Artculo Especial

Manejo de la Hipotensin Materna en Anestesia Neuroaxial

Dr. Paul Tejada P,* Dra. Ingrid Font A,** Dra. Caren Becerra,*** Dra. Marcia Brito,*** Dra. Chaden Halwani.***
*Instructor de la Ctedra de Clnica Anestesiolgica. Hospital Universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela. Caracas Venezuela tejapol@gmail.com ** Mdico Anestesilogo del la Unidad de Oftalmologa Caracas, y Centro Mdico Loira de Caracas. Caracas Venezuela. *** Residente del postgrado de Anestesiologa Universidad Central de Venezuela, Hospital Universitario de Caracas Caracas Venezuela

Resumen
La compresin aortocava es la causa primordial de hipotensin arterial materna durante anestesia neuroaxial en las mujeres de operacin cesrea. Este efecto secundario puede asociarse con nausea y vomito y crear un mayor riesgo para la madre y el recin nacido. Existen varios mtodos bien estudiados para la prevencin de la hipotensin materna y para tratarla cuando esta se presenta en la pacientes obsttricas que son anestesiadas con bloqueos neuroaxiales. La medidas ms usuales son la colocacin de una cua lumbar o plvica durante la posicin supina, compresin de miembros inferiores, pre hidratacin con soluciones cristaloides o coloides. Se ha usado algunos frmacos como la efedrina, metaraminol y fenilefrina. Las dosis altas de efedrina pueden producir hipertensin arterial y taquicardia y se ha encontrado acidosis fetal con dosis normales de este medicamento. La mayora de estos manejos reducen la incidencia y severidad de la hipotensin arterial materna. En la actualidad lo ms recomendable son la precarga de con cristaloides, la fenilefrina y la cua lumbar-plvica. Palabras clave: Hipotensin materna, obstetricia, anestesia neuroaxial.

Abstract
Aortocaval compression is a major cause of maternal hypotension during neuroaxial anaesthesia for cesarean section, side effect that can be linked to nausea or vomiting which can create a risk to the mother and the newborn. There are several well studied methods to avoid and to treat arterial hypotension in obstetric patients who will be anesthetized with spinal, epidural or mixed spinal-epidural anesthesia. The most popular prophylactic interventions for hypotension following spinal are pelvic or lumbar wedged supine positions, lower limb compression, prehydration with saline, ringer lactate, or colloids. Some drugs have been used whit this purpose: ephedrine, phenylephrine, and metaraminol. High doses of ephedrine may induce hypertension and tachycardia. Fetal acidosis has been described with usual doses of ephedrine. Most of these procedures can reduce the incidence and severity of maternal hypotension. Nowadays, the best way to prevent maternal hypotension are iv crystalloids, phenylephrine, and lumbar-pelvic wedge. Key words: Maternal hypotension, obstetric, neuroaxial anesthesia.

Introduccin

os procedimientos neuroaxiales constituyen la forma ms frecuente y segura de proveer anestesia en la paciente embarazada cuando es sometida a cesrea segmentaria. La complicacin ms comn de estas tcnicas, es la hipotensin arterial, reportndose una incidencia que oscila entre

40% y 90%,1 correspondiendo a la anestesia subaracnoidea (AS) o espinal los porcentajes ms altos de esta incidencia, as como la intensidad con que se presenta. La hipotensin materna, ha sido definida como una cada de la presin arterial sistlica (PAS) de un 20 a 30% de su valor basal, para otros autores toman cifras que estn por debajo 100 20

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mmHg.2 Sus mayores implicaciones se relacionan con el bienestar fetal y neonatal, los cuales son expresados como acidosis, lesin neurolgica o falla mltiple de rganos, de all la importancia de proveer una adecuada anestesia neuroaxial con el mejor resultado neonatal. Las estrategias para la prevencin y manejo de la hipotensin materna, son diversas y datan desde hace varias dcadas, incluyen desde incrementar el retorno venoso evitando la compresin aortocava o por compresin gradual de miembros inferiores, hidratacin previa con cristaloides o coloides, hasta empleo de agentes vasoactivos que regresen de manera rpida y efectiva a valores de normotensin. Sin bien en el transcurso de los aos, las evaluaciones de dichas tcnicas, se han realizado con mejores metodologas, mostrando que algunas de ellas fallan en proveer una adecuada efectividad, tanto de manera profilctica como teraputica, algunas de ellas reportando alteracin metablica fetal. Por otra parte, muchos investigadores apuntan a diferenciar mejor tanto los mecanismos de hipotensin como tambin los posibles factores predictivos que conllevan a desarrollarla.

Tabla 1 Factores estudiados en la incidencia de hipotensin Tipo Condicin a.1. Cambios fisiolgicos del embarazo. a.2. Edad gestacional. c.3. Condicin del embarazo (gemelar, polihidramnios) b.1. Edad, Peso, Talla. b.2. Frecuencia cardiaca y Presin Arterial. b.3. Tiempo de Transito de Pulso b.4. Variabilidad de la Frecuencia Cardiaca. b.5. Espectroscopia infrarroja. b.6. Variacin Gentica c.1 Preeclampsia d.1.Tipo de Bloqueo Neuroaxial (Subaracnoidea vs. Epidural) d.2. Dosis Administradas d.3. Hiperbaras vs. Isobaras d.4. Nivel sensitivo alcanzado d.5. Posicin de la paciente.

A. Embarazo

B. Indicadores de hipotensin.

C. Patologa presente

I. Factores para hipotensin arterial en la embarazada.

Diversas variables han sido estudiadas con la finalidad de identificar cuales son los factores que pueden inducir mayor o menor incidencia de hipotensin, los cuales son sealados en la tabla 1. A. Embarazo. La hipotensin es ms frecuente en la embarazada que en la no gestante, algunas razones por las que esto sucede son: 1. La compresin aorto-cava, la cual disminuye el retorno venoso. 2. Mayor sensibilidad a los anestsicos locales. 3. Incremento de la actividad simptica sobre la parasimptica, lo que eleva el riesgo de hipotensin. 4. Respuesta disminuida a los vasopresores, posiblemente por el aumento tanto de la sensibilidad de los barorreceptores3 como de la actividad de la xido ntrico sintetasa.4 B.1. Edad, Peso y Talla. Un estudio realizado en poblacin no obsttrica, cuyo objetivo fue identificar las diferentes variables que pudiesen predisponer a hipotensin, mediante el anlisis estadstico de trabajos publicados en revistas mdicas indizadas (meta-anlisis), encontraron que variables como: edad, peso, talla e ndice de masa corporal mostraron asociacin con alta incidencia de hipotensin arterial.5 Sin embargo hay que diferenciar el factor edad, las oscilaciones de los estudios analizados tienen rangos etarios que van de 40 a 73 aos, situacin que no es extrapolable a la poblacin obsttrica. B.2. Frecuencia cardiaca (Fc) y presin arterial (PA). La relacin entre frecuencia cardiaca y presin arterial previa a una anestesia subaracnoidea como variable predictivas de hipotensin, fue el objetivo del estudio de Frlich y colaboradores6 realizado en 40 embarazadas las cuales les median la PA en posicin lateral izquierda y luego de pie (5

