Бобков
основы
КЛИНИЧЕСКОЙ
ДИАГНОСТИКИ
ВТОРОЕ ИЗДАНИЕ
Москва
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»
2008
УДК616-07 (083.13)
ББК53.4
Ч96
Предисловие..............................................................................................................................................7
Глава 1. История болезни........................................................................................................................ 9
Общие сведения................................................................................................................................... 9
Проблемно-ориентированная история болезни..............................................................................10
Глава 2. Сбор анамнеза и беседа с больными...................................................................................... 18
Общие сведения.................................................................................................................................18
Diagnostic Modus Operandi: опрос больного................................................................................... 22
Жалобы больного..........................................................................................................................22
История развития настоящего заболевания............................................................................... 22
Медицинская биография больного............................................................................................. 23
Семейный анамнез больного.......................................................................................................26
Социальный анамнез больного................................................................................................... 28
Опрос больного по органам и системам.................................................................................... 28
Приложение 1. Вопросник HAD......................................................................................................35
Приложение 2. Ключ для подсчета баллов по шкале тревоги и депрессии.................................37
Приложение 3. Вопросы больному человеку................................................................................ 37
Глава 3. Общий осмотр.......................................................................................................................... 39
Щитовидная железа...........................................................................................................................46
Паращитовидные железы..................................................................................................................54
Надпочечники.................................................................................................................................... 56
Гипофиз.............................................................................................................................................. 61
Оценка статуса питания.................................................................................................................... 65
Оценка гидратации организма......................................................................................................... 69
Оценка цвета кожных покровов.......................................................................................................70
Пальпация отеков.............................................................................................................................. 73
Измерение температуры тела........................................................................................................... 77
Пальпация лимфатических узлов.....................................................................................................80
Глава 4. Кожные покровы......................................................................................................................86
Кожные проявления внутренних болезней..................................................................................... 97
Наиболее частые заболевания кожи.............................................................................................. 100
Кожные инфекции........................................................................................................................... 110
Пузырчатые поражения кожи.........................................................................................................119
Злокачественные опухоли кожи.................................................................................................... 121
Патология ногтей.............................................................................................................................123
Возрастные изменения кожи.......................................................................................................... 124
Глава 5. Ухо, горло и нос..................................................................................................................... 125
Общие сведения...............................................................................................................................125
Diagnostic Modus Operandi..............................................................................................................131
Клинические аспекты......................................................................................................................141
Глава 6. Органы дыхания.....................................................................................................................153
Общие сведения...............................................................................................................................153
Diagnostic Modus Operandi..............................................................................................................161
Клинические аспекты......................................................................................................................172
6 Оглавление
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Weed L. Medical records that guide and teach. N. Engl. J. Med., 1967; 278:593-652.
История болезни 11
Необходимые тесты
Проблемно-ориентированный мониторинг
Проблема Лечение
Одышка Постельный режим, ограничение жидкости и пова
Отеки ренной соли, дигоксин (0,25 мг/сут), мочегонные
Гепатомегалия препараты (лазикс 80 мг/сут), поляризующая смесь
Сердцебиение (ежедневно капельно), атенолол (50 мг/сут), аспирин-
кардио (100 мг/сут)
Курение Консультация психотерапевта, никотинзаместитель-
ная терапия
Безработный МСЭ (определение группы инвалидности)
История болезни 15
Рис. 1-3.
Образовательная программа
Проблема Обучение
Одышка Беседа о ревматическом пороке сердца и Сердечной
Отеки недостаточности, необходимом режиме, диете, пос
Гепатомегалия тоянном приеме лекарственных препаратов
Сердцебиение Обоснование консультации кардиохирурга, необхо
димость антибактериальной профилактики инфек
ционного эндокардита
Курение Беседа с больным о вреде курения
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Жалобы больного
■ Ведущие жалобы.
Клинические аспекты: начинают беседу чаще с вопросов от
крытого типа. Если больной предъявляет множество жалоб, то их
кратко записывают. Желательно, чтобы жалобы были записаны
словами самого больного (например, «кашляю кровью», а не «у
больного кровохаркание»).
■ Детализация жалоб.
Клинические аспекты: при болях отмечают: 1) характер боли,
2) локализацию, 3) распространение, 4) временные они или пос
тоянные, 5) условия облегчения, 6) условия усиления боли, 7) со
путствующие симптомы.
■ Жалобы, выявляемые дополнительно (и их детализация).
■ Самочувствие больного до начала заболевания.
Клинические аспекты: как показывает опыт, многие больные,
говоря о начале заболевания, указывают на дату резкого ухудшения
самочувствия, тогда как в действительности заболевание началось
значительно раньше.
тошнота дезориентация
рвота тремор
отсутствие аппетита невнятность речи
потребность в алкоголе повышенная потливость
раздражительность сердцебиение
галлюцинации спутанное сознание
растерянность кошмары
атаксия обеспокоенность
бред нарушение сна
возбуждение страх
тревога понос
головные боли депрессия
Используйте следующие показатели баллов:
0 — нет, 1 — легкая степень, 2 — умеренная, 3 — тяжелая,
4 — очень тяжелая.
При суммарном значении более 28 баллов необходимо лече
ние в специализированном отделении.
Вирусы
■ гепатита А, В и Е
■ желтой лихорадки
■ бешенства
■ полиомиелита
■ геморрагической лихорадки
Бактерии
■ сальмонеллы
■ шигеллы
■ энтеропатогенная Е. coli
■ холерный вибрион
■ менингококк
■ столбнячная палочка
■ легионеллы
Простейшие возбудители
■ плазмодии малярии
■ шистосомы
■ трипаносомы
■ амебы
■ Вероисповедание.
■ Хобби и увлечения (спорт, туризм, садоводство и другие).
Патология ЛОР-органов
■ Тугоухость?
■ Выделения из ушей?
■ Приступы головокружения?
■ Боль в ушах?
■ Шум в ушах?
■ Заболевания ушей?
■ Носовые кровотечения?
■ Выделения из носа?
■ «Сенная лихорадка»?
■ Заложенность носа?
■ Травмы носа?
■ Частые простудные заболевания?
■ Заболевания носа и околоносовых пазух?
■ Состояние зубов и десен?
■ Сухость (жжение) языка?
■ Соблюдение гигиены полости рта?
■ Своевременное лечение зубов? Зубные протезы?
■ Боль в горле? Частые ангины?
■ Ощущение «кома в горле» (истерический клубок)?
■ Охриплость?
■ «Саднение» в горле, за грудиной?
Органы дыхания
■ Кашель (сухой или продуктивный)?
■ Боль в грудной клетке при дыхании?
■ Одышка?
Клинические аспекты: одышка и боли в грудной клетке должны
быть тщательно детализированы. Указывается порог физической
нагрузки, при котором возникает боль или одышка, например при
подъеме на 2 этаж, ходьбе на 500 м и так далее. При оценке интен
30 Глава 2
Органы кровообращения
■ Боль в грудной клетке?
Клинические аспекты: наиболее часто кратковременные боли
за грудиной (висцеральные) на высоте физической нагрузки отме
чаются при стенокардии. При инфаркте миокарда боли возникают
в покое, более сильные, сопровождаются выраженными вегетатив
ными симптомами (тошнота, рвота, бледность, повышенная пот
ливость) и страхом смерти. Плевральные (соматические) боли ост
рые, четко локализованные, чаще в боку, усиливаются при кашле,
глубоком дыхании и пальпации. Тревожные и панические атаки
также сопровождаются болями в области сердца.
■ Стабильное повышение артериального давления?
■ Приступы сердцебиения или перебоев в работе сердца?
Клинические аспекты: нарушения ритма сердца могут ощу
щаться больными как единичные сильные сокращения, частый
или замедленный ритм сердца, регулярный или нерегулярный
Сбор анамнеза и беседа с больными 31
Органы живота
■ Нарушения аппетита?
■ Тошнота и рвота?
Клинические аспекты: кровавая рвота с кашлем (гематемезис)
может быть ошибочно принята за легочное кровотечение. Крова
вая рвота, особенно желудочного происхождения, часто напоми
нает кофейную гущу (источник кровотечения в этом случае выше
связки Трейтца) и может содержать остатки пищи (особенно при
стенозе привратника). У больных нередко отмечается мелена (де
гтеобразный жидкий стул). Причины: язвенная болезнь, рак же
лудка. Выясняют, приносит ли рвота облегчение больному.
■ Нарушения глотания (твердой, жидкой пищи)?
■ Икота? Изжога? Отрыжка?
■ Боль в животе (детализация приведена ранее)?
32 Глава 2
Костномышечная система
■ Мышечная слабость?
■ Мышечные боли?
■ Параличи и ограничения движения?
■ Боль в суставах?
Клинические аспекты: существует множество причин для разви
тия болей в суставах. На первом этапе важно определить, с чем свя
зан генез этих болей — поражением околосуставных тканей, артри
том (воспаление синовиальной оболочки) или артрозом (дегенера
ция суставного хряща). Остеоартроз развивается вследствие деструк
ции суставного хряща, процесс носит симметричный характер, чаще
поражаются корневые суставы. Ревматоидный артрит — системное,
аутоиммунное заболевание с симметричным поражением суставов.
Чаще процесс начинается с припухлости межфаланговых и пястно-
фаланговых суставов. Нередко поражаются и крупные суставы. От
мечается характерная «утренняя скованность», которая разрешается
в течение дня. При подагре обязательно поражается первый плюс-
нефаланговый сустав (воспаление напоминает гнойный артрит). От
мечаются характерные отложения солей мочевой кислоты в виде
узлов (тофусов) над суставами рук, на ушных раковинах. Важно не
пропустить и септический артрит, при котором сустав горячий на
ощупь и крайне болезненный.
■ Утренняя скованность?
■ Боль в пояснице?
■ Болезни костно-мышечной системы в анамнезе?
Нервнопсихическая система
■ Головокружения?
Клинические аспекты: внезапное кратковременное головок
ружение чаще обусловлено кардиальными причинами (аритмии
сердца), а замедленно развивающееся головокружение — вазова
34 Глава 2
Завершение опроса
Опрос больного завершается составлением резюме (или пред
варительного диагноза), который может быть подтвержден или
опровергнут в ходе дальнейшего обследования пациента. В за
ключение беседы следует постараться ответить на все возникшие
у него вопросы.
* довольно часто,
* очень часто.
■ Я потерял интерес к тому, как я выгляжу:
* определенно,
* я не слежу за собой так, как следовало бы,
* я мог бы следить за собой лучше,
* я слежу за собой так же, как и раньше.
■ Я могу смеяться и видеть радостные стороны жизни:
* так же, как и раньше,
* не так, как раньше,
* определенно меньше, чем раньше,
* никогда.
■ Мне в голову приходят беспокойные мысли:
* практически всегда,
* часто,
* время от времени,
* никогда.
■ Я чувствую бодрость:
* никогда,
* нечасто,
* иногда,
* практически всегда.
■ Я могу легко расслабиться:
* всегда,
* часто,
* нечасто,
* никогда.
