Estudo de caso

Tratamento para o Transtorno de Ansiedade Generalizada: caso clnico

Treatment for generalized Anxiety Disorder: clinical case
Catherine Bortolon Ilana Andretta

RESUMO O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) considerado um transtorno crnico, caracterizado por ansiedade e preocupao excessivas em diversos eventos e atividades, que trazem grande sofrimento e comprometimento social, familiar e ocupacional. Os dois tratamentos que vm sendo mais utilizados so a abordagem cognitivo-comportamental (TCC) e/ou tratamento medicamentoso. A TCC utiliza diversas tcnicas para o tratamento do TAG, que focam principalmente a preocupao excessiva, a intolerncia, a incerteza e a dificuldade na resoluo de problemas. Este estudo trata-se de uma pesquisa bibliogrfica e de um relato de caso clnico de uma paciente com diagnstico de TAG, atendida na Clnica Escola da PUCRS, no qual fica evidenciado as estratgias teraputicas utilizadas durante no atendimento da paciente. Conclui-se, ao final do estudo, que outras variveis externas influenciam na adeso e melhora do paciente, o que permite afirmar que no somente a tcnica escolhida, mas tambm outras estratgias de como manej-la so necessrias. Tambm se observou que a TCC trouxe algumas melhoras importantes ao paciente, facilitando tratamentos futuros. PALAVRAS-CHAVE Terapia Cognitiva - Transtornos de Ansiedade. ABSTRACT The Generalized Anxiety Disorder (GAD) is considered a chronic disorder characterized by excessive anxiety and worry in many events and activities, and that brings great suffering and social, family and work commitment. The two treatments that have been most commonly used are cognitive behavioral therapy (CBT) and / or drug treatment. CBT uses various techniques for the treatment of GAD, which focus mainly on concern, on the intolerance of uncertainty and on the difficulty in troubleshooting. This study is a literature research and a clinical case report of a patient diagnosed with GAD, attended at the Clinical School of PUCRS, in which is evidenced the therapeutic strategies used during her treatment. It was concluded at the end of the study, other external variables influence in the patient adherence and improvement, which allows us to assert that not only the chosen technique, but also other strategies to manage it as needed. It was also observed that the TCC has brought some important improvements to the patient, facilitating future treatment. KEYWORDS Cognitive Therapy - Anxiety Disorder.
Graduanda em Psicologia da Faculdade de Psicologia da PUCRS; Bolsista de Iniciao Cientfica do Grupo de Avaliao e Atendimento em Psicoterapia Cognitiva da PUCRS. Endereo Eletrnico: cathybortolon@gmail.com. 2 Doutora em Psicologia pela PUCRS; Professora adjunta da Faculdade de Psicologia (PUCRS); Supervisora de Estgio no Servio de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP). Endereo Eletrnico ilana.andretta@gmail.com.
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Introduo O Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG) foi, por muito tempo, considerado um transtorno residual, ou seja, os pacientes s poderiam ser diagnosticados com TAG se no preenchessem critrio para nenhum outro transtorno afetivo ou de ansiedade (BARLOW, 1998). Somente recentemente tem-se comeado a estudar a natureza do TAG e avaliar tratamentos psicolgicos efetivos (BARLOW, 2001). Num desses estudos, Pereira (2005), desenvolveu um protocolo de tratamento de TAG baseado no modelo cognitivo-comportamental. Behar e colaboradores (2009) apontam outros modelos de entendimento e tratamento para o TAG, atualmente estudados como o Modelo de Preveno Preocupao, o Modelo de Intolerncia Incerteza, o Modelo Metacognitivo, Modelo da Desregulao Emocional e, por fim, o Modelo baseado na Aceitao. O TAG surgiu a primeira vez como uma entidade nosolgica no DSM-II e em 2002, foi lanada a ltima verso atual do DSM-IV-TR (PEREIRA, 2005). Nesta o TAG se caracteriza por uma ansiedade e preocupao

rstica central, a preocupao, seja percebida como positiva, pois indicaria uma maneira responsvel de lidar com a vida (FALCO; ALVES; FILHO, 2008). Esse transtorno apresenta uma taxa de prevalncia, em 1 ano e dentro de uma amostra comunitria, de aproximadamente 3%, e durante a vida de 5%. J nas clnicas para Transtornos de Ansiedade, essa prevalncia foi de 25% (DSM-IV-TR, 2002). O incio dos sintomas geralmente gradual, mas eles tambm podem ser precipitados por eventos estressantes. Brown (1997) reporta estudo em amostras clnicas, cujos achados encontrados revelam que mais de 75% dos pacientes com diagnstico principal de TAG tem como comorbidade outro transtorno de ansiedade ou de humor. O autor tambm refere que o transtorno do pnico, transtornos de humor, como a depresso maior e a distimia, assim como a fobia social e a fobia especfica so os transtornos mais frequentemente associados ao diagnstico de TAG. Segundo Dugas e Ladouceur (2007), alguns indivduos com TAG experimentam expectativas e temores difusos, vagos e negativos, outros tm suas preocupaes relacionadas ao fracasso interpessoal ou incapacidade em diversas reas da vida. A preocupao, apesar de trazer prejuzos significativos, pode ter funes positivas, pois os pacientes, muitas vezes, acreditam que a preocupao pode diminuir a probabilidade de eventos ruins acontecerem - o que ajuda a diminuir a culpa, caso eles ocorram. A preocupao tambm pode ter a funo de ajudar a encontrar uma maneira de realizar tarefas, o que aumenta a sensao de controle de encontrar solues. Entretanto, esses indivduos tm grande dificuldade de resolver problemas, em grande parte, por suas altas exigncias (PEREIRA, 2005). Esses pacientes apresentam grandes preocupaes com seus relacionamentos interpessoais e os veem com elevada hipervigilncia e desconfiana. Devido a essa preocupao excessiva, apresentam dificuldade em manter relacionamentos saudveis, o que refora e mantm essas preocupaes (NEWMAN et al., 2008). A intolerncia tem um papel muito importante, sendo considerada uma tendncia a reagir negativamente a aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situaes ambguas e incertas. Esses indivduos, por serem intolerantes a incertezas, evitam

