Педиатрия

Тема 1. Сахарный диабет у детей. Особенности течения у детей. Диагностика.

Дифференциальная диагностика.
Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний,
характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом
нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета первого типа (инсулинозависимого):
1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA
human leucocyte antigens.
2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение β-клеток различными
диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже
определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция
инсулина ещё не страдает.
3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество
β-клеток, снижается секреция инсулина.
4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях
у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ)
и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).
5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового
месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90% β-клеток.
6. Полная деструкция β-клеток, полное прекращение секреции инсулина.
Клиника сахарного диабета варьирует от неургентных проявлений до тяжелой
дегидратации, диабетического кетоацидоза вплоть до развития коматозного состояния (Е).
Неургентные проявления: Ургентные проявления:

Полидипсия, полиурия Тяжелая дегидратация (сухость кожных

покровов и слизистых, сниженный тургор
кожи, «запавшие глаза»)
Энурез Многократная рвота
Прогрессирующая потеря массы тела Дыхание Куссмауля — равномерное
редкое дыхание с глубоким шумным
вдохом и усиленным выдохом
Рецидивирующие кожные инфекции Запах ацетона в выдыхаемом воздухе
Слабость, утомляемость Расстройство сознания (дезориентация,
прекоматозное или, реже, коматозное
состояние
Вульвит, баланит
Гипергликемия — главный лабораторный признак СД.
Нормальные показатели уровня глюкозы в капиллярной крови:
 Новорожденные - 1,6–4,0 ммоль/л;
 Доношенные грудные дети - 2,78–4,4 ммоль/л;
 Дети раннего возраста и школьники — 3,3–5,0 ммоль/л.
Глюкозурия.В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует.
Кетоны. Исследуется ацетоацетат в моче и β-оксибутират в крови. Уровень β-
оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным.
Гликированный гемоглобин отражает состояние углеводного обмена в течение
последних трех месяцев. Используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени
компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Нормальный
уровень гликогемоглобина (HbA1c) составляет 4–6%.
Аутоантитела к антигенам β-клеток(ICA, GADA, IAA, IA2) — иммунологические
маркеры аутоиммунного инсулита.
С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина.
 Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл);
 При СД1 уровень снижен или не определяется;
 После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень
С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2 — значительно
возрастает.

Тема 2. Терапия сахарного диабета у детей. Диетотерапия. Инсулинотерапия (расчет,

режим и оценка адекватности инсулинотерапии).
Цели лечения детей и подростков с СД 1 типа:
1. достижение максимально близкого к нормальному состоянию уровня углеводного
обмена;
2. нормальное физическое и соматическое развитие ребенка;
3. развитие самостоятельности и мотивации к самоконтролю;
4. профилактика специфических осложнений сахарного диабета.
Инсулинотерапия
Тип инсулина Начало Пик Длительност
действия, действия, ь действия, ч
ч ч
Аналоги 0,15–0,35 1–3 3–5
ультракороткого
действия (Аспарт,
Глулизин, Лизпро)
Простой — короткого 0,5–1 2–4 5–8
действия (Актрапид НМ,
Хумулин Регулар,
Инсуман Рапид )
Средней длительности 2–4 4–12 12–24
действия (Протафан HM,
Хумулин НПХ, Инсуман
Базал)
Аналоги базального инсулина
Аналог инсулина Гларгин 2–4 Нет 24
Аналог инсулина Детемир 1–2 6–12* 20–24**

 Инсулины короткого действия (простой инсулин) вводятся за 20–30 мин до еды;

 Ультракороткие аналоги (Хумалог, НовоРапид и Апидра) вводятся
непосредственно перед приемом пищи.
 Беспиковые аналоги инсулина продленного действия: Лантус вводится 1 раз в
сутки, может назначаться 2 раза в день для обеспечения оптимального уровня
базальной инсулинемии. Левемир в большинстве случаев вводится 2 раза в сутки.
Доза инсулина.
 В первые 1–2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5–
0,6 ЕД/кг массы тела;
 Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине
повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может
достигать 1,2–1,5 ЕД/кг.
Cредства для введения инсулина.
 инсулиновые шприц-ручки с заполненными инсулином картриджами,
позволяющие изменять дозу инсулина с шагом в 0,5 - 1 ЕД.
 Одноразовые пластиковые инсулиновые шприцы с фиксированными иглами.
  Инсулиновые помпы.
Режимы введения инсулина:
 Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим
множественных инъекций) – использование аналогов инсулина ультракороткого
/короткого действия перед основными приемами пищи и инсулинов средней
продолжительности действия/беспиковых аналогв 1-2 раза в день;
Питание больного диабетом ребенка должно быть физиологическим по
калорийности, составу и соотношению ингредиентов пищи. Суточную калорийность
пищи для ребенка со средним физическим развитием и умеренной физической
нагрузкой можно приблизительно рассчитать по формуле:

Суточная калорийность пищи = 1000 + (100 х М),

где М - возраст в годах.

Для детей старше 1 года и подростков рекомендуют, чтобы 50% суточной
калорийности обеспечивались за счет углеводов, 20% - белков и 30% - жиров. Пища
должна содержать достаточное количество витаминов, микроэлементов, минеральных
веществ. Для упрощения расчетов составлены таблицы продуктов, в которых количество
углеводов обозначено условным показателем хлебная единица (ХЕ). 1 ХЕ приблизительно
соответствует 10 – 12 граммам глюкозы и требует для усвоения введения 1-1,3 ЕД
инсулина. 12,0 г углеводов повышают уровень глюкозы в крови на 2,8 ммоль/л. Для
упрощения расчетов можно пользоваться таблицей, где указано количество продуктов,
содержащих углеводы в эквивалентных 1ХЕ количествах (таблица 3.19.).

Таблица 3.19.
Эквивалентная замена продуктов по углеводам

Продукты Количество продукта (г),

соответствующего 1ХЕ.
25,0 ржаного хлеба содержит 12,0 глюкозы - 1 хлебную единицу
(1ХЕ), что соответствует:
Крупы гречневая, пшенная, овсяная, 20,0
перловая
Крупы рисовая, пшеничка 15,0
Картофель 60,0
Пшеничный хлеб с 10% отрубей 25,0
Макаронные изделия 15,0
Морковь 175,0
Свекла 120,0
Зеленый горошек 170,0
Яблоки, крыжовник 100,0
Клубника, смородина, земляника 150,0
Апельсины, брусника, черника, 130,0
малина
Абрикосы, персики, груши, дыни, 80,0
сливы
Арбуз, вишня, черешня, мандарины 50,0
Молоко 250,0
Тема 3. Ранние осложнения сахарного диабета у детей. Неотложные состояния при
сахарном диабете у детей, диагностика, дифференциальная диагностика и тактика
лечения.
Диабетический кетоацидоз (ДКА) – это наиболее распространенный вариант
метаболической декомпенсации сахарного диабета и самое частое осложнение
(неотложное состояние) при эндокринологических заболеваниях.
Факторы, провоцирующие развитие ДКА:
 Недостаточные дозы инсулина и нарушение режима лечения
 Возрастание потребности в инсулине при сопутствующих заболеваниях
Критерии диагностики ДКА
- нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек
- полиурия (впоследствии возможны олигурия и анурия)
- жажда
- слабость, адинамия
Клиническая - головная боль
картина - отсутствие аппетита, тошнота, рвота
- сонливость
- запах ацетона в выдыхаемом воздухе
- одышка, впоследствии дыхание Куссмауля
- в 30 — 50% случаев — "абдоминальный синдром", (боли в
животе, частая рвота, напряжение и болезненность брюшной
стенки, уменьшение перистальтики).
Общий клини- - лейкоцитоз (не всегда указывает на инфекцию) и повышение
ческий анализ активности амилазы.
крови и мочи - глюкозурия. Кетонурия. Протеинурия (непостоянно)
Биохимический  гиперкетонемия
анализ крови  повышение остаточного азота, мочевины (непостоянно)
 повышение креатинина (непостоянно; возможны артефакты
вследствие перекрестного реагирования с кетоновыми телами при
использовании некоторых лабораторных методов)
 уровень Na+чаще нормальный, реже снижен или повышен
 уровень К+ чаще нормальный, реже снижен, у больных с
почечной недостаточностью может быть повышен
КОС  декомпенсированный метаболический ацидоз

