Meningite ltima Reviso: 04/07/2009 AUTOR Rodrigo Antonio Brando Neto Mdico Assistente da Disciplina de Emergncias Clnicas do Hospital

das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP QUADRO CLNICO Paciente de 43 anos de idade, sexo masculino, teve quadro de tosse, coriza amarelada e facialgia h 20 dias, com melhora parcial. Foi tratado com sintomticos, chegando a usar amoxicilina por 4 dias, com melhora do quadro; evoluiu com piora da cefaleia, que se tornou intensa, e febre de at 39,2C, hoje evoluindo com sonolncia e confuso mental. Exame Fsico REG, corado, hidratado, anictrico, aciantico. Presso arterial: 112 x 75 mmHg. Frequncia cardcada: 118 bpm. Temperatura: 38,9C. Rigidez de nuca terminal. Aparelho respiratrio: MV +, sem RA. Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros. Trato gastrintestinal: n.d.n. Sem leses cutneas. Glasgow 14 (AO = 4, RM = 6, RV = 4). Exames Complementares Realizou tomografia de crnio que no apresentou alteraes. Realizada coleta de lquido cefalorraquidiano (LCR), que demonstrou: protenas = 108 mg/dL; glicose = 38 mg/dL (glicemia de 86 mg/dL); clulas = 186 com 48% de polimorfonucleares e 41% de linfomononucleares = 88%; Gram = ausncia de flora; tinta da China e PBAAR negativos; lactato = 42,6 mg/dL (aumentado). COMENTRIOS Paciente com histria de quadro de infeco de vias areas superiores com coriza amarelada, tosse e facialgia sugestivo de sinusopatia, que foi medicado sintomaticamente, chegando a receber antibioticoterapia por alguns dias. Evoluiu depois com um quadro de febre e cefaleia, rigidez de nuca terminal e confuso mental, que poderia sugerir um quadro de infeco de sistema nervoso central, portanto, com manifestaes tanto de uma sndrome infecciosa como de uma sndrome

de irritao menngea, o que nos leva a pensar no diagnstico de meningitebacteriana. As meninges compreendem a dura-mter, a pia-mter e a aracnoide. As meningites so processos inflamatrios que acometem estas membranas e o espao subaracnoideo, que contm o LCR. Os pacientes podem se apresentar com 3 sndromes especficas nestes casos: 1. Sndrome de irritao menngea: sinais e sintomas de irritao menngea, como rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski. Algumas vezes, o paciente se apresenta em opisttono, quando o quadro muito grave. 2. Sndrome toxinfecciosa: sinais e sintomas de toxemia, como febre, mal-estar, agitao, confuso mental. 3. Sndrome de hipertenso intracraniana: cefaleia, nuseas e vmitos. s vezes, ocorrem vmitos em jato. Nas meningites bacterianas, o acometimento basicamente menngeo, sendo menos frequente o envolvimento parenquimatoso. Alguns vrus podem afetar o tecido nervoso alm das meninges e ocasionar encefalites e meningoencefalites, determinando aparecimento de sinais e sintomas de acometimento cerebral, como confuso mental, alteraes do nvel de conscincia, dficits neurolgicos focais, convulses etc. Quando se suspeita de uma infeco menngea, deve-se imediatamente proceder realizao do exame do LCR lombar que, alm de confirmar o diagnstico nosolgico, orienta quanto etiologia do processo. Existe uma grande discusso na literatura sobre a necessidade de se realizar exame de imagem como tomografia nestes casos antes da realizao da puno liqurica. Tais exames devem preceder a puno liqurica nas seguintes situaes: quando houver sinais de localizao, incluindo convulses ao exame neurolgico; antecedente de leso em SNC; alterao do nvel de conscincia; quando houver papiledema, embora este seja manifestao tardia da hipertenso intracraniana. Assim, no paciente em questo, devido ao quadro confusional, seria mais prudente realizar o exame tomogrfico precedendo o exame liqurico. So poucas as situaes nas quais est contraindicada a puno lombar. A contraindicao absoluta quando existe infeco no local da puno (realizar a colheita do lquor noutro ponto), quando existem sinais focais evidentes ou sinais de hipertenso intracraniana (realizar a

