Compêndio Politicas e Promoção em Saúde

[PS-GRADUAO]
Lato Sensu
POLTICAS E PROMOO EM SADE PBLICA

Sade Pblica e Farmacologia
POLTICA E Pgina |2 PROMOO EM SADE PBLICA
COMPNDIO APOSTILADO DA DISCIPLINA:
POLTICAS E PROMOO EM SADE PBLICA
CURSO DE PS-GRADUAO EM: SADE PBLICA E FARMACOLOGIA
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Faculdade Joo Calvino Ba.
Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br
Elaborado por: Jaqueline Amorim Enfermeira e especialista em Sade Pblica Reviso por: Daniel Carana da Motta
Psicanalista Clnico, Bacharel em teologia, cursado em psicologia cognitiva, psgraduado em Psicopedagogia Clnica e Institucional e especialista em Comunicao Social.
Barreiras BA. junho de 2011
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FACULDADE JOO CALVINO BARREIRAS BA

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Nota explicativa Prezado Ps-graduando: Quando se trata do futuro, acreditamos que a educao v alem da simples busca de novos conhecimentos. Para ns, o crescimento pessoal esta relacionado ao desenvolvimento integral do ser; que segundo nossa compreenso e de outros autores, esta fundamentado em cinco tpicos: intelectual, emocional, fsico, social e espiritual. E, afim de que esse conceito se torne uma real verdade, enfatizamos o uso da razo, base do senso crtico e reflexivo, elementos norteadores da busca e encontro da verdade pura, e, sem os quais no pode haver a integralidade do ser. Assim, dedicamo-nos a pesquisar, selecionar, extrair e agrupar em um nico instrumento literrio de estudo uma coleo dos melhores trechos de pesquisas, artigos, obras monogrficas e teses doutorais de bons autores que hoje so referncias da determinada rea do conhecimento. E para tornar a leitura mais agradvel e empolgante alm de buscar uma ordem de apresentao mais lgica da transmisso dos conhecimentos, inserimos nessa coleo alguns comentrios que complementam e formam uma estrutura mais bem elaborada para a compreenso da determinada rea do conhecimento. A esse conjunto selecionado de partes de artigos, pesquisas e estudos comentados chamamos de Compndio Apostilado e esperamos que possa servir de orientao na construo profunda de novos conhecimentos e que agora passamos s suas mos. Receba com carinho o Compndio Apostilado da disciplina de Polticas e Promoo em Sade Pblica. Sucesso e bons estudos! A COORDENAO Daniel Carana da Motta
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Sumrio
Desenvolvimento histrico da sade no Brasil......................................................
07 28 39 46 52
Promoo da sade e qualidade de vida..................................................................... As Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade................................. Polticas pblicas saudveis, intersetorialidade e municpios saudveis.................
Legislao do SUS - Sistema nico de Sade...............................................................

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LEI ORGNICA DA SADE LOS (Lei 8.080/1990 e Lei 8.142/1990)................... LEI ORGNICA DA SADE N 8.142 DE 28/12/1990................................................
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NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCA SADE (NOASSUS 01/2001 Portaria GM / MS N 95, de 86 26/01/2001)..................................................................... PORTARIA N 399/GM 2006....................................... DE 22 DE FEVEREIRO DE
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Referncias Bibliogrficas P S G R A D U A O
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DESENVOLVIMENTO HISTRICO DO SISTEMA NICO DA SADE NO BRASIL
INTRODUO Este texto tem por objetivo discutir a evoluo das polticas de sade no Brasil, como subsdio para uma melhor compreenso dos aspectos histricos que influenciaram a conformao de um sistema de sade no Brasil reconhecidamente ineficaz e ineficiente no enfrentamento dos problemas de sade da populao. Esta situao crtica imps a necessidade de mudanas nesse sistema e desencadeou o processo de implementao da reforma sanitria no Brasil, que tem como perspectiva fundamental a construo do Sistema nico de Sade. Para esta anlise histrica sero apresentados, organizados por perodos, excertos de vrios outros textos de autores que se ocuparam deste tema, com a finalidade de apresentar uma sntese de contribuies que julgamos significativas para o debate sobre as polticas de sade no Brasil. Iniciaremos a discusso abordando a concepo de polticas pblicas, onde se inserem as polticas de sade: Entendemos as polticas pblicas como sendo o conjunto das diretrizes e referenciais tico-legais adotados pelo Estado para fazer frente a um problema que a sociedade lhe apresenta. Em outras palavras, poltica pblica a resposta que o Estado oferece diante de uma necessidade vivida ou manifestada pela sociedade. Ao responder, o Estado empresta ao problema maior ou menor importncia, define seu carter (social, de sade, policial etc.), lana mo de instrumentos para seu equacionamento, define responsabilidades (ministrios, Congresso, Judicirio etc.) e adota, ou no, planos de trabalho ou programas" (Teixeira, 1997) Portanto as polticas pblicas so gestadas e implementadas pelo Estado para o enfrentamento de problemas sociais, dentre eles aqueles relacionados sade. fcil perceber que existe uma discrepncia entre o conjunto de problemas sociais e a capacidade do Estado de enfrent-los. Cabe ento perguntar como o Estado atribui ao
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problema maior ou menor importncia, ou seja, como o Estado prioriza os problemas que sero enfrentados por meio de polticas pblicas em determinado perodo?
(...)As diversas definies de polticas pblicas atendem a diversos objetivos de estudo. Para os estudos sobre a histria das polticas, pode ser til adotar definies bastante genricas, como a de Lemieux, que a concebe como '(...) tentativas de regular situaes que apresentam problemas pblicos, situaes essas afloradas no interior de uma coletividade ou entre coletividades. (apud Vianna, 1997:207).
Ao falar em tentativa, Lemieux pretende enfatizar que '(...) o ato de normatizar uma situao pode ser visto de diferentes formas pelos atores sociais envolvidos com uma determinada poltica. Um problema pblico pode ser considerado, ao mesmo tempo, como excessivamente regulado por um dos atores e no regulado por outro, dependendo do tipo de interferncia que este problema tenha sobre a vida de cada um' (apud Vianna, 1997:207). Uma definio desse tipo ressalta que as polticas pblicas so sempre objeto de disputa entre diversos grupos, disputa que estende-se a prpria deciso do que deve ser considerado em certo momento como um problema pblico e, portanto, deve ser alvo da ao regulatria do Estado. Em outros termos, h uma agenda de problemas pblicos, isto , problemas que devem ser alvo de polticas pblicas, agenda esta que continuamente negociada, tanto no que concerne eventual incluso de um novo tema no conjunto de problemas pblicos, como no que se refere sua importncia relativa no interior da agenda. Da mesma forma que se pode falar em uma agenda das polticas pblicas em geral, pode-se falar em agendas especficas de cada instituio ou agncia que compe o Estado nos mais diversos nveis de governo. Aqui tambm ocorrem demandas pela modificao da agenda dessas diferentes instituies governamentais. (...) nesse sentido que podemos compreender qualquer poltica pblica como uma resposta dada pelo Estado a um conjunto de demandas postas pela sociedade." (Mattos, 1999). Aqui, aparece um conceito importante para o entendimento do processo de implementao de polticas pblicas, que o conceito de ator social, entendido como um coletivo de pessoas ou, no seu extremo, uma personalidade que participa de determinada situao, tem organizao minimamente estvel, capaz de intervir nesta situao e tem um projeto. O conceito de problema tambm fundamental (...). Podese entender como problema uma necessidade no satisfeita, desde que se tenha conscincia desta e o desejo de satisfaz-la. Cabe observar que, em determinadas situaes, o que problema para um ator pode ser oportunidade para outro". (Acurcio et al., 1998). Portanto, a elaborao, implementao e resultados obtidos por determinada poltica pblica tem estreita relao com a disputa de projetos dos diversos atores sociais interessados no(s) problema(s) a ser(em) enfrentado(s) por esta poltica. Assim, cada ator social ao escolher o(s) problema(s), delimit-lo(s) e construir as estratgias de ao a serem desenvolvidas no mbito institucional, expressa um projeto de poltica, articulado determinadas foras sociais.
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A poltica de sade de uma poca reflete o momento histrico no qual foi criada, a situao econmica, os avanos do conhecimento cientfico, a capacidade das classes sociais influenciarem a poltica etc. (CEFOR, s.d.). O xito e o grau de implementao de seu(s) projeto(s) d a dimenso da capacidade de determinados atores/foras sociais influenciarem a poltica de sade em um contexto histrico, em detrimento de outros atores e projetos. Sendo assim, pode ser til recuperar a dimenso simblica da cidadania, enquanto valor a orientar (ou no) as opes polticas dos sujeitos sociais fundamentais quanto elaborao, implementao e/ou reivindicao de polticas sociais. A idia da cidadania ocupa um lugar central no iderio e na institucionalidade poltica democrticas, por sua associao com o valor da liberdade e com os direitos dele derivados. Em sua verso liberal-democrtica, a idia da cidadania foi , talvez, mais bem sistematizada por T.H. Marshall, que a compreende como um composto de trs elementos: civil, poltico e social. Os direitos que materializam a liberdade individual ('liberdade de ir e vir, de imprensa, de pensamento e f, direito propriedade, a concluir contratos vlidos e de defender e afirmar todos os direitos em termos de direito justia') constituem o ncleo civil da cidadania, que tem por fiadores os tribunais. No campo poltico, afirma-se o 'direito participao no exerccio do poder', como 'membro ou eleitor dos membros das instituies investidas de poder poltico, como o Parlamento e demais cmaras representativas ou conselhos de governo'. J os direitos sociais no envolvem definio precisa, pois esto relacionados ao padro de desenvolvimento das sociedades, implicando desde o 'direito a um mnimo de bem-estar econmico e segurana' at o direito 'participao total' nos nveis de 'vida civilizada' prevalentes em cada sociedade. Direitos que se exercem, fundamentalmente, atravs do sistema educacional e dos servios sociais. Debatido e criticado, mas igualmente difundido e arraigado, o chamado Welfare State uma referncia indispensvel para se pensar o Estado contemporneo. Quase todos os pases possuem mecanismos pblicos de proteo social. De um ponto de vista formal, eles se assemelham muito (so, em geral programas previdencirios, assistenciais e de sade); porm quando examinados sob a tica de como operam (formas de financiamento, cobertura, tipos de programas, acesso etc), se diversificam em inmeras modalidades. (...) poltica, entretanto, a dimenso essencial prpria existncia do Welfare State: a constituio de uma esfera pblica inclusiva. A mobilizao popular por direitos sociais esbarra em obstculos to mais graves quanto menos a sociedade se apresenta integrada politicamente. 'Estar no mesmo barco', noo (compartilhada por todos) que embasa a solidariedade do Welfare State social-democrtico, segundo Esping-Andersen, requer que todos realmente estejam, e se reconheam como estando, no mesmo barco. A despeito do aparente etnocentrismo de suas formulaes (a cronologia inglesa, que descreve, pode ser entendida at como metfora), Marshall fornece um quadro conceitual valioso quando concebe cidadania como incorporao progressiva de direitos civis, polticos e sociais. O suposto bsico no que, para tornarse efetiva, a cidadania tenha que seguir formalmente aqueles passos, e sim que a efetividade da cidadania significa a amplificao da medida de igualdade representada pelo pertencimento comunidade, que se estende (a todos) e se enriquece (pelos ditos direitos). 'A cidadania um status concedido queles que so membros integrais de uma
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comunidade. Todos aqueles que possuem o status so iguais em relao aos direitos e obrigaes pertinentes ao status' (...) Marshal descreveu uma seqncia de expanso das prerrogativas (civis, polticas e sociais). Ela tem importncia, na medida que se entenda a cidadania como contrapartida do Welfare State. (Vianna, 1991). As profundas, amplas e velozes transformaes observadas no mundo ao longo das ltimas trs dcadas, principalmente quelas originadas no campo da poltica e economia e denominadas de "globalizao", tm evidenciado a necessidade de transformao do Estado e por conseqncia produzido um acalorado debate sobre a abrangncia e direcionalidade das polticas pblicas. "O reconhecimento desta necessidade est longe de significar o perfilhamento aos argumentos do discurso neo-liberal que presidiu o debate na dcada anterior, preconizando a devoluo ao mercado no apenas das funes produtivas como tambm de muitas funes regulatrias e, em particular, a ruptura com o padro de solidariedade que caracterizou a organizao social e orientou a interveno estatal at o fim dos anos setenta e que se convencionou chamar 'Welfare State'. Desde os primeiros momentos do processo de transformao produtiva, quando a crise do padro fordista se explicitou, o Welfare State foi responsabilizado pelas dificuldades financeiras com que se defrontavam os diversos Estados nacionais. A crise de financiamento apontava caminhos que envolviam a restrio de direitos sociais e de benefcios como nica alternativa de sua superao, e a maior parte das medidas de poltica, em diferentes pases, se pautou por este diagnstico. No entanto, se nos pases desenvolvidos a reorganizao do Estado tem se realizado sem que os direitos sociais sejam afetados em seus aspectos essenciais, a questo assume outros contornos em pases como o Brasil, em que a crise no plano econmico se associou a uma crise do regime poltico, coincidindo com o incio do processo tardio de construo da cidadania. Aqui, as conquistas ainda esto se consolidando e suas foras sociais de sustentao tm densidade que pode ser ainda insuficiente para sustent-las. Construir o NOVO significa buscar estratgias viabilizadoras de polticas pblicas includentes, tendentes universalizao, direcionadas construo de uma sociedade mais equnime e menos desigual, enfrentando as tendncias, e no subordinando-se a elas. Mais do que hospitais, o que precisa ser assegurado aos cidados qualidade de vida. Essa mais uma das razes pelas quais a existncia de um sistema pblico estatal de ateno sade importante numa sociedade como a brasileira. Ele deve ser tambm um espao catalizador de aes multisetoriais, promotor da articulao das polticas pblicas necessrias para assegurar a sade e interromper os ciclos de transmisso de doenas. Numa sociedade que tem os nveis de excluso da nossa, em que pelos menos vinte por cento da populao sobrevive em condies extremamente precrias, em decorrncia de um processo histrico de desenvolvimento que produziu uma das mais desiguais distribuies de renda do mundo, a garantia do direito sade no pode prescindir de uma estratgia integrada de ao estatal. E se pensarmos nas possibilidades de agravamento desse quadro determinadas pelo processo de transformao da economia mundial num futuro prximo, mais importante ainda se afigurar a ao estatal no equacionamento da questo social. Nesse contexto, que caractersticas deve ter o sistema de sade para que a populao brasileira possa exercer o seu direito?
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- Deve ser acessvel a todo cidado, independente de sua capacidade financeira ou de sua forma (ou possibilidade) de insero no mercado de trabalho; - Deve ser capaz de responder s exigncias postas pela transformao do quadro demogrfico e do perfil epidemiolgico, garantindo a adequao das aes s demandas postas pelos diferentes quadros sanitrios, nas diversas regies do pas; - Deve ter como objetivo a construo e a preservao da sade e no apenas a cura da doena; - Deve operar de modo articulado, sujeito aos mesmos princpios e diretrizes, viabilizando a integralidade dos cuidados com sade e oferecendo servios de boa qualidade; - Deve, para assegurar tudo isso, contar com um processo decisrio participativo e submeter-se ao controle dos sujeitos sociais. Em resumo, acesso universal, integralidade da ateno, nfase em aes de promoo e proteo da sade, descentralizao, participao social. Exatamente o que a legislao brasileira hoje em vigor - e ainda no inteiramente implementada prope para o SUS." (Barros, 1996) O processo de construo do Sistema nico de Sade resultante de um conjunto de embates polticos e ideolgicos, travados por diferentes atores sociais ao longo dos anos. Decorrente de concepes diferenciadas, as polticas de sade e as formas como se organizam os servios no so fruto apenas do momento atual, ao contrrio, tm uma longa trajetria de formulaes e de lutas. A busca de referncias histricas do processo de formulao das polticas de sade, e da vinculao da sade com o contexto poltico mais geral do pas, pode contribuir para um melhor entendimento do momento atual e do prprio significado do SUS." (Cunha & Cunha, 1998) Nesta perspectiva, passamos a discutir alguns aspectos fundamentais da evoluo histrica das polticas de sade no Brasil, neste sculo, sintetizados de acordo com seu perodo de ocorrncia.
A primeira repblica (1889 - 1930) Durante a Repblica Velha (1889-1930) o pas foi governado pelas oligarquias dos estados mais ricos, especialmente So Paulo, Rio de Janeiro e Minas Gerais. A cafeicultura era o principal setor da economia, dando aos fazendeiros paulistas grande poder de deciso na administrao federal. (...) Os lucros produzidos pelo caf foram parcialmente aplicados nas cidades. Isso favoreceu a industrializao, a expanso das atividades comerciais e o aumento acelerado da populao urbana, engrossada pela chegada dos imigrantes desde o final do sculo XIX" (Bertolli Filho, 1996).
(...) com a abolio da escravido em 1888, consolidou-se o processo de substituio da mo de obra escrava pela assalariada, de origem europia. (...) Na industria nascente tambm utilizou-se mo de obra europia, que chegou da
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Europa carregada de idias anarquistas. Foram freqentes os protestos e greves neste perodo. No que se refere situao de sade, as epidemias continuavam a matar a escassa populao, diminuindo o nmero de pessoas dispostas a vir para o Brasil. Por isso, o governo da poca foi obrigado a adotar algumas medidas para melhorar esta situao. (CEFOR, s.d.). Nesse perodo, foram criados e implementados os servios e programas de sade pblica em nvel nacional (central). frente da diretoria Geral de Sade Pblica, Oswaldo Cruz, ex-aluno e pesquisador do Instituto Pasteur, organizou e implementou progressivamente, instituies pblicas de higiene e sade no Brasil. Em paralelo, adotou o modelo das 'campanhas sanitrias', destinado a combater as epidemias urbanas e, mais tarde, as endemias rurais.(...) Em termos de poder, o prprio nome sugere que o modelo campanhista de inspirao blica, concentra fortemente as decises, em geral tecnocrticas, e adota um estilo repressivo de interveno mdica nos corpos individual e social. (Luz, 1991).
A crescente interveno mdica nos espaos urbanos foi recebida com desconfiana e medo pela populao. A retirada fora da populao dos ambientes a serem saneados foi constantemente acompanhada pela vigilncia policial, pois temia-se que o povo se revoltasse, agredindo os agentes sanitrios. Alm disso, muitas vezes a polcia agia com violncia sem motivo, reproduzindo as formas repressoras comumente empregadas pelo regime oligrquico contra os protestos coletivos como passeatas e greves. (Bertolli Filho, 1996). A oposio ao modo como eram feitas (as campanhas) pode ser evidenciada na revolta contra a vacina obrigatria (contra varola), em 1904. Liderados por um grupo de cadetes positivistas que eram oposio ao governo, muitos se revoltaram acusando o governo de desptico, de devassar a propriedade alheia com interdies, desinfeces, da derrubada macia de bairros pobres, de arrombamentos de casas para nelas entrarem fora. A revolta reprimida pois a questo sade ainda era concebida como uma questo policial. Impressionado e desgastado com os acontecimentos, o governo revogou a obrigatoriedade da vacina, tornando-a opcional para todos os cidados. (Bertolli Filho, 1996). No campo da assistncia mdica individual, as classes dominantes continuaram a ser atendidas pelos profissionais legais da medicina, isto , pelos 'mdicos de famlia'. O restante da populao buscava atendimento filantrpico atravs de hospitais mantidos pela igreja e recorria medicina caseira. (CEFOR, s.d.).
O surgimento da Previdncia Social no Brasil se insere num processo de modificao da postura liberal do Estado frente problemtica trabalhista e social, portanto, num contexto poltico e social mais amplo. Esta mudana se d enquanto decorrncia da contradio entre a posio marcadamente liberal do Estado frente s questes trabalhistas e sociais e um movimento operriosindical que assumia importncia crescente e se posicionava contra tal postura. Esta tambm a poca de nascimento da legislao trabalhista brasileira. Em 1923 promulgada a lei Eloy Chaves, que para alguns autores pode ser definida como marco do incio da Previdncia Social no Brasil. No perodo Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br
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compreendido entre 1923 e 1930 surgem as Caixas de Aposentadoria e Penses - CAPs. Eram organizadas por empresas, de natureza civil e privada, responsveis pelos benefcios pecunirios e servios de sade para os empregados de empresas especficas. As CAPs eram financiadas com recursos dos empregados e empregadores e administradas por comisses formadas de representantes da empresa e dos empregados. Cabia ao setor pblico apenas a resoluo de conflitos. No modelo previdencirio dos anos 20 a assistncia mdica vista como atribuio fundamental do sistema, o que levava, inclusive, organizao de servios prprios de sade. Caracteriza ainda este perodo, o elevado padro de despesa. Estas duas caractersticas sero profundamente modificadas no perodo posterior. (Cunha & Cunha, 1998).
A Era Vargas (1930 - 1945) A revoluo de 1930 marcou o fim da hegemonia poltica da classe dominante ligada exportao do caf. A crise de 1929 afetou as exportaes, provocando uma enorme queda nos preos do caf. O governo, impossibilitado de continuar a exercer a poltica de proteo aos preos do caf, devido crise que afetava os cofres pblicos, estava perdendo legitimidade. Assim, em 1930 ocorreu a revoluo, liderada por fraes da classe dominante que no estavam ligadas exportao de caf. Alm disso, o movimento contou com o forte apoio de camadas mdias urbanas, como intelectuais, profissionais liberais, militares, particularmente os tenentes.
Investido na Presidncia da Repblica pela revoluo de 1930, Getlio Vargas procurou de imediato livrar o Estado do controle poltico das oligarquias regionais. Para atingir este objetivo promoveu uma ampla reforma poltica e administrativa (...) suspendeu a vigncia da Constituio de 1891 e passou a governar por decretos at 1934, quando o Congresso Constituinte aprovou a nova Constituio. As dificuldades encontradas para governar democraticamente levaram Vargas a promover uma acirrada perseguio policial a seus opositores e aos principais lderes sindicais do pas, especialmente a partir de 1937, quando foi instituda a ditadura do Estado Novo. Durante todo o seu governo - que durou at 1945 - Vargas buscou centralizar a mquina governamental e tambm bloquear as reivindicaes sociais. Para isso recorreu a medidas populistas, pelas quais o Estado se apresentava como pai, como tutor da sociedade, provendo o que julgava ser indispensvel ao cidado. As polticas sociais foram a arma utilizada pelo ditador para justificar diante da sociedade o sistema autoritrio, atenuado pela 'bondade' do presidente. (Bertolli Filho, 1996) (...) o governo criou o Ministrio do Trabalho, atrelando a ele Sindicatos e elaborou ampla legislao trabalhista. Regulamentando a relao entre o capital e o trabalho, o Estado criou condies indispensveis para que a economia enfrentasse uma nova etapa, baseada na industrializao com objetivo de substituir importaes. (...) No plano da poltica de sade, pode-se identificar um processo de centralizao dos servios que objetivava dar um carter nacional a esta poltica. Nesta poca, uniformizou-se a estrutura dos departamentos estaduais de sade do pais e houve um relativo avano da ateno sade para o interior, com a multiplicao dos servios de sade. (CEFOR, s.d.) Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br
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"Em relao s aes de sade coletiva, esta a poca do auge do sanitarismo campanhista.(...) No perodo 38/45 o Departamento Nacional de Sade reestruturado e dinamizado, articulando e centralizando as atividades sanitrias de todo o Pas. Em 1942 criado o Servio Especial de Sade Pblica - SESP, com atuao voltada para as reas no cobertas pelos servios tradicionais." (Cunha & Cunha, 1998). (...) compreendendo a conjuntura de ascendncia e hegemonia do Estado populista, observamos a criao dos institutos de seguridade social (institutos de Aposentadorias e Penses, IAPs), organizados por categorias profissionais. Tais institutos foram criados por Getlio Vargas ao longo dos anos 30, favorecendo as camadas de trabalhadores urbanos mais aguerridas em seus sindicatos e mais fundamentais para a economia agroexportadora at ento dominante. Ferrovirios, empregados do comrcio, bancrios, martimos, estivadores e funcionrios pblicos foram algumas categorias favorecidas pela criao de institutos. Todas constituam pontes com o mundo urbano-industrial em ascenso na economia e na sociedade brasileira de ento. (Luz, 1991). Diferentemente das CAPs, a administrao dos IAPs era bastante dependente do governo federal. O conselho de administrao, formado com a participao de representantes de empregados e empregadores, tinha uma funo de assessoria e fiscalizao e era dirigido por um presidente, indicado diretamente pelo Presidente da Repblica. H uma ampliao da Previdncia com a incorporao de novas categorias no cobertas pelas CAPs anteriormente. (...) Do ponto de vista da concepo, a Previdncia claramente definida enquanto seguro, privilegiando os benefcios e reduzindo a prestao de servios de sade. (...) Caracterizam esta poca a participao do Estado no financiamento (embora meramente formal) e na administrao dos institutos, e um esforo ativo no sentido de diminuir as despesas, com a consolidao de um modelo de Previdncia mais preocupado com a acumulao de reservas financeiras do que com a ampla prestao de servios. Isto faz com que os supervits dos institutos constituam um respeitvel patrimnio e um instrumento de acumulao na mo do Estado. A Previdncia passa a se configurar enquanto 'scia' do Estado nos investimentos de interesse do governo. (Cunha & Cunha, 1998).
O perodo de redemocratizao (1945 - 1964) A vitria dos Estados Unidos e dos Aliados na Segunda Guerra Mundial teve imensa repercusso no Brasil. Grandes manifestaes populares contra a ditadura acabaram resultando, em outubro de 1945, na deposio de Getlio Vargas e, no ano seguinte, na elaborao de uma Constituio democrtica de inspirao liberal. A partir de ento e at 1964, o Brasil viveu a fase conhecida como perodo de redemocratizao, marcado pelas eleies diretas para os principais cargos polticos, pelo pluripartidarismo e pela liberdade de atuao da imprensa, das agremiaes polticas e dos sindicatos. Mesmo sob regime democrtico, a poltica populista inaugurada por Vargas foi mantida. Os presidentes da Repblica continuaram a buscar apoio popular com medidas demaggicas, destinadas mais a firmar sua imagem como 'pais do povo' do que a
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resolver de fato os grandes problemas da populao. Os movimentos sociais, por sua vez, exigiam que os governantes cumprissem as promessas de melhorar as condies de vida, de sade e de trabalho. Neste contexto, a dcada de 50 foi marcada por manifestaes nacionalistas, que procuravam firmar o pas como potncia capaz de alcanar seu prprio desenvolvimento econmico, independente das presses internacionais e especialmente do imperialismo norte-americano. Ao mesmo tempo, houve um forte crescimento da entrada de capital estrangeiro na economia nacional, favorecendo a proposta desenvolvimentista, isto , de modernizao econmica e institucional coordenada pelo Estado. Esta poltica teve como principal personagem o presidente Juscelino Kubitscheck, que governou o pas de 1956 a 1961." (Bertolli Filho, 1996). No campo da sade pblica vrios orgos so criados. Destaca-se a atuao do Servio Especial de Sade Pblica - SESP, criado no perodo anterior, em 1942, em decorrncia de acordo com os EUA. O SESP visava, principalmente, a assistncia mdica dos trabalhadores recrutados para auxiliar na produo da borracha na Amaznia e que estavam sujeitos malria. A produo de borracha era necessria ao esforo de guerra dos aliados na 2 guerra. Criou-se tambm o Ministrio da Sade, em 1953. As aes na rea de sade pblica se ampliaram a ponto de exigir uma estrutura administrativa prpria. Neste perodo, os sanitaristas discutiam sobre poltica de sade, refletindo o debate que acontecia sobre economia. Havia de um lado aqueles que achavam que as condies de sade melhorariam se fossem utilizadas tcnicas e metodologias adequadas, de outros pases. O SESP era um exemplo deste grupo, pois, no incio, a estrutura dos servios era sofisticada e cara, semelhante estrutura nos Estados Unidos. De outro lado haviam os sanitaristas que buscavam uma prtica articulada com a realidade nacional. Mas por muitos anos, as idias do primeiro grupo influenciaram a prtica do governo." (CEFOR, s.d.). Nessa mesma poca o Brasil passa a ser influenciado pelas ideias de seguridade social que so amplamente discutidas no cenrio internacional ao final da II Guerra Mundial, em contraposio ao conceito de seguro da poca anterior. As aes de previdncia so agora caracterizadas pelo crescimento dos gastos, elevao das despesas, diminuio de saldos, esgotamento de reservas e dficits oramentrios.
(...) As explicaes para tais mudanas podem ser colocadas enquanto resultado de uma tendncia natural (maior nmero de pessoas recebendo benefcios, uma vez que esta a poca de recebimento de benefcios dos segurados incorporados no incio do sistema); como tambm de mudanas de posies da Previdncia Social (desmontagem das medidas de conteno de gastos dos anos 30/45; crescimento dos gastos com assistncia mdica, que sobe de 2,3% em 45 para 14,9% em 66; crescimento dos gastos com benefcios, em funo do aumento de beneficirios, de mudanas nos critrios de concesso de benefcios e no valor mdio destes). (Cunha & Cunha, 1998).
Quanto a assistncia mdica, os principais avanos ficaram por conta da luta dos sindicatos para que todos os IAPs prestassem assistncia mdica aos seus associados.
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Em 1960 aprovada a lei que iguala os direitos de todos os trabalhadores, mas ela no posta em prtica. O prprio movimento sindical no via com bons olhos a unificao dos institutos pois isto poderia nivelar por baixo a qualidade dos servios. Muitos deputados tambm estabeleciam seus vnculos com uma ou outra categoria, em cima da diferenciao dos institutos. Neste perodo, os IAPs que possuam recursos suficientes construram hospitais prprios. Surgiram tambm os primeiros servios mdicos particulares contratados pelas empresas, insatisfeitas com o atendimento do Instituto dos Industririos - IAPI. Tem-se a a origem dos futuros convnios das empresas com grupos mdicos conhecidos como 'medicina de grupo', que iriam caracterizar a previdncia social posteriormente. O perodo caracteriza-se tambm pelo investimento na assistncia mdica hospitalar em detrimento da ateno primria (centros de sade), pois aquele era compatvel com o crescente desenvolvimento da industria de equipamentos mdicos e da industria farmacutica. (CEFOR, s.d.).
Se as condies de vida da maior parte da populao no pioraram, a conscincia da dureza dessas condies foi se tornando cada vez mais clara no perodo. Mas, em presena da impossibilidade de solues reais por parte das instituies, essa conscincia originou um impasse nas polticas de sade. Ele foi percebido, alis, como um impasse estrutural, envolvendo o conjunto das polticas sociais e a prpria ordem institucional e poltica. Uma sada histrica para esse impasse foi proposta pelo grande movimento social do incio dos anos 60 no pas, liderado e conduzido pelas elites progressistas que reivindicavam 'reformas de base' imediatas, entre as quais uma reforma sanitria consistente e conseqente. Mas a reao poltica das foras sociais conservadoras levou ao golpe militar de 1964. (Luz, 1991).
O governo militar ( 1964 - 1980)