Принципы лечения

Основные компоненты лечения – снижение гипергликемии, борьба с дегидратацией и

гиповолемией (регидратация), восстановление электролитного баланса и КОС, лечение
сопутствующих заболеваний, симптоматическая терапия.
Регидратация:
• 0,9% раствор хлорида натрия (при уровне Na+ плазмы < 150 мэкв/л);
• 0,45% раствор хлорида натрия (гипотонический) (при уровне Na+ плазмы 150 мэкв/л);
• при гликемии ниже 14 ммоль/л – 5-10% раствор глюкозы (предпочтительно 10%),
возможно вместе с физ. раствором;
• коллоидные плазмозаменители (при гиповолемии – систолическое АД ниже 80 мм рт. ст.
или центральное венозное давление ниже 4 мм водн. ст.).
Скорость регидратации:
1-й час – 20 мл/кг мл физ. раствора, затем продолжить внутривенное вливание жидкости
из расчета 50-150 мл/кг/сут.
В среднем суточная потребность детей в жидкости:
До 1 года- 1000 мл 1-5 лет – 1500 мл
5-10 лет – 2000 мл
10-15 лет – 2000-3000 мл.
 Инсулинотерапия – режим малых доз
В 1-й час инфузионной терапии: 0,1-0,2 ед/кг инсулина короткого действия (Актрапид) в/в струйно
на физ.р-ре.

Приготовление раствора инсулина для одномоментного в/в введения

(в "резинку" инфузионной системы):
необходимое количество единиц инсулина короткого действия набрать в
инсулиновый шприц и добрать до 1 мл 0,9% раствором хлорида натрия, вводится в течение 1
минуты.
В последующие часы (до снижения гликемии до 14 ммоль/л) – инсулин короткого действия
вводится из расчета 0,1 ед/кг/ч (при большей длительности диабета 0,2 ед/кг/ч, у маленьких детей -
0,05 ед/кг/ч ) 1 раз в час в "резинку" инфузионной системы
Если через 2-3 часа после начала инсулинотерапии уровень гликемии не снижается, увеличить
дозу инсулина в последующий час на 50%.
Скорость снижения гликемии – не более 5,5 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в первые сутки
(при более быстром снижении – опасность синдрома осмотического дисбаланса и отека мозга).
При гликемии ниже 14 ммоль/л – замена инфузионного раствора на глюкозу
(10% или 5% растворы).
После стабилизации уровня гликемии на уровне не выше 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС,
восстановления сознания и стабилизации АД – перевод на подкожную дробную терапию инсулином
короткого действия (каждые 4-5 часов, дозы в зависимости от уровня гликемии).
Гипогликемическая кома и гипогликемия- избыток инсулина в организме, связанный с
недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция
глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).
Провоцирующие факторы:
- нарушение диеты (пропуск своевременного приема пищи или недостаточное содержание в ней
углеводов);
- передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины;
- неправильно подобранная доза инсулина
- ошибки при введениеи инсулина перед сном
- прием алкоголя;
- физические нагрузки (незапланированные или без принятия соответствующих мер
профилактики гипогликемии);
- нарушение функции печени и почек;
- интеркуррентные заболевания, сопровождаемые рвотой;
- отсутствие при себе легко усваиваемых углеводов для незамедлительного купирования легкой
гипогликемии.
Критерии диагностики гипогликемической комы
- Адренергические симптомы:
тахикардия, повышение АД, мидриаз, дрожь, бледность кожи,
1.Клиническая усиленная потливость, тошнота, сильный голод, беспокойство,
картина тревога, страх, агрессивность
- Нейрогликопенические симптомы:
слабость, резкое чувство голода, (либо отказ от еды –у маленьких
детей), снижение концентрации внимания, головная боль,
головокружение, мелькание «мушек» перед глазами,
немотивированные поступки, парестезии, дезориентация, речевые,
зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение
координации движений, спутанность сознания, возможны
судороги, преходящие парезы и параличи, кома.
2.Анализ  Гликемия ниже 2,8 ммоль/л (при коме, как правило, ниже 2,2
Крови ммоль/л), у новорожденных – менее 1,7 ммоль/л
 ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ:
Легкая гипогликемия  Прием легкоусвояемых (простых) углеводов в
(без потери сознания и количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше
не требующая растворить в чае) или мед, или варенье (1-1,5 ст.л.),
посторонней помощи) или 200 мл сладкого фруктового сока, или 100 мл
лимонада, или 2 шоколадные конфеты. Если
гипогликемия вызвана инсулином продленного
действия, то дополнительно 1-2 ХЕ
медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 ст.л.
каши и т.д.)
Тяжелая гипогликемия  До приезда врача потерявшего сознание пациента
(с потерей сознания или уложить на бок, освободить полость рта от остатков
без нее, но требующая пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в
помощи другого лица) полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!)
 в/в струйное введение 40% раствора глюкозы в
количестве от 20 до 100 мл – до полного
восстановления сознания
 альтернатива – п/к или в/м введение 1 мл раствора
глюкагона (может быть осуществлено родственниками
больного)
 если больной не приходит в сознание после в/в
введения 100 мл 40% раствора глюкозы, начать в/в
капельное введение 5-10% раствора глюкозы и
доставить больного в стационар
Несахарный диабет (НД) является гетерогенным клиническим синдромом, возникающим
вследствие нарушения секреции антидиуретического гормона (АДГ) [центральный несахарный
диабет (ЦНД)], резистентности почек к действию АДГ [нефрогенный несахарный диабет (ННД)] или
избыточного потребления жидкости [первичная полидипсия ПП)]. Несахарный диабет проявляется
выделением большого количества мочи (полиурия) с низкой осмоляльностью (осмоляльность менее
300 мосм/кг), полидипсией (объем потребляемой жидкости превышает > 2 л/м2/сутки) и плохой
прибавкой в весе. Полиурией считается выделение мочи в объеме, превышающем 2л/м2/сутки, или
приблизительно 150 мл/кг/сутки для новорожденных, 100-110 мл/кг/сутки для детей до 2 лет, и 40-50
мл/кг/сутки для детей более старшего возраста и взрослых.
Классификация несахарного диабета
1. Центральный
 Семейный
 аутосомно-доминантный (мутации гена препро-аргинин вазопрессина [prepro-AVP2])
 аутосомно-рецессивный (синдром Вольфрама [несахарный диабет, сахарный диабет,
атрофия зрительных нервов, глухота])
 анатомические дефекты среднего мозга (септооптическая дисплазия,
голопрозэнцефалия)
 Приобретенный
 травматического характера (травма головы, нейрохирургические вмешательства)
 опухоли (краниофарингиома, герминома, глиома, метастазы различных опухолей)
 гранулематозное поражение ЦНС (туберкулез, саркоидоз, гистиоцитоз Х,
лимфоцитарный гипофизит)
 инфекции (энцефалит, менингит, абсцесс ЦНС)
 сосудистое поражение (кровоизлияние, гипоксия, серповидно-клеточная анемия)
2. Нефрогенный
 Семейный
 рецессивный Х-сцепленный (ген V2рецептора аргинин вазопрессина)
 аутосомно-рецессивный (ген аквапорина-2[AQP2])
 Приобретенный
 метаболический (гипокалиемия, гиперкальциемия)
  хроническая почечная недостаточность
 осмотический (сахарный диабет)
 нефрокальциноз
 обструкция мочевыводящих путей
 поликистоз почек
3. Первичная полидипсия
 психогенная – компульсивное потребление жидкости
 дипсогенная – понижение порога осморецепторов для жажды

