03.1.09 NERVIO PNEUMOGASTRICO.

y y y y y

Origen y trayecto. Relaciones del nervio. Ramos colaterales cervicales. Anastomosis. Anatoma funcional.

El nervio neumogstrico o vago es el X par craneal. Es asimtrico tranto en su trayecto como en su territorio de inervacin. Es un nervio mixto, sensitivo-motor, con un territorio de inervacin muy extenso. Se compone de dos tipos de fibras: - Motoras viscerales generales (parasimpticas) y especiales. - Sensitivas somticas o vegetativas, es uno de los nervios ms importantes del parasimptico craneal.

ORIGEN Y TRAYECTO. Los ncleos motor y autnomo del vago se hallan en el bulbo y se distribuyen como:  Ncleo ambiguo. Las fibras somato-motrices del neumogstrico proceden del tercio superior del ncleo ambiguo (ncleo motor), situado por debajo de ncleo de origen de las fibras motrices del glosofarngeo. Situado en la cara lateral del bulbo, entre el pednculo cerebel oso inferior y la oliva. Es motor y sus fibras inervan los msculos contrictores de lafaringe.  En el trayecto del nervio hay dos ganglios: ganglio yugular y ganglio plexiforme y de ellos nacen las fibras sensitivas. El ganglio yugular o superior se encuentra a nivel del agujero rasgado posterior. El ganglio plexiforme se sita un poco por debajo de la base del crneo y es ms voluminoso que el anterior, fusiforme, de uno a dos cm. de longitud. Las cc de estos ganglios son semejantes a las de los ganglios espinales y a las de los ganglios de otros nervios craneales sensitivos o mixtos. Su prolongacin nica se divide en dos ramas: una perifrica que se extiende hasta el territorio sensitivo del nervio; otra central que penetra en el neuroeje por el surco colateral posterior y termina en el ncleo del haz solitario, por debajo de la raz sensitiva del glosofarngeo.

 Ganglio dorsal o cardo-neumo-gstrico-entrico, es motor y sensitivo (parasimptico), est situado en el ala gris del bulbo. Las fibras vscerosensitivas terminan en un ncleo vscero-sensitivo contiguo a la parte externa del ncleo dorsal. El nervio sale del troncoencfalo por el surco lateral posterior del bulbo, por fuera (por detrs) de la oliva, en forma de pequeas races, entre la raz bulbar del espinal por debajo y la raiz del glosofaringeo por arriba, es decir entre la raz de ambos. Estas races separadas, diez a quince filetes, se unifican para formar un tronco nico intracraneal, en un principio plano y luego se hace cilndrico. El nervio, fuera del bulbo, se dirige oblicuamente hacia arriba, afuera y algo adelante, saliendo del crneo junto con los nervios glosofaringeo y espinal por el agujero yugular o rasgado posterior. Dentro del agujero yugular el nervio se engruesa para formar el ganglio yugular o superior. El seno petroso inferior cruzar su cara anterior antes de llegar al golfo de la yugular. Sale del crneo a travs de la parte ms interna y estrecha del agujero rasgado posterior con el seno petroso inferior; el nervio glosofarngeo sale medialmente y el nervio espinal y la ven a yugular interna salen lateralmente. Al salir por el agujero rasgado se encuentra en el espacio retroestleo (o subparotdeo) junto con los otros tres pares que salen por el mismo orificio: glosofaringeo, accesorio e hipogloso. Desde su salida por el agujero rasgado posterior su trayecto es descendente, vertical, haciendo junto a la base del crneo otro engrosamiento que es el ganglio plexiforme (ganglio inferior o nudoso). Ambos ganglios, yugular y plexiforme, son tambin sensitivos y contienen las fibras sensitivas del vago. El seno petroso inferior cruza su cara anterior antes de llegar al golfo de la yugular. Desciende por el cuello. El nervio est profundamente situado en la vaina carotdea (paquete vsculo -nervioso del cuello), entre la vena yugular interna (lateralmente) y la arteria cartida (medialmente), localizndose sobre la aponeurosis y los fascculos musculares prevertebrales. A nivel de la parte inferior del cuello, en el lado derecho, el nervio pasa por delante de la arteria subclavia y por detrs de la vena subclavia, penetrando en el trax. En el lado izquierdo el nervio desciende a lo largo de la cara externa de la cartida primitiva hasta penetrar en el trax. En el trax forma el plexo esofgico en donde se une con el nervio del otro lado para formar los troncos vagales anterior y posterior. En el lado izquierdo, al entrar en el trax, discurre entre las arterias cartida comn y subclavia.

