Profilaxis antibitica para la reparacin de hernias

Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garca J, Seco-Gil JL

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................5 RESULTADOS.............................................................................................................................................................5 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8 NOTAS.........................................................................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................9 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9 TABLAS......................................................................................................................................................................12 Characteristics of included studies.....................................................................................................................12 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................16 Table 01 Data form..............................................................................................................................................18 Table 02 Score....................................................................................................................................................18 Table 03 NNT......................................................................................................................................................19 CARTULA................................................................................................................................................................20 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................21 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................21 01 Profilaxis antibitica vs Placebo....................................................................................................................21 01 Infeccin de la herida..............................................................................................................................21

Profilaxis antibitica para la reparacin de hernias

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Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garca J, Seco-Gil JL
Esta revisin debera citarse como: Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garca J, Seco-Gil JL. Profilaxis antibitica para la reparacin de hernias (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 09 de abril de 2007 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 08 de marzo de 2007

RESUMEN Antecedentes En la actualidad, el uso de la profilaxis antibitica para la reparacin de hernia es una cuestin polmica dada la discrepancia que existe entre los resultados de los estudios en esta rea. Objetivos El objetivo de esta revisin sistemtica fue clarificar la efectividad de la profilaxis antibitica para reducir las tasas de infeccin postoperatoria de la herida en la reparacin electiva de la hernia inguinal con ciruga abierta. Estrategia de bsqueda En esta revisin, se buscaron ensayos elegibles en agosto de 2006, mediante los trminos de bsqueda que se detallan ms abajo. La bsqueda hall cuatro ensayos nuevos incluidos (total 12). Se realizaron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cncer Colorrectal (Cochrane Colorectal Cancer Group); para ello, se cruzaron los trminos "herni*" e "inguinal" o "groin" y los trminos "antimicr*" o "antibiot*", como trminos de texto libre y trminos MeSH. Se realiz una bsqueda similar en Medline y Embase con los siguientes trminos: #1 antibiotic* or antimicrob* or anti infecti* or antiinfecti*; #2 prophyla* or prevent*; #3 #1 and #2; #4 clean and (surgery or tech* or proced*); #5 herni*; #6 (wound infection) and #4; #7 #3 and (#4 or #5 or #6). Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos a fin de identificar estudios adicionales. Criterios de seleccin Slo se incluyeron ensayos clnicos aleatorios. Recopilacin y anlisis de datos Se identificaron 12 ensayos clnicos aleatorios. Seis utilizaron material protsico para la reparacin de la hernia (hernioplastia), mientras que los estudios restantes no lo hicieron (herniorrafia). Se realizaron anlisis combinados y de subgrupos dependiendo de si se utilizaba o no material protsico. En el anlisis se utiliz un modelo de efectos aleatorios. Resultados principales El nmero total de pacientes incluidos fue 6 705 (grupo de tratamiento: 4 128, grupo de control: 2 577). Las tasas de infeccin generales fueron 2,9% y 3,9% en los grupos de profilaxis y control, respectivamente (OR 0,64; IC del 95%: 0,48 a 0,85). El subgrupo de pacientes con herniorrafia present tasas de infeccin de 3,5% y 4,9% en los grupos de profilaxis y control, respectivamente (OR 0,71; IC del 95%: 0,51 a 1,00). El subgrupo de pacientes con hernioplastia present tasas de infeccin del 1,4% y 2,9% en los grupos de profilaxis y control, respectivamente (OR 0,48; IC del 95%: 0,27 a 0,85).

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Conclusiones de los autores Segn los resultados de este metanlisis de ensayos clnicos aleatorios, no pueden recomendarse la administracin de profilaxis antibitica para la reparacin electiva de la hernia inguinal en todos los casos. No obstante, la administracin no puede evitarse cuando se registran altas tasas de infeccin de la herida.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS En la actualidad, el uso de la profilaxis antibitica para la reparacin electiva de hernia es una cuestin polmica. Aunque la reparacin electiva de hernia se considera un procedimiento limpio, la tasa de infeccin postoperatoria de la herida en muchos pases excede el valor esperado para la ciruga limpia; esto hace que aumenten las molestias en los pacientes y los costes de asistencia sanitaria. Por otro lado, la administracin de antibiticos no est exenta de riesgos potenciales. Los ensayos clnicos controlados sobre el uso de la profilaxis antibitica para la reparacin de la hernia son escasos, el nmero de pacientes estudiado es bajo y los resultados son diversos. En base a los resultados de este metanlisis de ensayos controlados aleatorios, no puede recomendarse la administracin de profilaxis antibitica para todos los casos de reparacin electiva de la hernia inguinal. Sin embargo, su administracin tampoco puede desalentarse cuando se observan altas tasas de infeccin de la herida.

ANTECEDENTES La infeccin de la herida es una de las complicaciones quirrgicas que tiene lugar con mayor frecuencia. La infeccin de una herida puede deberse a un nmero de factores intrnsecos y extrnsecos al paciente. Aunque muchos de los factores intrnsecos no pueden modificarse, no existen dudas que los externos s se pueden modificar. En particular aquellos relacionados con las condiciones aspticas, la tcnica quirrgica y la atencin perioperatoria. Sin embargo, aun bajo las condiciones aspticas ms meticulosas y con una tcnica cuidadosa, la infeccin postoperatoria de la herida todava representa un problema muy serio. El uso de la profilaxis antibitica para evitar complicaciones infecciosas de la ciruga es muy comn en la prctica quirrgica. Sin embargo, el uso indiscriminado de antibiticos puede producir problemas, entre los que se incluyen el aumento en los costes y la aparicin de microorganismos resistentes. Los beneficios de la profilaxis antibitica en la ciruga limpia-contaminada, contaminada y sucia son universalmente aceptados. La profilaxis antibitica es generalmente aceptada en la ciruga limpia (es decir, la ciruga sin inflamacin, sin contacto con material sptico o interrupcin de la tcnica asptica sin abrir la vscera hueca) mientras que la colocacin de materiales protsicos o la presencia de infeccin representa un riesgo significativo para el paciente. No obstante, an existe polmica en torno al uso de antibiticos en algunos tipos de ciruga limpia. La ciruga para la hernia inguinal es una de las tcnicas aplicadas con mayor frecuencia en un servicio quirrgico general: representa aproximadamente un tercio del total de las intervenciones (Cainzos 1990; Rodriguez 2005). Se considera limpia a este tipo de ciruga y se ha estimado que la tasa de infeccin postoperatoria no debe ser mayor que el 2% (Condon 1991; Page 1993; Dellinger 1994; Woods 1998)). En la actualidad, se recomienda el uso de profilaxis antibitica para la reparacin electiva de la hernia inguinal con malla por ciruga abierta. (Condon 1991; Page 1993; Woods 1998). Sin embargo, este tratamiento no est universalmente aceptado. Para la reparacin de la hernia que no requiere material protsico, no se recomienda la profilaxis antibitica en ausencia de factores de riesgo, pero se originan polmicas cuando las tasas de infeccin de la herida exceden las cifras esperadas (Bailey 1992; Ranaboldo 1993; Holmes 1994). Los resultados contradictorios de los ensayos clnicos que investigan la efectividad de la profilaxis antibitica han complicado esta situacin (Wittmann 1995; Leaper 1998)). OBJETIVOS El objetivo de esta revisin sistemtica fue clarificar la efectividad de la profilaxis antibitica para reducir las tasas de infeccin postoperatoria de la herida en la reparacin electiva de la hernia inguinal con ciruga abierta. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron ensayos clnicos aleatorios sobre profilaxis antibitica para la reparacin de la hernia. En la revisin, tambin se incluyeron ensayos clnicos aleatorios de profilaxis antibitica en pacientes sometidos a tcnicas quirrgicas limpias