Диагностика центрального несахарного диабета

На первом этапе диагностики проводится анализ жалоб, клинических симптомов, данных
анамнеза.
Клинические проявления и симптомы
Основными симптомами развития НД являются постоянные полиурия и полидипсия
(критерии полиурии см. выше). Имеет место ночная полиурия (что иногда расценивают, как
проявления энуреза), при недостаточном восполнении потерь жидкости отмечаются сухость кожных
покровов и слизистых оболочек.
У маленьких детей может развиваться выраженная дегидратация, наблюдается рвота при
приеме пищи, запоры, повышение температуры тела, нарушения сна, раздражительность, плохая
прибавка в росте и весе.
Если развитие НД обусловлено внутримозговой опухолью (герминома, краниофарингиома,
глиома и др.), у пациентов часто наблюдаются неврологические нарушения (головные боли, птоз,
косоглазие, нарушение походки и др.), зрительные нарушения (снижение остроты и/или выпадение
полей зрения, диплопия), симптомы, связанные с выпадением или гиперсекрецией тех или иных
гормонов аденогипофиза.
Данные анамнеза
Возраст начала развития полидипсии и полиурии, а также характер потребления жидкости
имеют большое значение для дальнейшего диагностического поиска.
При семейном ЦНД заболевание манифестирует обычно в возрасте от 1 до 6 лет. Как правило,
симптомы усиливаются в течение первых нескольких лет существования заболевания (D).
При синдроме Вольфрама несахарный диабет в подавляющем большинстве случаев
манифестирует после 10 лет, его появлению предшествуют развитие сахарного диабета и атрофии
зрительных нервов (D) .
Характер приема жидкости. При несахарном диабете пациенты предпочитают пить
холодную негазированную воду; для пациентов с несахарным диабетом невозможны длительные
перерывы в приеме воды (ребенку требуется жидкость каждые 15-30 мин), независимо от степени
занятости или увлеченности чем-либо (игра, занятия в школе, просмотр телевизора и т.д.).
При наличии соответствующих жалоб и клинических проявлений проводится следующий этап
диагностики несахарного диабета.
1. Необходимо подтвердить наличие полиурии; для этого проводится сбор суточной мочи
и/или анализ мочи по Зимницкому с определением ее общего количества и
осмоляльности/относительной плотности по порциям; одновременно с этим
подсчитывают количество выпитой за сутки жидкости (для оценки адекватности
водного баланса)
2. Определяют осмоляльность плазмы крови
3. В биохимическом анализе крови определяют
i. Натрий (в т.ч. для выявления противопоказаний к проведению пробы с
сухоедением или при невозможности определить осмоляльность плазмы крови),
глюкозу, хлор, мочевину, креатинин – для исключения осмотического диуреза
ii. Кальций общий и ионизированный, калий, белок – для исключения наиболее
частых причин нефрогенного несахарного диабета (гиперкальциемия,
гипокалиемия, обструктивная уропатия)
Терапия центрального несахарного диабета
В настоящее время при лечении ЦНД препаратом выбора является десмопрессин (1-дезамино-
8-D-аргининвазопрессина [ДДАВП]) (C) . Десмопрессин является синтетическим аналогом
антидиуретического гормона, в котором дезаминирован 1-цистеин и в 8 позиции L-изомер аргинина
замещен на D-изомер. Десмопрессин применяют в форме интраназальных спрея или капель,
пероральных таблеток и таблеток с лиофилизированной (мелт) субстанцией для сублингвального
применения. Табл. 2 Формы выпуска десмопрессина, средние применяемые дозы препаратов и
кратность их приема
Форма выпуска Дозировка Кратность Средняя
приема (в среднем) суточная
доза
Таблетки для приема 100 мкг (0,1 мг) 2-3 раза/ сутки 100-300
внутрь 200 мкг (0,2 мг) мкг (0,1-
0,3 мг)
Таблетки для 60 мкг 2-3 раза/сутки 60-180 мкг
подъязычного применения 120 мкг
(лиофилизированная форма) 240 мкг
Капли в нос 100 мкг/1 доза 1-2 раза/сутки 100-200
мкг
Назальный спрей 10 мкг/1 доза 1-2 раза/ сутки 10-20 мкг

Тема 4. Заболевания щитовидной железы у детей. Эндемический зоб у детей. Принципы

диагностики и лечения.
Эндемический зоб у детей.
Эндемический зоб - увеличение щитовидной железы, встречающееся в популяции более, чем у 5%
детей младшего и среднего школьного возраста, обусловлен дефицитом поступления в организм
йода или другими зобогенными факторами.
Классификация зоба (метод пальпации) (ВОЗ, 1994)
Степень Характеристика
0 Зоба нет
I Размеры долей больше дистальной фаланги большого пальца, зоб
пальпируется, но не виден
II Зоб пальпируется и виден на глаз
Классификация по форме увеличения щитовидной железы, по наличию или отсутствию узлов:
- диффузный(равномерное увеличение при отсутствии узлов)
- узловой зоб(наличие узловых образований)
Классификация по локализации зоба:
- обычно расположенный
- частично загрудинный
- кольцевой
- дистопированный (зоб корня языка, зоб добавочной доли ЩЖ)
Классификация по функциональному состоянию щитовидной железы:
Эутиреоз (без нарушения функции) Гипотиреоз
Клинические проявления Клинические проявления:
при небольшом увеличении: Субклинический гипотиреоз
- жалобы отсутствуют - жалобы отсутствуют, диагноз ставится на
При больших размерах: основании повышенного уровня ТТГ и
- дискомфорт (неприятные нормального значения Т4 св.
ощущения в области шеи) -Манифестный гипотиреоз:
- чувство давления в области шеи, У детей - низкорослость, отставание костного
больше выраженное при наклоне возраста, отставание в физическом и половом
- неприятные ощущения при развитии, удевочек нарушение менструального
глотании цикла
-затруднение дыхания У пациентов более старшего возраста:
медлительность, мышечные боли,сонливость,
сухость кожи, слабость, утомляемость,
выпадение волос, ухудшение памяти,
 немотивированное увеличение массы тела,
запоры
Объективно:
Увеличенние щитовидной железы, пастозность
век, отечность лица, рук, сухость
кожи,замедленная речь, брадикардия

Диагноз эндемического зоба ставится на основании:

Проживания в зоне эндемии
Пальпации щитовидной железы (безболезненная, мягко эластическая, подвижная, поверхность
ровная)
УЗИ щитовидной железы (при выявлении зоба 2 степени или узловых форм при пальпации)
При диффузном зобе:
- изменение ЭХО-плотности как в сторону повышения, так и понижения
- крупнозернистость, часто с мелкими кистозными включениями
При узловом зобе:
- наличие узлового объемного образования с выраженной капсулой
4. Лабораторных исследований:
- определение уровней ТТГ и Т4 св.
Лечение. Цель лечения:
- нормализация объема щитовидной железы
-коррекция гормонального фона.
Лечение эутиреоидного зоба:
У детей и подростков:
Калия иодид - А
Детям до 6 лет – 50 мкг 1раз в день,
От 6 до 12 лет – 100 мкг 1раз в день,
Старше 12 лет 150 мкг 1раз в день,
Непрерывно в течение не менее 6 месяцев.
При отсутствии эффекта (зоб не уменьшился), к лечению добавить левотироксин в дозе 50-100
мкг(прием начинать с 25 мкг по переносимости до лечебной дозы) . Лечение продолжать в течение 6
мес.Длительность курса лечения при использовании любой схемы должна составлять от 6 мес до
2лет. В дальнейшем при нормализации объема щитовидной железы для профилактики рецидива
прием профилактических доз калия иодида 100-200 мкг в течение 3-6 мес
Лечение эндемического зоба с гипотиреозом:
Левотироксин по 50-100-150 мкг постоянно(индивидуально в зависмости от тяжести гипотиреоза)
Критерии эффективности лечения эндемического зоба с гипотиреозом:
- достижение эутиреоза (отсутствие клинических проявлении гипотиреоза) через 1 мес после начала
лечения
- поддержание эутиреоза
- лабораторный контроль – нормализация уровня ТТГ.

Тема 5. Заболевания щитовидной железы у детей. Врожденный гипотиреоз. Этиопатогенез.

