Открыть Электронные книги
Категории
Открыть Аудиокниги
Категории
Открыть Журналы
Категории
Открыть Документы
Категории
ABBAS
FAUSTO
ASTER
КУМАР
АББАС
ФАУСТО
АСТЕР
ЗАБОЛЕВАНИЙ
по Роббинсу и Котрану
ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
по Роббинсу и Котрану
ТОМ
Г ЛАВЫ
2 1 -2 9
Robbins and Cotran
PATHOLOGIC BASIS
OF DISEASE
Eighth Edition
NELSON FAUSTO, MD
Professor and Chairman, Department of Pathology
University of Washington School of Medicine
Seattle, Washington
With Illustrations by
James A. Perkins, MS, MFA
SAUNDERS
ОСНОВЫ ПАТОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
по Роббинсу и Котрану
ВИНАЙ КУМАР
АБУЛЬ К. АББАС
НЕЛЬСОН ФАУСТО
ДЖ ОН К. АСТЕР
Перевод с английского
Москва
Логосфера
2016
УДК 616
ББК 48.3
К908 Данное издание представляет собой перевод с английского оригинального издания
Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, авторы Vinay Kumar, et al., 8th ed. (главы 21-29).
Перевод опубликован по контракту с издательством Elsevier Inc.
Кумар, В.
К908 Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану / Кумар В.,
Аббас А.К., Фаусто Н., Астер Дж. К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган,
Р.А. Серова, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 3: главы 21-29. — М.:
Логосфера, 2016. — 500 с.; ил.; 21,6 см. — Перевод изд. Robbins and Cotran
Pathologic Basis of Disease, Vinay Kumar, et al., 8th ed. — ISBN 978-5-98657-
056-3.
Данная книга —восьмое издание одного из самых популярных медицинских
учебников в мире. Она содержит современные знания по патологии, представ
ленные в полном объеме ведущими экспертами в этой области; раскрывает
основные концепции и понятия в простой форме, обеспечивает читателя инфор
мацией о патологических основах заболеваний с клинико-морфологическими
сопоставлениями, в т.ч. на основе последних достижений клеточной и молеку
лярной биологии. Как и в предыдущих изданиях, подробно обсуждаются
нерешенные проблемы, чтобы привлечь читателя к поиску ответов. Данное
издание переработано и дополнено, а некоторые главы изменены полностью.
Учебник проиллюстрирован более чем 1600 цветными фотографиями, рисун
ками и таблицами, что упрощает освоение материала.
Книга предназначена как для студентов медицинских учебных заведений,
так и для практикующих врачей.
УДК 616
ББК 48.3
Предупреждение. В полном соответствии с законом ни издатель, ни Все права защищены. Никакая часть этого издания не может быть
авторы не берут на себя ответственность за любой вред, причинен воспроизведена или использована в любой форме и любыми спосо
ный лицам или собственности, возникший или каким-то образом бами, в электронном или печатном виде, включая фотокопирование,
связанный с использованием материалов, содержащихся в данном запись или др. без письменного разрешения издателя. За разреше
издании. Именно практикующий врач исходя из личного опыта и нием следует обращаться в Elsevier’s Health Sciences Rights Depart
знаний несет ответственность за постановку диагноза, выбор макси ment, Philadelphia, PA, USA; тел.: (+1) 215 239 3804, факс: (+1) 215
мально правильного способа лечения у конкретного больного, опре 2393805, e-mail: healthpermissions@elsevier.com. Запрос можно
деление дозы назначаемого препарата, а также за соблюдение всех сделать в режиме online на сайте Elsevier (http://www.elsevier.com),
соответствующих мер безопасности. выбрав в меню “Customer Support”, затем “Obtaining Permissions”.
Авторы................................................................................................................................. ix
Благодарности.................................................................................................................... xi
Предисловие к юбилейному изданию .......................................................................... xiii
Список сокращений ......................................................................................................... xv
Краткие и полные названия биологических видов.....................................................xix
ix
X Авторы
Christine A. Iacobuzio-Donahue, MD, PhD Harvard Medical School; Staff Pathologist, Brigham
Associate Professor of Pathology and Oncology, and Women’s Hospital, Boston, MA
The Sol Goldman Pancreatic Cancer Research Center, Hemodynamic Disorders, Thromboembolic Disease,
The Johns Hopkins University School of Medicine, and Shock;
Baltimore, MD Blood Vessels;
The Pancreas The Heart
xi
Предисловие
к юбилейному изданию
Вы держите в руках 8-е издание учебника «Основы информатика и некоторые другие науки. Таким обра
патологии заболеваний». Однако необходимо огля зом, в этом учебнике изложены молекулярные основы
нуться на 50 лет назад, когда вышло первое издание болезней человека с клинико-морфологическими со
данной книги под названием «Патологии с клиниче поставлениями. Данное издание, как и все предшест
скими сопоставлениями»1. вующие, переработано и дополнено, а некоторые главы
В предисловии к первому изданию Стенли Роббинс изменены полностью.
писал: «Изучение морфологии является только одной В главе 1 полностью изменена структура, чтобы
из сторон патологии. Наибольший вклад патология включить в нее весь спектр вариантов ответа клеток на
вносит в клиническую медицину. Интересы патолога повреждение, в том числе адаптацию, сублетальные
распространяются не только на выявление структур изменения и смерть клеток.
ных изменений, но и на определение их значения для Глава 3, посвященная репарации ткани и заживле
клиники, т.е. на влияние этих изменений на функцио нию ран, значительно переработана за счет включения
нирование клеток и тканей и в конечном счете на ор новой информации о биологии стволовых клеток, о
ганизм пациента. Патология как дисциплина не изоли сигнальных путях роста и механизмах склероза.
рована от больного человека. Более того, она создает В главе 5 переписана часть о молекулярной диа
базу для более глубокого понимания болезней, потому гностике, отражающая достижения в технологии сек-
является основой клинической медицины. Вопросы венирования ДНК. Добавлена информация о принци
почему и как так же важны, как и вопрос что это». пах расширенного генетического анализа при таких
В соответствии с современными представлениями заболеваниях человека, как рак и сахарный диабет.
