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Princpios da Videocirurgia.

Introduo e Aspectos Histricos: Passado pouco mais de vinte anos do impacto inicial da primeira colecistectomia laparoscpica que revolucionou a cirurgia e possibilitou avanos tcnicos em curto espao de tempo, a videocirurgia hoje utilizada em diversas especialidades, tanto para diagnstico como para tratamento. Frequentemente se utilizam os termos cirurgia endoscpica e cirurgia laparoscpica como sinnimos. Para chegarmos ao estgio de sofisticao tcnica como o uso da robtica e o desenvolvimento da cirurgia por orifcio natural (NOTES), interessante conhecer a sucesso de eventos que contriburam para a evoluo do conhecimento e descoberta de novos equipamentos e instrumentais. A primeira tentativa de visualizao de um rgo humano interno data de 1806. Em Frankfurt, na Alemanha, Philipp Bozzini utilizou uma cnula de duplo lmen para visualizao da uretra (um lmen transmitia a luz de uma vela e o outro era utilizado para observao). Em 1877, tambm na Alemanha, Nietze criou um sistema de lentes denominado de citoscpio que permitiu uma visualizao amplificada da uretra e da bexiga. O nascimento da laparoscopia ocorreu em 1901 quando Georg Kelling, em Dresden, Alemanha, descreveu a celioscopia em um co vivo. Na ocasio ele encheu o abdmen do co com ar e inseriu o citoscpio, inspecionando as vsceras. A primeira grande srie de laparoscopia no homem de H. C. Jacobaeus, em 1911. Esse autor descreveu tambm uma srie de casos de toracoscopias e o seu primeiro grande trabalho demonstrava 115 exames efetuados na cavidade torcica e 72 casos de laparoscopias que permitiram diagnsticos de sfilis, cirrose, neoplasias e tuberculose. A partir de ento comearam a surgir diversos trabalhos relacionados ao tema.
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Em 1920, Zollikofer, na Sua, promove o pneumoperitnio com gs carbnico, utilizado at hoje. Em 1929, o alemo Kalk introduziu a utilizao de lentes de 135 graus e o uso de dois trocartes, criando a possibilidade de uma laparoscopia teraputica e no s diagnstica.

Em 1938, Janos Veress desenvolve a agulha espiralada para a realizao do pneumoperitnio. Em 1954, na Inglaterra, Hopkins e Kapany desenvolveram um novo sistema de lentes sobrepostas que culminaram no aparecimento das pticas utilizadas at os dias de hoje. Em 1960, Kurt Semm idealiza o insuflador automtico para criao do pneumoperitnio. Alm disso desenvolve vrios tipos de instrumentos que permitiram a realizao de procedimentos cirrgicos. Em 1985, o desenvolvimento das cmeras com chips de computadores acoplados ao sistema de lentes (fibroscpio) permitiu a transmisso da imagem para o monitor de televiso. Isso contribuiu para a evoluo dos equipamentos aplicados laparoscopia diagnstica e teraputica e permitiu o aparecimento da videocirurgia. Em 1987, Philippe Mouret na Frana realiza a primeira colecistectomia videolaparoscpica no mundo. Em 1990, Thomas Szego e Sergio Roll introduzem no Brasil a colecistectomia videolaparoscpica. Em 2000, o FDA aprova a utilizao do sistema cirrgico Da Vinci, o primeiro sistema robtico para cirurgia.

A videocirurgia deve ser entendida como uma tcnica que envolve o conceito de invaso mnima. Atravs de equipamentos e instrumentais apropriados o cirurgio consegue realizar diferentes procedimentos com trauma cirrgico mnimo, culminando em menor resposta endcrino-metablica, menos inflamao e recuperao mais rpida do doente. Os equipamentos e instrumentos utilizados podem ser agrupados como: - Sistema de Imagens ( laparoscpio, fonte de luz, cmera de vdeo e monitor) - Insuflador - Fontes de Energia ( bisturis mono e bipolar, ultrassnico e laser) - Instrumentos de acesso, corte, apreenso, disseco, sntese e de anastomose.

Equipamentos e Instrumental

Monitor e Cmera: Utilizados para captao das imagens e sua a transmisso. Podem-se utilizar desde televisores convencionais a monitores de alta definio em telas de LED. A qualidade da imagem vai depender do conjunto cmera-monitor, devendo-se observar a resoluo de cada aparelho para que sejam compatveis e possibilitem melhor aproveitamento.

