BILIRRUBINAS SIGNIFICADO CLINICO AREA QUIMICA CLINICA TECNICA DE BILIRRUBINA EN SUERO

NTRODUCCION La bilirrubina que es el resultado de la degradacin de la hemoglobina en los glbulos rojos es el resultado de la hemlisis (destruccin de los eritrocitos). Es producida por el sistema retculoendotelial y es eliminado por el hgado, que la excreta hacia la bilis. Es la sustancia que pigmenta la bilis. En el suero existe normalmente una pequea cantidad de bilirrubina que se eleva cuando produce una destruccin excesiva de eritrocitos o cuando el hgado no logra excretar las cantidades suficientes de bilirrubina producida. EXISTEN DOS TIPOS DE BILIRRUBINA EN EL ORGANISMO: La bilirrubina indirecta o no conjugada: (que esta unida a las protenas y la bilirrubina directa o conjugada que circula libremente en la sangre hasta que llega al hgado, donde se conjuga con la glucuroniltransferasa y posteriormente es excretada en la bilis. La elevacin de bilirrubina unida a protenas (no conjugada) suele deberse a la destruccin de eritrocitos (hemlisis), mientras que en el aumento de bilirrubina libre es ms frecuente en casos de disfuncin o de obstruccin heptica. En el anlisis habitual solo se cuantifica bilirrubina total. Si sta es normal, se descartar cualquier alteracin importante en la funcin excretora del hgado o en hemlisis excesiva de eritrocitos. Solamente cuando se eleva la bilirrubina total, es preciso distinguir entre directa o indirecta. Teoricamente la bilirrubina directa no debera estar aumentada en las anemias hemliticas, en las cuales el aumento deber ser en la fraccin de la bilirrubina indirecta en ausencia de complicaciones. Sin embargo, alguna fraccin de la bilirrubina directa puede ser encontrada aumentada en anemias hemolticas en pacientes en los cuales no han sido observadas complicaciones. Algunos mtodos han demostrado que la bilirrubina directa puede ser falsamente alta, debido a las diferentes concentraciones de nitrito de sodio, las cuales pueden convertir bilirrubina no conjugadas en bilirrubina conjugada. La fraccin de bilirrubina directa es soluble en agua. Cuando la bilirrubina conjugada est aumentada en el suero, la bilirrubina deber encontrarse positiva en la orina. La ictericia fisiolgica, ocurre 2-4 das despus del nacimiento, debido a la carencia de glucuronil transferasa del hgado. Algunos mtodos han demostrado que la bilirrubina directa puede ser falsamente alta, debido a las diferentes concentraciones de nitrito de sodio, las cuales pueden convertir bilirrubina no conjugadas en bilirrubina conjugada. La fraccin de bilirrubina directa es soluble en agua. Cuando la bilirrubina conjugada est aumentada en el suero, la bilirrubina deber encontrarse positiva en la orina. La ictericia

fisiolgica, ocurre 2-4 das despus del nacimiento, debido a la carencia de glucuronil transferasa del hgado. La interpretacin del aumento de la bilirrubina est ampliamente relacionada con otros resultados de qumica. En las hepatitis agudas virales con ictericia, las transaminasas (GOT-GPT) estn aumentadas, mientras que solo hay una elevacin de la bilirrubina en la enfermedad de Gilbert. En casos de obstruccin se produce mayor aumento de la bilirrubina y la fosfatasa alcalina que de las transaminasas. Las amilasas y las lipasas son utilizadas para el diagnstico diferencial de ictericia obstructiva. En la colestsis intraheptica las transaminasas n estn aumentadas con relacin a la bilirrubina, como lo estn en las hepatitis. El cido nicotnico aumenta la formacin de bilirrubina en el bazo, induciendo el aumento de la bilirrubina no conjugada. MUESTRA Tomar 5 ml de sangre venosa en un tubo vacutainer sin anticoagulante (tubo rojo) en ayuno. Proteja la muestra de la luz ultravioleta. Evite la formacin de burbujas areas al agitar el tubo sin necesidad. Si la muestra no se puede examinar de inmediato, almacnela en un refrigerador y en la oscuridad. Idealmente proteger el tubo para preservarlo de la luz UV con papel obscuro. ALMACENAMIENTO Protegido de la luz es estable 4 horas a temperatura ambiente; Refrigerado: 3 das; Congelado: 6 meses. CONTRAINDICACIONES Muestras hemolisadas, Lipemia, LIMITACIONES Muestras obtenidas de cordn pueden producir valores elevados. La hemlisis visible puede dar resultados errneos. METODO Espectrofometrico, Colorimetrico.

