Лекция П.М. Чумакова в РГНИМУ им. Н.И.

Пирогова
На тему «Онколитические вирусы»
1 декабря 2021 года
Москва
 2

СОДЕРЖАНИЕ

Почему тема «Онколитические вирусы»………………………………............4

Проблемы лечения метастатического рака ……………………………………5
Системная таргетная терапия…………………………………………………..6
Причины низкой эффективности системной терапии рака…………………..7
Тенденции системной терапии рака будущего ……………………………….8
Природные механизмы уничтожения злокачественных клеток …………….9
Сформировавшаяся масса опухолевых клеток начинает защищать себя…....10
Подходы к иммунотерапии рака ………………………………………………12
Как можно координировать атаку иммунной системы на клетки опухоли?...14
История онколитических вирусов ………………………………...…………...15
Онколитическими могут быть вирусы множества семейств……………..…..17
Какие вирусы могут быть онколитическими …………………………..…… .18
Онколитические вирусы, утверждённые к клиническому использованию …19
МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ДЕЙСТВИЯ ВИРУСОВ
1) Селективность репликации вирусов в опухоли……………………………20
Как вирусы преодолевают противовирусную защиту клетки……………......22
2) Стимулирование противоопухолевого иммунитета. Вирусы привлекают
компоненты иммунной системы в опухоль …………………………..…...24
3) Онколитические вирусы способствуют распознаванию неоантигенов
опухоли…………………………………………………………………….. .25
4) Вирусы снимают иммунную супрессию микроокружения. Повышают
чувствительность к ингибиторам имуннух контрольных точек…………26
5) Онколитические вирусы эффективно уничтожают опухолевые стволовые
клетки..............................................................................................................27
ГЕНЕТИЧЕСКИ МОДИФИЦИРОВАННЫЕ И РЕКОМБИНАНТНЫЕ
ОНКОЛИТИЧЕСКИЕ ВИРУСЫ
Основные цели модификации ……………….………………………………..29
Первый онколитический аденовирус ONYX-015 (1997 год) …………….… 31
ПРОБЛЕМЫ, ТРЕБУЮЩИЕ РЕШЕНИЯ
Эффективность доставки в опухолевые очаги, применение клеточных
носителей…………………………………………………………………………33
Альтернативные стратегии проведения онколитической терапии..………....37
Pexa-Vec (GM-CSF) при лечении рака печени……………..………………….38
Меланома: локальный и удалённый ответ на введение онколитического
вируса герпеса Imlygic ………………………………………………………….39
 3

Глиобластома через 6 лет после лечения рекомбинантным вирусом герпеса

(G207)……………………………………………………………………………..40
Причины медленного продвижения онколитических вирусов в клинику…. 41
20 % больных глиобластомой поддаются лечению рекомбинантным
полиовирусом PVSVIRO………………………………………………………..42
Чувствительность индивидуальных глиобластом пациентов к разным
вирусам и интерферону………………………………………………………… 44
Доклиническая модель иммуннодефицитных мышей: индивидуальная
чувствительность опухолей к онколитическим вирусам…………. …………45
Панель непатогенных РНК-вирусов, использующих различающиеся пути
проникновения в клетку…………………………………………………………46
Персонифицированный подбор штаммов из существующей панели
онколитических вирусов…………………………………………….. ………...47
Поиск биомаркеров опухолевых клеток для предсказания чувствительности к
вирусным штаммам……………………………………………………………..48
Примеры испытания панелей вирусов на терминальных больных………….49
Переносимость вирусной терапии …………………………………………….50
Рак яичника, метастазы в брюшину ……………………………………………51
Диффузная астрацитома, grade III ……………………………………………..52
Мультиформная глиобластома, grade IV. Введение вирусов с дендритными
клетками пациента…………….……………. ………………………………….53
Глиобластома, случай 2021 года ………………………………………..……...54
Заключение …………………………………….. ……………………….….......55

ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ ПОСЛЕ ЛЕКЦИИ ………………………………. ...57

 4

6:05 Добрый вечер! Спасибо большое за приглашение! Я хочу сказать, что

последние годы мы очень много слышим негативного про вирусы они
буквально нас лихорадят. Но сегодня я поговорю о хороших вирусах.
Оказывается, такие тоже есть, которые вполне можно приспособить для
мирных целей, и более того, с которыми могут быть связаны очень большие
надежды в онкологии. И эти надежды очень актуальны.

Сейчас в онкологии ситуация пессимистичная, потому что такое впечатление

что есть какой-то тупик. Я имею ввиду не то, что если опухоль только
возникла, её поймали «за хвост» и она очень легко удалилась с помощью
хирурга, и можно забыть за эту болезнь. Но если болезнь
распространилась по организму, то тут большая беда, потому
что реально это означает не то что излечиться человек или нет,
а сколько он будет жить. Иногда это бывает долго, но радикальное
излечение бывает далеко не всегда.

(7:40) Почему тема «Онколитические вирусы», какая сейчас ситуация

в онкологии, чтобы понимать для чего это всё? С какой целью нужно
изобретать такие экстравагантные способы лечения?
 5

На слайде приведены прогнозы по заболеваемости и прогнозу до 2035 года,

и видно, что идёт рост и смертей и случаев заболевания, и это на фоне того,
что огромные средства и огромная армия учёных во всём мире занимается
разработкой новых средств терапии.

(8:26) Ещё хуже ситуация, если мы посмотрим 5-летнюю выживаемость.

В данном случае пример очень драматический – это рак лёгкого. Большая
часть заболеваний рака лёгкого выявляется на такой стадии, что заболевание
получило распространение (57%). Если при местной локализации,
региональной локализации 5-летняя выживаемость приличная (55,2% и 28%
соответственно), то для большинства больных 5-летняя выживаемость
составляет 4,3%. Причём эти данные для США! Это говорит о том, что
ситуация абсолютно неудовлетворительная.
 6

(9:21) В настоящее время огромное количество средств разрабатывается,

но до сих пор, основой системного подхода к терапии рака являются
цитотоксические химиопрепараты. Понятно как они действуют.
Вопрос в том, что раньше убьётся: раковая либо нормальная клетка.
Но есть некое терапевтическое окно, которое позволяет убивать
преимущественно раковые клетки. Последнее десятилетие, благодаря
развитию и молекулярной биологии в том числе, раскрытию механизмов
клеток, появились таргетные препараты. Таргетные препараты нацелены
на какие-то определённые мишени в раковых клетках, какие-то своеобразные
изменения, которые характерны для раковых клеток, причём чаще всего
узкоспецифичные или против какой-то формы рака. Это огромная область
терапевтических средств, которые очень дорого стоят, их разработка
занимает много-много лет, буквально, целая армия учёных, огромное
количество компаний занимается производством этих препаратов.
 7

(10:48) Но что мы видим? Эффективность таких препаратов очень низкая.

Вопрос в том, что рано или поздно наступает рецидив. Мы сейчас понимаем,
конечно, почему такое происходит. Во-первых, опухолевая клетка очень
гетерогенна, и в ней огромное количество разных вариантов клеток, они
постоянно мутируют, пытаются вырваться от действия лекарственных
препаратов, идёт отбор устойчивых к терапии клеток. Но очень важно,
что есть определённые состояния раковых клеток, которые называют (может,
не совсем корректно) раковыми стволовыми клетками, и они часто лишены
каких-то специфических мишеней, кроме того, устойчивы к воздействию
очень многих препаратов (химио и таргетных), и даже облучению.
И поэтому, даже если большая часть опухолевой массы уходит под влиянием
терапии всё равно часть клеток остаётся, и потом они дают рецидив. Причём,
рецидив бывает часто устойчив к терапии, которая применялась. И поэтому,
против любого средства, которое узконаправленное, и бьёт на одну мишень
всегда раковая клетка найдёт способ как увернуться. Я считаю, что…
создание новых таргетных препаратов оно, конечно, будет
продолжаться какое-то время, но смысла в этом нет. Потому что это
тупик. Да, это нужно разрабатывать, потому что кому-то это
помогает, продлевает жизнь, но радикального прорыва здесь
не будет.
 8

(12:45) Хочется поговорить, что вообще в будущем? Как из этого тупика

вырваться? И здесь надо вспомнить, что наш организм имеет очень много
систем, которые специально направлены на то, чтобы мы никогда не болели
раком. Есть системы естественного уничтожения раковых клеток
в организме, и, конечно, мечта такая, что нужно их каким-то образом
использовать. Во-первых, нужно их изучить, а это сейчас происходит очень
широко. Нужно их изучить, чтобы они выполняли свою функцию даже в том
случае, когда опухоль уже возникла. Нужно создавать такие условия при
которых выживание таких клеток в организме невозможно. Невозможно
не потому, что их разными ядами травят, а невозможно потому,
что естественные механизмы направлены на уничтожение раковых клеток.
 9

(13: 46) Какие есть природные механизмы, которые стараются

не допускать возникновение рака?

