1.

HISTOLIGIA, EMBRIOLOGIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL  ANATOMIA

La piel es un rgano complejo que forma una extensa capa variable en grosor 1ue cubre todo el cuerpo. Una persona de 70 kg que mide 1.70m esta cubierta por 1.85 metros cuadrados de piel. Pesa el 6% del peso corporal y contiene el 30% de la sangre total. Caractersticas: es lisa, continua, resistente, flexible, elstica, extensible, tersa, turgente, hmeda, sensual y bella. Superficie de la piel: no es lisa completamente, presenta entrantes y salientes, depresiones y orificios. Tiene pliegues losangicos que son surcos de ms o menos profundidad que forman dibujos en la piel, en especial en palmas de las manos y cara palmar de los dedos donde se llaman dermatoglifos. Grosor: vara segn las regiones y el estado nutricional del individuo, por ejemplo en los parpados y el prepucio mide de 0.7 a 1 mm mientras que en espalda, palmas y plantas mide hasta 3 mm. Color: depende de varios factores, como la cantidad del pigmento melanico, la red capilar, la transparencia de las clulas epidrmicas e inclusive de otros pigmentos como la hemosiderina y los carotenos. Variaciones de la piel normal Segn sexo: la piel de la mujer es ms fina, delicada, tersa, cubierta de un fino vello, aterciopelado, en cambio la piel del hombre es gruesa, spera y esta cubierta de un vello ms grueso. Segn la edad: la piel del recin nacido es fina, suave, delicada y de color rojizo, la pie del adolescente pierde la tersura y se hace mas spera sobre todo en los hombres, a los 25 aos se vuelve a establecer el equilibrio entre el sebo y el sudor y la piel se pone bella. A partir de la cuarta dcada la piel comienza a envejecer y aparecen las arrugas. Faneras o anexos de la piel Macroscpicamente consideramos el pelo y la uas. El pelo cubre casi toda la superficie de la piel excepto palmas y plantas, labios, pezones, ombligo y tercera falange de los dedos de las manos. El pelo de la cabeza crece mas o menos a un rimo de mm/da promedio, 15 a 20 cm por ao en la mujer es mas largo. Tiene 3 etapas: fases anagena, catagena y telogena. Las uas son apndices crneos que cubren la punta de los dedos de las manos y pies, en si tienen 3 partes: raz, cuerpo y borde libre. Las uas de las manos tardan en creer 3 mm/mes y la de los pies 0.5mm/mes.

Clasificacin de la piel  Piel Eudermica: es una piel lisa, fina, lubricada y humedecida.  Piel Grasa: es una piel brillante, untuosa debido al aumento de secrecin sebcea.  Piel Alipica: es seca debido a falta de secrecin sebcea.  Piel deshidratada: es seca debido a falta de agua.  Piel Hidratada: se observa fisiolgicamente en nios pequeos y en mujeres en estados premenstruales y patolgicamente en hipertiroidismo y enfermedad de cushing.  Piel mixta: es una mezcla de piel alipica y piel grasa es frecuente en mujeres. y EMBRIOLOGIA

La piel y sus anexos provienen de dos capas embrionarias distintas: ectodermo y mesodermo. El primero dar origen a la epidermis, los folculos pilosos, las glndulas sebceas y sudorparas, las uas y los melanocitos. El mesodermo origina el tejido conjuntivo con sus 3 clases de fibras, el msculo erector del pelo, vasos y clulas de la dermis como: fibroblastos, mastocitos y clulas de langerhans. El pelo inicia su formacin a las 9 semanas a nivel de cejas, labio superior y barba. Las uas se forman a los 3 meses. La dermis procede del mesenquima que forma las fibras colgenas y reticulares que pueden ser ya diferenciadas al final del tercer mes. y HISTOLOGIA

Se pueden distinguir 3 capas: epidermis, dermis y la hipodermis o tejido celular subcutneo. Epidermis: es un epitelio poliestratificado formado por clulas llamadas queratinocitos originados en la capa ms profunda, basal o germinativa. La epidermis esta constituida por 4 estratos:  Estrato basal o germinativo: constituido por una sola hilera de clulas cilndricas, de ncleos basofilos, dispuestas perpendicularmente a la dermis, con frecuente mitosis y en constante reproduccin. De trecho en trecho se observan en esta capa clulas de citoplasma claro, son los melanocitos.  Estrato espinoso o cuerpo mucoso de malpighi: formado por varias capas de clulas polidricas, dispuestas en mosaico que tienen como caracterstica llevar en su citoplasma fibrillas de pared a pared llamadas tonofibrillas que a nivel de membrana parecen condensarse y formar un puente de clulas llamado desmosoma.

 Estrato granuloso: a medida que las clulas se acercan a la superficie se aplanan y cambian su direccin, de perpendiculares en la capa basal a horizontales en la capa granulosa y cornea, paralelas a la superficie.  Estrato corneo: variable en su espesor desde 0.02 mm hasta 5 mm en las plantas, esta constituido por hileras de clulas muertas, aplanadas, sin ncleo, y llenas de tonofibrillas con alta concentracin de grupos sulfuros: la queratina. A nivel de palmas y plantas existe una quinta capa entre la granulosa y la cornea: el estrato lucido formado por clulas de citoplasma claro que no se colorea y parece homognea, sin estructura y cuya funcin se desconoce. Clulas de la epidermis: la fundamental es el queratinocito, hay otras como el melanocito, la clula de langerhans, y la clula de merkel. Componentes qumicos de la piel:  Agua  Electrolitos  Minerales  Protenas  Lpidos  Hidratos de carbono  Enzimas y vitaminas y FISIOLOGIA

