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REVISO REVIEW

Uma reviso sobre instrumentos de avaliao do estado funcional do idoso A review of functional status evaluation instruments in the elderly

Carlos Montes Paixo Jr. 1 Michael E. Reichenheim 1

Abstract
1 Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. Correspondncia C. M. Paixo Jr. Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rua Nascimento Silva 423, apto. 101, Rio de Janeiro, RJ 22421-020, Brasil. carlospaixaojr@openlink.com.br

Introduo
O envelhecimento da populao mundial um fato recente, universal e inexorvel. Suas causas so multifatoriais e diferentes em pases desenvolvidos e em desenvolvimento, mas suas conseqncias so igualmente importantes do ponto de vista social, mdico e de polticas pblicas 1. Projees do Bureau of Census (US Department of Commerce, Economics and Statistics Administration, 1995) indicam que os pases em desenvolvimento abrigaro mais de 470 milhes de indivduos acima de 65 anos em torno de 2020 1. Isto representar mais que o dobro da populao com a mesma idade em pases desenvolvidos. A prevalncia geral de doenas crnicas aumentar como conseqncia, pois so mais freqentes neste grupo etrio, transferindo a nfase dos programas governamentais de sade e previdncia do objetivo da cura e sobrevivncia, para o da melhora do estado funcional e do bem-estar. Este fato possui implicaes considerveis quanto ao treinamento e recursos materiais. Uma avaliao geritrica eficiente e completa, a custos razoveis, torna-se cada vez mais premente. Seus objetivos so o diagnstico precoce de problemas de sade e a orientao de servios de apoio onde e quando forem necessrios, com o fim de manter as pessoas nos seus lares. A histria, o exame fsico e o diag-

The Comprehensive Geriatric Assessment is characterized as a functional and interdisciplinary evaluation. The first step is the assessment of functional status, which lies at the core of the procedure and can be defined by the level at which an individual performs roles and activities of daily living. Such assessment can be carried out by instruments (questionnaires) whose conceptual framework and psychometric properties must be well-defined. The present study systematically reviewed published data on the properties of the functional status measurement instruments and their adaptation and use in Brazil, through a search of the medical literature in reference textbooks and the LILACS and MEDLINE databases. After selection of the instruments, the next step consisted of a systematic scrutiny of validation, replication, and cultural adaptation studies. Thirty instruments were included according to explicit criteria. Only two, the Medical Outcomes Study SF-36 and the Health Assessment Questionnaire, were found to have equivalence studies in Brazil. However, some of these were apparently used in this country without any formal adaptation. The cultural adaptation of functional status measurement instruments is incomplete and inconsistent in Brazil. Geriatric Assessment; Frail Elderly; Validity

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nstico diferencial tradicionais no so suficientes para um levantamento extenso das diversas funes necessrias vida diria do indivduo idoso. A prtica clnica geritrica deve, se preocupada com a qualidade de vida, conter tambm uma ampla avaliao funcional em busca de perdas possveis destas funes. Vrios pesquisadores tm repensado o modelo de atendimento populao mais idosa, e no bojo destas discusses surgem conceitos de atendimento interdisciplinar, tais como Avaliao Geritrica Ampla AGA (Comprehensive Geriatric Assessment), que utiliza mtodos de avaliao sistemtica. Esta se baseia no princpio do trabalho interdisciplinar e planejado, visando a um tratamento e acompanhamento de longo prazo 2. A AGA um conjunto de tcnicas, procedimentos e ambientes operacionais, onde a avaliao abrangente e estruturada se associa aos mtodos clssicos no padronizados de avaliao de sade das diversas especialidades. As dimenses mais estudadas e utilizadas na AGA se referem ao estado funcional, sade mental e funcionamento social. O estado funcional a dimenso-base para a avaliao geritrica. Esta se resume na avaliao dos fatores fsicos, psicolgicos e sociais que afetam a sade dos pacientes mais idosos e frgeis. Outras dimenses, como a avaliao social e cognitiva, so tambm necessrias na avaliao geritrica, mas interagem de tal forma com o estado funcional, que uma alterao nesta dimenso pode indicar problemas nestas outras. A sade mental possui duas subdimenses importantes cognio e humor que tambm interagem com a avaliao do estado funcional. Os mtodos habituais de se realizar uma avaliao funcional estruturada consistem na observao direta (testes de desempenho) e por questionrios, quer auto-aplicados ou concebidos para entrevistas face a face, sistematizados por meio de uma srie de escalas que aferem os principais componentes da dimenso. Tais escalas compem o que se tem denominado instrumentos de avaliao funcional 3. Percorrendo a literatura especfica, observa-se uma proliferao de instrumentos que se propem a avaliar o estado funcional 4. Tambm h algumas evidncias importantes de previsibilidade de institucionalizao e mortalidade dos indivduos com distrbios nesta dimenso da AGA 4. Assim sendo, por cobrir uma rea de preocupao fundamental nos cuidados de sade do paciente idoso e da qual as outras dimenses dependem, essa dimenso requer um escrutnio sistemtico do seu instrumental.

No Brasil, as questes relativas ao envelhecimento e geriatria comeam apenas a ser pontuadas. Na rea de avaliao funcional permanece o uso assistemtico de instrumentos. Possivelmente, pouco existe em termos de adaptao de instrumentos funcionais para o contexto brasileiro, fato que exige um aprofundamento. O presente estudo objetiva identificar os instrumentos mais utilizados da dimenso de estado funcional do paciente idoso na literatura de referncia. Procura sobretudo avalilos quanto a seus estgios de validao, confiabilidade e adaptao para o contexto brasileiro, identificando as lacunas existentes, as necessidades de aprimoramento e a utilizao mais formal desses instrumentos na avaliao funcional no Brasil.