то, что было сказано Стенли Роббинсом еще в 1957 г., В главе 9 изменена структура в связи с возраста
означает, что патология как наука изучает механизмы ющим значением факторов окружающей среды в раз
и морфологические изменения, возникающие при за витии и прогрессировании заболеваний человека.
болеваниях, и является инструментом (а в те времена Глава 17 также представлена абсолютно по-новому,
единственным), позволяющим глубже проникнуть в в патогенез воспалительной болезни толстой кишки и
патогенез заболеваний и установить клинико-морфо- карцином желудочно-кишечного тракта добавлен ана
логические корреляции. лиз новых маркеров.
За последние 50 лет это положение не изменилось В главу 22, посвященную болезням женской поло
и стало основополагающим принципом изложения вой системы, добавлена информация о молекулярных
материала в данном издании. Основное отличие за механизмах развития рака, эндометриоза и преэклам
ключается в том, что сегодня мы располагаем большим псии.
набором инструментов в дополнение к морфологии — Кроме того, в новое издание добавлено множество
это и молекулярная биология, и генетика, а также фотографий и схем, а значительная часть прежних
иллюстраций улучшена с помощью цифровых техно
логий.
1 Первые три издания вышли под этим названием, поэтому 8-е из Везде, где это уместно при обсуждении патогенеза и
дание учебника фактически является 11 -м. патофизиологии, мы добавили информацию о новых
xiii
xiv Предисловие к юбилейному изданию
открытиях, позволяющих лучше понять механизмы новую литературу. Однако было решено оставить
болезни. Как и в предыдущих изданиях, мы не стали старые классические данные, которые могут служить
избегать обсуждения нерешенных проблем, поскольку первоисточниками для заинтересованного читателя.
твердо убеждены, что это будет поощрять читателя к Поскольку мы живем в эпоху цифровых техноло
поиску ответа. гий, становится возможным получать информацию
Несмотря на значительные изменения структуры online для тех, кто обладает печатной версией учебни
издания, наши цели остаются теми же, что были по ка. Особенно интересно изучать online клинические
ставлены еще Роббинсом и Котраном: случаи, описание которых ранее было опубликовано
в виде отдельного приложения Interactive Case Study
О При обсуждении патологических процессов и
Companion, изданного В. Кумаром в соавторстве с
заболеваний интегрировать новейшую информа
X. Хаглером и Н. Шнайдер (University of Texas South
цию как по структурным, так и по молекулярным
western Medical School, Dallas). Приложение рассчита
изменениям.
но на углубленное изучение и закрепление знаний
О Излагать информацию в виде логических стерео
студентами. Цифровые микроскопические изображе
типных последовательностей, способствующих
ния позволяют рассматривать необходимые элементы
восприятию, пониманию и запоминанию.
при различных увеличениях.
О Сохранить разумный объем книги, но обеспечить
В подготовке данного издания принимал участие
адекватное обсуждение важных патологических
новый соавтор — Джон К. Астер. Все соавторы выска
процессов и заболеваний.
зывали критические замечания и участвовали в редак
о Перенести центр тяжести на точное использова
тировании каждой главы, чтобы обеспечить единооб
ние терминов, что помогает в длительном и из
разие стиля и формы изложения материала.
нурительном изучении патологических процес
Мы надеемся, что нам удалось обеспечить читателя
сов и болезней.
знаниями основ медицины, а также удовлетворить их
О Сделать учебник главной книгой не только для
интерес к более глубокому изучению, чем это предла
студентов медицинских учебных заведений, но и
гается в обычных учебниках.
для лиц, интересующихся этой областью меди
цины, которые смогут найти необходимые под
робности и глубокий анализ.
Винай Кумар
Нам неоднократно повторяли, что особая ценность Абуль К. Аббас
данного учебника в том, что он не устаревает. Мы по Нельсон Фаусто
старались сохранить эту особенность, включив в него Джон К. Астер
Список сокращений
XV
xvi Список сокращений
xix
Часть N
Системная патология
Нижние моче0ы0
пути и мужская половая
система
почечными сосудами (реже). В большинстве случаев Такие полипы локализуются в основном в мочеточни
обструкции лоханочно-мочеточникового соединения ках, но также могут быть в мочевом пузыре, почечных
наблюдается агенезия противоположной почки, воз лоханках и уретре. Фиброэпителиальный полип со
можно вследствие внутриутробных обструктивных стоит из рыхлой, васкуляризованной соединительной
поражений. ткани, лежащей под слизистой оболочкой мочеточ
Дивертикулы. Дивертикулы (мешковидные выпя ника.
чивания стенки мочеточника) могут быть врожденны Первичные злокачественные опухоли мочеточника
ми и приобретенными, но наблюдаются нечасто и, как схожи с опухолями, растущими из мочевого пузыря,
правило, клинически себя не проявляют. Нередко их почечных лоханок и чашечек. Большинство злокачес
выявляют случайно во время исследований по другим твенных опухолей — уротелиальные карциномы (рис.
показаниям. Дивертикулы могут быть значимыми с 21.2). Эти опухоли, которые обнаруживают у лиц в
медицинской точки зрения, т.к. способствуют стазу основном в возрасте 50-70 лет, являются причиной
мочи и развитию вторичных инфекций. Дилатация обструкции мочеточника. Уротелиальные карциномы
мочеточников (гидроуретер), их удлинение и изви иногда бывают множественными, обычно им сопут
тость могут быть как врожденными аномалиями, так и ствуют подобные новообразования в мочевом пузыре
приобретенной патологией. или почечной лоханке.
