GER 6: DETERIORO MENTAL EN EL ANCIANO

A) QU ES EL DETERIORO COGNITIVO?

Supone disminucin de las funciones mentales superiores, que son: Juicio Memoria Orientacin Atencin Inteligencia Ante una persona con deterioro mental hay que pensar en (reas de valoracin): Demencia. Acelera el deterioro normal con la edad. Pseudodemencia. (Asociada a estados depresivos) Sndromes confusionales Deterioro de la memoria asociado a la edad. Cambios asociados al envejecimiento

B) CAMBIOS EN EL SNC ASOCIADOS A LA EDAD:

Hay una disminucin progresiva del peso y del volumen cerebral del 5-15%. Es ms intenso en VARONES. En las meninges se produce endurecimiento, fibrosis, calcificaciones heterpicas... Existe una prdida neuronal progresiva, de 60-70.000 al da. Pero esta prdida no puede explicar por s sola la disminucin cognitiva, ya que adems de que hay neuronas de sobra (para mantener las funciones mentales muchos aos), la prdida es mayor durante el desarrollo que a lo largo de la vida. Lo importante es que a pesar de no haber regeneracin neuronal, la prdida se compensa con nuevas conexiones neuronales,plasticidad* neuronal), cosa que no sucede en el alzheimer. Las neuronas que antes se pierden son las sensitivas, luego las motoras y por ltimo las de asociacin. Tambin se pierden clulas de Purkinge del cerebelo. La prdida de neuronas se rellena con clulas de la glia. Aumentan los astrocitos y los oligodendrocitos. A su vez se producen cambios en la membrana neuronal: Aumenta la fraccin lipdica y disminuye la proteica. Tambin se acompaa de cambios bioqumicos: Disminuye la actividad dopaminrgica, adrenrgica y colinrgica, acompaado de disminucin del nmero de receptores para estos neurotransmisores, con enlentecimiento de la velocidad de conduccin. Todo esto se acompaa de cambios funcionales: Disminuye la sensibilidad vibratoria, discriminativa y tctil. Tambin lo hace la sensibilidad visceral y la de los quimio y barorreceptores. Hay un empeoramiento de los mecanismos de control trmico. Todas estas modificaciones anatmicas, histolgicas y bioqumicas explican el deterioro cognoscitivo asociado a la edad.
*Este asterisco lo pongo porque yo tena entendido que la plasticidad neuronal se daba principalmente durante el desarrollo y que luego disminua hasta ser nula. Como en los apuntes de otros aos y en clase lo han dicho as yo lo pongo. En el Farreras no habla de los cambios neuronales durante el envejecimiento a si que no me he podido aclarar. Cuando lo haga pondr una nota. Lo siento.

C) DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A LA EDAD (DCAE):

No se puede hablar de deterioro cognitivo asociado a la edad si no est objetivado con test que lo valoren. Podemos hablar de alteracin, pero no de deterioro. Muchas veces es difcil distinguir entre cambios cognitivos asociados a la edad y demencia. La clave est en adoptar una actitud conservadora y esperar, hacer nuevas evaluaciones y seguimiento para determinar cul es el caso. Es importante saber que en el DCAE no hay deterioro social ni repercusin en las actividades de la vida diaria. Es un cuadro clnico definido en el DSM IV. Los criterios para su diagnstico son: Personas que se quejan de deterioro mental, demostrado por tests, sin que se vean alteradas la vida social o laboral. Problemas para recordar nombres, citas o para solucionar problemas complejos. Slo puede usarse el trmino si hay ausencia de enfermedad neurolgica o de trastornos mentales especficos. Personalidad: No hay alteracin de la personalidad. Inteligencia: Las capacidades basales (pintar, tocar el piano...) no se pierden. Lo que disminuye es la capacidad de aprendizaje y la memoria fluida (enfrentarse a problemas, usar nuevos aparatos...) Memoria: La memoria primaria y de evocacin (de registros almacenados largo tiempo) no se pierde. Empeora la memoria de fijacin (la de registros nuevos) y la sensorial. Se produce disminucin de la percepcin, de la capacidad de decisin, de la memoria sensorial, del aprendizaje...Todo esto hace que haya una menor adaptabilidad al medio y que el tiempo de reaccin se ralentice.

