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1. La documentacin clnica
Como consecuencia del contacto del ciudadano con los profesionales sanitarios se genean r una serie de datos, pero para que sean de utilidad, es decir, para que nos informen de forma fiable y adecuada tienen que organizarse y documentarse adecuadamente. Se denomina informacin clnica a cualquier dato que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de las personas o la forma de prevenirla, mejorarla, aumentarla o recuperar la. Cuando estos datos se documentan habla mos de documentacin clnica. La informacin sanitaria se genera como consecuencia de la atencin recibida en atencin primaria, especializada o socio sanitaria. Cuando estos datos se documentan hablamos de documentacin sanitaria. La documentacin clnica, por lo tanto, abarca la documentacin sanitaria y la docu mentacin sobre el estado de salud de las personas. La documentacin clnica rela ionada c con el proceso de salud-enfermedad del individuo se estructura en la historia clnica, cuyas caractersticas estudiaremos a continuacin.
2. La historia clnica
La historia clnica es el instrumento bsico que nos permite recoger la informain c clnica del paciente y se define como el conjunto de documentos que cotiene datos, n valoraciones e informaciones sobre la situacin y evolucin clnica del paciente a lo largo del proceso asistencial. Podemos decir que la historia clnica rene toda la informacin relacionada con el paciente, la cual es registrada por su m dico y los profesionales sanita rios implicados en su asistencia. De ah que la historia clnica recoja la historia mdica, la historia de enfermera y la historia social.
tante, ya que nos ayuda a conocer todos los datos relacionados con su salud y Refleja la evaluacin y promocin de la calidad prestada
comunidad y el aprendizaje
y Reconoce la planificacin de los recursos y Sirve como prueba de la actividad ofre -
cida
y y
puntualmente ocasionales con los profesionales de la salud Recoge la historia individual, aunque tenga en cuenta los antecedentes familiares Orientada al diagnstico y tratamiento Tiene una menor continuidad de la relacin pacienteprofesionales sanitarios Diseada para actividades relacionadas con la recuperacin de la salud Da menos importancia a los fac tores sociales
del tiempo
y Mltiples contactos con los profe y y y y
sionales sanitarios Recoge la historia familiar Orientada a identificar y solucio nar problemas de salud Presenta una continuidad en el tiempo con el equipo sanitario Diseada para incluir actividades de prevencin y promocin de la salud Poseen gran importancia los fac tores sociales
Atencin sanitaria en consultas externas o ingreso hospitalario Recin nacidos sanos Pacientes asistidos en urgencias
y y
Adems, para facilitar la atencin del paciente, habr una carpeta, unos archivaores d mviles o cualquier otro sistema que permita mantener toda la documen acin ordenada y t unida hasta el alta del paciente. Este sistema deber estar ubicado en el control de enfermera, al cual corresponde su custodia, buen orden y mantenimiento de la documentacin y del archivador. Igualente m deber estar al tanto y llevar el control de todos los documentos y estudios complementarios solicitados, recibidos y pendientes d comunicarlos a los administrativos e que recogern la historia cuando se d el alta al paciente. Ser en ese momen cuando la to historia clnica pase a los administrativos del servicio o unidad para su ordenacin hasta su envo al archivo. La historia lle gar unificada en un sobre (o varios numerados) junto a una resea con la documentacin o pendientes complementarios (si los hubiera). Los administrativos devolvern la historia al archivo con la mxima rapidez posible y dentro
del plazo previsto de veinte das. Si la historia est informa -tizada la mayor parte de sus datos se recogern en el ordenador de la unidad.
nica por paciente. No deben existir dos pacientes con el mismo nmero de historia. Integrada, porque comprende toda la documentacin producida durante la asistencia al paciente. Acumulativa, ya que incluye todos los episodios asistenciales del paciente. Y, finalmente, ordenada.
Sobre-carpeta de identificacin y estadstica. Se abrir en el primer con tacto del paciente con el hospital.
La identificacin del hospital. La etiqueta adhesiva, emitida por el servicio de admisin, con la identificacin del paciente y la unidad asistencial responsable. El nmero de historia clnica, en cdigo de barras o de colores.
