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PAUTA PARA REALIZAR EL EXAMEN FISICO COMPLETO

HISTORIA CLINICA Antecedentes Personales: Nombre: Edad: Sexo: Profesin: Lugar de procedencia: Motivo de Consulta: (sntoma o signo) Enfermedad Actual: (descripcin cronolgica de la evolucin, atributos de un sntoma y experiencia de enfermedad)

Antecedentes Mrbidos: (orden cronolgico) Enfermedades anteriores y tratamiento: Accidentes: Antecedentes Personales de Salud: - Cirugas previas: - Hospitalizaciones: - Embarazos y abortos: - Hbitos: Alcohol: (cantidad, comienzo, factores asociados) Tabaco: (idem) Drogas. (idem) Sueo: Ejercicios: Caf: - Alergias: - Inmunizaciones: - Dieta: Historia Familiar: - Diabetes: - Hipertensin Arterial: - Enfermedades Coronarias: - Gota: - Cuadros alrgicos: - TBC: - Trastornos Mentales: - Otros: Historia Psicosocial: - Lugar de Nacimiento: (con quienes vivi y relaciones) - Escolaridad: (hasta qu ao) - Matrimonio e hijos: - Actividad que desempea: - Deportes que practica y entretenciones: - Vida sexual: - Viajes: - Religin:

- Condiciones de vida hogarea (alcantarillado, agua potable): - Servicio Militar: - Recursos econmicos: - Otros:

Revisin por Sistemas: (incluye sntomas antiguos y aquellos actuales que no se consideran parte de la enfermedad actual) - Piel: Alteraciones de color, petequias, equimosis, erupciones cutneas, prurito, fanerios. - Sist.hematopoytico: Sangramientos espontneos, anemia-tranfusiones, adenopata dolorosa. - Cabeza: Cefalea, jaqueca, mareos, vrtigos. - Ojos: Ambliopa, amaurosis, diplopa, dolor, epfora, secreciones purulentas. - Odos: Otalgia, sordera, secreciones, tinitus, acfenos. - Nariz: Epistaxis, rinorrea, obstruccin. - Boca: Odinofagia, gingivorragia, infecciones dentarias, lengua dolorosa, disfona. - Cuello: dolor, rigidez, aumento tiroides. - Torax: herpes zster, dolores. - Mamas: Masas, dolor, secrecin por el pezn (galactorrea, sangre, pus) - Ap.Respiratorio: tos, expectoracin, hemoptisis, sibilancias, dolor pleural - Ap.Cardiovascular: Disnea de esfuerzo, ortopnea, angor pectoris, palpitaciones, HTA, soplos, vrices, edema declive. - Abdomen: dolor, distensin abdominal, hernias. - Ap.Gastrointestinal: Apetito, nuseas, vmitos, hematemesis, disfagia, pirosis, regurgitaciones, sialorreas, constipacin, diarrea, melena, hemorroides, ictericia. - Ap.Genitourinario: Poliuria, nicturia, polaquiuria, disuria, urgencia miccional, incontinencia, enuresis, retencin, alteraciones del chorro urinario, hematuria, clculos, edema generalizado. Hombre: secrecin uretral, lesiones del pene, dolor y aumento de volumen testicular. Mujer: alteraciones menstruales, leucorrea, prurito, dispareunia, frigidez. - Sist.Musculoesqueltico: dolores en extremidades, espalda o cuello, artralgia, fluxiones, crepitaciones articulares, rigidez. - Sist.Nervioso: Debilidad, paresias, parlisis, parestesias, mareos, vrtigos, sncope, convulsiones, temblor, ataxia, atrofia muscular. - Status psicolgico: Nerviosidad, irritabilidad, insomnio, fobias, depresin, obsesiones, manas, amnesia, alteraciones de la lbido y del orgasmo. EXAMEN FSICO GENERAL 1) Posicin y decbito: - Normal: decbito lateral, supino, prono (activos), semisentados. - Patolgicos: Ortopnea, decbito lateral forzado, supino obligado, posicin en gatillo, Opisttonos, genupectoral. Otra:

2) Marcha: (ver regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo) - Normal, parkinsoniana, atxica, hemipljicos, de pato, etc. Otra: 3) Fascie: Cushing, mongolismo, hipertiroidea, febril, hipocrtica, vultuosa, caquctica, adenodea, mitrlica, acromeglica. Otra: 4) Conciencia y estado psquico: - Grado de conciencia: (alerta, lcido, cooperador, sopor, coma. - Orientacin espacial, temporal, personal - Percepcin (normal, errnea, alucinaciones) - Memoria: Normal, amnesia antergrada o retrgrada. - Voluntad (normal o disminuida (abulia)), afectividad (normal o indiferencia). 5) Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. - Constitucin: Endomorfo, mesomorfo, ectomorfo. - Talla: Peso: - Estado de la piel: Turgor, elasticidad, humedad. 6) Piel y linfticos: - Piel: - Fanerios: Pelo, uas - Ganglios: 7) Descripcin de signos vitales: - PA: Temperatura: - Pulso: (cantidad, regular, irregular) Respiracin: cantidad, regular, irregular EXAMEN PULMONAR ANAMNESIS: - Edad: - Lugar de residencia: - Tabaquismo: si (actual, pasado, tipo de tabaco, cantidad: , edad de comienzo: ) - Ocupacin: - Enfermedades anteriores: neumonias, coqueluche, diabetes, enf.Hodgkin, mentales, TBC. - Exposicin a viajes: - Sntomas: Dolor torcico: Tos: Espectoracin: Vmica. Hemoptisis: carcter fsico Disnea: INSPECCIN: 1.- Simetra, conformacin y volmen 2.- Angulo de rebordes costales unidos al esternn (90) 3.- Posicin del paciente: Normal, forzada, ortopnea, antilgica, otras. 4.- Fascie: 5.- Constitucin del trax: Esfnico, en tonel, en quilla, en embudo. 6.- Alteraciones de la piel: 7.- Puntos de referencia: ngulo de Louis Apndice xifoides: normal, obtuso, agudo Fosas supraesternal y supraclavicular 8.- Movimientos respiratorios: Inspiracin y espiracin: normal, respiracin superficial, forzada, relacin con abdomen. 9.- Frecuencia respiratoria: apnea, bradipnea, taquipnea, eupnea. 10.- Amplitud: bradipnea, normal, hiperpnea, cheyne-stokes, biot, kussmaul. 11.- Simetra de los movimientos respiratorios: simtrico bilateralmente, regular, uniforme. Otros: 12.- Elasticidad torcica: PALPACIN: 1.- Masas: posicin tamao textura consistencia 2.- Adenopatas: fosa supraclavicular, axila 3.- Espacios intercostales: aumento, disminucin, normales

4.- Ginecomastia: Si No 5.- Sensibilidad articulaciones: condrocostales (Tietze). 6.- Maniobra de Rouault (expansin torcica parte anterior), Loewenberg (posterior): normal, aumento, disminucin. 7.- Vibraciones vocales: Aumento, disminucin, normal. Ubicacin:

PERCUSIN: 1.- Directa e indirecta: Normal (sonoro), timpnico, mate, plano. Ubicacin predominante: AUSCULTACIN: 1.- Ruidos normales: Laringotraqueal: Normal, aumento, disminucin. Murmullo pulmonar: Normal, aumento, disminucin. 2.- Alteraciones del ruido respiratorio: ubicacin: Respiracin ruidosa: si no Respiracin soplante: si no Abolicin del murmullo pulmonar: si no 3.- Transmisin de la voz: Normal Broncofona: ubicacin: Egofona: ubicacin: 4.- Ruidos agregados: continuos: roncus, sibilancias, estridor discontinuos: crepitaciones, frotes pleurales, estertores traqueales

EXAMEN CARDIOVASCULAR ANAMNESIS: - Ant.Mrbidos: Fiebre reumtica, enf.venreas (sfilis), enf.tiroides, odontolgicas, cateterismos vesicales, diabetes mellitus, HTA, dislipidemias. - Ant.Personales de salud: Alcohol, tabaco, historia nutricional, drogas. - Historia familiar: Coronariopatas, dislipidemias, HTA, diabetes mellitus, genticas, infartos. - Sntomas: Disnea: Cianosis: Dolor torcico: Sncope: Palpitaciones: Edemas: Tos: Hemoptisis: INSPECCIN: 1.- Actitud o postura: normal, ortopneica, trepopneica, genupectoral, de la almohada, acurrucada. 2.- Fascie: normal, edematosa, mitrlica, de angustia y dolor, pletrica. Signo de Musset: si no Signo de Leyden: si no Signo de Argell-Robertson: si no 3.- Piel: normal, cianosis, palidez, pletricos, flushing, ndulos de osler, lesiones vasculticas, lesiones de jameway. 4.- Regin precordial: normal, deformaciones patolgicas (pectum excavatum, carinatum, cifoescoliosis, lordosis). Latido apexiano: si no PALPACIN: 1.- Latido apexiano: si no 2.- Frmitos: si no De la base, de la punta.