FUNDAMENTO La bilirrubina reacciona especficamente con el cido sulfanlico diazotado produciendo un pigmento color rojo-violceo (azobilirrubina) que se mide fotocolorimtricamente a 530 nm.

Si bien la bilirrubina conjugada (directa) reacciona directamente con el diazorreactivo, la bilirrubina no conjugada (indirecta) requiere la presencia de un desarrollador acuoso que posibilite su reaccin. De forma tal que, para que reaccione la bilirrubina total (conjugada y no conjugada) presente en la muestra, debe agregarse benzoato de cafena al medio de reaccin.

VALOR DE REFERENCIA BILIRRUBINA TOTAL Adultos:0,3-1,0mg/dl Recin nacidos segn los das Neonatos 24hs. hasta 8.7 mg/dL 2 dia 1.3 a 11.3 mg/dL 3 da 0.7 a 12.7 mg/dL 4 a 6 da 0.1 a 12.6 mg/dL > 1 mes 0.2 a 1.0 mg/dL BILIRRUBINA DIRECTA Adultos <0,1mg/dl Recin nacidos vara con los das hasta 0.6 mg/dl BILIRUBINA INDIRECTA Adultos :<1 mg/dl

DEFINICION La bilirrubina es una de las dos sustancias que constituyen los pigmentos biliares, la otra es la biliverdina. Alrededor del 85% de la bilirrubina formada es derivada de la conversin del hem de la hemoglobina. La prueba de bilirrubina total puede hacerse con exactitud en suero o plasma y es uno de los estudios incluidos en el perfil heptico, es una prueba que se basa en funciones secretoras y excretoras del hgado, por lo que es de gran importancia para el perfil. En s misma no es especifica para alguna enfermedad, pero es muy til para distinguir disfuncin heptica de biliar cuando se correlaciona con una historia meticulosa y el examen fsico. Adems la bilirrubina serica total sirve en al medicin de la gravedad y el avance de la ictericia, y tiene considerable valor en la identificacin de ictericia latente (valores sricos mayores de 2mg / 100 ml). Quiz la bilirrubina srica es la ms informativa de todas las pruebas incluidas en el perfil heptico. El conocimiento del metabolismo de esta sustancia ha aumentado la comprensin de la fisiologa del hgado. Su medicin tiene importancia inmensa para el recin nacido donde sirve como un ndice primario de la necesidad de extranguinotransfusin y de la eficacia de las medidas para prevenir quernctero.

La bilirrubina total de la fraccin de reaccin directa pueden medirse con exactitud, pero la de reaccin indirecta (no conjugada, soluble en agua) puede medirse directa del total. El valor de la bilirrubina representa la suma de las dos fracciones de bilirrubina, la conjugada y la no conjugada. La bilirrubina se destruye por exposicin a la luz blanca, luz artificial o luz solar. Aunque la degradacin de la sustancia a sus fracciones puede ser til en el diagnostico diferencial de ictericia, la determinacin de bilirrubina total es una prueba de deteccin excelente para detectar hiperbilirrubinemia , de cualquier origen.