Hoja clnico-estadstica. En ella, figura, entre otros datos, el diagnstico de entrada y del mdico que ordena el ingreso. El alta del paciente es firmada por el mdico y se utilizar como documento de comunicacin al servicio de admisin. Hoja de asistencia d urgencias. Recoge los datos de asistencia prestada e paciente en urgencias y su confeccin corresponde al mdico que le asisti. al
Hoja de anamnesis y exploracin clnica Refleja la anamnesis y exploracin . clnica, a travs del primer contacto con el pac iente, as como la exposicin de la hiptesis y el plan diagnstico. Debe ser manuscrita y cumplimentada por el mdico que establece ese primer contacto o por el responsable de la unidad asistencial. Hoja de prescripciones. Contiene los datos referentes a los medicamentos, dietas y cuidados teraputicos prescritos al paciente. Su cumplimentacin corresonde al p mdico. Hoja de curso o evolucin mdica . Detalla las actuaciones, observaciones, modificaciones o cualquier otro dato de inters dentro de la evolu cin clnica del paciente. Es cumplimentada por el mdico. Hoja de rdenes mdicas Documento destinado . personalizado de las prescripciones mdicas. a recoger el registro diario y
Hoja de exploraciones complementarias Presenta la informacin con los resul . tados de cualquier prueba instrumental, tanto diagnostica como terapu tica. Por ejemplo,
Hoja de informe quirrgico y/o parto Es rellenada por el mdico y rene los datos . de las personas que intervienen en la operacin o en el parto. As como la descripcin del acto quirrgico. Hojas de pre anestesia, anestesia y reanimacin La hoja de pre anestesia cum . plimentada en consulta, en la que se recogen los datos personales, alergias, antecedentes familiares de inters, examen fsico, y estudio preoperatorio. La hoja de anestesia es de cumplimentacin en quirfano, en la que figuran: incidenias c operatorias y tcnicas anestsicas y quirrgicas. Hoja de resumen analtico. Agrupa los resultados analticos para obtener una visin global de todos los datos obtenidos del paciente. Hojas de informes de laboratorios Documentos que recogen los resultados de los . distintos laboratorios, como bioqumica o hematologa en f uncin de las rdenes mdicas. Ser el personal de enfermera el encargado de incluirlo en la historia clnica del paciente. Hoja de autorizacin de ingreso Es el documento por el cual el paciente o su . representante legal autoriza la hospitalizacin y pue sta en prctica de las medidas diagnsticas o teraputicas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una hoja de consentimiento informado. Hoja de consentimiento informado Es el documento que firma el pacien . te conociendo previamente los beneficios y riesgos de la tcnica o tratamien to invasivos proyectados. Todo paciente que se someta a dichas pruebas firma con este documento su consentimiento. Hoja de interconsulta Tiene como finalidad dar soporte a toda solicitud de . diagnstico, estudios, etc. que sobre un paciente determinado se realice a otro servicio o facultativo. Hoja de alta voluntaria. Es un documento en el que el paciente o su repre sentante legal deja constancia de su decisin, en contra de los mdicos que le atienden, de abandonar el hospital donde permanece ingresado. Radiografas y otros documentos iconogrficos. Estos documentos se incorporarn en el sobre de la historia clnica del paciente. En el caso de que se entreguen al paciente, se har constar en su historia c lnica. Informe clnico de alta. Es cumplimentado por el mdico que da el alta. Debe contener los datos siguientes: fecha de ingreso y motivo, fecha de alta, resumen de la historia clnica, resultado de las pruebas efectuadas, diagnstio y c tratamiento. Hoja de traslado intra hospitalario. Documento necesario cuando se traslada al paciente a otro servicio dentro del mismo hospital. El servicio de proceencia d deber entregar el informe de alta correspondiente y este ltimo cuando se produzca el alta definitiva. Hoja de valoracin de trabajo social. Es un documento que recoge el seguimiento y control por parte de la asistencia social. Ser el mdico la persona que justifique la intervencin de este equipo. Informe de autopsia. Documento que detalla los diag nsticos anatomopatolgicas finales y el resumen clnico -patolgico. Peticin de informe de anatoma patolgica e informe.