Ранняя диагностика у детей. Особенности течения у детей. Принципы заместительной
терапии, профилактика.
Врожденный гипотиреоз (ВГ) - достаточно гетерогенная по этиологии группа заболеваний,
обусловленных морфофункциональной незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы,
щитовидной железы или их анатомическим повреждением во внутриутробном периоде.
Критерии диагностики:
 первые месяцы жизни
 большая масса тела при рождении (более 3, 500 гр.);
 симптом, затянувшейся желтухи новорожденных.
 переношенная беременность (более 40 недель);
 отечное лицо, губы веки, полуоткрытый рот с широким, «распластанным» языком;
  локализованные отеки в виде плотных «подушечек» в надключичных ямках тыльных
поверхностях кистей стоп;
 признаки незрелости при доношенной по сроку беременности;
 низкий, грубый голос при плаче, крике;
 позднее отхождение мекония;
 позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
 на 3-4 месяце жизни:
 сниженный аппетит, затруднения при глотании;
 плохая прибавка в массе тела;
 метеоризм, запоры;
 сухость, бледность, шелушение кожных покровов;
 гипотермия (холодные кисти, стопы);
 ломкие, сухие, тусклые волосы;
 мышечная гипотония;
 на 5-6 месяце жизни:
 нарастающая задержка психомоторного, физического развития;
 изменения в пропорции тела, приближены к хондродистрофии;
 отставание развития лицевого скелета (широкая запавшая переносица)
 позднее закрытие родничков;
 запаздывание прорезывания зубов и смена зубов;
 кардиомегалия, глухость сердечных тонов, снижение АД, брадикардия;
 частый цианоз носогубного треугольника, стридорозное дыхание;
Неонатальный скрининг на новорожденный гипотиреоз.
У всех новорожденных на 4-5 день жизни (у недоношенных детей на 7-14 день жизни) берется кровь
(чаще из пятки) и в виде капель(6-8 капель) наносится на специальную пористую, фильтровальную
бумагу.
Нормальные показатели уровня ТТГ (мкЕд/мл).
Возраст Концентрация Концентрация ТТГ в
ТТГ в сыворотке. крови.
сразу после родов (пупов-я кровь) 10,0 5,0
через 30 мин. после родов до 80,0 40,0
1-3 день жизни до 40,0 до 20,0
4-7 день жизни до 25,0 до 20,0
Старше 2 недель. до 10,0 до 5,0
Взрослые 0,5-4,0 до 2,0
P.S. Уровень ТТГ до 20 мкЕд/мл – это вариант нормы.
Лечение врожденного гипотиреоза.
Сразу же после установления диагноза, а также в сомнительных случаях должна быть начата
заместительная терапия тиреоидными препаратами.Лечение в большинстве стран начинают не
позднее первого месяца жизни, в среднем на второй неделе. Наиболее часто назначаемым
препаратом для лечения врожденного гипотиреоза является L-Тироксин.
Рекомендуемые дозы L-Тироксина для лечения детей с врожденным гипотиреозом.
Возраст Мкг/сутки Мкг/кг/сутки
0-3 мес. 15-50 10-15 недоношенные
8-10
3-6 мес. 25-50 8-10
6-12 мес. 50-75 6-8
1-3 года 75-100 4-6
3-10 лет 100-150 3-4
10-15 лет 100-150 2-4
старше 15 лет 100-200 2-3
Критерии адекватности лечения врожденного гипотиреоза после года.
 Нормальный уровень ТТГ;
  Нормальный уровень Т4;
 Нормальная динамика роста;
 Показатели дифференцировки скелета;
 Отсутствие запоров;
 Частота пульса;
 Нормальное психическое развитие.
Тема 6. Заболевание щитовидной железы у детей. Диффузный токсический зоб у детей.
Неотложная помощь при тиреотоксическом кризе. Эндемический зоб у детей. Принципы
диагностики и лечения.
Диффузный токсический зоб— органоспецифическое аутоиммунное заболевание, обусловленное
нарушением функции CD8-лимфоцитов (T-супрессоров) и характеризующееся наличием
антитиреоидных аутоантител в сыворотке.
Лабораторные и инструментальные исследования
а. Общий и свободный T4 и расчетный свободный T4 обычно повышены.
При диффузном токсическом зобе базальный уровень ТТГ либо не определяется, либо сильно
снижен (очень низкие уровни ТТГ выявляются с помощью высокочувствительного
иммунорадиометрического метода).
ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца влево.
Лечение тиреотоксикоза. Цель лечения — нормализация уровня тиреоидных гормонов и устранение
клинических проявлений тиреотоксикоза. Способы лечения:
А. Медикаментозное лечение
Тионамиды. Пропилтиоурацил или тиамазол позволяют быстро (за 6—8 нед) снизить уровни T4 и T3
и добиться эутиреоза. Внимание: эффект тионамидов проявляется постепенно, поэтому через 1—
3 нед после начала приема препаратов улучшение состояния мало заметно. Ремиссия тиреотоксикоза
на протяжении 18 мес после начала лечения тионамидами наблюдается у 36—61% больных.
1) Пропилтиоурацил. Начинают с 6—8 мг/кг/сут (150 мг/м2/сут) в 3 приема.
2) Тиамазол. Доза этого препарата составляет одну десятую от дозы пропилтиоурацила (0,6—
0,8 мг/кг/сут).
Б. Хирургическое лечение
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ (ТТК)
ТТК - это тяжелое осложнение диффузного токсического зоба, обусловленное резким
нарастанием симптомов гипертиреоза.
Спровоцировать тиреотоксический криз могут грубая пальпация и операции на щитовидной
железе, интеркурентные заболевания (инфекции, интоксикации), раздражение рефлексогенных зон
симпатической нервной системы, психическая травма, и другие.
Патогенез ТТК. Основные патологические механизмы ТТК - массивное поступление тиреоидных
гормонов в кровь и повышение чувствительности к катехоламинам*(рис. 3). Отягощает состояние –
относительная, или явная ОНН.
Клиника ТТК ТТК проявляется резким утяжелением симптомов тиреотоксикоза, появлением
симптомов надпочечниковой недостаточности и отека легких, нарастает в течение нескольких часов,
реже дней. Характерные симптомы ТТК:
1. Лихорадка до 40 - 41ºС (кожа горячая, влажная, с нерезкой пигментацией или небольшой
желтушностью);
2. Двигательное беспокойство, хореоподобные движения, тремор, дисартикуляция, поза «лягушки»,
резкая мышечная слабость;
3. Возбуждение, психоз, бред, галлюцинации, спутанность сознания, в последующем общее
беспокойство сменяется сонливостью, сопор, кома;
4. Пульс высокий, синусовая тахикардия (ЧСС ≈ 150 уд/мин), мерцательная аритмия, ССН с
высоким сердечным выбросом, позже - падение АД, ↑ЧД;
5. Тошнота, рвота, понос→дегидратация.
Диагностика: анамнез (ДТЗ), клинический симптомокомплекс, лабораторные данные (высокий
уровень Т3>3 нмоль/л и Т4>200 нмоль\л; низкий уровень ТТГ< 0,1 мкЕД/мл)
Лечение ТТК следует начинать немедленно. Прежде всего, необходимо устранить провоцирующий
фактор. Специальная терапия направлена на:
1. ликвидацию гипоксии: ингаляции увлажненного кислорода;
2. купирование гипертермии:
 физические методы охлаждения (обтирания, пузырь со льдом и др.),
 парацетамол - 10 мг/кг/прием (аспирин противопоказан!);
3. снижение уровня циркулирующих тиреоидных гормонов:
 мерказолил (блокирует синтез и образование аутоАТ) или тирозол 15-20-25 мг/м2 в 3 приема
(до 40-80 мг/сутки в зависимости от тяжести ТТК); при непереносимости мерказолила –
препараты тиоурацила. На второй день мерказолил дают в поддерживающей дозировке
вместе с раствором Люголя;
 йодид натрия (блокирует высвобождение гормонов ЩЖ) 10% стерильный раствор 3-7 мл,
внутривенно, каждые 8 часов (до 1г), или раствор Люголя (в/в, или внутрь);
4. дезинтоксикацию и устранение дегидратации: 0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор
глюкозы (можно использовать реополиглюкин, неокомпенсан) внутривенно + дробное питье;
интенсивность регидратации – в зависимости от степени обезвоживания;
5. устранение гемодинамических расстройств:
 большие дозы симпатомиметиков, в особенности β-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан),
по 1-3 мг (2-3 мл 0,1% раствора), в /в струйно, медленно каждые 6-12 часов, или внутрь, в
зависимости от тяжести состояния от 0,1 до 4-6 мг/кг/сутки (таблетки по 10 и 40 мг).
Контроль ЭКГ!
 Лечение сердечнососудистой недостаточности: строфантин, корглюкон в возрастной дозе;
6. купирование надпочечниковой недостаточности: препараты гидрокоризона 50-100мг в/в, в/м;
7. коррекцию психомоторных отклонений: седативные препараты и транквилизаторы.
Лечение продолжается 7-10 дней. При отсутствии эффекта проводят обменную трансфузию,
плазмофорез или перитонеальный диализ.