■ Я чувствую беспокойство, не могу сидеть на месте:
* очень часто,
* достаточно часто,
* не очень часто,
* никогда.
■ Я смотрю вперед с оптимизмом:
* так же, как и всегда,
* меньше, чем раньше,
* значительно меньше, чем раньше,
* никогда.
■ У меня возникает неожиданное чувство паники:
* очень часто,
* достаточно часто,
* редко,
* никогда.
■ Я могу наслаждаться хорошей книгой или радиопрограм
мой:
* часто,
* иногда,
* нечасто,
* крайне редко.
Сбор анамнеза и беседа с больными 37
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Генетические аномалии
■ ахондроплазия
■ синдром Шерешевского—Тернера
■ синдром Дауна
Конституциональные факторы
■ низкорослость членов семьи
Эндокринные болезни
■ гипопитуитаризм
■ гипотиреоз
Системные заболевания
■ болезнь Крона
■ язвенный колит
■ почечная недостаточность
Недостаточность питания
■ внутриутробная задержка роста
■ маразм
■ квашиоркор
■ хроническое голодание
Отметьте рост и развитие пациента. Низкорослость, как и
высокий рост, могут быть обусловлены конституционными
(акселерация) или приобретенными причинами, большинство
из которых связаны с нарушениями продукции гормона роста
(рис. 3-4). Нередко у молодых лиц отмечается более глубокие
нарушения нейрогормонального аппарата — юношеский ги-
перкортицизм с развитием ожирения, кожных стрий, гинеко
мастии и недоразвития вторичных половых признаков. От
сутствие мужского типа оволосения у юношей свидетельству
ет о феминизме и недостаточном содержании тестостерона.
Рост бороды и усов (гирсутизм) у молодой женщины может
свидетельствовать о болезни Штейна-Левенталя (кистозно-
измененные яичники с выделением избытка тестостерона).
При первом взгляде на пациента легко отметить призна
ки недостаточного питания или, напротив, ожирения паци
ента. У худых людей хорошо заметно несмыкание бедер в
положении стоя, выступающие очертания костей и ребер.
Ожирение может быть алиментарного, дисгормонального
(климактерического) или гипоталамического генеза. Кроме
ожирения, у больных нередко обнаруживается ранний ате
росклероз, гиперлипидемия, артериальная гипертензия и са
харный диабет (синдром X). Врачу рекомендуется обратить
внимание на поясной ремень пациента, на котором возмож
но заметить вновь проделанные отверстия для пряжки, что
свидетельствует о быстром изменении веса тела («belt sign» —
английских врачей). Редко в практике можно встретить
Рис. 3-4. Гипофизарный нанизм у больных локальным ожирением с отложением жира в виде
больного 17 лет (слева) и здоровый подушек в области коленных суставов (болезнь Деркума).
подросток того же возраста (справа)
Общий осмотр 43
■ Спокоен ли пациент?
■ Выглядит ли он больным?
■ Изменился ли его внешний вид?
■ Каково телосложение пациента?
■ Есть ли признаки нарушения питания?
■ удлиненные конечности
■ высокий рост
■ арахнодактилия
■ деформации грудной клетки, в т.ч. воронковидная
■ рецидивы пневмоторакса
■ «готическое» нёбо
■ частая патология клапанов аорты
■ подвывих хрусталиков
■ гипермобильность суставов
■ врожденная глухота
■ прядь белых волос
■ широко расставленные глазные щели (гипертелоризм)
■ гетерохромия радужек
■ очаги депигментации кожи и пушковых волос
46 Глава 3
ПРОБЛЕМА: АЛЬБИНИЗМ
■ депигментация кожи
■ белые волосы
■ фотофобия, нистагм
■ депигментация радужки
■ эпилептиформные припадки
■ постепенное снижение интеллекта
■ кожные проявления (фиброаденомы вокруг носа, подногтевые
фибромы на пальцах — опухоли Коэнена, шагреневая кожа)
■ пряди белых волос
■ кровоизлияние в сетчатку
■ ксантелазмы
■ ксантомы (чаще в области сухожилий)
■ липоидная дуга роговицы
■ распространенный атеросклероз
■ ишемическая болезнь сердца, перемежающаяся хромота
ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА
Общие сведения
Щитовидная железа развивается из выпячивания вентральной
поверхности глоточной кишки. Этот карман перерождается в
железу в ходе ее каудальной миграции на место впереди трахеи.
Щитовидная железа образована двумя долями, соединенными
между собой перешейком. Она располагается спереди от трахеи
так, что ее перешеек находится на уровне 2—4 трахеальных ко
лец, а доли — от нижнего края щитовидного хряща до уровня
6 кольца трахеи (рис. 3-13). Иногда из перешейка железы проис
ходит дополнительная пирамидальная долька. Рядом с железой
Общий осмотр 47
■ физиологические причины
* пубертатный период
* беременность
■ аутоиммунные причины
* болезнь Грейвса
* болезнь Хашимото
■ тиреоидиты
* острый (Де Кервена)
* хронический (Рейделя)
■ дефицит йода (эндемический зоб)
■ лекарства (сульфанилмочевина)
■ многоузловой зоб
■ диффузный зоб
■ кисты
■ опухоли
■ прочие (саркоидоз, туберкулез)
50 Глава 3
Клинические аспекты
В практике врачу встречаются различные дефекты развития
щитовидной железы. По ходу миграции железы могут оставаться
кусочки ее ткани с образованием, в частности язычковой дольки.
В тех случаях, когда ductus thyreoglossus не облитерируется пол
ностью, у больного образуются щитовидно-язычные свищи или
кисты, нередко требующие хирургической коррекции. Оператив
ные вмешательства на щитовидной железе могут повлечь за собой
повреждение веточек возвратного нерва с развитием охриплос
ти. Болезненность щитовидной железы при пальпации характер
на для острого тиреоидита (чаще вирусной этиологии). Узлы в
щитовидной железе — признак возможной кисты, аденомы или
рака. Одним из пальпаторных приемов, позволяющих различить
доброкачественные и злокачественные опухоли, является признак
Берри: при доброкачественной опухоли пульсирующая сонная ар
терия хорошо прощупывается за опухолью (она смещается опу
холью), тогда как при злокачественной опухоли щитовидной же
лезы сонная артерия практически не прощупывается врачом. Ме
тастазы рака щитовидной железы часто поражают регионарные
лимфатические узлы шеи. В ряде случаев щитовидная железа при
своем увеличении смещается преимущественно книзу. При этом
загрудинный зоб может занимать значительную часть верхнего
средостения, вызывая симптомы сдавления окружающих структур
(одышка, дисфагия и другие). Такая железа обнаруживается при
перкуссии над областью рукоятки и тела грудины, где появляется
характерное притупление (рис. 3-19). Иногда у этих больных мож
но вызвать синдром сдавления верхней апертуры грудной клетки
с помощью приема Пембертона — при поднятых вверх руках (они
должны быть прижаты к голове) через 1—2 минуты развивается
выраженный цианоз лица. При нарушениях секреции гормонов
щитовидной железы появляются признаки, хорошо заметные при
общем осмотре пациента. Повышенная функция щитовидной
железы (тиреотоксикоз) у молодых женщин чаще обусловлена
диффузным токсическим зобом (болезнью Грейвса), а у пожи
лых людей — токсической аденомой щитовидной железы (болез
нью Пламмера). Возможны и другие причины, например прием
препаратов, содержащих тироксин или йод. При тиреотоксикозе
пациенты отмечают слабость, легкую возбудимость (ажитация),
похудание при хорошем аппетите, повышение температуры тела,
кожный зуд, плохую переносимость жары, повышенную потли
вость, сердцебиение, раздражительность, частый стул и другие.
Кожа ладоней у больных тиреотоксикозом теплая и влажная, вы
являются тахикардия (часто — мерцательная аритмия), широко
раскрытые глазные щели за счет ретракции верхнего века (при
знак Дальримпля) (рис. 3-20). Наблюдается редкое мигание (при
знак Штельвага), характерный блеск глаз, придающий больным
моложавый вид. При взгляде больного вдаль появляется полоска
склеры над радужкой (признак Грефе), которая становится более
заметной при переводе взгляда вниз (рис. 3-21). У больных от
мечается оживление сухожильных рефлексов, мелкий тремор рук
Общий осмотр 51
■ болезнь Грейвса
■ токсическая аденома
■ токсический многоузловой зоб
■ острые тиреоидиты (вирусный, аутоиммунный, радиационный)
■ лекарства (йод, кордарон)
■ метастатическая карцинома щитовидной железы
■ ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза
■ struma ovarii (тератома)
■ врожденные
* недоразвитие щитовидной железы
* нарушения метаболизма тироксина
■ приобретенные
* дефицит йода (эндемический зоб)
* аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)
* вследствие лечения тиреотоксикоза
* первичные опухоли и гранулемы
ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ
Общие сведения
В организме человека имеется четыре паращитовидные железы,
две верхние и две нижние. Они тесно связаны с тканью щито
видной железы, располагаясь по ее задней поверхности у верхних
и нижних полюсов. Гормон паращитовидных желез (паратгормон,
ПГ), состоящий из 84 аминокислот, синтезируется в форме ряда
предшественников (рис. 3-27). Уровень секреции этого гормона
определяется содержанием кальция в крови — гипокальциемия
стимулирует выработку ПГ. В крови ПГ расщепляется на ряд фраг-
Клинические аспекты
Причинами гиперпаратиреоза могут быть аденома, гиперпла
зия или рак паращитовидных желез. При хронической почечной
недостаточности (ХПН) часто отмечается автономная продукция
56 Глава 3
НАДПОЧЕЧНИКИ
Общие сведения
Надпочечниковые железы располагаются у верхних полюсов по
чек, прилегая к диафрагме. Каждая железа весит около 4 г и богато
кровоснабжается. В надпочечниках выделяют наружный или кор
ковый слой, развивающийся из мезодермы, и внутренний, мозговой
слой, происходящий из нейро- или эктодермы. Кора надпочечни
ков составляет большую часть железы и в свою очередь состоит из
3 слоев: наружного или клубочкового (zona glomerulosa), среднего
или пучкового ( zona fasciculata) и внутреннего или сетчатого (zona
reticularis). Кора надпочечников продуцирует три типа стероидных
гормонов, обладающих минералокортикоидной, глюкокортикоид
ной и андрогенной активностью (рис. 3-30). Минералокортикоид
альдостерон синтезируется в клубочковой зоне коры надпочечни
ков. Его секреция контролируется ренин-ангиотензин-альдосте-
роновой системой организма, активность которой направлена на
поддержание внутрисосудистого объема крови и перфузии почек
(рис. 3-31). Минералокортикоидная активность надпочечников не
зависит от секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) ги
пофиза, поэтому при недостаточности надпочечников центрально
го генеза минералокортикоидная активность желез не нарушается.