Las funciones de este rgano estn relacionadas con la proteccin que este rgano ofrece al cuerpo.  rgano de esttica  rgano de proteccin  rgano sensorial  Funcin de termorregulacin  Piel y metabolismo en general  Funcin queratogena  Funcin sebcea

 Funcin sudorpara  Funcin melanogena  Funcin inmunolgica

2.
I.

TERAPEUTICA DERMATOLOGICA Consejos Generales

El paciente siempre preguntara si se puede baar, comer de todo y recibir el sol. Jabn: Una buena enjabonada estar indicada en un caso de imptigo, de acne, o psoriasis, en cambio se evitara el jabn en todos los procesos reaccinales y pruriginosos de la piel y cando esta este xerotica. Los jabones con azufre pueden ser tiles parcialmente en casos de acne o dermatitis seborreica. Dietas: se deja dieta solo cuando el paciente demuestra que un alimento le produce urticaria, de lo contrario en dermatologa no se deja dieta. En pacientes con pelagra esta indicada una dieta rica en protenas. Sol: los rayos UV del sol estn aconsejados en casos de psoriasis y acne, en cambio debern evitarse en dermatitis solar, lupus eritematoso, fotosensibilidad y en vitiligo. II. Teraputica Sistmica

Antibiticos: la penicilina es en cualquiera de sus formas el tratamiento de eleccin para procesos pigenos habituales: imptigo, erisipela, estima, furunculosis. Tambin en sfilis como en el mal de pinto. Antibiticos como la eritromicina son buen sustituto de la penicilina, las tetraciclinas son de eleccin en el acne, la estreptomicina en la tuberculosis y en algunos casos de micetoma. La rifampicina es el medicamento mas activo contra la lepra y la tuberculosis, la gentamicina se limita para las infecciones por Gram negativos y pseudomonas al igual que el metronidazol. La dicloxacilina y las cefalosporinas se prefieren en padecimientos por estafilococos y las nuevas quinolonas para infecciones mas profundas y para lepra. Sulfonamidas. Son tiles las de eliminacin lenta como la sulfametoxi o dimetoxipiridazida a dosis de 500 mg diarios en casos de micetoma, furunculosis o foliculitis de repeticin. Sulfonas. Esta disponible solo la diaminodifenilsulfona en dosis de 50 a 100 mg es el medicamento de eleccin en la lepra, en micetoma pero tambin es til en acne.

Cloroquinas. Su uso es limitado en dermatologa, se usa a dosis pequeas en dermatitis solar y en lupus eritematoso discoide. Talidomida. Su accin teratogenica limita su uso en mujeres, pero es el mejor medicamento que controla la reaccin leprosa sin producir rebotes ni mayores daos Antihistamnicos. Sern de utilidad en la urticaria y edema angioneurotico y en las dermatitis y en el prurigo por su accin antipruriginosa. Azoles. Son importantes medicamentos antifungicos, entre los imidazoles tenemos al ketoconazol y entre los triazoles existen dos el itraconazol y el fluconazol, tienen amplio espectro. III. Teraputica Tpica

Baos y fomentos. Es la aplicacin de diversas sustancias disueltas en agua. Agua salina o con almidn de avena o soya para dermatosis seca y exfoliativas. Toques de podofilina en alcohol al 25 o 40 % son efectivos en los condilomas acuminados. Toques con escencia de lima son fotoirritantes y lo usamos para pigmentar las manchas del vitiligo. Polvos. El talco (trisilicato de magnesio), el oxido de zinc, el almidn, pueden combinarse para usarse como protectores de la piel ya que son refrescantes y suavizantes. En casos de pnfigos, hiperhidrosis, dermatomicosis. Lociones. Son suspensiones o soluciones de polvos en agua, alcohol o mezcla de ellos. Hay lociones de oxido de zinc o calamina y las lociones que usamos en el tratamiento del acne que llevan alcohol, ter, acido saliclico, resorcina y azufre. tiles en dermatitis seborreica y pitiriasis. Pastas. Preparados de un polvo con un vehiculo graso en el que el primero esta en grandes cantidades, no menos del 40% y sin agua. La mas conocida es la pasta de lassar o pasta inerte que lleva vaselina, lanolina, oxido de zinc o talco. Son tiles para proteger la piel. Pomadas. Son mas blandas y untuosas, formadas por un excipiente que lleva una o mas sustancias que van a penetrar por lo folculos pilosos o por la epidermis. No se usan en dermatitis eczematosa. Cremas. Son emulsiones que contienen agua, tienen propiedades detergentes, emolientes y refrescantes y se usan tambin como cosmticos. Sustancias queratoliticas. La ms usada es el acido saliclico en concentraciones variables en diversos vehculos: alcohol, vaselina, coldcream. Indicadas en acne, psoriasis, queratosis pilar simple, queratodermias, dermatitis exfoliativa.

3.

LESIONES ELEMENTALES

Son los signos con los que se expresan las enfermedades en la piel.