Mtodos
O processo envolveu inicialmente a escolha das subdimenses relacionadas ao estado funcional visando, subseqentemente, a identificar os respectivos instrumentos de avaliao. Na terceira parte avaliou-se o histrico do programa de investigao de cada instrumento quanto aos estudos de validade, confiabilidade e utilizao, tanto na literatura internacional quanto na brasileira. As subdimenses foram classificadas seguindo uma tipologia consagrada na literatura afim. Estas se baseiam nos conceitos de deficincia (impairment), incapacidade (disability) e desvantagem (handicap) propostas pela Organizao Mundial da Sade (OMS). Quatro subdimenses podem ser delineadas 5,6. As Atividades Bsicas de Vida Diria (AVD) correspondem aos nveis mais graves de deficincia das aptides fsicas, relevantes, em sua maior parte, aos pacientes frgeis e/ou institucionalizados. As AVDs avaliam funes de sobrevivncia, tais como se alimentar, banhar-se, higiene pessoal, vestir-se, transferir-se de um local a outro, e outras atividades bsicas. As Atividades Instrumentais de Vida Diria (AIVD) estendem o conceito acima, abarcando tambm problemas um pouco mais complexos da vida cotidiana de um indivduo menos dependente. Oferecem indicadores de funes sociais que ampliam os temas explorados pelas escalas AVDs como, por exemplo, gerir o oramento domstico, utilizar o telefone, sair s, fazer compras etc. As Atividades Avanadas de Vida Diria (AAVD) incluem tambm atividades voluntrias sociais, ocupacionais e de recreao. Dificuldades em participar dessas atividades podem no indicar perda funcional atual, mas risco de perdas futuras ainda mais importantes 4,7.

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INSTRUMENTOS DE AVALIAO DO ESTADO FUNCIONAL DO IDOSO

A quarta subdimenso se refere ao Estado Geral de Sade e Qualidade de Vida ou Medidas de Qualidade de Vida Relacionada Sade (EGSQUAL), que inclui itens ligados a aspectos sociais e interpretativos da sade do indivduo. A segunda parte do processo consistiu de uma busca em livros de referncia sobre os instrumentos utilizados na identificao da dimenso e respectivas subdimenses 5,6,8. Realizou-se tambm uma busca bibliogrfica nas bases de dados MEDLINE entre os anos de 1966 e 2000, e LILACS entre 1990 e 2000. Foram elegveis todos os tipos de artigo relativos aos estudos realizados em seres humanos e de qualquer faixa etria. Interessaram os produzidos nas lnguas inglesa, francesa, espanhola e portuguesa. Da base MEDLINE foram utilizados os seguintes descritores: Geriatrics [and] Function; Geriatrics [and] Instruments; Geriatrics [and] Scale; Function; Physical Disability Measurements [and] Scale; Physical Disability and Handicap [and] Scale; Activities of Daily Living [and] Scale; Instrumental Activities of Daily Living [and] Scale; Advanced Activities of Daily Living [and] Scale; Measures of Health-related Quality of Life [and] Scale; General Health Status and Quality of Life [and] Scale; Scale; Physical Disability. Para a busca no LILACS, se utilizaram os termos equivalentes em portugus. A terceira parte do estudo se iniciou pela seleo dos instrumentos, com pesquisa bibliogrfica efetuada nas mesmas bases e perodos usados na segunda parte. Utilizaram-se como palavras-chave e palavras-ttulo os nomes de cada instrumento, tanto no idioma original como em portugus. A seleo dos instrumentos obedeceu aos seguintes critrios: (a) serem, em princpio, de uso amplo e inespecfico, como, por exemplo, os que avaliam distrbios funcionais em geral. Foram excludos aqueles que se confinavam a um nico ambiente ou doena especfica. Por outro lado, aceitou-se os instrumentos que j haviam sido usados para alm dos limites de suas propostas originais, mesmo que, estritamente, ainda no fossem de uso generalizado; (b) necessariamente terem sido publicados at 2000 em revistas indexadas, excetuando-se os instrumentos concebidos no Brasil; (c) j terem sido validados no idioma original; (d) serem de fcil compreenso e treinamento, alm de curtos, contendo menos de 100 itens e/ou com durao de aplicao igual ou menor que uma hora; (e) serem de domnio pblico ou com direito de cpia sem nus, disponibilizados mediante autorizao prvia do autor. Uma vez escolhidos os instrumentos, a segunda etapa da terceira parte envolveu um es-

crutnio sistemtico dos estudos de validao, confiabilidade e adaptao transcultural dos instrumentos selecionados. Procurou-se apreciar a autoria, o tipo de escala utilizado, o nmero de itens constituintes, durao de aplicao, se concebido para aplicao clnica e/ou pesquisa, e quanto ao mtodo de administrao (autopreenchimento, entrevista direta ou por proxi). Alguns critrios foram estabelecidos para a apreciao dos estudos de validade e confiabilidade, tomando-se as diretrizes descritas por Streiner & Norman 9 como base. Em relao validade conceitual, procurou-se identificar se havia um conceito ou teoria claramente explicitada pelos proponentes do instrumento. A validade de contedo foi tambm analisada com base nas descries dos autores. A validade de face foi aceita caso houvesse meno da utilizao de grupos de especialistas na sua avaliao. A validade de construto foi avaliada pela presena de anlise fatorial e/ou correlaes. A adequao da validade de critrio baseou-se nos tradicionais estimadores de sensibilidade e especificidade, aceitando-se medidas acima de 0,75 como boas e valores acima de 0,85 como excelentes. Nas avaliaes formais de concordncia em que o estimador kappa foi utilizado, seguiu-se a orientao de Shrout 10, que prope a seguinte classificao de concordncia: ausente (virtualmente) se < 0,10; fraca (slight) se = 0,10 a 0,40; discreta (fair) se = 0,41 a 0,60; moderada se = 0,61 a 0,80; e substancial se > 0,80. A qualificao das correlaes intraclasse seguiu o mesmo padro. Para o ndice de consistncia interna, valores entre 0,7 e 0,8 foram considerados bons. O coeficiente de Pearson possui limitaes importantes quanto adequao de seus valores, e estudos que os utilizaram no foram considerados adequados 10. Para delinear um quadro de sntese da apreciao dos instrumentos seguiu-se a orientao de McDowell & Newell 5, que propem dois modos de avaliao do histrico de cada instrumento. A Completeza concerne uma apreciao sobre o acmulo e intensidade dos estudos de confiabilidade ou validade do instrumento na literatura. O segundo modo envolveu a apreciao qualitativa dos resultados. As categorias de avaliao de validade e confiabilidade encontram-se nas notas de rodap das tabelas de resultados.

