Parte 7.

2: MANEJO DEL PARO CARDIACO

Los 4 ritmos de paro cardaco son: Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular (TV), Actividad Elctrica Sin Pulso (AESP) y Asistolia. Los sobrevivientes de estos ritmos de paro requieren soporte bsico (BLS) y soporte cardiovascular avanzado (ACLS). La fundacin del ALCS es realizar buen soporte bsico, comenzando con una pronta, rpida y estndar RCP, y por la desfibrinacin en los primeros minutos de paro de FV/TV sin pulso. Para las victimas de paro cardaco presenciado, una pronta RCP y una desfibrilacin temprana pueden significar un incremento de la sobrevida. En comparacin con el manejo del proveedor ACLS, quien acude al manejo avanzado de la va area y al uso de medicamentos para la reanimacin, no ha mostrado un incremento de la supervivencia antes de la descarga en el hospital. En esta seccin se detallan los cuidados generales de los pacientes en paro cardiaco y se proporciona un resumen a manera de algoritmos para los ritmos de paro. ACCESO PARA MEDICAMENTOS: PRIORIDADES. Durante un paro cardiaco, la RCP bsica y la desfibrilacin precoz son lo ms importante, y la

administracin de medicamentos es secundaria. Pocas drogas usadas en el tratamiento del paro cardiaco estn soportadas por fuerte evidencia. Despus de empezar RCP y realizar la desfibrilacin, los reanimadores pueden establecer un acceso IV, considerar la administracin de medicamentos, e insertar dispositivos avanzados para la va area. INFUSIONES CENTRALES VERSUS PERIFERICAS: Los accesos centrales no son necesarios en los periodos de reanimacin. Si el acceso IV no ha sido establecido, el proveedor puede insertar un catter venoso perifrico largo. Aunque en los adultos las concentraciones pico de los medicamentos son bajas y el tiempo para que lleguen a la circulacin es prolongado, es mejor la administracin por va perifrica que por va central, adems la estabilizacin de la va perifrica no requiere interrupcin de la RCP. Los medicamentos normalmente requieren de 1 a 2 minutos para llegar a la circulacin central cuando se toma una va perifrica, pero requieren menos tiempo cuando se hace por va central. Si los medicamentos para la reanimacin son administrados por va perifrica, se deben administrar en bolos seguidos de 20 CC de fluidos IV. La elevacin de la extremidad por 10 a 20 segundos facilita que el medicamento alcance la circulacin central. La canalizacin intrasea (IO) provee acceso a los plexos venosos no colapsados, permitiendo que la entrega de los medicamentos sea similar al acceso venoso central. Dos estudios prospectivos (LOE 3) en nios y adultos, y otros 6 estudios ( LOE 4, LOE 5, LOE 7) documentan que el acceso intraseo es seguro y efectivo para administrar fluidos, administrar medicamentos, y tomar muestras de laboratorio durante la reanimacin, adems es permitido en todos los grupos de edad. Los proveedores pueden establecer

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accesos intraseos si el acceso IV no es viable (Clase IIa). Comercialmente hay equipos que pueden facilitar el acceso intraseo en adultos.

Si la circulacin espontnea no retorna despus de la desfibrilacin y la administracin de medicamentos IV o IO, los proveedores pueden considerar el establecimiento de una lnea central (si no hay

contraindicaciones). Tenga en cuenta que el cateterismo venoso central es una contraindicacin relativa (no absoluta) para la terapia fibrinoltica en pacientes con ECV o Sndromes Coronarios Agudos. Si el acceso IV o IO no puede ser establecido, algunos medicamentos pueden ser administrados por el tubo endotraqueal durante la reanimacin. Un estudio en nios (LOE 2) y 5 estudios en adultos (LOE 2- LOE 3), al igual que mltiples estudios en animales (LOE 6), mostraron que la Lidocaina, Epinefrina, Atropina, Naloxona y Vasopresina son absorbidas por va traqueal. De todas formas, la administracin de