Manchas: es un simple cambio de la coloracin de la piel sin relieves. Estas manchas pueden clasificarse segn el trastorno que cause ese cambio de color. Manchas de tipo vascular: puede haber una simple congestin de los vasos de la dermis y entonces se le llama mancha congestiva o eritematosa. La cual se borra al hacer presin o bien hay una extravasacin de eritrocitos y la mancha tambin de color rojo no se borra con la presin y se le llama mancha purpurica. Dentro de este tipo de manchas pueden quedar los angiomas y telangiectasicas. Manchas de tipo pigmentario: en este caso lo que varia es el pigmento de la piel: la melanina. Y pueden ser acromicas si falta el pigmento, hipocromicas si disminuye solamente e hipercromicas si aumenta el pigmento. Manchas por depsitos de pigmentos ajenos a la piel: en este caso estn los tatuajes, la ictericia en una hepatopata, la ocronosis, la hemocromatosis.  Levantamiento de contenido liquido Si este lquido es seroso tenemos la vescula y la ampolla, y si es purulento tenemos la pstula y el absceso. Vesculas y ampollas: son colecciones de lquido seroso que produce en la superficie cutnea levantamiento de diferentes tamaos, de 1 a 2 o 3 mm son las vesculas y de ms de 3 mm son las ampollas, bulas o fictemas. Pstulas: son colecciones purulentas pequeas y superficiales, el pus se colecciona siempre bajo la capa cornea o alrededor del conducto folicular en su parte epidrmica, son de algunos cuantos milmetros y su ruptura no deja cicatriz. Abscesos: son ms profundos y ms grandes, la coleccin esta en la dermis y cuando son voluminosos dejan cicatriz. Se debe sealar que el pus no siempre es sptico es decir no intervienen grmenes.

 Levantamientos de contenido solid Ppula: es un levantamiento firme, solido de unos milmetros o quizs hasta 1 cm, de evolucin subaguda, dura semanas y es resolutiva, es decir si no se traumatiza no deja huella al desaparecer. El infiltrado celular es a base de linfocitos y otras clulas inflamatorias, se encuentra en la superficie de la dermis. Ndulo: corresponde al antiguo tubrculo es duro, solid y firme, bien limitado, evoluciona en meses o aos y al desaparecer dejara siempre una huella: atrofia si no se lesiona o cicatriz si se ulcera. El infiltrado es derivado de histocitos, es decir clulas situadas en la dermis. Se presentan en lepra, tuberculosis, leishmaniasis.

Goma: es un ndulo que se reblandece en su centro y se abre al exterior, tambin es de evolucin crnica, siempre deja cicatriz y su estructura histologa es semejante al ndulo pero con un proceso supurativo en el centro. Nudosidad: es la lesin que mas confunde, esta lesin es siempre profunda, se palpa mas que se ve, es dolorosa y dura a penas unas semanas, al desaparecer no deja huella superficial pero si histolgica y es originada por un ataque vascular y deposito de PMN y linfocitos alrededor del vaso afectado en la hipodermis. Tiene ms caractersticas de papula que de ndulo pero en la profundidad. Se presenta en un sndrome llamado eritema nodoso. Roncha: es una lesin slida y superficial, mal definida, de todos los tamaos y es la ms fugaz de todas pues apenas cura unas horas y desaparece sin dejar huella. Caracteriza a un sndrome llamado urticaria. Su causa es un edema vasomotor a nivel de dermis. Costra: es un exudado que se seca al aire, produce una concrecin del material solido y da como resultado la costra. Cuando es sangre es una costra hemtica y cuando es lquido seroso o purulento es costra melicerica de color amarillo. Escama: se da cuando la capa cornea de la epidermis se desprende en bloque, se forma la escama que puede tener diversos aspectos: escarlatiforme si es amplia y de grandes laminas, pitiriasiforme si es fina y pequea, psoriasiforme si es blanca, gruesa y de aspecto yeyoso, cretcea si es adherente. Escara: es la cada de un bloque de una parte muerta, necrosada de la piel que dejara una ulceracin. Se observa en procesos de gangrena, ulceras por decbito fenmeno de lucio en lepra y vascularitis. Ulceracin: es toda prdida de sustancia de la piel, si es superficial se le llama erosin o exulceracin como es el caso de una ampolla que se rompe, la ulceracin puede abarcar todas las capas de la piel y llegar hasta tejido celular subcutneo y hasta planos profundos. Cicatriz: es la reparacin fibrosa de una solucin de continuidad. Hay muchos tipos de cicatrices: planas, hipertrficas, atrficas y queloides. Esclerosis: se llama asi al endurecimiento parcial o total de la piel como en la esclerodermia, en casos de la lepra. La piel se ve adelgazada, lisa, brillante, endurecida a la palpacin, se siente acartonada sin pliegues. Atrofia: adelgazamiento total o parcial de las capas de la piel, puede haber atrofia de la epidermis solamente o de la dermis, o de ambas. La piel se observa adelgazada, lisa con telangiectasias, con dismunicion del pigmento y desaparicin de vello. Liquenificacion: es el resultado del rascado crnico, la epidermis se va engrosando y su cuadriculado se exagera. Mientras mas crnico es el prurito y el rascado, la piel se liquenifica mas hasta dar el aspecto de paquidermia (piel de elefante) la liquenificacion es la lesin elemental de las dermatitis crnicas.

Verrugosidad y vegetacin: son levantamientos de la piel, las vegetaciones son hmedas y mal oliente y cuando se trata de verrugosidad son secas, duras, speras. Histolgicamente se encuentra una papilomatosis con hiperqueratosis. Las lesiones vegetantes aparecen en zonas hmedas como pliegues, en las mismas semimucosas o en cavidades oral, vaginal, rectal. En cambio las lesiones verrugosas aparecen en cualquier parte del cuerpo.

4.