tomografia de crnio antes) e quando o paciente faz uso de anticoagulantes, ou esteja com plaquetopenia acentuada (deve-se repor as plaquetas antes da realizao da puno). Quando no possvel a colheita do LCR, devem ser colhidas amostras de sangue para hemoculturas, iniciando-se a antibioticoterapia logo depois. A tomografia de crnio deve ser realizada em todos os pacientes, mesmo naqueles que no a realizaram antes da puno liqurica, pois, embora apresente valor diagnstico limitado, pode mostrar complicaes como abscessos, edema cerebral, empiema, entre outros achados. Os agentes causadores mais frequentes so: Streptococcus pnemoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, estreptococos do grupo B, Listeria monocytogenes. Enterococos e estafilococos so mais raros e acometem pacientes hospitalizados, que sofreram intervenes cirrgicas ou que esto em fases inicial ou final da vida. Deve-se pensar em etiologia meningoccica quando ocorrem epidemias. A evoluo rpida e grave, aparecem petquias, rash cutneo, equimoses ou colapso circulatrio. Pensa-se em etiologia pneumoccica quando a meningite acompanha ou precedida por infeco pulmonar, otite ou sinusite. As infeces por H. influenzae so acompanhadas por infeces de vias areas superiores ou otites; desta forma, meningite pneumoccica ou por Influenza deve ser necessariamente suspeitada neste caso. Os estreptococos do grupo B devem ser suspeitados quando a infeco ocorre em crianas com menos de 1 ms de vida. Nos pacientes com sistemas de derivao liquricos ou que tenham sido submetidos a procedimentos neurocirrgicos, deve-se suspeitar de estafilococos ou bacilos Gramnegativos. Nos pacientes imunossuprimidos, considerar a possibilidade de Listeria monocytogenes. Nos portadores de abscessos cerebrais, doenas proliferativas, colagenoses, mettases cerebrais, processos infecciosos ou tumorais dos ossos do crnio, podem ocorrer infeces por Listeria monocytogenes, Acinetobacter e Pseudomonas. As meningites bacterianas so quadros agudos, em geral graves, com intensa rigidez de nuca e, eventualmente, comprometimento enceflico (alterao do nvel de conscincia, crises epilticas, sinais focais etc). O quadro clnico das meningites virais assemelha-se ao das meningites bacterianas, porm a intensidade dos sintomas costuma ser menor, com quadros benignos e autolimitados. Os vrus mais frequentemente implicados nas meningites virais so: enterovrus (vrus Echo, Coxsackie), vrus da caxumba, vrus da coriomeningite linfocitria, vrus herpes simples, varicela-zster e Epstein-Barr. Cuidados devem ser tomados, no entanto, quando o paciente recebeu antibioticoterapia prvia. Nesse caso, uma meningite bacteriana pode ser mascarada. O lquido cefalorraquidinao em pacientes com infeco bacteriana apresenta importante pleocitose acentuada s custas de

