COMENTARIOS CLNICOS

Diagnstico del aneurisma artico

M. S. Moya Mir y P. Laguna del Estal
Servicio de Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. Departamento de Medicina de la Universidad Autnoma de Madrid.

El aneurisma artico es una dilatacin localizada, fusiforme o sacular, de la aorta, de forma que en esa zona el dimetro es, al menos, el doble del normal. La causa ms frecuente de aneurisma artico es la arterioesclerosis, pero existen tambin aneurismas secundarios a aortitis, enfermedades congnitas del tejido conectivo o traumatismos. La mayora son asintomticos y slo aparecen manifestaciones clnicas cuando el aneurisma comprime, distorsiona o erosiona estructuras vecinas, cuando se diseca o se rompe (con o sin diseccin previa) o cuando da lugar a fenmenos tromboemblicos tras producirse en l una trombosis mural 1. Los aneurismas de aorta se suelen dividir en torcicos y abdominales, ya que su etiologa y manejo son diferentes 2-4. La diseccin artica es una entidad diferente que puede aparecer en una aorta aneurismtica o no y se considera ms bien una complicacin de la hipertensin arterial. No obstante, no es posible evitar referirnos a ella al hablar de aneurisma de aorta, ya que el 28% de las disecciones articas intervenidas quirrgicamente se asocian a aneurisma 5. Aneurisma torcico Alrededor del 75% son arterioesclerticos. Otras causas son: sndrome de Marfan, sndrome de EhlersDanlos, dilatacin anular de la raz de aorta, arteritis de Takayasu, arteritis temporal, aortitis infecciosa (sifiltica o secundaria a endocarditis o a bacteriemia) y traumatismos. Se asocia a hipertensin arterial y tabaquismo. La localizacin ms frecuente es en aorta ascendente, seguida de aorta descendente y del cayado artico 6,7. Los aneurismas torcicos son generalmente asintomticos y por ello su frecuencia real se desconoce. A menudo se descubren al hacer una radiografa de trax por otro motivo 8. Las manifestaciones aparecen cuando se comprimen o distorsionan estructuras vecinas (dolor torcico o de espalda, disfagia, ronquera, disnea, estridor, distensin de venas de cuello, ausencia de pulsos carotdeos o braquiales, soplo de insuficiencia artica, insuficiencia cardaca) cuando se erosiona alguna de estas estructuras (dolor de espalda, hemoptisis, hematemesis, signos de taponamiento cardaco), cuando se rompe el aneurisma (generalmente con diseccin previa) o al producirse en
Correspondencia: M. S. Moya Mir. Servicio de Urgencias. Clnica Puerta de Hierro. C./ San Martn de Porres, 4. 28035 Madrid. Correo electrnico: mmm01m@nacom.es Aceptado para su publicacin el 29 de septiembre de 2000.

su luz una trombosis mural con aparicin de embolias a distancia. La diseccin artica 3,4,9,10 consiste en la aparicin de una falsa luz en la capa media de la aorta, secundaria a un desgarro de la ntima. Esa falsa luz progresa, disecando la pared artica distalmente y a veces proximalmente. Se clasifica en tipo I de De Bakey (cuando afecta a aorta ascendente y descendente), tipo II (aorta ascendente) y tipo III (aorta descendente). Daily las clasifica en tipo A (incluye los I y II) en las que el tratamiento es quirrgico y B (tipo III) cuyo tratamiento es conservador. Clnicamente las manifestaciones son muy variadas, pero el 94% se presenta con dolor torcico intenso, transfisivo, de comienzo brusco, que puede acompaarse o no de dficit neurolgicos, insuficiencia artica o ausencia de pulsos perifricos. La mortalidad es de un 1% cada hora durante las primeras 48 horas de evolucin, lo que obliga a un diagnstico precoz. Estrategia diagnstica El aneurisma de aorta torcica debe sospecharse en cualquier persona que tenga alguno de los factores causales o cuando aparece alguna de las manifestaciones clnicas indicadas. En ellas se debe hacer inicialmente una radiografa de trax, posteroanterior y lateral, en la que pueden encontrarse hallazgos sugestivos de aneurisma como son el ensanchamiento redondeado de mediastino anterior o una calcificacin de la raz de la aorta. Si la radiografa de trax es normal no puede descartarse un aneurisma de aorta ascendente, para lo cual ser necesario recurrir a otros procedimientos diagnsticos como ecocardiografa transtorcica (ETT), transesofgica (ETE), tomografa computarizada (TC) convencional y helicoidal, resonancia magntica (RM) y aortografa. Cada uno de ellos tiene ventajas e inconvenientes y la eleccin de uno u otro depender de las preferencias y posibilidades tcnicas de cada centro. La ETT es fcil de realizar y asequible pero su sensibilidad y especificidad son bajas. Si se complementa con una ETE obtenemos una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%, por lo que se considera el procedimiento diagnstico de eleccin 11, si se dispone de l y de personal entrenado en un enfermo estable. El inconveniente de la ecografa es que depende de la subjetividad del que la interpreta. La TC, especialmente helicoidal 12, con contraste es un mtodo seguro de diagnstico igual que la RM. Ambos tienen la ventaja de ser ms objetivos que la ecografa, pero tanto la TC helicoidal como la RM no estn disponibles an en gran nmero de centros. La aortografa no es un buen mtodo para el diagnstico de aneurisma, ya 645

