Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования
«Волгоградский государственный медицинский университет»

Кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ

Кушнирук П.И., Медведев В.Г., Бусыгин А.Е.

Грыжи межпозвонковых дисков: причины возникновения,

симптомы.
Виды хирургического лечения
и реабилитации в послеоперационном периоде

Учебно-методическое пособие для врачей, клинических ординаторов и

пациентов

Волгоград, 2018
Печатается по решению ЦМКФГБОУ ВО «Волгоградский Государственный
медицинский университет» МЗ РФ
Протокол № 5 от 14.05.2018 г.

Рецензенты:
Григорян Ю.А. – д.м.н., профессор, руководитель Федерального центра
нейрохирургии боли, ультразвуковой и лазерной нейрохирургии ФГАУ
«ЛРЦ Минздрава России».
Музлаев Г.Г. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и
нейрохирургии с курсом нервных болезней и нейрохирургии ФПК и ППС
ФГБОУ ВО «КубГМУ» МЗ РФ.

Кушнирук Петр Иванович – кандидат медицинских наук, доцент

кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ФГБОУ ВО
«Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ,
научный руководитель НХЦ ГБУЗ «ВОКБ №1», главный внештатный
специалист-нейрохирург Комитета здравоохранения Волгоградской области,
главный внештатный специалист-нейрохирург Южного федерального округа.
Медведев Виталий Геннадиевич – кандидат медицинских наук,
ассистент кафедры хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ФГБОУ
ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ,
врач-нейрохирург НХЦ ГБУЗ «ВОКБ №1».
Бусыгин Арсений Евгеньевич – врач-нейрохирург НХЦ ГБУЗ «ВОКБ
№1».

Предложенное учебно-методическое пособие предназначено для

врачей, клинических ординаторов и пациентов. Пособие позволяет
ознакомиться с основными понятиями по предложенной тематике,
определяет основные моменты лечения и реабилитации пациентов с грыжами
межпозвонковых дисков на уровне пояснично-крестцового отдела
позвоночника.
Грыжа межпозвоночного диска - это выпадение (выпячивание) фрагментов
межпозвоночного диска в позвоночный канал, появляющееся в результате
травмы или остеохондроза позвоночника и способствующее возникновению
сдавливания нервных структур.

Причины и провоцирующие факторы

Принято думать, что грыжи дисков появляются из-за подъёма тяжести или
неловких движений — наклонов и поворотов. Однако считать это причинами
не следует. Это всего лишь провоцирующие факторы, на фоне которых
сформированная грыжа впервые даёт о себе знать. А настоящие причины
грыжи диска — в другом.
Главные причины грыжи диска
В эту группу входят три патологических процесса, которые создают почву
для возникновения грыж. Под их влиянием ткань диска истощается, делается
рыхлой и неустойчивой даже к обычным нагрузкам. Без этих трёх процессов
грыжа диска не может появиться в принципе. К ним относятся: дистрофия,
дисплазия и дисбаланс мышц.
Дистрофия — в дословном переводе — нарушение питания. Имеется в
виду питание тканей и клеток организма (не путать с общим
истощением и потерей веса!). Чтобы появилась грыжа диска, должно
нарушиться питание хрящевой (диск) и мышечной тканей.
Дистрофия делает ткань диска истощённой, рыхлой и неустойчивой
даже к обычным нагрузкам.
Дисплазия — это дефект строения диска. Дисплазия пояснично-
крестцового отдела относится к врожденным заболеваниям и может
развиваться в результате:
· люмбализации(срастание первого крестцового и пятого поясничного
позвонков);
· сакрализации (прочное срастание крестца с пятым позвонком без явных
признаков дифференциации);
· Spinabifida – незаращение позвоночных дуг.