D. Tcnica Anestsica

B. Indicadores de hipotensin arterial.

mediciones) previa a la colocacin del bloqueo neuroaxial, evidenciando una correlacin estadsticamente significativa entre los incrementos de Fc con aumento de la incidencia de hipotensin y requerimientos de efedrina. Las pacientes con Fc mayores a 90/min mostraron un 83% de probabilidad de presentar hipotensin marcada (hipotensin marcada fue definida como una disminucin en la presin arterial media > 30%), mientras que Fc que oscilaron entre 80 y 90/ min fue de un 75% de no presentar una hipotensin arterial marcada, y menores a 80/min alcanzaba solo un 18% de presentar hipotensin. B.3. Tiempo de transito de pulso (TTP). La medicin del TTP proporciona una informacin cardiovascular latido-latido, la cual ha sido empleada para predecir cambios tanto en la actividad autonmica como presin arterial. Esta variable resulta de la medicin de la onda R en un electrocardiograma (ECG) con el trazo ms elevado en la onda plestimogrfica del oxmetro, ambos equipos ECG y oxmetro son parte del monitoreo bsico no invasivo en quirfano. Este tiempo incluye dos componentes principales, el tiempo entre la activacin del ventrculo y la eyeccin cardiaca, y el tiempo resultante de la onda de presin que es transmitida a lo largo de la arteria para generar un trazo plestimogrfico. Sharwood-Smith y colaboradores7 analizaron mediante un programa de computacin el ndice derivado de estas dos variables, tanto en embarazadas normotensas como hipertensas, reportando que un incremento del 20% en el TTP fue 74% sensible y 70% especifico en indicar una disminucin de un 10% en la presin arterial media. Los autores concluyen que este ndice puede ser desarrollado y aplicarlo como predictor para hipotensin materna. B. 4. Variabilidad de la frecuencia cardiaca. Otra determinacin preoperatoria como es la medicin de la variabilidad de la Fc (VFc), posiblemente tenga mayor sensibilidad y especificidad como prueba predictiva que la relacin anteriormente
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descrita. Este mtodo no invasivo trata de evaluar de manera indirecta el Sistema Nervioso Autnomo (SNA) mediante la variabilidad de la Fc. Esta es definida como el tiempo latido-latido, derivado de un equilibrio entre el simptico y parasimptico, parte del SNA. El uso de un anlisis espectral en registros electrocardiogrficos de 2 a 10 minutos de duracin, identifican dos componentes principales de esa variabilidad, uno de baja frecuencia (LF) de 0.04 0.15 Hz y otro de alta frecuencia (HF) de 0.15 0.4 Hz. La LF refleja actividad simptica y algo de parasimptica, mientras que la HF solo actividad parasimptica, la relacin LF/HF es un poderoso indicador del equilibrio entre parasimptico y simptico, cuando hay un alto ndice reflejara una mayor actividad del simptico.8 Hanss y colaboradores,9 evala el valor pronstico de la VFc en embarazadas para riesgo de hipotensin arterial asociado con anestesia subaracnoidea. De manera retrospectiva analiza un grupo de 41 casos, consiguiendo que una elevacin en la relacin LF/HF es alto predictor de hipotensin severa previo a un bloqueo subaracnoideo. Aunque esta tecnologa es muy alentadora, tardar un tiempo tenerla de manera rutinaria en nuestras salas de partos o quirfanos obsttricos. B.4. Modificacin en la oxigenacin cerebral (ScO2). El uso de espectroscopia infrarroja (NIRS), permite registrar de manera continua y no invasiva, cambios en la oxigenacin cerebral. Berlac y colaboradores10 emplearon el NIRS como herramienta para pronosticar hipotensin en 38 gestantes sometidas a cesrea segmentaria bajo anestesia subaracnoidea, encontrando que una disminucin por mayor o igual al 5% de la genera ScO2 predice hipotensin, permitiendo una pronta intervencin con el vasopresor. B.5. Variacin gentica. Smiley y colaboradores11 buscaron si las variantes genticas de algunos B2 adrenorreceptores predisponen a hipotensin arterial y cantidad de vasopresores requeridos para controlarlas. Una poblacin 170 embarazadas fueron estudiadas para tal fin, a las cuales le fue practicada cesrea segmentaria bajo anestesia subaracnoidea. Estos autores encontraron que pacientes con ciertas formas de B2 adrenorreceptores como glicina en posicin 16 y glutamato en posicin 27 presentaron menores requerimientos de vasopresores para manejar la hipotensin por anestesia espinal.

incidencia de 24.6% y 40.8% respectivamente, siendo este de dos veces menor. Otra diferencia estadsticamente significativa encontrada son los requerimientos de efedrina empleados para restaurar la cifras tensionales, siendo estos menores en las pre eclmpticas (9.84.6 mg) que en el grupo pretrmino (15.86.2 mg). Los autores concluyeron que la causa de esta hipotensin est relacionada a factores de la patologa y no al posible efecto de masa que haga el tero gestante sobre la aorta y la cava.