Resultados
Mediante os filtros de elegibilidade apresentados na seo dos mtodos, chegou-se aos ins-

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trumentos exibidos nas Tabelas 1, 2 e 3. Vale apontar que no foram encontrados instrumentos estruturados que avaliassem especificamente a subdimenso AAVD. Na subdimenso AVD foram selecionados sete instrumentos, todos de lngua inglesa (Tabela 1). Foram encontrados 482 estudos relacionados, sendo que 45 de validade e/ou confiabilidade. Os instrumentos mais utilizados so o Barthel e o IADL, que correspondem praticamente a 90,0% (450) dos artigos captados. Nenhum foi adaptado para o contexto brasileiro, embora o Barthel tenha sido utilizado em dois estudos no Brasil. A Tabela 2 expe os onze instrumentos de AIVD selecionados. Dois so em lngua francesa e os outros em lngua inglesa. Foram encontrados 572 artigos relacionados, sendo que mais de 80,0% (467) se referem ao HAQ e ao FIM. A dimenso incapacidade fsica ou habilidade fsica do HAQ foi adaptada para o contexto brasileiro 11. Todavia, o instrumento adaptado acabou, aparentemente, no sendo utilizado em

dois estudos brasileiros, ainda que as tradues, possivelmente realizadas informalmente, sejam citadas. Nenhum dos outros instrumentos desta subdimenso foi formalmente adaptado para o Brasil, apesar de alguns terem sido utilizados em nosso contexto cultural em estudos aplicados (HAQ, Gronte, FIM). Treze instrumentos foram selecionados na subdimenso de EGS-QUAL (Tabela 3). A maioria em lngua inglesa, mas dois so concebidos em portugus para uso no Brasil. Foram encontrados 1.556 estudos relacionados, mais de 80,0% (1.276) referindo-se ao NHP e SF-36. Este ltimo e o MHIQ foram utilizados no Brasil, mas apenas o SF-36 apresenta um estudo de adaptao transcultural 12. O C.I.C.Ac ainda no possui uma edio definitiva, encontrando-se em uma fase preliminar de desenvolvimento. A concepo de sua verso preliminar fruto de uma dissertao de Mestrado, na qual so desenvolvidos critrios de validade conceitual e de contedo 13. Sua concepo utiliza perguntas abertas para um grupo definido de ido-

Tabela 1 Classificao de estudos sobre instrumentos de avaliao de atividades da vida diria (AVD). Instrumentos Autor Peridico Ano Lngua original Validade/ confiabilidade n* 5 20 9 Utilizao Utilizao internano Brasil cional n* n* 6 334 85 0 2 0 Adaptao para uso no Brasil n* 0 0 0 Total de estudos

n** 11 356 94

%*** 2,3 73,7 19,5

The Pulses Profile (PULSES) The Barthel Index (BARTHEL) The Index of Independence in Activities of Daily Living (IADL) The Kenny Self-Care Evaluation (KENNY) The Physical SelfMaintenance Scale (PSMS) The Functional Status Rating System (FSRS) Medical Outcomes Study Physical Functioning Measure (MOS) Total

Moskowitz & McCann 20 Mahoney et al. 21 Katz et al.


22

J Chronic Dis South Med J JAMA

1957 1958 1963

Ingls Ingls Ingls

Schoening et al. 23 Lawton & Brody 24 Forer


25

Arch Phys Med Rehabil

1965

Ingls Ingls

5 3

5 3

0 0

0 0

10 6

2,1 1,2

Gerontologist 1969

****

1981 1992

Ingls Ingls

1 2

1 1

0 0

0 0

2 3

0,4 0,6

Stewart & Kamberg 26

45

435

482

100,0

* Nmero de estudos sobre cada instrumento segundo categorias de classificao. ** Total de estudos encontrados sobre o instrumento. *** Percentual de estudos sobre o instrumento com relao ao total de estudos encontrados na busca. **** Stewart AL, Ware Jr. JE, editors. Measuring functioning and well-being: the Medical Outcomes Study approach. Durham: Duke University Press; 1992.

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INSTRUMENTOS DE AVALIAO DO ESTADO FUNCIONAL DO IDOSO

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Tabela 2 Classificao de estudos sobre instrumentos de avaliao de atividades instrumentais da vida diria (AIVD). Instrumentos Autor Peridico Ano Lngua original Validade/ confiabilidade n* 4 4 Utilizao Utilizao internano Brasil cional n* n* 8 1 0 0 Adaptao para uso no Brasil n* 0 0 Total de estudos

n** 12 5

%*** 2,1 0,9

Rapid Disability Rating Scale (RDRS) The Disability Interview Schedule (DIS) Functional Status Index (FSI) The Health Assessment Questionnaire (HAQ) The Patient Evaluation Conference System (PECS) The OECD LongTerm Disability Questionnaire (OECD) The Lambeth Disability Screening Questionnaire (LAMBETH) Gronte The Functional Activities Questionnaire (FAQ) The Functional Independence Measure (FIM) Le Systme de Msure de lAutonomie Fonctionnelle (SMAF) Total

Linn

27

J Am Geriatr Soc Br J Prev Soc Med J Chronic Dis


29 30

1967 1971

Ingls Ingls

Garrad & Bennett 28 Jette & Deniston

1978 1980

Ingls Ingls

11 35

6 144

0 2

0 1

17 182

3,0 31,8

Fries et al.