Дисбаланс мышц. Главная функция межпозвонкового диска — амортизация

или смягчение вертикальной нагрузки. Чтобы диск амортизировал, но при
этом избегал разрыва, нагрузка должна распределяться равномерно. Это
обеспечивается мышечным корсетом позвоночника. Но если в одной из
мышц возникнет патология, например, та же самая дистрофия, то мышца
ослабнет. Из-за этого может возникнуть дисбаланс. Вся нагрузка сместится
на одну сторону диска, а это чревато разрывом. А если диск уже истощён
своей дистрофией и, вдобавок, в нём имеется дисплазия, то разрыв и грыжа
диска — обеспечены.

Дополнительные причины грыжи диска

Эти факторы определяют место, где появится будущая грыжа. Обычно грыжа
возникает либо в точке максимального изгиба, либо на самом подвижном и
перегруженном участке. К дополнительным причинам относятся искривления
позвоночника, в частности, сколиоз, а также статические и динамические
перегрузки.
Сколиоз и другие искривления позвоночника.
В норме в позвоночнике имеется четыре изгиба: два — вперёд, два — назад.
В шейном и поясничном отделах — вперёд, их называют физиологические
лордозы. В грудном и крестцовом — назад, это физиологические кифозы.
Основная задача изгибов — рессорная функция, или амортизация. Таким
образом, для смягчения движений и нагрузок в позвоночнике имеются два
механизма — изгибы и диски. Они участвуют в рессорной функции поровну.
При любых искривлениях, в том числе при сколиозе, конфигурация изгибов
нарушается, и это мешает им полноценно амортизировать. Соответственно,
нагрузка на диски увеличивается, а их износ ускоряется. Кроме того, любые
искривления позвоночника обладают ещё одной особенностью: они
фокусируют нагрузку, создавая участок перегрузки. Представьте сгиб на
листе бумаге. Без этого сгиба лист сгибается дугой, но стоит возникнуть
сгибу — место дальнейшего разрыва предопределено.

Статические и динамические перегрузки.

Статическая перегрузка развивается из-за малоподвижного образа жизни.
Гиподинамия — общепризнанная проблема современного человека. Она
приводит не только к грыже диска, но и к множеству других заболеваний.
Однако активный образ жизни с физическими и спортивными перегрузками
тоже способен привести к грыже диска.
Провоцирующие факторы
Провоцирующими факторами являются обстоятельства, при которых о
грыже становится известно — это травмы и микротравмы.
Подъём тяжести, неудачный наклон, поворот, падение или просто неловкое
движение многие считают причиной разрыва диска. Однако, как
свидетельствуют данные исследований, диск при таких обстоятельствах не
страдает — он к этому моменту уже разорван. Разрушение диска возникает
не в миг. Это происходит долго и незаметно. И лишь когда грыжа
сформировалась, она ждёт удобного момента, чтобы проявиться. Момент
проявления называют манифестацией. Именно манифестация грыжи, а вовсе
не возникновение разрыва происходит в тех обстоятельствах, которые
ошибочно считают причиной грыжи диска.
Можно ли устранить причины грыжи диска?
Одни причины можно устранить полностью, другие — частично. Но этого
вполне достаточно, чтобы справиться с грыжей диска и свести к нулю риск
возникновения новых грыж. Например, статические, динамические
перегрузки и последствия травм можно устранить полностью. А повлиять на
дистрофию диска можно через лечение и укрепление мышечного корсета
позвоночника, что в свою очередь активизирует питание диска.
Стоит ещё раз напомнить, что межпозвонковый диск — это единственная
часть тела, которая получает питание не через кровяное русло, а благодаря
работе мышечного корсета позвоночника. И, чем лучше состояние этих
мышц, тем лучше питание диска. Но не нужно это понимать так, что вы
должны сразу мчаться в зал — укреплять мышцы и закачивать мышечный
корсет позвоночника. Помните, если мышцы подверглись болезни —
физкультура сделает только хуже!

Что делать если у вас обнаружили грыжу при МРТ исследовании

позвоночника
Визуальные методы диагностики, в том числе МРТ, не дают полного и
окончательного представления о грыже. МРТ показывает лишь внешний вид
— «устройство» грыжи, если можно так выразиться. Внешний вид грыжи —
её размеры, локализация и т.д., исследуются визуальными методами — МРТ,
КТ или УЗИ. А воздействие грыжи на спинной мозг, сосуды или нервные
корешки (спинномозговые нервы) — проверяется совершенно другими
методами — клиническими.
Заключение МРТ не является диагнозом и должно быть
интерпретировано лечащим врачом в соответствии с клинической
картиной.