D. Tcnica anestsica.
D.1. Tipo de Bloqueo neuroaxial. La anestesia subaracnoidea presenta mayor incidencia de hipotensin arterial en comparacin con la epidural, reportndose hasta en un 85% en las primeras.15 El empleo de bajas dosis de anestsicos locales ha sido sealado de disminuir la hipotensin, bien como dosis nica o como parte de una tcnica combinada espinal epidural de manera secuencial en pacientes quienes reciben precarga previa.16 Este punto ha sido mejor evaluado recientemente por Van Velde y colaboradores,17 en un estudio doble ciego y aleatorizado en 50 embarazadas a trmino, compar el efecto hemodinmico de dos dosis de bupivacana asociadas a sufentanilo 2.5 mg (el trabajo de Fan no incluyo opioides en la solucin anestsica), una de 9.5 mg que corresponde al grupo de altas dosis y otra de 6.5 mg que comprende el de bajas dosis. Los autores concluyen que las bajas dosis mantienen una estabilidad hemodinmica materna, con igual efectividad anestsica para ambos grupos, solo la duracin del bloqueo (anestesia adecuada) fue menor en las pacientes donde se administro 6.5 mg. Un hallazgo resaltante, es la menor incidencia de acidosis fetal, 4% en el grupo de bajas y 16% en el de alta, lo cual represent una diferencia estadsticamente significativa. D.2. Baricidad y dosis. La presencia de baricidad ha sido sealada como de mayor efectividad de bloqueo con relacin a las soluciones planas e isobaras, Vercauteren y colaboradores18 compararon la calidad de bloqueo e incidencia de efectos colaterales entre ellos la hipotensin entre bupivacana hiperbara versus isobara, reportando 21% de hipotensin en el grupo isobara y 6% en el hiperbaro (p<0,05). Bajas dosis de agentes hiperbaros administrados por va intratecal parece que desarrollaran menos hipotensin, nuseas y vmitos. Ko y colaboradores19 estudiaron los efectos de hipotensin, nuseas y vmitos en cuatro grupos de pacientes con precarga de coloides o cristaloides en tcnicas subaracnoidea de dosis nica (bupivacana 9 mg con fentanilo 20 mg) as como anestesia combinada subaracnoidea-epidural (bupivacana 6 mg ms fentanilo 20 mg va intratecal y bupivacana 10 mL al 0.25%m epidural) para cesrea segmentaria. Los autores reportaron que el grupo de precarga con cristaloide en anestesia espinal de dosis nica present un 44% de hipotensin y una incidencia del 20% en nuseas y vmitos. Estos datos fueron estadsticamente significativos cuando se compararon con los otros tres grupos restantes, coloides con espinal dosis nica, cristaloides con combinada espinal-epidural y coloides combinada espinal-epidural. Concluyendo que las bajas dosis de anestesia subaracnoidea (combinada espinal-

C. Patologa presente.

Las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo como preeclampsia severa tienen resultados controversiales, si bien para Dyer y colaboradores12 muestra mayor hipotensin, menor pH e incremento del dficit de base en cordn umbilical cuando se compara con anestesia general. Sin embargo los cambios en la gasometra fetal pueden atribuirse al uso de efedrina, y las ventajas de una anestesia subaracnoidea son superiores al riesgo de una general.13 Para algunos autores la pre eclmptica presentara menores episodios de hipotensin, esto estara influenciado por una menor compresin aorto-cava debido a fetos pretrminos que frecuentemente se encuentran en esta patologa. Aya y colaboradores14 compararon, la incidencia y severidad de hipotensin bajo anestesia subaracnoidea para cesrea segmentaria entre pacientes diagnosticadas con preeclampsia severa versus embarazos pretermino, reportando una 22
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epidural) reducen la incidencia de hipotensin y nuseas independientemente del tipo de agente administrado para la precarga. D. 3. Posicin de la gestante para la tcnica. Otra variacin en cuanto a las tcnicas neuroaxiales, es el posicionamiento del paciente para realizar el procedimiento subaracnoideo. Si bien en la literatura hay carencia de informacin sobre las ventajas de una posicin a otra en cuanto a la estabilidad hemodinmica, la eleccin de colocar a la embarazada de una u otra forma, depende ms de sus caractersticas fsicas (peso/talla) as como la destreza del anestesilogo para la ejecucin del procedimiento. Para investigadores como Coppejans y colaboradores,20 reportaron que las embarazadas sometidas a una anestesia combinada espinal-epidural en posicin sentada recibieron menor cantidad de efedrina en comparacin con lateral derecha, sin embargo no fue estadsticamente significativo. Otros trabajos empleando la posicin sentada, han mostrado una alta incidencia de hipotensin arterial, pero los autores han empleado bupivacana hiperbara 12 mg asociada a 10 mg de fentanilo,21 sabemos que estas dosis son altas para la poblacin obsttrica. La efectividad de bajas dosis de anestsicos locales por va intratecal asociado con opioides, ha sido sustentada como la nueva tendencia para el nuevo milenio.22

Fig. 1. Mecanismo de Hipotensin materna posterior a anestesia subaracnoidea Bloqueo Simptico

Tono arteriolar Tono Simptico Cardiaco RVS Capacitancia Venosa Retorno Venoso Gasto Cardiaco

RVS= Resistencia Vascular Sistmica

II. Mecanismo de la hipotensin arterial.

A principios del siglo pasado se propusieron varias teoras, algunas de ellas debido a estudios de estricta metodologa, en la actualidad han sido descartadas. Entre ellas se sealaron las siguientes causas:23 a) Intoxicacin hematgena, mediante el cual se pensaba que la absorcin del anestsico local del espacio subaracnoideo pasaba al torrente sanguneo deprimiendo directamente el centro vasomotor. b) Denervacin de las glndulas adrenales, ocasionando una oligoadrenalinemia responsable de la hipotensin arterial. c) Migracin del anestsico local, desde el nivel lumbar subaracnoideo hacia los ventrculos y paralizacin de manera directa los centros respiratorios y vasomotores. d) Insuficiencia respiratoria, la parlisis de los msculos intercostales debido a la anestesia espinal era asociada con mayor incidencia de hipotensin. El mecanismo por el cual se generaba este evento, era atribuido a un factor mecnico, donde la disminucin de la presin intratorcica influa en la cada del retorno venoso y en consecuencia disminucin del gasto cardiaco. La hipotensin arterial seguida de una anestesia espinal es primariamente el resultado de la parlisis de las fibras simpticas preganglionares que trasmiten impulso motor al msculo liso y vasos perifricos. El mecanismo fue primeramente descrito en 1900 por Tuffier y colaboradores y posteriormente ratificado por un trabajo realizado en gatos por Smith y Porter en 1915. Por muchos aos se debati el mecanismo por el cual el bloqueo simptico llevaba a hipotensin. Dos teoras al respecto postulan lo siguiente: a) Una vasodilatacin arterial y arteriolar disminuyen la

