УТВЕРЖДАЮ

Директор МАОУ «Школа № 27

г. Благовещенска»
_________________ Е.В.Глухих
«_____» _____________ 20___г.

АКТ
обследования жилищно-бытовых условий
обучающегося _____ класса
МАОУ «Школа № 27 г. Благовещенска»

Дата обследования «____» _________________20____г.

Обследование проводилось Ф.И.О., должность ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
В результате обследования установлено, что (Ф.И. ребенка, дата рождения) ____________
_____________________________________________________________________________
проживает по адресу (адрес, телефон) ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
В результате обследования установлено, что обучающийся (обучающаяся) проживает в
семье из ____________человек. Состав семьи:
1. Отец (Ф.И.О., дата рождения): ________________________________________________
Место работы_______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
2. Мать (Ф.И.О.): ______________________________________________________________
Место работы_______________________________________________________________
Должность__________________________________________________________________
Телефон: ___________________________________________________________________
3. Другие родственники, проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения, место
учебы, работы):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4.Бытовые условия: Жилье частное, муниципальное, съемное. Квартира (дом, комната)
общей /жилой площадью _____ кв.м., количество комнат ______. Качество строения:
кирпичное, панельное, деревянное и т.п.; в нормальном состоянии, ветхое, аварийное.
Благоустройство: водопровод: холодная, горячая вода; отсутствует водопровод. Имеется/
отсутствует канализация. Имеется/ отсутствует ванна. Имеется/ отсутствует газ.
Отопление: центральное, печное, другое __________________________________________.
5. Санитарное состояние жилья (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное).
_____________________________________________________________________________
6. У ребенка есть условия для занятий и отдыха (отдельная комната или оборудованный
детский уголок), нет условий для занятий и отдыха.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
7.Материальное положение семьи: с высоким материальным достатком; со средним
материальным достатком; с низким материальным достатком (малообеспеченная);
нуждающиеся (за чертой бедности) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Взаимоотношения в семье: атмосфера в семье дружеская, теплая, между членами семьи
близкие доверительные отношения; отношения отчужденные, взаимопонимания ребенка с
родителями нет, нарушены детско-родительские отношения; родители равнодушны, могут
быть жестокими; мнения других членов семьи (не) учитывается; (не) учитываются
интересы ребенка; чрезмерная опека; все члены семьи взаимодействуют друг с другом на
равных; в семье резко конфликтные отношения при низкой или противоречивой
социальной направленности ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9.Особенности семейного воспитания: родители строго контролируют поведение ребенка,
сотрудничают с учителями; ограничивают самостоятельность ребенка, контролируют все
сферы жизни ребенка, часто не корректно; вступают в противоречия с учителями; ребенок
предоставлен сам себе; родители самоустранились от воспитания ребенка;
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной, правовой,
педагогической, психологической, медицинской, материальной) _______________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11.Выводы и мотивированное заключение комиссии по результатам обследования
жилищно-бытовых условий _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а) подпись родителя (законного представителя)

несовершеннолетнего: _________________ /_____________________________________/

Роспись лиц(а), проводивших (проводившего) обследования:

_________________ /_____________________________________/
_________________ /_____________________________________/