Корешковые симптомы при грыже диска

Корешковые симптомы — это группа симптомов, они возникают и
проявляются только вместе. Не бывает так, что грыжа вызывает одну лишь
боль, не вызывая при этом остальные симптомы. Это объясняется тем, что
спинномозговой нерв (корешок) является смешанным — он содержит как
чувствительные, так и двигательные волокна. Следовательно, если грыжа
давит на нерв — страдают все волокна. Это, в свою очередь, приводит к
обязательному(!) возникновению не только чувствительных, но и
двигательных симптомов, в виде ослабления мышц и рефлексов. Ниже
перечислены корешковые симптомы.
· Снижение или выпадение рефлексов;
· Мышечная слабость;
· Нарушение чувствительности;
· Корешковая боль.
То есть, в тех случаях, когда боль вызвана грыжей, обязательно должны
появиться корешковые симптомы. А если при наличии боли и грыжи
корешковых симптомов нет, то причина боли не в грыже диска, а в чём-то
ином.
Грыжа грудного отдела позвоночника
Грыжа грудного отдела — довольно редкое заболевание. Потому что,
благодаря грудной клетке, позвоночник тут имеет меньшую подвижность,
чем в шейном и поясничном отделах. А там, где меньше подвижность, там
меньше износ дисков.
Грыжа диска Th1-Th2 — вызывает боль в области плеча, ключицы и
подмышки.
Грыжа диска Th3-Th6 — вызывает боль опоясывающего характера в
верхней части грудной клетки. Имитирует боль в сердце, приступ
стенокардии. У женщин — служит причиной боли в молочных железах.
Грыжа диска Th7-Th8 — вызывает опоясывающую боль на уровне
солнечного сплетения. Имитирует боли желудка, печени, желчного пузыря
или поджелудочной железы. Снижает верхние брюшные рефлексы.
Грыжа диска Th9-Th10 — вызывает боль в подреберье и верхней части
живота. Иногда имитирует так называемый «острый» живот — резкую боль в
животе. Снижает средние брюшные рефлексы.
Грыжа диска Th11-Th12 — вызывает боль в область паха. Имитирует боли
при женских заболеваниях, аппендиците, заболеваниях кишечника. Снижает
нижние брюшные рефлексы.

Особенности грыж поясничного отдела позвоночника

Поясница — самый перегруженный отдел позвоночника. Но, даже на этом

фоне два последних диска выделяются особо. Ведь на них, кроме
вертикальной нагрузки, приходится основной объём наклонов, сгибаний и
вращений в пояснице. Эта особенность и предопределяет наибольший риск
возникновения грыж в этом месте. Больше нагрузка — выше износ. Поэтому,
как показывает практика, грыжи поясничного отдела чаще всего возникают
между 4-м и 5-м позвонками (грыжа диска L4–L5), а также между пятым
поясничным позвонком и крестцом (грыжа диска L5–S1).