RELACIONES DEL NERVIO. En la cavidad craneal, el nervio est situado en el tejido subaracnoideo, por debajo y por fuera del glosofarngeo. Pasa entre el tubrculo occipital y el lbulo del neumogstrico, atraviesa la aracnoides y la duramadre por detrs del glosofarngeo y se introduce en el agujero rasgado posterior. En el agujero rasgado posterior est por delante del nervio espinal. Estos dos nervios estn separados del golfo de la yugular por un tabique seo -fibroso formado por las espinas yugulares y el tejido fibroso que las une. Ambos nervios comparten la misma vaina menngea. El vago est por otra parte aislado del glosofarngeo, que pasa por delante de l, primero por un tabique fibroso y ms abajo por el seno petroso inferior. Presenta a este nivel el primero de sus abultamientos ganglionares, el ganglio yugular. Desde la base del crneo hasta el cuello discurre por el espacio mxilo-farngeo, por detrs de la cartida interna y de la yugular interna, en el canal posterior, formado por el adosamiento de estos vasos. En este espacio adopta relaciones muy ntimas con el glosofarngeo, el espinal, el hipogloso mayor y el gran simptico. Un poco por debajo del agujero rasgado posterior, el vago presenta su segundo abultamiento ganglionar,

el ganglio plexiforme. Este ganglio est unido al hipogloso mayor, que le cruza por detrs. En el cuello, el nervio contina su trayecto descendente por detrs de los grandes vasos en el ngulo diedro formado por el adosamiento de la yugular interna a la cartida interna, por arriba, y a la cartida primitiva por abajo. El nervio y estos vasos estn conteni dos en la vaina vascular del cuello formando el paquete vsculo-nervioso del cuello. En el trax, las relaciones del neumogstrico son diferentes a la derecha y a la izquierda. En el lado derecho, el nervio cruza la cara externa de la cartida primitiva y pasa entre la arteria subclavia y la confluencia venosa de la yugular y la subclavia. Cruza despus de arriba abajo y de delante a atrs la cara externa del tronco braquioceflico arterial. Sigue por la cara derecha de la traquea y desciende por dentro del cayado de la cigos y despus por detr s del bronquio derecho. Detrs del bronquio, el neumogstrico se disocia en mltiples ramas anastomosadas, que contribuyen a formar el plexo pulmonar. Debajo del pedculo pulmonar, el neumogstrico sig ue dividido o se reconstituye, para dividirse poco despus en varias ramas. Estas descienden primero por el lado derecho del esfago y despus por su cara posterior. Estas ramas, anastomosadas, forman un plexo esofgico de mallas muy anchas. En el lado izquierdo, el nervio no se pone en contacto con la arte ria subclavia. Desciende hasta el cayado de la aorta, a lo largo de la cara externa de la cartida primitiva. Pasa enseguida por la cara ntero-externa de la porcin horizontal del cayado artico, siguiendo un trayecto oblicuo hacia abajo y hacia atrs que le conduce a la cara posterior del pedculo pulmonar. Desciende enseguida por detrs del bronquio izquierdo, por delante de l a aorta torcica, a igual distancia del pulmn que del esfago. Lo mismo que el neumogstrico derecho, el neumogstrico izquier do se disocia detrs del pedculo pulmonar y forma un plexo pulmonar. Ms abajo el nervio circula primeramente al lado izquierdo del esfago y despus por su cara anterior, donde forma plexo esofgico anl ogo al del neumogstrico derecho. Al atravesar el diafragma, por su orificio esofgico, cada uno de los neumogstricos vuelve a reunirse normalmente en un solo tronco. En la cavidad abdominal, el vago izquierdo da ramas terminales hepticas y gstricas. Las ramas del neumogstrico se diferencian segn su regin de origen en ramas cervicales, torcicas y abdominales. Se describen las cervicales por su inters en ORL.Las torcicas son el nervio recurrente, ramos cardacos inferiores, ramos pulmonares y ramos esofgicos, de ellas es de mximo inters en ORL el nervio recurrente o larngeo inferior que se estudia con la anatoma de la laringe: 55.1.09.