Тема 7. Заболевания надпочечников. Врожденная гиперплазия коры надпочечников (АГС)

вирильная, сольтеряющая, атипичная формы. Клиника, диагностика, лечение.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников — это группа аутосомно-рецессивных
наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза.
Клинические особенности различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-
гидроксилазы

Сольтеряющая Простая форма Стертая форма

форма
Сроки С первых дней жизни У девочек с рождения, Препубертатный
появления у мальчиков с 2-5 лет возраст
симптомов
Строение девочки - интерсексуальное правильное
наружных мальчики – правильное
гениталий
Основные Нарастающие явления Клиника ложного У девочек -
клинические ОНН: срыгивания, рвота, преждевременного вирильный
симптомы диарея, прогрессирующая полового созревания: синдром:
потеря массы тела, ускорение роста, умеренное
симптомы эксикоза диспропорциональност ускорение роста,
(сухость кожи, снижение ь и маскулинизация гирсутизм,
тургора тканей, западение телосложения, преждевременное
родничка), снижение АД, увеличение размеров адренархе, позднее
тахикардия (редко - полового члена менархе.
брадикардия), глухость (клитора), У мальчиков
сердечных тонов, преждевременное клинических
признаки нарушения появление полового проявлений нет, но
микроциркуляции оволосения, снижение иногда может быть
("мраморность", цианоз), тембра голоса. гинекомастия.
адинамия. Гипрепигментация.
Гиперпигментация. При тяжелом стрессе
 может развиться ОНН.

Таблица 4.18.
Диагностика различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-гидроксилазы (жирным
шрифтом выделены тесты, имеющие основное диагностическое значение)
План обследования Сольтеряющая форма Простая форма Стертая форма
1 этап
 электролиты крови К Na норма норма
 гиперкалигистия на часто нет нет
ЭКГ
 гипогликемия как правило редко нет
 метаболический как правило нет нет
ацидоз
 "костный" возраст неинформативен значительно ускорен умеренно ускорен
2 этап
экскреция 17-КС   норма или
умеренно 
"недельный" не проводится положительный неинформативен
дексаметазоновый тест

базальный 17-ОН-П   норма или

умеренно 
АКТГ-тест не проводят не проводят  17-ОН-П
 кортизол17-
ОН-П
АРП   норма
ДНК-диагностика проводят проводят проводят
Поддерживающая терапия различных форм ВГКН вследствие недостаточности 21-
гидроксилазы*
Препараты, дозы Схема назначения Контроль Возможные
адекватности дозы осложнения
1.СОЛЬТЕРЯЮЩАЯ ФОРМА
Глюкокортикоиды:
гидрокортизон 15-40 Энтерально. Нормализация уровня При избыточной дозе
мг/м 2
Суточную дозу 17-ОН-П плазмы, - признаки
кортизона ацетат разделяют на 3 приема: нормализация экзогенного
25-50 мг/м2 в 6-8ч 25-40%, экскреции гиперкортицизма
преднизолон 4-10 мг/м 2 в 14-15 ч 20-25%, прегнантриола,
21-23 ч 40-50%. нормализация
экскреции 17-КС**
Минералокортикоиды:
9-фторкортизон Энтерально, 1-2 раза в Нормализация При избыточной дозе
до 1 г 180-300 мкг/м , 1-3 сутки
2
электролитного - артериальная
г 70-100 мкг/м2, обмена, гипертензия,
3-14 л 25-50 мкг/м2 нормализация АРП гипокалиемия

2.ПРОСТАЯ ФОРМА
Гидрокортизон Такая же, как при То же То же
15-40 мг/м2, сольтеряющей форме
кортизона ацетат
25-50 мг/м2
или
преднизолон
4-10 мг/м2
+
9-фторкортизон
25-50 мкг/м2
3.СТЕРТАЯ ФОРМА
Дексаметазон однократно на ночь По клиническим То же
0,25 мг данным
(0,1-0,15 мг/м2)
*- схема выведения из ОНН представлена в главе 12.
** - по мнению зарубежных авторов, экскреция 17-КС не является адекватным методом
контроля терапии при ВГКН

Тема 8. Ожирение у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Ожирение у детей – хроническое нарушение обмена веществ, сопровождающееся избыточным
отложением жировой ткани в организме. Ожирение у детей – состояние, при котором фактическая
масса тела ребенка превышает возрастной норматив на 15% и более, а индекс массы тела ≥30.
Лечение ожирения у детей включает диетотерапию, рациональную физическую нагрузку,
психотерапию.
Классификация ожирения у детей
-Первичное ожирение
(экзогенно- конституциональное, алиментарное)
-Вторичное(эндокринное ожирение, заболевания щитовидной железы, надпочечников), врожденные
и приобретенные заболевания
Классификация по Гайворонской А.А. на основании превышения массы тела ребенка нормальных
для данного возраста и роста значений выделяет 4 степени ожирения у детей:
Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%
Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%
Ожирение III степени - масса тела ребенка превышает норму на 50–99%
Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.
У 80% детей выявляют первичное ожирение I–II степени.
Клиническая картина
Основным признаком ожирения у детей служит увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки. У
детей раннего возраста признаками первичного ожирения могут служить малоподвижность,
задержка формирования двигательных навыков, склонность к запорам, аллергическим реакциям,
инфекционной заболеваемости.
При первичном алиментарном ожирении у детей имеются избыточные жировые отложения в
области живота, таза, бедер, груди, спины, лица, верхних конечностей. В школьном возрасте у таких
детей отмечается одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенное
артериальное давление.
Вторичное ожирение у детей протекает на фоне ведущего заболевания и сочетается с типичными
симптомами последнего.
Экзогенно-конституциональное ожирение обычно формируется с первых лет жизни и
прогрессивно нарастает при отсутствии лечения. Как правило, в семье есть родственники,
страдающие ожирением. Характерно равномерное распределение подкожно-жирового слоя, обычно
избыток массы тела не превышает 50% (ожирение I–II степени). У девочек в период полового
созревания чаще отмечают развитие вторичного диэнцефального синдрома, который обозначают как
пубертатно-юношеский диспитуитаризм. При этом прогрессивно нарастает масса тела, появляются
розовые, затем белые стрии на коже бёдер, груди, живота вследствие гиперкортицизма, фолликулёз,
АГ, гипертрихоз.
Гипоталамическое ожирение характеризуется жалобами на головные боли, слабость, сонливость,
боли в области сердца, одышку. В анамнезе нередки признаки неблагополучия перинатального
периода — внутриутробная гипоксия плода, асфиксия, родовая травма, неонатальная гипогликемия.
Ожирение при этом формируется к 3–5 годам или к 8–10 годам, как правило, достигает III или IV
степени (превышение нормальной массы тела более чем на 50% или 100% соответственно). Вместе с
тем к развитию диэнцефального ожирения могут привести постнатальная черепно-мозговая травма,
инфекции или опухоль в гипоталамо-гипофизарной области. В этом случае ожирение может
появиться и быстро прогрессировать в любом возрасте.
ДИАГНОСТИКА
 определение ИМТ;
 признаки избыточного развития подкожно-жировой клетчатки, определённый характер
распределения жира;
 признаки трофических нарушений кожи;
 симптомы поражения сердечно-сосудистой системы, пищеварения (ГЭРБ, стеатогепатит),
органов дыхания (апноэ во сне), опорно-двигательного аппарата;
 симптомы нарушения полового развития: признаки ложной гинекомастии и гипогенитализма
у мальчиков;
 проявления психопатических, невротических и вегетативных нарушений.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основной метод лечения экзогенно-конституционального ожирения в детском возрасте —
диетотерапия. В основе диетологических рекомендаций лежит принцип сбалансированного питания.
Ребёнок должен получать строго определённое количество белков, жиров, углеводов в соответствии
с возрастной потребностью. К строгому диетическому режиму следует переходить постепенно. Из
рациона исключают легкоусвояемые углеводы (сахар, белые крупы, изделия из пшеничной муки,
кондитерские изделия, картофель). Основу дневного рациона ребёнка, страдающего ожирением,
должны составлять мясные, рыбные, молочные продукты, свежие овощи, фрукты, ржаной хлеб.
Кормить его следует не менее 4–5 раз в сутки. Большое значение имеют лечебная физкультура,
двигательный режим, водные процедуры. При симптоматическом ожирении проводят лечение
основного заболевания.

