Дата Название процедуры Сумма Карта клиента №

Контактные данные
Фамилия Имя
Дата рождения
Телефон
Instagram

Тип кожи: Сухая Обезвоженная

Жирная Комбинированная
Нормальная

Недостатки кожи:
Аллергия:

Питание:
Питьевой режим:
Режим работы: Режим сна:
Физическая активность (от 1 до 10): Курение:
Перенесенные травмы и операции:

Металлические протезы:
Операции на глазах / глаукома:
Болезни сердца / проблемы с давлением:
Проблемы с щитовидной железой:
Индивидуальные особенности:

 beauty.karta
Общие противопоказания косметических процедур:
• Онкологические заболевания;
• Беременность и период грудного вскармливания;
• Герпес в стадии обострения;
• Аллергические реакции на препараты;
• Гипертония, эпилепсия, сахарный диабет;
• Инфекционные или вирусные заболевания с высокой температурой;
• Заболевания кожи в острой или хронической форме;
• Психические, аутоимунные заболевания;
• Склонность к келоидным рубцам;
• Вегетососудистая дисфункция;
• Бронхиальная астма.

Противопоказания к аппаратной косметологии:

• Онкологические заболевания;
• Нарушение двигательных функций (паралич);
• Вегето-сосудистые дисфункции;
• Беременность;
• Тромбофлебит; Жалобы:
• Хронические дерматозы;
• Присутствие в зоне воздействия металлических материалов (протезы и штифты в костях и
суставах);
• Резкое истощение организма;
• Выраженный склероз сосудов со склонностью к тромбозам и кровоизлияниям;
• Заболевания сердечно-сосудистой системы;
• Варикозное расширение вен II-III степени, тромбофлебит;
• Гнойные и грибковые поражения кожи;
• Системные заболевания крови / нарушения свёртываемости крови;
Рекомендованный уход:
• Почечная и печёночная недостаточность;
• Активный туберкулёз лёгких и почек;
• Имплантированный кардиостимулятор;
• Гиперчувствительность к току.

Противопоказания к процедуре пилинг:

• Заболевания сердечно-сосудистой системы;
• Раковые заболевания;
• Аллергические реакции, возникающие на компоненты, которые входят в состав пилинга; Я,
• Беременность и период кормления грудью; поставила в известность мастера обо всех проблемах с моим здоровьем, аллергических проявле-
• Заболевания герпесом; ниях или индивидуальной непереносимости. Я подтверждаю, что отчетливо понимаю ход и осо-
• Нарушения целостности кожных покровов, бородавки, множественные невусы; бенности предстоящих процедур. Ознакомлена и получила доступную информацию, касающуюся
• Свежий загар; данной услуги и условий ее получения.
• Инфекционные или вирусные заболевания, сопровождающиеся высокой температурой; Даю своё согласие на сбор, обработку, хранение, использование моих персональных данных.
• Хронические дерматозы в стадии обострения;
• Пустулезные акне;
Подпись Дата
• Гипертрихоз.