polimorfonucleares, com vrias centenas ou milhares de clulas, dependendo do agente infeccioso. O teor proteico do LCR se eleva, geralmente acima de 100 mg/dL, a reao de Pandy fortemente positiva e ocorre acentuada hipoglicorraquia. Por meio do mtodo de Gram, podem ser detectadas bactrias no sedimento do LCR. As culturas so positivas em cerca de 70 a 90% dos casos em perodo geralmente inferior a 48 horas, porm as culturas devem ser observadas por pelo menos 96 horas antes de serem consideradas estreis. Alm disso, pode-se realizar contraimunoeletroforese e provas de aglutinao do ltex para pesquisa de antgenos bacterianos, sendo estas ltimas mais sensveis e fceis de aplicar. Nas meningites virais, tambm h pleocitose liqurica, geralmente abaixo de 500 clulas/mm3, s custas de clulas linfomononucleares. A glicorraquia normal e tambm no ocorre aumento do teor proteico. Alguns vrus, especialmente os enterovrus, podem determinar inicialmente uma resposta neutroflica. No entanto, entre 8 e 48 horas, ocorre reduo drstica do nmero de polimorfonucleares. Assim, embora os achados sugiram meningite bacteriana, pois h aumento de protenas, hipoglicorraquia e predomnio neutroflico, h um nmero no muito diferente de polimorfonucleares e linfomononucleares, provavelmente devido ao uso prvio de antibiticos, o que poderia causar dvida diagnstica. Outro fator diferenciador o aumento de lactato, que frequente em meningites bacterianas e incomum em meningites virais. Um estudo mostrou que, entre vrios fatores diferenciadores, incluindo lisosima e PCR no LCR, o lactato mostrou melhor desempenho em diferenciar a meningite viral da bacteriana. Considerando que Gram e culturas foram negativos inicialmente, poderamos considerar o tratamento emprico com ceftriaxona, sendo que o consenso americano recomenda a associao da vancomicina, que deve ter seu uso emprico limitado a locais com resistncia maior que 2% do pneumococo, o que no se aplica a nosso pas. Algumas recomendaes quanto a antibioticoterapia emprica devem ser feitas: 1. Como nos pacientes com menos de 50 anos de idade os agentes mais comuns so os pneumococos, meningococos e H. influenzae, o tratamento de escolha a ceftriaxona em doses de 2 g, por via EV, a cada 12 horas por 10 dias. 2. Nos pacientes com mais de 50 anos de idade que apresentam alcoolismo, diabete, insuficincia renal, neoplasias, doenas do tecido conectivo etc., os germes mais frequentes so os pneumococos, bacilos Gram-negativos, H. influenzae, Listeria monocytogenes; assim, o tratamento deve consistir, alm de ceftriaxona 2 g a cada 12 horas por via EV, de ampicilina 3 g a cada 4 horas por via EV. Nos casos em que se suspeita de Pseudomonas aeruginosa ou de bacilos Gram-negativos, recomenda-se a administrao de ceftazidima (2 g por via EV a

cada 8 horas), associada a aminoglicosdeo amicacina (500 mg EV a cada 12 horas, diluidos em 100 mL de soro fisiolgico administrado em 1 hora). 3. Nos casos ps-cirrgicos ou aps traumatismos de crnio, procedimentos invasivos ou derivaes liquricas, os agentes envolvidos so geralmente enterobactrias, P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus sp e outros. Nesses casos, indica-se ceftriaxona ou cefotaxima, associada a um aminoglicosdeo e vancomicina. Para os bacilos Gramnegativos, as alternativas so as fluoroquinolonas ou o meropenm. 4. Quando existe imunodepresso, suspeita-se de L. monocitogenes e bacilos Gram-negativos. O tratamento se faz com ampicilina associada ceftriaxona, nas doses anteriomente mencionadas. 5. Nos casos de fstulas liquricas, as bactrias implicadas so os pneumococos e os estafilococos e, portanto, utiliza-se a ceftriaxona ou a ceftazidima associada oxacilina. 6. Nos pacientes esplenectomizados, deve-se suspeitar de pneumococos ou de H. influenzae e utilizar a ceftriaxona ou a ceftazidima. Quando temos agentes etiolgicos definidos, possvel selecionar a terapia adequada para cada agente. As recomendaes so as seguintes: 1. Neisseria meningitidis: penicilina G sdica em dose de 24 MU em 24 horas (4 MU a cada 4 horas) por via EV por 7 a 10 dias. Para os alrgicos penicilina, ceftriaxona (2 g EV a cada 12 horas) ou a ceftazidima (2 g EV a cada 8 horas) por 10 dias. Para os alrgicos a betalactmicos, utiliza-se o cloranfenicol (2 g EV a cada 12 horas). 2. Streptococcus pneumoniae sensvel penicilina (penicilina G sdica 4 MU EV a cada 4 horas) por 10 a 14 dias. Alternativas: ceftriaxona ou ceftazidima. Para os alrgicos aos betalactmicos, pode-se utilizar o cloranfenicol ou a vancomicina. Para os S. pnemoniae de resistncia intermediria ou alta penicilina: ceftriaxona ou ceftazidima por 10 a 14 dias. A alternativa a vancomicina. Para os S. pneumoniae resistentes a penicilina e cefalosporinas de 3 gerao, utiliza-se a vancomicina associada ceftriaxona ou ceftazidima por 10 a 14 dias. A alternativa o tratamento com vancomicina associada a rifampicina. 3. Haemophilus influenzae sensvel a ampicilina (ampicilina 12 g/dia por 7 a 10 dias). Alternativas so ceftriaxona ou ceftazidima e, nos casos de alergia a betalactmicos, o cloranfenicol.