PRURIGOS (ESCABIOSIS, PEDICULOSIS, PRURIGO POR INSECTOS, PRURIGO NODULAR). y ESCABIOSIS

La escabiasis o sarna es una parasitosis cutnea producida por el sarcoptes scabeie var. Hominis, fcilmente transmisible, familiar y motivo frecuente de consulta. Afecta a cualquier persona, de cualquier edad y sexo y todas las clases sociales. Por su alta transmisibilidad se considera una enfermedad familiar, de asilos, escuelas, crceles y cuarteles. Cuadro clnico: es una enfermedad exclusivamente cutnea y muy pruriginosa, que afecta extensas reas del cuerpo y varan segn la edad de las personas, en los lactantes las lesiones suelen verse en todo el cuerpo con predominio de piel cabelluda, plantas, palmas y pliegues del cuerpo, en los nios mayores y adultos las lesiones quedan limitadas entre dos lneas (lneas de Hebra). Existen sitios afectados muy peculiares como: cara anterior de las muecas, borde interno de las manos, pliegues interdigitales, pliegue intergluteo, escroto y pene, en mujer la areola y pezn. El aspecto es muy polimorfo como un cielo estrellado con estrellas de distinta magnitud: papulas, vesculas, costras hemticas fundamentalmente. Las complicaciones modifican el cuadro, el rascado produce imetiginizacion y por lo tanto pustulas y costras melicericas. Cuando sucede en los espacios interdigitales, el paciente no puede cerrar sus dedos por la presencia de pustulas y dolor, y se presenta a la consulta con el signo del cirujano. Etiopatogenia: El sarcoptes escabeie var. Hominis es el agente causal en la mayora de los casos, la hembra de parasito mide no mas de 0.35 mm labra un tnel no un surco como se deca antes, ese tnel se encuentra a nivel de la capa cornea, no pasa de ella, la hembra pone ah sus huevecillos entre 15 y 50, el ciclo dura unos 14 das. Transmisin: Se hace de persona a persona, de piel a piel, por contacto sexual y por fmites como ropa de cama, toallas, ropa del paciente, ya que se sabe que las larvas pueden permanecer ah vivas unas 30 horas. Diagnostico: Es solamente clnico, los datos sugestivos son la erupcin papulosa con costras hemticas y muy pruriginosas, la enfermedad que mas se le parece es la cimiciasis que es el prurito producido por la picadura de una chinche. Pronostico: es una enfermedad benigna pero muy molesta. A veces el prurito es tan intenso que produce insomnio e intranquilidad.

Tratamiento: primero deben tratarse las complicaciones como el imptigo y dermatitis por contacto. Para el tratamiento se deben exigir las siguientes medidas generales:  Tratamiento de todos los convivientes del paciente tenga o no sintomatologa.  Estricta aplicacin de los medicamentos por los das sealados ni un da ms.  Evitar cualquier otro medicamento por va tpica.  Lavado de la ropa interior y de cama mientras dure el tratamiento. El tratamiento puede ser tpico o sistmico:  Benzoato de bencilo al 20%  Crotamiton al 10%  Hexacloruro de gamabenceno al 1% Estos medicamentos vienen en formulas comerciales o se mandan a preparar usando como vehiculo la vaselina, el aceite de almendras, la manteca benzoada. y PEDICULOSIS

Es la parasitacin del hombre y de los animales por insectos del genero pediculus. Pediculosis de la piel cabelluda El llamado piojo negro o gris es el causante y parasita sobre toda la piel cabelluda aunque puede observarse en la barba y el bigote, mide unos 3mm y su cuerpo es alargado, se sita sobre todo en la regin occipital y su movimiento generan un intenso prurito lo que provoca un imptigo secundario. La hembra dura poco menos de 30 das pero en ese tiempo es capaz de depositar entre 50 y 150 huevecillos. Pediculosis del cuerpo y vestido Es el llamado piojo blanco se encuentra en la ropa de personas sucias, vagabundos, alcohlicos que nunca se baan ni cambian de ropa y ah mismo el piojo deposita sus huevecillos y se pueden observar. Las lesiones que producen son papulas, costras hemticas, manchas hipercromicas en abdomen, nalgas, muslos son intenso prurito. El imptigo y la eczematizacion son complicaciones habituales. Pediculosis del pubis El p. del pubis llamado vulgarmente ladilla es mas corto y ancho que los anteriores y en sus extremidades presenta unos ganchos que le dan aspecto de cangrejo y que se adhiere fuertemente al pelo del pubis, perine, pliegues intergluteos, en ocasiones puede subir a cejas, pestaas y vello axilar.

El parasito es sedentario, se mueve poco, se alimenta continuamente, y deposita sus deyecciones en el sitio y en la ropa interior (signo de la trusa). En la piel se pueden ver costras hemticas, manchas hemorrgicas, de color azulado de medio a 1 cm llamadas manchas cerleas. La hembra vive 30 das y depositas unos 30 huevecillos, se transmite por contacto sexual. Tratamiento: es necesario destruir al parasito adulto sin olvidar las liendres que no son fcilmente desprendibles, los adultos pueden destruirse con DDT, benzoato de bencilo al 25%, gamexano o algo menos irritante como vaselina con xilol que los ahoga rpidamente. Tambin se usa solucin de acido actico al 25 o 30 % o simplemente vinagre blanco con agua. Por va oral es til la administracin por 3 das de sulfametoxasol trimetropim o una dosis de ivermectina de 250 mcg/kg. y PRURIGO POR INSECTOS

Se considera la variedad mas frecuente sobre todo en nios, predomina entre 1 y 7 aos. Topografa: es fundamental en el tronco, por ambas caras, sobre todo en regiones cubiertas, aunque puede tambin presentarse en la cara y partes expuestas si se trata de insectos voladores, tratndose de la chinche las lesiones predominan a nivel de la regin lumbar.

