintomas. Portadores do HIV podem ter a histria natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis mais precoce e facilmente; nestes casos indicada a puno lombar para que se possa definir o esquema teraputico mais apropriado. gestante Tratamento: ver acima As gestantes tratadas requerem seguimento sorolgico quantitativo mensal durante a gestao, devendo ser novamente tratadas se no houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas diluies na titulao. As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta ltima no se deve considerar o feto tratado.

Portador do HIV Pacientes HIV positivos com sfilis recente, quando comparados aos HIV negativos, podem estar sob maior risco para complicaes neurolgicas e podem apresentar maior falha no tratamento com os esquemas recomendados. A magnitude desse risco, embora no definida precisamente, provavelmente mnima. Nenhum dos tratamentos recomendados para os pacientes HIV negativos, so mais eficazes na preveno da neurossfilis em pacientes HIV positivos. Pelo exposto, esses pacientes devem ser tratados de acordo com a fase da infeco, da mesma maneira que os HIV negativos. importante observar, entretanto, que aps o tratamento, essencial fazer-se um seguimento cuidadoso nestes pacientes.

ALERGIA PENICILINA
INTRODUO O diagnstico de alergia penicilina deve ser adequadamente avaliado antes de se indicar outro medicamento para o tratamento da sfilis, e esta avaliao compreende, em primeiro lugar, um interrogatrio eficiente que oriente para a real necessidade da realizao dos testes de sensibilidade penicilina que, na grande maioria dos casos, no so necessrios.

A maioria das reaes s penicilinas de natureza relativamente benigna; as reaes anafilticas ocorrem em 10 a 40 por 100.000 injees aplicadas, com aproximadamente 2 bitos por 100.000. Muitos autores defendem a no realizao dos testes de sensibilidade penicilina. No entanto muito comum, por parte de um grande nmero de mdicos, a prescrio de penicilina "aps teste" que, na maioria dos casos, so realizados de forma completamente incorreta, expondo o paciente ao mesmo risco de reao a que seria submetido caso recebesse a injeo da penicilina prescrita. A histria de alergia penicilina s pode ser confirmada com a realizao de testes adequados de sensibilidade, que no necessitam de recursos humanos especializados e que podem fazer parte da rotina de atividades de qualquer unidade de sade. TESTES CUTNEOS Os testes so baseados na administrao cutnea de volumes mnimos de penicilina G cristalina, na concentrao de 10.000 UI/ml. So de dois tipos:
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teste de puntura (ou " prick test "): deve ser realizado pingando-se uma gota da soluo na face anterior do antebrao e pressionar a pele no centro da gota com um puntor plstico descartvel ou com a ponta de uma agulha tipo insulina; o mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm) utilizando-se soro fisiolgico (teste controle); esperar 30 minutos; negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, prurido ou outro sinal; neste caso proceder em seguida ao teste intradrmico; positivo: formao de ppula, eritema e/ou prurido locais; no indicado fazer o teste intradrmico; neste caso necessria a dessensibilizao; teste intradrmico: deve ser realizado apenas no caso do teste de puntura ser negativo; feito injetando-se 0,02 ml da soluo na derme da face anterior do antebrao, com agulha de insulina, dever aparecer imediatamente no local uma pequena ppula; o mesmo procedimento dever ser feito no outro antebrao (ou no mesmo mantendo-se uma distncia mnima de 2 cm) utilizando-se soro fisiolgico (teste controle); esperar 30 minutos; negativo: sem alteraes locais quanto cor da pele, p rurido ou outro sinal; neste caso estar descartada a possibilidade de reao alrgica imediata e grave e portanto poder ser aplicada a penicilina; positivo: aumento da ppula inicial, com ou sem eritema e/ou prurido locais; neste caso necessria a dessensibilizao.

DESSENSIBILIZAO feita com a administrao oral de penicilina V (fenoximetilpenicilina potssica) em diluies gradativamente menores e em volumes inversamente maiores. Todo este processo dever ser realizado em ambiente hospitalar ou onde se possa assegurar atendimento de urgncia caso ocorram manifestaes de alergia. Neste caso, a dessensibilizao ser interrompida e o tratamento alternativo institudo. O perodo de observao dever ser de 30 minutos aps o trmino do processo para q se possa ue proceder administrao parenteral de penicilina.

DESSENSIBILIZAO ORAL EM PACIENTES COM TESTE CUTNEO POSITIVO Dose da suspenso de Penicilina V *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Quantidade (UI/ml)
1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 10.000 10.000 10.000 80.000 80.000 80.000 80.000

ml
0,1 0,2 0,4 0,8 1,6 3,2 6,4 1,2 2,4 4,8 1,0 2,0 4,0 8,0

UI
100 200 400 800 1.600 3.200 6.400 12.000 24.000 48.000 80.000 160.000 320.000 640.000

Dose cumulativa (UI)

100 300 700 1.500 3.100 6.300 12.700 24.700 48.700 96.700 176.700 336.700 656.700 1.296.700

* Intervalo entre as doses = 15 minutos; tempo total necessrio = 3 horas e 45 minutos. PREPARO DA SOLUO DE PENICILINA V
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para a concentrao de 1: 80.000: reconstituir um frasco de penicilina V colocando gua filtrada diretamente dentro do frasco, aos poucos, ir agitando at que a soluo atinja a marca indicada no rtulo, e o frasco conter 60 ml, assim :

cada 5 ml = 400.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; cada 1 ml = 80.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica;

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para a concentrao de 1: 10.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 7 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1ml = 10.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica; para concentrao de 1: 1.000: aspirar 1 ml da soluo acima e diluir em 9 ml de gua filtrada, resultando numa concentrao de 1ml = 1.000 UI de fenoximetilpenicilina potssica.

CANCRO MOLE

CONCEITO uma afeco de transmisso exclusivamente sexual, provocada pelo Haemophilus ducreyi, mais freqente nas regies tropicais. Caracteriza-se por leses mltiplas (podendo ser nica) e habitualmente dolorosas. Denomina-se tambm de cancride, cancro venreo, cancro de Ducrey; conhecido popularmente por cavalo. O perodo de incubao geralmente de 3 a 5 dias, podendo-se estender por at 2 semanas. O cancro mole muito mais freqente no sexo masculino. QUADRO CLNICO So leses dolorosas, geralmente mltiplas devido auto-inoculao. A borda irregular, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundo irregular recoberto por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido que, quando removido, revela tecido de granulao com sangramento fcil. No homem, as localizaes mais freqen so no tes frnulo e sulco blano-prepucial; na mulher, na frcula e face interna dos pequenos e grandes lbios. Em 30 a 50% dos pacientes, o bacilo atinge os linfonodos inguinocrurais (bubo), sendo unilaterais em 2/3 dos casos, observados quase que exclusivamente no sexo masculino pelas caractersticas anatmicas da drenagem linftica. No incio, ocorre tumefao slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e fistulizao em 50% dos casos, tipicamente por orifcio nico. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Cancro duro (sfilis primria), herpes simples, linfogranuloma venreo, donovanose, eroses traumticas infectadas. No rara a ocorrncia do Cancro Misto de Rollet (cancro mole e cancro duro da sfilis primria). DIAGNSTICO LABORATORIAL Exame direto Pesquisa em colorao pelo mtodo de Gram em esfregaos de secreo da base da lcera, ou do material obtido por aspirao do bubo. Observam-se, mais intensamente nas extremidades, bacilos Gram negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo). Cultura o mtodo diagnstico mais sensvel; porm, de realizao difcil, pelas exigncias de crescimento do bacilo. Bipsia No recomendada, pois os dados histopatolgicos propiciam diagnstico presuntivo da doena. TRATAMENTO
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Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou

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Tianfenicol 5 g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contra-indicado para gestantes, nutrizes); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias ou at a cura clnica.

O tratamento sistmico deve ser sempre acompanhado por medidas de higiene local. RECOMENDAES
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Seguimento do paciente deve ser feito at a involuo total das leses. Deve ser indicada a abstinncia sexual at a resoluo completa da doena. Tratamento dos parceiros sexuais est recomendado, mesmo que a doena clnica no seja demonstrada, pela possibilidade de existirem portadores assintomticos, principalmente entre mulheres. muito importante excluir a possibilidade da existncia de sfilis associada pela pesquisa de Treponema pallidum na leso genital e/ou por reao sorolgica para sfilis, no momento e 30 dias aps o aparecimento da leso. A aspirao, com agulha de grosso calibre, dos gnglios linfticos regionais comprometidos, pode ser indicada para alvio de linfonodos tensos e com flutuao. So contra-indicadas a inciso com drenagem ou exciso dos linfonodos acometidos.

Gestante Aparentemente a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato. Apesar disso, permanece a possibilidade terica. No se deve esquecer que 12 a 15% das leses tpicas do cancro mole so infeces mistas com H. ducreyi e T. pallidum. Tratamento:
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Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias. Em pacientes em que no houver resposta ao tratamento administrar Ceftriaxone 250 mg, dose nica.

Portador do HIV Pacientes HIV positivos, com cancro mole, devem ser monitorados cuidadosamente, visto que podem necessitar de maior tempo de tratamento, alm do que a cura pode ser retardada e a falha teraputica pode ocorrer em qualquer dos esquemas recomendados. Alguns especialistas sugerem o uso da eritromicina (estearato), 500 mg, VO, de 6/6 horas por 10 dias.

HERPES GENITAL
CONCEITO Virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive oro-genital), com perodo de incubao de 3 a 14 dias, no caso de primo-infeco sintomtica; a transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados. Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras. AGENTE ETIOLGICO Herpes simplex virus (HSV), tipos 1 e 2. Pertencem famlia Herpesviridae, da qual fazem parte o Citomegalovrus (CMV), o Varicela zoster vrus (VZV), o Epstein-Barr vrus (EBV), o Herpesvrus humano 6 (HHV-6), que causa o exantema sbito, e o Herpesvrus humano 8 (HHV 8). So DNA vrus e tm diferentes propriedades biolgicas, variando quanto composio qumica; podem ser diferenciados por tcnicas imunolgicas. Embora os HSV 1 e 2 possam provocar leses em qualquer parte do corpo, h predomnio do tipo 2 nas leses genitais, e do tipo 1 nas leses periorais. QUADRO CLNICO Herpes Genital Primrio O vrus transmitido mais freqentemente por contato direto com leses ou objetos contaminados; necessrio que haja soluo de continuidade, pois no h penetrao do vrus em pele ou mucosas ntegras. Pode no produzir sintomatologia. Prdromos: aumento de sensibilidade, formigamento, mialgias, ardncia ou prurido antecedendo o aparecimento das leses. Localizao: no homem, mais freqente na glande e prepcio; na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios, frcula e colo do tero. Caractersticas da leso: inicialmente ppulas eritematosas de 2 a 3 mm, seguindo-se de vesculas agrupadas com contedo citrino, que se rompem dando origem a ulceraes, posteriormente recobertas por crostas serohemticas. Adenopatia inguinal dolorosa bilateral pode estar presente em 50% dos casos. As leses cervicais uterinas, freqentemente subclnicas, podem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, no raramente, pode haver secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Provocando ou no sintomatologia, aps a infeco primria, o HSV ascende pelos nervos perifricos sensoriais, penetra nos ncleos das clulas ganglionares e entra em estado de latncia. Herpes genital recorrente Aps a infeco genital primria por HSV 2 ou HSV 1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episdios nos primeiros 12 meses, por reativao dos

vrus. A recorrncia das leses pode estar associada a episdios de febre, exposio radiao ultravioleta, traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos intenso que o da primo-infeco, e precedido de prdromos caractersticos, como por exemplo: aumento de sensibilidade no local, prurido, "queimao", mialgias, e "fisgadas" nas pernas, quadris e regio anogenital. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Deve ser feito com o cancro mole, a sfilis, o linfogranuloma venreo, a donovanose e as ulceraes traumticas. DIAGNSTICO LABORATORIAL Citodiagnstico O citodiagnstico de Tzanck pode ser til como mtodo auxiliar. Sua positividade refletida pela multinucleao e balonizao celulares. A utilizao da colorao pelo Papanicolaou permite a observao de incluses virais. Bipsia Embora o procedimento no seja indicado rotineiramente, permite fazer, com alguma segurana, o diagnstico por meio da identificao dos corpsculos de incluso. Cultura O isolamento do vrus em cultura de tecido a tcnica mais especfica para deteco da infeco herptica. A sensibilidade da cultura varia de acordo com o estgio da leso. progressivamente menor em leses vesiculosas, pustulosas, ulceradas e crostosas. A sua obteno, na prtica diria, difcil. TRATAMENTO Tratamento sintomtico A dor pode ser aliviada com analgsicos e anti-inflamatrios. O tratamento local consiste em: soluo fisiolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza das leses; antibitico tpico (Neomicina) pode ser til na preveno de infeces secundrias. Tratamento especfico Vrios medicamentos foram utilizados para o tratamento das infeces herpticas, mas nenhum deles provou ser completamente eficaz na erradicao do vrus. No existe tratamento que proporcione a cura definitiva do herpes genital. Deve ser evitada conduta intempestiva, como o uso de substncias irritantes e/ou corticosterides. Primeiro episdio:
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Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias.

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Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias; ou Valaciclovir 1g, VO, 12/12 horas, por 7 a 10 dias; ou

Nas recorrncias de herpes genital o tratamento deve ser iniciado, de preferncia, com o aparecimento dos primeiros prdromos (dores articulares, aumento de sensibilidade, pruridos):
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Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias. Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou

No caso de manifestaes severas com leses mais extensas, o tratamento deve ser sistmico, com: Aciclovir 5 a 10 mg por Kg de peso, EV, de 8/8 horas, por 5 a 7 dias ou at a regresso das leses. Seguimento ps-tratamento Retorno aps duas semanas, para avaliao. Gestante Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes obsttricas, particularmente se a primo-infeco ocorrer durante a gravidez. A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente. As complicaes do herpes na gestao so numerosas, sendo, contudo, pequeno o risco de contaminao fetal durante a gestao. A transmisso fetal transplacentria foi observada por Vontver em uma a cada 3500 gestaes. A infeco do concepto intratero, nos primeiros meses da gestao, poder culminar em abortamento espontneo. O maior risco de transmisso do vrus ao feto, se dar no momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de contaminao. Mesmo na forma assintomtica, poder haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas. Esta conduta no traz nenhum benefcio quando a bolsa amnitica est rota h mais de 4 horas. O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, poder ser feito, com alguma vantagem, nos casos de primo-infeco, com: Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7 a 10 dias. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. Tratamento neonatal: Aciclovir 5 mg/dia, via intravenosa, de 8/8 horas, durante 7 dias. Portador do HIV

 prudente a referncia de pacientes HIV-positivos, imunodeprimidos, visto que podem apresentar episdios da infeco mais prolongados, e mais graves. A dosagem de drogas anti-virais recomendada para esses pacientes controversa, mas algumas experincias clnicas sugerem benefcio com doses maiores nestes pacientes. Os esquemas referidos acima devem ser mantidos at que haja resoluo clnica do quadro.

LINFOGRANULOMA VENREO
CONCEITO Doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, conhecida popularmente como "mula". Caracterizada pela presena de bubo inguinal, com perodo de incubao entre 3 e 30 dias. AGENTE ETIOLGICO Chlamydia trachomatis - sorotipos L1, L2 e L3. QUADRO CLNICO A evoluo da doena ocorre em 3 fases: leso de inoculao, disseminao linftica regional e seqelas. Leso de inoculao
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Inicia-se por ppula, pstula ou exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela. Freqentemente no notada pelo paciente, e raramente observada pelo mdico. Localiza-se, no homem, no sulco coronal, frnulo e prepcio; na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino, frcula e outras partes de genitlia externa.

Disseminao Linftica Regional No homem, a linfadenopatia inguinal desenvolve-se entre 1 a 6 semanas aps a leso inicial, sendo geralmente unilateral (em 70% dos casos), e constituindo-se no principal motivo da consulta. Na mulher, a localizao da adenopatia depende do local da leso de inoculao:
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na genitlia externa - linfonodos inguinais superficiais; tero inferior da vagina - linfonodos plvicos; tero mdio da vagina - linfonodos entre o reto e a artria ilaca interna; ou tero superior da vagina e colo uterino - linfonodos ilacos.

O comprometimento ganglionar evolui com supurao e fistulizao por orifcios mltiplos, que correspondem a linfonodos individualizados, parcialmente fundidos em uma grande massa. A leso primria na regio anal pode levar proctite e proctocolite hemorrgica O . contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Sintomas gerais: febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Seqelas Ocorrem mais freqente na mulher e homossexuais masculinos, devido ao acometimento do reto. A obstruo linftica crnica leva elefantase genital, que na mulher denominada estimeno. Podem ocorrer fstulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal. DIAGNSTICO O diagnstico de linfogranuloma venreo deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantase genital, estenose uretral ou retal. Na maioria dos casos, o diagnstico feito em bases clnicas, no sendo rotineira a comprovao laboratorial. Teste de fixao de complemento O teste grupo especfico, identifica anticorpos contra todas as infeces por clamdia, havendo, portanto, reao cruzada com a psitacose, tracoma, uretrite, cervicite e conjuntivite de incluso. O teste torna-se positivo aps 4 semanas de infeco. Um aumento de 4 vezes nos ttulos de anticorpos tem valor diagnstico. Altos ttulos ( > 1:64) so sugestivos de infeco atual. O teste positivo em 80 a 90% dos casos de LGV. O ttulo do teste de fixao do complemento no tem correlao com o grau de comportamento clnico da doena. Quanto maior o tempo de durao da doena, maior a positividade, que pode permanecer pelo resto da vida. Teste de Microimunofluorescncia Pode ser realizado utilizando-se imunoglobulinas anti-IgG e anti-IgM, humanas. A presena de IgM indicadora de resposta imune primria. Cultura em tecido O isolamento de clamdia feito a partir do aspirado do linfonodo, e de material obtido da uretra ou endocrvix. A positividade baixa. Exame histopatolgico O exame de linfonodos retirados ou de material colhido por bipsia retal no especfico, mas sugestivo.

TRATAMENTO
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Azitromicina 1 g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, no mnimo por 14 dias; ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, no mnimo por 14 dias; ou Tianfenicol 0,5 g, VO, de 8/8 horas, por 14 dias; ou Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 14 a 21 dias.

OBSERVAES
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A antibioticoterapia no apresenta um efeito dramtico na durao d a linfoadenopatia inguinal, mas os sintomas agudos so freqentemente erradicados de modo rpido. Os antibiticos no revertem as seqelas, como estenose retal ou elefantase genital. A adequada teraputica associada ao declnio dos ttulos de anticorpos. Se no houver resposta clnica aps 3 semanas de tratamento, medicao alternativa deve ser indicada. Aqueles bubes que se tornarem flutuantes, podem ser aspirados com agulha calibrosa, no devendo ser incisados cirurgicamente.

Gestante
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Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 14 dias (no mnimo).

Portador do hiv Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os mesmos esquemas acima descritos.

DONOVANOSE
CONCEITO Doena crnica progressiva que acomete preferencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais. A donovanose (granuloma inguinal) freqentemente associada transmisso sexual, embora os mecanismos de transmisso no sejam ainda bem conhecidos. A contagiosidade baixa. O perodo de incubao de 30 dias a 6 meses. pouco freqente, e ocorre mais freqentemente em climas tropicais e subtropicais. AGENTE ETIOLGICO Calymmatobacterium granulomatis, bactria descrita pela primeira vez em 1913, por dois pesquisadores brasileiros, Arago e Vianna.

QUADRO CLNICO
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Inicia-se com ulcerao de borda plana ou hipertrfica, bem delimitada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento fcil. A ulcerao evolui lenta e progressivamente, podendo se tornar vegetante ou lcero-vegetante. As leses podem ser mltiplas, sendo freqente a sua configurao em "espelho", em bordas cutneas e/ou mucosas. H predileo pelas regies de dobras e regio perianal. No h adenite na donovanose, embora raramente possam se formar pseudobubes (granulaes subcutneas) na regio inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fenmenos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara e, quase sempre, ocorre a partir de leses genitais ou perigenitais primrias.

DIAGNSTICO Diagnstico laboratorial A identificao dos corpsculos de Donovan no material obtido por bipsia pode ser feita por meio de exame histopatolgico, com as coloraes pelos mtodos de Wright, Giemsa ou Leishman. Diagn stico diferencial Sfilis, cancro mole, tuberculose cutnea, amebase cutnea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana, e outras doenas cutneas ulcerativas e granulomatosas. TRATAMENTO
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Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica (no mnimo por 3 semanas); ou Tianfenicol granulado, 2,5 g, VO, dose nica, no primeiro dia de tratamento; a partir do segundo dia, 500 mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou Ciprofloxacina 750mg, VO, de 12/12 horas, at a cura clnica; ou Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica.

Recomendaes
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A resposta ao tratamento avaliada clinicamente; o critrio de cura o desaparecimento da leso. As seqelas deixadas por destruio tecidual extensa, ou por obstruo linftica, podem exigir correo cirrgica. Devido baixa infectividade, no necessrio fazer o tratamento dos parceiros sexuais.

Gestante Doena de baixa incidncia em nosso meio. No foi relatada infeco congnita resultante de infeco fetal. A gestante deve ser tratada com:
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Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, at a cura clnica.

Portador do hiv Pacientes HIV-positivos devem ser tratados seguindo os esquemas citados acima. Entretanto, o uso da terapia parenteral com a gentamicina tambm deve ser considerada nos casos mais graves.

SFILIS CONGNITA
CONCEITO A sfilis congnita uma infeco causada pela disseminao hematognica do Treponema pallidum, da gestante infectada para o seu concepto. Sabe-se que:
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a transmisso materna pode ocorrer em qualquer fase gestacional; a taxa de transmisso vertical da sfilis, em mulheres no tratadas, de 70 a 100%, durante os primeiros 4 anos de evoluo da doena; ocorre morte perinatal em 40% das crianas infectadas.

Quando a mulher adquire sfilis durante a gravidez, poder ocorrer abortamento espontneo, morte fetal, prematuridade, feto hidrpico, recm-nascidos sintomticos (manifestao clssica), recm-nascidos assintomticos (apenas sorologia positiva). Acreditava-se que a infeco do feto por me sifiltica no ocorresse antes do 4 ms de gestao. Entretanto, j se constatou a presena de T. pallidum em dois fetos de 9 a 10 semanas de gestao. As alteraes patolgicas observadas na mulher grvida so as mesmas que ocorrem naquela no grvida. A sfilis congnita apresenta, da mesma forma que a sfilis adquirida, dois estgios: precoce quando as manifestaes clnicas so diagnosticadas at o segundo ano de vida, e tardia, aps esse perodo. QUADRO CLNICO Sfilis congnita precoce Sinais e sintomas surgem at os 2 anos de vida. Os principais so: baixo peso, rinite purulenta/coriza, obstruo nasal, prematuridade, osteocondrite, periostite ou ostete, choro ao manuseio, pnfigo palmo-plantar, fissura peribucal, hepatomegalia e esplenomegalia, alteraes respiratrias/pneumonia, ictercia, anemia severa, hidropisia, edema, pseudoparalisia dos membros, condiloma plano. Leses cutneas precoces,

quando presentes nas ndegas, podem ser responsveis por um quadro semelhante ao de "dermatite de fraldas", da qual se diferencia tambm por no responder a medidas locais, habitualmente eficazes. Sfilis congnita tardia Os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida: tbia em lmina de sabre, fronte olmpica, nariz em sela, dentes incisivos medianos superiores deformados (den de tes Hutchinson), mandbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez neurolgica, dificuldade no aprendizado. EXAMES COMPLEMENTARES Sorologia no treponmica VDRL (Venereal Diseases Research Laboratory) e RPR (Rapid Plasma Reagin): Indicados para o diagnstico e seguimento teraputico. O teste pode resultar reagente por longos perodos, mesmo aps a cura da infeco; porm, apresenta queda progressiva nas titulaes, at que se torna no reagente. Recm-nascidos no infectados podem apresentar anticorpos maternos transferidos por intermdio da placenta. Nesses casos, o teste ser reagente at aproximadamente o terceiro ms de vida. Por esse motivo, o diagnstico de sfilis congnita exige a realizao de um elenco de exames que permitam a classificao clnica do caso (diagnstico e estadiamento), para que a terapia adequada seja instituda. Sorologia treponmica FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption): so testes mais especficos, teis na excluso de resultados de VDRL falsos positivos. O FTA-ABs/IgG, quando reagente em material do recm-nascido, pode no significar infeco perinatal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. Em geral, os testes treponmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps a cura da infeco. RX de Ossos Longos Demonstram alteraes sseas nas metfises e /ou epfises. Exame do Lquido Cfalo-Raquidiano (LCR) Na neurossfilis, detectam-se alteraes na contagem de linfcitos e na dosagem de protenas; os testes sorolgicos para sfilis podem ser reagentes. Recomenda-se realizar LCR em todos os recm-nascidos que se enquadrem na definio de caso, pois a conduta teraputica depender da confirmao ou no de neurossfilis. MEDIDAS DE PREVENO E CONTROLE A medida de controle da sfilis congnita mais efetiva consiste em oferecer a toda gestante uma assistncia pr-natal adequada. A sfilis congnita uma das doenas mais facilmente prevenveis, bastando que a gestante infectada seja detectada, e prontamente

tratada, assim como os seus parceiros sexuais. No entanto, as medidas de controle devem abranger outros momentos, nos quais h possibilidade da mulher infectar-se, ou, estando infectada, transmitir a doena para o seu filho: antes da gravidez e na admisso maternidade, seja para a realizao do parto ou para curetagem por abortamento. ANTES DA GRAVIDEZ Preveno da sfilis na populao em geral:
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Uso regular de preservativos. Reduo do nmero de parceiros sexuais. Diagnstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros. Realizao do teste VDRL em mulheres que manifestem inteno de engravidar. Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.

