PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

CAPTULO VI PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO

Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.
1.- Exploracin basal del pie diabtico a.- Exploracin clnica b.- Exploracin neurolgica c.- Exploracin osteoarticular d.- Exploracin vascular 2.- Exploracin del pie diabtico complicado
En captulos precedentes se ha descrito al pie diabtico (PD) como una entidad clnica en cuya instauracin y posterior evolutividad interviene una fisiopatologa plurifactorial, bsicamente neuroptica, artroptica y vascular. El objeto de este Captulo es exponer los tests y protocolos diagnsticos en cada una de las patologas que lo conforman, con la intencionalidad fundamental de que mediante su aplicacin pueda conseguirse un diagnstico precoz que permita articular las pautas de prevencin primaria o secundaria de forma eficaz y, a ser posible, eficiente. Para conseguir este objetivo, y como se ha venido insistiendo en captulos precedentes, estos protocolos deben realizarse en simultaneidad con el propio diagnstico de la DM. Establecidos los aspectos generales de la metabolopata antecedentes familiares, tipo de diabetes, evolutividad, tratamiento,etc., en la siguiente fase diagnstica debe plantearse la evaluacin, cualitativa y cuantitativa, de los signos y sntomas que conforman el "pie de riesgo". sidades; las deformidades; las fisuras y grietas; las maceraciones interdigitales; el eczema y las dermatitis; la atrofia del tejido celular subcutneo; el color y tono cutneos; la ausencia de vello en el dorso del pie, y la turgencia de los plexos venosos dorsales. b) Edema: localizacin, bilateralidad, grado, consistencia. c) Onicopatas: onicomicosis, onicogrifosis, onicocriptosis. d) Trastornos en la alineacin de los dedos: hallux valgus, varus, garra, martillo.
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e) Trastornos estructurales: pie cavo, plano, pronado, supinado; la atrofia de la musculatura intrnseca (p.ej. la subluxacin metatarsofalngica). f) Temperatura: asimetra de la temperatura plantar percibida con el dorso de la mano.

b) Examen neurolgico

Anamnesis

1.- EXPLORACIN BASAL

a) Exploracin clnica a) Aspecto de la piel: son aspectos a evaluar: la sequedad (anhidrosis); la hiperqueratosis; las callo-

Evaluacin de disestesia, parestesia, o hiperestesia, alteraciones que son propias de la afectacin sensitivo-motora. Suelen constituir la sintomatologa inicial y que a menudo, como se ha mencionado en captulos anteriores, precede en aos a la afectacin artroptica y/o vascular. En un porcentaje muy elevado de los enfermos diabticos, y ya en las fases iniciales de la enfermedad, existe una afectacin neurolgica simtrica de los trayectos distales, que avanza en sentido proximal a medida que sta evoluciona. Debido a

TRATADO DE PIE DIABTICO

ello, la sintomatologa es ms precoz en la extremidad inferior con respecto a la superior.

El resultado viene expresado por la diferencia de potencial voltios, que es proporcional a la amplitud liberada. Es predictiva de riesgo de ulceracin, con una sensibilidad del 80%, y una especificidad del 60%.

Exploracin instrumental

- Test de sensibilidad vibratoria (diapasn, biotensiometra).

Tests de presin fina cutnea

- Test de presin fina cutnea (test del filamento). - Valoracin del reflejo aquleo. - Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de conduccin. La utilizacin del test de los monofilamentos de Semmes-Weinstein constituye un mtodo fiable, tcnicamente sencillo y que permite una evaluacin rpida. Consisten en monofilamentos de niln calibrados, de forma que su aplicacin sobre la piel corresponde a una fuerza previamente determinada. As, al filamento de "n 5,07", le corresponde una fuerza de 10 gramos y es suficiente para la exploracin de la neuropata sensitiva. El estudio se realiza con el enfermo en decbito supino sobre la mesa de exploracin, sin que ste observe a la persona que lo realiza, y presionando con el filamento durante 1-1,5 segundos hasta que ste se doble ligeramente. El enfermo debe responder afirmativa o negativamente sobre la percepcin de su contacto. No existe un criterio consensuado sobre las zonas a explorar, pero la mayora de los autores proponen que como mnimo se aplique en la cara plantar de cada pie, sobre las cabezas del primero, tercero y quinto metatarsianos; los dedos primero y quinto; en el taln, y entre la base del primero y segundo dedos en su cara dorsal. Deben evitarse las zonas afectadas por hiperqueratosis importante o por callosidades, ya que inducen a error (Figura 1). Su sensibilidad en la deteccin de enfermos con neuropata sensitiva es del 95%-100% y su especificidad, del 80%. Tiene un carcter predictivo, en el caso de no percepcin, de x 10 en cuanto al riesgo de desarrollar ulceracin y x 17 en cuanto al de amputacin.

Tests de sensibilidad vibratoria

La zona de exploracin adecuada es la epfisis distal del primer metatarsiano, y se realiza mediante el diapasn graduado y la biotensiometra. Esta ltima, al emplear aparatos de vibracin elctrica de frecuencia constante, conocida y modificable mediante un cursor, es ms exacta, si bien tiene una especificidad baja en funcin de aspectos como el dintel de calibracin, la adecuacin de una presin idntica en el punto explorado, la cooperacin del enfermo y la variabilidad de respuesta en funcin de la edad.

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Valoracin del reflejo Aquleo

Figura 1. Zonas plantares del pie para la exploracin de la sensibilidad con el filamento de Semmes-Weinstein. Examen con filamento de n= 5,07, que evita la zona de hiperqueratoris plantar.

Su negatividad o asimetra son indicadores de alteracin de la sensibilidad propioceptiva. No obstante, ambos signos pueden ser positivos aun en ausencia de neuropata a partir de los sesenta aos.

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Estudios electrofisiolgicos de la velocidad de conduccin nerviosa

enfermos diabticos sin lesiones clnicamente manifiestas presentan valores inferiores (vase el Captulo XI).

Son limitados los autores que proponen la electromiografa en el despistaje de la neuropata en el enfermo diabtico, en funcin de que suele aportar poca o nula informacin aun en presencia de una clnica expresiva. Por ello concluyen que no debe ser una tcnica de uso protocolizado. El patrn ms prevalente en la ND es la disminucin de la amplitud del potencial sensitivo, que es variable en funcin del perodo evolutivo de la DM, pudiendo existir nicamente un discreto enlentecimiento, tanto en las velocidades de conduccin motoras como sensitivas. La exploracin puede ser absolutamente normal en caso de una neuropata sensitiva simtrica de pequeas fibras.

Exploracin radiolgica

Aun en ausencia de clnica, debe procederse a una exploracin radiolgica del pie, mediante proyecciones antero-posterior y oblicua. Este estudio tiene una especificidad del 80% y una sensibilidad del 63% en cuanto a la identificacin de lesiones seas en los grados clnicos 0 y 1 de la escala de Wagner.

Otras exploraciones

c) Examen osteoarticular

En fases clnicas ms avanzadas grados 2 a 5, si existe la sospecha de ostetis o de osteomielitis y la exploracin radiolgica anterior no es concluyente, debe realizarse un estudio complementario mediante TAC, RNM o gammagrafa isotpica. Los focos de ostemielitis suelen presentar positividad a la radiologa simple a partir de las dos o tres semanas de evolucin, pero su identificacin es difcil de realizar porque la imagen radiolgica no es a menudo diferenciable de zonas de osteopata no activa. Por ello, debe sopesarse la realizacin de una RNM que, aunque con unos costes superiores, aporta datos precoces con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 93% (Figura 2). Las tcnicas podolgicas a realizar en esta exploracin basal son referidas en el Captulo IX.
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Inspeccin

Debe valorar aquellos aspectos de la morfologa del pie que han mostrado elevada prevalencia en la fase inicial o desencadenante de las complicaciones en el PD: - descenso del arco plantar - dedos en garra o martillo - hiperqueratosis en puntos de presin - deformidades osteo-articulares En el aspecto funcional, debe evaluarse la limitacin de la movilidad a nivel de las articulaciones metatarso-falngica, subastragalina y tibio-peroneoastragalina. En esta ltima, las anomalas biomecnicas detectadas durante la marcha son importantes en la generacin de ulceraciones, ya que determinan presiones plantares anormalmente elevadas. La dorsiflexin debe ser mayor de diez grados para permitir una marcha normal, pero algunos autores sostienen que entre el 60% y el 65% de los

d) Exploracin vascular La incidencia de la arteriopata en la extremidad inferior en el momento de realizar el diagnstico de la DM es, en trminos globales, del 8% al 10%. Con una evolucin de la enfermedad de 10 aos se sita en el 15% y alcanza el 50% cuando sta es de 20 aos. Como se ha mencionado en los Captulos II y III, el componente isqumico, al menos a nivel troncular, no es un factor determinante en la instaura-

TRATADO DE PIE DIABTICO

Existencia de soplos a nivel de la arteria femoral comn y de la aorta abdominal. Temperatura y coloracin en la cara dorsal y plantar de los pies, valorando su simetra. Intervalo de replecin capilar y venosa.

Exploracin hemodinmica
a) b)

Figura 2. lcera neuroptica de larga evolucin en la cara lateral externa del quinto metatarsiano en un pie con perfusin arterial no alterada (a). Radiolgicamente, se observa una zona de ostelisis a nivel de la epfisis distal de la primera falange (b).

Aun en ausencia de sintomatologa clnica y con positividad de pulsos, el estudio funcional hemodinmico (EFH) es preceptivo en la extremidad inferior y desde el momento mismo de establecer el diagnstico de DM como estudio inicial o basal de referencia y a correlacionar, con posterioridad, con la posible aparicin de sintomatologa isqumica. En este sentido, diversos estudios coinciden en sealar la existencia de una arteriopata clnicamente no manifesta, pero objetivable mediante EFH, en el 20% de los enfermos diabticos en el momento de su diagnstico. Los diversos protocolos de EFH para el diagnstico de la isquemia crnica en el PD se expresan en la Tabla I.

cin del PD, pero s lo es en la precipitacin de las lesiones hacia la fase de necrosis y/o gangrena.

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Anamnesis

Fundamentalmente debe interrogarse al enfermo sobre si advierte sintomatologa de claudicacin intermitente (CI). Como se ha expuesto en el Captulo IV, sta puede manifestarse en diversos grupos musculares, en funcin del nivel de afectacin troncular: metatarsal, gemelar, gltea o mixta. En la DM el sector arterial ms prevalentemente afectado es el fmoro-poplteo-tibial, y por tanto el grupo muscular con ms frecuencia claudicante es el gemelar. En los casos en que la clnica de CI tenga una referencia en los grupos musculares del muslo y en la zona gltea, debe realizarse el diagnstico diferencial con la neuropata troncular del nervio citico.

a) Gradientes tensionales o ndices tensionales

Se valoran mediante el Doppler bi-direccional, utilizando una frecuencia de 7,5 mHz. El ndice tensional (IT) es un valor relativo que se calcula mediante la interrelacin de las presiones sistlicas registradas en las arterias tibial anterior o tibial posterior a nivel maleolar, y la presin sistlica humeral. "IT = P. Sist. en arteria tibial ant, post o femoral superficial / P. Sist. humeral" (Figura 3). El IT puede establecerse a tres niveles: maleolar, infra y supracondleo, si bien el valor de referencia habitualmente utilizado en clnica para el diagnstico de isquemia es el primero. En situacin basal, se consideran dentro de la normalidad los valores iguales o superiores a 1,0 y a 1,2 en los IT maleolar e infracondleo, respectivamente.

Exploracin clnica

Debe valorar: Presencia o ausencia de los pulsos tibiales pedio y tibial posterior, poplteo y femoral.

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Tabla I Exploraciones funcionales hemodinmicas de utilidad y aplicacin en el diagnstico de la isquemia crnica de extremidades

EXPLORACIN FUNCIONAL HEMODINMICA ndices tensionales Doppler Bi - Direccional Curvas de velocimetra Test de esfuerzo Eco - Doppler modo B

ESTUDIOS A REALIZAR

Morfologa vascular; Curvas de velocimetra Curvas de volumen de pulso Test de bloqueo simptico Tensin transcutnea O2, CO2 Temperatura cutnea Test de bloqueo simptico Circulacin cutnea Morfologa y dinmica capilar

Pletismografa

Oximetra

Termometra

Laser - Doppler Capilaroscopia

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Ya se ha mencionado que en la DM no es infrecuente la existencia de calcificacin a nivel de la capa media arterial, conocida como "calcificacin de Monckeberg", en referencia a este autor, que la describi por primera vez, y que constituye una circunstancia que puede artefactar los valores de los IT. Debe, por tanto, sospecharse de su existencia cuando el valor del IT a nivel maleolar es superior a 1,30 o bien cuando sigue percibindose flujo en la arteria explorada con insuflaciones del manguito superiores a una presin de 160 mm Hg. Valores inferiores a 1,0 en el IT maleolar son indicativos de alteracin hemodinmica troncular en el eje aorto-ilio-fmoro-poplteo-tibial, y su progresiva cada ha podido correlacionarse satisfactoriamente con los grados clnicos de isquemia crnica de Leriche y Fontaine (Tabla II). Valores inferiores a 0,30 o presiones por debajo de los 50 mm Hg a nivel maleolar, o de 30 mmHg

a nivel digital, son indicativos de grado avanzado de isquemia, y permiten establecer criterios hemodinmicos de isquemia crtica.

b) Estudio de las curvas de flujo arterial

Su registro se realiza mediante Doppler bidireccional, utilizando frecuencias de 7,5 4 mHz y a nivel de los segmentos de la arteria femoral comn, popltea, tibial anterior, posterior y peroneal. Permite el estudio del ndice de Pulsatibilidad (IP), que es una variable dependiente de las velocidades mxima y media de la curva velocimtrica de flujo: "I.P. = Mxima Velocidad Sistlica / Velocidad Media" Ambas variables son, a su vez, funcin de la situacin hemodinmica de los sectores arteriales proximales y distales al punto de exploracin de la

TRATADO DE PIE DIABTICO

T.S. HUMERAL: 130 MM HG

165/130 1,26

1,30 170/130

150/139 1,15 145/139 1,11

0,54 170/130 0,54 170/130

a)

b)

145/130 1,11

0,54 170/130

Figura 3.Clculo de Gradientes o ndices Tensionales en la extremidad inferior. La sonda Doppler de 7,5 mHz, situada sobre la arteria tibial posterior, registra el flujo arterial. Los manguitos son colocados a diversos niveles (supramaleolar, infra y supracondleo) a fin de calcular el ndice o Gradiente Tensional en cada sector (a). En el esquema de la derecha (b), estos ndices son normales para la extremidad inferior derecha, mientras que sugieren una afectacin hemodinmicamente importante del Sector Fmoro-Poplteo en la izquierda.

Tabla II Correlacin clnico-hemodinmica en la isquemia crnica de la extremidad inferior (Clasificacin de Leriche y Fontaine, modificada)

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GRADO CLNICO DE LERICHE Y FONTAINE

CLNICA

LMITES DEL NDICE TENSIONAL MALEOLAR

Claudicacin intermitente a distancia larga (> 500 metros en terreno llano) Claudicacin intermitente a distancia media (250 - 500 metros en terreno llano) Claudicacin intermitente a distancia corta (< 250 metros en terreno llano) Sintomatologa neurolgica en situacin de reposo (disestesias, parestesias, hiperalgesia) Alteraciones del trofismo

1,25 - 0,90

IIa

0,90 - 0,60

IIb

0,60 - 0,40

III

< 0,40

IV

Variable

sonda Doppler. De esta forma, el descenso o reduccin del componente negativo o diastlico de la curva velocimtrica es indicativo de un incremento de las resistencias perifricas en el sector arterial distal al punto de exploracin, circunstancia que se observa cuando este segmento presenta una reduccin, por estenosis u obliteracin, al paso del flujo arterial.

Igual comportamiento en el componente positivo o sistlico es indicativo de estenosis significativa en el segmento arterial proximal al punto de exploracin (Figura 4). El IT es, en s mismo, un buen indicador del grado clnico de la isquemia con una especificidad y sensibilidad muy elevados entre el 90% y el 93% y su valoracin simultnea con

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los valores del IP permite realizar el diagnstico de la segmentariedad de los sectores afectados y el nivel de compensacin por circulacin colateral. No obstante, tienen un considerable margen de error en la no deteccin de estenosis inferiores al 75%-80% del rea arterial cuando son evaluados de forma basal, ya que estas lesiones slo se comportan de forma hemodinmicamente significativa con posterioridad al ejercicio muscular. Este hecho, y la propia conveniencia de evaluar de forma objetiva la distancia de CI, establecen la necesidad de efectuar el test de esfuerzo o claudicometra, que permite, en funcin de las variables de velocidad y grado de pendiente, establecerla de forma exacta.

b)

c) Test de esfuerzo

Figura 4. Fases de la curva velocimtrica Doppler en situacin de normalidad hemodinmica (a). Alteracin en el registro del test de esfuerzo - trazados superior e inferior izquierdos (b)

En la claudicometra, la velocidad se estandariza entre 4 y 9 km/h y el grado de pendiente de la rampa por donde camina el enfermo, sobre un 12%. Se registra como distancia de CI la recorrida hasta el momento en que ste refiere dolor muscular que le impide seguir realizando el examen. Si ste no es manifestado, la prueba se concluye a los 10 minutos de iniciada. El diferencial entre el IT a nivel maleolar, infra y supracondleo por un lado y del IP a nivel de la arteria femoral comn y tibial anterior o posterior por el otro, registrados en situacin basal y a la conclusin de la claudicometra, permiten establecer diversas valoraciones hemodinmicas: - Un diferencial entre ambos IP inferior a 3,70 +/- 2,43, cuando se presenta asociado a un IT a nivel supracondleo igual o superior a 0,65, es indicativo de afectacin hemodinmicamente significativa en el sector aorto-ilaco o ilaco ipsilateral. - El mismo diferencial en ambos IP, con un IT inferior a 0,65, indica, adems, la afectacin hemodinmicamente significativa en el sector fmoro-poplteo. En circunstancias de normalidad hemodinmica, el IT maleolar post-esfuerzo es superior al medido en situacin basal, y situaciones de estenosis u obliteraciones en el eje arterial de la extremidad se

traducirn en alteraciones hemodinmicas, que se manifestarn en valores de IT post-esfuerzo inferiores a los basales. Se establecen cuatro niveles o estadios de progresiva gravedad hemodinmica, en funcin del comportamiento del IT post-esfuerzo en mediciones seriadas realizadas a intervalos de un minuto en los diez siguientes inmediatos a la finalizacin de la claudicometra, y que se conocen como tests o estadios de Stradnness. Todos estos estudios sitan a las EFH en un punto incuestionable en el diagnstico de la arteriopata en el PD y, adicionalmente, el IT maleolar es un indicador al que numerosos expertos confieren un elevado grado de fiabilidad en la indicacin de la revascularizacin quirrgica y en la seleccin del nivel de amputacin.

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Pletismografa

El estudio de las variables que integran las curvas de volumen del pulso tienen inters en determinadas fases de isquemia en el PD. Desde el punto de vista intrumental y tcnico, existen varias modalidades de estudio pletismo-

TRATADO DE PIE DIABTICO

grfico: mtodo neumtico, de impedancia o anillos de mercurio. Constituyen zonas de exploracin cualquier segmento de la extremidad dedo, pierna, muslo donde quiera evaluarse la curva del pulso. En fases iniciales de arteriopata esclerosis parietal, el primer componente que se altera es la onda dcrota de la curva ascendente. Progresivos grados de estenosis acaban afectando a ambos componentes, lo que se aprecia primero por una tendencia a la simetra de la curva curva acampanada y, finalmente, por un progresivo aplanamiento de la misma (Figura 5). El estudio pletismogrfico tiene tambin su utilidad en la evaluacin de la reserva o capacidad vasomotora de los segmentos arteriolo-capilares, dato de inters prctico en ciertas estrategias teraputicas de la isquemia. Como se ha comentado en el Captulo II, la DM implica un grado variable de alteracin en el sistema nervioso de regulacin autonmica, hecho que conlleva el que, en funcin de la evolutividad de la enfermedad, exista un grado avanzado de denervacin simptica y parasimptica en las extremidades y, por tanto, de la capacidad de reaccin vasomotora. Esta situacin puede evaluarse desde un punto de vista cualitativo mediante la prueba o test de hiperemia reactiva, consistente en el estudio comparativo de la curva pletismogrfica basal y la obtenida con posterioridad a una isquemia de tres a cinco minutos isquemia, realizada mediante un brazal neumtico. Cuando la capacidad vasomotora est conservada, las curvas post-isquemia presentan una mayor amplitud con respecto al trazado basal, no modificndose cuando est alterada. Igual comportamiento cabe esperar con posterioridad al bloqueo qumico positivo de los ganglios simpticos lumbares.

A)

B)

C)

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Figura 5. Curva de volumen de pulso normal con sus componentes ancroto o ascendente, catcroto o descendente y la inflexin dcrota en este ltimo (A). Curva de pulso de tipo rgido, con ausencia de dicrotismo, que indica la existencia de esclerosis parietal (B). Curva de volumen de pulso aplanada, indicativa de estenosis (C).

niveles de saturacin de oxgeno en sangre se miden de forma amperimtrica en funcin del diferencial de la reduccin en un ctodo de platino polarizado negativamente con respecto a un electrodo argntico de referencia. La corriente medida es proporcional a la presin parcial de oxgeno. De forma similar, el nivel de saturacin de dixido de carbono se mide por las variaciones del pH en un electrodo de cristal con respecto al argntico de referencia (Figura 6). Para conseguir valores fiables, el propio captor realiza de forma previa una hiperemia en la zona de medicin mediante una elevacin de la temperatura cutnea a 44 grados centgrados.

Tensin transcutnea de O2 y CO2

Constituye un mtodo indirecto de la valoracin de la perfusin sangunea cutnea, en el que los

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Tabla III Correlacin de los valores de la tensin transcutnea de oxgeno con los dices tensionales

CORRELACIN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) Y PULSO TIBIAL PALPABLE Sensibilidad: 60% Especificidad: 89% V.P. Positivo: 97% V.P. Negativo: 28% CORRELACIN TTCO2 (IGUAL O > A 30 MMHG) E I M/B IGUAL O > 0,60 Sensibilidad: 94% Figura 6. Medicin de la tensin transcutnea de oxgeno en el dorso del pie. Especificidad: 40% V.P. Positivo: 92% V.P. Negativo: 50%

La tensin transcutnea de oxgeno (TTCO2) ha podido correlacionarse con los ndices tensionales Doppler, y con la presencia o ausencia de pulso tibial, y se le atribuye un valor pronstico en el PD infectado. En este sentido, cifras de TTCO2 iguales o superiores a 30 mmHg han mostrado una sensibilidad del 94%, una especificidad del 40%, un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 50% en cuanto a la resolucin favorable de la lesin o a la viabilidad de una amputacin transmetatarsiana (Tabla III y IV). No obstante, es un mtodo que presenta cierta complejidad en su utilizacin y que precisa de un calibraje metdico previo para evitar lecturas errneas.

La dinmica permite adems valorar la reaccin del sector capilar bajo la influencia de tests ambientales o farmacolgicos.
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Diversos autores sostienen el criterio de que existe un patrn morfolgico determinado y propio, definitorio la microangiopata en la DM, consistente en la presencia de formas megacapilares, flujo granular, y de microaneurismas, que en el asa capilar pueden adoptar una posicin aplical tipo I o marginal tipo II (Figura 7 a,b). En nuestra experiencia, tales alteraciones slo pudieron ser evidenciadas en menos del 40% de una serie de sesenta y nueve enfermos diabticos estudiados. En este grupo, el 70% presentaban una evolucin de la enfermedad superior a los quince aos, mientras que en el grupo en que no se objetivaron anormalidades morfolgicas, el 90% de los enfermos presentaban una evolucin inferior a los diez. Fagrell et al han correlacionado la progresiva severidad de la isquemia con seis estadios capilaroscpicos (Tabla V).

Estudio capilaroscpico

La frecuente afectacin de los capilares cutneos en la DM hace especialmente interesante este estudio, si no de forma sistemtica, s en determinadas situaciones en el enfermo diabtico por. Se utilizan dos modalidades tcnicas: la morfolgica y la dinmica o intravital. Ambas realizan la evaluacin de la circulacin capilorovenular en funcin de parmetros morfolgicos y dinmicos.

Termometra

Por su simplicidad, es un estudio til en la valoracin de las zonas de isquemia, proporcionando

TRATADO DE PIE DIABTICO

una informacin pronstica sobre la capacidad vasoactiva. En este sentido, tiene un valor predictivo positivo alto en los tests de bloqueo qumico de los ganglios simpticos lumbares cuando la temperatura se eleva un diferencial de tres o ms grados centgrados, y algunos autores consideran este test de mayor fiabilidad que el basado en el mtodo pletismogrfico de hiperemia reactiva. Precisa de unas condiciones trmicas ambientales prederterminadas y los resultados falsamente negativos obtenidos en el despistaje de zonas hipoperfundidas estn condiconados por procesos spticos no diagnosticados.

Laser-Doppler

Es un mtodo que permite valorar la perfusin arterial cutnea. No se han demostrado diferencias significativas en cuanto al comportamiento de sus valores en la isquemia en enfermos diabticos y no diabticos. Su mayor inters radica en que ha mostrado cierto valor predictivo de la efectividad en la ciruga del simptico y en el implante del neuroestimulador medular. La complejidad en su utilizacin y la variabilidad excesivamente frecuente entre dos o ms mediciones consecutivas son importantes inconvenientes en su utilizacin.

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Figura 7. Observaciones de capilaroscopia morfolgica digital en el pie diabtico: reduccin del nmero de estructuras identificables, megacapilares y aneurismas capilares apicales.

Tabla IV Correlacin de los valores de T.T.C. Oxgeno y de gradiente tensional medido mediante Doppler en la prediccin de la viabilidad de los distintos niveles de amputacin en la extremidad inferior (Marinel.lo et al., 1997)

GRADIENTE < 30 mm Hg > 30 mm Hg 12 (Posit. verd.) 4 (Falsos Neg.) Amputacin Encima/ Debajo rodilla Sensibilidad Especificidad Val. predict. positivo p 100% 97% 83% < 0,001

T.T.C. OXGENO 4 (Falsos posit.) 37 (Negativ. verd.)

Amputacin dedos 75% 66% 66% 0,09

Sobre el total 75% 90% 75% < 0,001

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Diversos estudios coinciden en el dintel de 30 mmHg para la prediccin de la cicatrizacin de amputacin. Por su complejidad exploratoria y su mnima incidencia en la toma de decisiones teraputicas, tanto la capilaroscopia como el laser-Doppler deben ser considerados, en nuestro criterio, tcnicas de investigacin clnica.

angiorresonancia estarn correctamente indicadas en el estudio de la isquemia de las extremidades, en la medida en que tengan capacidad para realizar un estudio extenso, completo y correctamente seriado del eje ilio-femoro-poplteo-tibial, con inclusin del arco arterial plantar. Esta observacin, que es aplicable a cualquier extremidad isqumica, es si cabe de mayor importancia en la isquemia del PD, por la peculiar morfologa de los sectores afectados. Como ya se ha comentado en captulos precedentes la afectacin del sector fmoro-poplteo y troncos tibioperoneos tiene una prevalencia mucho mayor en el enfermo diabtico que en el isqumico no diabtico. Por tanto, y como se expone en el captulo de tratamiento revascularizador, es bsico y fundamental, desde la vertiente tctico-quirrgica, evaluar correctamente el estado morfolgico de los segmentos arteriales infrapoplteos y tibio-peroneos distales. La mayor prevalencia de una determinada morfologa lesional sobre otra en el enfermo diabtico con respecto al no diabtico difiere segn el sector. As, mientras en el sector aortoiliaco y en los troncos viscerales la prevalencia y tipologa de las lesiones no difiere, en el sector fmoro-poplteo y en el tibio-peroneo, el enfermo diabtico presenta un patrn altamente preva-

Estudio angiogrfico

Los diversos estudios y tests diagnsticos descritos, y fundamentalmente los datos derivados de la exploracin basada en el mtodo Doppler IT, IP, claudicometra y en el mtodo pletismogrfico permiten, con una fiabilidad del 100%, realizar un correcto diagnstico en cuanto a la situacin de perfusin arterial en el PD. En este contexto, el estudio angiorradiolgico tiene una ubicacin muy precisa en el sentido de que debe indicarse nicamente, y con contadas excepcionalidades, cuando la evolucin de la isquemia hace preciso plantear un procedimiento quirrgico de revascularizacin. Todas las tcnicas de estudio angiorradiolgico de las que hoy disponemos convencional, digital,

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Tabla V Observacin capilaroscpica en la isquemia crnica en enfermos diabticos

ESTADIO

HALLAZGOS CAPILAROSCPICOS Nm. de estructuras capilares mantenida (8 - 10 x campo). Dilatacin leve del asa capilar Reduccin significativa (> 50%) de las estructuras capilares. Dilatacin importante del asa capilar Indiferenciacin de estructuras capilares. Aneurismas, ectasias

II

III

IV

Estadio III + hemorragias (> a 3 por campo)

Estadio IV + reduccin > 75%

VI

Ausencia de estructuras capilares

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lente con respecto al no diabtico y configurado por estenosis sucesivas o seriadas que confieren un aspecto "arrosariado". Con frecuencia, el sector fmoro-poplteo estenosado finaliza con la obliteracin en el tercer segmento de la arteria popltea, a partir de la cual slo se objetiva una pobre y discontinua revascularizacin de los troncos tibio-peroneos.
a)

Las calcificaciones y la afectacin del ostium y segmentos iniciales de la arteria femoral profunda son otros aspectos diferenciales (Figura 8).

2.- EXPLORACIN EN EL PIE DIABTICO COMPLICADO

En la fase de complicaciones clnicas estadios 2 a 5 de la escala de Wagner, la exploracin debe precisar: - Estructuras afectadas. - Profundidad de la infeccin.
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b)

- Flora microbiana. Es fundamental proceder al desbridamiento tanto de las lesiones necrticas como de las lceras, con extirpacin de las callosidades, y establecer su profundidad mediante una sonda acanalada. Si sta contacta con zonas seas, debe asumirse la presuncin de osteomielitis. La existencia de estructura sea en la base de una lcera es indicativa de osteomielitis con un valor predictivo positivo del 89%. Si el hueso est totalmente exteriorizado, en contacto con el aire, la certeza diagnstica es del 100%. Los signos de la osteomielitis ostelisis de la cortical, descalcificacin son localizados por la radiologa simple en menos de la mitad de los casos aun cuando su proceso clnico evolutivo sea de algunas semanas, y difcilmente son detectados cuando se halla en fases iniciales y la tomografa axial computarizada (TAC), la resonancia nuclear magntica (RNM), y la gammagrafa con tecnecio 99 son los estudios que acreditan una mayor fiabilidad diagnstica con un valor predictivo positivo, 95%-100%.

c)

d)
Figura 8. Patrones angiogrficos caractersticos de la ateromatosis en la diabetes mellitus: estenosis politpicas en el sector fmoro-popliteo (a); afectacin de la arteria femoral profunda (b); obliteracin de los troncos tibio-peroneos (c). La calcificacin arterial, descrita por Monckeberg, es un hallazgo frecuente (d).

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS EN EL PIE DIABTICO. Marinel.lo J., Carreo P., Estadella B.

Figura 9. Gammagrafa con Tc99 demostrativa de focos de osteomielitis del tarso y epfisis distal de la tibia y el peron en un pie diabtico.

Figura 10. Trayecto fistuloso mltiple secundario a un absceso plantar y osteomielitis en un pie diabtico.

Por razones de eficiencia, la TAC es el examen electivo a realizar en el PD en situacin clnica de los grados 2 a 5 de la clasificacin de Wagner, cuando persista la sospecha diagnstica de osteomielitis y la radiologa presente un patrn de normalidad. La gammagrafa tiene su indicacin en aquellas situaciones clnicas en que el proceso infeccioso del pie persiste de forma continuada o en intervalos de recurrencia, en forma de procesos fistulosos, y con posterioridad a un correcto desbridamiento, tratamiento antibitico y revascularizacin en su caso (Figura 9). En este sentido, los focos de infeccin residual que persisten, tanto a nivel de los trayectos tendi-

nosos como seos, tienen un significado de mal pronstico en cuanto a la viabilidad de la extremidad. El cultivo de la lcera es preceptivo en todas las circunstancias, y sistemticamente debe realizarse, previamente a la pauta antibitica, a diversos niveles en funcin de la diversidad de la flora microbiana (vase el Captulo VII). Finalmente, en situaciones de fistulizacin mltiple o evolutivamente persistente en un pie bien perfundido, deben evaluarse todos y cada uno de los trayectos fistulosos, mediante la prctica de una fistulografa (Figura 10).

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