medicamentos por va traqueal resulta en ms bajas concentraciones sanguneas que la administracin intravascular. Ms lejos an, recientes estudios en animales sugieren que bajas concentraciones de Epinefrina administradas por el tubo endotraqueal pueden producir efectos B-adrenergicos transitorios. Estos efectos pueden ser perjudiciales, causar hipotensin, bajo flujo de perfusin coronario, y reducir el potencial de retorno a la circulacin espontnea. Aunque la administracin endotraqueal de algunos medicamentos en reanimacin es posible, la administracin IV o IO es preferida predecibles los efectos farmacolgicos. En un estudio no aleatorizado de cohorte acerca de paro cardiaco en adultos fuera del Hospital (LOE 4), en donde usaron control aleatorizado vieron que la administracin de Atropina y Epinefrina por va IV fue asociada con alta frecuencia de retorno espontneo de la circulacin y supervivencia a la admisin porque son ms

hospitalaria, comparado con la administracin de medicamentos por va endotraqueal. El 5% de estos pacientes que recibieron medicacin IV sobrevivieron para la descarga hospitalaria, pero los pacientes que recibieron medicamentos por va endotraqueal no sobrevivieron. La dosis ptima de administracin de medicamentos por va endotraqueal es desconocida, pero

tpicamente la dosis debe ser 2 a 2 veces la dosis recomendada para administracin IV. En 2 estudios de RCP la dosis de administracin de Epinefrina por el tubo fue 3-10 veces mayor que la dosis IV (LOE 5 LOE 6). Los proveedores deben diluir la dosis en 5 10 CC de SSN o de Agua Destilada, e inyectar la droga directamente en el tubo traqueal. Estudios con Epinefrina y Lidocana han mostrado que la dilucin en Agua Destilada y SSN puede mejorar la absorcin de los medicamentos. RITMOS DE PARO El manejo de los ritmos de paro est bien detallado en el algoritmo ACLS ritmos de paro (figura). El nmero de recuadro en el texto se refiere al nmero de recuadro en el algoritmo. Fibrilacin Ventricular / Taquicardia Ventricular sin Pulso: La intervencin ms critica durante los primeros minutos de FV o TV sin pulso es la RCP estndar inmediata (Recuadro 1) con interrupcin mnima de las compresiones torxicos, y la desfibrinacin, las cuales pueden

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ir acompaadas (Clase I). En caso de paro cardiaco presenciado con un desfibrilador en el lugar, despus de dar 2 ventilaciones de rescate el proveedor debe verificar el pulso carotdeo. Si el proveedor definitivamente no encuentra pulso en 10 segundos, debe conectar el desfibrilador al paciente en modo paletas o electrodos, y verificar el ritmo. (Recuadro 2) Si el proveedor no presencia el paro o este ocurre fuera del hospital, el proveedor debe realizar 5 ciclos de RCP antes de iniciar la desfibrilacin. En adultos con paro cardiaco prolongado, las descargas pueden ser ms efectivas despus de un periodo efectivo de compresiones torcicas. Para informacin futura de la secuencia de RCP primero versus primero descargas, ver parte 5 Terapia elctrica: DEA, Desfibrilador, Desfibrilador-Cardiovertor y Marcapasos Si la FV/TV sin pulso est presente (recuadro 3), los proveedores deben proporcionar 1 descarga (recuadro 4) y realizar RCP inmediatamente, iniciando compresiones torcicas. Si el desfibrilador disponible es bifsico, el proveedor debe utilizar dosis equivalentes que sean efectivas para terminar la FV (seleccionar la energa 120-200 joules), y si el proveedor no sabe la dosis equivalente efectiva debe usar dosis de 200 J para la primera descarga y una equivalente o mayor para la segunda descarga y las descargas siguientes. Si se va a utilizar un desfibrilador monobsico, los proveedores deben iniciar descargas con 360J y utilizar la misma dosis para las descargas siguientes. Si la FV es terminada con la descarga inicial, pero recurre despus, se debe utilizar la misma dosis de descarga efectiva que se utilizo previa al nuevo paro. Los desfibriladores bifsicos utilizan una variedad de ondas y cada onda ha mostrado ser efectiva en la terminacin de la FV sobre un rango de dosis especfico. Los fabricantes deben mostrar que este rango de dosis de la onda es efectivo en la cartula del dispositivo bifsico, y los reanimadores deben usar ese rango de dosis para lograr la desfibrilacin con este dispositivo. La falla con el nivel de energa de 200J fue seleccionada porque presentaba problemas con el rango reportado de dosis selectas que eran efectivas para las primeras y las siguientes descargas bifsicas, y no se podan proporcionar por el manual bifsico que estaba avalado en el 2005. Esta es una consecuencia de la dosis fallida y no es una dosis ideal recomendada. Si las fallas en el desfibrilador bifsico estn claramente sealadas, los proveedores estarn familiarizados con ellas y su uso, y no necesitaran de la falla de los 200 J. En las investigaciones en curso es necesario establecer firmemente que lugar de los escenarios iniciales es ms apropiado para ambos, desfibrilador monobsico y bifsico.