Это три основных уровня:

1) Внутриклеточный уровень. Ген р53. Это один из центральных

факторов контроля. Если клетка вдруг начинает вести себя
неправильно, либо она получает какие-то воздействия, которые грозят
её геному и возникновению мутаций, то она совершает самоубийство.
Это, конечно, упрощение, потому, что разные ткани по разному
реагируют на эту ситуацию, но тут задействован ген р53: либо клетка
навсегда останавливается, и дальше не делится, поэтому она
генетически мертва, либо она физически уничтожается – совершает
самоубийство. То есть у клетки есть совесть. Она считает,
что ей нужно пожертвовать собой, чтобы в организме
было всё хорошо.
 10

2) Врождённая иммунная система. Центральным компонентом являются

натуральные киллерные клетки (NK-клетки), которые в реальном
времени отслеживают те клетки, которые имеют на своей поверхности
особенности, и уничтожают их в реальном времени. Механизм
постоянного скринирования организма на какие-то неполадки. Если
клетка по какой-то причине совесть потеряла и не совершает
самоубийство, то натуральные клетки-киллеры вычищают такие
клетки.
3) Третья система, которая, к сожалению, чаще всего запаздывает –
адаптивная иммунная система. (15:40) То есть это выявление каких-
то новых антигенов, на поверхности клетки или вообще в раковой
клетке и формирование иммунного ответа. Центральным компонентом
здесь является цитотоксический Т-лимфоцит, который обладает
цитотоксичностью и убивает такие клетки. Но тут ещё целая армия
других взаимодействий идёт на пути цитотоксической активности.
Это тоже активная область, которая сейчас изучается.
Эти три уровня нам понадобятся, чтобы понять как вообще действует
онколитический вирус.
 11

(16:30) Каким образом клетка проскакивает через 3 уровня защиты и почему

возникает опухоль?

Эти три системы они, конечно, очень надёжно защищают организм, если всё
надёжно, то никакого рака нет. Но все мы немножечко мутанты,
не у всех у нас идеальные гены, и есть слабые места. Все мы имеем
какие-то вредные привычки, экспонируемся на какие-то вредные
воздействия, и возможна такая ситуация, и она происходит довольно часто,
когда эти клетки проскакивают через этот механизм и формируется
микроопухоль, которая какое-то время живёт. Опухолевые клетки очень
изменчивы, они начинают приспосабливаться и защищать себя
от воздействия организма. Ведь раковая опухоль – это уже не часть
организма, это чужое. Это одноклеточный организм, который
формирует псевдоорган, живёт своей жизнью. Раковые клетки
выделяют какие-то факторы, предположим, ангиогенные факторы
и способствуют прорастание сосудов в опухоль, обеспечивают питание такой
опухоли.

Далее происходит довольно серьёзное изменение на уровне иммунного

отторжения. В раковых клетках начинают на поверхности экспрессироваться
молекулы, которые в норме задействованы, чтобы адаптировать иммунный
ответ. Это называется Иммунные контрольные точки. Есть такой механизм
в норме, который позволяет снизить, например, хроническое воспаление.
И вот эти механизмы начинают использоваться раковой клеткой для защиты
себя от иммунной атаки.

Когда цитотоксический Т-лимфоцит вступает в взаимодействие с таким

рецептором, который находится на поверхности опухолевой клетки,
то цитотоксическая активность нарушается, исчезает. В результате
мы видим, что опухоль инфильтрирована большим количеством иммунных
клеток, но они неактивны. А более того, они начинают защищать
опухолевую клетку. Особенно это делают клетки миелоидного ряда,
т.н. миелоидные супрессорные клетки. Которые под влиянием фактором,
которые тоже экспрессируются раковой клеткой (TJF, например) – они уже
в костном мозгу формируются как незрелые клетки миелоидного ряда.
По градиенту хемокинов (аттрактантов), которые идут от опухоли..
мигрируют в опухоль и выполняют защитные функции для опухоли. То есть
 12

они защищают опухолевое микроокружение, формируют супрессивное

микроокружение, которое просто не даёт иммунной системе проникнуть
вглубь опухоли. И это тоже очень важный фактор. В результате опухоль
начинает развиваться по своим законам, возникают всё более и более
агрессивные формы, она начинает метастазировать, и иммунная система
здесь уже не срабатывает.

(20:00) Последние десятилетия на иммунные механизмы было обращено

внимание, и существует большое количество методов и средств
иммуннотерапевитических. Их можно суммировать как пассивная
иммунотерапия. Фактически заместительная иммунотерапия- то есть
когда можно давать цитокины, которые обладают антиоопухолевым
свойством, либо переносить иммунные клетки в больших количествах (чтобы
усилить антиопухолевый ответ), активная иммунотерапия: разного
рода вакцины, обучение организма против опухолевых клеток, против
опухолей, определённых опухолевых антигенов. Очень большая область,
иногда дающая очень хорошие результаты, особенно с другими средствами
 13

терапии, но тем не менее всё-таки прорыва никакого нет.

И даже появившиеся на рынке недавно Ингибиторы контрольных
иммунных точек, за которые 3 года назад (2018 год) была выдана
Нобелевская премия (Тасуку Хондзё (Университет Киото), James Allison (раковый
центр MD Anderson)), они, конечно, дали большой толчок в онкологии,
но к прорыву большому они всё-таки не привели.
 14

(21:42) Отдельные компоненты иммунной системы они, конечно, защищают

нас от рака, но для того, чтобы вызвать терапевтически значимый результат
требуется координация этих усилий. Нужен какой-то толчок, который
заставит эти системы наброситься на опухоль и со всех сторон её атаковать.
И когда такая атака идёт с разных сторон, вероятность, что успех будет
гораздо больше, учитывая, что это естественные механизмы,
а не искусственные как «топором по башке», а здесь всё-таки очень тонкие
механизмы. Для запуска этих процессов как раз онколитические вирусы
могут служить именно таким толчком.
 15

(22:46) Немного истории. Вообще говоря, это очень давняя история

с онколитическими вирусами. Более ста лет назад были первые наблюдения
о том, что после перенесённых вирусных заболеваний возможно улучшение
состояния онкологических больных, ремиссии и т.д. Это было до того,
прежде чем сформулировали, что такое вирус. Позднее, в 1920-е годы стали
более фокусно этим заниматься, и стало понятным, что раковые клетки –
это отличный инкубатор, чтобы наращивать вирусы. Было непонятным,
но, например, карцинома Эрлиха использовалась, чтобы наращивать большие
количества вирусов. Идея, что вирусы можно как-то так использовать
для терапии рака была впервые реализована в 1950-е годы в США,
когда практически безнадёжных больных 4 стадии рака пытались лечить
вирусами. В то время не было известно непатогенных вирусов, все вирусы
были болезнетворные и вызывали серьёзные заболевания (энцефалит,
например). Но считалось уж лучше человек, который и так приговорён,
перенесёт эту вирусную инфекцию и вылечится.. Было очень много таких
попыток, в результате ничего хорошего из этого не вышло, потому что очень
небольшой процент был позитивного ответа. А вообще-то (применение
в клинической практике патогенных вирусов для борьбы с раком) очень
сильно дискредитировало эту область, и после этого в США и во всём мире
были введены, в общем-то, драконовские меры, ограничивающие
возможность экспериментировать в клинике. На долгие годы эта тема была
табуирована. И даже когда в 1970-е годы появлялись новые подходы, знания
 16

по вирусам к этому относились крайне недоброжелательно, и фактически,

прикрывали эти исследования как только могли.

Ещё был всплеск интереса к вирусам во время полиомиелитной кампании,

когда была введена живая полиовирусная вакцина, и было обнаружено,
что у некоторых детей не происходит образование специфических антител
в ответ на вакцину. Когда стали разбираться, то выяснили, что у них
в кишечнике живут непатогенные энтеровирусы (у некоторых детей, примерно,
20% от всех детей имеют непатогенные энтеровирусы в кишечнике), и именно эти
дети не образовывали антитела к вакцине. Это явление потом было изучено,
и оказалось, что такая интерференция вирусов, бессимптомная инфекция
в кишечнике приводит к тому, что защищает от какого-то другого
заболевания, в том числе от живой вакцины. Эти вирусы были выделены.

