cardiologia na imprensa

Hipotermia aps PCR, acabou a polmica!

Recentemente surgiu grande interesse, e discusses at na imprensa leiga, do uso da hipotermia nos sobreviventes de parada cardiorrespiratria (PCR) que frequentemente apresentam leso cerebral isqumica, associada a piores desfechos neurolgicos e bito. Convidamos Sergio Timerman, diretor do Centro Treinamento do InCor, que recentemente esteve na reunio da Aliana Internacional dos Comits de Ressuscitao (ILCOR) para nos atualizar. A hipotermia teraputica uma reduo controlada da temperatura central dos pacientes com objetivos teraputicos pr-definidos. A hipotermia proposta em 1940 com potencial de neuroproteo, reduzindo a injria secundria, vem sendo usada h mais de 50 anos em cirurgias cardacas e, mais recentemente, em cirurgias neurolgicas. Nos ltimos seis anos, o tema voltou a ter grande impulso e tornou-se teraputica bem estabelecida no tratamento ps-PCR em adultos. Os Mecanismos benficos da hipotermia nos pacientes comatosos recuperados de uma parada cardiorrespiratria so: 1. Reduo do consumo cerebral de oxignio 2. Supresso de reaes qumicas associadas com leses de reperfuso 3. Reduo das reaes de radicais livres que aumentam o dano cerebral 4. Reduo da liberao de clcio intracelular 5. Modulao da apoptose 6. Modulao da resposta antiinflamatria 7. Proteo de membranas lipoproticas A hipotermia teraputica melhora os desfechos entre os sobreviventes comatosos aps manobras de ressuscitao. Considerando sua recomendao formal para emprego teraputico psrecuperao da circulao espontnea na PCR, a ILCOR recomendou, antes mesmo da publicao do consenso em outubro de 2010, a hipotermia teraputica. Pacientes adultos inconscientes com circulao espontnea aps PCR extra-hospitalar devem ser resfriados quando o ritmo inicial for fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular. Esse resfriamento pode ser benfico para os outros ritmos e para o ambiente intra-hospitalar. Tambm utilizado no acidente vascular cerebral e no infarto agudo do miocrdio. Existem vrias formas diferentes de induzir a hipotermia. As principais tcnicas de resfriamento so: externa/ superfcie, infuso de fluidos endovenosos resfriados e extracorprea/central. As tcnicas de reaquecimento so denominadas passiva, ativa externa e interna. A durao e velocidade de ambas as tcnicas so fundamentais para determinar a eficcia da hipotermia na preveno e reduo de leses neurolgicas. O paciente pode ficar em hipotermia de 24 a 48 horas. O sistema de resfriamento deve atingir a temperatura alvo o mais rpido possvel. As temperaturas utilizadas e que mostram resultados mais benficos esto compreendidas no intervalo de 32C a 34C (hipotermia leve), mantidas por 24 horas com o uso de resfriamento externo/superfcie. O reaquecimento para 36 C deve ser realizado em no menos do que 8 horas. Quando a temperatura aumenta para mais de 35C, sedao, analgesia e paralisia podem ser descontinuadas. As complicaes esperadas da hipotermia teraputica podem incluir pneumonia, sepse, disritmias cardacas e coagulopatias. A despeito de potenciais complicaes que necessitam de cuidadosa monitorao, para salvar uma vida, apenas seis pacientes precisam ser tratados com hipotermia induzida ps-PCR. H evidncias que demonstram um benefcio para o emprego de hipotermia na recuperao dos pacientes ps-PCR. A grande maioria dos estudos foi realizada em pacientes sobreviventes de FV/TV extrahospitalares e, por isso, nesse ritmo de PCR est definitivamente indicada. Nos pacientes vtimas de PCR em outros ritmos ou de PCR intra-hospitalar, no h a mesma riqueza de dados demonstrando a aplicao da HT e, por isso, rigorosamente no podemos afirmar com segurana sobre o benefcio dessa teraputica nesses subgrupos. Os servios de emergncias e unidades de terapia intensiva devem estabelecer um protocolo de hipotermia induzida para otimizar o tratamento a este perfil de pacientes.

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Jornal SBC 100 - Jul/Ago 2010