En las recomendaciones de las guas ECC previas para el tratamiento de FV/TV sin pulso los proveedores deban dar una descarga en 3 oportunidades sucesivas, por que la primera descarga tiene un promedio alto de de desfibrinacin bifsica y es importante minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas. Aunque la primera descarga no ha sido directamente estudiada contra la estrategia de 3 descargas, la evidencia muestra que la interrupcin de las compresiones torcicas reduce la presin de perfusin coronaria. El tiempo requerido para la carga del desfibrilador, la administracin de la descarga y la verificacin del pulso puede interrumpir las compresiones por 37 segundos o ms (para ms informacin ver parte 5 Terapia elctrica DEA- Desfibrilador-Cardioversin-Marcapasos) Cuando se verifica un ritmo y revela FV/TV sin pulso, los reanimadores deben proporcionar RCP mientras el disfibrilador carga, y la descarga se debe proporcionar lo ms rpido posible. Inmediatamente despus de

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administrar la descarga se debe iniciar la RCP (comenzando con compresiones torcicas), y se debe continuar por 5 ciclos (cerca de 2 minutos) si se est adelantando la colocacin de un dispositivo avanzado de la va area. Posteriormente se debe verificar el ritmo (recuadro5) en las unidades hospitalarias con monitoreo continuo (ej. EKG hemodinmica). Esta secuencia puede ser modificada a discrecin mdica (ver parte 5). El manejo estratgico refleja que todo en el algoritmo de paro est destinado a minimizar el nmero de veces que son interrumpidas las compresiones torcicas, y los reanimadores deben mantener las descargas lo ms eficientemente posible. La verificacin del pulso y del ritmo es tmida y no est recomendada inmediatamente despus de liberar las descargas. Los proveedores en cambio deben dar 5 ciclos (cerca de 2 minutos) de RCP inmediatamente despus de la descarga y luego verificar el ritmo idealmente, y las compresiones deben ser interrumpidas solo para la ventilacin (hasta que se avance el establecimiento de la va area avanzada), verificar el ritmo o provocar una descarga. Una vez se disponga de una va area avanzada (tubo endotraqueal- combi tubo- o mascara larngea), los reanimadores deben iniciar 100 compresiones por minuto continuamente, sin pausas para la ventilacin. Los reanimadores deben rotar el rol de compresiones torcicas, aproximadamente cada dos minutos (cuando se verifica el ritmo de la victima). Este cambio puede prevenir la fatiga de quien realiza compresiones y el deterioro en la cantidad y frecuencia de las compresiones torcicas. Establecer un acceso es importante, pero este no debe intervenir con las compresiones torcicas ni con las descargas. Adems, los proveedores siempre deben recordar las 5 H y las 5 T para identificar los factores que pueden ser la causa de paro o que pueden complicar la reanimacin. (Ver el recuadro verde) No hay evidencia adecuada par identificar un optimo numero de ciclos de RCP y descargas que puedan ser dadas antes del inicio de la terapia farmacolgica. La frecuencia recomendada para representar en el algoritmo esta basada en conceptos de expertos. Si la FV/TV persiste despus de iniciadas la primera y segunda descarga mas RCP, dar un vasopresor (Adrenalina: cada 3 a 5 minutos durante el paro cardiaco). La dosis del vasopresor puede remplazar cada uno de los primeros segundos de la dosis de Epinefrina (Ver recuadro 6). No se debe interrumpir la RCP para dar medicamentos, ya que estos pueden ser administrados durante la RCP y adems es posible verificar prontamente el ritmo de los pacientes. Estos pueden ser administrados antes o despus del inicio de las descargas en un RCP-verificacin de ritmo- RCP (mientras se administra medicamentos y se carga DEA). ASISTOLIA Y ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO En esta categora se encuentran la AESP y un grupo heterogneo de ritmos sin pulso que incluyen pseudos asociaciones Electromagnticas (pseudos DEM), ritmos ido ventriculares, ritmos de escape ventricular, ritmos ido ventriculares posdesfibrilacin, y ritmos bradiasistlicos. Las investigaciones con ultrasonido cardaco y la introduccin de catteres de presin se ha utilizado en los pacientes con AESP que tienen disociacin electromagntica asociada, pero estas contracciones son tambin para producir presin sangunea detectable por palpacin o monitoreo no invasivo de la presin arterial. La AESP es algunas veces calculada por condiciones reversibles y puede ser tratada si estas condiciones son identificadas y conocidas.