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cuando el informe permita la extraccin de datos sobre reparacin de hernia. Tipos de participantes Pacientes adultos sometidos a reparacin electiva de la hernia inguinal o crural con ciruga abierta, con o sin el uso de material protsico. Las reparaciones laparoscpicas se excluyeron de esta revisin. Se realiz un anlisis general de los estudios, que se estratificaron en base a si se utilizaban herniorrafias (reparacin sin malla) o hernioplastias (reparacin con malla). Tipos de intervencin Grupo de tratamiento: administracin de antibiticos profilcticos, independientemente del tipo de antibitico administrado o la va de administracin. Grupo control: placebo o ningn tratamiento. En esta revisin, no se incluyeron los estudios que utilizaron antispticos para la profilaxis. Tipos de medidas de resultado La tasa de infeccin de la herida se evalu por lo menos 30 das despus de la antibioticoterapia profilctica. De acuerdo con las definiciones de los autores de cada estudio primario, los criterios de infeccin fueron: secrecin de pus de la herida; una herida que se abri, pero que no se volvi a cerrar; eritema difuso indicativo de celulitis o definiciones establecidas por asociaciones como los Centers for Disease Control (CDC) (Horan 1992)). ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se efectu una bsqueda en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Cncer Colorrectal; para la bsqueda se cruzaron los trminos herni* e inguinal o groin y los trminos antimicr* o antibiot* como trminos de texto libre y trminos MeSH. Se realiz una bsqueda similar en Medline (WebSPIRS mediante Silver Platter, enero de 1966 a marzo de 2004) y en Embase (1976 a diciembre de 2003). En la presente actualizacin se busc en los aos 2004 y 2005, y hasta agosto de 2006 aplicando la misma estrategia de bsqueda: #1 antibiotic* or antimicrob* or anti infecti* or antiinfecti* #2 prophyla* or prevent* #3 #1 and #2 #4 clean and (surgery or tech* or proced*) #5 herni* #6 (wound infection) and #4 #7 #3 and (#4 or #5 or #6) Se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos a fin de identificar estudios adicionales. Se buscaron ensayos clnicos controlados como fuente de pruebas complementarias.

MTODOS DE LA REVISIN Extraccin de los datos Los autores realizaron de manera independiente la seleccin de los estudios y la extraccin de los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso o mediante la intervencin de un tercero. Se extrajeron los siguientes datos de cada estudio: diseo del estudio; tipo de asignacin y ocultacin de la asignacin; nmero de pacientes incluidos; reparacin de la hernia con o sin malla; antibiticos usados; dosis, modo y momento de administracin del antibitico; tasas de infeccin de la herida en los grupos de profilaxis y control, respectivamente. Cuando el artculo se consider elegible y los datos en la publicacin estaban incompletos, se estableci contacto con el autor para obtener la informacin necesaria. Evaluacin de la calidad metodolgica. La calidad metodolgica de los estudios incluidos se evalu mediante la evaluacin de la ocultacin de la asignacin y una lista de verificacin metodolgica desarrollada por el primer revisor. El ocultamiento de la asignacin se calific como adecuado (es decir, cuando se utilizaron sobres sellados, programas informticos o mtodos similares); como incierto (es decir, cuando se desconoce cmo se realiz la asignacin) y como inadecuado (es decir, cuando se utilizaron listas abiertas de nmeros aleatorios, das alternos, lanzamiento de una moneda, nmeros de historia clnica o mtodos similares). La lista de verificacin metodolgica se presenta en la Tabla 01 y Tabla 02. Anlisis estadstico Se calcularon los odds-ratios y los intervalos de confianza del 95% para los estudios incluidos. Como se esperaba la existencia de heterogeneidad entre los estudios como consecuencia de las diferencias en el diseo y las poblaciones, se utiliz un modelo de efectos aleatorios para el anlisis. No obstante, se realizaron pruebas de ji 2 para la heterogeneidad, a fin de comprobar si la heterogeneidad significativa descartaba un metanlisis. La evaluacin de la heterogeneidad se realiz segn Higgins 2003. Si se detectaba la presencia de heterogeneidad significativa, se consideraba el uso de tcnicas de metarregresin para evaluar el impacto de la profilaxis en los siguientes factores: * Number tipo de antibiticos utilizados. * Calidad del diseo del estudio * Uso de malla. Se esperaba observar un pequeo nmero de eventos en los estudios incluidos. Por lo tanto, se realiz un metanlisis de efectos fijos con la utilizacin de los odds-ratios de Peto como un anlisis de sensibilidad, como herramienta para reducir el sesgo en el anlisis de datos escasos. (Deeks 1999)). Tambin se realizaron anlisis de sensibilidad, tras la exclusin de los estudios sumamente influyentes y de los estudios de baja calidad.