Тема 9. Заболевания половых желез у детей: гипогонадизм у мальчиков и девочек.

Гипогонадизм — недостаточность секреции половых гормонов, проявляющаяся недоразвитием
половых органов и задержкой полового созревания. Задержка полового развития у девочек —
отсутствие телархе и адренархе к 13 годам и отсутствие менархе к 15. Задержка полового развития у
мальчиков — отсутствие признаков полового созревания после 14 лет.
Гипогонадизм у девочек. Органическое поражение основных: звеньев гормональной
регуляции половой системы девочки приводит к тяжелому нарушению полового развития -
гипогонадизму.
Первичный гипогонадизм - недостаточная функция яичников, связанная с непосредственным
их поражением.
Этиология. Наибольшее число первичных форм гипогонадизма у девочек связано с первичной
внутриутробной дисфункцией гонад, обусловленной аномалиями половых хромосом (см.
Синдром Шерешевского - Тернера). Другими причинами повреждения овариальной ткани
являются тяжелые инфекционные заболевания: эпидемический паротит, скарлатина, туберкулез и
др.
Патогенез первичного гипогонадизма обусловлен резким снижением или отсутствием
выработки эстрогенов яичниками. Выраженная гипоэстрогенемия приводит к резкому
недоразвитию матки, слизистой оболочки влагалища, наружных половых органов молочных
желез.
Вторичный гипогонадизм - снижение овариальной функции в результате нарушения
гипоталамо-гипофизарной регуляции.
Клиническая картина первичного гипогонадизма складывается из выраженных проявлений
полового инфантилизма и отсутствия вторичных половых признаков в период пубертата.
Молочные железы рудиментарны, возможно небольшое лобковое и аксиллярное оволосение из-за
действия андрогенов надпочечникового происхождения. Наружные половые органы имеют
допубертатное строение, эстрогенная реакция очень низкая. Ректально пальпируется
гипопластичная матка. При ультразвуковом и рентгенологическом исследовании матка и яичники
значительно меньше возрастной нормы. Отсутствие влияния половых гормонов на костную ткань
приводит к высокорослости со своеобразными евнухоидными пропорциями тела: астеническое
телосложение, удлиненные конечности, недоразвитие пояса нижних конечностей.
 Дифференцировка костного скелета задержана на 2-3 года. Часто имеется избыточное отложение
жира на бедрах, животе, груди. Кожа истонченная, сухая, на лице возможно преждевременное
появление морщин, внешний вид "старообразный".
Диагностика гипогонадизма обычно возможна лишь у девочек в конце пубертатного периода
(старше 15 лет), когда имеются все клинические проявления заболевания.
Лечение Оптимальным возрастом для начала лечения следует считать 10-11 лет, когда
яичники в норме начинают вырабатывать повышенное количество эстрогенов.Заместительную
терапию половыми гормонами начинают с назначения эстрогенных препаратов. Девочкам
младшего возраста назначают синэстрол, препарат слабой эстрогенной активности, по 0,001 г/сут
ежедневно в течение 1-2 лет. В дальнейшем следует переходить на эстрогенные препараты
большей активности - микрофоллин по 0,05 мг ежедневно постоянно в течение 6-12 мес до
появления первых менструальноподобных выделиний. После этого назначается сочетанная
эстроген-прогестагенная терапия, имитирующая менструальную гормональную цикличность.
Можно использовать следующую схему: микрофоллин 0,05 мг с 5-го по 25-й день "цикла" +
прегнин по 10-30 мг в день с 18-го по 27-й день "цикла"; 1 мл 0,1% масляного раствора
эстрадиола-дипропионата 1 раз в 3 дня внутримышечно - 5 инъекций. С последней инъекцией
ввести 1 мд 12,5% раствора оксипрогестерона-капроната.
Гипогонадизм у мальчиков - это недостаточная насыщенность организма андрогенными
гормонами со снижением функции половых желез. Это не нозологическая единица, а ряд
заболеваний и патологических состояний, клиническими симптомами которых являются
недоразвитие наружных и внутренних половых органов и вторичных половых признаков.
Этиология и патогенез. Наиболее полной классификацией различных причин задержки
полового развития у мальчиков является классификация A. Root (1976):
Гипергонадотропный гипогонадизм
1. Врожденный: анорхия, синдром Клайнфелтера, мужской синдром Тернера, недостаточность
тестикулярных ферментов.
2. Приобретенный: орхит (паротитный, туберкулезный), пере- крут, хирургическое удаление,
травма, облучение.
Гипогонадотропный гипогонадизм
1. Нарушения в гипоталамусе и ЦНС.
A. Врожденные: отсутствие гонадотропин-рилизинг-фактора, изолированное или сочетанное с
аносмией (синдром Кальмана), септооптической дисплазией; прочие синдромы (Лоренса- Муна -
Барде - Бидля, Прадера - Вилли, атаксия Фридрейха).
Б. Приобретенные: постэнцефалитический, посттравматический, опухолевый
(краниофарингиома, кисты и глиомы гипоталамуса), при гранулематозных заболеваниях
(туберкулезе, саркоидозе), подавление экзогенными гормонами.
B. При системных заболеваниях: сердечно-сосудистые, почечные, эндокринные (сахарный
диабет, гипотиреоз, гипертиреоз), системные заболевания соединительной ткани.
2. Нарушения в гипофизе.
А. Врожденные: гипоплазия, аплазия гипофиза, изолированная недостаточность
гонадотропинов. Б. Приобретенные: травма, опухоль, сосудистая недостаточность.
Клиническая картина. Клинические проявления гипогонадизма определяются степенью и
характером андрогенной недостаточности, а также возрастом больных. Допубертатный
гипогонадизм, возникающий во второй половине внутриутробного развития или в первые годы
жизни больных, крайне трудно диагностировать до начала полового созревания, если нет
очевидных изменений наружных половых органов. Кроме того, у мальчиков младшего возраста
размеры наружных гениталий имеют довольно значительные индивидуальные вариации. Так,
объем яичек может колебаться от 0,7 до 3 см3, длина полового члена - от 2,5 до 5,5 см. Это в ряде
случаев затрудняет выделение состояний препубертатной гипоплазии или синдрома недоразвития
кавернозных тел полового члена (синдром микропениса).Андрогенная недостаточность
становится более очевидной в подростковом возрасте.
Лечение.
Фармакокинетика препаратов тестостерона.

Препарат Форма Эффективная Среднее Примечание

 выпуска доза (для время
взрослых) циркуляции
в крови
Препараты для приема внутрь
Местеролон Таблетки 75-150 мг/сут в 2-6 часов Не подвергается первичному
(Proviron-25) – 25 мг 3 приема печеночному метаболизму при
метаболит 5- приеме внутрь, замещает
ДГТ только ДГТ-зависимые
функции, т.е. нет полного
спектра эффектов Т,
необходимых для длительной
заместительной терапии.
Тестостерона Капсулы 80-120 мг/сут в 3,7 часа Не подвергается первичному
ундеканоат 40 мг 3 приема печеночному метаболизму,
(Andriol) – эфир однако обладает коротким
естественного периодом полувыведения, что
тестостерона требует частого приема
препарата в заведомо высоких
дозах.
Т- Капсулы 80-120 мг/сут в 6 часов Из-за наличия
циклодекстрин – 40 мг 3 приема циклодекстриновой оболочки
эфир сублингвально медленнее, чем андриол
естественного метаболизируется в организме.
тестостерона В остальном не отличается от
андриола.
Препараты для внутримышечного введения
Тетрастерон Ампулы 250 мг в/м 1 раз 21 день Через 24-48 часов после
(Sustanon-250, 250 мг в 1 в 3-4 недели введения концентрация
Omnadren-250) – мл тестостерона в крови резко
комбинация из 4 масляного увеличивается, постепенно
эфиров раствора снижается к 10-14 дням и
тестостерона достигает исходной к 21 дню.
Наиболее частое побочное
действие – гинекомастия.
Тестэнат 10% Ампулы 100 мг в/м 1 раз 8,5 суток Затрудняет использование
(Testoviron- 100 мг в 1 в 10-14 дней препарата необходимость
Depo-100) мл сравнительно частых инъекций.
(Тестостерона масляного
энантат 0,11 и раствора
тестостерона
пропионат
0,024).
Тестостерона Ампулы 1000 мг в/м 1 34,9 суток Имеет длительный период
ундеканоат 1000 мг в 1 раз в 6-8 полужизни (до 8 недель), а
мл недель начальный пик концентрации –
масляного невысокий, что позволяет
раствора избежать осложнений.
Тестостерона Ампулы 500-1000мг в/м 60 суток Наиболее приемлемый препарат
буциклат 500 и 1000 1 раз в 3 месяца для постоянной заместительной
мг в 1 мл терапии.
водной
суспензии
 Препараты для трансдермального применения
Андродерм, андропач – Содержит 10 или 15 мг У 10% больных появляется
пластырь для аппликации на естественного тестостерона, раздражение кожи.
любой участок кожи, кроме поддерживающего
мошонки. физиологическую
Тестодерм (TTS) – пластырь концентрацию гормона в
для аппликации на мошонку течение суток. Смена пластыря
производится ежедневно утром.
Андрактим (2% ДГТ в Наносят на грудную клетку или Гель не обеспечивает полный
водно-спиртовом геле) живот 1 раз в 2-3 дня. спектр эффектов тестостерона.