resistencia vascular sistmica (RVS) conllevando a hipotensin y b) La hipotensin arterial es secundaria a una disminucin del gasto cardaco (GC) y del retorno venoso. La anestesia subaracnoidea as como la epidural no fraccionada pueden comprometer tanto la precarga, postcarga y FC:24 a) Precarga. El bloqueo simptico causa venodilatacin que conlleva a una paralizacin de la sangre perifrica, reduciendo as el retorno venoso y la precarga. Esta disminucin compromete el GC. b) Postcarga. La simpatectoma generada por la anestesia neuroaxial, lleva a una reduccin del tono arteriolar, esto si bien produce un incremento del flujo sanguneo perifrico, desciende la RVS conduciendo a hipotensin. c) Frecuencia cardiaca. Tanto la contractibilidad como la FC pueden afectarse de manera directa o indirecta por el bloqueo simptico. En la primera manera, involucrara a un nivel torxico alto, que comprometera la inervacin de las fibras cardioaceleradoras. Mientras que para la segunda forma, implicara la respuesta de receptores cardio-inhibitorios, siendo que al disminuir el retorno venoso, fibras aferentes pudieran ayudar a retrasar el tiempo de llenado diastlico, una especie de reflejo de Bezold-Jarisch.25 Si bien ambas teoras son correctas, ninguna de las dos puede explicar todas las alteraciones en la fisiologa circulatoria posterior a una anestesia espinal, por lo que la combinacin de ellas en diferentes proporciones pudiese explicar mejor los cambios circulatorios.

III. Mtodos de prevencin y tratamiento.

1) Mecnicos. 1.1 Lateralizacin del tero.
La compresin de la aorta y vena cava inferior por el tero grvido es un problema comn que se observa al final de la gestacin, el cual conlleva a una disminucin del retorno venoso, GC materno as como una reduccin en el flujo sanguneo tero placentario. La
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Tabla 2. Estrategias en la prevencion y tratamiento de la hipotensin materna

Mtodos
1) Mecnicos

Tipo
1. Lateralizacin del tero 2. Compresin en miembros inferiores 3. Elevacin de miembros inferiores

Modo de accin
RV

2) Hdricos

1. Cristaloides 2. Coloides

RV y GC

3) Farmacolgicos

1. Efedrina 2. Fenilefrina 3. Metaraminol

1.

FC (tono

simptico) 2 y 3. RVS

FC=Frecuencia Cardiaca, RV=Retorno Venoso, RVS=Resistencia Vascular Sistmica, GC=Gasto Cardiaco

lateralizacin del tero hacia la izquierda ha sido una estrategia empleada desde hace muchos aos, con la finalidad de limitar o abolir estos efectos, diversas formas han sido empleadas entre ellas tenemos: - Lateralizacin de mesa operatoria a 15 grados - Lateralizacin del paciente (paciente colocado en posicin lateral) - Desplazamiento manual - Desplazamiento mecnico (desplazador de ColnMorales) - Colocacin de cua en cadera derecha. Rees y colaboradores,26 comparan la efectividad de dos posiciones: colocacin de la gestante en posicin lateral izquierda versus la lateralizacin de la mesa a 15 grados, durante 15 minutos posterior a la administracin de anestesia espinal, encontrando que esta ltima no descomprime de manera efectiva la aorta, con una frecuencia de sntomas y signos de bajo GC de un 43% en comparacin con un 18%. Un hallazgo similar, fue el presentado por Medoca y colaboradores,27 sealando que una posicin lateral izquierda completa fue superior a la lateralizacin de la mesa quirrgica. 1.2 Compresin en miembros inferiores. Dispositivos como vendas de Esmarch o medias de compresin gradual (antitromboemblicas), reportan una disminucin en la incidencia de hipotensin.28 Sutherland y colaboradores29 compararon medias antitromboemblicas versus dispositivos de compresin gradual, concluyendo la combinacin de ambos mtodos no es efectiva en la prevencin de hipotensin por lo que su uso rutinario para este fin no es recomendado, mientras que para Adsumelli y colaboradores30 el empleo de dispositivos de compresin gradual a una presin prefijada de 50 mmHg, mostr un 52% de incidencia de hipotensin materna contra 92% del grupo control, siendo considerado como estadsticamente significativo. Otro sistema como lo son las botas inflables, han mostrado igual inefectividad.31 1.3 Elevacin de miembros inferiores. Este procedimiento es recomendado por algunos libros textos de anestesia obsttrica ms como una medida teraputica que una profilctica. El fundamento para este procedimiento se basa en que hay aproximadamente 150 mL de sangre por cada miembro inferior de pacientes no obsttricas. Durante el embarazo y hacia la semana 30 de la gestacin este volumen se incrementara, y an ms en presencia de un bloqueo simptico, lo que el elevar las piernas, tericamente aumentara la volemia. 24
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2) Hdricos. a) Cristaloides La expansin de lquidos intravenosos previo a un bloqueo neuroaxial (precarga) es una pauta implementada y adoptada universalmente desde hace muchos aos con la finalidad de abolir o minimizar la incidencia de hipotensin materna. Greiss y Crandell en 1965,32 describieron por primera vez esta medida en un modelo animal (ovejas preadas), observando que la infusin de 500 mL de solucin va i.v. restauraba parcialmente el flujo sanguneo posterior a la hipotensin generada por anestesia espinal. Marx, Vollman y colaboradores33,34 fueron los primeros en aplicar precarga en el rea clnica, reportando 0% de incidencia de hipotensin cuando las pacientes reciban 1 L de Ringer Lactato con dextrosa al 5%, treinta minutos previa a la colocacin de anestesia subaracnoidea. Para 1976 Clark y colaboradores35 publicaron un 57% de hipotensin cuando emplearon 1000 mL de dextrosa al 2% como precarga antes de una cesrea segmentaria electiva, sin desplazamiento del tero a la izquierda. Durante dcadas, la efectividad de los cristaloides ha sido estudiada, recibiendo atencin aspectos como: cantidad de volumen a infundir, velocidad de infusin, temperatura de la soluciones administradas, momento de la colocacin previo o posterior a la anestesia.36 Diversos trabajos han variado la cantidad de precarga infundida, desde 10 mL/kg hasta 30 mL/ kg. Rout y colaboradores37reportaron un 55% de incidencia de hipotensin en embarazadas que recibieron una precarga con Ringer Lactato a 20 mL/Kg en comparacin del 71% de gestantes sin precarga, si bien la diferencia del 16% entre los grupos de precarga y sin precarga fue estadsticamente significativa, no encontraron diferencia estadstica en cuanto a: severidad, tiempo o duracin de la hipotensin, dosis necesarias de efedrina para corregirla y estado clnico y cido base de los recin nacidos, llegando a la conclusin que el administrar volumen fijos de precarga previo a la anestesia espinal, es una prctica que debe ser abandonada. La grfica 1muestra algunos resultados segn varios estudios.