RAMOS COLATERALES CERVICALES. En esta regin el nervio da estos ramos: ramo menngeo, ramo anastomtico de la fosa yugular, ramos farngeos, ramos cardacos cervicales o superiores y el nervio larngeo superior.  Ramo menngeo. Se desprende del ganglio yugular en el agujero rasgado posterior, vuelve a entrar en el crneo y se distribuye por la dura madre prxima a dicho agujero.  Ramo anastomtico de la fosa yugular. Parte del ganglio yugular, camina por la cara ntero-externa de la fosa yugular y penetra por el ostium introitus en un conductillo seo el cual conduce al acueducto de Falopio donde se une al facial.  Nervio aurcular, o nervio de Arnold, surge del ganglio superior o yugular. Casi en su origen da un ramo anastomtico para el ganglio petroso del glosofarngeo. Pasa por detrs de la vena yugular interna y se introduce en un canalculo mastoideo por la pared lateral de la fosa yugular. Discurre por este canal seo atravesando el Falopio como a unos 4 mm por encima del agujero estilomastoideo enviando a este nivel una pequea rama ascendente anastomtica. Sale del canal seo a travs de la hendidura timpanomastoidea, entre la mastoides y el hueso timpnico, y se divide en dos ramas. Una rama se une al nervio auricular mayor y la otra se distribuye por la piel de la parte inferior y posterior del CAE, del cuadrante pstero -inferior del tmpano

y la concha auricular. Es la rama sensitiva principal para el CAE.  Nervios farngeos. Nace del ganglio plexiforme, discurre po r delante de la cartida primitiva, algunas veces entre la cartida interna y externa a la izquierda del msculo constrictor medio de la faringe. A este nivel se divide en varias ramas que se anastomosan con ramas del tronco simptico, con ramos del IX y con el nervio larngeo externo para formar el plexo farngeo. De este plexo las fibras nerviosas van a inervar la pared lateral de la faringe, sus msculos y su mucosa, e inervan adems los msculos del velo del paladar, excepto el periestafilino externo o tensor del velo del paladar que es inervado por V par.  Ramos cardacos cervicales, o superiores. Suelen ser dos que nacen del neumogstrico cervical a una altura variable. Descienden a lo largo de la cartida primitiva, primero por fuera, despus por delante de este vaso y en el lado derecho, por delante del tronco braquio -ceflico arterial, terminan en el plexo cardaco anterior.  Nervio larngeo superior. Se estudia con la anatoma de la laringe: 55.09.  Ramos carotdeos. Nacen del ganglio plexiforme, del nervio larngeo superior y de los ramos farngeos del neumogstrico. Junto con los ramos carotdeos del glosofarngeo y del simptico forman el plexo nervioso intercarotdeo.  Nervio recurrente. Se estudia con la anatoma de la laringe 55.09. Conviene en este punto recordar, que si bien el vago inerva la laringe mediantes sus colaterales, el larngeo superior y el r ecurrente, funcionalmene no es el vago sino las fibras de la raz bulbar, o craneal, del accesorio las que realmente la inervan (ver origenes del nervio espinal).

ANASTOMOSIS DEL VAGO.  Con el VII. Ramo auricular que sigue el conducto de Falopio, para terminar en el CAE, porcin posterior.  Con el IX. Ramos farngeos del IX, X y smptico que constituyen el plexo farngeo.  Ramo que va del ganglio yugular de Andersch y se anastomosa con el XI. Ramos que van al ganglio yugular y ramo que termina en el ganglio plexiforme.  Con el XII. Ramos que le unen a nivel del ganglio plexiforme.  Con el simptico. Ramos que van del ganglio plexiforme al ganglio cervical superior por lo plexos de farngeos, carotdeo, pu lmonar, cardaco y solar. Por el asa de Wrisberg, al simptico derecho.

ANATOMA FUNCIONAL.  Funcin sensitiva. Su rama auricular o nervio de Arnold conduce la sensibilidad de la piel de la regin retroauricular del PA y concha, y de par te posterior e inferior del CAE, cuadrante posteroinferior del tmpano. Recibe las impresiones gustativas percibidas a nivel de la base de la lengua por detrs de la V lingual y de la epiglotis. Lleva la sensibilidad propioceptiva de las mucosas de la laringe y faringe y de la laringe en si mima, desempeando con ello un papel protector de las vas areas superiores.