Las ronchas se presentan al piquete del insecto y desaparecen en poco tiempo, en cambio las papulas debidas a una reaccin dermica, tardan mas en aparecer y desaparecer, son de 2 a 3 mm, muchas veces decapitadas por las uas de los nios, con costras hematicas y a veces con una pequea vescula en su cspide en lesiones tempranas. El cuadro suele ser muy ligero, unas cuantas lesiones, otras veces suele ser intenso y aparatoso, con intenso prurito que no deja dormir al nio. Entre los insectos mas frecuentes involucramos a la chinche y a la pulga. El diagnostico diferencial de la cimiasis se hace sobre todo con la escabiasis. Tratamiento: debe tener un manejo y tratamiento sencillo, nada de exmenes de laboratorio ni pruebas alrgicas intiles y molestas, nada de dietas, los alimentos no tienen nada que ver. Localmente hay que quitar el prurito y dificultar el piquete de insectos mediante cremas con calamina, oxido de zinc. Uso de antihistamnicos por va oral segn la edad del nio o de sedantes o antipruriginosos suaves. Los corticoesteroides estn contraindicados.

6. Enfermedades de transmisin sexual (Gonorrea, Chancroide, Linfogranuloma venreo.)

1. Gonorrea:
Agente causal Neisseria gonorrhoeae afecta de manera especial el tracto urinario, vagina, y recto y con menos frecuencia otras mucosas y rara vez en piel. ETS ms frecuente en el mundo en todos los grupos sociales, mas de 100 millones de infecciones por ao. y y y Periodo de incubacin: 2-5 DIAS, asintomtica, (70-80% mujeres) y menos en el hombre (10 a 20%). Las manifestaciones en el hombre son: uretritis con exudado purulento y mucho dolor a la miccin y proctitis. En mujeres: vulvovaginitis con complicaciones como la bartholinitis y EPI. DIAGNOTICO: se debe de hacer mediante el frotis de los exudados buscando los diplococos y el cultivo.

El tratamiento Es a base de penicilina procainica (no benzatinica) a dosis de 4.8 millones + 1 g. de probenecid como dosis nica. Si existe resistencia puede usarse, espectinomicina 2 g. i.m dosis nica, la oxitetraciclina 500 mg cada 6 H. por 5 dias. 2. CHANCRO BLANDO, CHANCROIDE, ENFERMEDAD DE DUCREY.

Es una enfermedad local, causada por el Haemophilus ducreyi. y y Periodo de incubacin: Alrededor de 24 a 48 horas, pero puede ser hasta de 5 das y sus manifestaciones son siempre en el rea genital. Morfologa: el chancro blando a diferencia del sifiltico puede ser nico o mltiple, blando y doloroso, de fondo sucio y se acompaa de adenopata muy inflamatoria, pequea o muy grande o tomar aspecto fagednico. Topografa: aparece en la esfera anogenital en ambos sexos, son raras las lesiones en boca, mamas o manos. Diagnostico: debe confirmarse con el hallazgo del estreptobacilo por el frotis y el cultivo. Tratamiento: penicilina, sulfonamidas, tetraciclinas.

y y y

3. LINFOGRANULOMA VENEREO (ENFERMEDAD DE NICOLAS Y FAVRE.) Es una enfermadad causada por cepas especiales de Chlamydia trachomatis, serotipos L1, L2 y L3. Comn en zonas tropicales y bajo nivel socioeconmico. Periodo de incubacin: alrededor de 10-15 das. Morfologa y topografa. : Aparece el chancro como una lesin papulovesiculosa en genitales externos que suele pasar inadvertida y cura espontneamente (fase primaria).

(Fase secundaria) : linfogranuloma tosa que se caracteriza por una linfopata supurativa habitualmente unilateral. El sndrome inguinal cuando la primera lesin aparece en genitales externos, los ganglios que sufren son los hipogstricos e iliacos profundos. y y Linfoadenopata: Desarrolla en 2-6 semanas, muy frecuente en regin inguinal ver el llamado signo del reloj de arena. Se acompaa de Fiebre, cefaleas, anorexia, meningismo, mialgias y artralgias. Diagnostico: Debe comprobarse mediante el examen directo del exudado de las lesiones o del pus por puncin de bubn, teidos los frotis con giemsa pueden verse las inclusiones citoplasmticas, la prueba de fijacin de complemento tiene una sensibilidad de 70-80%, mas especifica y sensible es titulacin de AC por microinmunofluorescencia. Tratamiento: Tetraciclina a dosis de 2 gr al da por dos semanas. Responde bien a dicloxacilina, eritromicina y sulfonamidas.

7. Enfermedades por virus (herpes zoster, simple, verrugas, moluscos contagiosos).

y HERPES ZSTER Y SIMPLE.