Действие альдостерона направлено на задержку в организме натрия
и выведение из него калия. Этот эффект реализуется на уровне
Общий осмотр 57
Клинические аспекты
Характерными чертами болезни Кушинга являются лунообразное
лицо (рис. 3-32), отложение жира в области седьмого шейного поз
вонка («загривок буйвола»), в подкожной клетчатке спины, живота
(при этом конечности больного кажутся непропорционально худы
ми), розовые стрии (вследствие вторичной полицитемии) растяже-
Общий осмотр 59
ния на коже (striae distensae rubrae cutis) (рис. 3-33). Наиболее частой
причиной развития синдрома Кушинга является длительный прием
глюкокортикоидных препаратов. Заметим, что изменение внешнего
вида больных по типу синдрома Иценко-Кушинга отмечается при
хроническом алкоголизме («псевдокушингоидный синдром»). При
хронической надпочечниковой недостаточности («бронзовой болез
ни» по Thomas Addison, 1855) развивается характерная пигментация
кожи (на открытых участках кожи, в местах трения, в области ареол
сосков и кожных складок) (рис. 3-34, 3-35), слизистых оболочек. Воз
можно появление очагов депигментации кожи (витилиго). Одним из
60 Глава 3
■ похудение
■ выпадение волос
■ витилиго (часто)
■ гиперпигментация слизистых оболочек
■ постуральная гипотензия
■ пигментация послеоперационных рубцов
■ обезвоживание
ГИПОФИЗ
Общие сведения
Гипофиз — непарный орган, который находится в углублении
основания черепа («турецком седле») (рис. 3-36). Он соединен
с гипоталамусом тонкой гипофизарной ножкой. Связь гипота
ламуса с передней долей гипофиза (аденогипофизом) осущест
вляется посредством уникальной воротной системы сосудов, по
которой поступают химические стимулы. Принципиально по-
иному гипоталамус связан с задней долей гипофиза (нейрогипо
физом): супраоптическое и паравентрикулярное ядра гипотала
муса синтезируют антидиуретический гормон (АДГ) и оксито-
цин, которые поступают в заднюю долю гипофиза по нервным
волокнам (аксональный транспорт) и уже далее — в кровеносное
русло. В передней доле гипофиза синтезируются фолликулости-
Глава 3
62
Клинические аспекты
Опухоль из эозинофильных клеток передней доли гипофиза
ведет к избыточной продукции гормона роста (ГР), что в период
роста организма приводит к развитию гигантизма, а после окос
тенения эпифизов — к развитию акромегалии (от греч. acro- и
megas — большие конечности), характеризующейся утолщени
ем костей скелета и увеличением внутренних органов. Больные
Общий осмотр 63
■ гипогонадизм
■ гипотиреоз
■ дефицит АКТГ (слабость, алебастровая бледность кожи, пос
туральная гипотензия, гипогликемия)
■ гипогонадотропные синдромы
* гипопитуитаризм
* гипогонадотропный евнухоидизм
* синдром Каллмена
* задержка полового созревания
■ гипергонадотропные синдромы
* синдром Кляйнфелтера
* тестикулярная агенезия
* поражение яичек
- орхит при эпидемическом паротите
- инфекции (например, гонорея)
- травма
- операция
- лучевая терапия
- химиотерапия
- крипторхизм
- миотоническая дистрофия
Общие сведения
Развитие недостаточности питания при тяжелом заболевании
отрицательно сказывается на прогнозе. Восполнение дефицита
питательных веществ в этом случае способствует выздоровлению
больных. При этом снижается опасность осложнений, связанных с
ослаблением иммунной защиты организма и процесса репарации
тканей. При избыточном питании (ожирении) у больных повышен
риск ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертен
зии, метаболических нарушений (инсулинорезистентность, гипер
липидемия, гиперурикемия), синдрома альвеолярной гиповенти
ляции («пиквикского синдрома»), деформирующего остеоартроза
и другие, поэтому нормализация массы тела входит в лечебные
программы этих больных.
66 Глава 3
Клинические аспекты
При антропометрии можно отметить ряд важных признаков.
Например, при компрессионном переломе тел позвонков (напри
мер, при остеопорозе) показатель роста больного в положении
сидя уменьшается. При синдроме Марфана расстояние между кон
чиками пальцев вытянутых в стороны рук будет превышать рост
больного в положении стоя и так далее.
При ожирении отмечается увеличение ИМТ (выше 29 кг/м2),
избыточное отложение жира в области таза и бедер («гиноидный»
тип ожирения, индекс талия/бедро < 0,8) или груди, живота и по
ясницы («андроидный» тип ожирения, индекс талия/бедро > 0,9).
Считается, что гиноидный тип ожирения менее «опасен» для здо
ровья, чем андроидный (рис. 3-41). Наличие ожирения иногда
подтверждается измерением толщины кожной складки в области
пупка (в норме она составляет 2-3 см).
При недостаточности питания ИМТ снижается (ниже 18 кг/м2), у
больных отмечаются уменьшение толщины кожной складки, впалые
щеки, виски, несмыкание бедер в положении стоя, выступающие
головки плечевых костей, ребер и костей таза. О выраженном ис
тощении говорят при снижении ИМТ до 15 кг/м2 (рис. 3-42, а, б).
При хроническом дефиците белка может развиться «синдром белых
ногтей» (лейконихия), а также «голодные» отеки. При хроническом
дефиците железа формируются ложкообразные ногти (койлонихия).
Признаками недостаточности питания могут быть воспаление и тре
щины слизистой углов рта (ангулярный стоматит, «заеды»), атрофия
слизистой языка, различные изменения со стороны кожи (напри
мер, при пеллагре).
Витамины являются важными компонентами пищи, причем
12 из них ежедневно должны поступать в организм человека. Их
недостаток ведет к заболеваниям. Риск развития недостаточности
жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) значительно повыша
ется при стеаторее. Последняя развивается вследствие холеста-
за (недостаточность пищеварения) или синдрома мальабсорбции
(недостаточность всасывания). Дефицит водорастворимых вита
минов отмечается при любых вариантах недостаточного питания,
например при длительном голодании, хроническом алкоголизме,
у больных, находящихся на гемодиализе и так далее. В ряде слу-
1ИМТ рассчитывают, разделив массу тела пациента (кг) на квадрат роста (м2).
68 Глава 3
Общие сведения
Соотношение жидкости и электролитов в организме строго
сбалансировано. Их поступление с пищей уравновешивается по
терями с мочой, калом и потом. Обезвоживание развивается при
нарушении баланса жидкости в организме. Причинами этого мо
гут быть сниженное чувство жажды (у пожилых), болезни почек,
заболевания желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), повы
шенная потливость при лихорадке, неконтролируемое примене
ние мочегонных препаратов.
Общие сведения
В норме красный цвет капиллярной крови бывает хорошо за
метен в местах, где поверхностные слои кожи и слизистые обо
лочки наиболее тонкие — в области конъюнктивы век, ногтевых
лож, губ и языка.
Клинические аспекты
Бледность кожи и конъюнктив — обычный признак анемии кро
вотечений. При этом на слизистой не видно «ни сосудика, ни эрит-
роцитика» (Т.В. Шишкова, 2002). Следует помнить, что бледность
кожи не является надежным признаком анемии при обследовании
больного, находящегося в холодном помещении, в случаях тяжелого
шока. Редко в практической работе может встретиться необычная
голубая окраска склер, что наблюдается, например, при синдроме
Ван дер Хеве. Покраснение лица (плетора) обусловлено высоким
уровнем гемоглобина крови (полицитемия), усиленным местным
кровотоком и вазодилатацией. Истинная или первичная полици
темия (эритремия) — тяжелое миелопролиферативное заболевание,
при котором повышение гемоглобина развивается без гипоксичес
Общий осмотр 71
ПАЛЬПАЦИЯ ОТЕКОВ
Общие сведения
Через стенки тканевых капилляров происходит постоянный
обмен жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым про
странствами (компартаментами) организма. Выход жидкости из ка
пиллярного русла определяется величиной гидростатического дав
ления крови, проницаемостью сосудов, а также противодействую
щей силы онкотического давления белков плазмы крови. Незначи
тельное влияние на выход жидкости из сосудистого русла оказывает
и величина онкотического давления интерстициальной жидкости.
Реабсорбция интерстициальной жидкости в циркуляторное русло
зависит от величины онкотического давления плазмы крови, соот
ношения гидростатических давлений интерстиция (тканевое дав
ление) и крови. По закону Старлинга между внутрисосудистым и
внесосудистым пространствами поддерживается постоянный баланс
жидкости (рис. 3-49). При его нарушении развиваются отеки. При
Сердечной недостаточности они обусловлены повышением гидро
статического давления крови внутри капилляров. Недостаточная
перфузия почек в этом случае стимулирует активность ренин-ан-
гиотензин-альдостероновой системы (РААС) организма, что при
водит к задержке жидкости в организме (рис. 3-50). При белковой
недостаточности ведущую роль в образовании отеков играет низкое
онкотическое давление плазмы крови. Следующее уменьшением
объема циркулирующей крови активация РААС также ведет к за
держке жидкости в организме. Такой механизм образования отеков
характерен для нефротического синдрома, печеночной недостаточ
ности, синдромов мальабсорбции и мальдигестии, экссудативной
энтеропатии, ожоговой болезни. Болезни печени часто осложня
ются развитием портальной гипертензии, в результате которой по-
74 Глава 3
Клинические аспекты
При отеках, развившихся вследствие гипопротеинемии (на
пример, при патологии печени), кожная ямка обычно разглажи
вается очень быстро. В этом случае показатель времени разгла
живания кожной ямки (Pit Recovery Time, PRT) будет менее 40
секунд. При отеках другой этиологии, например при Сердечной
недостаточности показатель PRT превысит 40 секунд. Следует
учитывать, что это диагностическое правило распространяется
лишь на острые отеки, существующие не больше 3 месяцев. На
фоне отеков у больных могут появляться трофические измене
ния кожи (застойная экзема) (рис. 3.52). Локальные отеки обыч
но обусловлены венозным тромбозом, местным лимфостазом
или воспалением. Вены нижних конечностей имеют клапаны,
предотвращающие обратный ток крови. Несостоятельность кла
панов глубоких или перфорирующих вен ведет к их варикозно-
Общие сведения
В норме температура внутренних органов поддерживается на
постоянном уровне благодаря процессам излучения тепловой
энергии, ее проведения и конвекции, поверхностного испаре
ния потовой жидкости. Основную роль в механизме теплорегу-
ляции играет обширная сеть подкожных сосудов: их дилатация
ведет к увеличению теплоотдачи. При активации симпатической
нервной системы, напротив, происходит спазм подкожных сосу
дов и уменьшение теплоотдачи. Теплообразование определяется
активностью метаболических процессов в организме. В меньшей
степени на теплообмен влияют факторы внешней среды, напри
78 Глава 3
Клинические аспекты
Повышенная температура тела (лихорадка) издавна считается
признаком серьезного заболевания. Причиной лихорадки может
служить инфекция, иммунные нарушения, гормональные сдвиги
(избыток тироксина или прогестерона), нарушения теплоотдачи
(патология потовых желез, ихтиоз кожи), прием некоторых лекарств
(пенициллин, хинидин), злокачественные опухоли (лимфомы, рак
почки). Температурные кривые, отражающие колебания темпера
туры за определенный промежуток времени, неспецифичны для
диагностики большинства заболеваний (рис. 3-53). Лихорадка мо
жет носить возвратный характер, т.е. периодически сопровождать
ся афебрильными днями (например, при периодической болезни
или бруцеллезе). При болезни Ходжкина у 20% больных отмеча
ются периоды (в течение 4—5 дней) высокой температуры, кото
рые сменяются периодами ее полной нормализации (лихорадка
Пола—Эбштейна). При малярии подъемы температуры у больных
отмечаются с периодичностью в 48 часов (Р. vivax или Р. ovale) или
72 часа (Р. malariae), хотя при заражении различными штаммами
возбудителя лихорадка может носить ежедневный или чрезднев-
ный характер. Тифозная лихорадка характеризуется ступенчатым
(в течение нескольких дней) подъемом температуры и выраженной
брадикардией (лихорадка Вундерлиха). Ежедневная лихорадка мо-
Общий осмотр 79
Общие сведения
Органы лимфатической системы включают лимфатические со
суды и узлы, селезенку, миндалины и тимус (вилочковую желе
зу) (рис. 3-54). Лимфоидная ткань также находится в пейеровых
бляшках терминального отдела подвздошной кишки, в легочной
ткани и печени. Сеть лимфатических сосудов как бы сопровожда
ет кровеносное русло. По ним лимфа, представляющая собой бе
лую опалесцирующую жидкость, поступает в лимфатические узлы.
