Universitätsklinikum Bonn, Venusberg-Campus 1 53127 Bonn

Reimbursement
‫السداد‬
возмещениеPatient:
Patient: Rovana RAWAJ SAYAH
:‫المريض‬
Пациент:
1) Full name* (Like in passport)

ROVANA RAWAJ SAYAH

ФИО * Как в паспорте

2)

Дата рождения: 18.08.2021

3) Patient ID A19130059
ID пациента

Payer:
‫المبلغ مسدد‬
Плательщик:
4) name* (Like in passport)
HUDA SUBHI ABDULRAHEEM
‫ االسم الكامل * كما هو الحال فً جواز السفر‬Full
ФИО * Как в паспорте

5) of birth 25.01.1996
‫ تاريخ‬Date
‫المٌالد‬
Дата рождения:
6) Pass.-Nr.* (necessary) A16568244
*)‫رقم جواز السفر (ضرورى جٌدا‬
Pass.- (необходимо)
Nr.*
7) Nationality: IRAQI
‫الجنسية‬
Национальность:
8) Full address: Street: SHORJA
‫العنوان بالكامل‬ zip code + town:
адрес: 36001, KIRKUK
Полный Country: IRAQ

9) ‫ البرٌد‬Email: rokyjabbari@gmail.com
‫االلكترونى‬
E-mail
 10) Phone German nr:
07732494649
‫الهاتف‬
Телефон
11) Bank account:
IBAN/ Account number: IQ14KIBI9860100201000002
‫الحساب البنكي‬ BIC/SWIFT: COLSDE33
Банковский счет: Bank name: KURDISTAN INTERNATIONAL BANK
Name of account owner: HUDA SUBHI ABDULRAHEEM

If the payment receiver is not the payer, please fill out the authorization below
‫برجاء ملىء التفويض التالى فى حالى ما اذا كان المستلم شخص اخر غير الدافع‬
Если получатель платежа не является плательщиком, пожалуйста, заполните авторизацию
ниже

12) Authorization: Hereby I authorize the following person to receive the rest amount:
Full name:
:‫التصريح‬ Full address:
Разрешение: Phone:
Email:
or via bank transfer to another bank account:
IBAN:
BIC/SWIFT:
Bank name:
Account owner:
*Your passport copy is necessary! Please note that your signature on your passport must be visible.
‫من الضرورى امدادنا بنسخة من جواز سفرك ! مع التأكد من ان جواز سفرك يحمل امضأك الشخصى‬
Ваша копия паспорта необходима! Обратите внимание, что ваша подпись на паспорте должна быть видна.

2.10.2022

Date, Signature

Vorstand: Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Wolfgang Holzgreve, MBA, Vorstandsvorsitzender und Ärztlicher Direktor • Clemens Platzköster, Kaufmännischer Direktor und Stellv.
Vorstandsvorsitzender • Univ.-Prof. Dr. Bernd Weber, Dekan der Med. Fakultät • Univ.-Prof. Dr. Alexandra Philipsen, Stellv. Ärztliche Direktorin •
Alexander Pröbstl, Vorstand Pflege und Patientenservice • Aufsichtsratsvorsitzender: Univ.-Prof. Dr. Heinz Reichmann
Anstalt öffentlichen Rechts • Gerichtsstand Bonn • Finanzamt Bonn Innenstadt • USt-IdNr.: DE811917555
Bankverbindung: Sparkasse KölnBonn • BIC COLSDE33 • IBAN DE52 3705 0198 0010 6506 61