D) DETERIORO DE LA MEMORIA ASOCIADO A LA EDAD:

Supone dficit de memoria reciente sin otras prdidas asociadas. La etiologa es desconocida y no se puede prevenir su evolucin. Lo mejor es la actitud conservadora, seguimiento y evaluaciones peridicas. No tiene tratamiento, solo potenciar el rendimiento cognitivo. Evolucin: 1/3 se recuperan, generalmente son casos debidos a una causa concomitante. 1/3 se mantienen estables 1/3 evolucionan a demencia Entrara dentro del grupo DCAE, pero en este grupo se alteran ms reas adems de la memoria y tienen una puntuacin en los tests menor.

E) SNDROME CONFUSIONAL AGUDO (DELIRIUM):

Es un cuadro frecuente y que no hay que confundir con la demencia. Se produce en pacientes de 80-90 aos. Entre un 5-15% de los pacientes ancianos ingresados en el hospital por una enfermedad aguda presentan un cuadro confusional. Entre los enfermos frgiles la prevalencia de esta enfermedad puede superar el 50%. Puede definirse como un sndrome transitorio de comienzo agudo , casi siempre reversible, que manifiesta una disfuncin cerebral. sta es secundaria a una enfermedad sistmica, muchas veces a la iatrogenia, y generalmente tratable. 2

 Suele tener un curso fluctuante, con empeoramiento por la tarde: fenmeno del atardecer. La seal caracterstica del delirio es la falta de atencin. Suelen observarse anomalas en la interpretacin de estmulos, llevando a ilusiones pobremente elaboradas de tipo persecutorio en el 50% de los pacientes, de tipo visual o auditivas en el 40% e ideas paranoides sobre todo nocturnas. Son frecuentes las alteraciones del sueo, con somnolencia diurna y sueo entrecortado o acortado. Desde la perspectiva clnica se pueden distinguir tres variantes: Tipo hiperactivo-hiperalerta Tipo hipoactivo-hipoalerta Tipo mixto DIAGNSTICO Segn la DMS- IV los criterios diagnsticos seran: (he puesto los de libro de psiquiatra, en clase estaban algo resumidos) 1. Disminucin del nivel de conciencia. 2. Presencia de al menos dos de los siguientes signos: - Alteracin de la percepcin - Lenguaje incoherente - Aumento o disminucin de la actividad psicomotriz 3. Desorientacin y alteracin de la memoria 4. Desarrollo en un corto periodo de tiempo y fluctuaciones a lo largo del da 5. Evidencia de causa orgnica en anamnesis, examen clnico y de laboratorio. ETIOLOGA Alteraciones metablicas: Deshidratacin, hipoxia, hipercapnia, alteraciones del calcio... Infecciones, sobre todo si hay fiebre Reduccin del gasto cardiaco: IAM, ICC, prdidas de sangre... Ictus Cambios de ubicacin y deprivaciones sensoriales Retencin urinaria, impactacin fecal Desnutricin FRMACOS: Cardiovasculares: Bbloqueantes, diurticos, reserpina, digoxina... Psicofrmacos: Benzodiacepinas, antidepresivos Anestsicos Analgsicos: Opiceos Hormonales: Sulfonilureas, corticoides, tiroxina Anticonvulsionantes TRATAMIENTO Lo principal es estudiar y tratar el factor desencadenante. Modificacin del ambiente: luz, compaa, comprensin... Frmacos neurolpticos: Clsicos: TIORIDAZINA HALOPERIDOL Nuevos: RISPERIDONA OLANZAPINA 3

 Los ms usados son los clsicos. Los nuevos frmacos tienen menos efectos secundarios, especialmente extrapiramidales, pero son ms caros.