РИС. 21.1 Кистозный уретерит (скелетированные мочеточники). Обрати РИС. 21.2 Выраженное поражение мочеточника папиллярной переходно-
те внимание на однотипные кисты, пролабирующие из слизистой обо клеточной карциномой [предоставлено Dr. Cristina Magi-Galluzzi, The
лочки уретры. Johns Hopkins Hospital, Baltimore, MD],
1104 ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система
Внутренние
Конкремент Почечного происхождения, редко более 5 мм в диаметре (крупные камни не проходят в просвет мочеточника)
Конкременты локализуются в местах физиологических сужений (лоханочно-мочеточниковое соединение, место
пересечения мочеточников с подвздошными сосудами, место входа мочеточников в мочевой пузырь) и могут стать
причиной мучительной почечной колики
Стриктура Врожденные и приобретенные (воспалительные процессы)
Опухоль Переходно-клеточные карциномы мочеточников, реже доброкачественные опухоли или фиброэпителиальные полипы
Сгустки крови Массивная гематурия из почечных чашечек, опухолей или очагов папиллярного некроза
Нейрогенная Прерывание нервных проводящих путей к мочевому пузырю
Внешние
Беременность Физиологическое расслабление гладких мышц или увеличение давления на мочеточники беременной маткой
Периуретеральное воспаление Сальпингит, дивертикулит, перитонит, склерозирующий ретроперитонеальный фиброз
Эндометриоз Поражение органов таза, сопровождающееся рубцеванием
Опухоль Рак прямой кишки, мочевого пузыря, предстательной железы, яичников, матки, шейки матки; лимфомы, саркомы
МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Железистый цистит и кистозный цистит. Эти тер
мины обозначают частые поражения мочевого пузыря,
которые характеризуются образованием участков уро-
телия, прорастающих в собственную пластинку сли
зистой оболочки мочевого пузыря {гнезд Брунна). При
этом центрально расположенные эпителиальные клет
РИС. 21.4 Цистит и малакоплакия мочевого пузыря с наличием воспали ки могут подвергаться кубической или цилиндри
тельного экссудата и широких, плоских бляшек. ческой эпителиальной трансформации {железистый
ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система 1107
Классификация B03/ISUP
Уротелиальная папиллома
Уротелиальное новообразование с низким потенциалом
озлокачествления
Папиллярная уротелиальная карцинома высокодифференцированная
Папиллярная уротелиальная карцинома низкодифференцированная1
РИС. 21.9 Высокодифференцированная папиллярная уротелиальная кар РИС. 21.11 (А) Неизмененный уротелий с хорошо развитым слоем зонтич
цинома характеризуется более толстой эпителиальной выстилкой, чем у ных клеток с одинаковыми ядрами (стрелка). (Б) Плоская неинвазивная
папилломы, единичными гиперхромными ядрами и фигурами митоза уротелиальная карцинома, содержащая большое количество клеток с
(стрелки). увеличенными и плеоморфными ядрами.
1110 ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система
ничением цитологического метода является неполное ные рабдомиосаркомы [56]. В некоторых случаях они
распознавание высокодифференцированного папил представляют собой полипообразные гроздевидные
лярного новообразования, поскольку тесты, определя образования (ботриоидиая саркома). У взрослых чаще
ющие маркеры в моче, имеют относительно низкую всего диагностируют лейомиосаркому (см. главу 26)
специфичность из-за положительных результатов при [53].
состояниях, ассоциированных с повреждением уроте
лия. Вторичные опухоли
Лечение рака мочевого пузыря зависит от степени Появление вторичной злокачественной опухоли в мо
злокачественности, стадии и вида опухоли — плоской чевом пузыре чаще связано с непосредственным рас
или папиллярной [521. При небольших локальных пространением первичной опухоли из соседних орга
высокодифференцированных папиллярных опухолях нов — шейки матки, тела матки, предстательной желе
первичное хирургическое вмешательство — транс- зы и прямой кишки. Лимфомы могут поражать мочевой
уретральиая резекция, которая одновременно являет пузырь как компонент системного заболевания, но
ся диагностической. В этих случаях пациентам на иногда могут развиваться как первичные лимфомы
протяжении всей жизни необходимо периодически мочевого пузыря [57].
выполнять цистоскопию и цитологическое исследова
ние мочи с целью своевременной диагностики рециди ОБСТРУКЦИЯ
ва. Продолжается разработка менее инвазивного мето
да контроля рецидива опухоли и увеличения интерва Обструкция шейки мочевого пузыря имеет важное
ла между цистоскопиями. После заживления участка клиническое значение, главным образом из-за ее вли
биопсии пациенты с повышенным риском рецидива яния на почки. У мужчин основной причиной обструк
и/или прогрессирования (с карциномой in situ, с муль ции является увеличение предстательной железы из-за
тифокальной низкодифференцированной папилляр доброкачественной гиперплазии (рис. 21.13). У жен
ной опухолью с высокой частотой рецидивов или ас щин обструкция мочевого пузыря наблюдается редко
социированной с инвазией в собственную пластинку и часто обусловлена цистоцеле. Редкие причины об
слизистой оболочки мочевого пузыря) получают ме струкции: (1) врожденные стриктуры уретры; (2) вос
стную иммунотерапию в виде внутрипузырной ин палительные стриктуры уретры; (3) воспалительный
стилляции ослабленных штаммов бактерий туберку фиброз и контрактура мочевого пузыря; (4) опухоли
леза — бацилл Calmette-Guerin (БЦ Ж ). Эти бациллы мочевого пузыря, как доброкачественные, так и злока
вызывают местную воспалительную реакцию, которая чественные; (5) инвазия опухоли в шейку мочевого
разрушает опухоль. пузыря из прилегающих органов; (6) механическая
Радикальную цистэктомию обычно выполняют при: обструкция инородным телом или конкрементами;
(1) опухолях, прорастающих в мышечный слой моче (7) нарушение иннервации мочевого пузыря, приводя
вого пузыря; (2) карциноме in situ или низкодиффе щее к развитию нейрогенного мочевого пузыря.
ренцированной папиллярной опухоли, устойчивой к Морфология. На ранних стадиях наблюдается лишь
БЦЖ; (3) карциноме in situ, распространяющейся на небольшое утолщение стенки мочевого пузыря, вы
простатическую часть уретры и ниже протоков пред званное гипертрофией гладких мышц. По мере про
стательной железы, где БЦЖ не сможет контактиро грессирования гипертрофии отдельные мышечные пуч
вать с опухолевыми клетками. При распространенном ки увеличиваются значительно и образуют трабекулы
раке мочевого пузыря проводят химиотерапию. в стенке пузыря. С течением времени формируются
крипты, которые затем трансформируются в диверти
Мезенхимальные опухоли кулы.
Доброкачественные опухоли. В мочевом пузыре
встречаются различные доброкачественные мезенхи
мальные опухоли с признаками, характерными для
аналогичных опухолей других локализаций. Наиболее
часто наблюдаются лейомиомы [53]. Они представля
ют собой изолированные, интрамуральные, инкапсу
лированные, овальные или сферические образования,
различные по размеру (иногда достигают нескольких
сантиметров).