4. Listeria monocytogenes: ampicilina (12 g/dia por 14 a 21 dias) associada a gentamicina (2 mg/kg/dia EV por at 5 dias). Alternativa: trimetoprim+sulfametoxazol (10 mg de trimetoprim/kg a cada 8 horas). 5. Enterobactrias (segundo o antibiograma): cefalosporinas de 3 gerao + aminoglicosdeo por 3 a 6 semanas. Alternativa: meropenm (1 g a cada 8 horas) associado a um aminoglicosdeo. 6. Pseudomonas aeroginosa e Acinetobacter (segundo antibiograma): ceftazidima + um amonoglicosdeo durante 3 a 6 semanas. Alternativa: meropenm + um aminoglicosdeo. 7. Staphylococcus sp meticilino-sensvel: oxacilina 12 g/dia por 14 a 21 dias. Staphylococus meticilino-resistentes: vancomicina + rifampicina por 3 a 6 semanas. Alternativa: cefotaxima. O uso de corticoides em meningite bacteriana ainda gera controvrsia, mas a recomendao do consenso americano sugere seu uso. Alguns autores recomendam o uso de corticoides apenas na presena de doena severa, com escore de Glasgow menor ou igual a 11. A Infectious Disease Society of America recomenda, entretanto, o uso de dexametasona para todos os pacientes, na dose de 0,15 mg/kg a cada 6 horas at dose mxima de 40 mg/dia por 2 a 4 dias, com a primeira dose junto com antibioticoterapia emprica. PRESCRIO Tabela 1: Prescrio sugerida para o paciente Prescrio Comentrio Jejum VO Paciente em rebaixamento de nvel de conscincia, tornando difcil se alimentar, aps o incio da antibioticoterapia, poderemos liberar dieta assistida para o paciente. Ceftriaxona 2 g EV a cada 12 Dose da ceftriaxona maior que em horas outras condies, nas quais se recomenda apenas 2 g/dia. O antibitico deve ser iniciado rapidamente e, se ocorrer atraso significativo para sua administrao devido a puno, considerar iniciar antibitico antes da puno. Dexametasona 10 mg EV a cada 6 Um estudo demonstrou melhora dos horas prognsticos com uso do corticoide nestes pacientes; alguns autores recomendam doses menores, como 20 mg/dia.

Dipirona 2 mL EV a cada 6 horas, se necessrio SG 5% 1.000 mL EV + NaCL 20% 30 mL EV a cada 12 horas Heparina 5000 Unidades SC de 12/12 horas

Medicao usada conforme febre ou dor Soluo de hidratao de manuteno O paciente encontra-se acamado e tem doena neurolgica aguda, critrios suficientes para se introduzir heparina profiltica. A heparina comum opo mais barata do que as de baixo peso molecular e a opo de escolha (ver Profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar abordagem custo-efetiva)