При гипогонадотропном гипогонадизме, если есть крипторхизм, больным допубертатного

возраста назначают хорионический гонадотропин (Profasi, гонадотропин хорионический),
обладающий ЛГ-активностью, в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м 2 поверхности тела 2-3 раза в неделю в
течение 5-6 недель или препараты ГРГ (криптокур) интраназально 3-4 раза в день в течение 6 недель.
При необходимости курс лечения повторяют через 2-3 месяца. Если на фоне консервативного
лечения сохраняется крипторхизм, показано хирургическое низведение яичек.
В качестве заместительной терапии, начиная с 12-13-летнего возраста, обычно применяют
препараты тестостерона, как при первичном гипогонадизме. Лечение хорионическим
гонадотропином (в/м в разовой дозе 1000 ЕД/м 2 поверхности тела 2-3 раза в неделю), либо
синтетическими гонадотропинами (Humegon, Pergonal, Neopergonal в разовой дозе 25-75 ЕД
внутримышечно 2-3 раза в неделю) можно проводить курсами по 2-2,5 месяца с перерывом 1-1,5
месяца, однако ввиду быстрого снижения эффекта, применение этих препаратов с заместительной
целью не оправдано. Назначение препаратов ГРГ требует специального оборудования: гонадорелин
эффективен у больных с третичным гипогонадизмом при импульсном, каждые 2 часа внутривенном
введении при помощи автоматических дозаторов.

Тема 10. Заболевания половых желез у детей: гипергонадизм у мальчиков и девочек. Клиника.
Диагностика. Лечение.
Гипергонадизм у мальчиков.
Преждевременное половое развитие (ППР) характерно для ряда заболеваний, при которых
появление всех или некоторых вторичных половых признаков опережает средние сроки более чем на
3 SD (для мальчиков это возраст менее 8 лет). Опережение сроков появления вторичных половых
признаков более чем на 2, но менее чем на 3SD (у мальчиков от 8 до 9 лет) расценивают как раннее
(ускоренное) половое развитие. ППР и раннее половое развитие бывает у 0,5% населения, чаще у
девочек (Ж:М=4-5:1).
Классификация преждевременного полового развития у мальчиков.

Тип Этиология
Истинное ППР
А.Полное  Идиопатическое
Б.Неполное  Патология миграции ГРГ-секретирующих нейронов: эктопия в
область серого бугра (гипоталамическая гамартрома)
 Опухоли ЦНС (глиома, астроцитома, дисгерминома, тератома)
 Гонадотропинпродуцирующие опухоли гипофиза
 Непаренхиматозные опухоли эпифиза (глиома, астроцитома,
тератома)
 Органические неопухолевые поражения ЦНС (последствия
инфекций, травм, гипертензионно-гидроцефальный синдром)
 Аномалии развития черепа и головного мозга (септо-оптическая
дисплазия)
 Нелеченный первичный гипотиреоз
 Позднее лечение при избытке надпочечниковых андрогенов
(ВГКН, андрогенпродуцирующей опухоли надпочечника)
  Генетические синдромы (Мак-Кьюна-Олбрайта, Рассела-
Сильвера)
Ложное ППР
А. По  ВГКН
изосексуальному  Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников
типу  Андрогенпродуцирующие опухоли яичек (лейдигома, сертолиома)
 Семейная двусторонняя гиперплазия клеток Лейдига
(тестотоксткоз) – тип наследования аутосомно-доминантный.
 Опухоли, секретирующие ХГ (гепатобластома, герминогенные
опухоли)
 Тератома, содержащая клетки коры надпочечников
 Экзогенный ХГ
 Экзогенные андрогены
Б. По  Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников
гетеросексуальному  Эстрогенпродуцирующие опухоли яичек (сертолиома)
типу  Экзогенные эстрогены
Неполные формы ППР
Преждевременное  Обусловлено ранним усилением секреции надпочечниковых
изолированное андрогенов. Функция семенников не повышена.
адренархе

Клиника ППР характеризуется преждевременным увеличением размеров наружных и

внутренних половых органов, появлением вторичных и третичных половых признаков, пубертатного
ускорения роста, маскулинизации телосложения, ускорением дифференцировки скелета с ранним
прекращением роста. Для истинного ППР характерно преждевременное увеличение семенников в
дебюте заболевания. Ложное ППР по изосексуальному типу чаще начинается с появления
вторичных половых признаков. Основным симптомом ППС по гетеросексуальному типу у
мальчиков является гинекомастия. Особенности клиники разных форм ППР приведены в таблице
7.20.
Таблица 7.20.
Клиника преждевременного полового развития у мальчиков

Клинические Истинное ППР Ложное ППР по Ложное ППР по

проявления изосексуальному типу гетеросексуальному
типу
Размеры яичек Увеличение яичек как При адреналовой Яички маленькие,
в пубертатном гиперандрогении яички плотные.
возрасте. маленькие. При "костном
возрасте" более 12 лет
начинается их увеличение.
Возможно одностороннее
увеличение или
деформация яичка при
опухоли или двустороннее
увеличение яичек при
тестотоксикозе.
Последовательност Правильная: В большинстве случаев до Гинекомастия.
ь появления  рост полового члена увеличения яичек Вторичные половые
вторичных  половое оволосение начинается рост полового признаки отсутствуют
половых признаков  сперматогенез, члена и формируются
поллюции вторичные половые
признаки.
Ускорение Практически всегда имеется Отсутствует
физического диспропорциональность телосложения (длинное
развития туловище, относительно короткие конечности)
Изменение Маскулинизация Феминизация
морфотипа
Интеллектуальное Соответствует паспортному возрасту, при тяжелых органических
развитие поражениях ЦНС может быть снижение интеллекта

Таблица 7.21.
Оценка лабораторных тестов при основных формах ППР по изосексуальному типу у
мальчиков

Методы Истинное Ложное ППР

исследования ППР ВГКН опухоль опухоль яичка тестотоксикоз
надпочечника
Пальпация яичек двустороннее яички маленькие одностороннее двустороннее
увеличение увеличение или увеличение
деформация
"Костный" значительно ускорен
возраст
Экскреция 17-    /N /N
КС
"Недельный" отр. + отр.
тест с
дексаметазоном
17-ОН- N  N/ N N
прогестерон
Тестостерон     
ДЭАС, N для стадии   /N /N
андростендион пубертата
ЛГ, ФСГ /N    /N
Проба с ГТРГ пубертатный не проводят инфантильный
тип ответа тип ответа
Визуализация N можно опухоль N N
надпочечников выявить
двусторонн
юю
гиперплази
ю
Визуализация опухоль/нет не проводят
головного мозга опухоли
Аналогичные редко могут быть Нет нет часто
случаи в семье
 жирным шрифтом выделены диагностически значимые изменения
Лечение истинного ППР вследствие опухоли головного мозга начинают с решения
вопроса о возможности и необходимости нейрохирургического вмешательства. Если операция в
настоящее время не показана, а также во всех других случаях истинного ППР, проводят
консервативную антигонадотропную терапию. Препараты, тормозящие продукцию гонадотропных
гормонов, представлены в таблице 7.22.