Симптомы грыжи поясничного отдела

Наличие грыжи отражается как на самом позвоночнике, так на нервах и
сосудах. Поэтому симптомы грыжи поясничного отдела принято делить по
группам — на позвоночные и внепозвоночные. Внепозвоночные, в свою
очередь, делят на рефлекторные и корешковые. Поскольку группа симптомов
называется «синдром», можно сказать, что все симптомы грыжи поясничного
отдела объединяют в три синдрома: позвоночный, рефлекторный и
корешковый.
Позвоночный синдром проявляется:
· Нарушением конфигурации позвоночника (искривлением).
· Напряжением мышц поясницы;
· Нарушением подвижности поясницы;
· Локальной болезненностью поясницы;
Эти симптомы грыжи поясничного отдела обусловлены повышением тонуса
околопозвоночных мышц. Что, в свою очередь, приводит к перекосу
туловища и временному сколиозу. При этом уменьшается объём
движений — пациенту трудно ходить, вставать и садиться.
Физические нагрузки, длительное неудобное положение,
переохлаждение, стресс — факторы обострения симптомов грыжи
поясничного отдела.
Рефлекторный синдром. Его основой считается боль в пояснице или в ноге.
Она может быть постоянной или усиливаться после физической нагрузки или
от неловкого движения. Возникают сбои в работе кишечника, мочевого
пузыря и других внутренних органов. Страдает половая функция. Из-за боли
нарушается сон. Отмечаются перепады настроения, раздражительность и
быстрая утомляемость. Иногда возникает депрессия. Нарушается
чувствительность нижних конечностей — онемение, «мурашки»,
прокалывание или жжение. Повышается потоотделение. Случаются
прострелы. Изменяется походка и координация.
Грыжи верхних поясничных дисков L1–L2 и L2–L3 встречаются крайне
редко, а на нерв воздействуют ещё реже.
Грыжа диска L3–L4 воздействует на спинномозговой нерв L4. Основные
признаки: слабость коленного рефлекса. Боль, онемение и снижение
чувствительности беспокоят по передней поверхности бедра.
Грыжа диска L4–L5 воздействует на спинномозговой нерв L5. Основные
признаки: слабость в мышцах, поднимающих большой палец и стопу.
Пациенту трудно удержаться, стоя на пятке. Боль, онемение и снижение
чувствительности беспокоят от поясницы в ягодицу и бедро «по лампасу»,
далее через голень, постепенно переходя на её переднюю часть и
заканчиваясь в первых трёх пальцах стопы.
Грыжа диска L5–S1 воздействует на спинномозговой нерв S1. Основные
признаки: слабость в икроножных мышцах. Пациенту трудно удержаться,
стоя на носках. Боль, онемение и снижение чувствительности выявляется от
ягодицы, далее по задней поверхности бедра и голени, переходя на боковую
поверхность стопы и мизинец.

Виды оперативного лечения грыжи межпозвоночного диска

Оперативное лечение показано в следующих ситуациях:

грыжа большая и секвестрированная, то есть наблюдается полное
выпадение и отделение ядра;
сдавление спинного мозга и неврологические симптомы в виде
нарушения чувствительности и расстройства тазовых органов;
сильная боль, которая плохо снимается обезболивающими
препаратами;
отсутствие эффекта от консервативной терапии на протяжении двух
месяцев.
Выбор способа оперативного вмешательства зависит от возраста и состояния
больного, симптомов недуга, его влияния на повседневную жизнь и
работоспособность человека.
Дискэктомия – удаление диска позвоночника полностью вместе с грыжей
позвоночника, которая сдавливает корешки спинного мозга. Вместо
удаленной хрящевой ткани устанавливается титановый протез, который
обеспечивает устойчивость позвонков. В дальнейшем соседние позвонки
срастаются между собой. Такой вид вмешательства обладает недостатками:
рана достаточно большая, а восстановление после операции долгое.
Микрохирургическая дискэктомия – удаление диска между
позвонками с использованием операционного микроскопа. Такая техника
оптимальна в хирургии грыжи позвоночника. Ведь вероятность травмы
нервных стволов во время операции и нестабильность позвоночника при
микродискэктомии минимальна, выписка возможна уже на 2-5 день, а через
две недели пациент возвращается к нетяжелому труду.
Эндоскопическая микродискэктомия выполняется специальными
инструментами под визуальным контролем миниатюрной камеры –
эндоскопа. Доступ к грыже осуществляется через небольшой прокол, а
значит, операция практически нетравматична. Риск развития осложнений
сокращается, а восстановительный период после операции минимален.
Клинику пациент покидает на другой день после вмешательства и почти
сразу он готов приступить к труду. А физические нагрузки и подъем
тяжестей возможны через 2-4 недели.