MEDICAES Cefalosporinas As cefalosporinas so antibiticos betalactmicos semissintticos que apresentam como ncleo principal o cido 7-aminocefalospornico. Inibem a sntese da parede celular bacteriana, com ao bactericida. A excreo da droga predominantemente renal. Cerca de 3 a 7% dos pacientes com histria de hipersensibilidade comprovada penicilina tambm apresentaro reaes de hipersensibilidade s cefalosporinas. Didaticamente, as cefalosporinas so divididas em 4 geraes, discutidas na presente seo. Cefalosporinas de 1 Gerao As cefalosporinas de 1 gerao apresentam atividade contra diversas bactrias aerbias Gram-positivas e Gram-negativas, agentes de infeces comunitrias. Tais drogas no ultrapassam a barreira hematoliqurica, mesmo em meninges inflamadas. Habitualmente, so utilizados nas infeces por Staphylococcus aureus meticilino-sensvel (abscessos cutneos, foliculite, celulite,), determinados estreptococos (erisipela) e alguns bacilos Gram-negativos entricos (Escherichia coli, Klebsiella spp. e Proteus mirabilis). Dentre as bactrias Gram-positivas, as cefalosporinas (todas as geraes) no apresentam atividade contra Staphylococcus aureus meticilino-resistente, enterococos, cepas de pneumococo totalmente resistente penicilina e Listeria monocytogenes. Da mesma forma, no h atividade adequada contra os seguintes patgenos Gram-negativos: Pseudomonas spp, outras enterobactrias, Neisseria meningitidis, Brucella spp e Legionella pneumophila. As cefalosporinas de 1 gerao so utilizadas habitualmente na antibioticoprofilaxia cirrgica. A cefalexina disponvel em apresentao oral, com meia-vida em torno de 75 minutos e ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 10%.

Dose habitual: 2 a 4 g/dia divididos a cada 6 horas, com ajuste necessrio para a funo renal. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Cefalexina, Cefalexin, Keflex cpsulas de 250 e 500 mg e suspenso 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL. Para cefadroxil: Dose habitual: 1 a 2 g/dia divididos a cada 12 horas. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Cefadroxil, Cefamox, Drofex cpsulas com 500 mg, suspenso 250 mg/5 mL. A cefalotina tem apresentao parenteral, com meia-vida em torno de 40 minutos e ndice de ligao s protenas plasmticas de 70%. O perfil de sensibilidade e as indicaes so semelhantes aos da cefalexina, reservando-se a cefalotina para infeces graves ou em casos de indisponibilidade do trato gastrintestinal para administrao da droga por via oral. Dose habitual: 4 a 12 g/dia divididos a cada 6 hores; necessrio o ajuste para insuficincia renal. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Cefalotina, Keflin apresentao em frasco-ampola com 1 g. A cefazolina, na apresentao parenteral, tem meia-vida em torno de 110 minutos e ndice de ligao s protenas plasmticas de aproximadamente 80%. Dose habitual: 3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas, sendo necessrio ajuste para a funo renal. Gestao: classe B. Cefalosporinas de 2 Gerao As cefalosporinas de 2 gerao foram desenvolvidas com o intuito de resistir ao das cefalosporinases (betalactamases). Tais compostos apresentam ao contra bactrias Gram-positivas (semelhante cefalosporina de 1 gerao), cocos Gram-negativos, hemfilos e enterobactrias. Alguns representantes possuem ao contra Bacteroides fragilis. A Pseudomonas aeruginosa no sensvel ao uso de cefalosporina de 2 gerao.

A cefoxitina deve ser administrada por via EV, apresenta ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 65% e no h concentrao adequada no LCR. Ocorre perda da atividade contra Gram-positivos se comparada s cefalosporinas de 1 gerao. Com relao aos Gram-negativos, h ampliao do espectro com a incluso de determinados gneros, como Haemophilus spp. A bactria anaerbia Bacteroides fragilis tambm sensvel cefoxitina. Apesar da resistncia inativao por determinadas betalactamases produzidas por patgenos resistentes s cefalosporinas de 1 gerao, a cefoxitina pode induzir a produo de betalactamases por alguns Gram-negativos, como Enterobacter spp, Serratia spp e Pseudomonas aeruginosa. Tais enzimas indutveis cromossmicas determinam resistncia cefoxitina e outros betalactmicos e no so inibidas por inibidores de betalactamase. Desta forma, a cefoxitina tornou-se uma droga de grande uso profiltico em procedimentos cirrgicos gastrintestinais. Dose habitual: 3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste para funo renal necessrio. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Cefoxitina e Mefoxin com frasco-ampola de 1 g e 2 g. A cefuroxima uma cefalosporina de 2 gerao com atividade contra Haemophilus influenzae e E. coli resistentes s cefalosporinas de 1 gerao. H apresentao oral. Na apresentao endovenosa, utilizada para profilaxia de cirurgia neurolgica e cardaca. Dose habitual: 2,25 a 4,5 g/dia divididos a cada 8 horas EV, IM e 0,25 a 1 g/dia dividido a cada 12 horas VO, com ajuste para a funo renal necessrio. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Zinaceff, Zinatt com comprimidos de 125, 250 e 500 mg, suspenso com 125 mg/5 mL e frasco-ampola com 750 mg. Cefaclor tem como a sua principal indicao o tratamento de infeces em que as cefalosporinas de 1 gerao so hidrolisadas, como H. influenzae. Tem apresentao oral. Dose habitual: 0,75 a 1,5 g/dia dividido a cada 12 horas, sem necessidade de ajuste de dose. Gestao: classe B.