Fonte de Luz Extremamente importante para a boa visualizao do campo cirrgico. A luz produzida pela fonte transmitida por um cabo de fibra ptica ou de cristal lquido at a cavidade. Existem trs tipos de fontes de luz:
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Algena: Primeiras fontes de luz fria utilizadas, fornecem uma luz levemente amarelada e sua durao da ordem de 100 horas HTI: Lmpadas de arco de metal fornecem uma luz mais branca se comparadas com as Algenas. Necessitam de um tempo de aquecimento para fornece rem o brilho mximo. A vida til mdia de 250 horas. Xnon: Lmpadas mais modernas e utilizadas mais recentemente, fornecem a luz mais branca dos trs tipos e no necessitam de aquecimento para fornecer o brilho mximo. Tem vida til mnima de 500 horas at um mximo de 1.000 horas.

Insuflador de CO2 Equipamento responsvel para criao e manuteno do pneumoperitnio. O CO2 o gs utilizado por ser difusvel na corrente sangunea, incuo aos tecidos e no combustvel. A insuflao do gs realizada atravs da agulha de Veress introduzida no abdmen at que se atinja uma presso intra-abdominal de 13 a 15 mmHg. Esses aparelhos so dotados de dispositivos que bloqueiam automaticamente a insuflao quando a presso pr-estabelecida pelo cirurgio atingida e retornam a insuflao quando houver perda da presso, mantendo assim uma presso constante na cavidade abdominal.

Gravador de Vdeo

Equipamento opcional, muito presente nas torres em uso atualmente. Permite a gravao da cirurgia para posterior armazenamento pelo cirurgio e seu uso em congressos e apresentaes. Pode ser em VHS, DVD ou at mesmo Blue-Ray.

Bisturis Atualmente pode se utilizar equipamentos com diferentes formas de energia, tanto para o corte como para coagulao. Eltrico:
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Monopolar: a corrente eltrica passa por em eletrodo positivo, para um

eletrodo neutro, que geralmente o eletrodo terra, portanto a corrente percorre todo o corpo do paciente. Muito utilizado em cirurgias laparoscpicas para hemostasia de leito heptico por exemplo.
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Bipolar: a grande diferena deste modo de bisturi eltrico que a corrente

passa de um eletrodo positivo para um eletrodo neutro, localizado na prpria extremidade da pina, evitando a passagem de corrente por todo o corpo do paciente. Ultrassnico Pode ser utilizado como alternativa ao bisturi eltrico, utilizado principalmente em portadores de marca-passo. Tem a vantagem de no produzir calor e fumaa, alm de realizar corte e coagulao simultneos.

Instrumental O surgimento de novas pinas adaptadas aos procedimentos laparoscpicos faz com que se tenha uma enorme variedade de instrumental. A preferncia para cada procedimento vai depender do cirurgio, ficando difcil uma padronizao. De maneira geral podemos dividir o material videocirrgico em trs tipos: Material de cirurgia aberta: como Kellys, porta agulhas, laminas frias, tesouras, utilizado como apoio ao procedimento, principalmente na pele. Material de acesso: utilizado para o acesso das pinas a cavidade a ser explorada: Agulha de Veress: utilizada para criao do pneumoperitnio. Essa agulha possui um mecanismo que diminui o ndice de perfurao de ala intestinal no momento da sua introduo, sendo um mecanismo que recolhe a ponta perfurante caso no haja presso em sua extremidade, permanecendo uma ponta romba. Trocartes: Instrumento que permite a passagem de todos os demais instrumentais pela parede. A sua introduo pode ser feita por meio de tcnica aberta ( com acesso direto

cavidade ou pela tcnica descrita por Hasson), ou fechada, onde aps realizao do pneumoperitnio com a agulha de Veress, o tracarte introduzido s cegas. Aps a introduo do primeiro trocarte, os seguintes devem sempre ser introduzidos por visualizao direta. Os trocartes possuem um mecanismo de vedao interna que impede o escape de CO2 e ainda permitem a entrada de instrumentos de calibres variveis, uma vez que auto adaptativo. Existe ainda um tipo de trocarte que permite a sua introduo simultaneamente tica. Material Cirrgico Diferentes tipos de material cirrgico podem ser utilizados, dependendo do procedimento a ser realizado. Direse: material utilizado para seco do tecido: tesouras, bisturis laparoscpicos, ganchos e esptulas (utilizados com diversas formas de energia) Disseco: material utilizado para o afastamento tecidual: pinas tipo Maryland e Mixter Apreenso: pinas com diversos formatos, com ou sem cremalheira Hemostasia: Pinas que permitem a utilizao de correntes eltricas e clipadores Sntese: Porta-agulhas e contra porta-agulha Instrumental Especial: basicamente todo tipo de instrumental existente para a cirurgias abertas esto adaptados cirurgia laparoscpica. Fios de sutura, gases, clipes, aspiradores, grampeadores, mocelador tecidual, manipuladores uterinos, etc.