В каждую группу лимфатических узлов дренируется лимфа опре
деленных регионов. Мелкие лимфатические сосуды собираются во
все более крупные сосуды и, наконец, — в два основных лимфати
ческих ствола. В правый лимфатический ствол, а затем и в правую
подключичную вену собирается лимфа от верхне-правой поло
вины туловища. От остальных регионов тела лимфа через груд
ной лимфатический проток дренируется в левую подключичную
вену. Жиры из тонкого кишечника, минуя портальный кровоток,
по мезентериальным лимфатическим сосудам также поступают в
Клинические аспекты
Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия) может
быть обусловлена пролиферацией лимфоцитов в ответ на анти
генную стимуляцию. Кроме того, лимфатические узлы могут быть
инфильтрированы чужеродными клетками, в частности раковыми
или лейкозными (метастазы). При болезнях накопления лимфати
ческие узлы инфильтрируются макрофагами. Обнаружение у боль
ного увеличенного надключичного узла слева (вирховской железы)
подозрительно в отношении рака желудка.
■ местные инфекции
■ метастазы опухолей
■ лимфогранулематоз
■ лимфомы и лейкозы
■ вирусные инфекции (ВИЧ, мононуклеоз и др.)
■ бактериальные инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис)
■ токсоплазмоз
■ саркоидоз
■ сывороточная болезнь, системная красная волчанка, ревмато
идный артрит
Общий осмотр 85
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
■ расовые особенности
■ гормональные нарушения (поликистоз яичников, менопауза,
вирилизирующие опухоли надпочечников)
■ лекарства (дифенин, прогестерон, анаболики, циклоспорин)
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
■ холестатическая желтуха
■ сахарный диабет
■ истинная полицитемия (болезнь Вакеза)
■ хроническая почечная недостаточность
■ лимфомы (особенно болезнь Ходжкина)
■ лекарственная болезнь
Юношеские угри
Юношеские угри — это довольно широко распространенное
заболевание, встречающееся в подростковом возрасте, связанное
с нарушением кератинизации сально-волосяных фолликулов и
развитием воспалительной реакции. Закупорка протоков саль
ных желез, избыточная продукция кожного сала, бактериальная
флора, гормональные изменения предрасполагают к развитию
вульгарных или юношеских угрей. Клинически определяются
сальная кожа, черные угри (комедоны), папулы, пустулы и руб
цы (рис. 4-10). Патологический процесс различен по тяжести
проявлений. Большинство подростков хорошо знакомы с этой
проблемой. Чаще поражается кожа лица, шеи, спины и других
«себорейных» участков. Угри обычно исчезают на третьем деся
тилетии жизни, иногда оставляя после себя поверхностные руб
чики или даже келоиды.
Розовые угри
Розовые угри (acne rosacea) являются следствием ангиопатии
и воспалительной реакции, развивающихся преимущественно на
лице, хотя у некоторых больных высыпания могут быть и на
других участках тела (на груди и спине), под провоцирующим
влиянием комплекса различных факторов: эндокринных нару
шений, болезней печени, желудочно-кишечного тракта, алкого
лизма. Розовые угри чаще встречается у лиц старше 30 лет, при
чем у женщин они могут появляться после менопаузы. Развитию
патологического процесса, особенно пустулизации, может спо
собствовать угревая железница (Propioibacterium acnes) — пос
тоянно присутствующий на коже анаэробный микроорганизм,
Кожные покровы 101
Экзема
Экзема вызывается различными механизмами и может протекать
в острой, подострой или хронической формах, также эти формы
могут сочетаться. Зуд кожи является основным симптомом. Острая
экзема характеризуется отеком, эритемой, микровезикуляцией с
мокнутием и, в последующем, образованием корок. При хроничес
кой экземе отмечаются сухие, шелушащиеся пятна гиперкератоза,
которые ведут к утолщению кожи и образованию трещин (рис. 4-12).
Проявления экземы часто видоизменяются, поскольку больные,
расчесывая кожу, вызывают появление вторичных изменений, та
ких как экскориации и пиодермия. Границы участков хронической
экземы менее четкие, что отличает их от псориатических бляшек.
В отличие от других вариантов экземы, при нумулярной (микро
бной) экземе отмечается появление монетовидных элементов с
четкими границами, которые напоминают псориатические бляш
ки. Однако для нумулярной экземы типична локализация на тыле
пальцев кистей и рук. В отличие от псориаза, элементы мокнут и не
шелушатся. Себорейная экзема чаще отмечается у новорожденных
и подростков. Характерно появление себореидов — округлых жел
товатых эритематозных пятен, покрытых жирными чешуйками —
с типичной локализацией (волосистая часть головы, кожа за уш
ными раковинами, носогубные складки, межлопаточная область).
В отличие от истинной экземы везикуляция и мокнутие наблю
даются крайне редко. Часто отмечается интенсивный зуд кожи,
который может предшествовать развитию других клинических про
явлений. Возможно присоединение вторичной инфекции, маски
рующей первичные элементы. При поражении волосистой части
головы, кроме перхоти, наблюдается эритема вследствие воспале
ния. Волосы на пораженных участках блестящие, а иногда склеены
в пучки. Дисгидратическая экзема (водяница) представляет собой
102 Глава 4
Контактный дерматит
Контактный дерматит представляет собой воспаление кожи,
обусловленное наружным раздражающим или сенсибилизирую
щим действием экзогенных факторов и подразделяется на простой
контактный дерматит и аллергический контактный дерматит. Для
простого контактного дерматита характерно возникновение оча
га поражения с четкими границами на месте воздействия обли
гатного раздражителя, отсутствие сенсибилизации, дозозависимая
выраженность кожной реакции, полиморфизм высыпаний (эрите
ма, пузыри, волдыри), последовательная смена стадий воспаления
(эритематозная, буллезная, сквамозная) и быстрое обратное раз
витие при удалении раздражителя. Аллергический контактный де
рматит возникает у лиц с повышенной чувствительностью к опре
деленному веществу — аллергену, при неоднократном воздействии
последнего (факультативный раздражитель). Для аллергического
контактного дерматита свойственно изменение реактивности ор
ганизма, наличие латентного периода, необходимого для развития
сенсибилизации (IV тип аллергической реакции по классифика
ции Jell-Coombs), распространение процесса за пределы воздейс
твия раздражителя, одновременное появление полиморфных вы
сыпаний. Поэтому первичная локализация очага поражения дает
врачу важный диагностический ключ для установления причины и
механизма развития заболевания (рис. 4-14). У лиц, которые часто
моют руки растворами, содержащими определенные детергенты.
Кожные покровы 103
Псориаз
Псориаз (чешуйчатый лишай) — один из наиболее часто встре
чающихся дерматозов, который наряду с красным плоским лиша
ем относится к группе лихенов (заболеваний, характеризующихся
папулами, не изменяющимися и не переходящими в другие мор
фологически элементы). Клинически псориаз — это хроническое
рецидивирующее мономорфоное заболевание неясной этиологии,
первичным морфологическим элементом которого является па
пула различных размеров, ярко-розового цвета, покрытая сереб
ристо-белыми чешуйками, склонная к периферическому росту и
слиянию с соседними элементами (рис. 4-15). Излюбленная лока
лизация — область локтей, коленных суставов, туловище. Однако
современный псориаз имеет не только классическую локализацию,
но часто обнаруживается в области паховых складок, волосистой
части головы и наружных гениталий.
Для псориатической папулы характерна триада признаков, вы
являемых при поскабливании: феномен стеаринового пятна, тер
минальной пленки и точечного кровотечения или кровяной росы.
Нередко наблюдается симметричное поражение ногтей, чаще на
руках, в виде точечной (феномен наперстка) (рис. 4-16) или диф
фузной дистрофии (например, онихолизис или онихогрифоз).
Ногти могут поражаться даже при отсутствии кожных проявле
ний. Псориазу присуще волнообразное течение с выделением про
грессирующей, стационарной и регрессирующей стадий. Сначала
высыпаний, как правило, немного и они длительное время могут
сохраняться на одних и тех же местах. Характерна положительная
изоморфная реакция (феномен Кебнера), проявляющаяся в про
грессирующую стадию возникновением свежих папулезных высы
паний на местах травм, давления или трения кожи (вульгарный
псориаз). В редких случаях псориаз принимает чрезвычайно острое
течение (чаще после перенесенных стрептококковых инфекций),
когда быстро, в течение нескольких дней, появляется мелкая (1-3
см) папулезная сыпь по всему кожному покрову (капельный псори
аз) (рис. 4-17). Провоцирующими факторами могут служить трав
ма, стресс, беременность и нарушение диеты. Пустулезный псориаз
может проявляться в виде ограниченных (тип Барбера) или генера
лизованных (тип Цумбуша) высыпаний. В первом случае на коже
ладоней и подошв появляются отграниченные от здоровой кожи
104 Глава 4
Розовый лишай
Розовый лишай является частым заболеванием кожи инфекци
онно-аллергической природы и встречается в молодом возрасте.