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excessivas em diversos eventos, atividades e preocupao com relao ao futuro, ocorrendo em grande parte do dia por pelo menos seis meses. O paciente deve apresentar dificuldades de controlar essa preocupao, sintomas como inquietao, irritabilidade, dificuldade de concentrao e tenso muscular, (DSM-IV-TR, 2002). Essa ansiedade causa grande sofrimento, alm de prejuzos relativos a dificuldades na tomada de decises, relacionamentos disfuncionais, diminuio do desempenho no trabalho, tendncia ao isolamento social (ALLGULANDER, 2007). Alm disso, o indivduo pode apresentar insnia ou sonos perturbadores, bem como sonhos com ansiedade ou temas ansiognicos do dia a dia. Outro sintoma comum a ativao motora excessiva, que se caracteriza por sensaes de tremores, tenso e dor muscular no pescoo, costas e ombros, uma espcie de inquietude difusa (DUGAS; LADOUCEUR, 2007). Pacientes com TAG frequentemente relatam no conseguir definir exatamente quando seus sintomas iniciaram (BARLOW, 2001). Esse transtorno se caracteriza por um curso crnico, flutuante e com incio precoce, mas no cria alteraes marcantes na vida da pessoa o que, muitas vezes, faz com que sua caracteCincia em Movimento | Ano XIII | N 25 | 2011/1

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situaes ambguas, entretanto, como a vida repleta de situaes incertas, os indivduos passam a maior parte do tempo preocupados e vigilantes (DEFFENBACHER, 2007). Tendo em vista todas essas dificuldades, observase a necessidade de tratamentos para esta populao, sendo o objetivo principal do presente trabalho descrever os principais tratamentos empregados para o Transtorno de Ansiedade Generalizada encontrados na literatura, com enfoque, principalmente, nas tcnicas usadas na Terapia Cognitiva Comportamental. Esse artigo ter como base o estudo de um caso atendido na Clnica Escola da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Tratamento Segundo a Associao Brasileira de Psiquiatria (VERSIANI, 2001), os dois tratamentos mais utilizados para Transtornos de Ansiedade so o uso de medicamentos em mdio e longo prazo e/ou a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Corroborando com essa ideia, Allgulander (2007) cita estudos que mostraram que tanto a TCC como a medicao funciona para o tratamento do TAG. O autor menciona um tipo promissor de TCC focado nas preocupaes tpicas do TAG e tambm as principais medicaes utilizadas atualmente, tais como os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRSs) e os inibidores da recaptao da serotonina e noradrenalina (IRSNs). Ambos os tratamentos, segundo Gliatto (2000), devem incluir os membros da famlia, que inicialmente devem fornecer informaes adicionais e assim contribuir para o plano de tratamento. Ademais, os membros da famlia tambm contribuem fornecendo outra perspectiva sobre os problemas do paciente, visto que este tende a estar vigilante a sinais de perigo e pode distorcer as informaes. A famlia tambm pode auxiliar o paciente a desenvolver habilidades na resoluo de problemas, ajudar na insero social atravs de sua participao em outras atividades e diminuio da ruminao. Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) A TCC se caracteriza por ser uma abordagem estruturada, na qual terapeuta e cliente participam ativamente. Esta voltada para o presente e se utiliza

tcnicas especficas cognitivas e comportamentais que tm como objetivo modificar os padres de pensamentos e crenas que trazem sofrimento e/ou distrbios psicolgicos. Fundamenta-se no pressuposto de que o modo como as pessoas interpretam as situaes, isto , a maneira que pensam determinar o modo como sentiro e se comportaro (BECK, 1997; ARAJO E SHINOHARA, 2002; KNAPP, 2004; RANG, 2001). Ou seja, a TCC baseia-se na ideia da inter- relao entre pensamento, emoo e comportamento (KNAPP, 2004). Knapp (2004) tambm ressalta que a TCC identifica e trabalha com trs nveis de cognio: os pensamentos automticos, que so cognies mais fceis de acessar e modificar e, podem ocorrer tambm na forma de imagens ou proposies; crenas intermedirias, que so regras, padres, normas, premissas e atitudes que adotamos e que guiam nossa conduta, sendo que geralmente aparecem em forma condicional (se.. ento..); e, por fim, as crenas centrais, que so as nossas ideias mais enraizadas acerca de ns mesmos, sendo que se constroem ao longo do desenvolvimento e interaes com o ambiente. Essa modalidade de tratamento focaliza seu trabalho principalmente em identificar e corrigir padres de pensamentos que esto trazendo sofrimento ao paciente. A partir da identificao dos pensamentos, busca-se levantar hipteses do porque desses pensamentos e da validade dos mesmos, avaliando-os e buscando corrigi-los (KNAPP, 2004). Aps identificar e modificar os pensamentos, h um alvio dos sintomas, possibilitando que o foco do tratamento passe a ser as crenas, tanto as intermedirias como as centrais (SAFFI; SAVOIA; NETO, 2008). De acordo com Judith (1997), um dos objetivos da TCC ensinar o paciente a ser seu prprio terapeuta, de modo que, na medida em que este fortalece suas habilidades, apresenta uma reduo dos sintomas e aprende as ferramentas bsicas, a terapia chega gradualmente ao fim, pois ele passar a ter condies de ser seu terapeuta. A Terapia Cognitivo-Comportamental a mais utilizada no tratamento do TAG, dando enfoque principalmente s distores cognitivas e a sua modificao atravs de tcnicas cognitivo comportamentais. A seguir sero apresentadas algumas tcniCincia em Movimento | Ano XIII | N 25 | 2011/1