Apresentaes comerciais: Cefaclor, Ceclor comprimidos de 250 mg e 500 mg, suspenso com 125 mg/5 mL e 250 mg/5 mL; Ceclor AF drgeas de 375 mg e 750 MG.

Cefalosporinas de 3 Gerao As cefalosporinas de 3 gerao caracterizam-se pela melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, aumento da meia-vida da droga, permitindo posologias mais cmodas, maior resistncia ao das betalactamases e concentraes liquricas adequadas para o tratamento de meningites bacterianas. A cefotaxima possui formulao parenteral, meia-vida de 1,5 hora e ndice de ligao s protenas plasmticas em torno de 30 a 51%. A concentrao liqurica, na presena de meninges inflamadas, corresponde de 7 a 20% da concentrao srica, considerada adequada para o tratamento de meningites e abscessos cerebrais. A droga apresenta boa atividade contra diversos Gram-positivos e Gram-negativos, excetuando a Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e Serratia spp. Destaca-se a atividade contra enterobactrias, porm a sensibilidade do Staphylococcus aureus inferior cefalosporina de 1 gerao. As principais indicaes da droga incluem o tratamento de Haemophilus spp produtores de betalactamase, meningites em neonatos (droga de escolha) e em adultos (Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae). No tratamento das peritonites bacterianas espontneas, o uso da cefotaxima apresenta bons resultados. Dose habitual: 3 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas e dose mxima de 12 g/dia, com ajuste necessrio para insuficincia renal. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Claforan frasco-ampola com 500 mg e 1 g. A ceftriaxona apresenta formulaes intramuscular e endovenosa. A meia-vida srica de 7 a 8 horas (permitindo intervalos maiores de administrao) e o ndice de ligao s protenas plasmticas gira em torno de 95%. A penetrao liqurica, em presena de meninges inflamadas, situa-se em torno de 17% da concentrao srica, considerada efetiva para o tratamento. O espectro de ao inclui patgenos Gram-positivos e Gramnegativos, sem atividade contra anaerbios, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Chlamydia spp, Mycoplasma spp e Listeria monocytogenes. O uso da ceftriaxona no est indicado para estafilococos meticilino-resistentes ou pneumococos com elevado nvel de resistncia penicilina.