Тогда же было обнаружено, что энтеровирусы обладают онколитическими

свойствами. Причём тогда это изучалось достаточно масштабно в СССР (!),
на многих тысячах пациентов пробовали всё это делать. Но в результате
было выяснено, что хотя побочных эффектов практически не было
(от действия энтеровирусных вакцин), но и позитивный эффект возникал
совершенно непредсказуемо. У одного больного вирус вызывал какую-то
ремиссию, улучшение, а у большей части ничего не вызывал.
Поскольку в то время не очень знали природу вирусов и тонкости,
отношение к непатогенным вирусам было такое что это «фантазии учёных,
а на самом деле вирусы – это большое зло», и вскоре эти исследования были
прикрыты.

Всё возродилось только в начале 1990-х, когда появились наши современные

методы генетических манипуляций. Когда можно было из патогенного
вируса сделать непатогенный, «вырвать ядовитые зубы» из него
(удалить какие-то гены, которые важны для патогенности), и сделать так,
чтобы эти инженерные вирусы специфически поражали только раковые
клетки и не вызывали никаких серьёзных побочных эффектов. Начиная
с 1990-х годов огромное количество лабораторий во всём мире занимается
такими экзерсисами, баловством, создают большое количество таких
штаммов, потом их испытывают на доклинических моделях, клинических
испытаниях.. НО на сегодняшний день только 3 препарата существует,
и то, можно сказать только 1 широко распиаренный, внедрённый,
поступил в клинику (RigVir в 2004 году, РигВир он же непатогенный энтеровирус
ECHO-7).
 17

(28:20) Вообще, вирусы в целом хорошо размножаются на опухолевых

клетках, поэтому можно практически из любого цитотоксического вируса
сделать вариант онколитического, так его изменить, чтобы такой вирус мог
служить для терапии рака. Это могут быть ДНК-, РНК- содержащие вирусы,
самые разные, ведь известно, что вирусы – это огромнейшее царство, которое
огромным многообразием отличается: совсем мелкие одноцепочечные
с РНК-геномом, с двухцепочечным ДНК-геномом, много-много разных
вирусов. Практически, из каждого из них есть примеры когда создавались
такие онколитические варианты.
 18

(29:20) Какие должны быть свойства у такого вируса, чтобы быть

онколитическим?

Конечно, вирусы должны быть непатогенными или слабо патогенными.

Вообще-то любой вирус проявляет себя в организме даже, если
он слабопатогенный. Если человек его подцепляет, то у него начинает
вырабатываться хотя бы интерферон, а известно, что когда интерферон
появляется в большом количестве, то появляется лихорадка. Такие явления
нельзя считать отрицательными – это просто свойство вируса.
Могут быть природные непатогенные вирусы, а могут быть
аттенуированные непатогенные вирусы, то есть те, которые прошли через
какую-то селекцию и стали непатогенными, либо в них что-то
проманипулировали и какие-то гены изменили. Либо могут быть
рекомбинантные вирусы, когда вводят дополнительные гены, которые
усиливают противоопухолевый эффект.

Полностью синтетические вирусы это, скорее из области будущего, хотя

сейчас уже такие создаются. Можно сделать рациональный дизайн вируса,
когда мы очень хорошо знаем как устроен вирус, что за что отвечает, то мы
можем переписать его структуру, буквально мы можем оптимизировать
 19

кодоны, нпр., которые кодируют аминоксилоты, чтобы сделать какие-то гены

более эффективно экспрессирующимися, а какие-то наоборот менее
эффективно, аттенуировать их рациональным путём.

(31:10) На слайде перечислены три вируса, которые сейчас одобрены:

это Imligyc - ремобинантный вирус герпеса человека (США), RigVir –
энтеровирус ECHO-7 (Латвия) и Oncorine – рекомбинантный аденовирус
вирус человека (Китай). И большое количество компаний по миру (на слайде
только часть из них приведены, наиболее крупные) которые занимаются
сейчас различными клиническими испытаниями и созданием своих
вариантов.
20
 21

(31:40) Про механизм действия. Почему же вирусы более охотно убивают

раковые клетки, с чем это связано?

Во-первых, мы знаем, что опухоль очень хаотично устроена, у неё очень

много клеток, которые имеют свободную поверхность, и поэтому,
в принципе опухоль более доступна. (Например, пробраться вирусу в почку
очень сложно. Там множество мембран, сложная архитектура и туда вирус
просто так не проберётся). Тем более, быстрорастущие опухоли имеют
кровоснабжение за счёт неполноценных сосудов, потому что они
не успевают созревать, поэтому из кровотока довольно легко вирус может
проникнуть в опухоль, соответственно заразить и убить. (32:35)

Кроме того, имея свободную поверхность на ней появляется много

свободных рецепторов, то есть поверхностных молекул, которые вирусы
используют для проникновения в клетку. Клетки, которые упакованы в ткани
таким свойством не обладают, поэтому они хуже заражаются.

Но самое главное это не доступность, а то что в результате

определённых генетических изменений в клетке нарушены
следующие механизмы:
- ген p53, может быть мутирован, либо каким-то другим путём
инактивирован и клетка не совершает самоубийство; то есть эта клетка
раковая она не совершает самоубийство, у неё усилен синтез ДНК
и белковый синтез, у неё очень сильный метаболизм, поэтому она может
очень много размножать этого вируса. Очень важно то, что одно из первых
изменений, которое происходит в раковой клетке в этой прогрессии –
это утрата системы противовирусного иммунитета, интерфероновой
системы.
 22

(33:53) Есть две фазы. Когда вирус попадает в клетку, то его компоненты
(чужеродными для клетки) узнаются определёнными внутриклеточными
рецепторами (и внеклеточными), и вот этот сигнал передаётся в ядро через
целый ряд сигнальных промежутков. Реакцией на это является секреция/
индукция синтеза во вне, интерферона 1го типа (альфа и бета). В результате,
зараженная клетка сигнализирует окружающим, что есть вирусная опасность,
и что надо защищаться. … и система реакции клетки на интерферон.

На клетках есть интерфероновый рецептор, который взаимодействуя

с интерфероном запускает каскад, которые приводят к синтезу целого ряда
интерферонрегуляруемых генов. Которые действуют очень множественно,
то есть по самым разным путям влияют на клетку так, что она становится
нечувствительна к вирусам. Например, рнказа, которая щепит РНК.. или
клетка замирает, останавливается метаболизм.. В результате происходит
ограничение вирусной инфекции.

Эта система интерферона очень сильно мешает репликации вирусов!

Красными кружочками обозначены различные места на которые разные

вирусы могут влиять для того, чтобы подавить эту систему интерферона.
 23

Во-первых, систему индукции интерферона, во-вторых систему реакции

на интерферон. Это приводит к тому, что в результате борьбы между
вирусом и клеткой вирус в какой-то мере может одолеть, и он может
размножиться, потому что он отключил эту интерфероновую систему,
а в опухолевой клетке эта система отсутствует (или повреждена),
потому что одно из первых свойств раковой клетки – это отключение
интерфероновой системы. Почему??? Потому что интерфероновая система
накладывает очень большие ограничение на деление клеток. Раковой клетке
это совершенно не надо. (36:28)

Когда начинается в клетке вакханалия всяких мутаций, эпигенетических

изменений, отключения целых зон хромосом, то в результате происходит
отбор таких клеток, у которых системы интерферона отключены.
Получается, что есть «ахиллесова пята» раковой клетки – это
чувствительность к вирусам, причём к разным вирусам .

(37:00) Я рассказал почему раковые клетки более чувствительны к вирусам.