A formao do videocirurgio As cirurgias minimamente invasivas tm ganhado espao nos dias de hoje e tendem a predominar em um futuro prximo, sendo imprescindvel a qualquer cirurgio o conhecimento dessas tcnicas. Por ser relativamente nova, o ensino e a formao do videocirurgio ainda no esto completamente estabelecidos. Essa habilitao exaustiva e requer sacrifcio e dedicao. Alm do aprendizado clnico e tcnico da cirurgia convencional, um pr-requisito indispensvel, o vdeo-cirurgio dever aprimorar suas habilidades com as novas tcnicas e a manipulao do novo instrumental. O que se faz hoje o treinamento em uma fase basicamente experimental, onde se adquire o conhecimento do funcionamento dos aparelhos, dos cuidados a serem tomados, defeitos e problemas tcnicos mais comuns. Nessa fase, a prtica com simuladores se mostra importante. Ela pode ser feita com mtodos simples como a caixa preta, bastante til para desenvolver a habilidade de manuseio dos diversos tipos de pinas e treinamento de suturas, como atravs dos modernos

simuladores eletrnicos que simulam quase que de maneira real um procedimento em um paciente. No entanto, tem a desvantagem de serem extremamente caros e poucos disponveis nos dias atuais. A prtica em animais de experimentao talvez seja a melhor maneira de treinar e capacitar o cirurgio nos diversos procedimentos videolaparoscpicos. Entretanto sua utilizao tem sido cada vez mais difcil, que em funo de custos como pela ao das sociedades protetoras de animais. Aps a capacitao do cirurgio na primeira fase, deve-se iniciar a fase clnica do treinamento, onde o cirurgio acompanha e participa de operaes junto com equipes j experientes nos procedimentos. Durante esta fase o cirurgio deve ser treinado nas diferentes funes (cmera, auxiliar ou instrumentador). Uma vez concludo o treinamento, o cirurgio deve iniciar a prtica clnica. Ainda assim, recomendvel que nas primeiras cirurgias ele seja supervisionado por cirurgio mais experiente que possa transmitir conhecimentos e orientar os procedimentos. A troca de informaes nessa fase ajuda a sedimentar o aprendizado permitindo que o profissional adquira segurana na nova via de acesso, em benefcio de seus prprios doentes. A titulao dos cirurgies brasileiros deve seguir algumas normas especficas criadas pelo Colgio Brasileiro de Cirurgies, Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Videocirurgia e pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva. Essas sociedades estabeleceram provas tericas (escrita e oral) e prtica, assistida por um membro qualificado e gravada, com reexame da gravao por trs membros da comisso. Quando aprovado o cirurgio adquire um ttulo de qualificao com validade por cinco anos.

Vantagens da videocirurgia So inmeras as vantagens descritas para o paciente, fazendo com que essa tcnica se dissemine cada vez mais pelas especialidades cirrgicas. Segue abaixo os principais benefcios da videocirurgia
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Menor trauma cirrgico: as incises para o acesso da cavidade na videocirurgia so indiscutivelmente menores quando comparadas as cirurgias convencionais resultando em um menor trauma cirrgico e consequentemente numa resposta inflamatria menor fazendo com que o doente sinta menos dor. Alimentao e deambulao precoces. Menor ndice de complicaes tromboemblicas.

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Menor incidncia de complicaes pulmonares. Menor tempo de internao: em consequncia do menor estresse cirrgico, a recuperao dos pacientes submetidos a procedimentos por videoscopia bem mais rpida quando comparada a recuperao nas cirurgias convencionais, resultando em um menor tempo de internao, reduzindo os custos com a mesma e tambm o risco de desenvolvimento de infeces hospitalares. Retorno precoce s atividades profissionais: em virtude do reduzido tempo de recuperao, o retorno s atividades dirias, bem como o retorno ao ambiente de trabalho, acontece de forma muito mais precoce. Menor ndice de infeces: tratando-se de um procedimento minimamente invasivo, o risco de infeces do stio cirrgico menor quando comparado aos procedimentos convencionais. Melhor resultado esttico: como resultado de menores incises, o resultado esttico do procedimento bem melhor quando comparado aos procedimentos convencionais.