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El promedio de supervivencia de paro cardiaco con asistolia es mas bajo. Aunque durante la reanimacin breves periodos de complejos organizados aparezcan en el monitor, rara vez hay circulacin espontnea. Adems con AESP la esperanza de reanimacin depende de identificar y tratar la causa reversible. En estos 2 ritmos de paro hay causas similares y el manejo es igual, por eso su tratamiento ha sido combinado en la segunda parte del algoritmo de ACLS de ritmos de paro. Los pacientes que traen AESP o asistolia no se benefician de la desfibrilacin. El objetivo de la reanimacin es realizar activamente RCP con mnimas interrupciones e identificar las causas reversibles o factores que la complican. Los proveedores deben colocar dispositivos avanzados de la va area. Una vez que la va area se establece, los 2 reanimadores no deben realizar ciclos de RCP con compresiones torcicas interrumpidas por pausas para la ventilacin, al contrario deben dar compresiones torcicas continuas a una frecuencia de 100 por minuto sin pausas para la ventilacin. Deben adems proporcionar ocho a diez ventilaciones por minuto. Los reanimadores deben cambiar de posicin (dar compresiones o dar ventilaciones) aproximadamente cada 2 minutos (cuando se verifica el ritmo) para prevenir la fatiga de los reanimadores y la calidad de las compresiones torcicas. Cuando mltiples reanimadores estn presentes se debe rotar cada 2 minutos. Si el ritmo confirmado es asistolia o AESP se debe iniciar inmediatamente RCP, y un vasopresor (Epinefrina o Vasopresina) puede ser administrado al tiempo. La Epinefrina puede ser administrada aproximadamente cada 3 a 5 minutos durante el paro cardiaco, y una dosis de Vasopresina puede reemplazar la primera o segunda dosis de Epinefrina (recuadro). Solo de debe considerar el uso de la Atropina si la frecuencia cardiaca es baja. Es importante recalcar que no se debe interrumpir la RCP para administrar medicamentos, y estos deben ser administrados lo ms rpido posible despus de verificar el ritmo. Despus de la administracin los medicamentos y aproximadamente 5 ciclos (o 2 minutos) de RCP, se debe volver a verificar el ritmo (recuadro 11). Si se presenta un ritmo sugestivo de descarga, sta se debe realizar en este momento (Ver recuadro 4), y si estos ritmos no estn presentes o no hay cambio en la apariencia el EKG, se debe continuar inmediatamente la RCP (recuadro 1). Si se presenta un ritmo organizado (recuadro 12) trate de palpar el pulso, si el pulso no est presente (o si no hay signos de circulacin) contine con la RCP (recuadro 10). Si hay pulso el proveedor debe verificar el ritmo y tratarlo adecuadamente (ver parte 7,3 Manejo De Bradicardia y Taquicardia Sintomticas), y si el paciente parece tener un ritmo organizado con buen pulso, inicie los cuidados post reanimacin. CUANDO SUSPENDER LOS ESFUERZOS DE REANIMACIN La reanimacin se debe realizar en equipo y concienzudamente para dar al paciente una adecuada PCP, a no ser que ste haya dicho previamente que no desea que lo reanimen. La decisin final de suspender los esfuerzos de reanimacin nunca es fcil, y el criterio clnico junto con el respeto por la dignidad humana deben incluirse en la toma de la decisin. Hasta ahora no hay datos o guas para protocolizar la toma de esta decisin.