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cas, assim como uma breve explicao sobre a importncia do tratamento medicamentoso nesse transtorno. Tcnicas Cognitivo Comportamentais Recomenda-se que inicialmente seja feita uma avaliao completa que inclua entrevistas estruturadas para diagnstico, medidas dos sintomas do TAG, medidas das variveis chaves associadas ao TAG (intolerncia incerteza, orientao para problemas, preocupaes) e medidas gerais de ansiedade e depresso. A entrevista para os transtornos de ansiedade, baseada no DSM-IV, possuiu uma sesso sobre o TAG que inclui temas que abordem os critrios diagnsticos do DSM-IV, os temas das preocupaes, tempo que passa se preocupando, ingesto de drogas e lcool, condies fsicas alm de durao do transtorno (DUGAS E LADOUCEUR, 2007). As medidas dos sintomas do TAG podem ser obtidas atravs de questionrios como, por exemplo, o Questionrio de Ansiedade e Preocupao (Worry and Axiety Questionnaire, WAG, DUGAS et al., 1995,

Dentro da entrevista cognitivo-comportamental, importante identificar os comportamentos considerados problemticos, determinar as variveis relacionadas causa dos acontecimentos, identificar as caractersticas do paciente para poder entender como as primeiras experincias e o seu problema atual se organizaram (MARGIS; KAPCZINSKI, 2007). Segundo Cordioli e Giglio (2008), a relao teraputica inclui aspecto pedaggico, pois o paciente recebe explicaes sobre o seu problema especfico. No TAG, o terapeuta deve fornecer informaes sobre o papel da intolerncia incerteza como fonte de ansiedade e preocupao, assim como informaes sobre as crenas distorcidas do paciente relacionadas preocupao (PEREIRA; RANG, 2005). Com relao psicoterapia propriamente dita, a literatura vem mostrando diversas tcnicas, que sero apresentadas a seguir, tanto cognitivas como comportamentais, que podem ser utilizadas e visam trabalhar os seguintes trs elementos da ansiedade: fisiolgico, cognitivo e comportamental. Num primeiro momento, importante ensinar o paciente a observar e identificar os componentes cognitivos, somticos, afetivos e comportamentais envolvidos na sua resposta ansiosa e como eles se relacionam entre si (BORKOVEC et al., 2004). O paciente incentivado a identificar pensamentos, imagens, interpretaes ou crenas que geram ansiedade para, num segundo momento, consider-los como hipteses a serem avaliadas. Atravs da reestruturao cognitiva1, auxilia-se o paciente a identificar as distores e a considerar outros pensamentos alternativos e mais realistas (MARGIS; KAPCZINSKI, 2007). De acordo com Brown et al. (2001), a preocupao uma maneira de evitar o completo processamento de pensamentos e imagens negativas. Dessa forma, o uso da descatastrofizao2 pode ser til ao
Tcnica que tem como objetivo ensinar o paciente a identificar os pensamentos distorcidos, substitu-los por pensamentos mais acurados e objetivos, modificando suas crenas, valores, cognies e/ou atitudes frente s situaes (RANG, 2001). 2 Tcnica Cognitiva que busca desafiar os pacientes a levar seus medos at o mais alto grau de ansiedade entrando em contato imaginrio com as consequncias futuras das situaes temidas (FEILSTRECKER, HARZENBERGES, CAMINHA, 2004).
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citado por DUGAS; LADOUCEUR, 2007), Questionrio para Transtorno de Ansiedade Generalizada (Generalized Anxiety Disorder Questionnaire, GADQ, ROEMER; POSA; BORBOVEC, 1991, citado por DUGAS; LADOUCEUR, 2007). Outro questionrio que pode ser utilizado nesta avaliao o Questionrio de Preocupao, do estado de Pensilvnia (Penn State Worry Questionnaire, PSWQ, MEYER et al., 1990, citado por BROWN et al., 2001), que mede uma tendncia estilo trao para preocupao. Na avaliao das medidas de variveis chavesassociadas ao TAG, Dugas e Ladouceur (2007) citam algumas escalas como a Escala de Intolerncia Incerteza (Intolerance of Uncertainty Scale, FREESTON et al., 1994), Inventrio de soluo de problemas sociais (Social Problem-solving Inventory, SPSI, D`ZURRILLA; NEZU, 1990), o questionrio Por que se preocupar? (Why Worry?, FREESTON et al.,1993). Por fim, para avaliar as medidas gerais de ansiedade e depresso, os autores mencionam que se pode lanar mo do Inventrio de Ansiedade de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI, BECK et al., 1988) e do Inventrio de Depresso de Beck (Beck Depression Inventory, BDI, BECK et al., 1979).
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ajudar os pacientes a pensar em todas as alternativas para o pior resultado e passar a considerar os reais efeitos e consequncias desse resultado. Deve-se permitir que o paciente avalie de forma crtica o seu pensamento catastrfico, para poder estimar o quanto ele se sente capaz de lidar com o evento temido, caso ele ocorra (MARGIS; KAPCZINSKI, 2007). Como referido anteriormente, pacientes com TAG acreditam que a preocupao ajuda a prevenir a ocorrncia de resultados negativos ou ajuda a minimiz-los. Diante disso, o terapeuta deve ajudar o paciente a identificar as suas crenas sobre a preocupao, depois listar as vantagens e desvantagens de manter essas crenas e trabalhar algumas tcnicas cognitivas e comportamentais que possibilitem que ele reavalie a funcionalidade dessa preocupao (LADOUCEUR et al., 2000). Os mesmos autores dividem a preocupao em dois tipos, aquelas que tm soluo e aquelas que no. Eles ainda pontuam que essa distino crucial, pois as tentativas de resolver problemas que no tm soluo levam ao aumento da preocupao. Assim, o objetivo no eliminar as preocupaes da vida do paciente, mas sim ajud-lo a avaliar se estas so reais, produtivas e solucionveis (PEREIRA; RANG, 2005). Devido intolerncia incerteza dos pacientes com TAG, importante trabalhar para que aceitem diariamente os eventos desagradveis que podem acontecer. Sugere-se s pessoas com TAG que aceitem alguns problemas e, ao invs de tentar prever os acontecimentos, apenas os descrevam da forma como esto atualmente. Outra tcnica muito utilizada com pacientes com TAG o relaxamento, uma tcnica comportamental que busca aliviar os sintomas ligados ao componente fisiolgico da ansiedade (MARGIS; KAPCZINSKI, 2007). Existem diferentes mtodos para o relaxamento, entre eles encontra-se a respirao diafragmtica, o relaxamento muscular progressivo, o relaxamento atravs de imagens positivas e o relaxamento passivo (CABALLO, 2008). No relaxamento progressivo, o terapeuta orienta o paciente a observar cada grupo muscular com o objetivo de identificar a tenso e permitir o relaxamento do msculo. (ANDRADE; NETO, 1998). Essa tcnica pode ser empregada juntamente com