3.- Pulsos arteriales: Carotdeo Poplteo Axilar Pedio Humoral Tibial posterior Radial Femoral Amplitud: Forma: 4.- Pulso venoso: normal, alteraciones: AUSCULTACIN: 1.- Ritmo cardaco: normal, alteraciones: irregular. Ubicacin: 2.- Intensidad de los ruidos: R1: normal, aumento, disminucin. Ubicacin: R2: normal, aumento, disminucin. Ubicacin: Presencia de R3, R4: si no 3.- Soplos: Intensidad: Grado Sitio de mxima intensidad: Irradiacin: Tonalidad: aguda, grave Duracin: holo, meso, tele, protosistlico Proto, mesodiastlico. Carcter del soplo: rodada, aspirativo, soplante, maquinaria, musical. Configuracin: crescendo, decrescendo, crescendo-dicrescendo, meseta.

EXAMEN NEUROLGICO EXAMEN MENTAL 1.- Nivel de conciencia: Hiperalerta, alerta, sopor superficial, mediano, profundo, coma. 2.- Atencin: Orientacin: orientado, desorientado. Velocidad de respuesta: Span numrico: normal, alterado. Inversin de series: normal, alterado. 3.- Memoria: (repetir 3 palabras: pelota, rbol, bandera) De corto trmino: normal, alterada De largo trmino declarativa semntica y episdica No declarativa (procedural) 4.- Lenguaje: Repeticin de frases Prueba de Pierre Marie Nominacin Lectoescritura Afasia, parafasias, disartrias. 5.- Praxia: A la orden, imitacin: normal, alterado. 6.- Gnosia: Reconocimiento normal, alterado. 7.- Capacidades visuoconstructivas: dibujos normales, alterados (cubo, reloj) 8.- Funciones frontales: Planificacin (test de Luria): normal, alterado. Inhibicin (test go no go): normal, alterado. Signos de liberacin frontal: Signo de aprehensin: si no Signo peribucal: si no Signo glabelar: si no EXAMEN DE PARES CRANEANOS - I PAR (olfatorio): Percepcin del olor: normal, alterado. Uni, bilateral Reconocimiento del olor: normal, alterado. Uni y bilateral. - II PAR (optico): Reflejo fotomotor consensual, directo: normal, alterado. Uni y bilateral Otras alteraciones: de pupila, campo y agudeza visual. - III PAR (oculomotor), IV PAR (pattico), VI PAR (abducens):