Tratamento da sfilis adquirida:

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Sfilis primria (cancro duro): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica; Sfilis secundria (leses cutneas no ulceradas) e Sfilis latente recente (com menos de 1 ano de evoluo): Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo a mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI. Sfilis terciria ou sfilis com mais de 1 ano de evoluo ou com durao ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, em 3 aplicaes, com intervalo de 1 semana as aplicaes. Dose total: 7.200.000 UI. Orientar para que os pacientes evitem relaes sexuais, at que o seu tratamento (e o do parceiro) se complete. Realizar controle de cura trimestral com a realizao do VDRL. Comear a tratar novamente em caso de interrupo do tratamento ou da quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).

DURANTE A GRAVIDEZ Diagnstico precoce de sfilis materna no pr-natal:

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Realizar o teste VDRL, ou RPR, no primeiro trimestre da gravidez, ou na primeira consulta, e outro no incio do terceiro trimestre da gravidez (para detectar falhas teraputicas e reinfeces). Na ausncia de teste confirmatrio, considerar para o diagnstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, desde que no tratadas anteriormente.

Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros (evitando a reinfeco da gestante):
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Usar as mesmas dosagens apresentadas para a sfilis adquirida. Orientar para que os pacientes evitem relao sexual at que o seu tratamento (e o do parceiro com a doena) se complete. Realizar o controle de cura mensal por meio do VDRL. Comeara a tratar novamente em caso de interrupo de tratamento ou quadruplicao dos ttulos (ex.: de 1/2 para 1/8).

Gestantes comprovadamente alrgicas Penicilina devem ser dessensibilizadas (ver captulo especfico). Na impossibilidade, podem ser tratadas com Estearato de Eritromicina 500 mg, VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sfilis recente) e 30 dias (sfilis tardia). Entretanto, essa gestante no ser considerada adequadamente tratada.

Observao: considerado TRATAMENTO INADEQUADO PARA SFILIS MATERNA:

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todo aquele feito com qualquer medicamento que no seja penicilina; ou tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou a instituio de tratamento dentro do prazo dos 30 dias anteriores ao parto.

NA ADMISSO PARA PARTO OU CURETAGEM POR ABORTAMENTO

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Triagem para sfilis no local do parto: realizar o VDRL ou RPR em toda mulher admitida para parto ou por abortamento. Manejo adequado do recm-nascido: realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico de todos os RN cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao, ou parto, ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita. Tratamento imediato dos casos detectados de sfilis congnita ou sfilis materna (e seus parceiros). Notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos sifilticos (todo caso de feto morto aps 20 semanas de gestao, ou com peso maior que 500 g, cuja me, portadora de sfilis, no foi tratada, ou o foi de forma inadequada.

MANEJO CLNICO DA SFILIS CONGNITA No Perodo Neonatal Para todos os casos:

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toda gestante dever realizar VDRL admisso hospitalar, ou imediatamente aps o parto; e todo recm-nascido cuja me tenha sorologia positiva para sfilis, dever realizar VDRL de sangue perifrico (o sangue do cordo umbilical no pode ser utilizado, pelo fato de que neste ocorre mistura com o sangue materno e intensa atividade hemoltica, o que pode alterar o resultado).

Nos recm-nascidos de mes com sfilis no tratada, ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recm-nascido, realizar: raio X de ossos longos, puno lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossfilis), e outros exames, quando clinicamente indicados. E ainda:
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se houver alteraes clnicas e/ou sorolgicas e/ou radiolgicas, o tratamento dever ser feito com Penicilina Cristalina na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1

semana de vida), por 7 a 10 dias; ou Penicilina G Procana 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias; se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida) ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias; se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a sorologia for negativa no recm-nascido, dever-se- proceder ao tratamento com Penicilina G Benzatina, IM, na dose nica de 50.000 UI/Kg. O acompanhamento desejvel, incluindo o seguimento com VDRL srico com 1 e 3 meses, aps concluso do tratamento.

Nos recm-nascidos de mes adequadamente tratadas: realizar o VDRL em amostra de sangue perifrico do recm-nascido; se este for reagente, ou na presena de alteraes clnicas, realizar raio X de ossos longos e puno lombar. E ainda:
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se houver alteraes clnicas e/ou radiolgicas, ou a sorologia (VDRL) do recm-nascido for 4 vezes maior (ou seja, duas diluies) que a da me, o tratamento dever ser feito com Penicilina Cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 7 a 10 dias; ou Penicilina G Procana: na dose de 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias; se houver alterao liqurica, o tratamento dever ser feito com Penicilina G. Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, 2 ou 3 vezes, dependendo da idade, por 14 dias; se no houver alteraes clnicas, radiolgicas, e/ou liquricas, e a sorologia for negativa no recm-nascido, acompanhar o paciente; mas, na impossibilidade, tratar com Penicilina G Benzatina, IM, em dose nica de 50.000 UI/Kg.

Observaes:
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No caso de interrupo por mais de 1 dia de tratamento, o mesmo dever ser reiniciado. Em todas as crianas sintomticas, dever ser efetuado exame oftalmolgico (fundo de olho).

Seguimento:
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ambulatorial mensal; realizar VDRL com 1, 3, 6, 12, 18 e 24 meses, interrompendo quando negativar; e diante das elevaes de ttulos sorolgicos, ou da sua no-negativao at os 18 meses, reinvestigar o paciente.

Aps o Perodo Neonatal

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Em toda criana com suspeita de sfilis congnita, fazer o exame do LCR e iniciar o tratamento com Penicilina G. Cristalina 100.000 a 150.000 UI/Kg/dia, EV, administrada a cada 4 a 6 horas, durante 10 a 14 dias.

CORRIMENTOS VAGINAIS

NOTAS DO FLUXOGRAMA ANAMNESE (DETERMINAO DO ESCORE DE RISCO)

Realizar anamnese, determinando, neste momento, o escore de risco (coleta de algumas informaes atribuindo a cada uma delas um determinado valor); se o valor encontrado for maior ou igual a 2, o escore de risco considerado positivo para cervicite; ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, como descrito adiante. Esse procedimento contribuir para a manuteno da sade reprodutiva da mulher, e evitar complicaes resultantes da doena inflamatria plvica (DIP), por vezes muito graves. Escore de Risco
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parceiro com corrimento uretral = 2 idade menor que 20 anos = 1 sem parceiro fixo = 1 mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 novo parceiro nos ltimos trs meses = 1

Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco ser positivo e, portanto, deve-se considerar a mulher portadora de cervicite. EXAME CLNICO - GINECOLGICO Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Neste momento colher material para a realizao da bacterioscopia, quando estiver disponvel, e para o teste das aminas (do "cheiro"). Sempre que possvel, fazer o teste do pH vaginal, colocando, por um minuto, a fita de papel indicador na parede vaginal (evitar tocar o colo). Havendo possibilidade de realizao no local ou em referncia, coletar material para cultura de gonococos e para pesquisa de clamdia. MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? > sim Se a paciente apresentar os sinais clnicos de cervicite (mucopus ou colo frivel) ou, na ausncia destes, apresentar escore de risco maior ou igual a dois, recomenda-se o tratamento concomitante para as causas mais comuns e importantes de cervicite, que so gonorria e clamdia, como sugerido abaixo. TRATAR INFECO POR CLAMDIA E GONORRIA
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Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes);

mais
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou

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Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.

Gestantes:
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Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;

mais
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Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g IM, dose nica.

Parceiros:
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Azitromicina 1g, VO, dose nica

mais
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica

MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? > no No estando presentes os sinais de cervicite e sendo o escore de risco menor que 2, deve-se seguir na investigao do corrimento vaginal. CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE ? > no No havendo evidncias de corrimento vaginal deve-se pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas. INVESTIGAR CAUSAS FISIOLGICAS E/OU NO INFECCIOSAS Estando a bacterioscopia normal ou os testes do pH e das aminas normais ou inconclusivos, pensar em causas fisiolgicas e/ou no infecciosas. A vagina apresenta normalmente um contedo fisiolgico que pode aumentar em volume no perodo perimenstrual, no perodo ovulatrio e quando a mulher est excitada sexualmente. Alm disso, pode ter origem alrgica (sabonete, desodorante, roupa ntima de material sinttico) ou irritativa (produtos qumicos, absorvente interno). Portanto, nem sempre a queixa do corrimento corresponde necessariamente a uma patologia. Nesse caso, a paciente deve ser esclarecida sobre essas possibilidades e orientada para um eventual retorno, devendo-se, tambm, oferecer-lhe os testes para sfilis e anti-HIV; a citologia onctica deve ser realizada quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino)

CORRIMENTO VAGINAL PRESENTE ? > sim Havendo evidncias de corrimento vaginal, deve-se, sempre que possvel, proceder a anlise microscpica que , na prtica, o mtodo definitivo para o diagnstico etiolgico do corrimento vaginal. MICROSCOPIA DISPONVEL na consulta ? > sim Diferentes tcnicas podem ser utilizadas para preparar o contedo vaginal para anlise microscpica: a fresco (exame direto do contedo vaginal, com adio de uma gota de soro fisiolgico), com KOH a 10%; ou ainda, realizando um esfregao corado pelo mtodo de Gram. O achado de clue-cells (clulas chaves) e/ou a ausncia de lactobacilos so indicativos de vaginose bacteriana; a presena de microorganismos flagelados mveis fornece o diagnstico de tricomonase; e a presena de hifas ou miclios birrefringentes semelhantes a um canio e esporos de leveduras fornece o diagnstico de candidase (ver tratamento sugerido adiante). MICROSCOPIA DISPONVEL na consulta ? > no No havendo exame microscpico disponvel no momento da consulta, outros recursos bem mais simples podem ser usados, como a medida do pH vaginal e o teste das aminas ("do cheiro"), que auxiliam a realizao de um diagnstico mais preciso que aquele baseado simplesmente no aspecto do corrimento, enganoso na maioria das vezes. TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL ? > sim Os testes do pH vaginal e das aminas (ou do KOH ou do cheiro) so testes fceis, baratos e rpidos. O valor do pH vaginal normal varia de 4 a 4,5. Estando, portanto, nesta faixa, deve-se pensar em causas fisiolgicas ou no infecciosas. Valores menore s que 4 sugerem a presena de candidase (ver tratamento sugerido a seguir); valores acima de 4,5 sugerem tricomonase e/ou vaginose bacteriana. O teste das aminas positivo fornece o diagnstico de vaginose bacteriana e, em alguns casos, da tricomonase (ver tratamento sugerido a seguir). A positividade do teste dada pela presena de aminas produzidas por esses microorganismos e que, em contato com o KOH, produz um odor ftido semelhante ao odor de peixe podre. Da o nome de "teste do cheiro". TESTE DO pH VAGINAL E/OU TESTE DAS AMINAS DISPONVEL ? > no No estando disponveis no momento da consulta o teste para a medida do pH vaginal e o teste das aminas, e sendo visualizado o corrimento vaginal no exame especular, a paciente deve ser tratada para todas as possveis patologias que causam, mais comumente, vulvovaginites infecciosas: tricomonase, vaginose bacteriana e candidase (ver tratamentos sugeridos adiante). TRATAR TRICOMONASE
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Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou

Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

Gestantes: tratar somente aps completado o primeiro trimestre com o mesmo esquema sugerido acima Nutrizes:
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Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por 24 horas).

Parceiros: tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento, em dose nica. Observaes:
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Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias (nas gestantes o seu uso limitado, visto serem insuficientes os dados sobre seu uso nessa populao). Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.

TRATAR VAGINOSE BACTERIANA

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Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2g, VO, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias

Gestantes:
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Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 por 7 dias; ou Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou

Metronidazol Gel 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao).

Parceiros: no precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes. Observaes:
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Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos vi a oral e nos casos de alcoolatria.

TRATAR TRICOMONASE E VAGINOSE BACTERIANA (AO MESMO TEMPO)

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Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias; ou Metronidazol 2 g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica.

Gestantes: tratar aps completado o primeiro trimestre com Metronidazol 250mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias Parceiros: Metronidazol 2g, VO dose nica TRATAR CANDIDASE
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Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; ou Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar -se, por 5 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal noite ao deitar-se, , durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou

Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.

Para alvio do prurido (se necessrio): fazer embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%. O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle:
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Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO, dose nica; ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

Gestantes: qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia aos medicamentos de uso por um perodo mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol. Parceiros: no precisam ser tratados. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Observaes:
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Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, uso de corticides. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.

ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, ENFATIZAR ADESO AO TRATAMENTO, CONVOCAR PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO Este quadro de ao indica:
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A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV, especialmente nas mulheres que apresentem vulvovaginites infecciosas comprovadas e com uma freqncia igual ou maior que 4 vezes ao ano. Aconselhar a paciente e oferecerlhe a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente:

concluir o tratamento prescrito, mesmo que os sintomas ou sinais tenham desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de uso; e

recomendar seu retorno ao servio de sade se ela voltar a ter problemas genitais.
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Encorajar a paciente a comunicar a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros, devidamente preenchidos. Essa atividade fundamental para se romper a cadeia de transmisso, e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite e tricomonase, essa recomendao no se aplica, pelo fato de que as outras vulvovaginites no so consideradas DST. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno da paciente para o conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao.

VULVOVAGINITES
CONCEITO Considera-se como vulvovaginite toda manifestao inflamatria e/ou infecciosa do trato genital feminino inferior, ou seja, vulva, vagina e epitlio escamoso do colo uterino (ectocrvice). QUADRO CLNICO De um modo geral, as vulvovaginites se manifestam por meio de corrimento vaginal, cujas caractersticas podem ser bastante variveis. O corrimento pode se apresentar associado a um ou mais dos seguintes sintomas: prurido vulvovaginal, dor ou ardor ao urinar, e sensao de desconforto plvico. Salienta-se que esses sinais e sintomas so inespecficos, alm do que, muitas infeces genitais podem ser completamente assintomticas. FISIOPATOLOGIA PROTEO NATURAL DO TRATO GENITAL INFERIOR
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Vulva: tegumento; pelos abundantes; coartao adequada dos pequenos lbios. Vagina: acidez vaginal (pH normal, de 4,0 a 4,5); presena de lactobacilos (Dorderlein); integridade do assoalho plvico; justaposio das paredes vaginais; espessura e pregueamento das paredes vaginais. Colo: muco endocervical; ao bactericida; integridade anatmica.

As vulvovaginites podem ser causadas por agentes infecciosos (transmitidos ou no pelo coito), mas tambm podem se relacionar a fatores fsicos, qumicos, hormonais e anatmicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingesto de esterides, os traumas, o uso de

lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem provocar o desenvolvimento de uma vulvovaginite. A depilao exagerada e freqente, as roturas perineais, a prtica de coito vaginal imediatamente aps o coito anal, e o uso de DIU, alm dos estados hiper ou hipoestrognicos, podem favorecer as vulvovaginites, por modificarem a flora vaginal. Diferenas entre o contedo Vaginal Fisiolgico e o corrimento Resultante de Vulvovaginites A cavidade vaginal fisiologicamente mida, isto , contm o produto de secreo das glndulas vestibulares e endocervicais, alm da transudao da mucosa vaginal. Este contedo vaginal altera-se em decorrncia de influncias hormonais, estmulo sexual e at do psiquismo, da a natural variao individual na sua qualidade e quantidade. O profissional de sade pode diferenciar o contedo vaginal fisiolgico do patolgico por meio dos seguintes elementos:
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O contedo vaginal fisiolgico resulta de: muco cervical; descamao do epitlio vaginal (ao estrognica); transudao vaginal; secreo das glndulas vestibulares (de Bartholin e de Skene); bacterioscopia ou exame a fresco notase a predominncia de flora vaginal contendo lactobacilos de Dderlein sobre as outras possveis bactrias, alm de pequena quantidade de polimorfonucleares. As suas caractersticas principais so:

pH cido (4,0 a 4,5); mais abundante no perodo ovulatrio, gestao, puerprio e ps-parto, ou quando h excitao sexual; pode ocorrer em recm-nascidos, pela ao hormonal placentria; colorao clara ou ligeiramente castanha; aspecto flocular; e pequena quantidade e ausncia de cheiro ou odor. ETIOLOGIA
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Infeces: bacteriana, viral, fngica. Infestaes: protozorios, metazorios. Hormonais. Neoplsicas. Alrgicas. Traumticas. Idiopticas (psicossomticas).

VAGINOSE BACTERIANA
CONCEITO E AGENTES ETIOLGICOS A vaginose bacteriana caracterizada por um desequilbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactrias, em especial as anaerbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos). Esse aumento associado a uma ausncia ou diminuio acentuada dos lactobacilos acidfilos (que normalmente so os agentes predominantes na vagina normal). CARACTERSTICAS CLNICAS Sinais e sintomas:
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corrimento vaginal com odor ftido, mais acentuado depois do coito e no perodo menstrual; corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso; dor s relaes sexuais (pouco freqente); e embora o corrimento seja o sintoma mais freqente, quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana so completamente assintomticas.

DIAGNSTICO
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exame a fresco ou esfregao corado do contedo vaginal, que mostra a presena de "clulas-chave" ou "clue-cells", que so clulas epiteliais, recobertas por bactrias aderidas sua superfcie; pH da secreo vaginal: a medida do pH vaginal um teste rpido e simples, que produz informaes valiosas. realizado por meio de uma fita de papel indicador de pH, colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto. Deve-se tomar cuidado para no tocar o colo, que possui um pH muito mais bsico que a vagina e pode provocar distores na leitura. O valor do pH vaginal normal varia de 4,0 a 4,5. Na vaginose bacteriana sempre maior que 4,5; e teste das aminas: algumas aminas so produzidas pela flora bacteriana vaginal, particularmente pelos germes anaerbios. Essas aminas podem ser identificadas quando o contedo vaginal misturado com 1 ou 2 gotas de KOH a 10%. Na presena de vaginose bacteriana, ocorre a liberao de aminas com odor ftido, semelhante ao odor de peixe podre.

O diagnstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes trs dos seguintes critrios, ou apenas os dois ltimos:
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corrimento vaginal homogneo, geralmente acinzentado e de quantidade varivel; pH vaginal maior que 4,5; teste das aminas positivo; presena de "clue cells" no exame bacterioscpico, associada ausncia de lactobacilos.

TRATAMENTO
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Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica; ou Tinidazol 2g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2g, VO, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g/ dia, VO, por 2 dias; ou Clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Clindamicina creme a 2%, 1 aplicador noite, por 7 dias

Gestantes
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Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; ou Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol 2g, VO dose nica (somente aps completado o primeiro trimestre); ou Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias (uso limitado em gestantes, tendo em vista insuficincia de dados quanto ao seu uso nesta populao).

Parceiros No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes. Observaes:
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Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). Tratamento tpico indicado nos casos de alcoolatria.

Portadora do HIV Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

CANDIDASE VULVOVAGINAL
CONCEITO E AGENTES ETIOLGICOS uma infeco da vulva e vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e a mucosa digestiva, que cresce quando o meio torna-se favorvel para o seu

desenvolvimento; 80 a 90% dos casos so devidos Candida albicans, e 10 a 20% a outras espcies chamadas no-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. krusei, C. parapsilosis). Apresenta-se em duas formas: esporo e pseudo-hifa. A relao sexual j no considerada a principal forma de transmisso, visto que esses organismos podem fazer parte da flora endgena em at 50% das mulheres assintomticas. Os fatores predisponentes da candidase vulvovaginal so:
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gravidez; diabetes melitus (descompensado); obesidade; uso de contraceptivos orais de altas dosagens; uso de antibiticos, corticides ou imunossupressores; hbitos de higiene e vesturio inadequados (diminuem a ventilao e aumentam a umidade e o calor local); contato com substncias alergenas e/ou irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorantes); e alteraes na resposta imunolgica (imunodeficincia).

CARACTERSTICAS CLNICAS Sinais e sintomas dependero do grau de infeco e da localizao do tecido inflamado; podem se apresentar isolados ou associados, e incluem:
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prurido vulvovaginal (principal sintoma, e de intensidade varivel); ardor ou dor mico; corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspecto caseoso ("leite coalhado"); hiperemia, edema vulvar, fissuras e macerao da vulva; dispareunia; fissuras e macerao da pele; e vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas mucosa.

DIAGNSTICO LABORATORIAL
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Exame direto (a fresco) do contedo vaginal, que revela a presena de miclios birrefrigentes e/ou de esporos, pequenas formaes arredondadas birrefringentes. A visualizao dos fungos facilitada adicionando-se KOH a 10% lmina a ser examinada. Esfregao corado do contedo vaginal (Papanicolaou, Gram, Giemsa ou Azul de Cresil). Cultura: s tem valor quando realizada em meios especficos; deve ser restrita aos casos nos quais a sintomatologia muito sugestiva e todos os exames anteriores sejam negativos; tambm indicada nos casos recorrentes, para identificar a espcie de cndida responsvel. Teste do pH vaginal: um teste simples e rpido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado para no tocar o colo, que possui um pH bsico, o que

pode causar distores na interpretao; valores menores que 4 sugerem candidase. Observaes:
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O simples achado de cndida na citologia onctica em uma paciente assintomtica, no permite o diagnstico de infeco clnica, e, portanto, no justifica o tratamento. Nos casos de candidase recorrente, a mulher deve ser aconselhada e orientada a realizar o teste anti-HIV, alm de serem investigados os fatores predisponentes citados anteriormente.

TRATAMENTO
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Miconazol, creme a 2%, via vaginal, 1 aplicao noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Miconazol, vulos de 200 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 3 dias; ou Miconazol, vulos de 100 mg, 1 vulo via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Tioconazol creme a 6,5%, ou vulos de 300mg, aplicao nica, via vaginal ao deitar-se; ou Isoconazol (Nitrato), creme a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Terconazol creme vaginal a 0,8%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar -se, por 5 dias; ou Clotrimazol, creme vaginal a 1%, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, durante 6 a 12 dias; ou Clotrimazol, vulos de 500mg, aplicao nica, via vaginal; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, 2 vezes por dia, por 3 dias; ou Clotrimazol, vulos de 100mg, 1 aplicao via vaginal, noite ao deitar-se, por 7 dias; ou Nistatina 100.000 UI, 1 aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias.

O tratamento sistmico deve ser feito somente nos casos recorrentes ou de difcil controle:
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Itraconazol 200mg, VO, de 12/12h, s duas doses; ou Fluconazol 150mg, VO, dose unica; ou Cetoconazol 400mg, VO, por dia, por 5 dias.

Para alvio do prurido (se necessrio): embrocao vaginal com violeta de genciana a 2%. Gestantes Qualquer um dos tratamentos tpicos acima relacionados pode ser usado em gestantes; deve ser dada preferncia aos medicamentos indicados para uso por um perodo mais prolongado, como Miconazol, Terconazol ou Clotrimazol.

Parceiros No precisam ser tratados. Alguns autores recomendam o tratamento via oral de parceiros apenas para os casos recidivantes. Observaes:
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Em mulheres que apresentam 4 ou mais episdios por ano, devem ser investigados outros fatores predisponentes: diabetes, imunodepresso, uso de corticides. Sempre orientar quanto higiene adequada e uso de roupas que garantam boa ventilao.

Portadora do HIV Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

TRICOMONASE GENITAL
CONCEITO E AGENTE ETIOLGICO uma infeco causada pelo Trichomonas vaginalis (protozorio flagelado), tendo como reservatrio a vagina e a uretra. Sua principal forma de transmisso a sexual. Pode permanecer assintomtica no homem e, na mulher, principalmente aps a menopausa. Na mulher, pode acometer a vulva, a vagina e a crvice uterina, causando cervicovaginite. CARACTERSTICAS CLNICAS Sinais e sintomas:
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corrimento abundante, amarelado ou amarelo esverdeado, bolhoso, com maucheiro; prurido e/ou irritao vulvar; dor plvica (ocasionalmente); sintomas urinrios (disria, polaciria); e hiperemia da mucosa, com placas avermelhadas (colpite difusa e/ou focal, com aspecto de framboesa; teste de Schiller "onide").

Observaes:
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Mais da metade das mulheres portadoras de tricomonase vaginal so completamente assintomticas.

O simples achado de Trichomonas vaginalis em uma citologia onctica de rotina impe o tratamento da mulher e tambm do seu parceiro sexual, j que se trata de uma DST. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nesses casos, deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes.