exposio ao vivo ou atravs de imagens mentais. O relaxamento passivo, segundo Caballo (2008), se diferencia do relaxamento progressivo pelo fato de no utilizar exerccios de tencionar, mas somente relaxar os grupos musculares. J a respirao diafragmtica busca estimular o sistema nervoso autnomo parassimptico, a fim de proporcionar uma sensao de relaxamento (KAPCZINSKI; MARGIS, 2004). Por fim, o relaxamento atravs de imagens positivas, ou seja, em que o paciente consegue uma resposta de relaxamento imaginando-se em uma situao relaxante criada por ele mesmo. De acordo com Deffenbacher (2007), o Treinamento no Manejo da Ansiedade (TMA) foi desenvolvido a partir da Dessensibilizao Sistemtica para pacientes que estavam sofrendo de ansiedade generalizada ou de ansiedade de flutuao livre, ou seja, ansiedades que no podiam ser organizadas hierarquicamente como a tcnica necessitava. O TMA busca treinar os indivduos a identificar as sensaes e sinais de ansiedade em termos cognitivos, emocionais e fisiolgicos e, ento, fazer uso das habilidades de enfrentamento por meio do relaxamento. A utilizao dessas habilidades aumenta a sensao de tranquilidade e clareza mental, liberando, assim, outras habilidades com as quais o paciente poder enfrentar a situao. O objetivo da TMA trabalhar a importncia da auto-observao, a fim de o paciente detectar os primeiros sinais de ansiedade; tambm objetiva trabalhar a importncia de detectar os pensamentos de preocupao para dar incio s habilidades de enfrentamento; fazer treinamento completo nas habilidades de enfrentamento que incluem habilidades em relaxamento atravs do relaxamento progressivo, relaxamento sem tenso, relaxamento induzido por respirao, imagens de relaxamento e relaxamento controlado por sinais. Alm disso, o TMA busca, ao longo das sesses, expor o paciente a imagens que provoquem ansiedade, ao mesmo tempo em que o auxilia no emprego das habilidades de enfrentamento. O treinamento habitualmente se compe de 6 a 10 sesses, uma vez por semana, sendo que, medida que o paciente vai se apropriando das tcnicas, lhe dado mais autonomia. Toda sesso ter incio com a reviso da tarefa de casa e a avaliao do proCincia em Movimento | Ano XIII | N 25 | 2011/1