F) DEMENCIA
La definicin de demencia ms aceptada es la de la DMS-IV segn la cual se requiere (esto est sacado del Farreras pero en clase se dio casi igual) que el paciente tenga deterioro de la memoria a coto y largo plazo, ms una alteracin como mnimo, en alguna de las siguientes reas: pensamiento abstracto, juicio, lenguaje, praxis, reconocimiento visual, capacidad construccional o personalidad. Estas alteraciones han de ser suficientemente graves como para interferir con las actividades sociales, laborales y vida de relacin del enfermo. Adems son cambios que no deben ocurrir, exclusivamente, durante el curso de un cuadro confusional agudo, y debe haber evidencia de que la alteracin no es debida a una enfermedad mental no orgnica como la depresin. EPIDEMIOLOGA La prevalencia guarda relacin con la edad: Hasta un 6% de los mayores de 65 aos presentan demencia grave, y la cifra asciende a 10-15% para la demencia leve-moderada. Esta prevalencia se duplica cada cinco aos, de modo que llega a ser del 30% en mayores de 80 aos. Su incidencia es de 10% a partir de los 95 aos. TIPOS 1. Sin signos motores prevalentes: La enfermedad de Alzheimer es la ms importante ( supone la mitad de todas las demencias). Otras de este grupo son la demencia pontotemporal y la enfermedad de Creutzfeld-Jacob. 2. Con signos motores prominentes: Demencia vascular (segunda en frecuencia) Demencia de los cuerpos de Lewy (tercera) Parkinson Hidrocefalia normotensiva Parlisis supranuclear progresiva ALGORITMO Y CRITERIOS DIAGNSTICOS El algoritmo sera: SOSPECHADIAGNSTICO SINDRMICOVALORACIN INTEGRALDIAGNSTICO ETIOLGICO-SEGUIMIENTO CONTINUADO. Criterios diagnsticos: A) Dficits cognitivos mltiples: Memoria ms uno de los siguientes: - Afasia - Apraxia - Agnosia - Alteracin funcin cognoscitiva (pensamiento abstracto y comportam complejos) B) Tan intenso como para provocar deterioro social y laboral HISTORIA NATURAL: (ES PROGRESIVA) 1. Demencia leve: o Autonoma conservada o Comienzo insidioso o Olvidos, intranquilidad, apata 4

o Cambios en actividades instrumentales de la vida diaria En este momento es importante el diagnstico precoz ya que hay una mejor respuesta al tratamiento. 2. Demencia moderada: o Necesitan cierto grado de supervisin o Desorientacin o Cambios de humor y de personalidad o Cambios del ritmo nictameral o Errores ms groseros en las actividades de la vida diaria. o Fracaso social-laboral 3. Demencia grave: o Supone dependencia constante de otros o Incapacidad para actividades simples: comer, control de esfnteres... o Cambios acusados de la personalidad o Errores groseros (desorientacin en casa no reconocer familiares..) o Desconexin, estado vegetativo Entre la demencia muy leve y el deterioro cognitivo asociado a la edad muchas veces es muy difcil hacer un diagnstico diferencial. Como se ha dicho la clave es esperar hasta estar seguros. Esta fase intermedia se puede denominar demencia dudosa. En pacientes con inteligencias extremas (muy intelectuales o los muy bsicos) es cuando se hace ms difcil el diagnstico. MTODOS DE EVALUACIN 1. DE COMPROBACIN: Es un control evolutivo. Comparacin con los resultados de los test previos. 2. ESTIMACIN: A partir de datos indirectos (nivel social, vocabulario, lectura..) se calcula el coeficiente intelectual que pudo tener. 3. DETECCIN DEL DFICIT COGNITIVO: Miniexam cognoscitivo (miniexam de Folstein). Es el ms usado. En Espaa usamos uno adaptado por Lobo. Son trece preguntas que nos van a dar una idea del estado de orientacin espacio-temporal del paciente, del registro (recordar las ltimas tres palabras dichas), del lenguaje y construccin. Test Pfeiffer. Diez preguntas.Es una escala cognoscitiva. Test del informador: 26 preguntas a alguien cercano al paciente sobre las capacidades de ste. Test del reloj: Se les pide que dibujen un reloj que marque las once y diez, y se evalan las manecillas, la esfera...(como estn dibujadas). 4. ESCALAS DE GRADUACIN. Clinical demential rating (CDR): Escala con cuatro grados. Evala la memoria, el juicio, resolucin de problemas, actividades sociales y domsticas y cuidado personal. Global deterioration scale (GDS): Dividida en siete grados. 5. TEST DE DISCRIMINACIN DIAGNSTICA: Son test complejos que se utilizan en investigacin. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE ENFERMEDADES CAUSANTES DE DEMENCIA 5