Источ
ник: https://vashas pina.ru/udalenie-gr yzhi- poz vonochni ka- vidy- operacij /

Дисковая нуклеопластика. Данная операция по удалению грыжи

позвоночника — наиболее современный и инновационный метод. Она
является малоинвазивной, и проводится под местным наркозом. Смысл же
нуклеопластики заключается в снижении давления на корешок нерва.
Процедура состоит в том, что внутрь поврежденного диска под контролем
рентгеновского аппарата вводятся иглы, диаметр которых колеблется от двух
до трёх миллиметра. Через эти иглы на поврежденный участок воздействуют
плазменным, радиочастотным или же лазерным излучением, в результате
чего создаются каналы в которых распадается дисковое вещество. Это
способствует снижению давления на нерв, и соответственно, снятию
болевого синдрома.
 Реабилитация после удаления межпозвонковой грыжи
Оперативное вмешательство устраняет причину возникающей у пациента
симптоматики, приводящей его к врачу. Однако искоренение этих
признаков не решает всех проблем. Необходимо устранить последствия
основного заболевания. Именно на это нацелены приемы реабилитации.
Важно вернуть пациента в активную бытовую и трудовую жизнь.
Послеоперационный период разделяют на следующие этапы:
· 1—14 день – ранний послеоперационный период.
· 14—32 недели – поздний послеоперационный период.
· С 2 месяцев после операции и позже – отсроченный послеоперационный
период.
После хирургического вмешательства необходимо выполнять комплексы
лечебной физкультуры, которые помогут укрепить мышечный корсет и
избежать рецидива заболевания.

Основные цели реабилитации

Как утверждают медики, успех операции зависит не только от мастерства

хирурга. Путь к полному излечению лежит через этап реабилитации —
длительный и непростой, но крайне важный и необходимый.
Реабилитационные мероприятия после проведенной операции по удалению
межпозвонковой грыжи — это оптимальный способ:
 избавить пациента от боли и судорог;
 стабилизировать общее состояние здоровья;
 нормализовать физические и биомеханические показатели;
 устранить неврологические реакции;
 возобновить подвижность конечностей;
 укрепить мышечный тонус;
 восстановить функциональность опорно-двигательного аппарата.
А чтобы процесс реабилитации прошел максимально эффективно,
медицинские специалисты не только определяют лечебную тактику, но и
контролируют состояние здоровья и поведение пациента на каждом
восстановительном этапе.

Общие принципы реабилитационного процесса

 Во время послеоперационного периода важно находиться под
комплексным наблюдением хирурга, невролога, реабилитолога, а
также других узкопрофильных специалистов по показаниям.
 Грыжа межпозвоночного диска доставляет пациенту выраженный
дискомфорт из-за сильного болевого синдрома и ограничения
мобильности. После оперативного вмешательства человек чувствует
себя беспомощным и загнанным в определенные рамки (соблюдение
 правил, график осмотров специалистов, прием медикаментов и т. д.),
поэтому возможно развитие депрессивного состояния. В этой ситуации
нельзя обойтись без помощи психотерапевта.
 После операции необходимо использовать специальный корсет. Это
будет отличной профилактикой возникновения рецидива заболевания.
 Назначение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.
 Гимнастика проводится с первого дня после выполнения операции.
Комплекс лечебных упражнений подбирается индивидуально и
выполняется под руководством инструктора или врача.
 Главные принципы лечебной физкультуры в послеоперационный
период – регулярность и плавное увеличение нагрузки.
 Противопоказано поднимать вес более 2—3 кг одной рукой после
операции в течение 3 месяцев.
 Необходимо ограничить длительное сидение в течение 3 месяцев после
операции.
 Следует исключить подвижные игры с резкими баллистическими
движениями.
 Рекомендуется отказаться от алкоголя и табакокурения на весь срок
реабилитации.