DIAGNSTICO LABORATORIAL Para o diagnstico das infeces genitais baixas, utiliza-se comumente o exame direto (a fresco) do contedo vaginal. Colhe-se uma gota do corrimento, coloca-se sobre a lmina com uma gota de soluo fisiolgica, e observa-se ao microscpio, com o condensador baixo.
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Exame do contedo vaginal a fresco: observam-se os parasitas flagelados movimentando-se ativamente entre as clulas epiteliais e os leuccitos. Esfregao do contedo vaginal corado pelos mtodos de Gram, ou Giemsa, ou Papanicolaou. Cultura: valiosa apenas em crianas, em casos suspeitos e com exame a fresco e esfregao repetidamente negativos. muito difcil de ser realizada pois requer meio especfico e condies de anaerobiose (meio de Diamond). Teste do pH vaginal: um teste simples e rpido, feito com uma fita de papel indicador de pH colocada em contato com a parede vaginal, durante um minuto; deve-se tomar cuidado para no tocar o colo, que possui um pH bsico, o que pode causar distores na interpretao; valores acima de 4,5 sugerem tricomonase.

TRATAMENTO
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Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou Metronidazol 250 mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias.

Gestantes Tratar somente aps completado o primeiro trimestre, seguindo o mesmo esquema sugerido acima Nutrizes
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Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por 24 horas)

Parceiros Tratar sempre, ao mesmo tempo que a paciente, e com o mesmo medicamento e dose. Observaes:

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Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro conseqente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, "gosto metlico na boca"). O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais.

Portadora do HIV Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

CERVICITE MUCOPURULENTA
CONCEITOS E AGENTES ETIOLGICOS Cervicite, ou endocervicite, a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino). Classicamente, as cervicites so classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas, levando em considerao o seu agente etiolgico. Novos estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, alm de bactrias aerbicas e anaerbicas da prpria flora crvico-vaginal. Outros agentes tambm relacionados so: Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex virus. A fim de possibilitar o tratamento adequado das cervicites e a preveno das seqelas que uma Doena Inflamatria Plvica (DIP) pode provocar, preconizado o tratamento sindrmico, classificando-as como cervicites mucopurulentas. QUADRO CLNICO Embora assintomtica na maioria das vezes, a mulher portadora de cervicite poder vir a ter srias complicaes, quando a doena no for detectada a tempo. Por isso, importante, como rotina, a verificao da presena de fatores de risco (escore de risco), alm da realizao da anamnese e do exame ginecolgico minucioso em todas as mulheres que procuram assistncia mdica por qualquer motivo. Alguns sintomas genitais leves, como corrimento vaginal, dispareunia ou disria, podem ocorrer na presena de cervicite mucopurulenta. Ocasionalmente, o du cto de Bartholin atingido, seja inicialmente ou por contigidade, levando formao de abscesso agudo e doloroso. O colo uterino fica habitualmente edemaciado, sangrando

facilmente ao toque da esptula; s vezes, pode ser verificada a presena de mucopus no orifcio externo do colo. Uma cervicite prolongada, sem o tratamento adequado, pode-se estender ao endomtrio e s trompas, causando Doena Inflamatria Plvica (DIP) e suas principais seqelas, ou seja, esterilidade, prenhez ectpica, dor plvica crnica. DIAGNSTICO O mtodo ideal para o diagnstico da cervicite gonoccica a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais, visto que, na mulher, a colorao pelo mtodo de Gram tem uma sensibilidade da ordem de apenas 30% e, portanto, no se presta para este fim. O diagnstico definitivo da cervicite causada por Chlamydia trachomatis feito pela cultura, uma tcnica cara e muito especializada; na prtica, pode ser utilizada a imunofluorescncia direta, feita com material coletado diretamente do colo uterino. TRATAMENTO Dada a impossibilidade da realizao dos procedimentos diagnsticos no momento da consulta e alta prevalncia de gonococos e clamdia nas cervicites e endocervicites, alm da necessidade de se prevenir as seqelas da DIP, preservando-se assim a sade reprodutiva da mulher, justifica-se o tratamento combinado:
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Azitromicina, 1g, VO, dose nica; ou Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 7 dias (contra-indicado em gestantes e nutrizes)

mais
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos)); ou Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250 mg, IM, dose nica; ou Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica

Gestantes A infeco gonoccica na gestante poder estar associada a um maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intra-uterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abcessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A infeco durante a gravidez poder estar relacionada a partos prematuros, ruptura prematura de membranas, endometrite puerperal, alm de conjuntivite e pneumonias do recm-nascido. O recm-nascido de mes com infeco da crvix por clamdia corre alto risco de adquirir a infeco durante a passagem pelo canal de parto. A transmisso intra-uterina no suficientemente conhecida.

O tratamento da gestante deve ser feito com:

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Amoxicilina 500mg, VO, de 08/08 horas, por 7 dias; ou Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 06/06 horas, por 7 dias;

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Cefixima 400mg, VO, dose nica; ou Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica; ou Espectinomicina 2g IM, dose nica.

Parceiros:
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Azitromicina, 1g, VO, dose nica

mais
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Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica

Portadora do HIV Pacientes infectadas pelo HIV, devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.

OFTALMIA NEONATAL
CONCEITO Oftalmia neonatal definida como uma conjuntivite purulenta do recm -nascido, no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir do contato com secrees genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal pode levar cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae. ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da prevalncia dessas infeces em gestantes, e do uso da profilaxia ocular logo aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqentemente no o contra C. trachomatis. Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso para o recm-nascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para C. trachomatis.

Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal gonoccica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de conjuntivite por clamdia, a qual provoca menos sintomas, provavelmente a mesma. Em pases industrializados, taxas de incidncia de oftalmia neonatal gonoccica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite por clamdia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos. QUADRO CLNICO Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema e edemaciamento das plpebras, e/ou existncia de secreo nos olhos. Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais provavelmente, de origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos severa, e o seu perodo de incubao varia de 5 a 14 dias. Os achados objetivos incluem:
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secreo, que pode ser purulenta; eritema e edema da conjuntiva; e edema e eritema das plpebras.

DIAGNSTICO LABORATORIAL O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos intracelulares, fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica altamente sensvel e especfico. O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da conjuntiva, permite o reconhecimento de incluses intracitoplasmticas da C. trachomatis; porm esta tcnica de difcil aplicao no nvel primrio. TRATAMENTO Estando disponvel apenas o diagnstico clnico, toda oftalmia neonatal deve receber tratamento para gonococo (principalmente) e clamdia. A me e seu(s) parceiro(s) devem sempre ser tratados para gonorria e infeco por clamdia, e serem submetidos a exame genital e exame sorolgico para sfilis e anti-HIV, aps aconselhamento. A oftalmia neonatal pode ser classificada como gonoccica ou no gonoccica. Quando houver condies para o estabelecimento desse diagnstico pelo esfregao corado (azul de metileno ou Gram), deve-se fazer o tratamento especfico,. Tratamento da oftalmia neonatal gonoccica A oftalmia gonoccica precisa ser tratada imediatamente, para prevenir dano ocular. A conjuntivite pode ser, tambm, um marcador de uma infeco neonatal generalizada. Devem ser institudos procedimentos de isolamento do caso, quando em instituies, para prevenir a transmisso da infeco. essencial que os profissionais que tratam das crianas infectadas lavem cuidadosamente as mos.

A terapia recomendada a seguinte:

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Penicilina cristalina 100.000 UI/Kg/dia, de 12/12 horas (em crianas com at 7 dias de vida), ou de 8/8 horas (em crianas com mais de 7 dias de vida), EV, por 7 dias.

Se houver resistncia penicilina, pode-se utilizar:

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Ceftriaxona 25 a 50 mg/kg, EV ou IM, 1 vez ao dia, por dias; ou Cefotaxima 25-50 mg/kg, EV ou IM, de 12 /12 horas, por 7 dias.

Observaes:
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Recomenda-se instilao local de soluo fisiolgica, de hora em hora. No se recomenda a instilao local de Penicilina. Nos casos de resposta teraputica no satisfatria, considerar a hiptese de infeco por clamdia simultaneamente.

Tratamento da oftalmia neonatal no gonoccica No h evidncia de que a terapia tpica oferea benefcio adicional, neste caso.
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Estearato de Eritromicina, 50 mg/kg dia, VO, de 6/6 horas, durante 2 semanas.

Se houver recorrncia da conjuntivite de incluso aps a concluso do tratamento, ento o Estearato de Eritromicina deve ser novamente utilizado, por mais 2 semanas. PROFILAXIA DA OFTALMIA NEONATAL A profilaxia ocular, no perodo neonatal, deve ser feita rotineiramente com:
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Nitrato de prata a 1% (Mtodo de Cred), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, ou Eritromicina a 0,5% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento, ou Tetraciclina a 1% (colrio), aplicao nica, na 1 hora aps o nascimento.

DOR PLVICA

NOTAS DO FLUXOGRAMA

ANAMNESE (DETERMINAR ESCORE DE RISCO) Realizar anamnese determinando, neste momento, o escore de risco, que pode indicar a probabilidade da paciente ser portadora de uma cervicite assintomtica. Esse

procedimento consiste na coleta de algumas informaes, atribuindo a cada uma delas um determinado valor. O escore de risco considerado positivo para cervicite quando a soma dos valores atribudos for maior ou igual a 2; ou seja, de acordo com os critrios estabelecidos (j testados e validados para a populao feminina brasileira), mesmo na ausncia dos sinais clnicos para cervicite, a paciente considerada como portadora assintomtica e, portanto, deve receber o tratamento concomitante para gonorria e clamdia, conforme descrito adiante. Escore de Risco:
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parceiro com corrimento uretral = 2 idade menor que 20 anos = 1 sem parceiro fixo = 1 mais de um parceiro nos ltimos trs meses = 1 novo parceiro nos ltimos trs meses = 1

Sendo a soma maior ou igual a 2, o escore de risco ser positivo e, portanto, deve-se considerar a mulher portadora de cervicite EXAME CLNICO - GINECOLGICO Examinar a genitlia externa e regio anal, separar os lbios vaginais e visualizar o intrito vaginal. Introduzir o espculo para examinar a vagina, suas paredes, fundo de saco e colo uterino. Em seguida, realizar o exame plvico bimanual. Se houver corrimento, colete material para realizao de bacterioscopia, teste do pH e teste das aminas; em seguida, limpe o colo uterino e observe se o corrimento se origina do orifcio cervical. Evidencie se existe mucopus endocervical ou friabilidade do colo; tambm verifique se h abertura do orifcio cervical e/ou fragmentos fetais residuais. Prossiga com o exame abdominal. Ao toque vaginal, pesquise hipersensibilidade do fundo de saco, dor mobilizao do colo ou anexos, e a presena de massas ou colees. SANGRAMENTO VAGINAL PARTO/ABORTO RECENTE ? OU ATRASO MENSTRUAL OU

Pacientes com atraso menstrual, parto ou aborto recente, perda de sangue pela vagina podem ter um quadro grave instalado ou por se instalar e, portanto, devem ser encaminhadas imediatamente para um servio de referncia. QUADRO ABDOMINAL GRAVE: DEFESA MUSCULAR OU DOR DESCOMPRESSO? Quadro abdominal grave: se a paciente apresenta defesa muscular ou dor, de intensidade forte ou moderada, descompresso brusca, ao exame abdominal, dever ser encaminhada para servio de referncia a fim de possibilitar o seu diagnstico, tratamento e seguimento de forma imediata e adequada. SUSPEITA DE DIP: DOR MOBILIZAO DO COLO E DOR A PALPAO DE ANEXOS ?

Quando, ao exame clnico-ginecolgico, houver suspeita de DIP, ou seja, presena de discreta defesa muscular ou dor descompresso e/ou dor mobilizao do colo, devese iniciar o tratamento para DIP. Havendo condies para realizar o diagnstico, tratamento e seguimento da paciente em nvel ambulatorial, este poder ser realizado conforme esquema sugerido a seguir. As unidades bsicas de sade devem referir a paciente imediatamente, nos casos mais graves; os casos de DIP leve devem ser tratados e conduzidos na prpria unidade. MUCOPUS ENDOCERVICAL OU COLO FRIVEL OU ESCORE DE RISCO MAIOR OU IGUAL A DOIS? Aps a limpeza do colo uterino, se for observado mucopus endocervical ou friabilidade, configura-se o quadro de cervicite mucopurulenta. No sendo identificados esses dois sinais, mas o escore de risco, conforme orientado acima, for maior ou igual a 2, estabelece-se o diagnstico presuntivo de cervicite, devendo-se seguir, nestes casos, o fluxograma de Corrimentos Vaginais (apresentado anteriormente), com o objetivo de preservar a sade reprodutiva da paciente. Em caso negativo, outras possveis causas da dor ou desconforto plvicos devem ser investigadas: infeces do trato urinrio, endometriose, varizes plvicas, aderncias plvicas, tumores plvicos, alteraes gastrointestinais (verminoses, constipao intestinal, doenas da vescula). INICIAR TRATAMENTO PARA DIP E MARCAR RETORNO PARA AVALIAO APS 3 DIAS OU ANTES, SE NECESSRIO Este quadro de ao indica que, ao iniciar-se o tratamento para DIP no ambulatrio, deve-se recomendar paciente o retorno para avaliao aps 3 dias, ou antes, se no houver melhora ou se houver piora do quadro. Se a paciente for usuria de DIU, este deve ser retirado; no entanto este procedimento deve ser realizado somente aps iniciado o esquema teraputico, tendo a paciente apresentado indcios de melhora do quadro (pelo menos 6 horas de cobertura antibitica). Algumas medidas gerais devem ser recomendadas, tais como: repouso, abstinncia sexual e o tratamento sintomtico com analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais. So os seguintes os esquemas recomendados para antibioticoterapia de pacientes com DIP leve, sem sinais de peritonismo importante (tratamento ambulatorial):
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Esquema 1: Ceftriaxone 250 mg, IM, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas, por 14 dias; ou Esquema 2: Cefoxitina 2g, IM, dose nica, mais Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 14 dias; ou Esquema 3: Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou Esquema 4: Ofloxacina 400 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias mais Doxiciclina 100 mg, VO de 12/12 horas por 14 dias mais Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas por 14 dias; ou Esquema 5: Ampicilina 3,5 g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias.

HOUVE MELHORA DO QUADRO ?

Se, ao retornar, a paciente estiver apresentando melhora do quadro, o tratamento institudo deve ser mantido, segundo o mesmo esquema, recomendando-se sempre a necessidade de completar o tratamento, mesmo que j tenha havido grande melhora. No havendo melhora, ou havendo piora do quadro, a paciente deve ser encaminhada para tratamento hospitalar. ACONSELHAR, OFERECER VDRL E ANTI-HIV, PARCEIRO(S), NOTIFICAR, AGENDAR RETORNO Este quadro de ao indica:
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CONVOCAR

A associao de mais de uma DST muito freqente. Conversar com a paciente sobre a importncia de se realizar a sorologia para sfilis. Considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Aconselhar a paciente e oferecer-lhe a realizao de sorologia anti-HIV. Como orientao mnima para a paciente:

concluir o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; interromper as relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; aps a cura, usar preservativo em todas as relaes sexuais, ou adotar outras formas de sexo mais seguro; oferecer preservativos paciente, orientando sobre a tcnica de seu uso; recomendar paciente que retorne ao servio de sade se voltar a ter problemas genitais.
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Encorajar a paciente a comunicar sobre a sua doena a todos os seus parceiros sexuais do ltimo ms, para que possam ser atendidos e tratados. Fornecer paciente cartes de convocao para parceiros devidamente preenchidos. Essa medida fundamental para se romper a cadeia de transmisso e para evitar que a paciente se reinfecte. No havendo suspeita de DIP, e afastada a possibilidade de cervicite, essa recomendao no se aplica. Notificar o caso no formulrio apropriado. Agendar o retorno para conhecimento de resultados dos exames laboratoriais, controle de cura e coleta de material para citologia onctica (Papanicolaou), quando houver indicao (seguir as normas e diretrizes do Programa de Preveno do Cncer Crvico-uterino).

DOR PLVICA
A dor plvica classicamente dividida em aguda e crnica. A aguda tem incio sbito e geralmente intensa o suficiente para que a paciente procure cuidados imediatos. A dor plvica dita crnica quando tem pelo menos 6 meses de durao, e requer uma

propedutica cuidadosa. De acordo com a etiologia, pode ser dividida em dois grandes grupos: Causas ginecolgicas:
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aborto; gravidez ectpica; rotura ou toro de cisto de ovrio; sangramento de corpo lteo; dor do meio do ciclo; degenerao de miomas; E doena inflamatria plvica (DIP).

Causas no ginecolgicas:
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apendicite; diverticulite; linfadenite mesentrica; obstruo intestinal; infeco urinria; litase urinria; E outras alteraes intestinais (verminoses, constipao intestinal).

DOENA INFLAMATRIA PLVICA (DIP)

CONCEITO uma sndrome clnica atribuda ascenso de microorganismos do trato genital inferior, espontnea ou devida manipulao (insero de DIU, bipsia de endomtrio, curetagem, etc.), comprometendo endomtrio (endometrite), trompas, anexos uterinos e/ou estruturas contguas (salpingite, miometrite, ooforite, parametrite, pelviperitonite) Aproximadamente 10% dos casos tm outras origens (iatrognica, por exemplo), o que significa que os restantes 90% tm por origem uma DST prvia. A DIP um processo agudo, salvo nos casos em que provocada por microorganismos, como os causadores da tuberculose, actinomicose e outros. AGENTES ETIOLGICOS Os agentes mais comuns so a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis, seguindo-se o Micoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococus B Hemoltico grupo A, anaerbios (em especial o Bacterioides fragilis) e outros aerbios. So infeces freqentemente polimicrobianas, com envolvimento de bactrias anaerbias e facultativas. FATORES DE RISCO

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DST prvias ou atuais: pacientes portadoras de clamdia, micoplasmas e/ou gonococos no crvix uterino apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de DIP. Nessas situaes, a proporo de um caso de DIP para cada 8 a 10 casos de pacientes com cervicite com algum destes patgenos. Ser adolescente e adulta jovem. Ter mltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente: em mulheres com mais de um parceiro ou cujo parceiro tenha mais de uma parceira, a probabilidade de ocorrer salpingite aumenta de 4 a 6 vezes. Usar mtodo anticoncepcional: o dispositivo intra-uterino (DIU) quando associado a outros fatores de risco apresenta risco adicional para o desenvolvimento de uma salpingite aguda quando associado a outros fatores de risco. O DIU pode representar um risco trs a cinco vezes maior para o desenvolvimento de uma DIP se a paciente for portadora e cervicite. J ter tido DIP: pacientes com salpingite prvia tem uma chance aumentada em 23% de desenvolver um novo episdio infeccioso. Ter parceiro sexual portador de uretrite com pouco ou nenhum sintoma. Manipular inadequadamente o trato genital.

CLASSIFICAO
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Estgio I (Leve): salpingite aguda sem irritao peritoneal. Estgio II (Moderada sem abcesso): salpingite com irritao peritoneal (pelviperitonite). Estgio III (Moderada com abcesso): salpingite aguda com ocluso tubria ou abcesso tubo-ovariano. Estgio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.

DIAGNSTICO CLNICO O diagnstico precoce seguido do tratamento adequado fundamental para prevenir as graves seqelas da doena inflamatria plvica. Mulheres que tiveram DIP, tem maior risco de: apresentar novo episdio da doena, desenvolver esterilidade por fator tuboperitoneal, gravidez ectpica e dor plvica crnica. Para o diagnstico clnico, necessria a presena de:
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trs critrios maiores mais um critrio menor; ou um critrio elaborado.

Critrios maiores
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dor no abdmen inferior dor palpao dos anexos dor mobilizao do colo uterino

Critrios menores
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temperatura axilar maior que 37,8OC secreo vaginal ou cervical anormal massa plvica

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mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice hemograma infeccioso (leucocitose) protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada comprovao laboratorial de infeco cervical pelo gonococo, clamdia ou micoplasmas

Critrios elaborados
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evidncia histopatolgica de endometrite presena de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem (ultra-sonografia plvica) laparoscopia com evidncias de DIP

EXAMES LABORATORIAIS
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hemograma completo velocidade de hemossedimentao exame bacterioscpico com cultura e antibiograma de material obtido do orifcio crvico-uterino, da uretra, de laparoscopia ou de puno do fundo de saco posterior ecografia abdominoplvica radiografia simples do abdmen laparoscopia urina I e urocultura (para afastar infeco do trato urinrio) teste de gravidez (para afastar gravidez ectpica)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Gravidez ectpica, apendicite aguda, infeco do trato urinrio, litase ureteral, toro de tumor cstico de ovrio, toro de mioma uterino, rotura de cisto ovariano, endometriose (endometrioma roto). TRATAMENTO Em mulheres jovens, sexualmente ativas, com queixa de desconforto ou dor plvica, e preenchendo os critrios acima descritos, deve-se iniciar imediatamente o tratamento pois um retardo poder acarretar danos irreversveis no seu sistema reprodutor. A deciso de tratar a paciente, ou referi-la para unidade de maior complexidade, deve ser baseada na gravidade do quadro (seguir fluxograma) e das condies locais de trabalho para avaliao, diagnstico, tratamento e seguimento da paciente. Os esquemas teraputicos devem visar os germes mais comumente envolvidos e devero ser eficazes contra Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e os anaerbios, em especial o Bacterioides fragilis (podem causar leso tubria), mesmo que estes no tenham sido confirmados nos exames laboratoriais. Os esquemas tambm devem contemplar a vaginose bacteriana, freqentemente associada DIP. O tratamento ambulatorial aplica-se a mulheres que apresentam quadro clnico leve, exame abdominal e ginecolgico sem sinais de pelviperitonite, e que no estejam includas nos critrios para tratamento hospitalar, assim resumidos:

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Caso em emergncia cirrgica (por exemplo, apendicite); Quadro grave com sinais de peritonite, nusea, vmito ou febre alta; Caso com abscesso tubo-ovariano; Paciente grvida; Paciente imunodeficiente (portadora do HIV com nveis baixos de CD4, ou em uso de terapia imunossupressiva, ou outros quadros debilitantes); Paciente no apresenta resposta adequada ao tratamento ambulatorial; e Paciente no tolera ou incapaz de aderir ao tratamento ambulatorial.

Objetivos do tratamento: Estgio I: Cura da infeco. Estgio II: Preservao da funo tubria. Estgio III: Preservao da funo ovariana. Estgio IV: Preservao da vida da paciente. OBSERVAO: quanto mais rpido for institudo o tratamento, menor ser a chance de seqelas

ESTGIO I (AMBULATORIAL) Medidas gerais Repouso, abstinncia sexual, retirar o DIU se usuria (aps pelo menos 6h de cobertura com antibitico), tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti-inflamatrios no hormonais). Antibioticoterapia
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Esquema 1: Ceftriaxone 250 mg, IM, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias; ou Esquema 2: Cefoxitina 2g, IM, dose nica, mais Probenecide 1g, VO, dose nica mais Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por 14 dias; ou Esquema 3: Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas mais Metronidazol 500 mg VO de 12/12 horas por 14 dias; ou Esquema 4: Ofloxacina 400 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias; ou Esquema 5: Ampicilina 3,5 g, VO, dose nica, antecedida em meia hora por Probenecide 1g, VO, dose nica, mais Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas, por 14 dias mais Metronidazol 500 mg, VO, de 12/12 horas por 14 dias.

ESTGIOS II, III E IV (SEMPRE HOSPITALARES) Medidas gerais

Repouso, hidratao e tratamento sintomtico (analgsicos, antitrmicos e anti inflamatrios no hormonais). Antibioticoterapia endovenosa
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Esquema 1: Penicilina G Cristalina 5 milhes UI, EV, 4/4horas mais Cloranfenicol 500 mg, EV, de 6/6 horas, ou Esquema 2: Gentamicina 60-80mg, EV, 8/8horas mais Clindamicina 600900mg, EV, de 8/8horas, ou Esquema 3: Gentamicina 60-80mg, EV, de 8/8horas mais Metronidazol 500mg, EV, de 8/8horas, ou Esquema 4: Amicacina 500mg, EV, de 12/12 horas mais Clindamicina 600900mg, EV, de 8/8 horas.

Indicaes do tratamento cirrgico:

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Falha do tratamento clnico Presena de massa plvica que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clnico Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano Hemoperitnio Abscesso de fundo de saco de Douglas

Observaes:
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Nos casos mais graves ou de resposta inadequada, deve-se avaliar a necessidade de associar outro antibitico. Alm disso, tambm pensar na possibilidade (rara) de tromboflebite plvica associada. Na falha de resposta ao tratamento clnico, considerar o tratamento cirrgico. Havendo abscessos de fundo de saco de Douglas, considerar sempre a drenagem cirrgica. A antibioticoterapia deve ser mantida endovenosa at 48 horas depois do ltimo pico febril, e/ou se houver melhora importante do quadro clinico. Aps, iniciar VO ou IM, at completar 7 a10 dias. Superada a fase aguda, iniciar tratamento ambulatorial: Doxiciclina 100 mg, VO, de 12/12 horas por, no mnimo, 7 a 10 dias. Tratar todos os parceiros com Azitromicina 1g, VO, dose nica mais Ofloxacina 400 mg, VO, dose nica. Colher, sempre que possvel, e aps orientao e aconselhamento, sorologia para sfilis, hepatite B e HIV. Reavaliar a paciente a cada 3 meses durante o primeiro ano.