 Funcin motora. Junto con el IX y el XI inerva la musculatura de los msculos constrictor medio e inferior, desempeando as una funcin impo rtante en las ltimas fases de la deglucin. Su participacin en la inervacin del velo d el paladar, junto con el espinal, hace que desempee una accin en la proteccin de las vas areas superiores en el transcurso de la segunda fase de la deglucin. Desempea un papel fundamental en la fonacin directamente e indirectamente mediante la intervencin del espino-bulbar. El larngeo superior inerva el msculo crico-tiroideo, msculo tensor del cono elstico, y el recurrente inerva todos los dems msculos de la laringe.  Funcin visceral autnoma. Funcionalmente el neumogstrico es sobre todo un nervio visceral torcico-abdominal, siendo el nervio parasimpatico ms importante del organismo. Interviene en la secrecin gstrica y biliar, en la respiracin, control de los grandes vasos y en el ritmo cardaco al que lo hace ms lento. Su territorio motor comprende la musculatura lisa de los pulmones, del esfago y de la mayor parte del intestino. Inerva el seno carotdeo controlando la tensin arterial.

71.2. 2 VAS A TE IAS.

LA IZA IO DEL

ELLO:

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

y y y

Vasos subc av os.

Paque e vscu o-nerv oso de cue o.

Car da in erna.

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e c e sc e es e e s e e s sc c e s es c s ce c es s m e ce e La ac ce e al s e an lumen e sangre ue se e cula r los os grandes ronc os carotdeos or delante or las arterias erte rales or detrs l tronco carotdeo derec o nace del tronco raquioceflico el izquierdo del cayado de la aorta. s tas arterias llamadas cartidas rimitivas se ifurcan a la altura del cuerno osterio r del ueso ioides en sus dos ramas rincipales: la cartida interna que no da ninguna rama en su recorrido por el cuello llevando la totalidad de su sangre al cere ro, y la cartida e terna que da ramas para la irrigacin de los distintos rganos del cuello.
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V SOS SUBCL V OS.

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L a arteria y la vena subclavias se describen generalmente con la regin supraclavicular del cuello. in embargo, toda la porcin denominada intra o preesca lnica de estos vasos, e cepcin ec a de la porcin vertical intratorcica de la arteria subclavia izquierda, pertenece a la regin esternocleidomastoidea.
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La arteria subclavia derec a tiene su origen a 3 cm aproximadamente por detrs de la articulacin esterno costo-clavicular y penetra enseguida en la regin esterno -cleido-mastoidea. La subclavia izquierda entra en la regin esterno -cleido-mastoidea un p oco ms acia fuera que la subclavia derec a. s tambin ms profunda que la subclavia derec a, y se encuentra a su entrada en la regin, a 45 mm por detrs de la clavcula.
5 6 5 5 5

La porc eresc c de las arterias subclavias se dirige acia arriba, acia fuera y ligeramente acia delante y describe una curva convexa acia arriba, un poco ms elevada y un poco ms anterior en lado derec o que en el izquierdo. n este trayecto la arteria descansa por su concavidad sobre la fascia endotorcica y sobre l a c pula pleural por delante de su vrtice, que se eleva por detrs de la arteria a 8 mm por encima del tronco arterial y excava una impresin que forma una escotadura en la extremidad superior del borde anterior del pulmn.
7 7 @ B 7 C C 9 9 A 9 A C C

La porcin interescalnica d e la arteria est rodeada por un plexo nervioso que procede del ganglio cervical inferior y del asa de ieussens. La vena subclavia est por delante de la arteria y se une a la vena yugular interna para formar el tronco braquioceflico.
F

La confluencia de las venas yugular interna y subclavia, forma el llamado ngulo venoso de Pirogoff , est situada por detrs de la extremidad interna de la clavcula y de la articulacin esterno-clavicular. Hacia esta confluencia convergen las venas yugular externa, yugular anterior, yugular posterior y vertebral, que terminan en la vena subclavia, cerca del ngulo venoso, o en el confluente mismo de las venas yugular interna y subclavia. En este confluente desembocan, adems, a la derecha, los troncos colectores lin fticos terminales derechos, o bien la gran vena linftica, cuando existe; y a la izquierda, el conducto torcico. A la derecha, entre la arteria subclavia por una parte, y la vena subclavia y el origen del tronco braquioceflico derecho por otra, descienden tres nervios, que son de fuera a dentro el frnico, el asa de Vieussens y el neumogstrico. La cara inferior de la arteria est contorneada por tres asas nerviosas formadas, de dentro a fuera, por el recurrente, el asa e Vieussens y la anastomosis del frnico con el simptico. En resumen, existen a la derecha, por delante de la arteria subclavia, entre sta y los tegumentos, cuatro planos superpuestos de atrs a adelante en el siguiente orden: Un plano nervioso formado de dentro a fuera por el neumogstrico, la rama anterior del asa de Vieussens y el frnico. Un plano venoso, constituido por la vena subclavia y sus colaterales, y por el origen del tronco braquioceflico. Un plano muscular, representado por las inserciones inferiores de los msculos esterno-tiroideo y esterno-cleido-hioideo derechos. Un plano steo-muscular, formado por la clavcula y el ECM.