Но это только половина дела, а, может, и меньшая часть (!), потому что
гораздо большая часть терапевтического эффекта связана с активацией
иммунной системы.
 24

Прямой онколиз показан на слайде слева. Вирусы заражают раковые клетки,

в результате клетки погибают. Но это такая схема как поначалу
представляли, что вирусы так действуют, Но сейчас мы знаем, что (вирус)
попадая в опухоль и инициируя инфекционный процесс в опухоли
происходит очень сложное изменение в микроокружении опухоли,
и это связано с тем, что взаимодействуя и с самими опухолевыми клетками,
а, главное, с клетками стромы (скелета опухоли), вирус вызывает секрецию
различного рода цитокинов – факторов, которые регулируют работу
иммунной системы (38:04). В результате в опухоль устремляются,
например, дендритные клетки, которые призваны распознавать антигены
и презентировать их на Т-лимфоциты, которые потом становятся
цитотоксическими, и соответственно оказывают атаку. Кроме того эти
факторы привлекают натуральные клетки-киллеры, макрофаги. И более того,
под влиянием этих факторов происходит конверсия: миелоидные
супрессорные клетки начинают созревать… если они раньше защищали
фактически опухолевую клетку от иммунной системы, то в результате этой
конверсии они становятся иммунноактивными, поэтому микроокружение
опухоли под влиянием вирусной инфекции конвертируется
в иммунноактивное. (39:05) В результате мы видим, что даже при
однократном введении того вируса, который на эти клетки действует
происходит долговременный терапевтический эффект. Потом уже вируса
не будет, а терапевтический эффект будет продолжаться. (Мы видим, что
человеку каждые три месяца делают МРТ, становится лучше и лучше,
а введение было однократно). То есть процесс запускается вирусами.
 25

(39:38) Иллюстрация того каким образом происходит иммунизация против

новых антигенов опухоли. Потому что когда происходит гибель раковых
клеток в опухолевом микроокружении, то выделяются определённые
компоненты, которые являются адъювантами иммунной системы, которые
мало того, что цитокины, ещё HMGB1 белок, кальретикулин (CALR)
и другие т.н. DAMPs Damage-associated molecular patterns – компоненты,
которые возникают при повреждении клетки при её гибели. И они являются
очень сильными индукторами очень сильного противоопухолевого
иммунитета, направленных, в данном случае, против тех антигенов, которые
есть у данного пациента. Это не какие-то общие антигены, которые вывели,
часто бывает у раковых клеток.. дают его в терапевтических целях.. в данном
случае это именно внутри организма пациента происходит специфическая
иммунизация антигеном для этого больного.

Положения, приведённые выше очень важны, так как нет двух одинаковых
опухолей. Все опухоли разные у людей. Даже если это опухоль, например,
рак лёгкого, который характеризуется очень характерными
морфологическими признаками.. всё равно количество мутаций, которое
в опухоли произошло оно совершенно индивидуально. Там могут
 26

затрагиваться какие-то общие мишени, но в то же время набор разный,

поэтому в каждом новом случае возникают новые антигены. Поэтому очень
важно, чтобы именно на эти антигены был направлен иммунный ответ.

(41:58) Ингибиторы иммунных контрольных точек – это горячая тема

в настоящее время в терапии рака. Повторяясь: есть такие рецепторы
на поверхности раковых клеток, которые выключают цитотоксические
Т-лимфоциты. Терапевтические моноклональные антитела, которые сейчас
разработаны, они блокируют рецепторы, поэтому позволяют
реактивироваться Т-лимфоциту, который утратил свою активность от такого
действия. Бывает часто, что опухоль не реагирует на такую терапию, потому
что в ней по какой-то причине нет инфильтрации Т-лимфоцитов. Такая
опухоль называется иммунологически холодная. Это связано с тем, что
в таких опухолях довольно низкое содержание рецептора PDL1, который
и привлекает Т-лимфоциты в опухолевое микроокружение. Даже в таком
случае когда PDL1 низкий (его мало) врачи обычно не назначают
ингибиторы контрольных иммунных точек, потому что считается, что
это неэффективно.
 27

Интересно, что под влиянием вирусной инфекции в опухолевом

микроокружении опухоли начинают экспрессировать много этого PDL1.
Поэтому иммунологически холодная опухоль становится иммунологически
горячая, в результате в неё устремляются Т-лимфоциты, и если на этой
стадии дать ингибиторы контрольных иммунных точек, то происходит
массированная гибель опухолевых клеток под влиянием цитотоксических
Т-лимфоцитов.

(44:06) Стволовые раковые клетки устойчивы ко всем формам

существующей терапии, и это очень неприятная вещь, как бы вы не лечили,
всё равно там остаётся какая-то часть раковых клеток. Сейчас выясняется,
что онколитическим вирусам всё равно - стволовая клетка или нестволовая
раковая - они их убивают. И более того, недавно открыт ещё один
онколитический вирус на основе вируса Zika. Вирус Zika – это такое
неприятное вирусное заболевание, которое у детей вызывает деменцию,
но существуют непатогенные варианты вируса Zika, которые
испытывают как онколитический вирус, и выясняется, например,
что им можно лечить глиобластому, потому что глиобластома – это
 28

заболевание при котором огромное значение имеют опухолевые стволовые

клетки. Даже когда основная опухоль удаляется стволовые опухолевые
клетки за счёт того,что они способны мигрировать вдоль нервных волокон
вглубь нормальной ткани мозга, они потом дают всегда рецидив.
Неприятное свойство глиобластомы, что рецидив возникает всегда.
Вирус Zika способен убивать стволовые раковые клетки даже в таком
состоянии когда они проникают вглубь здоровой ткани мозга.
 29

(45:43) Различные генетические модификации сейчас очень модны. Очень

многие лаборатории делают такие варианты: - безопасные вирусы путём
различных манипуляций, - вставляют различные дополнительные гены,
трансгены, чтобы усилить онколитическую активность.
 30

(46:05) Первый онколитический вирус, который был создан, примерно,

в 1998 году – аденовирус ONYX-015 у которого удалили ген E1b, который
отвечает за связывания гена p53. Такой вирус оказалось может поражать
только клетки в которых гена p53 нет. Тогда был большой шум на эту тему,
и многих воодушевило на создание подобных вирусов.
 31

(46:40) Сейчас огромное количество трансгенов вставляется в геном, чтобы

усилить онколитическую активность. Например, белок Апоптин, который
вызывает апоптоз (смерть) только в раковых клетках, хотя механизм
несовсем понятен. Но если его вставить в вирус, то Апоптин усиливает такую
активность. Целый ряд иммуномодулирующих цитокинов можно вставить
в вирус: например, GM-CSF – он используется как трансген в препарате
Imligyc, вышедшем на рынок в США. Он оказывается очень эффективным,
потому что это влияет на миелоидные супрессорные клетки в опухолевом
микроокружении, и они усиливают терапевтический эффект. Целый ряд
цитокинов – интерлейкин 12, 6 и 2 пробовали вставлять в вирусные геномы.
Даже интерферон B оказывает эффект, потому что он не влияет на рост
опухолевых клеток, но защищает клетки стромы – нормальных клеток
от воздействия онколитического вируса.

Интересно, что последнее время даже стали вставлять фрагменты

терапевтических антител. Создаются такие варианты онколитического
вируса, которые секретируют антиген-связывающие части ингибиторов
контрольных иммунных точек. Есть такие варианты с моноклональными
 32

телами в виде PD-L1 (белка контрольных иммунных точек), CD47 и так

далее.

Нами тоже созданы такие моноклональные антитела на основе альпак

(животных). Антитела альпак одноцепочечные, поэтому биотехнологически
удобно, потому что можно только клонировать только один ген, потом
вставить его в бактерию, в большом количестве его размножить, белок,
который нарабатывают, и он будет обладать активностью связывания
антигенов. Это очень удобно, потому что можно даже отрезать константную
часть, оставить только антитело. Тогда это будет растворимо, вплоть даже
в кишечнике всасываться, и оказывать какой-то эффект. Конечно, быстро
выводится почками – это тоже проблема. Если такое вставить в вирус,
всё равно он будет действовать только по месту, потому что он будет
действовать только в опухоли. И этого будет достаточно для того, чтобы
оказать дополнительное терапевтические воздействие.

Также в настоящее время пробуют различные ферменты (эластаза и др.),

которые облегчают проникновение вируса вглубь опухоли. Потому что часто
опухоль имеет различные преграды, мембраны, которые надо преодолеть.
Ферменты по месту помогают вирусу распространяться.

Сейчас огромное количество вариантов делают, такое впечатление, что это

становится забавой, потому что все что-то делают, огромное количество
штаммов возникает, но на практике мы ничего не видим.

Почему это происходит?

33
 34

(50:16) Потому что есть большая проблема! Проблема доставки вируса

к опухоли. Какие есть проблемы с онколитическими вирусами?

Одна проблема очень серьёзная - это проблема доставки вируса

в опухоль. Особенно генноинженерные вирусы они неестевенные. Мало
того, что они довольно слабо реплицируются, они ещё утратили
естественную способность распространяться в организме. Поэтому такие
инженерные вирусы нужно колоть непосредственно в опухоль. Это связано
с рядом таких неприятных вещей, потому что не всегда этот вирус потом
распространяется на метастазы. В основном делается упор на усиление
иммунной системы, и то что изменится иммунный статус метастазов (то есть
клетки иммунитета начнут их различать и атаковать).