Arthritis Rheum Arch Phys Med Rehabil

Harvey & Jellinek 31

1981

Ingls

15

20

3,5

OECD 32

Rev Epidemiol 1981 Sante Publique J Epidemiol Community Health 1981

Ingls

10

17

3,0

Patrick et al. 33

Ingls

1,3

Lroux et al. 34 Pfeffer et al. 35 Hamilton & Granger 36 Hbert et al. 37

Revue Geriatr 1981 J Gerontol 1982

Francs Ingls

3 3

0 2

1 0

0 0

4 5

0,7 0,9

****

1987

Ingls

22

262

285

49,8

Age Ageing

1988

Francs

1,4

102

455

14

572

100,0

* Nmero de estudos sobre cada instrumento segundo categorias de classificao. ** Total de estudos encontrados sobre o instrumento. *** Percentual de estudos sobre o instrumento com relao ao total de estudos encontrados na busca. **** Uhrer MJ, editor. Rehabilitation outcomes: analysis and measurement. Baltimore: Paul H. Brookes; 1987.

sos atendidos em uma unidade bsica de sade, estabelecendo conceitos de autocuidado. No se identificou qualquer estudo de validao ou utilizao posterior sua concepo. O BOAS um instrumento multidimensional utilizado em inquritos populacionais, concebido no Brasil com base em vrios instrumentos conhecidos, tais como o Old Americans Resources and Services Muitidimensional Functional Assessment Questionnaire (OARS) e o

Short-Care, que possuem padres aceitveis de validade e confiabilidade 14. dividido em nove sees, a saber: sobre informaes gerais, sade fsica, utilizao dos servios mdicos e dentrios, atividades de vida diria, recursos sociais, recursos econmicos, sade mental, necessidades e problemas que afetam o entrevistado, alm de uma sobre a avaliao do entrevistador. Juntas, objetivam assegurar informaes sobre as caractersticas principais, ne-

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Tabela 3 Classificao de estudos sobre instrumentos de avaliao de estado geral de sade e qualidade de vida (EGS-QUAL). Instrumentos Autor Peridico Ano Lngua original Validade/ confiabilidade n* 1 Utilizao Utilizao internano Brasil cional n* n* 2 0 Adaptao para uso no Brasil n* 0 Total de estudos

n** 3

%*** 0,2

Physical and Mental Impairment-ofFunction Evaluation (PAMIE) McMaster Health Index Questionnaire (MHIQ) Quality of Life Index (QLI) Functional Assessment Inventory (FAI) Nottingham Health Profile (NHP) Self-Evaluation of Life Function Scale (SELF) Functional Status Questionnaire (FSQ) Brazil Old Age Schedule (BOAS) COOP Charts for Primary Care Practice (COOP) Short-Form-20 Health Survey (SF-20) Short-Form-36 Health Survey (SF-36) DUKE Health Profile (DUKE) Instrumento para a Classificao de Idosos quanto Capacidade para o Autocuidado em atividades cotidianas (C.I.C.Ac.) Total

Gurel et al. 38

J Gerontol

1972

Ingls

Chambers et al. 39 Spitzer et al. 40 Crewe & Athelstan


41

Health Serv Res J Chronic Dis Arch Phys Med Rehabil Soc Sci Med J Gerontol

1976

Ingls

10

14

25

1,6

1981 1981

Ingls Ingls

13 3

85 3

0 0

0 0

98 6

6,3 0,4

Hunt et al. Linn & Linn 43 Jette et al. 44 Veras


45

42

1981 1984

Ingls Ingls

34 2

367 1

0 0

0 0

401 3

25,8 0,2

J Gen Intern Med Tese J Chronic Dis

1986 1986 1987

Ingls Portugus Ingls

8 3(Parte) 21

6 0 16

0 1 0

0 0 0

14 4 37

0,9 0,3 2,4

Nelson et al. 46 Stewart et al. 47 Ware Jr. & Sherbourne


48

Med Care Med Care Med Care Tese

1988 1992 1990 1997

Ingls Ingls Ingls Portugus

13 54 10 0

38 818 28 0

0 2 0 0

0 1 0 1

51 875 38 1

3,3 56,4 2,4 0,1

Parkerson Jr. et al. 49 Almeida


13

169

1.378

1.556

100,0

* Nmero de estudos sobre cada instrumento segundo categorias de classificao. ** Total de estudos encontrados sobre o instrumento. *** Percentual de estudos sobre o instrumento com relao ao total de estudos encontrados na busca.

cessidades e problemas da populao idosa de grandes centros urbanos. O instrumento vem acompanhado por um manual de instruo e um livro de cdigos. Tal qual o primeiro instrumento brasileiro citado acima, no se encontrou qualquer estudo de validao ou confiabilidade na sua forma integral, sendo apenas en-

contrados dois estudos de validao da parte da sade mental. Em relao sua utilizao, foram encontrados dois estudos. A Tabela 4 oferece uma apreciao mais detalhada dos instrumentos em cada subdimenso do estado funcional. Dezessete instrumentos, ou possuem durao de at dez minutos

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INSTRUMENTOS DE AVALIAO DO ESTADO FUNCIONAL DO IDOSO

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Tabela 4 Comparao dos instrumentos de Estado Funcional ou Incapacidade Fsica. Instrumentos Escala Itens Aplicao Administrado por (tempo) Confiabilidade CompleQualificateza** o dos resultados*** Validade Completeza**