A la izquierda, el asa de Vieussens y el frnico tienen relaciones casi idnticas a las que presentan en el lado derecho. Pero el neumogstrico en lugar de cruzar la arteria, desciende hasta la aorta por delante de arteria subclavia, a lo largo de la cara externa de la cartida primitiva izquierda, a la cual cruza oblcuamente de arriba bajo y de atrs a adelante. Adems, el recurrente izquierdo nace por debajo de cayado artico. De los segmentos llamados pre e interescalnico de la arteria subclavia se desprenden todas sus colaterales, menos la escapular posterior. De estas colaterales, solamente tres ascienden a la regin ECM, que son la vertebral, la tiroidea inferior y la cervical ascendente. La arteria vertebral se dirige verticalmente hacia arriba, por detrs del paquete vsculonervioso del cuello, por delante del ganglio cervical inferior, de la depresin suprarretro -pleural, en la cual est situado dicho ganglio, y de la aponeurosis prevertebral y se introduce en el agujero transversario de la sexta cervical. Franquea de abajo a arriba los agujeros transversarios de las seis primeras cervicales y cruza la cara anterior de los nervios raqudeos correspondientes. La vena vertebral desciende primero por el lado externo de la arteria y luego por delante de ella. El nervio vertebral asciende por la parte externa de su cara posterior. La arteria tiroidea inferior asciende por detrs del paquete vasculonervioso del cuello y un poco por fuera de la arteria vertebral. Cruza la cara posterior del paquete vasculonervioso, un poco por debajo del tubrculo anterior de la sexta cervical. El tubrculo anterior de la sexta cervical, el ms saliente, est a 6 cm por encima de la clavcula y a la altura del arco anterior del cricoides. La arteria cervical ascendente sube aplicada a la aponeurosis cervical profunda, por detrs de la vaina vascular, por fuera de la arteria tiroidea, y por dentro del nervio frnico englobado en la vaina del escaleno anterior. El cayado del conducto torcico se eleva, ms o menos, segn los sujetos, por encima de la a rteria subclavia

izquierda; pero est siempre en el trgono de la arteria vertebral, limitado por el esfago por dentro, el escaleno anterior por fuera y la primera costilla por debajo. En este trgono, el conducto pasa por detrs y por fuera del paquete v sculo-nervioso del cuello, por delante y por dentro de la arteria y de las venas vertebrales, as como del nervio frnico, que se encuentra englobado en un desdoblamiento de la aponeurosis del escaleno anterior. El cayado del conducto torcico puede, adem s, cruzar un ganglio inferior de la cadena yugular, pasando por dentro o por fuera de l; esta contigidad explica por qu el conducto torcico puede ser lesionado en el curso de un vaciamiento cervical.