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Se estimaron los nmeros necesarios a tratar (NNT) con intervalos de confianza del 95% para cada estudio, para los subgrupos de herniorrafia y hernioplastia, y para los resultados agrupados, si se observaba un beneficio estadsticamente significativo con el uso de la profilaxis antibitica. Los nmeros necesarios a tratar se calcularon como la inversa de las diferencias de riesgo. En los estudios donde no se alcanz significacin estadstica, los nmeros necesitaban tratar y los intervalos de confianza se computaron segn Altman 1998. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Mediante la estrategia de bsqueda inicial, se identificaron 39 estudios potencialmente elegibles; despus de realizar anlisis adicionales, siete estudios cumplieron con los criterios de inclusin de la revisin. Despus de actualizar la estrategia de bsqueda, se identific un estudio adicional, de manera que ocho estudios cumplieron con los criterios antes mencionados y se incluyeron en la presente revisin sistemtica. Se excluyeron los estudios restantes. La actualizacin de la bsqueda hasta agosto de 2006 identific 159 estudios adicionales. Despus de leer el resumen, se seleccionaron ocho estudios para una lectura ms detallada. Cuatro se excluyeron por distintas razones. Finalmente, se incluyeron cuatro estudios en el metanlisis. Por consiguiente, la revisin actualizada incluye un total de 12 estudios. Los estudios se describieron de acuerdo con el antibitico utilizado, el momento y la va de administracin, el nmero de dosis administradas, la tcnica de reparacin de la hernia, los criterios para el diagnstico de la infeccin y el tiempo de seguimiento. En un estudio sobre el uso de diferentes tcnicas quirrgicas incluida la reparacin de hernia, Evans 1973 us cefaloridina intramuscular (IM) 1 g en la induccin de anestesia y dos dosis intramusculares adicionales en el perodo postoperatorio. La definicin de infeccin fue: exudados purulentos en el sitio de la herida o necesidad de drenaje del pus de la herida. El seguimiento fue de cuatro semanas. Andersen 1980 utiliz una nica dosis de 1 g de ampicilina subfascial tpica antes del cierre de la reparacin de la hernia sin malla y la colecistectoma. El criterio para la infeccin de la herida considerado en este estudio fue la acumulacin de pus en el sitio de la herida que requiri revisin. Se sigui a los pacientes del estudio durante un ao. En el estudio sobre profilaxis antimicrobiana para la mastectoma y la reparacin de hernia sin uso de malla, Platt 1990 us una dosis nica de 1 g de cefonicida, por va intravenosa administrada 90 minutos antes de la intervencin quirrgica. La infeccin de la herida se defini como la presencia de eritema y drenaje, exudados purulentos o herida abierta que no cierra. Se consider una infeccin probable cuando se observ la presencia de un eritema que se extenda

por lo menos 2 cm hacia cualquier direccin o cuando se diagnostic la infeccin de la herida aun si no se cumpla con los criterios de infeccin establecidos. Lazorthes 1992 combin 750 mg de cefamandol con anestesia local para pacientes sometidos a reparacin de hernia sin malla. El absceso en la herida se defini como todas las heridas con secrecin en las que se desarrollaron agentes patgenos, independientemente de si la secrecin era purulenta o serohemtica. La secrecin de pus, aun cuando no se hallaron grmenes, tambin se consider como un absceso en la herida. La evaluacin de los pacientes se realiz un mes despus de la intervencin. Taylor 1997 administr 1,2 g de amoxicilina-cido clavulnico por va intravenosa antes de la incisin en pacientes sometidos a reparacin de hernia sin malla. La infeccin se defini como la secrecin purulenta de la herida o el eritema difuso indicativo de celulitis; apertura espontnea de la herida; o dehiscencia con pruebas clnicas de infeccin. Se evalu a los pacientes cuatro y seis semanas despus de la ciruga. Pessaux 2006 analiza a los pacientes que fueron sometidos a reparacin inguinal electiva de la hernia en tres ensayos clnicos anteriores sobre antibiticos en tcnicas quirrgicas limpias. Los grupos de intervencin fueron homogneos. Diversos antibiticos fueron administrados por va intravenosa durante la induccin anestsica: cefotaxima, cefazolina, ceftriaxona y amoxicilina-cido clavulnico. La tcnica quirrgica fue la herniorrafia de Shouldice. Como la publicacin no aport datos suficientes para incluir el estudio en el metanlisis, se estableci contacto con el autor principal para completar la informacin. La duracin mnima del seguimiento fue de seis semanas. Morales 2000 es un estudio multicntrico que evalu la eficacia de una nica dosis de 2 g de cefazolina administrada por va intravenosa durante la induccin de la anestesia para pacientes sometidos a reparacin de hernia con malla. Los autores establecieron los siguientes criterios para la infeccin de la herida: a) eritema cutneo mayor que 2 cm a ambos lados de la incisin, b) exudados purulentos a travs de la herida, c) organismo aislado del cultivo de exudados no purulentos, y d) una herida abierta que no se cerr posteriormente. La herida se evalu 30 das despus de la intervencin quirrgica. Yerdel 2001 utiliz 1,5 g de ampicilina-sulbactam IV antes de la incisin en pacientes sometidos a reparacin de hernia con malla. Se aplicaron los criterios del CDC (1992) para la infeccin de la herida. Se consider un perodo de seguimiento de un ao. Oteiza 2004 utiliz 2 g de amoxicilina-cido clavulnico IV entre 15 y 30 minutos antes de la incisin en pacientes sometidos a reparacin electiva de la hernia con malla, mediante la tcnica de Lichtenstein o de taponamiento de malla. La infeccin de la herida se defini como exudado purulento o exudado no purulento con cultivo positivo o una afirmacin del

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cirujano acerca de la presencia de infeccin en el sitio de incisin. Se consider un perodo de seguimiento de un mes. Aufenacker 2004 utiliz cefuroxima 1,5 g IV durante la induccin anestsica en pacientes sometidos a reparacin de hernia con malla (tcnica de Lichtenstein). Los pacientes se evaluaron a una, dos y 12 semanas. Se aplicaron los criterios de los CDC para la infeccin de la herida. Celdran 2004 utiliz 1 g de cefazolina IV 30 minutos antes de la ciruga. Se realiz la tcnica de Lichtenstein. Se realiz la evaluacin en el seguimiento de dos aos despus de la intervencin quirrgica. Los autores utilizaron los criterios de los CDC para la infeccin de la herida. Perez 2005 administr 1 g de cefazolina IV antes de la incisin en pacientes sometidos a la tcnica de Lichtenstein. Los autores utilizaron los criterios de los CDC para la infeccin de la herida. Los estudios restantes se excluyeron por diversas razones: los estudios se centraron en tcnicas quirrgicas limpias que incluyeron la patologa de la hernia, pero no fue posible recopilar datos para este subgrupo de pacientes (Houck 1989; Lewis 1995; Nundy 1983; Dixon 2006; Karran 1992)). los estudios informaron resultados de series de pacientes sin profilaxis antibitica (Hedawoo 1995; Wantz 1996), por otra parte, stos fueron estudios no controlados de profilaxis antibitica (Angio 2001; Dazzi 1994; Gervino 2000; Massaioli 1995; Spallitta 1999; Van-Damme 1981; Sultan 1989; Deysine 2005)). ambos brazos del estudio recibieron profilaxis antibitica (Musella 2001; Shwed 1991; Reggiori 1996; Kuzu 2005; Terzi 2005)). usaron controles histricos (Abo-Rahmy 1998), eran estudios retrospectivos comparativos o no aleatorios, o se observ la presencia de desequilibrios en los pacientes y las tcnicas utilizadas en ambos grupos de tratamiento (Barreca 2000; Escartn 1999; Gilbert 1993; Hair 2000; Platt 1992; Ryan 1967; Vara 1993)). los estudios no utilizaron antibiticos, sino tratamiento antisptico local (Gilmore 1977)). CALIDAD METODOLGICA Se dise un formulario de datos que incluy diez parmetros metodolgicos para la clasificacin inicial de los estudios (Tabla 01).). Tres estudios no proporcionaron informacin sobre los procedimientos de ocultacin de la asignacin al azar (Andersen 1980; Lazorthes 1992;Pessaux 2006). En consecuencia, se consideran "inciertos". El procedimiento de ocultacin de Evans 1973 (lanzamiento de moneda al aire) y Celdran 2004 (lista de nmeros) fue inapropiado. Los estudios restantes utilizaron mtodos de ocultacin apropiados (sobres cerrados: Morales