Саркомы. Истинные саркомы редко встречаются в
мочевом пузыре. Воспалительные миофибробласти-
ческие опухоли и различные карциномы могут харак
теризоваться саркомоподобным ростом и гистологи
чески могут быть ошибочно приняты за саркомы [54,
55]. В целом саркомы обычно крупных размеров (10-
15 см в диаметре) и пролабируют в просвет мочевого
пузыря. Их мягкая, мясистая консистенция и серова
то-белый цвет свидетельствуют о саркоматозной при РИС. 21.13 Гипертрофия и трабекулярность стенки мочевого пузыря,
роде. У детей наиболее часто встречаются эмбриоиалъ- вызванные полиповидной гиперплазией предстательной железы.
ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система 1113
Уретра
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Уретрит традиционно делят на гонококковый и него
нококковый. Гонококковый уретрит является одним
из первых клинических проявлений венерической
инфекции. Негонококковый уретрит может быть вы РИС. 21.14 Карцинома уретры, типичный грибовидный рост (стрелка).
зван различными бактериями, среди которых преобла
дают Е. coli и другие представители кишечной флоры.
Уретрит часто сопровождается развитием цистита у
способно вызвать изъязвление и кровотечение. При
женщин и простатита у мужчин. Во многих случаях
гистологическом исследовании определяется полип из
бактерии не удается выделить. Различные штаммы
воспаленной грануляционной ткани. Лечение — хи
Chlamydia spp. (например, С. trachomatis) служат при
рургическое иссечение.
чиной 25-60% негонококковых уретритов у мужчин и
Доброкачественные эпителиальные опухоли уретры
~ 20% у женщин. Симптомы уретрита также часто
включают плоскоклеточную и уротелиальную папил
вызывают Mycoplasma spp. ( U. urealyticum). Уретрит
ломы, инвертированную уротелиальную папиллому и
является составной частью синдрома Рейтера, кото
кондиломы.
рый включает триаду: артрит, конъюнктивит и уретрит
Болезнь Пейрони характеризуется образованием фи
(см. главу 26).
брозных пучков в кавернозных телах полового члена.
Морфологические изменения полностью соответ
Некоторые считают это вариантом фиброматоза, одна
ствуют картине воспаления в других отделах мочевы
ко этиология остается загадкой. Клинически болезнь
водящих путей. Поражение уретры как таковой не
проявляется искривлением пениса и болью во время
представляет серьезной проблемы, но может вызвать
полового акта.
локальные болевые ощущения, зуд, учащение моче
Первичная карцинома уретры встречается редко
испускания и стать предшественником более серьез
(рис. 21.14). Опухолевые клетки проксимальной части
ного поражения вышележащих отделов мочеполового
уретры чаще имеют уротелиальную дифференцировку
тракта.
и аналогичны таковым уротелиальных опухолей моче
вого пузыря. Для дистальной части уретры более ха
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ
рактерны плоскоклеточные карциномы. Железистые
ОБРАЗОВАНИЯ карциномы уретры встречаются реже, преимущест
Карункул уретры — это небольшое болезненное обра венно у женщин. Редко наблюдаются светлоклеточные
зование красного цвета и воспалительного характера, аденокарциномы. Некоторые новообразования уретры
расположенное в области наружного отверстия урет подобны опухолям мочевого пузыря и возникают в
ры. Встречается обычно у женщин пожилого возраста. результате метаплазии или, реже, из периуретральных
Карункул может быть покрыт неизмененной, но чрез желез. Рак простатической части уретры обнаружива
вычайно ранимой слизистой, и малейшее повреждение ют при поражении предстательной железы.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Воспалительные заболевания пениса почти всегда
поражают головку и крайнюю плоть (балаиопостит)
и вызваны различными специфическими и неспеци
фическими агентами. Специфические инфекции (на
пример, сифилис, гонорея, паховая гранулема, венери
ческая лимфопатия, генитальный герпес) рассмотрены
в главе 8. В данной главе будет рассмотрен только
балаиопостит, вызванный неспецифическими возбу
дителями.
Балаиопостит
Типичными неспецифическими инфекционными воз
будителями являются С. albicans, анаэробные бакте
рии, Gardnerella spp. и пиогенные бактерии [61].
Балаиопостит возникает в условиях низкого уровня
местной гигиены у необрезанных мужчин вследствие
накопления смегмы (слущенных клеток эпителия, пота
и детрита), которая выступает в роли местного раздра
жителя. Персистирование таких инфекций приводит к
воспалительному рубцеванию и является частой при
чиной фимоза. РИС. 21.15 Остроконечная кондилома полового члена.
ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система 1115
РИС. 21.16 Остроконечная кондилома полового члена. При небольшом РИС. 21.18 Болезнь Боуэна полового члена. Обратите внимание на гипер-
увеличении видны папиллярная (ворсинчатая) структура опухоли и утол хромные, диспластические, дискератотические эпителиальные клетки с
щение эпидермиса. редкими фигурами митоза, располагающиеся выше базального слоя.
Интактная базальная мембрана почти не видна.
РИС. 21.20 (А) Активный сперматогенез в канальцах здорового яичка. (Б) Атрофия яичка при крипторхизме. В канальцах есть клетки Сертоли, но нет
сперматогенеза. Наблюдаются утолщение базальных мембран и заметное увеличение интерстициальных клеток Лейдига.
Помимо бесплодия крипторхизм может стать при ляции высоким уровнем фолликулостимулирующего
чиной других заболеваний. При расположении яичек гормона (FSH) гипофиза. Макро- и микроскопические
в паховом канале повышается вероятность их травми изменения соответствуют описанным при криптор
рования и раздавливания между связками и костями. хизме. Иногда атрофия наблюдается при генетических
В 10-20% случаев крипторхизму сопутствует паховая нарушениях, таких как синдром Клайнфельтера (см.
грыжа. Кроме того, в неопустившихся яичках повышен главу 5).
риск развития злокачественных опухолей [69]. В боль Атрофия является терминальной стадией повреж
шинстве случаев яички, расположенные в паховом дения яичек. До этой стадии есть несколько стадий,
канале, опускаются в мошонку самостоятельно в тече ассоциированных с пониженной фертильностью [73].