Alzheimer--------Criterios ADRDA Demencia pontotemporal-------C.de Lund y Manchester Hidrocefalia Normotensiva-----C. De Vannete y cols Demencia Vascular --------------C. De Ninas-Airen Demencia de cuerpos de Lewy-----C. De Byrne y cols.

CLNICA DE ALGUNAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN DEMENCIA. 1. Alzheimer: Es ms frecuente en mujeres. Tiene agregacin familiar. Progresa de forma insidiosa y progresiva. Es de larga evolucin. Destacan la afasia, la apraxia y la agnosia. 2. Demencia vascular: Ms frecuente en hombres y ms aun en aquellos con factores de riesgo vascular. Es de inicio sbito y evolucin escalonada. Con cambios mentales atpicos, signos neurolgicos y de evolucin ms breve. 3. Otras etiologas: Si hay una h previa de cada pensar que la demencia se deba a un hematoma subdural. Si hay signos sistmicos pensar en hipertensin. Si son extrapiramidales puede ser una demencia asociada a Parkinson. Si se asocia a mioclonas puede ser un Creutzfeld-Jakob. DIAGNSTICO FINAL , DETECCIN DE COMPLICACIONES: Historia; exploracin general y neurolgica Evaluacin del estado mental (apartado siete) Estudio de laboratorio: hemograma, lues, BQ, T3 T4, ac flico.. Otros: test neuropsicolgicos, Puncin lumbar, PET, SPECT;EEG Valorar enfermedades acompaantes: 50% de los dementes tienen otra enfermedad 25% mejoran con el tratamiento de la enfermedad asociada La enfermedad que ms frecuentemente se asocia es la depresin Deteccin de complicaciones: Insomnio Infecciones Inmovilidad-lceras Caidas Incontinencia Desnutricin. Adems hay que ayudar e instruir al cuidador. Muchas veces refieren angustia, sentimiento de culpa, irritabilidad, cansancio y prdida del tiempo de ocio. Los cuidadores suelen ser mujeres de edad media. Se debe prevenir, detectar y aliviar la sobrecarga de cuidador. Para ello: Darles formacin, soporte psicolgico y material. Animar a ir a asociaciones de autoayuda... TRATAMIENTO. Tras una valoracin inicial se ha de establecer un plan de tratamiento integral que abarque al plano social, soporte, cuidados. Teniendo en cuenta los mltiples problemas que acompaan a la demencia como los trastornos de la conducta, depresin, incapacidades funcionales, enfermedades, sobrecarga de los cuidadores... 6

 Tratamiento del alzheimer.: Se usan frmacos anticolinrgicos Son frmacos paliativos que solo persiguen el enlentecimiento de la progresin. Segn se aumenta la dosis el efecto es mayor. Cuanto ms lentos son los aumentos ms dosis toleran. (ordenados de > a < efectos adversos): TACRINA cada 4h (ya no se usa por ser hepatotxica) RIVASTIGMINA cada 12h DONEPEZILO cada 24h GALANTAMINA cada 12h . FIN