Inspeccin de prpados superiores: normal, alterado (ptosis, lagoftalmo), uni y bilateral. Alineacin de globos oculares: normal, alterado (asimtricos, desviacin o estrabismo: direccin- ) Diplopa: si no Movimientos de ojos: normal, alterado: - V PAR (trigmino): Masticacin: normal, alterado. Reflejo corneal (con algodn): si no Sensibilidad de la cara: normal, alterado: - VII PAR (facial): Simetra de la cara: normal, asimtrico: Desviacin de la comisura labial: si no Gestos de cara: arrugar frente, soplar, silbar, abrir y cerrar ojos, sacar lengua: normal, alterado: Sensibilidad de la lengua (gusto): normal, alterado: - VIII PAR (auditivo): Audicin: normal, hipoacusia, sordera, tinitus, acfenos. Nistagmo: si no (perifrico, central) - IX PAR (glosofarngeo): reflejo farngeo: si no. - X PAR (vago): Voz: normal, alterada. - XI PAR (espinal): (elevacin hombro y giro cabeza al lado opuesto)Esternocleidomastoideo: normal, alterado. Trapecio: normal, alterado. - XII PAR (hipogloso): Movilidad lengua: normal, alterado: EXAMEN MOTOR 1.- Marcha: normal, espstica, esteppage, atxica, aprxica, de pequeos pasos, mioptica. 2.- Potencia muscular (por contraresistencia): normal, alterado: 3.- Trofismo: Piel (lesiones): Atrofia muscular real o por desuso: Hipertrofias musculares: 4.- Tono muscular: Normal Hipertona: piramidal extrapiramidal Paratona: Hipotona: 5.- Reflejos osteotendinosos: Bicipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento rea reflexgena, policintico. Tricipital: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento rea reflexgena, policintico Braquiorradial: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento rea reflexgena, policintico Rotuliano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento rea reflexgena, policintico. Aquileano: Normal, hiperreflexia, hiporeflexia, aumento rea reflexgena, policintico. 6.- Reflejos superficiales: normal, alterados 7.- Reflejos patolgicos: Deltodeo: si no Hoffmann-Tremmer: si no Mediopubiano: si no Aductor: si no Babinski: si no 8.- Clonus: Aquileanos: si no Rotulianos: si no Sincinesias: De imitacin: si no Flexin combinada: si no Triple flexin: si no 9.- Movimientos anormales: Distonas, corea, atetosis, balismo, temblor (reposo, postural, accin) 10.- Coordinacin: Dismetra (ndice-nariz): si no Disinergia (gallito): si no Disdiadicocinesia (ampolleta): si no

EXAMEN SENSIBILIDAD 1.- Tactil protoptica (algodn): normal, alterado: 2.- Tactil epicrtica (comps): normal, alterado: 3.- Dolor (alfiler): normal, alterado:

4.- Trmica: normal, alterado: 5.- Vibracin (diapazn): normal, alterado: 6.- Posicional (dedos): normal, alterado: 7.- Estereognosia (objetos en manos): normal, alterado: 8.- Grafoestesia (escribir en manos): normal, alterado: 9.- Fenmenos de extincin: normal, alterado:

EXAMEN NEUROVASCULAR 1.- Pulsos: Carotdeo: Temporal superficial: Supraorbitario: 2.- Soplos: Carotdeos: Oftlmico: 3.- Fondo de ojo: normal, alterado:

EXAMEN MENNGEO Signos menngeos: Rigidez de nuca: si no Kernig: si no Brudzinski: si no EXAMEN GENITOURINARIO ANAMNESIS: - Edad. - Sexo: - Vivienda. - Profesin: - Tabaco: - Alcohol. - Actividad fsica: - Hbitos de alimentacin: - Ant.familiares: Epilepsia, diabetes, HTA, CA prosttico, litiasis urinaria, enf.psiquitrica. - Ant.mrbidos: infecciones, enf.crnicas, hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas, cicatrices, alergias ambientales, alimentarias y medicamentosas. Sntomas: - Volumen urinario normal: - Alteraciones del volumen urinario: oliguria, anuria, poliuria, nicturia. - Aspecto de la orina normal: - Alteraciones en el aspecto de la orina: hematuria, coluria, proteinuria - Dolor: renal, clico, ureteral, vesical, perineal, testicular, prosttico. - Disuria: - Enuresis: - Pujo vesical: - Tenesmo vesical: - Urgencia miccional: - Incontinencia urinaria: RIN: Palpacin, percusin:

TESTCULO: Inspeccin, palpacin:

VEJIGA (hipogastrio):

EXAMEN DERMATOLGICO Anamnesis - Edad: - Sexo: - Actividad: - Hbitos: Cigarrillo Alcohol - Procedencia geogrfica: - Ant.Mrbidos: Diabetes: Tiempo evolucin Medicamentos Complicaciones HTA: tiempo evolucin Medicamentos Complicaciones Atopa: Asma, rinitis, dermatitis atpica. - Medicamentos: - Ant.Familiares: Atopia, psoriasis, cncer piel, mesenquimopatas, ictiosis. - Sntomas: Prurito Dolor Asintomtico Examen fsico Inspeccin y palpacin: (descripcin de lesiones y formas de presentacin)

Signos especficos: - Signo de Darier: si no - Signo de Nikolski: si no - Fenmeno de Koebner: si no - Raspado metdico de Brocq: si no

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