Portadora do HIV No so bem definidas as diferena das manifestaes clnicas da DIP entre mulheres HIV-positivas e negativas. Entretanto, alguns estudos indicam que mulheres infectadas pelo HIV e com DIP so mais propensas a apresentar quadros que indiquem a necessidade de tratamento cirrgico. Os sintomas so mais severos; porm, quando submetidas aos esquemas parenterais referidos acima, respondem da mesma maneira que as pacientes HIV-negativas. Num outro estudo, observou-se achados microbiolgicos similares em mulheres HIV-positivas e HIV-negativas, exceto para as

infeces por cndida, HPV e para as anormalidades citolgicas relacionadas ao HPV que se apresentam em maior proporo nas HIV-positivas. Essas patologias portanto, devem ser rastreadas e tratadas em mulheres HIV-positivas com DIP. Pelo exposto, mulheres HIV-positivas imunodeprimidas devem ser manejadas mais agressivamente, com um dos esquemas antimicrobianos parenterais recomendados acima.

INFECO PELO PAPILOMAVIRUS HUMANO1 (HPV)

CONCEITO 1Doena infecciosa, de transmisso freqentemente sexual, tambm conhecida como condiloma acuminado, verruga genital ou crista de galo. AGENTE ETIOLGICO O Papilomavrus humano (HPV) um DNA-vrus no cultivvel do grupo papovavrus. Atualmente so conhecidos mais de 70 tipos, 20 dos quais podem infectar o trato genital. Esto divididos em 3 grupos, de acordo com seu potencial de oncogenicidade. Os tipos de alto risco oncognico, quando associados a outros co-fatores, tem relao com o desenvolvimento das neoplasias intra-epiteliais e do cncer invasor do colo uterino. Associao de 15 tipos de HPV s doenas neoplsicas do colo uterino e seus precursores.2 Classificao em Tipos de HPV funo da associao com leses graves Baixo risco Risco intermedirio Alto risco 6, 11, 42, 43 e 44 Associao com leses cervicais

20,2% em NIC de baixo grau, praticamente inexistentes em carcinomas invasores

31, 33, 35, 51, 52 e 23,8% em NIC de alto grau mas em apenas 10,5% dos 58 carcinomas invasores 16 18, 45 e 56 47,1% em NIC de alto grau ou carcinoma invasor 6,5% em NIC de alto grau e 26,8% em carcinoma invasor

QUADRO CLNICO A maioria das infeces so assintomticas ou inaparentes. Podem apresentar-se clinicamente sob a forma de leses exofticas. A infeco pode tambm assumir uma

forma denominada subclnica, visvel apenas sob tcnicas de magnificao e aps aplicao de reagentes, como o cido actico. Ainda, este vrus capaz de estabelecer uma infeco latente em que no existem leses clinicamente identificveis ou subclnicas, apenas sendo detectvel seu DNA por meio de tcnicas moleculares em tecidos contaminados. No conhecido o tempo em que o vrus pode permanecer nesse estado, e quais fatores so responsveis pelo desenvolvimento de leses. Por este motivo, no possvel estabelecer o intervalo mnimo entre a contaminao e o desenvolvimento de leses, que pode ser de semanas, a dcadas. Algumas estudos prospectivos tm demonstrado que em muitos indivduos, a infeco ter um carter transitrio, podendo ser detectada ou no. O vrus poder permanecer por muitos anos no estado latente e, aps este perodo, originar novas leses. Assim, a recidiva de leses pelo HPV est muito mais provavelmente relacionada ativao de "reservatrios" prprios de vrus do que reinfeco pelo parceiro sexual. Os fatores que determinam a persistncia da infeco e sua progresso para neoplasias intraepiteliais de alto grau (displasia moderada, displasia acentuada ou carcinoma in situ) so os tipos virais presentes e co-fatores, entre eles, o estado imunolgico, tabagismo e outros de menor importncia. Os condilomas, dependendo do tamanho e localizao anatmica, podem ser dolorosos, friveis e/ou pruriginosos. Quando presentes no colo uterino, vagina, uretra e nus, tambm podem ser sintomticos. As verrugas intra-anais so predominantes em pacientes que tenham tido coito anal receptivo. J as perianais podem ocorrer em homens e mulheres que no tm histria de penetrao anal. Menos freqentemente podem estar presentes em reas extragenitais como conjuntivas, mucosa nasal, oral e larngea. Na forma clinica as leses podem ser nicas ou mltiplas, localizadas ou difusas e de tamanho varivel, localizando-se mais freqentemente no homem, na glande, sulco blano-prepucial e regio perianal, e na mulher, na vulva, perneo, regio perianal, vagina e colo. Os tipos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 56 e 58, so encontrados ocasionalmente na forma clnica da infeco (verrugas genitais) e tem sido associados com leses externas (vulva, pnis e nus), com neoplasias intra-epiteliais ou invasivas no colo uterino e vagina. Quando na genitlia externa, esto associados a carcinoma in situ de clulas escamosas, Papulose Bowenoide, Eritroplasia de Queyrat e Doena de Bowen da genitlia. Pacientes que tem verrugas genitais podem estar infectados simultaneamente com vrios tipos de HPV. Os tipos 6 e 11 raramente se associam com carcinoma invasivo de clulas escamosas da genitlia externa. DIAGNSTICO O diagnstico do condiloma basicamente clnico, podendo ser confirmado por bipsia, embora isto raramente seja necessrio. Este procedimento est indicado quando:
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existir dvida diagnstica ou suspeita de neoplasia (leses pigmentadas, endurecidas, fixas ou ulceradas); as leses no responderem ao tratamento convencional; as leses aumentarem de tamanho durante ou aps o tratamento;

o paciente for imunodeficiente.

Nesses casos recomenda-se a realizao de vrias bipsias, com material retirado de vrios locais diferentes da leso. As leses cervicais, subclnicas, so geralmente detectadas pela citologia onctica, devendo ser avaliadas pela colposcopia e bipsias dirigidas. O diagnstico definitivo da infeco pelo HPV feito pela identificao da presena do DNA viral por meio de testes de hibridizao molecular (hibridizao in situ, PCR, Captura Hbrida). O diagnstico por colpocitologia nem sempre est correlacionado com a identificao do DNA do HPV. As alteraes celulares causadas pelo HPV no colo uterino tm o mesmo significado clnico que as observadas nas displasias leves ou neoplasia intra-epitelial de grau I. Mais recentemente, ambas as condies tm sido denominadas indistintamente como leso intra-epitelial escamosa de baixo grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL), com grande chance de regresso sem tratamento. Existem testes que identificam vrios tipos de HPV mas no est claro seu valor na prtica clnica e as decises quanto a condutas clnicas no devem ser feitas com base nestes testes. Tambm no recomendvel o rastreio de infeco subclnica pelo HPV por meio desses testes. TRATAMENTO O objetivo principal do tratamento da infeco pelo HPV a remoo das verrugas sintomticas, levando a perodos livres de leses em muitos pacientes. Verrugas genitais freqentemente so assintomticas. Nenhuma evidncia indica que os tratamentos atualmente disponveis erradicam ou afetam a histria da infeco natural do HPV. A remoo da verruga pode ou no diminuir sua infectividade. Se deixados sem tratamento, os condilomas podem desaparecer, permanecer inalterados, ou aumentar em tamanho ou nmero. Nenhuma evidncia indica que o tratamento do condiloma prevenir o desenvolvimento de cncer cervical. Os tratamentos disponveis para condilomas so: crioterapia, eletrocoagulao, podofilina, cido tricloroactico (ATA) e exrese cirrgica. A maioria dos pacientes tem de 1 a 10 verrugas, que respondem maioria das modalidades de tratamento. Com o mtodo escolhido, nenhum dos tratamentos disponveis superior aos outros, e nenhum tratamento ser o ideal para todos os pacientes nem para todas as verrugas. Fatores que podem influenciar a escolha do tratamento so o tamanho, nmero e local da leso, alm de sua morfologia e preferncia do paciente, custos, disponibilidade de recursos convenincia, efeitos adversos, e a experincia do profissional de sade. Em geral, verrugas localizadas em superfcies midas e/ou nas reas intertriginosas respondem melhor a teraputica tpica (ATA, podofilina) que as verrugas em superfcies secas. Planejar o tratamento juntamente com o paciente importante porque muitos pacientes necessitaro de mais de uma sesso teraputica. Deve-se mudar de opo teraputica

quando um paciente no melhorar substancialmente depois de trs aplicaes, ou se as verrugas no desaparecerem completamente aps seis sesses. O balano entre risco e benefcio do tratamento dever ser analisado no decorrer do processo para evitar tratamento excessivo. Raramente ocorrem complicaes se os tratamentos so utilizados corretamente. Os pacientes devero ser advertidos da possibilidade de cicatrizes hipo ou hipercrmicas quando so utilizados mtodos destrutivos. Tambm podem resultar, embora raramente, em reas deprimidas ou hipertrficas, especialmente se o paciente no teve tempo suficiente para cicatrizao total antes de uma nova sesso teraputica. Mais raramente, o tratamento pode resultar em sndromes dolorosas incapacitantes, como vulvodnia ou hiperestesia do local tratado. Leses na genitlia externa
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Podofilina 10-25% em soluo alcolica ou em tintura de Benjoim: deve-se aplicar uma pequena quantidade em cada verruga, e deixar secar. Para evitar a possibilidade de complicaes associadas com sua absoro sistmica e toxicidade, alguns especialistas recomendam que se utilize at 0,5 ml em cada 2 aplicao ou que se limite a rea tratada em at 10 cm por sesso. Outros sugerem que a soluo seja retirada por lavagem da rea tratada em 1-4 horas depois da aplicao para reduzir a irritao no local. Repetir semanalmente se necessrio. Nunca usar durante a gravidez. A podofilina contm uma srie de substncias com ao antimittica. Todavia, a proporo dessas substncias varia consideravelmente entre os preparados. A validade e estabilidade dos preparados so desconhecidas. O descuido em permitir que o paciente vista-se antes da completa secagem da soluo pode espalh-la em reas vizinhas levando a uma extensa rea de irritao local. Sua absoro em grandes quantidades pode ser txica para o corao, rins e sistema nervoso. cido tricloroactico (ATA) a 80-90% em soluo alcolica: aplicar pequena quantidade somente nos condilomas e deixar secar, aps o que a leso assumir aspecto branco. Caso seja aplicada quantidade excessiva, pode remover o -se excesso polvilhando talco ou bicarbonato de sdio. Repetir semanalmente se necessrio. O ATA um agente custico que promove destruio dos condilomas pela coagulao qumica de seu contedo protico. Apesar de sua larga utilizao, no foi investigado exaustivamente. As solues de ATA so muito fluidas, comparveis gua, e podem se espalhar rapidamente, se aplicadas em excesso, causando dano s reas adjacentes s leses. Deve ser aplicada com cuidado, deixando-a secar antes mesmo do paciente mudar sua posio, para que a soluo no "escorra" para outros locais. Se a dor for intensa, o cido pode ser neutralizado com sabo ou bicarbonato de sdio. Este mtodo poder ser usado durante a gestao, quando a rea lesionada no for muito extensa. Do contrario, este dever ser associado a exrese cirrgica (ver item especfico) Eletrocauterizao ou Eletrocoagulao ou Eletrofulgurao: este mtodo utiliza um eletrocautrio para remover ou fulgurar leses isoladas. Exige equipamento especfico e anestesia local. No se aplica nas leses vaginais, cervicais e anais, visto que o controle da profundidade do efeito difcil,

podendo levar necrose tecidual extensa e estenose em estruturas tubulares, como canal anal e vagina. Criocauterizao ou Crioterapia ou Criocoagulao: este mtodo promove a destruio trmica por dispositivos metlicos resfriados por CO2 (criocautrios). A crioterapia depende de equipamento especfico e elimina as verrugas por induzir citlise trmica. til quando h poucas leses ou nas leses muito ceratinizadas e raramente necessita de anestesia. Pode ser necessria mais de uma sesso teraputica, respeitando um intervalo de 1 a 2 semanas. Sua maior desvantagem est em exigir razovel nvel de treinamento sem o qual os condilomas so freqentemente tratados excessivamente ou de forma insuficiente, resultando em diminuio de sua eficcia e maior chance de complicaes. Apesar da anestesia local no ser necessria rotineiramente, poder facilitar o tratamento se existirem muitas leses ou uma extensa rea envolvida. Exrese cirrgica: mtodo apropriado para o tratamento de poucas leses a nvel ambulatorial, especialmente quando desejvel exame histopatolgico do espcime. A exrese cirrgica tm a vantagem de, assim como na eletrocauterizao, eliminar as leses em apenas uma sesso de tratamento. Todavia, necessrio treinamento, anestesia local e equipamento especfico, alm de alongar o tempo de consulta. Os condilomas podem ser retirados por meio de uma inciso tangencial com tesoura delicada, bisturi ou cureta. Como a maioria das leses so exofticas, estes mtodos resultam em uma ferida que envolve a poro superficial da derme. A hemostasia pode ser obtida por eletrocoagulao. Normalmente a sutura no necessria. Esse mtodo traz maiores benefcios aos pacientes que tenham grande nmero de leses ou extensa rea acometida, ou ainda, em casos resistentes a outras formas de tratamento.

Leses vegetantes do colo uterino Na presena de leso vegetante no colo uterino deve-se excluir a possibilidade de tratarse de uma neoplasia intra-epitelial antes de iniciar o tratamento. Estas pacientes devem ser referidas a um servio de colposcopia para diagnstico diferencial e tratamento. Leses vaginais
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ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de retirar o espculo vaginal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose vaginal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de retirar o espculo. Tratar, no mximo, 2 cm2 por sesso, repetindo a aplicao em intervalos semanais, se necessrio. Alguns especialistas so contrrios ao seu uso em leses vaginais devido aos seus efeitos txicos e capacidade aumentada de absoro vaginal. No utilizar durante a gestao. Observao: a crioterapia no se aplica para leses vaginais, em virtude do risco de perfurao vaginal e formao de fstulas.

Leses no meato uretral

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ATA a 80-90%: aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Podofilina 10-25%: aplicar sobre as leses e deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. No utilizar durante a gestao.

Leses anais
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ATA a 80-90%. Aplicar somente sobre as leses. Deixar secar antes de permitir o contato da rea tratada com a mucosa normal. No aplicar sobre rea extensa em uma nica sesso para evitar estenose. Pode ser aplicado semanalmente, se necessrio. Para remoo do acido quando aplicado em excesso, recomenda-se a aplicao de bicarbonato de sdio ou talco. Exrese cirrgica. Observao: a conduta frente a leses em mucosa anal deve ser decidida por um especialista.

Leses orais
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Exrese cirrgica.

SEGUIMENTO Aps o desaparecimento dos condilomas, no necessrio controle. Os pacientes devem ser notificados da possibilidades de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses. Como no se conhece a sensibilidade e a especificidade do autodiagnstico, os pacientes devem ser examinados trs meses aps o final do tratamento. Novos exames em intervalos menores, podem ser teis para:
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documentar a inexistncia de condilomas; controlar ou tratar complicaes do tratamento; e reforar a orientao e aconselhamento quanto preveno do HIV e de outras DST.

As mulheres devem ser aconselhadas quanto necessidade de submeterem-se ao rastreio de doenas pr-invasivas do colo uterino, na mesma freqncia que as mulheres no contaminadas pelo HPV. A presena de condilomas genitais sem leso macroscpica cervical ou suspeita colpocitolgica (Papanicolaou) de leso pr-invasiva, no indicao para colposcopia. As mulheres tratadas por leses cervicais devem ser seguidas de rotina aps tratamento pelo exame ginecolgico e citologia onctica a cada 3 meses, por 6 meses; em seguida, a cada 6 meses, por 12 meses e aps este perodo, anualmente, se no houver evidncia de recorrncia.

CONDUTA PARA PARCEIROS SEXUAIS O exame dos parceiros sexuais no tem utilidade prtica para o manejo dos condilomas, porque o papel da reinfeco na persistncia ou recidiva de leses mnimo, ainda que na ausncia de tratamento que erradique o vrus. Sendo assim, o tratamento do parceiro com objetivo de reduzir sua transmisso, no necessrio. Todavia, como o auto-exame tem valor desconhecido, os parceiros sexuais de pacientes com condilomas devem ser buscados, uma vez que podero se beneficiar de exame mdico para avaliao da presena de condilomas no suspeitados, ou de outras DST. Esses parceiros tambm podem ser beneficiados pela orientao quanto s implicaes de terem um parceiro sexual portador de condiloma, especialmente no caso das mulheres, ou seja, as parceiras devem ser aconselhadas a submeterem-se regularmente ao rastreio de doenas prinvasivas do colo uterino, como qualquer mulher sexualmente ativa. Como o tratamento de condilomas no elimina o HPV, os pacientes e seus parceiros devem ser cientificados de que podem ser infectantes, mesmo na ausncia de leses visveis. O uso de preservativos pode reduzir, mas no eliminar, o risco de transmisso para parceiros no contaminados. GESTANTES Na gestao, as leses condilomatosas podero atingir grandes propores, seja pelo aumento da vascularizao, seja pelas alteraes hormonais e imunolgicas que ocorrem neste perodo. Como as leses durante a gestao podem proliferar e tornar-se friveis, muitos especialistas indicam a sua remoo nesta fase. Os tipos 6 e 11 podem causar papilomatose laringeal em recm-nascidos e crianas. No se sabe, at o momento, se a via de transmisso transplacentria, perinatal ou psnatal. No est estabelecido o valor preventivo da operao cesariana; portanto, esta no deve ser realizada baseando-se apenas na preveno da transmisso do HPV para o recm nascido. Apenas em raros casos, quando as leses esto causando obstruo do canal de parto, ou quando o parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo, a operao cesariana poder ser indicada. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e nmero das leses:
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Nunca usar Podofilina durante qualquer fase da gravidez. Leses pequenas, isoladas e externas: eletro ou criocauterizao em qualquer fase da gravidez. Leses grandes e externas: resseco com eletrocautrio ou cirurgia de alta freqncia ou exrese por ala diatrmica ou LEEP (Loop Excison Electrosurgical Procedure), em qualquer fase da gravidez. Pode resultar em sangramento importante e deve restringir-se leso propriamente dita, alm de limitar-se ao uso por profissional habilitado. Leses pequenas, colo, vagina e vulva: eletro ou criocauterizao, apenas a partir do 2 trimestre.

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Se o tamanho e localizao das leses forem suficientes para provocar obstruo e/ou hemorragias vaginais, deve-se indicar o parto cesreo. Embora os tipos 6 e 11 possam causar papilomatose larngea em crianas, o risco da infeco nasofarngea no feto to baixa que no se justifica a indicao eletiva de parto cesreo. Mulheres com condilomatose durante a gravidez devero ser seguidas com citologia oncolgica aps o parto.

PORTADORES DO HIV Pessoas imunossuprimidas em decorrncia da infeco pelo HIV, ou por outras razes, podem no responder ao tratamento para o HPV como as imunocompetentes e podem acontecer recidivas mais freqentes. O carcinoma escamoso pode surgir mais freqentemente em imunossuprimidos, valorizando a bipsia de leses neste grupo de pacientes. O tratamento para esses pacientes, deve basear nos mesmos princpios -se referidos para os HIV negativos. NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS DE ALTO GRAU Pacientes com leses intraepiteliais de alto grau (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion - HSIL) ou displasias moderada ou acentuada, ou carcinoma in situ NIC II ou NIC III, devem ser referidos a servio especializado para confirmao diagnstica, afastar possibilidade de carcinoma invasivo e realizao de tratamento especializado. Os tratamentos ablativos so efetivos mas o controle ps-tratamento importante. O risco destas leses progredirem para carcinoma invasivo em pacientes imunocompetentes, aps tratamento efetivo, muito baixo. INFECO SUBCLNICA PELO HPV NA GENITLIA (SEM LESO MACROSCPICA) A infeco subclnica pelo HPV mais freqente do que as leses macroscpicas, tanto em homens quanto em mulheres. O diagnstico, quase sempre, ocorre de forma indireta pela observao de reas que se tornam brancas aps aplicao do cido actico sob viso colposcpica ou outras tcnicas de magnificao, e que, biopsiadas, apresentam alteraes citolgicas compatveis com infeco pelo HPV. Podem ser encontradas em qualquer local da genitlia masculina ou feminina. Todavia, a aplicao de tcnicas de magnificao e uso do cido actico exclusivamente para rastreio da infeco subclnica pelo HPV no recomendvel. A reao ao cido actico no um indicador especfico da infeco pelo HPV e, desta forma, muitos testes falso-positivos podem ser encontrados em populaes de baixo risco. Em situaes especiais, alguns clnicos acham este teste til para identificar leses planas pelo HPV. Na ausncia de neoplasia intra-epitelial, no recomendvel tratar as leses subclnicas pelo HPV diagnosticadas por colpocitologia, colposcopia, bipsia, testes com cido actico ou testes de identificao do DNA viral. Freqentemente seu diagnstico questionvel, e nenhuma terapia foi capaz de erradicar o vrus. O HPV foi identificado em reas adjacentes a neoplasias intra-epiteliais tratadas por laser e vaporizadas, com o objetivo de eliminar a infeco.

Na presena de neoplasia intra-epitelial, o paciente deve ser referido a servio especializado e o tratamento ser feito em funo do grau da doena. No existe um teste simples e prtico para detectar a infeco subclnica pelo HPV. O uso de preservativos pode reduzir a chance de transmisso do HPV para parceiros provavelmente no infectados (novos parceiros). No se sabe se a contagiosidade desta forma de infeco igual das leses exofticas. RASTREIO DE CNCER CRVICO-UTERINO PARA MULHERES QUE TM OU TIVERAM DST Mulheres com histria ou portadoras de DST apresentam risco maior para cncer crvico-uterino e para outros fatores que aumentam este risco, como a infeco pelo HPV. Estudos de prevalncia mostram que as leses precursoras do cncer crvicouterino so cinco vezes mais freqentes em mulheres portadoras de DST do que naquelas que procuram outros servios mdicos, como, por exemplo, para planejamento familiar. A colpocitologia onctica ("preventivo" ou exame de Papanicolaou) um teste efetivo e de baixo custo para rastreio do cncer crvico-uterino e de seus precursores.3 Apesar do consenso brasileiro que recomenda a realizao da colpocitologia a cada trs anos aps duas colpocitologias consecutivas negativas com intervalo de um ano em mulheres sexualmente ativas, razovel que mulheres portadoras de DST sejam submetidas colpocitologia mais freqentemente pelo seu maior risco de serem portadoras de cncer crvico-uterino ou de seus precursores. Esta recomendao reforada por dados obtidos em inquritos e que mostraram que estas mulheres no compreendem a real importncia da colpocitologia e que, muitas vezes, acreditavam terem sido submetidas a este exame quando haviam sido apenas submetidas ao exame ginecolgico (toque bimanual). Recomendaes Ao atender a portadora de DST, o profissional de sade deve perguntar sobre o resultado de sua ltima colpocitologia e a poca em que foi realizada. A seguir deve inform-la sobre:
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a importncia e o objetivo da colpocitologia; a necessidade de sua realizao peridica; e os locais onde so realizadas as coletas de colpocitologia, quando este material no puder ser colhido na prpria consulta.