При системном введении, если вы берёте вирус, который тем не менее

распространяется по кровотоку, всё равно оказывается, что он очень быстро
уходит из кровотока, потому что он: адсорбируется эндотелием, связывается
с комплиментом, с каким-то специфическими факторами.. потому что наши
ткани имеют очень много различных факторов, которые препятствуют
распространению вирусов. В результате, это очень большая проблема,
приходится давать очень большие дозы вируса, чтобы это дошло опухоли.
Кроме того, в опухоли очень большое давление тканевой жидкости и туда
очень трудно проникнуть. Поэтому сейчас очень многие начинают думать
как это делать.

_____________________________________________________________

В частности, мы в лаборатории пришли к выводу, что хорошо вирусы

вводить через дендритные клетки (ДК). То есть, можно взять у пациента
моноциты, сделать из них ДК, потом in vitro (в пробирке) заразить
вирусом и пустить в кровоток. Причём, невнутрикожно как обычно
вакцины делают дендритные, а именно в кровоток. И тогда ДК
под влияние хемокинового градиента устремляется в опухоль, потому
что в опухоли есть хемокины, которые аттрактируют (привлекают) ДК.
Это действительно работает, потому что в результате доставка вируса
в опухоль сильно облегчается.

______________________________________________________________
 35

(52:55) У нас был эксперимент на трёх вирусах. Мы вводили просто вирус-

средняя панель по горизонтали. Нижняя панель по горизонтали – контроль.
Верхняя панель по горизонтали – с помощью ДК. Видно, что обсеменение
опухоли значительно выше где вирус вводили с ДК. Модель мышиная.
В данной случае - это были человеческие ДК, просто реконструирована
система, когда мыши вводили зараженные дендритные клетки, и они шли
в опухоль. Это один из подходов.

Сейчас очень многие делают альтернативные подходы: например,

используют мезонхимальные стволовые клетки . Которые, тоже
обладают хомингом в участок воспаления. Хоминг – это когда клетка идёт
куда-то и там остаётся. Идёт она туда, потому что её привлекают
аттрактанты- хемокины, в очаге воспаления, либо в опухоли. Такие клетки
тоже могут быть хорошими доставщиками, и целый ряд других клеток.
Эта проблема сейчас активно решается и будет решена.
36
 37

Некоторые вирусы требуют прямой инъекции в опухоль, а некоторые вирусы

могут действовать системно. Конечно, системно – это гораздо лучше.
Из вирусов, способных к системному распространению и доступным сейчас
для клинического применения является только RigVir (вирус - ECHO-7).
 38

(54:45) Тем не менее, даже при такой инъекции непосредственно в опухоль

часто происходит эффект не только в том месте куда вы вкололи,
но и в отдалённых местах. Пример при раке печени. Введение
непосредственно в опухоль, и наблюдение уменьшение опухоли и метастазов
(в метастазы не кололи). Иногда однократное введение вируса бывает
достаточным для запуска иммунного механизма.
 39

(55:30) Препарат Imligyc – онколитический вирус герпеса человека. Кожные

поражения. Укололи в кожу, всё хорошо через 3 месяца, но и метастазы тоже
начинают уходить.
 40

(55:48) Пример лечения рекомбинантным вирусом герпеса при лечении

глиобластомы. Иногда достаточно однократного введения. Данному
пациенту однократно ввели (стереотаксис) 120 мкл вируса
(рекомбинантный вирус герпеса). Справа столбик- состояние больного через
6 лет. Вообще-то говоря - это смертельный больной, которой практически
не имел шанса выздороветь, вот он таким образом вылечился! Однократным
введением вируса. Причём эта процедура не приводит вообще ни к каким
последствиям.
 41

(56:45)Причины медленного продвижения в клинику

онколитических вирусов.
Традиционная боязнь вирусов как потенциальных возбудителей болезней,
неготовность фарминдустрии.

Самая главная причина - непредсказуемость клинического

эффекта! У одного больного вирусы могут вызывать хороший эффект,
но у большей части больных вообще ничего не вызывает один и тот же
вирус. Положительный эффект от 10-30% (клинически значимый результат).

Но когда препарат, пройдя все фазы испытаний (очень долгие и дорогие!),

учёные начинают решать нужно или нет вводить его в клинику или нет,
то обычно всё-таки вывод такой: нет, это всё-таки не очень хороший
препарат по всем критериям, потому что он действует только на часть
больных. Поэтому, лучше его пока придержать.
 42

(57:45) Работа была опубликована 3 года назад была в журнале New England
journal of medecine (https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1716435) –
ведущим медицинским журналом, с наиболее высоким цитированием,
это лечение глиобластомы рекомбинантным полиовирусом
(PVSRIPO). Кривая Каплана-Майера, то есть график - это убывание
(гибель) пациентов со временем. Видно, что красная кривая –
это не леченные больные. То есть показывает как больные умирают,
48 месяцев и практически все больные умерли. Эти больные не то что
их совсем не лечили: делали операцию, курс препарата «Тимодал»,
облучение, некоторым вторую операцию делали во время рецидива.
Но не смотря на усилия врачей наблюдается неумолимая динамика.

НО если во время операции ввести катетер в область опухоли, и туда ввести

какое-то количество рекомбинантного полиовируса, то мы видим очень
интересную картину: синий график с применением рекомбинантного
полиовируса. Поначалу кривая также очень похоже на красную кривую,
но потом, когда осталось в живых 21% больных, то они просто перестают
умирать (больные, которые выздоровели). То есть (синяя кривая) говорит
о том, что на 1/5 часть больных этот вирус действует.
И это же подтверждается тем, если взять в культуре клеток - посмотреть
 43

чувствительность их к такому полиовирусу, то только 1/5 будет

чувствительна к нему.
Это говорит о том, что хорошо потенциально терапия онколитическими
вирусами, но не для всех, если мы имеем в виду только один препарат.

(59:42) Понятно почему такое происходит. Ведь опухоль имеет огромное

количество мутаций, кроме того, огромное количество эпигенетических
изменений. В результате эти изменения затрагивают такое количество генов..
Например, большая часть даёт хорошую чувствительность к вирусам, потому
что нет интерфероновой системы, но, кроме того, вирусам тоже
от клетки что-то нужно (вирусам нужны определённые гены и их продукты,
которые позволят вирусу нормально реплицироваться в этих клетках).
А если в данной (раковой) клетке этого гена нет, то такая клетка просто
не будет чувствительна к данному конкретному вирусу. Но она будет
чувствительна к другому вирусу, по крайне мере может быть чувствительна
ко 2,3,12 вирусу (условно). Но, предположим, к 4, 6 (раковая) клетка точно
не будет чувствительна. Из этого можно сделать вывод: нужно делать
панели вирусов.
 44

(1:00:44) Мы посмотрели различные вирусы и различные глиобластомные

клетки (чувствительность разных клеток глиобластом к различным
энтеровирусам (живым энтеровирусным вакцинам)). Красным цветом
показана хорошая репликация вируса в клетках. Видно какая большая
разница в чувствительности клеток к вирусам. Если клетки нечувствительны
к одному вирусу, то для неё можно всегда подобрать другие вирусы.

Поэтому, см. выше кривая излеченных 21% больных глиобластомой

рекомбинантным полиовирусом, а если дать коктейль вирусов?
А если вначале протестировать клетки на чувствительность к вирусам и дать
адресно именно тот вирус, которых больному подойдёт?
Соответственно, процент излеченных будет не 21%, а 40%, 60%, а, может
быть, и 100%.
Один из способов как можно преодолеть проблему низкой эффективности
терапии онколитическими вирусами.
 45

(1:01:55) В данном слайде - рост на мышах ксенотрансплантантах

опухолевых человека, после этого можно дать вирус. Видно, что в одном
случае вирус эффект даёт, а другой вирус не даёт. На другой опухоли всё
может идти наоборот. Потому что опухоли индивидуальны, вирусы
индивидуальны, для каждого нужно подобрать своё.
 46

(1:02:42) у нас есть большая панель вирусов. Основные компоненты этой

панели на слайде. Почему мы выбрали эту модель?
1) потому что она у меня была.
2) на новом этапе развития этих знаний мы знаем, что энтеровирусы
чем хороши? Они проникают в клетку через разные рецепторы, через разные
пути. Если подобрать панель (вирусов) на основании разных рецепторов,
то можно надеяться, что они будут взаимно комплиментарными.
Если одному вирусу нужны одни факторы и он проникает в клетку через
один путь, то вирус, который проникает через другой путь – ему нужны
другие факторы. Поэтому они могут хорошо комплиментировать друг
с другом, и из этого набора можно подирать уже вирусы, которые подойдут
для конкретного пациента.
 47

(1:03:35) поэтому наш сейчас подход такой:

мы пытаемся создать персонофицированную панель вирусов. Вообще, это
очень сложно. Потому что, например, больной, которому осталось несколько
месяцев жизни. У нас нет времени подбирать вирусы. Подход такой:
последовательно давать вирусы, давать коктейли вирусов. Но давать
коктейли чем плохо: к этим вирусам через какое-то время возникают
антитела и у нас ограничивается ассортимент, чтобы дать другие вирусы.
Но иногда коктейли очень хорошо работают – достаточно только один раз
ввести, чтобы запустить этот процесс. Сейчас мы приходим к тому, что
нужно делать коктейли, особенно, в тех случаях когда ждать нельзя,
например, при глиобластоме.

Либо мы можем взять, например, во время операции (это тоже делаем

иногда), пациентам или их родственникам даём пробирку с питательной
средой стерильной, и хирург во время операции, кусочек опухоли туда
бросает. В лаборатории мы делаем из этого образца культуру: выделяем
отдельные опухолевые клетки, смотрим как наша панель вирусов убивает эти
опухолевые клетки. Это, конечно, не всегда получается, особенно,
для людей, леченных адъювантной химиотерапией (она очень снижает
 48

жизнеспособность клеток), но тем не менее, в ряде случае удаётся

тестировать вирусы, и тогда более адресная получается терапия.

(1:05:55) Мы также пытаемся найти какие-то биомаркеры по которым можно

быстро предсказывать чувствительность. Это очень сложная, конечно,
задача, но очень интересно блуждать по геному и смотреть какие различия
есть в опухолевых клетках. Иногда мы нащупываем намёки, что может быть
какой-то маркер, который позволит предсказать ответ на конкретный вирус.
Но пока мы не имеем таких маркёров. Подход такой: мы, во-первых,
смотрим чувствительность клеток к панели вирусов, потом проводим анализ
транскриптомы и анализ протеомы, и смотрим, какие изменения могут
кореллировать с чувствительностью к вирусу. Получается очень большой
набор генов-кандидатов, и дальше уже работа, чтобы их перебрать, криспер-
нокауты делаем и смотрим как это влияет на репликацию того или иного
вируса. Это долгая проблема. Я думаю, что это будет решено даже до того
как мы это найдём, потому что, если будет удачный подход с коктейлями,
то может, это и не нужно.
 49

(1:07:18) Хотел бы поделиться результатами наших применений

онколитических вирусов. Мы не смотря на множество запретов, больным
4й стадии вирусы даём. Сами ничего не делаем, потому что это подсудное
дело. Но поскольку мы знаем, что никогда не бывает серьёзных побочных
эффектов, мы, довольно, смело это даём, совершенно бесплатно. Многие
врачи в клиниках тайком что-то такое делают.
 50

(1:07:50) Переносимость вирусной терапии. 15 различных форм рака.

В данном случае всего 80 больных, а уже прошло несколько тысяч.
Повышение температуры 37-38С довольно часто. Сильное повышение
температуры у единиц. Но, надо сказать, что это легко снимается обычными
жаропонижающими средствами. Других побочных эффектов практически
нет. Есть слабость, недомогание. Несмотря на то, что у нас эти больные уже
все терминальные, то мы ни разу не видели ухудшение, которое повлияло бы
на качество жизни. Более того, очень часто, и это непонятно, виротерапия
снимает боли.
 51

(1:10:08) Больная 42х лет. Рак яичника гранулёзоклеточный, асцит,

терминальная стадия. Начали делать ей виротерапию 3 марта 2017 года.
На слайде результаты через 3 месяца, через год. Больная до сих пор жива,
у неё всё нормально. Хотя давали ей примерно 1,5 месяца жизни.
 52

(1:10:48) Астрацитома. Удалили, но не полностью, это часто бывает, потому

что иначе могут неврологические нарушения. Не смогли полностью удалить.
Тоже начали лечить (вирусами). МРТ до вирусной терапии (июнь 2016 года),
через 4 месяца после вирусной терапии (январь 2017), 2 года вирусной
терапии (август 2018), 3 года вирусной терапии (апрель 2019).
Человек живёт! Периодически делает МРТ – рецидива нет.
 53

(1:11:35) Случай глиобластомы. Больной уже дважды был оперирован,

потому что у него удалили опухоль, потом был вторичный рост, снова
удалили – вторичный рецидив. В таком состоянии началась терапия
с дендритными клетками вводили вирус. Через месяц пошёл распад опухоли.
МРТ через 2,3 месяца. Но, к сожалению, больной умер через полгода
от инфаркта. Но, тем не менее, удалось это зафиксировать.
 54

(1:12:17) Недавний случай, сейчас больная жива, всё нормально у неё.

С Дальнего Востока (Хабаровск), 33 года. До терапии вирусами
(30 января 2021 года), во время терапии вирусами (14 мая 2021 года),
и 7 сентября 2021 года. Сейчас ждём очередного МРТ. Идёт неуклонный
процесс уменьшения опухоли.
 55

(1:12:55) Осталось заключить, что виротерапия очень перспективный метод.

Здесь нужно какие-то приёмы разрабатывать, которые позволят повышать
эффективность этой терапии. Изучать механизмы. Механизмы, конечно,
очень сложные, очень интересные, задействована иммунология
во всех спектрах. Здесь огромное количество исследований, которые можно
провести, очень интересных. Но самое главное – преодолеть ту ситуацию,
когда сейчас со всех сторон препятствия для этого метода, на всех
уровнях: фармбизнес, неповоротливость регуляторной системы, потому
что всё это требует кардинальнейшей перестройки всей системы испытания
лекарств. Потому что, смотрите, учёные делают какую-то модификацию
вируса, которая делает его безопаснее. Но нужно пройти через все стадии
(клинических) испытаний, для этого проходят годы (!). А зачем? На самом
деле для таких биологических лекарств требуется какой-то подход, когда
есть некий класс, и есть модификации, для проверки таких модификаций
необязательно проводить все фазы таких испытаний. Это, конечно, предстоит
ещё преодолеть. Мы, как исследователи, можем сделать очень многое,
но, к сожалению, не это является узким местом во внедрении новых средств
терапии. В частности, сейчас очень эффективным, многообещающим
является внутриартериальные инъекции лекарственных средств.
 56

В Институте Герцена (МНИОИ им.П.А.Герцена) сейчас разработали подход

когда можно раскрыть гематоэнцефалический барьер, вводя «Маннитол»
(осмотическое воздействие), можно через зонд ввести лекарственное
средство и это действие повышает очень сильно эффективность.
Мы сейчас добиваемся, чтобы разрешили хотя бы на небольшом количестве
больных провести введение коктейля онколитических вирусов больным
глиобластомой.

Получается так, что медицинская этика говорит о том, что нужно испытать
все средства «вообще» («вдоль и поперёк»), полностью, чтобы ничем
не рисковать. А больной глиобластомой не может ждать! Ему дают жизнь
максимум два года! В совершенно редких случаях, возможно, три года.
Как медицинская этика относится к такого рода вещам?

Мне кажется, для таких больных нужно делать какое-то исключение и давать
им право, чтобы они под свою ответственность получали такую терапию, тем
более, не от лица шарлатанов, а от учёных, которые действуют от лица
науки.
(1:16:19)
 57

ВОПРОСЫ П.М.Чумакову после лекции в РГНИМУ

им. Н.И.Пирогова в Москве, 01.12.2021

Вопрос 1. Как происходит выбор вирусов (для терапии рака)? Кто-то говорит
использует аденовирус (например, ген e1b удалённый), Вы используете
энтеровирусы, кто-то использует Pox-вирусы.. чем определяется?
Это же не прихоть исследователя?

(1:17:12) Ответ: Я, думаю, что прихоть, конечно, в основном. Потому что это
всё же идёт от молекулярных вирусологов, которые занимаются какими-то
определёнными вирусами, например, аденовирусам. Они думают: чтобы
ещё с этими вирусами можно сделать? Вообще, в этой области –
онколитических вирусов - нет таких специалистов, которые бы туда пришли,
чтобы делать что-то направленное как терапевтическое средство. Как наука
делается: получают гранты, на основании каких-то предварительных
заделов. Человек, который придёт и скажет: «я хочу изучать онколитические
вирусы, у меня есть блестящая идея, я хочу взять разные вирусы, хочу
попробовать…» такого, к сожалению, не бывает.