Es causado por el virus varicela zoster. En los nios es frecuente el contacto con este virus cause la varicela, en los adultos es ms frecuente la aparicin del herpes zoster. La varicela o viruela loca y y y y periodo de incubacin de 10 a 21 das, se presentan sntomas como fiebre, astenia, anorexia. Morfologa: Erupcin de lesiones desde una simple mancha eritematosa a ppula, vescula, pstula, erosin y costra, llamado cielo estrellado. Topografa: predominan en la cara y en el tronco. Tratamiento: Nios: baos de coloides, lociones de calamina, aciclovir 20 mg /kg 4 C/D por 5 das. No utilizar acido acetil saliclico ya que causa el sndrome de Reye (Encefalopata aguda y degeneracin grasa del hgado). Adultos: Aciclovir oral 800 mg 6 C/da, iniciarlo en las primeras 24-72 horas del brote por 7 das.

Herpes zoster: Enfermedad caracterizada por la aparicin de lesiones vesiculosas que siguen el trayecto de un nervio acompaaba de intenso dolor (cinturn de San Andrs). Topografa: habitualmente es la intercostal, inicindose en la lnea esternal y terminando en la lnea vertebral, siguen los nervios citicos, oftlmico, coclear, cubital, auricular, ramas del trigmino. Sndrome de Ramsay: Afeccin viral del ganglio geniculado. y y Diagnostico. Es clnico y puede confirmar la etiologa viral observando las clulas multinucleadas con cuerpos de inclusin en la biopsia.

y y

Complicaciones: Encefalitis, crisis convulsiva, disestesias permanentes. Tratamiento: Aciclovir 800 mg VO, 4 V/Da por 7 das. Embarazadas: 800 mg 5 C/dia por 7 das. y VERRUGAS.

Son los virus del papiloma humano capaces de producir las verrugas virales y algunos cuadros relacionados con la carcinognesis. La palabra verrugosidad indica solamente una lesin dura, anfractuosa seca que histolgicamente presenta hiperqueratosis y papilomatosis. Las verrugas virales son neo formaciones epiteliales benignas que pueden afectar a cualquier persona, nios, adultos, hombres y mujeres. Tipos clnicos: vulgares, planas, plantares, acuminadas y filiformes. y Verrugas vulgares: Son los populares mezquinos i ms frecuentes, predominan en nios. y Morfologa: Neo formaciones verrugosas solitarias o mltiples, secas, duras del color de la piel o ms oscuras, semiesfricas y bien delimitadas, presentan en su superficie un fino puntilleo oscuras. y Topografa: extremidades superiores, periungueal o subungueal en las manos ya que levantan las uas. y Verrugas planas: y Morfologa: Pequeas y numerosas, no ms de 1 mm y muy aplanadas, apenas levantan la superficie, as es que a primera vista parecen manchas. y Topografa: Mejillas aunque tambin pueden verse en extremidades superiores: dorso de manos o antebrazos mezclados con las vulgares.

y Verrugas plantares: Ojos de pescado, se presentan en la planta de los pies, o caras internas de los dedos, la verruga muchas veces se ve engastada en la capa cornea plantar como una placa verrugosa un poco hundida a veces de a 1 cm de color caf amarillento.

y Verrugas acuminadas: Condilomas acuminados o papilomas venreos. y Morfologa: pequeas, salientes o ser grandes sobre todo en la mujer deformando la regin genital que pierde su anatoma y Topografa: Sitios hmedos y calientes, alrededor de orificios naturales, glande, labios mayores y menores, ano recto y boca. y Diagnostico diferencial: cromomicosis, tuberculosis verrugosa y nevos verrugosos.

y Verrugas filiforme y digitiforme: y Topografa: cuellos, axilas, ingles.

Morfologa: neoformaciones alargadas como hilos oscuros, algunas pediculadas o con prolongaciones transparentes.

PRONOSTICO: Deben tomarse las lesiones verrugosas comunes como precancerosas, todas son benignas, sin embargo las lesiones acuminadas, pueden relacionarse con cncer cervico- uterino. TRATAMIENTO: Involucin espontanea de este tipo de lesiones, excepto las acuminadas. Las acuminadas requieren soluciones de podofilina al 20 o 40% en solucin alcoholica o aceite. Hace 10 aos se usa el imiquimod tpica. Las V. vulgares y plantares queratoliticos como el ASA al 40% y MOLUSCOS CONTAGIOSOS. Padecimiento tumoral benigno producido por el virus ms grande que se conoce: 300 milimicras, Es transmisible, auto inoculable, y no tiende a la curacin espontanea. Es menos frecuente que las verrugas afectan en nios principalmente y en la enfermedad de VIH. y y y Morfologia. Pequeas tumoraciones de 2 a 3 mm, raras veces mayores, semiesfricas, transparentes, umbilicadas, duras, numerosas Topografa: bordes palpebrales, tronco en el glande. Ms de 20-30 lesiones en inmunocomprometidos. Tratamiento: Congelacin con nitrgeno liquido, curetaje o extirpacin con aguja, el acido retinoico, imiquimod tpica, toques con acido tricloroacetico a saturacin.

8. DERMATOSIS POR BACTERIAS (IMPETIGO, FOLICULITIS, ERISIPELA)

1. IMPETIGO. Es la ms comn de las piodermias (infecciones de la piel causadas por sthaphylococcus areus y St. Beta hemoltico) se le conoce como imptigo vulgar por su frecuenta o imptigo contagioso por su facilidad de transmisin y autoinoculabilidad. Puede ser primitivo o secundario. Cuando es primitivo: y y Topografa: Alrededor de orificios naturales, nariz, boca, odo. Morfologa: Conglomerado de costras mielicericas, muy amarillas que cubren erosiones ms o menos extensas, eritema, ampollas y pstulas.