Tabla 3. Autores, aos, tipo y cantidad de cristaloides administrado como precarga en embarazadas sometidas a Cesrea segmentaria bajo anestesia subaracnoidea Autores/Ao Marx y col 1969 Clark y col 1976 Kangas y col 1990 Rout y col 1993 Jackson y col 1995 Park y col 1996 Cardoso y col 2004 Tipo y Volumen empleado Control 0 mL 0 mL RL 15 mL/Kg R 1.400 mL H 1.000 mL Rl 10 mL/Kg RL 10 mL/Kg (Lento) Estudio Dext 5%RL 1.000 mL Dext 5%RL 1.000 mL RL 20 mL/kg 0 Ml H 200 mL RL 20 mL/Kg RL 30 mL/Kg RL 10 ML/Kg (Rpido)

Dext5%RL= Ringer Lactato en Dextrosa al 5%; RL= Ringer Lactato; R= Ringer; H= solucin Hartman

Tabla 4. Autores, aos, tipo y cantidad de coloides administrado como precarga en embarazadas sometidas a Cesrea segmentaria bajo anestesia subaracnoidea Autores/Ao Mathru y col 1980 Karinen y col 1995 Riley y col 1995 Ueyama y col 1999 Grfica 1. Algunos autores y porcentajes de hipotensin arterial en embarazadas sometidas a cesrea segmentaria con anestesia subaracnoidea, grupo control versus precarga con cristaloides = Diferencia estadsticamente significativa.38,39,40 French y col 1999 Ngan Kee y col 01 Tipo y Volumen empleado Cristaloides Dext 5%RL 1.000 mL RL 1.000 mL RL 1.000 mL RL 1.500 mL RL 15 mL/Kg 0 mL/Kg Coloides RL con Albmina al 5% 500 mL HES 6% 500 mL HES 6% 500 mL HES 6% 500 mL PS 25 mL/Kg Gelf 15 mL/Kg

Desde entonces, se han realizado muchos estudios, los cuales reportan resultados muy contradictorios, poniendo en duda la efectividad de soluciones tipo cristaloides. Una revisin de la literatura (meta-anlisis) al respecto,41 revela que los cristaloides son inconsistentes en prevenir la hipotensin, entre las causas sealadas de su ineficacia se encuentran: a) Corto tiempo de permanencia en el espaciointravascular. Luego de 30 minutos de infundir 1000 mL de solucin cristaloide, quedan en el espacio intravascular menos de 400 mL, adems debemos recordar que el GC en la embarazada esta aumentado en ms de un 40% b) Mayor liberacin de pptido natriurtico atrial (PNA), el cual generara mayor vasodilatacin, este aumento sbito seria el responsable del cambio paradjico al administrar volmenes por encima de 10 mL/kg,42,43 tanto en pacientes normales como en pre eclmptica ,44 ya que este pptido estas modificaciones pueden realizarse gracias a que el PNA inhibe la produccin, secrecin y accin de endotelina, angiotensina-renina II y tambin la aldosterona. b) Coloides. Con relacin a los coloides Mathru y colaboradores41 fueron los primeros en administrar coloides como profilaxis de la hipotensin arterial inducida por anestesia espinal en cesrea segmentaria; estos autores compararon albmina al 5% en Ringer Lactato (RL) versus RL, ambos grupos recibieron igual volumen (15 mL/Kg) en un tiempo de 15 a 20 minutos, reportando 0% y 33% de hipotensin respectivamente, lo cual arroj una diferencia estadsticamente significativa. Para la dcada de los 1990 aparecen ms estudios empleando otros coloides como almidones y gelatinas de diferentes pesos moleculares, algunos como el de Karinen y colaboradores46 no encontraron diferencia estadsticamente significativa en cuanto al porcentaje de hipotensin, mientras que el resto de los autores sealan la efectividad en reducir la incidencia de hipotensin en comparacin con los cristaloides, pero sin disminucin de los efectos colaterales maternos tales como nuseas y vmitos as como neonatales.47, 48 Dos consideraciones

deben colocarse en la balanza riesgo/beneficio al usar este de tipo de soluciones, uno es el alto costo y otro la incidencia de reacciones adversas, ms comunes con el empleo de gelatinas.49 La grfica 2 recopila los resultados de varios autores comparando coloides vs. cristaloides en operacin cesrea con anestesia subaracnoidea. 3) Farmacolgicos. La seleccin de un vasopresor para obstetricia no ha sido fcil, ya que deben tomarse en cuenta algunos aspectos como: a) Efectividad y efectos hemodinmicos maternos, b) Efectos adversos maternos, c) Efectos adversos sobre la circulacin tero-placentaria y d) Consecuencias sobre el equilibrio acido-base fetal y neonatal. a. Efedrina. La efedrina es un derivado de la planta china llamada Ma Huang (Ephedra sinica) la cual fue introducida en Europa hacia 1923, que poco tiempo despus fue usada para tratar la hipotensin arterial inducida por anestesia espinal. Los estudios realizados en la dcada de 1960 y 197052 en modelo experimental animal, tipo oveja preada, mostraban una ventaja sobre otros vasopresores, ya que no alteraban el flujo sanguneo uterino (FSU). El trabajo clsico de Ralston y colaboradores de 197453 comparaba el efecto de infusiones continuas de efedrina, metaraminol y metoxamina sobre el FSU, este no se modificaba con infusiones de efedrina, pero disminua un 45% con metaraminol y 62% con metoxamina. El fundamento por el cual se posicion la efedrina como vasopresor de primera opcin en obstetricia por muchas dcadas, se debe a el