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El sistema mdico de respuesta debe contar con personal que transporte cada victima de paro cardiaco al hospital o departamento de emergencias. La RCP continua durante el transporte est justificada si las intervenciones que se van a realizar en el departamento de emergencias no se pueden realizar en el campo hospitalario, como la colocacin de un bypass o circulacin extracorprea para victimas de hipotermia severa (clase IIb). Cuando se presentan situaciones especiales (ej. Hipotermia, Paro Cardaco Traumtico) la evidencia confirma que los cuidados ACLS no ofrecen ventajas sobre los cuidados en el campo prehospitalario. Se dice que si los cuidados ACLS en el rea prehospitalaria no reaniman a la victima, los cuidados en el rea de emergencia no lo harn. Es una Regla Civil que las administraciones se deben preocupar por los seguros mdicos requeridos, e incluso reembolsos grandes por el transporte de pacientes con para cardiaco al hospital o servicio de emergencia. Si estos requerimientos no son cumplidos o son inapropiados, se consideran ticamente inaceptables. MEDICAMENTOS PARA LOS RITMOS DE PARO VASOPRESORES Datos de estudio placebo no controlados han mostrado que la administracin de un agente vasopresor durante el manejo de los ritmos de paro FV/TV sin pulso, AESP y asistolia incrementan el promedio de supervivencia neurolgica antes de el alta hospitalaria. Hay evidencia de que el uso de vasopresores favorece el retorno de la circulacin espontnea. ADRENALINA Y VASOPRESINA El hidrocloridrato de adrenalina produce efectos benficos en los pacientes durante el paro. Inicialmente produce estimulacin de los receptores alfa- adrenrgicos (ej. Vasoconstrictor), lo cual pede resultar en el incremento de la presin de la perfusin cerebral y coronaria durante la RCP. El valor y seguridad de los efectos beta-adrenrgicos de la Adrenalina es controversial por que puede incrementar el trabajo miocrdico y disminuir la perfusin subendocardaca. Aunque la Epinefrina ha sido utilizada universalmente en reanimacin, hay poca evidencia para demostrar que mejora la supervivencia de los pacientes. Los efectos benficos y txicos de la Epinefrina administrada durante la RCP han sido vistos en estudios en animales y humanos. La dosis inicial y el aumento hasta dosis altas ha provocado ocasionalmente ritmos de reperfusin espontneos y promedios de supervivencia temprana, pero en 8 estudios clnicos aleatorios que incluyeron ms de 9000 pacientes en paro cardiaco, altas dosis de Epinefrina no provocaron supervivencia ni mejora al pronstico neurolgico comparado con dosis estndar. Es apropiado administrar una dosis de Epinefrina en los pacientes con FV/TV sin pulso cada 3 minutos durante el paro cardiaco en adultos (clase IIb). Altas dosis pueden estar indicadas para tratar problemas

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especficos, como sobredosis por beta-bloqueadores o bloqueadores de los canales de calcio. Si el acceso IV/IO no se ha logrado, la Epinefrina se puede administrar por va endotraqueal a dosis de 2 a 2,5 mg. VASOPRESINA La vasopresina es un vasoconstrictor perifrico Noradrenrgico que causa vasoconstriccin coronaria y renal. Despus de un estudio aleatorizado (LOE2) se adicionaron otros estudios (LOE5). Mltiples estudios en animales y dos estudios controlados aleatorios en humanos mostraron un incremento del promedio de reperfusin espontnea utilizando vasopresina (40 uI). sta fue comparada con la Adrenalina (1 mg repetido), y en estudios multicntricos que involucraron 11 ritmos de paro fuera del hospital (principalmente asistolia), vieron que haba un significante promedio de sobrevida pero no se report el pronstico neurolgico. Cuando se usaron 40 uI de Vasopresina (se repite la dosis si es necesario) sta fue utilizada como vasopresor inicial y se compar con la Adrenalina. Un meta anlisis de 5 estudios aleatorios no mostr diferencias significativas entre la Vasopresina y la Adrenalina para provocar ritmos de reperfusin, 24 horas de supervivencia, ni supervivencia antes de la llegada al hospital. En un estudio de paro cardiaco de 200 pacientes donde se asign a cada uno un mg de Epinefrina (ritmo inicial FV: 16% - TV: 3% AESP: 54% asistolia: 27%) o 40 uI de Vasopresina (ritmo inicial FV: 20% - TV: 3% AESP: 41% asistolia: 34%) no hubo diferencia en la sobrevida la primera hora (adrenalina: 35%- Vasopresina 39%) o antes de la llegada al hospital (Epinefrina 14%- Vasopresina 12%). Un anlisis retrospectivo document los efectos de la Adrenalina en 231 pacientes comparados con la combinacin de Vasopresina y Adrenalina en 37 pacientes en paro cardiaco fuera del hospital, y no encontr diferencia en la sobrevida o el inicio de ritmo de reperfusin en los pacientes en Asistolia porque los efectos de la Vasopresina no han mostrado diferencia con los de la Adrenalina en paro cardiaco. En conclusin, sera acertado afirmar que una dosis de la Vasopresina 40uI Iu/Io puede remplazar la primera o segunda dosis de Adrenalina en el tratamiento de los ritmos de paro (clase indeterminada). ASISTOLIA Y ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO

VASOPRESORES Los estudios describen que en los pacientes con AESP y Asistolia se encontr que la administracin de Vasopresina y Adrenalina es superior que la administracin de otros medicamentos en la AESP. En el caso de Asistolia, un estudio encontr efectos benficos en la supervivencia pero no en el pronstico neurolgico con la Vasopresina. Con base a estos estudios, los proveedores deben considerar la Vasopresina para el tratamiento de la Asistolia, pero no hay suficiente evidencia para utilizarla en AESP, para la cual se requieren estudios posteriores. La Adrenalina puede utilizarse cada 3 a 5 minutos durante el tiempo de reanimacin. La Vasopresina puede sustituir la primera o segunda dosis de Adrenalina.

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ATROPINA El sulfato de Atropina reversa los efectos colinrgicos. Estudios prospectivos no controlados soportan el uso de Atropina en Asistolia o AESP con FC baja. La administracin de Atropina para la Asistolia esta soportada por estudios retrospectivos (LOE A) en pacientes intubados con asistolia refractaria, quienes sobrevivieron antes de la admisin hospitalaria con el uso de Atropina. Un caso de series de adultos en paro cardiaco documenta la conversin de Asistolia a ritmo sinusal de 7 de 8 pacientes Un pequeo estudio controlado no aleatorizado prospectivo con pacientes en paro cardiaco fuera del hospital, no encontr diferencias entre el grupo que us Atropina en 1 y 2 miligramos y el grupo control; pero la dosificacin subteraputica sobrevida. En un modelo animal no hubo diferencia entre la utilizacin de la dosis estndar de Atropina y el grupo placebo. Como conclusin, debemos tener en cuenta que la Atropina es fcil de utilizar y tiene pocos efectos adversos por lo tanto se considera su uso en Asistolia y AESP. La dosis recomendada de atropina es un mg IV repetido cada 3 a 5 minutos (dosis mxima 3mg) si la asistolia persiste (clase indeterminada). ANTIARRTMICOS No hay evidencia de que los medicamentos antiarrtmicos durante el paro cardiaco produzcan supervivencia antes de la llegada al hospital. A pesar de esto la Amiodarona ha demostrado un incremento corto en la supervivencia antes de la admisin hospitalaria comparada con el placebo y la Lidocana. FV/TV sin pulso Amiodarona: la administracin 1u hace efecto sobre los canales de sodio-potasio y calco, y tiene propiedades bloqueadores beta-adrenrgicas, y por ende se puede considerar en el tratamiento de la FV/TV sin pulso que no respondi a las descargas, a la RCP ni a los vasopresores. Un estudio doble ciego aleatorizado controlado en adultos con FV/TV sin pulso sin refractaria fuera del hospital le administr Amiodarona a pacientes con FV, mostrado mejora de la supervivencia antes de la admisin hospitalaria comparada con el placebo o con 1,5 mg/Kg. de Lidocana. Estudios adicionales documentaron mejora en la respuesta a la desfibrilacin despus de administrar Amiodarona en FV/TV sin pulso refractaria hemodinmicamente inestable. La Amiodarona produce vasodilatacin e hipotensin segn mostr un estudi en pacientes en paro fuera del hospital. Un estudio en perros mostr que la administracin de un vasopresor antes de la Amiodarona prevena la hipotensin. Las nuevas presentaciones de la Amiodarona no contienen solventes vasoactivos (potisorbato 80 y benzol alcohol). En un anlisis que combina 4 estudios prospectivos de pacientes con TV (incluyendo los hemodinmicamente inestables) mostr que la Amiodarona no produce mayor hipotensin que la Lidocana. y la administracin conjunta con Adrenalina tuvieron un impacto en la