Se a paciente portadora de DST no se submeteu a uma colpocitologia nos ltimos 12 meses:

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a coleta dever ser realizada to logo a DST seja controlada; se a DST uma infeco pelo HPV, a coleta deve fazer parte do exame ginecolgico rotineiro; o exame ginecolgico deve ser feito quando existe dvida, pois a paciente pode acreditar que submeteu-se a este teste quando isto na verdade no ocorreu. Isto tambm ser recomendvel quando a paciente no souber informar quanto ao

resultado do teste, seja por desinformao ou por no ter buscado seu resultado, como freqentemente ocorre em nosso meio. Qualquer mulher ser beneficiada pelo recebimento por escrito do resultado de sua colpocitologia e da conduta posterior. Se possvel, fornea cpia ou transcrio do resultado deste teste prpria paciente para que faa parte de seus documentos mdicos. Seguimento Profissionais de sade devem preferir laboratrios de citopatologia que utilizem o Sistema Bethesda4 de classificao. Se o resultado da colpocitologia for anormal, a paciente deve ser referida a servio especializado de patologia cervical uterina. Nestes servios, a paciente ser submetida a colposcopia para orientao de bipsias e tratada conforme o grau de leso precursora ou se presente o cncer cervical. Em casos que a colpocitologia conclui pela presena de LSIL ou atipias de significado indeterminado em clulas escamosas (Atypical Squamous Cells of Undeterminated Significance ASCUS), a indicao da colposcopia pode ser postergada, especialmente quando existir processo inflamatrio associado ou o citopatologista sugere que as atipias esto provavelmente relacionadas a processo reacional. Estes casos podem incluir processos inflamatrios, reacionais, LSIL, ou, menos freqentemente, HSIL e, uma conduta adequada seria tratar possveis processos inflamatrios associados e repetir a colpocitologia a cada 4 a 6 meses, por 2 anos , at que o resultado de 3 exames consecutivos sejam negativos. Caso persistam atipias ou seja sugerida presena de leso mais grave, somente ento deve ser indicada a colposcopia e a bipsia dirigida. Os casos que persistem com atipias tm maior probabilidade de serem portadores de leses precursoras do cncer crvico-uterino. Os demais representam falso-positivos do teste inicial ou casos em que pode ter havido remisso espontnea. Em locais nos quais no exista servio especializado com colposcopia, uma paciente com leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) deve ser referida para seguimento adequado pela colpocitologia, colposcopia e bipsia dirigida. Servios e profissionais de sade que se proponham a realizar a colpocitologia devem estabelecer previamente quais sero os servios para onde sero referidas as mulheres com atipias colpocitolgicas. Os mesmos servios e profissionais devem tambm estabelecer mecanismos pelos quais as mulheres que no retornem para receber seu resultado ou que, mantidas em seguimento citolgico (como as portadoras de LSIL/ASCUS), deixem de comparecer para novas coletas, sejam buscadas ativamente. Outras consideraes importantes importante lembrar que:
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a colpocitologia no um teste efetivo para rastreamento de DST; se a mulher est menstruando, a coleta da colpocitologia deve ser adiada e a mulher aconselhada quanto a submeter-se ao exame to logo seja possvel; a presena de colpites ou colpocervicites pode comprometer a interpretao da colpocitologia. Nestes casos, a mulher deve ser tratada especificamente e retornar para coleta. Todavia, se for improvvel que a mulher retorne, a oportunidade de coleta no deve ser desperdiada. Neste caso, o excesso de secreo pode ser retirado com algodo ou gaze, embebidos em soro fisiolgico;

deve-se observar que numa investigao de DST, quando sero colhidos espcimes para diagnstico bacteriolgico, o material para colpocitologia deve ser colhido por ltimo; uma mulher portadora de condilomas no necessita de coletas mais freqentes de colpocitologia do que as demais, salvo nos casos comentados acima de anomalias ao diagnstico citolgico e em pacientes imunossuprimidas; mulheres histerectomizadas no demandam rastreio rotineiro de cncer crvico uterino, a menos que a histerectomia tenha sido sub-total ou realizada por cncer cervical ou seus precursores. Nestas situaes, a mulher deve ser aconselhada a manter seu controle no servio especializado que realizou a cirurgia; profissionais de sade treinados e servios que adotem medidas para assegurar uma boa amostra colpocitolgica obtm poucos esfregaos insatisfatrios. Estas medidas incluem: identificao adequada da(s) lmina, com iniciais da paciente e seu registro na Unidade de Sade e, na embalagem, nome completo, registro, data da coleta e nome do profissional que colheu a amostra; coleta ecto e endocervical; uso de escova endocervical; fixao logo aps a realizao do esfregao; apesar de identificarem os tipos de HPV de alto risco para cncer crvicouterino, os testes para sua identificao tm discutida aplicao clnica e, por este motivo, no so recomendados.

Situaes especiais
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Coleta durante a gravidez: mulheres grvidas devem submeter-se como as demais ao exame colpocitolgico, incluindo a coleta endocervical cuidadosa, como parte da rotina pr-natal. Mulheres infectadas pelo HIV: vrios estudos demonstraram uma maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV e, nestas mulheres, observa-se tempos muito curtos (meses) de progresso para leses pr-invasivas graves e cncer crvico-uterino. Quando estiverem presentes atipias na colpocitologia de mulheres portadoras do HIV, estas devem ser encaminhadas a servio especializado, onde sero submetidas investigao convencional por colposcopia e bipsia dirigida, quando indicado, e tratadas como as demais. Para rastreio de cncer crvico-uterino e de seus precursores em portadora do HIV, deve-se:

obter histria ginecolgica prvia sobre doenas do colo uterino; fazer o exame ginecolgico completo com coleta de colpocitologia onctica; fazer a colpocitologia aps o diagnstico inicial do HIV e, caso negativa, deve-se repetila seis meses depois. Mantida a ausncia de evidncias de NIC, repetir a colpocitologia anualmente. Somente as portadoras de atipias colpocitologia devem ser referidas para colposcopia e bipsia dirigida, conforme as orientaes j enumeradas. Observao:

Considerando a maior prevalncia de NIC em portadoras do HIV, algumas mulheres portadoras de NIC podem ser portadoras do HIV ainda sem diagnstico. Dado o benefcio que estas mulheres tero pelo diagnstico sorolgico da presena do HIV, este teste deve ser oferecido aps aconselhamento a todas as portadoras de HSIL (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ, NIC II ou III).
1 Adaptado de Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases - MMWR, Recomendations and Reports, January 23, 1998 / Vol 47/ n RR-1 2 Adaptado de Lorincz et alii, 1992 3 So considerados precursores desta neoplasia as neoplasias intraepiteliais cervicais ( NIC). Antes denominadas displasias leve, moderada, acentuada ou carcinoma in situ, so alvo de tendncia atual de utilizao de nova terminologia que agrupa a infeco subclnica pelo HPV no colo uterino e a NIC I (ou displasia leve) como Leso Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion LSIL) e as NIC II e III (displasias moderada, acentuada e carcinoma in situ) como Leso Intraepitelial Escamosa de Alto Grau ( High Grade Squamous Intraepithelial Lesion HSIL). As LSIL tem variada populao de tipos de HPV, sejam de baixo ou alto risco, enquanto as HSIL tm demonstrado mais uniformemente a presena de tipos de HPV de alto risco. Estas seriam os reais precursores do cncer cervical enquanto as LSIL devem ser considerada s leses de comportamento incerto (Richart, 1990). 4 O Sistema Bethesda para classificao de diagnsticos citolgicos crvico -vaginais foi resultado de reunio de consenso entre especialistas da rea, em 1988, naquela cidade americana. Foi o introdutor do s termos LSIL e HSIL e tem sido alvo de repetidas reunies de reavaliao e conseqente aperfeioamento. Tambm incorporou no laudo citopatolgico o relato das limitaes da amostra e sua adequao para avaliao onctica. Sua utilizao compatvel com a abordagem mais recentes para diagnstico e tratamento das leses precursoras do cncer crvico uterino.

HEPATITES VIRAIS
HEPATITE A
CONCEITO

A Hepatite do tipo A uma infeco causada pelo vrus da hepatite A (HAV), um RNA vrus, que tem um perodo de incubao de 2 a 6 semanas, durante o qual se reproduz no fgado, sendo eliminados nas fezes duas semanas antes e at uma semana depois do incio do quadro clnico; tambm podem ser encontrados no soro e na saliva, embora em uma concentrao muito menor do que nas fezes. PREVENO A forma de transmisso mais comum oro-fecal, ou de pessoa para pessoa nos contatos sexuais ou intradomiciliares, ou por alimento ou gua contaminada. Como a viremia ocorre durante a fase aguda, a transmisso sangnea raramente ocorre. Embora o HAV esteja presente em baixas concentraes na saliva de pessoas infetadas, no h nenhuma evidncia de transmisso por essa forma. Com base nestes conhecimentos pode-se afirmar que apenas medidas gerais, como por exemplo, manter bons hbitos de higiene pessoal, so insuficientes para interromper surtos da doena. A imunizao a forma mais efetiva de preveno da infeco pelo HAV; h dois tipos de produtos:
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imunoglobulina: tem uma eficcia de 85% quando administrada via intramuscular (0,02 ml/kg) antes da exposio ao HAV, ou dentro das 2 semanas posteriores exposio. recomendada especialmente para pessoas que tm ou tiveram contato sexual ou intradomiciliar com portadores da hepatite A. A proteo tem uma durao de 3 a 6 meses. vacina: feita com vrus inativados; segura, altamente imunognica e tem uma eficcia de 94% quando administrada em duas doses. indicada para homens que fazem sexo com homens e usurios de drogas injetveis ou no injetveis, desde que haja evidncia epidemiolgica de surtos em grupos com esses comportamentos.

QUADRO CLNICO Dos portadores de hepatite A na fase aguda, 20% requerem hospitalizao. Pode ocorrer um quadro de hepatite fulminante, com falncia total do fgado em 0,1% dos casos. A letalidade por hepatite A aguda de 0,3%, sendo porm mais alta (1,8%) em pessoas maiores de 49 anos. A infeco pelo HAV no est associada hepatite crnica. A prevalncia da infeco pelo HAV nos EUA da ordem de 33%. Vrios surtos de hepatite A entre homens que fazem sexo com homens foram notificados; a prevalncia nesse grupo significativamente mais alta (30%) do que entre homens heterossexuais (12%). TRATAMENTO Pelo fato da infeco pelo HAV ser autolimitada e normalmente no se tornar crnica, o tratamento deve ser apenas de suporte. A hospitalizao pode ser necessria para pacientes desidratados por causa de vmitos ou com indcios de falncia heptica. Medicamentos que sejam metabolizados pelo fgado devem ser usados com precauo. Nenhuma dieta especfica ou restries de atividade so necessrias.

HEPATITE B
CONCEITO definida como inflamao do fgado causada pela infeco com Vrus da Hepatite B (HBV), agente infeccioso da famlia Hepdnaviridae, cujo material gentico constitudo por DNA. Do ponto de vista epidemiolgico, a transmisso sexual de agentes infecciosos causadores de hepatite ocorre mais freqentemente com os vrus das hepatites tipos A, B, C e Delta. Os tipos B e C podem evoluir para doena heptica crnica, e tm sido associados com carcinoma hepatocelular primrio. Dentre os fatores que influenciam o risco de infeco pelo HBV citamos: relaes sexuais desprotegidas, tipo de prtica sexual (oro-anal, oro-genital, relacionamento sexual passivo ou ativo), concomitncia de outras DST (sfilis, cancro mole, gonorria, herpes genital e/ou oral, etc.) e compartilhamento de seringas e agulhas. PREVENO Embora os mtodos empregados para preveno de outras DST tambm sirvam para a infeco pelo HBV, a vacinao ainda o mtodo mais eficaz de preveno desta infeco QUADRO CLNICO O perodo de incubao da Hepatite B aguda situa-se entre 45 e 180 dias. A transmisso, na maioria das vezes, se d por exposio percutnea (intravenosa, intramuscular, subcutnea ou intradrmica) ou por exposio de mucosas aos fluidos corporais infectados (sangue, saliva, smen, secrees vaginais). Na mulher grvida, importante salientar a possibilidade de ocorrer a transmisso materno-fetal (transmisso vertical). Estima-se que at 90% das crianas contaminadas verticalmente podem tornar-se portadoras crnicas do vrus; nestas a evoluo para cirrose e hepatoma elevada. Nos pacientes sintomticos, a hepatite B, usualmente evolui nas seguintes fases:
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fase prodrmica: sintomas inespecficos de anorexia, nuseas e vmitos, alteraes do olfato e paladar, cansao, mal-estar, artralgia, mialgias, cefalia e febre baixa. fase ictrica: inicia-se aps 5 a 10 dias da fase prodrmica, caracterizando-se pela reduo na intensidade dos sintomas e a ocorrncia de ictercia. Colria precede esta fase por 2 ou 3 dias. fase de convalescena: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12 semanas.

Dependendo da idade em que acontece a infeco pelo HBV, esta pode evoluir para a forma crnica, o que se demonstra pela presena de marcadores sorolgicos, testes de

funo heptica alterados e bipsias de tecido heptico. A evoluo para cirrose e para carcinoma hepatocelular primrio no rara. DIAGNSTICO Diagnstico laboratorial Realiza-se por meio dos marcadores sorolgicos do vrus da Hepatite B:
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o antgeno de superfcie da Hepatite B (HBsAg) o primeiro marcador a aparecer, geralmente precede a hepatite clinicamente evidente, e tambm est presente no portador crnico; quando presente na mulher grvida, significa grande chance de transmisso vertical; o antgeno "e" do vrus da Hepatite B (HBeAg) detectado logo aps o aparecimento do HBsAg, sua presena indica replicao viral ativa. Sua positividade se verifica entre a 8 e a 12 semanas aps a infeco; o anticorpo contra o antgeno "c" do vrus da Hepatite B da classe IgM (AntiHBc IgM) um marcador da replicao virtica que aparece no incio da infeco e pode ser o nico marcador sorolgico de fase aguda presente em alguns pacientes; o anticorpo contra o antgeno de superfcie do vrus da Hepatite B (Anti-HBs) pode aparecer tardiamente na fase de convalescncia e sua presena indica imunidade natural. Outros testes refletem a leso hepatocelular na hepatite viral aguda:

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as aminotransferases (alanina aminotransferase ou ALT e aspartato aminotransferase ou AST), previamente denominadas transaminases (respectivamente, TGP e TGO) geralmente encontram-se acima de 500 U/L a bilirrubina total se eleva, podendo alcanar nveis entre 5 e 20 mg %. a fosfatase alcalina geralmente est aumentada.

Na hepatite crnica, a bipsia heptica definir a leso histolgica e permitir melhor avaliao da atividade da doena. Diagnstico diferencial
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Outros agentes virais (vrus tipo A, C, D, E, Epstein Barr, Citomegalovirus). Toxoplasmose, leptospirose. Hepatite auto-imune. Hepatite por drogas (agrotxicos, lcool). Colecistite ou coledocolitase.

TRATAMENTO De modo genrico, o indivduo com hepatite viral aguda, independentemente do tipo viral que o acometeu, deve ser acompanhado ambulatorialmente, na rede de assistncia mdica. Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, at que a sensao de bem-estar retorne e os nveis das aminotransferases (transaminases)

voltem aos valores normais. Em mdia, este perodo dura quatro semanas. No h nenhuma restrio de alimentos no perodo de doena. aconselhvel abster-se da ingesto de bebidas alcolicas. Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e devero ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorolgicos (HBsAg e AntiHBs) por um perodo mnimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crnicos, pela complexidade do tratamento, devero ser encaminhados para servios de atendimento mdico especializados. PROFILAXIA DA HEPATITE B VACINA PARA HEPATITE B Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B pr-exposio. uma vacina extremamente eficaz (90 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes) e que no apresenta toxicidade; os efeitos colaterais so raros e usualmente pouco importantes, entre os quais destacam-se: dor discreta no local da aplicao (3 a 29%), febre nas primeiras 48-72 horas aps a vacinao (1 a 6%) e excepcionalmente fenmenos alrgicos relacionados a determinados componentes da vacina. A aplicao da vacina dever ser realizada sempre por via intra-muscular, em regio de msculo deltide, isto porque a aplicao em glteos comprovadamente tem menor eficcia (menor frequncia de deteco do anti-HBs). A dose para adultos de 1,0 ml e para crianas menores de 12 anos de 0,5 ml. O intervalo entre as doses preconizado pelo Ministrio da Sade, independente da gravidade do acidente, dever ser de zero, um e seis meses. A gravidez e a lactao no so contra-indicaes para a utilizao da vacina. A vacinao tem por objetivo eliminar a transmisso do HBV na populao em geral, no entanto, algumas populaes especficas devem ser priorizadas:
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profissionais da rea de sade; pessoas portadoras ou com histria de DST; recm-nascidos; crianas e adolescentes que no tenham sido previamente vacinados.

A durao da eficcia da vacina persiste por longos perodos, podendo ultrapassar 10 anos. Doses de reforo no so recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em alguns casos ps-exposio (conforme descrito abaixo) e em profissionais de sade que fazem dilise. Neste ltimo caso, h indicao de repetio anual do AntiHBs e indicao de uma dose de reforo nos profissionais que apresentem sorologia no-reativa. Gamaglobulina Hiperimune A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml,

dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na pro filaxia obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente. EXPOSIO ACIDENTAL A FLUDOS CORPORAIS A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea significativamente maior que o HIV, podendo atingir at 40% em exposies em que o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Para o vrus da hepatite C, o risco mdio de 1,8%, dependendo do teste utilizado para diagnstico de hepatite C, o risco pode variar de 1 a 10%. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que comprovadamente reduz o risco de infeco. importante ressaltar que no existe interveno especfica para prevenir a transmisso do vrus da hepatite C aps exposio ocupacional. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 2 dose devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada a realizao de teste sorolgico (antiHBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima dose) para confirmao da presena de anti-corpos protetores. No que se refere preveno da infeco de profissionais de sade lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vrus da Hepatite B, bem como seguir rigorosamente as precaues universais quando em contato com sangue e lquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou no. Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio acidental Profissional exposto Paciente fonte HBsAg positivo
No Vacinado HBIG e Iniciar vacinao Previamente vacinado com Nenhuma medida especfica resposta vacinal conhecida e adequada1 Nenhuma medida especfica Nenhuma medida especfica

HbsAg negativo
Iniciar vacinao

HbsAg desconhecido no testado *

Iniciar vacinao

ou

Previamente vacinado sem HBIG e Nenhuma resposta vacinal medida 1 dose da vacina contra hepatite B2 ou especfica HBIG (2x)3 Resposta desconhecida vacinal Testar o profissional de sade: Nenhuma medida Se resposta vacinal adequada: nenhuma especfica

Se fonte de alto risco4, tratar como se fonte HBsAg positivo

Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma

medida especfica Se resposta vacinal inadequada: HBIG e 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3

medida especfica Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3

* Recomenda-se a utilizao de testes HBsAg de realizao rpida (menor que 30 minutos), quando no h possibilidade de liberao rpida de resultados ELISA, com o objetivo de evitar a administrao desnecessria de HBIG. 1. Resposta vacinal adequada significa ter anticorpos anti-HBs reativos pela tcnica sorolgica "ELISA", que quantitativamente deve ser 10mUI/ml. 2. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) respondero a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nesta situao a conduta a ser indicada HBIG (2x) a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no-respondedor, o resultado da pesquisa anti-HBs deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina. 3. HBIG (2x) = 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses. 4. Alto risco: usurios de drogas injetveis, pacientes em dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. ACOMPANHAMENTO SOROLGICO A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser realizada no momento do acidente:
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Para profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B: solicitar o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico deste profissional. Para profissionais de sade vacinados com anti-HBs negativo e para os novacinados: solicitar HBsAg e anti-HBc. Nestes casos as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses da exposio ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.

Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBs s deve ser realizada aps 12 meses do acidente. Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para realizao de outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado. GESTANTE

No sendo possvel a pesquisa rotineira no pr-natal, a sorologia pode ser solicitada para as gestantes consideradas de risco. Nas gestantes com sorologia positiva, a cesrea parece no reduzir a transmisso vertical do HVB. No caso do parto ser via vaginal, deve-se evitar o contato do sangue materno com a criana, por meio da proteo da episiotomia, do clampeamento rpido do cordo umbilical e da aspirao efetiva porm delicada do recm-nascido. Para a profilaxia da infeco do recm-nascido, este deve receber a primeira dose da vacina e tambm a gamaglobulina hiperimune logo aps o nascimento (preferivelmente nas primeiras 12 horas de vida). PORTADOR DE HIV Pacientes HIV positivos com HVB, tendem a cronificar esta infeco. A infeco pelo HIV pode, ainda, prejudicar a resposta vacinal para Hepatite B. Por conseguinte, portadores do HIV, ao serem vacinados, devem ser testados para HBs Ag (antgeno de superfcie de Hepatite B), 1 a 2 meses aps a 3 dose da vacina. Revacinao (com trs doses adicionais) pode ser considerada para os que no responderam ao esquema inicial. Portadores do HIV que no respondem ao segundo esquema vacinal devem ser advertidos de que permanecem suscetveis a infeco pelo HBV.

INFECO PELO HIV

INTRODUO A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) foi reconhecida em meados de 1981, nos EUA, a partir da identificao de um nmero elevado de pacientes adultos do sexo masculino, homossexuais e moradores de So Francisco ou Nova York, que apresentavam sarcoma de Kaposi, pneumonia por Pneumocystis carinii e comprometimento do sistema imune, o que levou concluso de que se tratava de uma nova doena, ainda no classificada, de etiologia provavelmente infecciosa e transmissvel. AGENTE ETIOLGICO O HIV-1 foi isolado em 1983 de pacientes com AIDS pelos pesquisadores Luc Montaigner, na Frana e Robert Gallo, nos EUA, recebendo os nomes de LAV (Lymphadenopathy Associated Virus ou Virus Associado Linfadenopatia) e HTLV-III (Human T-Lymphotrophic Virus ou Vrus T-Linfotrpico Humano tipo lll) respectivamente nos dois pases. Em 1986 foi identificado um segundo agente etiolgico, tambm retrovrus, com caractersticas semelhantes ao HIV-1, denominado HIV-2. Nesse mesmo ano um comit internacional recomendou o termo HIV (Human Immunodeficiency Virus ou Vrus da Imunodeficincia Humana) para denomin-lo, reconhecendo-o como capaz de infectar seres humanos.

O HIV um retrovrus com genoma RNA, da famlia Lentiviridae. Pertence ao grupo dos retrovrus citopticos e no-oncognicos que necessitam, para multiplicar-se, de uma enzima denominada transcriptase reversa, responsvel pela transcrio do RNA viral para uma cpia DNA, que pode ento integrar-se ao genoma do hospedeiro. Embora no se saiba ao certo qual a origem dos HIV-1 e 2 sabe-se que uma grande famlia de retrovrus relacionados a eles est presente em primatas no -humanos na frica sub-Sahariana. Todos os membros desta famlia de retrovrus possuem estrutura genmica semelhante, apresentando homologia em torno de 50%. Alm disso, todos tm a capacidade de infectar linfcitos por meio do receptor CD4. Aparentemente o HIV-1 e o HIV-2 passaram a infectar o homem h vrias dcadas, sendo que alguns trabalhos cientficos recentes sugerem que isso tenha ocorrido entre as dcadas de 40 e 50. O HIV-1 tem se mostrado mais virulento do que o HIV-2. Numerosos retrovrus de primatas no-humanos encontrados na frica tm mostrado grande similaridade com o HIV-1 e com o HIV-2. O vrus da imunodeficincia smia (SIV), que infecta com muita freqncia os macacos verdes africanos, muito prximo ao HIV-2, sugerindo que ambos evoluram de uma origem comum. Por estes fatos supe-se que o HIV tenha origem africana. Ademais, diversos estudos sorolgicos realizados na frica, utilizando amostras de soro armazenadas desde as dcadas de 50 e 60, reforam esta hiptese. O HIV bastante lbil no meio externo, sendo inativado por uma variedade de agentes fsicos (calor) e qumicos (hipoclorito de sdio, glutaraldedo). Em condies experimentais controladas, as partculas virais intracelulares parecem sobreviver no meio externo por at, no mximo, um dia, enquanto que partculas virais livres podem sobreviver por 15 dias temperatura ambiente ou at 11 dias a 37C. Recentemente, tm sido descritas ainda variantes genmicas (subtipos) tanto de HIV-1 como de HIV-2, em pacientes infectados procedentes de diferentes regies geogrficas. Classificam-se assim os isolados de HIV-1 em dois grupos M (major) e O (outlier), com variabilidade gentica de at 30%. No grupo M identificam-se nove subtipos (A, B, C, D, E, F, G, H e I) e no grupo O apenas um. Em relao ao HIV-2 descrevem-se cinco subtipos: A, B, C, D, e E. Embora ainda no conhecida, especula-se a possibilidade de variantes virais possurem diferentes ndices de transmissibilidade e/ou patogenicidade. Ciclo vital do HIV na clula humana. 1. ligao de glicoprotenas virais (gp120) ao receptor especfico da superfcie celular (principalmente CD4); 2. fuso do envelope do vrus com a membrana da clula hospedeira; 3. liberao do "core" do vrus para o citoplasma da clula hospedeira; 4. transcrio do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa; 5. transporte do DNA complementar para o ncleo da clula, onde pode haver integrao no genoma celular (provrus), dependente da enzima integrase, ou permanecer em forma circular isoladamente; 6. o provrus reativado e produz RNA mensageiro viral indo ento para o citoplasma da clula; 7. protenas virais so produzidas e quebradas em subunidades por meio das enzimas proteases;