Grfica 2. Autores y porcentajes de hipotensin arterial en embarazadas sometidas a cesrea segmentaria con anestesia subaracnoidea, RL versus Coloides. =Grupos con diferencia estadsticamente significativa.50,51
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efecto de incrementar el GC mediante la estimulacin de b1 receptores con un mnimo efecto vasoconstrictor sobre la circulacin tero placentaria. Esta circulacin est desprovista de inervacin simptica directa, hacindola resistente al efecto vasoconstrictor, de la liberacin de noradrenalina de las terminales simpticas.54 Adems, su bajo costo y fcil dosificacin, es otra ventaja para la paciente embarazada. Sin embargo la efedrina tiene varias desventajas, entre ellas:55 1. Limitada eficacia, muchas veces se necesitan grandes dosis para alcanzar un estado de normotensin, ya que no acta sobre el blanco que produce la hipotensin arterial, como lo es la vasodilatacin. 2. Efecto de taquifilaxia o tolerancia aguda, la cual se instala de manera rpida. 3. El incremento de la frecuencia cardiaca y contractilidad, aumentaran el consumo de oxgeno miocrdico, esto puede ser una desventaja para pacientes portadores de ciertas cardiopatas. 4. Manifestaciones de palpitaciones, y aparicin de taquiarritmias y extrasstoles ventriculares. 5. Aparicin de nuseas y vmitos. 6. Mayor incidencia alteracin en la gasometra del cordn umbilical, dada por disminucin del pH y dficit de base, acidosis fetal.56 Este ltimo punto ha sido el que mayor cambio ha dado al papel de droga como primera eleccin. La efedrina cruza bien la barrera placentaria, incrementando las concentraciones de catecolaminas fetales predominantemente noradrenalina,57 reportndose una asociacin entre disminucin del pH y elevacin de las concentraciones de noradrenalina. Por otra parte en el modelo animal, se reportan efectos metablicos inducidos en el feto por estimulacin de receptores b, como el incremento de concentraciones de lactato y consumo de oxgeno. Un estudio clnico realizado por Cooper y colaboradores58 encontraron que los casos con acidemia fetal correspondiente al grupo de efedrina, mostraban elevacin de los valores de CO2 en arteria umbilical pero no en la vena, comparado con fenilefrina, este hallazgo puede considerarse como una evidencia de un aumento en la produccin de CO2 por parte del feto, y en consecuencia una elevacin de la tasa metablica fetal. b. Fenilefrina. Este agonista alfa 1 selectivo, fue descartado en dcadas pasadas como vasopresor a emplear en obstetricia por sus efectos deletreos sobre el FSU en modelo experimental animal. Ms recientemente, Ekinaro y colaboradores (59), compararon efedrina versus Fenilefrina posterior a hipotensin epidural en ovejas preadas bajo un breve periodo de hipoxemia, aplicando monitoreo hemodinmico invasivo como no invasivo (Doppler) con el fin de evaluar los cambios sobre la circulacin tero placentaria, encontraron que si bien la efedrina presentaba efectos ms favorables sobre la circulacin uterina y placentaria, no se observaron diferencias estadsticamente significativas en los valores de gasometra del cordn umbilical ni en los niveles de lactato, lo cual puede corroborar cualquier efecto adverso sobre el feto. La fenilefrina presenta las siguientes ventajas: a) Rpido y potente vasopresor de corta duracin, b) Acta en el blanco 26
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de la hipotensin inducida por tcnicas neuroaxiales, como es la vasodilatacin producida por estas. Para Ngan Kee y colaboradores,60 consideran que la administracin de fenilefrina en infusin i.v. en conjunto con cristaloides (cohidratacin), es la nica tcnica que puede ser presentada como efectiva hasta la fecha. Entre las desventajas que pueden observarse con fenilefrina tenemos: a) Mayor costo con relacin a la efedrina, b) Hasta ahora hay pocos estudios sobre el efecto que pueda presentar en fetos comprometidos, c) Mayor incidencia de bradicardia, d) Dificultad para la dosificacin por la presentacin de 10mg/mL, la cual hay que llevar a diluciones de mg/mL, y e) Mejor resultado en infusin continua que en bolos, lo cual incrementa ms el costo de su administracin ya que hay utilizar equipos. Con todo este balance, para muchos investigadores y clnicos hasta ahora la Fenilefrina, por no disminuir el pH ni alterar el Dficit de Base en cordn umbilical, situacin que incrementara los diagnsticos de asfixia intrauterina y por consiguiente los ingresos a cuidados intensivos neonatales, es la droga de eleccin para el manejo de la hipotensin en anestesia obsttrica. Otro aspecto no menos importante en el empleo de fenilefrina es la menor dispersin rostral anestsica, el mecanismo por el cual se producira este efecto es la disminucin de la ingurgitacin epidural por vasoconstriccin de las venas epidurales, descendiendo la presin epidural y por consiguiente el efecto de esta sobre el volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR). Esta condicin es sealada por Cooper y colaboradores,61 quienes realizando un estudio doble ciego con dos grupos de infusiones preventivas para hipotensin materna: fenilefrina 100 mg/mL y efedrina 3 mg/mL. Los cambios sensitivos al fro y al toque ligero eran registrados a los 10 y 20 minutos posterior a la administracin de anestesia espinal, como tambin fue medido la presin del espacio epidural a los 5, 10 y 15 minutos. El nivel sensitivo alcanzado en el grupo de efedrina fue superior al de fenilefrina, tanto a los 10 como a los 20 minutos, esto fue estadsticamente significativo, mientras que las presiones medias del espacio epidural no mostr diferencia. Si bien los autores evidencian
Tabla 5. Resumen de ventajas y desventajas en la administracin de vasopresores

una menor dispersin rostral, el mecanismo que postularon para el mismo, como son los cambios en la presin epidural no fue corroborado, proponindose una hiptesis para estudios a futuro, que considerara un aumento indirecto de la fenilefrina sobre la presin intracraneal la cual desviara el LCR del crneo hacia el canal vertebral. c. Metaraminol. El metaraminol es un agonista tanto a (alfa) y b (beta) adrenrgico, con efecto predominantementea, en pacientes no embarazadas muestra superioridad clnica sobre la efedrina en el control de la PA posterior a anestesia subaracnoidea. Los trabajos realizados en modelo de oveja preada, han mostrado que puede incrementar tanto la presin arterial materna como el FSU. El papel y su potencia sobre la embarazada es planteado por Ngan Kee y colaboradores,62 quienes describen un estudio aleatorizado, doble ciego en 50 pacientes sometidas a cesreas bajo anestesia espinal, donde compararon dos grupos de infusin: efedrina 5 mg/ min versus metaraminol 0.25 mg/min, reportaron un mejor control de la hipotensin materna, no mostrando cambios en los ndices de pulsatibilidad sobre la arteria uterina derecha, y lo ms resaltante es que no reportaron acidosis fetal en comparacin al grupo de efedrina, en donde hallaron un 33% de casos. Otro estudio prospectivo y aleatorizado 63 comparaba la dosis total de metaraminol en infusin, en embarazadas con precarga previa (20mL/kg) y sin ella (grupo control) empleando anestesia espinal para cesrea segmentaria. Los autores concluyeron que la administracin de infusin de metaraminol ms desplazamiento uterino, es suficiente para contrarrestar la hipotensin, y que la precarga con cristaloides no debe ser empleada de manera rutinaria.

materna, por ahora todo apunta a continuar empleando la cua, co-hidratacin y fenilefrina en infusin como las mejores herramientas teraputicas y profilcticas.