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En resumen: la Amiodarona puede ser administrada para FV/TV sin pulso que no responde a RCP, a las descargas, ni a los vasopresores (clase IIb), a una dosis inicial de 300mg Iu/Io y se repite a una dosis de 150 Iu/Io. Lidocana: El uso de Lidocana para arritmias ventriculares est soportado por el estudio en animales y se ha usado histricamente para suprimir las contracciones ventriculares primarias y prevenir la FV despus de IAM. En un estudio prehospitalario se compar la Lidocana con la Amiocaina, mostrando que la Lidocana tuvo bajo promedio de supervivencia y reperfusin espontnea, y alta incidencia de asistolia.

En resumen: La Lidocana es un antiarrtmico alternativo de alta duracin que acta rpidamente y puede ser combinado con otros antiarrtmicos. La Lidocana sin embargo no ha mostrado eficacia en corto ni largo plazo en paro cardiaco. Es considerada un tratamiento alternativo a la Amiodarona (clase indeterminada). Dosis inicial 1 a 1.5 mg/Kg. IV. Si el ritmo FV/TV sin pulso persiste: dosis adicional de 0,5 a 0,75 mg/Kg. IV administrada cada 5 a 10 minutos (dosis mxima 3 mg/k.o.), al igual que la dosis recomendada en las guas del ao 2000. Magnesio Un pequeo estudio en adultos (LOE 5) mostr que el Isopresol puede ser efectivo en pacientes terminales asociados a bradicardia, o a medicamentos inducidos por prolongaciones de QT. El Magnesio no es recomendado en pacientes terminales con formas polimorficas irregulares, ni en TV con intervalos QT normales. Cuando el EKG muestra una Torcida de Puntas, los proveedores deben administrar Sulfato de Magnesio en dosis de 1 a 2g diluidos en 180 ml de Dextrosa al 5% y presionar tpicamente entre 5 y 20 minutos. Cuando la Torcida de Puntas se presenta en pacientes con pulsaciones, la misma dosis de 1 y 2 g se debe mezclar en 50 a 100 M de Dextrosa al 5%. Se puede administrar ms despacio (Ej., de 5 a 60 minutos) bajo estas condiciones. (Ver parte 7.3 para informacin adicional sobre este tipo de eventualidades) TERAPIAS POTENCIALMENTE BENFICAS

FIBRILACIN Adultos han sido exitosamente resucitados siguiendo la administracin de fibrilacin despus de la falla de la RCP estndar, particularmente cuando la condicin lleva el paro cardiaco a una embolia pulmonar o a otra causa cardiaca presumida (LOE 3, LOE4, LOE5). Evidencias de un seguimiento clnico largo (LOE 2), sin embargo, fallan en mostrar un tratamiento efectivo significativo cuando una fibrilacin fue dada a pacientes fuera del hospital con paro cardiaco indiferente a PEA y que no responden a las intervenciones iniciales. No hay suficiente evidencia para recomendar la rutina de la fibrilacin para paro cardiaco. Esto

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puede ser considerado bsico cuando se sospecha embolismo pulmonar (Clase IIa). La RCP no es una contraindicacin para la fibrilacin. INTERVENCIONES QUE NO SON RESPALDADAS POR EVIDENCIAS

MARCAPASOS EN PARO Algunos estudio aleatorios (LOE 2) fallaron al mostrar beneficio del marcapasos en la Asistolia. A esta altura usar un marcapasos para pacientes en paro cardiaco no es recomendable. PROCAINAMIDA EN FV Y TV SIN PULSO El uso de Procainamida en paros cardiacos est soportado por un estudio de comparacin retrospectivo de 20 personas. La administracin de Procainamida en paros cardiacos est limitada por la necesidad de disminuir la infusin y la incierta eficacia en circunstancias emergentes. NOREPRINEFRINA Ha sido estudiada solo en una fase limitada de tratamientos de paro cardiaco. La informacin humana es limitada, pero sugiere que la norepinefrina produce efectos equivalentes a la epinefrina en el inicio de la resucitacin de un paro cardiaco. En el nico estudio humano prospectivo se comparan altas dosis de epinefrina, dosis estndar de epinefrina y altas dosis de norepinefrina, y sta fue asociada con el no beneficio, y con los malos logros neurolgicos.

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