A ceftriaxona apresenta atividade inferior s cefalosporinas de 1 gerao nas infeces por bactrias Gram-positivas. Por outro lado, observa-se melhor atividade contra bacilos Gram-negativos, como Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Salmonella spp, Shigella spp, Enterobacter spp, Morganella spp e Proteus indol-positivo. Outras bactrias dos gneros Yersinia, Eikenella, Pasteurella, Haemophilus e Moraxella tambm apresentam sensibilidade. As principais indicaes clnicas incluem meningoencefalites bacterianas(pneumococo, meningococo, hemfilos e bacilos Gram-negativos), abscessos cerebrais em todas as faixas etrias e pneumonias comunitrias. Infeces sistmicas graves por bacilos Gram-negativos constituem tambm indicao do uso de ceftriaxona. Dose habitual: 2 a 4 g/dia divididos a cada 12 horas; a dose de 4 g/dia reservada para o tratamento de meningites, sendo necessrio ajuste para insuficincia heptica. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Rocefin e Triaxin com frascoampola com 500 mg e 1 g EV e, para uso intramuscular, frascoampola de 250 mg, 500 mg e 1 g. Cefalosporinas com Ao Antipseudomonas A ceftazidima destaca-se das demais cefalosporinas de 3 gerao pela atividade antipseudomonas apresentada. A droga administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e ndice de ligao s protenas plasmticas de aproximadamente 17%. A concentrao liqurica situa-se em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuio da inflamao menngea. O espectro de ao engloba principalmente as enterobactrias, Haemophilus spp e Pseudomonas aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos Gram-positivos inferior s cefalosporinas de 1 gerao, destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para teraputicas empricas nas quais h a remota possibilidade de etiologia pneumoccica. A ceftazidima deve ser reservada para infeces nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa, como pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites e osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade na instituio, uma vez que o surgimento de cepas resistentes fato bastante comum em nosso meio. Dose habitual: 4 a 6 g/dia divididos a cada 8 horas, com ajuste necessrio para a funo renal. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Fortaz, Kefadim, Tazidem com frasco-ampola de 1 g e 2 g.

Cefalosporinas de 4 Gerao As cefalosporinas de 4 gerao foram desenvolvidas com o intuito de conservar a boa atuao contra bacilos Gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de recuperao da atividade contra bactrias Gram-positivas. A cefepima pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-vida srica de 2 horas, com ndice de ligao s protenas plasmticas de aproximadamente 15%. O espectro de ao para bacilos Gram-negativos semelhante ceftazidima, mantendo a atividade contra Pseudomonas aeruginosa. Em relao aos Gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus aureus meticilino-sensvel e alguns estreptococos, incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos. As principais indicaes da cefepima esto relacionadas s infeces hospitalares graves (pneumonias, meningites etc.) por bacilos Gram-negativos sensveis, sem etiologia determinada ou como antimicrobiano inicial no paciente neutropnico febril. Dose habitual: 2 a 4 g/dia divididos a cada 12 horas, com ajuste necessrio para a funo renal. Gestao: classe B. Apresentaes comerciais: Maxcef com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g. Efeitos Adversos As cefalosporinas esto associadas a reaes alrgicas cutneas, assim como as penicilinas. Pseudolitase biliar descrita com as cefalosporinas de 3 gerao; efeitos hematolgicos, como granulocitopenia e trombocitopenia, podem ocorrer. Anemia hemoltica com Coombs positivo tambm descrita. Monitorao Sem recomendaes especficas para monitorao. Interaes Medicamentosas A maioria das cefalosporinas pode interagir com aminoglicosdeos, diurticos de ala e vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicaes. Dipirona ou Metamizol A dipirona ou metamizol um analgsico no opioide muito utilizado no Brasil. Em vrios pases, como nos EUA e na Inglaterra, seu uso proscrito devido ao risco de discrasias sanguneas e agranulocitose, embora se tenha verificado que a incidncia de agranulocitose muito baixa (o risco foi de aproximadamente 1,1 caso para 1 milho de

usurios, aps 1 semana de uso). A restrio de sua comercializao impede que haja vrios estudos com a droga, dificultando a anlise de sua eficcia. Modo de Ao Derivado pirazolnico. Atribui-se que sua ao analgsica esteja relacionada inibio da sntese de prostaglandinas e ao direta no sistema nervoso central. Indicaes Aes analgsica e antipirtica. Posologia A dose habitual de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Alternativa para efeito analgsico mais intenso: 2 g a cada 6 horas. Efeitos Adversos Pode causar nuseas e vmitos e, ocasionalmente, reaes hipotensivas isoladas e, em casos raros, queda crtica da presso arterial. Agranulocitose e reaes anafilticas e anafilactoides so raras. Contraindicaes A dipirona contraindicada em pacientes com hipersensibilidade aos derivados pirazolnicos e pacientes gestantes e lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e deficincia de glicose-6fosfato-desidrogenase (G6-PD). Monitorao Sem indicaes especficas. Interaes Medicamentosas Evitar uso concomitante fenilbutazona. com barbitricos, clorpromazina e