Вопрос 2. По поводу тропности вирусов. Например, герпес вирус

эпителиальных клеток или вирус гепатита.. То есть, можно ли думать, что
для опухолей, связанных с печенью.. лучше использовать вирус гепатита,
а для эпителиальных клеток (другой вирус, например, вирус герпеса)?

Ответ: нет, даже трудно так сказать. Потому что, и раки совершенно разные
бывают, у них настолько всё перемешано, что тропизм должен быть разный.
Даже вирус, если он был гепатотропный (вирус гепатита) – это не значит,
что он не будет действовать на рак мозга, например. Но, в тоже время,
у каких-то больных на рак печени он вообще не будет действовать.

Вопрос 3: (1:18:50) С короновирусом. Мы все переживаем эпидемию,

можем ли мы ожидать по поводу онкологических заболеваний некоего
снижения?

Ответ: Не думаю. Для этого нужно, чтобы все мы переболели, очень

большой процент. Пока короновирус не такая массовая болезнь, это же
не 10% населения (Земли) переболевших. Может быть, 1%. Но случаи,
что после коронавирусной инфекции наступила ремиссия онкологии
уже фиксируется. Я слышал про несколько таких случаев.
 58

Вопрос 4: (1:19:50) Логика построения исследований по подбору

специфической терапии под генотип опухоли. По лекарствам более-менее
понятно. Был раковый консорциум американский, европо-американский
(ICGC), где учёные секвенировали опухоли конкретного типа, находили
соматические мутации, а потом смотрели какие пути повреждены и находили
(условно) лекарства к этим путям (таргетная терапия). И теперь, когда
появляется онкология, считается хорошим тоном отсеквенировать часть
генома, панель 100 генов, которые вовлечены в этиологию этого заболевания.
Логика построения вирусной терапии такая же? Можно ли там думать
о пути? Или с вирусами сложнее?

Ответ: (1:20:45) я думаю сложнее. А главное – нет смысла. Если у пациента

несколько сот мутаций и в самых разных местах. Клетка жива, но у неё
многие функции нарушены, они ей не нужны просто. Поэтому, что тут может
быть общего? Один вирус будет работать, а другой не будет. Гораздо проще
не заморачиваться с этим, а просто подобрать вирус. Мы работаем вообще
с природными вирусами (немодифицированными). У них просто разные пути
проникновения в клетку, поэтому разные потребности в каких-то клеточных
факторах. Поэтому вполне может быть, что в одной клетке этого фактора нет,
а в другой есть. В этой клетке вирус работает, а в этой нет.

Вопрос 5: (1:21:54) Какой-то сознательный геномо-синтез вирусов, которые

бы подходили под генотип, моделирование высокого уровня?

Ответ: (1:22:04) Может быть, можно, но мне кажется, что тут от большого
ума только большое горе. Мы, например, работали с вирусом Сендай, а там
протеазный сайт, который не во всех клетках присутствует, это протеазный
сайт TPRS-s2, а мы думали, может, туда фурин (фермент, сериновая протеаза
клеток животный, расположенная в аппарате Гольджи ) вставить? Какой-нибудь
монстр создали бы. Не разрешат.

Вопрос 6: (1:22:50) На одном из слайдов было слово «Generic». Посмотрев

определение в Интернете не поняла связь с вирусологией. Что это такое,
какова его роль?

Ответ: «Generic» - это было, наверно, про препарат Oncorine – аденовирус

китайский, который имеет хитрую судьбу, потому что был исходно вирус
Onyx-015, но его «положили на полку», а потом продали китайцам.
А китайцы взяли и тоже его «положили на полку» и сделали очень похожий,
практически заново сделали из-за патентных соображений, поэтому
это считается «Generic», хотя исходный штамм он никогда никуда не пошел.
 59

Сейчас, например, компания BIOCAD делает терапевтические

моноклональные антитела, считается, что это «Generic». На самом деле –
это совершенно другое антитело, они сами его получают, но в той же
мишени. Таким образом обходят патент.

Вопрос 7: (1:24:08) В большинстве случаев онколитические вирусы

способны полностью убить опухоль. А если в какой-то момент уменьшение
опухоли остановится то есть ли шанс продолжать терапию этим же вирусом
через какой-то временной промежуток или однозначно нужно искать новый
вирус?

Ответ: (1:24:26) Сложный вопрос. Вообще говоря, потому что опухоль

развивается, и там есть очень много разных компонентов, то есть такая
закономерность – чем более злокачественная опухоль, тем лучше она
чувствительна к вирусу. Поэтому, бывает такая ситуация, когда вирус
подчищает самые злокачественные клетки, оставляя другие клетки (менее
злокачественные). «Бомба замедленного действия тикает», потому что вирус
её не может взять. Это проблема. Но она решается. На западе, например,
предлагают после вирусной терапии просто удалять такую первичную
опухоль. Сделать debulking (уменьшение объёма) как они говорят.
Во-первых, уменьшить опухолевую нагрузку, и потом уже лечить
когда не очень много этих опухолевых клеток, чтобы подчищать (вирусами)
какие-то небольшие очаги.

Вопрос 8: (1:25:23) а как работает это (имеется в виду виротерапия)

с опухолями, вызванными вирусами? Например, саркомой Капоши?

Ответ: я не видел каких-то сообщений про саркому Капоши. Я даже

не уверен, что саркома Капоши особенно чувствительна к вирусам, а может
и чувствительна к какому-то вирусу. Я не знаю. Но в принципе большой
разницы нет, чем вызвана опухоль, главное- что трансформированные
клетки, генетически изменённые агрессивные, значит там наверняка
и с интерфероновой системой какие-то неполадки. Я, думаю, что будет
эффект, но данных нет сейчас.

Вопрос 9: (1:26:19) вирус вводится всегда в опухоль непосредственно?

Имеется ли онколитическое действие у канцерогенных вирусов?

Ответ: что такое канцерогенный вирус? Например, папилломы человека.

Это не цитотоксический вирус, (виротерапия) касается цитотоксических
вирусов, которые вызывают гибель клетки. Хотя, наверно, можно сделать
 60

из вируса папилломы человека цитотоксический вирус, но это уже будет

генно-инженерный вирус. Вирус вводится и в опухоль и системно
(в кровоток) тоже.

Вопрос 10: (1:26:45) Есть ли какие-то онколитические метаболиты? (видимо,

какие-то низкомолекулярные вещества, которые являются маркёрами лизиса
раковых клеток).

Ответ: вообще говоря, онколиз – это термин, который применяется пока

только к вирусам. Любой другой онколиз, связанный с какими-то другими
веществами – это уже не онколиз будет, а .. цитотоксическое
противоопухолевое действие. Но таких средств полно.

Вопрос 11: (1:27:36) почему дендритные клетки привлекаются в опухоль,

если там происходит иммуносупрессия? Или они привлекаются в те типы
клеток где нет супрессии?

Ответ: Они (дендритные клетки) привлекаются по градиенту хемокинов,

которые обычно в опухоли привлекают дендритные клетки. Также как
и в очаге воспаления, в опухоли секретируются хемокины, которые
привлекают дендритные клетки (ДК). Поэтому они туда и идут. Может быть,
не во всех опухолях в равной степени, но по крайне мере, как правило,
они (ДК) привлекают.

Вопрос 12: (1:28:18) известно, что даже вакцинные штаммы вирусов имеют
возможность переходить в патогенные штаммы и вызывать заболевания.
Есть ли данные, чтобы эти вирусы мутировали и начинали вызывать другие
заболевания?