8. as protenas virais produzidas regulam a sntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vrus que sero liberados pela clula hospedeira; 9. o vrion recm-formado liberado para o meio circundante da clula hospedeira, podendo permanecer no fludo extracelular ou infectar novas clulas. A interferncia em qualquer um destes passos do ciclo vital do vrus impediria a multiplicao e/ou a liberao de novos vrus. Atualmente esto disponveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease). FORMAS DE TRANSMISSO As principais formas de transmisso do HIV so: sexual, sangnea (em receptores de sangue ou hemoderivados e em usurios de drogas injetveis, ou UDI) e perinatal, abrangendo a transmisso da me para o filho durante a gestao, parto ou por aleitamento materno. Alm destas formas, mais freqentes, pode ocorrer tambm a transmisso ocupacional, ocasionada por acidente de trabalho, em profissionais da rea da sade que sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes infectados pelo HIV. Sexual A principal forma de exposio no mundo todo a sexual, sendo que a transmisso heterossexual por meio de relaes sem o uso de preservativo considerada, pela OMS, como a mais freqente do ponto de vista global. Na frica sub-Sahariana a principal forma de transmisso. Nos pases desenvolvidos a exposio ao HIV por relaes homossexuais ainda a responsvel pelo maior nmero de casos, embora as relaes heterossexuais estejam aumentando de importncia na dinmica da epidemia. Os fatores que aumentam o risco de transmisso do HIV numa relao heterossexual so: alta viremia, imunodeficincia avanada, relao anal receptiva, relao sexual durante a menstruao e presena de outra DST, principalmente as ulcerativas. Sabe-se hoje que as lceras resultantes de infeces por agenters sexualmente transmissveis como cancro mole, sfilis e herpes genital aumentam muito o risco de transmisso do HIV. Sangnea A transmisso sangnea associada ao uso de drogas injetveis um meio muito eficaz de transmisso do HIV devido ao uso compartilhado de seringas e agulhas. Esta forma tem importncia crescente em vrias partes do mundo, como na sia, Amrica Latina e no Caribe. A transmisso por meio da transfuso de sangue e derivados tem apresentado importncia decrescente nos pases industrializados e naqueles que adotaram medidas de controle da qualidade do sangue utilizado, como o caso do Brasil. Perinatal A transmisso perinatal, decorrente da exposio da criana durante a gestao, parto ou aleitamento materno vem aumentando devido maior transmisso heterossexual. Na

frica so encontradas as maiores taxas desta forma de infeco pelo HIV, da ordem de 30 a 40%, enquanto em outras partes do mundo, como na Amrica do Norte e Europa se situam em tomo de 15 a 29%. Os principais motivos desta diferena devem-se ao fato de que na frica a transmisso heterossexual mais intensa e tambm ao aleitamento materno, muito mais freqente do que nos pases industrializados. A transmisso vertical pode ocorrer durante a gestao, durante o parto ou aps o nascimento, pelo aleitamento materno. A transmisso intra-uterina possvel em qualquer fase da gravidez, porm menos freqente no primeiro trimestre. As infeces ocorridas neste perodo no tm sido associadas a malformaes fetais. O risco de transmisso do HIV da me para o filho pode ser reduzido em at 67% com o uso de AZT durante a gravidez e o parto, associado administrao da mesma droga ao recm nascido por seis semanas. Um estudo realizado nos Estados Unidos (Aids Clinical Trial Group 076 ou ACTG-076) demonstrou reduo na transmisso vertical de 25,6% para 8,3% com o uso de AZT durante a gravidez. A transmisso pelo leite materno evitada com o uso de aleitamento artificial ou de bancos de leite humano que fazem aconselhamento e triagem das doadoras. Ocupacional A transmisso ocupacional ocorre quando profissionais da rea da sade sofrem ferimentos com instrumentos prfuro-cortantes contaminados com sangue de pacientes portadores do HIV. Estima-se que o risco mdio de contrair o HIV aps uma exposio percutnea a sangue contaminado seja de aproximadamente 0,3%. Nos caso de exposio de mucosas, esse risco de aproximadamente 0,1%. Os fatores de risco j identificados como favorecedores deste tipo de contaminao so: a profundidade e extenso do ferimento a presena de sangue visvel no instrumento que produziu o ferimento, o procedimento que resultou na exposio envolver agulha colocada diretamente na veia ou artria de paciente portador de HIV e, finalmente, o paciente fonte da infeco ter evidncias de imunodeficincia avanada, ser terminal ou apresentar carga viral elevada. Outras possveis formas de transmisso Embora o vrus tenha sido isolado de vrios fluidos corporais como saliva, urina, lgrimas, somente o contato com sangue, smen, secrees genitais e leite materno tm sido implicados como fontes de infeco. O risco da transmisso do HIV por saliva foi avaliado em vrios estudos laboratoriais e epidemiolgicos. Esses estudos mostram que a concentrao e a infectividade dos vrus da saliva de indivduos portadores do HIV extremamente baixa. At o momento no foi possvel evidenciar com segurana nenhum caso de infeco por HIV adquirido por qualquer das seguintes vias tericas de transmisso: contato interpessoal no-sexual e no-percutneo (contato casual), vetores artrpodes (picadas de insetos), fontes ambientais (aerossis, por exemplo) e objetos inanimados (fmites), alm de instalaes sanitrias. H raros relatos anedticos de hipottica transmisso horizontal do HIV, porm estes no resistem a uma anlise mais cuidadosa e as evidncias so insuficientes para caracterizar formas no-tradicionais de transmisso.

Dados laboratoriais e epidemiolgicos no provm qualquer suporte possibilidade terica de transmisso por artrpodes atuando como vetores biolgicos ou mecnicos. No foi possvel evidenciar qualquer multiplicao do HIV em artrpodes aps inoculao intra-abdominal, intratorcica ou aps repasto de sangue infectado. Outros estudos mostraram ausncia de replicao do HIV em linhagens celulares derivadas de artrpodes. Estudos epidemiolgicos nos Estados Unidos, Haiti e frica Central no mostraram qualquer evidncia de transmisso por vetores. Conclui-se que formas alternativas de transmisso so altamente improvveis e que a experincia cumulativa suficientemente ampla para se assegurar enfaticamente que no h qualquer justificativa para restringir a participao de indivduos infectados de seus ambientes domsticos, escolares, sociais ou profissionais. PREVENO E CONTROLE As principais estratgias de preveno empregadas pelos programas de controle envolvem a promoo do uso de preservativos, a promoo do uso de agulhas e seringas esterilizadas ou descartveis, o controle do sangue e derivados, a adoo de cuidados na exposio ocupacional a material biolgico e o manejo adequado das outras DST. Preservativos Os preservativos masculinos e femininos so a nica barreira comprovadamente efetiva contra o HIV e o uso correto e consistente deste mtodo pode reduzir substancialmente o risco de transmisso do HIV e das outras DST. O uso regular de preservativos pode levar ao aperfeioamento na tcnica de utilizao, reduzindo a freqncia de ruptura e escape e, consequentemente, aumentando sua eficcia. Estudos recentes demonstraram que o uso correto e sistemtico do preservativo masculino reduz o risco de aquisio do HIV e outras DST em at 95%. Espermicidas Os produtos espermicidas base de nonoxynol-9 so capazes de inativar o HIV e agentes de outras DST "in vitro" e poderiam ter seu papel na reduo da transmisso sexual do HIV se usadas em associao aos preserv ativos. Estudos recentes sugerem que a concentrao de nonoxynol-9 normalmente preconizada nos preservativos seria insuficiente para inativar o HIV, sendo que o uso de concentraes mais elevadas poderiam apresentar toxicidade. Entretanto, a segurana e eficcia dos espermicidas atualmente disponveis, nas condies de uso corrente, no esto bem estabelecidas e mais estudos clnicos controlados so necessrios para esta determinao. Preveno em Usurios de Drogas Injetveis (UDI) Desde 1986 tornou-se claro que os UDI representavam um grupo focal particularmente importante, devido ao risco especfico de ocorrncia de epidemias de HIV nesta populao e ao potencial de representarem a interface por meio da qual a infeco por HIV se difundiria para a populao heterossexual no usuria de drogas e consequentemente para as crianas.

A disseminao da infeco pelo HIV entre UDI em muitos pases diferentes, levantou importantes questes sobre a natureza do comportamento dos dependentes e da possibilidade de modific-lo, por meio de intervenes preventivas, de modo a reduzir a transmisso do HIV. Houve ceticismo inicial acerca da eficcia de aes educativas nesta populao. O temor de que a estratgia de reduo de danos, baseados na facilitao do acesso a equipamento estril de injees pudesse levar ao aumento da populao de usurios de drogas, no se concretizou. H atualmente evidncias suficientes para concluir que foi possvel reduzir o nvel epidmico da transmisso do HIV em locais onde programas inovadores de sade pblica foram iniciados precocemente. Os elementos destes programas de preveno incluem orientao educativa, disponibilidade de testes sorolgicos, facilitao de acesso aos servios de tratamento da dependncia de drogas, acesso a equipam ento estril de injeo, alm de aes que se desenvolvem na comunidade de usurios de drogas a partir de profissionais de sade e/ou agente comunitrios recrutados na prpria comunidade. Em relao s mudanas comportamentais, demonstrou-se que os UDI podem ser sensveis s aes preventivas e capazes de reduzir a freqncia das situaes de risco. Porm, se todos os estudos demonstram reduo de risco, evidenciam, infelizmente, a persistncia de nveis importantes do comportamento de risco, mesmo nas cidades onde se obteve razovel impacto das aes preventivas. Exposio Ocupacional Embora alguns tipos de exposio acidental, como o contato de sangue ou secrees com mucosas ou pele ntegra teoricamente possam ser responsveis por infeco pelo HIV, os riscos so insignificantes quando comparados com a exposio percutnea, por meio de instrumental prfuro-cortante. Fatores como prevalncia da infeco pelo HIV na populao de pacientes, grau de experincia dos profissionais de sade no cuidado desse tipo de paciente, uso de precaues universais (luvas, culos de proteo, mscaras, aventais, etc.) bem como a freqncia de utilizao de procedimentos invasivos, podem tambm influir no risco de transmisso do HIV. O meio mais eficiente de reduzir-se tanto a transmisso profissional-paciente quanto a paciente-profissional, baseia-se na utilizao sistemtica das normas de biossegurana, determinao dos fatores de risco associados e na sua eliminao, bem como na implantao de novas tecnologias da instrumentao usadas na rotina de procedimentos invasivos. TESTES DIAGNSTICOS Os testes para deteco da infeco pelo HIV podem ser divididos basicamente em quatro grupos: testes de deteco de anticorpos, testes de deteco de antgenos, tcnicas de cultura viral e testes de amplificao do genoma do vrus. As tcnicas rotineiramente utilizadas para o diagnstico da infeco pelo HIV so baseadas na

deteco de anticorpos contra o vrus. Estas tcnicas apresentam excelentes resultados e so menos dispendiosas, sendo de escolha para toda e qualquer triagem inicial. Porm detectam a resposta do hospedeiro contra o vrus, e no o prprio vrus diretamente. As outras trs tcnicas detectam diretamente o vrus ou suas partculas. So menos utilizadas rotineiramente, sendo aplicadas em situaes especficas, tais como: exames sorolgicos indeterminados ou duvidosos, acompanhamento laboratorial de pacientes, mensurao da carga viral para controle de tratamento, etc. A seguir, cada tcnica ser explicada separadamente. Testes de deteco de anticorpos
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ELISA (teste imunoenzimtico): este teste utiliza antgenos virais (protenas) produzidos em cultura celular (testes de primeira gerao) ou por meio de tecnologia molecular recombinante. Os antgenos virais so adsorvidos por cavidades existentes em placas de plstico e, a seguir, adiciona-se o soro do paciente. Se o soro possuir anticorpos especficos, estes sero fixados sobre os antgenos. Tal fenmeno pode ser verificado com a adio de uma antiimunoglobulina humana conjugada a uma enzima, por exemplo, a peroxidase. Em caso positivo ocorre uma reao corada ao se adicionar o substrato especfico da enzima. Esta tcnica amplamente utilizada como teste inicial para deteco de anticorpos contra o vrus, devido sua facilidade de automao e custo relativamente baixo. Apresenta atualmente altas sensibilidade e especificidade. Western-blot: este ensaio envolve inicialmente a separao das protenas virais por eletroforese em gel de poliacrilamida, seguida da transferncia eletrofortica dos antgenos para uma membrana de nitrocelulose. Em um terceiro momento a membrana bloqueada com protenas que so adsorvidas por stios no ocupados pelos antgenos. Posteriormente a membrana colocada em contato com o soro que se deseja pesquisar. As reaes antgeno-anticorpo so detectadas por meio da reao com antiimunoglobulina humana, conjugada com um radioistopo ou uma enzima. A revelao feita por auto-radiografia ou por substrato cromognico. Geralmente utilizado para confirmao do resultado reagente aos teste ELISA (ou seja, teste confirmatrio da infeco), devido sua alta complexidade e custo. Tem alta especificidade e sensibilidade. Imunofluorescncia indireta: fixadas em lminas de microscpio, as clulas infectadas (portadoras de antgenos) so incubadas com o soro que se desej a testar. Depois so tratadas com outro soro que contenha anticorpos especficos para imunoglobulina humana (anti-lg) conjugados a um fluorocromo. A presena dos anticorpos revelada por meio de microscopia de fluorescncia. Tambm utilizada como teste confirmatrio. Radioimunoprecipitao: a deteco dos anticorpos decorre de reaes com antgenos radioativos. Estes antgenos so obtidos de clulas infectadas mantidas, na presena de radioistopos durante a sntese de protenas virais. Precipitados formados da reao desses antgenos com anticorpos especficos so sedimentados, dissociados com detergente e depois analisados por eletroforese em gel de poliacrilamida. Segue-se a auto-radiografia. uma tcnica menos conhecida, mas que pode ser utilizada para confirmao de diagnstico. Outros testes para deteco de anticorpos: um grande nmero de testes rpidos para estudos de campo, triagens de grandes populaes e para decises

teraputicas em situaes de emergncia vm sendo desenvolvidos, geralmente baseados em tcnicas de aglutinao em ltex e hemaglutinao. Testes de deteco de antgeno VIRAL Pesquisa de Antgeno p24: este teste quantifica concentrao da protena do core viral p24 presente no plasma ou no sobrenadante de cultura de tecido. Embora esta protena esteja presente no plasma de pacientes em todos os estgios da infeco pelo HIV, sua maior prevalncia ocorre antes da soroconverso e nas fases mais avanadas da doena, o teste feito utilizando-se a tcnica de ELISA (imunoenzimtico). Tcnicas de cultura viral
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Cultura de clulas mononucleares de sangue perifrico para isolamento do HIV: esta tcnica foi inicialmente utilizada para caracterizar o HIV como agente causador da AIDS. As culturas so observadas quanto evidncia de formao sincicial (clulas gigantes multinucleadas), presena de atividade da transcriptase reversa e produo de antgeno p24 em sobrenadantes. So consideradas positivas quando dois testes consecutivos detectam a presena dos achados acima descritos em valores superiores ao limite de corte (cut-off). Cultura quantitativa de clulas: uma tcnica que mede a carga viral intracelular, por meio de diluio seriada decrescente de uma populao de 106 clulas do paciente infectado. Considera-se como positiva a menor diluio capaz de isolar alguma clula infectada. Cultura quantitativa de plasma: tcnica semelhante anterior, porm utilizando alquotas decrescentes de plasma. Considera-se como positiva a menor diluio capaz de infectar clulas mononucleares.

Testes de amplificao do genoma do vrus Anlise quantitativa direta da carga viral por meio de tcnicas baseadas na amplificao de cidos nucleicos, tais como a reao de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplificao de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA ou bDNA) e amplificao seqencial de cidos nucleicos (nucleic acid sequence-based amplification ou NASBA). Embora as tcnicas sejam diferentes, o PCR quantitativo e o NASBA apresentam alta sensibilidade, permitindo o acompanhamento da resposta teraputica antiretroviral. Alm disso, valores elevados de partculas virais detectados ao PCR quantitativo ou NASBA parecem estar relacionados com um maior risco de progresso da doena, independente da contagem de clulas T CD4+. Sugere-se sua monitorizao a cada 3-4 meses. Em caso de incio ou mudana de terapia antiretroviral, alguns autores recomendam uma dosagem da carga viral com 1 a 2 meses de tratamento, para avaliao da resposta ao esquema. Os resultados devem ser interpretados da seguinte maneira:
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carga viral abaixo de 10.000 cpias de RNA por ml: baixo risco de progresso ou de piora da doena; carga viral entre 10.000 e 100.000 cpias de RNA por ml: risco moderado de progresso ou de piora da doena; carga viral acima de 100.000 cpias de RNA por ml: alto risco de progresso ou de piora da doena;

Contagem de clulas CD4+ em sangue perifrico A contagem de clulas T CD4+ em sangue perifrico tem implicaes prognsticas na evoluo da infeco pelo HIV pois a medida de imunocompetncia celular; mais til no acompanhamento de pacientes infectados pelo HIV. De maneira didtica pode-se dividir a contagem de clulas T CD4+ em sangue perifrico em quatro faixas:
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CD4+ maior que 500 clulas/mm3 : estgio da infeco pelo HIV com baixo risco de doena. H boa resposta s imunizaes de rotina e boa confiabilidade nos testes cutneos de hipersensibilidade tardia, como o PPD. Casos de infeco aguda podem apresentar estes nveis de clulas T CD4+, embora de modo geral esses pacientes tenham nveis mais baixos. CD4+ entre 200 e 500 clulas/mm3 : estgio caracterizado por surgimento de sinais e sintomas menores ou alteraes constitucionais. Risco moderado de desenvolvimento de doenas oportunistas. Nesta fase podem aparecer candidase oral, herpes simples recorrente, herpes zoster, tuberculose, leucoplasia pilosa, pneumonia bacteriana. CD4+ entre 50 e 200 clulas/mm3 : estgio com alta probabilidade de surgimento de doenas oportunistas como pneumocistose, toxoplasmose de SNC, neurocriptococose, histoplasmose, citomegalovirose localizada. Est associado sndrome consumptiva, leucoencefalopatia multifocal progressiva, candidase esofagiana, etc. CD4+ menor que 50 clulas/mm3 : estgio com grave comprometimento de resposta imunitria. Alto risco de surgimento de doenas oportunistas como citomegalovirose disseminada, sarcoma de Kaposi, linfoma no-Hodgkin e infeco por micobactrias atpicas. Alto risco de vida com baixa sobrevida.

Observaes
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Este valores levam em conta apenas a avaliao quantitativa. Alteraes qualitativas na funo dos linfcitos podem permitir o surgimento de condies oportunistas em pacientes com nveis diferentes de clulas T CD4+. Em crianas, a contagem de clulas T CD4+ tem nveis diferentes de interpretao. Quando no h disponibilidade de quantificao da carga viral pode-se basear na contagem de clulas T CD4+ para iniciar ou alterar teraputica anti-retroviral. Soroconverso: a positivao da sorologia para o HIV. A soroconverso acompanhada de uma queda expressiva na quantidade de vrus no plasma (carga viral), seguida pela recuperao parcial dos linfcitos T CD4+ no sangue perifrico. Esta recuperao devida tanto resposta imune celular quanto humoral. Nesta fase observa-se o seqestro das partculas virais e das clulas infectadas (linfcitos T-CD4+) pelos rgos linfides responsveis por nossa imunidade, particularmente os linfonodos. Janela imunolgica: o tempo compreendido entre a aquisio da infeco e a soroconverso (tambm chamada de janela biolgica). O tempo decorrido para a sorologia anti-HIV tomar-se positiva de seis a 12 semanas aps a aquisio do vrus, com o perodo mdio de aproximadamente 2,1 meses. Os testes utilizados apresentam geralmente nveis de at 95% de soroconverso nos primeiros 5,8 meses aps a transmisso.

ASPECTOS CLNICOS A infeco pelo HIV pode ser dividida em quatro fases clnicas: 1) infeco aguda; 2) fase assintomtica, tambm conhecida como latncia clnica; 3) fase sintomtica inicial ou precoce; e 4) aids. INFECO AGUDA A infeco aguda, tambm chamada de sndrome da infeco retroviral aguda ou infeco primria, ocorre em cerca de 50% a 90% dos pacientes. Seu diagnstico pouco realizado devido ao baixo ndice de suspeio, sendo, em sua maioria, retrospectivo. O tempo entre a exposio e os sintomas de cinco a 30 dias. A histria natural da infeco aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, como por resposta imune intensa. Durante o pico de viremia, ocorre diminuio rpida dos linfcitos T CD4+, que posteriormente aumentam, mas geralmente no retornam aos nveis prvios infeco. Observa-se, tambm, aumento do nmero absoluto de linfcitos T CD8+ circulantes, com a inverso da relao CD4+/CD8+, que se torna menor que um. Este aumento de clulas T CD8+, provavelmente, reflete uma resposta T citotxica potente, que detectada antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes. Existem evidncias de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle da viremia na infeco primria. Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunolgica. As manifestaes clnicas podem variar desde quadro gripal at uma sndrome mononucleose-like. Alm de sintomas de infeco viral, como febre, adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, rash cutneo maculopapular eritematoso, ulceraes mucocutneas envolvendo mucosa oral, esfago e genitlia, hiporexia, adinamia, cefalia, fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, nausas e vmitos; os pacientes podem apresentar candidase oral, neuropatia perifrica, meningoencefalite assptica e sndrome de Guillain-Barr. Os achados laboratoriais inespecficos so transitrios e incluem: linfopenia seguida de linfocitose, presena de linfcitos atpicos, plaquetopenia e elevao srica das enzimas hepticas. Os sintomas duram, em mdia, 14 dias, sendo o quadro clnico autolimitado. A ocorrncia da sndrome de infeco retroviral aguda clinicamente importante ou a persistncia dos sintomas por mais de 14 dias parecem estar relacionadas com a evoluo mais rpida para aids. O quadro abaixo mostra os sinais e sintomas freqentemente associados sindrome viral aguda causada pelo HIV. Principais sinais e sintomas associados a infeco aguda pelo HIV Sinais e Sintomas
Febre Fadiga Exantema Cefalia Linfadenopatia Faringite Mialgia e/ou Artalgia

Freqncia (%)
80-90 70-90 40-80 32-70 40-70 50-70 50-70

Nausea, Vmito e/ou Diarria Suores Noturnos Meningite Assptica lceras Orais lceras Genitais Trombocitopenia Linfopenia Elevao dos nveis sricos de enzimas hepticas Adaptado de Kahn et al, 1998

30-60 50 24 10-20 5-15 45 40 21

Aps a resoluo da fase aguda, ocorre a estabilizao da viremia em nveis variveis (set points), definidos pela velocidade da replicao e clareamento viral. O set point fator prognstico de evoluo da doena. A queda da contagem de linfcitos T CD4+, de 30 a 90 clulas por ano, est diretamente relacionada velocidade da replicao viral e progresso para a aids. Fase Assintomtica Na infeco precoce pelo HIV, tambm conhecida como fase assintomtica, o estado clnico bsico mnimo ou inexistente. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, "flutuante" e indolor. Portanto, a abordagem clnica nestes indivduos no incio de seu seguimento prende-se a uma histria clnica prvia, investigando condies de base como hipertenso arterial sistmica, diabetes, DPOC, doenas hepticas, renais, pulmonares, intestinais, doenas sexualmente transmissveis, tuberculose e outras doenas endmicas, doenas psiquitricas, uso prvio ou atual de medicamentos, enfim, situaes que podem complicar ou serem agravantes em alguma fase de desenvolvimento da doena pelo HIV. A histria familiar, hbitos de vida, como tambm uma avaliao do perfil emocional e psicossocial do paciente, seu nvel de entendimento e orientao sobre a doena so extremamente importantes. No que diz respeito avaliao laboratorial nesta fase, uma ampla variedade de alteraes podem estar presentes. Os exames laboratoriais de rotina recomendados so:
y y

Hemograma completo: para avaliao de anemia, leucopenia, linfopenia e plaquetopenia. Nveis bioqumicos: para uma viso das condies clnicas gerais, em particular para conhecimento dos nveis bioqumicos iniciais dos pacientes principalmente funes heptica e renal, desidrogenase ltica, amilase. Sorologia para sfilis: em funo do aumento da incidncia de co-infeco, visto que a infeco pelo HIV pode acelerar a histria natural da sfilis. Recomenda-se o VDRL e se positivo o exame confirmatrio FTA-ABS. Pacientes HIV+ com evidncias sorolgicas de sfilis no tratada devem ser submetidos a puno lombar e avaliao para neurolues. Sorologia para os vrus da hepatite: devido a alta incidncia de co-infeco com hepatites B e C nos grupos de homossexuais, bissexuais, heterossexuais com mltiplos parceiros e usurios de drogas injetveis. O screening recomendado para hepatite B antgeno de superfcie (HBS Ag) e o anticorpo

anticore do vrus B (anti-HBc); para a hepatite C: anticorpo contra o vrus da hepatite C (Anti-HCV). Sorologia para toxoplasmose (lgG): em decorrncia da maioria dos pacientes apresentar exposio prvia ao Toxoplasma gondii, sendo indicada a profilaxia em momento oportuno, conforme faixa de clulas T CD4+ do paciente. Os mtodos preferenciais so: hemoaglutinao, imunofluorescncia ou ELISA. Sorologia para citomegalovrus (CMV) e herpes: embora questionada, indicase para deteco de infeco latente. Pacientes com sorologia negativa para citomegalovrus devem evitar exposio a hemoderivados de doadores com sorologia positiva, em caso de necessidade de transfuses sangneas. Radiografia de trax: recomenda-se na avaliao inicial como parmetro basal para possveis alteraes evolutivas no futuro ou em pacientes com histria de doena pulmonar freqente. PPD (derivado protico purificado): teste recomendado de rotina anual para avaliao da necessidade de quimioprofilaxia para tuberculose. Em paciente com infeco pelo HIV, considera-se uma endurao > 5mm como uma reao forte e indicativa da necessidade de quimioprofilaxia. Papanicolaou: recomendado na avaliao ginecolgica inicial, seis meses aps e, se resultados normais, uma vez a cada ano. Sua indicao de fundamental importncia, devido a alta incidncia de displasia cervical e rpida progresso para o cncer cervical em jovens HIV positivas. Perfil imunolgico e carga viral: , sem dvida, um dos procedimentos mais importantes na avaliao do paciente com infeco precoce pelo HIV, pois a partir dela, por meio da interpretao dos vrios testes atualmente disponveis, que se pode ter parmetros do real estadiamento da infeco, prognstic, deciso quanto ao incio da terapia anti-retroviral e avaliao da resposta ao tratamento, bem como o uso de profilaxia para as infeces oportunistas mais comuns na ocasio propcia. Recomenda-se a realizao peridica de sub-tipagem de clulas T CD4+ e avaliao quantitativa da carga viral para HIV a cada 3-4 meses.