ние первого года. Если этого не происходит, нужна К ним относятся ослабленный сперматогенез, останов
хирургическая коррекция в возрасте около 2 лет (до ка созревания клеток и некоторые другие проявления,
появления гистологических изменений) [70]. Орхо- связанные с обструкцией семявыносящего протока. В
пексия (перемещение и фиксация яичек в мошонке) не некоторых случаях специфическую причину повреж
гарантирует фертильности — нарушения сперматоге дения яичек удается установить, и, если ее устраняют
неза имеют 10-60% пациентов, подвергшихся хирур до развития атрофии, функция яичек может восстано
гической репозиции яичек [67, 70], однако снижается виться.
риск развития рака (причина этого по-прежнему не
ясна). По данным некоторых исследований, односто ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ронняя орхопексия, выполненная до 10-летнего воз
раста, является профилактикой развития рака [71], но Воспалению больше подвержен придаток яичка, чем
с этим согласны не все исследователи [721. Злока само яичко. Среди трех основных инфекций, поража
чественная трансформация может произойти в конт ющих яичко и его придаток (сифилис, гонорея и ту
ралатеральном, самостоятельно опустившемся яичке. беркулез), причиной воспаления придатка яичка почти
Эти наблюдения свидетельствуют о том, что криптор всегда являются гонорея и туберкулез, в то время как
хизм обусловлен нарушением дифференцировки кле сифилис поражает в первую очередь яичко.
ток и развития яичек, которое не связано с их анато
мическим расположением. Неспецифические эпидидимит и орхит
Эпидидимит и, возможно, последующий орхит обычно
РЕГРЕССИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ связаны с инфекциями мочевыводящих путей (цисти
том, уретритом, простатитом), которые распространя
Атрофия и пониженная фертильность ются в яичко и его придаток через семявыносящий
Атрофия яичек — это регрессивные изменения в яич проток или по лимфатическим капиллярам семенного
ках, опустившихся в мошонку. Эти изменения могут канатика.
быть вызваны различными причинами: (1) прогресси Причина эпидидимита зависит от возраста пациен
рующим нарушением кровоснабжения в пожилом та. Эпидидимит редко наблюдается у детей. В этом
возрасте, вызванным атеросклерозом; (2) терминаль возрасте он, как правило, связан с врожденными поро
ной стадией орхита; (3) крипторхизмом; (4) гипопиту- ками развития мочеполовой системы и инфицирова
итаризмом; (5) сниженным питанием или кахексией; нием грамотрицательными палочками. У сексуально
(6) облучением; (7) длительным приемом антиандро активных мужчин моложе 35 лет основными возбуди
генов (при лечении рака предстательной железы); телями являются передающиеся половым путем С. tra
(8) атрофией истощения на фоне постоянной стиму chomatis и N. gonorrhoeae, в то время как у мужчин
1118 ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система
старше 35 лет большинство инфекций мочевыводящих придаток яичка является типичным результатом запу
путей ассоциируются с Е. coli и Pseudomonas spp. щенной гонококковой инфекции. Происходят воспа
лительные изменения, похожие на описанные при не
Морфология. Бактериальная инвазия приводит к раз специфических инфекциях, с развитием открытых
витию неспецифического острого воспаления, харак
абсцессов придатка яичка, которые могут приводить к
теризующегося венозным полнокровием, отеком и ин
обширной деструкции органа. В запущенных случаях
фильтрацией нейтрофилами, макрофагами и лимфо
цитами. Инфекция на ранней стадии ограничивается процесс распространяется на яичко и возникает гной
преимущественно интерстициальной соединительной ный орхит.
тканью, но возможно стремительное распространение Эпидемический паротит
инфекции с вовлечением канальцев и развитием абс
цесса или тотального гнойного расплавления придатка Эпидемический паротит — это системное вирусное
яичка (рис. 21.21). Нередко при наличии эпидидимита заболевание, которым чаще болеют дети школьного
может поражаться яичко с развитием сходной воспали возраста. В этом возрасте поражение яичек наблюда
тельной реакции. При таком воспалении яичка и его ется чрезвычайно редко, однако в постпубертатном
придатка часто происходит фиброзное рубцевание, что периоде орхит развивается в 20-30% случаев. Как
в большинстве случаев приводит к бесплодию. Интер правило, острый интерстициальный орхит возникает
стициальные клетки Лейдига обычно разрушаются не приблизительно через неделю после появления при
полностью, поэтому сексуальная активность не наруша
пухлости околоушных желез.
ется.
Туберкулез
Гранулематозный орхит
Туберкулез почти всегда начинается в придатке яичка,
Идиопатический гранулематозный орхит наблюдает затем может распространиться на яичко. Инфекция
ся в среднем возрасте и характеризуется внезапным характеризуется классическими для туберкулеза лю
началом, небольшой болезненностью яичка и иногда бой локализации морфологическими проявлениями
подъемом температуры. Иногда заболевание развива казеозного гранулематозного воспаления.
ется незаметно в виде безболезненного образования,
Сифилис
напоминающего опухоль яичка. Гистологически орхит
характеризуется наличием гранулем, ограниченных Как приобретенный, так и врожденный сифилис мо
семенными канальцами. Эти гранулемы напоминают жет стать причиной поражения яичка и его придатка,
туберкулы, но отличаются от них тем, что грануле однако яичко почти всегда первым вовлекается в ин
матозная реакция распространяется диффузно по па фекционный процесс. В большинстве случаев орхит не
ренхиме яичка между семявыносящими протоками. сопровождается эпидидимитом.
Предполагается аутоиммунная природа заболевания, Морфологические признаки воспаления подразде
но точная причина остается неизвестной. ляют на две формы: (1) образование гумм; (2) диффуз
ное интерстициальное воспалв7ше, характеризующееся
Специфические воспалительные отеком, лимфоцитарной и плазмоцитарной инфиль
заболевания трацией с типичным отличительным признаком всех
Гонорея
сифилитических инфекций — облитерирующим эн-
дартериитом с периваскулярной инфильтрацией лим
Распространение инфекции из задней уретры на пред фоцитами и плазматическими клетками.