Таблица7.22.
Медикаментозная терапия истинного ППР

Группы Суперагонисты Гестагены Дериваты

препаратов гонадолиберина тестостерона
Препараты, -бусерелин (супрефакт) 600- -ципротерона ацетат -даназол
средние дозы 1800 мкг/сут интраназально в (андрокур) 50-100 мг/м2 (дановал, данол)
2-3 приема энтерально в 1 прием 100-400 мг/сут
-нафалерин (синарел) 800- -медроксипрогестерона энтерально в 1
1600 мкг/сут интраназально в ацетат (депо-провера) 100-200 прием
2 приема мг внутримышечно 1 раз в 2
-трипторелин (декапептил- недели
депо) 50-100 мкг/кг
внутримышечно 1 раз в 4
недели
-лейпрорелин (люпрон-депо)
300 мкг/кг внутримышечно 1
раз в 4 недели
Контроль -Обратное развитие вторичных половых признаков
адекватности -Стабилизация темпов окостенения:
дозы  «костного» возраста/ хронологического возраста 1
-Нормализация уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона (эстрадиола)
Длительность До 12-13 лет До 9-10 лет (отменять До 9-10 лет
лечения постепенно!)

При ложном ППР вследствие ВГКН назначают глюкокортикоидные, а при необходимости

– и минералокортикоидные препараты (подробнее см. главу 4). При опухолях надпочечников или
гонад проводят хирургическое лечение. Наименее разработано лечение тестотоксикоза у мальчиков.
Предлагают использовать медроксипрогестерона ацетат (депо-провера) в дозе 100-150 мг
внутримышечно 1 раз в 2 недели или кетоконазол 600 мг/сут энтерально в 3 приема.
Гипергонадизм у девочек.
Преждевременное половое созревание диагностируют при появлении всех или некоторых
вторичных половых признаков на 3 SD и более раньше средних сроков (у девочек ранее 7 лет).
Опережение сроков появления признаков полового созревания от 2 до 3 SD (у девочек от 7 до 8 лет)
расценивают как раннее (ускоренное) половое созревание.
Классификация преждевременного полового созревания

Тип Этиология
I. Истинное ППС
А. Полное  Идиопатическое
Б. Неполное  Опухоли ЦНС (глиома, астроцитома, дисгерминома, тератома)
 Гамартома серого бугра
 Гонадотропинпродуцирующие опухоли гипофиза
 Непаренхиматозные опухоли эпифиза (глиома, астроцитома,
тератома)
 Органические неопухолевые поражения ЦНС (последствия
инфекций, травм, гипертензионно-гидроцефальный синдром)
 Аномалии развития черепа и головного мозга (септо-
оптическая дисплазия)
 Нелеченный первичный гипотиреоз
 Лечение раннего избытка надпочечниковых андрогенов
(ВГКН, андрогенпродуцирующей опухоли надпочечника)
 Генетические синдромы (Мак-Кьюна-Олбрайта, Рассела-
Сильвера)
 ii.Ложное ППС
А. По изосексуальному  Эстрогенпродуцирующие опухоли яичников
типу (гранулезоклеточная, лютеома), фолликулярные кисты
 Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников
 Экзогенные эстрогены
Б. По гетеросексуальному  ВГКН
типу  Андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников
 Андрогенпродуцирующие опухоли яичников
(арренобластома)
 Тератома, содержащая клетки коры надпочечников
 Экзогенные андрогены
III.Неполные формы ППС
 Изолированное телархе
 Изолированное адренархе
 Изолированное менархе

Таблица 8.18.
Клиника преждевременного полового созревания у девочек

Клинические Истинное ППР Ложное ППР по Ложное ППС по

проявления изосексуальному типу гетеросексуальному
типу
Последовательность Правильная: Увеличение молочных Появление полового
появления вторичных увеличение молочных желез, маточные оволосения.
половых признаков желез кровотечения (чаще Увеличение молочных
 половое оволосениеациклические). Половое желез, менструации
 менархе. оволосение развито отсутствуют
слабо.
Наружные половые Строение правильное, пубертатные изменения. Вирилизация:
органы гипертрофия клитора,
при врожденных
формах типичны
тяжелые степени
вирилизации (II - V)
Ускорение физического Характерно, но при Отсутствует Характерно,
развития очень раннем начале диспропорциональност
заболевания (до 2-3 ь телосложения
лет) может проявляться
с запозданием.
Диспропорциональност
ь телосложения
выражена умеренно.
Изменение морфотипа Феминизация Маскулинизация

Интеллектуальное Соответствует паспортному возрасту, при тяжелых органических

развитие поражениях ЦНС может быть снижение интеллекта.

Лабораторная диагностика основных форм ППС по изосексуальному типу у девочек

Методы Истинное ППС Ложное ППС

исследования Опухоль/киста Эстрогенпродуцирующая
яичника опухоль надпочечника
 "Костный" возраст Ускорен
УЗИ матки и Соответствует стадии Один яичник Матка и оба яичника
яичников пубертата; яичники с увеличен, содержит несколько увеличены
множественными опухоль (кисту)
фолликулами
Уровень Э2 в крови   
Уровни ЛГ, ФСГ в /норма норма норма
крови
Проба с ГТРГ Пубертатный тип Не проводят
ответа
Визуализация норма норма опухоль
надпочечников
Визуализация опухоль/нет опухоли Не проводят
головного мозга
*Примечание: жирным шрифтом выделены диагностически значимые изменения.

Лабораторная диагностика основных форм ППС по гетеросексуальному типу у девочек

Методы ВГКН Андрогенпродуцирующая Андрогенпродуцирующая

исследования опухоль надпочечника опухоль яичника
"Костный" возраст значительно ускорен
Экскреция 17-КС   /норма
"Недельный" тест с положительный отрицательный отрицательный
дексаметазоном
Уровень 17-ОН-  норма/умеренно  норма/умеренно 
прогестерона в крови
Уровень  умеренно  
тестостерона в крови
Уровни ДЭАС,   
андростендиона в
крови
Уровни ЛГ, ФСГ в   
крови
Визуализация может выявляться опухоль норма
надпочечников двусторонняя
гиперплазия
Визуализация матки, норма норма опухоль
яичников
*Примечание: жирным шрифтом выделены диагностически значимые изменения.
Лечение ППС.
А. Истинное ППС
При истинном ППС вследствие опухоли головного мозга решают вопрос о возможности и
необходимости нейрохирургического вмешательства. Если операция в настоящее время не показана,
а также во всех других случаях истинного ППС, проводят консервативную антигонадотропную
терапию. Препараты, тормозящие продукцию гонадотропных гормонов, представлены в таблице
8.21.

Таблица 8.2.
Медикаментозная терапия истинного ППС

Группы Суперагонисты гонадолиберина Гестагены Дериваты

препаратов тестостерона
Препараты, -Бусерелин (Buserelin 0,2%-8,5 и -Ципротерона ацетат -Даназол
средние дозы 17,5 мл во флаконе, супрефакт) (Androcur, Androcur depot, (Danazol, Danol,
 600-1800 мкг/сут интраназально Cyproterone) 50-100 мг/м2 Vero- danazol)
в 2-3 приема энтерально в 1 прием 100-400 мг/сут
-Нафалерин (синарел) 800-1600 -Mедроксипрогестерона энтерально в 1
мкг/сут интраназально в 2 ацетат (Medroxyprogesterone, прием.
приема. Provera) 100-200 мг
-Трипторелин (Triptorelin, внутримышечно 1 раз в 2
Decapeptyl-Depot, Diphereline) недели.
50-100 мкг/кг внутримышечно 1
раз в 4 недели.
-Лейпрорелин (люпрон-депо) 300
мкг/кг внутримышечно 1 раз в 4
недели
Контроль -Обратное развитие вторичных половых признаков
адекватности -Стабилизация темпов окостенения:
дозы  «костного» возраста/ хронологического возраста 1
-Нормализация уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола
Длительность До 12-13 лет До 9-10 лет (отменять До 9-10 лет
лечения постепенно!)

Б. Ложное ППС
При ложном ППС вследствие ВГКН назначают глюкокортикоидные, а при необходимости – и
минералокортикоидные препараты (подробнее см. главу 4). Опухоли надпочечников или гонад,
приводящие к ложному ППС, требуют хирургического лечения.