PAQUETE VASCULO NERVIOSO DEL CUELLO. El eje central vascular del cuello lo constituye el paquete vsculo nervioso compuesto por la cartida por dentro, la vena yugular interna por fuera y el neumogstrico por detrs. La cartida primitiva ocupa la parte interna del paquete vsculo-nervioso. Asciende primero oblicua hacia arriba y hacia fuera; despus verticalmente por delante de las apfisis transversas de las vrtebras cervicales, de las cuales est separada por los msculos prevertebrales y por la aponeurosis prevertebral. La arteria se proyecta sobre las vrtebras inmediatamente por dentro de los tubrculos anteriores de las apfisis traversas. Se relaciona, por dentro, con la trquea, al esfago y a la laringe; por delante con los lbulos laterales del cuerpo tiroides y con los planos msculo -aponeurticos ECM e infrahioideo. La cartida primitiva est cruzada por delante, a nivel o muy cerca de su terminacin, por el tronco tirolinguofacial, y ms abajo, por la vena tiroidea media. La bifurcacin de la cartida primitiva en cartida externa e interna, se verifica ordinariamente a un centmetro por encima del borde superior del cartlago tiroides. Las cartidas, externa e interna, estn situadas una delante de la otra; la cortida externa est en principio por delante y un poco por dentro de la cartida interna. A 1 2 cm por encima de su origen, la cartida externa, hasta entonces vertical, se dirige hacia arriba hacia fuera y cruza a la interna, pasando por delante de ella. En el ngulo abierto hacia dentro formado por el origen de sus dos ramas de bifurcacin, se ve la glndula intercarotdea. Lo mismo que la cartida primitiva, la cartida externa e interna ascienden por delante de las apfisis transversas de las vrtebras, de los msculos prevertebrales y de la aponeurosis prevertebral, por fuera de la faringe y por detrs del ECM y de su vaina. El ECM, cuando s e mantiene extendido en su vaina, cubre todo el paquete vsculo-nervioso del cuello. La vena yugular interna est situada por fuera de la arteria cartida primita en la parte inferior del cuello, y de la cartida interna en la parte superior. Sobresale de la cara anterior de la cartida primitiva, sobre todo en la parte inferior de la regin. Por detrs, la yugular interna corresponde a los tubrculos anterior de las apfisis transversas cervicales. Por fuera y por delante, se encuentra en ntima relacin con los ganglios anteriores y externo de la cadena yugular interna. El nervio neumogstrico est situado en la vaina visceral, por detrs de los vasos, en el ngulo diedro formado por el adosam iento de la yugular interna a la cartida interna por arriba y a la cartida primitiva por abajo. Un ramo cardaco superior del neumogstrico desciende por el lado externo de la cartida, aproximndose gradualmente a la cara anterior de este vaso. Las cartidas, la yugular interna y el neumogstrico estn contenidos en la misma vaina vascular, y cada uno de estos elementos est dotado adems por una vaina fibrocelular propia que lo separa de los elementos vecinos. En esta misma vaina vascular descienden, adems, los ramos

vasculares o carotdeos del glosofarngeo, del neumogstrico y del sim ptico, que forman alrededor del seno o bulbo carotdeo el plexo intercarotdeo. La rama descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vsculo-nervioso en un desdoblamiento de la vaina vascular, en frente del ngulo de adosamiento de la yugular interna y del a cartida. Esta rama forma el asa del hipogloso, al unirse a la rama descendente del plexo cervical, cruza la cara anterior de la yugular interna, a nivel o un poco por encima del omo-hioideo. La rama descendente del plexo cervical desciende, adosada primero a la cara externa de la vaina vascular, y despus incluida en esta vaina. Por detrs del paquete vsculo nervioso y de la vaina vascular se encuentran: - El gran simptico, situado en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, en frente de la yugular y por fuera del neumogstrico. - El nervio cardiaco superior del simptico, que desciende por dentro del cordn del simptico, incluido, como este cordn, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. El ganglio cervical inferior pertenece a la regin esternocleidomastoidea y al trax. Est situado en la fosita supra-retropleural, por delante del cuello de la primera costilla, por detrs de la arteria vertebral y de la vertiente posterior de la cpula pleural. En su parte superior, retrovascular, el ganglio puede sobresalir de la arteria vertebral hacia dentro o hacia fuera, pero con ms frecuencia hacia fuera.

CAROTIDA INTERNA. Rama nacida de la bifurcacin de la cartida primitiva. A este nivel se encuentran el seno y el bulbo carotdeo (ver tema 75.1.04). Nace a nivel del borde superior del cartlago ti roides, nivel de la tercera vrtebra cervical y asciende hasta la apfisis clinoides anterior del esfenoides, a nivel de la cual se divide en cuatro ramas terminales: cerebral anterior, cerebral media, coroidea anterior y comunicante posterior. Se distribuye por la parte anterior del cerebro, el ojo y los rganos adjuntos a ste. Segn nace se ensancha un poco formando parte del bulbo carotdeo, luego sus paredes discurren paralelas. En el adulto su vol umen es igual o ligeramente superior al de la cartida externa; en los nios y en el feto el volumen de la interna predomina siempre sobre el de la externa. Es admitido que las dos cartidas internas son iguales, aunque, a veces, puede ser un poco ms voluminosa la derecha. La izquierda suele ser un poco ms voluminosa que la derecha en los zurdos. En un principio est situada por fuera de la cartida externa, se dirige hacia arriba y un poco hacia dentro, cruzando en ng ulo agudo a la cartida externa que tiene una direccin inversa. Alcanza as la celda parotdea por debajo de la glndula hacindose vertical y asciende a paralela al muro de la faringe hasta alcanzar el orificio inferior del canal carotdeo del temporal. Una vez en el conducto su primer tramo es de di reccin vertical girando a horizontal y transversal, o ms exactamente oblicua hacia delante y hacia dentro. Sale del canal carotdeo, alcanza las caras laterales de la silla turca y penetra en el seno cavernoso en cual discurre de atrs hacia adelante y de abajo hacia arriba describiendo una doble curva en S itlica cuyas curvaturas se hacen cada vez ms acentuadas con la edad de la persona. Llega as a la apfisis clinoides anterior elevndose de nuevo hacindose su trayecto vertical y perfora la dura madre. Da entonces su nica colateral importante, la arteria oftlmica y se divide en sus cuatro ramas terminales. La cartida interna describe en su trayecto numerosas flexuosidades, adems de la curvatura que se produce en trayecto dentro del canal carotdeo y de su doble curvatura en S dentro del seno cavernoso, hace dos o tres curvaturas antes de penetrar en el crneo y a veces son tan acentuadas que