Fase sintomtica inicial

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Sudorese noturna: queixa bastante comum e tipicamente inespecfica entre os pacientes com infeco sintomtica inicial pelo HIV. Pode ser recorrente e pode ou no vir acompanhada de febre. Nessa situao deve ser considerada a possibilidade de infeco oportunista, particularmente tuberculoses, lanando-se mo de investigao clnica e laboratorial especficas. Fadiga: tambm freqente manifestao da infeco sintomtica inicial pelo HIV e pode ser referida como mais intensa no final de tarde e aps atividade fsica excessiva. Fadiga progressiva e debilitante deve alertar para a presena de infeco oportunista, devendo ser sempre pesquisada. Emagrecimento: um dos mais comuns entre os sintomas gerais associados com infeco pelo HIV, sendo referido em 95-100% dos pacientes com doena em progresso. Geralmente encontra-se associado a outras condies como anorexia. A associao com diarria aquosa o faz mais intenso. Diarria: consiste em manifestao freqente da infeco pelo HIV desde sua fase inicial. Determinar a causa da diarria pode ser difcil e o exame das fezes para agentes especficos se faz necessrio. Na infeco precoce pelo HIV, patgenos entricos mais comuns devem ser suspeitados: Salmonella sp,

Shigella sp, Campylobacter sp, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, adenovrus, rotavrus. Agentes como Cryptosporidium parvum e Isospora belli, geralmente reconhecidos em fase mais avanada da doena causada pelo HIV , podem apresentar-se como expresso clnica autolimitada, principlamente com a elevao da contagem de clulas T CD4+ obtida com o inco do tratamento antiretroviral. Quando a identificao torna-se difcil ou falha, provas teraputicas empricas podem ser lanadas, baseando-se nas caractersticas epidemiolgicas e clnicas do quadro. Sinusopatias: sinusites e outras sinusopatias ocorrem com relativa freqncia entre os pacientes com infeco pelo HIV. A forma aguda mais comum no estgio inicial da doena pelo HIV, incluindo os mesmos agentes considerados em pacientes imunocompetentes: Streptococus pneumoniae, Moraxella catarrhalis e H. influenzae. Outros agentes como S. aureus e P. aeruginosa e fungos tm sido achados em sinusite aguda, porm seu comprometimento em sinusites crnicas maior. Febre, cefalia, sintomas locais, drenagem mucopurulenta nasal fazem parte do quadro. Candidase Oral e Vaginal (inclusive a recorrente): a candidase oral a mais comum infeco fngica em pacientes portadores do HIV e apresenta-se com sintomas e aparncia macroscpica caractersticos. A forma pseudomembranosa consiste em placas esbranquiadas removveis em lngua e mucosas que podem ser pequenas ou amplas e disseminadas. J a forma eritematosa vista como placas avermelhadas em mucosa, palato mole e duro ou superfcie dorsal da lngua. A queilite angular, tambm freqente, produz eritema e fissuras nos ngulos da boca. Mulheres HIV+ podem apresentar formas extensas ou recorrentes de candidase vulvo-vaginal, com ou sem acometimento oral, como manifestao precoce de imunodefuicincia pelo HIV, bem como nas fases mais avanadas da doena. As espcies patognicas incluem Candida albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis e outras menos comumente isoladas. Leucoplasia Pilosa Oral: um espessamento epitelial benigno causado provavelmente pelo vrus Epstein-Barr, que clinicamente apresenta-se como leses brancas que variam em tamanho e aparncia, podendo ser planas ou em forma de pregas, vilosidades ou projees. Ocorre mais freqentemente em margens laterais da lngua, mas podem ocupar localizaes da mucosa oral: mucosa bucal, palato mole e duro. Gengivite: a gengivite e outras doenas periodontais pode manifestar-se de forma leve ou agressiva em pacientes com infeco pelo HIV, sendo a evoluo rapidamente progressiva, observada em estgios mais avanados da doena, levando a um processo necrotizante acompanhado de dor, perda de tecidos moles periodontais, exposio e seqestro sseo. lceras Aftosas: em indivduos infectados pelo HIV comum a presena de lceras consideravelmente extensas, resultantes da coalescncia de pequenas lceras em cavidade oral e faringe, de carter recorrente e etiologia no definida. Resultam em grande incmodo produzindo odinofagia, anorexia e debilitao do estado geral com sintomas constitucionais acompanhando o quadro. Herpes Simples Recorrente: a maioria dos indivduos infectados pelo HIV co-infectada com um ou ambos os tipos de vrus herpes simples (1 e 2), sendo mais comum a evidncia de recorrncia do que infeco primria. Embora o HSV-1 seja responsvel por leses orolabiais e o HSV-2 por leses genitais, os dois tipos podem causar infeco em qualquer stio. Geralmente a apresentao clnica dos quadros de recorrncia atpica ao comparar-se aos quadros em

indivduos imunocompetentes, no entanto, a sintomatologia clssica pode manifestar-se independente do estgio da doena pelo HIV. Herpes Zoster: de modo similar ao que ocorre com o HSV em pacientes com doena pelo HIV, a maioria dos adultos foi previamente infectada pelo vrus varicela zoster, desenvolvendo episdios de herpes zoster freqentes. O quadro inicia com dor radicular, rash localizado ou segmentar comprometendo um a trs dermtomos, seguindo o surgimento de maculopapulas dolorosas que evoluem para vesculas com contedo infectante. Pode tambm apresentar-se com disseminao cutnea extensa. Trombocitopenia: na maioria das vezes uma anormalidade hematolgica isolada com um nmero normal ou aumentado de megacaricitos na medula ssea e nveis elevados de imunoglobulinas associadas a plaquetas, sndrome clnica chamada prpura trombocitopnica imune. Clinicamente, os pacientes podem apresentar somente sangramentos mnimos como petquias, equimoses e ocasionalmente epistaxes. Laboratorialmente considera-se o nmero de plaquetas menor que 100.000 clulas/mm3.

Definio de Caso de Aids A definio atualmente utilizada no Brasil (Critrio Rio de Janeiro-Caracas) considera como um caso de aids todo indivduo com 13 anos ou mais que apresente evidencia laboratorial de infeco pelo HIV e um somatrio de, no mnimo, 10 pontos de acordo com a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenas em pacientes comprovadamente infectados pelo HIV: Sinais, Sintomas ou Doenas
Sarcoma de Kaposi Tuberculose disseminada / extrapulmonar / pulmonar no-cavitria Canddase oral e/ou leucoplasia pilosa Tuberculose pulmonar cavitria ou no-especificada Herpes zster em indivduo com at 60 anos Disfuno do sistema nervoso central Diarria por um perodo igual ou superior a 1 ms Febre maior ou igual a 38C por um perodo igual ou superior a 1 ms Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10% Astenia por um perodo igual ou superior a 1 ms Dermatite persistente Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose)

Pontos
10 10 5 5 5 5 2 2 2 2 2 2 2

Linfadenopatia maior ou igual a 1 cm, em 2 ou mais stios extra-inguinais, por um perodo igual 2 ou superior a 1 ms

Os sinais, sintomas e doenas acima citados so definidos da seguinte forma:

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Sarcoma de Kaposi: diagnstico definitivo (microscopia) ou presuntivo, por meio do reconhecimento macroscpico de ndulos, tumoraes ou placas eritematosas ou violceas caractersticas na pele e/ou mucosas.

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Tuberculose disseminada/extrapulmonar no-cavitria: tuberculose disseminada (especialmente do sistema nervoso central, ou SNC), incluindo as formas pulmonares, radiologicamente atpicas ou no, associadas a outra localizao extrapulmonar ou tuberculose extrapulmonar em mais de uma localizao (especialmente ganglionar); ou tuberculose pulmonar com padro radiolgico atpico (miliar, infiltrado interstical, no cavitrio). Diagnstico etiolgico por meio de baciloscopia, histologia ou cultura. Disfuno do sistema nervoso central: indicada por confuso mental (exemplo: desorientao temporal ou espacial), demncia, diminuio do nvel de conscincia (exemplo; estupor ou coma), convulses, encefalite, meningites de qualquer etiologia (exceto por criptococo), incluindo as de etiologia desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares anormais. Candidase oral: pode ser diagnosticada pela aparncia macroscpica de placas brancas em base eritematosa, removveis, na mucosa oral. Leucoplasia pilosa oral: placas brancas pilosas no removveis na lngua e/ou cavidade oral. Diarria por um perodo igual ou superior a 1 ms: duas ou mais evacuaes frouxas ou lquidas por dia, constante ou intermitente, por pelo menos um ms. Febre igual ou superior a 38, por um perodo igual ou superior a 1 ms: constante ou intermitente. Caquexia ou perda de peso superior a 10 %: emaciao ou perda de peso superior a 10% do peso normal do paciente. Anemia: hematcrito inferior a 30% em homens e a 25% em mulheres, ou hemoglobina inferior a 11 mg/ml em homens e 10mg/ml em mulheres. Linfopenia: contagem absoluta de linfcitos inferior a 1.000/mm3 Trombocitopenia: inferior a 100.000/ mm3 Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose): qualquer pneumonia ou pneumonite determinada radiologicamente, ou por outro mtodo de diagnstico.

Doenas Oportunistas So doenas que se desenvolvem em decorrncia de uma alterao imunitria do hospedeiro. Estas so geralmente de origem infecciosa, porm vrias neoplasias tambm podem ser consideradas oportunistas. As infeces oportunistas (IO) podem ser causadas por microrganismos no considerados usualmente patognicos, ou seja, no capazes de desencadear doena em pessoas com sistema imune normal. No entanto, microrganismos normalmente patognicos tambm podem, eventualmente, ser causadores de IO. Porm, nesta situao, as infeces necessariamente assumem um carter de maior gravidade ou agressividade para serem consideradas oportunistas. As doenas oportunistas associadas AIDS so vrias, podendo ser causadas por vrus, bactrias, protozorios, fungos e certas neoplasias:
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Vrus: Citomegalovirose, Herpes simples, Leucoencafalopatia Multifocal Progressiva Bactrias: Micobacterioses (tuberculose e complexo Mycobacterium aviumintracellulare), Pneumonias (S. pneumoniae), Salmonelose

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Fungos: Pneumocistose, Candidase, Criptococose, Histoplasmose, Protozorios: Toxoplasmose, Criptosporidiose, Isosporase Neoplasias: sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.

TRATAMENTO Existem at o momento duas classes de drogas liberadas para o tratamento anti-HIV: Inibidores da Transcriptase Reversa So drogas que inibem a replicao do HIV bloqueando a ao da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA: Nucleosdeos:
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Zidovudina (AZT) cpsula 100 mg, dose:100mg 5x/dia ou 200mg 3x/dia ou 300mg 2x/dia Zidovudina (AZT) injetvel, frasco-ampola de 200 mg Zidovudina (AZT) soluo oral, frasco de 2.000 mg/200 ml. Didanosina (ddI) comprimido 25 e 100mg, dose: 125 a 200mg 2x/dia, Zalcitabina (ddC) comprimido 0,75mg, dose: 0,75mg 3x/dia, Lamivudina (3TC) comprimido 150mg, dose: 150mg 2x/dia Estavudina (d4T) cpsula 30 e 40mg, dose: 30 ou 40mg 2x/dia Abacavir comprimidos 300 mg, dose: 300 mg 2x/dia

No-nucleosdeos
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Nevirapina comprimido 200 mg, dose: 200 mg 2x/dia Delavirdina comprimido 100 mg, dose: 400 mg 3x/dia Efavirenz comprimido 200 mg, dose: 600 mg 1x/dia

Nucleotdeo:
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Adefovir dipivoxil: comprimido, 60 e 120 mg, dose: 60 ou 120 mg 1x/dia

Inibidores da Protease Estas drogas agem no ltimo estgio da formao do HIV, impedindo a ao da enzima protease que fundamental para a clivagem das cadeias proticas produzidas pela clula infectada em protenas virais estruturais e enzimas que formaro cada partcula do HIV:
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Indinavir cpsula 400 mg, dose: 800 mg 3x/dia, Ritonavir cpsula 100mg, dose: 600mg 2x/dia, Saquinavir cpsula 200mg, dose: 600mg 3x/dia Nelfinavir cpsula de 250 mg, dose 750 mg 3x/dia Amprenavir cpsula de 150 mg, dose 600 mg 2x/dia

Terapia combinada o tratamento anti-retroviral com associao de duas ou mais drogas da mesma classe farmacolgica (p ex. dois anlogos nucleosdeos), ou de classes

diferentes (p ex. dois anlogos nucleosdeos e um inibidor de protease). Estudos multicntricos demonstraram aumento na atividade anti-retroviral (elevao de linfcitos T-CD4+ e reduo nos ttulos plasmticos de RNA-HIV) quando da associao de drogas, particularmente reduo da replicao viral por potencializar efeito teraputico ou por sinergismo de ao em stios diferentes do ciclo de replicao viral. Outros estudos evidenciaram reduo na emergncia de cepas multirresistentes quando da utilizao da teraputica combinada. A terapia anti-retroviral uma rea complexa, sujeita a constantes mudanas. As recomendaes devero ser revistas periodicamente, com o objetivo de incorporar novos conhecimentos gerados pelos ensaios clnicos. RECOMENDAES PARA O INCIO DO TRATAMENTO
SITUAO CLNICA Assintomtico Assintomtico CONTAGEM DE CD4 CARGA VIRAL (cpias/ml) RECOMENDAES (clulas/mm3) (Branched-DNA; RT-PCR ou Citometria de fluxo NASBA) Contagem de CD4 no Carga Viral no disponvel disponvel 500 No tratar

1. 30.000 2. 10.000 < 30.000 3. < 10.000 4. Carga Viral no disponvel 1. Carga Viral no disponvel 2. < 5.000 3. 5.000
Independentemente da carga viral Independentemente da carga viral do Independentemente da carga viral

1. 2. 3. 4.

Tratar Considerar tratamento No tratar No tratar

Assintomtico

350 < 500

1. Tratar ou monitorar 2. Tratar ou monitorar 3. Tratar

Tratar Iniciar terapia e profilaxia para infeces oportunistas(1) Iniciar terapia e profilaxia para infeces oportunistas(1)

Assintomtico Assintomtico Sintomtico

200 < 350 < 200 Independentemente CD4

Em situaes em que no haja disponibilidade para realizar CD4 e carga viral recomenda-se o uso de anti-retrovirais somente para sintomticos com exceo das situaes especiais (2) .

1. Pneumonia por P. carinii e toxoplasmose. 2. Gestantes HIV +, recm-nato de me portadora do HIV e exposio ocupacional ao HIV INCIO DO TRATAMENTO
SITUAO CLNICA Assintomtico CONTAGEM DE CD4 CARGA VIRAL (6),* (cpias/ml) ESQUEMA TERAPUTICO (clulas/mm3)Citometria Branched-DNA; RT-PCR ou de Fluxo NASBA. 500 30.000 10.000< 30.000 AZT + ddI ou AZT+ ddC observar ou tratar com AZT + ddI ou AZT+ ddC
(1) (1)

Assintomtico Assintomtico Assintomtico

350 < 500 200 < 350 < 200

Independentemente da carga viral Independentemente da carga viral < 5.000 ou no disponvel

AZT + ddI ou AZT+ ddC

(1)

AZT +ddI ou AZT + ddC (1) Dupla com monitoramento aps cerca de 6 semanas AZT+ddI ou AZT+3TC(2) Trplice com AZT+ddI+ IP(3,4) ou AZT+3TC+IP (3,4) Trplice com AZT+ddI+ IP(3,4) ou AZT+3TC+IP (3,4) AZT + ddI ou AZT + ddC (1) AZT + ddI ou AZT + ddC (1) Trplice com AZT+ddI+ IP ou AZT+3TC+IP (3,4)

5.000 Assintomtico Sintomtico (5) Sintomtico Sintomtico < 100 No disponvel 200 < 200 Independentemente da carga viral No disponvel Independentemente da carga viral Independentemente da carga viral

IP = inibidor de protease 1. recomendado que o 3TC seja reservado para esquemas trplices com IP. A utilizao de 3TC pode resultar em resistncia ao ddI e ddC.
3 2. No se recomenda o uso de ddC em pacientes com CD4 < 200/mm , exceto em situaes especiais, quando h intolerncia ao ddI, e esta no ocorrncia de neuropatia perifrica.

3. A potncia do indinavir e ritonavir similar. O saquinavir em sua formulao atual, menos potente devido sua menor biodisponibilidade. 4. O uso de indinavir ou ritonavir pode resultar em resistncia cruzada aos 3 inibidores de protease disponveis. Isto ocorre menos, freqentemente, com o uso do saquinavir. 5. Recomenda-se a terapia trplice com IP em pacientes com doenas indicativas de gravidade: criptococose, toxoplasmose cerebral, criptosporidiose intestinal crnica, citomegalovirose, doena disseminada por M. avium, linfoma primrio do crebro, sarcoma de Kaposi visceral e/ou cutneo-mucoso disseminado. 6. A avaliao da carga viral deve ser realizada em perodos de estabilidade clnica, utilizando-se sempre a mesma tcnica e, preferencialmente, o mesmo laboratrio. Esse teste no deve ser realizado at passadas pelo menos 4 semanas da ocorrncia de infeco oportunista ou de vacinao. A contagem de CD4 deve ser realizada, preferencialmente, pelo mesmo laboratrio e no mesmo perodo do dia. O exame dever ser refeito quando ocorrerem contagens discrepantes e, principalmente, quando decises teraputicas forem baseadas apenas neste resultado. USO PRVIO DE TERAPIA DUPLA
TRATAMENTO PRVIO AZT + ddI ou AZT + ddC ESQUEMA TERAPUTICO OBSERVAO RECOMENDADO AZT + 3TC + IP(1,2) ou Ao instituir a terapia trplice, deve-se incluir um IP(1,2) e substituir pelo menos um dos inibidores de transcriptase reversa, evitando-se as combinaes no aceitveis.

d4T + 3TC + IP(1,2) ou d4T + ddI + IP(1,2)

IP = inibidor de protease. 1. A potncia do indinavir e ritonavir similar. O saquinavir, em sua formulao atual, menos potente devido a sua menor biodisponibilidade. 2. O uso de indinavir ou ritonavir pode resultar em resistncia cruzada aos 3 inibidores de protease disponveis. Isto ocorre menos, freqentemente, com o uso do saquinavir. INTOLERNCIA
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AZT: substituir pelo d4T, evitando-se as combinaes no aceitveis. ddI: substituir por ddC ou 3TC; em caso de neuropatia perifrica, no prescrever ddC.

Mudana de Esquema Teraputico Deve-se considerar a modificao de um esquema teraputico nas seguintes situaes:
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Ausncia de eficcia inicial: um tratamento anti-retroviral ser considerado eficaz se, passadas em seis semanas do incio da terapia, houver uma reduo mnima de 90% (isto , da ordem de um log10) na carga viral. Alteraes na contagem de linfcitos T-CD4+ no tm qualquer relevncia neste contexto. Falha teraputica:

critrios clnicos: desenvolvimento de doenas oportunistas definidoras de aids, passados 60 (sessenta) dias de uso de terapia anti-retroviral. critrios laboratoriais: retorno da carga viral a mais de 70% da medida inicial; e/ou retorno da contagem de clulas CD4+ ao nvel basal, aps elevao, ou queda superior a (isto , 25%) do percentual inicial. Observao: embora o objetivo da terapia seja obteno de nveis mnimos ou indetectveis de replicao viral, nveis elevados, comparativamente, so aceitveis, respeitados os parmetros acima, e na impossibilidade de introduo de esquema potencialmente mais eficaz.
y

Intolerncia medicamentosa: s deve ser caracterizada aps esgotarem-se todos os recursos para adaptao do paciente ao medicamento.

COMBINAES ANTI-RETROVIRAIS NO ACEITVEIS

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d4T + AZT d4T + ddC ddI + ddC ddC + 3TC 3TC + IP em terapia dupla ddC + IP em terapia dupla Indinavir + Saquinavir

y y

Indinavir + Ritonavir Trs ou mais Inibidores de Transcriptase Reversa

Quimioprofilaxia aps a Exposio Ocupacional

Tipo de exposio Percutnea Material Fonte a) Sangue3 - risco mais elevado - risco aumentado - sem risco aumentado Recomendar Recomendar Oferecer AZT+ 3TC+IP4 AZT+3TC+IP4 AZT+3TC AZT+3TC Profilaxia1 Esquema Anti-retroviral2

b) Lquido orgnico contendo Oferecer sangue visvel , outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5. c) Outro lquido corporal (p.ex. , No oferecer urina) De Mucosa a) Sangue Oferecer

AZT+3TC+IP4 AZT+3TC

b) Lquido orgnico contendo Oferecer sangue visvel , outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5 . c) Outro lquido corporal (p.ex. No oferecer urina) De pele, risco aumentado 6: a) Sangue Oferecer

AZT+3TC+IP4 AZT+3TC

b) Lquido orgnico contendo Oferecer sangue visvel, outro lquido ou tecido potencialmente infeccioso5. c) Outro lquido corporal (p.ex., urina) No oferecer

1. Recomendar: a profilaxia ps-exposio deve ser recomendada ao profissional exposto, com aconselhamento. Oferecer: a profilaxia ps-exposio deve ser oferecida ao profissional exposto, com aconselhamento. No oferecer: a profilaxia ps-exposio no deve ser oferecida, pois no houve exposio ocupacional ao HIV. 2. Esquema Anti-retroviral: AZT 200mg trs vezes ao dia; 3TC 150mg duas vezes ao dia; indinavir 800mg trs vezes ao dia por 4 semanas. A opo pelo indinavir deve-se sua melhor tolerncia. Na falta ou impossibilidade do seu uso, deve-se preferir o ritonavir ( 600mg duas vezes ao dia, por 4 semanas) ao saquinavir , devido baixa biodisponibilidade deste ltimo. 3. Risco Mais Elevado: presena de ambos : maior volume de sangue (por exemplo, ferimento por agulha de grosso calibre) e sangue contendo alto teor de HIV (por exemplo, doena retroviral aguda ou Aids terminal). Risco Aumentado: presena de um dos dois: maior volume de sangue ou sangue contendo alto teor de HIV. Sem Risco Aumentado: ausncia de ambos os fatores de risco.

4. IP = inibidor de protease, com opo pelo indinavir devido ao fato de ser melhor tolerado. Na impossibilidade do seu uso, recomenda-se ritonavir. 5. Inclui: smen, secreo vaginal, lquor, lquido sinovial, peritoneal, pericrdico e amnitico. 6. Para a pele, o risco maior para exposio que envolva um alta carga de HIV, contato prolongado, rea extensa, ou uma rea na qual a integridade da pele est visivelmente comprometida; para exposio de pele sem maior risco, o risco de toxicidade ultrapassa o benefcio da profilaxia ps-exposio. Observaes: a) em situaes em que a condio sorolgica do paciente-fonte no for conhecida devese: iniciar esquema anti-retroviral de acordo com a gradao do risco do acidente; e solicitar sorologia para HIV do paciente-fonte e, caso este seja negativo, suspender a quimioprofilaxia. b) deve-se solicitar sorologia para HIV, imediatamente aps o acidente, para todo indivduo que sofra exposio ocupacional ao HIV. Caso o resultado do teste seja positivo, encaminhar para acompanhamento especfico. Recomendaes para reduo da transmisso vertical
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Oferecer o teste anti-HIV a toda gestante com aconselhamento pr e ps-teste, independentemente, de referirem ou no situao de risco para a infeco. Oferecer AZT a toda gestante HIV assintomtica, independentemente, do nvel de clulas T CD4+ e carga viral a ser iniciado a partir da 14 semana de gestao at delivramento, com reavaliao do tratamento no ps-parto. Para gestantes infectadas pelo HIV com contagem de clulas T CD4+ < 500mm3, carga viral elevada e/ou sintomticas podero receber teraputica antiretroviral combinada a critrio mdico, aps discusso dos riscos com a paciente, de acordo com o Consenso sobre Terapia Anti-Retroviral para Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV - 1998, da Coordenao Nacional de DST e Aids. At o momento, no existem dados na literatura que garantam eficcia na reduo da transmisso vertical e/ou segurana para o feto com a utilizao de outro anti-retroviral que no o AZT. Oferecer AZT intravenoso parturiente desde o incio do trabalho de parto ou quatro horas antes da cesariana eletiva at o trmino do parto. Oferecer AZT (soluo oral) criana at a 6 semana de vida. Que toda criana nascida de me contaminada pelo HIV no receba aleitamento materno. Por conseguinte, deve ser fornecido leite artificial com frmulas apropriadas at o segundo ano de vida.