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gresso alcanado entre as sesses anteriores, e terminar com uma breve entrevista para avaliar o progresso dentro da sesso e uma nova tarefa de casa (DEFFENBACHER, 2007). Devido grande presso que o tempo exerce sobre pacientes com TAG, estes tm grande dificuldade em manej-lo e de estabelecer prioridades, sendo til ensinar o paciente e fazer um cronograma de atividades (CLARK et al., 1997). Este cronograma auxilia o indivduo a planejar suas atividades, realizar uma por vez sem se sobrecarregar e sem abandonar outras atividades prazerosas. Tambm importante ensinar o paciente a delegar responsabilidades, pois sua caracterstica de perfeccionismo pode fazer com ele no permita que outros se encarreguem de atividades que eles prprios fazem (MARGIS E KAPCZINSKI, 2007). A exposio outra tcnica comportamental que tem como objetivo ensinar o paciente a se expor repetidamente situao temida sem utilizar qualquer estratgia que reduza sua ansiedade, como por exemplo, a distrao. Aps identificar e ordenar hie-

alm de ajud-los a corrigir suas reaes, utilizando tcnicas cognitivas e comportamentais. (DUGAS; LADOUCEUR, 2007). Tambm importante que o terapeuta ajude o paciente a focar no problema e a identificar todos os elementos chaves da situao problema, ao invs de prestar ateno nos detalhes secundrios (LADOUCEUR et al., 2000). Ao paciente so ensinados os quatro passos para resolver problemas: 1) definir o problema; 2) gerar solues alternativas; 3) tomar uma deciso; e 4) lev-la prtica e avaliar a soluo (DUGAS; LADOUCEUR, 2007). Tratamento farmacolgico A utilizao de psicofrmacos pode proporcionar ao paciente a reduo do desconforto provocado pelas manifestaes dos transtornos mentais, favorecendo as condies do paciente de se submeter psicoterapia, visto que h uma melhora na capacidade de comunicao entre paciente e terapeuta (PICCOLOTO; WAGNER; PERGHER; PICCOLOTO, 2004). Os autores ainda salientam que o tratamento combinado, psicoterapia e farmacoterapia, possuem uma resposta significativamente superior utilizao dos tratamentos separadamente. A seguir, com o objetivo de ilustrar a utilizao das estratgias de tratamento descritas anteriormente, passaremos a anlise de um caso clnico. Mtodo O presente artigo utilizou metodologia de pesquisa do tipo qualitativa para a coleta e anlise de dados. Com o escopo de se obter maior conhecimento sobre a temtica estudada e desenvolver uma formulao mais precisa do problema de pesquisa, foi optado pela tcnica estudo de caso, realizada por meio de sesses de psicoterapias baseadas no enfoque Cognitivo Comportamental. Segundo Ventura (2007), o estudo de caso uma estratgia de pesquisa que investiga um caso especfico, bem delimitado, contextualizado, em tempo e lugar, a fim de que se torne possvel realizar uma busca circunstanciada de informaes. Alm desta tcnica, foi utilizada a pesquisa bibliogrfica que possibilita explicar o problema a partir de referenciais tericos j publicados. Essa forma de pesquisa possibilita um conhecimento mais aprofun-

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rarquicamente as preocupaes, o paciente com TAG deve ser treinado a imaginar e a se concentrar nas cenas que o preocupam, comeando sempre pelas menos perturbadoras, tentando imaginar o pior resultado que teme. A cada exposio, o paciente vai se habituando at que a situao no elicie mais ansiedade, ento se passa para o prximo passo da hierarquia (MARGIS; KAPCZINSKI, 2007). Pacientes com TAG tendem a interpretar as situaes interpessoais como dicotmicas, por isso treinos em assertividade e empatia so comumente necessrios (PEREIRA; RANG, 2005). Sendo assim, faz-se necessrio treinar os pacientes no reconhecimento das prprias necessidades e nas dos outros, e na expresso adequada e direta das mesmas. Conforme o paciente amplia suas habilidades de lidar com situaes conflituosas, sua ansiedade diminui. Alm do treinamento em habilidades sociais, tambm se trabalha o treinamento em resoluo de problemas devido grande dificuldade do paciente em enxergar solues para seus problemas. importante que o terapeuta ensine o paciente a reconhecer as reaes adversas da preocupao, dentre elas a no resoluo de problemas devido ruminao,
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dado e embasado das hipteses explicativas e das variveis estudadas neste caso (KCHE, 1997). Alm desta tcnica, foi utilizada a pesquisa bibliogrfica, para possibilitar um conhecimento mais aprofundado e embasado das hipteses. Explicativas e das variveis estudadas neste caso. Os dados mais relevantes foram anotados durante as sesses e, posteriormente, transcritos. A paciente, ao chegar ao Servio de Atendimento e Pesquisa em Psicologia (SAPP), passou por um processo de triagem no qual assinou um Termo de Consentimento Livre Esclarecido. Este caso foi escolhido pelo desafio que representou o atendimento, e os dados da paciente foram trocados a fim de preservar sua identidade. Caso Clnico Instituio A clnica escola que oferece atendimento psicoterpico se configura como um espao onde os estudantes de graduao podem desenvolver parte de sua formao clnica e onde recebem treinamento, a partir de superviso, para a melhor capacitao e reflexo do exerccio da profisso (ROMARO, CAPITO, 2003; LHR, SILVARES, 2006). Alm disso, trata-se de um local que oferece atendimento s comunidades locais, possibilitando o acesso a tratamento psicolgico de baixo custo que proporciona ao paciente desenvolver suas capacidades cognitivas, afetivas e sociais, alcanando mais qualidade de vida no meio em que est inserido (MACEDO; NUNES; CAMPEZATTO; PADILHA, 2009; LHR; SILVARES, 2006). Na PUCRS, o SAPP atua desde 1974, prestando atendimento psicolgico populao carente. Atualmente, o SAPP trabalha dentro de trs abordagens: Psicanaltica, Humanista-Existencial e Cognitivo-Comportamental e, alm de oferecer atendimento, tem por objetivo possibilitar aos alunos a prtica clnica do psiclogo, bem como o desenvolvimento de pesquisas de mbito cientfico (MACEDO; NUNES;CAMPEZATTO; PADILHA, 2009). A clnica escola da PUCRS atende crianas, adolescentes, adultos e idosos, principalmente de baixa renda, e, muitos deles apresentam tambm pouca escolari-