hacer surco o relieve en la pared lateral de la faringe.

Divisin en partes de la cartida interna. Anatmicamente la arteria cartida interna se ha divido en cuatro segmentos: cervical , petrous , cavernoso , y cerebral .
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Existe otro sistema de clasificacin ms reciente, descrito por Bouthillier, que describe si ete segmentos anatmicos en la arteria cartida interna. El sistema de Bouthillier es de uso frecuente por los neurocirujanos, los neurorradilogos y los neurlogos. Este sistema de nom enclatura es clnico, basado en el aspecto angiogrfico de la arteria y de sus relaciones anatmicas circundantes. - Segmento cervical, o C1, es idntico en ambas nomeclaturas. - Segmento petroso, o C2. - Segmento lacerum, o C3. C2 y C3 se corresponden con el segmento petroso de la nomeclatura clsica. - Segmento cavernoso, o C4, es idntico al cavernoso de la nomeclatura clsica.- Segmento clinoides, o C5. Este segmento no se identifica en la nomenclatura clsica. - Segmento oftlmico, o segmento supraclinoideo, o C6. - Comunicante, o segmento terminal, o C7. C6 y C7 juntos se corresponden con el segmento cerebral o supraclinoideo de la nomenclatura clsica. Existe una tercera clasificacin, an ms antigua basada en los trabajos de Fischer en 1938, que fue de uso general, aunque h oy ya no se utiliza. Est basada en la anatoma embriolgica de la arteria cartida. Segmento cervical. En el cuello, la cartida interna discurre primero junto a la cartida externa, por debajo del digstrico en la parte superior de la regin carotdea. Enseguida se mete bajo el digstrico y el resto de los msculos estleos ascendiendo por el espacio parotdeo posterior. Por debajo del digstrico sus relaciones son muy parecidas a las de la cartida externa: casi superficialmente se relaciona por fuera con el borde anterior del ECM, con la aponeurosis superficial, el panculo adiposo y la piel. Por dentro se relaciona con la pared farngea. Por delante est en contacto con la parte inicial de la cartida externa. Por detrs se relaciona con las apfisis transversas de las vrtebras cervicales y el largo del cuello. La yugular interna mira a su pared externa. Por encima del digstrico y del estilo-hioideo, discurre por el espacio subparotdeo posterior. En este espacio est en relacin directa con las diferentes paredes del mismo: con la prolongacin farngea de la partida y con la pared farngea. Por el contrario las relaciones de la cartida interna con la amgdala no son inmediatas, la amgdala est colocada mirando no al espacio subparotdeo pos terior, sino al espacio subparotdeo anterior y, por termino medio, la separan de la cartida interna unos 2 cm. La yugular interna, a su salida por el agujero rasgado posterior, est situada primero por detrs de la cartida interna, despus, segn desciende, se va girando situndose pegada a la cara externa de la arteria. El nervio espinal, que se dirige hacia abajo y hacia fuera, cruza la cara posterior de la yugular interna no teniendo relacio nes inmediatas con esta