Esquemas posolgicos:
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Gestante: AZT oral (comprimidos de 100 mg). Iniciar a partir da 14 semana, e continuar at o parto. Dose diria = 500 mg Parturiente: AZT injetvel IV (frasco-ampola de 200 mg). Iniciar com 2 mg/Kg na primeira hora, seguindo-se de infuso contnua com 1 mg/Kg/hora at o final do parto.

Criana: AZT soluo oral (frasco de 2.000 mg/200 ml). Iniciar at 12 horas aps o nascimento, na dose de 2 mg/Kg a cada 6 horas, durante 6 semanas.

INFECO PELO HUMANO (HTLV)

CONCEITO

VRUS

T-LINFOTRPICO

O HTLV pertence famlia dos retrovrus (a mesma do HIV). Infecta os linfcitos T e pode causar uma srie de doenas, a principal delas conhecida como leucemia das clulas T do adulto, que normalmente fatal. Tambm pode causar uma sndrome de desmilienizao conhecida como paraparesia espstica tropical ou mielopatia associada ao HTLV-1. Os retrovrus, cujo material gentico composto de RNA, foram os primeiros vrus descritos a infectar mamferos. Sua relao com algumas doenas em seres humanos permaneceu obscura at 1980, quando um novo retrovrus, chamado vrus Tlinfotrpico humano tipo 1 (ou, em ingls, human T-lymphotrophic viruses 1, HTLV-1) foi identificado em um paciente com linfoma cutneo. Alguns estudos conduzidos no Japo concluram que a maioria dos pacientes adultos portadores de leucemia, ou linfoma, tinham sido expostos ao HTLV-1; ou seja, pensou-se naquela poca, que esse novo retrovrus, alm de estar associado a leucemias e linfomas, poderia tambm ser a causa de uma nova doena, a Aids. Aps a identificao do HIV, em 1983, e depois de uma srie de estudos sobre o HTLV-1, concluiu-se que ambos, alm das mesmas formas de transmisso (sexual, sangnea e vertical) tinham tambm como caracterstica comum o tropismo pelos linfcitos T, causando destruio dessa clulas, linfopenia e inverso da relao CD4/CD8. A infeco pelo HIV, na maioria dos casos, depois de um perodo de incubao de 5 a 10 anos, resulta em imunodeficincia e manifestaes clnicas da aids. Em contrapartida, o HTLV-1, alm da destruio, causa transformaes nos linfcitos T, resultando no desenvolvimento, dentre outras, de leucemia ou linfoma, depois de um perodo de incubao, em mdia, de 20 a 30 anos, e apenas em uma minoria dos pacientes infectados. Posteriormente, estudos moleculares detalhados realizados em pacientes com leucemia identificaram um outro retrovrus, com algumas caractersticas diferentes do HTLV-1, que veio a ser chamado de HTLV-2. Epidemiologia O HTLV transmitido da mesma forma que o HIV, o seja, por meio dos fluidos u corpreos, como o esperma, secrees vaginais, sangue, da gestante para o feto e da me criana durante a amamentao.

As mais altas prevalncias ocorrem em populaes de usurios de drogas injetveis e receptores de sangue ou hemoderivados. As taxas mais altas ocorrem no sudoeste do Japo, onde 30% da populao adulta de portadores do HTLV-1. Uma outra regio do mundo considerada de alta prevalncia o Caribe, onde 2% a 5% dos adultos negros so soropositivos para o HTLV1. Taxas elevadas tambm so encontradas na Amrica do Sul, Amrica Central e frica sub-saariana. A larga distribuio de HTLV no mundo, e o fato da infeco pelo HTLV estar difundida em populaes que aparentemente no tm nenhuma interrelao, fez com que alguns epidemiologistas conclussem que este vrus est infectando seres humanos h muito mais tempo que o HIV. Doenas Associadas ao HTLV-1 A Leucemia de Linfcitos T do Adulto (LLTA) foi reconhecida como uma entidade clnica no Japo, em 1977. Atualmente a forma mais comum de leucemia no sudoeste do Japo, onde so diagnosticados 700 casos novos a cada ano. Embora quase 100% dos casos sejam HTLV-1 positivos, foi calculado que, em regies endmicas, a doena se desenvolve em apenas 2% a 4% dos indivduos infectados com HTLV-1, aps um perodo de latncia que pode durar de 10 a 60 anos. Alm da Paraparesia Espstica Tropical (PET), uma sndrome desmielinizante, outras doenas ou sndromes foram associadas ao HTLV-1. Entre estas esto a uvete, a hipereosinofilia e alguns tipos de dermatite, cuja presena em crianas imunocomprometidas, pode sinalizar o possvel desenvolvimento, algumas dcadas mais tarde, da leucemia dos linfcitos T. Outra sndrome associada ao HTLV-1 um tipo de artropatia, cuja caracterstica principal uma oligoartrite crnica, afetando ombros, pulsos e joelhos. Doenas Associadas ao HTLV-2 Embora a patogenicidade do HTLV-1 parea ser maior que a do HTLV-2, este ltimo tem sido isolado ou detectado em pacientes com leucemia linfoctica crnica com neutropenia, leucemia prolinfoctica, linfoma cutneo, sndrome de Szary, dermatite esfoliativa, sndrome da fadiga crnica e distrbios neurodegenerativos sbitos. Entretanto, o exato papel do HTLV-2 nestas doenas ainda no est claro.

INFECO PELO CITOMEGALOVRUS (CMV)

CONCEITO O Citomegalovirus (CMV) pertence famlia dos herpesvirus; muito comum; infecta aproximadamente a metade da populao de adultos jovens nos EUA. Raramente causa problemas srios, exceto em pessoas que tenham seu sistema imunitrio comprometido e nas gestantes, dado seu poder de interferir na formao de rgos e tecidos fetais.

encontrado na saliva, urina e outros fluidos corpreos como o smen, secrees vaginais, podendo, portanto, ser transmitido nas relaes sexuais. Tambm pode ser transmitido facilmente por outras formas de contato fsico como, por exemplo, o beijo. Como os outros herpesvirus, o CMV, aps a infeco, permanece no organismo, normalmente em estado inativo, podendo ser reativado em determinadas situaes. SINTOMAS Em adultos saudveis, o CMV no produz normalmente nenhum sintoma ou sinal. Algumas pessoas podem apresentar sintomas semelhantes a um quadro de mononucleose infecciosa como, por exemplo, enfartamento ganglionar, febre, mal-estar, dores articulares e cansao, alm de aumento de volume do fgado e/ou do bao e erupes cutneas; estes sintomas e sinais tem evoluo autolimitada. DIAGNSTICO O teste ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) pode ser usado para detectar anticorpos no sangue. Vrios outros testes sangneos podem sugerir uma infeco por CMV, mas nenhum faz o diagnstico de certeza. COMPLICAES Quando ocorre a transmisso vertical do CMV, ou seja, a transmisso da gestante para o feto, principalmente durante o primeiro trimestre de gravidez, h uma grande possibilidade da criana nascer e se desenvolver com retardamento mental, cegueira, surdez, paralisia cerebral, epilepsia. Quando o CMV adquirido, ou se reativa, nos indivduos imunocomprometidos, pode provocar doenas graves. Nos portadores do HIV so mais comuns o comprometimento do sistema nervoso central, do trato digestivo (colite, esofagite), hepatite, pneumonia e retinite, que pode levar cegueira. TRATAMENTO Atualmente esto sendo testadas novas drogas antivirais que poderiam ser eficazes contra a infeco pelo CMV. Foram aprovadas, e esto sendo utilizadas para tratamento de retinite em portadores do HIV, o foscarnet e o ganciclovir da seguinte maneira:
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Ganciclovir 5mg/kg/dose, EV (infuso por mais de 1 hora), 2 vezes ao dia, por 14 a 21 dias. Manuteno: 6mg/kg/dose, EV, 1x/dia, 5vezes por semana, indefinidamente;

Nos casos de intolerncia ao Ganciclovir:

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Foscarnet 60 mg/kg, EV, 3 vezes ao dia (infuso por mais de 2 horas), por 14 a 21 dias. Manuteno: 90 mg/kg, EV, 1 vez ao dia, indefinidamente.

PREVENO Com o objetivo de reduzir o risco da transmisso para o feto, particularmente durante o primeiro trimestre de gravidez, as mulheres grvidas devem usar preservativos em todas as suas relaes sexuais. A exposio durante a gravidez considerada a principal causa

de infeco pelo CMV em recm-nascidos. Crianas infectadas antes ou logo aps o nascimento eliminam CMV pela saliva e urina, o que pode ser um fator importante na disseminao do vrus e na infeco de outras crianas, especialmente quando institucionalizadas.

INFECO PELO CONTAGIOSO

CONCEITO

VRUS

DO

MOLUSCO

Doena causada por um Poxvrus, que produz ppulas na pele, que variam do rosa nacarado ao branco com uma depresso central. Usualmente h mltiplas leses, mais freqentemente na rea genital (em adultos). Em crianas, a localizao extragenital mais comum. EPIDEMIOLOGIA Transmisso
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Geralmente, por contato direto com pessoas infectadas; ocasionalmente, por meio de fmites. Em adultos, a localizao das leses na regio anogenital sugere transmisso sexual. As leses so auto-inoculveis. Embora as leses contenham milhes de partculas virais, a infectividade surpreendentemente pequena.

Perodo de incubao
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geralmente de 3 semanas a 3 meses aps a exposio.

Distribuio
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Pode ocorrer em qualquer idade, sendo visto mais freqentemente em crianas na idade escolar do que em adultos. A doena mais comum em pacientes com aids e, nestes, as leses tendem a se disseminar.

QUADRO CLNICO
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Incio: ppulas minsculas que atingem de 3 a 6 mm de dimetro. Caractersticas das ppulas:

so semi-esfricas, isoladas e bem delimitadas, geralmente agrupadas;

apresentam colorao prola, rsea, ou igual a da pele circundante; o centro freqentemente umbilicado e a base discretamente eritematosa; facilmente removvel dando sada a material esbranquiado que contm as partculas virais.
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Localizao:

as leses localizam-se em qualquer rea da pele e, eventualmente, em mucosas; freqentemente na face, tronco, superfcies expostas das extremidades. Em adolescentes e adultos so mais comumente localizadas nas regies pubiana e genitais; quando a infeco transmitida sexualmente, as leses geralmente limitam-se regio anogenital. DIAGNSTICO O diagnstico feito pelo aspecto clnico das leses, pelo aspecto do material obtido expresso das ppulas e, eventualmente, por meio da bipsia. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Acne vulgar, miliria, varicela, epiteliomas e lquen plano, condiloma acuminado e outras verrugas. TRATAMENTO
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Na grande maioria das vezes, o tratamento especfico no necessrio considerando-se que as leses so geralmente autolimitadas e involuem sem deixar cicatrizes num perodo de 6 meses a 2 anos. O tratamento deve ser determinado pela idade do paciente, pelo nmero e distribuio das leses e pela presena ou no de sinais inflamatrios. Quando h pequeno nmero de leses indicada a curetagem, com aplicao de tintura de iodo. Quando h um grande nmero de leses pode-se fazer o tratamento com substncias qumicas: podofilina a 20% (2 vezes por semana at a cura), cido tricloroactico a 10 - 30%. Crioterapia: geralmente bem tolerada pelo paciente, obtendo-se bons resultados.

RECOMENDAES
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O paciente deve ser reexaminado aps o tratamento em intervalos de 15 dias a 2 meses para garantir que as leses previamente diminutas foram tambm erradicadas. Em adultos, deve-se examinar o parceiro sexual se as leses estiverem localizadas em rea anogenital. Em adultos, a presena de leses exuberantes ou atpicas, de localizao extragenital, especialmente na face, deve fazer pensar em infeco concomitante pelo HIV.

ECTOPARASITOSES
ESCABIOSE
CONCEITO Doena infecciosa da pele causada por um caro, cuja penetrao na pele visvel sob a forma de ppulas ou vesculas ou de sulcos lineares diminutos que contm os caros e seus ovos. As leses predominam nos espaos interdigitais, na face anterior dos pulsos e cotovelos, nas axilas, cintura, coxas, no abdmen e na parte inferior das ndegas. No homem as leses so mais freqentemente observadas nos rgos genitais externos e na mulher, nos mamilos. AGENTE ETIOLGICO Sarcoptes scabiei variedade hominis. EPIDEMIOLOGIA Transmisso Predominantemente por contato ntimo com pessoa infestada, podendo tambm ocorrer por meio de roupas de cama ou de uso pessoal. Perodo de incubao 4 a 5 semanas aps a inoculao do caro em indivduos no infectados anteriormente; 24 horas nos casos de reinfestao. QUADRO CLNICO
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Prurido: o sintoma principal sendo de intensidade varivel; geralmente mais intenso noite ou ao amanhecer. Presena de leses eritemato-ppulo-escoriadas nas seguintes localizaes: espaos interdigitais, punhos, cotovelos, axilas, cintura, abdmen, ndegas, coxas, genitais, arolas mamrias. Presena do sulco acariano em pequena proporo de casos; diminuta elevao linear com at 1 cm de tamanho; em sua poro terminal encontra-se uma vescula esbranquiada (eminncia acariana) que contem o caro. Escabiose nodular: localiza-se, principalmente, nas regies genitais e perigenitais; caracteriza-se por leses ppulo-nodulares eritemato-violceas, intensamente pruriginosas, persistentes, s vezes, mesmo aps o tratamento especfico. Nas leses no se encontram o caro ou seus ovos.

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Tem pouca relevncia, visto que um resultado negativo no exclui de forma definitiva o diagnstico clnico inicial. A pesquisa do caro ou de seus ovos na leso deve ser feita por escarificao at a derme; dilui-se o material em leo mineral e a identificao feita com microscpio ptico em pequeno aumento. TRATAMENTO
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Monossulfiram a 25%:

deve ser diludo em gua (para crianas em 3 vezes o volume em gua, para adultos em 2 vezes); o medicamento deve ser aplicado noite, aps o banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo, no homem, a regio genital; permanecer por 12 horas, repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes; pode ser usado mesmo se houver infeco secundria; no ingerir bebida alcolica durante seu uso.
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Gamabenzeno hexaclorado a 1%:

pode ser usado em loo ou creme, 1 nica aplicao. Deve ser evitado em gestantes e lactentes (absoro sistmica). Evitar o banho prvio. Retirar com o banho aps 8 a 12 horas da aplicao; se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
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Benzoato de benzila a 25%

o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo no homem a regio genital; permanecer por 12 horas, repetir aps 24 horas, num total de 3 aplicaes; se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao.
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Enxofre precipitado a 5 - 10%:

preparado em creme ou vaselina, pouco irritante; aplicar noite durante aps banho prvio, do pescoo aos ps, incluindo couro cabeludo e orelhas, quando acometidos e, no homem, a regio genital. Deixar agir por 12 horas, lavar e repetir o processo aps 24 horas, num total de 3 aplicaes. Mais indicado para crianas at 5 anos e gestantes; pode ser usado mesmo se houver infeco secundria.

Deltametrina (derivado das piretrinas)

o medicamento deve ser aplicado noite, aps banho prvio do pescoo aos ps, incluindo, no homem, a regio genital; permanecer por 12 horas, repetir aps 24 horas num total de 3 aplicaes. se houver infeco secundria e/ou eczematizao, estas devem ser previamente tratadas antes da aplicao. Recomendaes
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Repetir o esquema 7 dias aps. As roupas de cama e de uso pessoal devem ser bem lavadas, expostas ao sol e passadas com ferro. No h necessidade de serem fervidas. Todas as pessoas que convivem no mesmo ambiente devem ser igualmente tratadas.

Gestante
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Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima.

Portador do HIV Pacientes imunodeprimidos, pela infeco pelo HIV ou outro motivo, tem maior risco para infeco dermatolgica disseminada (sarna norueguesa). Esses pacientes devem portanto, ser referidos para especialistas.

PEDICULOSE PUBIANA
CONCEITO Ectoparasitose conhecida h sculos, a pediculose do pbis para alguns autores a mais contagiosa das doenas sexualmente transmissveis. Transmite-se por meio do contato sexual, mas pode ser veiculada por meio de fmites, tais como vesturio, roupas de cama, e toalhas. AGENTE ETIOLGICO Phthirus pubis.

QUADRO CLNICO
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Os sintomas surgem de 1 a 2 semanas aps a infestao ou em menor tempo, se o paciente apresentou infestao prvia pelo piolho. Prurido intenso a principal queixa do paciente. O piolho adulto e as lndeas so encontrados fixados aos plos pubianos e tambm nas regies pilosas do abdmen inferior, coxas e ndegas. Ocasionalmente, o piolho adulto pode ser encontrado nas axilas, plpebras e superclios. Leses de urticria, vesculas e mculas pigmentadas (azuladas) podem ocorrer aps as picadas dos piolhos.

DIAGNSTICO
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facilmente feito pelo achado dos piolhos e das lndeas aderidos aos plos.

TRATAMENTO DAS RECOMENDAES

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Seguir as mesmas indicaes da escabiose.

GESTANTE
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Enxofre precipitado a 5-10%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima. Benzoato de benzila a 25%: aplicao tpica noite, por 3 dias, conforme orientado acima.

VIOLNCIA SEXUAL E DST

CONCEITO Define-se como estupro o ato de constranger a mulher de qualquer idade ou condio conjuno carnal, por meio de violncia ou grave ameaa. Do ponto de vista jurdico crime previsto no artigo 213 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro deve ser diferenciado do atentado violento ao pudor, que consiste em constranger algum mediante violncia ou grave ameaa a praticar ou permitir que se pratique ato libidinoso diverso da conjugao carnal. O atentado violento ao pudor, tambm crime previsto no artigo 214 do Cdigo Penal Brasileiro. O estupro um crime geralmente clandestino, sub-relatado e pouco conhecido. Sua real freqncia desconhecida porque as vtimas hesitam em informar, devido humilhao, medo, sentimentos de culpa, desconhecimento sobre as Leis e descrdito no sistema judicial.

O abuso sexual est ligado a problemas de sade pblica e reprodutiva tais como, doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada, alm das disfunes sexuais que podem produzir. A violncia sexual praticada durante a gravidez representa fator de risco para sade da mulher e do feto, por aumentar a possibilidade de complicaes obsttricas, abortamento e de recm-nascidos de baixo peso. As infeces de transmisso sexual adquiridas durante o estupro, quando no tratadas, podem levar a quadros de doena inflamatria plvica e esterilidade; dentre estas pode estar a infeco pelo HIV o que leva necessidade de aconselhar a vtima para a realizao do teste antiHIV. O trauma emocional do abuso sexual resulta da violncia em si e tambm do medo de gravidez ou de ter adquirido uma DST, inclusive o HIV. A reao imediata de medo persistente, perda de auto-estima e dificuldade de relacionamento. Os efeitos psicolgicos crnicos do abuso sexual se enquadram no distrbio de stress pstraumtico. O medo de ter contrado infeco pelo HIV aumenta a ansiedade da vtima. O grau de risco de contrair HIV depende da condio clnica e sorolgica do agressor, do tipo de trauma e das freqncias das agresses. O tipo de exposio sexual (vaginal, anal ou oral), o trauma associado, a presena de outra DST inflamatria ou ulcerativa, e a exposio a secrees sexuais e/ou sangue, so relevantes na avaliao do risco de transmisso do HIV. As vtimas de estupro necessitam de diagnstico e acompanhamento cuidadosos para uma multiplicidade de condies clnicas, incluindo apoio psicolgico, amparo forense, preveno da gravidez indesejada e profilaxia das DST. O atendimento vtima de estupro complexo, necessitando de modo ideal de cuidados de uma equipe multidisciplinar habituada com tais intervenes. Em geral cabe ao ginecologista ou ao plantonista nos servios de emergncia o primeiro atendimento, devendo estes profissionais estarem preparados para conduzir os casos e fornecerem informaes corretas se forem inquiridos. Do ponto de vista forense, os delitos contra os costumes iniciam-se mediante queixa da vtima, ou do seu representante legal autoridade policial. A polcia tem o dever de abrir o inqurito e lhe dar o devido andamento, devendo ser a vtima enviada para a realizao do exame mdico-legal. EXAME FSICO E AVALIAO DAS LESES Aps anamnese e exame clnico-ginecolgico, a extenso das leses ser avaliada. Em presena de leses graves com risco de vida por laceraes e hemorragias, havendo condies locais, procede-se aos cuidados imediatos e na ausncia de condies hospitalares, a vtima dever ser referenciada para unidade adequada. Na constatao de leses leves, a seqncia no atendimento depender da disponibilidade ou no de exames laboratoriais; caso exista tal possibilidade, os exames devero ser solicitados aps coleta imediata das amostras. Na disponibilidade ou no de laboratrio, as leses encontradas devero ser cuidadosamente observadas e anotadas no pronturio. Nas pacientes que no estejam em uso de contraceptivo eficaz e estando no perodo frtil deve-se iniciar a contracepo de emergncia. CUIDADOS PROFILTICOS

Durante o aconselhamento, as pacientes devem ser informadas sobre os efeitos fsicos e psicolgicos do abuso sexual e da necessidade de:
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profilaxia da gravidez (nos casos de coito desprotegido em pacientes em perodo frtil); incio da antibioticoprofilaxia das DST; coleta imediata de sangue para sorologia para sfilis e HIV (para conhecimento do estado sorolgico no momento do atendimento para posterior comparao); e agendamento do retorno para acompanhamento psicolgico e realizao de sorologia para sfilis (aps 30 dias) e para o HIV (aps no mnimo 3 meses).

PREVENO DA GRAVIDEZ INDESEJADA A anticoncepo ps-coital ou de emergncia uma medida essencial no atendimento de pacientes que sofreram estupro. A possibilidade de ocorrer concepo em um nico coito sem proteo num dia qualquer do ciclo menstrual de 2 a 4%, sendo este risco aumentado no perodo frtil. O mtodo de Yuzpe o mais utilizado e consiste na administrao oral da associao de estrognios e progestagnios, iniciados at 72 horas aps o coito desprotegido. Existem no Brasil comprimidos contendo a associao de Etinilestradiol (0,05 mg) e Levonorgestrel (0,25 mg); utilizar 2 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses (dose total de 0,2 mg de Etinilestradiol e de 1,0 mg de Levonorgestrel). Outra opo a utilizao de 0,24 mg de Etinilestradiol e 1,2mg de Levonorgestrel, divididos em duas doses iguais, iniciando at 72 horas aps o coito. Neste caso, prescrever os contraceptivos hormonais orais contendo 0,03 mg de Etinilestradiol e 0,15 mg de Levonorgestrel (4 comprimidos a cada 12 horas, em duas doses). OBS.: Em casos de falha, quando do estupro resultar a gravidez, se for desejo da paciente, o abortamento previsto em Lei e poder ser feito pelo Sistema nico de Sade (SUS). Quando disponvel o laboratrio, devero ser colhidos espcimes de vagina e endocrvice para exame direto fresco e corado pelo Gram, par cultura em meio a Thayer-Martin e para imunofluorescncia direta; devero ser colhidos espcimes da endocrvice e reto para possvel deteco de infeco por Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. PROFILAXIA DAS DST Para a maioria das DST no virais: Ofloxacina 400 mg, dose nica, VO (em gestantes, nutrizes e menores de 18 anos usar Cefixima 400mg, VO, dose nica) mais Azitromicina 1g, VO, dose nica (em gestantes e nutrizes usar Amoxicilina 500 mg, VO, de 8/8 h, por 7 dias) mais Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI, IM, dose nica mais Metronidazol 2 g, VO, dose nica (em gestantes tratar somente aps completado o primeiro trimestre; em nutrizes suspender o aleitamento por 24 horas). Para hepatite B: Gamaglobulina hiperimune (HBIG): 0,06ml/kg de peso corporal, IM, dose nica. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG

aps 1 semana do acidente. Se possvel iniciar ao mesmo tempo a vacinao no esquema de 3 doses, que envolve a administrao, via intramuscular, na regio deltide, de 1,0 ml para adultos e de 0,5 ml para crianas menores de 12 anos. A segunda e a terceira devem ser administradas respectivamente um e seis meses aps a primeira. OBSERVAES
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Em todos os casos proceder ao aconselhamento, colher sangue para VDRL e sorologia anti-HIV basais e agendar retorno para realizao de VDRL aps 30 dias e para sorologia anti-HIV aps no mnimo 3 meses. No existe nenhum estudo na literatura mundial que comprove a eficcia do uso de qualquer agente anti-retroviral na quimioprofilaxia para o HIV aps abuso sexual. Portanto esta situao no faz parte dos critrios de indicao para utilizao de medicamentos anti-retrovirais do Ministrio da Sade.

BIBLIOGRAFIA
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