Apresentao Comercial Anador, Analgex, Analgin, Baralgin, Conmel, Debela, Dipirol, Dipirona, Doran, Dornal, Magnopirol, Nalginin, Nevalgina, Novalgina comprimidos de 500 mg; frasco de soluo oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e soluo oral com copo medida graduado para 2,5 mL com 50 mg/mL; ampola de soluo injetvel com 500 mg/mL. Classificao na Gravidez Classificao no disponvel, pois a droga proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos. Glicocorticoide

Modo de Ao A ao dos glicocorticoides iniciada pela entrada dos esteroides na clula e ligao com os receptores de glicocorticoides no citossol. Aps a ligao, os complexos hormnio-receptor ativados entram no ncleo e interagem com stios aceptores do DNA, estimulando a ativao de genes-alvo, relacionados aos efeitos fisiolgicos dos corticoides. Em doses elevadas, glicocorticoides como a cortisona e corticosterona ligamse a receptores de mineralocorticoides com afinidade semelhante aldosterona. Posologia O uso de hidrocortisona (cortisol) constitui a reposio de glicocorticoide mais fisiolgica em pacientes com IA primria e secundria. A dose tradicional de acetato de hidrocortisona de 30 mg (20 mg cedo e 10 mg tarde) foi associada a nveis de cortisol srico baixos s 12 horas e aumento do risco de osteoporose. A dose de reposio de hidrocortisona mais apropriada 20 mg, fracionada em 3 doses (10 mg cedo, 5 mg s 12 horas e 5 mg s 17 horas). No Brasil, o acetato de cortisona ou hidrocortisona est disponvel somente em farmcias de manipulao. Em virtude da disponibilidade e maior facilidade posolgica, a prednisona o composto mais utilizado, na dose de 5 mg pela manh (Tabela 2). Em procedimentos cirrgicos e intercorrncias clnicas, deve ser realizada reposio suplementar de glicocorticoide (Tabela 3). A dose apropriada de glicocorticoides em outras situaes clnicas depende desta situao. Em pacientes com meningite bacteriana, sugere-se dexametasona 10 mg a cada 6 horas. Tabela 2: Equivalncia dos glicocorticoides e tempo de ao Glicocorticoide Dose (mg) Ao Hdrocortisona 20 Curta Cortisona 25 Curta Prednisona 5 Intermediria Prednisolona 5 Intermediria Metilprednisolona 4 Intermediria Triancinolona 4 Intermediria Dexametasona 0,75 Longa Betametasona 0,6 Longa Efeitos Adversos Reposio com glicocorticoides de longa ao est associada com maior risco de sndrome de Cushing exgena. Apresentao Comercial

Meticorten (comprimido de 5 mg); Decadron (comprimido de 0,5 mg). Tabela 3: Terapia de suplementao da reposio de glicocorticoide Intercorrncia Dosagem Doena febril leve; gastroenterite; Hidrocortisona 25mg colonoscopia Colecistectomia; hemicolectomia; doena Hidrocortisona 50 a 75 mg febril importante; pneumonia Cirurgia cardaca; resseco heptica ou Hidrocortisona 50 mg a Whipple; pancreatite; sepse cada 6 horas Monitorao A resposta clnica o melhor parmetro para avaliao da eficcia da terapia de reposio com glicocorticoide. At o momento, no se conseguiu demonstrar a adequao dos nveis de cortisol urinrio para monitorao da dose de acetato de cortisona ou hidrocortisona. Nos pacientes em reposio com prednisona, no existe parmetro laboratorial para ajuste da dose. Classificao na Gravidez Classe C. Interaes Medicamentosas O uso de drogas que acelerem a metabolizao heptica dos glicocorticoides (fenitona, barbitricos, rifampicina, mitotano) pode indicar a necessidade de aumento da dose de reposio.