Referencias
1. Martnez A, Echevarra M, Gmez P, Merino S, Caba F, Rodrguez R. Estudio multivariable de factores de riesgo de hipotensin arterial en gestantes a trmino intervenidas de cesrea bajo anestesia subaracnoidea. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000;47:189-193. Severino F. Management of hypotension in obstetric anesthesia: is it time to rewrite the textbooks? Curr Opin Anaesthesiol 2003,16:249251. Silver HM, Tahvanainen KUO, Kuusela TA, Eckberg DL. Comparison of vagal baroreflex function in nonpregnant women and in women with normal pregnancy, preeclampsia, or gestational hypertension. Am J Obstet Gynecol 2001;184:118995. Li P, Tong C, Eisenach JC. Pregnancy and ephedrine increase the release of nitric oxide in ovine uterine arteries. Anesth Analg 1996;82:288293. Hartmann B, Junger A, Klasen J, et al.The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction: an analysis with automated data collection. Anesth Analg 2002;94:1521-1529. Frlich MA,Caton D. Baseline heart rate may predict hypotension after spinal anesthesia in prehydrated obstetrical patients. Can J Anaesth 2002;49:185189. Sharwood-Smith G, Bruce J, Drummond G. Assessment of pulse transit time to indicate cardiovascular changes during obstetric spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2006;96:100-105. Smiley R. Fast Fourier transforms as prophecy predicting hypotension during spinal anesthesia. Anesthesiology 2005;102:10791080. Hanss R, Bein B, Ledowski T, et al. Heart rate variability predicts severe hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean delivery. Anesthesiology 2005;102:10861093. Berlac PA, Rasmussen YH. Per-operative cerebral near-infrared spectroscopy (NIRS) predicts maternal hypotension during elective caesarean delivery in spinal anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2005;14:2631. Smiley RM, Blouin JL, Negron M, Landau L. b-2-adrenoceptor genotype affects vasopressor requirements during spinal anesthesia for caesarean delivery. Anesthesiology 2006;104:644650. Dyer RA, Els I, Farbas J, Torr GJ, Schoeman LK, James MF. Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology 2003;99:561 569. Birnbach DJ. Prospective, randomized trial comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Obstetric Anesthesia Digest 2004;24:31-33. Aya AGM, Vialles N, Tanoubi I, al. Spinal anesthesia-induced hypotension: a risk comparison between patients with severe preeclampsia and healthy women undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analg 2005;101:869875.
Federacin Mexicana de Anestesiologa, A.C.

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Conclusiones
La hipotensin materna puede generar un efecto deletreo importante sobre el bienestar fetal. Diversas variables han sido estudiadas tratando de encontrar uno o varios factores predictores, entre las que presentan mayor sensibilidad y especificidad se encuentran, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, sin embargo no es una tecnologa al alcance de todas las instituciones. Por otra parte las variaciones genticas parecieran identificar de manera ms precisa a los grupos de pacientes que potencialmente desarrollaran hipotensin arterial. Las medidas mecnicas como lateralizacin del tero mediante una cua, siguen siendo un mtodo prctico y efectivo, la precarga con cristaloides no ofrece ventajas, por lo que su uso rutinario no est indicado, mientras que si se evidencia mayor efectividad con el empleo de coloides, pero su alto costo y potenciales reacciones alrgicas limitan su administracin a casos especficos y no de conducta rutinaria. La fenilefrina se posiciona como vasopresor de primera eleccin en la anestesia obsttrica, desplazando a dcadas de uso de efedrina. Su efecto sobre el metabolismo fetal que lo conlleva a mayor acidosis, ha sido la causa fundamental. Los trabajos sobre fenilefrina y su efecto de bradicardia y disminucin del GC, deben tomarse en consideracin para aplicarse sobre pacientes con potencial compromiso cardiovascular. En el futuro seguiremos leyendo trabajos y experiencias sobre el manejo de hipotensin

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14.

27

15. Riley ET, Cohen SE, Rubenstein AJ, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent Hetastarch versus lactated ringers solution. Anesth Analg 1995;81:838-842. 16. Fan SZ, Susetio L, Wang YP, Cheng YJ, Liu CC. Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine for cesarean section: a balance block technique. Anesth Analg 1994;78:474477. 17. Van de Velde M, Van Schoubroeck D, Jani J, Teunkens A, Missant C, Deprest J. Combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery: dose-dependent effects of hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics. Anesth Analg 2006;103:187190. 18. Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffmann VL, Saldien V, Adriaensen HA. Small-dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998;86:989-993. 19. Ko JS, Kim CS, Cho HS, Choi DH. A randomized trial of crystalloid versus colloid solution for prevention of hypotension during spinal or low-dose combined spinal- epidural anesthesia for elective caesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2007;16:812. 20. Coppejans HC, Hendrickx E, Goossens J, Vercauteren MP. The sitting versus right lateral position during combined spinalepidural anesthesia for cesarean delivery: block characteristics and severity of hypotension. Anesth Analg 2006;102:243247. 21. Yun EM, Marx GF, Santos AL. The effect of maternal position during induction of combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 1998;87:614618. 22. Crowhurst JA, Birnbach DJ. Small-dose neuraxial block: heading toward the new millennium. Anesth Analg 2000;90:241142. 23. Green NM, Brull SJ. Physiology of spinal anesthesia. 4ta edicin. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1993. 24. Khaw KS, Ngan Kee WD, Lee SW. Hypotension during spinal anaesthesia for caesarean section: implications, detection prevention and treatment. Fetal Matern Med Rev 2006;17:157 158. 25. Campagna JA, Carter C. Clinical relevance of the BezoldJarisch reflex. Anesthesiology 2003;98:125060 26. Rees SGO, Thurlow JA, Gardner IC, Scrutton MJL, Kinsella SM. Maternal cardiovascular consequences of positioning after spinal anaesthesia for caesarean section: left 158 table tilt vs.left lateral. Anaesthesia 2002;57:15-20 27. Mendonca C, Griffiths J, Ateleanu B, Collis RE. Hypotension following combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean section Left lateral position vs. tilted supine position. Anaesthesia 2003;58:428431. 28. Bhagwanjee S, Rocke DA, Rout CC, et al. Prevention of hypotension following spinal anaesthesia for elective caesarean section by wrapping of the legs. Br J Anaesth 1990;65:819-822. 29. Sutherland PD, Wee MYK, Weston-Smith P, Skinner T, Thomas P. The use of thromboembolic deterrent stockings and a sequential compression device to prevent spinal hypotension during caesarean section. Int J Obstet Anesth 2001;10:97102 30. Adsumelli RSN, Steinberg ES, Schabel JE, Saunders TA, Poppers PJ. Sequential compression device with thigh-high sleeves supports mean arterial pressure during caesarean section under spinal anaesthesia. Br J Anaesth 2003;91:695-698. 31. James FM, Greiss FCJ. The use of inflatable boots to prevent hypotension during spinal anesthesia for cesarean section. Anesth Analg 1998;45:270 272.