Характерно циклическое течение (в течение 2—3 недель отмеча
ется 3—4 вспышки высыпаний) с обострениями весной и осенью,
нередко с явлениями общей интоксикации и полиаденита. Сыпь
начинается с появления одного (реже 2—3) розового пятна, склон
ного к периферическому росту. Его центральная часть постепенно
западает, а покрывающий ее эпидермис сморщивается наподобие
мятой папиросной бумаги и приобретает желтый оттенок. Пери
ферический ободок пятна остается гладким, свободным от шелу
шения и розовым, придавая элементу характерный вид медальона
(рис. 4-20). Через 4—10 дней появляется много новых шелушащих
ся эффлюоресценций, рассеянных симметрично по туловищу и
конечностям (распределение по типу «рубашка и шорты»). Пер
вичная (материнская) бляшка к этому времени приобретает вид
медальона, что облегчает постановку диагноза. Появившиеся на
разных этапах подсыпания проделывают ту же эволюцию, что и
материнская бляшка (эволюционный полиморфизм). К концу 6—7
недели сыпь бесследно исчезает. Часто розовый лишай Жибера
(особенно пока он не вступит в стадию шелушения) напомина
ет сифилитическое поражение кожи, поэтому большое значение в
диагностике имеют результаты серологических исследований.
Пятнистая токсидермия
Поражение кожи при пятнистой токсидермии носит распро
страненный характер. Красные пятна, сливаясь между собой, со
здают впечатление диффузной эритемы (рис. 4-21). По мере вы
здоровления кожа начинает шелушиться. Реакция в виде пятнис
той токсидермии может развиться после назначения ампициллина,
сульфаниламидов (бисептол), барбитуратов, перенесенных инфек
ционных заболеваний.
Эксфолиативный дерматит
Эксфолиативный дерматит характеризуется диффузной эрите
мой, десквамацией эпителия с образованием эрозивных участков и
последующим выраженным пластинчатым шелушением. При рас
пространенном поражении у больного экфолиативным дерматитом
может нарушаться теплорегуляция, и он теряет большое количест
во жидкости. Наиболее частыми причинами служат прием барби
туратов, сульфаниламидов, стрептомицина и препаратов золота.
Узловатая эритема
Острая узловатая эритема представляет собой форму глубокого
аллергического васкулита. Болезненные при пальпации красные
узлы различных размеров симметрично поражают кожу разгиба-
тельных поверхностей голеней, бедер и предплечий (рис. 4-22). Че
рез 3—5 дней болезненность и плотность узлов уменьшается, кожа
над ними меняет свою окраску с красной на бурую, а затем желто-
зеленую. Важной особенностью острой узловатой эритемы являет
ся полное разрешение узлов без распада, обычно через 2—3 недели.
Нередко появлению высыпаний на коже предшествуют продро
мальные явления (повышение температуры, слабость, артралгии и
другие). Заболевание провоцируется приемом сульфаниламидов,
препаратов йода, брома, вакцинами, пероральными контрацепти
вами, барбитуратами, а также некоторыми инфекционными забо
леваниями. Между моментом воздействия провоцирующего фак
тора (лекарственного препарата) и началом заболевания проходит
латентный период (около 2 недель). Могут отмечаться неспецифи
ческие продромальные явления.
108 Глава 4
■ инфекции
* стрептококковая инфекция (ангина, скарлатина)
* туберкулез легких
* бруцеллез
* лепра
* сифилис
* глубокая трихофития
■ вакцины
■ лекарства
* сульфаниламиды
* барбитураты
* пероральные контрацептивы
■ системные заболевания
* саркоидоз
* воспалительные заболевания кишечника
Фиксированная эритема
Фиксированная эритема является одним из проявлений лекарс
твенной токсидермии и характеризуется повторными высыпани
ями на одних и тех же местах (свойство фиксации) одного или
нескольких болезненных пятен темно-фиолетового или буроватого
цвета, локализующихся обычно в полости рта, коже конечностей
(особенно часто на кистях) или гениталий. Иногда на поверхности
пятна формируется пузырь. При разрешении элементов фиксиро
ванной эритемы остается стойкая гиперпигментация кожи. При
первых реакциях очаг, как правило, единичный, при последую
щих вспышках появляются новые очаги, а старые увеличиваются в
размерах. Заболевание обычно связано с употреблением лекарств
(ацетилсалициловая кислота, препараты йода и висмута, фенаце
тин, фенолфталеин).
Крапивница
При крапивнице появляется интенсивный зуд кожи и местный
отек в любом участке кожи, характеризующийся появлением вол
дырей (уртикарий). Волдыри имеют красные края и более бледный
центр и достигают иногда значительных размеров (рис. 4-25). Че
рез несколько часов после появления сыпь обычно исчезает, но
может рецидивировать на других участках кожного покрова. При
обширных высыпаниях могут отмечаться субфебрилитет, ознобы,
желудочно-кишечные расстройства, поражение слизистых оболо
чек. Крапивница может сочетаться с явлениями ангионевротичес
кого отека (отеком Квинке) и геморрагического васкулита.
110 Глава 4
Фотодерматозы
Многие лекарственные препараты могут вызывать появление
сыпи на открытых участках кожного покрова при облучении све
том вследствие развития фототоксических или фотоаллергических
реакций. Фототоксические (фотодинамические) реакции обуслов
лены попаданием внутрь организма лекарственных веществ (аналь
гин, бруфен, тетрациклин и другие), обладающих свойствами фо
тосенсибилизатора, которые усиливают фотохимические процессы
и вызывают патологические изменения. Клиническая картина со
ответствует острому солнечному дерматиту, когда в первые часы
после облучения наблюдается эритема, отек кожи открытых учас
тков, чувство покалывания или зуд. Фотоаллергические реакции
возникают также при сочетанном воздействии лекарственного пре
парата и света, но обусловлены классическим иммунным ответом
на образование фотопродукта, обладающего антигенными свойс
твами. Такого типа реакции могут развиваться в ответ на локальное
нанесение сульфаниламидов, фенотиазинов и галогенизированных
салициланилидов, которые широко используются в качестве анти
микробных и противогрибковых средств в составе дезодорантов,
мыла или фунгицидных мазей. Для фотоаллергических реакций
свойственно наличие инкубационного периода после первого об
лучения, полиморфизм элементов сыпи, а также возможность их
распространения на удаленные от облученного места участки кожи.
Врач должен помнить, что существуют дерматозы, которые усили
ваются или проявляются после инсоляции, в частности системная
красная волчанка (рис. 4-26), дерматомиозит, болезнь Дарье, гер-
петиформный дерматит Дюринга, порфрия и другие.
■ лекарственные вещества
■ тетрациклины
■ сульфаниламиды
■ фенотиазины
■ противозудные средства
■ фторхинолоны
■ системные заболевания
■ пеллагра (дефицит никотиновой кислоты)
■ системная красная волчанка (СКВ)
■ кожная порфирия
Кожные инфекции
Фурункул
Фурункул — это глубокое гнойно-некротическое воспаление
волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани,
вызванное S. aureus и сопровождающееся образованием некроти
ческого стержня. При заживлении некротический стержень оттор
гается и на его месте образуется язва с последующим образованием
рубца. Клинически фурункул характеризуется появлением красно
го узелка, на верхушке которого появляется гнойничок (пустула)
(рис. 4-28). Воспалительный инфильтрат выходит за пределы ви
димых кожных изменений и распространяется на всю толщу де
рмы, сопровождаясь ее массивным отеком. Чаще это заболевание
встречается у подростков. Локализуются фурункулы на участках
кожи с большим скоплением сальных желез (лицо, шея, бедра,
тыл кисти и другие). Особую опасность представляют фурункулы,
локализованные на коже лица выше уровня ротового отверстия,
так как венозные и лимфатические сосуды этой области связаны с
мозговым венозным синусом, что может привести к менингиту и
сепсису с летальным исходом. Повторное высыпание одного или
множественных фурункулов называется фурункулезом. Некроти
ческое воспаление нескольких фолликулов, объединенных общим
воспалительным инфильтратом с захватом дермы и гиподермы,
называется карбункулом (рис. 4-29) и всегда является основанием
для экстренного хирургического вмешательства. Это поражение со
провождается общей симптоматикой с лихорадкой и выраженной
локальной болезненностью. Ячмень (hordelum externum) — гнойное
стафилококковое воспаление сальных желез или волосяных ме
шочков ресниц.
Рожистое воспаление
Рожа (erysipelas) — это острое стрептококковое воспаление ог
раниченного участка кожи и подкожно-жировой клетчатки, ха
рактеризующееся отечной эритемой с четкими границами в виде
языков пламени (рис. 4-30). Заболевание практически всегда со-
112 Глава 4
Сифилис
Сифилис является хроническим системным инфекционным
контагиозным заболеванием, вызываемым бледной трепонемой и
передающимся половым путем. Для сифилиса характерно появле
ние различных (в зависимости от стадии процесса) высыпаний на
коже, и врач всегда должен исключать это заболевание, особенно
в том случае, если он сталкивается с кожной сыпью без зуда неяс
ного происхождения у пациента с высоким риском развития вене
рических заболеваний и СПИДа. Инкубационный период заболе
вания колеблется от 3—4 до 5—7 недель. При первичном сифилисе
в области входных ворот инфекции (кожа и слизистые половых
органов, ротовой полости, пальцев рук и так далее) появляется
небольшая безболезненная язва с приподнятыми краями (твердый
шанкр) (рис. 4-31), сопровождающаяся регионарным лимфадени
том (рис. 4-32). Приблизительно через два-три месяца после появ
ления шанкра отмечаются вторичные высыпания розеолезно-па-
пулезного характера и увеличение лимфатических узлов. Затем те
чение инфекции на 3—4 месяца переходит в скрытое состояние (без
высыпаний на коже и слизистых). Новая вспышка сифилитической
инфекции вследствие ослабления иммунитета называется вторич
ным рецидивным периодом. Такое чередование скрытого течения
и рецидивов может наблюдаться неоднократно. Розеола является
одним из наиболее частых вторичных сифилидов. Для сифилити
ческой розеолы характерна триада признаков: розовая окраска, ис
чезающая при надавливании; отсутствие шелушения и перифери
ческого роста, а также полное отсутствие каких-либо субъективных
ощущений. Папулезный сифилид также является типичным для
вторичного периода. В зависимости от величины, поверхности и
формы различают несколько клинических разновидностей папул:
милиарные, лентикулярные, нуммулярные, широкие кондиломы,
мокнущие или эрозивные папулы. Нуммулярные сифилиды, ла
донно-подошвенные папулы (рис. 4-33), широкие кондиломы и
эрозивные папулы специфичны для повторных рецидивов болез
ни. Кроме того, вторичному периоду сифилиса свойственна сифи
литическая плешивость (alopecia areolaris) и пигментный сифилид
(leucoderma syphiliticum). Отличительным признаком вторичных си
филидов является их «воспламенение» на фоне резкого подъема
температуры тела под влиянием первой дозы антибиотиков (реак-
Кожные покровы 113
Бородавчатые дерматозы
Причиной развития бородавчатых дерматозов являются 5
папилломатозных вирусов человека (ПВЧ), отличающихся по
последовательности нуклеотидов. Эти различия коррелируют
с наличием разных типов бородавок (обыкновенных, плоских,
подошвенных и остроконечных кондилом). Обычные бородавки
представляют собой ограниченные, невоспалительного характе
ра безболезненные гиперкератотические папулы серовато-белого
цвета, различных размеров, с сухой шероховатой поверхностью,
располагающиеся преимущественно на кистях и пальцах рук
(рис. 4-35). Бородавки крупных размеров в отдельных случаях
могут привести к развитию карциномы. Подошвенные бородав
ки представляют собой плоские, вследствие вдавления при ходь
бе, твердые, болезненные гиперкератотические разрастания (рис.