Tipo de anlise*

Tipo de anlise*

Qualificao dos resultados***

AVD PULSES BARTHEL Ordinal Ordinal 6 10 Clnica Clnica Staff Staff (2-5min), Autopreenchimento (10min) Staff Staff Autopreenchimento, Staff Staff (15-20min) Autopreenchimento Reviso: Intra, Inter Ci, Intra, Inter Bas Exc Boa Exc Pr, Cc VC, F, Pr, Cc Bas Exc Boa Boa

IADL KENNY PSMS FSRS MOS

Ordinal Ordinal Gutmann Ordinal Ordinal

6 85 6 30 14

Clnica Clnica Inqurito, Clnica Clnica Inqurito

Inter, G Inter Inter, G Inter**** Ci

Bas Bas Bas Bas Bas

Bas Bas Boa Boa Bas

VC, Pr, Cc VC, Cc VC, Cc Pr **** VC, F, D

Boa Bas Bas Bas Bas

Boa Boa Boa 0 Boa

AIVD RDRS DIS FSI HAQ Ordinal Ordinal Ordinal Ordinal 18 17 45 20 Pesquisa Clnica Clnica Clnica, Pesquisa Clnica Inqurito Inqurito Clnica Inqurito Clnica Clnica Staff (2min) Entrevistador Entrevistador (60-90min) Autopreenchimento, Staff (5-8min) Staff Autopreenchimento Autopreenchimento Staff Informante leigo Especialista, Entrevistador Staff (42min) Inter, Intra, Ci Inter Inter, Intra, Ci Inter, Intra, Ci Boa Bas Exc Exc Boa Bas Boa Exc F, Pr, Cc VC, Cc VC, F, Pr, Cc VC, F,Cc,Pr,D Boa Bas Boa Exc Bas Bas Boa Exc

PECS OECD

Ordinal Ordinal

79 16 25 28 10 18 29

Inter Intra Intra Intra Ci Inter, Intra, Ci Inter, Intra

Bas Boa Bas Bas Bas Boa Bas

Bas Bas ? Bas Bas Exc Boa

Pr, Cc, D VC, Cc, D VC, Pr, Cc D VC, Pr, Cc, D VC, Cnt, F, Cc, Pr, D VC, Cc, Pr

Bas Boa Boa Bas Boa Boa Bas

Bas Bas Boa Bas Boa Boa Boa

LAMBETH Ordinal Gronte FAQ FIM SMAF (continua) Ordinal Ordinal Ordinal Gutmann

ou contm at vinte itens. Sete outros duram cerca de 15 minutos ou so constitudos de 20 a 40 itens. Os demais so mais longos. O FSI pode at, mas no necessariamente, exceder a sessenta minutos, um dos critrios de excluso estipulados. Os autores do KENNY, PECS, MHIQ, SELF no informam sobre a durao destes instrumentos que contm mais de quarenta itens. Os autores do SF-20 e SF-36 referem que a durao de aplicao especificamente em idosos gira em torno de 15 minutos. Quinze dos instrumentos podem ser autoadministrados. Vinte e quatro instrumentos possuem aplicao clnica. Os instrumentos PSMS, HAQ, MHIQ, NHP, FSQ e SF-36 podem ser utilizados em outros ambientes operacionais

alm do clnico. Um instrumento, o BOAS, de uso exclusivo para inquritos epidemiolgicos. Trs instrumentos, todos da subdimenso de EGS-QUAL, requerem autorizao para seu uso (FAI, FAQ e SF-36). O FAQ necessita de um software fornecido pelo autor. Quanto ao SF-36, cabe apenas solicitar autorizao prvia. Dos instrumentos AVD, o Barthel o que possui resultados de confiabilidade e validade mais consistentes. Vrios aspectos psicomtricos so reportados, tais como confiabilidade intra e interobservador, consistncia interna, validade conceitual, validade de critrio, preditiva e concorrente. Vinte estudos de validade e confiabilidade foram encontrados, conforme indicado na Tabela 1. Segundo os critrios apre-

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Tabela 4 (continuao) Instrumentos Escala Itens Aplicao Administrado por (tempo) Tipo de anlise* Confiabilidade CompleQualificateza** o dos resultados*** Tipo de anlise* Validade Completeza** Qualificao dos resultados***

EGS-QUAL PAMIE MHIQ QLI FAI NHP SELF FSQ BOAS COOP SF-20 Ordinal Ordinal Ordinal Ordinal Intervalar Ordinal Ordinal Nominal Ordinal Ordinal 77 59 5 40 45 54 34 97 9 20 Clnica Clnica, Inqurito Clnica Clnica Clnica, Inqurito Clnica Clnica, Triagem Inqurito Clnica Inqurito Staff (10-15 min) Autopreenchimento Autopreenchimento (2min) Staff Autopreenchimento (10-15min) Autopreenchimento Autopreenchimento (15min) Entrevistador Autopreenchimento (< 5min) Autopreenchimento (3-4min) (16min idosos) Autopreenchimento (5-10 min) (15min idosos) Autopreenchimento Staff Ci Inter, Intra, Ci Inter, Intra, Ci Inter, Ci Intra, Ci Intra Ci 0 Inter, Intra, Ci Intra, Ci Bas Boa Boa Bas Boa Bas Bas 0 Boa Boa Bas Boa Boa Boa Boa Boa Boa 0 Boa Boa VC, F, D VC, D, Cc, Pr VC, Cnt, D, Cc VC, F, D, Cc, Pr VC, F, Cnt, D, Cc, Pr F, D, Cc, Pr VC, Cns, D, Cc, Pr VC Bas Boa Boa Boa Boa Boa Boa Bas Bas Bas Boa Boa Boa Bas Boa Bas Boa Boa

VC, VF, F, Exc Cnt, D, Cc, Pr VC, F, D, Cc, Pr VC, F, D, Cc, Pr Boa

SF-36

Ordinal

36

Inqurito, Clnica Clnica Clnica

Intra, Ci

Exc

Exc

Exc

Exc

DUKE C.I.C.Ac.