стательную железу, семенные пузырьки и потом на
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Перекручивание семенного канатика обычно приводит
к прекращению венозного оттока из яичка. Толсто
стенные артерии остаются проходимыми, что приво
дит к выраженному сосудистому полнокровию, кото
рое может вызвать геморрагический инфаркт. Раз
личают два вида перекрута яичка: (1) неонатальный;
(2) у взрослых.
Неонатальный перекрут яичка происходит внутри
утробно либо сразу после рождения ребенка. Какой-
либо анатомический дефект, который мог бы объяс
нить перекрут яичка, обнаружить не удается. У взрос
лых перекрут яичка обычно наблюдается в юношеском
возрасте и проявляется внезапной болью в области
яичка. Перекрут яичка обычно не связан с травмой;
внезапная боль при перекруте яичка может возникнуть
даже во время сна.
Перекрут яичка относится к числу экстренных уро
РИС. 21.21 Острый эпидидимит, вызванный гонококковой инфекцией. логических ситуаций. Наружная ручная деторсия или
Придаток яичка смещен из-за абсцесса (здоровое яичко — справа). хирургическая ревизия, проведенная в течение 6 час
ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система 1119
опухолью. При ней яичко редко увеличивается в раз пациентов на стадиях I и II могут быть излечены.
мере, но часто появляются ранние и преимущественно Среди несеминомных опухолей гистологический тип
гематогенные очаги диссеминации опухолевых клеток. опухоли не оказывает значительного влияния на про
Практически в каждом случае наблюдается поражение гноз, следовательно, подход к лечению может быть
легких и печени. Необходимо отметить, что семином единым для этой группы опухолей. У ~ 90% пациентов
ные опухоли очень чувствительны к лучевой терапии, с несеминомной опухолью удается достичь ремиссии
в то время как несеминомные к ней относительно ре с помощью «агрессивной» химиотерапии, а большин
зистентны. Таким образом, несеминомные опухоли ство могут быть излечены полностью. Изолированная
являются биологически более агрессивными и в целом хориокарцинома имеет неблагоприятный прогноз, но,
имеют менее благоприятный прогноз. если хориокарцинома составляет лишь небольшую
В США выделяют 3 клинические стадии опухолей часть смешанной герминогенной опухоли, прогноз
яичка: более благоприятен. Отдаленные метастазы всех гер
миногенных опухолей яичка появляются обычно в
О стадия I: опухоль ограничена пределами яичка,
течение первых 2 лет после лечения.
придатка яичка и семенного канатика;
О стадия II: отдаленное распространение, ограни Семинома
ченное забрюшинными лимфоузлами ниже диа Среди герминогенных опухолей наиболее распростра
фрагмы; нены семиномы (~ 50%). Заболевают в основном после
О стадия III: метастазы за пределами забрюшин- 20 лет. Идентичные опухоли, называемые дисгермиио-
ных лимфоузлов или выше диафрагмы. мами, образуются у женщин в яичниках (см. главу 22).
Герминогенные опухоли яичка часто секретируют Для семиномы характерны наличие изохромосомы
полипептидные гормоны и определенные ферменты, 12р и экспрессия Oct3/4 и Nanog. Около 25% этих
которые можно обнаружить в крови с помощью неко опухолей содержат активирующие мутации c-KIT. На
торых чувствительных методов [81]. К биологическим блюдается также неоднократная амплификация c-KIT,
маркерам, имеющим значение для диагностики и лече но повышенная экспрессия c-KIT может встречаться и
ния опухолей яичка, относят хорионический гонадо при отсутствии генетических дефектов.
тропин человека (ХГЧ), а-фетопротеин и лактатде-
Морфология. Если семинома состоит из одной попу
гидрогеназу. Повышение уровня лактатдегидрогеназы ляции клеток, ее называют классической или типич
коррелирует с размером опухоли и позволяет оценить ной. Сперматоцитная семинома, несмотря на ее но
ее массу. Опухоль желточного мешка и хориокарцино- зологическую схожесть, представляет собой отдельную
ма приводят к значительному подъему уровня а-фе- опухоль (см. далее). Размер семиномы иногда в 10 раз
топротеина или ХГЧ в сыворотке соответственно. превышает размер нормального яичка. Классическая
Уровень этих маркеров выше нормы более чем в 80% семинома имеет гомогенную, серовато-белую, разде
случаев несеминомных опухолей на момент постанов ленную на дольки поверхность, обычно без кровоизли
ки диагноза. Как отмечено ранее, ~ 15% семиномных яний и некроза (рис. 21.2В). Как правило, белочная
оболочка яичка не пенетрируется, но иногда наблюда
опухолей характеризуются наличием гигантских кле
ется распространение на придаток яичка, семенной
ток синцитиотрофобласта и минимальным уровнем
канатик или мошонку.
подъема ХГЧ, что не влияет на прогноз. Микроскопически классическая семинома состоит
При диагностике опухолей яичка маркеры помо из скоплений однотипных клеток, разделенных на сла
гают: бо отграниченные дольки тонкой перегородкой соеди
нительной ткани, содержащей умеренное количество
О оценить объем тестикулярной ткани;
лимфоцитов (рис. 21.24А). Клетки классической семи
О определить стадию герминогенной опухоли яич номы имеют крупные размеры, круглую или полиго-
ка. Например, постоянное увеличение концент
раций ХГЧ и а-фетопротеина после орхэктомии
подтверждает стадию II опухолевого процесса,
даже если лимфоузлы не изменены по данным
методов визуализации;
О определить объем опухолевой ткани;
О мониторировать ответ организма на терапию.
После удаления опухоли наблюдается резкое
снижение уровней ХГЧ и а-фетопротеина в сы
воротке. При проведении серии измерений часто
возможно спрогнозировать рецидив до появле
ния клинических симптомов или других призна
ков рецидива заболевания.
Лечение опухолей яичка и прогноз во многом зави
сят от клинической стадии и морфологии опухоли.
Семиномная опухоль, являясь исключительно чув
ствительной к лучевой терапии и долго оставаясь ло РИС. 21.23 Семинома яичка. Достаточно четко ограниченное бледное,
кализованной, имеет наилучший прогноз. Более 95% мясистое, гомогенное образование.
