Анкета оценки уровня тревожности и депрессии
 Имя
 Возраст
 Как Вы себя чувствуете
сейчас?
 Когда Вы думаете о своём
состоянии, какой
геометрической формой Вы
могли бы его описать,
фигурой , цвет?
 Уровень психоэмоционального
состояния от 0 до 10, где 10 -
абсолютная радость и счастье, 0
- сильная апатия, упадок сил и
безразличие
 Как давно Вы находитесь в
этом состоянии?
 Есть ли периодичность?
Сезонная или внесезонная?
 Какие меры принимали для
нормализации состояния?
 Есть ли что-то, что улучшает
Ваше состояние?
 Есть ли что-то, что обостряет
состояние?
 Вы можете жить без этого
дискомфорта?
 "Какому маленькому
изменению, после проработки, я
был/была бы рада?"
 "Как я буду себя чувствовать,
 Анна
 40 лет
 хорошо
 Когда как …
 Сейчас вот овал, бежевый
 Тоже по-разному. Бывают и 7-8 и 2-3
 Сейчас примерно 5
 Бессонница приходит и уходит уже лет 10, а то и
больше. Последнее года два-три она стабильно есть.
Режима у меня почти нет. Сплю как получится по
нескольку раз в день
 Не сезонная. От стресса, даже не значительного,
буду перед сном думать и не усну. Фильмы ужасов
смотреть мне нельзя категорически. Видимо, я очень
чувствительная
 Выписывали как-то мне атаракс. Я от него и не
засыпала лучше и днем ходила прибитая к полу.
Последний раз выписали антидепрессант и плюс
фенозепам (на 10 дней). Тревоги нет, а мысли есть.
Все думаю, думаю о чем-нибудь и не засыпаю.
Добавки типа мелатонина, HTTP-5, пустырник и тп
– не помогают совсем. Алкоголь не пью вообще, не
курю. Не работает гигиена, сна: прогулки перед
сном, свежий воздух в комнате, вентилятор и тд
 Если совсем измотаться и долго не спать, есть шанс,
что усну быстро. Но ночью все равно могу
проснуться, начать думать и больше не уснуть
 Стресс. Но у меня не много его в жизни. Я себя
оберегаю от все этого
 Без бессонницы? Могу жить) Она сильно портит
жизнь
 Глубину сна мне недавно удалось заполучить с
помощью аудиопрограмм. Не знаю, надолго ли мне
это подарок. А сейчас хочу хотя бы спать ночью, а
не когда получится
 У меня будут силы, ресурсы на все мои планы!
 если эти ощущения немного
уменьшатся или уйдут
полностью?"
 "Как изменится моя жизнь, если
эти ощущения уменьшатся или
уйдут полностью?"
 Самое приятное Ваше
воспоминание
 Дополните тем, что считаете
нужным
Прочитайте следующее задание,
отложите Анкету и выполните
небольшое упражнение, результаты
которого запишите ниже.
 Выполните упражнение
"Яблоко" и запишите, что
получилось
[Упражнение]
 Я очень много хочу и много могу. Но у меня нет
сил, когда не высплюсь. Как только будут силы –
пойду реализовывать в жизнь все, что я хотела.
Опять начну шить и рукодельничать (у меня
мастерская стоит и ждет меня), буду больше читать
книг (Карамазовы ждут меня), начну наконец свой
блог, пройду курсы сценарного мастерства, обновлю
английский, поднажму на венгерский (учу его
сейчас для гражданства ЕС), разгребу квартиру,
сдам на права кат А, начну больше зарабатывать
(знаю как) и тд.
 Из последнего года (2019) – первая в жизни поездка
в Питер, каникулы в заброшенной чистой деревне,
очень теплое море в Турции, грушинский фестиваль.
Если в этом году – мы классно играли в игру
Денежный Поток. Что-то одно за всю жизнь
затрудняюсь выбрать…
 Я все время о чем-нибудь думаю, не обязательно о
плохом. Я, блин, мыслитель какой-то)) вот, по ночам
и начинаю думать, разговаривать с вымышленным
собеседником. У меня, кстати, младший сын (14 лет)
тоже любит по ночам думать. Например, о том, есть
ли у лошади пресс?.. Он вообще философ с
рождения)
 Еще у меня проблемы со спиной: шейный хондроз
(периодически обостряется), грудной отдел
позвоночника с двумя позвонками в стороне и
крестцовый отдел болит, там гуляет позвонок после
травмы
 Образ удерживать тяжело, он у меня куда-то
уезжает. Яблоко висит в воздухе и постоянно
сползает вниз. Сначала оно было красное с желтым
бочком, с небольшими полосочками, размером как
два кулака. Жесткое, но этот сорт не очень сочный.
Сладкое. Потом цвет стал меняться на более темные
красно-сиреневые оттенки без полосочек. Фоном
шла какая-то серая расплывчатая стена. Ни стола, ни
мебели, ни людей – не было. Только яблоко висит в
воздухе, потому что я его там «удерживаю»
Займите комфортное и удобное положение, желательно сидя, облокотившись спиной на спинку
кресла или дивана. Основное условие - Вам должно быть комфортно.
Подумайте про "Яблоко", представьте его образ. Удерживайте его 15-20 секунд и опишите его
максимально подробно.
Если Вам кто-то помогает, то продолжайте удерживать образ, а помощник пусть запишет всё с
Ваших слов.
В случае если Вы выполняете упражнение самостоятельно, откройте глаза и опишите всё
максимально подробно.
 Анкета 2

Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Необходимо выбрать тот ответ,

который соответствует Вашему состоянию на данный момент.

(ответ можно выделить удобным для Вас образом – цвет, полужирный)

1. Я испытываю напряжение, мне не по себе

3 - все время
2 - часто
1 - время от времени, иногда
0 - совсем не испытываю

2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться

3 - определенно это так, и страх очень велик
2 - да, это так, но страх не очень велик
1 - иногда, но это меня не беспокоит
0 - совсем не испытываю

3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове

3 - постоянно
2 - большую часть времени
1 - время от времени и не так часто
0 - только иногда

4. Я легко могу присесть и расслабиться

0 - определенно, это так
1 - наверно, это так
2 - лишь изредка, это так
3 - совсем не могу

5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь

0 - совсем не испытываю
1 - иногда
2 - часто
3 - очень часто

6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться

3 - определенно, это так
2 - наверно, это так
1 - лишь в некоторой степени, это так
0 - совсем не испытываю

7. У меня бывает внезапное чувство паники

3 - очень часто
2 - довольно часто
1 - не так уж часто
0 - совсем не бывает
8. То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же
чувство
0 - определенно, это так
1 - наверное, это так
2 - лишь в очень малой степени, это так
3 - это совсем не так

9. Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное

0 - определенно,это так
1 - наверное, это так
2 - лишь 8 очень малой степени, это так
3 - совсем не способен

10. Я испытываю бодрость

3 - совсем не испытываю
2 - очень редко
1 - иногда
0 - практически все время

11. Мне кажется, что я стал все делать очень медленно

3 - практически все время
2 - часто
1 - иногда
0 - совсем нет

12. Я не слежу за своей внешностью

3 - определенно, это так
2 - я не уделяю этому столько времени, сколько нужно
1 - может быть, я стал меньше уделять этому времени
О - я слежу за собой так же, как и раньше

13. Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство
удовлетворения
0 - точно так же, как и обычно
1 - да, но не в той степени, как раньше
2 - значительно меньше, чем обычно
3 - совсем так не считаю

14. Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы

0 - часто
1 - иногда
2 - редко
3 - очень редко