Ordinal Gutmann

17 16

Intra, Ci 0

Boa 0

Boa 0

VC, VF, F, Boa Cnt, D, Cc, Pr VC, Cnt**** Bas

Boa Bas

* Tipo de anlise: = no especificado; Intra = confiabilidade intra-observador; Inter = confiabilidade inter-observador; Ci = consistncia interna; G = anlise de Gutmann; F = anlise fatorial; D = validade de critrio, tipo discriminante; Pr = validade de critrio, tipo preditiva; Cc = validade de critrio, tipo concorrente; VC = validade conceitual; Cnt = validade de contedo; Cns = validade de construto, sem especificao; 0 = sem evidncia de confiabilidade ou validade. ** Completeza: (o quo completa foi a avaliao de confiabilidade ou validade do instrumento na literatura) 0 = sem evidncia de confiabilidade ou validade; Bas = informao apenas basal; Boa = vrios tipos de teste ou vrios estudos; Exc = todas as principais formas de teste para confiabilidade/validade descritas. *** Qualificao dos resultados: 0 = sem resultados numricos; ? = resultados no interpretveis; Bas = confiabilidade/ validade fracas; Boa = confiabilidade/validade adequadas; Exc = confiabilidade/validade excelentes (definio, vide texto). **** Verso preliminar.

sentados nos mtodos, os resultados apontam para uma boa confiabilidade e excelente validade. J a maioria dos outros instrumentos AVD no possui estudos de validao e confiabilidade to completos. A qualificao dos resultados encontrados foi considerada incompleta ou pouco satisfatria. Excetua-se o instrumento IADL de Katz, cujos estudos de validade so relativamente robustos e nos quais h meno de validade conceitual, preditiva e concorrente. A qualidade dos resultados de validade tambm foi classificada como boa. Entretanto, os estudos de confiabilidade desse instrumento so incompletos e qualificados como fracos. Vale lembrar que este o segundo instrumento mais utilizado (Tabela 1). Quanto ao PSMS, apesar de ser um instrumento pouco utilizado (Tabela 1), h indcios

de boa validade e confiabilidade. Uma parte deste, conhecida como AIVD de Lawton, foi extrada e modificada, sendo utilizada tanto na forma avulsa quanto no conjunto de outros instrumentos como, por exemplo, o OARS. A busca nas bases bibliogrficas revelou 23 estudos de utilizao, mas nenhum de validao do AIVD de Lawton fora do conjunto do PSMS ou do OARS (dado no mostrado). Dos instrumentos da subdimenso AIVD, aqueles com histricos mais completos de avaliao de validade e confiabilidade so o HAQ, FSI e FIM. Estudos de confiabilidade do HAQ descrevem coeficientes em torno de 0,8; resultados de estudos de validade tambm so classificados como muito bons. O HAQ um instrumento de concepo multidimensional, mas o autor s desenvolveu as dimenses de incapacidade ou habilidade fsi-

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ca, esta adaptada para o Brasil, e a de desconforto. No estudo de adaptao so mencionados coeficientes de confiabilidade teste-reteste, interobservador, validades de face e contedo. Os autores se preocupam com alguns aspectos semnticos no processo de adaptao transcultural, focalizando a traduo/retraduo e os significados conotativos dos itens vis-vis o contexto cultural brasileiro. Questes relativas s equivalncias conceitual, de itens, operacional e funcional no so estudadas, embora os autores relatem existir um estudo em curso para tal 11. O FIM possui vrios estudos de validao e confiabilidade com bom poder estatstico, dentre estes, um com 11.102 sujeitos. Os estudos que avaliaram suas propriedades psicomtricas 22 estudos ( Tabela 2) apresentaram completeza e qualificaes de boas a excelentes. No foi encontrado estudo de adaptao para o Brasil, embora um tenha utilizado o instrumento em nosso contexto. Os instrumentos EGS-QUAL so em sua maioria, os de melhor validade e confiabilidade, sendo, a rigor, os de concepo mais recente (Tabela 4). So, em geral, mais longos que os das outras subdimenses mais antigas. Os instrumentos com avaliaes mais completas so: SF-36, COOP, DUKE, SF-20, QLI e NHP. Merece destaque a adaptao do SF-36 realizada por Ciconelli 12 (Tabela 3). Como parte de um projeto internacional, a adaptao foi calcada em um roteiro explcito no qual se utilizaram mtodos de traduo/retraduo e validao de critrio. A autora procurou interpretar formalmente o contedo do instrumento, concentrando-se no significado conotativo dos itens e no apenas em uma traduo literal. Para fins de validao de critrio, comparou o SF-36 ao HAQ j adaptado 11, bem como ao instrumento NHP que no possui adaptao para o portugus. Pelo menos quatro estudos de validade do SF-36 original utilizaram mais de cem pacientes, sendo que um, no qual tambm se avalia a confiabilidade, utilizou 3.445 sujeitos. Os estudos de validade e confiabilidade do SF-36 foram qualificados como excelentes (Tabela 4).

Discusso
A dimenso de estado funcional central para a avaliao geritrica. Os instrumentos que a avaliam so variados e com objetivos diversos. Podem ser utilizados como medidas de sade geral ou especfica; servir como instrumentos de pesquisa, triagem ou avaliao clnica; medir graus de dependncia mais grave e at in-