dade e poucos recursos cognitivos, o que pode dificultar o andamento da terapia. Na prtica de estgio dentro da clnica escola comum encontrar pouca adeso do paciente que, muitas vezes, apresenta alto ndice de faltas ou desiste do tratamento. Diversos fatores esto ligados a esse quadro, tais como falta de recursos financeiros para chegar ao local de atendimento ou manter o tratamento; necessidade de trabalhar, ficando impossibilitado de comparecer nos horrios disponveis. Pacientes com filhos tambm relatam dificuldade de encontrar algum com quem deix-los, e, quando o paciente a criana, observa-se a dificuldade dos pais, principalmente, em lev-las devido falta de tempo. Devido falta de recursos financeiros, tambm comum pacientes com necessidade de tratamento combinado, isto , psicoterapia e acompanhamento psiquitrico para uso de psicofrmaco, no conseguirem tal medicao em decorrncia das longas filas de espera nos servios pblicos. Esses fatores, quando no ocorre a desistncia, levam a uma descontinuidade do tratamento, dificultando o processo de melhora do paciente. Paciente Juliana tem 18 anos e chegou para atendimento trazendo queixas de dificuldades de relacionamento com a famlia e com os amigos, agressividade e tristeza. Foi atendida por 4 meses por outra estagiria, dentro da mesma abordagem, antes de iniciar o tratamento aqui descrito. Juliana sempre foi uma menina muito protegida pela me por ser filha nica, o que a tornou muito dependente. No tendo contato com o pai, atualmente mora com sua me, tia e avs com quem tem grande dificuldade de se relacionar. A paciente teve episdios depressivos anteriores, nos quais fez uso de medicao (Sertralina). Quando iniciou o atendimento com a segunda terapeuta, alm das dificuldades de relacionamento, mostrava-se muito ansiosa, com constantes preocupaes, principalmente relativas ao futuro, sendo que essas so, em sua maioria, infundadas, pois no h evidencias de que a situao temida ocorrer, ou ainda, no h nada que ela possa fazer no momento atual para resolver o problema com o qual est preocupada. A paciente passa muito tempo rumiCincia em Movimento | Ano XIII | N 25 | 2011/1

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nando essas preocupaes, o que geralmente faz com que no consiga fazer suas atividades, trazendo grandes prejuzos, principalmente acadmicos e interpessoais. Essas ruminaes tambm costumam atrapalhar seu sono. Alm disso, a paciente relata dificuldade de concentrao, pois muitas coisas passam por sua cabea, e ainda relata irritabilidade e agressividade ao deparar-se com situaes que no saem como gostaria ou que no pode controlar. Enfim, suas preocupaes giram principalmente em torno do seu futuro profissional, questes financeiras, seu relacionamento com a famlia, o namorado e amigos, seu medo de ser abandonada ou magoada por estes, mesmo quando esto muito bem. Nas sesses inicias de avaliao, notou-se que a paciente tinha uma grande dificuldade de se organizar e de executar suas tarefas, principalmente pelo fato de ficar muito tempo ruminando a ideia de ter que faz-las, alm de constantemente estar preocupada com diversas coisas. Diante dessa falta de organizao, tentou-se trabalhar com agenda, no

nada a tcnica de soluo de problemas. Tinha-se como objetivo, ao ensinar essa tcnica, mostrar-lhe outras formas de resolver problemas que no fosse desesperar-se e ser agressiva. Tambm com o objetivo de trabalhar sua assertividade, treinaram-se as habilidades sociais da paciente. Ensinou-se a paciente a diferena entre agressividade, assertividade e passividade, com o objetivo que ela pensasse com qual das trs formas ela obteria mais facilmente aquilo de que gostaria. Alm disso, trabalhou-se diversas vezes em sesso outras formas de Juliana se comportar quando no conseguisse o que queria, alm de ser agressiva e brigar com outras pessoas. Entretanto, na maioria das vezes, a paciente alegou no ser capaz de agir assim, mesmo aps discutidos os benefcios dessa maneira de se comportar. A fim de aumentar sua conscincia acerca de seu padro de preocupar-se excessivamente e tambm para lhe mostrar que muitas das suas preocupaes no eram baseadas na realidade, foi trabalhado a psicoeducao sobre o transtorno. Atravs da psicoeducao tambm foi possvel acalm-la, pois a paciente percebeu que esse seu padro era caracterstico de uma doena e, por isso, passvel de mudana. Outras tcnicas muito utilizadas para trabalhar a excessiva preocupao dos pacientes com TAG so o Treinamento no Manejo da Ansiedade e a Exposio Preocupao, entretanto a primeira no foi utilizada, pois se acreditava que ela suscitaria a resistncia da paciente pelo fato de a mesma ter grande necessidade de falar e trazer muita demanda em sesso. A segunda no se mostrou til, pois as tentativas de expor a paciente a suas preocupaes falharam, na maioria das vezes, porque, quando lhe era proposta a tarefa, ela somente repetia no consigo, no consigo (sic). Em certo momento do tratamento, sentiu-se a necessidade de um maior engajamento da famlia, pois se percebeu que muitos dos comportamentos da paciente eram fomentados principalmente pela me. Diante disso, foi marcada uma sesso somente com a me de Juliana, com o objetivo de se formar uma parceria no tratamento. Na sesso, foi discutida a importncia da famlia fomentar o engajamento da paciente em atividades que lhe trouxessem um senso