FISIOLOGIA El metabolismo de la bilirrubina es muy complejo y no se comprende del todo.Alrededor de 6 a 8 g de hemoglobina se libera cada da y s e producen cerca de 263 mg de bilirrubina en el adulto normal con 5 litros de sangre y una concentracin de hemoglobina dentro de los lmites normales. Asimismo numerosas molculas comparten con la bilirrubina el mismo sitio de fijacin en las molculas de albmina y cuando existen en cantidad abundante, competirn por ese sitio. Con reducciones, incluso pequeas, en la concentracin de albmina, los sitios de fijacin pueden ser insuficientes, por lo que la bilirrubina y otras molculas aparecern en suero en concentraciones crecientes. El mecanismo compensatorio para valores altos de bilirrubina consiste en aumentar el ndice de excrecin de la fraccin conjugada o, cuando es posible, elevar la cantidad de bilirrubina que se fija o conjugada a partir de la fraccin no conjugada. Si la reserva heptica se excede, la concentracin de la bilirrubina indirecta (no conjugada) aumenta y se produce un estado patolgico. Est es la razn de la ictericia plida observada en desnutricin avanzada. Las enzimas necesarias para la conjugacin de la bilirrubina maduran al final del desarrollo fetal, y no estn del todo desarrolladas hasta el dcimo mes de al concepcin. Por tanto, todos los nios prematuros y algunos a trmino, pero de bajo peso al nacer y fsicamente inmaduros, tendrn trastornos en la conjugacin, con diferentes grados de gravedad. Este problema, aunado con una destruccin excesiva de eritrocitos debido al camino del tero hipxico al aire en e l nacimiento, produce el efecto llamado hiperbilirrubinemia fisiolgica. El hgado aprende a conjugar bilirrubina en un lapso de 3 a 5 das y su concentracin srica regresa a lo normal en la mayora de los casos. El metabolismo de la bilirrubina proporciona la nica fuente de monxido de carbono endgeno y las mediciones de su ndice de produccin se emplean en algunos mtodos de anlisis para determinar la velocidad del catabolismo de productos hepticos y as inferir el ndice de hemlisis.

FISISOPATOLOGIA

La ictericia es el principal indicador de manifiesto de un estado patolgico en el metabolismo de la bilirrubina, se presenta cuando la bilirrubina no es removida o excretada, o se forma en cantidades congnita (un error intrnseco del metabolismo) o una anormalidad adquirida. Las anormalidades congnitas a menudo se le denominan hiperbilirrubinemia constitucional, un ejemplo podra ser la enfermedad de bilirrubina directa (conjugada, soluble en agua), en especial con infecciones de bacterias gram negativas. El aumento puede ser de la primera indicacin de la presencia de sepsis. La disminucin en los valores de la bilirrubina s e presenta en raras ocasiones y no tiene significado clnico. Los incrementos de bilirrubina se clasifican en tres mecanismos de produccin de ictericia: 1. Ictericia prehepatica (retencin, hemolisis), causada por la sobreproduccin de bilirrubina y formacin ineficaz de eritrocitos. 2. Ictericia heptica (incluida tambin en el tipo de retencin), causada por lesin hepatocelular o disponibilidad inadecuada de albmina. 3. Ictericia posheptica (regurgitacin, obstructiva), causada por obstruccin mecnica de los conductos biliares extrahepticos, conduciendo una excrecin reducida.

UTILIDAD CLINICA: La cuantificacin de la bilirrubina permite valorar la funcin heptica, las anemias hemolticas y la hiperbilirrubinemia (en el recin nacido).