capacidade para funes fsicas e sociais. A escolha de um ou mais instrumentos depende do ambiente operacional e dos objetivos. No caso desta reviso, a escolha foi feita, em princpio, por instrumentos que tendiam a uma avaliao funcional geral e curta. Isto necessrio em um ambiente de AGA que utiliza, como descrito na introduo, uma srie de outros instrumentos com objetivo de avaliao multidisciplinar de vrias dimenses que afetam o indivduo idoso. Instrumentos longos, neste caso, tornariam a AGA por demais extensa e pouco eficaz. De qualquer forma, deve ser enfatizado que a deciso de se utilizar um instrumento deve se embasar em evidncias formais de validade e confiabilidade. Limitaes de espao no permitem um aprofundamento sobre cada instrumento. O leitor pode encontrar detalhes em outra publicao recente 5. Ainda assim, algumas questes potencialmente limitantes do estudo merecem ser aventadas. Uma diz respeito circunscrio do estudo s bases MEDLINE e LILACS, que podem no ter sido suficientes para alcanar alguns instrumentos. Vale assinalar, no entanto, que outras no trabalhadas sistematicamente, possivelmente, no teriam muito a contribuir. A base Cochrane no possui ainda informaes sobre instrumentos funcionais da AGA. O Psych Abstracts dirigido especificamente a outras dimenses. O Index Medicus tem sido cada vez menos utilizado e instrumentos exclusivamente referenciados nesta base tendem a ser obsoletos e pouco utilizados. Tambm, uma pesquisa sumria no banco Current Contents revelou que, para o assunto de interesse, suas bases bibliogrficas eram redundantes em relao s da MEDLINE. Um outro aspecto concerne delimitao aos quatro idiomas vasculhados. Todavia, ainda que alguns instrumentos possam ter ficado de fora, tudo leva a crer que os mais importantes no deixaram de ser captados, pois os respectivos programas de desenvolvimento tendem a ser divulgados nas lnguas selecionadas. Tambm merece ser comentado que a incluso do BOAS no se encaixaria no mbito especfico da AGA por ser eminentemente para uso em inquritos epidemiolgicos. Decidiu-se incorpor-lo, j que outros instrumentos selecionados possuem perfil semelhante, ainda que no exclusivamente, como por exemplo o SF-36. Dentre mais de sessenta instrumentos localizados inicialmente, um pouco menos da metade acabou selecionada. A maior parte foi excluda por no possuir evidncias publicadas de validade e confiabilidade. Tambm foram desconsiderados alguns instrumentos para os

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quais, apesar de existirem evidncias psicomtricas, no se encontrou outro estudo que no o de apresentao do prprio instrumento, o que, a rigor, no to raro acontecer com medidas de sade. Nas trs subdimenses se encontram instrumentos de boa qualidade e de administrao relativamente fcil. Ao se contrastar a Tabela 4 s trs primeiras observa-se que, em geral, os instrumentos com maior nmero de estudos de utilizao so os com melhores histricos e resultados de validade e confiabilidade. Esses instrumentos so, portanto, aqueles nos quais devem se concentrar os esforos de adaptao para o Brasil. Na subdimenso AVD ressalta-se o Barthel. O IADL de Katz muito conhecido, com bom histrico de validade, porm com resultados de confiabilidade ainda pouco consistentes. Na subdimenso AIVD, o HAQ, FIM e FSI so os instrumentos mais profcuos. Na subdimenso EGS-QUAL merecem destaque os instrumentos SF-36, COOP, DUKE, SF-20, QLI e NHP. Reichenheim & Moraes 15 apontam uma gama de quesitos que torna vlida uma investigao epidemiolgica, dentre os quais a qualidade das informaes colhidas. Importa a adequao do processo de coleta, bem como do instrumento utilizado. Ressaltam que, se j laborioso estabelecer a validade de um instrumento concebido em seu prprio contexto cultural e lingstico, isto ainda mais complexo quando este pretende ser utilizado em outro 15. Usar um instrumento no adaptado formalmente pode invalidar todo um processo de investigao. Os resultados do presente estudo apontam para a raridade e a pouca preocupao em se adaptar formalmente instrumentos na dimenso de estado funcional no Brasil. Parece haver uma utilizao assistemtica no contexto brasileiro. O FIM, Barthel, Gronte, HAQ e MCMASTER foram mencionados em estudos brasileiros, embora no haja referncias sobre suas adaptaes. Isto leva a suspeitar que tenham sido traduzidos sem formalidade ou, se o foram, os achados no esto publicados. O SF36, embora se tenha identificado o estudo de adaptao de Ciconelli 12, foi utilizado em dois estudos sem meno dessa adaptao. Os dois instrumentos concebidos no Brasil (C.I.C.Ac e BOAS) no foram explorados formalmente do ponto de vista de validade e confiabilidade, o que refora a idia da pouca importncia dada avaliao de propriedades psicomtricas, mesmo quando novos instrumentos esto sendo desenvolvidos. Reichenheim & Moraes 16, ao revisarem a questo da adaptao transcultural de instru-

mentos segundo vrios autores, apontam que ainda no existe consenso quanto melhor estratgia de adaptao. Diferentes abordagens tericas so responsveis pela diversidade de propostas metodolgicas encontrada na literatura. Questes como o nmero de tradues necessrias, o perfil dos tradutores, o papel das retradues, o que fazer quando essa etapa no tem bons resultados e como escolher entre termos semelhantes, ainda merecem reflexo e debate. Segundo os autores, somente baseando-se em avaliaes sistemticas dos resultados das diferentes estratgias existentes ser possvel propor um roteiro mnimo que seja til nas investigaes sobre diferentes temas e em contextos culturais distintos. Ainda assim, o roteiro de investigao de equivalncia transcultural proposto por Herdman et al. 17 merece ser destacado pela sua clareza. Os autores propem uma sistemtica que envolve um aprofundamento cronologicamente ordenado de vrios subtipos de equivalncia. Segundo este modelo, inicialmente, a adaptao deve contemplar uma apreciao da pertinncia dos conceitos e dimenses apreendidos pelo instrumento original na cultura alvo da nova verso (equivalncia conceitual). O modelo tambm prescreve que se avalie a adequao de cada item do instrumento original em termos de sua capacidade, para representar tais conceitos na populao onde o instrumento pretende ser utilizado (equivalncia de itens). Somente ento, deve-se partir para a avaliao da equivalncia semntica entre esta e o original (equivalncia semntica). A adequao e pertinncia de aspectos operacionais na nova cultura forma de administrao, nmero de opes de resposta etc. tambm devem ser observadas (equivalncia operacional). Na seqncia, avalia-se a equivalncia entre as propriedades psicomtricas do instrumento original e de sua nova verso (equivalncia de mensurao). Segundo os autores, somente aps percorrer os diferentes aspectos de equivalncia apontados acima, possvel declarar que est estabelecida a adaptao transcultural da nova verso. Retomando a apreciao dos instrumentos, Cicconelli 12, no estudo de adaptao do SF-36, segue uma perspectiva mais prxima do que Herdman et al. 18 qualificam de absolutista. Esta parte do princpio de que a cultura possui um impacto mnimo no construto medido, sendo, conseqentemente, invariante de um contexto para outro. Cicconelli utiliza critrios clnicos de artrite reumatide para trabalhar a validade construto, alm de comparaes com outros dois instrumentos j adaptados para o