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intuito de ajud-la a se organizar melhor. Em diversas outras situaes tambm se trabalhou com agendamento de tarefas. Em uma dessas vezes elaborou-se um cronograma que possibilitasse Juliana estudar para suas provas de Matemtica e Fsica. Foi estabelecido, em conjunto, o horrio que ela acordaria, o tempo para se arrumar, comer, estudar e ainda para ter um momento de lazer. Entretanto, a paciente no conseguiu organizar-se e cumprir as tarefas estabelecidas conjuntamente. Ao longo dos atendimentos, tambm se trabalhou a validade de suas preocupaes, procurando lhe mostrar qual delas realmente eram solucionveis. Dentro dessa ideia, a paciente foi ensinada a distinguir os trs tipos de preocupao citados por Dugas e Ladouceur (2007) anteriormente. A partir de ento, passou-se a trabalhar durante as sesses a distino das suas preocupaes, ajudando-a a pensar se valeria a pena ou no despender esse tempo se preocupando. Alm disso, diante de uma situao em que ela tornou-se extremamente agressiva com o namorado, e tambm brigou com outras pessoas de sua famlia, pois no havia conseguido o valor que queria para comprar seu vestido de formatura, foi-lhe ensiCincia em Movimento | Ano XIII | N 25 | 2011/1

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de responsabilidade e autonomia. Alm disso, discutiu-se a importncia da medicao e na maior adeso da paciente ao tratamento psicolgico para consequente melhora. Neste momento, tambm se havia sentido a necessidade do uso de medicao devido aos altos nveis de ansiedade da paciente, falta de motivao e nimo e pouco engajamento nas atividades psicoteraputicas. Entretanto, devido a problemas financeiros da famlia, somados lotao da rea psiquitrica do sistema pblico de sade, no foi possvel iniciar o tratamento medicamentoso. Aps quatro meses de tratamento com a segunda estagiria, totalizando um total de 8 meses de atendimento, e quase nenhuma evoluo da paciente na terapia, optou-se por encaminh-la para outro referencial terico, mantendo-a dentro do SAPP. Consideraes do caso clnico A Terapia Cognitivo-Comportamental trabalha com o objetivo de corrigir as interpretaes distorcidas sobre si e sobre a realidade, sendo a capacidade de perceber e avaliar de forma realista esta realidade uma condio importante para o tratamento (CORDIOLI; GIGLIO, 2008). Ao longo do tratamento, deuse grande foco s distores da paciente, entretanto, mesmo se trabalhando constantemente essas distores, assim como sua conceitualizao cognitiva, Juliana mostrou grande dificuldade de modificar sua interpretao dos fatos. Diante disso, acredita-se que, dentre as variveis que mais influenciaram essa no adeso, destacam-se suas crenas centrais e o ganho secundrio com a doena. Pode-se perceber, ao longo das 22 sesses realizadas com a paciente, que, devido superproteo de sua famlia e estrutura familiar permissiva diante da sua falta de comprometimento com as tarefas do colgio e com as tarefas de casa, Juliana desenvolveu um ganho secundrio com a sua doena, de se sentir segura e protegida. Entretanto, esse ganho secundrio apenas fortalece e mantm sua crena de incompetncia, medida que ela continua no conseguindo assumir responsabilidades. Juntamente com essa crena de incompetncia, Juliana desenvolveu uma crena de desvalor e de no ser amada, alm de uma crena intermediria de que se ela no for perfeita, no seria amada e no