2000, programas informticos: Platt 1990; Taylor 1997; Yerdel 2001;Oteiza 2004, Aufenacker 2004, Perez 2005). Siete de los ensayos fueron cegados (Morales 2000; Platt 1990; Taylor 1997; Yerdel 2001; Aufenacker 2004; Perez 2005;Celdran 2004). Andersen 1980 fue descrito por el autor como un ensayo triple ciego a pesar de que el grupo de control no recibi ninguna intervencin, y los ensayos restantes eran abiertos (Evans 1973,Lazorthes 1992, Pessaux 2006 y Oteiza 2004)). Los dos grupos de comparacin fueron homogneos en la mayora de los estudios incluidos, con respecto a las caractersticas epidemiolgicas, las tcnicas utilizadas en la reparacin de la hernia y la comorbilidad asociada. Sin embargo, los dos grupos de Andersen 1980 diferan con respecto a un factor, y en Evans 1973 difirieron en ms de un factor. Aparte de Evans 1973 y Lazorthes 1992, los mtodos estadsticos se informaron claramente en los estudios. Todos los estudios excepto Lazorthes 1992, describi claramente un conjunto de criterios de infeccin de la herida. Todos los estudios utilizaron un antibitico derivado de la penicilina. La va de administracin fue intravenosa en nueve estudios, subcutnea/subfascial en dos estudios (Andersen 1980; Lazorthes 1992) y por va intramuscular en un estudio (Evans 1973). Lazorthes 1992; Morales 2000; Platt 1990; Taylor 1997; Yerdel 2001; Oteiza 2004; Aufenacker 2004; Celdran 2004, Pessaux 2006 y Perez 2005 usaron una nica dosis preoperatoria. Andersen 1980 administr antibiticos subfasciales antes del cierre de la aponeurosis. Evans 1973 utiliz una dosis intramuscular preoperatoria y dos dosis intramusculares postoperatorias. Cinco ensayos incluyeron pacientes sin intervencin farmacolgica como grupo de control (Andersen 1980; Evans 1973; Lazorthes 1992, Pessaux 2006 y Oteiza 2004). Los estudios restantes utilizaron placebo. RESULTADOS El anlisis de heterogeneidad no alcanz la significacin estadstica para el anlisis general ni en el anlisis de subgrupos, considerando por separado los ensayos con herniorrafia y hernioplastia. Por este motivo, el anlisis principal se realiz en base al modelo de efectos fijos y se realiz un anlisis de sensibilidad con el modelo de efectos aleatorios. El nmero total de pacientes incluidos en el metanlisis fue 6 705 (grupo de profilaxis: 4 128, grupo de control: 2 577). Las tasas de infeccin global fueron 2,9% en el grupo de profilaxis y 3,9% en el grupo de control (OR 0,64; IC del 95%: 0,48 a 0,85). El anlisis del grupo de pacientes con herniorrafia no demostr pruebas de heterogeneidad (p = 0,51; I2=0%). El nmero de pacientes tratados con profilaxis fue 2 932 y la tasa de infeccin

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para este grupo fue 3,5%. El nmero de pacientes del grupo de control fue 1 337 y la tasa de infeccin fue 4,9% (OR 0,71; IC del 95%: 0,51 a 1,00). El anlisis del grupo de pacientes con herniorrafia demostr pruebas de moderada heterogeneidad (p = 0,18; I2=34,6%). El nmero de pacientes tratados con profilaxis fue 1 196 y la tasa de infeccin para este grupo fue 1,4%. El nmero de pacientes en el grupo de control fue 1 240 y la tasa de infeccin fue 2,9% (OR 0,48; IC del 95%: 0,27 a 0,85). En la Tabla 03y Figure 01se presenta el NNT de los estudios incluidos en el metanlisis.
Figure 01

Figure 02

Figure 03

Anlisis de sensibilidad En el anlisis de sensibilidad realizado con el modelo de efectos aleatorios, el anlisis general todava demuestra significacin estadstica aunque se pierde en los subgrupos de herniorrafia y hernioplastia. De igual manera, el anlisis de sensibilidad realizado con las diferencias de riesgos es de dudosa significacin. Estos resultados deben ser interpretados con cautela, ya que pueden ser congruentes tanto con beneficios como con ningn efecto de la administracin profilctica de antibiticos. El anlisis de sensibilidad realizado sin incluir los ensayos no mostr ninguna diferencia cualitativa en lo que se refiere al anlisis principal. Ver resultados en Figure 02. No obstante, la exclusin de cualquiera de los ensayos siguientes (Lazorthes 1992; Taylor 1997; Yerdel 2001; Celdran 2004) resulta en una reduccin significativa de la heterogeneidad general. Ver resultados en Figure 03.

Metarregresin Factores como nmero y tipo de antibiticos administrados, calidad metodolgica y uso de malla para la reparacin de la hernia no se relacionan con las diferencias del efecto del tratamiento entre los estudios incluidos, como se demuestra con los resultados no significativos del modelo de metarregresin (pueden solicitarse los detalles a los autores). DISCUSIN La realizacin de una revisin sistemtica es importante, si se considera que la reparacin de hernia es una tcnica que se utiliza con frecuencia en cualquier hospital general. Como procedimiento limpio, la tasa de infeccin de la herida no debe exceder el 2%. Sin embargo, en estudios de seguimiento se han mostrado cifras tan bajas como el 0,1% (Wantz 1996; Rutkow 1993), y cercanas al 10% (Bailey 1992). La tasa media de infeccin de la herida en hospitales generales se ha estimado