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uso no Brasil HAQ 11 e Arthritis Impact Measurement Scale 12 e a um terceiro desprovido de adaptao formal para o portugus (NHP). Dois aspectos merecem reflexo. O NHP no foi adaptado formalmente para uso no Brasil. O HAQ 11, por sua vez, se restringiu validao de contedo e avaliao de confiabilidade teste-reteste e inter-observador. Reconhecendo que esses instrumentos tm bastante difuso internacional, valeria recomendar um maior aprofundamento das respectivas agendas de investigaes transculturais. No se pode perder de vista que instrumentos de avaliao como escalas ou testes de desempenho tm inseres e finalidades bem definidas, e no devem substituir avaliaes no padronizadas como o caso da anamnese e exame fsico. Estas permitem uma maior flexibilidade e oportunidade de avaliar de maneira mais profunda e rpida respostas no esperadas 4. Por outro lado, as medidas padronizadas possuem a vantagem de ser menos suscetveis a vises, mais acuradas e reprodutveis, mesmo quando utilizadas por equipes com diferentes nveis de treinamento. O uso de um teste padronizado permite ao profissional de sade estabelecer uma linha de base bem definida sobre a qual futuras decises podem ser calcadas. A identificao de modificaes na funo pelo uso desses testes em reavaliaes peridicas permite discernir melhor se algum aprofundamento propedutico deve ou no ser realizado, ou mesmo para propor uma ao imediata na eventualidade de um declnio funcional importante. Um grande benefcio desse tipo de avaliao estruturada a ateno s variaes patolgicas que, na sua ausncia, poderiam passar despercebidas.

No captulo final de seu livro sobre instrumentos funcionais, McDowell & Newell 5 sugerem uma srie de normas para o desenvolvimento de medidas padronizadas de sade. Referem que no h motivos para que a sade seja aferida de forma menos acurada que outros campos do conhecimento. Os autores propem que se usem mtodos mais novos nas concepes dos instrumentos, o desenvolvimento de um corpo de especialistas para oferecer orientaes sobre assuntos pertinentes e, se possvel, a promoo de uma publicao peridica especfica para esta matria. Por fim, importante que se indague sobre a real necessidade de se conceber novos instrumentos e se uma possvel pletora no limita uma das vantagens das medidas sistematizadas de sade que a garantia de comparabilidade de resultados. Hedrick et al. 19 sugerem que deva haver progresso continuado na procura de medidas uniformes, objetivando uma maior comparabilidade e reprodutibilidade de dados em preferncia a revises e reinvenes sem fim. Essas preocupaes no devem passar ao largo do Brasil, principalmente no que concerne ao investimento em adaptaes transculturais permanentes e de qualidade. Um mapeamento mais sistemtico e elaborado de instrumentos de avaliao de idoso servir de auxlio na tomada de decises mais robustas sobre quais estudar de forma mais aprofundada. A partir da lanar-se-o bases para recomendaes subseqentes sobre quais instrumentos utilizar em nosso meio. O desenvolvimento do instrumental de aferio relativo ao idoso e AGA em particular, certamente se beneficiar desta perspectiva.

Resumo
A avaliao geritrica se baseia em diagnsticos funcionais interdisciplinares, sendo correntemente denominada Avaliao Geritrica Ampla. Inicia-se pela avaliao do estado funcional, dimenso central neste contexto. Este pode ser definido como o nvel com o qual a pessoa desempenha funes e atividades da vida diria. So utilizados instrumentos que, por sua vez, necessitam estar bem estudados. Importam questes psicomtricas como validade e confiabilidade. Este estudo procurou revisar o histrico, utilizao e adaptao dos instrumentos de avaliao funcional no mbito internacional e no Brasil. Utilizou-se uma reviso sistemtica da literatura mdica em livros, textos e nas bases de dados LILACS e MEDLINE. Escolhidos os instrumentos, realizou-se, em seguida, um escrutnio sistemtico dos estudos de validao, confiabilidade e adaptao transcultural dos instrumentos selecionados. Dos trinta instrumentos escolhidos por critrios explcitos, apenas dois, o Medical Outcomes Study SF-36 e o Health Assessment Questionnaire, possuem adaptao para o portugus. Entretanto, alguns dos instrumentos revisados vm sendo utilizados em nosso meio sem adaptao formal prvia. Concluise que a adaptao de instrumentos de avaliao do estado funcional incompleta e pouco sistematizada no Brasil. Avaliao Geritrica; Idoso Dbil; Validade

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Colaboradores
C. M. Paixo Jr. participou da seguintes etapas: escolha do tema, organizao do trabalho, montagem das tabelas de reviso, procura e reviso das publicaes, escolha dos instrumentos para reviso, discusso, organizao do artigo, reviso e edio final do artigo. M. E. Reichenheim participou das etapas: escolha do tema, organizao do trabalho, discusso, organizao e correo do artigo, reviso e edio final do artigo.

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