4-36). В их центральной части отмечается разрыхление рогового
слоя, который легко крошится. Нередко только при тщательном
осмотре обнаруживается точечная поверхность подошвенных бо
родавок, четко отграниченная от окружающей кожи. Остроко
нечные кондиломы сопровождаются небольшим зудом или бо
лезненностью при травмировании и локализуются преимущест
венно на половых органах и вокруг анального отверстия, напо
миная разрастания цветной капусты или петушиный гребешок
с неприятным запахом. Элементы сопровождаются небольшим
зудом или болезненностью при травмировании, располагаются
на тонком основании, что внешне отличает их от широких кон
дилом сифилитической природы.
Контагиозный моллюск
Контагиозный моллюск относится к острозаразным заболева
ниям, передающимся контактным путем. Его возбудителем яв
ляется вирус Molitor hominis, который считается самым крупным
фильтрующимся вирусом. Контагиозный моллюск чаще встре
чается у детей и взрослых, занимающихся спортом в закрытых
помещениях. Высыпания у детей обычно располагаются на лице,
шее, груди, плечах, а у взрослых — в области гениталий. Заболе
вание проявляется единичными или множественными папулами
телесного цвета с перламутровым оттенком, размерами от про
сяного зерна до чечевицы, округлой формы с характерным пуп
кообразным вдавлением в центре. Вокруг элементов отсутству
ют воспалительные явления. Особую диагностическую ценность
имеет выделение творожистого содержимого в результате проко
ла элемента моллюска, в котором при микроскопии обнаружива
ются эпителиальные клетки с крупными протоплазматическими
включениями — «моллюсковыми тельцами».
Герпетическая инфекция
Возбудителем простого пузырькового лишая является вирус
Herpes simplex (HSV). После первичного заражения через носог-
Кожные покровы 115
Кандидоз
Кандидоз — это поражение кожи, слизистых оболочек, ногте
вых пластинок и внутренних органов, вызванное дрожжеподоб
ными грибами рода Candida, которые относятся к условно пато
генной флоре. Наиболее часто заболевание развивается у лиц с
иммунодефицитами, страдающих сахарным диабетом, длитель
но получающих антибактериальные препараты. Кандидоз рта
(дрожжевой стоматит) является одним из косвенных признаков
СПИДа (рис. 4-39). Частой причиной кандидозного поражения
слизистой полости рта у больных бронхиальной астмой служит
прием ингаляционных кортикостероидов (профилактика кото
рого заключается в обязательном полоскании рта после инга
ляции и использовании спейсеров). Кандидоз подразделяется
на поверхностный (с преимущественным поражением видимых
слизистых, кожных складок и гладкой кожи), кандидозные они-
хии и паронихии, генерализованный (гранулематозный) и сис
темный (висцеральный). Кожный процесс может проявляться в
виде мокнущих эрозий, эритематозных, везикулезных или псо-
риазиформных (шелушащихся) высыпаний. Типично присоеди
нение кандидозной инфекции при поражении складок кожи под
молочной железой другими патологическими процессами (оп
релостью или интертриго). При дрожжевом стоматите на сли
зистой полости рта отмечаются белесоватые точки или пленки,
напоминающие свернувшееся молоко (молочница). При их сня
тии обнаруживается розовая, иногда кровоточащая поверхность.
Сопутствующим проявлением может быть ангулярный стоматит
(заеды), кандидоз половых органов (рис. 4-40). При хроническом
гранулематозном кандидозе инфильтрированные очаги на коже
становятся более глубокими и при разрешении оставляют рубцо
во-атрофические изменения. Нередким проявлением висцераль
ного кандидоза является микотическая пневмония, характери
зующаяся затяжным течением с периодическими обострениями.
Могут поражаться и другие органы: бронхи, почки и желудочно-
кишечный тракт.
Отрубевидный лишай
Отрубевидный (разноцветный) лишай — наиболее распро
страненное грибковое заболевание поверхностного (рогового)
слоя кожи, которое вызывается Pitryrosporum orbiculare. Обычно
болеют лица среднего возраста и дети. Субъективных ощущений
не отмечается. Заболевание контагиозное, однако для его разви
тия необходим рад дополнительных условий (плохое питание,
сопутствующие тяжелые болезни, СПИД, повышенная потли
вость и другие). Излюбленная локализация процесса при отрубе
видном лишае — верхняя часть грудной клетки, межлопаточная
область, подмышечные впадины. Первоначально возбудитель
поражает устье волосяного фолликула (без вовлечения волоса),
где он размножается и образует небольшие колонии, клинически
имеющие вид желтоватых точек. С ростом колоний эти точки
Кожные покровы 117
Педикулез
Педикулез (вшивость, фтириаз) — паразитарное заболевание,
возбудителем которого является вошь. Педикулез развивается при
несоблюдении личной гигиены, в условиях антисанитарии и ску
ченности населения. Основной путь заражения педикулезом —
контактный. Различают три вида вшей: головная, платяная и лоб
ковая. При вшивости волосистой части головы (чаще у детей) вши
паразитируют в области висков и затылка, где они откладываю
яйца (гниды), которые приклеиваются к волосам хитиновым ве
ществом. В отличие от перхоти гниды не смахиваются с волос, а
укусы вшей вызывают зуд кожи, приводящий к расчесам и при
соединению вторичной инфекции (пиодермия). Платяные вши
поселяются в складках одежды и при укусах вызывают появление
зудящих, уртикароподобных элементов на коже туловища и ко
нечностей. Встречаются у лиц пониженного питания, при несоб
людении личной гигиены. Лобковые вши находят в области лобка,
промежности, заднего прохода, иногда — в подмышечных впади
нах. Вши прикрепляют яйца к устью волосяного фолликула и по
мере отрастания волос они становятся все заметнее. Зуд менее
интенсивен, однако при укусах на коже живота появляются ха
рактерные голубоватые или синюшные округлые пятна диаметром
до 1 см (maculae coerulae). При поражении ресниц по краю верх
него века появляется синевато-красная полоска, может развиться
конъюнктивит. Часто эта форма заболевания передается половым
путем.
Чесотка
Чесотку необходимо исключать у любого пациента, жалующе
гося на генерализованный зуд кожи, усиливающийся в вечернее и
Кожные покровы 119
Истинная пузырчатка
Герпетиформный дерматит
Герпетиформный дерматит Дюринга обычно встречается на
третьем или четвертом десятилетии жизни больного и характеризу
ется, в отличие от пузырчатки, полиморфизмом высыпаний, среди
которых преобладают строго симметричные и сгруппированные
(т.е. расположенных герпетиформно) сильно зудящие везикулы
или небольшие напряженные пузыри на эритематозном основа
нии, локализующиеся преимущественно на разгибательных повер
хностях коленных и локтевых суставов, ягодицах, плечах и лице
(рис. 4-48). При расчесах появляются экскориации. Симптом Ни
кольского всегда отрицательный. Акантолитические клетки в маз
ках-отпечатках со дна полости пузыря не обнаруживаются. При
заживлении элементов остается гиперпигментация. Слизистые по
ражаются редко. Герпетиформный дерматит Дюринга часто свя
зан с глютеновой энтеропатией (целиакией). Хотя у большинства
таких больных отмечается атрофия ворсинок тонкого кишечни
ка, признаки выраженного синдрома мальабсорбции встречаются
редко. Рекомендуется избегать в питании злаков, богатых глюте
ном (пшеница, овес, ячмень, рожь). Возможна также ассоциация
со злокачественными процессами, преимущественно лимфомами
кишечника. Определяющее значение в диагностике дерматита Дю
ринга имеют повышенное содержание эозинофилов в пузырной
жидкости и крови, высокая чувствительность к препаратам йода
(проба Ядассона), а также положительный эффект от лечения пре
паратами сульфонового ряда (дапсон, авлосульфан, ДДС).
Базалиома
Базальноклеточный рак кожи (базалиома) является наиболее
частой формой злокачественных новообразований кожи и харак
теризуется деструктивным ростом, склонностью к рецидивирова-
нию и отсутствием метастазов (за исключением редких случаев).
Чаще она развивается на неизмененной коже открытых участков
тела (например, в области лица), а избыточная инсоляция служит
важнейшим фактором риска. В начальной стадии определяется
плотноватая опухоль с четкими границами, гладкой поверхнос
тью, иногда покрытая тонкой сухой корочкой, безболезненная и
едва возвышающаяся над уровнем кожи (рис. 4-51). Цвет опухоли
обычно розоватый, перламутровый или нормальной кожи. Вос
паления по периферии очага нет. В зависимости от роста опухо
ли выделяют несколько разновидностей базалиомы: опухолевую,
поверхностную, язвенную, пигментную и склеродермоподобную
формы. Подозрительной в отношении опухоли является любая
длительно незаживающая язва.
Меланома
Злокачественная меланома (син. меланобластома, меланокар-
цинома, меланосаркома) — опухоль, состоящая из атипичных
меланоцитов. Она встречается реже, чем плоскоклеточный рак
и базалиома кожи, однако является наиболее злокачественной
вследствие обширного метастазирования по лимфатическим и
кровеносным сосудам. У мужчин опухоль обычно локализуется
на коже спины, а у женщин — на ногах. В 20—30% случаев мела
номы развиваются на фоне предраковых состояний кожи (напри
мер, предракового ограниченного меланоза Дюбрея) или пред
шествующего пигментного невуса. В этих случаях обращает на
себя внимание увеличение размеров или усиление пигментации,
изменение окраски отдельных участков пигментного образова
ния, появление местного зуда. Опухоль может возникнуть на лю
бом участке кожного покрова, включая ногтевые ложа. Чаще она
плоская, неравномерно приподнятая, асимметричная, сине-чер
ная с цветными вкраплениями, четкими границами (рис. 4-52).
По мере роста ее поверхность становится более бугристой, пок
рывается корками и легко кровоточит, а вокруг могут появиться
дочерние элементы. По глубине инвазии выделяют 5 степеней
Кожные покровы 123
Саркома Капоши
Саркома Капоши — злокачественная опухоль мезенхимального
происхождения, которая развивается из сосудов и периваскулярной
соединительной ткани. Ранее встречалась лишь среди темнокожих
жителей экваториальной Африки и евреев Ашкенази. В настоящее
время основным фактором риска является иммунодефицит у лиц,
получающих интенсивную иммуносупрессивную терапию при хро
нических системных заболеваниях (пузырчатка, системная красная
волчанка, дерматомиозит и другие), при пересадке внутренних ор
ганов, или болеющих СПИДом. Клинически на начальных ста
диях саркомы Капоши появляются красновато-синюшные пятна
различных размеров и очертаний, в дальнейшем они приобретают
вид синюшно-багровых инфильтративных узловато-опухолевых
элементов различных размеров (рис. 4-53). Опухоли могут сливать
ся, образуя бугристые очаги, изъязвляться с образованием резко
болезненных язв. Очаги локализуются главным образом на коже
дистальных отделов нижних конечностей с тенденцией располо
жения возле поверхностных вен. Возможно развитие опухолевых
узлов и во внутренних органах. Течение может быть острым (с
лихорадкой, полиаденитом и генерализацией высыпаний по всему
кожному покрову), подострым или хроническим.