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en aproximadamente el 4% (Cainzos 1990; Holmes 1994). Por lo general, los cirujanos no evalan la infeccin de la herida despus de la reparacin de hernia, debido a que en la mayora de los casos el paciente recibe el alta hospitalaria bajo un importante rgimen quirrgico ambulatorio o en las primeras 48 horas posteriores al procedimiento. Por lo tanto, el drenaje del absceso en la herida se realiza generalmente en salas de emergencia varios das despus del alta, sin lograr control alguno. Esto da la impresin de que las tasas de infeccin son ms bajas que los valores reales. Se estim que el 72% de los pacientes recibe el diagnstico despus del alta durante un perodo de seguimiento de cuatro a seis semanas, una vez realizada la intervencin (Ranaboldo 1993)). La infeccin de la herida posterior a la reparacin de la hernia no es un evento devastador como en otros tipos de ciruga limpia (es decir la neurociruga), donde la profilaxis con antibiticos se usa para evitar la muerte. En general, el simple drenaje con o sin antibioticoterapia es suficiente para resolver el problema, de manera tal que el riesgo vital no constituye un problema grave para el paciente. Sin embargo, la infeccin de la herida puede producir molestias y malestar significativos y llevar al uso de antibiticos ms potentes, a un mayor riesgo de reincidencia de hernia y aun a una nueva intervencin, lo cual aumenta considerablemente los costes. Por lo tanto, aunque la infeccin de la herida no representa una situacin grave, es un evento frecuente que constituye un problema importante para la salud. Un estudio realizado para evaluar los costes relacionados con la infeccin postoperatoria hall que los gastos anuales por infecciones despus de la reparacin de hernia (un procedimiento muy frecuente) eran similares a aquellos para la ciruga del colon (una tcnica menos frecuente) (Davey 1998)). Se han analizado diversos factores que pueden aumentar la tasa de infeccin despus de la reparacin de la hernia. (NRC 1964; Haley 1985; Wittmann 1995; Porcu 1996). Aunque puede no ser posible modificar los factores relacionados con el paciente, puede ser posible modificar los factores relacionados con el ambiente y la tcnica quirrgica, de modo tal que la administracin de la profilaxis antibitica no perjudique las condiciones sanitarias o la tcnica quirrgica. Las recomendaciones actuales sugieren la administracin de la profilaxis antibitica cuando se est utilizando material protsico o en presencia de factores de riesgo. (Condon 1991; Page 1993; Woods 1998; Mangram 1999). Las polmicas se originan cuando series ms grandes que utilizan material sinttico ponen de manifiesto tasas de infeccin de alrededor del 0% (Gilbert 1993; Wantz 1996) mientras que hay series que no utilizan material protsico y proporcionan tasas de alrededor del 10% (Bailey 1992; Ranaboldo 1993; Taylor 1997). Por otro lado, se han cuestionado los beneficios de la profilaxis antibitica para prevenir infecciones despus de la primera semana desde la intervencin, ya que stas no seran cubiertas por la administracin profilctica de antibiticos (Sanderson 1999). Las encuestas realizadas entre los cirujanos informaron que aproximadamente la mitad de ellos utiliza la profilaxis

antibitica para la reparacin de hernia. (Mozillo 1988; Codina 1999; Heineck 1999)). Existen diversos estudios sobre el uso de antibiticos para la reparacin de hernia; sin embargo, la mayora de stos compara los antibiticos nuevos versus antibiticos cuya eficacia ya se ha establecido. Otros estudios se realizan con muy pocos pacientes y con poder estadstico insuficiente como para establecer conclusiones firmes. Muchos de ellos son series retrospectivas y, en algunos casos, se observa una falta de grupos de control. Para detectar una diferencia del 50% entre ambos grupos (reduccin de la tasa actual del 4% a una tasa apropiada del 2% en los procedimientos quirrgicos limpios) y tener suficiente poder estadstico, un estudio cegado aleatorio prospectivo debe incluir por lo menos 800 pacientes en cada brazo de tratamiento. Esto requiere la realizacin de estudios multicntricos o de estudios con perodos de reclutamiento ms largos. De los estudios que se consideraron para un anlisis adicional despus de la lectura de los resmenes, solamente 12 estudios cumplieron con los criterios para ser incluidos en la revisin. Eran estudios aleatorios, comparativos, y en muchos casos cegados, que tenan un buen diseo. Sin embargo, no se pudieron establecer conclusiones, debido a la discrepancia de los resultados. Andersen 1980; Evans 1973; Morales 2000; Platt 1990; Taylor 1997; Oteiza 2004; Perez 2005; Aufenacker 2004 concluyeron que la profilaxis con antibiticos no es eficaz, mientras que Lazorthes 1992; Yerdel 2001(el ltimo estudio finaliz precozmente debido a la incidencia de altas tasas de infeccin en el grupo de control); Celdran 2004 (terminado precozmente por razones ticas) y Pessaux 2006 (en pacientes de alto riesgo) s. El metanlisis es una tcnica imperfecta que no sustituye un estudio controlado aleatorio grande y bien diseado. Sin embargo, la tcnica est indicada para situaciones similares en las que el nmero de pacientes en los estudios es bajo o cuando los resultados son contradictorios, debido a que sta proporciona estimaciones combinadas con intervalos de confianza ms estrechos y mayor poder estadstico (DerSimonian 1982; Sacks 1987; Sackett 1997; Imperiale 1999). A diferencia de la versin previa de esta revisin (Sanchez-Manuel 2001) donde los estudios deban ser solamente ensayos controlados para cumplir con los criterios de inclusin, la presente revisin se ha restringido a ensayos prospectivos aleatorios para mejorar la calidad de la revisin, con la reduccin de los sesgos producidos por la falta de asignacin al azar, as como por el nivel de heterogeneidad. Con la inclusin en el anlisis de todos los estudios comparativos y controlados, la tendencia observada en los intervalos de confianza de los ensayos clnicos aleatorios se torna ms evidente, con una significacin estadstica mayor a expensas de una mayor heterogeneidad. En otras palabras, se detecta un mayor beneficio de la profilaxis antibitica, particularmente cuando se utiliza la reparacin de hernia con

