Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД

СССР Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация
наименование учреждения Форма N 043/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
N 20 г.
Фамилия, имя, отчество
Пол (М. Ж.) Возраст
Адрес
Профессия
Диагноз
Жалобы

Перенесенные и сопутствующие заболевания

Развитие настоящего заболевания

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5

стр.2 ф. N 043/у
Данные объективного исследования, внешний осмотр

Осмотр полости рта. Состояние зубов. Условные

обозначения: отсутствует - 0, корень - Кариес - С,
пульпит - Р, периодонтит - , пломбированный - П, 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
парадонтоз - А, подвижность - I, II, III (степень),
коронка - К, иск. Зуб - И

Прикус
Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба

Данные рентгеновских лабораторных исследований

 стр.3 ф. N 043/у
ДНЕВНИК
Дата анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с Фамилия лечащего врача
повторными заболеваниями

Результаты лечения (эпикриз)

Наставления

Лечащий врач Заведующий отделением

стр.4 ф. N 043/у
Лечение

ДНЕВНИК
Дата анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с Фамилия лечащего врача
повторными заболеваниями
 стр.5 ф. N 043/у
План обследования План лечения Консультации