Основные принципы ЛФК после оперативного удаления грыжи диска

шейного отдела позвоночника
 После операции основным упором в гимнастике являются дыхательные
упражнения.
 В первый этап реабилитации необходимо ограничить повороты и
наклоны головы.
 После разрешения лечащего врача можно принимать положение
полусидя с обязательным надеванием воротника Шанца. В этот период
к дыхательной гимнастике добавляют упражнения на верхний плечевой
пояс. Руки нельзя поднимать выше уровня плечей. При выполнении
вращения плечами ладони должны быть опущены и прижаты к
корпусу.
 На следующем этапе к комплексу упражнений присоединяются
движения ногами.
 Прекращать использование ортеза (воротника Шанца) можно
только после контрольного рентгенологического исследования.

Основные принципы ЛФК после оперативного удаления грыжи диска

грудного отдела позвоночника

 После операции гимнастика направлена на профилактику осложнений

 со стороны внутренних органов. Первым этапом вводятся дыхательные
упражнения.
 При отсутствии противопоказаний пациенту разрешается
переворачиваться на живот практически сразу после операции.
Выполнять упражнения в таком положении можно уже через
несколько дней.
 После получения разрешения от лечащего врача необходимо
подниматься и ходить, но обязательно надевая фиксирующий ортез.
 Через неделю после операции к комплексу лечебной гимнастики
можно добавить статические упражнения, т. е. удержание
определенной мышцы в сокращенном состоянии несколько секунд.
Постепенно вводятся движения в положении стоя, а также с
сопротивлением, отягощением и дополнительным оборудованием.
 Любые упражнения необходимо выполнять с профессиональным
инструктором и под контролем врача ЛФК или реабилитолога.

Основные принципы ЛФК после оперативного удаления грыжи диска

поясничного отдела позвоночника

 Необходимо отказаться от положения сидя на срок от 3 до 6 месяцев.

 Вождение автомобиля противопоказано первые 3 месяца после
операции. В качестве пассажира в машине можно ездить только в
полусидячем или лежачем положении.
 Необходимо использовать фиксирующий ортез.
 Начинать ходить при отсутствии противопоказаний можно с первого
дня после операции.
 Отдыхать в положении лежа следует по 20—30 мин несколько раз в
день.
 После операции в течение 1—2 месяцев абсолютно противопоказаны
высокоамплитудные движения, а также скручивания позвоночника и
наклоны.
 В первые дни необходимо выполнять гимнастику в лежачем
положении, уделяя внимание правильному ритму дыхания. Все
движения делать нужно медленно. Количество повторений
увеличивается постепенно. Гимнастика выполняется ежедневно. Во
время занятий не должна вызываться боль, т. е. амплитуда движений
должна быть до боли.
 Полностью исключаются упражнения на скручивание позвоночника, а
также бег и прыжки.
 Основные виды физиотерапевтического лечения после оперативного
удаления грыжи позвоночника

Физиопроцедуры способствуют восстановительным процессам после

операции.

Через 2 недели после операции назначают электротерапию

(СМТ, ДДТ, электрофорез лидазы), лазеротерапию и ультразвуковую
терапию, а также ультрафонофорез гидрокортизона. Проводится курсовое
воздействие, состоящее из ежедневных сеансов общим числом до 15.

Повторные курсы физиотерапии рекомендуется проходить через каждые

полгода для поддержания тканей организма, улучшения микроциркуляции и
оксигенации, повышения трофики и ускорения репаративных процессов.

Массаж

Щадящий массаж конечности на стороне поражения проводится уже в

первые дни после оперативного лечения при наличии корешкового синдрома,
проявляющегося онемением, снижением рефлексов и нарастанием слабости
конечности.

Иглорефлексотерапия

В комплексное лечение вполне возможно ввести рефлексотерапию через

месяц после проведения оперативного лечения по показаниям специалиста
реабилитолога.
Подписано к печати 14.05.2018 г. Формат 60 Х 84/16.
Бум. пл. 65 г/м2. Печать офс. Усл. печ. л. 1,0
Тираж 100 экз. Заказ № 34719
400131 г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

Издательство «Перемена»
Типография издательства «Перемена»
400131 г. Волгоград, пр. им. В.И. Ленина, 27. ВГСПУ.