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malla. La heterogeneidad en el conjunto de estudios comparativos provino del grupo de herniorrafia. Las variaciones en los resultados entre los estudios fueron estadsticamente significativas, mientras que estuvieron ausentes en el grupo de hernioplastia. Sin embargo, se debe actuar con cautela en la interpretacin de estos resultados, ya que los estudios no aleatorios y no cegados tienden a sobrestimar los efectos del tratamiento o la profilaxis. El metanlisis posee la misma solidez que los datos en los cuales se basa (Imperiale 1999). Por lo tanto, los estudios no aleatorios, an no incluidos en un anlisis estadstico, deben tenerse en cuenta. El presente metanlisis solamente ha evaluado el uso de antibiticos (de cualquier tipo) para la profilaxis. Los antibiticos considerados en los estudios incluidos fueron agentes betalactmicos, que comnmente se utilizan para la profilaxis antibitica. stos son capaces de atacar a los cocos grampositivos, comnmente responsables de las infecciones posteriores a la reparacin de hernia. Todos los estudios incluidos utilizaron la profilaxis antibitica de acuerdo con las normas de tratamiento clnico. (Condon 1991; Page 1993; Woods 1998; Mangram 1999). En todos los casos, se sigui a los pacientes durante ms de 30 das, el tiempo requerido para el seguimiento de las infecciones postoperatorias (Ranaboldo 1993). Un anlisis separado de estudios que emplearon la reparacin de la hernia sin malla demostr que era posible combinarlos (la heterogeneidad no fue estadsticamente significativa). Los resultados demostraron que la profilaxis podra reducir la infeccin postoperatoria de la herida, aunque la significacin estadstica es limtrofe. Se observa heterogeneidad moderada en el grupo de pacientes en los que se us una malla, aunque no lo suficiente como para impedir el metanlisis de estos ensayos. La profilaxis con antibiticos en estos pacientes muestra una reduccin significativa de las tasas de infeccin de la herida. El anlisis general muestra una reduccin pequea aunque significativa de las tasas de infeccin de la herida con un bajo nivel de heterogeneidad. Sin embargo, el anlisis de sensibilidad con el modelo de efectos fijos muestra una significacin marginal. Son varias las razones, ampliamente conocidas, que explican este fenmeno: bajo el modelo de efectos aleatorios, los intervalos de confianza son ms amplios que bajo un modelo de efectos fijos y los estudios ms pequeos tienen mayor peso. Adems, la incidencia de infecciones en las poblaciones estudiadas es baja, por lo que resulta ms difcil demostrar una reduccin significativa causada por la profilaxis. Es posible que esta suma de factores enmascare un beneficio significativo pequeo de la profilaxis antibitica, que probablemente sea de inters para los mdicos en mbitos con alta incidencia de infecciones. En conclusin, los resultados de este metanlisis indican que la profilaxis con antibiticos puede ser til para prevenir la infeccin de la herida en la reparacin electiva de hernia abierta. Sin embargo, los datos no son suficientemente slido para recomendar su administracin en todos los casos ni para evitar

su uso cuando se observan altas tasas de infeccin de la herida. Para evaluar estos resultados, es importante tener en cuenta el mbito de los estudios incluidos. En los estudios incluidos, no se consideraron los factores de riesgo de los pacientes individuales ni los factores de riesgo relacionados con el hospital (ciruga ambulatoria, hospitales de nivel diferente) que podran cambiar las conclusiones de este metanlisis. Estos resultados tambin deben considerarse en este contexto; es decir que la aplicabilidad de los resultados est relacionada con los estudios incluidos en este metanlisis. Por lo tanto, para realizar generalizaciones de los hallazgos, debe considerarse con cautela la inclusin de estudios realizados en otros mbitos. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Segn los resultados de este metanlisis de ensayos clnicos aleatorios, no puede recomendarse la administracin de profilaxis antibitica para la reparacin electiva de la hernia inguinal en todos los casos. No obstante, la administracin no puede evitarse cuando se registran altas tasas de infeccin de la herida. Implicaciones para la investigacin La identificacin de factores de riesgo de infeccin sera de utilidad para identificar los grupos de pacientes que pueden beneficiarse de la profilaxis antibitica. Es necesario realizar un anlisis coste-efectividad para evaluar las ventajas de la profilaxis antibitica, con el objeto de obtener una estimacin apropiada de las implicaciones econmicas. AGRADECIMIENTOS Se agradece al Centro Cochrane Iberoamericano (Iberoamerican Cochrane Centre), en particular a Marta Roqu, por su asesoramiento estadstico. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno conocido NOTAS Antecedentes de esta revisin: La revisin se public por primera vez en the Cochrane Library 2003 nmero 2 La primera actualizacin se public en The Cochrane Library 2004 nmero 4 La versin actual es la segunda actualizacin de la revisin, publicada en 2007 nmero 3.

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REFERENCIAS
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Andersen 1980 Study: prospective, randomized Allocation: NM Blinding: yes. 287 patients: 137 P / 150 C ATB= ampicillin 1 g subfascial MA= before closure fascial Control= no treatment IP= 5 IC= 6

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

B - Unclear Aufenacker 2004 Study: prospective, randomized Allocalion: computer. Blinding: yes 1008 patients: 505 P / 503 C ATB= cefuroxim 1.500 mg IV MA= induction Control= placebo IP= 9 IC= 8

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

A - Adequate Celdran 2004 Study: prospective, randomized Allocaton: number list Blinding: yes 99 patients: 50 P / 49 C ATB= cephazolin 1 g MA= 30 mintues before the incision. Control= placebo IP= 0 IC= 4

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment

C - Inadequate

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Characteristics of included studies Study Methods Evans 1973 Study: prospective, randomized. Allocation: coin. Blinding: no. 97 patients: 48 P / 49 C ATB= cefaloridine 1 g IM MA= induction and two dosis postoperatives. Control= no treatment IP= 1 IC= 2

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

C - Inadequate Lazorthes 1992 Study: prospective, randomized. Allocation: NM Blinding: no. 308 patients: 155 P / 153 C ATB= cefamandol 750 mg subcutaneous. MA= added to local anesthesia. Control= no treatment IP= 0 IC= 7

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

B - Unclear Morales 2000 Study: multicenter, prospective, randomized. Allocation: envelopes Blinded: yes. 524 patients: 237 P / 287 C ATB= cefazolin 2 g IV. MA= induction. Control= placebo IP= 4 IC= 6

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment

A - Adequate

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Characteristics of included studies Study Methods Oteiza 2004 Study: prospective, randomized. Allocation: computer. Blinding: yes. 247 patients: 124 P / 123 C ATB= amoxicillin-clavulanic 2 g IV. MA= 15-30 minutes before the incision. Control= no treatment. IP= 1 IC= 0

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

A - Adequate Perez 2005 Study: prospective, randomized. Allocation: computer. Blinding: yes 350 patients: 174 P / 176 C ATB= cefazolin 1 g IV MA= before incision Control= placebo IP=4 IC=7

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

A - Adequate Pessaux 2006 Study: prospective, randomized. Allocation: NM. Blinding: No 2402 patients: 2008 P / 394 C ATB= several, IV MA= induction. Control= not treatment IP=68 IC=20

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment

B - Unclear

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Characteristics of included studies Study Methods Platt 1990 Study: multicenter, prospective, randomized. Allocation: computer. Blinding: yes. 612 patients: 301 P / 311 C ATB= cefonicid 1 g IV MA= before 90 minutes off the surgery. Control= placebo IP= 4 IC= 6