Патология ногтей
Внимательное обследование ногтей пациентов может дать цен
ную диагностическую информацию. Больные часто жалуются на
изменение цвета, расслаивание, неровность или повышенную лом
кость ногтей. Нередко это бывает обусловлено их травмой или пло
хим уходом, а не серьезным заболеванием. Иногда на поверхности
ногтя отмечаются белые пятна (точечная лейконихия), которые
также не имеют диагностического значения. Появление болезнен
ных эритематозных подкожных узелков вблизи кончиков пальцев
(узелков Ослера), а также подногтевых «расщепленных» кровоиз
лияний может свидетельствовать об инфекционном эндокардите и
быть связанным с эмболией мелких сосудов при инфицировании
клапанов сердца и васкулитом. Основная причина подногтевой ге
матомы — травма ногтевого ложа. Своеобразное поражение ногтей
в виде точечных вдавлений (симптом наперстка) встречается при
псориазе даже в отсутствие типичных кожных проявлений болезни.
Отслоение ногтевых пластинок от их ложа (онихолизис) наблюда
ется при многих заболеваниях, в частности при тиреотоксикозе.
Белый цвет ногтей характерен для гипоальбуминемии (например,
при болезнях печени). Острые тяжелые заболевания могут привести
к появлению поперечной исчерченности ногтей (линий Бо) вследс
твие их неравномерного роста. Инфекционное воспаление ногте
вого валика называется паронихией и сопровождается локальной
124 Глава 4
(Ф. Достоевский
«Братья Карамазовы», часть IV, кн. 11, гл. IX)
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Ротовая полость
В ротовой полости происходит измельчение пищи и восприятие
ее вкуса. Рот участвует в дыхании, особенно активно при блокаде
носовых ходов или при физической нагрузке. Губы ограничивают
преддверие рта снаружи и обеспечивают артикуляцию речи. С на
ружной стороны они покрыты кожей, а с внутренней стороны —
слизистой оболочкой, красный цвет которой обусловлен особен
ностями ее кровоснабжения и тонким слоем эпидермиса. Ротовая
полость выстлана слизистой оболочкой, которая богата секретор
ными железами. На уровне вторых верхних моляров открываются
протоки околоушных слюнных желез (стеноновы протоки). Сна
ружи ротовая полость ограничена альвеолярными отростками че
люстей, деснами и зубами, сверху — мягким и твердым нёбом, а
сзади она переходит в ротоглотку. В дне полости рта располага
ются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных
желез (вартоновы протоки). Десны, охватывающие шейки зубов,
тесно связаны с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.
Временных (молочных) зубов у ребенка насчитывается 20, а пос
тоянных зубов у взрослого человека 32 (по 16 на каждой челюсти)
(рис. 5-1).
В ротовой полости находится язык, корень которого связан с
подъязычной костью. Язык представляет собой чрезвычайно под
вижный мышечный орган (мышца языка одна из самых мощных
в организме), покрытый слизистой оболочкой. На его спинке, в
126 Глава 5
Орган слуха
Ухо человека условно разделяется на наружное, среднее и
внутреннее. Наружное ухо (рис. 5-5) включает ушную раковину
и наружный слуховой проход. Ушная раковина покрыта кожей и
имеет хрящевую основу за исключением мочки уха, которая це
ликом образована жировой тканью. Длина наружного слухового
130 Глава 5
Ротовая полость
Больные с патологией полости рта и глотки часто жалуются
на боль в горле (включая боль при глотании), сухость во рту,
ощущение кома в горле, охриплость, припухлость в области шеи
и неприятный запах изо рта. Каждая из этих жалоб требует де
тализации (рис. 5-8).
132 Глава 5
ПРОБЛЕМА:
ОХРИПЛОСТЬ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
Полость носа
При болезнях носа больные чаще жалуются на заложенность
(затруднение носового дыхания), выделения из носа, носовое кро
вотечение, нарушение обоняния. При поражении околоносовых
пазух (синусите) у пациентов могут отмечаться головные боли,
боли в области лица, глазные симптомы (диплопия, экзофтальм и
другие) и признаки менингита.
Орган слуха
При заболеваниях ушей больные обычно жалуются на боль в
ухе, выделения из ушей, снижение слуха, шум в ушах, головокру
жение, изменение формы ушных раковин. При осмотре ушных ра
ковин врач обращает внимание на их положение, форму и разме
ры. Иногда может отмечаться дополнительное отверстие у завитка
ушной раковины (так называемый преаурикулярный синус) (см.
рис. 5-5). Носит ли пациент слуховой аппарат? Врач осматривает
лицо и шею пациента, обращая внимание на состояние кожи и око
лоушных желез, шейных лимфатических узлов и височно-нижнече
люстных суставов. Прощупывает ушную раковину для исключения
ее болезненности. Отмечает, не происходит ли усиления болей в
ухе при надавливании на козелок. Внимательно осматривается на
ружный слуховой проход для исключения его воспаления, экземы,
фурункула, признаков отомикоза. Осмотр глубоких отделов наруж
ного слухового прохода и барабанной перепонки производится с
помощью отоскопа. Для этого ушная раковина пациента оттягива
ется кзади и кверху (у взрослых) или кзади и книзу (у детей), что
позволяет выпрямить слуховой проход для введения инструмента
(рис. 5-17). Важно правильно держать отоскоп, чтобы избежать
механических травм слухового прохода. Не следует вводить отос
коп слишком глубоко, поскольку это болезненно и может вызвать
рефлекторный кашель у пациента. Через отоскоп осматриваются
стенки наружного слухового прохода: нет ли признаков наружного
отита, экзостозов и другой патологии. В слуховом проходе часто
обнаруживается серная пробка (соrитеп), которая является одной
из причин кондуктивной тугоухости. Пробка удаляется путем ее
вымывания, но делать это может только врач-специалист. Нельзя
■ Где болит?
■ Отдает ли боль куда-нибудь?
■ При каких условиях боль усиливается?
■ Есть ли выделения из уха?
■ Были ли травмы головы или операции на ушах?
■ Пользуетесь ли острыми предметами для чистки ушей?
■ Бываете ли вы в бассейне?
■ Летали ли вы на самолете в последнее время?
■ Как вы слышите?
Ухо, горло и нос 139
ПРОБЛЕМА: ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
(ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
Ротовая полость
При внешнем осмотре лица en face можно заметить сходящуюся
складчатость вокруг рта (кисетный рот) — относительно мало из
вестный врачам признак системной склеродермии. Такие больные
не могут широко открыть рот и для еды пользоваться столовой
ложкой (при склеродермии размер апертуры рта используется для
оценки динамики процесса). Открытие рта бывает затруднено и
при поражении височно-нижнечелюстных суставов. При осмотре
142 Глава 5
■ волосатая лейкоплакия
■ саркома Капоши
■ некротический гингивит
■ некротический стоматит
■ герпетические высыпания
■ рецидивирующие афтозные язвы
■ стойкие микотические наложения
взрослые ■ воспаление
■ карцинома (после 50 лет)
■ полипы полости носа
■ опухоли шеи, отек гортани
■ нервные болезни
■ синдром ночного апноэ
Нос
Изменение формы носа может быть следствием перенесенной
травмы, в том числе и хирургической, хронического алкоголизма
(ринофима) или врожденной патологии (например, седловидный
нос при сифилисе). В ряде случаев это оказывается не только кос
метической проблемой для пациента, но и причиной нарушения
носового дыхания.
При жалобах больного на заложенность носа, врачу следует
уточнить, является она постоянной или преходящей. Механические
причины (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых
раковин или полипы в полости носа) вызывают стойкое нарушение
носового дыхания, тогда как при аллергических и воспалительных
изменениях слизистой оболочки (например, при аллергическом
рините) заложенность бывает преходящей. Постоянные (кругло
годичные) выделения из носа отмечаются при нейровегетативных
вазомоторных ринитах у пожилых лиц, а преходящие (сезонные) —
при аллергических ринитах. Характер выделений из носа может
быть водянистым, слизистым, гнойным (при бактериальной ин
фекции, инородном теле) или геморрагическим (опухоль или ино
родное тело). Иногда выделения из носа приобретают довольно
зловонный характер, причиной этого служить инородное тело или
особая форма атрофического насморка — озена. При скоплении
воспалительного секрета в задних отделах носоглотки у больно
го нередко отмечается персистирующий кашель — синдром пос
тназального дренажа или затека [«postnasal drip syndrome», PNDS
(англ.)]. Проявления этого синдрома часто ошибочно трактуют
ся врачами как хронический бронхит. Кашель при этом синдро
ме усиливается в положении лежа, а больные отмечают ощущение
стекания секрета по задней стенке глотки, а задняя риноскопия и
фарингоскопия позволяют выявить патологическое отделяемое в просвете носо
изменения слизистой носоглотки, а при рентгенографии — явле
ния синусита. Ринорея, сопровождающаяся раздражением полос
ти носа, щекотанием в горле, чиханием, слезотечением, зудом и
отеком конъюнктивы, свидетельствует об аллергической природе
заболевания. Почти у 20% таких больных в анамнезе отмечают
Ухо, горло и нос 147
Уши
Деформация ушных раковин может быть следствием врожден
ных причин или травмы. У больных может отмечаться полное или
частичное отсутствие ушной раковины, добавочная ушная рако
вина, расположенная кпереди от козелка, врожденные свищи (см.
рис. 5-5). Изменение размеров ушных раковин и их оттопырен-
ность (лопоухость) нередко являются серьезными косметическими
проблемами. Издавна замечено, что односторонние аномалии раз
вития наружного уха часто сочетаются с врожденной патологией
мочевыводящих путей.
Низко посаженные уши характерны для синдрома Дауна. Де
формация ушных раковин может быть следствием врожденных
изменений (бугорок Дарвина, ухо сатира) или приобретенных за
болеваний (тофусы, рецидивирующий перихондрит, ухо боксера в
Ухо, горло и нос 149
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Опрос больного
Основными жалобами больных с патологий легких являют
ся одышка, кашель, выделение мокроты, кровохаркание, боль в
грудной клетке и свистящие хрипы при дыхании. Каждая из пе
речисленных жалоб нуждается в детализации. При опросе врач
уточняет характер одышки (постоянная, приступообразная),
появление или усиление одышки при подъемах на лестницу
(с указанием этажа, с которого появляется одышка), при быстрой
продолжительной ходьбе по ровному месту, при всяком движе
нии, при низком горизонтальном положении (феномен ортоп-
ноэ). При жалобах на удушье врач отмечает время появления,
тяжесть, продолжительность и сопутствующие проявления. Вра
ча интересует сила кашля (незначительный, умеренный, силь
ный), его характер (приступообразный, постоянный, сухой или с
162 Глава 6
■ Вы часто откашливаетесь?