32. Rocke DA, Rout CC. Volume preloading, spinal hypotension and caesarean section. Br J Anaesth 1995;75:257-259. 33. Vollman SB, Marx GF. Acute hydration for prevention of hypotension of spinal anaesthesia in parturients. Anesthesiology 1968;29:374-380. 34. Marx G, Cosmi E, Wollman S. Biochemical status and clinical condition of mother and infant at caesarean section. Anesth Analg 1969;48:986 994. 35. Clark R, Thompson D, Thompson C. Prevention of spinal hypotension associated with cesarean section. Anesthesiology1976;45:670674. 36. Cardoso MMSC, Santos MM, Yamaguch ET, Hirahara JT, Amaro AR. Expanso volmica em raquianestesia para cesariana. Como realizla? Rev Bras Anestesiol 2004;54:13 -19. 37. Rout CC, Rocke DA, Levin J, Gouws E, Reddy D. A reevaluation of the role of crystalloid preload in the prevention of hypotension associated with spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 1993;79:262-269. 38. Jackson R, Reid JA, Thorburn J. Volume preloading is not essential to prevent spinalinduced hypotension at caesarean section. Br J Anaesth 1995;75:262-265. 39. Park G, Hauch M, Curlin F, et al. The effects of varying volumes of crystalloid administration before cesarean delivery on maternal hemodynamics and colloid osmotic pressure. Anesth Analg1996;83:299 303. 40. Kangas-Saarela T, Hollmen A, Tolonen U, Eskelinen P, Alahuhta S, Jouppila R et al. Does ephedrine influence newborn neurobehavioural responses and spectral EEG when used to prevent maternal hypotension during caesarean section? Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:8 16. 41. Morgan PJ, Halpern SH, Tarshis J. The effects of an increase of central blood volume before spinal anesthesia for cesarean delivery: a qualitative systematic review. Anesth Analg 2001;92:9971005. 42. Frelich M A. Increased atrial natriuretic peptide after intravenous fluid bolus. Eur J Anaesthesiol 2000;17: A514. 43. Venugopal J. Cardiac natriuretic peptides hope or hype? J Clin Pharm Ther 2001;26:15-31. 44. Pouta AM, Karinen J, Vuolteenaho OJ, Laatikainen TJ. Effect of intravenous fluid preload on vasoactive peptide secretion during caesareans section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:128-132. 45. Mathru M, Rao TL, Kartha RK, Shanmugham M, Jacobs HK. Intravenous albumin administration for prevention of spinal hypotension during Cesarean section. Anesth Analg 1980;59:655658. 46. Karinen J, Rasanen J, Alahuhta S, et al. Effect of crystalloid and colloid preloading on uteroplacental and maternal haemodynamic state during spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 1995;75:531535. 47. Ueyama H, He YL, Tanigami H, Mashimo T, Yoshiya I. Effects of crystalloid and colloid preload on blood volume in the parturient undergoing spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology1999; 91:15711576. 48. Ngan Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Ng FF, Wong MMS. Randomized controlled study of colloid preload before spinal anaesthesia for caesarean section. Br J Anaesth 2001;87:772-774. 49. Weeks S. Reflections on hypotension during Cesarean section under spinal anesthesia: do we need to use colloid?. Can J Anaesth 2000;47:607610.

28

Anestesia en Mxico 2007;19(1): 20-29

50. Riley E, Cohen S, Rubenstein A, Flanagan B. Prevention of hypotension after spinal anesthesia for cesarean section: six percent Hetastarch versus lactated Ringers solution. Anesth Analg 1995;81:838842. 51. French GWG, White JB, Howell SJ, Popat M. Comparison of Pentastarch and Hartmanns solution for volume preloading in spinal anaesthesia for elective Caesarean section. Br J Anaesth 1999;83:475477. 52. Harrop-Griffiths W. Ephedrine is the vasopressor of choice for obstetric regional anaesthesia. Int J Obstet Anesth 2002;11:275-281. 53. Ralston DH, Shnider SM, deLorimer AA. Effect of equipotent ephedrine, metaraminol, mephentermine and methoxamine on uterine blood flow in the pregnant ewe. Anesthesiology 1974;40:354-370. 54. Kobayashi S, Endou M, Sakuraya F, Matsuda N, Zhang XH, Azuma M et al. The sympathomimetic actions of L-ephedrine and D-pseudoephedrine: direct receptor activation or norepinephrine release? Anesth Analg 2003; 97:12391245. 55. Ngan Kee WD, Khaw KS. Vasopressors in obstetrics: what should we be using? Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:238243 56. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. A quantitative systematic review of randomized controlled trials of ephedrine compared with phenylephrine for the management of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2002;94:920926. 57. LaPorta RF, Arthur GR, Datta S. Phenylephrine in treating maternal hypotension caused by spinal anaesthesia for caesarean delivery: effects on neonatal catecholamine

58.

59.

60.

61.

62.

63.

concentrations, acid base status and Apgar scores. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:901905. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P, Desira WR, Ryall DM, Kokri MS. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002;97:15821590. Erkinaro T, Makikallio K, Kavasmaa T, Alahuhta S, Rsnen J. Effects of ephedrine and phenylephrine on uterine and placental circulations and fetal outcome following fetal hypoxaemia and epidural-induced hypotension in a sheep model. Br J Anaesth 2004;93:825832. Ngan Kee WD, Khaw KS, Ng FF. Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration. Anesthesiology 2005;103:744750. Cooper DW, Jeyaraj L, Hynd R, Thompson R, Meek T, Ryall DM et al. Evidence that intravenous vasopressors can affect rostral spread of spinal anesthesia in pregnancy. Anesthesiology 2004;101:2833 Ngan Kee WD, Lau TK, Khaw KS, Lee BB. Comparison of metaraminol and ephedrine infusions for maintaining arterial pressure during spinal anesthesia for elective cesarean section. Anesthesiology 2001;95:307313. Ngan Kee WD, Khaw KS, Lee BB, Wong MMS, Ng FF. Metaraminol infusion for maintenance of arterial blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery: the effect of a crystalloid bolus. Anesth Analg 2001;93:703708.

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