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

A - Adequate Taylor 1997 Study: multicenter, prospective, randomized. Allocation: computer. Blinding: yes. 269 patients: 136 P / 133 C ATB= Amoxicillin-clavulanic 1,2 g IV. MA= before the incision. Control= placebo. IP= 1 IC= 12

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment Study Methods

A - Adequate Yerdel 2001 Study: prospective, randomized. Allocation: computer. Blinding: yes. 269 patients: 136 P / 133 C ATB= Ampicilln-sulbactam 1,5 g IV. MA= before the incision. Control= placebo. IP= 1 IC= 12

Participants Interventions

Outcomes Notes Allocation concealment

A - Adequate

Notas: P = prophylaxis group, C = control group, IP = infected with prophylaxis, IC = infected without prophylaxis, NM = not mencioned, ATB = antibiotic, MA = timing of prophylaxis administration

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Characteristics of excluded studies Study Abo-Rahmy 1998 Reason for exclusion NOT RANDOMIZED. A total of 1524 consecutive hernia patients, dividided in 3 groups: A) 606 with ceftriaxone, B) 408 with pefloxacine, C) 510 with several cefalosporins or quinolons differents to the A and B groups. One single patient with infection was observed (0,06%). UNCONTROLLED TRIAL. Single arm with antibiotic prophylaxis. 112 patients submitted to prosthetic herniplasty by anterior approach (94 cases) and by transabdominal preperitoneal laparoscopy (18 cases), received levofloxacin 500 mg IV 30 minutes before the surgical operation and 500 mg os in seven days following. Infection rate was zero. RETROSPECTIVE. Study developed in two hospitals, one arm by hospital. Administers cefotaxime 2 gr IV 30' before surgery. A total of 147 patients, 63 with prophylaxis and 84 without; 87% with hernioplasty . Both hospitals show an infection rate of zero. UNCONTROLLED TRIAL. Single arm with antibiotic prophylaxis. Patients with several pathologies; can be identified 189 hernia patients (100 herniorraphy, 89 hernioplasty), prophylaxis with teicoplanine. Infection rate: zero. UNCONTROLLED TRIAL. Single arm with antibiotic prophylaxis in ventral and inguinal herniorraphies. The patients received cefazolin 1 hour before surgery plus frequent wound irrigations with a solution of 80 mg of gentamycin sulphato dissolved in 250 ml of normal saline solution. Infection rate: 0.11% in over 4.000 herniorraphies. DOES NOT INCLUDE HERNIA PATOHOLOGY. RETROSPECTIVE. Study with 475 patients. In 277 prosthetic material is used: 144 with antibiotic prophylaxis (3 infected) and 133 with placebo (10 infected). In 198 patients no prosthetic material was used: 14 with antibiotic prophylaxis (0 infected) and 184 with placebo (13 infected). They recommend prophylaxis when using prosthetic material. UNCONTROLLED TRIAL. Single arm with antibiotic prophylaxis. 1254 patients intervened with prosthetic material, received ceftriaxone IV 2 g before surgery. Infection rate assessed retrospectively: zero . RETROSPECTIVE. Large serie that presents methodologic handicaps. Infection rate: a)primary herniorraphy: 1.1% without prophylaxis and 1.3% with prophylaxis; b) primary hernioplasty: 0.34% without prophylaxis and 0.98% with prophylaxis; c) herniorraphy for recurrent hernia: 0% in both groups; d) hernioplasty for recurrent hernia: 2.2% without prophylaxis and 0.43% with prophylaxis. They do not recommend antibiotic prophylaxis on surgery for hernia repair. PROPHYLAXIS WITH ANTISEPTIC TREATMENT. RETROSPECTIVE. Multicentric trial where 71% of 5.506 patients received antibiotic prophylaxis. Global infection rate: 8%, without significative differences between patients with and without antibiotic prophylaxis (RR 0.9, IC95% 0.7 - 1.1). Individualized infection rate is not provided for each group. They recommend not to administer antibiotic prophylaxis. REVIEW. In a study of clean surgical techniques, 134 hydroceles and hernias are included, without antibiotic prophylaxis. Infection rate 3,6%. INCOMPLETE DATA. The objective of the study is prophylaxis in incisional hernia and patients with inguinal hernia constitute the control group. Data for these patients is not provided. INCOMPLETE STUDY. No results provided.

Angio 2001

Barreca 2000

Dazzi 1994

Deysine 2005

Dixon 2006 Escartn 1999

Gervino 2000

Gilbert 1993

Gilmore 1977 Hair 2000

Hedawoo 1995 Houck 1989

Karran 1992

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Characteristics of excluded studies Kuzu 2005 BOTH STUDY ARMS RECEIVED PROPHYLAXIS. A total of 408 patient were enrolled in a prospective randomized study wich compare the efficacy of oral versus parenteral prophylactic amoxicillin-clavulanic acid in open mesh hernia repair. Infections rates: 0,5% and 1,5%, respectively. INCOMPLETE DATA. Prospective, randomized, well-designed study on clean surgical techniques. A total of 165 patients had hernia repair (86 receiving cefotaxime 2 gr IV prior to surgery and 79 receiving placebo), but there's no information on the number of infections on these patients. INCOMPLETE DATA. Prospective, randomized, well-designed study on clean surgical techniques. A total of 165 patients had hernia repair (86 receiving cefotaxime 2 gr IV prior to surgery and 79 receiving placebo), but there's no information on the number of infections on these patients. UNCONTROLLED TRIAL. Single arm of antibiotic prophylaxis with vancomicine on patients with incisional hernia or inguinal hernia repair with prosthesic material. Infection rate: 1/40 patients (2,5%). BOTH STUDY ARMS RECEIVED PROPHYLAXIS. Both groups received prophylaxis with a systemic antibiotic. Intervention group, additionally, is administered a colagen sponge impregned with gentamicine. Infection rate: 6/284 patients on control group and 1/293 patients on prophylaxis group (OR=0.16; IC95% 0.02-1.33). INCOMPLETE DATA. Study on clean surgical techniques, not possible to obtain data of patients with hernia repair. Prophylaxis is penicilline 2 to 12 hours prior to the surgery. NOT RANDOMISED. Study developed with the patients not included on the published 1990 trial. A total of 1221 patients with herniorraphy. Infection rate: 2/239 patients on prophylaxis, and 15/982 patients without prophylaxis (OR 0.54; IC95% 0,06-2,07; p= 0.4).They recomment prophylaxis only for high risk patients. BOTH STUDY ARMS RECEIVED PROPHYLAXIS. Prospective randomised trial, well designed, administering a single dose of ampiciline 2 g IV at induction of anaesthesia in one arm and fortified procaine 1,2 megaunits/24 h IM daily for seven days starting about 3 h after surgery on the other arm. Infection rate: 0/123 patients on ampiciline and 8/106 patients on peniciline (OR = 0,05; IC 95% 0,0 - 0,82). NOT RANDOMISED. Non homogeneous groups: control group with majority of patients on local anaesthesia, prophylaxis group with majority of patients on general anaesthesia. Children are included on the trial. Control group is sequential in time to the intervention group. Each group is intervened in a different hospital. Infection rate: 82/5335 patients in control grop, 2/1183 patients in peniciline gropu. (OR 0.11; IC95% 0.03-0.44) BOTH STUDY ARMS RECEIVED PROPHYLAXIS. Study of several surgical techniques to evaluate the efficacy of a new antibiotic in front of an already stablished one. A total of 128 patients, 5 of whom had hernia repair. UNCONTROLLED TRIAL. Single arm of 100 patients receiving antibiotic prophylaxis and prosthetic material. BOTH STUDY ARMS RECEIVED PROPHYLAXIS. BOTH STUDY ARMS RECEIVED PROPHYLAXIS. Prospective randomized study wich compare the efficacy of oral ciprofloxacino versus parenteral cefazolin in open mesh hernia repair. Infections rates: 2% in both arms. NOT RANDOMISED. Technical review using different types of antibiotics, both intravenous and topical.