■ Количество мокроты за сутки?
■ Цвет мокроты?
■ Легко ли отходит мокрота?
■ Облегчается ли дыхание после откашливания?
ПРОБЛЕМА:
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
Внешний осмотр
Врач обращает внимание, свободно ли передвигается пациент?
Есть ли у него одышка? Может ли он спокойно говорить, не пре
рывая фраз из-за одышки? Возрастает ли частота дыханий при
легком физическом усилии? Первые впечатления врача важны
для диагноза. Затем следует присмотреться, как дышит пациент
(поверхностно, глубоко, часто, редко). Бесшумно ли его дыхание?
Есть ли у больного кашель? Какое положение он занимает для
облегчения дыхания? Обращается внимание на участие вспомога
тельной мускулатуры, в частности грудино-ключично-сосцевид
ных, лестничных мышц, в дыхании, на раздувание крыльев носа
при вдохе. Нуждается ли пациент в дополнительном назначении
кислорода? Следует обратить внимание на все детали окружаю
щей обстановки, особенно при обследовании больного на дому.
Так, небулайзер, находящийся в комнате, свидетельствует об ис
пользовании пациентом ингаляционных препаратов, а пачка си
гарет на столе укажет, что он курит и так далее.
При осмотре больного следует обратить внимание на измене
ния пальцев рук. Признак барабанных палочек впервые был опи
сан Гиппократом (около 460—370 гг. до н.э.). На ранних стадиях
мягкие ткани заполняют угол, образованный ногтевой пластин
кой и околоногтевым валиком. В норме он составляет 160°, а при
формировании признака барабанных палочек уплощается еще
больше. Это легко заметить при осмотре контура пальцев сбоку
(рис. 6-8) или в том случае, если сложить вместе две ногтевые
пластинки одноименных пальцев рук (рис. 6-9). Заметное в норме
пространство в виде ромбика между ними при развитии признака
166 Глава 6
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПРОБЛЕМА:
ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИОННЫЙ СИНДРОМ
(ПРИЗНАКИ)
ПРОБЛЕМА:
ОДЫШКА (ОПИСАНИЕ СИМПТОМОВ)
■ Мне трудно сделать вдох (Му breath does not go in all way).
■ Я вынужден прикладывать дополнительное усилие, чтобы ды
шать (Му breathing requires effort).
■ Я чувствую, как задыхаюсь (I feel that I am smothering).
■ Я чувствую, что мне не хватает воздуха (I feel a hunger for more
air).
■ Мое дыхание тяжелое (Му breathing is heavy).
■ Я не могу сделать глубокого вдоха (I cannot take a deep
breath).
■ Моя грудь стеснена (Му chest feels tight).
■ Мое дыхание нуждается в более напряженной работе (Му
breathing requires more work).
■ Я чувствую, как мое дыхание останавливается (I feel that my
breath stops).
■ Я чувствую свое трудное дыхание (I feel I am gasping for
breath).
■ Моя грудь сдавлена (Му chest is constricted).
174 Глава 6
■ острая (минуты)
* тромбоэмболия легочной артерии
* пневмоторакс
* аспирация инородного тела
* отек легких
* бронхиальная астма
■ подострая (часы или дни)
* отек легких
* пневмония
* бронхиальная астма
* плевральный выпот
* анемия
■ хроническая (недели, годы)
* ХОБЛ
* фиброзирующий альвеолит
* анемия
■ эпизодическая
* бронхиальная астма
* сердечная астма
■ аллергические (IgE+)
* домашняя пыль
* перхоть домашних животных
* пыльца растений
■ неаллергические (IgE—)
* физическое усилие
* сильные эмоции
* курение
* бытовые поллютанты
* холодный воздух
* вирусы
* аспирин (лекарства)
ПРОБЛЕМА:
СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОДЫШКИ (ПРИЗНАКИ MRC1)
1 MRC — Medical Research Council Grading System (см. Fletcher CM et al, 1959).
Органы дыхания 177
■ частые причины:
* инфекции (в том числе бронхоэктазы)
* рак легкого
* туберкулез легких
* инфаркт легкого
* идиопатическое
■ редкие причины
* митральный стеноз и отек легких
* аденома бронха
* идиопатический легочный гемосидероз
* геморрагические диатезы
ПРОБЛЕМА: КРОВОХАРКАНИЕ
(НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА)
■ пожилой возраст
■ спонтанный характер
■ длительное курение
■ рецидивирующий характер
■ массивное кровохаркание (легочное кровотечение — более
600 мл за сутки)
ПРОБЛЕМА:
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ПРИЧИНЫ)
■ заболевания легких:
* рак легкого
* гнойные инфекции (эмпиема, абсцесс легкого, бронхоэкта-
зы, муковисцидоз)
* фиброзирующий альвеолит
* асбестоз
■ болезни сердца:
* врожденные (синие) пороки
* септический эндокардит
■ другие причины:
* идиопатические
* цирроз печени
* неспецифический язвенный колит
* болезнь Крона
* целиакия
■ рак легкого
■ рак желудка
■ лимфомы (лимфогранулематоз)
■ туберкулез
■ саркоидоз
■ ВИЧ-инфекция
■ инфекционные причины:
* стрептококковая ангина
* туберкулез
* системные грибковые инфекции
* лепра
■ другие причины:
* саркоидоз
* неспецифический язвенный колит
* болезнь Крона
* прием сульфаниламидов
* беременность, прием некоторых противозачаточных препа
ратов
ПРОБЛЕМА:
СМЕЩЕНИЕ ОРГАНОВ СРЕДОСТЕНИЯ (ПРИЧИНЫ)
ПРОБЛЕМА:
ОСЛАБЛЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА (ПРИЧИНЫ)
■ притупление:
* пневмония
* фиброз легких
* ателектаз доли легкого
■ тупость:
* плевральный выпот
* шварты
■ идиопатический (спонтанный)
■ легочные буллы
■ хронический бронхит и эмфизема
■ стафилококковая пневмония
■ бронхиальная астма
■ туберкулез легких
■ муковисцидоз
■ травмы грудной клетки
■ синдром Марфана
■ гистиоцитоз X
■ лимфангиолейомиоматоз
ПРОБЛЕМА:
ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ В ЛЕГКИХ (ПРИЧИНЫ)
■ сердечная недостаточность
■ фиброзирующий альвеолит
■ пневмония
■ бронхоэктазы
■ хронический бронхит
■ асбестоз
■ внебольничная пневмония:
* Streptococcus pneumoniae
* Haemophilus influenzae
* Legionella
* Staphilococcus aureus
* Грамотрицательные бактерии
■ прочие возбудители:
* Mycoplasma pneumoniae
* Chlamydia sp.
202 Глава 6
* Coxiella burnetti
* вирусы
■ аспирационная пневмония
■ госпитальная (нозокомиальная) пневмония:
* Грамотрицательные бактерии
* Staphylococcus aureus
* анаэробы
■ пневмония при иммунодефците:
* Pneumocystis carinii
* Aspergillus fumigatus
* Cytomegalovirus
* бактерии (как в других группах)
«Он дал им (людям) смысл, язык и глаза, и уши, и сердце для рас
суждения»
(Сир. 17,5)
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
■ правый желудочек:
* стеноз клапанов легочной артерии
* повышение легочного сосудистого сопротивления:
- хроническая гипоксемия
- ХОБЛ
- вторично при левожелудочковой недостаточности
- синдром Эйзенменгера
- первичная легочная гипертензия
■ левый желудочек:
* стеноз клапанов аорты
* кардиомиопатия (ГКМП)
* надклапанный стеноз аорты
* коарктация аорты
* артериальная гипертензия
Жалобы больного
Тщательный опрос больного облегчает диагностику заболеваний
сердца. Наиболее часто больные с Сердечно-сосудистыми заболе
ваниями жалуются на боли за грудиной, одышку, сердцебиение,
обмороки и боли в ногах (перемежающаяся хромота). Кроме того,
больные могут отмечать слабость (при синдроме малого выброса),
отеки ног и синюшное окрашивание кожных покровов (цианоз).
Сердечно-сосудистая система 217
ПРОБЛЕМА:
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (ВОПРОСЫ БОЛЬНОМУ)
Общий осмотр
При общем осмотре обнаруживается ключ к диагностике об
щих заболеваний, при которых отмечается поражение Сердечно
сосудистой системы (синдромы Тернера, Марфана). Врач обраща
ет внимание на положение пациента, выражение лица (тревога,
страх), тон голоса (охриплость при митральном стенозе), психоло
гический тип личности. На возможное заболевание сердца укажут
такие признаки как ксантелазмы (рис. 7-16) сухожильные ксанто-
мы (нарушение обмена холестерина), митральная бабочка на лице
(рис. 7-17), точечные кровоизлияния в переходной складке века
(признак Лукина), липоидная дуга роговицы, поперечная складка
мочки уха (складка Франка) (рис. 7-18), периферические отеки.
■ частые признаки:
* липоидная дуга роговицы
* ксантелазмы (для лиц моложе 50 лет)
* ксантомы сухожилий
■ редкие признаки:
* ксантомы складок ладоней и пальцев
* эруптивные (плоские) ксантомы
* систолический шум на аорте
* lipaemia retinalis (кремовый вид сосудов сетчатки)
* бляшки Холленкоста
Исследование пульса
Во время систолы кровь выбрасывается в аорту, что формиру
ет пульсовую волну. Врач внимательно осматривает и ощупывает
артерии. Отмечает феномен пляски каротид. Определяет пульса
цию аа. carotides, temporales, subclavie, brachiales, radials, femorales,
poplitae, dorsales. Исследование пульса на лучевой артерии паци
ента удобнее проводить кончиками II—IV пальцев своей руки
(рис. 7-19).
Пульс на плечевой артерии удобнее пальпировать большим
пальцем своей руки, обхватив ладонью локоть пациента (рис.
7-20). Пульс на сонной артерии удобнее пальпировать большим
пальцем, осторожно прижимая артерию к щитовидному хрящу
трахеи (рис. 7-21). Пальпацию бедренных артерий с обеих сторон
удобнее проводить в положении пациента лежа на спине в точ
ке, расположенной на середине расстояния от лонного сраще
ния до передне-верхней ости подвздошной кости. Подколенная
артерия располагается в глубине подколенной ямки. Для удобс
тва ее пальпации необходимо обхватить коленный сустав руками
с обеих сторон так, чтобы пальцы одной руки могли углубить
пальцы другой глубоко в подколенную ямку, где и ощущается
пульсация подколенной артерии (рис. 7-22). Артерия тыла сто-
222 Глава 7
ПРОБЛЕМА:
ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ (ВАРИАНТЫ)
N N N N нормальный ритм
NE N N компенсаторная пауза
NE N N N интерполированная
NE NE бигеминия
NEE NEE тригеминия
N NE N NE 2:1 экстрасистолы
NEEE N N пароксизм тахикардии
Примечание: N — нормальное сокращение, Е — преждевременное
сокращение