No dia 31 de maro de 1964, um golpe de Estado liderado pelos chefes das Foras Armadas colocou fim agonizante democracia populista. Sob o pretexto de combater o avano do comunismo e da corrupo e garantir a segurana nacional, os militares impuseram ao pas um regime ditatorial e puniram todos os indivduos e instituies que se mostraram contrrios ao movimento autoproclamado Revoluo de 64. Classificados como agentes do comunismo internacional, foram perseguidos muitos lderes polticos, estudantis, sindicais e religiosos, que lutavam pela melhoria das condies de sade do povo. (...) Os generais presidentes promoveram alteraes estruturais na administrao pblica, no sentido de uma forte centralizao do poder, privilegiando a autonomia do Executivo e limitando o campo de ao dos poderes Legislativo e Judicirio. Sob a ditadura, a burocracia governamental foi dominada pelos tecnocratas, civis e militares, (...) responsveis em boa parte pelo 'milagre econmico' que marcou o pas entre 1968 e 1974. (...) Essa
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elevao do Produto Interno Bruto (PIB) foi resultado da modernizao da estrutura produtiva nacional, mas tambm, em grande parte, da poltica que inibiu as conquistas salariais obtidas na dcada de 50. Criava-se assim uma falsa iluso de desenvolvimento nacional, j que o poder de compra do salrio mnimo foi sensivelmente reduzido, tornando ainda mais difcil a vida das famlias trabalhadoras. (Bertolli Filho, 1996).
A poltica econmica e o forte arrocho salarial operaram intensa concentrao de renda que resultou no empobrecimento da populao. E esta situao se refletiu no crescimento da mortalidade e da morbidade. quando ocorrem as epidemias de poliomielite e de meningite, sendo que as notcias sobre esta ltima foram censuradas nos meios de comunicao, em 1974.
O primeiro efeito do golpe militar sobre o Ministrio da Sade foi a reduo das verbas destinadas sade pblica. Aumentadas na primeira metade da dcada de 60, tais verbas decresceram at o final da ditadura. (...) Apesar da pregao oficial de que a sade constitua um 'fator de produtividade, de desenvolvimento e de investimento econmico', o Ministrio da Sade privilegiava a sade como elemento individual e no como fenmeno coletivo. E isso alterou profundamente sua linha de atuao. (Bertolli Filho, 1996).
Com o golpe de 1964 e o discurso de racionalidade, eficcia e saneamento financeiro, ocorre a fuso dos IAPs, com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social INPS. Este fato, ocorrido em 1966, marca tambm a perda de representatividade dos trabalhadores na gesto do sistema. A criao do INPS insere-se na perspectiva modernizadora da mquina estatal, aumenta o poder de regulao do Estado sobre a sociedade e representa uma tentativa de desmobilizao das foras polticas estimuladas em perodos populistas anteriores. O rompimento com a poltica populista no significou alterao em relao poltica assistencialista anterior, ao contrrio, o Estado amplia a cobertura da previdncia aos trabalhadores domsticos e aos trabalhadores rurais, alm de absorver as presses por uma efetiva cobertura daqueles trabalhadores j beneficiados pela Lei Orgnica da Previdncia Social. Excetuando os trabalhadores do mercado informal de trabalho, todos os demais eram cobertos pela Previdncia Social. Em relao assistncia mdica, observa-se um movimento ainda mais expressivo de ampliao de cobertura. Os gastos com assistncia mdica, que continuaram a crescer neste perodo, chegam a representar mais de 30% dos gastos totais do INPS em 76. A nfase dada ateno individual, assistencialista e especializada, em detrimento das medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse coletivo. Exemplo do descaso com as aes coletivas e de preveno a diminuio do oramento do Ministrio da Sade, que chega a representar menos de 1,0% dos recursos da Unio. Acontece uma progressiva eliminao da gesto tripartite das instituies previdencirias, at sua extino em 70. Ao mesmo tempo, a 'contribuio do Estado' se restringia aos custos com a estrutura administrativa.
A criao do INPS propiciou a implementao de uma poltica de sade que levou ao desenvolvimento do complexo mdico-industrial, em especial nas
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reas de medicamentos e equipamentos mdicos. Ao mesmo tempo, e em nome da racionalidade administrativa, o INPS d prioridade a contratao de servios de terceiros, em detrimento de servios prprios, deciso que acompanha a postura do governo federal como um todo. (Cunha & Cunha, 1998).
No perodo de 1968 a 1975, generalizou-se a demanda social por consultas mdicas como resposta s graves condies de sade; o elogio da medicina como sinnimo de cura e de restabelecimento da sade individual e coletiva; a construo ou reforma de inmeras clnicas e hospitais privados, com financiamento da Previdncia Social; a multiplicao de faculdades particulares de medicina por todo o pas; a organizao e complementao da poltica de convnios entre o INPS e os hospitais, clnicas e empresas de prestao de servios mdicos, em detrimento dos recursos - j parcos tradicionalmente destinados aos servios pblicos. Tais foram as orientaes principais da poltica sanitria da conjuntura do 'milagre brasileiro'. Esta poltica teve, evidentemente, uma srie de efeitos e conseqncias institucionais e sociais, entre as quais a progressiva predominncia de um sistema de ateno mdica 'de massa' (no sentido de 'massificado') sobre uma proposta de medicina social e preventiva; o surgimento e o rpido crescimento de um setor empresarial de servios mdicos, constitudos por proprietrios de empresas mdicas centradas mais na lgica do lucro do que na da sade ou da cura de sua clientela. Assistimos tambm ao desenvolvimento de um ensino mdico desvinculado da realidade sanitria da populao, voltado para a especializao e a sofisticao tecnolgica e dependente das industrias farmacuticas e de equipamentos mdico-hospitalares. Assistimos, finalmente, consolidao de uma relao autoritria, mercantilizada e tecnificada entre mdico e paciente e entre servios de sade e populao." (Luz, 1991). Ainda neste perodo que difundida a chamada medicina comunitria, com apoio da Organizao Mundial de Sade e da Organizao Panamericana de Sade. A medicina comunitria propunha tcnicas de medicina simplificada, a utilizao de mo de obra local (os agentes de sade) e a participao da comunidade. Entre os trabalhos que buscaram a participao da comunidade na rea de sade, havia os ligados igreja catlica como o projeto de Nova Igua e o de Gois Velho, os projetos ligados s universidades, financiados por rgos externos, como o de Londrina-PR e os projetos assumidos pelo governo como o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento - PIASS, que objetivava a extenso dos servios de sade populao carente. Em 1975, foi promulgada a lei que instituiu o Sistema Nacional de Sade, que apesar de conter idias inovadoras, reforava a dualidade do setor sade dando ao Ministrio da Sade carter apenas normativo e aes na rea de interesse coletivo e ao Ministrio da Previdncia a responsabilidade pelo atendimento individualizado. Aps algum tempo de funcionamento, o INPS enfrentou grave crise financeira, resultado de: 1) aumento de gastos; 2) aumento da demanda; 3) maneira como se dava o contrato com a rede mdica privada, possibilitando fraudes; 4) inexistncia de fiscalizao dos servios executados pela rede privada.
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Assim, em 1978 houve nova tentativa de racionalizao da previdncia e foi criado o SINPAS - Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (...)" (CEFOR, s.d.). A criao do SINPAS tinha como objetivo disciplinar a concesso e manuteno de benefcios e prestao de servios, o custeio de atividades e programas, a gesto administrativa, financeira e patrimonial da previdncia. Foram criados o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social - INAMPS e o Instituto de Arrecadao da Previdncia Social - IAPAS, alm de integrar os rgos j existentes. A criao do SINPAS pode ser compreendida no processo de crescente tendncia a universalizao e adoo do modelo de Seguridade Social. Neste perodo esto definidas as bases que permitiram a hegemonia, na dcada de 70, do modelo assistencial privatista. De acordo com Mendes, este modelo se assenta no seguinte trip: a) o Estado como financiador do sistema, atravs da Previdncia Social; b) o setor privado nacional como maior prestador de servios de assistncia mdica; c) o setor privado internacional como o mais significativo produtor de insumos, em especial equipamentos mdicos e medicamentos." (Cunha & Cunha, 1998).
As dcadas de 80 e 90
A crise brasileira agravou-se aps a falncia do modelo econmico do regime militar, manifestada, sobretudo pelo descontrole inflacionrio, j a partir do final dos anos 70. Ao mesmo tempo, a sociedade voltava a mobilizar-se, exigindo liberdade, democracia e eleio direta do presidente da Repblica. O ltimo general presidente, Joo Figueiredo (1979-1985), viu-se obrigado a acelerar a democratizao do pas, a lenta e gradual abertura poltica iniciada por seu antecessor. Foi extinto o bipartidarismo imposto pelos militares e criaram-se novos partidos polticos. A imprensa livrou-se da censura, os sindicatos ganharam maior liberdade e autonomia e as greves voltaram a marcar presena no cotidiano das cidades brasileiras. (Bertolli Filho, 1996). A reorganizao do pas em direo a um Estado de direito desenvolveu-se lentamente e de maneira conflituosa. A partir das eleies de 1982, as negociaes entre as foras polticas mais conservadoras e moderadas se sucederam, na busca da ampliao da abertura democrtica. Essas negociaes colocaram em plano secundrio - na verdade quase excluram - os sindicatos e partidos de esquerda, rcem-sados da clandestinidade, apesar do seu sucesso eleitoral nos anos de 1982 e 1984. Os resultados das eleies de 1986 favoreceram as foras conservadoras, graas a procedimentos de corrupo eleitoral (clientelismo, curralismo eleitoral, financiamento de candidatos favorveis a lobbies etc) empregados desde a Primeira Repblica. Apesar disso, grande massa de votos foi para os setores e partidos polticos progressistas e de esquerda. (Luz, 1991).
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Desde os anos 70, havia uma certa inquietao no interior do Estado com os gastos crescentes na sade. (...) A incorporao de grandes contingentes de trabalhadores no sistema, o desenvolvimento de novas tecnologias mdicas maios complexas (encarecendo o atendimento) e a m distribuio destes recursos, tornavam a assistncia mdica previdenciria extremamente onerosa. Tudo isso, num quadro de crise econmica, prognosticava a falncia do modelo. Assim, no final dos anos 70, estava demarcada a diretriz de reduo de custos, mas, contraditoriamente, havia forte tendncia de expanso do atendimento mdico para os setores ainda no cobertos. J no incio da dcada, comeara a surgir, ainda fora do aparato estatal, uma corrente contra-hegemnica que preconizava como proposta - para a melhoria da assistncia mdica no pas - a descentralizao, articulada regionalizao e hierarquizao dos servios de sade e democratizao do sistema, atravs da extenso de cobertura a setores at ento descobertos, como os trabalhadores rurais. O movimento sanitrio criticava o modelo hospitalocntrico e propunha a nfase em cuidados primrios e a prioridade do setor pblico. Mas somente na dcada de 80 que as propostas defendidas pelos sanitaristas passam a prevalecer no discurso oficial. O movimento sanitrio vai ter, portanto, um ponto em comum com os setores at ento hegemnicos: a necessidade de racionalizar os gastos com sade. Do ponto de vista dos sanitaristas, o argumento da racionalizao dos gastos podia servir, de um lado, luta pela quebra do modelo prevalente, uma vez que o setor privado era responsvel pelo aumento e pela maior parte das despesas na sade. De outro lado, possibilitava uma maior democratizao do atendimento mdico, estendendo-o populao marginalizada que no contribua diretamente com a Previdncia Social.
(...) Entre 1981 e setembro de 1984 o pas vivencia uma crise econmica explcita, e quando se iniciam as polticas racionalizadoras na sade e as mudanas de rota com o CONASP / Conselho Consultivo da Administrao da Sade Previdenciria e as AIS / Aes Integradas de Sade. Este um momento tumultuado na sade, tendo em vista a quebra de hegemonia do modelo anterior." (Frana, 1998).
Em 1981 foi criado o CONASP que elaborou um novo plano de reorientao da Assistncia Mdica (...) que, em linhas gerais propunha melhorar a qualidade da assistncia fazendo modificaes no modelo privatizante (de compra de servios mdicos) tais como a descentralizao e a utilizao prioritria dos servios pblicos federais, estaduais e municipais na cobertura assistencial da clientela. A partir do plano do CONASP, surgiu o Programa de Aes Integradas de Sade, que ficou conhecido como AIS. Tinha o objetivo de integrar os servios que prestavam a assistncia sade da populao de uma regio. Os governos estaduais, atravs de convnios com os Ministrios da Sade e Previdncia, recebiam recursos para executar o programa, sendo que as prefeituras participavam atravs de adeso formal ao convnio. Em todos estes planos, havia a idia de integrao da sade pblica com a assistncia mdica individual. Era uma aspirao antiga que encontrava interesses contrrios sua
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concretizao nos grupos mdicos privados e na prpria burocracia do INAMPS. (CEFOR, s.d.). No governo da Nova Repblica, a proposta das AIS fortalecida e este fortalecimento passa pela valorizao das instncias de gesto colegiada, com participao de usurios dos servios de sade. Em 1986 realizada em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade, com ampla participao de trabalhadores, governo, usurios e parte dos prestadores de servios de sade. Precedida de conferncias municipais e estaduais, a VIII CNS significou um marco na formulao das propostas de mudana do setor sade, consolidadas na Reforma Sanitria brasileira. Seu documento final sistematiza o processo de construo de um modelo reformador para a sade, que definida como 'resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. assim, antes de tudo, o resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar desigualdades nos nveis de vida.' Este documento serviu de base para as negociaes na Assemblia Nacional Constituinte, que se reuniria logo aps." (Cunha & Cunha, 1998). Em 1988 a Assemblia Nacional Constituinte aprovou a nova Constituio Brasileira, inclundo, pela primeira vez, uma seo sobre a Sade. Esta seo sobre Sade incorporou, em grande parte, os conceitos e propostas da VIII Conferncia Nacional de Sade, podendo-se dizer que na essncia, a Constituio adotou a proposta da Reforma Sanitria e do SUS. No entanto, isso no foi fcil. Vrios grupos tentaram aprovar outras propostas, destacando-se duas: a dos que queriam manter o sistema como estava, continuando a privilegiar os hospitais privados contratados pelo INAMPS e a dos que queriam criar no pas um sistema de seguro-sade mais ou menos parecido com o americano (que, todos sabemos, caro e no atende a todos). Como essas alternativas no tinham muita aceitao, pois uma j tinha demonstrado que no funcionava e a outra era invivel pela questo econmica, a proposta feita pelo movimento da Reforma Sanitria teve chance e acabou sendo aprovada, ainda que com imperfeies. De qualquer forma essa foi uma grande vitria, que coloca a Constituio brasileira entre as mais avanadas do mundo no campo do direito sade." (Rodriguez Neto, 1994) Durante o processo de elaborao da Constituio Federal, uma outra iniciativa de reformulao do sistema foi implementada, o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - SUDS. Idealizado enquanto estratgia de transio em direo ao Sistema nico de Sade, propunha a transferncia dos servios do INAMPS para estados e municpios. O SUDS pode ser percebido como uma estadualizao de servios. Seu principal ganho foi a incorporao dos governadores de estado no processo de disputa por recursos previdencirios. Contudo a estadualizao, em alguns casos, levou retrao de recursos estaduais para a sade e apropriao de recursos federais para outras aes, alm de possibilitar a negociao clientelista com os municpios.
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Enquanto resultante dos embates e das diferentes propostas em relao ao setor sade presentes na Assemblia Nacional Constituinte, a Constituio Federal de 1988 aprovou a criao do Sistema nico de Sade, reconhecendo a sade como um direito a ser assegurado pelo Estado e pautado pelos princpios de universalidade, eqidade, integralidade e organizado de maneira descentralizada, hierarquizada e com participao da populao." (Cunha & Cunha, 1998).
INSTITUIO DO MINISTRIO DA SADE Muito embora a histria da Sade Pblica Brasileira tenha incio em 1808, o Ministrio da Sade s veio a ser institudo no dia 25 de julho de 1953, com a Lei n 1.920, que desdobrou o ento Ministrio da Educao e Sade em dois ministrios: Sade e Educao e Cultura. A partir da sua criao, o Ministrio passou a encarregar-se, especificamente, das atividades at ento de responsabilidade do Departamento Nacional de Sade (DNS), mantendo a mesma estrutura que, na poca, no era suficiente para dar ao rgo governamental o perfil de Secretaria de Estado, apropriado para atender aos importantes problemas da sade pblica existentes. Na verdade, o Ministrio limitava-se a ao legal e a mera diviso das atividades de sade e educao, antes incorporadas num s ministrio. Mesmo sendo a principal unidade administrativa de ao sanitria direta do Governo, essa funo continuava, ainda, distribuda por vrios ministrios e autarquias, com pulverizao de recursos financeiros e disperso do pessoal tcnico, ficando alguns vinculados a rgos de administrao direta, outros s autarquias e fundaes. Trs anos aps a criao do Ministrio, em 1956, surge o Departamento Nacional de Endemias Rurais, que tinha como finalidade organizar e executar os servios de investigao e de combate malria, leishmaniose, doena de Chagas, peste, brucelose, febre amarela e outras endemias existentes no pas, de acordo com as convenincias tcnicas e administrativas. O Instituto Oswaldo Cruz preservava sua condio de rgo de investigao, pesquisa e produo de vacinas. A Escola Nacional de Sade Pblica incumbia-se da formao e aperfeioamento de pessoal e o antigo Servio Especial de Sade Pblica atuava no campo da demonstrao de tcnicas sanitrias e servios de emergncia a necessitarem de pronta mobilizao, sem prejuzo de sua ao executiva direta, no campo do saneamento e da assistncia mdico-sanitria aos estados. No incio dos anos 60, a desigualdade social, marcada pela baixa renda per capita e a alta concentrao de riquezas, ganha dimenso no discurso dos sanitaristas em torno das relaes entre sade e desenvolvimento. O planejamento de metas de crescimento e de melhorias, conduziram o que alguns pesquisadores intitularam como a grande panacia dos anos 60 - o planejamento global e o planejamento em sade. As propostas para adequar os servios de sade pblica realidade diagnosticada pelos sanitaristas desenvolvimentistas tiveram marcos importantes, como a formulao da Poltica Nacional de Sade na gesto do ento ministro, Estcio Souto-Maior, em 1961, com o
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objetivo de redefinir a identidade do Ministrio da Sade e coloc-lo em sintonia com os avanos verificados na esfera econmico-social. Outro marco da histria da sade no mbito ministerial ocorreu em 1963, com a realizao da III Conferncia Nacional da Sade (CNS), convocada pelo ministro Wilson Fadul, rduo defensor da tese de municipalizao. A Conferncia propunha a reordenao dos servios de assistncia mdico-sanitria e alinhamentos gerais para determinar uma nova diviso das atribuies e responsabilidades entre os nveis poltico-administrativos da Federao visando, sobretudo, a municipalizao. Em 1964, os militares assumem o governo e Raymundo de Brito firma-se como ministro da sade e reitera o propsito de incorporar ao MS a assistncia mdica da Previdncia Social, dentro da proposta de fixar um Plano Nacional de Sade segundo as diretrizes da III Conferncia Nacional de Sade. Com a implantao da Reforma Administrativa Federal, em 25 de fevereiro de 1967, ficou estabelecido que o Ministrio da Sade seria o responsvel pela formulao e coordenao da Poltica Nacional de Sade, que at ento no havia sado do papel. Ficaram as seguintes reas de competncia: poltica nacional de sade; atividades mdicas e paramdicas; ao preventiva em geral, vigilncia sanitria de fronteiras e de portos martimos, fluviais e areos; controle de drogas, medicamentos e alimentos e pesquisa mdico-sanitria. Ao longo destes quase cinqenta anos de existncia, o Ministrio da Sade passou por diversas reformas na estrutura. Destaca-se a reforma de 1974, na qual as Secretarias de Sade e de Assistncia Mdica foram englobadas, passando a constituir a Secretaria Nacional de Sade, para reforar o conceito de que no existia dicotomia entre Sade Pblica e Assistncia Mdica. No mesmo ano, a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica - SUCAM - passa subordinao direta do Ministro do Estado, para possibilitar-lhe maior flexibilidade tcnica e administrativa, elevando-se a rgo de primeira linha. Foram criadas as Coordenadorias de Sade, compreendendo cinco regies: Amaznia, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste, ficando as Delegacias Federais de Sade compreendidas nessas reas subordinadas s mesmas. As Delegacias Federais de Sade deixavam, assim, de integrar rgos de primeira linha. criada tambm, a Coordenadoria de Comunicao Social como rgo de assistncia direta e imediata do Ministro de Estado e institudo o Conselho de Preveno Antitxico, como rgo colegiado, diretamente subordinado ao Ministro de Estado. Do final da dcada de 80 em diante, destaca-se a Constituio Federal de 1988, que determinou ser dever do Estado garantir sade a toda a populao e, para tanto, criou o Sistema nico de Sade. Em 1990, o Congresso Nacional aprovou a Lei Orgnica da Sade que detalha o funcionamento do Sistema.
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PRINCIPAIS DATAS DO DESENVOLVIMENTO HISTRICO DO SUS 1988 O SUS criado e aprovado pela Constituio Federal, que reconhece o direito de acesso universal sade para toda a populao. 1989 Registro do ltimo caso de poliomielite no Brasil. Criao do Programa de Sade do Adolescente. 1990 Regulamentao da organizao e funcionamento dos servios do SUS. Regulamentao da participao da comunidade na gesto o SUS e das transferncias intergovernamentais de recursos. Implantao do Sistema de Informaes Hospitalares e o Sistema de Informaes Ambulatrias. 1991 Implantao do Programa Agentes Comunitrios da Sade. Realizao da primeira campanha da mdia da hansenase, quebrando o preconceito ao redor da doena. 1992 Realizao da 9 Conferncia Nacional de Sade, com o tema Municipalizao o caminho. 1993 Regulamentao do processo de descentralizao da gesto dos servios e aes do SUS, por meio da Norma Operacional Bsica. Extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps). 1994 Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS/OMS) concede ao Brasil o certificado de erradicao da poliomielite. Criao do Programa Sade da Famlia. 1995
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Recomendao para que as emissoras de TV evitem a transmisso de imagens em que personalidades aparecem fumando. 1996 Implantao da distribuio gratuita de medicamentos aos portadores de HIV/Aids. Redefinio do modelo de gesto do SUS que disciplina as relaes entre Unio, estados, municpios e Distrito Federal, por meio da Norma Operacional Bsica. Realizao da 10 Conferncia Nacional de Sade, com o tema SUS: Construindo um Novo Modelo de Ateno Sade para a Qualidade de Vida. 1997 Criao do Sistema Nacional de Transplantes. Implantao do servio de Assistncia Domiciliar Teraputica (ADT) para o atendimento aos portadores de HIV/Aids. Criao do Disque Sade. 1998 Instituio do Piso de Ateno Bsica para viabilizar a organizao de ateno bsica sade nos municpios brasileiros. 1999 Criao da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). O medicamento genrico estabelecido no pas, assim como a utilizao de nomes genricos em produtos farmacuticos. Incio da Campanha Nacional de Vacinao para a Terceira Idade contra a gripe, ttano e difteria. 2000 Criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Realizao da 11 Conferncia Nacional de Sade, com o tema Efetivando o SUS: Acesso, Qualidade e Humanizao na Ateno Sade com Controle Social. Registro do ltimo surto de sarampo no Brasil. So assegurados os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade nas trs esferas de governo. 2001 O Brasil alcana a marca de 150 mil Agentes Comunitrios de Sade, antecipando a meta prevista para o fim de 2002.
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Aprovao da Norma Operacional de Assistncia Sade (NOAS), que define a regionalizao e a descentralizao da assistncia sade. A Organizao Mundial da Sade reconhece o Brasil como o pas com a maior e mais complexa Rede de Bancos de Leite Humano do mundo. 2002 Instituio do Dia Nacional de Mobilizao contra a Dengue. Criao da Poltica Nacional de Sade da Pessoa Portadora de Deficincia. Criao da Poltica Nacional de Ateno Sade dos Povos Indgenas. 2003 Criao da nova estrutura do Ministrio da Sade com as secretarias: Ateno Sade; Vigilncia em Sade; Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos; Gesto Participativa; e Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Realizao da 12 Conferncia Nacional de Sade com o tema Sade: um Direito de todos e um Dever do Estado a sade que temos, o SUS que queremos. Criao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU). Criao do programa De Volta para Casa, que contribuiu com o processo de reinsero social de pessoas com longa histria de internao psiquitrica. Criao do Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio. Implantao do tratamento para fumantes na rede de ateno bsica. 2004 Instituio da Poltica Nacional de Humanizao no Sistema nico de Sade (HumanizaSUS). Lanamento do programa Brasil Sorridente. Um conjunto de aes do Ministrio da Sade para melhorar as condies de sade bucal da populao brasileira. Lanamento do programa Farmcia Popular do Brasil Criao da Empresa Brasileira de Hemoderivados e Biotecnologia (Hemobras). Publicao da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher. 2005 Publicao do Plano Nacional da Sade. Lanamento da Poltica Nacional de Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos. Inaugurao do Banco Nacional de Tumores (BNT), do Instituto Nacional do Cncer (Inca). 2006
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Aprovao do Pacto pela Sade em trs dimenses: Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Instituio da Carta dos Direitos dos Usurios da Sade. Incorporao da vacinao contra o rotavrus no Calendrio Bsico de Vacinao da Criana, tornando-se o primeiro pas do mundo a oferecer essa vacina na rede pblica de sade. Lanamento da Poltica da Pessoa Idosa. 2007 Realizao da 13 Conferncia Nacional de Sade, com o tema Sade e Qualidade de Vida: Poltica de Estado e Desenvolvimento. Lanamento do Programa Mais Sade PAC Sade direito de todos, em quatro vertentes: 1. Promoo e ateno; 2. Gesto, trabalho e controle social; 3. Ampliao do acesso com qualidade; 4. Desenvolvimento e Inovao em Sade e o PAC do saneamento, ara ampliar o acesso e a qualidade dos servios prestados pelo SUS populao brasileira. Lanamento do Programa Nacional de Telesade Licenciamento compulsrio do anti-retroviral Efavirenz, remdio usado no tratamento da Aids. 2008 Implantao das aes do Programa Mais Sade PAC: Sade, direito de todos. Governo estimula mudanas estruturais nas unidades de sade para incentivar o parto normal humanizado, controlar riscos e reduzir a mortalidade materna neonatal. Lanamento da Campanha Nacional contra a Rubola, a maior campanha de vacinao do mundo.
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Promoo da sade e qualidade de vida