Cuando el imptigo es secundario: Las lesiones aparecen en cualquier parte del cuerpo sobre la dermatosis preexistente, las lesiones siempre son las mismas, eritema, ampollas, pstulas y despus las lesiones que casi siempre son costras mielicerias y ampollas muy frgiles que se rompen de inmediato.

Imptigo ampolloso (similar a la enfermedad de Ritter.): Imptigo con ampollas extensas que dejan zonas desnudadas de la piel con fiebre de 40, frecuente en nios y lactantes localizado en areas de la piel o generalizado. Tratamiento: Fundamentalmente tpico raras a veces es necesario el uso de antibiticos por via sistmica. Para remover las costras se logra con un buen lavado con agua y jabon o el sulfato de cobre al 1 por 1000 o el permanganato de potasio al 1 por 10,000. El agua de alibour que lleva adems sulfato de Zinc tambin es til. Los antibiticos sulfonamidas por via sistmica se usan es casos de imptigos extensos, imptigo ampolloso y enfermedad de Ritter. 2. FOLICULITIS. El folculo piloso y las glndulas sudorparas pueden ser afectados por los grmenes pigenos, especialmente por estafilococos, que difieren del imptigo vulgar que es esencialmente epidrmico, ya que afecta ms profundamente, producindose foliculitis y forunculosis y cuando afecta las glndulas sudorparas apocrinas se llama hidrosadenitis. Foliculitis: Es la infeccin estafilococcica del folculo pilo sebceo. y y Topografia: piel cabelluda, barba, bigotes, axilas, pubis. Excepto palmas i plantas. Morfologia. Ptulas, apenas de unos mlimetros a nivel de cada folculo, en ocasiones se dejan atravesar por un pelo, son de color amarillento, dejan salir una gota de pus que al secarse formar una costra melicrica. Hay dos foliculitis que por su localizacin se mencionan: Foliculitis de la barba (sicosis de la barba) y la foliculitis queloidea de la nuca (ma llamado acn queloideo.)

Tratamiento: tratamiento local con antispticos suaves como los fomentos de sulfatode cobre y aplicacin de toques con solucin yodad al 1%. Las recidivas son frecuentes por lo q se usa Ttimetropin SulfaM. De 3 a 4 semanas 3. ERISIPELA Infeccion fundamentalmente dermoepidermica causada por el estreptococo beta hemoltico el cual puede penetrar en la piel a travs de una solucin de continuidad o a consecuencia de una tia de los pies impetignizada o va linftica o hidatgena. y Topografia: la ms comn es en las extremidades inferiores y en la cara a nivel de las mejillas, pero puede presentarse en otras reas

Se inicia con eritema en la zona afectada mal definida acompaada de mal estado general fiebre, astenia cefalea y adenopatas regionales. La lesin aumenta de tamao y puede aparecer ampollas y no pocas veces hay ulceraciones.

Complicaciones: formacin de obsesos, linfagitis, celulitis, septicemia o elefantiasis nostra cuando se trata de brotes repetitivos de erisipelas.

Ectima: proceso ms violento y ms profundo, puede iniciarse como estado erisipeltoso, pero el eritema, edema son ms intensos y se forman ulceraciones en sacabocado que llegan hasta el tejido celular subcutneo con exudado seropurulento, fondo sucio y bordes cortados a pico. El sitio ms afectado es la pierna y Tratamiento: Penicilina 800,000 U cada 24 Horas por 8 a 10 dias y continuar con penicilina benzatina 1,200,000 cada 8 das por 3 4 semanas.

9. SIFILIS
Agente causa y transmisin. Sifilis o lues es una enfermedad infecciosa subaguda o crnica, que afecta la piel, mucosas, anexos cutneos y casi todos los rganos del cuerpo. Se le ha conocido como mal de la Hispaniola, mal napolitano, mal galico. Fue descubierta por schaudin y Hoffman en 1905. Causada por el Treponema Pallidum, un espiroquta de 0.25 a 0.50 de dimetro y de 4 a 24 de longitud con unas 24 espirales. La transmisin es por contacto sexual de la pareja y practicas parafilicas conocidas. Evolucin natural de la sfilis. Sin tratamiento es dividida en sfilis temprana y sfilis tardia, la primera antes de los 2 aos, la segunda despus de esta fecha. Las caractersticas clnicas son totalmente diferentes en una y otra clase de sfilis. La enfermedad se inicia con la introduccin del Treponema por una solucin de continuidad, con un periodo de incubacin entre dos y tres semanas, rara veces antes o despus de este tiempo. Al pasar el horizonte clinico puede aparecer el chancro sifiltico o chancro duro que dura entre 3 y 6 semanas y desaparece espontneamente. En el estado secundario es cuando se manifiesta el estado septicmico con sntomas en la piel, mucosas, anexos de la piel y rganos. Esta etapa se presenta dos o tres meses despus del chancro aunque en ocasiones se suma el chancro al secundarismo en lo que se llama sfilis primosecundaria. Chancro Lesin inicial de cualquier enfermedad infecciosa o parasitaria. El chancro sifiltico aparece en el sitio de inoculacin del treponema, habitualmente es en la regin genital o perin o ano. En otras localizaciones aparece en labios, lengua, amgdalas, nariz hasta pabellones auriculares. La lesin es una ppula que pronto se erosiona y que aparece en unas 3 semanas como promedio. El caso tpico es un hombre joven que presenta en el glande o forro del pene una ulceracin, variable de

tamao, de medio hasta 2 cm o ms, habitualmente nica, no dolorosa, ni inflamatoria de superficie limpia y bordes preciso. De acuerdo a su morfologa. y Sifilide maculosa: Se le conoce como Roseola sigilitca posee manchas lenticulares de color rosa plido asintomticas que aparecen de preferencia en el tronco, en el cuello y raz de miembros dejando al desaparecer (25 y 30 dias)el collar de venus . Es poco frecuente. Sifilide papulosa: La ppula es la lesin fundamental en la sfilis temprana y se presenta aisladamente o combinada con otras lesiones en sitios que son muy sugestivos de la sfilis, como piel cabelluda, frente, zonas de implantacin del pelo, surcos nasogenianos, nasolabiales, cara interna de los brazos, axilas , palmas.