Lewis 1995

Massaioli 1995

Musella 2001

Nundy 1983 Platt 1992

Reggiori 1996

Ryan 1967

Shwed 1991

Spallitta 1999 Sultan 1989 Terzi 2005

Van-Damme 1981

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Characteristics of excluded studies Vara 1993 MISBALANCES IN TREATMENT BETWEEN GROUPS: Patients with hernioplasty received prophylaxis while patients with herniorraphy received placebo . Patients infected: 2/141 patients on prophylaxis and 9 /137 patients on placebo.They recommend antibiotic prophylaxis to all patients. RETROSPECTIVE SERIE. Serie of 1076 patients followed for 6 years. Administers local anaesthesia and prosthetic material (Lichtentein and Gilbert), without antibiotic prophylaxis. One single patient with infection (0,09%).

Wantz 1996

TAB LAS ADICIONALES Table 01 Data form Parameter (A) Random allocation (B) Blinded study (C) Groups of patients are homogeneous Score 1 = explained // 0 = not explained 1 = yes // 0 = no 1 = comparable in technique used, age, sex and comorbid factors // 0,5 = one factor differs significantly // 0 = more than one factor differs significantly or comparability not specified 1 = yes // 0 = no

(D) Statistical method adequate

(E) Incisional surgical site infection was definied 1 = yes // 0 = no (F) Number of antibiotics (G) Outcome assesment (H) Route of administration (I) Number of doses (J) Timing of administration SCORE (%) Table 02 Score STUDY ANDERSEN EVANS LAZORTHES PLATT TAYLOR MORALES YERDEL OTEIZA Score % 7,5 6,5 5,5 9,5 10 9,5 10 8,5 75% 65% 55% 95% 100% 95% 100% 85% 100% 85% 1 = uses only one antibiotic // 0,5 = uses more than one antibiotic 1 = by personel no related to study // 0,5 = by study personel // 0 = not specified 1 = especified // 0 = not especified 1 = especified // 0= not especified 1 = especified // 0 = not especified

AUFENACKER 10 CELDRAN 8,5

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Table 02 Score PEREZ PESSAUX Table 03 NNT AUTHOR Andersen 1980 Evans 1973 Lazhortes 1992 Pessaux 2005 Platt 1990 INFECTED TOTAL % P O H L XS P O H L XS R P YA I R P YA I 5 137 3.65 INFECTED TOTAL % CONTROL CONTROL 6 150 4 RRA CI 95% NNT CI 95% 10 6,5 100% 65%

0.4 (-4.09 , 285 (20 to 4.7) infinite to NNTH 24) 2.0 (-4.86 , 50 (11 to 8.86) infinite to NNTH 20) 4.6 (1.26 , 7.89) 22 (12 , 79)

48

2.08

49

4.08

0 68

155 2008

0 3.38

7 20

153 394

4.57 5.07

1.7 (-0.62 , 59 (25 to 4.0) infinite to NNTH 162) 0.6 (-1.4 , 2.6) 0.1 (-4.6 , 4.79) 1.4 (0.08 , 2.76) 167 (38 to infinite to NNTH 71) 1057 (20 to inifinite to NNTH 21) 70 (36 , 1181)

301

1.32

311

1.9

Taylor 1997

25

283

8.8

25

280

8.9

SUBTOTAL 103 HR Aufenacker 8 2004 Celdran 2004 Morales 2000 Oteiza 2004 0 4

2932 475

3.5 1.68

66 9

1337 472

4.9 1.9

0.2 (-1.47 , 449 (52 to 1.91) infinite to NNTH 68) 8.2 (0.50 , 15.83) 12 (6 , 201)

50 237

0 1.68

4 6

49 287

8.16 2.09

0.4 (-1.93 , 248 (37 to 2.73) infinite to NNTH 52) -0.8 (-2.38 , 0.77) -124 (130 to infinite to NNTH 42)

124

0.8

123

Perez 2005 3

174

1.72

176

3.4

1.7 (-1.62 , 59 (20 to 4.99) infinite to NNTH 61) 8.3 (3.21 , 13.36) 12 (7 , 31)

Yerdel 2001

136

0.7

12

133

9.02

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Table 03 NNT SUBTOTAL 17 HP TOTAL 120 1196 4128 1.42 2.9 37 103 1240 2577 2.98 3.9 1.6 (0.40 , 2.72) 1.1 (0.18 , 2.0) 64 (37 , 248) 92 (50 , 567)

CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto Profilaxis antibitica para la reparacin de hernias Sanchez-Manuel FJ, Lozano-Garca J, Seco-Gil JL El autor no facilit la informacin 2002/3

2003/2

09 abril 2007

08 marzo 2007 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

08 octubre 2006

08 octubre 2006

Dr Francisco Javier Sanchez-Manuel General and Digestive Surgery General Yage Hospital. Sacyl Avenida del Cid s/n Castilla y Leon 09005 Burgos SPAIN E-mail: frajasama@telefonica.net

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Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

CD003769 Cochrane Colorectal Cancer Group HM-COLOCA

RESUMEN DEL METANLISIS 01 Profilaxis antibitica vs Placebo Resultado 01 Infeccin de la herida N de estudios 12 N de participantes 6705 Mtodo estadstico Tamao del efecto

Odds ratio (efectos fijos) IC 0.64 [0.48, 0.85] del 95%

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Profilaxis antibitica vs Placebo

01.01 Infeccin de la herida

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