Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad

Fisiopatogenia y bases neurolgicas de sus manifestaciones clnicas

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Sndrome definido clnicamente

Gran variabilidad clnica Trastorno Neuroconductual ms comn de la niez

Afectacin esttica del desarrollo

TDAH: Sntomas Centrales

Inatencin -9Hiperactividad Impulsividad -3-6-

TDAH de tipologa combinada TDAH a predominio dficit de atencin TDAH a predominio hiperactividad-impulsividad

TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Se debe tener clara evidencia clnica que los sntomas provoquen angustia significativa y/o perjuicio sobre la vida social, acadmica, laboral, etc.

TDAH: Comorbilidad
Trastornos del aprendizaje (dislexia, discalculia)
Conducta oposicional-desafiante Trastornos de conducta Abuso de sustancias

Trastornos de ansiedad Trastorno bipolar Tics Trastorno obsesivo - compulsivo

Que es la Atencin? No es un proceso nico

Entrada de la informacin (sensorial) Planificacin de la respuesta (motriz)

Sistemas Cerebrales Posteriores

Sistemas Cerebrales Anteriores

Control de la emocin al servicio de metas internas (mantenerse en tareas que no brindan recompensas inmediatas) Circuitos lmbicos y frontales

Conceptualizaciones cognitivas de la Atencin

Atencin Selectiva: capacidad de atender a estmulos relevantes (filtro, seleccin, enfoque). Lob. Parietal Atencin Ejecutiva: Control sobre el proceso cognitivo general (inhibicin, planificacin, cambio activo) Reg. Cingulada. Atencin Sostenida: Control de la atencin en el tiempo (alerta, motivacin, esfuerzo; capacidad de memoria, velocidad, vigilancia). Lob. Frontal

Esencia Central del TDAH

Variabilidad temporal y contextual de las manifestaciones clnica y en la performance conductual

TDAH: Endofenotipos

Rasgos heredables que brindan un ndice

de la predisposicin individual a manifestar o a desarrollar una patologa determinada

Endofenotipos: Hiptesis Propuestas

Modelo de va dual Circuitos Cognitivos Circuitos Motivacionales

Circuitos de Puente

Una disfuncin en uno o ms de los componentes de la va (cognitivo, motivacional o de puente) resultara en un procesamiento cognitivo deficiente y/o en una desregulacin emocional (ambas caractersticas de TDAH).

Hallazgos Neurobiolgicos: Estudios volumtricos y Funcionales

reas prefrontales Ncleos de la Base

Cerebelo

RNM: Hallazgos anatmicos

Reduccin del tamao del lbulo frontal

Reduccin del tamao del lbulo temporal

RNM: Hallazgos anatmicos

Aumento de la sustancia gris en el lbulo temporal en ADHD

TDAH: Hiptesis fisiopatognica

Defectos genticos que afectaran el control, por parte del vermis cerebeloso, del sistema dopaminrgico y noradrenrgico de los ganglios de la base y el lbulo prefrontal

Diagnstico: Eminentemente clnico Evaluacin por un clnico experimentado Cuestionarios formales (para padres y maestros) Test Neuropsicolgicos (dificultades ejecutivas)

ADHD: Aspectos claves del diagnstico

No existen marcadores biolgicos. Los exmenes complementarios (como el EEG) son de poca ayuda. La evaluacin aislada en el consultorio, sin los datos de rendimiento en la casa o en la escuela, no es vlida.

Diagnstico: Obtener el perfil neuropsicolgico

Lenguaje Lecto-escritura y matemticas Memoria Inteligencia visuo-espacial Habilidades visuo-motrices Socializacin Conducta y Humor Juego e intereses especiales

Principios de Tratamiento
Principio I: Requiere el uso de medicacin apropiada en dosis apropiada y en combinacin con terapia cognitivo-conductual (investigacin MTA)
Terapia Farmacolgica: Estimulantes y Atomoxetina (de primera lnea). Antidepresivos tricclicos. Miscelneos (bupropin, clonidina, modafinil) Terapia No Farmacolgica Informar sobre el TDAH al nio y a los padres Terapia Cognitivo conductual

Principios de Tratamiento
Principio II: La Terapia Conductual requiere mucho compromiso familiar y colaboracin de la maestra
Los padres deben actuar como Lobulo frontal accesorio para el nio (ayudarlo a organizarse) Recordar el carcter gentico del TDAH por lo que muchos nios tienen padres con el mismo problema. A menudo los padres tambin requieren tratamiento

Principios de Tratamiento
Principio III: El tratamiento del TDAH no es igual al de trastornos del aprendizaje

Si debe evaluar si existe Dislexia o Discalculia asociadas y realizar el tratamiento correcto de dichas patologas.

Principios de Tratamiento
Principio IV: -Hbitos de vida apropiadosRecordar que los individuos con TDAH alteran significativamente sus hbitos de vida diarios. Asegurarse de que el nio: Coma adecuadamente Duerma las horas necesarias Realice actividad fsica vigorosa

Tratamiento Farmacolgico
Informar a los padres que la medicacin no es sedante y que no enlentece la velocidad del procesamiento de la informacin. Hay diferentes opciones de tratamiento que se deben evaluar de acuerdo a cada individuo. Cuando los padres plantean que al tratarlo con medicacin no se ataca la raz del problema recordarles que la misma es una disfuncin de circuitos cerebrales de origen gentico y que el tratamiento adecuado es farmacolgico y cognitivo conductual.

Tratamiento Farmacolgico
Riesgos de evitar el uso de frmacos Tabaquismo o alcoholismo precoz Aumenta al doble el riesgo de adicciones Embarazos precoces Mayor porcentaje de accidentes Menores logros acadmicos y baja autoestima con ms problemas psiquitricos y conductuales.

Tratamiento Farmacolgico
Farmacogenmica: posibilidades para el futuro
Algunos nios no responden bien al metilfenidato, conociendo ciertos marcadores genticos se podra seleccionar la medicacin.

Los homocigotas para una repeticin de 10 alelos para el gen transportador de la dopamina no responden bien al metilfenidato como otro grupo con TDAH sin dichos marcadores. Los genes responsables de la modulacin de la enzima COMT influyen tambin en la respuesta a ciertos frmacos (serotoninrgicos)

TDAH: Mitos frecuentes

Es un trastorno psicolgico provocado por el mal manejo de los padres. No estudia porque es vago, si pusiese voluntad superara el problema. No tiene dficit de atencin por que bien que puede concentrarse frente al TV o la computadora. La atencin es una habilidad cuyo desarrollo depende del esfuerzo diario y de querer superarse. La medicacin crea dependencia farmacolgica o psicolgica. La medicacin aumenta el riesgo de adiccin. La medicacin dopa al nio. Hay una moda, tanto en el diagnstico como en el tratamiento

Dra. Isabelle Rapin

Muchas Gracias Dr. Rubn Jure jure@arnet.com.ar www,centro_wernicke.com.ar