Health promotion and quality of life
1
Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes o 1.480, 3 andar, 21041210 Rio de Janeiro, RJ buss@ensp.fiocruz.br
Abstract Several scientific evidences show the contribution of health to the quality of life of either individuals or populations. Similarly, many of the social life components that contribute to quality in life are also essential for individuals and populations to attain an adequate health standard. For individuals and populations to achieve appropriate health standards it is necessary not only access to quality medical-health services. Health determinants must be considered widely, thus requiring healthy public policies (concerned with its impacts on health), an effective intersectoral articulation, and the population's engagement. In this paper, the author reviews the emergency and development of health promotion by focusing his analysis on the above strategies, which according to the health sector's propositions would be the most promising strategies to improve the quality of life, especially in social formations where social-public health inequities are so many, as in Brazil. These strategies are materialized in the bases and practices of the healthy towns movement, which are strictly associated with public management innovations for the integral and sustainable local development, as well as with the local Agenda 21.
Key words Health Promotion; Quality of Life
Resumo - Existem evidncias cientficas abundantes que mostram a contribuio da sade para a qualidade de vida de indivduos ou populaes. Da mesma forma, sabido que muitos componentes da vida social que contribuem para uma P vida com qualidade so tambm fundamentais para que indivduos e populaes alcancem um perfil elevado de sade. S necessrio mais do que o acesso a servios mdico- G assistenciais de qualidade, preciso enfrentar os R determinantes da sade em toda a sua amplitude, o que requer A polticas pblicas saudveis, uma efetiva articulao D intersetorial do poder pblico e a mobilizao da populao. U No presente artigo, o autor faz uma reviso da emergncia e A desenvolvimento da promoo da sade, centrando sua anlise justamente nas estratgias promocionais acima apontadas, que seriam aquelas que, a partir de proposies do setor sade, O
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apresentam-se como mais promissoras para o incremento da qualidade de vida, sobretudo em formaes sociais com alta desigualdade scio-sanitria, como o caso do Brasil. no movimento dos municpios saudveis que tais estratgias se concretizam, atravs de seus prprios fundamentos e prticas, que esto estreitamente relacionados com as inovaes na gesto pblica para o desenvolvimento local integrado e sustentvel e as Agendas 21 locais. Palavras-chave Promoo da Sade; Qualidade de Vida
Introduo
As condies de vida e sade tm melhorado de forma contnua e sustentada na maioria dos pases, no ltimo sculo, graas aos progressos polticos, econmicos, sociais e ambientais, assim como aos avanos na sade pblica e na medicina. Estudos de diferentes autores e os relatrios sobre a sade mundial (WHO, 1998) e da regio das Amricas (OPAS, 1998) so conclusivos a respeito. Na Amrica Latina, por exemplo, a expectativa de vida cresceu de 50 anos, depois da II Guerra Mundial, para 67 anos, em 1990, e para 69 anos, em 1995. Entretanto, as mesmas organizaes so taxativas ao informar que ainda que tal melhoria seja incontestvel, tambm o a permanncia de profundas desigualdades nas condies de vida e sade entre os pases e, dentro deles, entre regies e grupos sociais. De outro lado, ao examinar as condies de morbi-mortalidade prevalentes, verifica-se, em alguns setores, a permanncia de problemas que j esto resolvidos em muitos lugares e para diversas populaes (como o caso de certas doenas infectoparasitrias e condies ligadas infra-estrutura urbana bsica, por exemplo); o crescimento de outros problemas (as doenas crnicas no-infecciosas, tais como o cncer e as doenas cardio e cerebrovasculares); e o aparecimento de novos problemas (como a AIDS) e de questes antes no identificadas ou consideradas importantes (como o uso de drogas e a violncia, ao lado dos fatores comportamentais) ou, sequer, como questes de sade (o estresse, por exemplo). A principal resposta social a tais problemas de sade tm sido investimentos crescentes em assistncia mdica curativa e individual, ainda que se identifique, de forma clara, que medidas preventivas e a promoo da sade, assim como a melhoria das condies de vida em geral, tenham sido, de fato, as razes fundamentais para os avanos antes mencionados.
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Este artigo pretende discutir a contribuio da promoo da sade, como campo de conhecimento e de prtica, para a qualidade de vida. Para tanto, apresentaremos os conceitos que aproximam promoo da sade e qualidade de vida, bem como algumas estratgias e iniciativas capazes de operacionalizar sua interao: as polticas pblicas saudveis que exigem a ao intersetorial, e uma nova institucionalidade social que vem se materializando com as propostas dos municpios saudveis, da Agenda 21 e do desenvolvimento local integrado e sustentvel.
Sade e qualidade de vida

O tema da influncia da sade sobre as condies e a qualidade de vida, e viceversa, tem ocupado polticos e pensadores ao longo da histria. J no sculo XVIII, quando ocupava as funes de diretor geral de sade pblica da Lombardia austraca e professor da Faculdade de Medicina, Johann Peter Frank escreveu, no seu clebre A misria do povo, me das enfermidades, que a pobreza e as ms condies de vida, trabalho, nutrio etc. eram as principais causas das doenas, preconizando, mais do que reformas sanitrias, amplas reformas sociais e econmicas (Sigerist, 1956). Chadwick, na primeira metade do sculo passado, referindo-se situao de sade dos ingleses, afirmava que a sade era afetada - para melhor ou para pior - pelo estado dos ambientes social e fsico, reconhecendo, ainda, que a pobreza era muitas vezes a conseqncia de doenas pelas quais os indivduos no podiam ser responsabilizados e que a doena era um fator importante no aumento do nmero de pobres (Rosen, 1979). Segundo Sigerist (1956), Chadwick no queria apenas aliviar os efeitos das ms condies de vida e sade dos pobres ingleses, mas sim transformar suas causas econmicas, sociais e fsicas. Da mesma forma, h muito tempo tem sido questionado o papel da medicina, da sade pblica e, num sentido mais genrico, do setor sade no enfrentamento do que seriam as causas mais amplas e gerais dos problemas de sade, aquelas que fugiriam ao objeto propriamente mdico da questo sade. Virchow, na Alemanha, por exemplo, nos anos que precederam a revoluo de 1848, liderou um poderoso movimento de reforma mdica, atravs do qual defendia que a medicina uma cincia social e a poltica no mais do que a medicina em grande escala (Sigerist, 1956). Em um livro j clssico, McKeown & Lowe (1989) afirmam que as melhorias na nutrio e no saneamento (aspectos relativos ao meio ambiente) e as modificaes nas condutas da reproduo humana (sobretudo a diminuio no nmero de filhos por famlia) foram os fatores responsveis pela reduo da mortalidade na Inglaterra e no Pas de Gales, no sculo XIX e na primeira metade do sculo XX. As intervenes mdicas eficazes, como as imunizaes e a antibioticoterapia, tiveram influncia tardia e de menor importncia relativa. No panorama mundial, estudos clssicos, como o 'Black Report' ingls, alm de uma notvel tradio de estudos canadenses, norte-americanos e europeus, so prdigos em mostrar as relaes entre sade e qualidade/condies de vida.
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O debate sobre qualidade (condies) de vida e sade tem tambm razovel tradio tanto no Brasil quanto na Amrica Latina. Paim (1997) publicou um excelente artigo de reviso sobre estudos que relacionam condies de vida e sade desenvolvidos nas ltimas dcadas, no mbito das correntes da medicina e da epidemiologia social. Nesse artigo ele destaca os trabalhos pioneiros de Josu de Castro, Samuel Pessoa, Hugo Bemh (Chile), e outros mais recentes, como os de Breilh e Gandra, no Equador; Laurell, no Mxico; e Monteiro, Possas, Arouca e o prprio autor, no Brasil, todos de cunho terico-conceitual ou que demonstram as mencionadas relaes atravs de trabalhos empricos. A Associao Brasileira de Sade Coletiva (Abrasco) realizou, no faz muito tempo, um seminrio sobre condies de vida e situao de sade em que vrios autores latinoamericanos discutem, de diversos ngulos, o tema da sade e qualidade de vida. Os congressos brasileiros de sade coletiva, epidemiologia, e cincias sociais e sade promovidos pela mesma entidade nos ltimos anos tm sido prdigos em trabalhos que, em diferentes conjunturas, discutem o mesmo tema. Duas revises recentes, publicadas simultaneamente (Minayo, 1995; Monteiro, 1995), exploram diversas dimenses do tema sade e qualidade de vida no Brasil. Particularmente em pases como o Brasil e outros da Amrica Latina, a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade, assim como as condies precrias de habitao e ambiente tm um papel muito importante nas condies de vida e sade. Em um amplo estudo sobre as tendncias da situao de sade na Regio das Amricas recentemente publicado, a OPAS (1998) mostra, de forma inequvoca, que os diferenciais econmicos entre os pases so determinantes para as variaes nas tendncias dos indicadores bsicos de sade e desenvolvimento humanos. A reduo na mortalidade infantil, o incremento na esperana de vida, o acesso gua e ao saneamento bsico, o gasto em sade, a fecundidade global e o incremento na alfabetizao de adultos foram funo direta do Produto Nacional Bruto dos pases. Entretanto, demonstrar que a qualidade/ condies de vida afeta a sade e que esta influencia fortemente a qualidade de vida no o nico desafio. Embora sobejamente demonstradas, restam muitas questes a serem resolvidas e respondidas neste campo de investigao, inclusive no que diz respeito s intervenes que, a partir do setor sade, possam, mais eficazmente, influenciar de forma favorvel a qualidade de vida. Nessa articulao entre sade e condies/ qualidade de vida, pode-se identificar mais recentemente - com flagrante inspirao nos pensadores e nos movimentos pioneiros da sade pblica e da medicina social j mencionados - o desenvolvimento da promoo da sade como campo conceitual e de prtica que busca explicaes e respostas pretensamente integradoras para esta questo. o que discutiremos a seguir.
Promoo da sade
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A promoo da sade, como vem sendo entendida nos ltimos 20-25 anos, representa uma estratgia promissora para enfrentar os mltiplos problemas de sade que afetam as populaes humanas e seus entornos neste final de sculo. Partindo de uma concepo ampla do processo sade-doena e de seus determinantes, prope a articulao de saberes tcnicos e populares, e a mobilizao de recursos institucionais e comunitrios, pblicos e privados, para seu enfrentamento e resoluo. Decorridos pouco mais de dez anos da divulgao da Carta de Ottawa (WHO, 1986), um dos documentos fundadores da promoo da sade atual, este termo est associado a um conjunto de valores: qualidade de vida, sade, solidariedade, eqidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participao e parceria, entre outros. Refere-se tambm a uma combinao de estratgias: aes do Estado (polticas pblicas saudveis), da comunidade (reforo da ao comunitria), de indivduos (desenvolvimento de habilidades pessoais), do sistema de sade (reorientao do sistema de sade) e de parcerias intersetoriais. Isto , trabalha com a idia de responsabilizao mltipla, seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos. A promoo da sade vem sendo interpretada, de um lado, como reao acentuada medicalizao da vida social e, de outro, como uma resposta setorial articuladora de diversos recursos tcnicos e posies ideolgicas. Embora o termo tenha sido usado a princpio para caracterizar um nvel de ateno da medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976), seu significado foi mudando, passando a representar, mais recentemente, um enfoque poltico e tcnico em torno do processo sade-doena-cuidado. O conceito moderno de promoo da sade (e a prtica conseqente) surgiu e se desenvolveu, de forma mais vigorosa nos ltimos vinte anos, nos pases em desenvolvimento, particularmente no Canad, Estados Unidos e pases da Europa Ocidental. Quatro importantes Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade, realizadas nos ltimos 12 anos - em Ottawa (WHO, 1986), Adelaide (WHO, 1988), Sundsvall (WHO, 1991) e Jacarta (WHO, 1997) -, desenvolveram as bases conceituais e polticas da promoo da sade. Na Amrica Latina, em 1992, realizou-se a Conferncia Internacional de Promoo da Sade (OPAS, 1992), trazendo formalmente o tema para o contexto sub-regional. Sigerist (1946, apud Rosen, 1979) foi um dos primeiros autores a referir o termo, quando definiu as quatro tarefas essenciais da medicina:
a promoo da sade; a preveno das doenas; a recuperao dos enfermos; e a reabilitao,
e afirmou que a sade se promove proporcionando condies de vida decentes, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica e formas de lazer e descanso, para o que pediu o esforo coordenado de polticos, setores sindicais e empresariais,
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educadores e mdicos. A estes, como especialistas em sade, caberia definir normas e fixar padres. Leavell & Clark (1976) utilizam o conceito de promoo da sade ao desenvolverem o modelo da histria natural da doena, que comportaria trs nveis de preveno. Dentro dessas trs fases de preveno existiriam pelo menos cinco nveis distintos, nos quais poder-se-iam aplicar medidas preventivas, dependendo do grau de conhecimento da histria natural de cada doena.
A preveno primria
A ser desenvolvida no perodo de pr-patognese, consta de medidas destinadas a desenvolver uma sade geral melhor, pela proteo especfica do homem contra agentes patolgicos ou pelo estabelecimento de barreiras contra os agentes do meio ambiente. A educao em sade elemento importante para esse objetivo. Afirmam os autores que os procedimentos para a promoo da sade incluem: bom padro de nutrio, ajustado s vrias fases do desenvolvimento humano; o atendimento das necessidades para o desenvolvimento timo da personalidade, incluindo o aconselhamento e educao adequados dos pais, em atividades individuais ou de grupos; educao sexual e aconselhamento pr-nupcial; moradia adequada; recreao e condies agradveis no lar e no trabalho. A orientao sanitria nos exames de sade peridicos e o aconselhamento para a sade em qualquer oportunidade de contato entre o mdico e o paciente, com extenso ao resto da famlia, esto entre os componentes da promoo. Trata-se, portanto, de um enfoque da promoo da sade centrado no indivduo, com uma projeo para a famlia ou grupos, dentro de certos limites. De outro lado, verificou-se que a extenso dos conceitos de Leavell & Clark inapropriada para o caso das doenas crnicas no-transmissveis. De fato, com a segunda revoluo epidemiolgica (Terris, 1992) - o movimento de preveno das doenas crnicas -, a promoo da sade passou a associar-se a medidas preventivas sobre o ambiente fsico e sobre os estilos de vida, e no mais voltadas exclusivamente para indivduos e famlias. As diversas conceituaes disponveis para a promoo da sade podem ser reunidas em dois grandes grupos (Sutherland & Fulton, 1992).
No primeiro deles, a promoo da sade consiste nas atividades dirigidas transformao dos comportamentos dos indivduos, focando nos seus estilos de vida e localizando-os no seio das famlias e, no mximo, no ambiente das culturas da comunidade em que se encontram. Neste caso, os programas ou atividades de promoo
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da sade tendem a concentrar-se em componentes educativos, primariamente relacionados com riscos comportamentais passveis de mudanas, que estariam, pelo menos em parte, sob o controle dos prprios indivduos. Por exemplo, o hbito de fumar, a dieta, as atividades fsicas, a direo perigosa no trnsito. Nessa abordagem, fugiriam do mbito da promoo da sade todos os fatores que estivessem fora do controle dos indivduos. O que, entretanto, vem caracterizar a promoo da sade, modernamente, a constatao do papel protagonista dos determinantes gerais sobre as condies de sade, em torno da qual se renem os conceitos do segundo grupo.
Este sustenta-se no entendimento que a sade produto de um amplo espectro de fatores relacionados com a qualidade de vida, incluindo um padro adequado de alimentao e nutrio, e de habitao e saneamento; boas condies de trabalho; oportunidades de educao ao longo de toda a vida; ambiente fsico limpo; apoio social para famlias e indivduos; estilo de vida responsvel; e um espectro adequado de cuidados de sade. Suas atividades estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade (as escolhas saudveis sero as mais fceis) e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das comunidades. Nesse sentido, como j afirmamos atrs, a promoo da sade moderna vai resgatar, ainda que com qualidade distinta, as proposies de sanitaristas do sculo XIX, como Villerm, na Frana; Chadwick, na Inglaterra e Virchow e Neumann, na Alemanha, para quem as causas das epidemias eram tanto sociais e econmicas como fsicas, e os remdios para as mesmas eram prosperidade, educao e liberdade (Terris, 1992).
Definio dos termos Promoo da Sade

A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo (WHO, 1986). Inscreve-se, desta forma, no grupo de conceitos mais amplos, reforando a responsabilidade e os direitos dos indivduos e da comunidade pela sua prpria sade. Para Gutierrez (1994, apud Gutierrez, M. et al., 1997), promoo da sade o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais, que favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas condies de vida, a nveis individual e coletivo. Neste conceito, mais apropriado realidade latinoamericana, agrega-se ao papel da comunidade a responsabilidade indelegvel do Estado na promoo da sade de indivduos e populaes.
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Na realidade, o conceito de promoo da sade vem sendo elaborado por diferentes atores tcnicos e sociais, em diferentes conjunturas e formaes sociais, ao longo dos ltimos 25 anos. Inmeros eventos internacionais, publicaes de carter conceitual e resultados de pesquisa tm contribudo para aproximaes a conceitos e prticas mais precisas para este campo. Nos Quadros 1 e 2 encontra-se uma breve (e certamente incompleta) cronologia do desenvolvimento do campo da promoo da sade no mundo e no Brasil, conforme Buss (1998).
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O moderno movimento de promoo da sade surgiu formalmente no Canad, em maio de 1974, com a divulgao do documento A New Perspective on the Health of Canadians, tambm conhecido como Informe Lalonde (1974). Lalonde era ento ministro da Sade daquele pas. A motivao central do documento parece ter sido poltica, tcnica e econmica, pois visava enfrentar os custos crescentes da assistncia mdica, ao mesmo tempo em que apoiava-se no questionamento da abordagem
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exclusivamente mdica para as doenas crnicas, pelos resultados pouco significativos que aquela apresentava. Os fundamentos do Informe Lalonde encontram-se no conceito de campo da sade, que rene os chamados determinantes da sade. Esse conceito contempla a decomposio do campo da sade em quatro amplos componentes: biologia humana; ambiente; estilo de vida e; organizao da assistncia sade, dentro dos quais se distribuem inmeros fatores que influenciam a sade. O documento concluiu que quase todos os esforos da sociedade canadense destinados a melhorar a sade, bem como a maior parte dos gastos diretos em matria de sade, concentravam-se na organizao da assistncia mdica. No entanto, as causas principais das enfermidades e mortes tinham suas origens nos outros trs componentes: biologia humana, meio ambiente e estilos de vida. Em 1978, a Organizao Mundial da Sade (OMS) convocou, em colaborao com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, que se realizou em Alma-Ata. A conferncia trouxe um novo enfoque para o campo da sade, colocando a meta de "sade para todos no ano 2000" e recomendando a adoo de um conjunto de oito elementos essenciais: 1. educao dirigida aos problemas de sade prevalentes e mtodos para sua preveno e controle; 2. promoo do suprimento de alimentos e nutrio adequada; 3. abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; 4. ateno materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; 5. imunizao contra as principais doenas infecciosas; 6. preveno e controle de doenas endmicas; 7. tratamento apropriado de doenas comuns e acidentes; 8. e distribuio de medicamentos bsicos. Talvez o que tenha ficado como a marca da conferncia tenha sido a proposta da ateno primria de sade. Mas outros componentes muito importantes e menos divulgados devem ser ressaltados: a reafirmao da sade como direito humano fundamental; que as desigualdades so inaceitveis; que os governos tm a responsabilidade pela sade dos cidados; e que a populao tem o direito de participar das decises no campo da sade.
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As concluses e recomendaes de Alma-Ata trouxeram um importante reforo para os defensores da estratgia da promoo da sade, que culminou com a realizao da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em Ottawa, Canad, em 1986.
As Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade

Contando com participantes de cerca de 38 pases, principalmente do mundo industrializado, a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade teve como principal produto a Carta de Ottawa (WHO, 1986), que tornou-se, desde ento, um termo de referncia bsico e fundamental no desenvolvimento das idias de promoo da sade em todo o mundo. A Carta de Ottawa define promoo da sade como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo. Subjacente a este conceito, o documento assume que a sade o maior recurso para o desenvolvimento social, econmico e pessoal, assim como uma importante dimenso da qualidade de vida. A sade entendida, assim, no como um objetivo em si, seno como um recurso fundamental para a vida cotidiana. O documento aponta para os determinantes mltiplos da sade e para a 'intersetorialidade', ao afirmar que dado que o conceito de sade como bem-estar transcende a idia de formas sadias de vida, a promoo da sade transcende o setor sade. E completa, afirmando que as condies e requisitos para a sade so:
paz; educao; habitao; alimenta; renda; ecossistema estvel; recursos sustentveis; justia social e eqidade.
Defesa da sade, capacitao e mediao so, segundo a Carta de Ottawa, as trs estratgias fundamentais da promoo da sade.
1. A defesa da sade consiste em lutar para que os fatores polticos, econmicos,
sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos, bem como os mencionados pr-requisitos, sejam cada vez mais favorveis sade.
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POLTICA E P g i n a | 40 PROMOO EM SADE PBLICA 2. A promoo da sade visa assegurar a igualdade de oportunidades e
proporcionar os meios (capacitao) que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de sade. Os indivduos e as comunidades devem ter oportunidade de conhecer e controlar os fatores determinantes da sua sade. Ambientes favorveis, acesso informao, habilidades para viver melhor, bem como oportunidades para fazer escolhas mais saudveis, esto entre os principais elementos capacitantes.
3. Os profissionais e grupos sociais, assim como o pessoal de sade, tm a
responsabilidade de contribuir para a mediao entre os diferentes interesses, em relao sade, existentes na sociedade. A Carta de Ottawa prope cinco campos centrais de ao: Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis Criao de ambientes favorveis sade Reforo da ao comunitria Desenvolvimento de habilidades pessoais Reorientao do sistema de sade As decises em qualquer campo das polticas pblicas, em todos os nveis de governo, tm influncias favorveis ou desfavorveis sobre a sade da populao. A promoo da sade propugna a formulao e implementao de polticas pblicas saudveis, o que implica a construo da prioridade para a sade entre polticos e dirigentes de todos os setores e em todos os nveis, com responsabilizao pelas conseqncias das polticas sobre a sade da populao. As polticas pblicas saudveis se materializam atravs de diversos mecanismos complementares, que incluem legislao, medidas fiscais, taxaes e mudanas organizacionais, entre outras, e por aes intersetoriais coordenadas que apontem para a eqidade em sade, distribuio mais eqitativa da renda e polticas sociais. Esse conceito vem em oposio orientao prvia Conferncia, que identificava a promoo da sade primordialmente com a correo de comportamentos individuais, que seriam os principais, seno os nicos, responsveis pela sade. A criao de ambientes favorveis sade implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relaes de interdependncia entre diversos setores. A proteo do meio ambiente e a conservao dos recursos naturais, o acompanhamento sistemtico do impacto que as mudanas no meio ambiente produzem sobre a sade, bem como a conquista de ambientes que facilitem e favoream a sade,
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como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a prpria cidade, passam a compor centralmente a agenda da sade. O incremento do poder tcnico e poltico das comunidades (empowerment) na fixao de prioridades, na tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar um melhor nvel de sade, essencial nas iniciativas de promoo da sade. Isto acarreta o acesso contnuo informao e s oportunidades de aprendizagem sobre as questes de sade por parte da populao. O desenvolvimento de habilidades e atitudes pessoais favorveis sade em todas as etapas da vida encontra-se entre os campos de ao da promoo da sade. Para tanto, imprescindvel a divulgao de informaes sobre a educao para a sade, o que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em muitos outros espaos coletivos. Diversas organizaes devem se responsabilizar por tais aes. Esse componente da Carta de Ottawa resgata a dimenso da educao em sade, embora aqui tambm avance com a idia de empowerment, ou seja, o processo de capacitao (aquisio de conhecimentos) e de poder poltico por parte dos indivduos e da comunidade. A reorientao dos servios de sade na direo da concepo da promoo da sade, alm do provimento de servios assistenciais, est entre as medidas preconizadas na Carta de Ottawa. Fica claramente proposta a superao do modelo biomdico, centrado na doena como fenmeno individual e na assistncia mdica curativa desenvolvida nos estabelecimentos mdico-assistenciais como foco essencial da interveno. O resultado so transformaes profundas na organizao e financiamento dos sistemas e servios de sade, assim como nas prticas e na formao dos profissionais. A Conferncia de Adelaide, realizada em 1988, elegeu como seu tema central as polticas pblicas saudveis que se caracterizam pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqidade e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao (WHO, 1988). Nesse conceito pode-se identificar nitidamente a questo da intersetorialidade, que tem marcado desde ento o discurso da promoo da sade, bem como a idia de responsabilizao do setor pblico, no s pelas polticas sociais que formula e implementa (ou pelas conseqncias quando deixa de faz-lo), como tambm pelas polticas econmicas e seu impacto sobre a situao de sade e do sistema de sade. Em Adelaide tambm se afirma a viso global e a responsabilidade internacionalista da promoo da sade, quando se estabelece que, devido ao grande fosso existente entre os pases quanto ao nvel de sade, os pases desenvolvidos teriam a obrigao de assegurar que suas prprias polticas pblicas resultassem em impactos positivos na sade das naes em desenvolvimento. A III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Sundsvall, na Sucia, em 1991, foi a primeira conferncia global a focar diretamente a interdependncia entre sade e ambiente em todos os seus aspectos (WHO, 1991).
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Ocorreu na efervescncia prvia primeira das grandes conferncias das Naes Unidas previstas para "preparar o mundo para o sculo XXI": a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento, a Rio-92. Ampliava-se, ento, a conscincia internacional de indivduos, movimentos sociais e governos sobre os riscos de um colapso do planeta diante das inmeras e profundas agresses ao meio ambiente. O evento trouxe, com notvel potncia, o tema do ambiente para a arena da sade, no restrito apenas dimenso fsica ou natural, mas tambm enfatizando as dimenses social, econmica, poltica e cultural. Assim, refere-se aos espaos em que as pessoas vivem: a comunidade, suas casas, seu trabalho e os espaos de lazer e engloba tambm as estruturas que determinam o acesso aos recursos para viver e as oportunidades para ter maior poder de deciso, vale dizer, as estruturas econmicas e polticas. A conferncia sublinha quatro aspectos para um ambiente favorvel e promotor da sade: 1) A dimenso social, que inclui a maneira pela qual normas, costumes e processos sociais afetam a sade, alertando para as mudanas que esto ocorrendo nas relaes sociais tradicionais e que podem ameaar a sade, como o crescente isolamento social e a perda de valores tradicionais e da herana cultural em muitas sociedades. 2) A dimenso poltica, que requer dos governos a garantia da participao democrtica nos processos de deciso e a descentralizao dos recursos e das responsabilidades. 3) A dimenso econmica, que requer o reescalonamento dos recursos para setores sociais, incluindo a sade e o desenvolvimento sustentvel. 4) A utilizao da capacidade e conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive o poltico e o econmico. O documento insiste na viabilidade da criao de ambientes favorveis, fazendo meno s inmeras experincias oriundas de todo o mundo, desenvolvidas particularmente no nvel local, que cobrem as reas reunidas como cenrios para a ao na denominada pirmide dos ambientes favorveis de Sundsvall: educao, alimentao e nutrio, moradia e vizinhanas, apoio e ateno social, trabalho e transporte. As experincias referentes a esses campos, relatadas em Sundsvall, foram reunidas e revisadas em um informe publicado pela OMS (Hanglund et al., 1996). A Conferncia de Jacarta (WHO, 1997) foi a primeira a se realizar num pas em desenvolvimento. Pode-se dizer que, desde o seu subttulo (novos atores para uma nova
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era), pretendeu ser uma atualizao da discusso sobre uma dos campos de ao definidos em Ottawa: o reforo da ao comunitria. A conferncia reconheceu que os mtodos em promoo da sade baseados no emprego de combinaes das cinco estratgias de Ottawa so mais eficazes que os centrados em um nico campo, e que diversos cenrios (cidades, comunidades locais, escolas, lugares de trabalho etc.) oferecem oportunidades prticas para a execuo de estratgias integrais. Em Jacarta foram definidas cinco prioridades para o campo da promoo da sade nos prximos anos: 1) Promover a responsabilidade social com a sade, atravs de polticas pblicas saudveis e comprometimento do setor privado. 2) Aumentar os investimentos no desenvolvimento da sade, atravs do enfoque multissetorial, com investimentos em sade, e tambm em educao, habitao e outros setores sociais. 3) Consolidar e expandir parcerias para a sade entre os diferentes setores e em todos os nveis de governo e da sociedade. 4) Aumentar a capacidade da comunidade e fortalecer os indivduos para influir nos fatores determinantes da sade, o que exige educao prtica, capacitao para a liderana e acesso a recursos. 5) Definir cenrios preferenciais para atuao (escolas, ambientes de trabalho etc.).
A Declarao de Bogot - o documento de lanamento da promoo da sade na Amrica Latina - reconhece a relao de mtua determinao entre sade e desenvolvimento, afirmando que a promoo da sade na Amrica Latina deve buscar a criao de condies que garantam o bem-estar geral como propsito fundamental do desenvolvimento. Assume que, assolada pelas desigualdades que se agravam pela prolongada crise econmica e as polticas de ajuste macroeconmico, a Amrica Latina enfrenta a deteriorao das condies de vida da maioria da populao, junto com um aumento dos riscos para a sade e uma reduo dos recursos para enfrent-los. Por conseguinte, o desafio da promoo da sade na Amrica Latina consiste em transformar as relaes excludentes, conciliando os interesses econmicos e os propsitos sociais de bem-estar para todos, assim como trabalhar pela solidariedade e a eqidade social, condies indispensveis para a sade e o desenvolvimento (OPAS, 1992). O documento estabelece cinco princpios ou premissas:
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1) A superao das complexas e profundas desigualdades de tipos econmico, ambiental, social, poltico e cultural, como relativas cobertura, acesso e qualidade nos servios de sade. 2) A necessidade de novas alternativas na ao de sade pblica, orientadas a combater simultaneamente as enfermidades causadas pelo atraso e a pobreza e aquelas que se supe derivadas da urbanizao e industrializao. 3) A reafirmao da democracia nas relaes poltica.s e sociais 4) A conquista da eqidade ao afirmar que o papel da promoo da sade consiste no s em identificar os fatores que favorecem a iniqidade e propor aes para aliviar seus efeitos, como tambm atuar como agente de transformaes radicais nas atitudes e condutas da populao e seus dirigentes. 5) O desenvolvimento integral e recproco dos seres humanos e das sociedades.
A Declarao de Santa F de Bogot aponta trs estratgias para a promoo da sade na Amrica Latina: 1) Impulsionar a cultura da sade, modificando valores, crenas, atitudes e relaes. 2) Transformar o setor sade, pondo em relevo a estratgia de promoo da sade. 3) Convocar, animar e mobilizar um grande compromisso social para assumir a vontade poltica de fazer da sade uma prioridade.
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O documento define ainda onze compromissos indispensveis para a implementao da promoo da sade na Amrica Latina: 1) Impulsionar o conceito de sade condicionada por fatores polticos, econmicos, sociais, culturais, ambientais, comportamentais e biolgicos, e a promoo da sade como estratgia para modificar esses fatores condicionantes. 2) Convocar as foras sociais para aplicar a estratgia de promoo da sade.
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3) Incentivar polticas pblicas que garantam a eqidade e favoream a criao de ambientes e opes saudveis. 4) Estabelecer mecanismos de concertamento e negociao entre os setores sociais e institucionais. 5) Reduzir gastos improdutivos, como os gastos militares, o desvio de fundos pblicos para a gerao de lucros privados, a profuso de burocracias excessivamente centralizadas e outras fontes de ineficincias e desperdcios. 6) Fortalecer a capacidade da populao para participar nas decises que afetam sua vida e para optar por estilos de vida saudveis. 7) Eliminar os efeitos diferenciais das desigualdades sobre a mulher. 8) Estimular o dilogo de saberes diversos. 9) Fortalecer a capacidade de convocao do setor sade para mobilizar recursos na direo da produo social de sade, estabelecendo as responsabilidades dos diferentes atores sociais em seus efeitos sobre a sade. 10) Reconhecer como trabalhadores e agentes de sade as pessoas comprometidas com os processos de promoo da sade. 11) Estimular a investigao em promoo da sade, para gerar cincia e tecnologia apropriada e disseminar o conhecimento resultante.
Polticas pblicas saudveis, intersetorialidade e municpios saudveis
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No debate sobre promoo da sade e qualidade de vida, um especial destaque deve ser dado ao tema das polticas pblicas saudveis, da governabilidade, da gesto social integrada, da intersetorialidade, das estratgias dos municpios saudveis e do desenvolvimento local. No nosso entendimento, estes so mecanismos operacionais concretos para a implementao da estratgia da promoo da sade e da qualidade de vida, com nfase particular no contexto do nvel local. Na realidade, no novo o reconhecimento da contribuio das polticas pblicas para a sade das populaes. Remonta aos primrdios do Estado moderno, por volta do sculo XVII, embora o advento da era microbiolgica, em meados do sculo XIX, tenha restringido o escopo da ao sanitria, despojando-a de seu carter de interveno social e enfatizando seu carter tcnico e setorial, modelando o paradigma clssico da sade pblica e dos servios de sade modernos. Entretanto, de forma curiosa e at paradoxal, a relao entre polticas pblicas e sade volta a ganhar relevo nos ltimos anos, no tanto pelos benefcios, mas pelos malefcios por elas gerados. So notrios, e por vezes dramticos, os efeitos das polticas que impulsionaram a economia urbano-industrial ao longo do sculo XX: desigualdades sociais, danos ambientais irreparveis em alguns casos, ambientes sociais mrbidos geradores de sociopatias e psicopatias (violncia, drogas etc.). A idia moderna de polticas pblicas saudveis envolve um duplo compromisso: o compromisso poltico de situar a sade no topo da agenda pblica, promovendo-a de setor da administrao a critrio de governo, e o compromisso tcnico de enfatizar, como foco de interveno, os fatores determinantes do processo sade-doena. A perspectiva das polticas pblicas saudveis distingue-se e ultrapassa em abrangncia as aes ambientais da sade pblica tradicional e, mesmo, as polticas urbanas de expanso de servios e bens de consumo coletivo. Implica uma abordagem mais complexa, devendo ser compreendida como uma (re)formulao inovadora tanto do conceito de sade quanto do conceito de Estado (e, portanto, de poltica pblica) e de seu papel perante a sociedade. A nova concepo de sade importa uma viso afirmativa, que a identifica com bemestar e qualidade de vida, e no simplesmente com ausncia de doena. A sade deixa de ser um estado esttico, biologicamente definido, para ser compreendida como um estado dinmico, socialmente produzido. Nesse marco, a interveno visa no apenas diminuir o risco de doenas, mas aumentar as chances de sade e de vida, acarretando uma interveno multi e intersetorial sobre os chamados determinantes do processo sade-enfermidade: eis a essncia das polticas pblicas saudveis. Proporcionar sade significa, alm de evitar doenas e prolongar a vida, assegurar meios e situaes que ampliem a qualidade da vida "vivida", ou seja, ampliem a capacidade de autonomia e o padro de bem-estar que, por sua vez, so valores socialmente definidos, importando em valores e escolhas. Nessa perspectiva, a interveno sanitria refere-se no apenas dimenso objetiva dos agravos e dos fatores
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de risco, mas aos aspectos subjetivos, relativos, portanto, s representaes sociais de sade e doena. A nova concepo de Estado, subjacente proposta das polticas pblicas saudveis, aquela que (re)estabelece a centralidade de seu carter pblico e de sua responsabilidade social, isto , seu compromisso com o interesse pblico e com o bem comum. Numa perspectiva de reforma do Estado, isso implica um esforo (desenho institucional) de superar deficits de eficincia/efetividade (capacidade de fazer o que deve ser feito) e deficits de representatividade/sensibilidade (capacidade de definir o que precisa ser feito, segundo o interesse e as necessidades da sociedade). Nesse contexto, possvel superar a idia de polticas pblicas como iniciativas exclusivas ou monopolsticas do aparelho estatal. Sero sempre fruto de interlocuo e pactuao entre atores sociais em situao. Elaboradas e pactuadas em fruns participativos, expressivos da diversidade de interesses e necessidades sociais, as polticas pblicas tendem a ser comprometidas com a sade, quando tm sua implementao controlada pela participao ativa da sociedade. Representam, assim, uma nova e mais adequada redistribuio de direitos e responsabilidades entre o Estado e a sociedade. O empowerment da populao organizada, atravs da difuso ampla das evidncias das relaes entre sade e seus pr-requisitos, assim como da construo de mecanismos de atuao eficientes, central na estratgia da promoo da sade para a reivindicao por polticas pblicas saudveis. Numa nova distribuio de deveres e direitos entre o Estado e a sociedade, entre indivduos e coletivos, entre pblico e privado, a questo da participao no deve ser entendida como concesso ou normatividade burocrtica, mas como pr-requisito institucional e poltico para a definio da "sade que queremos". No apenas uma circunstncia desejvel, mas uma condio indispensvel para a viabilidade e efetividade das polticas pblicas. Um cuidado importante evitar que a defesa necessria de polticas pblicas saudveis implique uma subordinao de outros setores governamentais esfera da sade, gerando resistncias e suscitando isolamentos. Tendo na interdisciplinaridade o seu fundamento cognitivo e na intersetorialidade a sua ferramenta operacional, as polticas saudveis, para no se limitarem a uma normatividade burocrtica socialmente natimorta, devem suscitar ou partir de pactos horizontais com parceiros de outros setores governamentais e de outras comunidades epistmicas, como os urbanistas, os educadores etc. A intersetorialidade pode ser definida como o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores (OPAS, 1992). Do ponto de vista conceitual, a intersetorialidade procura superar a viso isolada e fragmentada na formulao e implementao de polticas e na organizao do setor sade. Significa adotar uma perspectiva global para a anlise da questo sade, e no somente do setor sade, incorporando o maior nmero possvel de conhecimentos sobre
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outras reas de polticas pblicas, como, por exemplo, educao, trabalho e renda, meio ambiente, habitao, transporte, energia, agricultura etc., assim como sobre o contexto social, econmico, poltico, geogrfico e cultural onde atua a poltica. Essas reas interagem entre si e com a rea da sade e, em conjunto, utilizam recursos da sociedade, influenciando a qualidade de vida e as demandas sobre os servios de sade. No processo de ao intersetorial necessrio obter conhecimentos tanto sobre os antecedentes, ou seja, os valores que levaram formulao de determinada poltica, como tambm sobre o impacto que cada poltica setorial tem sobre a sade da populao. De outro lado, a adoo da perspectiva global supe tambm conhecer a complexidade das vinculaes intersetoriais presentes em cada problema, objeto da poltica de sade. Assim, a ao intersetorial pode questionar as conseqncias das diversas polticas sobre a sade global da populao ou sobre um determinado problema concreto de sade, considerado em determinado territrio. Forjar um Estado que opere a lgica da ao pblica intersetorial supe implementar uma nova institucionalidade social (CEPAL, 1998), entendida como o conjunto de organismos estatais encarregados do desenho, coordenao, execuo e financiamento das polticas sociais, inclusive a de sade. Uma nova institucionalidade pblica e estatal depende da configurao de uma autoridade social, ou o conjunto dos responsveis pelas polticas sociais, que coordene as polticas intersetoriais, ou outros arranjos institucionais em torno de planos de desenvolvimento. Tal autoridade social deve ter posio de mesmo nvel na estrutura de poder que as autoridades econmicas, com funes de planejamento e execuo claramente definidas, alm de recursos financeiros garantidos na repartio oramentria. A coordenao social busca articular programas sociais dispersos entre instituies responsveis pelos diversos mbitos da poltica social. Diversos pases no Continente tm procurado desenhos institucionais que articulem instncias governamentais intra e intersetorialmente com a sociedade civil. No caso de pases de estrutura federativa, como o Brasil, torna-se necessria tambm a coordenao entre os diversos nveis administrativos e os subsetores sociais. Um enfoque deste tipo requer necessariamente a criao de redes interinstitucionais e uma nova cultura organizacional, aberta e horizontal, tornando-se imprescindvel, ainda, melhorar a qualidade dos recursos humanos envolvidos e gerar novas formas de relaes e comunicao entre os distintos mbitos do aparelho estatal (CEPAL, 1998). As experincias em desenvolvimento so recentes na Amrica Latina, no dispondo, ainda, de avaliaes conclusivas deste novo modo de funcionamento estatal. Recentemente, no Brasil, uma srie de experincias de gesto pblica e mobilizao social suscitou a implementao organizada de uma perspectiva de ao intersetorial, sob o rtulo do desenvolvimento local integrado e sustentvel (Comunidade Solidria, 1998). Est tambm em curso no pas a proposta da Agenda 21 (CNUMAD, 1992), entendida no como uma agenda verde, seno como a construo social de uma
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agenda de desenvolvimento que toma em conta sua sustentabilidade em termos ambientais. A sade pblica latino-americana pode, mais do que propugnar pela adoo da intersetorialidade e de uma nova institucionalidade social, no contexto do desenvolvimento local e da Agenda 21, contribuir efetivamente para a construo terica e prtica dessas propostas, atravs da estratgia dos municpios saudveis, um modelo de articulao na formulao e implementao de polticas em prol da sade, assim como da ao intersetorial. O movimento das cidades saudveis surgiu na Europa, no mesmo ano (1986) em que se realizou a j mencionada Conferncia de Ottawa no continente americano. Segundo Ashton (1993), o projeto cidades saudveis visava ao desenvolvimento de planos de ao locais para a promoo da sade, baseados nos princpios de sade para todos da OMS. Desde ento vem crescendo continuamente, envolvendo hoje mais de 1.800 cidades, em vrias redes desenvolvidas nos cinco continentes. Referendado na Declarao de Santa F de Bogot (OPAS, 1992) pela maioria dos pases latino-americanos, assim como pela Carta de Promoo da Sade no Caribe (OPAS, 1993), o movimento dos municpios saudveis chegou Amrica Latina no incio da dcada de 1990. Sua proposta pretende a articulao de polticas pblicas multissetoriais na criao dos ambientes e condies para uma vida sadia com bemestar. , em ltima instncia, uma forma de governar e administrar que requer e propicia a reestruturao dos sistemas de sade e de sua articulao com outros sistemas, na conformao de polticas e programas integrados de desenvolvimento humano e bemestar. Segundo a OPAS (1998), este enfoque centra a ao e a participao da comunidade, assim como a educao sanitria e a comunicao para a sade, em ampliar as atitudes pessoais e a capacidade da comunidade de melhorar as condies fsicas e psicossociais nos espaos onde as pessoas vivem, estudam, trabalham e se divertem. Para a OPAS, o movimento dos municpios saudveis avanou rapidamente na regio das Amricas, num contexto de ampliao da descentralizao e da participao democrtica como o que se vem verificando na dcada de 1990, alcanando mais de 500 municpios em praticamente todos os pases do Continente. J foram realizados dois Encontros Latino-Americanos de Secretarias Municipais de Sade - em Cuba (1994) e em Fortaleza, Brasil (1996) -, cujos objetivos foram consolidar a iniciativa da rede de municpios saudveis e trocar experincias concretas desenvolvidas no Continente. Sua configurao varia em cada municpio, compreendendo desde programas ainda unissetoriais e dirigidos promoo de comportamentos individuais saudveis at propostas bastante abrangentes, reunindo poder pblico e sociedade, com atividades que alcanam diversas dimenses e setores polticos, sociais e econmicos. Muitos pases esto em processo de estabelecer redes nacionais para o intercmbio de experincias e a busca de vantagens e incentivos nas negociaes com os demais nveis do poder pblico.
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A constituio de um programa de municpios saudveis inclui, em geral, cinco fases: 1. o incio oficial e a determinao de prioridades; 2. a preparao de um plano de ao; 3. a unificao dos comits organizadores; 4. a execuo de atividades e; 5. por ltimo, a criao de sistemas de informao para o monitoramento e avaliao do processo. A articulao de polticas pblicas municipais saudveis, a ao intersetorial e a participao comunitria constituem as bases para o processo de estruturao de um municpio saudvel. Um enorme desafio que ainda permanece a identificao das melhores formas de institucionalidade social e de novas dinmicas de gesto municipal integrada e participativa, que venham a permitir o alcance dos objetivos e metas traadas para o processo.
Concluses
Os profissionais de sade, os movimentos sociais e as organizaes populares, polticos e autoridades pblicas tm responsabilidades sobre as repercusses positivas ou negativas que as polticas pblicas tm sobre a situao de sade e as condies de vida. A estratgia dos municpios saudveis propicia, atravs de uma nova institucionalidade social a ser construda em cada momento histrico especfico em que vivem as diferentes formaes sociais, a promoo da sade por intermdio da ao intersetorial, que viabiliza as polticas pblicas saudveis. No h receitas prontas. A mediao intersetorial e entre populao e poder pblico, assim como a capacitao para o exerccio da cidadania e do controle social so contribuies inestimveis que a prtica da promoo da sade, por profissionais e ativistas da sade, pode trazer ao movimento social. A mudana da legislao e a introduo de inovaes nos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia e a ampliao do piso assistencial bsico podem ocasionar, no caso brasileiro, um extraordinrio impulso qualidade de vida e s condies de sade, sob a tica da promoo da sade. Movimentos como a Agenda 21 local e propostas de desenvolvimento local podem contribuir enormemente para o estabelecimento de alianas pr-sade e a introduo de inovaes na gesto pblica, em torno de processos como a intersetorialidade e as polticas pblicas saudveis. A defesa da sade e da promoo da sade junto a polticos e movimentos sociais pode conduzir adoo mais rpida, e em maior profundidade, das estratgias aqui apontadas.
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Notas Este texto contm grande parte do artigo de Antnio Ivo de Carvalho publicado em Buss (1998). Para uma discusso mais abrangente sobre municpios saudveis, ver artigos especficos sobre o tema nesta mesma publicao. 2011 Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Av. Brasil, 4036 - sala 700 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ - Brazil Tel.: +55 21 2290-4893 / 3882-9151 revscol@fiocruz.br
LEGISLAO DO SUS SISTEMA NICO DE SADE

BASES CONCEITUAIS DO SUS
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REFORMA SANITRIA BRASILEIRA A 8 Conferncia Nacional de Sade discutiu as bases que norteariam a reestruturao da sade brasileira, que resultou na ampla legitimao dos princpios e diretrizes do Movimento Sanitrio - a Reforma Sanitria Brasileira, uma proposta abrangente de mudana social e, ao mesmo tempo, um processo de transformao da situao sanitria do pas. Foi a partir da proposta da Reforma Sanitria, sistematizada na 8 Conferncia Nacional de Sade, que houve a ampliao do conceito de sade, surgiu o Sistema nico de Sade SUS, assim como se introduziu na Constituio Federal Brasileira de 1988, a determinao de que Sade um direto de todos e dever do Estado.
CONSTITUIO FEDERAL DO BRASIL - 1988 A Constituio o documento onde ficam registradas as conquistas do povo, especialmente no que diz respeito aos seus direitos e suas garantias, organizao do governo e aos mecanismos de controle do exerccio do poder. O Brasil definiu-se em 1988 como um Estado Democrtico de Direito (C.F. art. 1). Este um principio bsico e significa dizer que a Administrao Pblica est vinculada s estritas previses legais, no existindo autonomia da vontade quando est em pauta o exerccio de um ato administrativo. Na administrao da coisa pblica s se pode querer o que sirva para cumprir uma finalidade antecipadamente estabelecida em lei.
SADE A sade um direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (C.F. Art. 196). A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio
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ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais.
SISTEMA NICO DE SADE - SUS Regulamentado pelas Leis Orgnicas da Sade (N 8.080/90 e N 8.142/90) o SUS o conjunto de aes e servios de sade prestados por rgos e instituies pblicas, federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo poder pblico.
PRINCPIOS DOUTRINRIOS E ORGANIZATIVOS DO SUS A construo do SUS deve observar os princpios e as diretrizes constitucionalmente definidos que norteiam a formulao da Poltica Nacional de Sade:
Princpios Doutrinrios: Universalidade: Sade como direito de todos os cidados e dever dos governos municipal, estadual e federal. Todas as pessoas tm direito sade, independente de cor, raa, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. Integralidade: Todas as pessoas tm o direito de serem atendidas no conjunto de suas necessidades. As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para a preveno, a promoo, a cura e a reabilitao. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano integral submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o leva a adoecer e a morrer. Equidade: Tratar desigualmente os desiguais, oferecendo mais a quem precisa mais, procurando reduzir as desigualdades. Os servios de sade devem considerar que em cada populao existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas especficos, com diferenas em relao ao seu modo de viver, de adoecer e
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tambm com diferentes necessidades de vida.
oportunidades
de
satisfazer
suas
Princpios Organizativos:
Descentralizao: Direo nica em cada esfera de governo. entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Regionalizao: Organizao dos servios em rede para atender o princpio da integralidade. A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. Controle social: Participao da comunidade na gesto do SUS. a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas, poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at o local. Essa participao deve se dar nos conselhos de sade (nacional, estadual, municipal e local), com representao paritria de usurios, governo, profissionais de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo. As Conferncias de Sade nas trs esferas de governo so as instncias mximas de deliberao, devendo ocorrer periodicamente e definir as prioridades e linhas de ao sobre a sade.
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ARCABOUO JURDICO DO SUS Constituio Federal do Brasil - 1988, arts. 196 a 200; Lei Orgnica da Sade - n 8080/90; Lei Orgnica Complementar - n 8142/90. Normas de Operacionalizao do SUS: Norma Operacional Bsica 1991 - NOB/91 Norma Operacional Bsica 1993 NOB/93
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Norma Operacional Bsica 1996 NOB/96 Norma Operacional de Assistncia Sade - NOAS 2001 e NOAS 2002
Emenda Constitucional N 29/2000 EC/29 Constituio Estadual de Alagoas artigos 186 e 189 / ou Constituio Estadual (Regio) Leis Orgnicas Municipais.
CONSTITUIO FEDERAL DE 1988: Ttulo VIII - Da Ordem Social / Seo II - Da Sade (Artigos 196 a 200). Consagra a sade como direito de todos e dever do Estado (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios): Art. 196 - A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Art. 197 - So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Define um Sistema nico de Sade para todo o Pas: Art. 197 - As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade.
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Estabelece que a sade passa a integrar a Seguridade Social, contando com seu oramento: Art. 198 financiado, seguridade Municpios, - Pargrafo nico: O sistema nico de sade ser nos termos do Art. 195, com recursos do oramento da social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos alem de outras fontes.
Identifica a forma de participao da iniciativa privada no SUS: Art. 199 - A assistncia sade livre iniciativa privada. Pargrafo 1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, seguindo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. Pargrafo 2 - vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. Pargrafo 3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade do pas, salvo nos casos previstos em lei. Pargrafo 4 - A lei dispor sobre as condies e os requisitos que facilitem a remoo de rgos, tecidos e substncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento, bem como a coleta, processamento e transfuso de sangue e seus derivados, sendo vedado todo o tipo de comercializao. Define a competncia e as atribuies do SUS: Art. 200 - Ao sistema nico de sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da lei: I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar de produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos;
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II - executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III - ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV - participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI - fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para o consumo humano; VII - participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII - colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
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LEI ORGNICA DA SADE LOS 8.142/1990)
(Lei 8.080/1990 e Lei
Regulamentam os dispositivos constitucionais.
um conjunto de duas leis editadas para dar cumprimento ao mandamento constitucional de disciplinar legalmente a proteo e a defesa da sade: Lei 8.080/1990 e Lei 8.142/1990. So leis nacionais que tm o carter de norma geral e contm as diretrizes e os limites que devem ser respeitados pela Unio, Estados e Municpios ao elaborarem suas prprias normas para garantir em seus respectivos territrios - o direito sade para seus povos. Assim, todas as aes e servios de sade executados so regulados pela LOS, que se destina a esclarecer o papel das esferas de governo na proteo e defesa da sade, orientando suas respectivas atuaes para garantir o cuidado da sade.
LEI ORGNICA DA SADE 8.080/90 Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento do SUS.
Art. 1 - Regula o SUS
Regula as aes e servios de sade, executadas por pessoas naturais ou jurdicas de direito pblico ou privado. Disposies Gerais: Art. 2 - A Sade um direito do povo e dever do Estado A sade direito do ser humano e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
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Art. 3 - Fatores determinantes e condicionantes da sade: Alimentao, moradia, saneamento bsico, meio ambiente, trabalho, renda, educao, transporte, lazer e o acesso aos bens e servios essenciais.
Dizem respeito tambm sade as aes que se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social.
Objetivos e atribuies do SUS: (Artigos 5 e 6) I Identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; II Formular poltica de sade destinada a promover aes e servios de sade de promoo, proteo e recuperao; III - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos e hemoderivados; IV - executar as aes de vigilncia sanitria, epidemiolgica e nutricional; sade do trabalhador e de assistncia teraputica integral, inclusive farmacutica; V - participar da poltica de saneamento bsico e ordenar a formao de recursos humanos para a sade; VI - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
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Princpios e diretrizes do SUS:
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Universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; Integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; Direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; Programao conforme perfil epidemiolgico; Participao da comunidade; Descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo; Regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; Financiamento pelos 03 nveis de governo.
Organizao, Direo e Gesto: Art. 8 - As aes e servios de sade, executados pelo SUS, seja diretamente ou mediante participao complementar da iniciativa privada, sero organizados de forma regionalizada e hierarquizada em nveis de complexidade crescente. Art. 9 - A direo do SUS nica (Art. 198 da C.F.), sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes rgos: I - Unio - MS II - Estados e Distrito Federal - Secretarias Estaduais de Sade III - Municpios - Secretarias Municipais de Sade
Competncia e atribuies: Art. 15 - A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero as seguintes atribuies: I - definio das instncias e mecanismos de controle, avaliao e de fiscalizao das aes e servios de sade; II - administrao dos recursos oramentrios e financeiros destinados, em cada ano, sade;
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III - acompanhamento, avaliao e divulgao do nvel de sade da populao; IV - elaborao de normas tcnicas e estabelecimentos de padres de qualidade e parmetros de custos da assistncia sade; V - elaborao e atualizao peridica do plano de sade; VI - elaborao da proposta oramentria do SUS, em conformidade com o plano de sade; VII - elaborao de normas para regular os servios prestados, tendo em vista a sua relevncia pblica; VIII - fomentar, coordenar e executar programas e projetos estratgicos e emergenciais.
Art. 16 - direo nacional do SUS compete: I - formular, avaliar e apoiar a poltica de alimentao e nutrio; II - participar na formulao e na implementao das polticas de sade; III - definir e coordenar os sistemas (assistncia de alta complexidade, laboratrios de sade pblica, vigilncia epidemiolgica e sanitria); IV - participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrente que tenham repercusso na sade humana; V - promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; VI - elaborar o planejamento estratgico nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal; VII - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria.
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Art. 17 - Ao Estado, compete: I promover a descentralizao para os Municpios dos servios e das aes de sade; II acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS; III prestar apoio tcnico e financeiro aos Municpios; IV coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de sade; V coordenar a rede estadual de laboratrios de sade pblica e hemocentros e gerir as unidades sob sua administrao.
Art. 18 - Ao Municpio, compete: I planejar, organizar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade e gerir e executar os servios pblicos de sade; II participar do planejamento, programao e organizao da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulao com sua direo estadual; III executar servios: vig. epidemiolgica e sanitria, alimentao e nutrio, saneamento bsico e sade do trabalhador; IV colaborar na fiscalizao das agresses ao meio ambiente; V formar consrcios intermunicipais; VI gerir laboratrios pblicos de sade e hemocentros; VII colaborar com a Unio e os Estados na execuo da vig. sanitria de portos, aeroportos e fronteiras; VIII celebrar contratos e convnios com os servios privados de sade, controlando e avaliando sua execuo; IX normatizar complementariamente as aes e servios de sade pblicos no seu mbito de atuao.
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OBS: Ao Distrito Federal competem as atribuies reservadas aos Estados e aos Municpios.
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Servios Privados de Assistncia Sade - Participao complementar As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, tendo preferncia s entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
Recursos Humanos Art. 27 - A poltica de RH ser formalizada e executada, articuladamente, pelas diferentes esferas de governo (formao de RH todos os nveis de ensino e elaborao de programas de aperfeioamento); Art. 28 - Os cargos e funes de chefia, direo e assessoramento s podero ser exercidos em regime de tempo integral. Financiamento Dos recursos: Art. 31 - Financiamento atravs do oramento da Seguridade Social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na Lei de Diretrizes Oramentrias. E ser Fundo a Fundo. Da gesto financeira: Art. 33 - Os recursos financeiros sero depositados em conta especial, em cada esfera de atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade. Fundo a Fundo. O Ministrio da Sade acompanhar, a aplicao dos recursos repassados a Estados e Municpios.
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Planejamento e oramento: Art. 36 - O Planejamento e oramento ser ascendente conforme a disponibilidade de recursos. Pargrafo 1 - Os planos de sade sero base das atividades e programaes de cada nvel de direo do SUS, com financiamento previsto na proposta oramentria.
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Pargrafo 2 - vedada transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade, exceto em situaes emergenciais ou de calamidade pblica, na rea de sade. Art. 37 - O Conselho Nacional de Sade estabelecer as diretrizes a serem observadas na elaborao dos planos de sade.
LEI ORGNICA DA SADE N 8.142 DE 28/12/1990

Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade.
Art. 1 - O SUS contar em cada esfera de governo com 2 instncias colegiadas (principais fruns de participao popular no SUS).
Conferncia de Sade e Conselho de Sade.
A Conferncia ser de 4 em 4 anos, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, convocada pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por esta ou pelo Conselho de Sade. O Conselho de Sade permanente, deliberativo, composto por governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios e atua na formulao de estratgias e no controle da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo.
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A representao dos usurios nos Conselhos de Sade e Conferncias ser paritria em relao ao conjunto dos demais segmentos. As Conferncias de Sade e os Conselhos de Sade tero sua organizao e normas de funcionamento definidas em regimento prprio, aprovadas pelo respectivo conselho. Faz parte do Conselho Nacional de Sade - CNS: o CONASS e CONASEMS CONASS - Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade
Art. 3 - Os recursos financeiros sero repassados de forma regular e automtica para os Municpios, Estados e Distrito Federal.
Art. 4 - Para receberem os recursos, os Municpios, os Estados e o Distrito Federal devero contar com: Fundo de Sade; Conselho de Sade; Plano de Sade; Relatrio de Gesto e Contrapartida de recursos para a sade no respectivo oramento.
NORMA OPERACIONAL BSICA - NOB/SUS/96
1. DEFINIO: A NOB/SUS um instrumento jurdico-institucional, editado periodicamente pelo Ministrio da Sade, aps discusses com gestores e outros segmentos da sociedade, para a definio de estratgias que visam aprofundar e orientar a operacionalizao do SUS.
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2. OBJETIVOS:
Promover e consolidar o pleno exerccio, por parte do poder
pblico municipal e do Distrito Federal, da funo de gestor da ateno sade dos seus habitantes. Caracterizar a responsabilidade sanitria de cada gestor (federal, estadual ou municipal), diretamente ou garantindo a referncia. Reorganizar o modelo assistencial quando descentraliza para os municpios a responsabilidade pela gesto e execuo direta da ateno sade. Essa responsabilidade, no entanto, no exclui o papel dos demais nveis de governo, da famlia, da comunidade e dos prprios indivduos, na promoo, proteo e recuperao da sade. Ampliar a transferncia regular e automtica (fundo a fundo) dos recursos federais a estados e municpios, com base em Programaes Pactuadas e Integradas PPIs ascendentes, reduzindo a transferncia por remunerao por servios produzidos (pagamento por produo).
3. CAMPOS DA ATENO SADE: Da assistncia prestada as pessoas (individual ou coletiva, quer seja no hospital, ambulatrio ou no domiclio); Das intervenes ambientais (condies sanitrias nos ambientes de vida e de trabalho, o controle de vetores e hospedeiros e o saneamento ambiental); Das polticas externas ao setor sade que interfere nos determinantes do processo sade-doena das coletividades (perfil epidemiolgico), como s macroeconmicas (emprego, habitao, educao, lazer e alimentao).
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4. SISTEMA MUNICIPAL DE SADE: Organizado em rede regionalizada e hierarquizada Voltado ao atendimento integral da populao do municpio
GESTO MUNICIPAL:
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um conjunto de atividades polticas, tcnicas e administrativas desenvolvidas com o propsito de assegurar a condio de planejamento, programao, organizao e controle do sistema de servios de sade, sob a coordenao do Secretrio Municipal de Sade. Nesta NOB/96 Foi Feita a Diferenciao Entre: Gerncia - administrao de uma U.S. ou rgo; Gesto - responsabilidade em dirigir um sistema de sade; Gestores - secretrios municipais, secretrios estaduais e ministros.
5. RELAO ENTRE OS SISTEMAS MUNICIPAIS: Os sistemas municipais apresentam diferentes nveis de complexidade e o instrumento de garantia dessa relao ser a PPI. As negociaes entre os Sistemas Municipais sero negociadas exclusivamente entre os gestores municipais. O fortalecimento da gesto do SUS compartilhada entre as 3 esferas de governo atravs das CIBs e CIT.
6. PAPEL DOS GESTORES:
FEDERAL: Exercer a gesto em mbito nacional; Promover as condies e incentivar o poder estadual no desenvolvimento do SUS municipal e na construo do SUS Estadual; Fomentar a harmonizao, a integrao e modernizao dos Sistemas Estaduais configurando o SUS Nacional; Exercer as funes de normalizao e de coordenao no nvel nacional. ESTADUAL: Exercer a gesto do SUS no mbito Estadual; Promover as condies e incentivar o poder municipal para assumir a gesto da ateno sade; Assumir, transitoriamente, a gesto nos municpios no municipalizados; Ser promotor da harmonizao, integrao e da modernizao dos Sistemas Municipais.
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MUNICIPAL: Exercer as funes de execuo e coordenao da gesto do SUS no mbito Municipal. DIREO E ARTICULAO: CIT Comisso Intergestores Tripartite ( MS,CONASS e CONASEMS); CIB - Comisso Intergestores Bipartite (SES e COSEMS).
7. BASES PARA UM NOVO MODELO DE ATENO SADE: Consolidao de vnculos entre diferentes segmentos sociais e o SUS; Criao de condies para a eficincia e eficcia gerenciais; Modelo de ateno centrado na qualidade de vida das pessoas e do meio ambiente; Relao da equipe de sade com a comunidade; Valorizao da informao; A pessoa estimulada a ser agente de sua prpria sade e da sua comunidade.
8.
FINANCIAMENTO DAS AES E SERVIOS DE SADE:
Responsabilidade trs esferas de governo. Fontes Seguridade Social: Folhas de salrios, faturamento (COFINS) e lucro lquido. CPMF contribuio de carter provisrio. Transferncias Intergovernamentais e Contrapartidas: As transferncias da Unio para os Estados e Municpios esto condicionadas a contrapartidas. Tetos Financeiros: TFG, TFGE e TFGM (definidos na PPI, negociados na CIT e CIB, aprovados pelo CNS, CES e CMS). Teto Financeiro Global do Municpio (TFGM) definido com base na PPI, submetido pela SMS a SES aps aprovao pelo CMS.
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9. PROGRAMAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA: PROGRAMAO PACTUADA E INTEGRADA PPI: Instrumento de reorganizao do modelo de ateno e de gesto do SUS, de alocao de recursos e de explicitao do pacto entre as trs esferas de governo. Municpio elabora, Estado compatibiliza negociadas na CIB e deliberadas pelo CES. as programaes
A PPI envolve assistncia ambulatorial e hospitalar; vigilncia sanitria e epidemiolgica; controle de doenas; sade do trabalhador;
CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA: As aes de Auditoria Analtica e Operacional constituem responsabilidades das trs esferas gestoras do SUS. O cadastro das Unidades Prestadoras de Servios requisito bsico para programar a contratao de servios e para o controle da regularidade dos faturamentos. CUSTEIO DA ASSISTNCIA HOSPITALAR E AMBULATORIAL: Os recursos de custeio da esfera federal destinados assistncia hospitalar e ambulatorial configuram o TFA, e seus valores podem ser executados por Transferncia Regular e Automtica (Fundo a Fundo) e Remunerao por Servios Prestados. TRANSFERNCIA REGULAR E AUTOMTICA FUNDO A FUNDO: Transferncia de valores diretamente do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Estaduais e Municipais. Piso da Ateno Bsica (PAB): Recursos financeiros destinados ao custeio de aes bsicas de sade, de responsabilidade tipicamente municipal. um valor per capita transferido ao fundo de sade municipal e, transitoriamente, ao fundo estadual.
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O PAB composto por uma parte fixa (elenco de aes), e outra varivel, destinada aos incentivos do campo da ateno bsica da sade. A transferncia do PAB, parte fixa, fica condicionada a alimentao dos Bancos de Dados Nacional dos Sistemas SIM, SINASC, SISVAN, SINAM, SIAB, SIA/SIH-SUS, com o envio das informaes pelas Secretarias Municipais Secretaria Estadual de Sade. A no alimentao dos Bancos de Dados acarreta a suspenso imediata da transferncia do PAB.
Incentivos a programas pelo PAB: PSF e PACS.
Frao Assistencial Especializada (F A E): um montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade, medicamentos e insumos excepcionais, rteses e prteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domiclio (TFD), sob gesto do Estado.
REMUNERAO POR SERVIOS PRODUZIDOS: Consistem no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados contratados e conveniados, com apresentao de faturas, referente a servios realizados conforme programao.
Remunerao de Internaes Hospitalares: Consiste no pagamento dos valores apurados por intermdio do Sistema de Informaes Hospitalares -SIH-SUS, englobando o conjunto de procedimentos realizados em regime de internao, hospitalar e domiciliar.
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POLTICA E P g i n a | 71 PROMOO EM SADE PBLICA Remunerao de Procedimentos Ambulatoriais de Auto custo/Complexidade:
Consiste no pagamento dos valores apurados por intermdio do SIA/SUS, com base na Autorizao de Procedimentos de alto Custo (APAC), documento que identifica cada paciente e assegura a prvia autorizao e o registro adequado dos servios que lhe foram prestados.
Remunerao Transitria por Servio Produzido: O Ministrio da Sade responsvel pela remunerao direta, por servios
produzidos, dos procedimentos relacionados ao PAB e FAE, enquanto houver municpios que no estejam em nenhuma condio de gesto.
CUSTEIO DAS AES DE VIGILNCIA SANITRIA: As aes de vigilncia ocorrem em trs nveis: Aes Bsicas que esto contempladas no PAB, o IVISA ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria e as Aes de Mdia e Alta Complexidade em Vigilncia Sanitria que consiste no pagamento direto as SES e as SMS, quando da execuo de aes de mdia e alta complexidade.
8. CUSTEIO DAS AES DE EPIDEMIOLOGIA E DE CONTROLE DE DOENAS: Constitudo por recursos federais no contidos no elenco de procedimentos do SIA/SIH/SUS configuram o Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), definido com base na PPI, mediante apresentao pela SES ao MS, aps negociao na CIB e aprovao pelo CES. Transferncia regular e automtica fundo fundo; Remunerao por servios produzidos;
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Transferncia por convnios.
CONDIES DE GESTO DO MUNICPIO: As condies de gesto, estabelecidas nesta NOB, explicitam as responsabilidades do gestor municipal, os requisitos relativos s modalidades de gesto e as prerrogativas que favorecem o seu desempenho. a) Gesto Plena da Ateno Bsica b) Gesto Plena do Sistema Municipal
CONDIES DE GESTO DO ESTADO: As condies de gesto, estabelecidas nesta NOB, explicitam as responsabilidades do gestor estadual, os requisitos relativos s modalidades de gesto e as prerrogativas que favorecem o seu desempenho. a) Gesto Avanada Do Sistema Estadual; b) Gesto Plena Do Sistema Estadual. NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCA SADE NOASSUS 01/2001 Portaria GM / MS N 95, de 26/01/2001 INTRODUO: Conjunto de estratgias para ampliao das responsabilidades dos Municpios na garantia de acesso aos servios de ateno bsica, regionalizao e organizao funcional do SUS.
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Objetivos: Promover maior eqidade na alocao de recursos e no acesso da populao s aes de sade em todos os nveis de ateno.
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Ampliar as responsabilidades dos municpios na ateno bsica; Definir o processo de regionalizao da assistncia; Criar mecanismos para o fortalecimento da capacidade de gesto do sistema nico de sade; Atualizar os critrios de habilitao de estados e municpios e a regulamentao da assistncia.
Solues Propostas na NOAS: Aprofundamento do processo de descentralizao Ampliao das responsabilidades dos municpios na garantia de acesso aos servios de Ateno Bsica; nfase na regionalizao; Organizao funcional do sistema de sade, com todos os nveis de ateno, no necessariamente confinados aos territrios municipais e, portanto, sob responsabilidade coordenadora da SES.
CAPTULO 1 - REGIONALIZAO Estabelece a regionalizao como estratgia de hierarquizao dos servios de sade e de busca de maior eqidade; Utiliza o planejamento integrado, compreendendo as noes de territorialidade, para identificao de prioridades de interveno e de conformao dos sistemas funcionais de sade. ELABORAO DO PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAO: Institui o PDR como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada Estado, baseado nos objetivos de definio de prioridades de interveno coerentes com as necessidades da populao e garantia de acesso a todos os nveis de ateno.
Cabe a SES a elaborao do Plano Diretor de Regionalizao, submetido aprovao do CES e da CIB e o encaminhamento ao MS.
Plano Diretor de Regionalizao Visa Garantir:
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POLTICA E P g i n a | 74 PROMOO EM SADE PBLICA 1 - Acesso aos cidados o mais prximo de sua residncia a um conjunto de aes e servios vinculados s seguintes responsabilidades mnimas: Assistncia pr-natal, parto e puerprio; Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil; Cobertura universal do esquema preconizado pelo PNI, para todas as faixas etrias; Aes de promoo da sade e preveno de doenas; Tratamento das intercorrncias mais comuns na infncia; Atendimento de afeces agudas de maior incidncia; Acompanhamento de pessoas com doenas crnicas de alta prevalncia; Tratamento clnico e cirrgico de casos de pequenas urgncias ambulatoriais; Tratamento dos distrbios mentais e psicossociais mais freqentes; controle das doenas bucais mais comuns; suprimento/dispensao dos medicamentos da Farmcia Bsica.
2 - Acesso do cidado aos servios necessrios, em qualquer nvel de ateno, diretamente ou mediante o compromisso assumido entre gestores para o atendimento de referncias intermunicipais.
Conceitos Chaves para Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao: 1. Regio de Sade base territorial de planejamento, no necessariamente coincidente com a Diviso Administrativa do Estado Definida pela SES, conforme caractersticas especficas de regionalizao da sade em cada Estado A menor base territorial pode compreender um ou mais mdulos assistenciais. 2. Mdulo Assistencial constitudo por um ou mais municpios. No conjunto de municpios deve haver no mnimo um municpio na Gesto Plena do Sistema Municipal com capacidade de oferta de mdia complexidade nvel I(MC-I) para seus muncipes, no necessitando desempenhar o papel de referncia para outros municpios. 3. Municpio Sede do Mdulo Assistencial - apresenta capacidade de oferta total dos servios de MC-I (atividades ambulatoriais, de apoio diagnstico e teraputico e de internao hospitalar) para sua populao e de outros municpios a ele descritos. 4. Municpio Polo - apresenta papel de referncia para outros municpios, em qualquer nvel de ateno. P S G R A D U A O
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POLTICA E P g i n a | 75 PROMOO EM SADE PBLICA Determina que o Plano Diretor de Regionalizao contenha: 1 - A descrio da organizao do territrio estadual em regies/microrregies e mdulos assistenciais, municpios-sede e plo e demais municpios; 2 Identificao de prioridades de interveno em cada regio/microrregio; 3 Plano Diretor de Investimentos; 4 Identificao do papel de todos os municpios nas regies/microrregies de sade; 5 Mecanismos de referncia e contra-referncia e implantao de estratgia de regulao; 6 Estruturao de referncia especializada em reas especficas; 7 Proposta da referncia para outros Estados;
AMPLIAO DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA: 1. Institui a Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada GPABA; 2. Define reas de atuao estratgicas mnimas: controle de Tuberculose, eliminao da Hansenase, controle da Hipertenso e Diabetes, Sade da Criana da Mulher e Bucal; 3. Conjunto de aes de ateno bsica ampliada a serem desenvolvidas, so as cobertas pelo Piso de Ateno Bsica, acrescidos de outros procedimentos (anexo 2 da NOAS); 4. Para o financiamento dos procedimentos da ateno bsica ampliada ser institudo o PAB-Ampliado; 5. Municpios habilitados na NOB-96 recebero PAB-Ampliado, aps avaliao da SES, aprovao na CIB e homologao da CIT: a) Plano Municipal de Sade vinculado programao fsico-financeira; b) Alimentao regular dos bancos de dados nacionais do SUS; c) Desempenho dos indicadores de ateno bsica do ano anterior; d) Pacto de melhoria dos indicadores de ateno bsica no ano subseqente; e) Capacidade de assumir responsabilidades nas reas de atuao estratgicas mnimas.
QUALIFICAO DAS MICRORREGIES NA ASSISTNCIA SADE: 1 - Definir conjunto mnimo de procedimentos de M1 ofertados em um ou mais mdulos assistenciais.
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POLTICA E P g i n a | 76 PROMOO EM SADE PBLICA 2 - Financiamento Federal da M1: Aes Ambulatoriais valor per capta nacional; Internaes Hospitalares Conforme PPI Estadual e Teto Financeiro da Assistncia -TFA. 3 - Nas micros no qualificadas: financiamento pagamento por produo. 4 - A qualificao de cada micro-regio depender: Apresentao do Plano Diretor pela SES aprovado na CIB e CES; Definio dos municpios que compem a micro, dos mdulos assistenciais e municpio sede de mdulo; Vinculao da populao da micro, a um nico municpio sede de mdulo; Habilitao de todos os municpios (GPSM e GPABA); Existncia de PPI estadual, com definio de limites financeiros para os Municpios; Termo de Compromisso para Garantia de Acesso -> entre municpio sede e a SES, objetivando a garantia da assistncia a populao referenciada; 5 - Aps qualificao o municpio sede passa a receber recursos referentes cobertura da populao dos demais municpios, fundo a fundo.
ORGANIZAO DOS SERVIOS DE MDIA COMPLEXIDADE: 1 - Utilizao da PPI como instrumento de garantia de acesso; 1. 2. 3. 4. Identificao das necessidades de acesso da populao referncia; Alocao de recursos e definio de limites financeiros; Aplicao de parmetros fsicos e financeiros definidos pela SES; Estabelecimento de fluxo de referncia entre os municpios. P S G R A D U A O
2 - O recurso de cada municpio ser o valor per capta estadual, definido para cada Grupo de aes, multiplicado pela populao;
3 - Programao de Internao Hospitalar: 1. Estimativa de internao; 2. Distribuio e complexidade dos hospitais; 3. Valor mdio da AIH.
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4 - Cabe ao Gestor Estadual coordenar o processo de Planejamento Global, considerando a acessibilidade, qualidade e racionalidade na organizao de servios.
POLTICA DE ATENO DE ALTA COMPLEXIDADE/CUSTO: 1 - Responsabilidades do Ministrio da Sade: Definio de normas e diretrizes nacionais; Controle do cadastro nacional de prestadores; Processo de Vistoria de Servios; Definio do elenco de procedimentos; Estabelecimento de estratgias que possibilitem o acesso mais equnime - referncias regionais e interestaduais; Estabelecimento de mecanismos, voltados melhoria da qualidade dos servios prestados; Financiamento das Aes.
2 - Responsabilidades da SES: Gesto da Poltica Estadual; Definio da alocao de recursos do TFAE; Definio de prioridades de investimentos, Delimitao da rea de abrangncia dos servios; Coordenao do processo de referncia entre os municpios; Processo de vistoria dos servios para incluso de outros; Mecanismos de regulao da assistncia; Controle e avaliao do sistema; Definio de limite financeiro.
3 - Responsabilidades dos Municpios em Gesto Plena do Sistema Municipal com Servios de Alta Complexidade: Programao das metas fsicas e financeiras dos prestadores; Realizao de vistorias; Conduo do processo de contratao; Autorizao dos procedimentos e efetivao dos pagamentos; Definio de fluxos e rotinas (compatveis com as estaduais); Controle, avaliao e auditoria dos servios.
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4 - Nos Municpios Em GPAB Ou GPABA com Servios de Alta Complexidade: Cabe a SESAU a funo de gesto, podendo delegar ao gestor municipal esta funo. 5 - Financiamento da Alta Complexidade: Teto financeiro da assistncia; Fundo de aes estratgias e compensao FAEC; M.S definir valores conforme PPI para os Estados; A SES definir o fluxo financeiro, conforme Plano Diretor de Regionalizao, para os Municpios.
CAPTULO 2 - FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE DE GESTO NO SUS 1 - PROCESSO DE PROGRAMAO DA ASSISTNCIA; MS -> Coordenao do processo no mbito nacional; SES -> Coordenao da PPI estadual:
A Alocao de recursos: Atendimento s reais necessidades da populao e no pelas necessidades dos prestadores; Conforme Plano Diretor de Regionalizao; Conforme PPI, definio do destino dos recursos da prpria populao e a de referncia para cada municpio; P S G R A D U A O
B Municpios na GPSM: Recebem fundo a fundo o total de recursos federais de sua populao e a de referncia (PPI);
C SES: Publicar em D.O. o limite global da assistncia por municpio;
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POLTICA E P g i n a | 79 PROMOO EM SADE PBLICA Definio da periodicidade e mtodos de reviso dos limites financeiros municipais.
2 - RESPONSABILIDADE DAS ESFERAS NA GARANTIA DE ACESSO S REFERNCIAS:
M.S + SES: Garantia ao atendimento pacientes referenciados entre estados; SES + SMS: Garantia ao atendimento pacientes referenciados entre os municpios; Utilizao do Termo de Compromisso para Garantia de Acesso, assinado pelos municpios-plos.
SES: Acompanhamento do processo de referncias(alterao dos recursos): Em 12 meses -> reviso da PPI; Em 3 meses -> acompanhamento da execuo do termo; Avaliao Pontual -> por abertura de novo servio, e/ou redirecionamento do fluxo de referncia.
3 - PROCESSO DE CONTROLE AVALIAO E REGULAO DA ASSISTNCIA: 1. As funes de controle e avaliao devem ser coerentes com o processo de Planejamento, Programao e Alocao de recursos. 2. Fortalecimento das funes se dar nas seguintes dimenses: Avaliao da organizao do sistema e do modelo de gesto; Relao com prestadores; Qualidade da assistncia e satisfao dos usurios; Resultados e impactos produzidos. P S G R A D U A O
3. O Relatrio de Gesto o instrumento bsico para acompanhamento e avaliao dos sistemas de sade. 4. Os contratos de prestao de servios so instrumentos efetivos que responsabilizaro os prestadores com os servios acordados. 5. O cadastro das Unidades prestadoras atualizado e a alimentao dos bancos de dados nacionais so requisitos para programao de servios, controle e avaliao dos gastos; 6. A regulao da assistncia dever ser efetivada por meio da implantao de centrais de regulao de urgncias, consultas e leitos.
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4 - HOSPITAL PBLICO SOB GESTO DE OUTRO NVEL DE GOVERNO: 1 Definio das Unidades Hospitalares a receber recursos correspondentes realizao das metas estabelecidas e no por produo de servios; 2 Assinatura de Termo de Compromisso de contratualizao dos servios e forma de pagamento do hospital; 3 Os recursos so repassados direto ao gerente pblico da Unidade, em conta especifica para este fim, fundo a fundo.
CAP. III CRITRIOS DE HABILITAO E DESABILITAO DE MUNICIPIOS E ESTADOS 1. CONDIOES DE HABILITAO: A NOAS atualiza as condies de gesto estabelecidas na NOB/96 explicitando as responsabilidades, os requisitos relativos s modalidades de gesto e as prerrogativas dos gestores municipais e estaduais.
Quanto ao tipo de gesto: 1. Nos Municpios:
- Gesto Plena da Ateno Bsica Ampliada GPABA. - Gesto Plena do Sistema Municipal GPSM
2. Nos Estados: Gesto Avanada do Sistema Estadual Gesto Plena do Sistema Estadual Obs: Cabe a SES a Gesto do SUS nos Municpios no habilitados.
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POLTICA E P g i n a | 81 PROMOO EM SADE PBLICA Quanto o Processo de Avaliao: A. Os Municpios j habilitados em quaisquer das condies de gesto da NOB/96 estaro aptos a receber o PAB Ampliado, aps a atualizao na condio de GPABA; B. O Processo de Avaliao ser reavaliado pela SESAU, apreciado e aprovado pela CIB e Homologado na CIT; C. Caso a CIB no aprecie no prazo mximo de 60 dias, o municpio poder encaminhar o processo CIT; D. Os Municpios habilitados em GPSM, pela NOB/96, devero se adequar s mesmas condies de habilitao da NOAS; E. Habilitao GPSM, segundo a NOAS implica a Habilitao cumulativa nas duas condies de Gesto, demandando tambm o cumprimento dos requisitos exigidos para GPAPA.
Quanto a Desabilitao: Cabe a CIB a decidir pela desabilitao dos municpios com homologao da CIT; Sero desabilitados os municpios habilitados na GPABA quando: 1 Descumprirem as responsabilidades assumidas na habilitao; 2 Apresentarem situao irregular na alimentao dos bancos de dados nacionais por mais de 04 meses consecutivos; 3 Apresentar cobertura vacinal menor de 70%; 4 Apresentar produo de servios insuficientes, segundo parmetros do MS de alguns procedimentos bsicos estratgicos; 5 No firmarem Pacto dos Indicadores da Ateno Bsica; 6Apresentarem irregularidades identificadas pelo componente estadual e ou nacional do Sistema Nacional de Auditoria.
Sero Desabilitados os Municpios Habilitados na GPSM quando: 1. Se enquadrarem a situao de desabilitao prevista para os de GPAB, 2. No cumprirem as responsabilidades definidas para a GPSM, 3. No cumprirem Termo de Compromisso para garantia do acesso. P S G R A D U A O
So Suspensos os Repasses Financeiros quando: 1. No pagamento aos prestadores, at 60 dias aps a apresentao da fatura pelo prestador; 2. Falta de alimentao dos Bancos de Dados Nac. por 02 meses consecutivos ou 03 alternados;
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POLTICA E P g i n a | 82 PROMOO EM SADE PBLICA 3. Indicao de suspenso por Auditoria realizada pelo componente Estad. ou Nacional do SNA.
FINANCIAMENTO DA SADE CONSTITUIO FEDERAL A sade parte da Seguridade Social (Previdncia, Assistncia Social e Sade) que financiada pelo conjunto integrado dos poderes pblicos e a sociedade, mediante recursos provenientes dos oramentos das trs esferas de governo e das contribuies sociais (empresa, trabalhador e loterias, concursos e prognsticos).
Fontes de Recursos: Unio: IPI, IR e Impostos Prprios; Estados: FPE, ICMS, IPVA e Impostos Prprios; Municpios: FPM, ICMS, IPVA, ITBI, IPTU e Taxas de servios.
Fundos de Sade: Fundo Nacional de Sade - FNS; Fundo Estadual de Sade - FES; Fundo Municipal de Sade - FMS.
Forma de Pagamento: Transferncia automtica ou Fundo a Fundo; Remunerao por servios produzidos. Convnios
PROGRAMAO PACTUADA INTEGRADA PPI
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Instrumento de reorganizao do modelo de ateno sade e de gesto do SUS, de alocao de recursos e de explicitao do pacto entre as trs esferas de governo. Traduz as responsabilidades de cada municpio para garantir os servios de sade populao. Municpio elabora, Estado harmoniza e compatibiliza as programaes municipais negociadas na CIB e deliberadas pelo CES. A PPI envolve assistncia ambulatorial e hospitalar; vigilncia sanitria e epidemiolgica; controle de doenas; sade do trabalhador.
TRANSFERNCIA AUTOMTICA OU FUNDO A FUNDO: Custeio da Ateno Bsica Sade - ABS Piso da Ateno Bsica ou Pagamento do Atendimento Bsico: PAB; - So recursos que pagam a ABS e calculado pela multiplicao da populao do municpio por um valor per capita nacional. O PAB composto de uma parte fixa correspondente a um valor per capta e outra varivel, formada de incentivos financeiros a aes consideradas estratgicas para a organizao da ateno bsica sade. Essas aes so: Vigilncia Sanitria, Assistncia Farmacutica Bsica, Vigilncia Epidemiolgica e Controle de Doenas, Combate s carncias Nutricionais, Programa Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade. Os recursos so transferidos, mensalmente, do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Municipais, ou excepcionalmente, para os Fundos Estaduais, nos casos de municpios que ainda no se encontram habilitados a gerenciar seu sistema de sade. Esses recursos so administrados pelo gestor municipal, com sua utilizao pr-estabelecida pelo Plano Municipal de Sade e fiscalizada pelo Conselho Municipal de Sade e por rgos de auditoria estaduais e federais.
Custeio da Asistncia Hospitalar e Ambulatorial:
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Os recursos de custeio da esfera federal, destinados assistncia hospitalar e ambulatorial configuram o TFA, e seus valores podem ser executados por Transferncia Regular e Automtica (Fundo a Fundo) e Remunerao por Servios Prestados. Frao Assistencial Especializada (F A E): um montante que corresponde a procedimentos ambulatoriais de mdia complexidade, medicamentos e insumos excepcionais, rteses e prteses ambulatoriais e Tratamento Fora do Domiclio (TFD), sob gesto do Estado.
REMUNERAO POR SERVIOS PRODUZIDOS: Consistem no pagamento direto aos prestadores estatais ou privados contratados e conveniados, com apresentao de faturas, referente a servios realizados conforme programao.
Remunerao de Internaes Hospitalares: Consiste no pagamento dos valores apurados por intermdio do Sistema de Informaes Hospitalares -SIH-SUS, englobando o conjunto de procedimentos realizados em regime de internao, hospitalar e domiciliar.
Consiste no pagamento dos valores apurados por intermdio do SIA/SUS, com base na Autorizao de Procedimentos de alto Custo (APAC), documento que identifica cada paciente e assegura a prvia autorizao e o registro adequado dos servios que lhe foram prestados.
Remunerao de Procedimentos Ambulatoriais de Auto custo/Complexidade:
Remunerao Transitria por Servio Produzido: O Ministrio da Sade responsvel pela remunerao direta, por servios produzidos, dos procedimentos relacionados ao PAB e FAE, enquanto houver municpios que no estejam em nenhuma condio de gesto.
CUSTEIO DAS AES DE VIGILNCIA SANITRIA:

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As aes de vigilncia ocorrem em trs nveis: Aes Bsicas que esto contempladas no PAB, o IVISA ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria e as Aes de Mdia e Alta Complexidade em Vigilncia Sanitria que consiste no pagamento direto as SES e as SMS, quando da execuo de aes de mdia e alta complexidade.
CUSTEIO DAS AES DE EPIDEMIOLOGIA E DE CONTROLE DE DOENAS: Constitudo por recursos federais no contidos no elenco de procedimentos do SIA/SIH/SUS configuram o Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), definido com base na PPI, mediante apresentao pela SES ao MS, aps negociao na CIB e aprovao pelo CES. Transferncia regular e automtica fundo fundo; Remunerao por servios produzidos; Transferncia por convnios.
PRESTAO DE CONTAS Comprovao das aplicaes e estratos bancrios, aprovao no CMS e Tribunal de Contas.
EMENDA CONSTITUCIONAL N 29 - EC 29 Diante da variao das fontes de financiamento e do volume de recursos destinados sade a cada ano, geraram incertezas e estimularam a busca de uma melhor definio de recursos para o setor. Em 13/09/2000, foi aprovada a EC 29, cujo objetivo assegurar os recursos mnimos para o financiamento das aes e servios de sade para o perodo de 2000 a 2004. A Emenda obriga a Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios a aplicar recursos financeiros na sade e a promover um aumento anual no financiamento at 2004, a partir da os montantes a serem a
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aplicados pelas trs esferas de governo, sero definidos por Lei Complementar, que dever ser reavaliada a cada cinco anos ou, na hiptese da no edio dessa Lei, permanecero vlidos os critrios da EC 29. Entre 2000 e 2004, os Estados e o DF devem destinar 7% a 12% (7%, 8%, 9%, 10% e 12%) de seus oramentos e os municpios 7% a 15% (7%, 8,6%, 10,2%, 11,8% e 15%). Quanto Unio, o percentual mnimo a ser aplicado em 2000 equivale ao montante de recursos financeiros aplicado em 1999 mais 5% e, nos anos seguintes, o valor do ano anterior mais a variao nominal do Produto Interno Bruto PIB. Competem aos Conselhos de Sade das trs esferas de governo e ao Tribunal de Contas da Unio o acompanhamento e fiscalizao do destino dos recursos e de sua aplicabilidade. O Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SIOPS o instrumento nacional que avalia a aplicao dos recursos das trs esferas de governo, permitindo uma maior transparncia e controle social dos gastos pblicos com a sade. O no cumprimento dos percentuais mnimos poder gerar processos que deixaro inelegveis as autoridades responsveis.
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PORTARIA N 399/GM DE 22 DE FEVEREIRO DE 2006.

Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. O MINISTRO DE ESTADO DA SADE, INTERINO, no uso de suas atribuies, e Considerando o disposto no art. 198 da Constituio Federal de 1988, que estabelece as aes e servios pblicos que integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem o Sistema nico de Sade - SUS; Considerando o art. 7 da Lei n 8080/90 dos princpios e diretrizes do SUS de universalidade do acesso, integralidade da ateno e descentralizao poltico-administrativa com direo nica em cada esfera de governo; Considerando a necessidade de qualificar e implementar o processo de descentralizao, organizao e gesto do SUS luz da evoluo do processo de pactuao intergestores; Considerando a necessidade do aprimoramento do processo de pactuao intergestores objetivando a qualificao, o aperfeioamento e a definio das responsabilidades sanitrias e de gesto entre os entes federados no mbito do SUS; Considerando a necessidade de definio de compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentem impacto sobre a situao de sade da populao brasileira; Considerando o compromisso com a consolidao e o avano do processo de Reforma Sanitria Brasileira, explicitada na defesa dos princpios do SUS; Considerando a aprovao das Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade em 2006 Consolidao do SUS na reunio da Comisso Intergestores Tripartite realizada no dia 26 de janeiro de 2006; e Considerando a aprovao das Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade em 2006 Consolidao do SUS, na reunio do Conselho Nacional de Sade realizada no dia 9 de fevereiro de 2006, R E S O L V E: Art. 1 Dar divulgao ao Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS, na forma do Anexo I a esta portaria. Art 2 Aprovar as Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade em 2006 Consolidao do SUS com seus trs componentes: Pactos Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, na forma do Anexo II a esta Portaria. Art. 3 Ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006, as mesmas prerrogativas e
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responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica - NOB SUS 01/96 e na Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS SUS 2002.
Art. 4 Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. JOS AGENOR LVARES DA SILVA
Anexo I PACTO PELA SADE 2006 Consolidao do SUS O Sistema nico de Sade - SUS uma poltica pblica que acaba de completar uma dcada e meia de existncia. Nesses poucos anos, foi construdo no Brasil, um slido sistema de sade que presta bons servios populao brasileira. O SUS tem uma rede de mais de 63 mil unidades ambulatoriais e de cerca de 6 mil unidades hospitalares, com mais de 440 mil leitos. Sua produo anual aproximadamente de 12 milhes de internaes hospitalares; 1 bilho de procedimentos de ateno primria sade; 150 milhes de consultas mdicas; 2 milhes de partos; 300 milhes de exames laboratoriais; 132 milhes de atendimentos de alta complexidade e 14 mil transplantes de rgos. Alm de ser o segundo pas do mundo em nmero de transplantes, o Brasil reconhecido internacionalmente pelo seu progresso no atendimento universal s Doenas Sexualmente Transmissveis/AIDS, na implementao do Programa Nacional de Imunizao e no atendimento relativo Ateno Bsica. O SUS avaliado positivamente pelos que o utilizam rotineiramente e est presente em todo territrio nacional. Ao longo de sua histria houve muitos avanos e tambm desafios permanentes a superar. Isso tem exigido, dos gestores do SUS, um movimento constante de mudanas, pela via das reformas incrementais. Contudo, esse modelo parece ter se esgotado, de um lado, pela dificuldade de imporem-se normas gerais a um pas to grande e desigual; de outro, pela sua fixao em contedos normativos de carter tcnico-processual, tratados, em geral, com detalhamento excessivo e enorme complexidade. Na perspectiva de superar as dificuldades apontadas, os gestores do SUS assumem o compromisso pblico da construo do PACTO PELA SADE 2006, que ser anualmente revisado, com base nos princpios constitucionais do SUS, nfase nas necessidades de sade da populao e que implicar o exerccio simultneo de definio de prioridades articuladas e integradas nos trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto do SUS.
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Estas prioridades so expressas em objetivos e metas no Termo de Compromisso de Gesto e esto detalhadas no documento Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006.
I O PACTO PELA VIDA: O Pacto pela Vida est constitudo por um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos de processos e resultados e derivados da anlise da situao de sade do Pas e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em resultados e com a explicitao inequvoca dos compromissos oramentrios e financeiros para o alcance desses resultados.
As prioridades do PACTO PELA VIDA e seus objetivos para 2006 so:
SADE DO IDOSO: Implantar a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa, buscando a ateno integral.
CNCER DE COLO DE TERO E DE MAMA: Contribuir para a reduo da mortalidade por cncer de colo do tero e de mama.
MORTALIDADE INFANTIL E MATERNA: Reduzir a mortalidade materna, infantil neonatal, infantil por doena diarrica e por pneumonias.
DOENAS EMERGENTES E ENDEMIAS, COM NFASE NA DENGUE, HANSENASE, TUBERCULOSE, MALRIA E INFLUENZA Fortalecer a capacidade de resposta do sistema de sade s doenas emergentes e endemias.
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PROMOO DA SADE: Elaborar e implantar a Poltica Nacional de Promoo da Sade, com nfase na adoo de hbitos saudveis por parte da populao brasileira, de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regula,r alimentao saudvel e combate ao tabagismo.
ATENO BSICA SADE Consolidar e qualificar a estratgia da Sade da Famlia como modelo de ateno bsica sade e como centro ordenador das redes de ateno sade do SUS.
II O PACTO EM DEFESA DO SUS: O Pacto em Defesa do SUS envolve aes concretas e articuladas pelas trs instncias federativas no sentido de reforar o SUS como poltica de Estado mais do que poltica de governos; e de defender, vigorosamente, os princpios basilares dessa poltica pblica, inscritos na Constituio Federal. A concretizao desse Pacto passa por um movimento de repolitizao da sade, com uma clara estratgia de mobilizao social envolvendo o conjunto da sociedade brasileira, extrapolando os limites do setor e vinculada ao processo de instituio da sade como direito de cidadania, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais.
As prioridades do Pacto em Defesa do SUS so: IMPLEMENTAR UM PROJETO PERMANENTE DE MOBILIZAO SOCIAL COM A FINALIDADE DE: Mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como sistema pblico universal garantidor desses direitos; Alcanar, no curto prazo, a regulamentao da Emenda Constitucional n 29, pelo Congresso Nacional; Garantir, no longo prazo, o incremento dos recursos oramentrios e financeiros para a sade; Aprovar o oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas.
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ELABORAR E DIVULGAR A CARTA DOS DIREITOS DOS USURIOS DO SUS III O PACTO DE GESTO DO SUS O Pacto de Gesto estabelece as responsabilidades claras de cada ente federado de forma a diminuir as competncias concorrentes e a tornar mais claro quem deve fazer o qu, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS. Esse Pacto parte de uma constatao indiscutvel: o Brasil um pas continental e com muitas diferenas e iniqidades regionais. Mais do que definir diretrizes nacionais necessrio avanar na regionalizao e descentralizao do SUS, a partir de uma unidade de princpios e uma diversidade operativa que respeite as singularidades regionais. Esse Pacto radicaliza a descentralizao de atribuies do Ministrio da Sade para os estados, e para os municpios, promovendo um choque de descentralizao, acompanhado da desburocratizao dos processos normativos. Refora a territorializao da sade como base para organizao dos sistemas, estruturando as regies sanitrias e instituindo colegiados de gesto regional. Reitera a importncia da participao e do controle social com o compromisso de apoio sua qualificao. Explicita as diretrizes para o sistema de financiamento pblico tripartite: busca critrios de alocao eqitativa dos recursos; refora os mecanismos de transferncia fundo a fundo entre gestores; integra em grandes blocos o financiamento federal e estabelece relaes contratuais entre os entes federativos.
As prioridades do Pacto de Gesto so: DEFINIR DE FORMA INEQUVOCA A RESPONSABILIDADE SANITRIA DE CADA INSTNCIA GESTORA DO SUS: federal, estadual e municipal, superando o atual processo de habilitao. ESTABELECER AS DIRETRIZES PARA A GESTO DO SUS, com nfase na Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Programao Pactuada e Integrada; Regulao; Participao e Controle Social; Planejamento; Gesto do Trabalho e Educao na Sade. Este PACTO PELA SADE 2006 aprovado pelos gestores do SUS na reunio da Comisso Intergestores Tripartite do dia 26 de janeiro de 2006, abaixo assinado pelo Ministro da Sade, o Presidente do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS e o Presidente do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade -CONASEMS e ser operacionalizado por meio do documento de Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006.
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Ministrio da Conselho Conselho Nacional Sade Nacional de de Secretrios Secretrios de Municipais de Sade CONASS CONASEMS
Anexo II DIRETRIZES OPERACIONAIS DO PACTO PELA SADE EM 2006 CONSOLIDAO DO SUS Transcorridas quase duas dcadas do processo de institucionalizao do Sistema nico de Sade, a sua implantao e implementao evoluram muito, especialmente em relao aos processos de descentralizao e municipalizao das aes e servios de sade. O processo de descentralizao ampliou o contato do Sistema com a realidade social, poltica e administrativa do pas e com suas especificidades regionais, tornando-se mais complexo e colocando os gestores a frente de desafios que busquem superar a fragmentao das polticas e programas de sade atravs da organizao de uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e servios e da qualificao da gesto. Frente a esta necessidade, o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade - CONASEMS, pactuaram responsabilidades entre os trs gestores do SUS, no campo da gesto do Sistema e da ateno sade. O documento a seguir contempla o pacto firmado entre os trs gestores do SUS a partir de uma unidade de princpios que, guardando coerncia com a diversidade operativa, respeita as diferenas loco-regionais, agrega os pactos anteriormente existentes, refora a organizao das regies sanitrias instituindo mecanismos de co-gesto e planejamento regional, fortalece os espaos e mecanismos de controle social, qualifica o acesso da populao a ateno integral sade, redefine os instrumentos de regulao, programao e avaliao, valoriza a macro funo de cooperao tcnica entre os gestores e prope um financiamento tripartite que estimula critrios de equidade nas transferncias fundo a fundo. A implantao desse Pacto, nas suas trs dimenses - Pacto pela Vida, Pacto de Gesto e Pacto em Defesa do SUS - possibilita a efetivao de acordos entre as trs esferas de gesto do SUS para a reforma de aspectos institucionais vigentes, promovendo inovaes nos processos e instrumentos de gesto que visam alcanar maior efetividade, eficincia e qualidade de suas respostas e ao mesmo tempo, redefine responsabilidades coletivas por resultados sanitrios em funo das necessidades de sade da populao e na busca da equidade social.
I PACTO PELA VIDA O Pacto pela Vida o compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira.
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A definio de prioridades deve ser estabelecida atravs de metas nacionais, estaduais, regionais ou municipais. Prioridades estaduais ou regionais podem ser agregadas s prioridades nacionais, conforme pactuao local. Os estados/regio/municpio devem pactuar as aes necessrias para o alcance das metas e dos objetivos propostos.
So seis as prioridades pactuadas: 1. Sade do idoso; 2. Controle do cncer de colo de tero e de mama; 3. Reduo da mortalidade infantil e materna; 4. Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria e influenza; 5. Promoo da Sade; 6. Fortalecimento da Ateno Bsica.
A SADE DO IDOSO
Para efeitos desse Pacto ser considerada idosa a pessoa com 60 anos ou mais.
1 - O trabalho nesta rea deve seguir as seguintes diretrizes: Promoo do envelhecimento ativo e saudvel; Ateno integral e integrada sade da pessoa idosa; Estmulo s aes intersetoriais, visando integralidade da ateno; A implantao de servios de ateno domiciliar; O acolhimento preferencial em unidades de sade, respeitado o critrio de risco; Provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da ateno sade da pessoa idosa; Fortalecimento da participao social; Formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade da pessoa idosa; Divulgao e informao sobre a Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa para profissionais de sade, gestores e usurios do SUS; Promoo de cooperao nacional e internacional das experincias na ateno sade da pessoa idosa;
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Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas.
2 - Aes estratgicas:
Caderneta de Sade da Pessoa Idosa - Instrumento de cidadania com informaes relevantes sobre a sade da pessoa idosa, possibilitando um melhor acompanhamento por parte dos profissionais de sade; Manual de Ateno Bsica e Sade para a Pessoa Idosa - Para induo de aes de sade, tendo por referncia as diretrizes contidas na Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa; Programa de Educao Permanente Distncia - Implementar programa de educao permanente na rea do envelhecimento e sade do idoso, voltado para profissionais que trabalham na rede de ateno bsica em sade, contemplando os contedos especficos das repercusses do processo de envelhecimento populacional para a sade individual e para a gesto dos servios de sade; Acolhimento - Reorganizar o processo de acolhimento pessoa idosa nas unidades de sade, como uma das estratgias de enfrentamento das dificuldades atuais de acesso. Assistncia Farmacutica - Desenvolver aes que visem qualificar a dispensao e o acesso da populao idosa; Ateno Diferenciada na Internao - Instituir avaliao geritrica global realizada por equipe multidisciplinar, a toda pessoa idosa internada em hospital que tenha aderido ao Programa de Ateno Domiciliar; Ateno domiciliar Instituir esta modalidade de prestao de servios ao idoso, valorizando o efeito favorvel do ambiente familiar no processo de recuperao de pacientes e os benefcios adicionais para o cidado e o sistema de sade.
B CONTROLE DO CNCER DE COLO DE TERO E DE MAMA: 1 - Objetivos e metas para o Controle do Cncer de Colo de tero:
Cobertura de 80% para o exame preventivo do cncer do colo de tero, conforme protocolo, em 2006; Incentivo da realizao da cirurgia de alta freqncia tcnica que utiliza um instrumental especial para a retirada de leses ou parte do colo uterino comprometidas (com leses intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possvel, que pode ser realizada em ambulatrio, com pagamento diferenciado, em 2006. 2 Metas para o Controle do Cncer de mama:
Ampliar para 60% a cobertura de mamografia, conforme protocolo; Realizar a puno em 100% dos casos necessrios, conforme protocolo.
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C REDUO DA MORTALIDADE MATERNA E INFANTIL: 1 - Objetivos e metas para a reduo da mortalidade infantil

Reduzir a mortalidade neonatal em 5%, em 2006; Reduzir em 50% os bitos por doena diarrica e 20% por pneumonia, em
2006; Apoiar a elaborao de propostas de interveno para a qualificao da ateno as doenas prevalentes; Criao de comits de vigilncia do bito em 80% dos municpios com populao acima de 80.000 habitantes, em 2006.
2 - Objetivos e metas para a reduo da mortalidade materna

Reduzir em 5% a razo de mortalidade materna, em 2006; Garantir insumos e medicamentos para tratamento das sndromes hipertensivas no parto; Qualificar os pontos de distribuio de sangue para que atendam as necessidades das maternidades e outros locais de parto.
D FORTALECIMENTO DA CAPACIDADE DE RESPOSTAS S DOENAS EMERGENTES E ENDEMIAS, COM NFASE NA DENGUE, HANSENIASE, TUBERCULOSE, MALARIA E INFLUENZA. Objetivos e metas para o Controle da Dengue Plano de Contingncia para ateno aos pacientes, elaborado e implantado nos municpios prioritrios, em 2006; Reduzir a menos de 1% a infestao predial por Aedes aegypti em 30% dos municpios prioritrios ate 2006; 2 - Meta para a Eliminao da Hansenase: Atingir o patamar de eliminao enquanto problema de sade pblica, ou seja, menos de 1 caso por 10.000 habitantes em todos os municpios prioritrios, em 2006.
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3 - Metas para o Controle da Tuberculose: Atingir pelo menos 85% de cura de casos novos de tuberculose bacilfera diagnosticados a cada ano;
4-Meta para o Controle da Malria Reduzir em 15% a Incidncia Parasitria Anual, na regio da Amaznia Legal, em 2006;
5 Objetivo para o controle da Influenza Implantar plano de contingncia, unidades sentinelas e o sistema de informao - SIVEPGRIPE, em 2006.
E PROMOO DA SADE 1 - Objetivos: Elaborar e implementar uma Poltica de Promoo da Sade, de responsabilidade dos trs gestores; Enfatizar a mudana de comportamento da populao brasileira de forma a internalizar a responsabilidade individual da prtica de atividade fsica regular, alimentao adequada e saudvel e combate ao tabagismo; Articular e promover os diversos programas de promoo de atividade fsica j existentes e apoiar a criao de outros; Promover medidas concretas pelo hbito da alimentao saudvel; Elaborar e pactuar a Poltica Nacional de Promoo da Sade que contemple as especificidades prprias dos estados e municpios devendo iniciar sua implementao em 2006;
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F FORTALECIMENTO DA ATENO BSICA 1 Objetivos:
Assumir a estratgia de sade da famlia como estratgia prioritria para o fortalecimento da ateno bsica, devendo seu desenvolvimento considerar as diferenas loco-regionais; Desenvolver aes de qualificao dos profissionais da ateno bsica por meio de estratgias de educao permanente e de oferta de cursos de especializao e residncia multiprofissional e em medicina da famlia;
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Consolidar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos pequenos e mdios municpios; Ampliar e qualificar a estratgia de sade da famlia nos grandes centros urbanos; Garantir a infra-estrutura necessria ao funcionamento das Unidades Bsicas de Sade, dotando-as de recursos materiais, equipamentos e insumos suficientes para o conjunto de aes propostas para esses servios; Garantir o financiamento da Ateno Bsica como responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS; Aprimorar a insero dos profissionais da Ateno Bsica nas redes locais de sade, por meio de vnculos de trabalho que favoream o provimento e fixao dos profissionais; Implantar o processo de monitoramento e avaliao da Ateno Bsica nas trs esferas de governo, com vistas qualificao da gesto descentralizada; Apoiar diferentes modos de organizao e fortalecimento da Ateno Bsica que considere os princpios da estratgia de Sade da Famlia, respeitando as especificidades loco-regionais.
II - PACTO EM DEFESA DO SUS A DIRETRIZES O trabalho dos gestores das trs esferas de governo e dos outros atores envolvidos dentro deste Pacto deve considerar as seguintes diretrizes:
Expressar os compromissos entre os gestores do SUS com a consolidao da Reforma Sanitria Brasileira, explicitada na defesa dos princpios do Sistema nico de Sade estabelecidos na Constituio Federal; Desenvolver e articular aes, no seu mbito de competncia e em conjunto com os demais gestores, que visem qualificar e assegurar o Sistema nico de Sade como poltica pblica.
2 - O Pacto em Defesa do SUS deve se firmar atravs de iniciativas que busquem: A repolitizao da sade, como um movimento que retoma a Reforma Sanitria Brasileira aproximando-a dos desafios atuais do SUS; A Promoo da Cidadania como estratgia de mobilizao social tendo a questo da sade como um direito; A garantia de financiamento de acordo com as necessidades do Sistema;
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3 Aes do Pacto em Defesa do SUS: As aes do Pacto em Defesa do SUS devem contemplar: Articulao e apoio mobilizao social pela promoo e desenvolvimento da cidadania, tendo a questo da sade como um direito; Estabelecimento de dilogo com a sociedade, alm dos limites institucionais do SUS; Ampliao e fortalecimento das relaes com os movimentos sociais, em especial os que lutam pelos direitos da sade e cidadania; Elaborao e publicao da Carta dos Direitos dos Usurios do SUS; Regulamentao da EC n 29 pelo Congresso Nacional, com aprovao do PL n 01/03, j aprovado e aprimorado em trs comisses da Cmara dos Deputados; Aprovao do oramento do SUS, composto pelos oramentos das trs esferas de gesto, explicitando o compromisso de cada uma delas em aes e servios de sade de acordo com a Constituio Federal.
III - PACTO DE GESTO Estabelece Diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da Descentralizao; Regionalizao; Financiamento; Planejamento; Programao Pactuada e Integrada PPI; Regulao; Participao Social e Gesto do Trabalho e da Educao na Sade.
DIRETRIZES PARA A GESTO DO SUS Premissas da descentralizao Buscando aprofundar o processo de descentralizao, com nfase numa descentralizao compartilhada, so fixadas as seguintes premissas, que devem orientar este processo:
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Cabe ao Ministrio da Sade a proposio de polticas, participao no cofinanciamento, cooperao tcnica, avaliao, regulao, controle e fiscalizao, alm da mediao de conflitos; Descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses Intergestores Bipartite; As Comisses Intergestores Bipartite so instncias de pactuao e deliberao para a realizao dos pactos intraestaduais e a definio de modelos organizacionais, a partir de diretrizes e normas pactuadas na Comisso Intergestores Tripartite;
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As deliberaes das Comisses Intergestores Bipartite e Tripartite devem ser por consenso; A Comisso Intergestores Tripartite e o Ministrio da Sade promovero e apoiaro processo de qualificao permanente para as Comisses Intergestores Bipartite; O detalhamento deste processo, no que se refere descentralizao de aes realizadas hoje pelo Ministrio da Sade, ser objeto de portaria especfica.
Regionalizao A Regionalizao uma diretriz do Sistema nico de Sade e um eixo estruturante do Pacto de Gesto e deve orientar a descentralizao das aes e servios de sade e os processos de negociao e pactuao entre os gestores. Os principais instrumentos de planejamento da Regionalizao so o Plano Diretor de Regionalizao PDR, o Plano Diretor de Investimento PDI e a Programao Pactuada e Integrada da Ateno em Sade PPI, detalhados no corpo deste documento. O PDR dever expressar o desenho final do processo de identificao e reconhecimento das regies de sade, em suas diferentes formas, em cada estado e no Distrito Federal, objetivando a garantia do acesso, a promoo da equidade, a garantia da integralidade da ateno, a qualificao do processo de descentralizao e a racionalizao de gastos e otimizao de recursos. Para auxiliar na funo de coordenao do processo de regionalizao, o PDR dever conter os desenhos das redes regionalizadas de ateno sade, organizadas dentro dos territrios das regies e macrorregies de sade, em articulao com o processo da Programao Pactuada Integrada. O PDI deve expressar os recursos de investimentos para atender as necessidades pactuadas no processo de planejamento regional e estadual. No mbito regional deve refletir as necessidades para se alcanar a suficincia na ateno bsica e parte da mdia complexidade da assistncia, conforme desenho regional e na macrorregio no que se refere alta complexidade. Deve contemplar tambm as necessidades da rea da vigilncia em sade e ser desenvolvido de forma articulada com o processo da PPI e do PDR.
2.1- Objetivos da Regionalizao: Garantir acesso, resolutividade e qualidade s aes e servios de sade cuja complexidade e contingente populacional transcenda a escala local/municipal; Garantir o direito sade, reduzir desigualdades sociais e territoriais e promover a eqidade, ampliando a viso nacional dos problemas, associada capacidade de diagnstico e deciso loco-regional, que possibilite os meios adequados
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para a reduo das desigualdades no acesso s aes e servios de sade existentes no pas; Garantir a integralidade na ateno a sade, ampliando o conceito de cuidado sade no processo de reordenamento das aes de promoo, preveno, tratamento e reabilitao com garantia de acesso a todos os nveis de complexidade do sistema; Potencializar o processo de descentralizao, fortalecendo estados e municpios para exercerem papel de gestores e para que as demandas dos diferentes interesses loco-regionais possam ser organizadas e expressadas na regio; Racionalizar os gastos e otimizar os recursos, possibilitando ganho em escala nas aes e servios de sade de abrangncia regional.
- Regies de Sade As Regies de Sade so recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo, identificadas pelos gestores municipais e estaduais a partir de identidades culturais, econmicas e sociais, de redes de comunicao e infra-estrutura de transportes compartilhados do territrio; A Regio de Sade deve organizar a rede de aes e servios de sade a fim de assegurar o cumprimento dos princpios constitucionais de universalidade do acesso, eqidade e integralidade do cuidado; A organizao da Regio de Sade deve favorecer a ao cooperativa e solidria entre os gestores e o fortalecimento do controle social; Para a constituio de uma rede de ateno sade regionalizada em uma determinada regio, necessrio a pactuao entre todos os gestores envolvidos, do conjunto de responsabilidades no compartilhadas e das aes complementares; O conjunto de responsabilidades no compartilhadas se refere ateno bsica e s aes bsicas de vigilncia em sade, que devero ser assumidas por cada municpio; As aes complementares e os meios necessrios para viabiliz-las devero ser compartilhados e integrados a fim de garantir a resolutividade e a integralidade de acesso; Os estados e a unio devem apoiar os municpios para que estes assumam o conjunto de responsabilidades; O corte no nvel assistencial para delimitao de uma Regio de Sade deve estabelecer critrios que propiciem certo grau de resolutividade quele territrio, como suficincia em ateno bsica e parte da mdia complexidade; Quando a suficincia em ateno bsica e parte da mdia complexidade no forem alcanadas dever ser considerada no planejamento regional a estratgia para o seu estabelecimento, junto com a definio dos investimentos, quando necessrio; O planejamento regional deve considerar os parmetros de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala com eqidade no acesso; Para garantir a ateno na alta complexidade e em parte da mdia, as Regies devem pactuar entre si arranjos inter-regionais, com agregao de mais de uma Regio em uma macrorregio;
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O ponto de corte da mdia complexidade que deve estar na Regio ou na macrorregio deve ser pactuado na CIB, a partir da realidade de cada estado. Em alguns estados com mais adensamento tecnolgico, a alta complexidade pode estar contemplada dentro de uma Regio.
As regies podem ter os seguintes formatos: Regies intraestaduais, compostas por mais de um municpio, dentro de um mesmo estado; Regies Intramunicipais, organizadas dentro de um mesmo municpio de grande extenso territorial e densidade populacional; Regies Interestaduais, conformadas a partir de municpios limtrofes em diferentes estados; Regies Fronteirias, conformadas a partir de municpios limtrofes com pases vizinhos. Nos casos de regies fronteirias o Ministrio da Sade deve envidar esforos no sentido de promover articulao entre os pases e rgos envolvidos, na perspectiva de implementao do sistema de sade e conseqente organizao da ateno nos municpios fronteirios, coordenando e fomentando a constituio dessas Regies e participando do colegiado de gesto regional.
-Mecanismos de Gesto Regional Para qualificar o processo de regionalizao, buscando a garantia e o aprimoramento dos princpios do SUS, os gestores de sade da Regio devero constituir um espao permanente de pactuao e co-gesto solidria e cooperativa atravs de um Colegiado de Gesto Regional. A denominao e o funcionamento do Colegiado devem ser acordados na CIB; O Colegiado de Gesto Regional se constitui num espao de deciso atravs da identificao, definio de prioridades e de pactuao de solues para a organizao de uma rede regional de aes e servios de ateno sade, integrada e resolutiva; O Colegiado deve ser formado pelos gestores municipais de sade do conjunto de municpios e por representantes do(s) gestor(es) estadual(ais), sendo as suas decises sempre por consenso, pressupondo o envolvimento e comprometimento do conjunto de gestores com os compromissos pactuados. Nos casos onde as CIB regionais esto constitudas por representao e no for possvel a imediata incorporao de todos os municpios da Regio de Sade deve ser pactuado um
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cronograma de adequao, no menor prazo possvel, para a incluso de todos os municpios nos respectivos colegiados regionais. O Colegiado deve instituir processo de planejamento regional, que defina as prioridades, as responsabilidades de cada ente, as bases para a programao pactuada integrada da ateno a sade, o desenho do processo regulatrio, as estratgias de qualificao do controle social, as linhas de investimento e o apoio para o processo de planejamento local. O planejamento regional, mais que uma exigncia formal, dever expressar as responsabilidades dos gestores com a sade da populao do territrio e o conjunto de objetivos e aes que contribuiro para a garantia do acesso e da integralidade da ateno, devendo as prioridades e responsabilidades definidas regionalmente estar refletidas no plano de sade de cada municpio e do estado; Os colegiados de gesto regional devero ser apoiados atravs de cmaras tcnicas permanentes que subsidiaro com informaes e anlises relevantes.
- Etapas do Processo de Construo da Regionalizao -Critrios para a composio da Regio de Sade, expressa no PDR: Contigidade entre os municpios; Respeito identidade expressa no cotidiano social, econmico e cultural; Existncia de infra-estrutura de transportes e de redes de comunicao, que permita o trnsito das pessoas entre os municpios; Existncia de fluxos assistenciais que devem ser alterados, se necessrio, para a organizao da rede de ateno sade; Considerar a rede de aes e servios de sade, onde: Todos os municpios se responsabilizam pela ateno bsica e pelas aes bsicas de vigilncia em sade; O desenho da regio propicia relativo grau de resolutividade quele territrio, como a suficincia em Ateno Bsica e parte da Mdia Complexidade; A suficincia est estabelecida ou a estratgia para alcan-la est explicitada no planejamento regional, contendo, se necessrio, a definio dos investimentos; O desenho considera os parmetros de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala com eqidade no acesso; O desenho garante a integralidade da ateno e para isso as Regies devem pactuar entre si arranjos inter-regionais, se necessrio com agregao de mais de uma regio em uma macrorregio; o ponto de corte de mdia e alta-complexidade na regio ou na macroregio deve ser pactuado na CIB, a partir da realidade de cada estado.
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- Constituio, Organizao e Funcionamento do Colegiado de Gesto Regional: A constituio do colegiado de gesto regional deve assegurar a presena de todos os gestores de sade dos municpios que compem a Regio e da representao estadual. Nas CIB regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da Regio de sade, deve ser pactuado um cronograma de adequao, com o menor prazo possvel, para a incluso de todos os gestores nos respectivos colegiados de gesto regionais; Constituir uma estrutura de apoio ao colegiado, atravs de cmara tcnica e eventualmente, grupos de trabalho formados com tcnicos dos municpios e do estado; Estabelecer uma agenda regular de reunies;
O funcionamento do Colegiado deve ser organizado de modo a exercer as funes de:

Instituir um processo dinmico de planejamento regional; Atualizar e acompanhar a programao pactuada integrada de ateno em Desenhar o processo regulatrio, com definio de fluxos e protocolos; Priorizar linhas de investimento; Estimular estratgias de qualificao do controle social; Apoiar o processo de planejamento local; Constituir um processo dinmico de avaliao e monitoramento regional.
sade;
- Reconhecimento das Regies As Regies Intramunicipais devero ser reconhecidas como tal, no precisando ser homologadas pelas Comisses Intergestores. As Regies Intraestaduais devero ser reconhecidas nas Comisses Intergestores Bipartite e encaminhadas para conhecimento e acompanhamento do MS. As Regies Interestaduais devero ser reconhecidas nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite e encaminhadas para homologao da Comisso Intergestores Tripartite. As Regies Fronteirias devero ser reconhecidas nas respectivas Comisses Intergestores Bipartite e encaminhadas para homologao na Comisso Intergestores Tripartite. O desenho das Regies intra e interestaduais deve ser submetida a aprovao pelos respectivos Conselhos Estaduais de Sade.
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Financiamento do Sistema nico de Sade 3.1 - So princpios gerais do financiamento para o Sistema nico de Sade:
Responsabilidade das trs esferas de gesto Unio, Estados e Municpios pelo financiamento do Sistema nico de Sade; Reduo das iniqidades macrorregionais, estaduais e regionais, a ser contemplada na metodologia de alocao de recursos, considerando tambm as dimenses tnico-racial e social; Repasse fundo a fundo, definido como modalidade preferencial de transferncia de recursos entre os gestores; Financiamento de custeio com recursos federais constitudo, organizados e transferidos em blocos de recursos; O uso dos recursos federais para o custeio fica restrito a cada bloco, atendendo as especificidades previstas nos mesmos, conforme regulamentao especfica; As bases de clculo que formam cada Bloco e os montantes financeiros destinados para os Estados, Municpios e Distrito Federal devem compor memrias de clculo, para fins de histrico e monitoramento.
- Os blocos de financiamento para o custeio so:
Ateno bsica Ateno de mdia e alta complexidade Vigilncia em Sade Assistncia Farmacutica Gesto do SUS Bloco de financiamento para a Ateno Bsica
O financiamento da Ateno Bsica de responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS, sendo que os recursos federais comporo o Bloco Financeiro da Ateno Bsica dividido em dois componentes:
Piso da Ateno Bsica e, Piso da Ateno Bsica Varivel
e seus valores sero estabelecidos em Portaria especfica, com memrias de clculo anexas.
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O Piso de Ateno Bsica - PAB consiste em um montante de recursos financeiros, que agregam as estratgias destinadas ao custeio de aes de ateno bsica sade;
Os recursos financeiros do PAB sero transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Municpios e do Distrito Federal.
O Piso da Ateno Bsica Varivel - PAB Varivel consiste em um montante financeiro destinado ao custeio de estratgias especficas desenvolvidas no mbito da Ateno Bsica em Sade.
O PAB Varivel passa a ser composto pelo financiamento das seguintes estratgias:

Sade da Famlia; Agentes Comunitrios de Sade; Sade Bucal; Compensao de especificidades regionais; Fator de incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas; Incentivo Sade no Sistema Penitencirio.
Os recursos do PAB Varivel sero transferidos ao Municpio que aderir e implementar as estratgias especficas a que se destina e a utilizao desses recursos deve estar definida no Plano Municipal de Sade;
O PAB Varivel da Assistncia Farmacutica e da Vigilncia em Sade passam a compor os seus Blocos de Financiamento respectivos. Compensao de Especificidades Regionais um montante financeiro igual a 5% do valor mnimo do PAB fixo multiplicado pela populao do Estado, para que as CIBs definam a utilizao do recurso de acordo com as especificidades estaduais, podendo incluir sazonalidade, migraes, dificuldade de fixao de profissionais, IDH, indicadores de resultados. Os critrios definidos devem ser informados ao plenrio da CIT.
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b) Bloco de financiamento para a Ateno de Mdia e Alta Complexidade
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Os recursos correspondentes ao financiamento dos procedimentos relativos mdia e alta complexidade em sade compem o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar do Distrito Federal, dos Estados e dos Municpios. Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente atravs do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC sero incorporados ao Limite Financeiro de cada Estado, Municpio e do Distrito Federal, conforme pactuao entre os gestores. O Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FAEC se destina, assim, ao custeio de procedimentos, conforme detalhado a seguir: Procedimentos regulados pela CNRAC Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade; Transplantes; Aes Estratgicas Emergenciais, de carter temporrio, implementadas com prazo pr-definido; Novos procedimentos: cobertura financeira de aproximadamente seis meses, quando da incluso de novos procedimentos, sem correlao tabela vigente, at a formao de srie histrica para a devida agregao ao MAC.
c) Bloco de financiamento para a Vigilncia em Sade Os recursos financeiros correspondentes s aes de Vigilncia em Sade comporo o Limite Financeiro de Vigilncia em Sade dos Estados, Municpios e do Distrito Federal e representam o agrupamento das aes da Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria; O Limite Financeiro da Vigilncia em Sade composto por dois componentes: da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e o componente da Vigilncia Sanitria em Sade; O financiamento para as aes de vigilncia sanitria deve consolidar a reverso do modelo de pagamento por procedimento, oferecendo cobertura para o custeio de aes coletivas visando garantir o controle de riscos sanitrios inerentes ao objeto de ao, avanando em aes de regulao, controle e avaliao de produtos e servios associados ao conjunto das atividades. O Limite Financeiro de Vigilncia em Sade ser transferido em parcelas mensais e o valor da transferncia mensal para cada um dos Estados, Municpios e Distrito Federal, bem como o Limite Financeiro respectivo ser estabelecido em Portaria especfica e detalhar os diferentes componentes que o formam, com memrias de clculo anexas. Comporo ainda, o bloco do financiamento da Vigilncia em Sade Sub-bloco Vigilncia Epidemiolgica, os recursos que se destinam s seguintes finalidades, com repasses especficos:
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Fortalecimento da Gesto da Vigilncia em Sade em Estados e Municpios (VIGISUS II); Campanhas de Vacinao; Incentivo do Programa DST/AIDS; Os recursos alocados tratados pela Portaria MS/GM n 1349/2002, devero ser incorporados ao Limite Financeiro de Vigilncia em Sade do Municpio quando o mesmo comprovar a efetiva contratao dos agentes de campo. No Componente da Vigilncia Sanitria, os recursos do Termo de Ajuste e Metas TAM, destinados e no transferidos aos estados e municpios, nos casos de existncia de saldo superior a 40% dos recursos repassados no perodo de um semestre, constituem um Fundo de Compensao em VISA, administrado pela ANVISA e destinado ao financiamento de gesto e descentralizao da Vigilncia Sanitria. Em Estados onde o valor per cpita que compe o TAM no atinge o teto oramentrio mnimo daquele Estado, a Unio assegurar recurso financeiro para compor o Piso Estadual de Vigilncia Sanitria PEVISA.
d) Bloco de financiamento para a Assistncia Farmacutica
A Assistncia Farmacutica ser financiada pelos trs gestores do SUS devendo agregar a aquisio de medicamentos e insumos e a organizao das aes de assistncia farmacutica necessrias, de acordo com a organizao de servios de sade. O Bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica se organiza em trs componentes: Bsico, Estratgico e Medicamentos de Dispensao Excepcional. O Componente Bsico da Assistncia Farmacutica consiste em financiamento para aes de assistncia farmacutica na ateno bsica em sade e para agravos e programas de sade especficos, inseridos na rede de cuidados da ateno bsica, sendo de responsabilidade dos trs gestores do SUS.
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O Componente Bsico composto de uma Parte Fixa e de uma Parte Varivel, sendo: Parte Fixa: valor com base per capita para aes de assistncia farmacutica para a Ateno Bsica, transferido Municpios, Distrito Federal e Estados, conforme pactuao nas CIB e com contrapartida financeira dos estados e dos municpios. Parte Varivel: valor com base per capita para aes de assistncia farmacutica dos Programas de Hipertenso e Diabetes, exceto insulina; Asma e Rinite; Sade Mental; Sade da Mulher; Alimentao e Nutrio e Combate ao Tabagismo.
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A parte varivel do Componente Bsico ser transferida ao municpio ou estado, conforme pactuao na CIB, medida que este implementa e organiza os servios previstos pelos Programas especficos. O Componente Estratgico da Assistncia Farmacutica consiste em financiamento para aes de assistncia farmacutica de programas estratgicos. O financiamento e o fornecimento de medicamentos, produtos e insumos para os Programas Estratgicos so de responsabilidade do Ministrio da Sade e rene: Controle de Endemias: Tuberculose, Hansenase, Malria e Leischmaniose, Chagas e outras doenas endmicas de abrangncia nacional ou regional; Programa de DST/AIDS (anti-retrovirais); Programa Nacional do Sangue e Hemoderivados; Imunobiolgicos; Insulina; O Componente Medicamentos de Dispensao Excepcional consiste em financiamento para aquisio e distribuio de medicamentos de dispensao excepcional, para tratamento de patologias que compem o Grupo 36 Medicamentos da Tabela Descritiva do SIA/SUS. A responsabilidade pelo financiamento e aquisio dos medicamentos de dispensao excepcional do Ministrio da Sade e dos Estados, conforme pactuao e a dispensao, responsabilidade do Estado. O Ministrio da Sade repassar aos Estados, mensalmente, valores financeiros apurados em encontro de contas trimestrais, de acordo com as informaes encaminhadas pelos Estados, com base nas emisses das Autorizaes para Pagamento de Alto Custo APAC. O Componente de Medicamentos de Dispensao Excepcional ser readequado atravs de pactuao entre os gestores do SUS, das diretrizes para definio de poltica para medicamentos de dispensao excepcional.
As Diretrizes a serem pactuadas na CIT, devero nortear-se pelas seguintes proposies:
Definio de critrios para incluso e excluso de medicamentos e CID na Tabela de Procedimentos, com base nos protocolos clnicos e nas diretrizes teraputicas; Definio de percentual para o co-financiamento entre gestor federal e gestor estadual; Reviso peridica de valores da tabela; Forma de aquisio e execuo financeira, considerando-se os princpios da descentralizao e economia de escala.
e) Bloco de financiamento para a Gesto do Sistema nico de Sade
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O financiamento para a gesto destina-se ao custeio de aes especficas relacionadas com a organizao dos servios de sade, acesso da populao e aplicao dos recursos financeiros do SUS.
O financiamento dever apoiar iniciativas de fortalecimento da gesto, sendo composto pelos seguintes sub-blocos:
Regulao, controle, avaliao e auditoria Planejamento e Oramento; Programao; Regionalizao; Participao e Controle Social; Gesto do Trabalho; Educao em Sade; Incentivo Implementao de polticas especficas.
Os recursos referentes a este Bloco sero transferidos fundo a fundo e regulamentados por portaria especfica.
- Financiamento para Investimentos Os recursos financeiros de investimento devem ser alocados com vistas superao das desigualdades de acesso e garantia da integralidade da ateno sade. Os investimentos devero priorizar a recuperao, a re-adequao e a expanso da rede fsica de sade e a constituio dos espaos de regulao. Os projetos de investimento apresentados para o Ministrio da Sade devero ser aprovados nos respectivos Conselhos de Sade e na CIB, devendo refletir uma prioridade regional.
So eixos prioritrios para aplicao de recursos de investimentos: Estmulo Regionalizao - Devero ser priorizados projetos de investimentos que fortaleam a regionalizao do SUS, com base nas estratgicas nacionais e estaduais, considerando os PDI (Plano de Desenvolvimento Integrado) atualizados, o mapeamento atualizado da distribuio e oferta de servios de sade em cada espao regional e parmetros de incorporao tecnolgica que compatibilizem economia de escala e de escopo com eqidade no acesso.
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Investimentos para a Ateno Bsica - recursos para investimentos na rede bsica de servios, destinados conforme disponibilidade oramentria, transferidos fundo a fundo para municpios que apresentarem projetos selecionados de acordo com critrios pactuados na Comisso Intergestores Tripartite.
4 Planejamento no SUS 4.1 O trabalho com o Planejamento no SUS deve seguir as seguintes diretrizes: O processo de planejamento no mbito do SUS deve ser desenvolvido de forma articulada, integrada e solidria entre as trs esferas de gesto. Essa forma de atuao representar o Sistema de Planejamento do Sistema nico de Sade baseado nas responsabilidades de cada esfera de gesto, com definio de objetivos e conferindo direcionalidade ao processo de gesto do SUS, compreendendo nesse sistema o monitoramento e avaliao. Este sistema de planejamento pressupe que cada esfera de gesto realize o seu planejamento, articulando-se de forma a fortalecer e consolidar os objetivos e diretrizes do SUS, contemplando as peculiaridades, necessidades e realidades de sade locorregionais. Como parte integrante do ciclo de gesto, o sistema de planejamento buscar, de forma tripartite, a pactuao de bases funcionais do planejamento, monitoramento e avaliao do SUS, bem como promover a participao social e a integrao intra e intersetorial, considerando os determinantes e condicionantes de sade. No cumprimento da responsabilidade de coordenar o processo de planejamento se levar em conta as diversidades existentes nas trs esferas de governo, de modo a contribuir para a consolidao do SUS e para a resolubilidade e qualidade, tanto da sua gesto, quanto das aes e servios prestados populao brasileira.
4.2 - Objetivos do Sistema de Planejamento do SUS:
Pactuar diretrizes gerais para o processo de planejamento no mbito do SUS e o elenco dos instrumentos a serem adotados pelas trs esferas de gesto; Formular metodologias e modelos bsicos dos instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao que traduzam as diretrizes do SUS, com capacidade de adaptao s particularidades de cada esfera administrativa; Promover a anlise e a formulao de propostas destinadas a adequar o arcabouo legal no tocante ao planejamento no SUS;
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Implementar e difundir uma cultura de planejamento que integre e qualifique as aes do SUS entre as trs esferas de governo e subsidiar a tomada de deciso por parte de seus gestores; Desenvolver e implementar uma rede de cooperao entre os trs entes federados, que permita um amplo compartilhamento de informaes e experincias; Promover a institucionalizao e fortalecer as reas de planejamento no mbito do SUS, nas trs esferas de governo, com vistas a legitim-lo como instrumento estratgico de gesto do SUS; Apoiar e participar da avaliao peridica relativa situao de sade da populao e ao funcionamento do SUS, provendo os gestores de informaes que permitam o seu aperfeioamento e ou redirecionamento; Promover a capacitao contnua dos profissionais que atuam no contexto do planejamento no SUS; Promover a eficincia dos processos compartilhados de planejamento e a eficcia dos resultados, bem como da participao social nestes processos; Promover a integrao do processo de planejamento e oramento no mbito do SUS, bem como a sua intersetorialidade, de forma articulada com as diversas etapas do ciclo de planejamento; Monitorar e avaliar o processo de planejamento, as aes implementadas e os resultados alcanados, de modo a fortalecer o planejamento e a contribuir para a transparncia do processo de gesto do SUS.
4.3 - Pontos de pactuao priorizados para o Planejamento Considerando a conceituao, caracterizao e objetivos preconizados para o sistema de planejamento do SUS, configuram-se como pontos essenciais de pactuao: Adoo das necessidades de sade da populao como critrio para o processo de planejamento no mbito do SUS; Integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada esfera de gesto, quanto do SUS como um todo; Institucionalizao e fortalecimento do Sistema de Planejamento do SUS, com adoo do processo planejamento, neste includo o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de gesto do SUS; Reviso e adoo de um elenco de instrumentos de planejamento tais como planos, relatrios, programaes a serem adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes; Cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento e a eqidade no processo de planejamento no SUS.
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Programao Pactuada e Integrada da Ateno em Sade PPI A PPI um processo que visa definir a programao das aes de sade em cada territrio e nortear a alocao dos recursos financeiros para sade a partir de critrios e parmetros pactuados entre os gestores. A PPI deve explicitar os pactos de referencia entre municpios, gerando a parcela de recursos destinados prpria populao e populao referenciada.
As principais diretrizes norteadoras do processo de programao pactuada so: A programao deve estar inserida no processo de planejamento e deve considerar as prioridades definidas nos planos de sade em cada esfera de gesto; Os gestores estaduais e municipais possuem flexibilidade na definio de parmetros e prioridades que iro orientar a programao, ressalvados os parmetros pactuados nacional e estadualmente; A programao realizada prioritariamente, por reas de atuao a partir das aes bsicas de sade para compor o rol de aes de maior complexidade; A tabela unificada de procedimentos deve orientar a programao das aes que no esto organizadas por reas de atuao, considerando seus nveis de agregao, para formar as aberturas programticas; A programao da assistncia devera buscar a integrao com a programao da vigilncia em sade; Os recursos financeiros das trs esferas de governo devem ser visualizados na programao; O processo de programao deve contribuir para a garantia de acesso aos servios de sade, subsidiando o processo regulatrio da assistncia; A programao deve ser realizada a cada gesto, revisada periodicamente e sempre que necessrio, em decorrncia de alteraes de fluxo no atendimento ao usurio; de oferta de servios; na tabela de procedimentos; e no teto financeiro, dentre outras; A programao pactuada e integrada deve subsidiar a programao fsica financeira dos estabelecimentos de sade; A programao pactuada e integrada deve guardar relao com o desenho da regionalizao naquele estado.
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Regulao da Ateno Sade e Regulao Assistencial Para efeitos destas diretrizes, sero adotados os seguintes conceitos: Regulao da Ateno Sade - tem como objeto a produo de todas as aes diretas e finais de ateno sade, dirigida aos prestadores de servios de sade, pblicos e privados. As aes da Regulao da Ateno Sade compreendem a Contratao, a Regulao do Acesso Assistncia ou Regulao Assistencial, o Controle Assistencial, a Avaliao da
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Ateno Sade, a Auditoria Assistencial e as regulamentaes da Vigilncia Epidemiolgica e Sanitria. Contratao - o conjunto de atos que envolvem desde a habilitao dos servios/prestadores at a formalizao do contrato na sua forma jurdica. Regulao do Acesso Assistncia ou Regulao Assistencial - conjunto de relaes, saberes, tecnologias e aes que intermedeiam a demanda dos usurios por servios de sade e o acesso a estes. Complexos Reguladores -uma das estratgias de Regulao Assistencial, consistindo na articulao e integrao de Centrais de Ateno Pr-hospitalar e Urgncias, Centrais de Internao, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos Assistenciais com a contratao, controle assistencial e avaliao, assim como com outras funes da gesto como programao e regionalizao. Os complexos reguladores podem ter abrangncia intramunicipal, municipal, micro ou macro regional, estadual ou nacional, devendo esta abrangncia e respectiva gesto, serem pactuadas em processo democrtico e solidrio, entre as trs esferas de gesto do SUS. Auditoria Assistencial ou clnica processo regular que visa aferir e induzir qualidade do atendimento amparada em procedimentos, protocolos e instrues de trabalho normatizados e pactuados. Deve acompanhar e analisar criticamente os histricos clnicos com vistas a verificar a execuo dos procedimentos e realar as no conformidades.
Como princpios orientadores do processo de regulao, fica estabelecido que: Cada prestador responde apenas a um gestor;
A regulao dos prestadores de servios deve ser preferencialmente do municpio conforme desenho da rede da assistncia pactuado na CIB, observado o Termo de Compromisso de Gesto do Pacto e os seguintes princpios: da descentralizao, municipalizao e comando nico; da busca da escala adequada e da qualidade; considerar a complexidade da rede de servios locais; considerar a efetiva capacidade de regulao; considerar o desenho da rede estadual da assistncia; a primazia do interesse e da satisfao do usurio do SUS.
A regulao das referencias intermunicipais responsabilidade do gestor estadual, expressa na coordenao do processo de construo da programao pactuada e integrada da ateno em sade, do processo de regionalizao, do desenho das redes;
A operao dos complexos reguladores no que se refere a referencia intermunicipal deve ser pactuada na CIB, podendo ser operada nos seguintes modos:
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Pelo gestor estadual que se relacionar com a central municipal que faz a gesto do prestador. Pelo gestor estadual que se relacionar diretamente com o prestador quando este estiver sob gesto estadual. Pelo gestor municipal com co-gesto do estado e representao dos municpios da regio; Modelos que diferem do item d acima devem ser pactuados pela CIB e homologados na CIT.
So metas para este Pacto, no prazo de um ano: Contratualizao de todos os prestadores de servio; Colocao de todos os leitos e servios ambulatoriais contratualizados sob regulao; Extino do pagamento dos servios dos profissionais mdicos por meio do cdigo 7.
Participao e Controle Social A participao social no SUS um princpio doutrinrio e est assegurado na Constituio e nas Leis Orgnicas da Sade (8080/90 e 8142/90), e parte fundamental deste pacto.
7.1 - As aes que devem ser desenvolvidas para fortalecer o processo de participao social, dentro deste pacto so: Apoiar os conselhos de sade, as conferncias de sade e os movimentos sociais que atuam no campo da sade, com vistas ao seu fortalecimento para que os mesmos possam exercer plenamente os seus papis; Apoiar o processo de formao dos conselheiros; Estimular a participao e avaliao dos cidados nos servios de sade; Apoiar os processos de educao popular em sade, para ampliar e qualificar a participao social no SUS; Apoiar a implantao e implementao de ouvidorias nos estados e municpios, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS; Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS e na discusso do pacto.
Gesto do Trabalho
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8.1 - As diretrizes para a Gesto do Trabalho no SUS so as seguintes: A poltica de recursos humanos para o SUS um eixo estruturante e deve buscar a valorizao do trabalho e dos trabalhadores de sade, o tratamento dos conflitos, a humanizao das relaes de trabalho; Estados, Municpios e Unio so entes autnomos para suprir suas necessidades de manuteno e expanso dos seus prprios quadros de trabalhadores de sade; O Ministrio da Sade deve formular diretrizes de cooperao tcnica para a gesto do trabalho no SUS; Desenvolver, pelas trs esferas de gesto, estudos quanto s estratgias e financiamento tripartite de poltica de reposio da fora de trabalho descentralizada; As Diretrizes para Planos de Cargos e Carreira do SUS devem ser um instrumento que visa regular as relaes de trabalho e o desenvolvimento do trabalhador, bem como a consolidao da carreira como instrumento estratgico para a poltica de recursos humanos no Sistema; Promover relaes de trabalho que obedeam a exigncias do princpio de legalidade da ao do Estado e de proteo dos direitos associados ao trabalho; Desenvolver aes voltadas para a adoo de vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, nas trs esferas de governo, com o apoio tcnico e financeiro aos Municpios, pelos Estados e Unio, conforme legislao vigente; Os atores sociais envolvidos no desejo de consolidao dos SUS atuaro solidariamente na busca do cumprimento deste item, observadas as responsabilidades legais de cada segmento; Estimular processos de negociao entre gestores e trabalhadores atravs da instalao de Mesas de Negociao junto s esferas de gesto estaduais e municipais do SUS; As Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem envidar esforos para a criao ou fortalecimento de estruturas de Recursos Humanos, objetivando cumprir um papel indutor de mudanas, tanto no campo da gesto do trabalho, quanto no campo da educao na sade;
8.2 - Sero priorizados os seguintes componentes na estruturao da Gesto do Trabalho no SUS: Estruturao da Gesto do Trabalho no SUS - Esse componente trata das necessidades exigidas para a estruturao da rea de Gesto do Trabalho integrado pelos seguintes eixos: base jurdico-legal; atribuies especficas; estrutura e dimensionamento organizacional e estrutura fsica e equipamentos. Sero priorizados para este Componente, Estados, Capitais, Distrito Federal e nos Municpios com mais de 500 empregos pblicos, desde que possuam ou venham a criar setores de Gesto do Trabalho e da Educao nas secretarias estaduais e municipais de sade; Capacitao de Recursos Humanos para a Gesto do Trabalho no SUS Esse componente trata da qualificao dos gestores e tcnicos na perspectiva do fortalecimento da gesto do trabalho em sade. Esto previstos, para seu desenvolvimento, a elaborao de material didtico e a realizao de oficinas, cursos presenciais ou distncia, por meio das estruturas formadoras existentes; Sistema Gerencial de Informaes - Esse
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componente prope proceder anlise de sistemas de informao existentes e desenvolver componentes de otimizao e implantao de sistema informatizado que subsidie a tomada de deciso na rea de Gesto do Trabalho.
Educao na Sade 9.1 A - As diretrizes para o trabalho na Educao na Sade so: Avanar na implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente por meio da compreenso dos conceitos de formao e educao permanente para adequ-los s distintas lgicas e especificidades; Considerar a educao permanente parte essencial de uma poltica de formao e desenvolvimento dos trabalhadores para a qualificao do SUS e que comporta a adoo de diferentes metodologias e tcnicas de ensino-aprendizagem inovadoras, entre outras coisas; Considerar a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade uma estratgia do SUS para a formao e o desenvolvimento de trabalhadores para o setor, tendo como orientao os princpios da educao permanente; Assumir o compromisso de discutir e avaliar os processos e desdobramentos da implementao da Poltica Nacional de Educao Permanente para ajustes necessrios, atualizando-a conforme as experincias de implementao, assegurando a insero dos municpios e estados neste processo; Buscar a reviso da normatizao vigente que institui a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, contemplando a conseqente e efetiva descentralizao das atividades de planejamento, monitoramento, avaliao e execuo oramentria da Educao Permanente para o trabalho no SUS; Centrar, o planejamento, programao e acompanhamento das atividades educativas e conseqentes alocaes de recursos na lgica de fortalecimento e qualificao do SUS e atendimento das necessidades sociais em sade; Considerar que a proposio de aes para formao e desenvolvimento dos profissionais de sade para atender s necessidades do SUS deve ser produto de cooperao tcnica, articulao e dilogo entre os gestores das trs esferas de governo, as instituies de ensino, os servios e controle social e podem contemplar aes no campo da formao e do trabalho.
B - RESPONSABILIDADE SANITRIA Este captulo define as Responsabilidades Sanitrias e atribuies do Municpio, do Distrito Federal, do Estado e da Unio. A gesto do Sistema nico de Sade construda de forma solidria e cooperada, com apoio mtuo atravs de compromissos assumidos nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT).
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Algumas responsabilidades atribudas aos municpios devem ser assumidas por todos os municpios. As outras responsabilidades sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal. No que se refere s responsabilidades atribudas aos estados devem ser assumidas por todos eles. Com relao gesto dos prestadores de servio fica mantida a normatizao estabelecida na NOAS SUS 01/2002. As referncias na NOAS SUS 01/2002 s condies de gesto de estados e municpios ficam substitudas pelas situaes pactuadas no respectivo Termo de Compromisso de Gesto.
RESPONSABILIDADES GERAIS DA GESTO DO SUS MUNICPIOS Todo municpio responsvel pela integralidade da ateno sade da sua populao, exercendo essa responsabilidade de forma solidria com o estado e a unio; Todo municpio deve: garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como princpio de justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pelo estado ou pela unio; com apoio dos estados, identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica, viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento;
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organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da ateno sade; pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu territrio, em cooperao com o estado, Distrito Federal e com os demais municpios envolvidos no mbito regional e estadual, conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade; garantir estas referncias de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, quando dispe de servios de referncia intermunicipal; garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica, de acordo com as normas tcnicas vigentes; promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, promovendo seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito local, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional.
ESTADOS
Responder, solidariamente com municpios, Distrito Federal e unio, pela integralidade da ateno sade da populao; Participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; Formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; Coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos Pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso; Apoiar tcnica e financeiramente os municpios, para que estes assumam integralmente sua responsabilidade de gestor da ateno sade dos seus muncipes; Apoiar tcnica, poltica e financeiramente a gesto da ateno bsica nos municpios, considerando os cenrios epidemiolgicos, as necessidades de sade e a articulao regional, fazendo um reconhecimento das iniquidades, oportunidades e recursos; Fazer reconhecimento das necessidades da populao no mbito estadual e cooperar tcnica e financeiramente com os municpios, para que possam fazer o mesmo nos seus territrios; Desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; Coordenar o processo de configurao do desenho da rede de ateno, nas relaes intermunicipais, com a participao dos municpios da regio;
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Organizar e pactuar com os municpios, o processo de referncia intermunicipal das aes e servios de mdia e alta complexidade a partir da ateno bsica, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; Realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do territrio estadual; Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica; Promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Coordenar e executar e as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em sade no municpio, comprometendo-se em cooperar para que o municpio assuma, no menor prazo possvel, sua responsabilidade; Executar algumas aes de vigilncia em sade, em carter permanente, mediante acordo bipartite e conforme normatizao especfica; Supervisionar as aes de preveno e controle da vigilncia em sade, coordenando aquelas que exigem ao articulada e simultnea entre os municpios; Apoiar tcnica e financeiramente os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; Coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; Assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos / hemocentros e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede de servio.
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Responder, solidariamente com a unio, pela integralidade da ateno sade da populao; Garantir a integralidade das aes de sade prestadas de forma interdisciplinar, por meio da abordagem integral e contnua do indivduo no seu contexto familiar, social e do trabalho; englobando atividades de promoo da sade, preveno de riscos, danos e agravos; aes de assistncia, assegurando o acesso ao atendimento s urgncias; Promover a eqidade na ateno sade, considerando as diferenas individuais e de grupos populacionais, por meio da adequao da oferta s necessidades como princpio de
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justia social, e ampliao do acesso de populaes em situao de desigualdade, respeitadas as diversidades locais; Participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; Coordenar, acompanhar e avaliar, no mbito estadual, a implementao dos Pactos Pela Vida e de Gesto e seu Termo de Compromisso de Gesto; Assumir a gesto e executar as aes de ateno bsica, incluindo as aes de promoo e proteo, no seu territrio; Assumir integralmente a gerncia de toda a rede pblica de servios de ateno bsica, englobando as unidades prprias e as transferidas pela unio; Garantir a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica, de acordo com as normas tcnicas vigentes; Realizar o acompanhamento e a avaliao da ateno bsica no mbito do seu territrio; Identificar as necessidades da populao do seu territrio, fazer um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; Desenvolver, a partir da identificao das necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; Formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas instncias de pactuao; Organizar o acesso a servios de sade resolutivos e de qualidade na ateno bsica, viabilizando o planejamento, a programao pactuada e integrada da ateno sade e a ateno sade no seu territrio, explicitando a responsabilidade, o compromisso e o vnculo do servio e equipe de sade com a populao do seu territrio, desenhando a rede de ateno e promovendo a humanizao do atendimento; Organizar e pactuar o acesso a aes e servios de ateno especializada a partir das necessidades da ateno bsica, configurando a rede de ateno, por meio dos processos de integrao e articulao dos servios de ateno bsica com os demais nveis do sistema, com base no processo da programao pactuada e integrada da ateno sade; Pactuar e fazer o acompanhamento da referncia da ateno que ocorre fora do seu territrio, em cooperao com os estados envolvidos no mbito regional, conforme a programao pactuada e integrada da ateno sade; Promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com a unio, o acesso da populao aos medicamentos cuja dispensao esteja sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional e observando as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Garantir o acesso de servios de referncia de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade; Elaborar, pactuar e implantar a poltica de promoo da sade, considerando as diretrizes estabelecidas no mbito nacional; Assumir a gesto e execuo das aes de vigilncia em sade realizadas no mbito do seu territrio, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Executar e coordenar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas;
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Coordenar, normatizar e gerir os laboratrios de sade pblica; Assumir a gesto e a gerncia de unidades pblicas de hemoncleos / hemocentros e elaborar normas complementares para a organizao e funcionamento desta rede de servio.
UNIO
Responder, solidariamente com os municpios, o Distrito Federal e os estados, pela integralidade da ateno sade da populao; Participar do financiamento tripartite do Sistema nico de Sade; Formular e implementar polticas para reas prioritrias, conforme definido nas diferentes instncias de pactuao; Coordenar e acompanhar, no mbito nacional, a pactuao e avaliao do Pacto de Gesto e Pacto pela Vida e seu Termo de Compromisso; Apoiar o Distrito Federal, os estados e conjuntamente com estes, os municpios, para que assumam integralmente as suas responsabilidades de gestores da ateno sade; Apoiar financeiramente o Distrito Federal e os municpios, em conjunto com os estados, para que garantam a estrutura fsica necessria para a realizao das aes de ateno bsica; Prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios para o aperfeioamento das suas atuaes institucionais na gesto da ateno bsica; Exercer de forma pactuada as funes de normatizao e de coordenao no que se refere gesto nacional da ateno bsica no SUS; Identificar, em articulao com os estados, Distrito Federal e municpios, as necessidades da populao para o mbito nacional, fazendo um reconhecimento das iniqidades, oportunidades e recursos; cooperar tcnica e financeiramente com os gestores, para que faam o mesmo nos seus territrios; Desenvolver, a partir da identificao de necessidades, um processo de planejamento, regulao, programao pactuada e integrada da ateno sade, monitoramento e avaliao; Promover a estruturao da assistncia farmacutica e garantir, em conjunto com as demais esferas de governo, o acesso da populao aos medicamentos que estejam sob sua responsabilidade, fomentando seu uso racional, observadas as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Definir e pactuar as diretrizes para a organizao das aes e servios de mdia e alta complexidade, a partir da ateno bsica; Coordenar e executar as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de mdia e alta complexidade desta rea, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Coordenar, nacionalmente, as aes de preveno e controle da vigilncia em sade que exijam ao articulada e simultnea entre os estados, Distrito Federal e municpios;
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Proceder investigao complementar ou conjunta com os demais gestores do SUS em situao de risco sanitrio; Apoiar e coordenar os laboratrios de sade pblica Rede Nacional de laboratrios de sade Pblica/RNLSP - nos aspectos relativos vigilncia em sade; Assumir transitoriamente, quando necessrio, a execuo das aes de vigilncia em sade nos estados, Distrito Federal e municpios, comprometendo-se em cooperar para que assumam, no menor prazo possvel, suas responsabilidades; Apoiar tcnica e financeiramente os estados, o Distrito Federal e os municpios para que executem com qualidade as aes de vigilncia em sade, compreendendo as aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria e ambiental, de acordo com as normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar, pactuar e implementar a poltica de promoo da sade.
RESPONSABILIDADES NA REGIONALIZAO
MUNICPIOS Todo municpio deve:
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; participar dos colegiados de gesto regionais, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras; nas CIB regionais constitudas por representao, quando no for possvel a imediata incorporao de todos os gestores de sade dos municpios da regio de sade, deve-se pactuar um cronograma de adequao, no menor prazo possvel, para a incluso de todos os municpios nos respectivos colegiados de gesto regionais; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano municipal de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento; A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal:
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executar as aes de referncia regional sob sua responsabilidade em conformidade com a programao pactuada e integrada da ateno sade acordada nos colegiados de gesto regionais. ESTADOS
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; coordenar a regionalizao em seu territrio, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na CIB; coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando o plano diretor de regionalizao; participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a eqidade interregional; participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras; participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento.
DISTRITO FEDERAL Contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados; Coordenar o processo de organizao, reconhecimento e atualizao das regies de sade, conformando o plano diretor de regionalizao; Apoiar tcnica e financeiramente as regies de sade, promovendo a eqidade interregional; Participar dos colegiados de gesto regional, cumprindo suas obrigaes tcnicas e financeiras, conforme pactuao estabelecida; Participar dos projetos prioritrios das regies de sade, conforme definido no plano estadual de sade, no plano diretor de regionalizao, no planejamento regional e no plano regional de investimento; propor e pactuar diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes, participando da sua constituio, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida. UNIO
contribuir para a constituio e fortalecimento do processo de regionalizao solidria e cooperativa, assumindo os compromissos pactuados;
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coordenar o processo de regionalizao no mbito nacional, propondo e pactuando diretrizes e normas gerais sobre a regionalizao, observando as normas vigentes e pactuaes na CIT; cooperar tcnica e financeiramente com as regies de sade, por meio dos estados e/ou municpios, priorizando as regies mais vulnerveis, promovendo a eqidade inter-regional e interestadual; apoiar e participar da constituio da regionalizao, disponibilizando de forma cooperativa os recursos humanos, tecnolgicos e financeiros, conforme pactuao estabelecida; fomentar a constituio das regies de sade fronteirias, participando do funcionamento de seus colegiados de gesto regionais. RESPONSABILIDADES NO PLANEJAMENTO E PROGRAMAO MUNICPIOS Todo municpio deve:
formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente; formular, no plano municipal de sade, a poltica municipal de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente; operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao SINAN, Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes - SI-PNI, Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos SINASC, Sistema de Informao Ambulatorial - SIA e Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade CNES; e quando couber, os sistemas: Sistema de Informao Hospitalar SIH e Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM, bem como de outros sistemas que venham a ser introduzidos; assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, no mbito local; elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em sade, em conformidade com o plano municipal de sade, no mbito da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade; A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal
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Gerir os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises. ESTADOS Formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Estadual de Sade; Formular, no plano estadual de sade, e pactuar no mbito da Comisso Intergestores Bipartite - CIB, a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; Elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade; Coordenar, acompanhar e apoiar os municpios na elaborao da programao pactuada e integrada da ateno sade, no mbito estadual, regional e interestadual; Apoiar, acompanhar, consolidar e operar quando couber, no mbito estadual e regional, a alimentao dos sistemas de informao, conforme normas do Ministrio da Sade; Operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises e apoiar os municpios naqueles de responsabilidade municipal. DISTRITO FEDERAL Formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano estadual de sade, submetendo-o aprovao do Conselho de Sade do Distrito Federal; Formular, no plano estadual de sade, a poltica estadual de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; Elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Estadual de Sade; Operar os sistemas de informao epidemiolgica e sanitria de sua competncia, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises; Operar os sistemas de informao referentes ateno bsica, conforme normas do Ministrio da Sade, e alimentar regularmente os bancos de dados nacionais, assumindo a responsabilidade pela gesto, no nvel local, dos sistemas de informao: Sistema de Informao sobre Agravos de Notificao SINAN, Sistema de Informao do Programa Nacional de Imunizaes - SI-PNI, Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos SINASC, Sistema de Informao Ambulatorial - SIA e Cadastro Nacional de Estabelecimentos e Profissionais de Sade CNES; Sistema de Informao Hospitalar SIH e Sistema de
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Informao sobre Mortalidade SIM, bem como de outros sistemas que venham a ser introduzidos; Assumir a responsabilidade pela coordenao e execuo das atividades de informao, educao e comunicao, no mbito do seu territrio; Elaborar a programao da ateno sade, includa a assistncia e vigilncia em sade, em conformidade com o plano estadual l de sade, no mbito da Programao Pactuada e Integrada da Ateno Sade.
UNIO
Formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, com a constituio de aes para a promoo, a proteo, a recuperao e a reabilitao em sade, construindo nesse processo o plano nacional de sade, submetendo-o aprovao do Conselho Nacional de Sade; Formular, no plano nacional de sade, e pactuar no mbito da Comisso Intergestores Tripartite CIT, a poltica nacional de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; Elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho Nacional de Sade; Formular, pactuar no mbito a CIT e aprovar no Conselho Nacional de Sade, a poltica nacional de ateno sade dos povos indgenas e execut-la, conforme pactuao com Estados e Municpios, por meio da Fundao Nacional de Sade FUNASA; Coordenar, acompanhar e apoiar os municpios, os estados e Distrito Federal na elaborao da programao pactuada e integrada da ateno em sade, no mbito nacional; Gerenciar, manter, e elaborar quando necessrio, no mbito nacional, os sistemas de informao, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas, incluindo aqueles sistemas que garantam a solicitao e autorizao de procedimentos, o processamento da produo e preparao para a realizao de pagamentos; Desenvolver e gerenciar sistemas de informao epidemiolgica e sanitria, bem como assegurar a divulgao de informaes e anlises.
RESPONSABILIDADES NA REGULAO, CONTROLE, AVALIAO E AUDITORIA 4.1- MUNICPIOS Todo municpio deve:
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monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros provenientes de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; realizar a identificao dos usurios do SUS, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio, por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais; manter atualizado o Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade; adotar protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais e estaduais; adotar protocolos de regulao de acesso, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, estaduais e regionais; controlar a referncia a ser realizada em outros municpios, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber; As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal Definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; Operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo com a pactuao estabelecida, realizando a co-gesto com o Estado e outros Municpios, das referncias intermunicipais; Executar o controle do acesso do seu muncipe aos leitos disponveis, s consultas, terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, que pode ser feito por meio de centrais de regulao; Planejar e executar a regulao mdica da ateno pr-hospitalar s urgncias, conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade e em conformidade com o planejamento e a programao pactuada e integrada da ateno sade; Monitorar e fiscalizar os contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; Monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial; Monitorar e fiscalizar e o cumprimento dos critrios nacionais, estaduais e municipais de credenciamento de servios; Implementar a avaliao das aes de sade nos estabelecimentos de sade, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade;
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Implementar a auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto, tomando como referncia as aes previstas no plano municipal de sade e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial; Realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto; Elaborar normas tcnicas, complementares s das esferas estadual e federal, para o seu territrio. ESTADOS Elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu territrio; Monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; Monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos aos fundos municipais; Monitorar o cumprimento pelos municpios: dos planos de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, indicadores e metas do pacto de gesto, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da participao na programao pactuada e integrada da ateno sade; Apoiar a identificao dos usurios do SUS no mbito estadual, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios; Manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade, bem como coordenar e cooperar com os municpios nesta atividade; Elaborar e pactuar protocolos clnicos e de regulao de acesso, no mbito estadual, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais, apoiando os Municpios na implementao dos mesmos; Controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo a solicitao e/ou autorizao prvia, quando couber; Operar a central de regulao estadual, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao municipais; Coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores municipais; Participar da co-gesto dos complexos reguladores municipais, no que se refere s referncias intermunicipais; Operar os complexos reguladores no que se refere no que se refere referencia intermunicipal, conforme pactuao; Monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao; Cooperar tecnicamente com os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios localizados no territrio municipal e vinculados ao SUS;
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Monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; Elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a programao da ateno; Credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao e coordenar este processo em relao aos municpios; Fiscalizar e monitorar o cumprimento dos critrios estaduais e nacionais de credenciamento de servios pelos prestadores; Monitorar o cumprimento, pelos municpios, das programaes fsico-financeira definidas na programao pactuada e integrada da ateno sade; Fiscalizar e monitorar o cumprimento, pelos municpios, das normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados; Estabelecer e monitorar a programao fsico-financeira dos estabelecimentos de sade sob sua gesto; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais, monitorando e fiscalizando a sua execuo por meio de aes de controle, avaliao e auditoria; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; Monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios Intermunicipais de Sade; Monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas estaduais; Implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade; Monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios e pelo gestor estadual; Supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse da sade pblica; Elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; Avaliar e auditar os sistemas de sade municipais de sade; Implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada, sob sua gesto e em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial; Realizar auditoria assistencial da produo de servios de sade, pblicos e privados, sob sua gesto.
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DISTRITO FEDERAL Elaborar as normas tcnicas complementares da esfera federal, para o seu territrio; Monitorar a aplicao dos recursos financeiros recebidos por meio de transferncia regular e automtica (fundo a fundo) e por convnios; Realizar a identificao dos usurios do SUS no mbito do Distrito Federal, com vistas vinculao de clientela e sistematizao da oferta dos servios;
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Manter atualizado o cadastramento no Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimentos e Profissionais de Sade no seu territrio, segundo normas do Ministrio da Sade; Monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas em seu territrio, por intermdio de indicadores de desempenho, envolvendo aspectos epidemiolgicos e operacionais; Elaborar e implantar protocolos clnicos, teraputicos e de regulao de acesso, no mbito do Distrito Federal, em consonncia com os protocolos e diretrizes nacionais; Controlar a referncia a ser realizada em outros estados, de acordo com a programao pactuada e integrada da ateno sade, procedendo a solicitao e/ou autorizao prvia; Operar a central de regulao do Distrito Federal, para as referncias interestaduais pactuadas, em articulao com as centrais de regulao estaduais e municipais; Implantar e operar o complexo regulador dos servios presentes no seu territrio, de acordo com a pactuao estabelecida; Coordenar e apoiar a implementao da regulao da ateno pr-hospitalar s urgncias de acordo com a regionalizao e conforme normas vigentes e pactuaes estabelecidas; Executar o controle do acesso do seu usurio aos leitos disponveis, s consultas, terapias e exames especializados, disponveis no seu territrio, que pode ser feito por meio de centrais de regulao; Definir a programao fsico-financeira por estabelecimento de sade; observar as normas vigentes de solicitao e autorizao dos procedimentos hospitalares e ambulatoriais; processar a produo dos estabelecimentos de sade prprios e contratados e realizar o pagamento dos prestadores de servios; Monitorar e fiscalizar contratos e convnios com prestadores contratados e conveniados, bem como das unidades pblicas; Elaborar contratos com os prestadores de acordo com a poltica nacional de contratao de servios de sade, em conformidade com o planejamento e a programao da ateno; Credenciar os servios de acordo com as normas vigentes e com a regionalizao; Monitorar e avaliar o funcionamento dos Consrcios de Sade; Monitorar e avaliar o desempenho das redes regionais hierarquizadas; Implementar avaliao das aes de sade nos estabelecimentos, por meio de anlise de dados e indicadores e verificao de padres de conformidade; Monitorar e fiscalizar a execuo dos procedimentos realizados em cada estabelecimento por meio das aes de controle e avaliao hospitalar e ambulatorial; Supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse da sade pblica; Elaborar normas complementares para a avaliao tecnolgica em sade; Implementar auditoria sobre toda a produo de servios de sade, pblica e privada, em articulao com as aes de controle, avaliao e regulao assistencial.
UNIO
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Cooperar tecnicamente com os estados, o Distrito Federal e os municpios para a qualificao das atividades de cadastramento, contratao, regulao, controle, avaliao, auditoria e pagamento aos prestadores dos servios vinculados ao SUS; Monitorar e fiscalizar a aplicao dos recursos financeiros transferidos fundo a fundo e por convnio aos fundos de sade dos estados, do Distrito Federal e dos municpios; Monitorar o cumprimento pelos estados, Distrito Federal e municpios dos planos de sade, dos relatrios de gesto, da operao dos fundos de sade, dos pactos de indicadores e metas, da constituio dos servios de regulao, controle avaliao e auditoria e da realizao da programao pactuada e integrada da ateno sade; Coordenar, no mbito nacional, a estratgia de identificao dos usurios do SUS; Coordenar e cooperar com os estados, o Distrito Federal e os municpios no processo de cadastramento de Estabelecimentos e Profissionais de Sade; Definir e pactuar a poltica nacional de contratao de servios de sade; Propor e pactuar os critrios de credenciamento dos servios de sade; Propor e pactuar as normas de solicitao e autorizao das internaes e dos procedimentos ambulatoriais especializados, de acordo com as Polticas de Ateno Especializada; Elaborar, pactuar e manter as tabelas de procedimentos enquanto padro nacional de utilizao dos mesmos e de seus preos; Estruturar a poltica nacional de regulao da ateno sade, conforme pactuao na CIT, contemplando apoio financeiro, tecnolgico e de educao permanente; Estimular e apoiar a implantao dos complexos reguladores; Cooperar na implantao e implementao dos complexos reguladores; Coordenar e monitorar a implementao e operacionalizao das centrais de regulao interestaduais, garantindo o acesso s referncias pactuadas; Coordenar a construo de protocolos clnicos e de regulao de acesso nacionais, em parceria com os estados, o Distrito Federal e os municpios, apoiandoos na utilizao dos mesmos; Acompanhar, monitorar e avaliar a ateno bsica, nas demais esferas de gesto, respeitadas as competncias estaduais, municipais e do Distrito Federal; Monitorar e avaliar as aes de vigilncia em sade, realizadas pelos municpios, Distrito Federal, estados e pelo gestor federal, incluindo a permanente avaliao dos sistemas de vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade; Normatizar, definir fluxos tcnico-operacionais e supervisionar a rede de laboratrios pblicos e privados que realizam anlises de interesse em sade pblica; Avaliar o desempenho das redes regionais e de referncias interestaduais; Responsabilizar-se pela avaliao tecnolgica em sade; Avaliar e auditar os sistemas de sade estaduais e municipais.
5 RESPONSABILIDADES NA GESTO DO TRABALHO 5.1 -MUNICPIOS
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Todo municpio deve: promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; as responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal; estabelecer, sempre que possvel, espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores; desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS PCCS/SUS, quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto local; implementar e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito municipal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
5.2 ESTADOS Promover e desenvolver polticas de gesto do trabalho, considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho; Desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de poltica referente aos recursos humanos descentralizados; Promover espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito estadual e regional; Adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os municpios na mesma direo; Considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS PCCS/SUS, quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto estadual; Propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito estadual, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica. 5.3 DISTRITO FEDERAL
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Desenvolver estudos quanto s estratgias e financiamento tripartite de poltica de reposio da fora de trabalho descentralizada; Implementar espaos de negociao permanente entre trabalhadores e gestores, no mbito do Distrito Federal e regional; Adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente; Considerar as diretrizes nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios para o SUS PCCS/SUS, quando da elaborao, implementao e/ou reformulao de Planos de Cargos e Salrios no mbito da gesto do Distrito Federal; Propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito do Distrito Federal, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
5.4 UNIO Promover, desenvolver e pactuar polticas de gesto do trabalho considerando os princpios da humanizao, da participao e da democratizao das relaes de trabalho, apoiando os gestores estaduais e municipais na implementao das mesmas; Desenvolver estudos e propor estratgias e financiamento tripartite com vistas adoo de polticas referentes fora de trabalho descentralizada; Fortalecer a Mesa Nacional de Negociao Permanente do SUS como um espao de negociao entre trabalhadores e gestores e contribuir para o desenvolvimento de espaos de negociao no mbito estadual, regional e/ou municipal; Adotar vnculos de trabalho que garantam os direitos sociais e previdencirios dos trabalhadores de sade na sua esfera de gesto e de servios, promovendo aes de adequao de vnculos, onde for necessrio, conforme legislao vigente e apoiando tcnica e financeiramente os estados e municpios na mesma direo; Formular, propor, pactuar e implementar as Diretrizes Nacionais para Planos de Carreiras, Cargos e Salrios no mbito do Sistema nico de Sade PCCS/SUS; Propor e pactuar diretrizes para polticas de educao e de gesto do trabalho que favoream o provimento e a fixao de trabalhadores de sade, no mbito nacional, notadamente em regies onde a restrio de oferta afeta diretamente a implantao de aes estratgicas para a ateno bsica.
RESPONSABILIDADES NA EDUCAO NA SADE 6.1 -MUNICPIOS Todo municpio deve:

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formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando quando for o caso, estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; promover diretamente ou em cooperao com o estado, com os municpios da sua regio e com a unio, processos conjuntos de educao permanente em sade; apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade na formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; incentivar junto rede de ensino, no mbito municipal, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS; As responsabilidades a seguir sero atribudas de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal; Articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; Promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem.
6.2 ESTADOS Formular, promover e apoiar a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma no mbito estadual; Promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto estadual do SUS; Apoiar e fortalecer a articulao com os municpios e entre os mesmos, para os processos de educao e desenvolvimento de trabalhadores para o SUS; Articular o processo de vinculao dos municpios s referncias para o seu processo de formao e desenvolvimento; Articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e daespecializao das profisses de sade; Articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; Desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito estadual.
6.3 DISTRITO FEDERAL Formular e promover a gesto da educao permanente em sade e processos relativos mesma, orientados pela integralidade da ateno sade, criando quando for o caso,
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estruturas de coordenao e de execuo da poltica de formao e desenvolvimento, participando no seu financiamento; Promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente; Articular e participar das polticas regulatrias e de induo de mudanas no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; Articular e cooperar com a construo e implementao de iniciativas polticas e prticas para a mudana na graduao das profisses de sade, de acordo com as diretrizes do SUS; Articular e pactuar com o Sistema Estadual de Educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, cooperando com os demais gestores, para processos na mesma direo; Desenvolver aes e estruturas formais de educao tcnica em sade com capacidade de execuo descentralizada no mbito do Distrito Federal; Promover e articular junto s Escolas Tcnicas de Sade uma nova orientao para a formao de profissionais tcnicos para o SUS, diversificando os campos de aprendizagem; Apoiar e promover a aproximao dos movimentos de educao popular em sade da formao dos profissionais de sade, em consonncia com as necessidades sociais em sade; Incentivar, junto rede de ensino, a realizao de aes educativas e de conhecimento do SUS.
6.4 UNIO Formular, promover e pactuar polticas de educao permanente em sade, apoiando tcnica e financeiramente estados e municpios no desenvolvimento das mesmas; Promover a integrao de todos os processos de capacitao e desenvolvimento de recursos humanos poltica de educao permanente, no mbito da gesto nacional do SUS; Propor e pactuar polticas regulatrias no campo da graduao e da especializao das profisses de sade; Articular e propor polticas de induo de mudanas na graduao das profisses de sade; Propor e pactuar com o sistema federal de educao, processos de formao de acordo com as necessidades do SUS, articulando os demais gestores na mesma direo.
RESPONSABILIDADES NA PARTICIPAO E CONTROLE SOCIAL 7.1 -MUNICPIOS Todo municpio deve: apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
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prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Municipal de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Municipais de Sade; estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; A responsabilidade a seguir ser atribuda de acordo com o pactuado e/ou com a complexidade da rede de servios localizada no territrio municipal Implementar ouvidoria municipal com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.
7.2 ESTADOS Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS;
Prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; Organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais de Sade; Estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; Apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade;
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Promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; Apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; Implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.
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7.3 DISTRITO FEDERAL Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; Prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Estadual de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; Organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Estaduais de Sade; Estimular o processo de discusso e controle social no espao regional; Apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; Promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; Apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; Implementar ouvidoria estadual, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS, conforme diretrizes nacionais.
7.4 -UNIO Apoiar o processo de mobilizao social e institucional em defesa do SUS; Prover as condies materiais, tcnicas e administrativas necessrias ao funcionamento do Conselho Nacional de Sade, que dever ser organizado em conformidade com a legislao vigente; Organizar e prover as condies necessrias realizao de Conferncias Nacionais de Sade; Apoiar o processo de formao dos conselheiros de sade; Promover aes de informao e conhecimento acerca do SUS, junto populao em geral; Apoiar os processos de educao popular em sade, com vistas ao fortalecimento da participao social do SUS; Apoiar o fortalecimento dos movimentos sociais, aproximando-os da organizao das prticas da sade e com as instncias de controle social da sade; Formular e pactuar a poltica nacional de ouvidoria e implementar o componente nacional, com vistas ao fortalecimento da gesto estratgica do SUS.
V -IMPLANTAO E MONITORAMENTO DOS PACTOS PELA VIDA E DE GESTO A - PROCESSO DE IMPLANTAO Para a implantao destes Pactos ficam acordados os seguintes pontos:
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A implantao dos Pactos pela Vida e de Gesto, enseja uma reviso normativa em vrias reas que sero regulamentadas em portarias especficas, pactuadas na CIT. Fica definido o Termo de Compromisso de Gesto, Federal, Estadual, do DF e Municipal, como o documento de formalizao deste Pacto nas suas dimenses Pela Vida e de Gesto. O Termo de Compromisso de Gesto, a ser regulamentado em normatizao especfica, contm as metas e objetivos do Pacto pela Vida, referidas no item I deste documento; as responsabilidades e atribuies de cada gestor, constantes do item III e os indicadores de monitoramento. Os Termos de Compromisso de Gesto devem ser aprovados nos respectivos Conselhos de Sade. Nos Termos de Compromisso de Gesto Estadual e Municipal, podem ser acrescentadas as metas municipais, regionais e estaduais, conforme pactuao; Anualmente, no ms de maro, devem ser revistas as metas, os objetivos e os indicadores do Termo de Compromisso de Gesto. O Termo de Compromisso de Gesto substitui o atual processo de habilitao, conforme detalhamento em portaria especfica. Fica extinto o processo de habilitao para estados e municpios, conforme estabelecido na NOB SUS 01/ 96 e na NOAS SUS 2002. Ficam mantidas, at a assinatura do Termo de Compromisso de Gesto constante nas Diretrizes Operacionais do Pacto pela Sade 2006, as mesmas prerrogativas e responsabilidades dos municpios e estados que esto habilitados em Gesto Plena do Sistema, conforme estabelecido na Norma Operacional Bsica - NOB SUS 01/96 e na Norma Operacional da Assistncia Sade - NOAS SUS 2002.
B - PROCESSO DE MONITORAMENTO O processo de monitoramento dos Pactos deve seguir as seguintes diretrizes: Ser um processo permanente, de cada ente com relao ao seu prprio mbito, dos estados com relao aos municpios do seu territrio, dos municpios com relao ao estado, dos municpios e estado com relao Unio e da unio com relao aos estados, municpios e Distrito Federal; Ser orientado pelos indicadores, objetivos, metas e responsabilidades que compem o respectivo Termo de Compromisso de Gesto; Estabelecer um processo de monitoramento dos cronogramas pactuados nas situaes onde o municpio, estado e DF no tenham condies de assumir plenamente suas responsabilidades no momento da assinatura do Termo de Compromisso de Gesto;
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Desenvolver aes de apoio para a qualificao do processo de gesto. A operacionalizao do processo de monitoramento deve ser objeto de regulamentao especfica em cada esfera de governo, considerando as pactuaes realizadas.
VI - DIREO E ARTICULAO DO SUS A direo do SUS, em cada esfera de governo, composta pelo rgo setorial do poder executivo e pelo respectivo Conselho de Sade, nos termos das Leis N 8.080/90 e N 8.142/1990. O processo de articulao entre os gestores, nos diferentes nveis do Sistema, ocorre, preferencialmente, em dois colegiados de negociao: a Comisso Intergestores Tripartite CIT e a Comisso Intergestores Bipartite - CIB, que pactuaro sobre a organizao, direo e gesto da sade. A CIT composta, paritariamente, por representao do Ministrio da Sade, do Conselho Nacional de Secretrios de Sade - CONASS e do Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASEMS, sendo um espao tripartite para a elaborao de propostas para a implantao e operacionalizao do SUS. A CIB, composta igualmente de forma paritria, integrada por representao da Secretaria Estadual de Sade (SES) e do Conselho Estadual de Secretrios Municipais de Sade (COSEMS) ou rgo equivalente a instncia privilegiada de negociao e deciso quanto aos aspectos operacionais do SUS. Um dos representantes dos municpios , necessariamente, o Secretrio de Sade da Capital. Como parte do processo de constituio das regies de sade devem ser constitudos Colegiados de Gesto Regionais. A definio sobre o nmero de membros de cada CIB deve considerar as diferentes situaes de cada estado, como nmero de municpios, nmero de regies de sade, buscando a maior representatividade possvel. As decises da CIB e CIT sero tomadas sempre por consenso. As concluses das negociaes pactuadas na CIT e na CIB sero formalizadas em ato prprio do gestor respectivo. As decises das Comisses Intergestores que versarem sobre matria da esfera de competncia dos Conselhos de Sade devero ser submetidas apreciao do Conselho respectivo.
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Referncias bibliogrficas
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POLTICA E P g i n a | 143 PROMOO EM SADE PBLICA NORMA OPERACIONAL DE ASSISTNCIA A SADE NOAS SUS/2001. Ministrio da Sade, Braslia - DF, 2001.
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[PS-GRADUAO]

POLTICAS E PROMOO EM SADE PBLICA

POLTICA E Pgina |2 PROMOO EM SADE PBLICA

COMPNDIO APOSTILADO DA DISCIPLINA:

POLTICAS E PROMOO EM SADE PBLICA

CURSO DE PS-GRADUAO EM: SADE PBLICA E FARMACOLOGIA

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E Pgina |3 PROMOO EM SADE PBLICA

Barreiras BA. junho de 2011

POLTICA E Pgina |4 PROMOO EM SADE PBLICA

FACULDADE JOO CALVINO BARREIRAS BA

Programa Nacional de Democratizao do Ensino Superior www.pronades.com

DOCUMENTO DE PROPRIEDADE DA FACULDADE JOO CALVINO www.pronades.com email diretor@pronades.com / www.cetai.com.br

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E Pgina |5 PROMOO EM SADE PBLICA

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E Pgina |6 PROMOO EM SADE PBLICA

Desenvolvimento histrico da sade no Brasil......................................................

Legislao do SUS - Sistema nico de Sade...............................................................

POLTICA E Pgina |7 PROMOO EM SADE PBLICA

DESENVOLVIMENTO HISTRICO DO SISTEMA NICO DA SADE NO BRASIL

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E Pgina |8 PROMOO EM SADE PBLICA

POLTICA E Pgina |9 PROMOO EM SADE PBLICA

POLTICA E P g i n a | 10 PROMOO EM SADE PBLICA

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E P g i n a | 11 PROMOO EM SADE PBLICA

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E P g i n a | 12 PROMOO EM SADE PBLICA

POLTICA E P g i n a | 13 PROMOO EM SADE PBLICA

POLTICA E P g i n a | 14 PROMOO EM SADE PBLICA

POLTICA E P g i n a | 15 PROMOO EM SADE PBLICA

Sade Pblica e Farmacologia www.pronades.com / www.cetai.com.br

POLTICA E P g i n a | 16 PROMOO EM SADE PBLICA

O governo militar ( 1964 - 1980)

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