Las papulas combinadas con otras lesiones originan las otras formas de siflides y y Siflide ppula costrosa: Son ms frecuentes quiz por llamativas, se ven mucho en la piel cabelluda y lmites de implantacin del pelo, y en la cara alrededor de boca y nariz. Sifilide papuloescamosa: ppulas cubiertas de una escama blanquecina que hace pensar en psoriasis.

Sifilis prenatal. Sifilis adquirida en el vientre de la madre a travs de la placenta, antes del 4| mes no existe paso del treponema En la piel encontramos lesiones alrededor de los orificios naturales, encontramos ampollas y vesculas que se rompen y forman extensas erosiones en palmas i plantas. Hepatomegalia y esplenomegalia, periostitis y osteocondritis. Tratamiento: Penicilina procainica, se recomienda inyectar por via intramuscular 600,00 U cada 24 horas por 10 dias, o penicilina benzatina se aplican 1,200,000 U cada 5 o 7 hasta complementar los 6 millones. Sifilis prenatal: 50 a 100,000 U de penicilina por KG de peso dia durante 10 dias. La eritromicina y tetraciclina se usan de 2 g diarios por 10 das, es efectivo pero mucho ms caro.

10. DERMATOSIS CON ALTERACIONES EN LA PIGMENTACION (VITILIGO, MELASMA, D. CENICIENTA)

1. MELASMA Es una hiperpigmentacion facial adquirida, generalmente simtrica, ms frecuente en pacientes con predisposicin gentica y con factores de riesgo exgeno y endgeno. Dentro de los factores de riesgo para el melasma est el sexo, ms comn en mujeres, el color de piel es ms frecuente en fototipos cutneos III y IV de la clasificacin de Fitzpartrick.

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Morfologia. Generalmente simtrica, con manchas circunscritas de color caf claro a oscuro, ocasionalmente grisceo de evolucin crnica recidivante. Topografia: patrn centro-facial, cuando hay afeccin en mejillas, frente, nariz, labio superior y mentn. Patrn malar cuando las manchas predominan en esa regin y patrn mandibular cuando stan en zonas maxilares de la cara. Diagnostico: primordialmente clnico. Se puede usar la luz de Wood para evidenciar el contraste entre la piel afectada y la piel sana. Tratamiento: El objetivo general es aclarar la intesindad del color y reducir la extensin del area afectada. El tratamiento es la prevencin con es el uso de bloqueadores solares de amplio espectro. Frmacos despigmentantes: Hidroquinona, no fenolicos (acido kojico), niacinamida.

2. VITILIGO. Con el melasma y la pitiriasis alba constituye la triada mas frecuente entre las discromas. Es una leucodermia adquirida crnica, de causa desconocida y difcil tratamiento. y y Morfologa: manchas acromicas e hipocromicas. Topografia: Glande, parpados, hay otros diseminados o generalizados a tal punto que no se logra diferenciar cual es lo patolgico o cual es lo sano. Se describe el nevo halo o vitligo pernvico (enf, de Sutton) es una mancha acromica que rodea a un nevo pigmentado el cual sucumbe lentamente a la despigmentacin. Poliosis: el pelo a nivel de las manchas se descolora. Teorias: Teora gentica. Teora microbiana y viral, teora neuroendocrina, teora autoinmune, teora psicomatica. Diagnostico: Clinico casi siempre, Dx diferencial con mal de pinto, nevos acromicos, leucodermias poslesionales y por hidroquinona, albinismo. Pronostico: es variable e impredecible. Tratamiento: derivados de las furocumarinas, fotoirritantes que favorecen la melanogenesis i pigmentacin. Los corticoides, protectores solares, PUVA,

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3. D CENICIENTA. Es una hipermelanosis adquirida, crnica, benigna, constituida por manchas azul gris ceniciento, de causa desconocida, aunque hay reportes de estudios que sugieren una base inmunolgica, sin tratamiento especfico. y Morfologia: Se manifiesta por manchas hiperpigmentadas de color azul gris cenizo (de ah el termino de cenicienta ) de forma y tamao variables mostrando al inicio de la enfermedad un borde eritematoso ligeramente elevado y circinado (eritema discrmico), que tiende a desaparecer con el tiempo dejando un halo hipocrmico. Su curso es crnico y asintomtico Topografia. La dermatosis cenicienta se caracteriza clnicamente por ser una dermatosis diseminada a cara, cuello, tronco y parte proximal de extremidades, aunque puede ser generalizada respetando palmas, plantas, piel cabelluda, uas y mucosas.

Tratamiento: No existe ninguno especfico, aunque se han empleado diversos agentes con poco xito, tales como; filtros solares, queratolticos, esteroides tpicos, as como antibiticos, antihistamnicos, diaminodifenilsulfona, isoniazida, cloroquinas, glucocorticoides, griseofulvina, estrgenos, etc. Sin respuesta adecuada