arteria. El neumogstrico desde su salida del crneo se coloca en el ngulo diedro abierto hacia atrs, que forman unindose hasta pegarse la cartida y la yugular, y desciende paralelo a estos vasos. El glosofarngeo ests situado primero por detrs de la cartida, cruza ms abajo su cara externa y cambia de direccin para dirigirse a las paredes laterales de la faringe y de la base de la lengua. El hipogloso desde el momento que sale por el agujero condleo anterior se sita por detrs y por dentro de la cartida interna, cruza ensegui da oblicuamente la cara posterior de los vasos sin estar en contacto inmediato con ellos, se dirige hacia abajo y hacia fuera para contornear la cartida externa. El ganglio cervical superior est situado por detrs y por dentro de la cartida interna, a la altura de la segunda y tercera vrtebra cervical. Su ramo yugular, tronco comn de los ramos anatomsicos para el IX y X, y sus ramos comunicantes para los primeros pares craneales cruzan la cara posterior de la arteria. Los ramos farngeos del ganglio cruzan la cara interna de la cartida, a lo largo de la cual desciende verticalmente el nervio cardaco superior. El ramo carotdeo se aplica a la arteria y penetra con ella en el canal carotdeo intrapetroso donde se divide en varias ramas formando el plexo carotdeo. La cartida interna en el espacio subparotdeo posterior est adems en relacin con numerosos ganglios linfticos . Porcin intrapetrosa. Penetra y circula por el canal carotdeo del peasco situado por delante del agujero yugular, l o recorre en toda su longitud y sale por el agujero lcerum. En su recorrido intracanal tiene tres porciones: una vertical o ascendente, una rodilla o curvatura anterior y otra tercera horizontal. Entre arteria y hueso est el plexo simptico y un plexo venoso. El conducto carotdeo en su porcin vertical se relaciona por delante con la pared posterior de la porcin sea de la trompa de Eustaquio y del conducto del msculo del martillo; stos cruzan perpendicularmente por detrs del caracol; esta porcin del conducto se relaciona por fuera con la pared anterior o tubrica de la caja y con la pared interna o laberntica. La porcin horizontal del canal se relaciona por abajo con los tractos fibrosos que obturan el agujero rasgado anterior, por arriba con la dura madre y algunas veces con una lmina sea que se desprende del esfenoides denominada lingula. La cara anterior de la cartida est cruzada a este nivel por el tronco que resulta de la unin del gran nervio petroso superficial con el gran nervi o petroso profundo. Este tronco, despus de recibir un filete simptico del plexo carotdeo, toma el nombre de nervio vidiano, se oculta bajo la arteria y sale del crneo por el agujero rasgado anterior. Porcin craneal. Primero est contenida en el seno cavernoso ocupando la parte media del mismo. La cara superior de esta porcin est fijada a la pared dural del seno por slidas adherencias. En su cara inferior nace el ligamento carotdeo, que va a insertarse en la extremidad posterior del desfiladero carotdeo del cuerpo del esfenoides y sobre la hoja profunda de la cavidad dural del ganglio de Gasser. La cara interna de la arteria est en relacin con la porcin vascular del cuerpo de la pituitaria. Su cara externa est cruzada de arriba abajo por el nervio MOC, el troclear, el MOCex y el nervio oftlmico. El MOCex circula libre en el interior del seno. Los otros nervios estn incluidos en el espesor de la pared externa del seno. Al salir la arteria del seno se puede identificar un corto segmento de la misma que es el clinoideo, en el que arteria es intradural, entrando en el espacio subaracnoideo. La arteria cruza la cara externa del nervio ptico, pasando entre ste y el oculomotor, despus de haber atravesado la aracnoides que le forma una vaina completa, se divide a nivel de la extremidad interna de la incisura de Sylvio en sus cuatro ramas terminales.

Ramas colaterales de la cartida interna. En su porcin cervical no da ramos colaterales, slo excepcionalmente puede dar uno farngeo o uno occipital. En su porcin intrapetrosa da algunas ramas poco importantes que se distribuyen por el periostio del canal y una arteriola un poco ms voluminosa, ramo cartido-linftico, que penetra en el canal de este nombre y se ramifica por la mucosa de la pared inferior de la caja del tmpano. En su segmento intracraneal da: - Un ramo anastomtico para la arteria vidiana que sale del crneo junto con el nervio. - Un ramo para la arteria menngea media. - Ramos muy finos para la duramadre, el ganglio de Gasser y los nervios que circulan por el plexo cavernoso. - La arteria oftlmica que es la nica colateral importante.

Variantes de la cartida interna. Puede estar ausente. Puede ser muy pequea, incluso de menor calibre que la vertebral correspondiente. Puede presentar variaciones en su longitud dependiendo de que la bifurcacin de la cartida primitiva sea ms tarda o ms prematura. Puede proporcionar de forma anmala alguna de las ramas que normalmente da la cartida externa: la farngea ascendente, la lingual o la transversa de la cara. Puede dar otras ramas supranumerarias como una rama menngea accesoria, una rama anastomtica para la arteria basilar, u otra para el seno esfenoidal. Con respecto a sus ramas terminales existen numerosas variedades de disposicin y distribucin.