Desvantagens e Complicaes A videocirurgia um procedimento seguro e eficaz tanto para o diagnstico como para o tratamento de diversas afeces. A principal desvantagem deste tipo de tcnica o fato de ser feito em viso em duas dimenses, j que o cirurgio olha diretamente para um monitor, fazendo com que haja perda de parmetros de profundidade. Outra grande desvantagem a perda do sentido ttil, to til na cirurgia tradicional. Alm dessas desvantagens, como todo procedimento invasivo pode ter complicaes, comuns a todos os procedimentos cirrgicos como infeces e sangramento. Alm disso, apresenta algumas complicaes especficas da videocirurgia. As complicaes cirrgicas so aquelas que tm origem no ato tcnico -cirrgico e podemos citar:
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Pr-pneumoperitnio: consiste na infuso de gs carbnico no espao prperitoneal, formando uma bolsa gasosa, que dificulta o acesso cirrgico e o procedimento em si, visto que a gs comprime o peritnio parietal, diminuindo parcialmente a cavidade peritoneal. Sua incidncia pode ser diminuda com a confirmao prvia de que a extremidade da agulha de Veress encontra-se dentro

da cavidade peritoneal (introduo de soro fisiolgico antes da insuflao com o gs).


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Enfisema subcutneo: corresponde a insuflao de gs extraperitoneal. uma complicao frequente sendo relatadas incidncias que variam de 0,4% a 2%. Embolia gasosa: uma complicao rara (0,01%), mas relatado que pode ocorrer em at 69% dos casos na forma subclnica. Quando apresenta sintomas uma complicao muito grave e decorre da absoro macia ou injeo intravascular de gs carbnico. A preveno consiste na aspirao da agulha de Veress logo aps a puno para confirmar a ausncia de sangue, demonstrando que sua extremidade no est no espao intravascular. Leses de rgos cavitrios: uma das complicaes mais temidas. Ocorre principalmente na passagem da agulha de Veress e do primeiro trocarte, quando so passados s cegas. Nota-se tambm que este tipo de complicao obedece a uma curva de aprendizagem, ocorrendo em grande parte das vezes devido ao deficiente manuseio do instrumental cirrgico por cirurgies pouco experientes. Sangramento durante o ato cirrgico: quando so de grande monta podem at limitar a viso endoscpica e exigir a converso do procedimento para uma cirurgia aberta. Pneumotrax e Pneumomediastino: nas abordagens do trax, pode haver leso desapercebida de pulmo culminando em pneumotrax hipertensivo e fstula rea. Ainda nas laparotomias, esse tipo de complicao pode ocorrer devido a passagem de gs pelo hiato diafragmtico, por defeitos congnitos do diagrama, orifcio da veia cava ou entre as lminas do ligamento falciforme do fgado.

As complicaes ps-operatrias so aquelas que ocorrem aps o fechamento da cavidade e recuperao anestsica. Destacam-se nesse grupo:
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Nuseas e vmitos: decorrentes do aumento da presso intra-abdominal causada pelo pneumoperitnio. Dor escapular: constitui uma das queixas mais frequentes e ocorre devido irritao frnica pelo gs carbnico ou pela disteno do diafragma durante a insuflao da cavidade. Pode ser evitada com uma infuso lenta do gs na criao do pneumoperitnio e pelo total esvaziamento do CO2 da cavidade no final do procedimento.

Cirurgia Robtica Os avanos tecnolgicos do ltimo sculo tambm afetaram a medicina. Pela primeira vez foi possvel a realizao de uma cirurgia sem contato direto entre o cirurgio e o paciente. Hoje estamos entrando na era da cirurgia robtica. Um rob cirrgico consiste em trs componentes principais: o aparelho de obteno de imagens, o manipulador e o computador. A obteno de imagens permite a visualizao do ambiente cirrgico. Diferentes modalidades de imagem so utilizadas como a tomografia computadorizada, o ultrassom, a ressonncia magntica e o vdeo. Os manipuladores cirrgicos so as mos do cirurgio, representam a nica interface direta entre paciente e cirurgio. So equipados com sensores ou acionadores automticos, responsveis por tarefas programas e automatizadas, e pela execuo do movimento realizado pelo cirurgio. O computador responsvel pela coordenao dos movimentos do operador humano e das aes especficas do rob. Atualmente, os robs cirrgicos mais conhecidos so os Zeus e o DaVinci, sendo que, apenas o ltimo disponvel no mercado. O rob possui dois sistemas separados fisicamente. Um deles o lado-cirurgio, um console no qual o cirurgio opera o rob e tem a imagem estereoscpica cirrgica. O outro sistema consiste no lado-paciente, que inclui os braos e a cmera endoscpica. O DaVinci possui quatro braos disponveis e uma variedade de instrumentos cirrgicos pode ser conectadas a eles. A aplicao dos sistemas robticos ainda permanece restrita a algumas reas da cirurgia, como na ginecologia, urologia e cirurgia do aparelho digestivo, mas assim como a videocirurgia, a utilizao dos sistemas robticos tende a se disseminar pela medicina.

Sala Cirrgica Robtica

Lado-Paciente

Lado-Cirurgio

Braos do Rob