SIGNIFICADO CLINICO Hiperbilirrubinemia: Constituye el sustrato humoral de toda ictericia. El aumento de la bilirrubinemia tiene lugar siempre que se libere un exceso de hemoglobina o se retenga la bilirrubina formada en proporcin normal, por insuficiencia funcional heptica o por un obstculo en las vas biliares. La hiperbilirrubinemia se traduce en ictericia- pigmentacin de la piel y mucosas- a partir de una concentracin superior de 1.6 mg por 100 ml en los casos de origen heptico o biliar, requirindose cifras mayores para que se manifiesten en ictericia una hiperbilirrubinemia de origen hemoltico. La determinacin de la bilirrubinemia permite descubrir ictericias latentes y la fase precoz subclnica de toda ictericia. Fisiolgicamente: En el recin nacido hasta 2 mg al nacer y hasta 11 mg al cuarto da de vida. Durante la permanencia en grandes alturas.

La bilirrubina elevada acompaada de ictericia se puede deber a causas, obstructivas o hemolticas. LA ICTERICIA HEPATOCELULAR es producida por lesin o enfermedad del parnquima heptico y se debe a: Hepatitis viral. Cirrosis. Mononucleosis infecciosa. Reacciones de ciertos medicamentos como cloropromazina. Tumores de hgado. Abcesos. Agentes hepatotxicos (ter, cloroformo, sulfamidas, etc). Congestin heptica por insuficiencia Del corazn derecho. Cuidaros de sepsis.

La ICTERICIA OBSTRUCTIVA O MECANICA suele presentarse por la obstruccin del conducto biliar comn o del conducto heptico, por clculos o por neoplasias. Esta situacin provoca elevacin de bilirrubina conjugada debido a la regurgitacin de bilis. Colangitis Colelitiasis Colecistitis. Tumores de las vas hepticas. Tumores de cabeza de pncreas. Pelotn de Ascaris. Adherencias, etc. La ICTERICIA HEMOLITICA se presenta cuando hay una produccin exagerada de bilirrubina causada por procesos hemolticos que elevan la bilirrubina no conjugada. Puede haber ictericia hemoltica normal en: Enfermedad hemoltica del recin nacido (eritroblastosis fetal). Incompatibilidad de Rh. Incompatibilidad d grupo ABO (anemia hemoltica menos intensa). Anemia perniciosa. Anemia de clulas falciformes. Hemoglobinria paroxstica. Ictericia neonatorum. Policitemia. Ciertas septicemias. Sndrome de Crigler-Najair (enfermedad grave causada por una deficiencia gentica de una enzima heptica necesaria para al conjugacin de la bilirrubina.)

La bilirrubina indirecta no conjugada se eleva en: Anemias hemolticas. Traumatismo en presencia de un gran hematoma. Infartos pulmonares hemorrgicos. Sndrome de Crigler-Najjar (raro). Enfermedad de gilbert (raro, hiperbilirrubinemia conjugada). La bilirrubina directa conjugada se eleva en: Cncer de cabeza de pncreas. Coledocolitiasis. Sndrome de Dubin-Jhonson.

AVISO CLINICO En el recin nacido si la bilirrubina se acerca a > 15 mg/ 100 ml, se debe iniciar un tratamiento agresivo de inmediato (exanguinotransfusin), ya que puede haber retraso mental. El valor pnico en el adulto es de > 12 mg / 100 mililitros. HIPOBILIRRUBINEMIA En las anemias intensas ferropnicas o aplsicas.

VARIABLES POR DROGAS: Aumentado: En suero, por administracin de aminocidos, aminofenol, propanolol (cuando se usa diazo reactivo), tirosina. Disminuido: En suero, por cido ascrbico, cafena, hemoglobina, urea. INTERFERENCIAS: Si la muestra se expone ms de una hora a la luz solar o a la luz artificial, el contenido de bilirrubina disminuye. No se debe administrar medios de contraste 24 horas antes de la prueba, adems una comida abundante en grasas tambin puede reducir la cifra de bilirrubina al interferir con las reacciones qumicas. Las burbujas areas y la agitacin de la muestra pueden disminuir las cifras de bilirrubina. Algunos alimentos (zanahoria, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tiente amarillento del suero, sin que se eleve la cantidad d de bilirrubina.

El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina.