ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии
(заведующая кафедрой − д.м.н., профессор Абдулганиева Д.И.)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Гатауллина Миляуша Яхьяевна, 49 лет

Клинический диагноз: Смешанная бронхиальная астма средней степени тяжести,

обострение средней степени тяжести, неконтролируемое течение. Эмфизема легких.
Дыхательная недостаточность 2 степени. Аллергический ринит персистирующий,
легкое течение. Аллергический конъюктивит. Сенсибилизация к аллергену клеща
домашней пыли.

Куратор: cтудент группы 1407

Микусев Б.Г.
Преподаватель: ассистент, к.м.н.
Нуруллина Г.И.

Казань, 2021
 Паспортная часть.
1. Гатауллина Миляуша Яхьяевна
2. 49 лет, 23.05.1972
3. Ж
4. Замужем
5. Сельская библиотека, библиотекарь
6. Республика Татарстан, Балтасинский район, деревня Верхний Шубан, улица
Молодежная, дом16
7. 07.10.21 12:00
Жалобы пациента при поступлении:
1. Приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 3-4 раз в дневное
время и до 3-4 раз в ночные часы;
2. Одышка смешанного характера при минимальной физической нагрузке
(подъеме менее 1 пролета этажа);
3. Малопродуктивный приступообразный мучительный кашель с вязкой,
трудноотделяемой, светлой мокротой;
4. Эпизоды заложенности носа, затруднение носового дыхания, эпизоды
приступообразного чиханья, жидких светлых выделений из носа;
5. Эпизоды зуда глаз и слезотечения;
6. Общая слабость, прогрессирующее снижение толерантности к физической
нагрузке.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Больной считает себя с 1999 года, когда впервые появились жалобы на
экспираторную одышку, кашель, чувство заложенности в груди. Диагноз
«Бронхиальная астма» выставлен в 2003 году в ЦРБ по месту жительства.
Наблюдается у терапевта по месту жительства и с 2016 года у аллерголога,
пульмонолога РКБ. Выявлена специфическая гиперчувствительность к аллергену
клеща домашней пыли. Обострения происходят ежегодно по 2-3 раза в год,
преимущественно в осенне-зимне-весенний период, на фоне переохлаждений, ОРВИ,
при контакте с причинно-значимыми аллергенами. Регулярно лечится в стационаре по

2
месту жительства. Амбулаторно рекомендации старается выполнять – регулярно
принимает базисную терапию (форадил комби – 12/400, по 1 дозе 2 раза в сутки), при
приступах удушья использует беродуал.
Последнее обострение длительностью более 4-х недель, связывает с
переохлаждением – прогрессирует одышка, кашель, участились приступы удушья,
увеличилась потребность в ингаляциях короткодействующих бронхолитиков. В
августе прошла лечение в стационаре по месту жительства, без особого улучшения.
06.10.21 пациентка обследовалась у пульмонолога РКП, и была направлена на
плановую госпитализацию.
Настоящая госпитализация носит плановый характер, проводится с целью
коррекции и проведения терапии, а также проведения плазмафереза.
История жизни (Anamnesis vitae):
1. Перенесенные заболевания: бронхиальная астма с 2003 года;
2. Оперативные вмешательства: по поводу внематочной беременности в 1997
году, вертебропластика поясничного отдела позвоночника в 2017 году;
3. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузий не было;
4. Эпидемиологический анамнез: туберкулез отрицает, вирусный гепатит
отрицает, венерические заболевания отрицает, контакт с инфекционными
больными отрицает, поездки заграницу отрицает, употребление сырой воды
отрицает, укусы клещей отрицает;
5. Аллергологический анамнез: фармакотерапевтический анамнез – не
отягощен, специфическая гиперчувствительность – к аллергену d. Pteronyss,
непереносимость пищевых продуктов – отрицает;
6. Наследственность: не отягощена, онкоанамнез со стороны родственников
не отягощен;
7. Профессиональный анамнез: библиотекарь в сельской библиотеке,
инвалид III группы, нуждается в листке нетрудоспособности;
8. Гинекологический анамнез: менархе в 14 лет, цикл регулярный, каждые 28
дней, менструации длительностью 4-5 дней, безболезненные, беременности 3,
родов 2, абортов 0, внематочная беременность в 1997 году, выкидышей 0.

3
 9. Вредные привычки: курение отрицает, употребление алкоголя отрицает,
наркотиков – отрицает.
10. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные.
Объективное исследование больного (Status praesens):
Рост – 156 см, вес – 61 кг, ИМТ – 25 кг/м2, SaO2 – 98%, температура тела 36,6.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение
нормостеническое, повышенного питания. Кожные покровы физиологической
окраски. Влажность нормальная. Тургор нормальный. Высыпаний нет. Видимые
слизистые физиологической окраски, чистые. Периферические лимфатические узлы не
увеличены, безболезненны, не спаяны с окружающей клетчаткой.
Костно-мышечная система не изменена.
Грудная клетка деформирована – бочкообразная. Легкие: аускультативно дыхание
жесткое, проводится по всем легочным полям, множественные сухие свистящие
хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Перкуторный звук коробочный.
ЧДД 22/мин.
Сердце: аускультативно тоны приглушены, ритмичные, шумы не выслушиваются.
Перкуторные границы относительной сердечной тупости не изменены. АД 100/70 мм
рт.ст. ЧСС 84/мин. Пульс 84/мин.
Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
не напряжен, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не
увеличена, при пальпации безболезнена, край острый, размеры по Курлову 9х8х7 см.
Селезенка не увеличена, не пальпируется, перкуторно размеры 4х6 см. Почки не
пальпируются.
Периферические отеки не определяются.
Стул самостоятельный, оформленный, регулярный, патологических примесей нет.
Диурез адекватный.
Предварительный диагноз и его обоснование:
Бронхиальная астма на основании жалоб и данных объективного обследования:
приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 3-4 раз в дневное время и до
3-4 раз в ночные часы, одышка смешанного характера при минимальной физической

4
нагрузке (подъеме менее 1 пролета этажа), множественные сухие свистящие хрипы,
усиливающиеся при форсированном выдохе (бронхообструктивный синдром);
Средней степени тяжести на основании истории настоящего заболевания: больная
принимает в качестве базисной терапии ИГКС+ДДБА и КДАХ+КДБА при приступах
удушья, что соответствует 3 ступени лечения;
Атопического генеза на основании истории настоящего заболевания: выявлена
специфическая гиперчувствительность к аллергену клеща домашней пыли;
Обострение средней степени тяжести на основании истории настоящего
заболевания: множественные сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при
форсированном выдохе (бронхообструктивный синдром), прогрессия одышки
(синдром дыхательной недостаточности), кашля, учащение приступов удушья,
увеличение потребности в ингаляциях КДБА;
Неконтролируемое течение на основании данных истории настоящего заболевания:
проявление дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю, ночные пробуждения из-за
приступов астмы, потребность в препаратах чаще 2-х раз в неделю и ограничение
активности;
Эмфизема легких на основании данных объективного обследования: коробочный
звук при перкуссии грудной клетки (синдром повышенной воздушности легких);
Синдром дыхательной недостаточности 2 степени на основании жалоб: одышка
смешанного характера при минимальной физической нагрузке (подъеме менее 1
пролета этажа);
Аллергический ринит персистирующий, легкое течение на основании жалоб:
эпизоды заложенности носа, затруднение носового дыхания, эпизоды
приступообразного чиханья, жидких светлых выделений из носа;
Аллергический конъюктивит на основании жалоб: эпизоды зуда глаз и
слезотечения;
Сенсибилизация к аллергену клеща домашней пыли на основании истории
настоящего заболевания: выявлена специфическая гиперчувствительность к аллергену
клеща домашней пыли.

5
 План обследования больной:
1. ОАК с лейкоформулой. (Проводится с целью дифференциальной
диагностики бронхиальной астмы, а также для выявления нарушения функции
органов. Вероятно обнаружение эозинофилии)
2. Группа крови, Rh-фактор. (Проводится с целью выбора плазмы для
инфузии при плазмаферезе.)
3. ОАМ (Ориентировочный метод для выявления нарушения функции
органов.)
4. Биохимический анализ крови: общий белок, билирубин общий, мочевина,
креатинин, АЛТ, АСТ, K, Na, глюкоза. (Ориентировочный метод для выявления
нарушения функции органов.)
5. Протеинограмма. (Для контроля показателей белковых фракций при
плазмаферезе. Ожидаются показатели в пределах референсных значений.)
6. Иммунограмма. (Проводится с целью определения характера
бронхиальной астмы и иммунных нарушений, определения необходимости
плазмафереза. Вероятно обнаружение повышенного уровня IgE.)
7. Коагулограмма. (Проводится с целью определения возможности
проведения плазмафереза. Ожидаются показатели в пределах референсных
значений)
8. Антитела IgM, IgG к SARS-CoV 2, ПЦР тест на SARS-CoV 2 (Проводятся
для определения возможности госпитализации. Ожидаются отрицательные ПЦР
тест, отрицательный результат наличия IgM.)
9. Анализ мокроты. (Проводится с целью дифференциальной диагностики
бронхиальной астмы. Вероятно обнаружение стекловидной мокроты с
включениями эозинофилов, кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана)
10. Исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий.
(Проводится с целью диагностики туберкулеза. Ожидается отрицательный
результат.)
11. Бактериальное исследование мокроты. (Проводится с целью
дифференциальной диагностики бронхиальной астмы. Ожидается
отрицательный результат.)

6
 12. Спирометрия с пробой с короткодействующим бронхолитиком.
(Проводится с целью дифференциальной диагностики бронхиальной астмы.
Ожидаются обратимые умеренные обструктивные нарушения.)
13. Обзорное УЗИ брюшной полости, почек. (Ориентировочный метод для
выявления нарушения функции органов.)
Дополнительно:
1. Обзорная рентгенография грудной клетки в двух проекциях (Проводится целью
более детального обследования дыхательной системы пациентки. Ожидается
пневмосклероз, возможны другие изменения.)
2. Пульсоксиметрия. (Проводится с целью контроля дыхательной
недостаточности, показаний для кислородотерапии)
3. Определение газов артериальной крови. (Проводится с целью контроля
дыхательной недостаточности, показаний для кислородотерапии)
4. Пикфлоуметрия. (Проводится с целью определения вариабельности ПСВ)
5. Консультация врача-ЛОР. (Необходима с целью диагностики возможных
очагов хронической инфекции.)
6. ЭКГ. (Проводится с целью выявления патологии сердечно-сосудистой системы.
Вероятно обнаружение гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.)
Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:
Из направления на госпитализацию больной:

 Кровь на ВИЧ, HBsAg отрицательный от 15.09.21

 Кровь на RW отрицательный от 29.09.21
 ОАК от 29.09.21: Hb 144 г/л; СОЭ 6 мм/ч; лейкоциты 5,6*109;
 ОАМ от 29.09.21: удельный вес 1020; белок отрицательный; лейкоциты 1-2
 Биохимический анализ крови от 29.09.21: общий белок 85,1 г/л
 Консультация гинеколога по поводу молочных желез 13.09.21
Ds: патологии не выявлено
 Флюорография от 02.04.21: патологии не выявлено
 ЭКГ от 29.09.21: ритм синусовый, правильный, ЧСС 90/мин, нормальная
ЭОС
 ПЦР тест на SARS-CoV 2 06.10.21: SARS-Cov 2 не обнаружен.
7
 Общий анализ крови. 08.10.21
Тромбоциты 215*109 150-400*109
Лейкоциты 10,7*109 4-9*109
Гемоглобин 151 г/л 120-150 г/л
Эритроциты 5,37*1012 3,7-5,2*1012
Среднее содержание гемоглобина 28,1 пг 26-32 пг
Средняя концентрация гемоглобина в 333 г/л 300-380 г/л
эритроците
Средний объем эритроцита 84,5 фл 75-95 фл
Коэффициент анизотропии эритроцитов 12,5% 11-15%
Гематокрит 45,4% 35,5-46,5%
Тромбокрит 0,24% 0,15-0,4%
Средний объем тромбоцита 11,1 фл 7,4-11,0 фл
Ширина распределения тромбоцитов 15% 9-18%
Коэффициент больших PLT 33,8% 13-43%
Процент нейтрофилов 82% 47-72%
Процент эозинофилов 0% 0,5-5%
Процент моноцитов 5,8% 3-11%
Процент лимфоцитов 11,8% 19-37%
Процент базофилов 0,1% 0-0,9%
Незрелые гранулоциты 0,3%
Нейтрофилы 8,8*109 1,8-6,5*109
Эозинофилы 0*109 0,01-0,45*109
Моноциты 0,62*109 0,1-1*109

8
 Лимфоциты 1,26*109 0,76-3,5*109
Базофилы 0,01*109 0-0,9*109
Незрелые гранулоциты 0,03*109 0*109
Ядерные эритроциты 0*109 0*109
СОЭ 6 мм/ч 2-20 мм/ч
Заключение: Нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о наличии
воспалительного синдрома. Полицитемический синдром (повышенный уровень
гемоглобина, вторичный эритроцитоз).
Группа крови, Rh-фактор. 08.10.21
O (I) Rh+
Общий анализ мочи. 08.10.21
Цвет Соломенно-желтый
Удельный вес 1019
Прозрачность Прозрачная
рН 5,5
Белок Отсутствует
Сахар Отсутствует
Кетоновые тела Отсутствуют
Лейкоциты Отсутствуют
Эпителий Отсутствует
Биохимический анализ крови. 08.10.21
Альбумин 52,2 г/л 38-50 г/л
Альбумин/глобулиновое 2 1,5-3
соотношение
Белок общий 78,5 г/л 64-83 г/л
Глобулины 26,3 г/л 20-30 г/л
Билирубин общий 6,5 мкмоль/л 1,8-21
мкмоль/л

9
 Аланинаминотрансфераза 9,3 Ед/л 0-33 Ед/л
Аспартатаминотрансфераза 19,1 Ед/л 0-32 Ед/л
Мочевина 6,8 ммоль/л 2,1-8,3 ммоль/л
Креатинин 63 ммоль/л 44-90 ммоль/л
Глюкоза 5,6 ммоль/л 4,1-5,9 ммоль/л
Калий 4,8 ммоль/л 3,5-5,1 ммоль/л
Натрий 141 ммоль/л 136-148
ммоль/л
С-реактивный белок 1,1 мг/л 1-5 мг/л

Заключение: Гиперальбуминемия не имеет существенного диагностического

значения, исключая состояния, связанные с дегидратацией, которая приводит к
гемоконцентрации.
Протеинограмма. 08.10.21
Альбумин% 61,7% 54,7-66,8%
a1-глобулины% 4,1% 2,8-5,5%
a2-глобулины% 9,1% 6,9-10,8%
b1-глобулины% 6,3% 4,7-7,8%
b2-глобулины% 3,9% 3,2-7,2%
y-глобулины% 14,6% 11,1-19,5%
Альбумино-глобулиновый 1,61 1,1-2,1
коэффициент
Иммунограмма. 08.10.21
Иммуноглобулин М 2,1 г/л 0,4-2,3 г/л
Иммуноглобулин G 9,2 г/л 7-16 г/л
Иммуноглобулин A 1,2 г/л 0,7-4 г/л
Иммуноглобулин E 185,4 МЕ/мл 0-100 МЕ/мл
ЦИК 94 усл. Ед. 2-136 усл. Ед.

10
 Заключение: Повышенный уровень IgE свидетельствует о аллергической природе
обострения бронхиальной астмы.
Коагулограмма. 08.10.21
Протромбиновое время 12,8 с 10,2-14,5 с
Процент протромбина по 87,9% 70-130%
Квику
МНО 1,06 0,8-1,2
Фибриноген 2,63 г/л 2-4 г/л
АЧТВ 27,2 с 23-35 с
Антитела IgM, IgG к SARS-CoV 2. 08.10.21
Антитела IgM к SARS-CoV 2 0,56 КП 0-0,8 – отрицательный;
в сыворотке или плазме крови 0,8-1,1 – пограничный;
>1.1 – положительный.
Антитела IgG к SARS-CoV 47,34 BAU/мл <10 – отрицательный;
2 в сыворотке или плазме >10 – положительный.
крови (количественный)

Заключение: Наличие иммуноглобулинов класса G свидетельствует о перенесенной

коронавирусной инфекции в течение последних нескольких месяцев.
Анализ мокроты.
08.10.21 11.10.21
Цвет Сероватый Сероватый
Консистенция Слизистая Слизистая
Спирали Куршмана - -
Кристаллы Шарко-Лейдена - -
Эозинофилы - -
Эластические волокна - -
Лейкоциты 6-8 0-1
11
Эритроциты
Эпителиальные клетки
Альвеолярные клетки
Макрофаги
Бациллы Пфейфера
Диплококки Френкеля
Другие микроорганизмы
- -
5-7 2-3
1-2 -
- -
- -
- -
- -

Исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий. 08.10.21

Результат отрицательный.
Исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий. 11.10.21
Результат отрицательный.
Бактериологическое иследование мокроты. 08.10.21
Патогенная микрофлора не выделена.
Спирометрия с пробой с короткодействующим бронхолитиком. 07.10.21
Параметры Без Сальбутамол 400 Должные
бронходилататора мкг величины
ЖЕЛ 2,54 л 2,72 л
ФЖЕЛ 2л 2,8 л 2,75 л
ОФВ1 1,45 л 2,09 л 2,34 л
ОФВ1/ФЖЕЛ 72,5% 74,6% 79,8%
ОФВ1/ЖЕЛ 57,1% 79,8%
ПОСвыд 3,85 л/с 6,04 л/с 6 л/с
СОС25-75 1,11 л/с 1,64 л/с 3,2 л/с
МОС25 1,92 л/с 3,2 л/с 5,4 л/с
МОС50 1,17 л/с 1,8 л/с 3,76 л/с
МОС75 0,58 л/с 0,78 л/с 1,52 л/с

12
 ЧДД 21,95/мин 15/мин
ЖЕЛвд 2,54 л 2,72 л
Прирост ОФВ1 = 640 мл Коэффициент бронходилатации = 44%
Заключение: Умеренные обратимые обструктивные и рестриктивные нарушения
(ПОСвыд = 64% от должной величины, ОФВ1 = 62% от должной величины,
ОФВ1/ФЖЕЛ > 70% )

13
 Обзорное УЗИ брюшной полости, почек.
Печень.
Не увеличена. Правая доля: 110 мм. Левая доля: 64 мм. Границы: четкие. Контуры:
ровные. Паренхима однородная. Эхогенность обычная. VP: 9 мм. Холедох: 3 мм.
Внутрипеченочные протоки: не расширены.
Желчный пузырь.
Размер: 67х20 мм, стенки тонкие, ровные
Содержимое: гомогенное
Поджелудочная железа.
Не увеличена. Границы четкие. Контуры ровные. Паренхима однородная.
Эхогенность повышена.
Селезенка.
Не увеличена. Паренхима однородная. Селезеночная вена = 5 мм.
Брюшная полость.
В брюшной полости свободная жидкость не визуализируется.
Почки.
Левая почка расположена обычно. Форма без особенностей. Контуры ровные.
Размер: 98х39 мм. Паренхима – 15 мм. Эхогенность паренхимы обычная. ЧЛС –
полость не расширена.
Правая почка расположена обычно. Форма без особенностей. Контуры ровные.
Размер: 103х40 мм. Паренхима – 18 мм. Эхогенность паренхимы обычная. ЧЛС –
полость не расширена.
Заключение: патологии не обнаружено.

14
 Дифференциальный диагноз.
Ведущим является бронхообструктивный синдром, который может быть
проявлением как бронхиальной астмы, так и при поражении гортани/трахеи или
ХОБЛ.
Основными признаками бронхиальной астмы являются вариабельная и
обратимая бронхиальная обструкция в сочетании с гиперреактивностью бронхов
— повышенной их чувствительностью к различным раздражающим факторам
(аллергену пылевого клеща, холоду, ОРВИ). Симптомы быстро возникают,
продолжаются несколько часов и также быстро самопроизвольно и/или под
действием лечения проходят. Клинически это проявляется приступами удушья —
тяжёлой приступообразной экспираторной одышкой. В период между приступами
больные чувствуют себя удовлетворительно и жалоб со стороны органов дыхания,
как правило, не предъявляют. В анализе мокроты при бронхиальной астме
аллергического происхождения часто встречаются кристаллы Шарко-Лейдена и
спирали Куршмана. Среди лейкоцитов чаще преобладают эозинофилы. При
проведении спирографии с КДБА обструкция чаще всего обратима (разница
ОФВ1>200 мл, коэффициент бронходилатации >12%), что подтверждается у
данной пациентки результатами исследования.
При ХОБЛ бронхиальная обструкция наоборот более стойкая на протяжении
суток, менее подвержена изменениям при воздействии раздражающих факторов.
Она постепенно возрастает при каждом новом обострении воспалительного
процесса в бронхах. Такая бронхиальная обструкция более рефрактерна к
проводимой бронходилатационной терапии. Течение заболевания чаще осложняется
эмфиземой легких и признаками легочно-сердечной недостаточности. В анализе
мокроты при ХОБЛ среди лейкоцитов преобладают нейтрофилы и макрофаги. При
проведении спирографии с КДБА обструкция чаще всего необратима (разница
ОФВ1<200 мл, коэффициент бронходилатации <12%).

15
 В клинической картине заболеваний с поражением гортани и трахеи преобладает
одышка, чаще всего смешанная. Кашель беспокоит редко, чаще сухой, "лающий".
Предшествовать заболеванию могут изменения голоса, его осиплость. При
аускультации выявляется "стридорозное" дыхание — громкое бронхиальное
дыхание, которое "накладывается" на везикулярное дыхание. Выслушиваются также
сухие свистящие хрипы в обе фазы дыхания. Необходимо также собирать
тщательный анамнез: изменения голоса, его осиплость, длительная интубация
трахеи и искусственная вентиляция легких, трахеотомия в недалеком прошлом.
Заключительный (клинический) диагноз и его обоснование.
Смешанная бронхиальная астма средней степени тяжести, обострение средней
степени тяжести, неконтролируемое течение. Эмфизема легких. Дыхательная
недостаточность 2 степени. Аллергический ринит персистирующий, легкое течение.
Аллергический конъюктивит. Сенсибилизация к аллергену клеща домашней пыли.

Бронхиальная астма на основании жалоб и данных объективного обследования,

спирометрии: приступы удушья с дистанционными сухими хрипами до 3-4 раз в
дневное время и до 3-4 раз в ночные часы, одышка смешанного характера при
минимальной физической нагрузке (подъеме менее 1 пролета этажа), множественные
сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе
(бронхообструктивный синдром), умеренные обратимые обструктивные нарушения
(ПОСвыд = 64% от должной величины);
Средней степени тяжести на основании истории настоящего заболевания: больная
принимает в качестве базисной терапии ИГКС+ДДБА и КДАХ+КДБА при приступах
удушья, что соответствует 3 ступени лечения;
Смешанного генеза на основании истории настоящего заболевания, ОАК и
иммунограммы: выявлены специфическая гиперчувствительность к аллергену клеща
домашней пыли, повышенный уровень IgE, а также нейтрофильный лейкоцитоз
(воспалительный синдром).
Обострение средней степени тяжести на основании истории настоящего
заболевания и данных спирометрии: множественные сухие свистящие хрипы,
усиливающиеся при форсированном выдохе (бронхообструктивный синдром),

16
прогрессия одышки (синдром дыхательной недостаточности), кашля, учащение
приступов удушья, увеличение потребности в ингаляциях КДБА, ночные
пробуждения, ПОСвыд = 64% от должной величины;
Неконтролируемое течение на основании данных истории настоящего заболевания:
проявление дневных симптомов чаще 2-х раз в неделю, ночные пробуждения из-за
приступов астмы, потребность в препаратах чаще 2-х раз в неделю и ограничение
активности;
Эмфизема легких на основании данных объективного обследования и спирометрии:
коробочный звук при перкуссии грудной клетки (синдром повышенной воздушности
легких), умеренные рестриктивные нарушения (ОФВ1 = 62% от должной величины,
ОФВ1/ФЖЕЛ > 70%);
Синдром дыхательной недостаточности 2 степени на основании жалоб: одышка
смешанного характера при минимальной физической нагрузке (подъеме менее 1
пролета этажа);
Аллергический ринит персистирующий, легкое течение на основании жалоб:
эпизоды заложенности носа, затруднение носового дыхания, эпизоды
приступообразного чиханья, жидких светлых выделений из носа;
Аллергический конъюктивит на основании жалоб: эпизоды зуда глаз и
слезотечения;
Сенсибилизация к аллергену клеща домашней пыли на основании истории
настоящего заболевания: выявлена специфическая гиперчувствительность к аллергену
клеща домашней пыли.
Этиология и патогенез основного заболевания.
Имеются эндогенные и экзогенные факторы риска развития бронхиальной астмы.
Среди эндогенных этиологических факторов бронхиальной астмы наибольшее
значение имеют отягощенная наследственность, которую выявляют у 40-80%
пациентов. Риск развития данного заболевания у детей при наличии бронхиальной
астмы у одного из родителей составляет 50%, у обоих – до 65%. Известно, что такой
важный признак бронхиальной астмы, как гиперреактивность бронхов, генетически
детерминирован и наследуется по аутосомно-доминантному типу.

17
 У 70-80% больных устанавливают экзогенные этиологические причины
заболевания:
• домашние аллергены (домашняя пыль, шерсть домашних животных – собак, котов,
а также тараканы, моль, грибок, плесень, дрожжеподобные грибки);
• внешние аллергены (пыльца растений, грибы, плесень, дрожжи);
• профессиональная сенсибилизация;
• курение табака: активное и пассивное;
• воздушные поллютанты: внешние, домашние (ирританты в быту);
• респираторные инфекции (преимущественно вирусные);
• погрешности в диете, употребление некоторых лекарственных средств (НПВС, β-
блокаторы), ожирение.
Факторы риска развития заболевания либо обострений и/или хронизации симптомов
бронхиальной астмы: домашние и экзоаллергены, домашние и внешние воздушные
поллютанты, респираторные инфекции, физические упражнения и гипервентиляция,
изменения погоды, диоксид серы, отдельные виды пищевых продуктов, пищевых
добавок, медикаментов, чрезмерное потребление пищи, бедной оксидантами,
рафинированной пищи, чрезмерные эмоции, курение табака (активное и пассивное),
ирританты в быту
При бронхиальной астме отмечается дисбаланс субпопуляционного соотношения Т-
лимфоцитов в сторону Т-хелперов 2 типа со стимуляцией активности В-клеток,
ответственных за выработку IgE и IgG. При этом антиген связывается с антителом на
поверхности базофила или тучной клетки с последующим высвобождением
медиаторов: гистамина, серотонина, фактора хемотаксиса эозинофилов, лейкотриенов,
тромбоксана, фактора агрегации тромбоцитов, простагландинов (ПГ), что ведет к
спазму бронхов, отеку слизистой оболочки бронхов, гиперсекреции слизи,
десквамации эпителия, разрушению мерцательного эпителия бронхов. Все эти
морфологические изменения приводят к развитию бронхообструктивного синдрома
(сухие хрипы, малопродуктивный приступообразный мучительный кашель с вязкой,
трудноотделяемой, светлой мокротой). Как следствие, происходит ухудшение
вентиляции легких, увеличения в крови уровня углекислого газа (гиперкапния) и
уменьшение уровня кислорода (гипоксемия). Изменение газового состава крови ведет
18
к возбуждению дыхательного центра – гипервентиляции за счет учащения дыхания и
вымыванию CO2 из крови. При этом чувствительность дыхательного центра к CO2
резко повышается. Далее поступающая в кору головного мозга импульсация из
дыхательного центра оценивается неадекватно, извращенно, что субъективно
проявляется в виде ощущения одышки, а при тяжелой гиперкапнии - удушья.
IgE-опосредованная активация тучных клеток приводит к высвобождению из них
целого ряда цитокинов. Эти соединения не предсуществуют в клетке, как гистамин,
серотонин, а образуются в ходе ее активации и затем секретируются во внеклеточную
среду. Свободная арахидоновая кислота посредством циклооксигеназы (ЦОГ)
метаболизируется в ПГ и под воздействием липооксигеназы превращается в
предшественников семейства лейкотриенов. Эйкозаноиды обладают различным
профилем биологического действия. Так, например, ПГD2 обусловливает сильный
бронхоконстрикторный эффект, на несколько порядков превышающий действие
гистамина.
Лейкотриены вызывают сокращение гладкой мускулатуры бронхов в 1 000 раз
сильнее гистамина, повышают выделение слизи в воздухоносных путях человека и
могут усиливать действие других медиаторов аллергии.
Тучные клетки и базофилы являются источниками образования и секреции
цитокинов. Цитокины, высвобождающиеся из клеток (главным образом ИЛ-3, -4, -5, -
13), ответственны за позднюю фазу аллергической реакции и избирательное
вовлечение в нее эозинофилов.
Все многообразие действия медиаторов аллергической реакции обеспечивает
характерные клинические проявления БА.
Лечение и его обоснование.
Целью лечения является ликвидация/уменьшение тяжести обострения
бронхиальной астмы, минимизация рисков будущих обострений и фиксированной
обструкции.
1. Режим общий
2. Стол №16 (симптоматическая: профилактика образования язв)
3. Преднизолон 120,0 (патогенетическая)
Хлорид натрия 0,9% - 200,0 в/в капельно 1 раз в день

19
 Глюкокортикостероид
4. Омепразол 20,0 внутрь 1 раз в день (симптоматическая: профилактика
образования язв)
Ингибитор протонной помпы.
5. Гепарин 5000 ЕД п/к 3 раза в день (патогенетическая: препятствование
коагуляции во время плазмафереза)
Прямой антикоагулянт
6. Форадил Комби 12/400 мкг по 1 дозе ингаляционно 2 раза в день
(патогенетическая)
Комбинация ингаляционного глюкокортикостероида и Б-агониста короткого
действия.
7. Плазмаферез (патогенетическая)
8. Рекомендовано поддержание чистоты в доме и на рабочем месте, ограничение
физической активности на улице в осенне-зимне-весенний период.

20