teria valor, o que desenvolveu uma necessidade constante de ter provas de amor como, por exemplo, por parte do namorado. Tambm aprendeu a utilizar estratgias compensatrias de no assumir responsabilidades e no fazer as tarefas, o que somente confirma sua crena de incapacidade, alm de ser agressiva quando no obtm as demonstraes do carinho que deseja, afastando os demais e novamente confirmando sua segunda crena de no ter valor. Apesar de a paciente desejar mudar, no conseguiu aderir s tarefas propostas, pois quando conseguisse se independizar, perderia a ateno das pessoas, o que, para ela, somente confirmaria a crena de no ser amada e de no ter valor. Mesmo a paciente no aderindo ao tratamento e no conseguindo a reestruturao cognitiva, observaram-se outros ganhos importantes que foram obtidos ao longo do perodo em que esteve em atendimento dentro do referencial cognitivo comportamental. Dentre as melhoras, uma das mais importantes, inclusive para futuros tratamentos, foi o aumento da motivao para mudana. Apesar de Juliana no conseguir coloc-las em prtica, sabia o que queria mudar e como faz-lo. Alm disso, pode-se observar que a paciente passou a ter objetivos mais claros, ter uma maior organizao, principalmente dentro da sesso, assim como uma maior conscincia da sua responsabilidade no processo de mudana, ao contrrio do que acontecia no incio do tratamento quando ela deslocava essa responsabilidade a terceiros. Dentre as hipteses levantadas sobre a causa da no adeso ao tratamento, observou-se que a estrutura familiar da paciente teve grande influncia. Segundo Cordiolli e Giglio (2008), as psicoterapias partem do pressuposto de que os problemas dos indivduos so influenciados pelo contexto social, familiar ou das relaes interpessoais que ele estabelece, sendo assim, podem reforar e manter padres psicopatolgicos criando crculo vicioso, ou ainda, podem ter importante papel na melhora. A paciente tem como exemplo familiar a me e madrinha no trabalharem, pois, segundo a paciente, no esto em condies emocionais para tal, o que somente estimula Juliana a usar sua doena como justificativa para no adeso s tarefas propostas que objetivavam faz-la se sentir til, ocupando-a. Boszormeneyi-Nagy (1967,
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citado por NICHOLS; SCHWARTZ, 2007) traz o conceito de lealdade, que pode ajudar no entendimento dessa dinmica familiar de Juliana. Segundo o autor, os membros da famlia devem lealdade uns aos outros, entretanto, a partir dessas relaes, podem surgir reaes patolgicas em resultado de lealdades invisveis, isto , compromissos inconscientes que os filhos assumem para ajudar a famlia em detrimento de seu prprio bem. Dessa forma, pode-se subtender que, a fim de manter esse funcionamento familiar de vitimizao, a paciente tambm se coloca nesse papel, o que dificultou a adeso ao tratamento. Alm disso, a me mantm a dependncia e a inatividade da filha, medida que no delega tarefas de casa Juliana, mesmo aps conversar com a terapeuta, momento em que foi ressaltada a importncia da paciente se ocupar e assumir responsabilidades. Essa dependncia tambm mantida em atitudes, principalmente da me, de levar Juliana em todos os lugares, inclusive na casa de amigas, dividir a cama, mesmo a paciente tendo seu prprio quarto, resolvendo questes de pagamento, agendamento de ses-

fatores externos como ambiente familiar, situao financeira, ganhos secundrios com a doena tm grande influncia sobre a melhora do paciente, assim como a rigidez de suas crenas. Consideraes finais O modelo cognitivo comportamental e os tratamentos, desenvolvidos a partir desse enfoque, tm se mostrado, somado a psicofarmacologia quando necessria, a opo mais efetiva para melhora do quadro clnico no transtorno de ansiedade. Apesar disso, nem sempre os tratamentos considerados mais efetivos so garantia de melhora completa e adeso do paciente ao mesmo. A no adeso de pacientes um problema comum na prtica clnica em psicologia, diante disso, natural que essa dificuldade tambm se encontre presente nos estgios em psicologia clnica. Fatores como presena de comorbidades, relaes familiares conflitantes, da mesma forma que os ganhos secundrios que pode se obter a partir da doena, influencia diretamente nessa adeso ao tratamento e consequente melhora. Ademais, por se tratar de uma clnica escola, na qual o atendimento prestado para a populao de baixa renda, faz-se necessrio um olhar biopsicossocial ecolgico, pensando em todos os fatores sociais que podem estar contribuindo para o aumento da ansiedade dos pacientes. Por outro lado, notar as melhoras da paciente, mesmo que no seja uma reestruturao cognitiva completa, muito gratificante, visto que essas pequenas mudanas so importantes para futuros tratamentos, principalmente levando em conta os recursos disponveis. A partir desse trabalho realizado, pode-se concluir que importante prestarmos ateno e criarmos novas estratgias para lidar com variveis externas terapia, muito comuns principalmente em pacientes de baixa renda. Tambm fundamental que se desenvolvam trabalhos voltados a essas variveis, visto que atualmente j se tem uma ampla literatura sobre tratamentos e tcnicas utilizados no TAG.

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ses com a psicloga e tambm no posto de sade. Outro ponto importante a destacar seria a no utilizao da medicao. De acordo com Gliatto (2000), a medicao deve ser considerada quando a ansiedade do paciente lhe traz grande sofrimento, alm disso, devido ao seu curso crnico e ao comprometimento do funcionamento, um tratamento ansioltico influencia favoravelmente o curso do transtorno em longo prazo (ANDREATINI; LACERDA; ZORZETTO, 2001). Juliana relatava, em certos momentos, uma ansiedade e preocupao extremas, chegando a paralis-la. Alm disso, estava apresentando sintomas como: fadiga e perda de energia, sentimento de inutilidade, humor deprimido e irritvel, que tambm dificultavam a sua adeso. Nesse sentido, destaca-se tambm a influncia da depresso na no adeso ao tratamento, pois lhe faltava nimo para, por exemplo, fazer as tarefas, alm da dificuldade de trabalhar suas distores. Diante disso, observou-se que, apesar de a TCC ser o tratamento de indicao para o TAG, outros

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