1122 ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система
РИС. 21.24 Семинома. (А) При небольшом увеличении видны светлые клетки, образующие слабо различимые дольки, которые разделены тонкими
перегородками. (Б) При микроскопическом исследовании определяются крупные клетки с четкими границами, бледными ядрами, выраженными яд
рышками и отдельные лимфоцитарные инфильтраты.
нальную форму, четкую клеточную мембрану, светлую зистые кисты. Сперматоцитные семиномы состоят из
или водянистую цитоплазму и крупное, центрально трех популяций клеток, перемешанных между собой:
расположенное ядро с одним или двумя выраженными (1) средних по размеру клеток с округлым ядром и
ядрышками (см. рис. 21.24Б). Количество митозов ва эозинофильной цитоплазмой (преобладающая популя
рьирует. Цитоплазма содержит различное количество ция); (2) меньших по размеру клеток с узким ободком
гликогена. Клетки семиномы диффузно положительны эозинофильной цитоплазмы, имеющих сходство со
на с-К1Т (независимо от мутации c-KIT), Oct4 и плацен сперматоцитами второго порядка; (3) единичных гигант
тарную щелочную фосфатазу. Иногда присутствуют ских клеток, содержащих одно или несколько ядер.
единичные кератин-положительные клетки. Хроматин некоторых средних по размеру клеток похож
Примерно 15% семином содержат синцитиотрофо- на хроматин неопухолевых сперматоцитов в фазе мей-
бласты. У таких пациентов повышен уровень ХГЧ, но оза (спирема).
несопоставим с таковым при хориокарциноме. Семи
нома также может сопровождаться неопределенной Эмбриональная карцинома
гранулематозной реакцией в отличие от хорошо сфор Эмбриональная карцинома в основном наблюдается
мированных отдельных гранулем при туберкулезе. у пациентов в возрасте 20-30 лет. Эта опухоль более
Термин «анапластическая семинома» используют в агрессивная, чем семиномные опухоли.
некоторых случаях при выраженной клеточной и ядер-
ной атипии с часто встречающимися опухолевыми ги Морфология. Макроскопически эта опухоль меньше,
гантскими клетками и большим количеством митозов. чем семиномные опухоли, и обычно не поражает все
Однако большинство экспертов не выделяет анапласти яичко целиком. На разрезе эмбриональная карцинома
ческую семииому как отдельное заболевание, т.к. она характеризуется пестрой поверхностью, нечеткими кон
совпадает по стадиям с классической семиномой, не турами и наличием очагов кровоизлияний и некроза
имеет отличий в лечении и не ассоциируется с плохим (рис. 21.25). Часто опухоль прорастает через белочную
прогнозом. оболочку в придаток яичка или семенной канатик.
Клетки имеют альвеолярную или тубулярную структу
Сперматоцитная семинома
ру, иногда с папиллярным компонентом (рис. 21.26).
Сперматоцитная семинома относится к семиномным Эмбриональные карциномы не содержат характерных
опухолям, но имеет особые клинические и гистоло для тератом четко выраженных желез с базально рас
гические признаки [78]. Сперматоцитная семинома положенным ядром и апикальной цитоплазмой. Более
встречается редко и составляет 1-2% всех герминоген недифференцированные новообразования могут со
ных опухолей яичка. Пик заболеваемости приходится держать пласты клеток. Опухолевые клетки крупные,
на более старший возраст по сравнению с другими недифференцированные, с гиперхромными ядрами и
выраженными ядрышками, имеют вид эпителиальных
опухолями яичка: средний возраст — старше 65 лет. В
клеток. Границы клеток при эмбриональной карциноме
отличие от классической семиномы сперматоцитная (в отличие от семиномы) обычно нечеткие, наблюдают
семинома характеризуется медленным ростом и не ся значительные различия в форме и размерах клеток
метастазирует, что свидетельствует о благоприятном и ядер. Часто можно видеть фигуры митоза и опухоле
прогнозе. Другие отличия сперматоцитной семиномы вые гигантские клетки. Эмбриональные карциномы
от классической семиномы: отсутствие лимфоцитов, имеют несколько общих с семиномами маркеров, та
гранулем, синцитиотрофобластов, внеяичковых лока ких как Oct3/4 и плацентарная щелочная фосфатаза,
лизаций, сочетание с другими герминогенными опухо но отличаются положительной реакцией на цитокера
лями и связь с ИГКН. тины и CD30 и отрицательной — на с-К1Т [79].
Опухоли желточного мешка
Морфология. Макроскопически сперматоцитная се
минома на разрезе имеет мягкую консистенцию и Опухоли желточного мешка (опухоли эидодермалъиого
бледно-серую поверхность, иногда присутствуют сли синуса) являются наиболее частыми опухолями яичка
ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система 1123
опухолей желточного мешка. Тератомы могут встре ющими различные сформированные ткани) и незрелы
чаться в любом возрасте. «Чистые» тератомы довольно ми (с гистологическими признаками фетальной или
часто обнаруживают у детей раннего и среднего воз эмбриональной ткани). Дермоидные и эпидермоидные
кисты являются вариантами тератомы, характерными
раста, у взрослых «чистые» тератомы встречаются
для яичников (см. главу 22), но редко встречаются в
редко (2-3% всех герминогенных опухолей). Частота
яичках. В отличие от тератом кисты яичка имеют одно
тератом, сочетающихся с другими герминогенными значно доброкачественный характер.
опухолями, достигает ~ 45%. Редко в тератоме могут развиться негерминогенные
злокачественные опухоли [80]. Данный феномен на
Морфология. Тератомы, как правило, представляют
блюдается в случае тератомы со злокачественной
собой крупные опухоли (5-10 см). Макроскопически трансформацией, когда малигнизация происходит в
опухоль имеет гетерогенный вид, который зависит от
производных одного или нескольких зародышевых
составляющих ее тканей, включая солидные, хрящевые слоев. Так образуются очаги плоскоклеточной карцино
и кистозные компоненты (рис. 21.28). Наличие кро
мы, муцинпродуцирующей аденокарциномы или сар
воизлияний и очагов некроза обычно свидетельствует комы. Важность обнаружения негерминогенного злока
о сочетании тератомы с эмбриональной карциномой
чественного компонента тератомы заключается в том,
и/или хориокарциномой.
что он при распространении за пределы яичка не отве
Тератомы состоят из беспорядочных скоплений диф чает на химиотерапию. В этом случае единственным
ференцированных клеток или органоидных структур,
способом лечения остается радикальное удаление опу
таких как нервная ткань, пучки мышечных волокон, холи. Эти негерминогенные опухоли содержат изохро
островки хрящевой ткани, участки плоского эпителия,
мосому 12р, подобно герминогенным опухолям, из
структуры, напоминающие ткань щитовидной железы, которых произошли.
эпителий бронхов и бронхиол и включения эпителия
кишечной стенки или мозговой ткани. Все эти элементы У детей дифференцированные зрелые тератомы име
заключены в фиброзную либо миксоидную строму ют, как правило, благоприятный прогноз. У лиц муж
(рис. 21.29). Элементы могут быть зрелыми (напомина- ского пола постпубертатного возраста все тератомы
расцениваются как злокачественные, способные к ме-
тастазированию, независимо от степени зрелости или
незрелости составляющих их элементов. Таким об
разом, определение незрелости тератом яичка у лиц
мужского пола в постпубертатном периоде не столь
важно.
Смешанные опухоли
Около 60% опухолей яичка имеют несколько гистоло
гических типов. Типичные сочетания: тератома + эмб
риональная карцинома + опухоль желточного мешка,
семинома + эмбриональная карцинома, эмбриональ
ная карцинома + тератома (тератокарцииома). Про
гноз ухудшается при наличии агрессивного злокаче
ственного элемента в смешанной опухоли.
РИС. 21.28 Тератома яичка. Пестрая на разрезе поверхность с кистами Опухоли стромы полового тяжа
отражает разнообразие тканей, из которых состоит тератома.
Классификация опухолей стромы полового тяжа осно
вана на предполагаемом гистогенезе и степени диффе
ренцировки. Далее описаны две наиболее распростра
ненные опухоли из этой группы — опухоли из клеток
Лейдига и опухоли из клеток Сертоли. Информацию
о других опухолях этой группы можно получить в
обзоре [82].
Опухоли из клеток Лейдига
Опухоли из клеток Лейдига особенно интересны, т.к.
могут продуцировать андрогены, а в некоторых случа
ях и андрогены, и эстрогены, и даже кортикостероиды
[83, 84]. Опухоли из клеток Лейдига могут появляться
в любом возрасте, однако чаще наблюдаются в возрас
те 20-60 лет. Как и в случае других опухолей яичка,
наиболее характерным клиническим признаком явля
ется увеличение яичка, у некоторых пациентов первым
проявлением может быть гинекомастия. У детей в ос
нове доминирующих симптомов лежат гормональные
РИС. 21.29 Тератома яичка представлена сочетанием желез, хрящевой и эффекты, манифестирующие главным образом в виде
мышечной тканей и незрелой стромы. преждевременного полового созревания.
ГЛ А В А 21 Нижние мочевыводящие пути и мужская половая система 1125
Морфология. Опухоли из клеток Лейдига представля верхности яичка, способной накапливать серозную
ют собой округлые узелки, обычно менее 5 см в диа жидкость (гидроцеле), в результате этого значительно
метре. На разрезе видна характерная золотисто-корич увеличивается мошонка. При диафаноскопии обычно
невая однородная поверхность. Гистологически опухо
определяется светлая, прозрачная жидкость, содержа
левые клетки Лейдига представляют собой крупные
округлые или полигональные клетки с обильной зер
щаяся внутри. Оболочка гидроцеле часто выстлана
нистой эозинофильной цитоплазмой и центрально мезотелием, редко могут обнаруживаться злокачест
расположенным круглым ядром и, как правило, очень венные мезотелиомы влагалищной оболочки яичка.
похожи на обычные клетки Лейдига. В цитоплазме Гематоцеле — это наличие крови во влагалищной
часто содержатся включения липидов, вакуоли или оболочке яичка. Наблюдается редко и обычно являет
липофусцин, особенно характерно наличие палочко ся следствием травмы или перекрута яичка, сопровож
видных кристаллоидов Рейнке, которые встречаются в дающихся кровоизлиянием во влагалищную оболочку
~ 25% опухолей. Примерно 10% опухолей у взрослых яичка, либо следствием заболеваний крови, ассоции
характеризуются инвазивным ростом и метастазирова- рованных с генерализованной кровоточивостью. Хило-
нием; большинство опухолей являются доброкачест
целе — это накопление лимфы в полости влагалищной
венными.
оболочки яичка. Хилоцеле почти всегда диагностиру
Опухоли из клеток Сертоли ют у пациентов, страдающих лимфедемой вследствие
Большинство опухолей из клеток Сертоли являются генерализованной выраженной обструкции лимфати
гормонально неактивными и доброкачественными ческих сосудов, вызванной, например, филяриями (см.
[85], лишь 10% этих опухолей подвергаются малигни- главу 8). Сперматоцеле — это небольшое кистозное
зации. расширение семявыносящих протоков. Варикоцеле —
это дилатация вен семенного канатика. Варикоцеле
Морфология. Эти опухоли представляют собой плот обычно бессимптомно, однако является одним из фак
ные маленькие узелки с однородной поверхностью на торов мужского бесплодия. Варикоцеле устраняют
разрезе от серовато-белого до желтого цвета. Опухо хирургическим путем.
левые клетки сгруппированы в трабекулы, которые
имеют тенденцию к образованию структур в виде тяжей
и трубочек. Предстательная железа
Гонадобластома У здорового взрослого мужчины масса предстательной
Гонадобластомы — редкие опухоли, которые состоят железы (простаты) составляет в среднем 20 г. Пред
из различных зародышевых клеток и элементов стро стательная железа — это ретроперитонеальный орган,
мы гонад и почти всегда проявляются той или иной расположенный вокруг шейки мочевого пузыря и
формой дисгенезии гонад (см. ранее). В некоторых уретры и не имеющий истинной капсулы. У взрослого
случаях герминогенный компонент малигнизируется, мужчины паренхиму железы можно условно разделить
давая начало развитию семиномной опухоли. на несколько зон: центральную, периферическую, пе
реходную, фиброзно-мышечную и периуретральную
Лимфома (рис. 21.30) [87]. Пролиферативные изменения зави
Несмотр