Ответ: вопрос очень хороший. Главное, что это основное возражение,

которое бывает против такого рода вещей. Наблюдений, говорящих,
что такое возможно пока нет. И в 1970-е годы вакцинные штаммы вирусов
(энтеровирусов) использовались для неспецифической профилактики
сезонных вирусных инфекций. Было проведено исследование в 1970-м году,
когда во время эпидемии гриппа 320 тысяч человек в 6 городах Советского
Союза получили такую вакцину. Тогда заболеваемость гриппом снизилось
тогда в 3-4 раза. То есть хорошая была активность. Но при этом никаких
вспышек энтеровирусных инфекций вслед за этим не последовало.
(Источник: Научный обзор. «Полезные для организма непатогенные штаммы
энтеровирусов. Профилактическое и лечебное применение», 1988 год М.К.Ворошилова.
https://vk.com/virusagainstcancer).
 61

И более того, у детей (примерно 20%) в возрасте от 2х до 5ти лет, если

исследовать их кишечник, будет содержать тот или иной вирус. И что они
(вирусы) делают там (в детском кишечнике) можно только гипотезы строить.
Я думаю, что это некий природный механизм, потому что вскоре они уходят
из кишечника. То есть это природный механизм защиты маленьких детей
от опасных вирусных инфекций. Пока у них ещё не сформировался
иммунитет, они защищены, потому что у них в кишечнике находятся эти
непатогенные вирусы, которые дают какой-то уровень интерферона,
а более того, сейчас этот феномен тренировки врождённого иммунитета
очень активно изучается. Выясняется, что это не только интерферон.
В результате такого воздействия на несколько месяцев
на эпигенетическом уровне повышается готовность генов иммунной системы
функционировать в более сильном режиме. Дети таким образом защищаются.
Это широко распространённые вирусы. Да, мы знаем, что бывают
энтеровирусные инфекции. Скорее всего, в результате спонтанных мутаций
возникают патогенные варианты. Дают вспышку. Но всё равно, если мы
берём из внешней среды что-то и в небольшом количестве впускаем снова
(в больного) это всё равно что воду стаканами в море вливать. Потому что
и так полно вирусов вокруг, и они всё равно будут давать вспышки.
Но это очень серьёзный аргумент, потому что всегда могут придраться
и сказать: «вот возникла вспышка, потому что вы лечили вот этими
вирусами».

Вопрос 13: (1:31:40) Какие онколитические вирусы наиболее эффективны

при онкологии молочной железы?

Ответ: в принципе любой. Потому что индивидуальное различие между

больными одной и той же нозологической формы гораздо больше, чем
различий между разными формами рака. Пока нет таких хороших
убедительных данных за хорошие результаты РМЖ с онколитическими
вирусами. Думаю, они появятся, таких фокусных исследований довольно
мало. Тем более и препаратов сейчас мало на рынке.

Вопрос 14: А какие («виды рака хорошо берутся вирусами»)? Мы услышали

астрацитома, глиома. А хардома, например?

Ответ: рак предстательной железы. К сожалению, для костных метастазов

не очень хорошо. Хороших результатов я не видел. С меланомой хорошо
работает. Хорошо действует на очень агрессивные раки и, прежде всего,
потому что испытывают на больных неизлечимых, то и все результаты
 62

в основном на глиобластоме.. на наиболее опасных. Для этого нужно

проводить очень чёткие контролируемые клинические испытания,
на большом количестве больных (Хорошая монография есть у В.В.Кешелава.
«Рак.Реалии и возможности применения вируса болезни Ньюкасла. Виротерапия:
обоснование, критерии, показания применения, эффективность»).
Этого не проводится пока. Поэтому просто рано говорить про это.

Вопрос 15: (1:33:20) среда в которой находится вирус (МЕМ, минимальная

среда Игла) нейтральна для организма?

Ответ: да, нейтральна, конечно.

Вопрос 16: Целесообразно ли при раке молочной железы делать инъекции

рядом с опухолью? Или непосредственно в неё?

Ответ: обкалывают иногда вокруг, да. Тоже так делают.

Вопрос 17: (1:33:54) Люди на протяжении всей своей истории сосуществуют

с вирусами, а тем не менее в эволюции всё равно мы болеем
онкологическими заболеваниями.

Ответ: Да, болеем. Но с другой стороны, мы же не купаемся в вирусах.

Всё-таки, то что нам попадает, это в таких мизерных дозах, и только
те вирусы, которые способны вызвать какой-то инфекционный процесс.
Такие случаи когда ремиссии возникают они были описаны ( например, один
фермер страдал онкозаболеванием. Во время эпидемии вируса болезни Ньюкасла на его
ферме - погибли почти вся домашняя птица, но при этом у него самого наступила
ремиссии
и регресс онкологического заболевания). Один и тот же вирус на одного человека
действует на другого не действует.

Вопрос 18: (1:34:48) как ваш метод (виротерапии) интерферирует

(взаимодействует) с классической химиотерапией?

Ответ: В некоторых случаях сочетание довольно хорошее. Во-первых,

химиотерапия поддавливает иммунный ответ, поэтому медленнее возникает
появление нейтрализующее вирусы антител. Это, пожалуй, единственно
положительное качество. Но лучше не сочетать напрямую химиотерапию
(ХТ) и виротерапию (ВТ), потому что они же действуют взаимоисключающе.
ХТ в целом иммунную систему давит, а вирус действует через иммунную
систему. Но какие-то аспекты перекрывания есть.
 63

Вопрос 19: (1:35:39) Можно ли совмещать очень специфическое лекарство

и вирусы? Какие виды терапии продолжают проводить параллельно данной?

Ответ: таргетные препараты, конечно, можно использовать. Ничего

страшного нет.

Вопрос 20: (1:36:00) Почему вирусы, которые используются они

неиммуногенные?

Ответ: Почему? Они иммуногенные. Через месяц после введения вируса

довольно высокий уровень антител. Некоторые вирусы за счёт
антигензависимого усиления даже лучше проникают в раковые клетки.
Некоторые энтеровирусы в качестве рецепторов используют один
из рецепторов иммуноглобулина. Может быть, в данном случае комплекс
с антителом не является большим препятствием.

Вопрос 21: Были ли у кого-нибудь такие мысли, чтобы, например,

с помощью ХТ направлять эволюцию опухолей в то русло где на неё уже
будут действовать онколитические вирусы?

Ответ: Так пока никто не делал. Но, вероятно, такое возможно.

Но как можно эволюцию направить в какое-то русло? Вы должны применить
к человеку узкоспецифическую селекцию, чтобы у него более злой рак был?

Вопрос 22: (1:37:47) Вы упоминали теоретические исследования для которых

пока нет разрешения и всего остального. Но если они бы в теории
проводились масштабно.. если были бы теоретические особенности выборки
пациентов для исследования онколитических вирусов?

Ответ: когда перейдём к клиническим испытаниям, то, конечно, нужно

подбирать какую-то когорту людей, которые будут иметь определённый
возраст, форму заболевания, как всегда. Наверняка окажется, что на каких-то
лучше действует, на каких-то хуже. Конкретного ответа я не могу дать пока,
не знаю.

Вопрос 23: Почему дендритные клетки, которые и так привлекаются через

хемокины.., которые презентируют встречные опухолевые антигены,
в обычном режиме иммунная система не пользуется ими, или пользуется
недостаточно для борьбы с опухолью?

Ответ: дендритные клетки делают своё дело, но они сами-то

не убивают опухоль, но убивают цитотоксические Т-лимфоциты.
Они обучены, предположим, дендритными клетками. Но когда
 64

цитотоксичные Т-лимфоциты идут в опухоль, то выключают иммунные

контрольные точки.

Вопрос 24: На Ваш взгляд через сколько десятилетий, веков, мы внедрим это
(виротерапию) в клиническую практику? Были показаны результаты
исследований, но это в экспериментальной фазе, верно?

Ответ: Есть экспериментальная фаза, но не совсем, потому что есть люди,

которые получили от этого (виротерапии) какое-то облегчение.
Но это пока всё практически «партизанщина». Это не совсем даже от нас
зависит. Зависит, конечно, от нашей настойчивости, какого-то влияния,
но прогнозировать это я совершенно не могу, потому что я последнее время
пессимистом стал в этом отношении.

Вопрос 25: (1:40:10) Есть ли какие-то противопоказания применению таких

методов, то есть применению онколитических вирусов?

Ответ: наверное они есть. Но, с другой стороны, когда больной и так умрёт
от чего-то более серьёзного, я считаю, что их нет. Самое главное, что мы
не видели очень серьёзных побочных эффектов. Самые тяжелые были
больные.. мы не видели, и это удивительно.

Вопрос 26: (1:40:42) Если, не дай Бог, мы сами сталкиваемся, в своей семье,
с подобной историей, то как к Вам приходить? Вы берёте пациентов?
Приходим в онкодиспансер, там люди вообще, они в другом мире живут.

Ответ: мы никому не отказываем (почти никому). Я много раз пытался всё

это прекратить, но потом каждый раз когда сталкиваешься с конкретными
случаями, то решаю, что в общем это не надо делать, потому что всё-таки это
жизнь конкретного человека. Единственное, какой алгоритм - я не даю эти
вирусы, тем, кто ещё не исчерпал возможности официальной медицины.
Чтобы не было такого, что человек отказался от какого-то проверенного
средства в пользу может быть многообещающего, но, не проверенного,
и неизвестно - поможет человеку или нет. Это ещё и самосохранение.. Если
я буду чувствовать, что какой-то вред нанёс и потом ещё на меня в суд
подадут. Зачем мне это нужно? Поэтому, даём только тем от кого отказались
врачи.