Hoja de autorizacin de autopsia. Documento que ser cumplimentado por una persona con capacidad legal a peticin del mdico, salvo q ue se trate de una autopsia judicial. Hoja de grficas. Es el documento que registra grficamente las constantes vitales de rutina del paciente como pulso, temperatura, presin arterial, diu resis, dieta, peso, balance hdrico. La grfica es cumplimentada por el personal de enfermera. Hoja de evolucin y planificacin de cuidados de enfermera. En ella se escriben todas las incidencias que se observen en el paciente, el plan de cuiados derivados d de las rdenes mdicas o los administrados por la propia a tencin de enfermera y las modificaciones de dicho plan debidamente razonadas. Hoja de control de tratamiento. Comprende los frmacos aplicados por el personal de enfermera de acuerdo a las rdenes mdicas. Hoja de mortalidad. Documento fallecimiento del paciente. que rellena el mdico cuando se produce el
Historia clnica individual. Historia clnica familiar con tantas historias individuales como componen , tes tenga la familia.
en
casi
todas las
Comunidades,
Datos del paciente. Nombre y dos apellidos, nmero de identificacin (DNI o INSS), lugar de nacimiento, sexo, estado civil y direccin. Nmero y cdigo del centro de atencin primaria y nmero y cdigo del colegiado responsable. Datos crticos, es decir, datos que puedan tener importancia en situaciones de emergen cia como, por ejemplo, posibles alergias. Hoja de datos generales Recoge los datos personales y familiares, sociales y . psicolgicos del paciente. Por ejemplo, si es fumador o bebedor, si ha tenido alguna enfermedad previa importante, etc. Hoja de consultas. En ella se acumulan los datos sobre el curso clnico del usuario. Est estructurada en bloques y recoge bsicamente el motivo de la consulta (anamnesis e interrogatorio), exploracin y datos complementarios, evauacin y l juicio clnico y plan de actuacin en el que se incluirn medidas de educacin para la salud. Hoja de condicionantes y problemas Cronolgicamente se anotan los condicionantes o . problemas que se presentan. Tiene como objetivo obtener infor macin sobre
enfermedades, factores de riesgo o intervenciones importancia como para ser tenidos en cuenta.
y y
quirrgicas
de
suficiente
Hojas de interconsulta Son necesarias para solicitar una opinin o diagnstico. . Hojas de solicitud para exploraciones especiales .
5. El archivo
El archivo central de historias clnicas, en el caso de los hospitales, es una seccin perteneciente al servicio de admisin y documentacin clnica. Tanto en atencin primaria como especializada, es la unidad operativa que se encarga del prstamo, archivado y custodia de la historia clnica tras su utiliza cin por el personal autorizado. El archivo debe, adems, garantizar la integridad fsic y tcnica de las historias a clnicas, por tanto, se puede decir que es un servicio encargado de integrar y man tener la informacin clnica del paciente. El archivo est localizado en reas determinadas y se encarga de albergar la infor acin m de los pacientes.
Cuando se produzca un nuevo ingreso, para lo cual el servicio de admisin proceder a su bsqueda y envo. Cuando el paciente sea visto en consultas externas. Se solicitar entonces con 48 horas de antelacin. Cuando se necesite en caso de una consulta no programada como cuando el pacien es te atendido en urgencias y se precisa la informacin recogida en la historia. Para la docencia, la investigacin y las sesiones clnicas. En todo caso, la historia deber permanecer el menor tiempo posible fuera del archivo, con el fin de evitar extravos.
y y
Apertura y asignacin de nmero de historia. Conservacin en la unidad o servicio que presta la atencin. Entrega al archivo cuando se produzca el alta hospitalaria.
Cuando transcurren ms de cinco aos, algunos de los documentos pueden ser destruidos o expurgados, el resto se coloca en el archivo, denominado pasivo. Ciertos documentos debern conservarse indefinidamente.
Tipos de archivo
Archivo activo Archivo pasivo
Se guarda la historia clnica hasta los cinco aos, teniendo en cuenta el ltimo contacto Permanece la historia clnica por encima de los cinco aos. Algunos de sus documentos son expurgados