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que es una tcnica agresiva, exige personal entrenado e instalaciones costosas y, sin embargo, un aneurisma puede pasar inadvertido si existe trombosis mural que haga aparecer la aorta con una luz de calibre normal. En la mayora de los centros una TC con contraste ser el procedimiento diagnstico de eleccin del aneurisma torcico estable. Si se dispone de RM, sta es preferible, ya que no hay radiacin ni es necesario inyeccin de contraste. Si con estos procedimientos no se llega al diagnstico y la sospecha clnica es muy elevada se recurrir a la ecografa combinada (ETT + ETE). La aortografa con o sin coronariografas se reserva para algunos casos en los que ya est decidida la intervencin quirrgica para que el cirujano planee ms adecuadamente la intervencin, especialmente para valorar si es necesario el recambio de la vlvula artica por la existencia de insuficiencia valvular. En caso de sospecha de diseccin artica la TC tiene el inconveniente de que no puede detectar si existe o no insuficiencia artica, lo cual s es posible con la RM y con la ecografa combinada 13. Estos dos ltimos procedimientos pueden ser difciles de realizar en un enfermo hemodinmicamente inestable, ya que alguno de los aparatos metlicos de soporte vital puede interferir con la RM (que est generalmente contraindicada en enfermos con marcapasos) y en un enfermo grave puede ser imposible introducir el transductor esofgico de la ETE. La indicacin de aortografa depender de las preferencias del cirujano y del tipo de diseccin.

con un cuadro de afectacin general, presentndose, a veces, como fiebre de origen desconocido 19. La rotura del aneurisma abdominal es su complicacin ms grave y frecuente, siendo la causa del 35%63% de las muertes 16,20. Es tanto ms frecuente cuanto mayor sea el tamao del aneurisma. En poco ms de la mitad de los casos aparece el cuadro tpico de dolor abdominal, shock y masa palpable en abdomen. En otras ocasiones aparece slo alguna de estas manifestaciones o las debidas a la formacin de un hematoma retroperitoneal. Estrategia diagnstica La frecuencia con que aparece hace que est indicada la palpacin abdominal peridica de personas mayores de 65 aos. Es dudosa la rentabilidad de la ecografa en estos casos 21. Si existen factores de riesgo (arterioesclerosis a otro nivel, antecedentes familiares, tabaquismo o alguna de las enfermedades predisponentes indicadas en aneurisma torcico) est indicado hacer esta palpacin, complementada con una ecografa abdominal. La TC es ligeramente superior a la ecografa especialmente para calibrar mejor el crecimiento del aneurisma cuando se hace el seguimiento, pero requiere la administracin de contraste y da lugar a radiacin. La RM no aporta prcticamente ninguna ventaja salvo que evita estos dos ltimos inconvenientes de la TC. La aortografa slo est indicada una vez decidida la intervencin quirrgica para planear bien la reconstruccin. En caso de rotura, si el paciente est estable, se confirmar con el procedimiento ms rpidamente disponible (generalmente ecografa) antes de ser intervenido. Si el paciente se sabe portador de un aneurisma abdominal, presenta el cuadro tpico y est inestable debe ser intervenido sin esperar a tener la confirmacin mediante un procedimiento de imagen 16, ya que la mortalidad sin intervenir es superior al 90%.
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Aneurisma abdominal3,14-17 El aneurisma de aorta abdominal es extraordinariamente frecuente en personas mayores de 65 aos. Su incidencia es de 36,2 casos por 100.000 habitantes y ao y va en aumento 14. Un 3,6% de las personas entre 50 y 79 aos tienen una aorta abdominal de ms de 3 cm 15. En ms del 90% de los casos existe una arterioesclerosis y es ms frecuente en hombres, en fumadores, en familiares de enfermos con aneurisma abdominal y sorprendentemente aparece menos en diabticos. Puede asociarse tambin, pero menos frecuentemente, a casi todas las entidades sealadas anteriormente para el aneurisma torcico. La localizacin habitual es por debajo de la salida de las arterias renales 16,17. La mayora de los enfermos no presentan ningn sntoma y su aparicin depende de compresin (dolor abdominal o lumbar, uropata obstructiva) o erosin (hemorragia digestiva, insuficiencia cardaca de alto gasto por fstula auriculoventricular [A-V] ) de estructuras vecinas. Otras veces los sntomas se deben al crecimiento del aneurisma (sensacin o palpacin de masa abdominal), a fenmenos tromboemblicos (insuficiencia renal, claudicacin intermitente, isquemia aguda de una extremidad inferior, oclusin artica 18) o a rotura del aneurisma. Existe una forma con infiltrado inflamatorio de la pared artica que cursa 646

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